Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность применения гормональных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников

На правах рукописи

Атабнева Фатнма Хасановна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 О К Т. 2012

Волгоград-2012

005053195

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования России.

Научный руководитель: Узденова Зухра Хаджимуратовна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Андреева Маргарита Викторовна,

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_» октября 2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития РФ.

Автореферат разослан «_»_2012 года

доктор медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета

Федорович Олег Казимирович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

Селихова М.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Доброкачественные опухоли (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников (ООЯ) являются одной из наиболее распространенных форм патологии у женщин репродуктивного возраста, приводящей к нарушению репродуктивной функции и снижению качества их жизни.

ДОЯ составляют от 66,8 до 80,3% всех новообразований яичников. В 48-64% случаев они возникают у женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П. Кузнецова, 2011). По данным ряда авторов, на долю ООЯ приходится 41,1-9,5% от всех ДОЯ, из них фолликулярные кисты яичников (ФКЯ) встречаются в 28,6-51,4% случаях (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001; Е.П. Кузнецова, 2011; N. Isobe, 2007).

Несмотря на успехи, достигнутые в гинекологии за последние десятилетия, проблема диагностики и лечения опухолей яичников остается чрезвычайно актуальной и обусловлена не только большой распространенностью данной патологии, но и высокой частотой необоснованных хирургических вмешательств. Нанесенный вред репродуктивному здоровью женщины при выборе неправильной, а зачастую, неоправданно радикальной тактики впоследствии невозможно исправить даже с помощью тщательно проведенной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушения менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни (В.И. Кулаков, В.А. Бурлаев, 2007). Вероятность развития рецидива опухоли яичников после хирургического вмешательства на гонадах, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 26,9% (H.A. Abenhaim, 2007; И.Н. Шкарупа, 2004; Л.В. Адамян, A.B. Козаченко, 2002; Р.Г. Гатаулина и др., 2001). Использование консервативной тактики ведения у пациенток с ФКЯ, по мнению ряда авторов, позволяет значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств (В.Н. Серов и др., 1999; Е.П. Кузнецова и др., 2011; К.Г. Серебренникова и др., 2002). М.В. Демьянов и др. (2011) и С.И. Ку-линич и др., (2008) отрицают необходимость проведения консервативной терапии в связи с возможностью самоликвидации ФКЯ в течение 1 -2 месяцев. В исследованиях, проведенных В.Н. Серовым, Л.И. Кудрявцевой (1999), регресс кистозного образования через 3 месяца динамического наблюдения был отмечен лишь у 5,4% пациенток, а при проведении противовоспалительной терапии — у 18,7% пациенток. Данные об эффективности гормональных контрацептивов (ГК) при лечении ФКЯ весьма разноречивы: она колеблется от 19,8 до 80% (В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 1999; В.И.Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П.Кузнецова, 2011; I. Duijkers, N. Kilick е.а., 2004). Ряд исследователей считает, что эффек-

тивность терапии ГК при ФКЯ во многом определяется стабильной концентрацией гормонов в крови (В.Н. Запорожан, 2000; С.О. Дубровина и др., 2002; C.B. Пауков и др., 2004). В последние годы в качестве альтернативы пероральным ГК рассматривается возможность использования трансдермальных и трансвагинальных гормональных рилизинг-систем (ГРС). Трансдермальный и трансвагинальный методы введения ГК позволяют исключить эффект первичного метаболизма, благодаря чему достигается 100% биодоступность и стабильный уровень препаратов в крови, а также снижение выраженности побочных эффектов (В.Н. При-лепская, Н.М. Назаров, 2005; D. Archer, A. Bigrigg, 2002). Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов, пути их введения в организм, а соответственно и их терапевтические возможности, продолжают совершенствоваться, что делает дальнейшие исследования в этой области весьма актуальными.

В научной литературе нет сведений о применении в комплексном лечении ФКЯ микродозированных ГК последнего поколения в зависимости от их состава и метода введения (перорального, трансдермалыюго, трансвагинального), а также оценки их эффективности, что явилось предметом наших исследований.

Цель исследования - усовершенствование комплексного консервативного метода лечения больных репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников с целью снижения хирургической агрессии на гонадах.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике за последние 10 лет.

2. Выявить ведущие факторы риска развития ФКЯ у данного контингента женщин.

3. Изучить особенности клинической картины, лабораторных данных у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ.

4. Определить значение ультразвуковых критериев при верификации диагноза и оценке эффективности лечебных мероприятий при ФКЯ.

5. Патогенетически обосновать применение в комплексном лечении ФКЯ у женщин репродуктивного возраста микродозированных ГК в зависимости от их состава и метода введения.

6. Провести клиническую апробацию использования микродозированных ГК в комплексном лечении ФКЯ и оценить их эффективность и приемлемость в зависимости от состава и метода введения (перорального, трансдермального и трансвагинального).

7. На основании полученных результатов выработать оптимальный алгоритм ведения пациенток с ФКЯ, разработать и внедрить практиче-

ские рекомендации по диагностике и лечению ФКЯ у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ в г. Нальчике. Доказано, что в патогенезе ФКЯ у них имеет место многофакторность, но основное значение имеют гормональные нарушения.

Впервые в комплексном лечении ФКЯ у больных репродуктивного возраста использованы микродозированные ГК с разными путями введения - пероральный, трансдермальный и трансвагинальный. При этом показана возможность дифференцированного лечения ФКЯ в репродуктивном возрасте. На основании полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных доказана эффективность предложенного комплексного подхода в терапии ФКЯ: быстрое купирование клинических проявлений заболевания, восстановление гормонального профиля, нормализация маркеров УЗИ данной патологии, что обеспечивает положительный эффект при лечении ФКЯ в 88,2-100% случаев.

Научно обоснованы и доказаны преимущества применения транс-дермальных и трансвагинальных ГРС при терапии ФКЯ, что позволяет сократить сроки проводимого лечения и способствует регрессу ФКЯ у 80,0-88,5% пациенток.

Практическая значимость и внедрение в практику. Впервые изучен уровень и многолетняя динамика заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста г. Нальчика. Полученные данные позволяют своевременно сформировать группу высокого риска по развитию данной патологии.

На основании оценки эффективности применения ГК для лечения ФКЯ в клиническую практику внедрены наиболее эффективные из них -микродозированные трансвагинальные и трансдермальные ГРС.

Усовершенствованный метод терапии ФКЯ, включающий применение вышеуказанных лекарственных средств в комплексе проводимых мероприятий, позволил сократить сроки лечения и снизить необходимость оперативного вмешательства в 3,1 раза. Разработанный алгоритм диагностики и дифференцированной терапии ФКЯ на основе выявленных патогенетических особенностей привел к снижению частоты рецидивов ФКЯ в 5,4 раза.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 города Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №3» города

Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №1» города Нальчика, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике возрос за последние 10 лет в 2,3 раза, а ежегодный прирост в среднем составил 7,7%. В структуре доброкачественных опухолей яичников преобладают серозные цистаденомы (15,9%), среди опухолевидных образований яичников - фолликулярные кисты (39,8%).

2. Применение традиционной противовоспалительной терапии, без последующего назначения гормональных контрацептивов сопряжено с высокой частотой развития осложнений (25,0%) и низкой эффективностью (45,0%).

3. Разработанный алгоритм диагностики и терапии ФКЯ с использованием микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения позволил снизить необходимость в операции в 3,1 раза, рецидивы заболевания - в 5,4 раза.

4. Эффективность консервативного лечения ФКЯ у женщин репродуктивного возраста при использовании микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения и комплексной противовоспалительной терапии достигает 81,3%. Препаратом выбора гормональной терапии ФКЯ является трансвагинальный гормональный контрацептив последнего поколения - НоваРинг.

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на V Межрегиональной научно-практической конференции (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Достижения медицинской науки практическому здравоохранению» (Нальчик, 2007); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на IV съезде акушер-гинекологов России (Москва, 2008); на XIII Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2011); на XIV Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2012). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 123 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

Основное содержание работы Материалы, объем и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач работа была выполнена в два этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ основных клинико-статистических отчетов и историй болезни женщин с ДОЯ и ООЯ, прошедших обследование и лечение в гинекологических отделениях ГКБ №1, №2 г. Нальчика за период с 2002-го по 2006 г. На втором этапе выполнено проспективное обследование 127 женщин репродуктивного возраста с ФКЯ и анализ историй болезни женщин с ДОЯ и ООЯ, прошедших обследование и лечение в гинекологических отделениях ГКБ №1 и №2 г. Нальчика за период с 2007-го по 2011 г. (табл. 1).

Таблица 1

Этапы исследования и распределение обследованных женщин _по группам_

I этап - ретроспективный анализ (2002-2006 гг.)

II этап - проспективное обследование и лечение (2007-2011 гг.) Основная группа п= 107 I подгруппа п= 37 Противовоспалительная терапия + оральный контрацептив «Мерсилон»

II подгруппа п= 35 Противовоспалительная терапия + трансдермальный контрацептив «ЕВРА»

III подгруппа п= 35 Противовоспалительная терапия + вагинальный контрацептив «НоваРинг»

Группа сравнения п=20 Противовоспалительная терапия

Контрольная группа п= 30 Здоровые женщины

Диагноз ФКЯ устанавливался на основании жалоб, анамнеза и комплексного обследования, включающего гинекологическое исследование, УЗИ с допплерометрией и определения уровня онкомаркеров в крови. С момента поступления в стационар и постановки диагноза на начальном этапе всем пациенткам с ФКЯ проводилась традиционная противовоспалительная терапия, включающая современные антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммунокорректо-ры, антиоксиданты и системную энзимотерапию.

Пациентки были разделены на две группы: основную (107 женщин) и группу сравнения (20 женщин). Пациенткам основной группы с целью лечения ФКЯ с первого дня очередных менструаций на 6 месяцев назначались микродозированные ГК. В группу сравнения вошло 20 пациенток,

отказавшихся от использования ГК. Контрольную группу (30 чел.) составили практически здоровые женщины (табл.1).

В зависимости от назначенного ГП пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: в первую подгруппу вошло 37 женщин, получавших КОК «Мерсилон», во вторую подгруппу - 35 женщин, использовавших трансдермальную контрацептивную систему «ЕВРА», и в третью подгруппу - 35 женщин, которым назначалось влагалищное кольцо «НоваРинг». ГП применялись по общепринятой контрацептивной схеме в циклическом режиме.

С целью исключения влияния случайных факторов на анализируемые результаты и создания однородности сравниваемых групп, подбор групп и подгрупп производился с учетом однородности возрастного, соматического и гинекологического статусов.

Критериями включения пациенток в группу исследования были: отсутствие регресса кисты яичника на фоне традиционной терапии (после очередных менструаций); размер образования от 3 до 7см; четкие, ровные контуры; гипоэхогенная внутренняя структура; отсутствие внутриопухо-левого кровотока и высокие числовые значения индекса резистентности (по данным УЗИ с допплерографией); отсутствие показаний к оперативному лечению; отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови; отсутствие использования ГК в течение 12 месяцев до включения в исследование; добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст моложе 18 лет или старше 40 лет; наличие противопоказаний к применению ГК; тяжелая экстрагенитальная патология.

Обследование женщин основной группы и группы сравнения выполнялось по единому протоколу и состояло: из общеклинического обследования, согласно национальному руководству по гинекологии (В.И. Кулаков и др., 2011), включающего в себя сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза; бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого влагалища и цервикаль-ного канала; ДНК-диагностику урогенитальных инфекций; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (РАРР-тест); исследования уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ), стероидных гормонов, а также опухолевых антигенов (СА-125 и СА-19-9).

Клиническая эффективность проводимого лечения оценивалась на основании сравнительного статистического анализа таких параметров, как динамика купирования жалоб, нормализация менструальной функции, данных объективного и ультразвукового исследований. Оценивалось влияние проводимой терапии на гормональный, биохимический и липид-

ный спектры крови. При оценке приемлемости используемых ГП учитывали следующие данные: частоту побочных реакций, характеристики менструальной функции и психологического комфорта, надежности и удобства применения ГК, влияние их на качество жизни. Все пациентки ежедневно в своих анкетах отмечали негативные симптомы на фоне лечения. Измерение АД и определение массы тела женщин проводили при каждом визите к врачу. Динамическое наблюдение за ними осуществляли на фоне проводимой терапии через 1, 3, 6 месяцев и через 6, 12 месяцев после завершения лечения.

Исходя из численности женщин, проживающих в г. Нальчике, производился расчет уровня госпитальной заболеваемости ДОЯ и ООЯ за 2002-2011 гг.

С целью выявления наиболее значимых факторов риска развития ФКЯ проводился анализ данных анамнеза у больных с ФКЯ и у 30 практически здоровых женщин аналогичного возраста. Для изучения влияния выявленных факторов риска ФКЯ и установления степени связи между развитием заболевания и воздействием этих факторов производилось вычисление показателя относительного риска (ОР).

УЗИ органов малого таза осуществлялось трансвагинальным и трансабдоминальным доступом с использованием допплерографии, включающей цветовое, энергетическое картирование, спектральную доп-плерографию и допплерометрию на аппарате Медисон-8000 XL, с частотой датчиков 4,5-7 МГц. Производилось исследование внутриорганного кровотока (стромального, перифолликулярного), автоматически вычислялись максимальная систолическая и конечно - диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс.

При выявлении патологии эндометрия по данным УЗИ производилась гистероскопия, по показаниям — раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. Гистероскопия производилась по стандартной методике с использованием гистероскопического оборудования Rudolf (Германия). Гистологическое исследование соскобов эндометрия проводилось в паталогоанатомическом бюро МЗ КБР.

Исследование гормонального фона проводили при поступлении в стационар и в динамике через 3, 6 месяцев методом ИФА с использованием оборудования и реактивов швейцарской фирмы «Hoffman La Roch». Определение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола производилось на 2-3-й день менструального цикла, уровня прогестерона - на 21-23-й день цикла. Уровень опухолеассоциированных антигенов СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови определяли методом иммунофер-

ментного анализа с помощью диагностического набора фирмы «Hoffman La Roch». Изучались показатели свертывающей системы крови для выявления противопоказаний к гормональной терапии. Контроль за ними осуществляли в ходе проведения гормонотерапии 1 раз в месяц. Исследование липидного и биохимического спектров крови производили с использованием стандартных программ и реактивов.

Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что в структуре причин госпитализации женщин в гинекологические отделения на долю ДОЯ и ООЯ в г. Нальчике приходится до 6,7%. Из них наиболее часто встречаются ФКЯ, составившие 68,7%. При оценке динамики уровня этой заболеваемости с 2002-го по 2011 г. установлен рост показателей ДОЯ и ООЯ в 2,3 раза (с 64,9 в 2002-м. до 144,7 в 2011 г. на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста). Ежегодный прирост, в среднем, составил 7,7% (рис. 1).

ö

Рис. 1. Динамика уровня заболеваемости ДОЯ и ООЯ в г. Нальчике с 2002-го по 2011 г. (на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста)

Анализ частоты встречаемости ФКЯ выявил, что с 2002-го по 2011 г. в гинекологические отделения ГКБ №1 и №2 г. Нальчика было госпитализировано 1735 женщин с ФКЯ, что составило 4,8% от общего числа госпитализированных. Оценка динамики заболеваемости ФКЯ в г. Нальчике за последние 10 лет показала рост госпитальной заболевае-

мости в 2,1 раза (с 44,5 в 2002-ом до 94,3 в 2011 г. на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста) и ежегодный ее прирост, в среднем, 6,8%. В 57,2% случаев в гинекологических стационарах проводилось оперативное лечение ФКЯ, что составило 21,6% от общего числа чревосечений в этих отделениях. Частота развития рецидивов ФКЯ в течение последующих 3-х лет после их оперативного лечения составила 39,5%.

Возраст женщин с ФКЯ в группах обследования колебался от 18 до 39 лет, средний возраст составил 25,3±1,5 года. Наиболее часто ФКЯ встречались в возрасте от 20 до 30 лет, составив 57,4%. Уменьшение их частоты наблюдалось в более позднем репродуктивном возрасте. При оценке показателей роста, массы тела, типа телосложения и развития вторичных половых признаков существенных отклонений от возрастной и конституциональной нормы не выявлено.

Средний возраст наступления менархе у женщин с ФКЯ не отличался от такового в популяции и, в среднем, составил 13,3±0,8 года. Раннее наступление менархе наблюдалось у 8,6% пациенток, позднее - у 18%. Средняя продолжительность менструального цикла у больных с ФКЯ составила 27,6±1,3 дня с индивидуальными колебаниями от 20 до 52 дней. Скудные месячные были у 20,5% пациенток, умеренные - у 55%, обильные - у 24,2% .

Анализ данных о перенесенных инфекционных заболеваниях у больных с ФКЯ выявил высокую частоту инфекционных и вирусных заболеваний. Наиболее часто у них встречались ОРВИ (71,1%), хронический тонзиллит (40,2%) и ветряная оспа (36,0%). Отягощенный соматический анамнез обнаружен у 58,0% этих пациенток. В структуре экстраге-нитальной патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (23,6%), мочевыделительной системы (27,5%) и щитовидной железы (26,3%).

Основными жалобами больных с ФКЯ были тупые, ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией (45,0%), нарушения менструального цикла (44,1%) и патологические выделения из половых путей (29,1%). Дисменорея выявлена у 18,1% пациенток, предменструальный синдром — у 14,1%. Клинические проявления заболевания отсутствовали у 19,5% больных. Чаще всего ФКЯ у них являлись случайной находкой при УЗИ.

Среди нарушений менструального цикла преобладали нерегулярные месячные (12,8%), метроррагии (6,1%), меноррагии (8%), полименорея (10%) и опсоменорея (7%). У 21,5% пациенток отмечалось нарушение менструального цикла с началом менархе.

В результате исследования отделяемого из влагалища методом ПЦР у 55,2% пациенток с ФКЯ были выявлены различные возбудители урогенитальных инфекций (Candida albicans - 22,9%, Ureaplasma urealyticum — 19,6%, Gardnerella vaginalis — 14,4%, Mycoplasma hominis — 14,3%, Chlamydia trachomatis - 12%, Trichomonas vaginalis — 7,5%, ВПЧ-7,3%). При этом клинические проявления заболевания наблюдались лишь у 29,1% больных. В бакпосевах содержимого цервикального канала и влагалища у них дисбиоз I степени установлен в 17,7% случаев, II степени - в 17,8%, III степени - в 12,2% и IV степени - в 7,5%.

Изучение показателей генеративной функции у женщин с ФКЯ свидетельствовало о ее сохранении у большинства из них (65,5%). Среднее количество беременностей на 1 женщину составило 3,5, из них физиологическими родами закончилось 37,3% беременностей, оперативными — 11%. Сравнение показателей генеративной функции больных с ФКЯ с таковыми в контрольной группе выявило высокую частоту медабортов и низкую частоту физиологических родов. При этом соотношение количества родов к количеству абортов на 1 пациентку составило 0,97:2,0, в контрольной группе - 1,2:1,7. Однократное искусственное прерывание беременности имело место у 20,6% пациенток, двукратное и более — у 37%.

Наиболее распространенными методами контрацепции у женщин с ФКЯ были механические средства (22,3%) и ВМК (28,6%). Обращает внимание низкий уровень использования ими ГК — в 15,7% случаев. Из них ГК использовали не более полгода 11,0% женщин, от 2 до 3-х лет -4,7%. 84,3% женщин никогда их не применяли. Надо отметить, что из 54 больных с кистами яичников в анамнезе лишь 13 женщин ранее принимали КОК, но гормонотерапия была кратковременной и нерегулярной.

Из перенесенных гинекологических заболеваний у больных с ФКЯ наиболее часто встречались кисты яичников (42,5%). Из них 36,2% пациенток ранее были оперированы по поводу кисты яичника. При этом рецидив кисты яичника у 42,1% пациенток возник в оперированном ранее яичнике, у 32,7% - в другом яичнике. У 25,2% женщин имела место двухсторонняя локализация кист. Воспалительные заболевания гениталий наблюдались у 32,4% больных с ФКЯ, гиперпластические процессы эндометрия - у 10,2%, миома матки небольших размеров - у 9,4%, аде-номиоз I-II степени — у 9,4%, патология шейки матки — у 37,7%, бесплодие — у 14,9% пациенток. Причем, вторичное бесплодие встречалось у них в 2,5 раза чаще первичного. Среди патологий шейки матки чаще всего регистрировались хронический цервицит (32,2%) и эктопия шейки матки (23,7%). У 22% женщин с ФКЯ имело место сочетание 2-3 гинекологических заболеваний. У 26,7% больных гинекологические заболева-

ния в анамнезе отсутствовали. 57,4% женщин с ФКЯ ранее перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. При этом наиболее часто встречались: резекция яичника (36,8%), односторонняя тубэктомия (17,3%), кесарево сечение (11%), аппендэктомия (8,6%) и вылущивание параовариальной кисты (4,6%).

При бимануальном и ректоабдоминальном исследовании чувствительность и болезненность кистозного образования была выявлена у 81,8% больных, увеличение размеров матки до 5-6 недель беременности - у 45,5%, чувствительность и болезненность тела матки — у 33,4%.

Анализ данных анамнеза женщин с ФКЯ позволил выявить следующие наиболее значимые факторы риска ФКЯ: оперативные вмешательства на органах малого таза (ОР=5,4); нарушение менструального цикла (ОР=3,9); кисты яичников в анамнезе (ОР=3,9); наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний гениталий (ОР=2,6); заболевания мочевыделительной системы (ОР=2,4) и щитовидной железы (ОР=2,2); высокая частота артифициальных абортов (ОР=2,5).

Основными дифференциально-диагностическими эхографическими признаками ФКЯ у обследованных больных были округлые (реже овальные) тонкостенные анэхогенные образования без взвеси и эхопозитивных включений, за исключением двухкамерных образований, при которых в просвете лоцировалась тонкая эхопозитивная перегородка, не имеющая кровотока. Диаметр кист яичников варьировал от 32 до 68 мм и, в среднем, составил 47,03±1,76 мм. Толщина стенок кист варьировала от 0,5 до 1,2 мм, составив, в среднем, 0,85±0,011 мм. Правосторонняя локализация кист встречалась у 47,1% женщин, левосторонняя - у 37,8%, двухсторонняя - у 14,9%. Толщина эндометрия у большинства больных соответствовала сроку менструального цикла. У 4,7% пациенток выявлена гиперплазия эндометрия, у 7,9% - полипы эндометрия. Миома матки небольших размеров при УЗИ обнаружена у 4,7% больных, аденомиоз 1-Й степени -у 18,9%, патология эндометрия - у 9,1%. Тем, у кого при УЗИ выявлена патология эндометрия, производилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Гиперплазия эндометрия установлена у 5,6% пациенток, полипы эндометрия - у 4,6%, аденомиоз - у 5,5%, хронический эндометрит - у 11% и внутриматочные синехии - у 4,6% больных. При патоморфологи-ческом исследовании соскоба слизистой из полости матки простая железистая гиперплазия эндометрия обнаружена у 6 пациенток, железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия - у 4 больных.

При допплерометрическом исследовании внутрияичникового кровотока величина индекса резистентности находилась в пределах 0,510,94, и, в среднем, составила 0,36±0,06. Значения пиковой систолической

скорости потока крови колебались от 3,7 до 12,5 см/с, в среднем составив 7,6±0,15 см/с. Величина конечно-диастолической скорости потока крови находилась в диапазоне 1,0-6,9 см/с, среднее значение ее соответствовало 3,3±0,003 см/с. Сравнительный анализ показателей внутрияичникового кровотока на пораженной и здоровой сторонах выявил, что на последней пиковая систолическая скорость кровотока была выше на 28,2%, конечно* диастолическая - на 21,6%. Таким образом, допплерометрическая картина при ФКЯ характеризовалась отсутствием внутриопухолевого кровотока, постоянным наличием его невысокого диастолического компонента, низкой его скоростью и высокими численными значениями индекса резистентности.

При изучении гормонального фона у женщин с ФКЯ получены следующие данные: повышение уровня ФСГ в 53,5% случаев, его понижение - в 23,6%. Средняя концентрация ФСГ у них в крови составила 11,5±0,32 мЕ/л, что соответствует верхней границе нормы. Повышение концентрации ЛГ отмечено у 14,9% больных, понижение - у 59,8%. В среднем, его концентрация в крови при ФКЯ составила 0,93±0,04 мЕ/мл, что достоверно ниже нормы. Содержание эстрадиола в крови у 77,9% пациенток превышало норму, у 22,1% оставалось в пределах нормы. Средняя концентрация эстрадиола в крови пациенток всех групп в первую фазу менструального цикла превышала норму, и, в среднем, составила 181±5,5 пг/мл. Концентрация прогестерона у 67,7% пациенток была достоверно ниже нормы (р<0,05), в среднем составив 0,37±0,06 нмоль/л. У 33,2% больных патологических изменений уровня гонадотропных и стероидных гормонов не выявлено. Таким образом, средняя концентрация ФСГ при ФКЯ соответствовала верхней границе нормы, а средний уровень ЛГ был достоверно ниже ее (р<0,05). Средняя концентрация эстрадиола в первую фазу менструального цикла превышала норму, а уровень прогестерона был достоверно снижен (р<0,05).

При исследовании уровня онкомаркеров у больных с ФКЯ выявлено, что уровень онкомаркера СА-125 колебался от 8,9 до 24,3 Ед/мл и не превышал дискриминационный показатель (35 Ед/мл). Концентрация опухолевого антигена СА-19-9 также не превышала дискриминационный показатель (35 Ед/мл), и варьировала от 7,5 до 19,8 Ед/мл. Полученные данные свидетельствуют о минимальном онкологическом риске и возможности проведения консервативной терапии.

Таким образом, проведенный анализ анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выделить основные диагностические критерии ФКЯ и доказать однородность сравниваемых групп.

Оценка клинической эффективности и приемлемости используемых методов лечения

При оценке клинической эффективности использованных методов лечения наилучшие результаты в отношении купирования болевого синдрома отмечены в группе больных, применявших ГК. Так купирование болевого синдрома в основной группе через 3 месяца гормонотерапии наблюдалось в 79,2% случаев, в группе сравнения - в 44,4%, через 6 месяцев - в 93,6% и в 66,6% случаев соответственно (р<0,05). При сравнении клинической эффективности используемых ГК в основной группе отмечено благоприятное влияние на больных всех трех препаратов. Однако наилучшие клинические данные выявлены на фоне применения кольца НоваРинг. Купирование болевого синдрома произошло через 3 месяца его использования у 88,8% больных против 70,5% пациенток, применявших Мерсилон и 78,5% женщин, использовавших пластырь ЕВРА, через 6 месяцев - у 100%, 88,2% и 92,8% пациенток соответственно.

Восстановление менструального цикла через 3 месяца гормонотерапии выявлено в I подгруппе в 66,6% случаев, во И подгруппе - в 81,8%, в III подгруппе - в 91,6%, в группе сравнения - всего в 16,6% случаев (р<0,05); через 6 месяцев лечения — во II и III подгруппах - в 100% случаев, в I подгруппе - в 91,6% и в группе сравнения - в 33,3% случаев (р<0,05). Практически у всех пациенток основной группы на фоне терапии месячные стали менее обильными и длительными. Средняя продолжительность менструального цикла через 6 месяцев гормонотерапии составила 27,5 дня (до лечения 29,1 дня), средняя продолжительность менструации - 4,1 дня (до лечения - 5,2 дня).

Несмотря на малую дозу ежедневно выделяемых эстрогенов, все три препарата обеспечивали стабильную нормализацию менструального цикла. Однако наилучшие результаты получены на фоне применения вагинального кольца НоваРинг. При его использовании межменструальные кровянистые выделения в течение первых 3 месяцев выявлены у одной женщины, на фоне применения Мерсилона — у 3, при использовании Евра - у 2 больных. Через 6 месяцев гормонотерапии межменструальные кровянистые выделения наблюдались лишь у одной пациентки I подгруппы, но они носили умеренный, кратковременный характер и не являлись причиной отмены препарата.

При оценке влияния использованных ГК на симптомы дисменореи наилучшие клинические результаты получены при применении кольца НоваРинг. На фоне его использования отмечено снижение доли женщин с проявлениями симптомов дисменореи с 17,1 до 2,8% (р<0,05), при при-

менения Евра - с 20 до 8,5%, (р<0,05), на фоне приема Мерсилона - с 18,9 до 10,8% (р<0,05).

Наилучший клинический эффект в отношении купирования ПМС наблюдался на фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра. При его использовании доля женщин с проявлениями симптомов ПМС снизилась с 11,7 до 2,8% (р<0,05), на фоне применения кольца НоваРинг - с 14,7 до 8,5% (р<0,05), при приеме Мерсилона - с 16,2 до 10,8% (р<0,05).

Характеризуя переносимость используемых ГП необходимо отметить, что в процессе их применения отмечены побочные реакции. Из них наиболее часто наблюдались: мастодиния (17,7%), диспепсические расстройства (16,8%), головные боли (16,8%). Диспепсические расстройства чаще всего регистрировали в группе пациенток, принимавших Мерсилон - в 21,6% случаев, против 17,1% во II подгруппе и 11,4% в III подгруппе (р<0,05). Мастодиния чаще всего наблюдалась на фоне применения Евра и встречалась у 25,7% пациенток против 18,9% в I подгруппе и 8,5% в III подгруппе (р<0,05). Другие побочные эффекты наблюдались редко и, как правило, носили кратковременный характер. Помимо типичных для ГК побочных эффектов, на фоне их применения выявлены дополнительные неконтрацептивные побочные эффекты. Так, при использовании кольца НоваРинг 5,7% пациенток отмечали ощущение инородного тела и дискомфорт во влагалище в первые месяцы его применения, 14,2% - экс-пульсию кольца во время полового акта. На фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра у 5,7% женщин были отмечены местные кожные аллергические реакции, у 8,5% - частичное или полное отторжение пластыря.

При оценке влияния ГК на качество сексуальной жизни выявлено, что на фоне применения кольца НоваРинг 62,8% пациенток отмечали улучшение ее качества за счет дополнительных ощущений. 14,2% женщин указали на ухудшение качества сексуальной жизни из-за экспульсии кольца во время полового акта. Неудобство при половом акте и неприемлемость для партнера кольца НоваРинг отметили 5,7% больных, 8,5% женщин указали на снижение либидо.

На фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра 8,7% пациенток отмечали сухость во влагалище, 14,2% пациенток -снижение либидо. Дискомфорт в связи с появлением катушек от одежды по краям пластыря отметили 11,4% пациенток.

Снижение либидо на фоне применения Мерсилона выявлено у 18,9% больных. На необходимость дополнительной контрацепции из-за нарушения режима приема таблеток указало 18,6% пациенток.

Следует отметить, что все побочные эффекты были выражены в легкой и умеренной степени, носили кратковременный характер и не являлись причиной отмены ГК.

Беременность не наступила ни у одной женщины в течение 6-месячного периода гормонотерапии. Все женщины, использовавшие пластырь Евра и кольцо НоваРинг, применяли их правильно и своевременно. Но 7 женщин I подгруппы отмечали периодическое нарушение режима приема таблеток.

При использовании пластыря Евра и влагалищного кольца НоваРинг большинство женщин указали на следующие благоприятные стороны рилизинг-систем: простоту применения, удобный режим использования, надежный контрацептивный эффект, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата^

Анализ индивидуальных показателей АД до начала гормонотерапии и на фоне лечения свидетельствовал об отсутствии их влияния на показатели АД. Ни у одной пациентки не отмечено повышение цифр АД.

При оценке антропометрических параметров клинически значимой прибавки массы тела при применении ГК не наблюдалось ни у одной женщины. Средняя прибавка массы тела через б месяцев гормональной терапии составила в I подгруппе 2,1 ±0,5 кг, во II - 1,7±0,41 кг и в III -1,8±0,46 кг.

Таким образом, при сравнении приемлемости использования этих ГК наилучшие результаты получены на фоне применения вагинальной контрацептивной системы НоваРинг, что, по-видимому, обусловлено ее минимальным системным влиянием на организм и стабильным содержанием гормонов в крови.

Оценку динамики регресса и функционального состояния яичников проводили при помощи УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) сосудов. При этом наилучшие результаты были получены на фоне применения кольца НоваРинг. При его использовании регресс ФКЯ через 3 месяца гормонотерапии наблюдался у 77,1% больных, через 6 месяцев - у 88,5%. На фоне применения Евра регресс ФКЯ через 3 месяца выявлен у 68,5%, через 6 месяцев - у 80% , при приеме препарата Мерсилон -у 54,0% и у 75,6% пациенток соответственно. В группе сравнения регресс ФКЯ на фоне динамического наблюдения после проведения традиционной противовоспалительной терапии через 3 месяца наблюдался у 30,0% пациенток, через 6 месяцев - у 45,0%. В таблице 2 представлены результаты лечения ФКЯ по данным УЗИ.

Таблица 2

Результаты лечения ФКЯ по данным УЗИ _

Результаты лечения Этапы обследования I подгруппа п=37 II подгруппа п=35 III подгруппа п=35 Группа сравнения п=20

Увеличение размера ФКЯ I И (29,7%) 10(28,5%) 9 (25,7%) 2(10,0%)

Уменьшение размера ФКЯ I 7 (18,9%) 8 (22,8%) 11 (31,4%)* 3(15,0%)

II 8 (21,6%) 4(11,4%)* 5 (14,2%)* 6 (30,0%)

III 3 (8,1%) 3 (8,5%) 2 (5,7%) 3 (15,0%)

Регресс ФКЯ I 3(8,1%) 2 (5,7%) 3 (8,5%) 0

II 20 (54,0%)* 24 (68,5%)* 24 (68,5%)* 6 (30,0%)

III 28 (75,6%)* 28 (80%)* 31 (88,5%)* 9 (45,0%)

Этапы обследования: I - через 1 месяц, II - через 3 месяца, III - через 6 месяцев. Примечание: * - достоверность различий между показателями подгрупп в сравнении с группой сравнения, р<0,01.

Следует отметить, что при УЗИ через 1 месяц у 30 (27,9%) пациенток основной группы (11 пациенток I подгруппы, 10 пациенток II подгруппы, 9 пациенток III подгруппы) и у 2 пациенток (10%) группы сравнения наблюдалось увеличение диаметра ФКЯ. При дальнейшем наблюдении за ними у всех женщин основной группы и одной пациентки группы сравнения наблюдался регресс ФКЯ. Одной больной группы сравнения было проведено оперативное лечение в экстренном порядке в связи с разрывом кисты яичника.

Таким образом, увеличение размеров кисты яичника на фоне гормональной терапии не являлось отягчающим моментом в развитии данного заболевания, а лишь отражало функциональную активность гранулезного эпителия кисты и служило хорошим прогностическим признаком скорого регресса образования.

При наблюдении за 11 пациентками, у которых к концу лечения (через 6 месяцев) наблюдалось уменьшение размеров образования, в течение последующих 3 месяцев регресс ФКЯ наблюдался лишь у одной пациентки из II подгруппы. Остальным пациенткам было проведено оперативное лечение. При патоморфологическом исследовании удаленной ткани яичника была констатирована «ретенционная киста без эпителиальной выстилки», что свидетельствовало об атрофии внутреннего гранулезного слоя клеток.

При оценке эхоструктуры пораженного яичника в пределах неизмененной ткани, а также контрлатерального яичника через 3 месяца гормональной терапии, практически у всех пациенток основной группы регистрированы ановуляторные циклы. При оценке функциональной актив-

ности яичников в группе сравнения у большинства пациенток (55,1%) наблюдалось стойкое нарушение фолликулогенеза, характеризующееся отсутствием доминантного фолликула и признаков овуляции, снижением овариальной перфузии, формированием мультифолликулярной реакции. При оценке функциональной активности яичников через 12 месяцев после лечения своевременное формирование доминантного фолликула констатировано у 92,5% пациенток основной группы, в группе сравнения - у 75% больных (р<0,05) . Признаки овуляции и формирования желтого тела выявлены в основной группе в 90,2% случаев против 63,1% в группе сравнения (р<0,05). При допплерометрической оценке внутрисосудистого кровотока в динамике лечения клинически значимых отклонений у больных с ФКЯ не выявлено. Практически у всех женщин интраовариальный кровоток характеризовался как полноценный и адекватный.

Оперативное лечение было проведено в 17,7% случаев в основной группе и 55,0% случаев в группе сравнения (р<0,05). Показаниями к оперативному лечению являлись: отсутствие регресса ФКЯ на фоне лечения у 12,1% женщин основной группы и у 35,0% группы сравнения (р<0,05); разрыв кисты яичника - у 1,8 и 15,0% больных соответственно; перекрут ножки кисты яичника - у 3,7 и 10,0% пациенток соответственно. При патоморфологическом исследовании удаленного материала были верифицированы во всех случаях ФКЯ.

При наблюдении за больными в течение 12 месяцев после завершения терапии рецидивы ФКЯ в основной группе наблюдались в 8,4% случаях: в I подгруппе - в 10,8% случаев, во II подгруппе - в 8,5%, в III подгруппе - 5,7% случаев. В группе сравнения рецидивы ФКЯ выявлены у 25,0% пациенток (р<0,05).

Анализ гормонального статуса у женщин с ФКЯ показал, что на фоне гормонотерапии наблюдалось закономерное снижение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона, что объясняется ингибирующим влиянием ГК на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза. При исследовании гормонального фона у больных группы сравнения через 3 месяца после лечения нарушение гормонального уровня выявлено у 55% пациенток, через 6 месяцев - у 25,0% пациенток. При этом, средние значения уровней ФСГ и эстрадиола соответствовали верхней границе нормы, а уровни ЛГ и прогестерона были достоверно ниже нормы (р<0,05).

При оценке влияния гормональной терапии на биохимические показатели крови отмечено, что у большинства больных основные биохимические показатели были в пределах нормы. Лишь у трех пациенток при приеме Мерсилона отмечалось незначительное повышение уровня непрямой фракции общего билирубина, АЛТ и ACT. При исследовании уровня липидов сыворотки крови выявлено, что на фоне гормонотерапии

происходило увеличение уровней ЛПВП и триглицеридов. Достоверно значимых изменений уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП не выявлено. Однако за счет увеличения общего уровня ЛПВП наблюдалось увеличение соотношения ЛПВП и ЛПНП, что свидетельствовало о благоприятном влиянии гормонотерапии на метаболизм липидов. Таким образом, данная терапия не только поддерживала нормолипидемию, но и оказывала положительное влияние на липидный спектр крови.

В результате исследования установлено также положительное влияние гормонотерапии на клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Так обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза не выявлено ни у одной больной основной группы, тогда как в группе сравнения зарегистрировано 3 случая обострения хронического процесса.

Таким образом, предложенный нами алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий (схема 1, стр. 23), а также результаты их практического применения в ходе выполнения работы показали значительную его эффективность. Так полное клиническое выздоровление на фоне применения микродозированных ГК третьего поколения и комплексной противовоспалительной терапии достигнуто у 81,3% больных с ФКЯ. При сравнении эффективности и приемлемости использования пе-рорального (Мерсилон), трансдермального (Евра) и трансвагинального (НоваРинг) ГК для лечении ФКЯ наилучшие клинические результаты получены в результате применения транвагинального кольца Нова-Ринг. В таблице 3 представлены результаты динамического наблюдения за больными с ФКЯ в ходе проведения дифференцированной терапии.

Таблица 3

Результаты динамического наблюдения за больными с ФКЯ в ходе _проведения дифференцированной терапии (в%)_

Оцениваемые параметры Основная группа Группа сравнения п=20

Мерсилон п=37 Евра п=35 НоваРинг п=35

Купирование болевого синдрома 88,2% 92,8% 100% 66,6%

Восстановление менструального цикла 91,6% 100% 100% 33,3%

Регресс ФКЯ 75,6% 80,0% 88,5% 45,0%

Применение традиционной противовоспалительной терапии без последующего назначения ГК сопряжено с высокой частой развития ос-

ложнений и низкой эффективностью (45,0%). Частота оперативного лечения ФКЯ в основной группе составила 17,7%, в группе сравнения -55,0% (р<0,05).

Таким образом, предложенный нами алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий имеет хороший терапевтический эффект и медико-социальную значимость, что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику.

Выводы

1. Уровень заболеваемости доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике увеличился за последние 10 лет в 2,3 раза, а ежегодный прирост, в среднем, составил 7,7%. В структуре доброкачественных опухолей яичников преобладали серозные цистаденомы (15,9%), среди опухолевидных образований - фолликулярные кисты (39,8%).

2. Факторами риска развития фолликулярных кист яичников у женщин репродуктивного возраста являются: оперативные вмешательства на органах малого таза (ОР=5,4); нарушение менструального цикла (ОР=3,9); наличие в анамнезе кист яичников (ОР=3,9), хронических воспалительных заболеваний гениталий (ОР=2,6) и мочевыделительной системы (ОР=2,4); патология щитовидной железы (ОР=2,2); высокая частота артифициальных абортов (ОР=2,5).

3. Наиболее частыми жалобами больных с фолликулярными кистами яичников были боли внизу живота, не связанные с менструацией (45,0%), нарушения менструального цикла (44,1%) и патологические выделения из половых путей (29,1%).

Нарушен™ гормонального профиля при фолликулярных кистах яичников выявлены у 66,8% больных и характеризовались повышением уровня ФСГ (в 53,5% случаев), эстрадиола (в 77,9% случаев) и понижением уровня ЛГ (в 59,8% случаев) и прогестерона (в 67,7% случаев). Уровни онкомаркеров СА-125 и СА-19-9 при фолликулярных кистах яичников соответствовали стандартным нормативам.

4. Основными эхографическими признаками фолликулярных кист яичников являлись однокамерные круглые, реже овальной формы образования с четкими и ровными контурами. Внутренняя поверхность кист была гладкой, ровной, а капсула тонкой - до 1,2 мм, внутреннее содержимое -однородное и анэхогенное. Допплерометрическая картина при ФКЯ характеризовалась отсутствием внутриопухолевого кровотока, постоянным наличием невысокого диастолического компонента кровотока, низкой его скоростью и высокими численными значениями индекса резистентности.

Ультразвуковое исследование с ЦДК сосудов является достоверным дифференциально-диагностическим методом выявления фолликулярных кист яичников и методом контроля за адекватностью проводимой терапии.

5. Выявление увеличения размеров фолликулярной кисты яичника на фоне гормональной терапии не является отягчающим моментом в развитии данного заболевания, а лишь отражает функциональную активность гранулезного эпителия кисты и служит хорошим прогностическим признаком скорого ее регресса.

6. При сравнении эффективности и приемлемости применения пе-рорального (Мерсилон), трансдермального (Евра) и трансвагиналыюго (НоваРинг) гормональных контрацептивов для лечении ФКЯ наилучшие клинические результаты были получены на фоне применения транваги-нального кольца НоваРинг. Использование его в комплексной терапии ФКЯ у женщин репродуктивного возраста привело к наилучшему клиническому эффекту в виде полного исчезновения болевого синдрома (в 100% случаев), восстановления менструального цикла (в 100% случаев), регресса кистозного образования (в 88,5% случаев) и характеризовалось низкой частотой побочных реакций, отсутствием влияния на биохимический и липидный спектры крови, хорошим контролем за менструальным циклом и надежным контрацептивным эффектом.

Применение традиционной противовоспалительной терапии без последующего назначения гормональных контрацептивов было сопряжено с высокой частотой развития осложнений (25,0%) и низкой эффективностью (45,0%).

7. Внедрение предложенных рекомендаций в практику позволило выработать оптимальный алгоритм ведения пациенток с фолликулярными кистами яичников и снизить частоту оперативных вмешательств по данной патологии на 37,3%.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать диспансерное наблюдение женщин репродуктивного возраста, имеющих высокие факторы риска возникновения ФКЯ.

2. Ведение женщин репродуктивного возраста с ФКЯ необходимо осуществлять в соответствии с имеющимися стандартами дифференциально-диагностических мероприятий, отказом от неоправданно выжидательной тактики, своевременным назначением адекватной противовоспалительной и гормональной терапии. Препаратом выбора является микро-дозированный комбинированный контрацептив - НоваРинг, используемый по обычной контрацептивной схеме в циклическом режиме.

3. Внедрить в практическую работу акушеров-гинекологов разработанный алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий у женщин репродуктивного возраста с объемными образованиями яичников (схема 1).

Размеры < 7 см, четкие, ровные контуры, гипоэхогенная внутренняя структура, отсутствие центрального кровотока, высокие значения ИР

Размеры > 7 см, неровные контуры, внутренняя эхоструктура неоднородная различными гиперэхогенными включениями, кровоток низкоскоростной, средне-резистенгный Эндометриоз яичников

Консервативная терапия".

антибиотики (по показаниям).

НПВС, иммунокорректоры, |1Ч

системная энзимотерапия

Микрэд сайрова иные гормональные контрацептивы с первого дня очередных

УЗИ через 1,3 месяца

Реіресс объемного

образования

Объем образования >

Объем образования

Объем

образования не

изменился

Микродозированные гормональные контрацептивы на 3 месяца

Продолжать гормональную терапию

Регресс объемного

УЗИ через 6 месяцев | _і_

Отсутствие регресса 1

Оперативное лечение с гистологическим исследованием

ДОЯиОПЯ

Пограничная опухоль яичника

Гормональная контрацепция на 6 месяцев

Схема 1. Алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий у женщин репродуктивного возраста с объемными образованиями яичников

4. Оперативное лечение новообразований яичников должно проводиться лапароскопическим доступом с позиции органосохраняющих операций с последующим назначением корригирующей (противорецидив-ной) гормональной терапии в течение 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Атабиева Ф.Х., Узденова З.Х. Эффективность и приемлемость применения микродозированного контрацептива НоваРинг у женщин репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - Нальчик, 2012. - №1. - С. 205-210.

2. Атабиева Ф.Х., Узденова З.Х. Эффективность и приемлемость применения трансдермальной контрацептивной системы Ев-ра у женщин репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников II Известия Кабардино-Балкарского государственного университета.- Нальчик, 2011. - Том 4. - №4. - С. 175-177.

3. ГерговаФ.Х. Лечение фолликулярных кист яичников комбинированными оральными контрацептивами III поколения // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Нальчик, 2006. - С. 42-43.

4. Гергова Ф.Х., Тхакахова Ф.А., Харзинова P.M. Частота и структура отдельных гистотипов доброкачественных новообразований яичников в г. Нальчике // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Нальчик, 2006. - С. 43-44.

5. Узденова З.Х., Шаваева В.А., Гергова Ф.Х., Хапаева А.И., Тищенко И.М. Современные принципы терапии и реабилитации женщин репродуктивного возраста с фолликулярными кистами // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик, 2006. - С. 262-264.

6. Шаваева В.А., Гергова Ф.Х., Елканова 3.3., Межгихова З.А. Частота и структура доброкачественных образований у женщин репродуктивного возраста // Сборник научных трудов «Достижения медицинской науки — практическому здравоохранению». - Нальчик, 2007. — С. 173174.

7. Гергова Ф.Х., Узденова З.Х.., Шаваева В.А., Ботгаева Л.В., Хапаева А.И. Эффективность применения влагалищного контрацептива НоваРинг в лечении фолликулярных кист яичников // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - С. 362.

8. Узденова З.Х., Шогенова Ф.М., Гергова Ф.Х., Шаваева В.А. Лечение фолликулярных кист яичников у женщин репродуктивного возраста трансдермальной контрацептивной системой Евра // Материалы IV съезда акушер-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 504-505.

9. Гергова Ф.Х., Шаваева В.А., Хапаева А.И., Межгихова З.А. Применение трансдермальной контрацептивной системы Евра в лечении фолликулярных кист яичников// Материалы межрегиональной научной конференции «Фундаментальные проблемы морфологии и клинической медицины». - Нальчик, 2009. - С. 39-40.

Список сокращений

АЛТ- аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ВМК- внутриматочная контрацепция

ГК- гормональные контрацептивы

ГП- гормональные препараты

ГРС- гормональные рилизинг-системы

ДОЯ- доброкачественные опухоли яичников

ЛГ- лютеинизирующий гормон

лпвп- липопротеиды высокой плотности

лпнп- липопротеиды низкой плотности

лпонп- липопротеиды очень низкой плотности

ООЯ- опухолевидные образования яичников

ОР- относительный риск

пви- папилломавирусная инфекция

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФКЯ- фолликулярные кисты яичников

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон

цдк- цветовое допплеровоское картирование

Сдано в набор 18.09.2012 г. Подписано в печать 19.09.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/16. Бумага писчая. Усл.п.л.1,0. Тираж 100.

Типография ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия им. В.М. Кокова»

360030, г. Нальчик ул. Тарчокова, 1а