Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность применения электромагнитных волн крайне высоких частот в комплексном лечении детей с гастродуоденальной патологией

На правах рукописи

Кузнецов Георгий Борисович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ВОЛН КРАЙНЕ ВЫСОКИХ ЧАСТОТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Теблоева

Научный консультант:

доктор медицинских наук А. В. Новикова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Коровина доктор медицинских наук, профессор Л. В. Чистова

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится « Оеуэед* 2002 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 001. 023. 01 в Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « /4Г ^цсгр ггтй 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фомина О. П.

Актуальность проблемы

Патология верхних отделов пищеварительного тракта занимает ведущее место в структуре хронической заболеваемости детского возраста (А. А. Баранов, 1995, 2000; А. М. Запруднов, 1995; А. В. Мазурин и др., 2000). Несмотря на достижения в расшифровке патогенетических механизмов, эндоскопической диагностике и успехи в лечении, число больных с гастродуоденальной патологией не сокращается (С.В.Бельмер, 1997).

Современная фармакотерапия эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны с использованием двух основных групп препаратов с антикислотным и антигеликобактерным действием эффективно снимает остроту проявлений, но в недостаточной мере снижает вероятность повторных рецидивов, создает угрозу продолжения указанной патологии у взрослых и приводит к существенным экономическим потерям (В. Т. Ивашкин, 2001; И. В. Маев, 2001).

Полиантигенная структура H.pylori, нарастающий характер резистентности этой микрофлоры к химиопрепаратам создает определенные сложности в этиотропном лечении эрозивно-язвенных процессов, послужившие основанием для создания схем двойной, тройной и квадротерапии (Маастрихтский консенсус, 2000). Хотя число применяемых антигеликобактерных средств и медикаментов с антикислотным действием (блокаторов Нгрецепторов и ингибиторов протонной помпы) у детей ограничено, подобное лечение не лишено побочных эффектов.

Необходимо подчеркнуть, что используемые при лечении гастродуоденальной патологии лекарственные средства воздействуют преимущественно на отдельные звенья патогенеза эрозивно-язвенных поражений, не обладая широким спектром действия. В то же время применение комплекса препаратов увеличивает медикаментозную нагрузку на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы. Кроме того, использование дорогих современных лекарственных средств, повышают значимость экономического фактора при лечении названного контингента больных. Это предопределяет необходимость разработок новых нетрадиционных методов лечения в целях оптимизации соотношения стоимость/эффективность и снижения побочных эффектов (М. Б. Голант и др., 1991; А.Н. Разумов, О. А. Вознесенская, 1999; П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 2001).

Микроволновая резонансная терапия (МРТ), или электромагнитное излучение в миллиметровом диапазоне крайне высоких частот (КВЧ-терапия), прошедшая первые клинические испытания во взрослой гастроэнтерологии в 1977 г., оказывает

положительное влияние на те патогенетические сдвиги, которые сопровождают эрозивно-язвенные процессы в гастродуодеиальной зоне: снижение репаративных механизмов в области дефектов слизистой оболочки и местной иммунной защиты, нарушения кислотообразующей функции желудка, баланса перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса, реологических свойств крови, нарушения соотношения циклических нуклеотидов и простагландинов, и уровня регуляции гормонального и нейропептидного обмена (Ж. Зубенкова, 1991; В. П. Морозов и др., 1992; Д. Ю. Зеленин и др., 1997).

В педиатрии имеются отдельные публикации по результатам применения МРТ у детей с гастродуодеиальной патологией в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Кроме того, несмотря на большое значение, придаваемое морфологическим методам исследования у гастроэнтерологических больных (А. В. Новикова, 2000; JI. И. Аруин и др., 2001), не изучено влияние данного метода лечения на структурную перестройку слизистой оболочки гастродуодеиальной зоны. В то же время исследования в этом направлении позволяют расширить представления о механизмах действия микроволновой резонансной терапии, а также оценить ее вклад в ликвидацию патологического процесса на клеточном уровне.

Цель исследования - на основании клинико-морфологических исследований оценить влияние микроволновой резонансной терапии на эрозивно-язвенные заболевания гастродуодеиальной зоны. Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность микроволновой резонансной терапии в остром периоде язвенной болезни 12-перстной кишки и эрозивного гастродуоденита, а также в отдаленные сроки наблюдения.

2. Дать сравнительную оценку динамики гистологических, морфометрических и иммуногистохимических изменений слизистой оболочки 12-перстной кишки у детей с язвенной болезнью при традиционном лечении и в группе больных с применением микроволновой резонансной терапии.

3. Выявить различия в динамике структурных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей с эрозивным гастродуоденитом прк общепринятом лечении и при включении микроволновой резонансной терапии.

4. Установить влияние микроволновой резонансной терапии на эрадикацию H.pylori.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного обследования с применением линических, эндоскопических, гистологических, морфометрических и ммуногистохимических методов исследования доказана целесообразность юпочения микроволновой резонансной терапии в комплекс лечебных мероприятий :ри эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны. Показано оложительное влияние микроволновой резонансной терапии при астродуоденальной патологии на скорость репарации язвенных дефектов, иквидации сопутствующих воспалительных изменений слизистой оболочки, а также а процесс элиминации геликобактерной флоры. Важным показателем клинической ффективности микроволновой резонансной терапии является значительное нижение вероятности рецидивирования эрозивно-язвенных процессов с увеличением родолжительности ремиссии и ускорением темпов ликвидации острых проявлений ри повторном применении микроволновой терапии.

Исследованиями комплекса морфологических показателей впервые становлены структурно-функциональные изменения слизистой оболочки 1стродуоденальной зоны, обусловливающие отсроченный клинический эффект шного метода лечения. Под влиянием микроволновой резонансной терапии роисходит ускорение ликвидации признаков дистрофии и нарастание процессов зпарации слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Показано аложителыюе влияние микроволновой резонансной терапии на элиминацию pylori.

Практическая значимость.

Применяемая методика микроволновой резонансной терапии удобна для врача больного как в стационарных, так и амбулаторных условиях, не инвазивна, не 5ладает побочными эффектами в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Включение микроволновой резонансной терапии в комплексную терапию юзивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей оказывает шожигелыюе влияние на острые проявления патологии, снижает частоту 5острений. Микроволновая резонансная терапия позволяет сократить сроки тивных проявлений заболевания и вероятности рецидивов, что позволяет 1еныпить объем медикаментозной нагрузки и дает значительный экономический эфект. Снимая необходимость повторного применения медикаментов, 1кроволновая резонансная терапия оказывает протективное влияние на частоту

осложнений фармакотерапии. Данный метод может применяться повторно для лечения рецидивов эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны в стационаре и амбулаторных условиях.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены на Первом Российском конгрессе общества гастроэнтерологов России (1996), на Третьей Российской гастроэнтерологической неделе (1997), конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (1997), на пленарном заседании Московского городского общества детских врачей (2001).

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения Детской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы и Детской поликлиники №85 Северо-Восточного административного округа г. Москвы. Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских болезней МГМСУ для студентов и слушателей ФУВ и рекомендуются к использованию в гастроэнтерологических стационарах и при диспансеризации в поликлиниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 27 таблиц и 6 рисунков. Библиографический указатель включает 219 литературных источников, из них - 160 отечественных и 59 иностранных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 102 ребенка от 5 до 16 лет с язвенной болезнью 12-перстной кишки (п=34) и хроническим гастродуоденитом с эрозивными дефектами в желудке (п=36) и 12-перстной кишке (п=32), которые обследовались и лечились в гастроэнтерологическом отделении (зав.- к. м. н. Н. Г. Шестакова) Детской клинической больницы Святого Владимира (главный врач - П. П. Касьянов).

Для более детальной оценки клинического статуса обследованных детей на каждого ребенка заполнялась разработанная нами «карта наблюдения», состоящая из паспортной части, анамнеза жизни и заболевания, результатов объективных,

габораторных, инструментальных и специальных (морфологических) методов ^следования, а также сведений о проведешшом лечении и наблюдении в катамиезе.

Наблюдаемые больные подвергались инструментальному и морфологическому >бследованию в первые дни поступления в стационар и через 3-4 недели (как [равило, перед выпиской). Катамнестические обследования проводились на [ротяжении не менее 2-х лет после госпитализации в режиме диспансерного [аблюдения не реже 1 раза в 6 месяцев. Для оценки эффективности микроволновой «зонансной терапии больные были разделены на 2 группы: основную, в комплекс [ечебных мероприятий которых включалась микроволновая резонансная терапия п=73), и контрольную, с использованием традиционных терапевтических методов п=29).

Применяемая медикаментозная терапия включала один антисекреторный и дин либо два антибактериальных препарата в течении 7 дней. В качестве нтикислотных средств использовались ингибиторы прогонной помпы (омепразол) и [2-блокаторы (ранитидин или фамотидин или де-нол). Ангигеликобактерная терапия аключалась в применении одного или двух указанных средств: кларитромицина, [етронидазола, амоксициллина, фуразолидона.

Микроволновая резонансная терапия проводилась на аппарате «Явь-1» с спользованием режима фиксированной рабочей частоты с длиной волны 5,6 или 7,1 м утром натощак в лежачем положении ребенка с установкой изолированной асадки рупора на область нижнего края грудина. Продолжительность сеанса оставляла 30 минут, курс состоял из 10-12 процедур. Дети с заболеваниями вляющимися противопоказаниями для проведения микроволновой резонансной грапии, в обследование не включались. Побочных эффектов при лечении бследуемого контингента больных не отмечено.

Морфологические исследования проводились совместно с кафедрой атологической анатомии ММА им. Сеченова - доктором мед. наук А. В. Новиковой включали гистологические, морфологические и иммуногистохимические методы, тепень обсемененности Н.ру1оп поверхностной и ямочной слизи желудка ценивалась бактериоскопическим методом (Л. И. Аруин и др., 1993). Суммарный эъем используемых методов исследования представлен в Таб. 1.

Гистологический анализ позволил установить морфологический вариант тонического гастрита на основании Международной Сиднейской классификации

Таблица 1.

Морфологические исследования у детей с заболеваниями гасгродуодснальной зоны.

Назология Морфологические методы:

гистологи- бактериоско- морфометри- иммуногисто-

ческие пические ческие химические

Язвенная болезнь 20 20 20 20

12-перстной кишки

Хронический 42 45 45 45

гстродуоденит

Всего 62 65 65 65

(Л.И. Аруин, 1994). Оценка слизистой оболочки 12-перстной кишки проводились на основе классификации хронических дуоденитов (Whitehead, 1985).

Морфометрические показатели в слизистой оболочки желудка включали:

1) высоту поверхностного эпителия;

2) процентное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ)

3) процентное содержание межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ). Морфологические показатели слизистой оболочки 12-перстной кишки включали:

1) высоту ворсинок (ВВ);

2) глубину крипт (ГК);

3) высоту эпителия ворсинок и крипт (ВЭВ и ВЭК);

4) число клеток Панета на 1 крипту;

5) процент бокаловидных клеток;

6) процент межэпителиальные лимфоциты ворсинок и крипт;

7) процент межэпителиальные эозинофилы ворсинок и крипт.

В различных слоях слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки определялась клеточная плотность инфильтрата на мм2 с определением абсолютных значений: лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов, фиброцитов, эозинофилов, нейтрофилов.

В биоптатах слизистой оболочки желудка подсчитывалось число H.pylori быстрым уреазным тестом по Nalter и др. (1984).

С помощью иммуногкстохимического метода с использованием антисыворотки к IgA, IgM, IgG и IgE (производства МНИИЭМ им. Габричевского, Россия), подсчитывали абсолютное число иммуноглобулинпродуцирующих клеток (па мм2) в слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки по методике Savilatti (1972). Прямым иммунофлюоресцентным методом определялась продукция секреторного компонента IgA (ScIgA) в слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки по методике А. В. Новиковой (1984).

Для сравнения полученных морфометрических и иммуногистохимических показателей использовались нормативы слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, установленные А. В. Новиковой и И. Т. Щербаковым (1984).

Результаты обрабатывались методами вариационной статистики с определением критерия достоверности различия средних величин. Данные представлялись как М±т, и различия считались достоверными при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клнпико-эндоскопические результаты применения микроволновой резонансной терапии в комплексном лечения язвенной болезни 12-перстной кишки и хронического гастродуодеиита в остром периоде и катамнезе.

Сопоставительный анализ результатов лечения в основной (п_73) и контрольной (п=29) группе показал положительное влияние микроволновой резонансной терапии на клинический симптомокомплекс, наиболее отчетливо проявляющийся у детей с хроническим гастродуоденитом. В частности сроки купирования болевого и диспептического синдрома были достоверно ниже у детей основной группы (р<0,01; р<0,02). При язвенной болезни ускорялась нормализация общего состояния (р<0,02).

Включение МРТ отчетливо влияло на эндокопическую картину слизистой оболочки. Так, при язвенной болезни 12-перстной кишки уже через 2-3 недели у 2/3 цетей наступала полная репарация слизистой оболочки, а в 1/3 - частичная. При этом рубцевание язвы происходило по типу краевой эпителизации с формированием нежного соединительнотканного рубца. В контрольной группе в указанные сроки полное заживление дефекта наступало лишь в трети случаев (q=0,38), а у одного Зольного не отмечено положительной динамики в размерах язвы. Динамика купировашгя эрозий у детей с хроническим гастродуоденитом была более

благоприятной при включении МРТ, особенно при сравнительно больших дефектах слизистой (>0,2 см).

С помощью эзофагогастродуоденоскопии удалось убедиться в преимуществах МРТ на уровне сопутствующих воспалительных изменений гастродуоденальной зоны. Так, в основной группе с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12-перстной кишки полное купирование воспаления слизистой оболочки произошло в желудке в 2/3 и более случаев (q=0,65; 0,72), а в 12-персгной кишке у более половины - до 2/3 больных (q=0,54; 0,66). В группах контроля подобная динамика наблюдалось реже: q=0,38; 0,57 и q-0,38; 0,48, соответственно при локализации признаков воспаления в желудке и 12-перстной кишке.

Особенно демонстративно преимущества МРТ проявлялись при сравнении динамики выраженной активности воспаления, которое полностью купировалось или трансформировалось в умеренную степень в несколько раз чаще по сравнению с контролем.

Таким образом, применение МРТ оказало существенное положительное влияние на параметры острых проявлений эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Заметные преимущества в отношении ликвидации клинического симптомокомплекса подтверждались ускорением процессов репарации слизистой оболочки и быстрыми темпами купирования воспалительных изменений слизистой оболочки.

Мы провели анализ эффективности МРТ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (2 года) по сравнению с традиционными методами лечения (Таб.2).

Отчетливые преимущества отмечены в группе детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки. Лишь у 7 из 26 детей (q=0,27) за указанный период отмечались рецидивы патологического процесса. В контрольной группе рецидивы регистрировались в 2 раза чаще (q=0,50). Соответственно, в 3 раза сократилось число рецидивов на одного больного (р<0,02).

Применение МРТ сопровождалось достоверным увеличением продолжительности ремиссии (р<0,001). У детей основной группы в половине наблюдений продолжительность ремиссии превышало 6 месяцев, в то время как в контрольной группе подобная длительность отмечена у двух больных (q=0,19).

У больных основной группы большинство обострений закончилось полной репарацией язвенного дефекта (q=0,7). Применением традиционных методов

Таблица 2.

Результаты применения МРТ в катампезе (2 года).

Характеристика течения Клинические группы

язвенная болезнь 12-перстной кишки (п=34) хронический гастродуоденит

основная (п=26) контрольная (п=8) основная (п=47) контрольная (п=21)

Число больных с рецидивами:

- всего 7 (0,27)* 4 (0.50) 12 (0,26) 10(0,48)

- кратностью:

-1 3 (0,12) - 6(0,13) 2(0,10)

-2-3 4 (0,15) 3 (0,37) 6(0,13) 6 (0,28)

-4 - 1 (0,13) - 2(0,10)

Продолжительность ремиссии р<0,001 р<0,001

(мес.) (М± т) 1 /

17,96 ±0,96 10,66+ 1,55 21,36+0,63 15,19+1,26

Число рецидивов:

- всего 12(1,00) И (1,00) 20(1,00) 26(1,00)

- на 1 больного р<0,02 р<0,001

( 1

0,46 ±0,13 1,38 + 0,35 0,42±0,10 1,24 ±0,22

- с ремиссией:

-2-4 мес. 3 (0,25) 5 (0,45) - 6 (0,23)

-5-6 мес. 3 (0,25) 4 (0,36) 8 (0,40) 14 (0,54)

->6 мес. 6 (0,50) 2(0,19) 12 (0,60) 6 (0,23)

- с репарацией:

- полной 9 (0,75) 3 (0,26) 10 (0,50) 21 (0,81)

- частичной 3 (0,25) 6 (0,55) 8 (0,40) 15(0,58)

- без динамики - 2(0,19) 2(0,10) 6 (0,23)

*- q

лечения удалось добиться лишь частичной репарации язвы, а у 19 больных ^=0,74) положительной динамики в размерах дефекта не отмечено.

К аналогичным результатам приводит анализ катамнестических наблюдений у детей с эрозивно-язвенным гастродуоденитом. Почти в два раза снизилось число детей с рецидивами, а количество их на одного больного уменьшилось почти в 3 раза

(0,42 + 0,10 и 1,24+ 0,22, соответственно; р<0,001). Это подтверждается тем, что у половины детей в катамнезе наблюдался лишь один рецидив, в то время как в контроле за тот же срок отмечено от 2 до 4 рецидивов.

Применение МРТ вызывало значительное увеличение продолжительности ремиссии (р<0,001). В основной группе длительность ее всегда была 5 и более месяцев, и лишь в половине наблюдений рецидивы протекали с эрозивными дефектами слизистой. В группе контроля ремиссия была достоверно короче (р<0,001) и в большинстве наблюдений (q=0,81) сопровождались развитием эрозии. В большинстве наблюдений (q=0,8) наблюдалась полная репарация эрозий, в группе контроля - значительно реже (q=0,58).

Таким образом, важнейшим преимуществом МРТ при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны у детей явилось положительное влияние не только на клинико-эндоскопические параметры острого периода заболевания (особенно сроки репарации дефектов и ликвидация воспалительных изменений), но и на характер течения патологического процесса в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Снижение вероятности рецидивов эрозивно-язвенных заболеваний, ускорение сроков восстановления целостности слизистой оболочки в случае обострений, доказывают целесообразность применения МРТ. Иными словами, данный метод физиотерапии облегчает течение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и повышает эффективность лечения в остром периоде и при отдаленных наблюдениях.

Морфологические результаты применения микроволновой резонансной терапии в комплексном лечении язвенной болезни 12-перстной кишки и хронического гастподуоденита.

Для подтверждения целесообразности включения МРТ в комплекс лечебных мероприятий детей с изучаемой патологией проводился сравнительный анализ морфологических показателей в основной и контрольной группах в первые дни поступления в стационар и в динамике лечения, через 2-3 недели. Изучены гистологические, морфометрические, иммуногистохимические показатели с идентификацией секреторного компонента в поверхностном эпителии слизистой оболочки.

Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (п=33) выявило значительное влияние МРТ на снижение степени выраженности и активности антрального гастрита и дуоденита, которые в

болыиинстве случаев перешли в неактивную фазу как при язвенной болезни (q=0,58), так и хроническом гастродуодените (q=0,81). У детей с язвенной болезнью в 10 случаях из 12 (q~0,83) диффузный гастрит перешел в поверхностный, а при хроническом гастродуодените указанная динамика наблюдалась у 17 из 19 (q=0,90) больных. В группах сравнения признаки диффузного гастрита сохранялись значительно дольше - у 6 из 8 детей (q=0,75) и 13 из 21 (q=0,62), соответственно.

Применение МРТ при язвенной болезни 12-перстной кишки сопровождалось ликвидацией признаков дуоденита II и II-III степени с субатрофией ворсинок у 11 из 12 (q=0,92) детей, а при хроническом гастродуодените - у 17 из 19 (q=0,90) больных. Данный тип воспаления в группах контроля сохранялся у 5 из 8 детей (q=0,62) и у 10 из 21 (q=0,48), соответственно. Значительных различий в динамике лимфофолликулярной гиперплазии желудка и 12-перстной кишки при указанных назологических формах в основной и контрольной группах не выявлено. Тканевая эозинофилия у детей, получивших МРТ, купировалась значительно чаще, это отмечено и при ее локализации в желудке и в 12-перстной кишке (q= 0,25 и q=0,()5; 0,10, соответственно). В группе сравнения эозинофилия сохранялась в 2 и более раз чаще, по сравнению с основной (q=0,12; 0,50 и q=0,10; 0,33, соответственно).

Представлялось интересным изучить влияние МРТ на степень обсемененности H.pylori в поверхностной и ямочной слизи антрального отдела желудка при гастродуоденалыюй патологии. Исходно у всех больных при бактериоскопическом исследовании индентифицировался H.pylori, при этом, степень обсемененности в основной и контрольной группах была вполне сопоставима.

У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки сочетанная терапия сопровождалась эрадикацией H.pylori в 1/3 наблюдений, у оставшихся 2/3 больных степень обсеменения не превышала I степени. В контрольной группе исчезновение H.pylori отмечено лишь в 1/4 наблюдений, у оставшихся больных степень обсемененности не изменялась.

При хроническом гастродуодените положительное влияние МРТ было более очевидным. У больных основной группы эрадикация H.pylori отмечена почти у половины больных (q=0,48), у остальных степень обсемененности снизилась до I степени (q=0,52). При традиционной терапии эрадикация H.pylori наблюдалась лишь у 6 из больных (q=0,29), у 5 (q=0,24) оставалась высокой, и у 10 (q-0,48) снизилась до I степени.

Антибактериальное воздействие MPT следует отнести к важным преимуществам данного метода физиотерапии и поднимает вопрос полшгрогмазии в качестве этиотропного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. К факторам, затрудняющим эрадикацию геликобактерной флоры в контрольной группе, можно отнести сохранение выраженных воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне. Выраженная положительная динамика воспалительных изменений при включении МРТ объясняет и более высокие темпы элиминации H.pylori.

Результаты морфометрических исследований слизистой оболочки являются важным аргументом в пользу преимуществ МРТ. Исходные показатели структурной перестройки эпителиальной выстилки 12-перстной кишки характеризовались снижением толщины слизистой оболочки как у больных язвенной болезнью (р<0,02), так и детей с гастродуоденитом при дуоденальной локализации эрозии (р<0,02). Высота эпителия различной локализации была мало изменена. Отмечено умеренное снижение процентного содержания бокаловидных клеток ворсинок (р<0,05-0,05), также, как и количества клеток Панета на одну крипту (р<0,02-<0,01). Выявлено значительное нарастание числа межэпителиальных лимфоцитов и эозинофилов (р<0,01-<0,001).

Полученные результаты созвучны данным других авторов об отсутствии выраженных дистрофических процессов слизистой оболочки, как отличительном признаке в детской гастродуоденальной патологии (A.B. Новикова и др., 1999; Selby е.а., 1981). В частности высота эпителия, глубина крипт и число бокаловидных клеток крипт мало отличались от нормативов. Сходные закономерности установлены Т.В.Дубровиной (1994) в слизи у детей с хроническим неязвенным колитом.

Обращает внимание снижение в эпителиальном покрове клеток Панета, особенно у детей с эрозивным бульбитом (р<0,02-<0,01) - своеобразных эндокринных элементов, выполняющих, по-видимому, защитные функции (JI.H. Аруин, 2000).

Заслуживает обсуждения установленные нами данные о выраженном повышении межэпителиальных лимфоцитов. Согласно современным представлениям, они принимают участие в иммунных реакциях, трансформируются в плазматические клетки синтезирующие антитела в поверхностном эпителии (Ferquson, 1976). Не исключено, что значительное увеличение процентного количества межэпителиальных лимфоцитов отражает нарушение их дифференцировки, вследствие чего созревание плазматических клеток происходит помимо собственной

пластинки в эпителиальной выстилке, а возможно обуславливается повышением антигенной нагрузки продуктами воспаления слизистой, либо и адгезией H.pylori в измененных зонах.

Крайне интересны сведения об участии межэпители&тьных лимфоцитов в механизмах клеточного обновления за счет стимуляции регенерации эпителиального покрова желудка и 12-перстной кишки (Л.И. Аруин, 2000). Теоретической основной подобной точки зрения являются доказательства морфогенетических потенций лимфоцитов через межмембранное взаимодействие.

Под влиянием МРТ у детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки и эрозивным дуоденитом происходило постепенное восстановление исходно измененных структурных элементов (высоты бокаловидных клеток ворсинок) слизистой данной локализации, значительно снижалось процентное число межэпителиальных лимфоцитов (р<0,01—<0,001) и межэпителиальных эозинофилов (р<0,02-<0,01). В контрольной группе указанные показатели либо не претерпевали существенных изменений, либо темпы их положительной динамики были значительно ниже.

Изучение исходного состояния слизистой антралыюго отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих локализацию эрозий в желудке (п=23), показало значительную степень нарастания межэпителиальных лимфоцитов и межэпителиальных эозинофилов (р<0,01; <0,001) и сохранение высоты поверхностного эпителия. В данной клинической группе преимущества МРТ заключались в выраженном снижении процента межэпителиальных лимфоцитов и эозинофилов (р<0,01; <0,001), которые в контроле практически не менялись. После курса МРТ содержание межэпителиалышх лимфоцитов достигло нормативных показателей, а процент межэпителиальных эозинофилов был близок к ним.

Таким образом, проведенные исследования структурных элементов слизистой оболочки подтверждали положительные лечебные свойства МРТ. Это соответствует положительным результатам эндоскопических и гистологических исследований.

Вне зависимости от локализации воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне отмечалось резкое нарастание клеточной плотности инфильтрата различных слоев слизистой оболочки за счет, главным образом, лимфоцитов и плазматических клеток (р<0,01—<0,001), причем, изменялись соотношения указанных клеточных элементов со сравнительным увеличением числа плазмоцитов. Подобная диспропорция является особенностью патоморфологии

заболеваний гастродуоденальной области и рассматривается, как нризнак иммунног о воспаления в слизистой пищеварительного тракта (А. В. Новикова, 2001).

Макрофаги хотя и не преобладали среди клеток инфильтрата, нарастали в 4-9 раз по сравнению с нормативами. Указанную особенность можно отнести к проявлениям агрессии элементов мононуклеарной фагоцитарной системы либо за счет участия, наравне с Т-лимфоцитами, в цитотоксических реакциях, либо за счет продукции лизосомальных энзимов, повреждающих структурные элементы слизистой оболочки. Нельзя исключить и вероятность компенсаторного характера нарастания макрофагальных элементов, принимая во внимание, что в интактной слизистой они выполняют защитные функции, являясь генераторами ПГЕ2 с цитопротекторным, вазодилятаторным, а также стимулирующим секрецию слизи и бикарбонатов свойствами (П.Я. Григорьев, 1997). Увеличение числа фибробластов выявлялось лишь при язвенной болезни 12-перстной кишки.

У детей с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом отмечалось многократное нарастание в стенке слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки эозинофилов. Ярким проявлением остроты процесса является нарастание в 30-50 раз числа нейтрофилов, которые по данным Мо<1кп и ЗасЬэ (1998) оказывают сильное повреждающее действие на слизистую оболочку через продукцию активных молекул кислорода и энзимов лизосом с мембранодеструктивным эффектом. Привлекаемые в зону поражений интерлейкином-8 из активированных макрофагов, полиморфонуклсары секретируют лейкотриен С4, который через вагоспазм нарушает поступление бикарбонатов. В свою очередь, это приводит к несостоятельности слизистого барьера и повреждению эпителия агрессивным содержимым кишечного тракта.

На основании сравнительного анализа клеточной плотности инфильтрата и его составляющих ' элементов установлено снижение под влиянием МРТ степени активности воспаления в слизистой оболочке. В частности, в 12-перстной кишке у детей с язвенной болезнью и эрозивным бульбитом значительно уменьшалась клеточная инфильтрация (р<0,02—с0,001) с входящими в нее элементами: плазмоцитами, эозинофилами и нейтрофилами, которые при хроническом гастродуодените по средним показателям, достигали нормальных значений. При язвенной болезни 12-перстной кишки показатели интенсивно снижались (р<0,02^:0,001), но не достигали контроля.

Лимфоциты оказались наиболее устойчивыми к воздействию МРТ. Макрофагальные элементы интенсивно снижались (р<0,02—0,001), но число их к моменту выписки детей из стационара оставалось повышенным. Это является признаком хронического воспаления в дуоденальной зоне, в то время как острые проявления при изучаемых заболеваниях купируются. В контрольной группе отчетливой динамики изучаемых показателей не отмечено.

Таким образом, динамика инфильтративных изменений слизистой оболочки 12-перстной кишки еще раз подчеркивает преимущества включения МРТ в комплекс лечебных мероприятий у детей с язвенной болезнью и хроническим эрозивным гастродуоденитом.

Подобные исследования были проведены у больных с эрозивным гастродуоденитом при локализации дефектов в антральном отделе желудка. Целюлярность инфильтрата собственной пластинки ворсинок и межкриптального пространства при применении МРТ имела отчетливую положительную динамику в сторону снижения показателей (р<0,001; р<0,001). Однако, и в основной и в контрольной группах, клеточная плотность инфильтрата слизистой оболочки антралыюго отдела желудка не достигала контроля.

Лимфоцитарная составляющая инфильтрата в собственной пластинке и межкриптальном пространстве после проведения МРТ значительно снизилась (р<0,001; р<0,001). Подобная динамика отражала выраженный эффект данного вида физиотерапии на число лимфоцитов в слизистой оболочке желудка по сравнению с ее влиянием на тот же показатель у детей при дуоденальной локализации патологии. В контрольной группе количество лимфоцитов мало менялось в процессе лечение (р>0,1). Динамика плазмоцитов в сравниваемых группах была схожей (р<0,001; р<0,001 и р<0,001; р<0,01, соответственно), с сохранением высокого числа кариоцитов, являющихся источниками продукции антител в зонах поражения, после проводимых методов лечения.

Макрофаги в слизистой оболочке желудка под воздействием МРТ претерпевали значительные изменения по сравнению с контрольной группой (р<0,001; р<0,001 и р<0,05; р<0,05). После проведения МРТ данный показатель в межкриптальном пространстве статистически не отличался от нормативов, а у детей контрольной группы он оставался повышенным. Выраженная положительная динамика числа макрофагальных элементов у больных с эрозивным гастритом являлась одним из наиболее ярких отражений преимуществ МРТ.

Число фибробластоподобных элементов в сравниваемых группах не претерпевало существенных изменений, при этом и исходные показатели мало отличались от нормы. Многократно (в 2 и более раз) снижалось число эозинофилов в составе инфильтратов слизистой оболочки у детей, получивших МРТ. Отчетливой динамики этих элементов у больных контрольной группы не отмечалось.

Значимым показателем эффективности МРТ явилось снижение в 6 и более раз числа полиморфонуклеаров в инфильтрате слизистой оболочки желудка -собственной пластинке ворсинок и межкриптальном пространстве (р<0,001; р<0,001). Это можно рассматривать как важное преимущество указанного метода лечения, проявляющееся быстрыми темпами ликвидации острых проявлений гастродуоденита. В группе контроля динамика содержания нейтрофилов менее выражена (р<0,05; р>0Д), количество их превышает показатели слизистой здоровых детей (р<0,02; р<0,001).

С помощью морфологического метода установлено пяти кратное снижение H.pylori у больных, получавших МРТ. Темпы эрадикации указанной микрофлоры в контрольной группе менее значительны, при повторном исследовании число H.pylori заметно превышало нормативы (р<0,001).

Итогом проведенных морфометрических исследований явилось заключение о том, что сочетанная терапия вызывала ускорение темпов восстановления структурных нарушений и ликвидации признаков воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-персной кишки, а так же ускорение эрадикации H.pylori.

Иммуногистохимические методы исследования были привлечены нами для оценки степени влияния МРТ на показатели местного иммунитета. Как известно, основная часть плазматических элементов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта относится к IgA - продуцирующим клеткам, которые значительно нарастали при изучаемых патологических состояниях, меньшая часть плазмоцитов продуцирует IgM. Полимерная форма данных Ig, выделяясь в просвет кишечника, обеспечивают первую линию обороны слизистой оболочки Клетки, продуцирующие IgG и IgE составляет меньшинство (5-7%) и относятся к второй линии защиты (Ю.Д. Лобанов, 1992; А.В. Новикова и др., 1994; Brandzaeg е.а., 1981).

При биопсии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом установлено 4-5-ти кратное нарастание клеток, продуцирующих Ig с характерным перераспределением процентного состава их принадлежности к основным классам. В частности,

происходло снижение доли клеток ^-принадлежности с увеличением процентного содержания продуцентов и Подобный рост синтеза ^О отражает активацию второй линии обороны слизистой оболочки при проникновении антигенов под эпителий. Полученные данные соответствуют данным А.В. Новиковой и др. (1994) о патоморфологических особенностях гастродуоденальной патологии.

Анализ гистохимических изменений слизистой оболочки 12-перстной кишки показал, что у детей с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, получивших МРТ, прежде всего резко снижалось содержание клеток, продуцирующих ^А и ^М (р<0,001-<0,001), динамика которых при применении традиционных методов лечения была слабо выражена (р<0,05—<0,1). Отмечено также уменьшение и ^К-продуцирующих клеток, что в конечном итоге приводило к постепенной нормализации соотношения плазмоцитов разного класса иммуноглобулиновой принадлежности в группе детей на сочетанной терапии. Снижение 1§0- и ^Е- синтезирующих кариоцитов при традиционном лечении было менее отчетливым, при повторном их исследовании дисбаланс иммуноглобулинового спектра антителопродуцирующих клеток сохранялся.

В сопоставительных иммуногистохимических исследованиях слизистой желудка у детей с эрозивным гастритом, получавших сочетанное лечение установлена отчетливая положительная динамика различного класса принадлежности ^-продуцирующих клеток (р<0,05 <0.001), особенно в отношении и ^Е. Данное заключение вытекало из сравнительной оценки продуцентов ^ в контрольной группе, где по двум классам (1§А и 1§М) сдвиги были несущественны (р>0,1; р>0,1), а в отношении и 1£Е темпы убыли были менее выражены по сравнению с иммуногистрограммой детей, получивших МРТ. Естественно, что диспропорции в составе различной ^-принадлежности плазмоцитов на момент повторного обследования, в основной группе нивелировались гораздо интенсивнее.

Таким образом, к преимуществам МРТ следует отнести нормализующее влияние на иммуноглобулиновый спектр продуцирующих антитела клеток с нарастанием тех, которые обеспечивают локальные механизмы защиты и обуславливают более высокие темпы элиминации Н.ру1оп.

Восстановление быстрыми темпами локальной протективной системы у детей на сочетанной терапии подтверждалось динамикой содержания секреторного компонента (Бс) в слизистой оболочке, обеспечивающего устойчивость иммуноглобулинов к протеолизу в просвете желудочно-кишечного тракта. На момент

острых проявлений гаетродуденальной патологии 8с в эпителии ворсинок был резко снижен в обоих группах.

Повторное исследование у детей с язвенной болезною 12-перстной кишки, получивших МРТ, установило восстановление продукции 8с в 10 из 12 случаев. В основой группе детей с эрозивным бульбитом быстрее восстанавливалась продукция секреторного компонента в апикальной части энтероцитов: нормальные показатели у 6 детей, умеренно сниженные - также у 6 больных). Похожая динамика иммунофлюорисцентной картины слизистой антрального отдела желудка наблюдалась у детей с эрозивным гастритом, когда полное восстановление продукции Бс произошло в большинстве случаев (8 из 12). В контрольной группе при язвенной болезни и хроническом гастродуодените темпы восстановления данной функции слизистой оболочки были ниже.

Суммируя результаты морфометрических и иммуногистохимических исследований (Таб.3) при исследовании больных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, мы выявили значительную частоту положительной динамики (р<0,05—с0,001) у детей, получавших МРТ (68,6%) по сравнению с контрольной группой (43,0%). Причем, почти половина (48,8%) положотельных сдвигов в основной группе отличалось высокой степенью достоверности (р<0,01, р<0,001) в отличие от больных из группы контроля, у которых подобная динамика наблюдалась 3 раза реже (16,3%). Около половины показателей детей контрольной группы менялось с малой интенсивностью (р<0,05). Подобная динамика у детей, получавших МРТ, наблюдалась в 5 раз реже.

Соответственно, у детей на традиционном лечении более трети (34,9%) исходно измененных показателей не претерпели существенных изменений, тогда как в основной группе не менялось лишь 9,3% величин. В обеих клинических группах была одинаковой пропорция исходно нормальных показателей, остающихся таковыми на фоне проводимой терапии (22,1% и 22,1%). Необходимо отметить, что отсутствие влияния на нормальные морфометрические показатели слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в динамике проводимой МРТ также следует отнести к достоинствам данного метода физиотерапии.

Таким образом, в настоящем исследовании показаны преимущества включения МРТ в комплекс лечебных мероприятий, проводимых детям с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны по сравнению с традиционными методами лечения. Они заключались в ускорении темпов купирования клинических симгггомов,

Таблица 3.

Суммарные результаты влияния МРТ па морфометрические и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с язвенной болезнью и хроническим

Клинические группы:

Основная Контрольная

Динамика 12-н кишка Желудок 12-п кишка Желудок

ЯБ ЭБ ЭГ ЯБ ЭБ ЭГ

п=31 п=31 п=24 11=31 п=31 п-24

Положительная: 19 21 19 10 14 13

40хх-64,5% 79,2% 24-38,7% 54,2%

-<0,05 4 1 3 6 4 6

5-8,1% 12,5% 10-16,1% 25,0%

-<0,02 7 9-14,5% 2 — 2 6-9,7% 4 1 4,2

-<0,01-0,001 8 18 16 2 6 6

26-41,9% 66,7% 8-12,9% 25,0%

Без динамики: 12 22-35,5% 10 5 20,8% 21 17 38-61,3% 11 45,8%

- исходно

нормальные 7 7 3 6 8 5

показатели 14-22,6% 20,8 14-22,6% 20,8%

- исходно измененные 5 3 — 15 9 6

показатели 8-12,9% 24-38,7% 25,0%

Всего: 86 86

- положительная динамика - <0,05 59-68,6% 8-9,3% 37-43,0% 16-18,6%

-<0,02 9-10,5% 7-8,1%

-<0.01-0,001 42-48,8% 14-16,3%

- без динамики: 27-31,4% 49-50,0%

- исходно нормальные 19-22,1% 19-22,1%

показатели

- исходно [ измененные 8-9,3% 30-34,9%

показатели

Примечание: ЯБ - язвенная болезнь 12-перстной кишки; ЭБ - эрозивный бульбит; ЭГ - эрозивные гастрит; * - число морфометрических и иммуногистохимических показателей; хх - суммарное число показателей слизистой оболочки 12-перстной кишки при ЯБ и ЭБ.

а также эндоскопических изменений, как по срокам восстановления целостности слизистой оболочки, так и ликвидации воспалительного процесса. Отражением лечебных достоинств МРТ явилось ее положительное влияние на структурные элементы эпителиального покрова по данным морфометрических исследований, а также степень и состав клеточной инфильтрации глубоких отделов слизистой оболочки как у детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки, так и хроническим гастродуоденитом. Нормализация спектра иммуноглобулин - продуцирующих клеток сопровождалось ускоренной элиминацией геликобактерной флоры.

ВЫВОДЫ

1. Течение язвенной болезни и эрозивного гастродуоденита в условиях традиционной терапии характеризуется стойкостью гистологических, морфометрических, иммуногистохимических, бактериоскопических изменений, что обусловливает поиск дополнительных методов лечения.

2. Снижение интенсивности воспаления и повышение скорости репаративно-регенераторных изменений слизистой оболочки под воздействием электромагнитного излучения крайне высоких частот определяет целесообразность включения микроволновой резонансной терапии в комплексное лечение язвенной болезни 12-перстной кишки и эрозивных гастродуоденитов.

3. По данным эндоскопического и гистологического исследований комплексное лечение с включением микроволновой резонансной терапии ускоряет темпы купирования клинического симптомокомплекса, сроки рубцевания язвенных дефектов 12-перстной кишки и эпителизации эрозивных дефектов желудка и 12-перстной кишки.

4. Динамика морфологических исследований свидетельствует о положительном влиянии микроволновой резонансной терапии на дистрофические процессы эпителиального покрова, повышенные клеточные показатели, отражающие степень острых и хронических воспалительных изменений в различных отделах слизистой оболочки. Выявленная закономерность расширяет представления о механизмах действия микроволновой резонансной терапии.

5. Несмотря на положительную динамику репаративных процессов после лечения по данным эндоскопии, результаты морфометрии свидетельствуют о сохраняющемся воспалительном процессе слизистой оболочки, что создает

предпосылки для рецидивов эрозивно-язвенных процессов. У больных получавших микроволновую резонансную терапию эти изменения менее выражены, что подтверждает эффективность сочетанпой терапии.

6. Отсроченный эффект микроволновой резонансной терапии проявляется в значительном снижении частоты рецидивов эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны и нарастании продолжительности ремиссии. Повторное применение микроволновой резонансной терапии в случаях обострений сопровождается быстрой ликвидацией эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки.

7. Преимущество комбинированной терапии, включающей микроволновую резонансную терапию, подтверждается эрадикацией H.pylori, положительной динамикой иммуногастохимических показателей, свидетельствующих о повышении местной иммунной зашиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Это выражается в восстановлении процентного содержания клеток, продуцирующих иммуноглобулины А и снижением продуцентов IgG и IgE.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение детей с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны целесообразно включать .метод МРТ для сокращения сроков активных проявлений патологии и снижения вероятности рецидивирования в ближайшие и отдаленные сроки.

2. В методике МРТ используется фиксированная рабочая частота с длиной волны 5,6 или 7,1 ни с продолжительностью сеанса 30 минут. Курс состоит из 10 или 12 ежедневных сеансов. Применение МРТ не оказывает побочных явлений, хорошо переносится, и легко выполнима как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

3. Сокращая сроки лечения, частоту повторных рецидивов, и связанное с этим уменьшение объема медикаментозной терапии и затрат на лечение, применение МРТ дает определенный экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Микроволновая резонансная терапия при лечении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии./ Ежегодный научно-практический сб., вып. 3. -М. - 1997. - с. 31-32. (Соавт. Шумейко Н. К., Годулян С. А., Новикова А. В., Куликова Е. В.).

2. Применение микроволновой резонансной терапии в медицине и при лечении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у детей // Научно-практический сборник. Посвящается 100-летию со дня рождения профессора М.М. Бубновой, вып. 4. - М. - 1998. - с. (Соавт. Шумейко Н. К., Новикова А. В., Ионов Д. В.).

3. Микроволновая резонансная терапия при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы III Конгресса педиатров России. - М. - 1998. - с. (Соавт. Новикова А. В., Шумейко Н. К., Довгун О. Б., Годулян С. А.)

4. Микроволновая резонансная терапия при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Материалы IV Российской гастроэнтерологической недели. - М. - 1998. - с. 287 (Соавт. Шумейко Н. К., Новикова А. В., Годулян С. А., Довгун О. Б., Серебровская Н. Б., Майорова Т. А., Куликова Е. В., Ионов Д. В.).

5. Микроволновая резонансная терапия при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки // Проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра. Сборник статей, посвященных 70-летию НИИ Детской гастроэнтерологии. - Нижний Новгород. - 1999. - с. 67 (Соавт. Шумейко Н. К., Годулян С. А., Новикова А. В., Серебровская Н. Б., Довгун О. Б.).

6. Микроволновая резонансная терапия при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки //Материалы Третьего пленума правления Научного общества гастроэнтерологов России. - М. - 2001. - с. 131 (Соавт. Годулян С. А., Барденикова С. И., Ковригин А. Е.)