Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность основных групп препаратов железа, фармакоэкономика и качество жизни при лечении анемии беременных

На правах рукописи

Тайпурова Айша Махсудовна

Эффективность основных групп препаратов железа, фармакоэкономика и качество жизни при лечении анемии беременных

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1Ь>=> А*30

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2008

003165166

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

академик РАМН, з д н РФ, д м н, профессор

Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

здн РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кошелева Нона Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Ярославский Виктор Константинович

Ведущая организация

Военно-медицинская академия им.С МЛСирова

Защита состоится ¿^^¿у^ ^ 2008 г в ^^ часов

на заседании диссертационного совет£ Д 001 021.01 в ГУНИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д О Отта

(199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУНИИ акушерства и гинекологии РАМН им Д.О. Отта

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Актуальность совершенствования методов лечения беременных с железодефицитной анемией (ЖДА) обусловлена ростом заболеваемости этой формой анемии в России и большой частотой рецидивирования (Айламазян Э К и соавт., 2002, Шехтман М М и соавт, 2004, Карпов О И и соавт, 2005, Воробьев А И., 2007, Lozoff В. et al 1999, Mackintosh W. et al 2004) По данным Минздрава РФ частота ЖДА в России за последние десять лет увеличилась в 6,3 раза, а в Санкт-Петербурге -почти в 2 раза Разработка эффективных методов лечения анемии у беременных и родильниц продолжает оставаться актуальной задачей современного акушерства

Качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии

Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или дефектов

В связи с этим изучение КЖ позволяет не только охарактеризовать здоровье, но и более полно оценить эффективность лечения

Прогресс фармакологии во второй половине XX века привел к созданию большого количества двухвалентных (солевых, или ионных) препаратов железа для лечения ЖДА беременных Их использование нередко сопровождалось развитием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что требовало снижения дозировки или использования парентерального пути введения В настоящее время технология их производства обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества в течение нескольких часов после приема, что должно способствовать меньшему раздражению слизистой кишечника и лучшей переносимости (Dallman PR, et al 1999). Однако, как показывают

С

последние данные литературы, улучшение фармакокинетических характеристик не привело к значительному уменьшению частоты их побочных явлений, что заставляет исследователей продолжить поиски новых схем, комбинаций и режимов дозирования препаратов этой лекарственной группы

Результатом подобных исследований явилось создание принципиально нового поколения ферропрепаратов, химической основой которых является несолевой комплекс трехвалентного железа и протеина, представляющий собой стабильный комплексон, предотвращающий высвобождение свободных ионов железа Неионная химическая структура и активный транспортный механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла (поскольку железо не подвергается окислению) и сохраняют физиологические процессы саморегуляции При восстановлении положительного баланса железа его резорбция прекращается, подчиняясь принципу «обратной связи», что полностью исключает возможность передозировки и отравления

В литературе отсутствуют данные об оценке эффективности ферропрепаратов (ФП), в том числе и новых, с учетом их влияния на КЖ беременных, хотя в гинекологии исследования качества жизни уже проводились (Адамян Л В и соавт, 1999)

Применение различных видов фармакоэкономического анализа позволит сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными двухвалентными и новыми трехвалентными оригинальными антианемическими препаратами

В настоящее время в России наблюдается повышенный интерес к проблеме комплексного клинико-экономического анализа Между тем, в отечественной литературе, посвященной методологическим клинико-экономическим вопросам, оригинальных разработок в этой области имеется крайне недостаточно Исследования по фармакоэкономическому анализу в области акушерства практически отсутствуют

Цель работы состоит в проведении фармакоэкономического анализа терапии анемии беременных основными группами препаратов железа с оценкой динамики качества жизни больных в зависимости от эффективности и стоимости лечения

Задачи исследования

1 Оценить качество жизни при лечении железодефицитной анемии беременных с учетом эффективности терапии препаратами двухвалентного и трехвалентного железа

2 Провести анализ динамики гематологических показателей у беременных с железодефицитной анемией в зависимости от использования препаратов двухвалентного и трехвалентного железа

3 Оценить эффективность комбинированной терапии железодефицитной анемии беременных витаминами и солями двухвалентного железа и сравнить результаты этого лечения с терапией монокомпонентными препаратами трехвалентного железа

4 Изучить фармакоэкономическую эффективность отдельных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа

5 Изучить информативность и пригодность для оценки качества жизни и эффективности лечения железодефицитной анемии беременных опросника FACTAn - Funktional Assesment of Chronic Therapy-Anemia (Функциональная Оценка Терапии Анемии).

Научная новизна работы и теоретическая значимость. Впервые показано, что исследование КЖ беременных с ЖДА в процессе лечения различными препаратами железа позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии Показано, что интегральный индекс КЖ, рассчитанный с помощью опросника FACTAn, является критерием оценки эффективности лечения анемии беременных

Беременные с ЖДА, получавшие препараты трехвалентного железа (Ферлатум, Феррум Лек), оценивали улучшение своего КЖ в процессе

терапии достоверно выше, чем беременные, лечившиеся традиционными двухвалентными ферропрепаратами

Показано, что восстановление КЖ у беременных с ЖДА не зависит от степени и скорости восстановления показателей обмена железа и эритроцитов и является прямым критерием оценки эффективности терапии у данной категории беременных

Впервые изучены клинико-фармакоэкономические аспекты антианемической терапии традиционными двухвалентными (солевыми) и трехвалентными (неионными) препаратами нового поколения Проведен сравнительный анализ эффективности антианемических неионных препаратов на примере протеин-сукцинилатного комплекса трехвалентного железа (Ферлатум) и гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум Лек) с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования.

Практическая значимость работы. В процессе терапии анемии беременных для изучения изменений КЖ в качестве постоянного критерия оценки эффективности лечения рекомендуется использовать стандартизированный опросник БАСТАл Это позволит более полно оценить эффективность терапии с учетом ее влияния на КЖ больных

Результаты фармакоэкономического анализа антианемической терапии могут быть использованы практическими врачами для выбора препарата и оптимизации лечения анемии беременных

Фармакоэкономический анализ применения различных антианемических препаратов может быть использован органами здравоохранения для рационального расходования имеющихся ресурсов.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование традиционных двухвалентных и современных трехвалентных ФП и показано, что все исследуемые препараты железа эффективны в улучшении клинического состояния, гематологических показателей и качества жизни пациенток

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить эффективность и стоимость антианемической терапии, динамику качества жизни беременных с ЖДА и сделать выбор между различными препаратами

2 Опросник БАСТАл является объективным методом оценки КЖ беременных с ЖДА и эффективности проводимой препаратами железа терапии

3 Современные препараты трехвалентного железа в лекарственной форме (Ферлатум и Феррум Лек) не увеличивают скорость восстановления клинико-лабораторных показателей при анемии беременных по сравнению с использованием «традиционных» препаратов двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес и Гино-тардиферон)

4 Своевременное применение ферротерапии при анемии беременных снижает частоту осложнений беременности и родов и улучшает исходы для плода и новорожденного

Апробация и внедрение результатов работы, личный вклад автора

Основные положения диссертации доложены на заседании Асоциации акушеров-гинекологов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2006) Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременных акушерской клиники и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ им акад ИП Павлова По материалам исследований опубликовано 6 работ, которые отражают основные положения диссертационной работы

Автором лично проводились отбор и клиническое наблюдение беременных, сбор материала и его анализ, а также статистическая обработка полученных данных Состав периферической крови и морфология эритроцитов определялись в клинической лаборатории акушерско-ганекологической клиники СПбГМУ им акад И П Павлова Все показатели

обмена железа определялись в клинической лаборатории медицинского центра «ОЛМЕД» Результаты изучены и обработаны автором

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 12 рисунков Библиография включает 134 литературных источника, в том числе 33 отечественных и 101 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика структуры исследования. В соответствии с поставленными задачами проведено открытое контролируемое сравнительное исследование (изучение 4 параллельных клинических групп, использующих разные препараты железа) На этапе планирования исследования для формирования групп сравнения были разработаны следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения:

• возраст от 16 до 45 лет,

• срок беременности от 12 недель,

• гипохромная ЖДА легкой и умеренной степени

гемоглобин (НЬ) <109 г/л, но не <80 г/л, цветовой показатель (ЦП) <0,85, сывороточное железо (Сж) <12,5 мкм/л,

• согласие больных на включение в группу исследования.

Критерии исключения:

• острые соматические и инфекционные заболевания,

• заболевания ЖКТ (язвы, эрозии, энтериты, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот - II, синдром недостаточности всасывания и др),

• анемия на фоне периодических кровотечений из половых путей во время настоящей беременности,

• нарушение усвоения железа (сидероахрестическая анемия, свинцовая анемия, пернициозная анемия, анемия с вероятностью смешанного генеза (дефицит железа и витамина В12, железоперераспределительные анемии на фоне активного воспалительного процесса и др),

• почечная недостаточность, цирроз печени, хронический панкреатит,

• прием других препаратов железа, антацидов,

• отказ пациента от лечения и выполнения предписаний врача Исследование проводилось на базе отделения патологии беременных

клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Среди госпитализированных в клинику беременных в период проведения исследования по приведенным выше критериям отобрано 145 пациенток

Всем беременным, вошедшим в исследование на основании добровольного информированного согласия, предлагалось проведение комплексного обследования, включавшего общеклинические и лабораторные методы

Оценка эффективности препаратов проводилась по динамике клинической картины, данных лабораторного исследования и оценки КЖ Клиническая характеристика обследованных групп беременных Согласно критериям включения/исключения, отобранные женщины распределены на 4 группы в зависимости от принимаемого препарата железа. Методом компьютерной рандомизации исследуемые препараты железа были случайно распределены между пациентками

• I группа - 43 беременные принимали Ферлатум по 1 флакону 2 раза в сутки (в одном флаконе - 40мг РеЗ+ железа протеин сукцинилата),

• II группа - 31 беременная принимала Феррум Лек по 1 таблетке в сутки (100MrFe3+ гидроксид полимальтазы),

• III группа - 39 беременных принимали Сорбифер Дурулес по 1 таблетке в сутки (100мг Fe2+, 60 мг аскорбиновой кислоты),

• IV группа - 32 беременных принимали Гино-тардиферон по 1 таблетке в сутки ( 80мг Fe2+ , 350мкг фолиевой кислоты)

Лечение ЖДА у всех беременных, включенных в исследование, начиналось во II и III триместрах

Возраст обследованных беременных колебался от 17 до 39 лет и в среднем составил для женщин первой группы 27,9±1,7, второй группы -29,0±1,4 года, третьей - 28,2±1,2 года, четвертой - 28,0±1,7 года, те по возрастному составу беременные исследуемых групп были сопоставимы Основная масса женщин была в возрасте от 25 лет и старше -82,1%

По особенностям менструальной и детородной функции, перенесенным соматическим заболеваниям и гинекологическому анамнезу беременные изучаемых групп практически не различались, что открывало возможности для проведения объективных сравнительных исследований

Методы исследования. Клиническую оценку состояния беременных осуществляли путем динамического наблюдения за характером изменения симптомов заболевания и лабораторных показателей Также учитывались особенности течения беременности и исходы родов

Состав периферической крови определялся с помощью автоматизированного гематологического анализатора «Hemo-Screen 18» швецарско-итальянской фирмы Hospitex Diagnostics для диагностического тестирования цельной крови m vitro Морфологию эритроцитов исследовали в окрашенных мазках крови

Концентрацию железа в сыворотке крови определяли колориметрическим методом без депротеинизации набором реагентов IRON «Е-FL» серии «Витал - Европа» Общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСС) определяли с использованием набора реагентов

IRON TIB С «Е» серии «Витал - Европа», наборы данной серии скомпонованы в соответствии с международными требованиями Ферритин сыворотки (Фс) определяли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа «ECLIA» на автоматическом анализаторе фирмы «Хоффманн-Ла Рош» - Элексис®1010. Насыщение трансферрина железом (НТЖ) является расчетной величиной и определяется по формуле НТЖ=100% (Сж/ОЖСС) Трансферрин определяли иммунодиффузным методом с моноспецифичной антисывороткой против трансферрина.

Для исследования КЖ использовался опросник FACTAn, принадлежащий к системе опросников FACIT (Functional Assesment of Chronic Illness Therapy) и разработанный под руководством D Celia в Северо-Западном центре здоровья в Эванстоне, США

Опросники переведены на все основные европейские языки, в том числе на русский, адаптированы к разным культурам Оценка надежности и чувствительности русской версии FACTAn проводились в сотрудничестве с Российским научно-исследовательским институтом гематологии и трансфузиологии Русский перевод 4-й версии опросника FACTAn показал хорошую надежность (коэффициент альфа >0,70) Шкала социального благополучия показала коэффициент альфа 0,52, такой же, как в англоязычной и других языковых версиях Шкала утомляемости продемонстрировала очень высокую надежность (коэффициент альфа -0,93)

Применяли следующие виды фармакоэкономического анализа 1 «анализ стоимость-эффективность» CEA =( DC + 1С) / Ef, где-

• CEA - соотношение стоимость - эффективность (показывает затраты,

приходящиеся на единицу эффективности), . DC - прямые затраты, . 1С - непрямые затраты,

Ef - эффективность лечения (в выбранных единицах)

2 «анализ стоимость-полезность»

CUA = [(DC1+IC1) - (DC2+IC2)]/(Utl - Ut2), где-

• CUA - соотношение стоимость - полезность (т е стоимость единицы полезности)

• DC1 и ICI - прямые и непрямые затраты при 1-м методе лечения,

• DC2 и IC2 — прямые и непрямые затраты при 2-м методе лечения,

• Utl и Ut2 - польза при 1-ми 2-м методах лечения

При расчете расходов на лечение беременных с анемией учитывали только прямые затраты на ФП Оценку затрат на терапию ФП проводили из расчета среднесуточной дозы лекарственных средств

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики Среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратичное отклонение (о), среднюю ошибку средней арифметической (m) высчитывали с применением стандартного пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, США) Вероятность возможной ошибки каждого показателя вычисляли по статистическому критерию Стьюдента

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Течение беременности у обследованных пациенток с ЖДА сопровождалось высокой частотой осложнений поздний гестоз (36,6±4,0%), плацентарная недостаточность (24,1±3,9%), угроза прерывания беременности (23,5±3,4%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (13,1±2,2%) Анализ исходов беременностей и родов у обследованных беременных показал, что на фоне проводимой терапии ФП отмечена низкая частота осложнений в родах, в частности - преждевременных родов (2,8±1,3%), кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (1,4±0,9%) и аномалии прикрепления плаценты (3,5±1,7%)

Все дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка состояния детей по шкале Апгар (в первую минуту жизни) колебалась от 7 до 9 баллов.

Средняя масса новорожденных в I группе (Ферлатум) была 3293±57 г, во II группе (Феррум Лек) - 3320±55 г, в III группе (Сорбифер) - 3296±61 г и в IV группе (Гино-тардиферон) - 3312±51 г.

Анализ клинико-лабораторных данных показал, что проведенная антианемическая терапия в исследуемых группах беременных заметно улучшала клиническую симптоматику (табл 1), а также показатели эритроцитов и обмена железа

За время наблюдения субъективные симптомы анемии купировались несколько быстрее, чем объективные Из субъективных признаков в каждой из групп быстрее всего регрессировала одышка при физической нагрузке

Из всех клинических симптомов ЖДА на фоне проводимой терапии одышка при физической нагрузке достоверно быстрее исчезла у беременных I группы (4,5±0,9, 7,9±1,0, 7,9±0,6, 7,9±0,9 соответственно, р<0,05)

В целом у них имелась следующая последовательность регресса субъективных и объективных признаков анемии одышка при физической нагрузке, бледность слизистых оболочек, тахикардия, головокружение, общая слабость и бледность кожных покровов. Несмотря на некоторые различия между группами, закономерность регресса симптомов анемии, за исключением одышки, на фоне приема исследуемых ферропрепаратов не различалась достоверно

В период приема каждого препарата отмечалось достоверное и практически одинаковое увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа в каждой группе, а также снижение уровня ОЖСС (табл 2)

Среднее увеличение уровня гемоглобина в сутки при лечении Ферлатумом и Феррум Леком составило 0,56 и 0,57 г/л соответственно, а в группах больных, получавших терапию Сорбифером и Гино-тардифероном, составило 0,52 и 0,53 г/л соответственно

Таблица 1

Влияние исследуемых ферропрепаратов на клинические симптомы железодефицитной анемии

Признаки Частота выявления Длительность сохранения симптомов (дни) Различия между группами в длительности сохранения симптомов

1 ферлатум п = 43 2 феррум лек п= 31 3 сорбифер п = 39 4 гинотард п = 32 1 ферлатум п = 43 2 феррум лек п = 31 3 сорбифер п = 39 4 гинотард п = 32

а. Субъективные

Общая слабость 43 (100%) 31 (100%) 39 (100%) 32 (100%) 18,2±1,2 17,5±1,1 18,8±1,3 17,9±1,1 -

Головокружение 36 (83,7±5,6%) 28 (90,3±5,3%) 33 (84,6±5,8%) 29 (90,6±5,2%) 14,9±0,7 15,1±1,0 16,1±1Д 15,3±1,0 -

Одышка при физич нагрузке 25 (58,1±7,5%) 17 (54,8±8,9%) 22 (56,4±7,9%) 18 (56,3±8,8%) 4,5±0,9 7,9±1,0 7,9±0,6 7,7±0,9 р 1-2 <0,05 Р из <0,05 р м < 0,05

б. Объективные

Бледность кожи 43 (100%) 31 (100%) 39 (100%) 32 (100%) 21,7±0,9 21,5±0,8 22,0±1,3 21,5±0,8 -

Тахикардия 22 (51,2±7,6%) 17 (54,8±8,9%) 20 (51,3±8,0%) 19 (59,4±8,7%) 13,0±0,7 13,7±0,5 14,1±0,8 13,9±0,5 -

Бледность слизистых 43 (100%) 31 (100%) 39 (100%) 32 (100%) 9,3±0,5 9,0±0,6 9,1 ±0,6 9,0±0,6 -

Таблица 2

Динамика показателей эритроцитов и метаболизма железа на фоне терапии исследуемыми ферропрепаратами

Показатель Исходное Через 8 недель

1 п = 43 2 п = 31 3 п = 39 4 п = 32 1 п = 43 2 п = 31 3 п = 39 4 п = 32

НЬ (г/л) 94,1±2,4 94,3±2,4 95,1±3,8 93,8±2,3 119,8±1,6*** 119,0±1,2*** 117,2±1,2*** 116,1±2,0***

Эр (1012/л) 3,2±0,08 3,2±0,04 3,2±0,1 3,2±0,04 4,1 ±0,06*** 4,0±0,08*** 3,8±0,08*** 3,7±0,08***

Сж (мкмоль/л) 7,4±0,9 7,4±0,5 7,4±0,5 7,6±0,5 16,6±0,5*** 17,0±0,9*** 16,6±1,2*** 16,5±0,9***

т (г/л) 2,7±0,06 2,7±0,06 2,8±0,02 2,8±0,02 2,8±0,03 2,8±0,03 2,8±0,02 2,8±0,02

НТЖ (%) 12,2±1,3 13,2±2,4 13,1*1,3 13,2±2,4 28,1±1,7*** 31,0±1,6*** 32,1±0,7*** 31,0±1,4***

Фс (мкг/л) 10,6±4,5 10,4±3,2 10,8±2,5 10,2±4,0 25,5±3,1** 24,8±2,2** 28,1±5,2** 25,8±2,2**

ОЖСС (мкмоль/л) 85,3±4,7 85,1±6,2 87,1±6,2 85,3±7,0 72,2±5,1 71,1±5,0 73,2±4,5 74,1 ±4,9

Примечание, здесь и далее *-р<0,05, **- р<0,01, ***-р<0,001

Достоверных различий в результатах двухмесячной терапии двухвалентными и трехвалентными препаратами не выявлено. У всех обследованных беременных на фоне лечения показатель уровня гемоглобина превысил 11 Ог/л Тенденция к более выраженному повышению уровня гемоглобина и содержания эритроцитов наблюдалась при лечении Феррум Лек.

Колебания уровня трансферрина в группах были незначительны и носили недостоверный характер

Прием Ферлатума сопровождался меньшей скоростью нарастания НТЖ, но при этом достигнута большая скорость прироста гемоглобина, что связано с быстрой утилизацией железа в результате активного синтеза гемоглобина и быстрого освобождения трансферрина (апотрансферрина)

У беременных с анемией на фоне приема исследуемых ферропрепаратов установлено достоверное и практически одинаковое улучшение показателей обмена железа1 повышение уровня сывороточного ферригина и железа сыворотки, а также снижение ОЖСС по отношению к исходным показателям

Таким образом, применение препаратов трехвалентного железа не увеличивает скорость восстановления показателей эритроцитов и показателей обмена железа по сравнению с использованием «традиционных» препаратов двухвалентного железа.

Исследуемые железосодержащие препараты по-разному переносились больными (рис 1) Несколько хуже пациенты переносили терапию двухвалентными (солевыми) препаратами железа Так на фоне приема Сорбифер Дурулес у 6 беременных отмечались запоры, у 5 - боли в животе У одной беременной наблюдалась диарея и у одной - металлический привкус во рту При приеме Гино-тардиферона у 5 беременных отмечались запоры, у 3 - боли в животе

Значительно лучше переносились препараты трехвалентного железа. В группе пациенток, принимавших Ферлатум, всего у одной беременной в конце лечения отмечался металлический привкус во рту. Прием препарата Феррум Лек не сопровождался выраженными побочными эффектами.

50 40 30

£

20 10 0

■ гастралгии Щ] запоры Н металлический привкус во рту Ш1 диарея

Рис. 1. Частота побочных эффектов на фоне терапии исследуемыми ФП

При обработке полученных при использовании опросника РАСТАп данных установлено, что до начала лечения имеется значительное снижение всех показателей КЖ беременных с ЖДА по сравнению беременными без анемии (табл. 3). Исключение составили показатели эмоционального благополучия, приближающиеся к таковым у здоровых беременных, и показатели социального благополучия, оказавшиеся выше у беременных с ЖДА.

Особенно отличались показатели шкал утомляемости, физического благополучия и благополучия в повседневной жизни, которые обусловили достоверно более низкую оценку КЖ беременных с железодефицитной анемией по сравнению со здоровыми беременными. Повышенная утомляемость и более выраженные симптомы анемии вне связи с утомляемостью обусловили худшие показатели шкалы анемии, суммарных

ВШ!ШШ

[Ж

ли^— т . иши?!

сорбифер гинотард. ферлатум феррум лек

Таблица 3

Динамика качества жизни у обследованных беременных в зависимости от вида терапии (в баллах)

Шкалы Группы Норма М±т До лечения М±т 2 месяца терапии М±т

4> S sr Г 1 1§ 1 2 3 4 28,0±0,9 24,1±0,7* 23,1±0,8* 24,2*0,8* 23,0*0,8* 33,9*0,533,1*0,531,2*0,631,0*1,0-

U о ж 8 Ё 3 е Р1-з<0,05 рм<0,05 рм<0,05 р2-4<0,05

Повседневное благополучие 1 2 3 4 15,3±1,0 10,1*0,6* 11,0*0,6* 10,2*0,7* 11,0*0,7* 17,1*0,5' 17,2*0,716,0*0,716,5*1,0-

Утомления 1 2 3 4 43,7±0,7 27,0*0,4* 28,0*0,6* 27,2±0,6* 28,0*0,6* 41,1*0,8' 41,2*0,739,2*0,839,8*1,6-

Социальное благополучие 1 2 3 4 11,1±0,8 14,2*0,5 14,5*0,7 15,1*0,6* 15,0*0,6* 14,0*0,9 14,5*0,9 14,7*1,2 14,8*0,9

Эмоциональное благополучие 1 2 3 4 19,2±1,0 16,1*0,9* 17,2±1,0 16,0*1,0* 17,0*0,3* 19,1*0,719,2*0,719,0*0,518,9*0,5-

FACTAn 1 2 3 4 140,9*3,8 102,2*2,5* 104,1*3,1* 110,0*3,6* 110,2±3,1* 139,9*2,4140,2*2,8138,1*3,5138,0*2,8-

*- исходные различия с нормой достоверны, р<0,05 • -различия результатов в конце терапии с исходными достоверны, р<0,05

шкал КЖ и анемии, КЖ и утомляемости у беременных с ЖДА по сравнению со здоровыми беременными

При оценке качества жизни в динамике проводимой антианемической терапии в исследуемых группах выявлено, что беременные, получавшие препараты трехвалентного железа (Ферлатум и Феррум Лек), восстановили свое физическое благополучие через 2 месяца терапии, беременные, принимавшие препараты двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес и Гино-тардиферон), не достигли нормального физического благополучия за весь исследуемый период Беременные III и IV группы оценивали свое физическое благополучие в течение всего периода терапии ферропрепаратами достоверно хуже, чем беременные из I и II группы

Аналогичная картина отмечалась и при оценке КЖ по шкале благополучия в повседневной жизни, что также говорит о меньшей эффективности солевых двухвалентных препаратов железа в сравнении с трехвалентными - Ферлатумом и Феррум Леком с учетом такого критерия эффективности, как КЖ

Через 2 месяца терапии беременные, принимавшие Феррум Лек и Ферлатум, отмечали достоверно более выраженное уменьшение утомляемости, чем беременные, принимавшие Сорбифер и Гино-тардиферон Статистически значимой динамики социального благополучия в ходе терапии не отмечалось во всех четырех группах

Также во всех четырех группах не отмечено статистически значимой динамики по шкале эмоционального благополучия

Таким образом, препаратами выбора для терапии ЖДА при беременности являются трехвалентные препараты Ферлатум и Феррум Лек При сравнении эффективности лечения беременных с ЖДА во всех четырех группах отмечается практически одинаковая динамика прироста как показателей эритроцитов, так и показателей обмена железа, но достоверно большее улучшение КЖ наблюдается при терапии трехвалентными препаратами железа

Сравнительное изучение эффективности применения препаратов двухвалентного и трехвалентного железа при лечении железодефицитной анемии у беременных показало, что лечение трехвалентными препаратами приводит к полному восстановлению качества жизни Беременные, принимавшие препараты двухвалентного железа, за два месяца терапии не достигли нормальных значений суммарной шкалы качества жизни опросника FACTAn

Опросник FACTAn позволяет оценить качество жизни и эффективность лечения железодефицитной анемии у беременных женщин и может быть использован для прогнозирования и оценки эффективности ферротерапии

Многие отечественные и зарубежные авторы считают, что качество жизни больных анемией является важным критерием эффективности противоанемической терапии (Абдулкадыров К М и соавт, 2004; Новик А А, 2002, Celia D et al, 1998)

Известно, что трехвалентные антианемические препараты новейшего поколения характеризуются не только высокой клинической эффективностью, но и высокой стоимостью. Средняя стоимость терапии Ферлатумом в несколько раз превышает расходы на антианемическую терапию с применением традиционных двухвалентных препаратов железа, но оправдывается в случае непереносимости или резистентности к ним

Средняя стоимость терапии трехвалентным препаратом железа Ферлатум составила 60,0 руб/сутки Восстановление среднего значения общего КЖ до нормальных значений за 2 месяца исследования наблюдалось у 86% пациентов, получавших Ферлатум В процессе медикаментозной терапии анемии беременных Ферлатумом показатель общего качества жизни улучшился на 38 баллов

Стоимость терапии с включением трехвалентного препарата железа Феррум Лек в среднем составила 7,0 руб/сут Восстановление среднего значения общего КЖ до нормальных значений за 2 месяца исследования

наблюдалось у 80,7% пациентов Динамика показателей качества жизни в процессе терапии Феррум Лек составила 36 баллов

Средняя стоимость терапии двухвалентным препаратом железа Сорбифер Дурулес составила 4,83 руб/сутки. Восстановление среднего значения общего КЖ до нормальных значений за 2 месяца исследования наблюдалось у 30,8% пациентов, получавших Сорбифер Дурулес В процессе медикаментозной терапии анемии беременных Сорбифер Дурулес показатель общего качества жизни улучшился на 23 балла

Стоимость терапии с включением двухвалентного препарата железа Гино-тардиферон в среднем составила 6,0 руб/сут Восстановление среднего значения общего КЖ до нормальных значений за 2 месяца исследования наблюдалось у 37,5% пациентов Динамика показателей качества жизни в процессе терапии Гино-тардиферон составила 24 балла

Таким образом, проведенный фармакоэкономический анализ «стоимость-эффективность» (СЕА) и «стоимость-полезность» (С11А) показал, что наилучшими показателями обладают Феррум Лек (0,1 и 0,2, соответственно), затем Сорбифер Дурулес (0,2 и 0,2), Гино-тардиферон (0,2 и 0,3) и Ферлатум (0,7 и 1,6) (табл 4)

Таблица 4.

Фармакоэкономический анализ исследуемых препаратов железа

Препарат Стоимость лечения (руб/сут) Стоимость/ эффективность Стоимость/ полезность

I Ферлатум 60,0 0,7 1,6

П Феррум Лек 7,0 0,1 0,2

Ш Сорбифер 4,83 0,2 0,2

IV Гино-тардиферон 6,0 0,2 0,3

При выборе метода терапии беременных с ЖДА необходимо учитывать терапевтическую эффективность и экономическую целесообразность использования различных ферропрепаратов В настоящее время наилучшим сочетанием эффективности и фармакоэкономичности обладает гидроксид полимальтозный комплекс трехвалентного железа (Феррум Лек)

ВЫВОДЫ

1 Терапия железодефицитной анемии беременных в течение двух месяцев с использованием трехвалентных препаратов железа приводит к полному восстановлению качества жизни, тем самым экономически оправдывает дополнительные затраты Беременные, принимавшие препараты двухвалентного железа, не достигают нормальных значений суммарной шкалы качества жизни опросника БАСТАп

2 При лечении ЖДА беременных препараты трехвалентного железа не уступают в скорости восстановления показателей эритроцитов и обмена железа «традиционным» препаратам двухвалентного железа

3 Терапия железодефицитной анемии беременных препаратами железа в сочетании с фолиевой и аскорбиновой кислотами не имеет преимуществ перед лечением монокомпонентными препаратами железа

4 Фармакоэкономический анализ показал, что лучшими показателями «стоимость-эффективность» (СБА) и «стоимость-полезность» (С11А) обладает Феррум Лек (0,1 и 0,2, соответственно), затем Сорбифер Дурулес (0,2 и 0,2), Гино-тардиферон (0,2 и 0,3) и Ферлатум (0,7 и 1,6)

5 Опросник БАСТАп позволяет оценить качество жизни и эффективность лечения железодефицитной анемии у беременных женщин и может быть использован в качестве инструмента прогнозирования и оценки эффективности ферротерапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2 С учетом терапевтической эффективности и экономической целесообразности при выборе ферропрепаратов для лечения беременных с ЖДА следует рекомендовать использование гидроксид полимальтозный комплекс трехвалентного железа (Феррум Лек)

2 Для оценки качества жизни беременных с железодефицитной анемией может быть рекомендован специализированный опросник для больных анемией - FACTAn, являющийся критерием оценки эффективности лечения анемии беременных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тайпурова AM Лечение железодефицитной анемии у беременных // Клинико-лабораторный консилиум -2004 - №4 - С 15-19 -(Соавт — Новиков Б Н )

2 Тайпурова А М Применение ферлатума (железо-сукцинилатный комплекс) при анемиях в акушерстве и гинекологии Методические рекомендации для акушеров-гинекологов — СПб , 2005 - 12 с - (Соавт — Карпов О И, Кучеренко М А, Новиков Б Н)

3 Тайпурова AM Комплексный анализ эффективности и переносимости современных препаратов железа для лечения анемии беременных // Журн акушерства и жен болезней - 2005 - Т 54, № 4 - С. 26-30

4 Тайпурова А М Применение двухвалентных препаратов железа в лечении и профилактике железодефицитной анемии беременных // Сборник научных трудов СПбГМУ им акад ИП Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия - СПб, 2005 - С 26-29

5 Тайпурова АМ Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Сборник «Естествознание и гуманизм» 4-й выпуск, Томск, 2005 -С 23-27.

6 Тайпурова А М Ферлатум - инновационная технология для безопасного лечения железодефицитной анемии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006 - Т. 5, № 1 - С 96-100 - (Соавт - Карпов О И)

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт" Санкт-Петербург, ул Моисеенко, 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Актуальность совершенствования методов лечения беременных с ЖДА обусловлена ростом заболеваемости этой анемией в России, большой частотой рецидивирования и существенным изменением КЖ пациенток при снижении содержания железа в организме [1,6,11,31]. По данным Минздрава РФ частота ЖДА в России за последние десять лет увеличилась в 6,3 раза, а в Санкт-Петербурге - почти в 2 раза. Разработка эффективных методов лечения анемии у беременных и родильниц продолжает оставаться актуальной задачей современного акушерства.

Контроль эффективности лечения ЖДА путем оценки содержания ферритина в сыворотке больной, уровня гемоглобина и числа эритроцитов в крови не всегда объективно отражает процесс восстановления основных функций органов и систем, зависящих от внутриклеточных ферментов, содержащих железо [10,11]. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33 %, это усугубляет развитие гипоксии, неблагоприятно влияет на физический и психологический статус больной, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, вызывает снижение работоспособности и КЖ больных [3,34,49,58,65,83,103].

КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [32,51,90,114,129,133].

ВОЗ определяет здоровье, как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или дефектов [32].

В связи с этим изучение КЖ позволяет не только охарактеризовать здоровье более широко, но и более полно оценить эффективность лечения.

Прогресс фармакологии во второй половине XX века привел к созданию большого количества двухвалентных (солевых или ионных) препаратов железа для лечения ЖДА беременных. Их использование нередко сопровождалось развитием побочных эффектов со стороны ЖКТ, что требовало снижение дозировки или использования парентерального пути введения. В настоящее время технология их производства обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества в течение нескольких часов после приема, что должно способствовать меньшему раздражению слизистой кишечника и лучшей переносимости [35,43,60,68,81,89]. Однако, как показывают последние данные литературы, улучшение их фармакокинетических характеристик не привело к значительному уменьшению частоты побочных явлений, что заставляет исследователей продолжить поиски новых схем, комбинаций и режимов дозирования этой лекарственной группы [48,56,76,77,85,102].

Результатом подобных исследований явилось создание принципиально нового поколения ферропрепаратов, химической основой которых является не солевой комплекс трехвалентного железа и протеина-это стабильный комплексон, предотвращающий высвобождение свободных ионов железа. Неионная химическая структура и активный транспортный механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла (поскольку железо не подвергается окислению) и сохраняют физиологические процессы саморегуляции. При восстановлении положительного баланса железа его резорбция прекращается, подчиняясь принципу «обратной связи», что полностью исключает возможность передозировки и отравления.

В литературе отсутствуют данные об эффективности этой новой группы препаратов с учетом влияния лечения на КЖ беременных. Применение различных видов фармакоэкономического анализа позволит сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными двухвалентными и новыми трехвалентными оригинальными антианемическими препаратами.

Цель работы состоит в проведении фармакоэкономического анализа терапии анемии беременных основными группами препаратов железа с оценкой динамики качества жизни больных в зависимости от эффективности и стоимости лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить качество жизни при лечении железодефицитной анемии беременных с учетом эффективности терапии препаратами двухвалентного и трехвалентного железа

2. Провести анализ динамики гематологических показателей у беременных с железодефицитной анемией в зависимости от использования препаратов двухвалентного и трехвалентного железа.

3. Оценить эффективность комбинированной терапии железодефицитной анемии беременных витаминами и солями двухвалентного железа и сравнить результаты этого лечения с терапией монокомпонентными препаратами трехвалентного железа.

4. Изучить фармакоэкономическую эффективность отдельных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа.

5. Изучить информативность и пригодность для оценки качества жизни и эффективности лечения железодефицитной анемии беременных опросника FACTAn - Functional Assessment of Chronic Therapy-Anemia (Функциональная Оценка Терапии Анемии).

Научная новизна работы и теоретическая значимость. Впервые показано, что исследование КЖ беременных с ЖДА в процессе лечения различными препаратами железа позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии. Показано, что интегральный индекс КЖ, рассчитанный с помощью опросника FACTAn, является критерием оценки эффективности лечения анемии беременных. J

Беременные с ЖДА, получавшие препараты трехвалентного железа (Ферлатум, Феррум-лек), оценивали улучшение своего КЖ в процессе терапии достоверно выше, чем беременные, лечившиеся традиционными двухвалентными ферропрепаратами.

Показано, что восстановление КЖ у беременных с ЖДА не зависит от степени и скорости восстановления показателей обмена железа и эритроцитов и является прямым критерием оценки эффективности терапии у данной категории беременных.

Впервые изучены клинико-фармакоэкономические аспекты антианемической терапии традиционными двухвалентными (солевыми) и трехвалентными (неионными) препаратами нового поколения. Проведен сравнительный анализ эффективности антианемических неионных препаратов на примере протеин-сукцинилатного комплекса трехвалентного железа (Ферлатум) и гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум-лек) с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования.

Практическая значимость работы. В процессе терапии анемии беременных для изучения изменений КЖ в качестве постоянного критерия оценки эффективности лечения рекомендуется использовать стандартизированный опросник FACTAn. Это позволит более полно оценить эффективность терапии с учетом ее влияния на КЖ больных.

Результаты фармакоэкономического анализа антианемической терапии могут быть использованы практическими врачами для выбора препарата и оптимизации лечения анемии беременных.

Фармакоэкономический анализ применения различных антианемических препаратов может быть использован органами здравоохранения для рационального расходования имеющихся ресурсов.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование традиционных двухвалентных и современных трехвалентных ФП и показано, что все исследуемые препараты железа эффективны в улучшении клинического состояния, гематологических показателей и качества жизни пациенток.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить эффективность и стоимость антианемической терапии, динамику качества жизни беременных с ЖДА и, сделать выбор между различными препаратами.

2. Опросник FACTAn является объективным методом оценки КЖ беременных с ЖДА и эффективности проводимой препаратами железа терапии.

3. Современные препараты трехвалентного железа (в лекарственной форме Ферлатум и Феррум лек) не увеличивают скорость восстановления клинико-лабораторных показателей при анемии беременных по сравнению с использованием «традиционных» препаратов двухвалентного железа (Сорбифер и Гино-Тардиферон).

4. Своевременное применение ферротералии при анемии беременных снижает частоту осложнений беременности и родов и улучшает исходы для плода и новорожденного.

Апробация работы и личный вклад автора. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2006). Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременных акушерской клиники и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. По материалам исследований опубликовано 6 работ, которые отражают основные положения диссертационной работы.

Автором лично проводились отбор и клиническое наблюдение беременных, сбор материала и его анализ, а также статистическая обработка полученных данных. Состав периферической крови и морфология эритроцитов определялись в клинической лаборатории акушерско-гинекологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Все показатели обмена железа определялись в клинической лаборатории медицинского центра «ОЛМЕД». Результаты изучены и обработаны автором.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 134 литературных источника, в том числе 33 отечественных и 101 зарубежных авторов.

Выводы

1 Терапия железодефицитной анемии беременных в течение двух месяцев с использованием трехвалентных препаратов железа приводит к полному восстановлению качества жизни, тем самым экономически оправдывает дополнительные затраты. Беременные, принимавшие препараты двухвалентного железа, не достигают нормальных значений суммарной шкалы качества жизни опросника FACTAn.

2 При лечении ЖДА беременных препараты трехвалентного железа не уступают в скорости восстановления показателей эритроцитов и обмена железа «традиционным» препаратам двухвалентного железа.

3 Терапия железодефицитной анемии беременных препаратами железа в сочетании с фолиевой и аскорбиновой кислотами не имеет преимуществ перед лечением монокомпонентными препаратами железа.

4 Фармакоэкономический анализ показал, что лучшими показателями «стоимость-эффективность» (СЕА) и «стоимость-полезность» (CUA) обладает Феррум Лек (0,1 и 0,2, соответственно), затем Сорбифер Дурулес (0,2 и 0,2), Гино-Тардиферон (0,2 и 0,3) и Ферлатум (0,7 и 1,6).

5 Опросник FACTAn позволяет оценить качество жизни и эффективность лечения железодефицитной анемии у беременных женщин и может быть использован в качестве инструмента прогнозирования и оценки эффективности ферротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом терапевтической эффективности и экономической целесообразности при выборе ферропрепаратов для лечения беременных с ЖДА следует рекомендовать использование гидроксид полимальтозный комплекс трехвалентного железа (Феррум Лек).

2 Для оценки качества жизни беременных с железодефицитной анемией может быть рекомендован специализированный опросник для больных анемией - FACTAn, являющийся критерием оценки эффективности лечения анемии беременных.

121