Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Эффективность нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом и эндотелиальной дисфункцией

На правах рукописи

Поликина Ольга Алексеевна

Эффективность нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом и эндотелиальной дисфункцией

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ»

Научный руководитель:

дою-ор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

старший научный сотрудник 12 отдела Научно-исследовательского испытательного центра (Авиационной медицины и военной эргономики) 4 ГНИИ Минобороны России, доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич

руководитель отдела ГУЗМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, доктор медицинский наук, профессор Мухарлямов Федор Юрьевич

Ведущее учреждение: ГБФУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна»

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в _ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.060.01 в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смертности в мире (ВОЗ: Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010). В 2012 году в Российской Федерации смертность от этой причины составила 750 случаев на 100 000 населения (Шальнова С. А. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» //Российский кардиологический журнал. 2012. Т.5. №.97. С. 6-11.). В профилактике развития ишемической болезни сердца (ИБС) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) все большее применение находят немедикаментозные методы (лечебное питание, физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры), которые, наряду с сопоставимой эффективностью лекарственных препаратов, лишены многих свойственных им побочных эффектов (Князева Т. А., Бадтиева В. А. Физиобальнеотерапия сердечнососудистых заболеваний: Практическое руководство //М.: МЕДпресс-информ. 2008.) Известно, что наибольшим эффектом нелекарственные методы профилактики обладают на ранних стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемых на фоне наличия проявлений метаболического синдрома (МС) и эндотелиальной дисфункции (ЭД) (Golbidi S., Laher I. Exercise and the Aging Endothelium //Journal of diabetes research. 2013. T. 2013; Schuler G, Adams V., Goto Y. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives //European heart journal. 2013. T. 34. №. 24. C. 1790-1799).

Огромную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии играет МС. У людей, страдающих МС, по сравнению с пациентами без данной патологии, в три раза выше риск перенести инфаркт миокарда (ИМ) или ОНМК и в два раза выше риск умереть от них (Ninomiya J. К. et al. Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey //Circulation. 2004. T. 109. №. 1. C. 42-46.).

В соответствии с существующими на сегодняшний день представлениями, в основе развития МС лежат два основных этиологических фактора -инсулинорезистентность (ИР) и ожирение абдоминального типа. ИР и

сопутствующая гиперинсулинемия оказывают как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие на стенки сосудов (Петрова Т.В., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе. // Кардиология. 2001. № 2. С. 30.).

В связи с этим, задача профилактики риска развития МС и других заболеваний, ведущих к патологическим изменениям в стенке сосудов и дальнейшему формированию атеросклеротических бляшек, является актуальным.

На сегодняшний день, в практике спортивной и профилактической медицины, большое внимание уделяется индивидуальному подходу к применению различных медицинских (в т.ч. оздоровительных) технологий, используемых с целью повышения функциональных возможностей организма и снижения риска развития распространенных заболеваний (Амбражук И.И., Яковлев М.Ю. Критерии и предикторы эффективности тренировок спортсменов-пловцов в условиях среднегорья //«Вестник восстановительной медицины». 2013, №. 3. С. 71-75.).

Таким образом, разработка индивидуальных программ немедикаментозной коррекции, направленных на комплексное изменение образа жизни (уровня физической активности, диеты) необходимо для эффективного воздействия на МС и профилактику ЭД.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Изучить эффективность технологий нелекарственной профилактики (физических нагрузок и лечебно-профилактического питания) снижение рисков развития инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от степени выраженности эндотелиальной дисфункции.

Задачи исследования

1. Исследовать в динамике (через 2 года и 7 лет после начала наблюдения) показатели гемодинамики и функции эндотелия у больных с метаболическим синдромом

2. Исследовать в динамике (через 2 года и 7 лет после начала наблюдения) показатели липидного обмена и метаболический статус у больных с метаболическим синдромом.

3. Оценить профилактическое влияние использования немедикаментозных методов: лечебно-профилактической диеты и режима/интенсивности физических нагрузок на динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Провести ретроспективный анализ значимости эндотелиальной дисфункции как детерминанты снижения риска развития патологии сердечно-сосудистой системы при применении профилактических технологий.

Научная новизна

Проанализирована динамика показателей метаболического статуса, липидного обмена, параметров гемодинамики, эндотелиальной дисфункции в течение 7 лет наблюдения у пациентов трудоспособного возраста с метаболическим синдромом без ишемической болезни сердца. Доказана эффективность адресных оздоровительных программ, в первую очередь, комплекса диеты и физической нагрузки в коррекции факторов риска и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. По результатам 2-летнего наблюдения отмечается достоверное снижение САД, уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности, уменьшение ИМТ. Показана значимость такого показателя, как эндотелиапьная дисфункция, в определении эффективности применения профилактических программ у пациентов с метаболическим синдромом без ишемической болезни сердца: по результатам 2- и 7-летнего наблюдения в группах применения нелекарственных технологий отмечен рост пиковой скорости кровотока при проведении ПРГ.

Теоретическая и практическая значимость

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по формированию адресных оздоровительных программ, включающих лечебно-профилактическую диету и дозированные физические нагрузки, направленные на улучшение функционального состояния, в части снижения артериального давления, уменьшения окружности талии, снижения массы тела и нормализации углеводного и

липидного обменов, а также на профилактику прогрессирования эндотелиальной дисфункции и, как следствие, атеросклеротического поражения сосудов. Разработанные рекомендации могут быть использованы в поликлиниках, стационарах, реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с эндотелиальной дисфункцией и метаболическим синдромом на ранних этапах развития данных заболеваний.

Методология и методы исследования

Для участия в настоящем исследовании были отобраны 200 пациентов в возрасте от 34 до 40 лет, с метаболическим синдромом (по определению NCEP-ATP III и IDF (Grundy S. М. et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition //Circulation. 2004. T. 109. №. 3. C. 433-438.) без ИБС и гемодинамически значимых изменений магистральных артерий шеи, которые наблюдались в течение 7 лет. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. В соответствии с принципом рандомизации все обследуемые были разделены случайным образом на 4 равновеликие группы: в первой группе участники получили адресные рекомендации по лечебно-профилактическому питанию, пациентам второй группы были рекомендованы регулярные дозированные физические нагрузки умеренной-средней интенсивности в зависимости от их функционального состояния, в третьей группе применялась комбинация индивидуально разработанной диеты и дозированных физических нагрузок, четвертая группа - контрольная, никаких рекомендаций по немедикаментозным методикам коррекции не проводилось. Все участники исследования по показаниям получали стандартную терапию по поводу артериальной гипертонии. Основными критериями исключения были наличие ИБС и/или гемодинамически значимых изменений в бассейнах сонных артерий, курение (Celermajer D. S. et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults //Circulation. 1993. T. 88. №. 5. C. 2149-2155.), терапия статинами, сахарный диабет I типа/ЛАДА-диабет, облитерирующие заболевания артерий верхних конечностей.

Исходно всем участникам были выполнены антропометрические измерения, определен уровень систолического и диастолического артериального давления (САД

и ДАД) и пульса, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, креатинина, общего холестерина (ОХс), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Биохимические анализы выполнены с использованием коммерческих наборов реагентов для определения креатинина, холестерина, ультра-ЛПВП, триглицеридов, глюкозы на анализаторе Architect с8000 (производство компании Abbott, США). Проведена ультразвуковая допплерография общих сонных артерий (УЗДГ ОСА) по стандартному протоколу, проба с реактивной гиперемией. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате GE Logiq 5 Expert.

Измерение диаметра плечевой артерии и поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) проводились на правой руке на расстоянии 5-10 см над передней локтевой ямкой, натощак (минимум 10 часов воздержания от приема пищи, прием жидкости разрешен), в утренние часы, после минимум 10-минутного отдыха, в тихом помещении с приглушенным освещением, при температуре от 20 до 25 °С. Пациенты располагались лежа на спине, рука с наложенной манжетой вытянута в сторону для свободного доступа датчика. Одновременно проводилась регистрация ЭКГ и синхронизация измерений с циклами сердечной деятельности. После измерения и записи исходного кровотока, давление в манжете нагнеталось до уровня, превышающего исходное систолическое артериальное давление (САД) на 40-50 мм рт. ст. Далее после 5-минутной «искусственной окклюзии» оценивалось изменение ПЗВД при помощи первого комплекса, регистрировавшийся датчиком после снятия окклюзии (Corretti M. С., Plotnick G. D., Vogel R. A. Technical aspects of evaluating brachial artery vasodilatation using high-frequency ultrasound //American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 1995. T. 268. №. 4. С. H1397-H1404.).

Для оценки уровня физической активности использовался адаптированный опросник Saltin и Grimby (Johansson G., Westerterp К. R. Assessment of the physical activity level with two questions: validation with doubly labeled water //International Journal of Obesity. 2008. T. 32. №. 6.). Определение пищевого статуса проводилось при помощи опросника частоты потребления продуктов питания, так же адаптированного автором. Исходный уровень кардиоваскулярного риска рассчитывался по шкале HEART-SCORE (Thomsen T. HeartScore®: a new web-based approach to European cardiovascular disease risk management //European Journal of

Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2005. T. 12. №. 5. C. 424-426.), а также no шкале риска, учитывавшей наличие ЭД.

Исходя из необходимости коррекции таких компонентов метаболического синдрома, как гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и абдоминальное ожирение, диета с целью профилактики эндотелиальной дисфункции сочетала в себе умеренное ограничение капоража, контроль потребления насыщенных жиров (до 6% от общего суточного калоража), легкоусвояемых углеводов, натрия (1500-2400 мг/сутки) с достаточным количеством белка, ненасыщенных жиров, «медленных» углеводов» и пищевых волокон.

Суточная потребность в калориях рассчитывалась по формуле Миффлина-Жеора (Mifflin М. D. et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals //The American journal of clinical nutrition. 1990. T. 51. №. 2. C. 241-247.). В дни, когда не было физических нагрузок, дефицит калорийности составлял 10% суточной потребности в энергии; в дни физических нагрузок — строгое соблюдение калоража с целью стимулирования организма к расходу собственных запасов энергии.

Рекомендовалось:

- дробное питание: пять-шесть раз в сутки (3 основных приема пищи плюс два-три перекуса) с интервалами между приемами пищи не более 4 часов, позволяющее избежать резких скачков уровня глюкозы крови и, в свою очередь, гиперстимуляции секреции инсулина;

- ограничить потребление яичного желтка (до 1-2 в неделю), было рекомендовано отказаться от сливочного масла, сыров высокой жирности (более 20%), молочных и молочно-кислых продуктов жирностью более 2%, жирных сортов мяса и птицы (целевое потребление холестерина <150 мг/сутки, насыщенных жиров <7%, общая доля жиров в суточном рационе — 25-27% калорийности). Предпочтение должно было отдаваться растительным маслам;

- в качестве источников белка - нежирные сорта мяса (телятина, дичь), рыба, в первую очередь жирная, бобовые, орехи (дневное потребление белка — 1825% дневного калоража, соотношение животного/растительного белка в дневном рационе от 60/40 в дни физических нагрузок до 50/50 — в дни отдыха);

- ограничить потребление хлебобулочных / кондитерских изделий из муки высшего сорта. Предпочтение должно было отдаваться хлебу и хлебобулочным изделиям из цельнозерновой муки, муки грубого помола, с отрубями, а также крупам (кроме манки), макаронным изделиям из пшеницы твердых сортов в умеренном количестве;

- не менее 500 г овощей в сутки. Рекомендованное количество фруктов определялось, основываясь на исходном уровне гликемии, но не более 250270 грамм (желательно исключить «сладкие» фрукты и ягоды — черешню, персики, нектарины, хурму, бананы, виноград сладких сортов). Отдавать предпочтение цельным фруктам, а не сокам, так как в них больше растворимых и нерастворимых пищевых волокон. Рекомендованное количество растворимых и нерастворимых пищевых волокон из злаков, овощей и фруктов: не менее 25 г/сутки для женщин и не менее 35г/сутки для мужчин;

- полностью отказаться от употребления сладких газированных напитков, «фаст-фуда».

Дозированные физические нагрузки представляли собой комплекс, состоящий из разминки, 30-60 минут аэробной нагрузки разной интенсивности в зависимости от исходного функционального состояния участников исследования и завершающих упражнений, направленных на растяжку и предупреждение «закнсления» мышц. Интенсивность определялась по уровню частоты сердечных сокращений в процентах от максимальной для данного исследуемого, рекомендованная ЧСС должна была быть не менее 30% для участников с минимальным уровнем функциональной готовности и не менее 50% — для тренированных. Целевые уровни интенсивности составляли 60-70% от максимальной ЧСС. Частота нагрузки также зависела от исходного функционального состояния, но не могла быть менее 3 раз в неделю и должна была прогрессивно увеличиваться до 5-7 раз в неделю. Участники исследования могли самостоятельно выбирать вид физической нагрузки: ходьба, бег, плавание, гребля, бег на лыжах/коньках (по сезону), допускалось сочетание нескольких видов нагрузки или их чередование.

Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, ST ATA SE 12.

Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение адресных оздоровительных программ позволяет контролировать прогрессирование эндотелиальной дисфункции, гемодинамических и метаболических нарушений у пациентов с метаболическим синдромом. Наиболее эффективной мерой профилактики является комплекс диеты и дозированных физических нагрузок, что проявлялось достоверным ростом ПСК ПРГ по результатам 2-й 7-летнего наблюдения, достоверным снижением САД, уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности по результатам 2-летнего наблюдения.

2. Показатели толщины комплекса интима-медиа и изменения скорости поток-зависимой вазодилатации позволяют оценить величину риска развития сердечно-сосудистых осложнений (г=0,397 и г=0,381 соответственно, р<0,05).

3. Совокупность показателей уровня САД и значений Хс ЛПВП, включенных в состав дискриминантных уравнений, позволяют успешно решать диагностическую задачу по разделению лиц с разной степенью эффективности применения адресных оздоровительных программ, при это наибольшей эффективностью эти технологии обладали у пациентов исходно с САД от 144 до 149,5 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,53 до 0,7 ммоль/л (для группы комплекса диеты и дозированных физических нагрузок), САД от 137 до 146 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,75 до 0,8 ммоль/л (группа дозированных физических нагрузок), САД от 138,8 до 148,8 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,71 до 1 ммоль/л.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследовании апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2008), Всемирных кардиологических конгрессах (the 2008 World Congress of Cardiology (Argentina, 2008), the 2010 World Congress of

Cardiology (China, 2010), the 2014 World Congress of Cardiology (Australia, 2014)), конференциях Ассоциации по исследованию структуры и физиологии артерий (Artery 8 Meeting (Association for Research into Arterial Structure and Physiology Meeting, Belgium, 2008), Artery 9 Meeting (United Kingdom, 2009)), Конгрессе «Метаболический синдром, диабет и атеросклероз» (Germany, 2009); конгрессе Европейского Кардиологического Общества (Spain, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Структура диссертационной работы

Работа изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 87 источников, в том числе 27 отечественных и 60 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исходно группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, образованию, профессиональной принадлежности, основным антропометрическим характеристикам, исходным показателям гемодинамики.

Во всех группах исходно отмечалось преобладание низкого уровня физической активности (преимущественно сидячая работа и отсутствие или минимальные физические нагрузки в свободное время), относительно низкий уровень потребления овощей, фруктов, зелени, нежирных молочных и цельнозерновых продуктов со смещением баланса в сторону жирной, соленой пищи (часто готовой или быстрого приготовления), а также продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами. Исходный уровень кардиоваскулярного риска по шкале HEART-SCORE составил для всех пациентов 1%.

С целью оценки эффективности применения разработанных оздоровительных программ был проведен сравнительный анализ исходных показателей и результатов, полученных по истечению 2 и 7 лет наблюдения в каждой из 4 групп пациентов.

В начале статистической обработки выборки были проверены на соответствие нормальному закону распределения, при помощи критерия Колмогорова-Смирнова, по результатам которого данные 1-4 группах подчинялись нормальному закону

распределения (р>0,05). Так как выборки подчинялись нормальному закону распределения, то анализ различий между двумя связанными выборками проводился по парному критерию Стьюдента.

Анализ динамики показателей гемодинамики в результате применения оздоровительных программ

Динамика показателей гемодинамики и функции эндотелия представлены в Таблице 1. Через 2 года наблюдения у пациентов в контрольной группе отмечалось стойкое повышение систолического артериального давления, в отличие от остальных 3 групп, в которых этот показатель возрастал не значительно, а в группе, получавшей комплекс диеты и физической нагрузки, практически не изменяется, что свидетельствует об эффективной профилактике ремоделирования сосудов и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

Таблица 1. Динамика показателей состояния гемодинамики в начале наблюдения и по истечении 2 лет, у пациентов в 4 группах.

1 группа, пациенты соблюдавшие диету (п=50) 2 группа, пациенты, соблюдавшие физические нагрузки (п=50) 3 группа, пациенты, получавшие комплекс (п=50) 4 группа, контроль (п=50)

Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года

САД (мм рт ст.) 134± 12,7 135±12,1 1Э5,2±16 136± 15,1 136,4±15,5 136,8± 13 135±17,7 139±20,1 *

ДАД (мм рт.ст.) 86±10,5 88± 11,8 84±11,1 85,1±12,4 84,4±9,2 84,4±9,5 86,1 ±10,3 88,2±10,2

Пульс (уд/мин) 75±11,6 74.8±12,3 76,1±11,1 75,1±10,7* 76,4±12,3 77,3±12,5 75±10,1 76,1±10,2

Величина КИМ ОСА (мм) 0,63±0,1Э 0,67±0,14 0,68±0,18 0,72±0,2 0,75±0,16 0,78±0,2 0,71 ±0,1 0,74±0,16*

Пиковая скорость кровотока при пробе с реактивной гиперемией (см/сек) 151 ±20,1 161±18,3* 158,8±24 168,1 ±22» 156,1 ±22 167,5±20* 157±20 159±21,2

Примечание: Данные представлены в виде среднего (Хер) и стандартным отклонением (6), ♦анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (р<0.05).

В группах 1-3 не отмечено достоверных изменений в величине КИМ ОСА по сравнению с контрольной, где за два года выявлен рост величины КИМ ОСА (р<0,05), указывающий на прогрессирование атеросклеротического процесса у пациентов, не получавших программ коррекции. Достоверный прирост пиковой

скорости при пробе с реактивной гиперемией в группах вмешательства (р<0,05) говорит о хорошем функциональном состоянии сосудистого русла и сохранности функции эндотелия.

По результатам семилетнего наблюдения было выявлено, что в контрольной группе происходило достоверное повышение САД (р<0,05), в группе вмешательств достоверных изменений АД зафиксировано не было. В группе физической нагрузке достоверно снизилась частота пульса (р<0,05), что можно связать с накоплением «тренированности». При осмотре через 7 лет достоверное увеличение КИМ ОСА также отмечалось только в контрольной группе, что свидетельствует о структурных изменениях магистральных артерий шеи и прогрессировании атеросклеротического процесса. Достоверных изменений в показателях пробы с реактивной гиперемией ни в одной группе выявлено не было (см. Таблицу 2).

Таблица 2. Динамика показателей состояния гемодинамики в начале наблюдения и по истечении 7 лет, у пациентов в 4 группах.

1 группа, пациенты соблюдавшие диету (п=50) 2 группа, пациенты соблюдавшие физические нагрузки (п=50) 3 группа, пациенты, получавшие комплекс (п=50) 4 группа, контроль (п=50)

Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет

САД (мм рт.ст.) 134±12,7 136,5±23,3 135,2±16 135±32,2 136,4±15,5 137±38,2 135±17,7 136±37,2*

ДАД (мм рт.ст.) 86±10,5 85±17,5 84±11,1 82,5±12,8 84,4±9,2 85±19,3 86,1±10,3 92±25

Пульс (уд/мин) 75±11,6 75±16,6 76,1±11,1 75±11,4* 76,4±12,3 75,5±20,2 75±10,1 75±21,3

Величина КИМ ОСА (мм) 0,6Э±0,13 0,88±0,15 0,68±0,18 0,86±0,16 0,75±0,16 1,01±0,16 0,71 ±0,14 0,96±0,14*

Пиковая скорость кровотока при пробе с реактивной гиперемией (см/сек) 151 ±20,1 186,6±9,7 158,8±24 187,2±11,9 167,1 ±22 188,4±11,7 157±20,1 190,2±10,2

Примечание: Данные представлены в виде среднего (Хер) и стандартным отклонением (¿г), ♦анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (р<0.05).

Анализ динамики показателен липидного обмена и метаболического статуса в результате применения оздоровительных программ

Показана эффективность применения адресных оздоровительных программ для коррекции метаболического статуса пациентов (Таблица 3). Через два года

наблюдения в контрольной группе происходило повышение уровня глюкозы, общего холестерина и триглицеридов, отрицательная динамика перечисленных показателей позволяет судить о высоком риске развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и эндотелиапьной дисфункции. В группах получавших оздоровительные программы отмечалась положительная динамика уровня холестерина и триглицеридов, а также индекса атерогенности (р<0,05). Достоверные различия в показателях липидного профиля отмечались не только внутри групп, но и при сравнении результатов двухлетнего наблюдения между группами (р<0,05).

Таблица 3. Сравнительный анализ данных метаболического статуса в начале наблюдения и по истечении 2 лет, у пациентов, в 4 группах.

1 группа, пациенты соблюдавшие диету (п=50) 2 группа, пациенты, соблюдавшие физические нагрузки (п-50) 3 группа, пациенты, получавшие комплекс (п=50) 4 группа, контроль (п=50)

Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года Исходно Через 2 года

Окружность талии (см) 96±8,2 96,3±8,5 101±8,7 100±8,6 99,4±7,3 99,1 ±9,4 101 ±6,4 102,5±8,1

Окружность бедер (см) 101±6,7 102±7,02 103±7,3 103±7,28 103,7±7,2 103,6±7,4 105±5,1 106±5,12

Индекс массы тела (кг/м2) 26,8±3,2 27,1 ±3,4 28,7±4,1 28,5±4 28,2±4,17 28,2±4,18 27,3±3,3 29,1±3,3

Глюкоза (ммоль/л) 7,5±1,6 8±0,71 7,47±1,2 8,5±0,71 7,33±1,3 7,85±0,8 6,8±1,34 8,02±0,87*

ОХс (ммоль/л) 5,8±1,1 5,52±1,19* 5,7±0,9 5±1,17* 5,7±0,9 5,2±1,36* 5,42±1,1 6,1±1,2*

Хс ЛПВП (ммоль/л) 0,97±0,5 0,99±0,4 0,89±0,3 0,91 ±0,23 1,07±0,3 1,07±0,4* 0,92±0,3 0,94±0,3

Индекс атерогенности 4,98±1,24 4,27±1,16* 5,4±1,3 4,49±1,22* 4,32±1,07 3,86±0,91* 4,89±1,21 5,48±1,27 *

ТГ (ммоль/л) 1,97±0,7 2,01 ±0,7 1,6±0,5 1,6±0,53* 2,1±0,5 1,99±0,6* 1,79±0,4 1,98±0,72*

Креатинин (ммоль/л) 91±13,4 97± 12,5 92,1±10,1 93,7±10,5* 96±17,1 97±20,4 93±11,7 91±11,2

Примечание: Данные представлены в виде среднего (Хер) и стандартным отклонением (6), ♦анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (р<0.05).

При обследовании метаболического статуса через 7 лет наблюдения (см. таблицу 2) выявлен достоверный рост уровня общего холестерина и индекса атерогенности во всех группах (р<0,05), что, вероятно, объясняется старением исследуемой популяции. Однако, при сравнении между группами индекс атерогенности был

достоверно ниже в группе комплексного вмешательства (р<0,05). В контрольной группе отмечен статистически значимый рост уровня триглицеридов и глюкозы (р<0,05), свидетельствующий об усугублении метаболических нарушений.

Таблица 2. Сравнительный анализ данных метаболического статуса в начале наблюдения и по истечении 7 лет, у пациентов, в 4 группах.

1 группа, пациенты соблюдавшие диету (п=50) 2 группа, пациенты, соблюдавшие физические нагрузки (п=50) 3 группа, пациенты, получавшие комплекс (п=50) 4 группа, контроль (п=50)

Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет Исходно Через 7 лет

Окружность талии (см) 96±8,2 95,75± 15,77 101±8,7 100,5±9,99 99,4±7,3 99±11,7 101 ±6,4 102±26

Окружность бедер (см) 101±6,7 101,5±16,0* 103±7,32 103,75±7,5 103,7±7,2 103,7±6,7 105±5,1 105,5±26,3

Индекс массы тела (кг/м2) 26,8±3,2 26,6±5,2 28,7±4,1 28,9±4,4 28,2±4,17 27,5±7 27,3±3,3 29,11±7,84

Глюкоза (ммоль/л) 7,5±1,62 9±1,5 7,47±1,2 8,55±1,44 7,33±1,3 8,65±1,62 6,8±1,34 8,6±1,34*

ОХс (ммоль/л) 5,8±1,12 6,5±1,4* 5,7±0,9 6,21±1,41* 5,7±0,9 б,42±1,73* 5,42±1,1 6,07±1,06*

Хс ЛПВП (ммоль/л) 0,97±0,5 0,85±0,56 0,89±0,25 0,88±0,26 1,07±0,3 1,01 ±0,46 0,92±0,3 0,84±0,34

Индекс атерогенности 4,98±1,24 6,65±1,71* 5,4±1,31 6,06±1,57* 4,32±1,07 5,36±1,29* 4,89±1,11 6,22±1,54*

ТГ (ммоль/л) 1,97±0,7 2,4±0,75 1,6±0,54 2,3±0,48 2,1±0,5 2,45±0,52 1,79±0,4 2,2±0,47*

Креатинин (ммоль/л) 91±13,4 90,8±7 92,1±10,1 93,3±10,6* 96±17,1 92,2±18,2 93±11,7 92±10

Примечание: Данные представлены в виде среднего (Хер) и стандартным отклонением (6), 'анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (р<0.05).

Изучение влияния адресных оздоровительных программ на величину риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ рисков развития сердечнососудистых заболеваний исходно, через 2 и через 7 лет наблюдения. В таблице 5 представлены доли пациентов с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений или его отсутствием. Следует отметить, что расчет производился с учетом наличия эндотелиальной дисфункции, абдоминального ожирения, стрессорных факторов, уровня холестерина и артериального давления, а также пола и возраста.Из таблицы следует, что у пациентов, получавших оздоровительные программы (1-3 группа), риск развития сердечно

- сосудистых заболеваний, намного ниже чем у пациентов 4 группы, не получавших программы. Это еще раз подтверждает эффективность оздоровительных программ.

Таблица 5. Доля пациентов, находящихся вне группы риска развития сердечнососудистых заболеваний.

1 группа, пациенты соблюдавшие диету (п=50) 2 группа, пациенты соблюдавшие физические нагрузки (п=50) 3 группа, пациенты, получавшие комплекс(п=50) 4 группа, контроль (п=50)

В Через Чере В Через Через В Через 2 Чере В Через 2 Через

начале 2 года з 7 начал 2 года 7 нача года з 7 нача года 7

лег е лет ле лет ле Лет

Риск развития сердечнососудистых заболеваний 40% 60% 62% 34% 62% 58% 35% 52% 50% 44% 29% 20%

Примечание: *р<0,05 по критерию

Анализ рисков развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом наличия эндотелиальной дисфункции

Была проанализирована взаимосвязь между величиной риска и эндотелиальной дисфункцией, с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону, т.к. выборка подчинялась нормальному закону распределения (р<0,05, по критерию Колмогорова - Смирнова) (Таблица 6).

По полученным данным можно сделать вывод, что показатель риска развития заболеваний взаимосвязан с данными, характеризующими состояние эндотелия. Кроме этого в группе пациентов, получавших оздоровительные программы (диету), данные пиковой скорости кровотока при пробе с реактивной гиперемией (см/сек) и КИМ ОСА (мм) в начале наблюдения связаны с риском развития заболеваний в течение 7 лет наблюдения: г=0,321, р<0,05 и г=0,380, р<0,05 соответственно. В группе пациентов с дозированной физической нагрузкой величины пиковой скорости и КИМ ОСА, в свою очередь имели высокую корреляционную взаимосвязь с рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний 2 и 7 летнего периода: г=0,422 ,р<0,05; г=0,378, р<0,05 и г=0,394, р<0,05; г=0,383, р<0,05 соответственно. Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что показатели, характеризующие функциональное состояние эндотелиальной дисфункции могут быть использованы в качестве предикторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Таблица 6. Взаимосвязь показателей величины риска развития сердечнососудистых заболеваний и показателей функционального состояния эндотелия.

Риск развития заболеваний исходно Величина КИМ ОСА (мм) исходно Пиковая скорость кровотока при пробе с реактивной гиперемией (см/сек) исходно

Риск развития заболеваний исходно 1 -0,397* -0,381*

Величина КИМ ОСА (мм) исходно -0,397* 1 0,738*

Пиковая скорость кровотока при пробе с реактивной гиперемией (см/сек) исходно -0,381* 0,738* 1

Примечание: "достоверность корреляционных взаимосвязей, р<0,05.

Определение предикторов эффективности

Для построения классификационных уравнений эффективности применения лечебных методик был проведен дискриминантный анализ, для которого были взяты наиболее информативные показатели, полученные в результате обследования пациентов.

В ходе решения полученных дискриминантных функций определено, что для пациентов первой группы, где применялась индивидуально подобранная диета (см. Рисунок 1):

Рисунок 1.

Области крол Boro распределят координат лиц с различной гз эффективностью

•Э -I -1 0 13 "

1- вероятная область координат с улучшением показателей;

2- вероятная область координат со средним улучшением показателей;

3- вероятная область координат лиц, у которых показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

- при значениях до лечения САД в интервале от 138 до 148,8 и значениях Хс ЛПВП в интервале 0,71 до 1 после применения программы коррекции показатели значительно улучшились;

- при значении до лечения САД от 149 до 154,3 и Хс ЛПВП от 0,7125 до 0,87 показатели средне улучшились;

- при значении САД в пределах от 155 до 163 и Хс ЛПВП от 0,52 до 0,69 показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

В ходе решения полученных дискриминантных функций определено, что для пациентов второй группы, где применялась индивидуально подобранные физические нагрузки (см. Рисунок 2):

- при значениях до лечения САД в интервале от 137 до 146 и значениях Хс ЛПВП в интервале 0,75 до 0,8 после применения программы коррекции показатели значительно улучшались (интервал улучшения в %);

- при значении до лечения САД от 146,6 до 152,1 и Хс ЛПВП от 0,65 до 0,744, показатели улучшались умеренно, но существенно;

- при значении САД в пределах от 152,5 до 161,5 и Хс ЛПВП от 0,55 до 0,65, показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

Рисунок 2.

Области вероятного распределения координат лиц с различной F2 эффективностью

-3-2-10 12 я

1- вероятная область координат с улучшением показателей;

2- вероятная область координат со средним улучшением показателей;

3- вероятная область координат лиц, у которых показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

В ходе решения полученных дискриминантных функций определено, что для пациентов третьей группы, где применялся комплекс индивидуально подобранной диеты и физические нагрузки (см. Рисунок 3):

- при значениях до лечения САД в интервале от 144 до 149,5 и значениях Хс ЛПВП в интервале 0,53 до 0,7 после применения программы коррекции показатели значительно улучшились;

- при значении до лечения САД от 150,1 до 158,7 и Хс ЛПВП от 0,49 до 0,53 показатели средне улучшились;

- при значении САД в пределах от 159 до 169,2 и Хс ЛПВП от 0,43 до 0,49 показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

Рисунок 3.

Области вероятного распределены! координат лиц с различной F2 эффективностью

-3-2-1 0 12 «

1- вероятная область координат с улучшением показателей;

2- вероятная область координат со средним улучшением показателей;

3- вероятная область координат лиц, у которых показатели незначительно улучшились или незначительно ухудшились.

выводы

1. Положительная динамика функционального состояния эндотелия, а также показателей центральной гемодинамики в целом по результатам длительного наблюдения доказывают эффективность применения лечебно-профилактической диеты и дозированных физических нагрузок у пациентов с метаболическим синдромом (достоверное снижение САД, сохранение исходного ДАД и рост ПСК ПРГ ПА).

2. Применение лечебно-профилактического питания и дозированных физических нагрузок обусловливает положительную динамику показателей липидного обмена и метаболического статуса (снижение уровня общего холестерина и триглицеридов, сохранение исходного уровня ИМТ и достоверно меньшее увеличение окружности талии по результатам 2-ленего наблюдения и достоверно меньший рост окружности талии и бедер, ИМТ, уровней глюкозы и триглицеридов сыворотки крови по результатам 7-летнего налюдения).

3. Показатели эндотелиальной дисфункции (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий (КИМ ОСА), ПСК ПРГ ПА) достоверно взаимосвязаны с данными риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (г=0,397 и г=0,381 соответственно, р<0,05), что позволяет в дальнейшем использовать из в качестве предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений.

4. Эффективное снижение величины риска развития сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается при применении комплексных оздоровительных программ, включающих лечебно-профилактическое питание и дозированные физические нагрузки. По результатам 2-летнего наблюдения риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) снизился в группе лечебно-профилактической диеты на 20%, в группе дозированных физических нагрузок — на 28%, в группе комплексного воздействия — на 17%, в то время как в контроле отмечен рост риска развития этих осложнений на 15% по сравнению с исходно рассчитанным. Через 7 лет наблюдения в группе диеты снижение риска составило 14%, в

группе физических нагрузок — 24%, в группе комплекса — на 15% по сравнению с исходным, при этом в контроле риск возрос на 24%.

5. В результате решения диагностической задачи по разделению лиц с различной степенью эффективности применения персонализированных программ лечебно-профилактического питания, дозированных физических нагрузок и их сочетания получены дискриминантные уравнения, включающие в свой состав САД и холестерин липопротеидов высокой плотности.

6. Верификация полученных дискриминантных функций показала высокую корректность распределения в тестовых выборках наблюдений (78,4% — в группе, получавшей диету, 80,8% — в группе физических нагрузок, 74,6% — в группе комплекса), что свидетельствует о высокой валидности разработанных предикторных моделей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах.

1. Викентьев В.В., Фомина В.М., Савенко О. А Дисфункция эндотелия у больных сахарным диабетом второго типа по данным ультразвукового исследования артерий: структурные и функциональные особенности //Материалы пятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» - Москва, 2003.— С. 428-431.

2. Поликина О. А., Викентьев В. В. Эндотелиальная дисфункция и величина добавочного риска сердечно-сосудистой патологии у пациентов с метаболическим синдромом //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008.-Т. 7. - №. S22.

3. Savenko О., Vikentyev V. Endothelium dysfunction assessment with highresolution ultrasound in patients with impaired left ventricle function //Circulation. - 530 Walnut St, Philadelphia, PA 19106-3621 USA : Lippincolt Williams & Wilkins, 2008. -T. 118. -№. 12. -С. E474-E475.

4. Savenko O., Vikentyev V. Can the progression of endothelium dysfunction be a predictor of cardiovascular events in patients with metabolic syndrome? //Circulation. - 530 Walnut St, Philadelphia, PA 19106-3621 USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - T. 118. - №. 12. - C. E352-E353.

5. Savenko O., Vikentyev V. Endothelium dysfunction as cardiovascular events risk factor in patients with metabolic syndrome //Circulation. - 530 Walnut St, Philadelphia, PA 19106-3621 USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2008. -T. 118. -№. 12. -C. E348-E348.

6. Polikina O., Vikentyev V. Endothelium dysfunction is the risk factor for cardiovascular events in metabolic syndrome patients without evidence of coronary heart disease //Artery Research. - 2008. - T. 2. - №. 3. - C. 118.

7. Vikentyev V. V., Polikina O. A. Endothelium dysfunction is the risk factor for cardiovascular events in metabolic syndrome patients without evidence of coronary heart disease //European Heart Journal. - Great Clarendon St, Oxford OX2 6DP, England: Oxford Univ Press, 2009. - T. 30. - C. 659-659.

8. Vikentyev V. V., Polikina O. A. Carotid artery intima-media complex increase in patients with metabolic syndrome and different brachial artery reactivity during reactive hyperaemia test: 2 years follow-up results //Artery Research. -2009. - T. 3. - №. 4. - C. 180.

9. Polikina O. A., Vikentyev V. V. Relationship Between Endothelial Function, lntinia-Media Complex Thickness And Bilirubin Levels In Patients With Metabolic Syndrome //Artery Research. - 2009. - T. 3. - №. 4. - C. 174.

10. Polikina O., Vikentyev V. Two-Year Prospective Study of Carotid Artery Intima-Media Complex in Patients with Metabolic Syndrome and Different Brachial Artery Reactivity During Reactive Hyperhemia Test //Circulation. -530 Walnut St, Philadelphia, PA 19106-3621 USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - T. 122. - №. 2. - C. E71-E71.

11. Polikina O., Bobrovnitsky I. P. Clinical value and application of endothelial function assessment in metabolic syndrome patients without coronary heart

disease: results of the 2-year prospective study //Global Heart. - 2014. - T. 9. -№. 1. -C. el27-el28.

12. Поликина O.A., Яковлев М.Ю. Эффективность адресных нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом при различной выраженности эндотелнальной дисфункции //Врач-аспирант. - 2014. - 3(64). - С.98-103.

13. Поликина O.A., Яковлев М.Ю. Эффективность дозированных физических нагрузок и лечебно-профилактической диеты у пациентов с эндотелнальной дисфункцией и метаболическим синдромом //Вестннк восстановительной медицины. - 2014. - 4. - С.64-68.

Список сокращений, используемых в тексте автореферата:

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМ - инфаркт миокарда

КИМ ОСА - комплекс интима-медиа общих сонных артерий

MC - метаболический синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общие сонные артерии

ОХс - общий холестерин

ПЗВД - поток-зависимая вазодилатация

ПРГ - проба с реактивной гиперемией

САД - систолическое артериальное давление

тг - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Хс ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЭД - эндотелиальная дисфункция

1 А- 1 0 69/1

Подписано в печать 25.08.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1981 -8-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

2014159663