Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эффективность метода эндопротезирования в лечение пациентов с патологией тазобедренного сустава

На правах рукописи

□030Б8055

ЮОСЕФ АШРАФ ИСМАИЛ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

14. 00. 33 - Организация здравоохранения и общественное здоровье

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2006 г.

003068055

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лхтямов Ильдар Фуатович Научный консультант: доктор медицинских наук

Гурылёва Марина Элисовна

Официальные оппоненты: 1. Доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна 2 Доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение Федеральное государственное учреждение науки «Нижегородский научно - исследовательский институт травматологи и ортопедии Росздрав»

Защита диссертации состоится^^) февраля 2007 г в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208 079.01 при ФГУН «РНЦ ВТО им. акад. Г А. Илизарова (640014, г Курган, ул М. Ульяновой 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «РНЦ ВТО» им акад. Г А. Илизарова (640014 г Курган, ул М Ульяновой. 6)

Автореферат разослан января 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. И Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эндопротезирование суставов - это оперативное вмешательство, направленное на восстановление движений в суставе, улучшение функции параартикулярных мышц и других мягко-тканных его структур Основные его задачи, снять боль, восстановить движение и стабильность в суставе и устранить деформации. Традиционно, оценка эффективности лечения этим методом производится по данным рентгеновских снимков, классическим шкалам и тестам (Чанли, Харриса и т.п.), характеризующим в первую очередь клинико-функциональные нарушения в суставе, наличие и выраженность болевого синдрома. Далеко не всегда высокие показатели этих тестов соответствуют положительной оценке исхода лечения со стороны пациента.

В последние годы для оценки эффективности медицинской помощи предложен новый критерий, получивший название адекватности лечения, под которым понимают необходимость достижения приемлемого для больного качества жизни (КЖ) При заболеваниях, характеризующихся хроническим течением, согласно современному подходу Всемирной организации здравоохранения, оценка КЖ пациента имеет даже большее значение, чем клинико-функциональные данные.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирова-ния тазобедренного сустава (ТБС) как ничто другое снижают результативность вмешательства и удлиняют сроки реабилитации пациентов. Предложено много способов «борьбы» с вывихом эндопротеза, перипротезными переломами и т.п., но вопросы профилактики подобных осложнений остаются актуальными и на сегодняшний день.

Цель исследования: выявить особенности качества жизни пациентов с различной патологией тазобедренного сустава до- и после эндопротезирования, а также снизить риск развития осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить характер клинико-функциональных нарушений и показатели КЖ пациентов с патологией тазобедренного сустава до- и на различных сроках после артропластики.

2. Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных с различными заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава.

3. Выявить корреляцию между функциональными показателями эффективности проведенного лечения и показателями КЖ Предложить метод контроля за состоянием пациента на этапах диспансерного наблюдения.

4. Провести анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений эн-допротезирования ТБС и разработать методы их профилактики. Оценить эффективность предложенных профилактических мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Высоко значимая взаимосвязь показателей качества жизни и функционального состояния больного позволяет использовать метод изучения КЖ для оценки результатов лечения при эндопротезировании ТБС.

2. Разработанные хирургические методы профилактики осложнений позволяют повысить эффективность артропластики у пациентов с заболеваниями и повреждениями ТБС

Научная новизна. Впервые проведено изучение КЖ пациентов с патологией ТБС с применением международного общего опросника, разработанного ВОЗ, адаптированного и рекомендованного в Российской Федерации для медицинских исследований - ВОЗ«КЖ-ЮО». Изучена динамика КЖ пациентов на ранних и отдаленных сроках после артропластики, проанализированы влияющие на нее факторы, выявлена прямая высоко достоверная зависимость между показателями КЖ и объективным функциональным статусом пациента согласно шкале Харриса.

Разработаны методы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава' Способ профилактики вывиха эндопротеза (заявка на изобретение № 2005113625/14 от 04.05.2005 г. (положительное решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 12.09 2006 г.), Способ формирования плоскости остеотомии шейки бедренной кости (заявка на изобретение № 2005113626/14 от 05.05.2005 г.), Способ профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (заявка на изобретение №

2006116676 от 17.05.2006 г.), Способ пластики окончатого дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава (заявка на изобретение №

2006116677 от 17.05.2006 г.). Оценена эффективность нового комплекса профилактических мероприятий при эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭПТБС).

Практическая ценность исследования. На основании проведенного исследования изучено КЖ пациентов с заболеваниями и последствиями травм ТБС Разработаны профилактические мероприятия, снижающие риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений артропластики сустава Доказана обоснованность оперативного вмешательства с позиции динамики КЖ пациента Определена взаимосвязь между пока-

зателями функционального статуса пациента и его КЖ, что может быть использовано в процессе динамического наблюдения за прооперированными больными.

Внедрение результатов в практику. Разработанные способы внедрены в работу отделения травматологии и последствия травм Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росз-драва».

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (г Самарканд, 2001), Международном Конгрессе по актуальным вопросам травматологи и ортопедии, организованном РУДН (г. Москва, 2003 и 2006), Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2003), У1-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2003), Международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2003-2005), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006), Научно-практическом семинаре по эндопротезированию крупных суставов (Самара, 2005), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), Ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2003-2006 гг.), Итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2003-2006 гг.).

Объем и структура диссертации.

Рукопись диссертации состоит из введения, четырех глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 172 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 39 рисунками и 41 таблицей. Список литературы включает 244 источников, из них отечественных 80, зарубежных - 164. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет Росздрава», государственная регистрация. №01 2 006 08173.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Исследование основано на изучении 308 историй болезни (280 больных) с различной патологией ТБС, находившихся на лечении с 2003 по 2005 годы в отделении травматологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ и Больницы скорой медицинской помощи г. Казани. 28 больным было произведено двухстороннее ЭПТБС, для чего они госпитализировались дважды Большинство пациентов - это лица трудоспособного возраста (128 мужчин и 152 женщины) Средний возраст на момент операции составил 51 год (минимальный -18, максимальный - 96)

У всех пациентов собирался анамнез и жалобы, данные по органам и системам, проводились общеклинические лабораторные тесты, специальные ортопедические методы исследования ТБС и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длины конечности, оценка походки, использования дополнительных средств опоры и т.д), рентгенография ТБС в переднезадней и аксиальной проекциях до- и в процессе лечения, KT или МРТ, трехмерная реконструкция ТБС.

В основе клинико-функциональной характеристики каждого конкретного случая лежит оценка нарушений у пациентов с патологией ТБС по шкале Харриса (Harns W.H. 1969). Оценку проводили перед операцией, через 3 и 12 мес. после артропластики Оценивались четыре основные категории, боль, функция, деформация, амплитуда движения. При этом боль и функция являлись базовыми категориями, т.к. они в большинстве случаев определяют показания к хирургическому лечению. Каждая категория оценивалась в баллах Максимальный балл для категории: «боль» - составляет 44, «функция» -47, «деформация» - 5 и «амплитуда движений»- 4 балла Максимальная сумма баллов -100.

Функциональная активность изучалась у больных с коксартрозами (КА), асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК) и переломами шейки бедра (ПШБ) По поводу КА различной этиологии произведено 138 (124 больных 44,3%) вмешательств, причем 14 пациентам - с обеих сторон. Этиология коксартроза в 38 случаях носила диспластический характер, в 61 - не была установлена, в 37 случаях причиной послужила ранее полученная травма сустава, а в 2-х - заболевание развилось на фоне перенесенной инфекции

АНГБК стал причиной 92 операций у 79 больных. Этиологическим фактором заболевания, по мнению пациентов и членов их семей, в 34 случаях было лечение стероидными препаратами (по поводу СКВ или РПА), в 58 случаях вероятной причиной мы посчитали злоупотребление алкоголем (этаноловая интоксикация), переохлаждение ор-

ганизма (у водителей, строителей) и АНГБК на почве перенесенного ПШБ В единичных случаях нам не удалось связать развитие заболевания с конкретной причиной,-однако возникла уверенность, что т.н идиопатических аваскулярных некрозов головки бедренной кости не существует.

Нами наблюдались 77 пациентов (27,5%) с повреждением проксимального отдела бедренной кости или его последствиями. У одной пациентки мы провели эндопротези-рование и симметричного сустава, поскольку через В месяцев после ПШБ у нее произошла травма другого бедра Эндопротезирование произведено по поводу перелома шейки бедра (ПШБ) - в 50 случае, а по поводу ложного сустава шейки бедренной кости (ЛСШБК) - в 28. Подавляющее число пациентов составили женщины (73,08%), в возрасте старше шестидесяти лет Кроме нестабильных переломов, эндопротезированию подлежали застарелые переломы шейки бедренной кости, переломы головки бедренной кости и все виды переломов у пациентов старше 70 лет.

Качество жизни изучалось по анкете «ВОЗКЖ-ЮО» у 138 больных (59 мужчин и 79 женщин) средний возраст составил 51,36±1,05 года и 138 здоровых добровольцев (47,91±0,94 года)

Под понятием «качество жизни» понимается степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества. Это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного, как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

Таблица 1

Опросник «ВОЗ КЖ-100»: критерии качества жизни и их составляющие_

Критерии Составляющие

Физические Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых

Психологические Положительные и отрицательные эмоции, мышление, изучение, память, концентрация внимания, самооценка, внешний вид

Уровень независимости Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения

Общественная жизнь Личные взаимоотношения, общественная ценность, сексуальная активность

Окружающая среда Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального Обеспечения, доступность информации, возможность обучения и квалификации, досуг, экология (шум, климат и др)

Духовность Личные убеждения, религия

Оценка КЖ проводится с помощью различного рода опросников, к которым предъявляются строгие требования' достаточной чувствительности; надежности, валид-ности Они должны быть универсальными, простыми в использовании, стандартизиро-

ванными и оценочными. Всем этим параметрам отвечает разработанный Всемирной организацией здравоохранения опросник для медико-социальных исследований «ВОЗ КЖ-100», адаптированный для условий России, разрешенный к применению в нашей стране, хорошо зарекомендовавший себя в различных областях медицины (табл. 1).

На оценку ЮК оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, культурный уровень, региональные особенности и многие другие факторы и поэтому, оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте с максимальным нивелированием всех сторонних факторов для чего использована методика «копия-пара». Исследования велись.

• при общей оценке КЖ пациентов с патологией ТБС в сравнении со здоровыми добровольцами (лицами максимально схожими по медико-социальным характеристикам, но не имеющим патологию ТБС);

• при оценке динамики болезненного процесса - в сравнении с показателями КЖ тех же больных на более ранних этапах;

• при оценке различных вариантов медицинских вмешательств сравниваются меж собой группы больных с патологией ТБС, получающие различные варианты медицинской помощи

Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладного программного продукта ЗРвЭ-Ю. Все выборки проверялись на нормальность распределения. Сравнение средних осуществлялось в несвязанных массивах посредством расчета критерия Стьюдента О-теста) методом непрямых разностей (вероятность ошибки р<0,05 оценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая и р<0,001 - максимально значимая), и однофакторного дисперсионного анализа (АМО\'А), в связанных выборках - критерия Стьюдента (Игеста) для попарно связанных вариант (прямые разности). В случае анализа малых выборок использовался непараметрический 11-тест по методу Манна и Уитни для независимых выборок и Уилкоксона для связанных При поиске взаимосвязей между неметрическими переменными проводился расчет критерия сопряженности х2 по Пирсону и расчет меры относительного риска возникновения события.

Исследование проводилось в несколько этапов:

Таблица 2

Этапы и методы исследования_

этап содержание этапа Объем

1 Изучение состояния здоровья и функциональных возможностей больных с патологией ТБС по шкале Харриса 280 больных с патологией ТБС человек (308 суставов)

2 Изучение КЖ больных с патологией ТБС по анкете ВОЗ«КЖ-ЮО» (100 вопросов) 138 больных с патологией ТБС и 138 здоровых добровольцев

3 Изучение факторов, влияющих на КЖ больных с патологией ТБС 138 больных с патологией ТБС

4 Изучение динамики КЖ больных с патологией ТБС через 3 и 12 мес. после операции 138 больных с патологией ТБС

5 Поиск параллелей между показателями здоровья и качества жизни больных с ТБС 138 больных с патологией ТБС

6 Оценить КЖ и клинико-функциональное состояние больных с послеоперационными осложнениями эндопротезирования тазобедренного сустава Вывихи ЭП - 14 больных. Перипротезные переломы - 15

7 Изучение КЖ в зависимости от наличия осложнений у оперированных больных с патологией ТБС 12 больных с вывихом ЭП 13 больных с перипротезными переломами.

8 Разработка и апробация методов профилактики осложнений эндопротезирования 88 пациентов

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе были изучены функциональные возможности больных до операции. По шкале Харриса у больных с коксартрозом общий балл в среднем составил 40,1 (от 13 - 43,1), что относится к результату - неудовлетворительно. Категория «боль» -16,8 баллов, «функция» - 18,5, «деформация» - 2,7, «амплитуда движения» - 2,1.

Общий балл по шкале Харриса у пациентов с АНГБК был 14-43, что в среднем составило 42,3 и относится к результату - неудовлетворительно. По категории «боль» средняя величина составила 16,3 балла (0 - 40), «функция» - 20,8 (0-41), «наличие деформации» - 2,8 (1-3) и «амплитуда движения» - 2,1 (0-3,25).

Характеристика клинико-функциональных нарушений у пациентов с ПШБ (оценивалась после окончания острого периода) выглядела следующим образом- средний общий балл составил 21,3 (13 - 34,9), что является самым низким показателем среди всех рассматриваемых групп. Категория «боль» - 13,3 балла (0-30), «функция» - 4.6 (025). «наличие деформации» - 2,1 (1-3), «амплитуда движения» -1,3 (0-2,3)

После артропластики у больных КА на третьем месяце в 42,8% получены хорошие результаты Доля отличных результатов составила 15,9%, удовлетворительных -26,1%, неудовлетворительных на 3-м месяце после операции - 15,2%. Это связанно с

низкими баллами по категориям «походка» и «функциональная активность». Средний балл по шкале Харриса составил 80 (53,25-96,6), по категории «боль» - 39,9, «функция» - 33,4 Через 12 месяцев после операции продолжалась положительная динамика по всем показателям функциональной шкалы и средний балл достиг 91,6. Доля отличных результатов составила 74,6%, в 19,5% наблюдений получены хорошие результаты, неудовлетворительных результатов не регистрировались. Средний балл по категории «боль» вырос до 42,5, значение показателя «функции» изменялось более плавно до трех месяцев на 14,9 балла и до года на 8,7 По категориям «отсутствие деформации» и «амплитуда движения» отмечалось улучшение на всем послеоперационном периоде Средний общий балл по шкале Харриса резко вырос за 3 месяца после операции (почти на 40 баллов), что является хорошим результатом. На сроке 1 год после операции результат был, как правило, отличный (91,6 балл).

Динамика шкалы Харриса при аваскулярном некрозе после ЭПТБС У 32,6% получены хорошие результаты, у 21,7% - отличные, неудовлетворительных результатов не было Показатели в категории «боль» значительно улучшились (40 баллов) за три месяца после операции (подъем на 23,7 балла) За последующий период реабилитации (до 12 месяцев после операции) увеличение рассматриваемого показателя не было столь существенным при сохранении положительной динамики (43,6 балла, прирост на 3,6) Отличные результаты составили 80,4%, хорошие - 19,6%. Значение показателя «функции» увеличивалось более стабильно: до трех месяцев на 16,4 балла, до года - на 6,4 и составило 37,3 и 43,6 соответственно. Улучшение категорий «деформация» и «амплитуда движения», продолжалось на всем послеоперационном периоде. Средний общий балл по шкале Харриса вырос за 3 месяца после операции на 41,7 балла и составил 84, что является хорошим результатом. На сроке 1 год результат был, как правило, отличный (94,5 балла)

Через 3-12 месяцев после операции по поводу перелома шейки бедренной кости наблюдался значительный прирост всех категорий по шкале Харриса, особенно в разрядах «боль» и «функция». Объясняется это тем, что больные до операции вели нормальный образ жизни, а получение травмы резко повлияло на функцию и вызвало сильную боль. Средний общий балл на 4-м месяце после операции оказался 81,99 Поскольку пациентам этой группы в основном устанавливался протез цементной фиксации, то эти высокие показатели достигались практически на первом месяце после операции Результат наблюдений 50% больных на 3 месяц после операции был оценен как удовлетворительный, отличные результаты составили 16,7%, хорошие - 33,3%. Боль у пациен-

тов значительно уменьшилась в первые 3 мес , что позволило по этой категории получить результат в 26,7 балла, а через 12 месяцев прирост показателя составил + 16,7 Категория «функция» составила в среднем - 34,8 балла (17-47) В 50% наблюдений получены отличные результаты. 44,9% результатов были оценены как хорошие, 5,1% - удовлетворительные. Средний балл по категории «боль» вырос до 43,4 Показатели категории «функции» за три месяца возросли на 30,2 балла, до года - на 7,4 По категориям «деформация» и «амплитуда движения» отмечалось улучшение на всем после операционном периоде.

Таблица 3.

Показатели КЖ у больных по основным шкалам опросника «ВОЗ КЖ-100»_

Критерии качества жизни Респонденты Достоверность различий между группами

Больные ( п = 138) Здоровые (п = 138)

общее качество жизни 47,64±1,58 58,29*3,17 <0,001

физическое здоровье 44,64±0,68 59,01±2,67 <0,001

психическое здоровье 52,36±1,00 60,95±2,46 <0,001

уровень независимости 47,19±0,94 72,66±2,28 <0,001

общественная жизнь 57,65±0,88 69,75^2,31 <0,001

окружающая среда 53,79±0,67 53,84±2,16 >0,05

На втором этапе исследования мы изучали сравнительное КЖ пациентов с патологией ТБС. Больные с патологией ТБС и здоровые лица контрольной группы имели достоверно различную субъективную оценку собственного здоровья (табл 3), а также достоверно различную оценку собственного КЖ, что позволило создать профили КЖ, характерные для здоровых людей и больных с патологией ТБС (рис 1)

80 70 60 50 40 30 20

тштш?

/ ** /У

—•— Здоровые -*— Больные

Рис. 1. Профили КЖ у ортопедических больных и здоровых респондентов.

КЖ больных хуже, чем их здоровых соотечественников по 5-ти шкалам и большинству фасет опросника Снижение КЖ у больных наиболее выражено (в порядке убывания) по шкалам независимости, физического и психологического здоровья, социальных взаимоотношений при абсолютной сохранности отношения к окружающей среде. Максимально низкие значения КЖ констатированы по фасетам боли и дискомфорта; степени зависимости от применения лекарственных препаратов и лечебных мероприятий; работоспособности; числу негативных эмоций; отношения к собственному внешнему виду; сексуальной активности.

Далее были установлены влияния некоторых медико-социальных факторов на показатели КЖ больных с патологией ТБС При сравнительном изучении КЖ больных в зависимости от нозологической формы заболевания, приведшей к необходимости операционного вмешательства выявлено, что различия между общим КЖ пациентов трех групп (АНГБК, КА и ПШБ) не значительно. Оно максимально у больных с ПШБ и минимально у больных АНГБК Лучшие показатели физического здоровья и уровня независимости зафиксированы у больных КА, худшие - у больных ПШБ В психологическом плане наиболее сохранны больные с коксартрозами, они же наиболее независимы и социально адаптированы Достоверной разницы в качестве жизни больных различного возраста и пола выявлено не было Поэтому был сделан вывод о том, что для пациентов всех возрастных и половых групп имеют место общие проблемы - физическая сохранность и психологическая приемлемость этого состояния для больного Не обнаружена зависимость между КЖ больного и сопутствующими заболеваниями, что натолкнуло на мысль о том, что возможности коррекции КЖ больных с заболеваниями ТБС заложены исключительно в решении основной проблемы пациента - протезировании пораженного сустава. Зависимости между КЖ и видом имплантанта, выбранного для коррекции состояния больного, также обнаружено не было Вместе с тем, была обнаружена высокой степени достоверная взаимосвязь интегрального показателя КЖ пациентов с патологией ТБС и показателями шкалы Харриса (коэффициент сопряженности Пирсона составляет 0,961 при максимальной значимости результата 0,001). Показатель шкапы Харриса и шкалы опросника ВОЗ «КЖ-100» имели следующие корреляции со шкалой физического благополучия 0,970, со шкалой психологического благополучия 0,982, со шкалой независимости 0,978, со шкалой социальных взаимоотношений 0,973, со шкалой отношения к окружающей среде 0,982 Во всех спучаях порченные результаты были максимально значимы (<0,001) Полученные данные позвочяют использовать критерии качества жизни в оценке динамики процесса реабилитации больного. которые мы и применили в своей дальнейшей работе

На 4-м этапе изучалась динамика КЖ пациентов после операции эндопротезиро-вания ТБС на различных сроках реабилитационного периода

В первые три месяца после проведенной операции у больных наблюдалась достоверная положительная динамика как общего КЖ, так и его составляющих по шкалам-физического, психологического благополучия и независимости (табл 4).

Таблица 4

Показатели КЖ больных с патологией ТБС до- и через 3 месяца после эндопротезирования (в %%)

Шкалы КЖ до операции КЖ через 3 мес после операции Достоверность различий (t, р)

Число наблюдений (п) 138 138

Overll (обшее качество жизни) 47,64±1,58 62,99±1,56 6,13 р<0,001

PHYS (шкала физического благополучия) 44,64±0,68 55,32±0,77 6,29 р<0,001

PSYCH (шкала психологического благополучия) 52,36±1,00 59,59±1,00 3,62 р<0,05

INDEP (шкала независимости) 47,19±0,94 57,19±1,05 5,03 р<0,001

SOCREL (шкала социальной активности) 57,65±0,88 60,91±0,97 1,69 р>0,05

ENVIR (отношение к окружающей среде) 53,79±0,67 56,68±0,78 1,70 р>0,05

После операции у пациентов практически нормализовались показатели ЮК и приблизились к показателям здоровых по общему КЖ, физическому и психологическому благополучию. По шкалам уровня независимости и общественной активности при общей положительной динамике КЖ больных не достигло уровня контрольной группы, но по шкале независимости полученная динамика оказалась высоко значимой

При последующем наблюдении за больными, в поздние послеоперационные сроки (12 месяцев после операции), имело место дальнейшее повышение КЖ пациентов практически по всем шкалам и фасетам (рис.2).

40 - ----------------- ---

OVERLL PHYS PSYCH INDEP SOCREL ENVIR

- ♦ КЖ до операции КЖ через 3 меояца после операции | — КЖ через год пооле операции_ и Здоровые____

Рис. 2. Профили КЖ больных после операции эндопротезирования на различных сроках и здоровых респондентов.

Общее КЖ у бопькых. после операции уже на 3-м месяце было выше такового у здоровых людей, а через 12 месяцев такой же феномен имел место по шкалам физического, психологического благополучия и отношения к окружающей среде. В целом, прооперированные больные через год после операции имели КЖ выше, чем их здоровые соотечественники. Этот факт можно объяснить тем, что длительно страдающие патологией суставов люди, наконец, почувствовали себя практически здоровши и, в отличие от последних, ц;нят этот факт, поскольку им есть с чем сравнивать. Единственная шкала, по которой КЖ контрольной группы оставалось достоверно выше на всех послеоперационных сроках - это шкала независимости, хотя прирост среднего показателя по шкале Харриса до операции и через год после нее составил 126,1 % и это является прекрасным результатом лечения.

На следующем этапе мы провели изучение динамики КЖ пациентов в зависимости от рода использованного для коррекции протеза. Согласно полученным данным, максимальный рост общего КЖ наблюдался у пациентов, которым был имплантирован бесцементный протез. В то же время, максимальный прирост КЖ по шкалам физического здоровья и независимости, по которым фиксировалось до лечения максимальное снижение КЖ, имелся у пациентов, для лечения которых был использовав цементный протез.

ИАНГБК ■ КА "ПШ&

Рис. 3. Прирост показателей КЖ в процессе лечения (до и после операции эндопрогеэ продання) по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» в зависимости от диагноза.

Между диагнозом, с которым пациент обратился к врачу, и динамикой КЖ. полученной в результате операции, корреляция не имела высокой степени достоверности, но была сугубо специфична при каждой патологии. Несмотря на то, что максимальный рост показателя общего КЖ наблюдался у пациентов с АНГБК, наиболее значимый

прирост показателей КЖ по шкалам физического благополучия, независимости и отношения к окружающей среде регистрировался у больных с КА (рис 3) Больные с ПШБ по большинству позиций занимали промежуточное положение.

Пятый этап работы предусматривал оценку параллелей между показателями КЖ и клинико-функциональным состоянием больных после протезирования ТБС

Больные с АНГБК и КА до операции не имели различий в показателях КЖ и оценке двигательной активности согласно шкалы Харриса, все больные в равной степени нуждались в операционном вмешательстве. Через 3 месяца после артропластики ТБС КЖ всех больных повысилось по всем шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» кроме шкал, отражающих уровень социальной активности и отношение к окружающей среде Это было объяснено тем, что больные в ранний послеоперационный период проходят стадию адаптации к окружающей действительности: у них исчезает болевая симптоматика и значительно возрастает возможность активности, что требует концентрации внимания на себе, на своем здоровье Как показало наше исследование, в дальнейшем, КЖ больных продолжало расти, больные адаптировались к условиям жизни и их социальная активность приблизилась к таковой здоровых лиц контрольной группы.

Все послеоперационные больные имели прирост показателей КЖ, ни у одного из них не наблюдалось отрицательной динамики. Тем не менее, различия в КЖ у лиц с различной выраженностью динамики по шкале Харриса были существенными по всем шкалам опросника и эти различия не зависели от диагноза болезненного процесса. Через год после операции все больные имели рост показателей КЖ. Ни у одного из них не было состояния, которое оценивалось бы по шкале Харриса как неудовлетворительное и лишь у 3-х больных - удовлетворительное Различия в КЖ у лиц с различной динамикой физической активности были достоверными по шкалам психологического благополучия и социальных взаимоотношений (р<0,05).

Далее, в процессе статистической обработки, были выделены группы больных с минимальным (1 группа), максимальным (2 группа) приростом функциональной активности и тех, у кого к 3-х месячному сроку прирост функциональных показателей оказался небольшим, а к 12-месячному - оказался значительным (3 группа)

В группе лиц с минимальным приростом функциональных возможностей по шкале Харриса на 3-й месяц после операции достоверно повысилось общее КЖ, улучшились взаимоотношения с окружающими людьми, а через 12 месяцев после операции наблюдалось повышение КЖ по всем шкалам опросника, причем по показателю общего КЖоно достигло высокой значимости (р<0,001).

В группе больных, у которых наблюдался максимальный прирост функциональных возможностей по шкале Харриса и минимальный болевой компонент уже к 3-му месяцу послеоперационного периода различия в показателях КЖ до- и после эндопроте-зирования были достоверно значимыми по всем шкалам, кроме шкалы отношения к окружающей среде, а через год после операции - различия стали еще более выраженными и затронули все шкалы опросника

У больных, которые имели низкую оценку по шкале Харриса до оперативного вмешательства и через 3 месяца не получили значительного функционального улучшения, а достигли высоких показателей лишь после 12-месячного реабилитационного периода, динамика КЖ была более значимой чем в 1-й группе, но не была столь выраженной как во 2-й группе, и оказалась достоверной по всем шкалам на всех сроках Таким образом," на" основании полученных данных можно констатировать, что в результате проведенного операционного вмешательства у лиц с патологией тазобедренного сустава при любом варианте функциональной реабилитации, существенно улучшилось качество жизни, т е достоверно возросла психологическая и социальная адаптивность

Динамика функциональных показателей по шкале Харриса и качества жизни пациентов оказалась параллельной. Полученные результаты позволяют:

• Рекомендовать с позиции улучшения КЖ эндопротезирование всем пациентам с тяжелой патологией ТБС

• Использовать методику изучения КЖ в процессе реабилитационного периода у больных с патологией ТБС после операции эндопротезирования для оценки результатов лечения Особую актуальность использование предложенного метода приобретает в случае невозможности активного диспансерного наблюдения больного у специалиста-ортопеда.

На шестом этапе были проанализированы интра- и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования ТБС. Для изучения, оценки и разработки возможных методов профилактики были выбраны наиболее частые и значимые виды осложнений вывихи эндопротеза и перипротезные переломы. На них мы и остановили свое внимание.

Вывихи эндопротеза в ТБС - это одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. Из 308 операций представленных в данной работе вывихи бедренного компонента возникли в 14 случаях, что составило 4,5% (по литературным данным - 0,7-11%) В раннем послеоперационном периоде вывихи ТБС возникли у 9 пациентов Причиной семи случаев явилось нарушение больными предписанного двигательного режима в

первые дни после операции Каждому из них было произведен«} закрытое вправление вывиха с временной иммобилизацией конечности отводящей шиной в течение 2-3-х недель Повторных вывихов за весь послеоперационный период у этих пациентов не наблюдалось.

Анализ послеоперационных осложнений свидетельствует, что существует три основные причины вывиха эндопротеза: нарушение техники установки элементов эндо-протеза; нарушение пациентами ортопедического режима, слабость сумочно-связочного аппарата и параартикулярных мышц оперируемого сустава В двух случаях вывихи возникли в результате ошибки установки вертлужного компонента или ножки эндопротеза В одном случае была выполнена операция по ревизии и переустановке ацетабулярного компонента, что позволило добиться хорошей стабильности сустава Ревизия со сменой ножки эндопротеза, позволила добиться положительного исхода и у второго пациента

Зафиксировано ряд случаев поздних вывихов бедра (на сроке 3 и более месяцев после операции)' два случая хронического (многократного) вывиха ввиду нестабильности цементной чашки эндопротеза (ревизия и замена чашки эндопротеза); два случая -травматического вывиха (произведено закрытое вправление), один случай - хронического подвывиха (произведена замена головки эндопротеза).

Перипротезные переломы при первичном эндопротезировании ТБС отмечены в 15 случаях что составило 4,7% В 12 случаях перелом произошёл во время операции, в 3 случаях - после выписки пациента из стационара В одном случае произошел перелом дна вертлужной впадины время обработки её фрезами. Для определения тактики лечения перипротезных переломов важна их локализация и отношение линии перелома к протезу Мы использовали в повседневной практике усовершенствованную классификацию Ванкувер (Duncan & Masri). Интраоперационные переломы отнесены к разряду: переломов типа А - 10 (66,6%), переломов В1- 2 (13,3%). Травматические послеоперационные переломы переломам типа В1- 2 (13,3%) и типа ВЗ - 1 (6,6%). 9 (60%) пациентам в ходе эндопротези-рования не потребовалось дополнительной фиксации, поскольку переломы типа А без смешения и В1 без нарушения целости кортикальной трубки не влияли на первичную стабильность ножки протеза Послеоперационное лечение заключалось в задержке вертикали-зации больных до 2 недель, и ограничение нагрузки на срок до 1-3 мес в зависимости от клинической ситуации.

Показанием к остеосинтезу серкляжной проволокой являлись' - переломы типа А (два случая) с откалыванием малого и/или большого вертела, приводящие к потере медиальной опоры и/или недостаточности мышц-абдукторов; - переломы типа В1

(один случай) со смещением (при этом ножка протеза выступала в качестве дополнительного внутрикостного фиксатора) Одному пациенту был произведен остеосинтез пластиной и серкляжными швами по поводу травматического перелома типа В1. Остеосинтез с использованием серкляжных швов и замена ножки протеза был произведён в одном случае. В послеоперационном периоде пациентам разрешали ранние активные движения оперированной конечностью, однако полную нагрузку на ногу при переломах типа В1 считали возможной только после консолидации перелома.

Переломы типа В2 и С, при условии сохранения стабильной фиксации ножки протеза в проксимальном отломке, лечатся накостным остеосинтезом с использованием бедренных пластин. При использовании стандартных динамических компрессирующих пластин возникает проблема фиксации на уровне проксимального отломка, поскольку внутрикостно расположенная ножка протеза препятствует бикортикальному введению винтов. Это заставляет хирурга применять серкляжные швы или ввести винты, минуя ножку протеза, что технически довольно сложно

На конечном этапе изучена динамика КЖ пациентов в зависимости от наличия или отсутствия осложнений при эндопротезировании ТБС. Удалось оценить КЖ 12 больных, у которых в течение первых 2-х месяцев после проведенной операции был зафиксирован вывих сустава Через 3 месяца после первичной операции, КЖ было достоверно ниже, чем у больных без послеоперационных осложнений по всем шкалам кроме шкалы отношения к окружающей среде. К 12-месячному периоду наблюдений КЖ больных имевших и не имевших этот вид осложнений было схожим. Аналогичными, качественно повторяющими показания КЖ, оказались и цифры шкалы Харриса По числу и выраженности жалоб группы не различались.

Больные, у которых во время операции произошел перелом типа А и те, чья операция прошла без осложнений, исходно по критерию КЖ не различались Функционально они имели одинаково плохие показатели В ранний послеоперационный период по числу жалоб, функциональному статусу, качеству жизни эти группы также были сравнимы, достоверно значимых различий выявить не удалось, хотя несколько более высокие показатели по шкалам независимости и общественной жизни имели больные, чья операция прошла без эксцессов. На позднем послеоперационном сроке КЖ было прослежено у 13-ти больных и только у пациентов с интраоперационными переломами По шкалам общего КЖ (р = 1,94) и общественных взаимоотношений (р = 1,52) субъективное состояние больных с осложнениями было несколько ниже, чем у больных без

них. По остальным шкалам КЖ больных обеих групп оказалось схожим Функциональные показатели обеих групп идентичны.

Таким образом, показатели КЖ и функционального статуса пациента изменяются параллельно независимо от наличия или отсутствия осложнений внутри- или послеоперационного периода; КЖ пациентов после операции артропластики по поводу патологии ТБС не зависит от наличия интраоперационных осложнений в виде перелома типа А; с определенной степенью осторожности можно говорить о тенденции равного КЖ в поздние послеоперационные сроки у больных с послеоперационными осложнениями в виде вывихов суставов, которые произошли в первые 2 месяца после операции.

Выводы:

1. Качество жизни больных с патологией тазобедренного сустава низкое (47,64). Операция артропластики достоверно повышает качество жизни пациентов уже в ранние послеоперационные сроки (62,99) и продолжает расти в течение 12 месяцев реабилитационного периода (70,08), а по отдельным показателям превышает КЖ здоровых людей. Функциональные возможности пациентов согласно шкале Харриса через год после операции достигают 92,9 балла, это свидетельствует об абсолютной целесообразности эн-допротезирования поврежденного сустава.

2 Качество жизни больных с патологией тазобедренного сустава не зависит от возраста, пола пациента и наличия сопутствующей патологии, а целиком и полностью определяется основным заболеванием Оно сравнительно выше у больных с переломом шейки бедренной кости (49,58±5,73) и минимально у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости (45,78±3,44), хотя с учетом всех составляющих наиболее адаптированными к жизни среди этих групп больных являются больные с коксартрозом.

3. Между показателями шкалы Харриса и качеством жизни пациента имеется прямая корреляция высокой степени достоверности (коэффициент сопряженности Пирсона - 0,961 при максимальной значимости результата 0,001), что позволяет рекомендовать использование критерия КЖ для контроля состояния больного до- и на различных сроках после операции в процессе диспансерного наблюдения

4. Наиболее частыми осложнениями в ходе оперативного вмешательства являются перипротезные переломы, достигающие (4,7%.) В основном встречаются переломы типа А. Вывихи бедра (4,5%) происходят в подавляющем большинстве в первые недели после операции как за счет нарушения техники оперативного вмешательства, так и не ятрагенным причинам

5 Разработанные методы хирургической профилактики позволяют снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений, что улучшает результат лечения и повышает восприятие адекватности проведенного вмешательства пациентом.

Практические рекомендации:

1. Оценка эффективности проведенного лечения может быть адекватно осуществлена врачом, с помощью шкалы Харриса, и пациентом посредством опросника КЖ. Критерий КЖ высоко информативен в процессе диспансерного наблюдения за больными после операции артропластики.

2 На ранних сроках оценки эффективности лечения нет данных за большую эффективность применения протезов цементной или бесцементной фиксации, следовательно, применение цементных протезов, как более доступных для населения более оправдано у пожилых пациентов

3 При отсутствии механических пил рекомендуется предварительное формирование перфорационных отверстий по ходу плакируемой остеотомии шейки бедренной кости в процессе установки ножки эндопротеза.

4 Профилактикой вывиха эндопротеза наряду с правильной установкой его элементов является формирование дополнительных подвздошно-бедренных связок, пластика капсулы сустава и целостности мест прикрепления мышц наружных ротаторов бедра (при использовании задненаружного доступа).

5. Контроль за степенью удлинения оперируемой конечности следует осуществлять использованием меток на большом вертеле и надвертлужной области

6 Следует соблюдать особую осторожность при ремировании вертлужной впадины у пациентов с болезнью Бехтерева и других случаях остеосклероза, поскольку возможна перфорация её дна Пластика даже значительных дефектов облегчается при использовании костных пластин из головки бедренной кости в виде «диафрагмы».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Юосеф, А И Влияние операции эндопротезирования на качества жизни больных с суставной патологией./ А.И Юосеф, Г.Г. Гарифуллов, А.Н. Коваленко, Д.Р Булгакова // Избранные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения: материалы науч.-практ. конф ГУ «НИЦТ ВТО».-Казань, 2005. - С. 90.

2. Коваленко, А.Н. Асептический некроз головки бедренной кости алкогольной патологии, сочетающийся с поражением головки плечевой кости / А.Н. Коваленко,

А И. Юосеф, Г Г. Гарифуллов // Тез докладов X Всерос науч -практ конф «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С. 194.

3. Юосеф, А.И. Динамика показателей качества жизни больных с патологией ТБС при операции эндопротезирования / А И Юосеф // Тез докладов X Всерос науч.-практ. конф. «Молодые учёные в медицине» - Казань, 2005. - С 197

4 Ахтямов, И.Ф. Сравнительная характеристика качества жизни больных с

заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава / И Ф. Ахтямов. А.И. Юосеф. Г.Г. Гарифуллов, МЭ Гурылева, АН Коваленко// Сб тез Всерос науч-практ конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - Москва, 2005 - С 41-42

5. Ахтямов, И Ф. Многоочаговый асептический некроз костей / И Ф Ахтямов, А.Н. Коваленко, А И Юосеф, Г.Г. Гарифуллов // Казанский медицинский журнал, 2005, № 3. - С.18-22

6. Гурылёва, М Э Качества жизни больных с показаниями к эндопротезиро-ванию тазобедренного сустава / М.Э Гурылева, А.И. Юосеф, Г.Г Гарифуллов А Н Коваленко // Всерос монотематический сборник науч статей «Эндопротезирование в России», Вып. I. - Казань-СПб , 2005 - С. 138-145

7. Кузмин, И И Причины, проблемы и тактика ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава/ И.И. Кузмин, И.Ф. Ахтямов, О.И. Кузьмин, A.B. Баби-хин, А И. Юосеф // Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы сб. работ, посвящ. 60-летию Победы в ВОВ, - Курган РНЦ «ВТО» им. академика Илизарова; Челябинск. МУЗГКБ № 9, 2005 - С 176-181.

8. Юосеф, А И Анализ перипротезных переломов и вывихов эндопротезов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава / А И Юосеф, Г Г Гарифуллов А Н Коваленко // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии . материалы науч.-практ. конф ГУ «НИЦТ ВТО». - Казань, 2005 -С.108-109

9. Юосеф, А И Влияние операции эндопротезирования на качества жизни больных с патологией тазобедренного сустава / А.И. Юосеф // Тез докладов XI Всерос. науч -практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2006 - С 193.

10 Кузмин, ИИ. Способы интраоперационной профилактики переломов /И И Кузмин, А И. Юосеф, Г Г Гарифуллов, А Н Коваленко [и др.] //3-й Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - Москва, РУДН, 2006.-С 137

11. Юосеф, А.И. Оценка эффективности операции эндопротезирования тазобедренного сустава / А И. Юосеф // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых учёных. «Новые идеи и открытия». - Курган, 2006. - С. 196-197

12. Юосеф, А.И. Динамика показателей качества жизни у пациентов с патологией области таза и суставов нижних конечностей / А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифуллов, Р.Р Харматуллина, А.Н. Коваленко [и др.] // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии : материалы Республ. науч.-практ. конф. - Бухара, 2006, - С 147.

13. Кузмин, И.И. Способы интраоперационной профилактики переломов в хирургии суставов/ И.И. Кузмин, А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифуллов. А.Н. Коваленко [и др.] // Ортопедия сегодня: сб науч. трудов ФГУ «Нижегородский НИИТО». - Н Новгород. 2006,-С. 66-67.

14. Юосеф, А.И. Комплекс мероприятий профилактики интраоперационных осложнений при ортопедических операциях./ А.И. Юосеф, И.Ф. Ахтямов, Туренков С.В // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы науч.-практ. ко?ф. ГУ «НИЦТ ВТО», 2006. - С.114 - 116.

15. Ахтямов, И.Ф. Изменение биохимического и минерально-солевого состава крови при артропластике суставов / И.Ф.Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, А И. Юосеф, А.Н. Коваленко [и др ] // Современные технологии в травматологии и ортопедии: метериалы 3 Международ Конгресса. - Москва, РУДН, 2006. - С. 136.

16. Гарифуллов, Г.Г. Изменение некоторых биохимических показателей крови при первичном эндопротезировании/ Г.Г. Гарифуллов,. А.И. Юосеф // Травматология и ортопедия России: сб. науч трудов. Выпуск 2, Н. - Новгород, 2006. - С. 71.

17 Гарифуллов, Г.Г Особенности коагуляционного гемостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Г. Гарифуллов,. А И. Юосеф, А Н. Коваленко // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии' материалы науч.-практ. конф. ГУ «НИЦТ ВТО». Казань, 2005. - С.43-45.

18. Ахтямов, И.Ф. Изменение некоторых биохимических показателей крови при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ф Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов,. А.И. Юосеф // Всерос. монотематический сб. науч статей «Эндопротезирова-ние в России», Выпуск II. - Казань-С-Пб., 2006 - С. 105-109.

19. Ахтямов, И.Ф. Динамика гемостаза при хирургических вмешательствах области таза и нижних конечностей./. И.Ф. .Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов. А.И. Юосеф, ЕН Ланцов [и др.] // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии: материалы Республ. науч.-практ. конф. - Бухара, 2006. - С 39-40.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений:

1. Заявка № 2005113625/14, РФ, МПК 6А61В17/56 Способ профилактики вывиха эндопротеза / Ахтямов И Ф , Кузьмин И И, Кузьмин О.И , Юосеф А И , Гарифуллов Г Г.. Коваленко А Н ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ) - Заявл. 04 05 05 г (Положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 12.09.06 г.),

2. Заявка № 2005113626/14 , РФ. МПК 6А61В17/56 Способ формирования плоскости остеотомии шейки бедренной кости / Ахтямов И Ф., Кузьмин И И., Кузьмин О И. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А Н , ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ). Заявл. 05 05.05 г.

3. Заявка № 2006116676, РФ, МПК 6А61В17/56 Способ профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава / Ахтямов И Ф , Кузьмин И И., Кузьмин О И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко Л.Н. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ) Заявл. 17.05.06 г.

4. Заявка № 2006116677 , РФ, МПК 6А61В17/56 Способ пластики окончатого дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Кузьмин О.И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ). Заявл. 17.05.06 г

Соискатель А И Юосеф

Юосеф Ашраф Исмаил

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Автореферат диссертации Печатается по решению диссертационного совета Д 208.079 01. при Государственном учреждении Российском научном центре Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова (640014 г. Курган, ул. М Ульяновой 6)

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.297

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ЛДМ7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 30.12.2006 г. Усл. п.л 1,44. Заказ № К-6299. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.