Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность местного применения аппликаций диметилсульфоксида с гидрокортизоном и новокаином при подостром тиреоидите

РГ б од

Г. ' .

'>•■-• На правах рукописи

ВАГАПОВА ГУЛЬНАРА РИФАТОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АППЛИКАЦИЙ ДИМЕТИЛСУЛЬФОКСИДА С ГИДРОКОРТИЗОНОМ И НОВОКАИНОМ ПРИ ПОДОСТРОМ ТИРЕОИДИТЕ

14.00.03 -эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1996

Работа выполнена на кафедре терапии N 2 с курсом эндокринологии Казанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель- доктор медицинских наук,

профессор Л.И.Анчикова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.И.Вербовая доктор медицинских наук, профессор В.В.Талантов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования (г.Москва).

Защита состоится " 1996 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета К 074.12.04 Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Комлева, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА по адресу: 420012, г.Казань, ул.Комлева, 11.

Автореферат диссертации разослан 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор мед.наук, профессор

Т.И.Кслина

-3-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Разработка эффективных методов лечения иодострого тиреоидита (ПТ) является актуальной проблемой современной эндокринологии. ПТ составляет 1-15% всей патологии щитовидной железы (Свидер И.О., 1989; Расовский Б.Л. и со-авт.,1990; Piazza I. et al.,1989). Наиболее часто заболевание встречается в среднем возрасте, причем женщины страдают в З-б раз чаще мужчин (Nardujke R.H. et al., 1981; Volpe R., 1981; Niklaus-Muller E. et al., 1994). В 5-15% случаев ПТ развивается на фоне предшествующей патологии щитовидной железы: эндемического, узлового или смешанного зобов, либо аутоиммунного тиреоидита (Епишин A.B. и соавт.,1985; Volpe R., 1981; Hay I.D., 1985). Процесс обычно длится от 2 недель до 2 лет и склонен к рецидивам, особенно у пациентов с ранее существовавшим заболеванием щитовидной железы (Баранов В.Г.,1977; Strakosch C.R., 1986; Volpe R., 1993). Большинство авторов указывает па наличие транзитор-ной аутоиммуннопатолопш в патогенезе ПТ, в то же время А.В.Епи-шин и соавт. (1988), Tikkanen M.J. и др. (1982), Fukate S. и др. (1992) не исключают возможности прогрессирования аутоиммунного процесса с развитием аутоиммуного тиреоидита или болезни Грейвса. Hay I.D. (1985), Smallridge R.C. и др. (1986) отмечают возможность развития транзиторного гипотиреоза как следствия ПТ. Другие авторы не исключают вероятности развития перманентной гипофункции щитовидной железы (требующей назначения заместительной гормональной терапии) на сроках от 3 месяцев до 3 лет после перенесенного заболевания (Грановская-Цветкова А.М.,1984; Hnilica Р. et al.,1985, Gozariy L. et al.,1986).

Основные принципы лечения ПТ направлены на ликвидацию воспалительного и аутоиммунного процессов в щитовидной железе. Общепринято пероральное применение преднизолона в начальной дозе 30-60 мг в сутки с длительностью приема до 1,5-2 месяцев (Балаболкин М.И., 1989; Старкова Н.Т., 1991; Kitaoka Н. et al., 1985). Однако, продолжительный прием глюкокортикоидов подавляет функцию коры надпочечников и вызывает развитие синдрома

отмены, проявляющегося рецидивом заболевания при снижении дозы (Зефирова Г.С. и соавт.,1986; Birchall I.W. et al., 1990). Терапия высокими дозами преднизолона не исключает возможность развития гипотиреоза или аутоиммунного тиреоидита (Жижина С. А. и соавт.,1986; А.В.Епишин и соавт., 1989). Салицилаты и нестероидные противовоспалительные препараты эффективны лишь при легком течении заболевания (Балаболкин М.И., 1989; Volpe R., 1993). Использование антибиотиков часто патогенетически не оправдано (Грановская-Цветкова A.M., 1984; Потемкин В.В., 1986). Иммуномодуляторы способны оказывать положительное влияние на прогноз заболевания лишь на фоне максимальных суточных доз преднизолона (Сакаева Н.А., 1989; Свидер И.О., 1989). Назначение фонофореза гидрокортизона на область щитовидной железы возможно только при отсутствии новообразований (Никишова Т.В., 1991). Инъекции стероидов в ткань щитовидной железы травматичны и требуют соблюдения определенных условий (Холодова Е.А., 1991; IshiharaT. et al., 1987). Рентгенотерапия в большинстве случаев влечет за собой развитие гипотиреоза (Милку ILL, 1972; Балаболкин М.И., 1989).

Указанное оставляет открытыми многие вопросы лечения ПТ, что требует поиска и разработки новых терапевтических подходов.

Известна способность диметилсульфоксида (ДМСО) к транспорту лекарственных веществ через неповрежденный кожный барьер (Дацковский Б.М. и соавт., 1973; Даниленко М.В. и соавт., 1976) и депонированию их в неизмененном виде в коже, подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях, преимущественно в очаге воспаления (Шелест Л.Ю., 1980; Муравьев Ю.В., 1986; Иван-ников А.Т. и соавт., 1991). Хорошо известны терапевтические эффекты комплекса ДМСО с глюкокортикоидами (Абдуллаева Г.К. и соавт., 1989; Варшавский А.И. и соавт., 1991; Брэгг П.С. и соавт., 1994). ДМСО повышает противовоспалительное действие гидрокортизона и стимулирует синтез эндогенного кортизола (Кирьянов И.Ю., 1976,.Муравьев Ю.В., 1986, Мелихова Н.И. и соавт.,1989).

Установлена способность ДМСО препятствовать подавлению функции коры надпочечников в ответ на введение преднизолона (Гроз-дов С.П. и соавт.,1971). Препарат предотвращает разрушение ти-реоидных клеток и фолликулов, возникающее под воздействием различных факторов, и проявляет противовоспалительные, аналь-гезирующие, бактериостатические, иммуномодулирующие свойства ( Даниленко М.В. и соавг., 1984; Чуйко В.А. и соавт., 1985; Муравьев Ю.В., 1990).

Перечисленные свойства препарата делают перспективным изучение возможности применения ДМСО в комплексе с гидрокортизоном и новокаином в качестве местной терапии ПТ.

Настоящая работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ Казанской медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.87.0050541.

Цель исследования. Изучение эффективности аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы у больных ПТ в качестве самостоятельного метода лечения и в сочетании с пероральным приемом преднизолона.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, применяемых в качестве самостоятельного метода лечения, на клинико-лабораторные показатели и эхоструктуру щитовидной железы у больных ПТ.

2. Изучить эффективность аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом предни-золна у больных с ПТ при различных степенях тяжести заболевания по клинико-лабораторным показателям и эхоструктуре щитовидной железы.

3. Исследовать изменение состояния поглотительной способности щитовидной железы для I131, уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ) и содержания аутоантител (АТ) к ТГ до и после лечения аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, применяемых как в виде самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с пероральным

приемом иреднизолона.

4. Провести сравнительную характеристику предлагаемого местного способа лечения ПТ аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом предни-золона в дозе 10-20 мг в сутки с традиционным методом терапии (пероральным приемом иреднизолона в начальной суточной дозе 30-60 мг).

5. Проследить отдаленные результаты применения аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы у больных ПТ, использованных в качестве самостоятельного лечения или в комбинации с пероральным приемом пред-низолона в дозе 10-20 мг в сутки.

Научная новизна. Впервые было применено местное лечение ПТ аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, оказывающее положительное влияние на течение воспалительного процесса в щитовидной железе, сохраняющее се эхоструктуру и эндокринную функцию.

Впервые предложено в качестве самостоятельного метода лечения ПТ применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы при легкой степени тяжести заболевания и при наличии противопоказаний для перо-рального приема преднизолона у больных со средним и тяжелым течением болезни.

Разработан метод комбинированного лечения аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы с пероральным приемом небольших начальных доз преднизолона (10-20 мг в сутки) при ПТ со средним и тяжелым течением.

Отмечено исчезновение общих и местных клинических признаков воспаления щитовидной железы, уменьшение се размеров, восстановление эхоструктуры органа, нормализация провоснали-тельных показателей крови, снижение уровня ТГ и титра АТ к ТГ. Показано понижение показателей Т3, Т4 с увеличением ТТГ ири исходном тиреотоксикозе, субклиническом гипертиреозе и отсут-

ствие влияния на эти показатели у больных с исходным эутирео-зом и гипотиреозом.

Практическая значимость работы.

Применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом небольших начальных доз преднизолона ( 10-20 мг в сутки ) целесообразно при ПТ со средним и тяжелым течением. Использование аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы в качестве самостоятельного метода лечения может быть рекомендовано при ПТ легкой степени тяжести, а также больным со средним и тяжелым течением заболевания при наличии противопоказаний для перорального приема преднизолона.

Преимущества предлагаемого местного метода лечения ПТ по сравнению с общепринятым пероральным приемом преднизолона позволяют :

- в ряде случев добиться терапевтического эффекта без перорального приема преднизолона;

- в 1,5-2 раза снизить начальную максимальную дозу глюко-кортикоидов;

- избежать развития «синдрома отмены» и других побочных реакций глюкокортикоидов;

- предупредить и уменьшить число рецидивов заболевания;

- в 2-3 раза сократить сроки выздоровления больных.

Внедрение результатов работы.

1. Предлагаемый метод лечения внедрен в лечебную практику эндокринологического отделения Казанской отделенческой больницы Горьковской железной дороги и эндокринологического диспансера г.Казани.

2. Результаты исследований влияния местного применения аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином у больных ПТ включены в учебный процесс на курсе эндокринологии кафедры терапии N 2 Казанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

-81. Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы эффективны у больных ПТ в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с иероральным приемом небольших начальных доз (10-20 мг в сугки) преднизоло-на при различных степенях тяжести заболевания. Наблюдается нормализация температуры тела, провоспалительных показателей крови, поглотительной способности щитовидной железы для I131, восстанавливается эхоструктура и уменьшаются размеры органа.

2. Предлагаемый способ лечения ПТ приводит к снижению уровня тиреоидных гормонов и к повышению ТТГ при исходном тиреотоксикозе и субклиническом гииертиреозе и не влияет на данные показатели у больных с исходным эутиреозом и гипотиреозом.

3. Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 10-20 мг в сутки в 2-3 раза ускоряют сроки выздоровления больных ПТ, уменьшают риск развития рецидивов, при одновременном снижении в 1,5-2 раза максимальной суточной дозы нреднизолона.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены: на совещании кафедры терапии N 2 с курсом эндокринологии Казанской государственной медицинской академии. (15.06.1992 г.); Ученом Совете Казанской государственной медицинской академии (24.07.1993 г.); предметно-проблемной комиссии Казанской государственной медицинской академии но вопросам диспансеризации, лечения и реабилитации больных с основными терапевтическими заболеваниями (24.04.1992 г.,4.06.1993 г., 16.10.1994 г.); аттестационной комиссии Казанской государственной медицинской академии (19.12.1994 г.); научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук (Москва, 27.05.1994 г.); Ассоциации эндокринологов Республики Татарстан (15.04.1992 г.,27.04.1995 г.); IX Европейском Конгрессе радиологов (Вена, 5.03.1995г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опуб-

ликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Указатель литературы содержит 146 отечественных и 127 иностранных источников. Работа включает 25 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и объем работы.

Диагноз ПТ устанавливали на основании клинической картины заболевания и данных лабораторных исследований, проведенных по общепринятым стандартным методикам (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня сиаловых кислот, а, и о^ глобулинов сыворотки крови, появление С-реактивного белка); на основании повышения уровня ТГ, определявшегося радиоиммунным методом; снижения поглощения радиоактивного йода (I131) тиреоицитами, оценивавшегося на установке ДСУ-2-1 традиционным методом.

Размеры, объем и структура щитовидной железы исследовались ультразвуковым методом на аппаратах ТИоБЫЬа БАЬ-35А и БЫтазотс БОЬ-ЗЮ линейными датчиками 5 и 7,5 МГц.

При наличии узловых образований в органе проводили прицельную тонкоигольную пункционную биопсию. Функциональное состояние щитовидной железы оценивали радиоиммунным методом по уровню содержания в сыворотке крови общего трийодтиро-нина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), тирок-синсвязывающего глобулина (ТСГ). Содержание АТ к ТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом.

Проведено клиническое обследование и лечение 127 больных ПТ (114 женщин и 13 мужчин) в возрасте 16-65 лет.

У 37 пациентов заболевание развилось в ранее неизмененной

щитовидной железе. На фоне предшествовавшей патологии щитовидной железы ПТ имел место в 90 случаях: аутоиммуный тирео-дит (55), диффузная гиперплазия щитовидной железы (13), узловой зоб (14), смешанный зоб (7), эндемический зоб (1).

Острое течение заболевания наблюдалось в 112 случаях, рецидивирующее - в 15. Рецидивирующим считали течение болезни, при котором клинико-лабораторные признаки ПТ отсутствовали менее 6 месяцев. У 9 больных в анамнезе отмечен ПТ с выздоровлением и длительной ремиссией (8-12 месяцев и более). Данные случаи расценивали как повторное заболевание и относили к острому течению ПТ.

В зависимости от степени выраженности общих и местных признаков воспаления щитовидной железы, больные были разделены на три группы по тяжести течеиия заболевания: тяжелое течение - 22 человека, средняя степень тяжести - 26 человек, легкое течение - 79 человек.

Тяжелым считали течение болезни с выраженным увеличением щитовидной железы, се резкой болезненностью, значительным ухудшением общего самочувствия, гипертермией свыше 38°С, ускорением СОЭ более 30 мм/час, выраженными сдвигами в клинических и биохимических пробах крови. Среднюю степень тяжести устанавливали при менее выраженных местных признаках воспаления щитовидной железы, гипертермии до 38°С, СОЭ от 15 до 30 мм/час. Легким считали течение с незначительной болезненностью щитовидной железы при пальпации, небольшим увеличением органа, субфебрильной температурой тела, СОЭ - до 15 мм/час (Никитою Т.В.,1991).

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы больных разделили на четыре группы. У 70 пациентов установлен эутиреоз: отсутствовали клинические признаки нарушения функции щитовидной железы, уровень Т3 в сыворотке крови не превышал 1,33±0,03 нмоль/л (р>0,05), Т4 - 104,89±1,61 нмоль/л (р>0,05), ТТГ - 1,74±0,05 млЕД/л (р>0,05). У 24 больных выявлен тиреотоксикоз при повышении содержания Т3до 2,96±0,18 нмоль/

л (р<0,001), Т4 до 211,74±9,37 нмоль/л (р<0,001), снижении ТТГ до 0,22±0,04 млЕД/л (р<0,001) и наличии клиники гиперфункции щитовидной железы. У 17 больных установлен субклинический гипертиреоз (уровень Т3 не превышал 1,55±0,08 нмоль/л (р>0,05); Т4 - 125,25±3.57 нмоль/л (р>0,05); ТТГ - 0,45±0,05 млЕД/л (р<0,001), имели место отдельные симптомы гиперфункции щитовидной железы. У 16 больных диагностирован гипотиреоз при снижении содержания Т3 в сыворотке крови до 1,05±0,09 нмоль/л (р<0,001), Т4 до 78,8±4,94 нмоль/л (р<0,001), повышении ТТГ до 5,99±0,4 млЕД/ л (р<0,001) и наличии клинических признаков гипофункции щитовидной железы.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (доноры со станции переливания крови КОБ N2).

Группу сравнения составили 25 больных ПТ, получавших общепринятое лечение преднизолоном в максимальной начальной суточной дозе 30-60 мг.

Клинико-биохимические, радиоиммунологические и инструментальные исследования оценивались исходно (до лечения), после завершения курса лечения и на отдаленных сроках (через 1,5 и 6 месяцев после лечения).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

До начала лечения всем больным проводили пробу на наличие гиперреактивности к ДМСО. Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином производили на область щитовидной железы 2 раза в день с интервалом 12 часов (время экспозиции 15-20 минут, курс лечения - 2 недели).

Кожные покровы над щитовидной железой предварительно обрабатывались этанолом. Четырехслойную марлевую салфетку, смоченную лечебной смесыо, накладывали на область щитовидной железы (включая и здоровую долю). На марлевую салфетку накладывали изолирующую полиэтиленовую прокладку, поверх нее - вату.

В состав лечебной смеси (из расчета на одну аппликацию) ех

1ешроге вносили: 2,5 мл гидрокортизона ацетата (62,5 мг активного вещества), 2,5 мл 2% раствора новокаина, 5 мл 100% раствора ДМСО. Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в качестве самостоятельного метода лечения применяли у 79 больных с легкой степенью тяжести заболевания, у 2 больных со средней и у 2 - с тяжелой степенью тяжести болезни при наличии противопоказаний для перорального приема преднизолона (обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, острый гастрит) или при категорическом отказе больного от приема внутрь глюкокортикоидов.

При ПТ средней степени тяжести аппликации сочетали с пер-оральным приемом преднизолона в максимальной суточной дозе до 10-15 мг у 24 больных; при тяжелом течении заболевания у 5 больных доза преднизолона составила 10-15 мг в сутки, у 15 - была увеличена до 20 мг в сутки, что было значительно ниже общепринятых дозировок. Прсднизолон назначали по 5 мг 2-4 раза в день после еды, через равные промежутки времени. Дозу снижали по 5 мг каждые 5 дней до достижения суточного количества препарата в 5 мг, затем - по 2,5 мг через день в течение 5-7 дней.

У основной массы больных (117 человек) проявлений аллергических реакций не выявлено, в 10 случаях (7%) имело место местное раздражение кожи в области аппликаций, полностью исчезавшее при уменьшении времени экспозиции.

При применении аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в качестве самостоятельного метода терапии нормализация температуры тела отмечена на 2-е, прекращение болей в области щитовидной железы - на 3-й и исчезновение болезненности при пальпации органа - на 1-е сутки. Наряду с исчезновением болей наблюдалось уменьшение размеров щитовидной железы у всех пациентов. Окружность шеи после лечения составила 32,61±0,26 см, что было на 1,26 см меньше, по сравнению с исходной. По данным УЗИ щитовидной железы выявлено полное восстановление нормальной эхогенности органа у 25 больных, в 5 случаях уменьшились размеры исходно одиночных гипоэхогенных

зон; в б - сократилось количество и размеры исходно множественных гипоэхогенных участков, в 8 - ультразвуковая картина осталась без изменений. Объем щитовидной железы уменьшился на 63% по сравнению с исходным (до лечения - 24,55±2,15 см3, после лечения - 15,08±1,64 см3, р < 0,001).

Анализ лабораторных данных показал снижение уровня ТГ, СОЭ, общего числа лейкоцитов крови, палочкоядерных и сегмен-тоядерных лейкоцитов, сиаловых кислот, а,, а^, (3-глобулинов по сравнению с исходными показателями, отмечено относительное повышение лимфоцитов и содержания у-глобулинов (таблица 1).

Изучение влияния аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на функциональное состояние щитовидной железы показало отсутствие изменений в содержании Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных с исходным эутиреозом. К концу курса лече- ' ния клинически эутиреоидное состояние отмечено у всех больных с первоначальным субклиническим гипертиреозом и тиреотоксикозом, при этом в обеих группах наблюдали снижение уровня Т3 и Т4, повышение содержания ТТГ. В группе больных с исходным гипотиреозом достоверного изменения функционального состояния щитовидной железы не выявлено (таблица 2).

Из 33 больных с исходным повышением титра АТ к ТГ(от 1:100 до 1:10000 и выше) в результате проведенного лечения у 9 отмечено снижение титра АТ до 1:500 и меньше, у 12 - полное исчезновение последних из сыворотки крови. У 8 больных с ПТ, развившимся на фоне аутоиммунного тиреоидита, титр АТ к ТГ не изменился, у 9 - повысился (таблица 3).

Из 83 больных, леченных аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, рецидивы заболевания наблюдали у 5 человек (6%), причем у всех 5 пациентов в анамнезе имел место аутоиммунный тиреоидит, и у одного из них отмечено рецидивирующее течение ПТ. Рецидивы были обусловлены вирусной инфекцией или ангиной и купированы назначением повторного курса аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином.

При применении аппликаций ДМСО с гидрокортизоном й

новокаином на область щитовидной железы в сочетании с малыми и средними дозами преднизолона нормализацию температуры тела при ПТ средней степени тяжести наблюдали на 2-е, прекращение болей в области щитовидной железы - на 4-е и исчезновение болезненности при пальпации органа - на 7-е сутки. При тяжелом течении заболевания эти сроки были отодвинуты на 3-й,4-е и 7-е сутки соответственно. В обеих группах отмечено уменьшение размеров щитовидной железы после проведенного лечения. У больных ПТ средней степени тяжести окружность шеи составила 32,08±0,32 см, что на 1,5 см меньше исходного. У пациентов с тяжелым течением заболевания окружность шеи уменьшилась на 2,23 см и составила 32,5±0,45 см. Объем щитовидной железы при ПТ средней степени тяжести сократился на 63% и составил 12,4±0,95 см3 (исходно 20,17±2,28 см3, р<0,01), при тяжелом течении заболевания - на 57% и составил 13,39±1,12 см3 (исходно 21,05±1,61 см3, р<0,005). При УЗИ щитовидной железы полное восстановление нормальной эхоструктуры органа наблюдалось у 12 больных, в 4 случаях уменьшились размеры исходно одиночных гипоэхогенных зон, в 6 - сократилось количество и размеры исходно множественных гипоэхогенных участков, в 7 случаях соног-рафическая картина осталась без изменений.

После проведенного лечения в обеих группах больных отмечено снижение СОЭ, общего числа лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, сиаловых кислот, оц, аг (3-глобу-линов. Уровень тиреоглобулина снизился у больных с ПТ средней степени тяжести с 139,63±14,79 нг/мл до 33,82±3,39 нг/мл (р<0,001) и у больных с ПТ тяжелой степени тяжести с 202,01±18,71 нг/мл до 29,09±3,39 нг/мл (р<0,001).

Изучение влияния аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом преднизолона на функциональное состояние щитовидной железы показало достоверное повышение уровня ТТГ и снижение концентраций Т3, Т4 в сыворотке крови пациентов с исходным тиреотоксикозом и субклиническим гипертиреозом. После завершения курса лечения

клинически эугиреоидное состояние имело место у всех больных ПТ со средним и тяжелым течением при исходном тиреотоксикозе, субклиническом гипертиреозе. У больных с исходным эутирео-зом достоверных изменений в содержании Т3, Т4 и ТТГ не отмечено. В группе больных с исходным гипотиреозом при ПТ средней степени тяжести наблюдалось достоверное снижение уровня ТТГ, а также тенденция к повышению содержания Т4, при снижении концентрации Т3 в сыворотке крови (таблица 2).

Из 18 больных с исходно повышенными титрами АТ к ТГ (от 1:100 до 1:10000 и выше) у 5 отмечено снижение содержания АТ и у 8 - полное исчезновение последних из сыворотки крови. У 3 пациентов титр АТ к ТГ не изменился. Повышение титров АТ к ТГ имело место у 5 больных ПТ на фоне аутоиммунного тиреоиди-та или узлового зоба (таблица 3).

При применении комбинированной терапии максимальная суточная доза преднизолона составила 10-20 мг, длительность приема (до полной отмены) при ПТ средней степени тяжести составила 14-20 дней, при тяжелом течении - 17-25 дней. Малые и средние дозы преднизолона побочных эффектов не вызывали. В группе сравнения, включавшей 25 больных со средней и тяжелой степенями тяжести ПТ, леченных прсднизолоном в начальной суточной дозе 30-60 мг, длительность приема препарата составила 1,5-2 месяца. Были отмечены побочные эффекты в виде артериальной ги-иертензии (2), аллергической реакции (3),нарушения теста толерантности к глюкозе (2), обострения язвенной болезни (3), развития синдрома отмены, проявившегося рецидивом заболевания (10 больных). Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов со средней степенью тяжести ПТ при комбинированной терапии составила 20,77±2,13 койко-дней, тогда как в группе сравнения с аналогичной степенью тяжести заболевания - 25,09±2,09 койко-дней. У больных ПТ тяжелой степени тяжести - 20,75±2,07, в группе сравнения - 27,7±1,69 койко-дней . Больные, получавшие аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с приемом малых и средних доз преднизолона, считались трудос-

Таблица 1

Динамика провоспалительных показателей крови и тиреоглобулина у больных подострым тиреоидитом легкой степени тяжести в процессе лечения аппликациями ДМСО

с гидрокортизоном и новокаином

№ Группы больных Контроль Исходно После лечения

/п М ± ш п = 30 М±ш п-19 % 1-2 Р 1-2 М± гп п = 79 % 1-3 Р 1-3 % 2-3 Р 2-3

Показатели 1 2 3

1. ТГ (нг/мл) 20,9±1,23 122,0117,14 583 <0,001 28,0911,76 134 <0,05 435 <0,001

2. СОЭ (мм/час) 6,3510,2 16,15 10,33 254 <0,001 6,3110,25 99 >0,05 257 <0,001

3. Лейкоциты (число в л) 5,33±0,11 6,8810,15 129 <0,001 5,4910,06 103 >0,05 125 <0,001

4. лейкоциты (%) 1,7310,13 3,4610,15 200 <0,001 1,3210,07 76 <0,05 263 <0,001

5. Sg лейкоциты (%) 65,6710,56 71,2510,49 108 <0,001 63,3310,81 96 <0,05 113 <0,001

6. Лимфоциты (%) 22,2710,36 19,9810,45 89 <0,001 25,7610,65 115 <0,001 77 < 0,001

7. Опаловые кислоты (сд.опт.пл.) 0,16710,00 0,27110,00 161 <0,001 0,17310,00 102 >0,05 158 <0,001

8. а | глобулины (%) 4,7110,16 8,510,18 180 <0,001 5,1710,1 109 <0,05 165 <0,001

9. а 2 глобулины (%) 8,6510,24 11,910,17 137 <0,001 8,2210,18 95 >0,05 144 <0,001

10. Р глобулины (%) 10,9410,25 14,2510,21 130 <0,001 12,4410,19 113 <0,001 111 <0,001

11. у глобулины (%) 16,4910,36 18,9610,27 114 <0,001 19,3710,33 117 <0,001 97 >0,05

Таблица 2

Динамика показателей функционального состояния щитовидной железы у больных подострым тиреоидитом легкой степени тяжести в процессе лечения аппликациями ДМСО

с гидрокортизоном и новокаином

№ \ Группы N. больных Показатели N Контроль Исходно После лечения

М ±ш п = 30 М±ш % 1-2 Р 1-2 М± т % 1-3 Р 1-3 % 2-3 Р 2-3

1 2 3

с исходным тиреотоксикозом ( п = 7 )

1. Тз нмоль/л 1,45±0,04 2,64±019 182 <0,001 1,7±0,16 117 >0,05 156 <0,001

2. Тд нмоль/л 105,08±3,21 187,95±6,5 178 <0,001 119,73±1,19 113 >0,05 158 <0,001

3. ТТГмлЕД/л | 2,18±0,12 0,27±0,05 12 <0,001 0,54±0,21 24 <0,001 50 >0,05

с исходным субклиническим гиперти реозом ( п = 17 )

1. Тз нмоль/л 1,45±0,04 1,55±0,08 106 >0,05 1,28±0,1 88 >0,05 120 <0,05

2. Та нмоль/л 105,08±3,21 125,25±3,57 119 <0,001 94,85±5,16 90 >0,05 132 <0,001

3. ТТГ мл ЕД/л 2,18±0,12 0,45±0,05 20 <0,001 1,09±0,19 50 <0,001 40 <0,001

с исходным эути реозом ( п = 50 )

1. Тз нмоль/л 1,45±0,04 1,33± 0,04 91 >0,05 1,34± 0,03 92 >0,05 99 >0,05

2. Тд нмоль/л 105,08±3,21 103,86± 1,77 98 >0,05 104,79± 1,19 99 >0,05 99 >0,05

3. ТТГ мл ЕД/л 2,18±0,12 1,75±0,05 80 <0,001 1,58±0,05 24 <0,001 50 >0,05

с исходным гипотиреозом ( п = 12 )

1. |Тзнмоль/л 1,45±0,04 0,98±0,1 67 <0,001 1,13+0,13 77 <0,001 87 >0,05

2. Т| нмоль/л 105.08±3,21 80,25±б,07 76 <0,001 73,25±6,76 69 <0,001 110 >0,05

3. ТТГ мл ЕД/л 2,18+0,12 6.12±0,53 280 <0,001 4,76±0.43 218 <0,001 128 >0.05

Таблица 3

Динамика изменения титров антител к тиреоглобулину у больных подострым тиреоидитом в процессе лечения апликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином

№ % Показатели Титр антител к тиреоглобулину

отри-ца-тельный 1:100 1:200 1:400 1:500 1:1000 1:10000 1:20000 1:100000

в качестве самостоятельного метода терапии (п = 83)

1. До лечения 50 4 7 2 4 7 5 0 4

2. После лечения 62 1 5 0 2 6 4 0 3

в сочетании с пероральным приемом малых и средних доз преднизолона (п=44)

1. До лечения 26 1 3 2 0 5 5 1 1

2. После лечения 34 2 1 0 1 3 1 0 2

нособными практически сразу после выписки из стационара, больничный лист им продлевался максимум на 3-5 дней. Тогда как срок временной нетрудоспособности пациентов, леченных традиционным методом (длительное применение преднизолона после выписки из стационара), составил при ПТ средней степени тяжести 47,09±8,3 дней, при тяжелой степени тяжести заболевания -64,3±9,7 дней. В ряде случаев лечение больных ПТ со средним и тяжелым течением проводилось амбулаторно. Продолжительность амбулаторного лечения аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом малых и средних доз преднизолона зависила от начальной дозы глюкокортико-ида и колебалась от 14 до 25 дней.

Из 44 больных ПТ, получавших комбинированную терапию, рецидивы заболевания наблюдались у 2 (4%)пациентов со средней степенью тяжести и у 4 (9%) - с тяжелым течением болезни. Из них у 4 больных рецидив развился на фоне аутоиммунного тирео-идита, у 1 - на фоне узлового зоба и только в 1 случае наблюдался у больной ПТ с ранее неизмененной щитовидной железой. Рецидивы были связаны с вирусной инфекцией, ангиной или переохлаждением. В результате снижения дозы преднизолона рецидивов не наблюдали. В группе сравнения рецидивы отмечены у 27% пациентов со средней и у 90% - с тяжелой степенью тяжести заболевания. Из них развитие синдрома отмены послужило причиной рецидива болезни у 10 пациентов. В группе сравнения рецидивы ПТ лечили увеличением дозы преднизолона, в наших случаях -купировали назначением повторного курса аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином без перорального приема глюко-кортикоидов.

Через 1,5 месяца после проведенного лечения было обследовано 70 пациентов. Исследование гормонального профиля, тиреог-лобулина и уровня АТ к ТГ проводили в тех же группах, сформированных исходно (до лечения) в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

У больных с исходным тиреотоксикозом, субклиническим

гипертиреозом и эутиреозом через 1,5 месяца после проведенного лечения сохранялось эутиреоидное состояние, достигнутое в процессе лечения. Содержание Т3, Т4, ТТГ в сыворотке крови не отличалось от показателей физиологической нормы. На отдаленных сроках (через 6 месяцев) в данных группах осложнений (в виде развития преходящего или перманентного гипотиреоза) не отмечено. В группе больных с исходным гипотиреозом отрицательной динамики гормонального профиля по сравнению с исходными данными не наблюдалось.

Через 1,5 месяца после проведенного лечения уровень ТГ в сыворотке крови больных всех перечисленных групп достоверно не отличался от показателей контрольной группы. Анализ образцов сыворотки крови 70 больных не выявил АТ к ТГ у 55 пациентов. В 15 случаях наблюдалось сохранение повышенных титров АТ к ТГ (от 1:100 до 1:10000). Из них у 13 больных ПТ развился на фоне ранее измененной щитовидной железы. На отдаленных сроках (через б месяцев) повышенные титры АТ к ТГ (до 1:1000) оставались у 7 больных с аутоиммунным тиреоидитом.

Исследование поглощения I131 щитовидной железой, проведенное у 67 больных через 1,5 месяца после лечения, показало восстановление поглотительной функции тиреоцитов до физиологической нормы у всех пациентов.

Таким образом, можно заключить, что предлагаемый способ лечения ПТ эффективен, что подтверждается восстановлением включения I131 тиреоцитами, снижением уровня ТГ и АТ к ТГ в сыворотке крови, а также сохранением эутиреоидного состояния на отдаленных сроках после проведенного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Аппликации ДМ СО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы в качестве самостоятельного метода лечения являются средством выбора при ПТ легкой степени тяжести, а также у больных со средним и тяжелым течением заболевания при наличии противопоказаний для перорального приема

глкжокортикоидов. Предлагаемый метод лечения приводит к исчезновению клинических признаков воспаления щитовидной железы, уменьшению размеров и объема органа, восстановлению его эхоструктуры, нормализации провоспалительных показателей крови.

2. Применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы в сочетании с перораль-ным приемом преднизолона в максимальной суточной дозе до 1020 мг целесообразно при ПТ со средней и тяжелой степенями тяжести заболевания.

3. Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в качестве самостоятельного метода лечения или в комбинации с пероральным приемом преднизолона вызывают снижение уровня ТГ в сыворотке крови, положительную динамику АТ к ТГ, понижение показателей Т3, Т4 с увеличением ТТГ при исходном тиреотоксикозе, субклиническом гинертиреозе и не влияют на эти показатели у больных с исходным эутиреозом и гипотиреозом.

4. Предлагаемый метод лечения в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 10-20 мг в сутки по сравнению с традиционным методом лечения преднизолоном в дозе 30-60 мг в сутки позволяет в 1,5-2 раза снизить необходимую дозу преднизолона и в 2-3 раза сократить сроки временной нетрудоспособности больных ПТ за счет уменьшения числа репидивов заболевания.

5. Изучение результатов терапии аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы, применявшихся в качестве самостоятельного метода или в сочетании с пероральным приемом преднизолона, на отдаленных сроках (через 1,5 и б месяцев) показывает нормализацию эхоструктуры и поглотительной способности щитовидной железы для I131, уровня ТГ в сыворотке крови, положительную динамику АТ к ТГ и сохранение эутиреоидного состояния, достигнутого после курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется применение аппликаций ДМСО с гидрокорти-

зоном и новокаином па область щитовидной железы в качестве самостоятельного метода лечения при ПТ легкой степени тяжести, а также больным со средней и тяжелой степенями тяжести при наличии противопоказаний для пероралыюго приема преднизоло-на.

Для снижения максимальных суточных доз глюкокортикои-дов, предупреждения рецидивов заболевания и сокращения сроков временной нетрудоспособности больных ПТ рекомендуется применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральиым приемом преднизолона в случаях среднего и тяжелого течения болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Местное применение ДМСО с гидрокортизоном при подо-стром тиреоидите //Тез.докл. II съезда терапевтов РТ: Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов.- Казань, 1992. - С. 1415 (в соавторстве с Л.И.Анчиковой, П.Е.Сокол).

2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы при по-достром тиреоидите //Тез.докл. региональной научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения. -Казань, 1992. -С.59-60 (в соавторстве с И.М.Михайловым).

3. Эффективность местного применения ДМСО с гидрокортизоном при подостром тиреоидите //Каз.мед.журнал. -1992.- N4.-С.330-332 (в соавторстве с Л.И.Анчиковой, П.Е.Сокол).

4. Дифференциальная диагностика подострого тиреоидита и кровоизлияния в щитовидную железу с помощью ультразвукового и радиоизотопного исследований //Тез.докл.региональной научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения. -Казань, 1993. - С.170-171( в соавторстве с И.М.Михайловым).

5. Новый метод лечения подострого тиреоидита //Тез.докл. конференции молодых ученых. - М., 1994. - С. 198-199 (в соавторстве с Л.И.Анчиковой).

6. К вопросу о лечении тиреоидитов //Тез.докл. Республикан-

ской научно-практической конференции: Новые методы диагностики и лечения. - Казань,1994. - С. 95 (в соавторстве с Л.И.Анчи-ковой).

7. Лечение подострого тиреоидита //Каз.мед.журнал. - 1995. -N 2. - С. 88-89 (в соавторстве с Т.В.Никишовой, Л.И.Анчиковой).

8. Sonography of subacute thyroiditis: changes in the findings during the course of the disease (Динамика изменений эхоструктуры щитовидной железы в процессе лечения подострого тиреоидита) // 9-th European Congress of Radiology. - Vienna, 1995. - P. 368 (Тез.докл. Европейского конгресса радиологов. - Вена, 1995. - С.368 (в соавторстве с Л.И.Анчиковой, И.М.Михайловым). С.368 (в соавторстве с Л.И.Анчиковой, И.М.Михайловым).