Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Heliobacter Pylori при применение при применение антимикробных средств

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ"Я УКРАІВ! КЙЗСЫЗЙ ДЕРЕЛВШЯ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЕІЗН ЛІКАРІВ

На правах рукопису

ГАВРИЛЕ МНА?ЛО ЄВГЕНОВИЧ

КЕХЗЗКІСТЬ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ВИРАЗКОВОЇ 2ВСР0ЕЇ ХЗАНАДЩШПАІОЇ КИШКИ, АСОЦІЙОВАНОЇ З НЕЫСОВАС.ГЕН ПІСНІ ПРИ а\СТОС7БАІШІ аняшкгонш засобів

т 616.33-0С2.44-06:[616.33-003.37:579.835.12

14.00.05 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1923

ЇЛНІСТЕРСЯЗО СХОРОНІ ЗД0Р0В”Я УКРУІ^І КИЇВСЬКИЙ Д2РЇАБЖЙ ІНгїїЛТТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

Еа праЕсх рукопису ГАВРИЛИ МПАЙЯО ЄВГЕНОВИЧ

ЕИЗЕПЕНІСТЬ КОШЕКСНОІ ТЕРАПІЇ ВИРАЗКОВОЇ ЗШСРОШ ЖШШЯТКШОІ КШИ, АСОЦІЯОЗАКОІ З НЗІІСОВАСТЕЕ .

ргьоех при застосуванні ая'пглкрсзнп' засобів

7Ж 616.33-002.44-06:[616.33-008.97:579.835.12 •

14.00.05 - віїутріпні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата седачних наук

Київ - 1953

Робота виконана в Тернопільському медичному інституті іі'єні і.Я.Горбачевського ' ■

Науковці; керівник - доктор і:здичних- наук, професор Є.М.Ст?родуб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, профэсор І.І.Дегтярьова,

в _____ —-------------------------------------------074.44.03

при Київському дерЕавному інституті вдосконалення лікарів /252ІІ2. м. Київ, вул. Дорогожицька, 9/.

З дисертацією коЕна ознайомитися в бібліотеці інституту /м. Київ, вул. Дорогогицька, 9/.

Автореферат розісланий ¿¿¿сг&О 1993 р.

Вчений сеетгтар спеціалізованої ради,

кандидат кедичнпх наук, •

доктор медичних наук, професор М.П.Пелецук

Ведучи;: науковий заклад - Дніпропетровський ВДІ

гастроентерології

1993 р.

доцент

В.Ц.Дарамончик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКІЕРЖТИКА РОБОТИ

Актуальність проблема. Лікування виразкової хвороби розглядається ВОЗ як серйозна соціальна проблема сучасної гастроентерології, що обумовлена високим різнем захворюваності, широким поширенням, нерідко тяжким перебігом з частими рецидивам і ускладненнями /В.Х.Василэкко, А.Л.Гребенев, 1981; І.І.Дегтярьо-ва, В.Є.Кушнір, IS83; ЇЇ.Я.Григор"єв, 1986, 1990/.

В даний час у вітчизняній і зарубіжній літературі багато принципових питань етіології, патогенезу і лікування цього захворювання залишаються до кінця не еизчєнеми, а часом і заперечливими /Л.І.Аруїн і співавт., 1988, 1990, 1991; А.С.Логінов і співавт., 1939, 1990; Я.М.Вахрупев, 1985; В.Г.Смагін і співавт., 1986, 1987, 1988/.

Новим І перспективним напрямком Є вивчення ролі Helikobacter pilori /НР/ і цитопротекції слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у механізмі утворення виразок /П.Я.Григор"єв і співавт., 1987, 1988, 1990, 1991; А.С.Логінов і співавт., 1990, I99I;D.Gracham etal,I98I, 1990; Nûlty et al , 1982/.

Заслуговує уваги застосування нових нетрадиційних методів лікування: електромагнітного випромінювання надвисокої частоти /ЕНВ, НБЧ/. лазерного випромінювання, рефлексотерадії та ін. /Н.Д.Дев"ятков, 1989; М.В.Пославсышй і співавт., 1989/.

Протиріччя судаень в питаннях етіології і патогенезу виразкової хвороби, неповне задоволення результатами лікування хворих з цією патологією, невирішення проблеми рецидива захворювання свідчать про актуальність вибраної теми і розробки більш ефективного її лікування.

}'•?T-г. ГОООТИ: вивчити поширення HP-інфекції в слизовій оболонці гастродуодеиальної зош, морфологічні і клінічні особливості перебігу виразкової'хвороби дванадцятипалої кишки, асоці-. йовакої з HP і ка цій основі дати клініко-морфолбгічну оцінку ефективності лікування хворих традиційним /загальноприйнятим/ методом; шляхом застосування де-нолу; локального використання димекевду в комбінації з антимікробними засобами, а таког за допомогою ЕЮ ЕВЧ.

У відповідності до поставленої кети були визначені задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні, ендоскопічні і морфологічні особлавЬ-

сті перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з пілоричним хелікобактеріозом. '

2. Дослідити ПОЕПреННЯ HP-інфекції в слизовій оболонці гастродуоденальної зони у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і ступінь участі Хелікобак’герій Ь механізмі утворення виразок.

3. Дати порівняльну клініко-і,морфологічну оцінку ефективності де-нолу, локального застосування дпмексиду в комбінації з . антимікробними препаратами акпїоксом і метрбнідазОлом в кбмь-лексному лікуваїпгі виразкової хверобї:.

4. Оціните ефективність застосування Е.ІВ НЗЧ у лікуванні Елразкової хвороби дванадцятипалої кидки.

Нг.-уковз новизна. В роботі при допомозі клінічного, мбрйюло^ гічного та радіоімунологічного досліджень у хеогпХ 'з вщэазкоЕбю хзеробою дванадцятипалої клки встановлено Е3а0мозв’'язок мі£ персистуичою БР-ін?е:азЇ0Ю і змінами з слизовій оболонці, еияе^ лєео зніженая резистентності її цйтссротєКТЕБаиХ властивостей в період загострення Хвороби. Доведено доцільність застосування Э,В НЗЧ в терапії виразкової хвороби.

з

Вперше в гастроентерологічній практиці обгрунтовано застосування дпмексзду в комбінації з антинікробнпш препаратами ам-піоксом і метронідазолом у лікуванні виразкової хвороби, асоційованої з НР-інйекцісю.

Основні положення, які характераз{?шь новизну результатів дослідження, що виносяться на захист, зводяться до слідуючого:

І. У хворте з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки перстзтувча HP-інфекція ускладнює перебіг захворювання, продов-лсує час рубгшЕання виразок і сприяє рецидиву хгороби.

2» Црв виразковій хворобі дванадцятипалої гозки, асоційованій з цілоричшл хелікобактеріозом, спостерігається кореляція між ступенем обсіювання: слизової оболонки шлунка мікробами і ■ вираденістю в ній запальних змін. ■

3. В nepiog загострення виразкової хвороби дванадцятипалої вддаи спостерігається знютння рівня простатлаквшів Е і ^дяк у краї випадкового дефекту, так і поза його межами. Лікування де^нодсм приводив до значного підвищення їх вмісту в слизовій <3<Зддащі, але повного відновлення не спостерігається.

4» Ца&брш ефективним лікуванням виразкової хвороби, асоційованої з Б?, ще пряводать до санації «отзової оболонки від Хблінобактерій, е застосування де-*нолу з поєднанні з локальною едпдаікробною терапією /дщіековд з комбінанії з аипіоксом, мет-ронідазолом і одночасною подачею кисню/,

5, БЖВ ЩЧ - новий, нетрадиційний метод в лікуванні хворих щ виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. ,

Практична пряність. Щюведені наш дослідаення дозволяють рекомендувати кодеїлекс експрес^методів, які можуть використовуватись в якості доступних і достатньо інформативних тестів в клінічній практиці. Розроблено і науково обгрунтовано критерії застосування антимікробних препаратів /димексиду, ампіоксу і

метронідазолу/ ігри виразковій хворобі дванадцятипалої кипкй, ідо сприяло підвищенню ефективності терапії хворих, зниженню кількості рецидивів хвороби. Доведено достатньо високу ефективність ЕМВ НВЧ в терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кипки і профілактиці рецидиву захворювання..

Впровадження в практику. Матеріали дисертації використані при виданні посібника "Хелпкобактериоз и язвенная болезнь". -

Л., 1990. Запропонована експрес-діагностика пілоричного хеліксь-і '

бактеріозу, впроваджена в гастроентерологічних відділеннях міських лікарень НІ і И 2, обласної клінічної лікарні м. Тер^ нополя. Комплексний метод лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кипиш, асоційованої з НР-таТекцїєю,- впровадне-. ний в практику лікувально-профілактичних закладів Тернопільської, Рівненської і Хмельницької областей:

0б"ем і стоукттрэ дисертації. Робота викладена на сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, методів дослідеєнь, 'з 4 частин власних досліджень, заключения, практичних рекомендацій, висновків, вказівника літератури. . '

Дисертація ілюстрована 19 таблщяі.зї і ІЗ каданкаий; iiftiitP графічний показчик включає 210 дг.ерел /90 - іфаїн СВД і 120 sä-рубіяної літератури/.

Апробація -роботи. Оснсені положення роботи викладені і осР говорені на підсуїлкових конференціях Тернопільського кедпчного інституту /1990-1992 рр./, пленумі правління БЕТГ /Ї990/; республіканській конференції "Аппараты "Электроника КВТ в биологии и медицине" Д950/.

Публікації. 5а результатам досліджень одублікозаио ІЗ наукових робіт, в тс;:у числі: у Всесоюзних виданнях - 7, республіканських - 4, міжнародних - І, місцевих - І. Б державного і:о;.:ї—

тету по винаходах отримано позитивне рішення на 2 авторських винаходи /¡І 4S3463I/I4/038893; 4934630/14/038892/ і одна прі-

оритетна довідка Я 4847861/14/073565/..

ЗМІСТ РОБОТИ

Уетодп дослі.тгаення і лікування. Для виконання поставлених задач проведено динамічне клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження 210 хворих на впразісоЕу хворобу дванадцятипалої кепки, які знаходились на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні. Контрольну групу складали 63 хворих, які отримувати традиційне /загальноприйнято/ лікування. При цьому, поряд з загальноприйнятими КЛІНІЧНИМИ метода”!! дослідження, проводилось визначення в крові концентрації гастрину та простагландинів Е і а виз-

начення цих простагландинів в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки /біля краю виразкового дефекту та поза його межами/. Рівень гастрину та простагландинів визначали при допомозі радіо' імунологічного методу з використанням комерційних наборів реактивів фірми " Сеа- Ire-Sorlfl?i "Clinical Assays " США. І Інституту ізотопів Угорщини. Радіо імунологічне дослідження виконувалось у відповідності до інструкції фірм - постачальників, а радіометрія дослідкувальних проб проводилась з допомогою сцинтиляційних датчиків "Гамма-І" і "Гакма-І2" і персонального кош"ю-тера фірми ІБіІ /СШД/ по спеціальній програмі.

У перші Іг2 дні з моменту поступлення хворого в клініку /до початку лікування./ ссім хворим в обов"язковому порядку проводилась §§офагогастродуодеяоскопія /ЕІ'ЛС/ з метою діагностики локальних змін, виявлення фази і характеру порагення слизової оіЗолошш стравоходу, шлунка і двгяаддятипалої кишки і наявності З дій рідоричних хелікобактерій. Повторне дослілдення проводи-

лось через 2 тинні б плані динамічного спостереження за проце-самі рубцювання виразкового дефекту та визначення ступеня обсіювання слизової оболонки HP—інфекцією, ЕЩЗ проводилась з допо-

і.югою апаратів Д4 або Ко фірми "Слиі.тус” /Японія/ за занально-прпйнятою методикою. Оцінка отриманих результатів проводилась за критеріями, які розроблені Д.Я.Грпгор"євпм і співавт. /1978, IS82/. Експрес-діагносткісу пілоричного хєлікобактеріозу та ступеня обсіювання слизової оболонки мікробам проводили кодифікованим уреазша: тестом, цитологічним дослідненняк та фотоколори-кетричник способом /'пріоритетна довідка Ге 4847Б6І/І4/073565/. Морфологічне дослідження бісптатів слизсвої оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, взятих із зон максимального запалення, проводилось шляхом фарбування препаратів гематоксилін-еозином, методом Гікзи, ІЛалорі, ШІК-реакції, а в окремих випадках електронно-мікроскопічним Д0СЛІДЕЄНЕЯМ.

Лікування хворих проводилось різними методами з кетою вибору найбільш олпи:ального. Лікування E.S НЗЧ проводки за допомогою апарата "Злектроника КВЧ-І02" шляхом дії на біологічні актпв-ні точки загальної дії Е36 /Цзу-сань-лі/ або Cj4 /хе-гу/, а • такої; на больові точки в проекції дванадцятипалої кишки. Погук точок проводили апаратаї.ш "їїЕП”, "Рефлекс”, які подають звукові і світлові сигнали при виявленні точки або по відхиленню стріл-' ки апарату. На курс лікування проводили 7-Ю сеансів тривалістю 20 ХВШШН.

Локальну антимікробну ієрапію проводили шляхом орошення порошини шлунка 25 % розчином димексиду 20 кл з 0,5 г акпіоксу, а також 25 % розчином димексиду 20 ш з 0,5 г метронідазолу і одночасною подачею кисню зі швидкістю 160 мл/хв на протязі 5 ттатгтітт 2 рази е день за годину до їди тривалістю 7-Ю днів. Крім того, хворий per оз приймав де-нол в дозі 120 г 4 рази

на добу. На такий метод лікування отримано 2 позитиеяі ріаення на 2 авторських винаходи. ’

результаті! власно: дослшгаь

Клініко-ендоскопічна характеристика обстежених хворих. Серед обстежених хворих переважали особи чоловічої статі найбільш працездатного віку /від 21 до 60 років/. Тривалість захворювання у більшості пацієнтів становила від І до 5 років. Всі хворі поступали в стаціонар з клінічною картиною загострення хвороби. Домінуючим був симптом болі з переважною локалізацією в епіга-стрії або пілородуоденальній зоні. Біль виникав натще або вночі /72,28 %/, іррадіював /20,42 %/ в поясницв, спину, праве або ліве підребер"я. Диспепсичні розлади /нудота, відрижка, печія, блювання/, порушення в психоемоційній сфері були також нерідко типовими проявами захворювання. .

При об'єктивному дослідженні у пацієнтів на виразкову хво-

4 . ■ .

ррбу дв&надгитцладої кіщкя у фазі загострення мало місце локальна м"язове їшруяещуі /40,3 %!• Симптом Менделя виявлявся позитивний у 34,5'% пацієнтів.

Дані ЕІД0 показали, що у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кидки у фазу загострення середні розміри виразкового дефекту становили 0,78^0,03 см. поряд з шм відмічатись виразки і більших розмірів /6,65 %/. Хворі з виразковим дефектом в слизовій оболонці до 0,3 см в діаметрі і менше не Еішзча-ЛЯСЬ у обстежувані група. Найбільи часто виразка розміщувались на передній /54,76 %/ і- задній /25,71 %/' стінках дванадцятипалої кишкя, кали круглу /56,66 %/ форму, з плоским /77,61 %/ даом і оіро-^білим /50,0 %/ нальотом, рівними /67,18 %/ краями, ЕиражевдїМ /51,90 %/ і різко вираженим /21,06 %/ периульцерозним вадові, Деформація стіш® дванадцятипалої кишки відмічалась у

49,67 % хворих, а дуоденогастральний рефлюкс - у 42,37 % ДШЦІ-еЕТІВ. НЄ£ІД"єМНЕв СуПуТНИКОМ ДуСДеЕаЛЬНОЇ ВВраЭКИ був ХрОНІЧний гастрит і бульбіт П /68 - 33,39 %/ і Ш ступеня /119 -56,66 %/ аг.тпвпості. У 51,19 % обстежуваних хворих відмічалась підвищена, у 36,90 % - збережена і у 11,91 % пацієнтів понижена Еислотоутворвюча функція шлунка. ,

Таким чином, при ендоскопічному дослідженні у хворих виразкою дванадцятипалої кишки чітко диференціювались морфологічні ЗМІНИ з боку слизової оболонки, які корелювались з клінічною картиною захворювання.

Поширеність талікобактепіозу -за глягдлт. хцхлговсддіагноотпкп

і гістологічного дослідження.

Цри проведенні експрес-діагностики хелікобактєріозу встановлено, по НР-інфекцію виявлено в достатньо високому числі всіма методами дослідзєеь. Модифікованим уреазішм тестом НР виявлялись у 193 /91,90 %/ хворих, причому у 26 /її; 90 %/ з легким, у 59 /28,10 %/ - з виражений і 109 /51,90 %/ ійпадків з сильним обсіюванням слизової оболонки мікробами; Аналогічні результати отримано і при цитологічному дослідженні. У Ї90 •

/90,47 %/ пацієнтів виявлялась ЕР-інфекція: в 22 /І0;98 %/ -«в легким, 47 /22,33 %/ - з вираженим і в 121 /57,62 %! хворйх з сильним ступенем обсіювання слизової оболонки хелїкобактерїйіні • Найбільп точним методом виявлення ЕР-інфекції і ступеня обсіюй Бання мікробам слизової оболонки є фотоколорйлетричннй, прй якому ЕР виявлялись у 200 /95,20 £/ пацієнтів: В 22 /І0,46 %/ з легким, 51 /24,27 І/ - з гцразекш і 124 /60,47 Я з сильним ступенем. Більїе того, динамічно* спостереження за результатам фотоколориметричвого методу дас можливість говорити про ефек= тивність лікування, яке одержує хворий, цроте ні урзазніїл тест, НІ цитологічне дослідження, НІ фОТОКОЛСрШ/'ЄТрИЧНИЙ метод ЕЗ ві—

дображашть, крім виявлення хелікобактерій, справзніх змін з слизовій оболонці, що е її недоліком. .

Прл аналізі розповсюдненості БР-інфекції в залежності від віку і статі встановлено, що у віці до 20 років частота НР-по-зитивнпх випадків складала 81,25 %, в групі 21-30 років -91,11 % спостережень. Найбільш поширеною була ЕР-інспекція після 50 років, крім того, в цпх групах хворих відмічали найбільш сильне обсіювання слизової мікробам. Проте НР-ікфєкція не залежить від статі: у 92,28 % осіб чоловічої і 93,55 % жіночої статі однаково часто спостерігали хелікобактерії.

Більш інформативним в гістологічне дослідження біоптатЇЕ слизової оболонки, яке дозволяє, крім виявлення НР, судити про морфологічні зміни в слизовій гастродуоденальної зони. В гістологічних препаратах, фарбованих гематоксилін-еозином і методом Малорі,виявляли різну ступінь запалення в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, що в більшості випадків відповідала наявності в ній НР-інфекції. Методом Гімзи ЕР були виявлені у 80,0 % хворих, причому легке обсіювання слизової оболонки спостерігали у 4,25 % пацієнтів, виражене - у 20,75 %, сильне - в 55,00 %. В 20,0 % випадків виявлено нормальну слизову оболонку без явищ інфільтрації і зникнення залоз. В таких ви-палках НРвиявлялись рідко /10,0 %/ і обсіювання слизової було слабим.

Найбільш часто пілоричні хелікобактерії виявляли при антральному поверхневому гастриті /в 61,79 * хворих/ з найбільшим ступенем обсіювання слизової оболонки НР, який був непостійний давіть у одних і тих же осіб. При атрофічних змінах в слизовій оболонці шлунка НР були виявлені у 33,3 % хворих, переважно в антраіьному відділі. Типовими патоморфологічними змінами слизової оболонки дванадцятипалої кийки при цілорічному хелікобакте-

ріозі був дуоденіт /ЕеатрофїчнЕй, атрофічний і з проявами шлункової металлазії/. Проте хелікобактерії наглі1 були знайдені у

57,1 а випадків тільки в ділянках шлункової метаплазії з різним ступенем вирагеності запальних змін.

Спостереження за хворими з Еиразкоп дванадцятипалої киги® показало, ідо повна ліквідація НР після звичайного лікування бу-Еає досить рідкою і без застосування антимікробної терапії ступінь обсіювання Н? слизової і запальні зміни в ній кало чим відрізняються від1 початкових. .

Таксі.: чином, отримані результати дають право ствердаувати про наявність причинного зБ"язку міг Епразковою хворобою і да-ЕИІ.1 ВИДОМ мікробів.

З самій виразці або безпосередньо біля еєї часом неможливо диференціювати клітини, тої,7 що в даній ділянці перевагає -некроз слизової оболонки і виражена запальна реакція, відсутні тут і НР. У хворих з тризаш.! виразковим діагнозом в ділянці виразки виявляється крайній ступінь атрофії слизової оболонки, гіпертрофія БрункероЕсьпих залоз в підслизовому шарі. Тут веє е і дм і чається набряк, десквамація епітелію, зменшення кількості кулеподібних клітин, запальна інфільтрація строш. ЕЕК-реакпія різко ослаблена навіть з боку1 Брукнеровських залоз, що свідчить про виснанення кііслогоЕгйтрглізуючої функції дванадцяти-

ПЗЛОІ ХиЮКЛ«

У перезагкої більшості хворих виявлявся неатрофічний дуоденіт /43 - 46,7 %/ і метаплазія /42 - 45,62 %/ епітелію дванадцятипалої кпеки за шлунковим типом. В сфері плункової ме-танлазії спостерігались ділянки, інфіковані НР в поєднанні з зип"ячуванняи епітеліальних клітин і втратою мікроворсшіок поверхневим епітелісм і слизових клітинами пилок залоз, виражений внутрішньоклітинний Еабряк.

ы

Супутником дуоденальної виразки є гастрит тшу В з явщаки субатрофії, збудником якого е ЕР. Вайбільш типоеиіли гістологічними характеристиками у випадках присутності НР с не тільки наявність запального інфільтрату на поверхні слизової оболонки, але і присутність нейтрофільних лейкоцитів в підслизовій оболонці, а такса: наявність г.іікроабспєоів, руйнування або витончення і/уцинового шару.

Часто відмічалась ентеролізація епітелій пілоричного відділу шлунка, про що свідчила велика кількість кухлеподібких клітин. Таке поруиеїшя диференціації епітеліальних клітин в умовах хронічного гастриту є прогностично неблагонадіЕзоа ознакою, бо відомо, що порупення процесу фізіологічної регенерації коке утворювати уковк для злоякісного росту.

Електрокно-ь;ііфоскопічне дослідження біоптатів слизової оболонки показало, що хелікобактерії у більшості випадків мали спіралевпдну форіу, розміщувались на поверхні епітелію або в глибині ЯМОК-І КІ2-80рСДНК2КИ. У місцях, де відмічався тісний контакт ЕР з епітеліопитами, спостерігався впрагенпй набряк, втрата шкроворсинок, вакуолізація. .

Зйєктевиість гоадипійкого лікування*хвопих на вігтазкову хвороб? дванадцятипалої кишки. Застосування гастроцепину по 5С кг .2 рази і вептера по І г 4 рази на добу хворпи І підгрупи, динегодину 1000 мг на добу /по 200 мг 3 рази на день і 4СС кг на ніч/ з вектером по І г 4 -рази на добу пацієнтам П підгрупи та дЕ!.:етидаву з гастроцешшог в тих ке дозах хвории Ш підгрупи па фоні загальноприйнятого традиційного лікування /антациди, вітаміни, транквілізатори/ показало, цо повне рубцювання виразок наступило до кінця четвертого тигяя перебування в стаціонарі у 87,5 £ хворих першої-, 83,2 % - другої і

82,4 % - Ш підгрупи. Суб"єктивні та об "активні прояви захворюй вання зникали за 9,7з£),7 днів у хворих пертої, 9,Зір,3 днів г П-ї і 11,2+0,5 даів Ш підгрупах хворих. Рубцювання виразкових дефектів проходило за 22,І±0,6 днів у І підгрупі, 24,3+0,4 днів - П та за 25,2±0,3 днів у Ш підгрупі хворих, проте зникнення гастродуоденіту до моменту рубцювання виразок відмічалось в середньому у 24,4+0,5 % хворих, а елімінація персистуотої НР-інфєкції лише в 14,4 % пацієнтів.

Кращії.® булл результати лікування хворих гастродепинсм і вентером /Р<0,05/, швидше наступало рубцювання виразкового дефекту і купування активного гастродуоденіту, проте диметидин і вентер активніше знімала больовий синдром, диметидин і гастро-цепик ефективніше призначати хворим з 'Гіпзрсбкреторнои функцією шлунка. Проте у переважної більшості хворих'в кінці лікування ' ендоскопічним дослідженням виявлено запалення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки І-П ступеня, а в 6,6 % хворих -Ш ступеня і лише у 24,4»? пацієнтів не спостерігалось патологічних змін з боку слизової. Варто відмітити, що запалення в слизовій оболонці тісно корелює з наявністю хелікобактерій і ступенем обсіювання її мікробами /Р<0,05/ і підтвердиться гістологічним дослідаенням.

Традиційне лікування не впливає на НР- і не приводить до суттєвого покращення морфологічної структури слизової оболонки.

І хворих з явищами атрофії слизової і ентеролізацією пшунково-го епітелію зберігалась лїифоїдно-гнейтрофільна інфільтрація строми та ділянки трансформації покривних і залозистих клітин в ентероцити та кухлеподібні клітини. Спостерігались явща склерозу, зберігались порушення мікроциркулшіії, явища повног крів"я, пердваскуляриого набряку і порсистуша НРтіДфеїЖІя.

При електронно-мікроскопічному дослідженні ВІДЛІ^азїЬСЯ по-

вільне відновлення слизової, мікроворсинкп розміщені безладно, за типом "бурі" із значною їх втратою, структура органел клітин змінена. Перскстувта НР-інфекція відмічається.часто, бактерії в тісному контакті з еііітеліоцптами. .

Прй динамічному спостереженні за хворими встановлено, що на протязі року ретщдив хворобі сгіосїерігався у 65,00 % пацієнтів першої, 68,18 % Другої і 71,42 % третьої підгруп хворих.

Таким чином; традиційна медикаментозна терапія хворих на виразкову хворобу даанадцятйіалої киши із застосуванням комбінацій цшлетадану} гасгроцешну і вентера ефективніш мояоте-ралії,'проте рецЗдіів захворпвашш виникає у 65,0-71,42 % хворих протягом ¡року* а ііо даних інших авторів /П.Я.Григорпєв і спізазт., І988і І990; А.С.Логінов і співавт., 1989 і ін./ - в '90 і більше відсотків. Де спонукало дб поруку засобів, які могли б забезпечйтй більш постійну ремісію захворювання.

" Авішшсаббї?!- тдтеділ. -видазт’яаоІ-хдодобп .дванадцятипалої кішіея ■. зсошйЬвашї—і^ігелігобжтетііозом.

Оцінка ефективності санації шіунка від хелінобактерної інфекції проібіШбь "на трьох іруііах хворих. По клінічних, лабо-раїбрнйх 56 євдоскопічейх даних ці ірудУ суттєво не відрізнялись, Що ¿ало кбяіивість порівЕсзати результати. Перша група з 32 хворій б5рйлувала* іфім• 5фадШ8нЬг6 лікування, де-нол по І20 ігг 4 рази на добу протягом 28 днів.

Другу групу сМадав ЗІ хворий, .який отримував, крім традиційного лікування, де—нол по 120 і.іг 4 рази на добу протягом 28 днів та локальну антимікробну терапію 25 % розчином днмексиду 20 «л з 0,5 г ампіоксу та одночасною подачею кисню зі швидкістю 180 кл/хв на протязі 4 хв 2 рази на добу 7-Ю днів.

24 хворих ІІ! групи отримували таке 2 лікування, але, замість ампіоксу, застосовували метронідазол в дозі 0,5 г. ■

Проведене лікування показало, що середні строки зникнення суб"єктивних та об"єктгвних проявів хвороби у хворих І групи складали 8,3f0,2 днів, другої - 7,040,3 днів, третьої - 6,6±

0,4 днів, рубцювання виразок проходило за 2І,4±0,3 днів першої, І7,4±0,4 днів другої та І7,0±0,2 днів Ш групи хворих. До моменту рубцювання виразок гастродуоденіт купувався у 71,4 % хворих першої, 94,5 % другої та 94,1 % Ш групи. Таке лікування приводило до сильної елімінації хелікобактерій: в першої групи у 86,7 % хворих, другої - 95,8 % та третьої - 96,3 % пацієнтів. При спостереженні за хвориьш на протязі 6 місяців лише у 15,6 % першої групи відмічались рецидиви хвороби, в той час у хворих П і Ш груп їх не відмічалось.

, Морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки свідчить про зменшення запальної • реакції і дистрофічних процесів з переважанням реадратавної регенерації. Нормалізувався вміст кухлеподібних клітей у ворсинках, що вказує на схабілізацію секреції однаі і рівноміряо-му розподілі глікозаміногліканов. Ультраструктурні зміни в клітинах йшли шляхом оргагалогіперштазі ї і кокнзнсаторної гіпертрофії. Де-нол та локальна антимікробна терааід бактерицидно' діяла на пілоричні хелікобактерії, цри ньому тіш їх - збільшувались в розмірах, цитоплазма була представлена осміє-фільнои субстанцією, у більшості пошкоджених HP дізована. Ор-ганели клітин відновлювались більш повноцінно, без ірубцх структурних змін,' мікроворсинок багато, вони здюряжогші, за типом"штахвтника". . '

Радіо імунологічним дослідженням цроотаглгщщщів Е і /ЇЇГЕ і ПІТ2jf виявлено значне їх зшиевда s даріод загоотрещ? хвороби як у краї виразкового дефекту, так і поза його маед®, Так, рівень ПГЕ в слизовій оболонці поза вярадкоч звдеєщй ц

532,4±І6,9 до 320,5+16,7 /Р<0,05/, а ШТ^з 247,8±І8,7 до 177,6+9,7 нг/г тканини /Р<0,05/, Ще більш різко їх зниження вмісту було характерним для країв виразкових дефектів, в середньому в 2,5-3,5 рази в порівнянні з контролем /Р< 0,05/: в краї виразки рівень ПГЕ складав І82,І±9,І, а ПП^- 110,5+

11,2 нг/г ткащши.

Лікування хворит: де-нолоїл приводило до заживления виразкових дефектів у 91,3 % хворих, що супроводкувалось значним /в середньому в 1,5 рази/ збільшенням вмісту ПГЕ в слизовій оболонці не тільки в ділянці зарубцьованого виразкового дефекту, але і в кепораженій тканині. Аналогічні зміни були відмічені і . для ПП^, проте вони були дещо мент вираженими /див. мал. І/. При визначенні простагландинів в крові не виявлено достовірної різниці у порівнянні з контролем.

Де-вол не впливав на pH шлункового вмісту та рівень гастрину в" крові. В порівнянні з контролем /69,33+0,3/ рівень гаст-рпну в іфовї до початку лікування становив 81,4+0,4, а після лікування - 78,3+0,6.

Підвищення вмісту ПГЕ і ПП^в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки свідчить про певну нормалізацію ендогенного біосинтезу вкайанпх простагландинів, відіграв важливу роль у цитопротекції гастродуоденаяькох слизової і сприяв відновленню ними захисних Закторів: збільшення синтезу і виділення лунного компоненту шлункового соку, відновленню утворення слизі, покращенню кровообігу.

Таким чином, застосування де-нолу.та локальної антимікробної терапії підтвєрдгуе дані про те, що НР є причиною хронічного запалення е слизовій оболонці ггстродуоденальної зони і відіграє вашіиву роль в ульцерогєнезі та виникненні рецидиву захворювання, а такск підвищує дитопротективні властивості

»0

200

нг/г

,к о нягроль

**

І

ш

*с*

т

ппаа

яяпчякоп

Кал.І. Зміїи виїсту простягляїщинів в слизовій оболоктіі явпнчзщятяпчлої кишки при лінуванні де—колон / л нг/г/,

РЗ ~ до ліиуізяннл;' і®-після лікування; * -/Р<П,05Лтзі:тносно контролв і рівня поза виразкоц; * * -/£<0,05/‘Відносно рівня до лікування.

слизової їшяхом збільшення в ній ¿місту про'стаглацдлнів.

• ■^івдда;жя-аж«ша>і^ї-^^сшоб^.др^гддаяа^дг-даї-і«-.!іпц,.-едеі:.тоо--

Порівняяо низькі результати від застосування теадщійпого лікуванїш бпразкоВої хвороби, побічні дії кедшшмбнтій і їх йестеріійїсі$> й^шують клініцистів шукати більш надійіі пля-хи лікування £аної патології. Роботаки останніх років /ї-.іЛ-.Ко-рочкін і спївайї;; 1989; В.А.Куценок, 1990, 1991 і ін./ показана висока '¿йективність впливу 23 Ш1 на репаративні процеси в пошсодй'еній близовіЗ оболонці гастродуоденальної зоіш. Ніш методой яікІувгйосЬ 60 хворк; з активною виразкою дванадцятипалої КЕПКИ*.

' Під йшьш'ом проведеної терапії повне рубцювання виразок йі»;іадіґо у 5ї /85,1 ?'/ хворих, у 6 /10,С ГУ хворих виразки кіениилисі І ¿(йшрі більшеє пік на половину і тілкж у З /Ь,6%/ пздієйтїв* виразки не зарубцювалась. Серо-дні Строки рубцювання ві^йзозс стзііоеіШі І9',85Р,4 дщі, тоді як «рл традиційному лікуванні /контроль/ - 23,щ3,'4 дні. Кійїхо-ендоскопічиа ремісія до р^бййаній виразок відаі’йяась у 38,3 % па-

цієнти; і той чій як аіри *^адаці5яй% - яние в 24,4 % хворих, ¿роте у Вї',7 ^“ігцїзнтів вїдаїчгяасї. Ш^їейє:<ці°, з і-П ступенем обсівання слизової оболоїші шкробаки. аленпенкя ступеня обсіювання слизової НР проходить внаслідок підвицешш опірності всього овггні’зпу; й такої: виразеної трофічної дії іі.В ІІВЧ на

орггкїзг. ікрини-. .

Концентрація гастрину в здхжї до 'лікування становила 83,08+ 8,0-І нг/л, а після лікування 83,80±2-,57, проте в порівнянні з -контроле!: /29,33+2,67/ аокгзннкв буях заищенгти як до, таї: і їїїс~'~ лікування. “поведені раніше на каолздрі терапії £п*акуль-оту вдосконалення ліг-аріз дсслі^епня вг-хгуг/ть ііз нормалізуючу дій

ЕМВ НВЧ на 15 регуляторних пептидів, що створює умови для більш швидкого рубцювання виразок. Крім того, при застосуванні ЕМЗ НвЧ на біологічні активні точки в передвиразковий період приводить до попередаення рецидиву захворювання.

Таким чином, у випадках кеускладнаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з пілорячним хелі-кобактеріозои, показано, крім традиційного лікування, застосування де-нояу та антимікробних засобів.

ВИСНОВКИ '

1. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в період загострення в 91,9 % асоціюється з НР-інфекцією. Ступінь обставання слизової оболонки хєлікобактеріями тісно корелюється із запальники змінам в ній і має тенденцію до збільшення з віком хвдрсь-. го, проте не залеаить від статі.

2. Персистуюча НР-інфекція посилює перебіг виразкової хвороби дванадцятЕдалої^кшщої, сприяв зцгснізадії і збільшенні) частоти рецидивів хвороби, сповідьшя вілвдвдевдя морфодогічвдс структур слизової оболонки гастродуоденальної зонч,

3. 7 хворих на виразкову хворобу дванадцяттоадо! кр&и дос-> товірйо в 1,5-3,5 рази знижений вміст простагландинів

- як у краї виразкового дефекту, так і позе йотд ш«§мв» Т?РЗйї£ де-нолом приводить до збільшення простагландині^ в едязодІЙ оболонці, але повного їх відновлення при цьому не щартунае,

4. Застосування при виразковій хворобі комбінацій гас<рро^ цепину, циметщщну і зентера ефективній« монотераяі? і вривсь лить до зникнення клінічних проявів захяор*»адня -¿а рубх^оваян^ виразкового дефекту, але персистуюча ЕР-інфекція снрияв прогресуванні) гастродуоданїту і обумов®» рчщгдввутій пвребп*. хвдробц.

5. Локальна антимікробна терапія із застосуванням дамексдіс? і ампіоксу, а також дкмепсвду і кетронідазолу при одночасній подачі кисню і наступним прийомом де-нолу, в порівнянні з традиційним лікуанням, значно швидше приводила до клініко-ендо-скопічної ремісії, сильної елімінації НР, відновлення морфоло- ' гічної архітектоніки слизової оболонки та зменшення кількості рецидивів хвороби.

6. Електромагнітне випромінювання надвисокої частоти - перспективний метод лікування виразкової хвороби, при якому швидше наступає клінічна ремісія, знижується ступінь обсіюваиня слизової оболонки хелікобактеріями та кількість рецидивів захворювання.

На основі проведених досліджень наш зроблені практичні ^рекомендації:

1. При виразковій хворобі в період загострення показана ЕЩ} з множинною біопсією для вивчення морфологічних змін та -виявлення пілоричних хелікобактерій і ступеня обсіювання ними слизової оболонки гастродуоденальної зони.

-Достатньо інформативною і простою для виконання в умовах практичної охорони здоров"я є експрес-діагностика хелікобакте-ріозу уреаЗЕИй тестом І ЦИТОЛОГІЧНИМ дослідження!.!.

2. В лікувальний комплекс при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, асоційованої з НР, необхідно включати де-нол та антимікробні препарати'ампіокс або метронідазол, а для покращення проникнення препаратів до хелікобактерій і посилення їхньої дії комбінувати з димексидом і застосовувати локально.

3. При неускладненій виразковій хЕоробі дванадцятипалої кишки доцільно проводити монотералі’" Е;.В НЗЧ з допомогою генератора "Електроніка ЬЗТ' оляхок дії на біологічні активні точки /Е30,

С-4/ трі'-валістю 20 хв протягом 7-Ю днів.

Такій.; еє способом в передБкразховий період доцільно прово- • даті; курс ЕйВ НЗЧ-таролії з кетою профілактики рецидиву хЕороби.

СГЕСОК РОБІТ, ОПУШКОБШУ. ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

' І. Експрес-діагностшса кашілододібпих бактерій при виразковій коробі та хронічному гастраті / спізавт. Стародуб Є.М., їу,рбе;іко Н.В. // Тез. обл. науков. конференції "Нові методи діагностики, лікування і профілактики захворювань органів травлення". - Тернопіль, 1950. - С. 128-129.

2. -Клиническое применение ¡электромагнитного излучения для

лечения язвенной болезни нелудка п двенадцатиперстной киики./ соаїт. Стародуб Е.і!., Кельнш: И.И., Кулиш В.В. // Тез. республ* конференции "Новые аизпчеекяе гетодн в ь;едидане". - Ворошилов- • град, 1950. - С. 82. •

3.' Опыт применения электромагнитного излучения ю лечении . язвенной болезни / соав£. Стародуб Е.Ы., ¿.¡ельник И.И. // Материалы пленума ВНОГ. - Смоленск, 1990. - С. ІІ8-ІІ9.

4. Диагностика кампидобахтер шзлори при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / соавт. Стародуб Е.М., Ыацак В.В. // Лаб. дело. - 1990. - ¡5 4. - С. 4-6.

5. Эффективность применения генераторов электромагнитного излучения крайне еысокой частоты в гастроэнтерологии / соавт. Стародуб Е.М., Мельник И.И. // Тез. докл. республиканской конференции "Аппараты "Электроника - КВЧ" в биологии и медицине". -К., 1990. - С. 36-37.

6. Кашилобактер пллоря, хронический гастрит, язааннгл бо-

лезнь келудка и двенадцатиперстной ізшкп - взаимосвязь кенду цикл / соаЕт. Стародуб Е.ДІ., і.іацак В.В. // Пробл. гастроэнтерологии. - 1990. - Гг 3. .

7. Определение степени обсеменения хеликобактер пилори слизистой оболочзи аедуДка / соавт. Стародуб Е.М., Мельник И.И., Ивцак В.В. // Лаб. дело. - 1991. - И 7. - С. G4-66.

8. Сшт применения киллшиегрових золн нетєплевоіі интенсивности в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобадтеркоіі инфекцией / соавт. Стародуб Е.М., Мольник И.И., виядко Б.Н. // Тез. мезду народа. сборника "Миллиметровые волны нетепловой интенсивности в медицине", 3-6 окт.

1991. - М. - С. 78-33.

9. Геликобактериоз и язвенная болезнь / соавт. Стародуб Е.М., ЧайЕГ ІГ.А. -1., I9SI.

10. Хронический первичный гастродуоденит и хеликобактер гш-

лори / соавт. Стародуб Е.М., Кацак JB.B., Мвльник И.И. // Сов. медицина.' - 1991. - Л II. - С. 74. •

11. Лечение (Зольных хроническим первичным гастродуоденитом / соавт. Стародуб Е.М., Ыацак В.В.., Мельник И.И. // Врач. дело. -1991. - £ 12. - С.. 2&г27.

12. Хронический первичный гастродуоденит / соавт. Стародуб Е.Ы., Иацак В.В.*// Тер. архив. - 1992. - Ji 2. - С. 144-145.

13. Антибактериальная терапия в комплексном лечении язвенной болезни, ассоциированной с хелш:обактерноіі микрофлорой / со-

'авт. Стародуб Е.М., Келызж К.й., Ыаркив И.М., Кулиш В.В., Саыо-гальская Зурбеико Й.В. // Тез. докл. ’’Новые средства и методы противоншсробной л противовоспалительной терапии в современной клинике". -_2ат>ькоЕ, 1992. - С. 115. .

Здано в набор 4.Л.93. Підписано до друку 6.П.93. .

Формат 60x84/15. Зам. ■' 345. Тираж 100___________

ОЛ ВПК "Збруч" ■

м.Тернопіль, вул.Живова,II