Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность комплексной реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки и функциональными сколиотическими деформациями

На правах рукописи

ШИТИКОВ Тимофей Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ СКОЛИОТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология я физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Днепропетровском медицинском институте народной медицины, Украина.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Васильева доктор медицинских наук, профессор В. В. Абрамов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я.Н. Бобко доктор медицинских наук, профессор О. Ф. Кузнецов

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится "_18_"_ноября_2004 г.

в_14.00_часов на заседании Диссертационного Совета К. 208.060.01 при

Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Минздрава России

по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, д. 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (Москва)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, Турова Е. А.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема диагностики и лечения нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций (неоптимальной статики) имеет давнюю историю. Методы лечения искривления "осевого органа" описаны еще в трудах Гиппократа. Название "scoliosis" дал заболеванию К. Гален во 2-3 веке н. эры. Первое подробное клиническое описание сколиоза принадлежит Амбруаз Паре (1510-1590). Название целой науки - "ортопедия", введенное им, обязано проблеме деформации позвоночника у детей (от греческого, orthos - прямой и paidos -дитя).

Нарушения осанки и сколиотические деформации вертеброгенного, висцерогенного, артрогенного, миофасциального генеза - наиболее распространенные симптомокомплексы различных по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний. Их частота достигает 30% и более ( до 95%) и, к тому же, отмечается рост данной патологии среди детей и подростков различных регионов стран СНГ и дальнего зарубежья (Казмин АЛ, 1981, Абальмасова ЕА, 1979, Беленький В.Е., 1998, Ишал ВА, 1990, Проценко В.Н., 2001, Хан М. А., 2001, Willner S., 1982, Segill M. Floman Y., 1980).

Несмотря на наличие разнообразных экзо- и эндогенных патогенетических факторов: перинатальных (Ратнер ЮА, 1991) и постнатальных, нарушения осанки и сколиотические деформации имеют общий механизм развития - неспецифическое поражение мышечных и фиброзных структур (Заславский Е. С. 1989, Беленький В.Е., 1998, Цывьян Я.Л., 1987, Кон И.И. 1981, Buneell W., 1986, Ponseti I., 1991), изменяющее структурное и функциональное состояние скелетных мышц, и приводящее к превалированию какого-либо варианта регионарного мышечного дисбаланса в их клинической картине (Веселовский В.П., 1995).

Неопределенность патогенеза формирования различий в локализации мышечных дистонических синдромов и миграции их симптомов в течение заболевания, отсутствие патогномоничных морфологических,

электрофизиологических и биомеханических изменений проявляется и в противоречивости рекомендуемых методов терапии (Андрианов В.Л., Баиров ГА, 1985, Цыкунов М.Б.,2003, Ситель А.Б., Смирнов В.М., 2003).

Наиболее дискутабельным является вклад патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы (функциональные блои, укорочение расслабление мышц, их регионарный постуральный дисбаланс, неоптимальный двигательный стереотип) в формирование нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций. До сих пор нарушения осанки и сколиотические деформации рассматривают как чисто (структурное) механическое нарушение позвоночника и локомоторного аппарата (Казьмин А.И., 1981, Фищенко В.Я., 1997) без учета взаимовлияний со стороны нервной системы, висцеральных органов. При этом, одни авторы, анализируя частоту осложнений и рецидивов клинических проявлений заболеваний после мануальной коррекции, указывают на нецелесообразность широкого внедрения мануальной терапии при лечении и реабилитации данной группы больных (Цыкунов М.Б., 1994, Руцкий А.В., 1998), другие - рассматривают их как механическое ограничение подвижности, усиливающее имеющуюся гиперафферентацию и поэтому всегда требующее мануальной коррекции (Ситель А.Б., 1998, Шаргородский B.C., 1996, Мерзенюк О.С., 2001). В последние годы появились работы (V. Janda, 1992, Ненашева Т.В., 1998, Бобко Я.Н., 2003) утверждающие, что наличие нейрологической дезорганизации сегментарных и супрасегментарных структур изменяет патогенетическое значение

вышеприведенных нарушений биомеханики при формировании клинических проявлений диатонических мышечных синдромов, а, следовательно, и нарушений осанки и сколиозов. При этом, возникшая нейрологическая дезорганизация, нарушая паттерны активации мышечных групп (агонистов, синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов), формируя атипичные моторные паттерны, оказывает влияние на патогенез функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и требует нейромоторного переобучения и/или коррекции физическими методами (Trevor S., 1990, Статников А.И., 1993, Самосюк И.З.,

1995,Петров К.Б., 2001, Чикуров Ю.В., 2002, Скворцов Д.В., 2003, Хан МА., 2003, Юнусов Ф.А., 2003).

Однако, противоречивость клинических, инструментальных, нейрофизиологических дифференциально-диагностических критериев между патогенными и саногенными изменениями биомеханики при нарушениях осанки и функциональных сколиотических деформациях, наличие скудных данных о нейрогенных механизмах взаимосвязи их формирования с патобиомеханическими изменениями приводит к тому, что количество методов лечения увеличивается, а частота патологии растет (Пинчук А.Ю., 1998, Шумаков ЕА, 2002).

Целью исследования явилась разработка реабилитационной программы коррекции патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы и нейромоторного переобучения методами мануальной терапии, основанной на нейрогенных механизмах развития локомоторной дезорганизации и воздействия на патогенез и клинику нарушений осанки и сколиотических деформаций.

Задачи исследования: 1. Изучить нейрогенные механизмы формирования и взаимовлияния нейрофизиологических и патобиомеханических изменений на патогенез и клинику нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций.

2. Определить клинические и нейрофизиологические критерии формирования различных клинических вариантов нарушений осанки и функциональных сколиозов и их зависимость от уровня нейрологической дезорганизации.

3. Разработать классификацию вариантов нарушений биомеханики мышечно-скелетной системы при формировании нарушений осанки и функциональных сколиозов в зависимости от нейрологической дезорганизации.

4. Разработать комплекс реабилитации, включающий мануальную терапию, направленный на нейромоторное переобучение и коррекцию патогенных нарушений биомеханики мышечно-скелетной системы.

5. Определить функциональные критерии оценки эффективности реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями.

Научная новизна:

1. Определены механизмы нейрологической дезорганизации на уровне таламо-паллидарной системы и сегментарного аппарата спинного мозга в формировании нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций

2. Установлены термографические, стабилометрические, электромиографические критерии вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций как компенсаторно-приспособительных реакций на неврологическую дезорганизацию с последующим формированием патобиомеханических изменений в соответствующем регионе позвоночника и/или конечностей.

3. Определены этапы задержки конвертации примитивных рефлексов и нейрофизиологические механизмы патобиомеханических изменений в патогенезе деформаций позвоночника, их влияние на статически и динамически перегруженные регионы опорно-двигательного аппарата, компенсирующие нейрологическую и биомеханическую несостоятельность.

4. Разработаны дифференцированные методы клинико-инструментальной диагностики, позволяющие выделить среди биомеханических изменений патогенные ( в виде различных уровней патологической активности примитивных рефлексов, вариантов нарушения статики и динамики, сопровождающихся дисафферентацией проприоцептивной информации с интра- и периартикулярных тканей прилежащих суставов, проприорецепторов капсулы, связок и мышц) и саногенные ( в виде различных биомеханических вариантов "остановки движения", обеспечивающих оптимальную афферентацию из рецепторного аппарата, минимизацию мышечных нагрузок).

5. Предложен дифференцированный комплекс реабилитации с применением методов мануальной терапии и нейрорефлекторной корригирующей гимнастики, в

зависимости от этапов нарушения нервной системы, направленный на устранение патогенных нарушений биомеханики, поддерживающих существование нейрологической дезорганизации, и восстановление активации мышечных групп, вызывающих нарушение статики и кинетики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патологическая задержка конвертации примитивных локомоторных рефлексов в ответ на эндогенные и экзогенные факторы риска, вызывает формирование неспецифических патобиомеханических изменений. Эти изменения при длительном существовании становятся патогенной реакцией, поддержкой существования нейрологической дезорганизации организма.

2. Различные варианты задержки конвертации примитивных локомоторных рефлексов клинически проявляются в виде различных вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций. Автономный процесс существования данных нейрогенных механизмов поддерживается патобиомеханическими изменениями мышечно-скелетной системы, висцеральных органов и способствует их рецидиву, на определенных этапах развития нервной системы ребенка.

3. Длительное существование нейрологической дезорганизации сопровождается биомеханической перестройкой статических и кинетических свойств мышечно-фасциальных групп, структурной дисплазией ближайших и отдаленных регионов позвоночника и суставов конечностей, что приводит к развитию различных (мышечных, суставных, связочных, дуральных, висцеральных и смешанных) вариантов нарушений осанки и сколиотических деформаций.

4. Мануальная терапия и кинезотерапия патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы в условиях существования неоптимального двигательного стереотипа должна быть дифференцированной и комплексной с целью: а) воздействовать на патогенные функциональные блоки, болевые мышечные триггерные зоны, диспозицию висцеральных органов, б)

восстанавливать адекватную афферентацию и микроциркуляцию соответствующих сегментов спинного мозга, на уровне которых произошла задержка конвертации примитивного рефлекса, д) проводить нейромоторное переобучение локомоторной системы ребенка, е) уменьшать статическую и динамическую перегрузку тех регионов (суставов, связок, мышц, позвонков и пр.), которые вовлечены в деформацию, а затем, по мере роста, способствовать восстановлению вегетативной регуляции и нормальной архитектоники их структуры.

Практическая значимость:

1. В зависимости от нейрологической дезорганизации выделены 6 типов нарушений осанки и сколиотической деформации.

2. Разработаны клинические, стабилометрические, визуальные, термографические критерии, которые позволяют диагностировать различные варианты развития нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций, степень выраженности их.

3. В основе выделения вариантов положены установленные кардиоинтервалографические критерии задержки конвертации примитивных локомоторных рефлексов, которые позволяют: а) определить значимость этапа задержки локомоторного развития ребенка и уровень развития компенсаторной активности групп мышц; б) выявить их влияние на статику пациента; в) разработать дифференцированные методы нейромоторной реабилитации и переобучения пациента, г) установить критерии эффективности реабилитации при проведении стабилометрического, рентгенографического, визуального и клинического обследования. На основании этого в работе выделены варианты нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций: мышечный вариант (цервико-торакальный уровень) - смешение центра массы тела в сагиттальной плоскости с регионарным температурным градиентом суставной вариант (кранио-сакральный уровень) - смещение центра массы тела во фронтальной плоскости с локальным температурным градиентом висцеральный

вариант (торако-люмбальный уровень) - смещение центра массы тела в различных плоскостях при клинических и термографически признаках

висцеральной дисфункции; дуральный вариант (кранио-цервикальный уровень) -стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов связочный вариант (люмбо -сакральный уровень) -

стабильное положение центра массы тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов смешанный (переходной) вариант

(комбинация различных уровней) - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии,

4. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций рекомендованы специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта - приемы мягко-тканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация; для суставного варианта - приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техники; для висцерального варианта - приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапии; для связочного варианта — приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикацией; для дурального варианта - приемы кранио-сакральной техники, деторсия твердой мозговой оболочки; для смешанного варианта - комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс нейрорефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов ребенка определенного уровня формирования.

Внедрение. Методы и подходы, описанные автором, внедрены в практику Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК, лечебно-оздоровительного центра при Днепропетровском медицинском институте народной медицины, медицинского центра "Энио+", частного предприятия " Мединсервис". Подготовлены рекомендации по обследованию и лечению больных с применением методов мануальной терапии. Алгоритм работы мануального терапевта с больным с

нарушениями осанки включен в курс мануальной терапии для студентов Днепропетровского медицинского института народной медицины.

Личный вклад соискателя состоял в том, что работа проведена по инициативе автора, автор провел анализ литературы по теме, разработал карту-схему обследования больного, проводил клиническое и мануальное обследование пациентов, лично проводил лечебно-реабилитационную работу. Совместно с руководителем сформулировал цель и задания исследования, определился с выводами и практическими рекомендациями. Автор брал активное участие в проведении инструментальных исследований, которое проходило на базе областной клинической больницы им. И.И. Мечникова (зав. отделением лучевой диагностики к. м. н. Куликова Ф.Й.), кафедре травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой - д.м н., проф. Лоскутов Е.А.), кафедре спортивной медицины, ЛФК, физического воспитания и валеологии Днепропетровской медицинской академии (зав. каф. - д мед.н., проф. Абрамов В.В.), а также на базе городского центра спортивной медицины и ЛФК (зав. -Корнилова Т.В.).

Апробация работы Результаты исследований были доложены на конференции врачей областной детской больницы (2000), семинаре врачей ЛФК г. Днепропетровска (2001), на заседаниях врачебных обществ рентгенологов, физиотерапевтов, детских неврологов, врачей мануальной медицины Днепропетровска (2002). Материалы исследований были доложены на II Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Днепропетровск, 1996), международной конференции "Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата" (Киев, 1997), III Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Киев, 1998), на научно-практической конференции регионального общества мануальных терапевтов "Кинезиология в практике мануальной терапии" (Днепропетровск, 2001), научно-практической конференции регионального общества мануальных терапевтов

"Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике" (Днепропетровск, 2002), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002), международной научно-практической конференции "Актуальш питання валеологи, екологл, традицшно1 та нетрадицшно1 медицини" (Днепропетровск, 2003), на 1-ом Российском конгрессе реабилитологов (Москва, 2003), прерывистых курсах и семинарах врачей ЛФК, детских хирургов, детских неврологов.

Публикации: Материалы, используемые в диссертации, ранее публиковались автором (17 - самостоятельно и 22 - в соавторстве) в сборниках тезисов и материалов конференций и съездов. Из них - 3 в специализированном журнале "Мануальная терапия".

Объем и структура диссертации: Материал диссертации изложен на 203 страницах, иллюстрирован 55 рисунками и 27 таблицами. Состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 252 источника, в том числе 60 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методики исследования 1 .Обшая характеристика больных

Нами было проведено обследование 404 детей, из них - 86 детей из сельских районов, в возрасте от 4 до 19 лет обоего пола (см. рис. 1,2).

т

Рис. 1. Распределение по возрасту обследованных детей и подростков ( в

%) (п=404)

□ 4->мг

90

^-(ОД"18'1"«,!'

■ 1-1) ПЭТ

»

I :аис£д

шльчиш

днвчш

□ 14-1» «г

Рис. 2. Распределение обследованных по полу ( в %) (п=404)

Пациенты с патологией опорно-двигательного аппарата распределились следующим образом (см. рис. 3): имели нарушения осанки - 52,2%, сколиотическую деформацию 1 степени - 24,9 %, 2 степени - 6,7%, 3-4 степени - 2,1 %, не имели нарушений осанки или деформаций - 6,3% детей. Особый интерес для мануальной терапии представляют дети именно с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями 1-2 степени, поскольку в них преобладают функциональные изменения. Методы мануальной терапии наиболее перспективны при лечении этой группы, но специалисты мало уделяют внимания коррекции деформации позвоночного столба в этой группе, сосредотачивая свои усилия на лечении детей с более выраженными деформациями, а, в то же время, численность данной группы детей составляет большую часть (77,1%) из числа больных.

О нет деформации

□ нарушение осанки

□ СД1 степень

■ СД 2 степень

□ СДЗ-4

степень

Рис. 3. Частота выявления нарушений осанки и сколиоза среди обследованных (п=404).

Отмечается преобладание сочетанного характера патологии - у 52,2% с другой ортопедической патологией (плоскостопие 1-2 степени - в 22.1% случаев,

плоскостопие 3-4 степени - 4,5%, кривошея - 26,5%, деформации грудной клетки -2,2,0%) и у 65,5% - с соматической патологией.

2. Распределение больных по группам: Экспериментальную группу пациентов составили дети и подростки (45 чел.) в возрасте 4-19 лет, наблюдающиеся по поводу нарушений осанки и идиопатических сколиотических деформаций 1-2 степени и получающие лечение: нейрофлекторную корригирующую ЛФК в комплексе с мануальной терапией по разработанной нами схеме.

Контрольную группу составили дети и подростки (30 чел.) того же возраста с нарушениями осанки и идиопатическими сколиотическими деформациями 1-2 степени, которые получали в поликлиниках по месту жительства общепринятое лечение: ЛФК, плавание, физиотерапию, массаж.

Критерием распределения пациентов на 6 вариантов явились изменения стабилометрических и термографических показателей в покое и при гравитационной нагрузке, изменения на тахограмме кардиоинтервалографии при проведении провокации примитивных локомоторных рефлексов. Это позволило из обоих групп выделить 6 вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций: мышечный вариант (цервико-торакальный уровень патологической активности примитивных рефлексов) - смещение центра массы тела в сагиттальной плоскости с регионарным температурным (Йрадиейтом

суставной вариант (кранио-сакральный уровень активности) — смещение центра массы тела во фронтальной плоскости с локальным температурным градиентом висцеральный вариант (торако-люмбальный уровень)

- смещение центра массы тела в различных плоскостях при клинических и термографических признаках висцеральной дисфункции;

дуральный вариант (кранио-цервикальный уровень активности примитивных рефлексов) - стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов связочный вариант (люмбо -сакральный

уровень активности примитивных рефлексов) - стабильное положение центра массы

тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов (Д1~ 0,8°С ± 0,3"С), смешанный (переходной) вариант (комбинация различных уровней активности примитивных рефлексов) - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии Результаты

отражены на рис 4.

Рис. 4. Варианты нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций (в %)

3. Методике исследования

Детям проводилось клиническое ортопедическое обследование, антропометрия, гониометрия, плантография по В. Чижину, определение типа осанки по З П. Ковальковой, визуальная диагностика статического и динамического стереотипа, мануальное тестирование с определением силы и тонуса основных мышечных групп антигравитационного корсета.

После углубленного обследования, которое включало: осмотр высококвалифицированного невропатолога, обзорное рентгенографическое исследование позвоночника, биомеханическое исследование на ортопедическом компьютерном комплексе "Ortho-system", термографию на аппарате "Радуга", периодически (2 раза в год) проводилось текущее наблюдение и контроль над динамикой развития заболевания

При проведении исследований наблюдаемый контингент находился в одинаковых условиях проживания и питания.

Из антропометрических показателей изучались величины, влияющие на устойчивость тела в вертикальном положении: длина тела, длина позвоночника, длина нижних конечностей, межтрохантериальная ширина таза. Измерение производилось с помощью ростомера и сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. Масса тела определялась с точностью до 50 г, гониометрические показатели измерялись по общепринятым методикам ортопедическим гониометром (Маркс В.О., 1978, Мартисов ______ Э Г., 1982).

g/vr -

Рис. 5.

Антропометрические показатели, определяющие устойчивость тела человека

как биомеханической системы 1 - центр массы тела, DTR - площадь опоры, h - высота конечностей, 1 - длина позвоночника, Н - рост.

О наличии патобиомеханических изменений судили по результатам визуальной диагностики по Л.Ф. Васильевой (1999), мануальной диагностики по общепринятой методике (Ситель А.Б, 1998, К. Левит, 1993, Иваничев ГА. 1991, Супах О., 1982).

Обследование больного проводилось в положении сидя, стоя, лежа. Определяли отсутствие или наличие перекоса таза, измеряли степень физиологической кривизны позвоночника, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоночника, его длину (от II шейного позвонка до крестца), измеряли функциональную длину нижних конечностей, степень подвижности отделов позвоночника при помощи активных и пассивных тестов, определяли наличие контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, изучали изменения лордоза,. При осмотре спереди отмечали асимметрию лица и костей черепа, треугольников талии, асимметрию надплечий. Кроме этого регистрировали

визуальные критерии неоптимальной статики по границам регионов и выявляли патогенетически и саногенетически значимые патобиомеханические изменения (рис.6).

Рис. 6. Критерии визуальной диагностики пациентов с нарушениями осанки и функциональными сколиотическими деформациями.

При измерении относительной и функциональной длины конечностей использовались костные выступы.

Изгибы позвоночника определяли клинически по остистым отросткам при помощи ортопедического гониометра. Оценивали осанку, измеряя расстояние от вершины остистого отростка II шейного позвонка, до верхневнутреннего угла лопатки справа и слева. Спереди определяли положение мечевидного отростка и самой грудины, наличие переднего реберного горба, отклонение пупка от средней линии, положение передне-верхней ости справа и слева. При изменении положения стоя на положение лежа, с гравитационной нагрузкой грузом 1,3,6 кг (Jirout К., 1998) по изменению изгибов позвоночника устанавливали степень стабильности деформации. При положении больного лежа на спине при помощи мануального тестирования по Гутхарду исследовали функциональное состояние мышц туловища.

Особое внимание при осмотре обращали на: положение мочек ушей (асимметричное смещение по вертикали), степень наклона головы вперед в положении лежа на спине, степень ротации головы вправо и влево в положении лежа на спине, наличие миофасциальных триггерных точек и их реакция на физическую нагрузку, характер дуги позвоночника при наклоне вправо и влево, положение передне-верхних остей подвздошных костей, положение задних остей подвздошных костей, результаты теста Педальё на "опережение", Меннеля, Патрика,

пробы Дербаловского, Де-Кляйна (Ситель А.Б., 1998, Иваничев ГА, 1998, Васильева Л.Ф., 2001, Супах G., 1982).

Для изучения биомеханики при нарушениях осанки и сколиотических деформациях для выявления смещения центра массы тела и паттерна ходьбы мы в наших исследования, применяли пробы двух весов, стабилометрию (методику Питкина-Менделевича) на базе компьютерного комплекса ORTHO-SYSTEM. (С-Пб., 1992) ( Беленький В.Е., 1998, Демченко А.В., 1998, Сквознова Т.М., 2003).

О структурных изменениях в позвоночнике и степени деформации судили по результатам обзорной рентгенографии позвоночника по общепринятой методике в 2 проекциях. С помощью рентгенограмм определяли характерные черты деформации: асимметрию и структурные изменения межпозвонковых дисков; структурные изменения тел позвонков; торсию тел позвонков; вершинный и нейтральный позвонки; артрозы; остеопороз; деформацию грудной клетки. Для определения степени дуги искривления при сколиозе на основании рентгенологической картины использовали метод Кобба (Казьмин А.И., 1991, Мовшович И.А., 1969, Ишал В.А., 1983). Обязательным компонентом обследования являлось квалифицированное неврологическое обследование больных с определением патологической активности примитивных локомоторных рефлексов при помощи кардиоинтервалографии на аппаратном компьютерном комплексе "Медикор+" после выполнения провокации (см.табл. 1) (Вейн A.M., 1981, Баевский Р.М.,1982, Шаров НА., Крашенинников ВА., 2003).

Таблица 1. Выявление патологической активности примитивных рефлексов

Примитивный рефлекс Уровень формирования Провокация

Рефлекс паралича при страхе Ствол головного мозга Внезапный толчок в грудную клетку больного

Орального автоматизма СГС5 Штриховое раздражение у больного кожи губ от носа к губе

Хватательные рефлексы Сб-ТИз Штриховое раздражение ладоней

кистей пациента

Шейные тонические рефлексы С5-С, Вращение пациентом головой по кругу (флексия, экстензия, лятерофлексия)

Рефлекс Моро Спинной мозг Экстензия головы и туловища пациента с разведением рук в стороны

Рефлекс Переза, Таланта, Ландау Грудной отдел спинного мозга Штриховое раздражение кожи пациента в паравертебральной области сверху вниз

Нижний хватательный Автоматической походки Опоры Пояснично-крестцовое утолщение Раздражение подошвы стоп пациента хлопком кистью руки врача

О степени развития мышечно-тонического дисбаланса судили по результатам клинической кинезиологической пальпации (Хабиров Ф.А.,1992) определяя наличие миофасциальных гипертонусов, мышечного мануального тестирования и термографии (Сухарев В,Ф., 1976, Розель-Фельд Л.Г., 1988, Мирошников М.М., 1989) на аппарате "Радуга" (з-д "Красногвардеец") с компьютерным обеспечением ООО "Диагностические системы", (Киев, 1992). Применение электромиографического исследования на аппарате "Neyropak 8" (Швеция) поверхностными электродами проводилось с целью дифференциальной диагностики с органическими нарушениями аппарата движения и для контроля за динамикой лечения (Yoodyoldj., 1977, Цукер М.Б., 1986, Кулаичев А.П., 1998). Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере Pentiun II в среде Excel в пакете стандартных программ "Statistic for Windows" с обработкой материала методиками вариационной и корреляционной статистики на основе доверительных интервалов (р <0.05, р <0.001).

4. Методы лечения Нами использовались методики современной мануальной терапии, которые включали в себя элементы рефлекторного массажа, постизометрической

релаксации, элементы тракционной терапии, корригирующей гимнастики в

сочетании с приемами рефлексотерапии и электрорефлексотерапии. Характеристика данных методов широко представлена в медицинской литературе (Самосюк И.З, 1992, Шмид Ф., 1990, Шевага В.Н., 1990, Слугин В.И., 2003, Тыкочинская О.Д., 1979).

Роль мануальной терапии заключалась в коррекции патобиомеханических изменений и в уменьшении неблагоприятных последствий нарушений микроциркуляции, в следствии неоптимальности двигательного стереотипа (Хвисюк Н.И, 1988, Коган О.Г., 1988, Иваничев ГА, 1998, Янда.В, 1998.). При оценке проводимого лечения с использованием современных технических методик мануальной терапии мы в полной мере учитывали основные принципы ортопедического лечения данной патологии. Лечение и реабилитация сколиоза складывалось из трех взаимосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.

Основными целями в комплексном лечении позвоночника были: • устранение функциональных ограничений подвижности, препятствующих уменьшению искривления;

• целенаправленная коррекция функциональных изменений в мышечно-связочном аппарате, сформировавшихся в связи с искривлением позвоночника;

• снижение активности примитивных локомоторных рефлексов;

• коррекция статико-динамического стереотипа, способствующего сохранению статики.

Отмечено, что дозированные механические нагрузки способствовали формированию мышечного корсета, уменьшали периневральный и периартикулярный отек тканей, устраняли дизнейроонтогенетические патобиомеханические изменения, активизировали саногенные процессы в организме больного (Ефимов А.П., Юнусов ФА, 2003, Дега В., 1990, Козявкин В.И., 1992).

Учитывая то, что особое место в лечении нарушений осанки и

сколиотических деформаций, в последнее время приобретают новые технические направления в мануальной терапии (Скоромец АА., 2001, Чикуров Ю.В., 2002). Мы использовали техники кранио-сакральной терапии (основной и лобно-затылочный захват), висцеральные техники проводились во флексионном положении по Барралю. Мы проводили мобилизацию позвоночника, в случаях, когда фиксация искривления обусловлена преимущественно мышечно-связочными структурами, увеличивая частоту процедур на первом этапе лечения (1-2 раза в неделю). Предпочтение отдавалось ритмическим и позиционным техникам, дифференцированным приёмам. Если же не удавалось добиться постепенного увеличения подвижности искривленного региона, мы отказывались от применения мануальной терапии в этом регионе и направляли свои действия на соседние регионы, для укрепления саногенных механизмов (микроциркуляторных, нейротрофических, биомеханических). Нами в комплексе с мануальной коррекцией также применялись: релаксирующий и тонизирующий массаж (европейский и точечный), мышечные тракции, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация. Параллельно применялась акупрессура БАТ (Т20, V23, TR-5,T-20,MC-6, Т 16, РС-53, VB 21, V60, Е 36, GI 4, Т14), ортопедический режим, ЛФК, (нейрорефлекторная корригирующая гимнастика со спиралевидными движениями, упражнения на неустойчивой платформе по V. Janda). Лечебные сеансы проводились 2-3 раза в неделю, по 6-8 сеансов на курс. Длительность сеанса составляла 20-30 минут у детей до 10 лет и 30-45 минут у детей в возрасте старше 10 лет. После достигнутой коррекции центра массы делался перерыв 4-6 месяцев. После чего курс лечения повторяли. Длительность лечения в среднем составляла 3-5 лет: до момента окончания роста костей скелета. По показаниям использовалась гомеопатическая коррекция препаратами по общепринятым схемам с индивидуальным подбором рецептуры и дозы (Райс Р., 1996).

В процессе лечения каждый последующий этап коррекции осуществлялся с учетом оценки результатов предыдущего, поэтому на каждом сеансе мануальной терапии, прежде чем выполнялось очередное вмешательство, заново проводилось

подробное исследование двигательной функции. Протоколирование проводимых лечебных процедур и динамики состояния пациента проводилось по разработанной нами карте-схеме,

5. Результаты собственных исследования я их обсуждение.

Анализ патобиомеханических вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций.

При анализе результатов исследования в зависимости от наличия тех или иных патобиомеханических изменений, от степени деформации обследованные с деформацией позвоночника до 10° без прогрессирования были распределены нами следующим образом 1) пациенты со смешанным вариантом - 20%, 2) пациенты с мышечным вариантом - 34%, 3) пациенты с суставным вариантом - 22%, 4) пациенты со связочным вариантом - 6%, 5) пациенты с дуральным вариантом - 6%, 6) пациенты с висцеральным вариантом нарушений осанки и функциональных сколиозов -12% (см. рис. 6)

Рис 6. Структура функциональных изменений в различных вариантах нарушений осанки и сколиотических деформаций.

Следует сразу же отметить условность этого разделения, потому что чисто структурных и чисто функциональных сколиозов с признаками одного из вариантов не бывает: всегда есть комбинация и тех, и других признаков, но все же можно выделить ведущий вариант, при внимательном клиническом обследовании.

Суставной вариант характеризовался формированием патогенетически значимой дуги в шейном и верхне-грудном отделе позвоночника, обычно на уровне

5-6 шейного и 3-4 грудных позвонков. При этом варианте образовывалось 2 короткие дуги в шейном и пояснично-крестцовом регионе с длинной и пологой дугой искривления в грудном регионе.

Рис. 7. Схема формирования деформации при суставном варианте. Стрелкой 1 и 2 показана ось крестца и затылочной кости.

Типичным признаком являлась асимметрия тазового кольца, повторяющая асимметрию затылочной кости и верхне-шейного региона. Отмечалась патологическая активность рефлексов паралича при страхе, орального автоматизма, нижнего хватательного и автоматизма походки.

Клиническая картина при этом варианте достаточно характерна и, прежде всего, определялась близостью шейного отдела позвоночника: основное искривление вовлекало в процесс шейный отдел и кости лицевого скелета, напоминая кривошею. В основе этого варианта лежит дисфункция рефлексов кранио-сакрального уровня. По течению этот вариант может быть отнесен к "злокачественным", поскольку у всех пациентов прогрессировал и, кроме того, сопровождался нарушением функции внешнего дыхания, кровообращения, церебральной гемо- и ликвородинамики. Смещение центра массы тела происходило во фронтальной плоскости (латеро-латерально).

При этом варианте в 8-9 лет отмечались признаки структурных изменений в позвоночнике, причем клиновидная форма тел позвонков выражалась более отчетливо, окончательно структурная деформация формировалась к периоду завершения роста ребенка.

Мышечный вариант характеризовался формированием у пациентов разнообразных мышечных спиралей, объективизированных термографией.

У данной группы пациентов, сколиотическая дуга искривления, захватывала б-

7 позвонков и располагалась между 8 и 12 грудными позвонками с вершиной на 9-10 грудных позвонках. У 89% пациентов было правостороннее искривление. При этом варианте сколиоза, при хорошем мышечном корсете, выраженной деформации позвоночника и грудной клетки с реберным горбом не отмечалось. Прогрессировал редко и медленно, поэтому можно считать прогностически наиболее благоприятным.

При мышечном варианте, каких либо закономерностей формирования первичной или вторичной дуги искривления не отмечено, все определялось конкретными мышечными группами, образующими мышечную спираль, но вершина деформации всегда приходилась на грудной регион. Отмечалась патологическая активность рефлексов шейно-грудного уровня: шейно-тонических, хватательных, Моро, Галанта, Переза.

При данном варианте вторичная дуга мало выражена, в связи с чем, деформация имеет С-образный вид и при наступлении декомпенсации с наклоном корпуса в сторону выпуклости искривления, вершинный позвонок приобретает клиновидную форму. Смещение центра массы тела у пациентов носило линейный характер в вентро-дорзальном направлении (вперед, назад). Незначительность косметических нарушений при этом типе сколиоза даже в случаях выраженных искривлений объясняется хорошей компенсацией за счет мышечного корсета, выше-и нижележащих отделов позвоночника, конечностей, а также тем, что грудная клетка не вовлечена в дугу искривления, и, следовательно, нет грудного горба или он минимален. Торсия позвонков и подъем поперечных отростков тел позвонков на выпуклой стороне искривления маскируются мышцами, образующими мышечный валик, и компенсируются за счет перекоса крестца и таза, формируя тазовые дисфункции, нижних конечностей с формированием функциональной асимметрии длины нижних конечностей.

Течении этого варианта более благоприятное, чем других, и выраженных косметических дефектов и функциональных расстройств обычно не бывает, во у пациентов отмечались миофасциальные болевые синдромы с формированием многочисленных триггерных зон различной локализации.

Связочный вариант характеризовался тем, что дуга искривления при данной локализации захватывала уровень от 7 грудного до 3 поясничного позвонка. Вершина искривления располагается, как правило, на уровне 12 грудного, реже на уровне 1 поясничного. Ось крестца не совпадала с осью затылочной кости, а центр массы тела не выходил за рамки физиологического коридора (5 % от веса тела). Этот вариант встречался чаше у девочек с астеническим типом телосложения (85,2%).

У пациентов регистрировалась патологическая активность рефлексов пояснично-крестцового уровня: нижнего хватательного, автоматизма походки.

Рис.8. Схема формирования сколиотической дуге при связочном варианте СД. 1- Ось затылочной кости. 2 - Ось крестца.

Клинически связочные сколиозы характеризовались сочетанием проявлений гормональной дисфункции, интоксикации, с другими статическими деформациями (плоскостопие, варус или вальгус коленных суставов и т. а). Эти проявления были пропорциональны степени слабости соединительной ткани, что подтверждалось тестом на генерализованную гипермобильность (7, 1 ± 0, 8 балла).

В формировании висцерального варианта принимали участие позвонково-двигательные сегменты, рефлекторно связанные с каким-либо висцеральным органом. Дуги располагались либо между 6 грудным и 3 поясничным, при дисфункциях органов грудной и верхнего этажа брюшной полости, либо дуга искривления опускалась, захватывая позвонки от 1 до 5 поясничного, когда причиной являлись органы таза. Ряс. 9. Схема формирования сколиотической дуги

при висцеральном варианте СД.

1- при патологии верхнего этажа.

2- при патологии нижнего этажа.

Висцеральные варианты протекали менее благоприятно, чем другие и компенсировались всеми вышележащими регионами, в которых структурные изменения в виде торсии позвонка были мало выражены, но имел место четко выраженный "реберный горб". Висцеральные варианты с низкой локализацией часто компенсировались за счет перекоса крестца и таза, за счет нижних конечностей с формированием асимметрии их функциональной длины. Саногенетически значимая дуга с выраженными явлениями торсии позвоночника при больших искривлениях являлись причиной декомпенсации и развития миодистонии, вегетативных дисфункций в регионе. В отличие от других вариантов явления декомпенсации деформации здесь сочетались с висцеральной патологией. Для этого варианта характерно несоответствие между клинической и рентгенологической картиной: последняя всегда более тяжелая. Отмечалось выраженное нарушение вегетативного равновесия на уровне грудо-поясничного региона. Смещение центра массы происходило во фронтальной и сагиттальной плоскости.

В начальных стадиях развития дурального варианта обычно определялся выраженный торсионный компонент при небольшой степени бокового искривления. Доброкачественное течение дурального варианта в раннем возрасте не гарантировало от появления впоследствии гемоликвородинамических нарушений, болевого миофасциального синдрома, диско-дурального конфликта, психоэмоционального стресса. Отмечалась комбинация патологической активности примитивных локомоторных рефлексов кранио-цервикального уровня: паралича при страхе, орального автоматизма, шейно-тонических. Смещение центра массы происходило в рамках физиологического коридора.

с£> Ср

Рис. 10. Схема торсии различных регионов тела у пациента с дуральным

вариантом СД.

1 -череп, 2- грудная клетка, 3 - таз, 4 - стопы

Смешанный вариант представлял собой разнообразную комбинацию вышеописанных. При данном варианте обе дуги как клинически, так и рентгенологически проявляются одновременно.

Смешанный вариант встречался преимущественно в старшем возрасте, после 10 лет. При этом типе сколиоза у 76% больных выпуклость грудной дуги направлена в правую сторону, поясничной - в левую. Смещение центра массы происходило по различным осям и не выходило за рамки физиологического коридора. При развитии осложнений значение смещения центра массы тела выходило за пределы 5%.

При данной локализации деформация даже при больших искривлениях позвоночника оставалась мало заметной, благодаря тому, что величина обеих дуг -грудной и поясничной - почти одинакова и достаточна для взаимной компенсации. В связи с этим при данном варианте сколиоза рентгенологическая картина почти всегда представлялась более тяжелой, чем клиническая. При этом варианте, позвоночник имел 8-образный вид. Преобладание грудной дуги, в особенности при больших искривлениях, вызывало наклон туловища в сторону грудной выпуклости. При прогрессировании комбинированного сколиотического изменения грудная и поясничная дуги увеличивались пропорционально, и превышение грудного искривления над поясничным сохранялось. Кардиоинтервалография показывала патологическую активность разнообразных комбинаций примитивных рефлексов (смешанный уровень).

Скорость прогрессирования всех вариантов увеличивалась при отсутствии лечения. Развитие сколиоза происходило одновременно с ростом позвоночника. После периода равномерного роста, обычно между 5-ым и 10-ым годом у девочек и

5-ым и 12-ым - у мальчиков, наступает ускорение роста позвоночника. С началом пубертатного периода течение всех вариантов сколиоза (особенно связочного) ухудшается.

Анализ экзо- и эндогенных факторов

С точки зрения биомеханики, процесс формирования патологии позвоночника - это результат взаимодействия факторов, нарушающих вертикальное положение позвоночника, и приспособительных реакций, направленных на сохранение вертикальной позы, не только в конкретном деформированном регионе, но и во всей скелетно-нейро-мышечной системе индивидуума, когда формируются кинематические цепи полисистемных неспецифических патобиомеханических изменений имеющих преимущественно диснейроонтогенетическую природу (Козявкин В.И., 1995, Шмидт И.Р., 2000, Чеченин А.Г., 2000).

В достижении статической компенсации определенное значение имел наклон и поворот головы. Положение головы поддерживалось напряжением мышц шеи, что приводило к стойкой асимметрии их тонуса и формированием функциональных блоков атланто-окципитальных суставов (Лиев А.А., 1999, Небожин А.И., 2002). Поэтому коррекция патогенетически значимой дуги искривления поддерживалась устранением функциональных блоков позвоночника на уровне шейного региона, швов черепа, суставов таза, стопы, которые препятствовали формированию статической компенсации позвоночника.

От возраста пациента и связанного с ним потенциала роста (Ишал В.А, 1988, Кон И.И., 1989), с одной стороны, зависела перспективность лечения, поскольку уменьшение структурного компонента деформации возможно только в процессе роста, с другой стороны, потенциал роста являлся фактором прогрессирования заболевания, который реализовался при отсутствии адекватного лечения.

Наши наблюдения позволили сгруппировать особенности течения и причины развития различных вариантов нарушений осанки и сколиотических деформаций (табл. 2).

Таблица. 2. Зависимость варианта формирования нарушения осанки и сколиотических деформаций от этиологических факторов.

Вариант Особенности течения Наиболее значимые этиологические факторы

Мышечный Протекал доброкачественно при хорошем состоянии мышечного корсета Травмы, микротравматизция, хронические статические или динамические перегрузки

Суставной Наиболее эффективна коррекция в первые 2-3 года жизни ребенка. Часто осложнялся Натальная травма верхнешейного отдела позвоночника

Висцеральный Развивался раньше клинических признаков патологии висцерального органа Без коррекции причины прогрессировал Дисфункция висцеральных органов (печень, желудок, почки, кишечник, репродуктивные органы)

Связочный Протекал доброкачественно, сочетался со статическими деформациями других регионов Интоксикация эндогенная и экзогенная, нарушения обмена веществ, дефицит микроэлементов, витаминов Конституциональная предрасположенность

Дуральный Протекал в младшей группе детей доброкачественно, сочетался с мышечным Психоэмоциональные проблемы, нахальные травмы черепа

Смешанный индивидуальны Все выше перечисленные

Нами отмечен признак уменьшения асимметрии положения центра массы тела при стабилометрии и снижении градиента температуры при термографии до 0,6± 0,2°С., при развитии структурных изменений в опорно-двигательном аппарате, который можно считать одним из ранних клинических признаков перехода функциональных нарушений в диспластические: при развитии структурных изменений асимметрия положения центра массы тела при стабилометрии уменьшалась за счет уменьшения мышечного дисбаланса.

Анализ методов лечения и реабилитации Состояние статической компенсации искривления позвоночника - важнейшая биомеханическая характеристика, учитываемая при выработке тактики лечения

сколиоза (Беленький В.Е., 1998, Демченко А.В., 1998, Козырева О.В, 2003, СквозноваТ.М.,2003).

Учитывая что, развитие нарушения осанки и сколиотической деформации сопровождается закономерным формированием функциональных блоков позвоночного двигательного сегмента, компенсаторной локальной

гипермобильности, регионального постурального мышечного дисбаланса, неоптимального статико-динамического стереотипа, то есть полисистемными неспецифическими патобиомеханическими изменениями, являющихся предметом воздействия мануальной терапии, включение последней в комплекс консервативного лечения сколиоза является закономерным обстоятельством (Ситель А.Б., 1998, Шаргородский B.C., 1996, Лиев АА, 1999).

Для выработки тактики лечения важно выявление патогенетически значимого региона искривления, так как эффективность лечения зависело от возможности выполнить его коррекцию. В области саногенетической дуги искривления, даже при отсутствии видимых изменений формы позвонков, присутствовал дизнейроонтогенетический компонент деформации и органически обусловленная фиксация искривления, в то время как патогенетически значимые деформации длительно оставались чисто функциональными (с течением времени и по мере увеличения их тяжести саногенные искривления теряли характер функциональных и становились структурными деформациями). Поэтому, в начальной стадии заболевания на уровне саногенных дуг искривления и функциональных патобиомеханических изменений часто устранение деформации проходило самопроизвольно при коррекции патогенетически значимой дуги. Позднее, при развитии деформации позвонков и органически обусловленной фиксации вторичных искривлений, коррекция вторичной (компенсаторной) дуги мы проводили в первую очередь. Оптимальным методом выявления саногенного и патогенного региона явилась визуальная диагностика (Васильева Л.Ф. 2001, Лопушанский ПА 2003).

Для сохранения или восстановления статической компенсации позвоночника требовались скоординированные воздействия на патогенетически значимую дугу

искривления.

При компенсированном положении центра массы тела коррекция обоих дуг проводилась нами параллельно.

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов лечения контрольной и экспериментальной группы детей с нарушениями осанки и сколиозами.

Патобиомеханические и структурные изменения Экспериментальная группа 45 чел Контрольная груши 30 чел.

До лечения После лечения До печения После лечения

ФБ патогенетически значимого региона 100% 444% 100% 73 3%

Смещение ЦМ 622% 26,6% 64 4% 57 7%

Миодистонические изменения 100% 73 3% 100% 86 6%

Нарушения паттернов походки 100% 51 1% 93,3% 70%

Термографическая асимметрия 100% 51 1% 100% 70%

Рентгенографическое измерение угла искривления по Коббу (среднее значение) 18+02° 14+03° 21 + 03° 19 + 02°

При проведении сравнительного анализа случаев лечения нарушения осанки у детей в экспериментальной и контрольной группе получены следующие данные (представлены в таблице 3):

После проведенного лечения нарушения осанки и сколиотических деформаций, в экспериментальной группе нами был оценён, как положительный, результат у 82.2% пациентов. Он заключается в следующем: устранение асимметрии центра массы тела / менее 5% веса тела/, уменьшение гониометрических показателей угла центрального искривления; нормализация тонуса скелетной мускулатуры и кинезиометрических

показателей походки; визуальное и инструментальное улучшение статики и кинетики тела; уменьшение активности примитивных локомоторных рефлексов, стабилизация вегетативного гомеостаза, улучшение психо-эмоционального статуса, настроения ребенка, отсутствием рентгенологической картины прогрессирования

угла деформации (более 2° за год).

При оценке проводимого лечения и полученных результатов с использованием современных

технических методик пациенты распределились следующим образом (см. рис. 11):

Рис.11. Распределение результатов лечения в экспериментальной (ЭГ) и контрольной группе (КГ) 1 подгруппа—улучшение, 2 подгруппа - без изменений, 3 подгруппа - усиление

деформации. 1) в экспериментальной группе (ЭГ):

• Первую подгруппу составили дети и подростки (82.2%), у которых в результате проведенного лечения степень деформации уменьшилась, отсутствовали патогенетически значимые изменения

• Вторую подгруппу составили дети и подростки (13.4%), у которых в результате проведенного лечения состояние осанки и вертебральной деформации не изменилось.

• Третью подгруппу составили дети и подростки (4.4%), у которых на фоне проводимого консервативного лечения степень деформации позвоночника усилилась.

2) в контрольной группе (КГ) аналогичные подгруппы составили: 1 подгруппа - 66.6%, 2 подгруппа - 23.3%, 3 подгруппа - 10%. Состояние статической компенсации искривления позвоночника — важнейшая биомеханическая характеристика, учитываемая при выработке тактики лечения была

достигнута у 91,1% детей в экспериментальной группе и у 83,3% детей в контрольной группе.

Кроме этого отмечалась нормализация показателей вегетативного равновесия, снижалась патологическая активность примитивных рефлексов, что представлено в табл 5

Таблица 5. Показатели вегетативного тонуса у пациентов обоих групп до и

после лечения.

До лечения После лечения

Н В С Н В С

Эксперимента льная 16% 40% 44% 46% 30% 24%

Контрольная 18% 50% 42% 34% 28% 38%

Где: Н - нормотония, С - симпатикотония, В — ваготония. Мы проанализировали технику мануального лечения у наших пациентов и можем дать краткие рекомендации, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6. Особенности мануального лечения и реабилитации при различных вариантах НО и СД

Вариант Рекомендации по применения техник мануальной терапии

Мышечный Мягко-тканная мануальная техника с работой на периферии образованной мышечной спирали (кисть, стопа, череп) Постизометрическая релаксация, миофасциальный релиз, корригирующая гимнастика, рефлексотерапия, использование неустойчивой опоры

Суставной Применение артикуляционной и кранио-сакральной техники

Висцеральный Лечение органной дисфункции, висцеральные мануальные техники, ЛФК, рефлексотерапия, гомеопатия

Связочный Детоксикация, коррекция питания, коррекция метаболизма, гормональных дисфункций Корректное мануальное мягко-тканное воздействие Лимфодренажные техники. Гомеопатия.

Дуральный Использование деротирующих укладок, блоков Кранио-сакральные техники. Детоксикация Психотерапевтическое воздействие

Смешанный Все выше упомянутое

При выполнении мануальной терапии нами отмечено явление гиперкоррекции положения центра массы тела тела пациента после проведения лечебного сеанса. У 82.2% пациентов после 1-2 сеанса и у 95.5% после 3-4, при проведении стабилометрии отмечено смещение центра массы в противоположную сторону, по сравнению с той, которая была до коррекции. Длительность гиперкомпенсации составляла после 1 сеанса 1-2 дня с четким последующим увеличением после каждого последующего лечебного сеанса. Стабильное положение центра массы в пределах физиологического коридора (@ 5% от веса тела) развивалось у большинства детей после 4-5 сеанса, а по завершению курса лечения из 6-8 сеансов стабилизировалось на срок до 6-8 месяцев.

Считаем подобное явление гиперкомпенсации прогностически положительным, указывающим на запуск процессов саногенеза в организме пациента. Если при проведении сеансов мануальной терапии после 3-4 сеанса не наступает явление гиперкомпенсации, то нужно изменить тактику ведения больного и пересмотреть применяемые методики. Если же явление гиперкомпенсации не появляется в дальнейшем после 5-6 сеанса, то следует пересмотреть показания к целесообразности применению мануальной терапии у данного пациента.

У 44,4% детей отмечалась реакция обострения после 1-2 сеанса, протекавшая доброкачественно в виде кратковременной психомоторной реакции (5%), сонливости, мышечной боли (24,4%), дискомфорта, субфебрилитета (5%), вегетативных дисфункций (10%).

Результаты лечения прослежены нами 2 года и представлены на рисунке 12. По нему видно, что эффект от лечения в экспериментальной группе сохранялся и превышал показатели контрольной группы.

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ КИБЛИОТЕКА С.Н«1Ч*ИГ

о» т ■«* .

□ 1 подгруш

□2 подгрупп

□3 подгрупп

Рис.12. Распределение результатов лечения в экспериментальной (ЭГ ) и контрольной группе (КГ) через 2 года ( в % ).

1 подгруппа — улучшение, 2- подгруппа - без изменений, 3 — подгруппа- усиление

деформации.

Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что включение дифференцированной комплексной мануальной терапии и нейро-рефлекторной гимнастики, направленной на истощение патологически активных примитивных рефлексов в лечение и реабилитацию пациентов с нарушениями осанки и функциональными сколиозами дают положительный клинический эффект, выражающийся в восстановлении афферентации из, нормализации двигательного стереотипа, вегетативного тонуса и мышечного баланса у ребенка. Нормализация функционального состояния локомоторного аппарата приводит к замедлению дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, уменьшению прогрессирования сколиотической деформации, предупреждает развитие вторичных осложнений неоптимального двигательного стереотипа, обострение сопутствующей патологии.

Выводы

1 Нейрологическая дезорганизация, возникшая на разных этапах психомоторного развития ребёнка, клинически проявляется в патологической

активности примитивных рефлексов и различных вариантах функциональных патобиомеханических изменений.

2. Клинико-инструментальное исследование подтвердило наличие различных вариантов (смешанный, кранио-цервикальный, кранио-сакральный, цервико-торакальный, торако-люмбальный, люмбо-сакральный) патобиомеханических изменений при нарушениях осанки и функциональных сколиотических деформациях, которые являются обратимыми на ранних этапах развития и могут быть верифицированы визуально, стабилометрически, электромиографически, термографически и зависят от уровня патологической активности примитивных рефлексов.

3. Предложенная классификация вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций в виде: 1) кранио-цервикальных или дуральных, 2) цервико-торакальных или мышечных, 3) торако-люмбальных или висцеральных, 4) люмбо-сакральных или связочных, 5) кранио-сакральных или суставных 6) смешанных или переходных проявлений патобиомеханических изменений подтверждена и обоснована клиническими и инструментальными методами.

4. Комплексная реабилитация каждого ребенка должна быть индивидуальна в зависимости от варианта, соответствовать этапу конвертации примитивных рефлексов и включать различные нейрофизиологические, ортопедические, физиотерапевтические мероприятия, мануальную коррекцию и нейро-рефлекторную гимнастику. Коррекция должна проводится одновременно во всех регионах опорно-двигательного аппарата, начиная с патогенетически значимого и быть направленной на регуляцию мышечного тонуса, двигательного стереотипа, устранение активности примитивных рефлексов и висцеро-моторных нарушений в локомоторной системе пациента, нормализацию психо-эмоционального статуса и вегетативного гомеостаза пациента.

5. Оценку эффективности лечения и прогноз течения нарушений осанки и сколиотических деформаций (равно как и диагностику) необходимо проводить с

учетом определения уровня патологической активности примитивных рефлексов патобиомеханических изменений, используя функциональные методы диагностики: термографию (снижение Д^), электромиографию (снижение амплитуды М -ответа и координационной асимметрии), стабилометрию (стабилизация положения центра массы), кардиоинтервалографию (нормотония вегетативного равновесия).

Практические рекомендации

Для эффективности лечения больных с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями рекомендуем:

1. Распределять на варианты, в зависимости от уровня нейромоторной дезорганизации, активности примитивных рефлексов.

2. Использовать разработанный клинико-инструментальный комплекс диагностики нарушений функции опорно-двигательного аппарата, что позволяет выявлять различные варианты формирования нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций на основании клинических, стабилометрических, визуальных, термографических критериев: мышечный вариант — смещение центра массы тела в сагиттальной плоскости с регионарным температурным градиентом

суставной вариант - смещение центра массы тела во фронтальной плоскости с локальным температурным градиентом висцеральный

вариант - смещение центра массы тела в различных плоскостях при клинических и термографических О,С ± 0,3*С) признаках висцеральной дисфункции; дуральный вариант - стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов связочный вариант - стабильное

положение центра массы тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов (Д^ 0,8"С ± 0,3*С); смешанный (переходной) вариант - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии 0,8"С ± 0,2'С).

3. Использовать разработанные кардиоинтервалографические критерии диагностики нейрологической дезорганизации, позволяющие выделить уровни её

формирования и проводить раннюю донозологическую диагностику нарушения осанки и сколиотических деформаций, используя показатели статики тела, мышечного тонуса, вегетативного равновесия: дуральный вариант - кранио-цервикальный уровень, суставной вариант - кранио-сакральный уровень, мышечный вариант - цервико-торакальный уровень; висцеральный вариант - торако-люмбальный уровень, связочный вариант - люмбо-сакральный уровень, смешанный (переходной) вариант - комбинации нарушений на различных уровнях.

4. Применять разработанный комплекс патогенетической мануальной терапии и кинезотерапии, включающий оригинальный комплекс нейрорефлекторной гимнастики при различных этапах задержки локомоторного развития ребенка, специфические методики коррекции неоптимальной статики и регионарного постурального дисбаланса мышц, направленные на устранение "'остановленного падения" тела пациента. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций применять специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта - приемы мягко-тканной мануальной техники, рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическую релаксацию; для суставного варианта — приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техники; для висцерального варианта - приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапии; для связочного варианта - приемы лимфодренажного массажа, мягкотканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикацией; для дурального варианта - приемы кранио-сакральной техники, деторсии твердой мозговой оболочки; для смешанного варианта - комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс нейро-рефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов определенного уровня.

5. Диагностику и оценку эффективности лечения нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций проводить используя нейрофизиологические методы исследования.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шитиков ТА. К вопросу использования методов мануальной медицины в лечении первичной дисменорреи у девушек // Мануальная терапия. - 2003. - № 10. - С. 83-87.

2. Шитиков Т.А. О консервативном лечении сколиотических деформаций у детей методами мануальной медицины // Мануальная терапия. - 2003. - № 10.- С. 74-76.

3. Шитиков Т.А О роли патобиомеханической концепции клинических проявлений нейроортопедической патологии // Мануальная терапия. - 2003. - № 11. - С. 48-54.

4. Шитиков Т.А. О приминении мануальной медицины при варикозной болезни нижних конечностей у детей и подростков // Мануальная терапия. - 2003. - № 12. -С. 45-49.

5. Шитиков Т.А. К вопросу о биомеханической реабилитации сколиотической деформации у детей и подростков методами мануальной терапии // Материал 1-го Российского конгресса "Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации. -М., 2004. -С.133-140.

6. Шитиков Т.А. Использование мануальной медицины в комплексном лечении детей со сколиозом позвоночника // Актуальные проблемы медицины: Сб.научных трудов. / Под ред. проф. Н.Г. Дубовской. — Днепропетровск: Наука и образование, 1999. - С. 213 - 214.

7. Шитиков Т.А. Вопросы кинезиологии в мануальной диагностике // Сб.тез. научно-практ. конф. "Кинезиология и кинезиотерапия в практике мануальной медицины у взрослых и детей". - Днепропетровск, 2001. - С. 44-48.

8. Шитиков Т.А., Безрукова В.Г., Муратова Е.М. К проблеме реабилитации детей с остеохондропатиями // Мануальная терапия. - 2002.- № 4. - С.81-82.

9. Шитиков Т.А., Сыромятников А.Е.. Фетисов М.Ю., Ивасюк А.И. Организационная концепция диагностики и реабилитации нейроортопедической патологии // Мануальная терапия. - 2002. - № 4. - С. 75-76.

10.Шитиков Т.А. Проблемы развития мануальной медицины в современной клинической практике на Украине // Актуальные проблемы медицины: Сб.

научных трудов / Под ред. проф. Н.Г Дубовской. - Том II. - Днепропетровск: Наука и образование, 2001. - С. 164 -165.

11 .Шитиков Т.О. Електронний навчальний пос!бник з теоретичного курсу мануально! медицини // Проблем! подготовки медичних та фармацевтичних кадр!в в Укра!н!. Матер!али допов!дей науково-методично! конференц!!. — Дн!пропетровськ: вид-во ДДМА, 2001,-С. 395-396.

12.Шитиков ТА. Биомеханические аспекты диагностики сколиоза позвоночника у детей и подростков // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов. / Под ред. проф. Н.Г. Дубовской. - Днепропетровск: Наука и образование, 1999. — С. 119-121.

13.Шитиков ТА, Безрукова В.Г. Значение патобиомеханических функциональных блоков и туннельных изменений у детей с натальной травмой позвоночника // Материалы научно-практ. конф. "Вопросы применения кранио-сакральной техники в клинической практике мануальной медицины". - Днепропетровск, 2001. -С. 15-17.

14.Шитиков Т.А., Безрукова В.Г. Лечение и профилактика головных болей напряжения у детей и подростков // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.Г Дубовской. - Том II. - Днепропетровск: Наука и образование, 2001. - С. 168 -170.

15.Шитиков Т.А., Безрукова В.Г. Натальная краниовертебральная патология у детей и ей лечение методами мануальной медицины // Мануальная терапия. - 2003. № 10. - С. 64-67.

16.Шитиков Т.А., Борецкая Г.М. Применение постизометрической релаксации в условиях родового блока // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.Г Дубовской. - Том П. - Днепропетровск: Наука и образование, 2001. - С. 179 -183.

17.Шитиков ТА, Данилко Л.Д. Патобиомеханические и клинико-рентгенологические параллели последствий натальной краниовертебральной травмы // Материалы научно-практ. конф. "Вопросы применения кранио-

сакрально» техники в клинической практике мануальной медицины". -Днепропетровск, 2001. -С. 13-15.

18.Шитиков ТА., Ивасюк А.И., Новокшанов А.А. К вопросу этиопатогенеза вертеброгенных синдромов // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.Г Дубовской. - Том П. - Днепропетровск: Наука и образование, 2001. - С. 170 -171.

19.Шитюсов ТА, Корнилова Т.В. Кинезиология и валеологическое значение биомеханики локомоторной системы // Сб. тез. научно-практ. конф. "Кинезиология и кинезиотерапия в практике мануальной медицины у взрослых и детей". - Днепропетровск, 2001. - С. 3-7.

20.Шитиков ТА, Кузьменко Е.Я., Мрук М.П. О возможностях использования ультразвуковой диагностики в нейроортопедии // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.Г Дубовской. - Том П -Днепропетровск: Наука и образование, 2001. - С. 176 -177.

21.Шитиков Т.А., Михеев В.Н. К вопросу лечения вертеброгенных кардиалгий и абдоминалгий // Сб. тез. научно-практ. конф. "Кинезиология и кинезиотерапия в практике мануальной медицины у взрослых и детей". — Днепропетровск, 2001. - С. 17-19.

22.Шитиков ТА, Муратова Е.М. Возможности применения мануальной терапии при реабилитации последствий черепно-мозговой травмы у детей // Материалы научно-практ. конф. "Вопросы применения кранио-сакральной техники в клинической практике мануальной медицины". - Днепропетровск, 2001. - С. 7-9.

23.Шитиков ТА, Сыромятников А.Е. Мануальная терапия в комплексном лечении люмбалпш // Актуальные проблемы медицины: сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.Г. Дубовской. -Днепропетровск: Наука и образование, 2001.- С. 175.

24.Шитиков ТА, Шитикова Т.В. Использование мануальной медицины при кокцигодиниях у детей // Актуальные проблемы неврологии: Сб. научн. трудов. / Под ред. Проф. Н.Г. Дубовской. - Днепропетровск: Арт-Прес, 1998. - С. 99-100.

25.Шитиков Т.А. Проблема комплексной реабилитации детей с перинатальной травмой краниовертебрального отдела позвоночника // III укр. наук.- практ. конф.

з народно! та нетрадицшно1 медицини: Матер!али конф. в 2-х томах / УАНМ, М1 УАНМ. - К., 1998. -Том 1. - С. 159 - 160.

26.Шитиков ТА., Шитикова Т.В. Использование мануальной медицины в оздоровлении группы риска // Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата: Материалы междунар. конф. (Украина, г. Ирпень). - К., 1997. - С. 55-56.

27.Шитиков Т. А., Шитикова Т. В. К вопросу о консервативном лечении функциональной патологии опорно-двигательного аппарата // Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата: Материалы междунар. конф. (Украина, г. Ирпень). -К, 1997.-С. 56-58.

28. Шитиков ТА., Скрипник ВА Проблемы и перспективы развития мануальной медицины // Актуальш питання валеологи, екологи, традицшно1 та нетрадиц1йно1 медицини: 36. наук, праць. -Дн1пропетровськ, 2003. - С. 16 - 18.

29.Шитиков ТА, Бойко Л.И., Козырев В.Н., Мохов А.И. Лечебная физкультура в системе реабилитации детей с врожденной мышечной кривошеей // Актуальш питання валеологи, екологи, традицшно1 та нетрадицшно1 медицини: 36. наук, праць. -Днтропетровськ, 2003. - С. 29-31.

30. Шитиков Т.А. К проблеме нейроортопедической патологи у детей // Сб. Тез. научно-практ. конф: "Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике". - Днепропетровск. - 2002. - С. 31-33

31. Шитиков Т.А. Особенности похода к коррекции сколиотической деформации методами мануальной медицины // Сб. Тез. научно-практ. конф. "Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике" - Днепропетровск, 2002. - С. 31-33.

32.Шитиков Т.А. К вопросу диагностики и реабилитации детей с идиопатическим сколиозом // Сб. Тез. научно-практ. конф: "Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике". — Днепропетровск, 2002. -С. 34-36.

33.Шитиков ТА,, Скрипник ВА, Ивасюк А.И., Новокшанов А.А. Проблема этиопатогенеза вертеброгенных синдромов в мануальной терапии // 36. наук, праць. Медичний шститут Украшсьта аеощаци народно1 медицини. - К.: 1нтермед, 2002. - С. 310.

34. Шитиков ТА., Ефросинина Л.Н., Корнилова Т.В. Реабилитация детей с функциональными нарушениями локомоторной системы, обусловленными задержкой развития мозгових структур на фоне патобиомеханических и клинико-рентгенологических последствий катальной краниовертебральной травмы // 36. наук, праць. Медичний шститут Украшсько1 асощаци народно1 медицини. - К.: 1нтермед, 2002. - С. 312.

35.Шитиков ТА, Борецкая Г.М. Применение мануальной терапии и постизометрической релаксации в лечении прерывания беременности и при родоразрешении // 36. наук, праць. Медичний шститут Украшсько1 асощаци народно1 медицини. - К.: 1нтермед, 2002. - С. 307.

36.Шитиков Т.А., Шитикова Т.В. К вопросу об использовании мануальной медицины в детском возрасте // Питання валеологи i екологи в традицшнш та нетрадицшнш медициш (науковi працi).- Днiпропетровськ: Полiграфiст, 1997. - С. 34-35.

37.Шитиков Т.А. Роль и место мануальной диагностики в системе реабилитации патологии локомоторной системы // Тез. научн-практ. конф. "Мануальная терапия при вертебробазилярной патологии у взрослых и детей в клинической практике". -Днепропетровск, 2002. - С. 1-7.

38.Шитиков Т.А. К вопросу о нормализации вертебробазилярного кровообращения в комплексе консервативного лечения сколиотической деформации // Тез. научн-практ. конф. "Мануальная терапия при вертебробазилярной патологии у взрослых и детей в клинической практике". - Днепропетровск, 2002. - С. 7-11.

39.Шитиков Т.А. Патобиомеханическая концепция клинических проявлений нейроортопедической патологии // Тез. научн-практ. конф. "Мануальная терапия при вертебробазилярной патологии у взрослых и детей в клинической практике". -Днепропетровск. - 2002. - С. 43-44.

»20 1Ф9

Актуальность темы

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что среди детей и подростков, отмечается рост НО и СД. Особенно выражена эта тенденция в крупных промышленных центрах. По данным авторов [1, 2, 20, 53, 187, 200] до 70% обследованных школьников старших классов выявляются нарушения статики, требующей лечения.

Анализ проведенных нами в различных регионах Днепропетровской области (Украина) показывает, что в школьном возрасте 96.7% обследованных имеют ту или иную степень развития НО и СД (см. рис.1) нарушения осанки -52,2%, с кол и оти чес кую деформацию 1 степени - 24,9 %, 2 степени - 6,7%, 3-4 степени - 2,1 %, не имели нарушений осанки или деформаций - 6,3% детей. Особый интерес для мануальной терапии представляют дети именно с НО и СД 1-2 степени, поскольку у них преобладают функциональные изменения в ОДА. Специалисты мало уделяют внимания коррекции деформации ПС в этой группе, сосредоточивая свои усилия на лечении детей с более выраженными деформациями, а, в то же время, численность данной группы детей составляет большую часть (77,1%) из общего числа больных.

Диаграмма 1 нарушение осанки

СД 1 степень

60,00%/ .52,20% СД 2 степень СД 3-4

2,10%—6,30% степень ■ здоровые

Рис. 1. Частота выявления НО и СД среди обследованных (п=404).

По нашим данным, у 52,2% обследованных отмечается сочетанный характер нарушений с другой ортопедической патологией (плоскостопие 1-2 степени - в 22.1% случаев, плоскостопие 3-4 степени - 4,5%, кривошея - 26,5%, деформация грудной клетки - 22,0%), а у 65,5% - с неврологической и соматической патологией.

Авторы [49,50,227,231,232,241] сделали заключение, что деформации позвоночника свойственны почти всем людям* (до 96 %), проживающим на нашей планете. Выраженность деформаций ПС и её локализация различна и связана с множеством факторов: образом жизни человека, его профессией, режимом труда, конституциональными особенностями и т.д. Все чаще отмечаются сочетания различных локализаций деформации [1,20,201].

Общеизвестно отрицательное влияние НО и СД на деятельность органов грудной полости, головного мозга и других органов и тканей [52,53, 150,152,229,252].

Проблема диагностики и лечения НО и СД имеет давнюю историю [1,52,91,152,157,189,203,233]. Методы лечения искривления «осевого органа» описаны еще в трудах Гиппократа. Название «scoliosis» дал заболеванию К. Гален во 2-3 веке н. эры. Первое подробное клиническое описание сколиоза принадлежит Амбруазу Паре (1510-1590). Название целой науки - «ортопедия», введенное им, обязано проблеме деформации позвоночника у детей (от греческого, orthos - прямой и paidos - дитя).

Поиски метода лечения сколиоза уходят в древность и описания различных способов исправления искривлений позвоночника встречаются на страницах старинных медицинских трактатов (гимнастические упражнения, вытяжение/корсеты, ручные редрессации), но проблема далека от разрешения [19]. Сегодня существуют различные подходы к лечению НО и СД: одни настаивают на применении фиксационных методов (корсеты, спинодержатели, оперативная фиксация), другие - на укреплении мышечного корсета различными системами гимнастики, третьи - на улучшение трофических процессов в ПС при Sollmann А.Н. и Breitenbach Н. при изучении 1000 рентгенограмм позвоночника в прямой проекции установили отсутствие сколиоза только в 28 наблюдениях. помощи различных методов физиотерапии, диеты, пищевых добавок [1,2,15,36,65,82,97,114,146,150,155,179,182,199,217,215,224].

В течение нескольких веков классическим считался метод Гиппократа, состоявший в надавливании на выпуклость спины в области искривления при одновременном растягивании позвоночника, так называемая "рахитотерапия". В более поздних руководствах по ортопедии имеются также описания некоторых корригирующих приемов, напоминающих приемы мануальной терапии [159].

До середины XX века природа сколиоза была малоизученна, а методы лечения не были систематизированы и научно обоснованы, отрицательные результаты лечения и осложнения встречались нередко. Большая частота осложнений объяснялась в значительной мере и тем, что "исправлением" сколиозов занимались любители, имевшие примитивные представления о строении тела и применявшие грубые технические приемы, которые приводят к осложнениям [55,136,173, 222].

Мануальная медицина (ММ), как лечебная система в ее современном виде существует всего несколько десятилетий [70,159,212], и о применении методов ММ для лечения НО и СД к настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеются немало сообщений [15,66,82,97,129,138,167,222]. Однако авторы часто идеализируют определенные стандартные приемы и игнорируют другие техники мануальной терапии. К тому же в работах не указываются, при каких конкретно формах НО и СД применялся метод, нет четких критериев отбора пациентов, оценки эффективности применяемой терапии. Ситуация усложняется еще и тем, что попытки лечения методом мануальной терапии подчас предпринимаются недостаточно квалифицированными специалистами, использующими стандартный, ограниченный артровертебральными манипуляциями набор ударных приемов, направленный на отдельные позвонки, что дает высокий процент осложнений и низкую эффективность [55, 107,227].

Все вышесказанное побудило нас по. личной инициативе провести исследования, проанализировать собственный опыт применения мануальной терапии при данной патологии.

Целью исследования явилось изучение нейрогенных механизмов развития локомоторной дезорганизации и их воздействия на патогенез и клинику нарушений осанки и сколиотических деформаций, разработка реабилитационной программы нейромоторного переобучения и коррекции патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы при нарушениях осанки и сколиотических деформациях методами мануальной терапии.

Задачи исследования: 1. Изучить нейрогенные механизмы формирования и взаимовлияния нейрофизиологических и патобиомеханических изменений на патогенез и клинику нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций.

2. Определить клинические и нейрофизиологические критерии формирования различных клинических вариантов нарушений осанки • и функциональных сколиозов и их зависимость от уровня нейрологической дезорганизации.

3. Разработать классификацию вариантов нарушений биомеханики мышечно-скелетной системы при формировании нарушений осанки и функциональных сколиозов в зависимости от нейрологической дезорганизации.

4. Разработать комплекс реабилитации, включающий мануальную терапию, направленный на нейромоторное переобучение и коррекцию патогенных нарушения биомеханики мышечно-скелетной системы.

5. Определить функциональные критерии оценки эффективности реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями.

Научная новизна:

1. Определены механизмы нейрологической дезорганизации на уровне таламо-паллидарной системы и сегментарного аппарата спинного мозга в формировании нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций

2. Установлены термографические, стабилометрические, электромиографические критерии вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций, как компенсаторно-приспособительных реакций на нейрологическую дезорганизацию с последующим формированием патобиомеханических изменений в соответствующем регионе позвоночника и/или конечностей.

3. Определены этапы задержки конвертации примитивных рефлексов и нейрофизиологические механизмы патобиомеханических изменений в патогенезе деформаций позвоночника, их влияние на статически и динамически перегруженные регионы опорно-двигательного аппарата, компенсирующих нейрологическую и биомеханическую несостоятельность.

4. Разработаны дифференцированные методы клинико-инструментальной диагностики, позволяющие выделить среди биомеханических изменений патогенные ( в виде различных уровней патологической активности примитивных рефлексов, вариантов нарушения статики и динамики, сопровождающихся дисафферентацией проприоцептивной информации с интра-и периартикулярных тканей прилежащих суставов, проприоцепторов суставо, связок и мышц) и саногенные ( в виде различных биомеханических вариантов "остановки движения", обеспечивающих оптимальную афферентацию из рецепторного аппарата, минимизацию мышечных нагрузок).

5. Предложен дифференцированный комплекс реабилитации с применением методов мануальной терапии и нейрорефлекторной корригирующей гимнастики, в зависимости от этапов нарушения нервной системы, направленный на устранение патогенных нарушений биомеханики, поддерживающих существование нейрологической дезорганизации, и восстановление активации мышечных групп, вызывающих нарушение статики и кинетики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патологическая задержка конвертации примитивных локомоторных рефлексов в ответ на эндогенные и экзогенные факторы риска, вызывает формирование неспецифических патобиомеханических изменений. Эти изменения, при длительном существовании, становится патогенной реакцией, поддержкой существования нейрологической дезорганизации организма.

2. Различные варианты задержки конвертации примитивных локомоторных рефлексов клинически проявляется в виде различных вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций. Автономный процесс существования данных нейрогенных механизмов поддерживается патобиомеханическими изменениями мышечно-скелетной системы, висцеральных органов и способствует их рецидиву, на определенных этапах развития нервной системы ребенка.

3. Длительное существование нейрологической дезорганизации сопровождается биомеханической перестройкой статических и кинетических свойств мышечно-фасциальных групп, структурной дисплазией ближайших и отдаленных регионов позвоночника и суставов конечностей, что приводит к развитию различных (мышечных, суставных, связочных, дуральных, висцеральных и смешанных) вариантов нарушений осанки и сколиотических деформаций.

4. Мануальная терапия и кинезотерапия патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы в условиях существования неоптимального двигательного стереотипа должна быть дифференцированной и комплексной с целью: а) воздействовать на патогенные функциональные блоки, болевые мышечные триггерные зоны, диспозицию висцеральных органов, б) восстанавливать адекватную афферентацию и микроциркуляцию соответствующих сегментов спинного мозга, на уровне которых произошла задержка конвертации примитивного рефлекса, д) проводить нейромоторное переобучение локомоторной системы ребенка, е) уменьшать статическую и динамическую перегрузку тех регионов (суставов, связок, мышц, позвонков и пр.) которые вовлечены в деформацию, а затем, по мере роста, способствовать восстановлению вегетативной регуляции и нормальной архитектоники их структуры.

Практическая значимость:

1. В зависимости от нейрологической дезорганизации выделены 6 типов нарушений осанки и сколиотической деформации.

2. Разработаны клинические, стабилометрические, визуальные, термографические критерии, которые позволяют диагностировать различные варианты развития нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций, степень выраженности их.

3. В основе выделения вариантов положены установленные кардиоинтервалографические критерии задержки конвертации примитивных локомоторных рефлексов, которые позволяют: а) определить значимость этапа задержки локомоторного развития ребенка и уровень развития компенсаторной активности групп мышц; б) выявить их влияние на статику пациента; в) разработать дифференцированные методы нейромоторной реабилитации и переобучения пациента, г) установить критерии эффективности реабилитации при проведении стабилометрического, рентгенографического, визуального и клинического обследования, на основании чего в работе выделены варианты нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций: мышечный вариант (цервико-торакальный уровень) - смещение центра массы тела в сагиттальной плоскости; с регионарным температурным градиентом At ~ 1,5°С ± 0,3°С; суставной вариант (кранио-сакральный уровень) - смещение центра массы тела во фронтальной плоскости; с локомоторным температурным градиентом At ~ 0,8°С ± 0,2°С; висцеральный вариант (торако-люмбальный уровень) - смещение центра массы тела в различных плоскостях при клинических и термографических At- 1,2°С ± 0,3"С признаках висцеральной* дисфункции; дуральный вариант (кранио-цервикальный уровень) - стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов Al~ 0,6°С ± 0,2°С; связочный вариант (люмбо-сакральный уровень) - стабильное положение центра массы тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов At- 0,8°С ± О,ГС; смешанный (переходной) вариант (комбинация различных уровней) - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии Д1~ 1,2°С ± 0,3 °С.

4. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций рекомендованы специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта - приемы мягко-тканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация; для суставного варианта - приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техники; для висцерального варианта - приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапии; для связочного варианта - приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикацией; для дурального варианта - приемы кранио-сакральной техники, деторсия твердой мозговой оболочки; для смешанного варианта - комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс неро-рефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов ребенка определенного уровня формирования.

Внедрение результатов работы

Методы по диагностике и лечению НО и СД, предложенные автором внедрены в практику:

- Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК,

- Днепропетровского детского дома-интерната для детей с психоневрологической патологией,

- лечебно-оздоровительного центра при Днепропетровском медицинском институте народной медицины,

- частного предприятия «Мединсервис»,

- медицинского центра «Энио+» (Днепропетровск) и успешно там применяются.

Основные положения диссертации включены в учебный курс мануальной терапии для студентов 6 курса медицинского факультета Днепропетровского медицинского института народной медицины.

Личный вклад соискателя

Автор провел патентный поиск и анализ литературы по теме, разработал карту-схему обследования больного, клиническое и мануальное обследование пациентов, лечебно-реабилитационную работу. Совместно с руководителем, сформулировал цель и задания исследования, определился с выводами и практическими рекомендациями. Принимал активное участие в проведении инструментальных исследований, которые проводились на базе областной клинической больницы им. И.И. Мечникова (зав. отделением лучевой диагностики к. мед. н. Куликова Ф.И.), кафедре травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой - проф., д. мед. н. Лоскутов Е.А.), кафедре спортивной медицины, ЛФК и физического воспитания Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой - д. мед. н., проф. В.В. Абрамов) а также на базе Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК (зав. - Корнилова Т.В.).

Апробация результатов диссертации проведена на совместном заседании лаборатории клинической мануальной терапии Федерального клинического научно-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ России (Москва) и кафедры валеологии с курсом мануальной терапии Днепропетровского медицинского института народной медицины.

Результаты исследований были доложены на конференции врачей областной детской больницы (2000), семинаре врачей ЛФК г. Днепропетровска (2001), на заседаниях врачебных обществ рентгенологов, физиотерапевтов, детских неврологов, врачей мануальной медицины Днепропетровска (2001, 2002).

Материалы исследований были доложены на: II Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине. (Днепропетровск, 1996), международной конференции «Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорно-двигательного аппарата» (Киев, 1997), III Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Киев, 1998), на научно-практических конференциях Днепропетровского регионального общества мануальных терапевтов: «Кинезиология в практике мануальной терапии» (Днепропетровск, 2001,2002,2004), научно-практической конференции Днепропетровского медицинского института народной медицины и регионального общества мануальных терапевтов: «Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике» (Днепропетровск, 2002), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002), международной научно-практической конференции «Актуальш питания валеологн, екологп, традищйноГ та нетрадищйноТ медицини" (Днепропетровск, 2003), 1-ом Российском конгрессе реабилитологов (Москва, 2003), прерывистых курсах и семинарах врачей ЛФК, детских хирургов, детских неврологов.

Публикации. Материалы, используемые в диссертации, опубликованы в 39 печатных работах (17 - самостоятельно и 22 - в соавторстве) в сборниках тезисов и материалов конференций и съездов. Из них - 3 в специализированном журнале "Мануальная терапия" (Россия, 2002,2003,2004).

Объём и структура работы. Материал диссертации изложен на

Выводы

1. Нейрологическая дезорганизация, возникшая на разных этапах психомоторного развития ребёнка, клинически проявляется в патологической активности примитивных рефлексов и различных вариантах функциональных патобиомеханических изменений.

2. Клинико-инструментальное исследование подтвердило наличие различных вариантов (смешанный, кранио- цервикальный, кранио-сакральный, цервико-торакальный, торако-люмбальный, люмбо-сакральный) патобиомеханических изменений при нарушениях осанки и функциональных сколиотических деформациях, которые являются обратимыми на ранних этапах развития и могут быть верифицированы визуально, стабилометрически, электромиографически, термографически зависят от уровня патологической активности примитивных рефлексов.

3. Предложенная классификация вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций в виде: 1) кранио-цервикальных или дуральных, 2) цервико-торакальных или мышечных, 3) торако-люмбальных или висцеральных, 4) люмбо-сакральных или связочных, 5) кранио-сакральных или суставных 6) смешанных или переходных проявлений патобиомеханических изменений подтверждена и обоснована клиническими и инструментальными методами.

4. Комплексная реабилитация каждого ребенка должна быть индивидуальна в зависимости от варианта, соответствовать этапу конвертации примитивных рефлексов и включать различные нейрофизиологические, ортопедические, физиотерапевтические мероприятия, мануальную коррекцию и нейро-рефлекторную гимнастику. Коррекция должна проводится 0 одновременно во всех регионах опорно-двигательного аппарата, начиная с патогенетически значимого и быть направленной на регуляцию мышечного тонуса, двигательного стереотипа, устранение активности примитивных рефлексов и висцеро-моторных нарушений в локомоторной системе пациента, нормализацию психо-эмоционального статуса и вегетативного гомеостаза пациента.

5. Оценку эффективности лечения и прогноз течения нарушений осанки и сколиотических деформаций (равно как и диагностику) необходимо проводить с учетом определения уровня патологической активности примитивных рефлексов патобиомеханических изменений, используя функциональные методы диагностики: термографию (снижение At), электромиографию (снижение амплитуды М-ответа и координационной асимметрии), стабилометрию (стабилизация положения центра массы), кардиоинтервалографию (нормотония вегетативного равновесия).

Практические рекомендации

Для эффективности лечения больных с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями рекомендуем:

1 .Распределять на варианты, в зависимости от уровня нейромоторной дезорганизации активности примитивных рефлексов.

2.Использовать разработанный клинико-инструментальный комплекс диагностики нарушений функции опорно-двигательного аппарата позволяет выявлять различные варианты формирования нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций на основании клинических, стабилометрических, визуальных, термографических критериев: мышечный вариант - смещение центра массы тела в сагиттальной плоскости; с регионарным температурным градиентом ~ 1,5°С ± 0,3°С; суставной вариант - смещение центра массы тела во фронтальной плоскости; с локальным температурным градиентом ~ 1,2°С ± 0,2°С; висцеральный вариант - смещение центра массы тела в различных плоскостях при клинических и термографических (At- 0,8°С ± 0,3°С) признаках висцеральной дисфункции; дуральный вариант - стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов; связочный вариант - стабильное положение центра массы тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов, (At~ 0,6°С ± 0,3°С); смешанный (переходной) вариант - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии, (At- 0,8°С ± 0,2°С).

3.Использовать разработанные кардиоинтервалографические критерии диагностики нейрологической дезорганизации, позволяющие выделить уровни её формирования и проводить раннюю донозологическую диагностику нарушения осанки и сколиотических деформаций использую показатели статики тела, мышечного тонуса, вегетативного равновесия: дуральный вариант - кранио-цервикальный уровень, суставной вариант - кранио-сакральный уровень, мышечный вариант - цервико-торакальный уровень; висцеральный вариант -торако-люмбальный уровень, связочный вариант — люмбо-сакральный уровень, смешанный (переходной) вариант - комбинации нарушений на различных уровнях.

4. Применять разработанный комплекс патогенетической мануальной терапии и кинезотерапии, включающий: оригинальный комплекс неро-рефлекторной гимнастики при различных этапах задержки локомоторного развития ребенка, специфические методики коррекции неоптимальной статики и регионарного постурального дисбаланса мышц, направленные на устранение "остановленного падения" тела пациента. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций применять специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта - приемы мягко-тканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация; рефлекторный массаж, для суставного варианта -приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техники; для висцерального варианта - приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапии; для связочного варианта - приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикацией; для дурального варианта - приемы кранио-сокральной техники, деторсия твердой мозговой оболочки; для смешанного варианта - комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс нейро-рефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов определённого уровня.

5. Диагностику и оценку эффективности лечения нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций проводить используя нейрофизиологические методы