Эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море (клинико-лабораторное исследование)

Меньшикова, Людмила Вадимовна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море (клинико-лабораторное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Меньшикова, Людмила Вадимовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море (клинико-лабораторное исследование)

о:

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВА Людмила Вадимовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИМАТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА МЕРТВОМ МОРЕ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в ООО " Институт псориаза".

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Владимиров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Мордовцев, доктор медицинских наук, профессор K.M. Ломоносов.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский Государственный медицинский университет

диссертационного совета (Д. 208.040.10 ) в Московской Медицинской Академии им. И. М .Сеченова по адресу: 119881, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, 37).

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

С; И. Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Псориаз является распространенным хронически протекающим дерматозом, заболеваемость которым постоянно растет, особенно среди лиц трудоспособного возраста (Рахметов А.Б., 1990, Федотов В.П. и соавт., 1996).

Этиология и патогенез заболевания остаются неясными. Большое значение в патогенезе имеют иммунные нарушения, однако сведения об этих нарушениях носят противоречивый характер (Машкиллейсон A.JT и соавт., 1987, Рубине А.Я., 1987, Кузнецова Н.П. и соавт., 1989, Gottlieb А.В., 1990, Yoshinaga Y. et al., 1995, Chodorowska Y., 1998).

Несмотря на большой арсенал медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения, обострение псориаза не всегда удается купировать достаточно быстро и эффективно. Кроме того большинство препаратов обладают побочными действиями и имеют ряд противопоказаний.

Климатотерапия является альтернативой медикаментозным методикам. Клиническое излечение псориаза на курортах Черного, Азовского и Каспийского морей достигается в 22,3 - 55,6% случаев (Марьясис Е.Д.,1981, Шецирули J1.T. и соавт., 1983, Логунов В.П. и соавт., 1983, Останов А., 1984, Гулиева С.А. и соавт., 1987, ZlatkovN. et al., 1976, 1977).

С развитием климатотерапии на Мертвом море стало возможным достижение ремиссии у 51% (Avrach W., 1978) - 71,5% (Even-Paz Z., Sliany Y., 1989) больных псориазом. Однако, до настоящего времени было проведено лишь несколько исследований, посвященных влинию климатотерапии на Мертвом море на иммунопатогенез псориаза (Hodak Е. et al., 2000, Halevy S., 2000).

В отечественной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных климатотерапии на Мертвом море и ее влиянию на иммунный статус больных псориазом.

Все вышеизложенное обусловило актуальность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить клиническую эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море и обосновать показания к ее применению.

Задачи исследования:

- провести клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов климатотерапии на Мертвом море ;

- изучить состояние иммунного статуса у больных псориазом до начала и

после завершения курса климатотерапии на Мертвом море.

Научная новизна. Дано научное обоснование к проведению климатотерапии больных псориазом на Мертвом море.

Впервые изучено влияние климатотерапии на Мертвом море на общий иммунный статус больных псориазом. Показано, что в процессе климатотерапии на Мертвом море происходит нормализация статистически значимых изменений некоторых иммунокомпетентных клеток. Установлено, что анализ иммунного статуса крови больных псориазом может служить объективным критерием оценки эффективности климатотерапии.

Практическая значимость. Впервые в отечественной практике применена климатотерапия больных псориазом на Мертвом море и установлена ее высокая клиническая эффективность. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения выявлены преимущества климатотерапии по сравнению с традиционными методами терапии больных псориазом.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику работы Института псориаза, клиники кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кафедры кожных и венерических болезней Тверской медицинской академии, Тверского областного кожно-венерологического диспансера.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем и болезней кожи "(г. Москва, 22 октября 1997), 5-м Европейском конгрессе по псориазу, 7-м Международном симпозиуме по псориазу (г. Милан, Италия, 4 сентября 1998г), Международном симпозиуме по псориазу 2000 на Мертвом море (Израиль, 8 сентября 2000г), конференции, посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера (г. Тверь, 5 ноября 2000г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественных и зарубежных научных журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 103 страницах компьютерного текста, состоит из введения, перечня сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 31 отечественный н 161 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 7 рисунками и 19 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Климатотерапия на Мертвом море обладает 100% терапевтической эффективностью, способствует увеличению продолжительности ремиссии и уменьшению интенсивности последующего обострения.

2. Эффективность климатотерапии на Мертвом море обусловлена ее общим иммуномодулирующим воздействием на патогенез псориаза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 80 больных псориазом: 48 мужчин (60%) и 32 женщины (40%) в возрасте от 9 до 70 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 40 лет.

Сопутствующая патология была выявлена у 30 пациентов (37,5%): хронический тонзиллит - у 11, хронический холецистит - у 6, хронический гастрит - у 6, гипертоническая болезнь - у 4, ожирение - у 3, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 2, хронический бронхит - у 1, хронический колит - у 1. На момент лечения интеркуррентные заболевания находились в стадии ремиссии.

Среди больных псориазом у 32 человек (40%) наблюдалось непрерывное течение заболевания, сопровождающееся чередованием прогрессирующей и стационарной стадий. У 42 больных (52,5%) были отмечены ежегодные обострения процесса в зимний период года. У 6 больных (7,5%) определить периодичность обострений не представлялось возможным в связи с давностью процесса не более 1 года к моменту обследовшшя.

Продолжительность обострений варьировала от 2 до 5,5 месяцев. Обострения сроком от 2 до 3 мес. имели 10 человек (12,5%), от 3 до 4,5 мес. - 22 (27,5%), более 4,5 мес. - 48 больных (60%).

Следовательно, наиболее многочисленной была группа лиц с длительностью обострений более 4,5 месяцев - 48 из 80 больных.

Среди факторов, провоцировавших обострения псориаза, пациентами наиболее часто назывались: психоэмоциональный стресс (27), ОРВИ (9), прием алкоголя (9), ангина (6), антибиотикотерапия (5). 24 человека из 80 не могли указать причины, провоцирующие обострения.

У подавляющего большинства пациентов был диагностирован распространенный вульгарный псориаз - у 62 (77,5%)(из них у 2 наблюдалось изолированное поражение волосистой части головы, у 2 - ладоней и подошв, у 11 человек преобладали папулезные высыпания, у 51 - бляшечные), у 15 (18,75%)- экссудативная форма, у 3 (3,75%) - псориатическая эритродермия.

Обращает на себя внимание частое вовлечение в патологический процесс волосистой части головы - у 46 больных из 80 (57,5%).

В качестве критерия для оценки тяжести заболевания использовали индекс PAS1.

Тяжелое течение псориаза (PASI > 18) было отмечено у 34 человек (42,5%), псориаз средней тяжести (8 < PASI < 18) - у 36 (45%); у 10 (12,5%) - псориаз легкого течения (PASI < 8 ).

Псориаз в прогрессирующей стадии наблюдали у 53,3% больных, в стационарной - у 40%, в регрессирующей - у 6,7% .

Субъективные ощущения в виде зуда различной интенсивности наблюдались у 49 пациентов (61,25%), недомогание и общая слабость - у 3 человек (3,75%).

В предшествовавший период (не менее 4 недель) никто из пациентов не получал ИУВА-терапию и не менее 2 недель не применял кортикостероидные мази.

Лечебные факторы Мертвого моря, расположенного на 395 м ниже уровня Мирового океана, включают УФ-излучение, температуру воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в воде Мертвого моря (табл. 1 и 2).

Таблица I. Климатические факторы Мертвого моря

Климатический Фактор Месяц года

I 11 III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Средняя максимальная температурке 21,5 21,2 27,0 29,6 34,5 38,2 39,2 39,5 36,3 33,0 28,7 23,5

Средняя минимальная температура, °С 13,9 13,6 17,9 19,2 23,5 26,9 28,2 29,9 27,6 24,3 18,8 13,8

Средняя относительная влажность,% 57 45 42 40 36 33 34 40 40 41 45 41

Среднее число осадков, мм 9,7 8,7 7,7 1,8 1,2 0 0 0 0 3,3 3,9 9,7

Таблица 2. Химический состав Мертвого моря.

Минералы Содержание, г/л

Хлориды 212,400

Бромиды 5,120

Бикарбонаты 220

Сульфаты 470

Кальцин 16,860

Магний 40,650

Натрий 39,150

Калий 7,260

Слой испарений с поверхности воды, а также дополнительные 400 м атмосферы фильтруют и задерживают вредные лучи солнца, создают идеальное соотношение длинноволновых (УФ-А 320-390 нм) и средневолновых (УФ-Б 300-320 нм) УФ лучей (табл. 3).

Таблица 3. Интенсивность УФ-излучения в 10 ч 58 мин на Мертвом море (данные на февраль 1987 г. получены с помощью УФ-фотометра)

Виды УФ-излучения УФ-Б УФ-А

длина волны, нм

300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350

Интенсивность излучения, Дж/см2 0,50 0,58 0,78 0,82 0,85 0,87 0,88 0,89 0,9 0,92 0,92

Больные, получавшие климатотерапию на Мертвом море были разделены на 3 группы в зависимости от длительности курса лечения:

I группа - 14 дней (7 человек)

II группа - 21 день (22 человека)

III группа - 28 дней (51 человек).

Необходимо отметить, что всем пациентам был рекомендован 28-дневный курс климатотерапии, однако, некоторые пациенты, как правило по бытовым или финансовым причинам, были вынуждены сократить срок пребывания на Мертвом море до 14-21 дня.

Все пациенты дважды в день принимали солнечные ванны, начиная с 5-15 iMhh с постепенным повышением экспозиции на 10 мин ежедневно (максимально - 6-8 часов в день). Морские купания проводились 2-3 раза в день по 10-20 мин (общая продолжительность их составляла около 60 мин в день).

Наружная терапия проводилась в первые 7-10 дней пребывания на Мертвом море в случаях, когда имело место поражение волосистой части головы или очень выраженного шелушения очагов на гладкой коже (3-4 балла по системе PASI). В качестве средств для наружной терапии при поражении волосистой части головы применяли серно(5%)-салициловую(3%) мазь, дегтярно(6%)-салициловую(2%) помаду, дегтярный шампунь(0,5%). В качестве отшелушивающих и разрешающих средств для гладкой кожиприменяли серно(3%)-салициловую(2%) и дегтярную(2,4%) мази; для смягчения кожи - масло авокадо, детское или вазелиновое, а также Skin Softener, содержащий белый мягкий и жидкий парафины. Все препараты для наружной терапии содержат в себе минералы Мертвого моря.

До начала и после завершения курса климатотерапии 15 пациентам проводились общий анализ крови и мочи, а также иммунологическое обследование на базе лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии Научного центра хирургии РАМН (зав. лабораторией - д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Л.И.Винницкий).

При проведении общих анализов крови и мочи использовали общепринятые унифицированные методики.

Для исследования иммунного статуса применяли метод проточной лазерной шттометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с исполъзоватшем моноклональных антител производства НПЦ "Медбиоспектр" и НПЦ "Сорбент" (Россия), меченых FITC, к дифференцировочным и активационньш маркерам.

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов, Т-лимфоцигов (CD3+), их иммунорегуляторных субпопуляций (Т-

хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+)) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ= CD4+/ CD8+), а также содержание натуральных киллеров NK (CD 16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по содержанию В-лимфоцитов (CD22+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25), к трансферрину (CD71), и HLA-DR отражали активацию клеточного звена иммунитета.

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва по методу G. Mancini и соавт.(1965).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли с использованием частиц латекса.

Результаты исследований обрабатывали с применением вариационной статистики и оценивали с использованием критерия Стьюдента-Уэлча (t) для проверки гипотез относительно значимости различий средних показателей и критерия Пирсона (%2) (кси ~ квадрат) для сравнения фактических данных, выраженных в цифрах. Для принятия гипотезы использовался уровего. достоверности 95% (р = 0,05), с применением компьютера IBM PC PENTIUM-200 и программы STATISTICA для научных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая эффективность климатотерапии на Мертвом море

При оценке клинической эффективности климатотерапии псориаза на Мертвом море учитывались снижение PASI и динамика индивидуальных клинических симптомов (эритемы, инфильтрации и шелушения), субъективных ощущений с момента начала лечения до его окончания и длительность обострения (ближайшие результаты), а также длительность достигнутой ремиссии (отдаленные результаты).

Результаты лечения оценивали по следующим критериям: клиническое излечение, значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта от проводимой терапии, ухудшение.

Клиническое излечение регистрировалось в тех случаях, когда имел место полный регресс высыпаний, исчезновение субъективной симптоматики и снижение PASI до 0.

Значительным улучшением считалось достижение регресса клинических симптомов и PASI не менее чем на 50%, а также исчезновение субъективных симптомов.

Как улучшение рассматривалось снижение PASI и регресс клинических и субъективных симптомов не менее чем на 25%.

Отсутствие эффекта от проводимой климатотерапии было бы расценено в случае стабильности состояния кожного процесса и индекса PASI.

Ухудшением считалось бы нарастание клинической и субъективной симптоматики и увеличение PASI по сравнению с исходными величинами.

Отдаленные результаты лечения были прослежены в сроки от 6 до 24 месяцев после завершения климатотерапии.

При оценке ближайших (динамика PASI и отдельных клинических симптомов, субъективных ощущений, а также длительность обострения) и отдаленных (длительность достигнутой ремиссии) результатов лечения больных псориазом на Мертвом море в течение 14, 21 и 28 дней были получены следующие результаты.

Таблица 4. Клиническая эффективность климатотерапии па Мертвом море (ближайшие результаты лечения).

Длительность курса лечения (дни) Число пациентов (абс., %) Клиническое излечение (абс., %) Значительное улучшение (абс., /о) Улучшение (абс., %)

14 7(100%) 5(71,4%) 0 2(28,6%)

21 22(100%) 16(72,7%) 0 6(27,3%)

х2,р - 0,3;>0,05 - 0,2 >0,05

28 51 (100%) 49(96%) 0 2(4%)

х2,р - 11,1; <0,001 - 6,4; <0,002

Клиническая эффективность климатотерапии больных псориазом во всех группах была высокой, редукция PASI составила в среднем 13,9 единиц (р = 0,000001). Так, в I группе клиническое излечение было достигнуто у 5(71,4%), улучшение - у 2(28,6%); во 11 группе - у 16(72,7%) и 6(27,3%) соответственно; в П1 группе - у 49(96%) и 2(4%) соответственно. Очевидно, что климатотерапия на Мертвом море в течение 28 дней более эффективна, чем курс лечения в течение 21 дня (клиническое излечение у 49 из 51 против 16 из 22)(уровень значимости Р<0,001). Обращает на себя внимание высокая эффективность климатотерапии на Мертвом море при тяжелых формах псориаза. Так, клиническое излечение было получено у 1 из 3 пациентов с эритродермией и у 7 из 15 пациентов с экссудативным псориазом, у остальных пациентов с тяжелыми формами псориаза было достигнуто состояние улучшения.

Анализ результатов в I и II группах не позволил выявить существенных статистических различий между ними.

Нам представляется, что менее высокий процент излечения в первых двух группах по сравнению с III группой вызван недостаточной длительностью курса лечения, так как по остальным параметрам группы были однородны.

Следует особо отметить, что во всех трех группах больных не было случаев, когда данный метод лечения не приносил бы эффекта или вызывал ухудшение кожного процесса.

Отрадно, что наши результаты в группе, прошедшей 28-дневный курс лечения, лучше по показателям клинического излечения (96%), нежели приводимые в литературе, которые не превышают 70% (Harari М., Shani J., 1997) - 71,5% (Even-Paz Z, Shani J„ 1989).

Переносимость климатотерапии была хорошей. Ни у кого из больных побочных эффектов или осложнений отмечено не было.

Отдаленные результаты климатотерапии на Мертвом море изучены путем письменного анкетирования у 45 больных из 80. Из этих 45 человек курс лечения в течение 14 дней прошли 5; в течение 21 дня - 11; в течение 28 дней - 29 .

По нашим данным, наилучшие отдаленные результаты наблюдались после 28-дневного курса климатотерапии - длительность ремиссии составила от 13 до 24 мес у 41,4% больных, тогда как в группе, получившей 14-дневный курс лечения такой стойкой ремиссии не удалось добиться ни у кого из пациентов, а в группе, получившей 21-дневный курс ремиссию, продолжавшуюся более года, наблюдали лишь у 18,1% больных. Таким образом прослеживается тенденция к увеличению длительности ремиссии псориаза по мере увеличения длительности курса климатотерапии (табл. 5).

Таблица 5. Клиническая эффективность климатотерапии на Мертвом море по длительности ремиссии псориаза (отдаленные результаты лечения)

Длительность климатотерапии Число пациентов Длительность ремиссии

До 6 мес. 6-12 мес. 13-24 мес.

14 дней 5 (100%) 3 (60%) 2 (40%) -

21 день 11 (100%) 6 (54,6%) 3 (27,3%) 2(18,1%)

28 дней 29 (100%) 8 (27,6%) 9(31%) 12 (41,4%)

Возможно, меньшая клиническая эффективность климатотерапии на Мертвом море в течение 14 и 21 дня в отношении длительности ремиссии псориаза, связана с недостаточной курсовой продолжительностью лечения, которая не позволяет вызвать стойкие положительные изменения в кожном статусе.

15 пациентов проходили курс лечения на Мертвом море неоднократно: из них 4 человека - 4 раза, 3 человека - 3 раза и 8 человек - 2 раза. У 4 пациентов длительность курса климатотерапии всегда составляла 21 день, у остальных 11-28 дней. В результате повторных курсов лечения на Мертвом море 10 пациентов из 15 (66,7%) отметили уменьшение интенсивности обострений псориаза в виде меньшей площади поражения, отсутствия зуда; 5 пациентов (33,3%) по-прежнему жаловались на частые обострения псориаза выраженной интенсивности. Некоторое удлинение срока ремиссии (на 1-2 мес) на фоне климатотерапии отметили 5 пациентов, у остальных 10 длительность ремиссии не изменилась. Однако у всех пациентов при

каждом повторном курсе климатотерапии наблюдался быстрый и полный регресс псориатических высыпаний вне зависимости от степени обострения, то есть привыкания к методу лечения и снижения его эффективности не происходило.

Наши данные о длительности ремиссии (8,0 ± 0,4 мес) превышают средние показатели Blick U. et al. (1992), что она составляет в среднем не более 5,5 мес.

Иммунологическая эффективность климатотерапии на Мертвом море

Для оценки иммунного статуса больных псориазом и влияния на него климатотерапии на Мертвом море было обследовано 15 больных в возрасте от 21 года до 66 лет, из них 9 мужчин и 6 женщин с давностью заболевания от 3 до 40 лет.

Распространенным вульгарным псориазом страдали 14 пациентов, при этом у 8 была поражена волосистая часть головы, у 1 пациента наблюдали изолированное поражение ладоней и подошв. PASI варьировал от 5,4 до 26 единиц.

Проведенные до и после климатотерапии общие анализы крови и мочи не выявили у пациентов каких-либо отклонений от нормы.

Иммунологическое обследование проводилось непосредственно перед отъездом на Мертвое море и через 7-10 дней после завершения климатотерапии, было направлено (в отличие от ранее проведенных работ (Halevy S., 2000; Hodak Е. et al., 2000) на изучение влияния климатотерапии на Мертвом море на состояние общего иммунного статуса у больных псориазом (табл. 6 и 7).

Таблица б. Показатели гуморального иммунитета у больных псориазом,

прошедших климатотерапию па Мертвом море (М ±т, р <0,05)

Показатели Норма До лечения После лечения

CD22+, % 7,3 ±1,5 4,57 ± 1,91 5,64 ± 1,92 *

Ig А, г/л 2,17 ±0,85 2,39 ± 1,76 1,98 + 0,89

Ig М, г/л 1,17 ±0,38 . 1,97 ± 1,12 1,78+1,02

Ig G, г/л 11,6 ± 1,8 23,93 ± 14,76 16,87 + 8,88 **

* - уровень значимости р-0,05; ** - уровень значимости р=0,07

Таблица 7. Показатели клеточного иммунитета у больных псориазом, прошедших климатотерапию на Мертвом море (К4 ±т, р <0,05).

Показатели Норма До лечения После лечеши

Лейкоциты, 10'7л 4,0 - 9,0 5,62 + 0,85 5,23 ± 0,23

Лимфоциты,% 19-37 23,89 + 8,94 21,47 ±3,04

СЭЗ+,% 66,9 ± 2,4 66,07 ±11,88 67,55 ± 7,26

С 1)3+,% 28,0 ±2,0 21,07 ±5,1* 23,03 ±6,36*

С04+,% 38,9 ± 1,5 37,23 + 10,54* 42,4 ±5,38*

С04+/СБ8+,% 1,4 + 0,2 1,88 ±0,77 2,05 ±1,01

С016+,% 14,0 ± 2,0 10,39 ±5,09 11,01 ±3,84

С025+,% 2,7 ± 0,3 2,09 ±0,81 2,37 + 0,58

НЬ\-ОК+,% 17,9 + 4,0 9,68 + 3,27** 12,29 ±3,55**

С071+,% 1,95 + 0,4 [,89 + 0,65 1,91 ±0,82

*- уровень значимости р=0,1; **- уровень значимости р=0,04

ФАН до лечения составила 72,07 + 7,15 при норме 75,4 ± 1,4; после лечения -75,6 ± 8,69. Фч до лечения составило 3,44 ± 0,53 при норме 3,7 ± 0,15; после лечения -3,95 ± 0,61. Таким образом, изначально у больных псориазом ФАН и Фч были снижены, а после климатотерапии показатели повышались с тенденцией к нормализации, однако эти изменения не были достоверны (р < 0,05).

При сравнительном анализе средних показателей иммунного статуса по I-критерию Стьюдента-Уэлча установлены значимые различия между определенными показателями до и после лечения на Мертвом море.

Было вьивлено статистически достоверное снижение по сравнению с нормальными величинами количества В-лимфоцитов (С022+) до 4,45 ± 1,91(р<0,05) и экспрессии НЬЛ-БЯ активированными Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и моноцитами (НЬА-ОЯ+) до 9,68 ± 3,27(р<0,05), а также имелась тенденция к снижению количества цитотоксических/супрессорных Т-лимфоцитов (СБ8+) до 21,07 ± 5,1 (р = 0,1) и повышению Гц О до 23,93 ± 14,76 (р = 0,07) у пациентов до лечения.

Нами было выявлено, что у большинства больных преобладал комбинированный тип иммунодефицитного состояния, характеризовавшийся недостаточностью одновременно клеточного (низкое содержание Т-супрессоров у 12 больных (80%), N К-клеток у 13 больных (86,7%), высокий ИРИ у 10 больных (66,7%), активационных маркеров (низкая экспрессия СВ25+ у 11 больных (73,4%) и НЬА-ОК+ у 14 больных (93,3%)), гуморального звеньев иммунитета (низкое содержание В-лимфоцитов у 11 больных (73,4%)), фагоцитарной функции нейтрофилов и, следовательно, противоинфекционной защиты (ФАН снижена у 6 больных (40%), а Фч - у 9 больных (60%). Повышенное количество ^ в доказывает существенную роль антитена (бактериального, вирусного или аутоантигена) в патогенезе данного заболевания и подтверждает наличие хронического воспалительного процесса.

После лечения выявили достоверное повышение по сравнению с исходными величинами количества В-лимфоцитов (С022+) до 5,64 ± 1,92 (р=0,05) и экспрессии НЬА-В11+ 12,29 ± 3,55 (р-0,04), но нормальных величин они не достигали. Была также отмечена тенденция к повышению ранее сниженного количества цитотоксических/супрессорных Т-лимфоцигов (С08+) до 23,03 ± 6,36 (р=0,1), повышению количества Т-хелперов/индукторов до 42,4 ± 5,38 (р=0,1), снижению ранее повышенного количества ^ в до 16,87 + 8,88 (р=0,07), но полной нормализации этих параметров также не происходило. Остальные показатели статистически значимо не изменялись.

Тенденция к нормализации измененных параметров в результате климатотерапии на Мертвом море является доказательством положительного влияния вышеуказанного метода лечения на иммунопатогенез псориаза.

Таким образом, предпринятые нами клинико-лабораторные исследования больных служат подтверждением и обоснованием высокой эффективности климатотерапии псориаза на Мертвом море, позволяют улучшить качество лечения этого тяжелого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Климатотерапия на Мертвом море обладает 100% терапевтическим эффектом, позволяет достичь клинического излечения в 71,7 - 96% случаев, в остальных случаях - улучшения. Курс лечения продолжительностью 28 дней обладает наибольшей эффективностью, достоверно более существенно сокращает длительность обострения псориаза, нежели 21-дневный (р<0,001).

2. После климатотерапии на Мертвом море прослеживается тенденция к увеличению продолжительности достигнутой ремиссии псориаза и уменьшению интенсивности последующего обострения.

3. Установлено, что данный метод лечения не дает побочных эффектов, осложнений и не вызывает привыкания и снижения эффективности.

4. Климатотерапия на Мертвом море обладает общим иммуномодулируюшим действием (достоверно повышает исходно сниженные количество В-лимфоцитов (С022+) и экспрессию НЬД-ЭЯ активированными Т-лимфоцитамн, В-лимфоцитами и моноцитами (НЬА-В11+)(р<0,05), а также дает тенденцию к нормализации сниженного количества цитотоксических/супрессорных Т-лимфоцитов (С08+)(р=0,1) и повышенного ^ О (р=0,07)).

5. Применение климатотерапии на Мертвом море является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения, который может быть рекомендован для широкого применения при хроническом бляшечном псориазе любой локализации на любой стадии развития, а также при других формах псориатической болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение климатотерапии на Мертвом море показано для лечения больных различными формами псориаза, в том числе тяжелыми (распространенным экссудативным псориазом и псориатической эритродермией), а также торпидном течении заболевания, резистентности и непереносимости других методов лечения.

Для достижения наилучшего клинического эффекта рекомендуется проведение курса климатотерапии продолжительностью 28 дней.

С целью профилактики последующих обострений и увеличения длительности периода ремиссии рекомендуются повторные курсы климатотерапии на Мертвом море продолжительностью 28 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Климатогеографические особенности Мертвого моря // Вестник дерматологии и венерологии. -№6.-1996,- С.54-56.

2. Меньшикова Л.В. Эффективность лечения больных псориазом на Мертвом море (Израиль) // Тезисы докладов научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем и болезней кожи». - М., 1997,- С.73-74.

3. L. Menchikova, V. Vladimirov. 7 years of the treatment of psoriatic patients from Russia at the Dead Sea (Israel) // Proceedings of 5th European Congress on Psoriasis & 711' International Psoriasis Symposium (Abstracts) - Milan, September 2-5, 1998. - P. 131.

4. B.B. Владимиров, Л.В. Меньшикова. Современные представления о псориазе и методы его лечения // Русский медицинский журнал - 1998 - том 6, №20(80).-С.1318-1323.

5. L. Menchikova. Immunologic parameters in psoriatic patients, received climatotherapy at the Dead Sea // Proceedings of International Symposium on Psoriasis 2000 at the Dead Sea (Abstracts).- Israel, Seatember 7-10, 2000. - P. 16.

6. Меньшикова Jl.В. Ближайшие и отдаленные результаты климатотерапии больных псориазом на Мертвом море (Израиль) // Материалы юбилейной конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера,- Тверь, 2000,- С.96-97.

7. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Результаты изучения иммунного статуса у больных псориазом при климатотерапии на Мертвом море // Вестник дерматологии и венерологии.-№3.-2001.-С.14-16.

8. Меньшикова Л.В. Климатотерапия на Мертвом море - высокоэффективный метод лечения псориаза // Дерма.-№4.-2001.-С.16-18.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ПУВА (PUVA) - фотохимиотерапия,

Тс - Т-лимфоциты-сутгрессоры

Тх - Т-лимфоциты-хелперы

УФ - ультрафиолетовый

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

Фч - фагоцитарное число

CD - кластер дифферешхировки моноклональных антител

F1TC - флуоресцеинизотиоцианат (флуорохром)

HLA - человеческие лейкоцитарные антигены

lg - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

NK - натуральные киллеры

PASI - индекс распространенности и тяжести псориаза

Оглавление диссертации Меньшикова, Людмила Вадимовна :: 2002 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинические проявления и классификация псориаза.

1.2. Этиология и патогенез.

1.2.1. Иммунологические аспекты патогенеза псориаза.

1.3. Современные методы терапии псориаза.

1.4. Климатотерапия псориаза.

1.4.1. Климатотерапия псориаза на Мертвом море

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.1.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИМАТОТЕРАПИИ НА МЕРТВОМ

МОРЕ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ.

ГЛАВА IV. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИМАТОТЕРАПИИ НА МЕРТВОМ

МОРЕ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Меньшикова, Людмила Вадимовна, автореферат

Изучение вопросов патогенеза и совершенствование методов терапии псориаза является одной из актуальных проблем дерматовенерологии. Обусловлено это распространенностью заболевания, которым страдает около 2% населения в разных странах мира (Мордовцев В Н. и соавт., 1987, Nail М. & Farber Е.М., 1977, Brangrup F. et al., 1981, Braathen L R. et al., 1989), а также влиянием псориаза на качество жизни больного (Johnson М., 1978, Finlay A.Y., Coles Е С , 1995). В России популяционная частота псориаза составляет около 1% (Скрипкин Ю К., 1995).

В общей структуре патологии кожи удельный вес псориаза составляет 8-10% (Аковбян В А., 1987), среди госпитализированных в дерматологические стационары 30-40% (Greaves M.W & Weinstein G D , 1995). В последние годы наметилась тенденция к росту }аболеваемости псориазом, особенно среди лиц молодого и среднего возраста ( Рахматов A.B., 1990, Федотов В П и соавт , 1996)

Спектр клинических проявлений шболевания широк, могут поражаться кожа, ногтевые пластинки и суставы Псориаз в редких случаях угрожает жизни больного, однако сильно влияет на его сон, отдых, способность справляться с домашними обязанностями, может вести к физической или психологической инвалида ^ации (Salek М S et al, 1989, Nevitt (i J , et al, 1996) Псориа* также шачительно снижает трудоспособность, в связи с чем возрастает риск потери больными работы Все вышеуказанное придает заболеванию большую социальную значимость

Патогенез псориаза представляет собой комплекс изменений, затрагивающих иммунную систему, собственно кожу, ншдермис и различные аспекты кожного воспаления В последние годы основное внимание исследователей уделяется изучению иммунных нарушений, играющих ведущую роль в патогенезе болезни. Несмотря на большое количество работ, посвященных изменениям клеточного и гуморального иммунитета при псориазе (Машкиллейсон А Л. и соавт., 1987, Рубине А.Я., 1987, Кузнецова Н.П. и соавт., 1989, Gottlieb А.В., 1990, Yoshinaga Y. et al., 1995, Chodorowska Y., 1998), данные, приведенные в них носят противоречивый характер. В связи с этим представляется целесообразным получение собственных результатов изучения иммунного статуса больных псориазом

Существующие разнообразные медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения псориаза не всегда позволяют гарантировать достижение быстрой и стойкой ремиссии Кроме того, большинство медикаментозных и физиотерапевтических методик имеют целый ряд побочных эффектов, противопоказаний к их применению, а также могут вызвать равного рода осложения

Издавна для лечения псориаза с успехом применялись санаторно-курортные методики, включающие использование естественных природных факторов (климата, солнечного излучения, морской воды, грязевых аппликаций) без дополнительного назначения каких-либо медикаментов Высокая эффективность климатотерапии на Черном, Азовском, Каспийском морях нашла подтверждение во многих работах (Марьясис ЬД, 1981, Шецирули Л I и соавт, 1983, Логунов В II и соавт , 1983, Осгганов А , 1984, 1 \лиева С А и соавт , 1987, /latkov N et al , 1976,1977), однако, полное излечение в процессе пребывания на курортах, согласно данным вышеназванных авторов, было достигнуто лишь в 22,3-55,6% случаев В связи с гем, что климатотерапия часто проводится как альтернативный медикаментозному и единственный вариант лечения, на который больные возлагают большие надежды и тратят нередко значительные средства, возникает необходимость в поиске курорта, пребывание на котором давало бы максимальный эффект при минимальных сроках лечения и отсутствии осложнений.

Таким уникальным курортом для лечения псориаза является побережье Мертвого моря. Его климатические особенности (идеальное соотношение длинно- и средневолновых ультрафиолетовых (УФ) лучей, высокая концентрация полезных минералов и солей в воде Мертвого моря, высокая температура воздуха при его низкой относительной влажности) позволяют добиваться клинического излечения псориаза в результате лечения в течение 4-х недель в 51% (Avrach W,1978) -71,5% (Even-Paz Z, Shani J.,1989, Brenner S, 1998) случаев. Высокая клиническая эффективность климатотерапии на Мертвом море хорошо известна во всем мире. В то же время нам встретилось лишь несколько работ, посвященных изучению влияния Мертвого моря на патогенез псорлаза (Hodak Е et al ,2000, Halevy S, 2000) В отечественной литературе нам не удалось найти ни одного исследования, оценивающего эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море или ее взаимосвязь с иммунологическими аспектами патогенеза псориаза

Все вышеназванное обусловило актуальность выполнения настоящего исследования, целью которого является оценить клиническую эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море и обосновать показания к ее проведению

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Провести клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов климатотерапии больных псориазом на Мертвом море

2 Изучить состояние иммунного статуса у больных псориазом до нача ia и после завершения курса климатотерапии на Мертвом море

Научная новизна и практическая значимость. Дано научное обоснование к проведению климатотерапии больных псориазом на Мертвом море.

Впервые изучено влияние климатотерапии на Мертвом море на иммунный статус больных псориазом. Показано, что в процессе климатотерапии на Мертвом море происходит нормализация статистически значимых изменений некоторых иммунокомпетентных клеток. Установлено, что анализ иммунного статуса крови больных псориазом может служить объективным критерием оценки эффективности климатотерапии

Впервые в отечественной практике применена климатотерапия больных псориазом на Мертвом море и установлена ее высокая клиническая эффективность На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения выявлены преимущества климатотерапии по сравнению с традиционными методами терапии больных псориазом

Внедрение в практику Методика климатотерапии больных псориазом на Мертвом море внедрена в практику Института псориаза, клиники кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им И М Сеченова, кафедры кожных и венерических болезней Тверской медицинской академии. Тверского областного кожно-венерологического диспансера

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Научно-практической конференции " Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем и болезней кожи г Москва, 22 октября 1997

2. 5-м Европейском конгрессе по псориазу, 7-м Международном симпозиуме по псориазу, г. Милан, Италия, 4 сентября 1998г.

3. Международном симпозиуме по псориазу 2000 на Мертвом море, Израиль, 8 сентября 2000г.

4. Конференции, посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера, г Тверь, 5 ноября 2000г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных журналах и сборниках.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов Список литературы включает 31 отечественный и 161 зарубежьый источник Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность климатотерапии больных псориазом на Мертвом море (клинико-лабораторное исследование)"

ВЫВОДЫ

2 После климатотерапии на Мертвом море прослеживается тенденция к увеличению продолжительности достигнутой ремиссии псориаза и уменьшению интенсивности последующего обострения

3 Установлено, что данный метод лечения не дает побочных эффектов, осложнений и не вызывает привыкания и снижения эффективности

4 Климатотерапия на Мергвом море обладает общим иммуномодулирующим действием (достоверно повышает исходно сниженные количество В-лимфоцитов 'С1)22+) и экспрессию Н1.А-1Ж активированными Г-лимфоцитами, В-лимфоцитами и моноцитами (НЬА-1Ж+ )(р<0,05), а также дает тенденцию к нормализации сниженного количества цитотоксических^супрессорных 1-лимфоцитов (С08+ )(р 0,1) и повышенного ^ С (р 0,07))

5 Применение климатотерапии на Мертвом море является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения, который может быть рекомендован для широкого применения при распространенном вульгарном псориазе любой локализации на любой стадии развития, а также при других формах псориатической болезни (в том числе экссудативном и эритродерм ичес ком).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Псориаз является распространенным хронически протекающим дерматозом, заболеваемость которым постоянно растет, особенно среди лиц трудоспособного возраста (Рахматов А.Б , 1990, Федотов В.Г1. и соавт , 1996).

Этиология и патогенез заболевания остаются неясными Большое значение в патогенезе имеют иммунные нарушения, однако сведения об этих нарушениях носят противоречивый характер (Машкиллейсон А Л и соавт, 1987, Рубине А Я , 1987, Кузнецова Н П и соавт, 1989, Gottlieb А В , 1990, Yoshinaga Y et al , 1995, Chodorowska Y , 1998)

Несмотря на большой арсенал медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения, обострение псориаза не всегда удается купировать достаточно быстро и эффективно Кроме того, большинство препаратов обладают побочными действиями и имеют ряд про гивопоказаний

Климатотерапия является альтернативой медикаментозным методикам Клиническое излечение псориаза на курортах Черното, Азовското и Каспийскою морей досгшается в 22,3 - 55,6°о случаев (Марьясис h Д.1981, Шецирули Л 1 и соавг , 1983, Логунов В II и соавт , 1983, ()спанов А , 1984, I улиева С А и соавг , 1987. /latkov N et al , 1976, 1977)

С развитием климатотерапии на Мертвом море стало возможным достижение ремиссии у 510о (Avrach W. 1978) 71,5°о (Ken-Ра/ /, Shany Y , 1989) больных псориазом Однако, до настоящего времени было проведено лишь несколько исследований, посвященных влиянию климатотерапии на Мертвом море на иммунопатогенез псориаза (Hodak Е et al., 2000, Halevy S , 2000)

В отечественной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных климатотерапии на Мертвом море и ее влиянию на иммунный статус больных псориазом

Все вышеназванное обусловило актуальность выполнения настоящего исследования, целью которого являлось изучение клинической эффективности климатотерапии больных псориазом на Мертвом море и обоснование показаний к ее применению

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов климатотерапии на Мертвом море , изучение состояния иммуного статуса у больных псориазом до начала и после завершения климатотерапии на Мертвом море

Под нашим наблюдением находилось 80 больных псориазом, из них 48 мужчин и 32 женщины ( 60°о и 40°о соответственно)

Возраст больных варьировал от 9 до 70 лет. причем основная часть пациентов (70,7°0) была представлена лицами трудоспособно!о возраста (от 21 до 50 лет) Давность заболевания составляла от I года до 40 лет Наследственность по псориазу была отягощена в 25% случаев

У подавляющего большинства пациентов был диагностирован распространенный вульгарный псориаз у 62 (77.5%)(из них у 2 наблюдалось изолированное поражение волосистой части головы. у 2 ладоней и подошв, у I I человек преобладали папулезные высыпания, у 51 бляшечные), у 15 (18,75%)- жссудативная форма, у 3 (3,75%) псориатическая >ритродермия Обращает на себя внимание частое вовлечение в патологический процесс волосистой части головы - у 46 больных из 80 (57,5°о)

В качестве критерия для оценки тяжести заболевания использовали индекс PAS!

Тяжелое течение псориаза (PASI > 18) было отмечено у 34 человек (42,5%), псориаз средней тяжести (8 < PASI < 18) у 36 (45%); у 10 (12,5%) - псориаз легкого течения (PASI < 8 )

Псориаз в прогрессирующей стадии наблюдали у 53,3% больных, в стационарной у 40%, в регрессирующей у 6,7%

У 42 (52,5%) больных была зимняя форма псориаза с ежегодными обострениями в соответствующий период, а у 32 человек (40%) отмечалось непрерывное течение с чередованием прогрессирующей и стационарной стадий вне зависимости от сезона

Длительность обострений варьировала от 2 до 5,5 мес 80 больных распределились в зависимости от продолжительности обострений следующим образом от 2 до 3 мес 10 человек ( 12,5%), от 3 до 4,5 мес 22 человека (27,5%), более 4,5 мес 48 человек (60%)

Субъективные ощущения в виде зуда различной интенсивности наблюдались у 49 пациентов (61,25%), недомогание и общая слабость у 3 человек (3,75°о)

В предшествовавший период (не менее 4 недель) никто из пациентов не получал ПУВА-герапию и не менее 2 недель не применял кортикостероидные мази

Вольные, получавшие климатотерапию на Мертвом море были разделены на 3 группы в зависимости от длительности курса лечения

I группа 14 дней (7 человек)

II группа 21 день (22 человека)

III группа 28 дней (51 человек)

Все пациенты дважды в день принимали солнечные ванны, продолжительностью от 5-15 мин в день, с постепенным повышением экспозиции на 10 мин ежедневно (максимально 6-8 часов в день) Морские купания проводились 2-3 раза в день по 10-20 мин (общая продолжительность их составляла около 60 мин в день)

Наружная терапия проводилась в первые 7-10 дней пребывания на Мертвом море в случаях, когда имело место поражение волосистой части тловы или очень выраженного шелушения очагов на гладкой коже (3-4 балла по системе PASI) В качестве средств для наружной терапии при поражении волосистой части головы применяли серно(5°о)-салициловую(3°о) мазь, дегтярно(60/о)-салициловую(2°о) помаду, дегтярный шампунь(0,5°о) В качестве отшелушивающих и разрешающих средств для гладкой кожи применяли серноИ°о)салициловую(2°о) и де1тярную(2,4°о) мази, для смягчения кожи масло авокадо, детское или вазелиновое, а гакже Skin Softener, содержащий белый мя1кий и жидкий парафины Все препараты ,итя наружной терапии содержат в себе минералы Мертвою моря

При оценке клинической )ффективности климатотерапии псориаза на Мертвом море учитывались снижение PASI и динамика индивидуальных клинических симптомов ( фитемы. инфильтрации и шелушения), субъективных ощущений с момента начала лечения до его окончания и длительность обострения (ближайшие результаты), а также /длительность достигнутой ремиссии (отдаленные результаты)

Результаты лечения оценивали по следующим критериям клиническое излечение, значительное улучшение, улучшение, отсутствие )ффекта от проводимой терапии, ухудшение

Клиническое излечение регистрировалось в тех случаях, котла имел место полный регресс высыпаний, исчезновение субъективной симптоматики и снижение PAS1 до 0

Как улучшение рассматривалось cm1 nue PASI и регресс клинических и субъективных симптомов не менее чем на 25%

Ухудшением считалось бы нарастание клинической и субъективной симптоматики и увеличение PASI по сравнению с исходными величинами

Отдаленные результаты лечения были прослежены в сроки от 6 до 24 месяцев после завершения климатотерапии

При оценке ближайших (динамика PASI и отдельных клинических симптомов, субъективных ощущений, а гакже длительность обострения) и отдаленных (длительность достигнутой ремиссии) результатов лечения больных псориазом на Мертвом море в течение 14, 21 и 28 дней были получены следующие резчдыаш

Клиническая )ффективность климатотерапии больных псориазом во всех группах была высокой, редукция PAS1 составила в среднем 13,9 единиц (р 0,000001) I ак, в I группе клиническое излечение было достигнуто у 5(71.4%). улучшение у 2(28,6%), во II группе у 16(72.7%) и 6(27,3%) соответственно, в III группе \ 49(96%) и 2(4%) соответственно Очевидно, что климатотерапия на Мертвом море в течение 28 дней более эффективна, чем курс лечения в течение 21 дня (клиническое излечение у 49 из 51 против 16 из 22 и уровень значимости Р<0,001) Обращает на себя внимание высокая >ффективность климатотерапии на Мертвом море при тяжелых формах псориаза Гак, клиническое излечение было получено у I из 3 пациентов с эритродермией и у 7 из 15 пацчентов с экссудативным псориазом, у остальных пациентов с тяжелыми формами псориаза было достигнуто состояние улучшения.

Анализ результатов в I и И группах не позволил выявить существенных статистических различий между ними

Следует отметить, что наши результаты в группе, прошедшей 28-дневный курс лечения, лучше по показателям клинического излечения (96%), нежели приводимые в литературе, которые не превышают 70%[97| 71,5%[80]

Переносимость климатотерапии была хорошей Ни у кого из больных побочных эффектов или осложнений отмечено не было

Отдаленные результаты климатотерапии на Мертвом море изучены у 45 больных из 80 Из этих 45 человек курс течения в течение 14 дней прошли 5, в течение 2 1 дня М . в течение 28 дней 29

По нашим данным, наилучшие отдаленные результаты наблюдались после 28-дневного курса климатотерапии длительность ремиссии составила от 13 до 24 мес > 41.4% больных, тогда как в группе, получившей 14-дневный i*vpc лечения такой стойкой ремиссии не удалось добиться ни у кого из пациентов, а в группе, получившей 21-дневный курс ремиссию, продолжавшуюся более гч да, наблюдали лишь у 18,1% больных Таким образом прослеживается тенденция к увеличению длительности ремиссии псориаза по мере увеличения длительности курса климатотерапии

Возможно, меньшая клиническая эффективность климатотерапии на Мертвом море в течение 14 и 21 дня в отношении длительности ремиссии псориаза, связана с недостаточной курсовой продолжительностью лечения, которая не г.озволяет вызвать стойкие положительные изменения в кожном статусе

15 пациентов проходили курс лечения на Мертвом море неоднократно: из них 4 человека 4 раза, 3 человека 3 раза и 8 человек 2 раза. У 4 пациентов длительность курса климатотерапии всегда составляла 21 день, у остальных II 28 дней В результате повторных курсов лечения на Мертвом море 10 пациентов из 15 (66,7%) отметили уменьшение интенсивности обострений псориаза в виде меньшей площади поражения, отсутствия зуда; 5 пациентов (33,3%) по-прежнему жаловались на частые обострения псориаза выраженной интенсивности Некоторое удлинение срока ремиссии (на 1-2 мес) на фоне климатотерапии отметили 5 пациентов, у остальных 10 длительность ремиссии не изменилась Однако у всех пациентов при каждом повторном курсе климатотерапии наблюдался быстрый и полный регресс псориатических высыпаний вне зависимости от степени обострения, то есть привыкания к методу лечения и снижения его эффективности не происходило

Наши данные о длительности ремиссии (8,0 t 0,4 мес) превышают средние показатели Blick IJ et al 1451, что она составляет в среднем не более 5,5 мес

Для оценки имм\нното статуса больных псориазом и влияния на нею климатотерапии на Мертвом море было обследовано 15 больных в возрасте от 21 года до 66 лет, из них 9 мужчин и 6 женщин с давностью заболевания от 3 до 40 лет

Распространенным вульгарным псориазом страдали 14 пациентов, при этом у 8 была поражена волосистая часть головы, у 1 пациента наблюдали изолированное поражение ладоней и подошв PAS1 варьировал от 5,4 до 26 единиц

Иммунологическое обследование проводилось непосредственно перед отъездом на Мертвое море и через 7-10 дней после завершения климатотерапии, было направлено (в отличие от ранее проведенных работ [94, 101]) на изучение влияния климатотерапии на Мертвом море на состояние общего иммунного статуса у больных псориазом

При сравнительном анализе средних показателей иммунного статуса по ^критерию Стъюдента-Уэлча установлены значимые различия между определенными показателями до и после лечения на Мертвом море

Было выявлено статистически достоверное снижение по сравнению с нормальными величинами количества В-лимфоцитов (СЭ22^) до 4,45 ± 1,91(р<0,05) и экспрессии НЬА-ГЖ активированными Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и моноцитами (Н1.А-1Ж^) до 9,68 ± 3,27(р<0,05), а гакже имелась тенденция к снижению количества цитотоксических/еупрессорных Г-лимфоцитов (С08^) до 21,07 ± 5,1 (р 0,1) и повышению О до 23,93 ± 14,76 (р 0,07) у пациентов до лечения Аналогичные результаты представлены в ранее проведенных исследованиях ряда отечественных и зарубежных авторов (8,17,20,21,38], однако, в то же время есть данные и о противоположных сдвигах иммунологических параметров [23,148]

14 больных (93,3%)), гуморального звеньев иммунитета (низкое содержание В-лимфоцитов у 11 больных (73,4%)), фагоцитарной функции нейтрофилов и, следовательно, противоинфекционной защиты (ФАН снижена у 6 больных (40%), а Фч - у 9 больных (60%). Повышенное количество ^ О доказывает существенную роль антигена (бактериального, вирусного или аутоантигена) в патогенезе данного заболевания и подтверждает наличие хронического воспалительного процесса.

После лечения выявили достоверное повышение по сравнению с исходными величинами количества В-лимфоцитов (СЭ22+) до 5,64 ± 1,92 (р=0,05) и экспрессии Н1.А-01^ 12,29 ± 3,55 (р=0,04), но нормальных величин они не достигали Была также отмечена тенденция к повышению ранее сниженного количества цитотоксических/супрессорных Т-лимфоцитов (С1)8+) до 23,03 ± 6,36 (р 0,1), повышению количества Т-хелперов/индукторов до 42,4 ± 5,38 (р-0,1), снижению ранее повышенного количества ^ О до 16,87 ± 8,88 (р 0,07), но полной нормализации угих параметров гакже не происходило Остальные показатели статистически значимо не изменялись

Тенденция к нормализации измененных параметров в резулыаге климатотерапии на Мертвом море является доказательством положительного влияния вышеуказанною метода лечения на иммунопатогенез псориаза

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Меньшикова, Людмила Вадимовна

1. Аковбян В. А , Краковский М. Э, Аширметов А. X Изучение монооксигеназной ферментной системы печени с помощью антипиринового теста у больных псориазом // Вестн. дерматол и венерол 1986; №9 с 38-41

2. Богуцкий Б.В , Бокша В.Г. Актуальные вопросы медицинской климатологии и климатотерапии Вопр Курортол -1978,-№ 6, с.1-7.

3. Владимиров В В Диагностика и лечение кожных болезней -М Медицина, 1995,-с 125-134

4. Владимиров В В , Меньшикова Л В Современные представления о псориазе и методы его лечения -/ РМЖ-т 6,№ 20 (80),Х. 1998,-с 1318-1323

5. I ончаренко М С , Наволнев С О и соавт Иммунологические и энергетические свойства лимфоцитов при псориазе !езисы докладов VI Всероссийского съезда дерматологов и венерологов -М, 1989.-часть 11,-с 422-423

6. Гулиева С А и др Комплексное лечение больных псориазом на курорте Нафталан // Вестн дерматол ,-1987,- № 11,с 68-70

7. Гыска Г В, Мушет Г В, Скутельник В А Лечение больныххроническими дерматозами в санатории «Дружба» Молдавской ССР Тезисы Всесоюзной конференции «Проблемы дерматок} рортологии и формирования здорового образа жизни», Пятигорск 1990: с 43-44

8. Зимина И В , Лопухин Ю М и соавт Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины // Иммунология.-1994,-№1,-с.8-13.

9. Карпович И.А. Результаты лечения больных с заболеваниями кожи на курорте «Кемери» // Тезисы Всесоюзной конференции «Проблемы дерматокурортологии и формирования здорового образа жизни», Пятигорск 1990: с 54-56

10. Кетлинский С А , Симбирцев А.А Эндогенные иммуномодуляторы С -Г16: Г иппократ, 1992, 255с

11. Кожные и венерические болезни Под редакцией Ю К Скрипкина М, 1995,-т 2, с 179-230

12. Котин В М , Адаменко Г П и соавт Функциональные свойства интерлейкинов при псориазе / Вестн дерматол -1989,-№7,-с 6164

13. Кортес )рнандес М Организация и опыт лечения больных псориазом на курорте Санта Мария на Кубе /' Вестн дерматол ,-1986,-№ 2,с 41-43

14. Кузнецова Н 11 . Матова И О и соавт Иммунологические нарушения у больных псориазом и их коррекция с использованием регуляторных пептидов Тезисы докладов VI Всероссийского сьезда дерматологов и венерологов, М ,-1989,-часгь И,-с 447-448

15. Логунов В И, Федотов В П , Лесницкий А И Гатассотерапия больных жземой и псориазом в условиях побережья Азовского моря В кн Вопросы дерматокурортологии, Пятигорск. 1983, с 33-36

16. Марьясис НД Курортное лечение кожных болезней-М .Медицина, 1981

17. Машкиллейсон АЛ, Рубине А Я и соавт Иммунологические аспекты патогенеза псориаза // Вестн дер\;а.ол.,-1987.-№2,-с. 17-22.

18. Мордовцев В И Прохоров А Ю и еоавт Современные концепции по патогенезу псориаза н Вестн дерматол 1987, -№7, -с 28-34

19. Оспанов А Лечение морской водой Каспия в сочетании с грязевыми аппликациями экземы, нейродермита, псориаза Венерические и кожные заболевания, Алма-Ата, 1984,с 169-170

20. Полканов В С, Мергеева Л Н и соавт Характеристика нарушений иммунного статуса при псориатической болезни и методы их коррекции Тезисы докладов VI Всероссийского съезда дерматологов и венерологов М ,1989,-с 462-463

21. Рахматов А Б , Чиченина И В и соавт Генетические маркеры псориаза // Вестн дерматол ,-1990, -№5, -с 40-43

22. Рубине А Я Иммунологические механизмы патогенеза и обоснование иммунокорригирующей терапии больных псориазом Автореф дис доктора мед наук, М , 1987

23. Р\бинс А Я , Мерсон А Г и соавт Соотношение субпопуляций Г-лимфоцитов в периферической крови V больных псориаюм / Вестн дерматол ,-1984,-№ 10,-с 11-12

24. Федотов В 11 , Ющишин Н И Псориаз этиопатогенез, клиника, методы лечения и профилактика рецидивов // Харь ■ мед журн1996, №4 с 27-30

25. Шецирули Л Т Талассотерапия больных псориазом на Черноморском курорте Уреки • В кн. Вопросы дерматокурортологии, Пятигорск,1983,с 108-109.

26. Almawi W.Y., Lipman ML et al Abrogation of glucocorticosteroid-mediated inhibition of T-cell proliferation by the synergistic action of IL-l, IL-6 and IFN-y // J Immunol -1991,-146: p.3253-3257.

27. Ameglio F , Bonifati С et al Interleukin-6 and tumor necrosis factor levels decrease in the suction blister fluids of psoriatic patients dunng effective therapy // Dermatology- 1994,-189(4): p 359-363

28. Amir M., Vardy D et al Heliotherapy at the Dead Sea improves quality of life in psoriatic patients a prospective study // Proceedings of International Symposium on Psoriasis 2000 at the Dead Sea, Israel 2000 p 10

29. An Atlas of Psoriasis Edited by L Fry, The Parthenon Publishing Group, 1992, p 60

30. Asadullah К , Sterry W et al IL-10 is a key cytokine in psoriasis Proof of principle b\ IL-10 therapy a new therapeutic approach // J Clin Invest-1998 F-eb 15,-101(4) p 783-794

31. Avrach W W Chmatotherapv at the Dead Sea '> In Psoriasis Proc Second Intl Symposium, edited bv h M f-arber and A J Cox New York Yorke Medical Books, 1977"

32. Baker В S , Swain А Ь , et al I-cell subpopulation in the blood and skin of patiens with psoriasis Br J Dermatol .-1984,-1 10 37-44

33. Baker J N . Groves R W et al Preferential adherence of I-Ivmphocytes and neutrophils to psoriatic epidermis Br J Dermatol ,- 1992,-127 p 205-21 I

34. Barr R M , Wong L et al h fleet of dithranol on arachidonic acid and its lipogenase products in psoriasis Arch Dermatol Res , -1989,- 280(8) p 474-476

35. Bartel R , Marcelo С L , et al Phospholipase A2 and С activity in normal and psoriatic uninvolved and lesional epidermis / J Invest Dermatol ,- 1986,- 86 p 462

36. Basset-Seguin N , Escot С et al C-fos and c-jun proto-oncogenesexpression is decreased in psoriasis; an in situ quantative analysis // J. Invest Dermatol ,-1991,-97 p 672-678

37. Bauer R.W., van de Kerkhof PC.M. et al. Epidermal hyperproliferation following the induction of microabscesses by leucotnene B4 // Br. J. Dermatol.,-1986,-114 p 409-412.

38. Betti R , Rosti A, et al Effect of UV B plus tar therapy on serum levels of interleukin-2 receptors in patients with psoriasis // Clin. Exp. Dermatol.,-1991,-16: p.364-366.

39. Blick U , Angster H. Catamnestic study on psoriasis treatment at the Dead Sea // Prav. Rehab. -1992,-4 p 37-41

40. Bonifati C, Ameglio F , et al Interleukin-1 beta, interleukin-6, and interferon-gamma in suction blister fluids of involved and uninvolved skin and in sera of psoriatic patients // Acta Derm Venereol Suppl. (Stockh )-l994,-186 p 23-24

41. Bonifati C , Carducci M , Ameglio F Serum IL-6 levels as an early marker of therapeutic responce to UV B radiation and topical steroids in psoriatic patients (letter) ' lnt J Clin Lab Res ,-1994,-24(2) p 122-123

42. Bonifati C . Carducci M et al IE-lalfa, IL-lbeta and psoriasis conflicting results in the literature Opposite behavior of the two cytokines in lesional or non-lesional extracts of whole skin J Biol Regul Homeost Agents -1997 Oct-Dec ,-l 1(4) p 133-136

43. Bos JD, Van Memardi M MUM, Joost I'h et al Use of cyclosporin in psoriasis Lancet -1989,-30, p 1 500-1 502

44. Bour H, Demidem A et al In vitro I-cell responce to staphylococcal enterotoxin B superantigen in chronic plaque type psoriasis // Acta Derm Venereol ,-1995 May. -75(3) p 218-221

45. Braathen L R , Botten G , et al Prevalence of psoriasis in Norway Acta Dermatol Venereol Suppl , 1989,142,p 5-8

46. Brain S., Camp R ,et al The release of leukotnene B4-like matenal in biologically active amounts from lesional skin of patients with psoriasis. J. Invest. Dermatol.,-1984,-83: p.70-73.

47. Brangrup F , Green A. Prevalence of psoriasis in Denmark Acta Dermatol Venereol.( Stockh.),l981,61,p.344-346

48. Brenner S. Balneotherapy and Climatotherapy at the Dead Sea. Proceedings of the 5 European Congress on Psoriasis, 7th International Psoriasis Symposium, Milan, September 2-5,1998,p.23

49. Calvert H.J , Smith M.A , et al Psoriasis and the nails // Br. J Dermatol., 1963, - 75 p 415-418

50. Camp R.D.R , Russell Jones R. et al Production of intraepidermal microabscesses by topical application of leucotnene B4 // J Invest Dermatol ,-1984,-82: p 202-204

51. Castells-Rodellas A., Castell J V et al Interleukin-6 in normal skin and psoriasis n Acta Derm Venereol ( Stockh )-1992,-72(3) p 165168

52. Chang D , Baptiste P & Schur P The effect of antirheumatic drugs on interleukm l(IF-l) activity and IL-I and II.-1 inhibitor production by human monocytes J Rheumatol-1990,-17 pi 148-1157

53. Chodorowska G Plasma concentrations of IFN-gamma and INF-alplia in psonatic patients before and after local treatment with dithranol ointment J Fur Acad Dermatol Venereol ,-1998 Mar .-10(2) p 147-151

54. Christophers F Classification of psoriasis Proceedings of the 5 ' Furopean Congress on Psoriasis, 7lh International Psoriasis symposium. Milan, September 2-5.1998. -p I

55. Christophers F and Mrowietz IJ I'he inflammatory infiltrate in psonasis Clin Dermatol ,1995,13,p 131-135

56. Cooper k D , Hammerberg C et al IF-1 activity is reduced in psonatic skin Decreased IF-l-a and increased nonfunctional IF-l-(3 Hi Immunol ,1992 Jun 15,-144(12) p 4593-4603

57. Cornbleet T Action of synthetic antimalanal dnigs in psoriasis / J Invest Denn ,-1956,-26 p.435-436.

58. Cream J & Poll D The effect of methotrexate and hydroxyurea on neutrophil chemotaxis // Br J. Dermatol -1980,-102: p.557-563.

59. Crunkhorn P , Willis A.L Cutaneous reactions to intradermal prostaglandins // Br. J Pharmacol.,-1971,-41: p.49-56

60. De Rie M.A., Hamerhnck F. et al Quantitation of soluble CD27, a T-eell activation antigen, and soluble interleukin-2 receptor in serum from patients with psoriasis // Arch Dennatol Res ,-1991 ,-283 p 533-534

61. De Rie M A , /onneveld I M , et al Soluble mterleukin-2 receptor (sIL-2R) is a marker of disease activity in psoriasis a comparison of sIL-2R, sCD27, sCD4, sCD8 and sICAM-l Acta Demi Venereol .-1996 Sep ,-76(5) p 357-360

62. Debets R , Hegmans J P ,et al Expression of cytokines and their receptors by psoriatic fibroblasts I Altered 11.-6 synthesis Cytokine- 1996 Jan ,-8( I ) p 70-79

63. Dostrovsky A . Sagher F I he therapeutic effect of the Dead Sea on some skin diseases / Harefuah- 1959,-57 p 143-145

64. Dostrovsky A , Shanon J Influence of helio-balneotherapy at Ein-Bokek on psoriasis h Harefuah -1963,-64 p 127-129

65. Dupuy P., Bagot M., Heslan M et al Synthetic retinoids inhibit the antigen presenting properties of epidermal cells in vitro // J Invest Dermatol -1989,-93 p 455-459

66. Dustin M L , Rothlein R et al Induction by 1L-I and IFN-y tissue distribution, biochemistry, and function of a natural adherence molecule (ICAM) // J Immunol.,-1985,-137 p 245-254.

67. Elder J.T., Henseler T et al Familial psoriasis a working model for the genetic analysis of multifactorial diseases // Proceedings of the 5th European Congress on Psoriasis, 7th International Psoriasis Symposium, Milan, September 2-5,1998,- p.2

68. Epstein J.H UVL-induced stimulation of DNA synthesis in hairless mouse epidermis // J Invest Dermatol -1968,-52, p 445-448.

69. Epstein W.L , Fukuyama K & Epstein J H Early effects of ultraviolet light on DNA synthesis in human skin in vivo ' Arch Dermatol -1969,-100, p 84-89

70. Even-Paz Z , Sham J The Dead Sea and Psoriasis Historical and Geographic Background (Review) // Int J Dermatol -1989,-28 p 19

71. Farber E M , Bright R D et al Psoriasis a questionnaire survey of 2144 patients Arch Denn-1968, 98 p 248-259

72. Finlav A Y , Coles E C The effect of the severe psoriasis on the quality of life of 369 patients Br J Dermatol .-1995,- 132 p 236244

73. Forster S , Ilderton 1- . et al The level of phosphohpase A: activity is raised in the uninvolved epidermis of psoriasis Br J Dermatol .-1995,-108 p 103-108

74. Gebhardt M. Wen/el HC et al Monitoring of serologic immune parameters in inflammatory skin diseases Allergy 1997 Nov 52(1 1) p 1087-1094

75. Goodwin J S , Webb D R Regulation of the immune responce by prostaglandins // Clin. Immunol Immunopathol ,-1980.-1 5 p 106122.

76. Gottlieb A. B., Grossman R. M., et al. Studies of the effect of cyclosporine in psoriasis in vivo: combined effects on activated T-lymphocytes and epidermal regenerative maturation // J. Invest. Dermatol.,-1992 Mar.,-98(3): p.302-309.

77. Gottlieb A.B. Immunologic Mechanisms in Psoriasis // J Invest. Dermatol -1990,-95. p,18S-19S.

78. Greaves M.W., Weinstein G D Treatment of psoriasis // N Engl. J. Med.- 1995,- 332: p. 581-588.

79. Grewe M., Gyufko K. & Krutmann J Interleukin-10 production by cultured human keratinocytes: regulation by ultraviolet B and ultraviolet Al radiation // J Invest. Dermatol -1995,-104: p.3-6.

80. Grewe M., Gyufko K., Budnik A. et al. Interleukin-1 receptors type I and type II are differentially regulated in human keratinocytes by ultraviolet B radiation // J. Invest Dermatol -1996,-107: p 865-871

81. Grewe M., Krefzer U., Ballhorn A. et al. Analysis of the mechanism of ultraviolet B radiation induced prostaglandin E2 synthesis by human epidermoid carcinoma cells // J invest. Dermatol -1993,-101: p.528-531.

82. Gupta M.A., Gupta A K , et al. Early onset psoriasis ( 40 years age ) is co-morbid with a greater psychopathology than late onset: a study of 137 patients // Acta Dermatol Venereol ,-1996,-76 p 464466

83. Halevy S Dead Sea bath salt for psoriasis clinical and laboratory evaluation H Proceedings of International Symposium on Psoriasis 2000 at the Dead Sea, Israel 2000: p 5

84. Hammerberg C , Arend W P et al lnterleukin-I receptor antagonist in normal and psoriatic epidermis /' J Clin. Invest ,-1992 Aug ,-90(2): p.571-583

85. Haran M , Barzillai R et al Serum vasoactive prostaglandins, I NFix and magnesium in hypertensive patients undergoing climatotherapy at the Dead Sea // Proceedings of International Symposium on Psoriasis 2000 at the Dead Sea, Israel 2000 p 17

86. Haran M , Sham J Demographic evaluation of successful antipsonatic climatotherapy at the Dead Sea (Israel) DM/ clinic // Int J Dennatol 1997 Apnl; 36(4): p.304-308

87. Harvima R.J., Viinamaki H., et al. Assosiation of psyhic stress with clinical severity and symptoms of psoriatic patients // Acta Dermatol. Venereol.,-1996,- 76: p 476-471

88. Henan Dermatoses Survey Group. An analysis of 487 cases of psoriasis in 100000 natural population of Henan rural district. Chinese J Dermatol., 1982,15,p.83-84.

89. Henseler T., Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterisation of two types ofpsoriasis vulgaris // J. Am. Acad. Derm , 1985,- 13. p.450-456.

90. Hodak E„ Segal T, Gottlieb A.B., Polity Y. et al. The effect of climatotherapy at the Dead Sea in treating psoriasis vulgaris: an immunopathological study // Proceedings of International symposium on Psoriasis 2000 at the Dead Sea, Israel 2000: p. 9.

91. Hohler T., Krueger A. et al. A TNF-alpha promoter polymorphism is assosiated with juvenile oncet psonasis and psoriatic arthritis // J. Invest. Dermatol.,-1997 0ct.,-10°(4): p 562-565.

92. Holzmann H., Krupp R., et al. Exo and endogenous provocation of psonasis // Archiv fur Dermatologische Forchung,- 1974,-249: p.l-12

93. Jeffes E , McCullough J & Pittelkow M Methotrexate therapy of psoriasis: differencial sensitivity of proliferating lymphoid and epithelial cells to the cytotoxic and growth-inhibitory effects of methotrexate //J Invest Dermatol-1995,-104: p 183-188

94. Jenisch S HLA and psoriasis- new insights into the mechanisms of assosiation // Proceedings of the 7th International psonasis Symposium, Milan, September 2-5,1998, -p 6

95. Johnson M Skin conditions and related need for medical care among persons 1-74 years United States 1971-74 Vital and Health Statistics Senes II 1978 (Data from the) National Health Survey 212, DHEW Publication PHS 79-1660

96. Kaminski M , Szmurlo A et al Decreased natural killer cell activity in generalized pustular psoriasis (von /umbusch type) ' Br J Dennatol-1984,-1 10 p 565-568

97. Kapp A., Piskorski A et al Elevated levels of interleukin-2 receptor in sera of patients with atopic dermatitis and psoriasis / Br J

98. Dermatol.-1988,-119: p.707-710.

99. Koebner H. Klinische experimentelle und therapeutische Mitteilungen über Psoriasis // Berliner Klinische Wochenschrift -1878, -21 : p 631-632

100. Kramer D.M., Pathak M.A., Kornahauser A. et al Effect of ultraviolet irradiation on boisymhesis of DNA in guinea pig skin // J. Invest. Dermatol -1974,-62, p 388-393.

101. Kramer M. et al. The effect of natural oxygen enrichment at low altitude on oxygen dependent patients with end stage lung disease Accepted for publication in Annals of medicine

102. Krueger G G , Drake L A , Elias P M et al The safety and efficacy of tazarotene gel, a topical aeetylenic retinoid, in the treatment of psoriasis // Arch Dermatol -1998,-13 p 57-60

103. Krutmann J & Grewe M Involvement of cytokines, DNA damage, and reactive oxygen intermediates in ultraviolet radiation-induced modulation of intercellular adhesion molecule-1 expression / J Invest Dermatol -1995,-105 p67S-70S

104. Krutmann J Therapeutic photoimmunology photoimmunological mechanisms in photo(chemo)therapv J Photochem Photobiol B -1998,-44, p 159-164

105. Krutmann J , Khan I U , Wallis R S et rl The cell membrane is a major locus for ultraviolet-B-induced alterations in accessory cells I1

106. J. Clinic. Invest -1990,-85: p 1529-1536

107. Kunkel S.L., Chensue S.W., et al. Prostaglandins as endogenous mediators of interleukin production // J. Immunol.,-1986,-136: p. 186-192.

108. Kushelevsky A. P. Some Important Biometeorological Factors at the Dead Sea (Review) // Proceedings of the 4th International Symposium on the Treatment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis, 1989.

109. Kushelevsky AP., Harari M. Climatotherapy of psoriasis and hypertension in elderly patients at the Dead Sea // Pharmacol Res1996 Jul-Aug,-34(l-2): p 87-91

110. Kushelevsky AP, Harari M. Safety of solar phototherapy at the Dead Sea // J. Am. Acad. Dermatol 1998 Mar,-38(3): p 447-452.

111. Kuypers A L A Severe forms of psoriasis. Clinical and experimental studies // Thesis, Nijmengen University -1998.

112. Lammers A.& van de Kerkhof P C M. Reduction of leukotriene B4-induced intraepidermal accumulation of polymorphonuclear leucocytes by methotrexate m psoriasis // Br J. Dermatol., -1987, -116: p.667-671

113. Lecewicz-Torun B , Krasowska D et al Plasma concentration of 1L-2 and soluble IL-2 receptor in patients in the chosen dermatoses // J Bur Acad Dermatol Venereol October 1995,-Vol 5, Suppl 1 s 135

114. Lee R T , Briggs WH, et al Mechanical deformation promotes secretion of IL-1 alfa and IL-1 receptor antagonist // J Immunol ,1997 Nov 15, I59( 10) p 5084-5088

115. Lever W F , and Schaumburg-Lever Ci Psoriasis Histopathology of the Skin, 6th edition, J B Lippincott,Philadelphia,l983,pp 139-146

116. Lisby S , Ralfkiaer L et al Intercellular adhesion molecule ( ICAM) expression correlated to inflammation u Br J Dermatol ,-1989,-120 p 479-484

117. Logunov V P , Fedotov VP, ei al Ialassotherapv of psoriasis patients on the Azov Sea coast, combined with fangotherapy and mineral water // Proceedings of the Third Symposium of

118. Dermatologists of Socialist Countries on Psoriasis, 1987, p. 131.

119. Luger T.A. & Schwartz T. Effects of UV light on cytokines and neuroendocrine hormones // In: Photoimmunology (eds Krutmann J. & Ellmets C.A.)1995,pp.55-76, Blackwell Science, Oxford.

120. Lukey P.T., Dippenaar U. et al. Dithranol mediates pro-oxydative inhibition of polymorphonuclear leukocyte migration and lymphocyte proliferation // Br. J Dermatol.-1987,-117(4): p.405-418.

121. Marasco W A., Shwell H.J et al. Substance P binds to the formylpeptide Chemotaxis receptor on the rabbit neutrophil // Biochem. Biophys. Res. Commun.,-1981,-99: p. 1065-1072.

122. Mazetti M., Mozetta A. et al Psoriasis, stress and psychiatry: psychodynamic characteristics of stressors // Acta Dermatol. Venereol.,-1994,-186(Suppl): p.62-64

123. Mizutani H, Ohmoto Y et al. Role of increased production of monocytes TNF- alpha, IL-Ibeta and IL-6 in psoriasis: relation to focal infection, disease activity and responces to treatments // J. Dermatol. Sei.,-1997 Feb.,-14(2): p. 145-153

124. Moll J M.H. and Wright V Psoriatic arthritis // Seminars Arthritis and Rheumatism,-1973 p 355-378

125. Mork C & Wahl A Supervised chmatotherapy at the Canary Island improves quality of life and disease seventy in psonasis patients // Proceedings of International symposium on psonasis 2000 at the Dead Sea, Israel 2000, p 38

126. Morliere P, Dubertret LSaE et al The effect of anthrahn (dithranol) on mitochondna H Br J Demiaîol -1985,-112 (5) p 509515

127. Moubasher A A, Abdel Azeem NE et al Serum levels of interleukin-la, tumor necrosis factor-a and interfeion-y in patients with psoriasis vulgaris // J Eur Acad Denn Venereol-Oct 1995,-Vol 5. suppl s 105

128. Murdoch M , Navsaria H et al Tumor necrosis factor and psoriasis // Br. J. Dermatol ,-1988.-1 I9( Suppl 33) p 42(abstract)

129. Mussi A, Bonifati C et al Senim TNF-alpha levels correlate with disease seventy and are reduced by effective therapy in plaque-typepsoriasis // J. Biol. Regiii. Homeost. Agents,- 1997 Jul.-Sep.,-11(3): p.l 15-118.

130. Nail M., Farber E.M. World epidemiology of psoriasis. In: Färber E.M., Cox A.J. (eds), Psoriasis: Proceedings of the second international symposium. NY: Yorke Medical Books, 1977, p. 331.

131. Nevitt G.J., Hutchinson P.E. Psoriasis in the community: prevalence, severity and patients beliefs and attitudes towards the disease. Br. J. Dermatol.,1996,135,p.533-537.

132. Norris D.A., Lyons B , Midleton M H. et al. Ultraviolet radiation can either suppress or induce expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-l) on the surface of cultured human keratinocytes //J. Invest. Dermatol-1990,-95: pp 132-138

133. Ohta Y., Katayama J. et al. In situ expression of messenger RNA of interleukin-1 and interleukin-6 in psoriasis interleukin-6 involved in formation of psoriatic le ions // Arch. Dermatol Res.-1991 ,-283(6): p.351-356.

134. Ortonne J P Aetiology and patogénesis of psoriasis // Br J Dermatol -1996 Oct., -135 (Suppl 49) p 1-5

135. Pease CT, Fennel M. et al Polymorphonuclear leucocyte function in psoriasis // Br J Dermatol ,-1987,-117 p 161-167

136. Potekaev NS, Alekseev LP et al Some immune parameters of patients with erythroderma psoriaticum / Proceedings of the Thud Symposium of Dermatologists of Socialist Countries on Psoriasis -Moscow,-1987,-p 188-189

137. Rakhmatov AB, Khakimov // et al Immunologic status of patients with psoriasis Proceedings of the Third Symposium of Dermatologists of Socialist Countries on Psoriasis, Moscow, 1987,p 195

138. Raynaud F , Gerband P & Evian-Bnon D Beneficial effect of a combination of retinoids and long-acting theophylline in treatment of psoriasis vulgaris Br J Dermatol-1994,-31 p 740-742

139. Rigby WFC, Waugh M G Decreased accesory cell function and costimulatory activity by 1,25-dihydroxyvitamin Di treated monocytes // Arthritis and Rheumatism-1992,-35 p 110-119

140. Rosenberg E W., Skinner R.B. et al. Treatment of Psoriasis with Oral Clindamycin // Proceedings of the 5th European Congress on Psoriasis, 7th International Psoriasis Symposium, Milan, September 2-5,1998, p.60.

141. Sagawa Y., Shioka T. et al. Is sustained production of tumor necrosis factor alpha relevant to the development of pustular psoriasis? Dermatology -1993,-187(2) :p 81-83

142. Saihan E M., Albana J et al. The effect of steroid and dithranol therapy on cyclic nucleotides in psoriatic epidermis // Br. J. Dermatol.- 1980,-102: p.565-569.

143. Salek M.S., Finlay A.Y , Khan G.K., Luscomb D.K. Quality of life measurement in patients with psoriasis // In. Muller N.F. & Hekster• L

144. Y.A. (eds), Proceedings of the 18 European Symposium on Clinical Pharmacy, Nijmegen, Holland. The Hague: Amsterdam Medical Press; 1989: p.255

145. Schauer E, Trautinger F. & Koch A. Proopimelanocortin derived peptides are synthesized and realised by human keratinocytes // J Clinic Invest -1994,-93, pp 2258-2261

146. Schroder JM, Gregory H et al Neutrophil-activatmg proteins in psoriasis // J Invest Dermatol ,-1992,-98 p 241-247

147. Sedgwick JB, Bergstresser PR et al Increased granulocyte adherence in psoriasis and psoriatic arthritis J Invest Dermatol ,-1980,-74 p 81-84

148. Segal R, Dayan M et al Methotrexate in murine experimental systemic lupus erythematosus (SFF) Clinical benefits associated with cytokine manipulation // Clin Fxper Immunol-1995,-101 p 66-72

149. Seishima M , Iakemura M et al Increased serum soluble fas, tumor necrosis factor alpha and mterleukin-6 concentrations in generalized pustular psoriasis//Dermatology 1998,-196(3) p 371-372

150. Shewach-Millet M , Feinstein A Histological studies in psoriatic patients treated at the I )ead Sea comparison with photochemotherapv// J Am Acad Dermatol 1989,-20(3) p 502503

151. Shroot B Mode of action of Dithranol, pharmacokinetics/dynamics

152. Acta Dermatol. Venereol. Suppl-1992,-172: p. 10-12.

153. Skinner R.B., Noah P.W. et al. Treatment of Psoriasis with Tonsillectomy // Proceedings of the 5th European Congress on Psoriasis, 7th International Psoriasis Symposium, Milan, September 2-5,1998,p 61

154. Sondergaard J., Wadskov S., et al. Aggravation of psoriasis and occurence of psoriasiform cutaneous eruptions induced by practolol // Acta Dermatol. Venereol -1976,-56: p.239-243.

155. Straub R., Muller-Ladner U. et al. Decrease of interleukin 6 during the first 12 months is a prognostic marker for clinical outcome during 36 months treatment with disease-modifying anti-rheumatic drugs // Br. J. Rheumatol -1997,-36: p. 1298-1303.

156. Swanbeck G and Liden S. The inhibitory effect of dithranol (anthralin) on DNA synthesis // Acta Dermatol. Venereol -1966,-46: p.228-230.

157. Tadini G , Ci rri A. et al. P53 and oncogene expression in psoriasis // Acta Dermatol. Venereol. Suppl.,-1989,-146: p.33-35.

158. Takahashi H , lizuka H et al. No evidence for the mutation of ras gene in psoriatic epidermis // Arch Dermatol Res.,- 1990,-282: p 811.

159. Takematsu H , Ohmoto Y et al Decreased levels of IL-lalfa and beta in psoriatic lesional skin // Tohoku J Exp Med-1990 Jul ,-161(3): p 159-169

160. Ternowitz 1 The enhanced monocyte and neutrophil chemotaxis in psoriasis is normalized after treatment with psoralens plus ultraviolet A and anthralin // J Am Acad Dermatol-1987,-16(6) pi 169-I 175

161. Teunissen MB, Koomen C.W et al Interleukin-1 7 and interferon-gamma synergize in the enhancement of proinflammatory cytokine production by human keratinocytes//J Invest Dermatol -1998 Oct,111(4): p.645-649.

162. Toniniowa B., Krasowska D. et al. Serum levels of IL-6 in mycosis fungoides, psoriasis, and lichen planus // Ann. NY Acad. Sei.,-1995 Jul.21,-762: p.432-434.

163. Trefzer U., Brockhaus M., Lotscher H. Et al. The human 55-kd tumor necrosis factor receptor is regulated in human keratinocytes by TNF-a and by ultraviolet B radiation // J Clinic. Invest-1993,-92: pp.462-470

164. Tucker W.F., Mac Neil S. et al. An investigation of the ability of antipsoriatic drugs to inhibit calmodulin activity: a possible mode of action of dithranol (anthralin) // J. Invest. Dermatol -1986,-87(2): p.232-275.

165. Valdimarsson H., Sigmundsdrottir H. et al. Is psoriasis indused by streptococcal superantigens and maintained by M-protein-specific T-cells that cross-react with keratin9 // Clin Exp. Immunol.,-1997 Jan ,-107 (Suppi. I), p.21-24.

166. Van de Kerkhof P C M. Textbook of Psoriasis, 1999, 292 p

167. Van de Kerkhof PCM Common pathways for epidermal growth and inflammation and their relevance in the pathogenesis of psoriasis // Int. J Dermatol.,1991,30,p 755-762

168. Van der Vleuten C J M , de Jong E M G J et al Epidermal differentiation characteristics of the psoriatic plaque during short contact treatment with dithranol cream // Clin Exp Dermatol -1996,-21 p 409-414

169. Van Epps DE Mediators and modulators of human lymphocyte Chemotaxis // Agents Actions,-1984,-12 (Suppi ) p 217-223

170. Weigl BA lmr.iunoregulatory mechanisms & stress hormones in psoriasis (part 1) // Int J Dermatol 1998 May, 37(5) p 350-357

171. Wv'nstein G & Frost P Methotrexate for psoriasis a new therapeutic schedule // Arch Dermatol 1971,103,p 33-38

172. Weinstein G D & Grenn L New topical retinoid gel for therapy of psoriasis: dose ranging study of AGN 190168 Proceedings of the Sixth International Psoriasis Symposium, 1994, July 20-24, Chicago

173. White G W. and Colonel M.C Palmoplanar pustular psonasis

174. I I I 1 I »» * t""\ I « r\ O "> -»provoked by lithium therapy // J. Amer. Assoc. Dermatol.,-1982,-7: p.660-662.

175. Wong R.L., Winslow C M. & Cooper K.D The mechanisms of action of cyclosporin A in the treatment of psoriasis // Immunology Today 1993,-14: p.69-73.

176. Yamamoto T., Katayama I., et al. Clinical analysis of stafilococcal superantigen hyper-reactive patients with psoriasis vulgaris // Eur J. Dermatol.,-1998,-Jul- Aug 8(5): p.325-329

177. Yasumoto S., Imayama S. et al. Increased serum levels of interleukin-6 in patients with psoriatic arthritis and thrombocytosis // J. Dermatol -1995 Oct.,-22( 10). p 718-722.

178. Yokote R. Suspectible responsiveness to bacterial superantigens in peripheral blood mononuclear cells from patients with psoriasis // Arch. Derm. Res ,-l ;95;-287(5). p.443-447.

179. Yoshinaga Y , Higaki M. et al Detection of inflammatory cytokines in psoriatic skin // Arch Dermatol Res.,-1995,-287(2) p 158-164

180. Zheng M., Sun G , et al The chemotactic activity of T-lymphocytes in responce to interleukin-8 is significantly decreased in patients with psoriasis and atopic dermrtitis // Exp Dermatol ,-1996 Dec ,-5(6);p 334-340

181. Zlatkov N, Durmischew A . et al Die Wirkung der Hello- und Thalassothérapie auf das Serumniveau von Vitamin Bc bei der Vitiligo und der Psoriasis H Z angew Bader- und Klimatheilk ,1976, Bd 23, S 403-406

182. Zlatkov N , Genov D Immunochemische Unterzuchungen bei Kranken mit Psoriasis vor und nach Hello- und Thalassothérapie / Z Psychother .1977. Bd 29, s 183-185

183. Zuhair Z Bisharat, Hamel Alawi Treatment of psoriasis at the Dead Sea m Jordan // J Eur Acad Derm Venereol , vol 5 suppl I, Oct 1995, s 104