Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших нарушение мозгового кровообращения

Кравченко, Анна Андреевна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших нарушение мозгового кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кравченко, Анна Андреевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших нарушение мозгового кровообращения

005008186

Кравченко Анна Андреевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ Ш1

Москва-2012

005008186

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в отделении сосудистой хирургии

Научный руководитель: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор A.B. Гавриленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кунгурцев Вадим Владимирович доктор медицинских наук, профессор Леменев Владимир Леонович

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии

им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2012 г.

в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.027.01 при

Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук_ В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 15 млн случаев инсульта, более половины из этих пациентов умирают в течение первого года, около 80% выживших остаются инвалидами (З.А. Суслина, М.А. Пирадов 2009г., Тул Д.Ф. 2007г.). В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч инсультов, 100 тысяч - повторные инсульты и в 75-85% ишемического характера (Покровский A.B., 2006г., Парфенов В.А., Яхно H.H., Суслина З.А., 2005г.). Среди выживших больных повторный инсульт развивается у 5 - 25% в течение первого года, а после 5 лет - у 20 - 40% (Яхно H.H., Штульман Д.Г, Гусев Е.И. 2002г.). Особенно неутешительны последствия повторного инсульта: инвалидами становятся 95-100% пациентов, из которых 65-80% нуждаются в постороннем уходе и 70% имеют психические расстройства (Семак А.Е., Смычек В.Б., 1997г.). В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенёсших инсульт, составляла 7 %, после 3-х лет - 10 %, после 25 лет - 48 % (Leys D., Pasquier F., 2007г.). Для пациентов с постинсультной деменцией характерна более высокая смертность, более высокий риск повторного инсульта (Tang W.K., Chan S.S., 2004г.).

В среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2005г.). Многие авторы считают пожилой и старческий возраст фактором риска и воздерживаются от хирургического лечения больных со стенозом сонных артерий (CA), перенесших инсульт (Fisher E.S., Malenka D.J., Ester J.M. 1998г.). В то время как, у больных пожилого и старческого возраста на консервативной терапии, за 8-ми летний период наблюдения, инсульт возникал в 16%, смертность после инсульта наблюдалась в 50% (Barnett H., Taylor D., NASCET 1998г.).

г- \

Сроки выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) продолжают обсуждаться. Основная цель плановой КЭЭ заключается в профилактике острых инсультов. В экстренных и неотложных случаях у пациентов с нестабильной неврологической клиникой цель операции - устранение источника постоянной тромбоэмболии и/или восстановление перфузии в зоне ишемии. Согласно North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), частота периоперационных инсультов при выполнении операции в течение первого месяца после инсульта (в среднем 16 дней) составила 4.8%, а при выполнении операции в более отдаленные сроки 5.2% (Gasecki АР, Ferguson GG., 1994г.).

В вышеуказанных исследованиях доказано преимущество КЭЭ перед консервативной терапией, как способа профилактики нарушений мозгового кровообращения (НМК), но неоднозначно определены сроки выполнения операции после инсульта для повышения эффективности профилактики повторных НМК и для сокращения периода реабилитации. Не учитывалась динамика неврологического статуса, качества жизни (КЖ) и изменение когнитивных функции у пациентов с перепесешшш инсультом после КЭЭ. Остается нерешенным вопрос об эффективности и безопасности хирургической реконструкции сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста.

Цель работы

Определить эффективность КЭЭ у больных перенесших инсульт, как способа профилактики повторного НМК прогрессирования ишемии головного мозга (ГМ).

Задачи исследования

1. Определить частоту возникновения повторных ишемических инсультов (ИИ) у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) IV степени в случае хирургического и консервативного лечения.

2. Выявить зависимость результатов КЭЭ у больных с инсультом в анамнезе от срока восстановительного периода и степени неврологического дефицита.

3. Оценить эффективность КЭЭ и безопасность у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Оценить динамику неврологического статуса, когнитивных расстройств и показателей КЖ у пациентов с ХСМНIV степени после КЭЭ и в случае консервативной терапии.

Научная новизна Выявлена эффективность КЭЭ выполненная пациентам, перенесшим ишемический инсульт независимо от срока восстановительного периода и тяжести неврологического дефицита. Доказано влияние КЭЭ на неврологический статус, уровень качества жизни и когнитивные функции у больных перенесших инсульт. Определена эффективность и безопасность КЭЭ у больных в пожилом и старческом возрасте перенесших инсульт.

Практическая значимость работы Доказана эффективность КЭЭ у больных перенесших инсульт, как способа профилактики прогрессировапия ишемии ГМ, позволяющего ускорить восстановление утраченных неврологических функции, улучшить КЖ больных, снизить риск развития постинсультных когнитивных нарушений.

Найдены способы объективной оценки динамики неврологического статуса, показателей КЖ, и когнитивных нарушений у больных с ХСМН IV степени. Определена эффективность и безопасность КЭЭ выполненная больным пожилого и старческого возраста перенесших инсульт.

Реализация результатов работы Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются для обследования и лечения пациентов, со стенозом сонных

артерий перенесших ИИ, в отделении хирургии сосудов РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 18-20 мая 2008г. XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 9-12 ноября 2008г научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. XVI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 28 ноября - 1 декабря 2010г., республиканской конференции «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» с международным участием 11-12 октября 2010г. г. Ташкент. XVII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2011г. научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация диссертации состоялась 14.10.2011г. на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов, лаборатории электрофизиологии и нагрузочных тестов, отделения анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, кафедры госпитальной хирургии №1, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФППОВ I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы, рекомендованные ВАК).

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 25

рисунками и содержит 36 таблиц. Список литературы содержит 25 наименования отечественных работ и 87 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы обследования

Изучены результаты лечения 122 пациентов с ХСМН IV степени и атеросклеротическим поражением СА. Средний возраст 62,4 ± 8,49 лет. Женщин 13, мужчин 109. Пациенты были распределены на две основные группы: в I группу вошло 70 пациентов, перенесших КЭЭ, во II - 52 пациента, у которых в процессе обследования было обнаружено гемодинамически значимое атеросклсротическое поражение СА, но каротидные реконструкции не выполнялись. Пациенты распределены на возрастные подгруппы (по классификации предложенной ВОЗ). Пациенты среднего возраста (45-59 лет) вошли в 1А (п=26) и НА (п=18) подгруппы, пациенты пожилого и старческою возраста (60-89 лет) соответственно в 1В (п=44) и ПВ (п=34) подгруппы. В I группе основным методом хирургического лечения была КЭЭ.

Больным II группы КЭЭ не выполнялась в связи с развившимся повторным ИИ в восьми случаях, на госпитальном этапе, в трех наблюдениях по причине тяжёлого общесоматического состояния, по причине необходимости выполнения срочной реконструкции артерий нижних конечностей из-за критической ишемии - 24 наблюдения. Отказ от предложенной операции на СА был в 17 случаях.

Больные осматривались неврологом, определена степень неврологического дефицита по шкале Рэшсина и сроки восстановительного периода после перенесенного инсульта: ранний (21деиь-6 месяцев), поздний (6-12 месяцев) восстановительные периоды, стойкие остаточные явления (более 12 месяцев). По сопутствующим заболеваниям имеются различия между группами по частоте встречаемости ИБС и ишемии

нижних конечностей НБ,Ш, IV степени (классификация Фонтена-Покровского). У больных II группы ИБС - в 32 (61.5%) случаях против 17(24%) в I группе; ХИНК у пациентов II группы - в 38 (73%) наблюдениях против 29 (41.4%) в I группе. Такая частота ишемии нижних конечностей и ИБС у больных II группы с выявленным атеросклеротическим стенозом СА привела к первоочередной реконструкции иных артериальных бассейнов. Чаще всего сопутствующая патология выявлялась у пациентов пожилого и старческого возраста. По данным УЗИ большинство больных как I группы, так и II имели стенозы СА в пределах 50-99%, между группами нет достоверных различий. Выраженные и критические стенозы, двусторонние поражения СА чаще выявлялись у пациентов пожилого и старческого возраста: в IB группе стеноз 50-69% выявлялся в 68% случаях, двустороннее поражение в 60%, во IIB группе выраженный и критический стеноз встречался в 58%, двустороннее поражение в 35%. По данным дуплексного сканирования СА атеросклеротические бляшки (АСБ) были II и III типа (нестабильные и эмболоопасные). По результата КТ (МРТ) ГМ чаще всего ишемические очаги выявлялись в височных долях, теменных, реже в затылочной области и лобной. Выявляемые множественные ишемические очаги ГМ от 15-20 мм (в 50%) указывают на неоднократно переносимые ТИА, малые инсульты, которые часто протекают асимптомно, но лишний раз доказывают эмбологенность АСБ. У больных перенесших инсульт с 2008г. помимо определения выраженности неврологического дефицита, оценивался уровень КЖ по опроснику MOS-SF36. Исходно пациенты I и II группы имели равно низкие показатели КЖ, резко снижен как физический (PF;RF), так и психологический (SF;RE;MH) компонент здоровья. Активность жизнедеятельности оценивалась по шкале Бартела. Когнитивные нарушения выявлялись шкалой психического статуса -MMSE и шкалой лобной дисфункции - FAB. В большинстве случаев, как в хирургической, так и в медикаментозной группе выявлены когнитивные и

дементные нарушения легкой и средней степени выраженности. Более выраженные нарушения когнитивных функций отмечались у пациентов II группы с тяжелым неврологическим дефицитом.

При исследовании использовались цифровая ультразвуковая аппаратура "Logiq" 7 и "VIVID 7" фирмы General Electric. Процент стеноза рассчитывался по формуле: % стеноза = (l-d/D)xlOO, где D -расстояние между стенками артерии в непораженной части, d -остаточный просвет в проксимальной зоне стеноза. КТ головного мозга, КТ-ангиографию выполняли на аппарате Somatom Volume Zoom Siemens, MPT на аппарате Magnetom Avanto 1,5T Siemens. Интраоперационная транскраниальная доплерография выполнялась аппаратом Ангиодин 2К БИОСС (Россия).

Статистический анализ выполняли программой MedCalc Version 6.14.000, StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стыодента и критерия Хи2. Статистическую достоверность считали значимой при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 122 больных, сроком до 30 дней с момента операции в I группе и отслежены результаты консервативного лечения пациентов II группы (таблица 1).

Таблица 1. Сравнение частоты осложнений в зависимости от метода лечения в госпитальный период

Осложнения Группа I (N=70) Группа II (N=52) Р

Общая летальность 2 (2,8%) 2(3,8%) >0,05

Инфаркт миокарда 0 1 (1,9%) >0,05

Инсульт 10(14,3%) 8 (15,3%) >0,05

ТИА 3 (4,2%) 3 (5,7%) >0,05

Инсульт+ТИА 13 (18,5%) 11(21,1%) >0,05

Тромбоз зоны реконструкции 5 (7,1%) - -

Кровотечение из послеоперационной раны 1 (1,4%) - -

Повреждение черепных нервов 7 (10%) - -

Следует отметить хронологическую особенность, что в период с 1990г. по 2004г. выполнено 28 КЭЭ (40 %) больным с ХСМНIV степени в условии общей анестезии, из них 10 имели двусторонне окклюзионно-стенотическое поражение СА. Из этих 28 реконструкций НМК наблюдались в 6 случаях (21%). Необходимо так же отметить, что операция выполнялась в основном с интраоперационным нейромониторингом в виде ЭЭГ, при этом ВВШ использовался лишь в 2 случаях (7,1%), артериотомшо ушивали непрерывным сосудистым швом в 24 наблюдениях (85%), закрытие артериотомии синтетической заплатой в 4 (14%) случаях КЭЭ. Среднее время ишемии ГМ при выполнении эндартерэктомии 22 мин. Если проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения в период с 2005г. по 2010г. у 42-х больных (60%), то случаев повторного НМК - 4 (9.5%). Использовалась анестезия как общая, так и соченная с поверхностным шейным блоком. Иитраоперационный нейромониторинг включал ЭЭГ, ТКДГ, измерение ретроградного артериального давления. Среднее время ишемии ГМ при выполнении эндартерэктомии 22 мин, но ВВШ использовался в 20 наблюдениях (47,6%). Частота использования ВВШ объясняется расширением методов интраоперационного нейромониторинга, позволяющих определить показания к ВВШ с целью защиты ГМ от ишемии на основном этапе реконструкции СА.

Ранние изменения неврологической симптоматики отмечены в виде нарастания неврологического дефицита у 11 (15,7%) пациентов, что связано с повторными ТИА и НМК. Улучшение неврологического статуса: уменьшение атаксии, головокружения, исчезновение шума в ушах, улучшение речи при моторной афазии, увеличение силы и амплитуды движении в конечностях, увеличение полей зрения у 9 (12.8%) пациентов после КЭЭ.

Положительной динамики неврологического статуса во II группе не отмечено. В таблице 2 представлены пациенты с разным исходным

неврологическим статусом до лечения и через 30 дней в группах консервативного лечения и КЭЭ.

Таблица 2. Соотношение пациентов с разными баллами неврологического статуса по шкале Рэнкина и Бартела в

госпитальном периоде

Шкала Рэнкина и Исходно Р Через 30 дней Р

Бартела I (п=70) II (п=52) I (п=70) II (п=52)

0-нет невролог, наруш. 7 (10%) 3 (5.7%) >0.05 7 (10%) 2(3.8%) >0.05

1- миним. нарушения 22(31.4%) 15 (28.8%) >0.05 32(46%) 10(19%) <0.05*

2-легкие нарушения 24(34.3%) 18 (34.6%) >0.05 19 (27%) 13(25%) >0.05

3-умерен. нарушения 13(18.5%) 12(23%) >0.05 7(10%) 13(25%) >0.05

4-выражеи. нарушения 2 (2.8%) 2(3.8%) >0,05 1(1.4%) 9(17%) <0,05*

5-инвалид инсульты 2 (2.8%) 2 (3.8%) >0,05 2(2,8%) 3(5.7%) >0,05

6- инсульт с летал исх. - - - 2(2.8%) 1(1.9%) >0,05

Сред балл По ш.: Бартела 91,29 75.81 <0.05 * 95.3 78 <0,05*

*- статистически значимое различие

По шкале Рэнкина в I группе отмечается тенденция к смещению шкалы по количеству больных от более тяжелого неврологического статуса к умеренному и легкому неврологическому статусу, во II группе такой динамики не отмечено.

Повторные ишемические эпизоды (ТИА, НМК) чаще наблюдались в позднем восстановительном периоде, как в хирургической, так и в консервативной группе, но данные результаты не достоверны р>0.05 (таблица 3).

Таблица 3. Распределение осложнений хирургического и консервативного лечения в зависимости от срока восстановительного

периода с момента предшествующего инсульта

период осложнения ТИА Р [НМК Р

Груипа1 (п=70) ГрунпаП (п=52) Группа! (п=70) Группа II (п=52)

ранний воссг-ный 0 0 - 1(1.4%) 2(3.8%) >0.05

поздний восст-ный 2(2.8%) 1(1.9%) >0.05 4(5.7%) 2(3.8%) >0.05

стойкие остат явления 1(1.4%) 2(3.8%) >0.05 5(7.1%) 4(7.7%) >0.05

Результаты лечения пациентов I и II группы в зависимости от возраста представлены в таблице 4.

Таблица 4. Ближайшие результаты лечения в I и во II группах у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста

Симптоматика I группа (п=70) Р II группа (п=52) Р

А (п=26р В (п=44) А(п=18) В (п=34)

ТИА ипсилатерапьная ТИА контрлатеральная 1(3.8%) 0 1(2.3%) 1 (2.3%) >0.05 1(5.5%) 2(5.8%) >0.05

Инсульт 4(11.5%) 6(11%) >0.05 2(11%) 6(17.6%) >0.05

Инфаркт миокарда 0 0 - 0 1(3%) >0.05

Летальный исход 1 (3.%) 1 (2.3%) >0.05 0 2(5.8%) >0.05

Как видим, в хирургической группе частота инсульта и ТИА у пациентов среднего возраста и пациентов пожилого и старческого возраста в группе КЭЭ достоверно не различается, поэтому считаем, что возраст не должен являться препятствием к операции.

При анализе частоты инсульта и ТИА среди пациентов с разным неврологическим статусом в группе КЭЭ в госпитальном периоде достоверных отличий не выявлено (р>0,05), таблица 5. В то же время для пациентов группы консервативного лечения имеется статистически значимая зависимость частоты инсульта и ТИА от тяжести неврологического дефицита (р<0,05).

Таблица 5. Частота возникновения ТИА+ОНМК у больных с

различной степенью неврологического дефицита

Степень неврологических нарушений I группа (КЭЭ) II группа (Кокс) Р

общее кол-во ТИА+ ОНМК общее кол-во ТИА+ онмк

А - легкие нарушения (по шкале Рэнкипа 0,1,2) 53 (76%) 11(15.7%) 36(69%) 4(11,1%) >0,05

В - умеренные нарушения (по шкале Рэнкина 3) 13(18.5%) 2(15.4%) 12(23%) 3(25%) 4(К)0%)*~ >0,05

С - выраженные нарушен, (по шкале Рэнкина4,5) 4 (5.7%) 0(%) Г 4 (7.7%) <0,05

*-статистическая значимость для II С.

Получив такое статистически значимое различие во II группе, считаем, что пациентов нужно оперировать, несмотря на тяжесть неврологического дефицита.

Несмотря на наличие множества сопутствующей патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, результаты хирургического лечения у них не уступают результатам у пациентов среднего возраста. При сравнении результатов лечения в хирургической и контрольной группе, все же наименьшие осложнения наблюдаются в хирургической группе. При анализе частоты церебральных осложнений от степени стеноза в группах получена достоверная значимость для степени стеноза 60-99% (р<0,05)

Отдалённые результаты были прослежены в сроки от 6-ти месяцев до 3 лет. Сравнение частоты осложнений в зависимости от метода лечения представлено в таблице 6.

Таблица 6. Соотношение частоты осложнений в группе КЭЭ и группе консервативного лечения за 3 года

Осложнения КЭЭ (N=58) Коне (N=49) Р

ТИА 15 (25,8%) 15 (30.6%) >0,05

ОНМК 5 (8,5%) 11 (22.4%) р=0,05

ОНМК ипсилатералыюе 3 (5,1%) 9(18,3%) >0,05

ОНМК контралатеральное 2 (3,4%) 2 (4,0%) >0,05

ОИМ 2 (3,4%) 4 (8,1%) >0,05

Летальный исход 5 (8,5%) 6 (12,2%) >0,05

Общее количество летальных случаев от повторного ОНМК за 36 месяцев в хирургической группе - 3 (5%), в консервативной - 4 (8%).

Случаи повторных ТИА и инсультов у пациентов консервативной группы наблюдались в ипсилатералыюм бассейне, ведь источник эмболии мозговых артерий (нестабильная атеросклеротическая бляшка) не устранен. Выявлены ишемические случаи контралатералыгого бассейна, что свидетельствует о прогрессировании и отрицательной динамики заболевания.

Наилучшие результаты по показателю повторных инсультов отмечаются через 24 месяца: в хирургической группе повторных НМК - О, во II группе 8.3% (р=0.06). За трех летний период наблюдения эпизодов повторной ишемии ГМ во II группе (22.4%), что достоверно больше (р=0.05),чем в I группе (8.5%).

Таблица 7. Соотношение частоты осложнений в возрастных подгруппах за 3 года наблюдения

Осложнения А(средний возраст) Р В (пожилой и старческий) Р

КЭЭ N=25 Коне N=18 КЭЭ N=33 Копе N=31

ТИА 6 (24%) 5(28%) >0,05 9 (27%) 10 (32%) >0,05

ОНМК 2 (8%) 1 (5,5%) >0,05 3 (9%) 10(32%) <0,05*

ОИМ 1_(11%1 1 (5,5%) >0,05 1 (3%) 3 (9.6%) >0,05

Летальн. исход 2 (8%) 2(11%) >0,05 3 (9%) 4 (13%) >0,05

*- статистически значимые отличия

При оценке результатов лечения пациентов среднего, пожилого и старческого возраста случаи повторной ишемии ГМ чаще наблюдались во IIB группе - 32% против 9% в IB группе (р<0,05).

При анализе отрицательных событий в группах показатель инсульта и смерти у пациентов пожилого и старческого возраста значительно меньше после выполнения КЭ, чем в контрольной группе. По прошествии 36 месяцев, частота НМК + летальность составляет 18% в IB группе против 45% во IIB группе, частота ТИА + летальность 36% в IB группе против 45% во IIB группе (рисунок 1,2).

с; га

I-

ш о* с; -+ 5

га ч

й е

5. м

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

р<0Д5-

В"

"р>0,05 '

—$— Группа |А

- ■ Группа 1В

- Группа ПА •••■••• Группа 1!В

30 дней б мес

12 мес

Время наблюдения *- статистическая значимость относительно исходных данных Рисунок 1. Динамика возникновения инсульта+летальность в возрастных подгруппах

& о

X -П

^ -л га о^ н -ю га

ч ^ «

н Я

га <° ь

о &

га X

30 дней 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес

Время наблюдения *- статистическая значимость относительно исходных данных Рисунок 2. Динамика возникновения ТИА+летальность в возрастных подгруппах

По полученным результатам можно сказать, что риск КЭЭ при

лечении пациентов пожилого и старческого возраста не превышает риска

при лечении пациентов среднего возраста, КЭЭ является эффективным методом профилактики повторных НМК у пациентов старше 60 лет, перенесших ранее ИИ.

Изменение неврологического статуса у пациентов после КЭЭ в период наблюдения 6-36 месяцев оценивалось по шкале Рэнкина. Отмечается положительная динамика в виде снижения степени очагового неврологического дефицита, которая максимально проявляется па первом и втором году наблюдения после КЭЭ. Отмечается прирост пациентов без неврологической симптоматики на 15% ко второму году наблюдения, и уменьшение количества больных с умеренными неврологическими нарушениями (ходьба без посторонней помощи) с 8.5% до 2%.

Динамика неврологического статуса у пациентов различной возрастной группы представлена на рисунке 3.

Время наблюдения

исходно 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес

ГО

з; ^ 0,5

О. 1

го 1,5 ■

с 2

с; с; 2,5

го

3,5

—»—Группа 1А —Группа 1В —* • Группа НА ■■■■«■■■ Группа ПВ

р<0.05 •

- относительно исходных данных

Рисунок 3. Динамика неврологического статуса по шкале Рэнкина у пациентов разного возраста в группах КЭЭ и консервативного лечения

У пациентов II В группы после перенесенного инсульта на фоне стеноза внутренних сонных артерий и эпизодами повторяющихся ишемических атак имеется тенденция к ухудшению неврологического статуса.

У пациентов после выполненной КЭЭ показатель повседневной активности по шкале Бартсла увеличивается с 86 до 95 баллов ко 2-му году наблюдения, что свидетельствует об адаптации пациента, об уменьшении степени двигательных нарушений, позволяющие пациентам вести более активный и независимый образ жизни, по с некоторым снижением к 3-му году, за счет увеличения случаев повторных инсультов. Показатель повседневной активности у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются от показателей пациентов среднего возраста к 3-му году наблюдения, соответствуют 89 баллам. В то время как в группе консервативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста эти показатели отстают (68 баллов), хоть и без статистической значимости.

Количественно оценено КЖ. Динамика показателя физического функционирования (РР), ролевого функционирования (ИР - повседневна ролевая деятельность, выполнение повседневных обязанностей), интенсивности боли (ВР) имеют статистически достоверную положительную динамику у пациентов после КЭЭ в сравнении с контрольной группой. Общее состояние здоровья (ОН), жизненная активность (УТ), как самооценка больного его общего состояния, «жизненных сил» и перспектив лечения так же увеличились. Больные отмечают расшире1ше физических возможностей в повседневной работе, повышение социальной активности, эмоционального состояния, что отражено в шкалах социального функционирования (ББ) и ролевого функционирования (КЕ) с повышением баллов у больных после КЭЭ. Когнитивные и психические расстройства оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию не меньшее влияние, чем моторный дефицит. Поэтому наблюдаемым больным после КЭЭ и

получавшим консервативную терапию проведен контрольный скршшнговый тест на когнитивные и мнестические расстройства. Выявлена положительная динамика в I группе в виде уменьшения степени дементных нарушений до легкой • степени выраженности и отсутствие прогрессирования когнитивных дисфункций: показатель РАВ увеличился с 14 до 17 баллов, ММвЕ с 18 до 23. Во II группе сохраняется уровень деменции умеренной степени выраженности с когнитивной дисфункцией: показатель РАВ без изменений - 13 баллов, ММЭЕ снизился с 18 до 16. Разбирая результаты в зависимости от возраста, то динамика показателей когнитивных функций положительная у пациентов хирургической группы: увеличивается показатель шкалы БАВ у пациентов 1А группы с 15.5 до 17, у пациентов пожилого и старческого возраста с 14.8 до 17, в то время как в группе медикаментозной терапии снижение когнитивных функций: с 14 баллов до 11.7 во НА группе и с 13.4 до 12.2 во II В. Показатель психического состояния (ММ8Е) во II В группе ухудшается с 19 до 17.6 баллов, а у пациентов 1В группы увеличение с 17.8 до 23 (р<0.05), такая же динамика у пациентов среднего возраста.

Объединенный показатель физического компонента здоровья «РН» так же с достоверно положительной динамикой у пациентов хирургической группы (рисунок 4). Динамика показателя психологического компонента здоровья «МН» у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста отражена на рисунке 5.

30 дней б wee 12 мес 24 мес 36 мес

Время наблюдения * - относительно исходных данных

Рисунок 4. Динамика неврологического статуса по индексу «РН» у пациентов группы КЭЭ и консервативного лечения

2 50

е£ 45

р<0,05 *

X /

................................../ ;••'................................

Ж р>0,05 *

30 дней 6 мес 12 мес 24 мес

Время наблюдения

-Группа IA Группа IB Группа ItA • Группа ИВ

* - относительно исходных данных

Рисунок 5. Динамика неврологического статуса по индексу «МН» у пациентов группы КЭЭ и консервативного лечения

Отмечается достоверное улучшение когнитивных функций, показателей физического и психического компонентов здоровья у пациентов с ХСМН IV степени после КЭЭ.

выводы

1. У пациентов перенесших ишемический инсульт и со стенозом сонных артерий 60-99% частота возникновения повторного инсульта после каротидной эндартерэктомии составляет 8.5% против 22.4% при консервативной терапии (за трехлетний срок наблюдения) (р=0.05).

2. Не выявлено достоверной зависимости частоты возникновения ишемических осложнений после каротидной эндартерэктомии от срока восстановительного периода после предшествующего инсульта и тяжести неврологического дефицита.

3. Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ранее ишемический инсульт. Повторные нарушения мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста в I и II группе возникали с частотой 24% против 72%, соответственно (р<0.05).

4. Каротидная эндартерэктомия улучшает неврологический статус, качество жизни и когнитивные функции у пациентов со стенозом сонных артерий 60-99%, перенесших ишемический инсульт (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики поражения брахиоцефальных артерий у пациентов с инсультом в анамнезе следует использовать весь доступный комплекс диагностических мероприятий: УЗДГ, ТКДГ, КТ-ангиография и МРТ головного мозга.

2. С целью эффективной профилактики прогрессирования ишемии головного мозга, когнитивных и мнестических нарушений, а так же для улучшения неврологического статуса у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе и стенозом сонных артерий 60-99% следует отдавать предпочтение хирургическому методу лечения.

3. Каротидная эвдартерэктомия может быть проведена с равной эффективностью в различные сроки восстановительного периода (раннего или позднего), при этом тяжесть неврологического дефицита не является противопоказанием к хирургическому лечению.

4. Пожилой и старческий возраст пациентов с перенесенным инсультом и стенозом сонных артерий 60-99% не является противопоказанием к каротидиой эндартерэктомии.

5. Оценить динамику неврологического дефицита у больных с ХСМН IV степени возможно с помощью шкал Бартела и Рэнкина. Для оценки качества жизни этих пациентов возможно и целесообразно использовать опросник SF-36, нарушения и изменения когнитивных и дементных функций но шкалам MMSE и FAB.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика повторных ишемических инсультов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008г. Т.14, №3, С. 143-147. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Агафонов И.Н.).

2. Неврологический статус и качество жизни у больных с хронической ишемией головного мозга IV степени после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011г., Т.17, №1, С. 118-121. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B.).

3. Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий перенесших нарушение мозгового кровообращения и ее влияние на динамику неврологического статуса.. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных трудов. Выпуск пятый. Челябинск. 2009г. С. 34-36. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B.).

4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, перенесших

нарушение мозгового кровообращения. Тезисы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2007г.,Т 8, №3, С 72. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Фомичева И.И.).

5. Влияние каротидной эндартерэктомии на динамику неврологического статуса у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью IV ст. Тезисы. Бюллетень Сердечно-сосудистые заболевания. 2008г.Т.9, №6, С 111. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B.).

6. Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий перенесших нарушение мозгового кровообращения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно- сосудистые заболевания.2008г. Т9, №3, С 80. (соавт. Гавриленко AB., Куклин A.B.).

7. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий. Тезисы. Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности», Ташкент 2008г., С 14. (соавт. Гавриленко A.B., Котов А.Э., Петренко П.Н.).

8. Результаты хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью при двустороннем атеросклеротическом поражении сонных артерий . Тезисы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2009г., Т10, №6, С 138. (соавт. Гавриленко AB., Куклин A.B.).'

9. Хирургическое лечение больных с двусторонним атеросклеротическим поражением сонных артерий с сосудисто-мозговой недостаточностью IV степени. Тезисы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2009г. Т.10, №4, С 77. (соавт. Гавриленко AB., Куклин A.B., Агафонов И.Н.).

10. Каротидная эндартерэктомия у больных перенесших нарушение мозгового кровообращения с двусторонним атеросклеротическим

поражением сонных артерий. Тезисы. Научно-практическая конференция: «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов». ЗЦВКГ им. A.B. Вишневского. 2009г. (соавт. Гавриленко А.В,

Куклии A.B.).

11. Риск каротидной эндартерэктомии в зависимости от возраста пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью IV степени. Тезисы. Итоговая научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин День». Научно-исследовательский центр ММА им. И.М. Сеченова. 2010г.

12. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных со стенозами сонных артерий перенесших инсульт. Тезисы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно- сосудистые заболевания. 2010г., Т 11, №3, С 70. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Парфенов В.А.).

13. Результаты каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2010г.,Том II, №6, С 105. (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B.).

14. Влияние каротидной эндартерэктомии на динамику неврологического статуса и качество жизни больных перенесших ишемический инсульт. Тезисы. Республиканская конференция с международным участием «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» г. Ташкент. 2010г. (соавт. Гавриленко A.B., Котов А.Э.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВВШ - временные внутренние шунты

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМ - головной мозг

ИИ - ишемический инсульт

КЖ - качество жизни

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСА - общая сонная артерия

СА - сонные артерии

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ТКДГ - транскраниальная доплерография

ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

BP - Bodily Pain (боль)

ECST - European Carotid Surgery Trial

FAB - Frontal Asstssment Battery (батарея лобной дисфункции) MH - Mental Health (психическое здоровье)

MMSE - Mini Mental State Examination (шкала оценки психического статуса)

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

PF - Physical Functioning (физическое функционирование)

PROGRESS - Perindopril protection against Recurrent Stroke Study

RE - Role-Emotional (эмоциональное состояние)

RP - Role-Physical (ролевое функционирование)

SF - Social Functioning (социальное функционирование)

VT - Vitality (жизненная активность)

ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Зак. № _1_тир- 100 экз.

Оглавление диссертации Кравченко, Анна Андреевна :: 2012 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава Обзор литературы

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы обследования пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий перенесших ишемический инсульт

Глава 3. Методы лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий перенесших ишемический инсульт

Глава 4. Результаты лечения и их анализ

4.1 Ближайшие результаты лечения

4.2 Отдаленные результаты

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Кравченко, Анна Андреевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев нарушения мозгового кровообращения. Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга [10]. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и на первом месте среди причин стойкой утраты трудоспособности [94]. Летальность в остром периоде составляет 29%, а к концу первого года достигает 59% [62]. По данным Виленского Б.С. 1995г. при развитии повторных инсультов нетрудоспособными остаются 40 — 69% пациентов, 16 — 55% погибают и только у 2 - 12% пациентов происходит восстановление. Субботина Н.С., и соавт. 2002г. сообщает, что после инсульта 80% больных остаются инвалидами. Ежегодный риск инсульта в возрастной группе 45-54 лет составляет 0,1%, 65-74 -1%, старше 80 лет -5% [24]. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. Вероятность смерти от инсульта увеличивается на 11% в год начиная с 69 лет [62]. Если учитывать половую принадлежность, то в старших возрастных группах инсульт чаще встречается у женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием протективного влияния женских половых гормонов в старших возрастных группах [91].

Среди выживших больных повторный инсульт развивается у 5 - 25% в течение первого года, в течение 3 лет - у 18%, а после 5 лет - у 20 - 40% [25,108].

Высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта, очевидно, обусловлены недостаточным уровнем профилактики основных факторов риска инсульта: стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, артериальной гипертонии, сахарного диабета, стенокардии, курения [1]. Cunningham E.J., Mayberg M.R., 2004. сообщают, что окклюзирующие заболевания ветвей дуги аорты встречаются в 3-5% среди населения 40-60 -летнего возраста. При атеросклеротическом стенозе ВСА от 70% и более гомолатеральное нарушение мозгового кровообращения, в среднем, возникает у 10% в год по данным Rothwell P.M., Warlow С.Р., 2000. Стенозы и окклюзии экстракраниальных артерий головного мозга встречаются в 2-5 раз чаще, чем интракраниальных. При этом в 80% атеросклероз поражает бифуркацию сонных артерии [13]. Состояние атеросклеротической бляшки может существенно повлиять на возникновение инсульта. Согласно классификации Gray-Weale в модификации РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, выделяют 6 типов АСБ: 1 тип (гомогенная) — полностью гипоэхогенная бляшка; 2 тип (гетерогенная) — преимущественно гипоэхогенная с наличием гиперэхогенных зон менее 50%; 3 тип (гетерогенная) - гиперэхогенная бляшка с наличием гипоэхогенных зон менее 50%; 4 тип (гомогенная) -полностью гиперэхогенная бляшка; 5 тип — выраженным кальцинозом; 6 тип - изоэхогенная бляшка. Атеросклеротические бляшки 1, 2, 3 типов с неровной или изъязвленной поверхностью несут высокий риск возникновения ишемического инсульта и является показанием к оперативному вмешательству [7].

У значительного числа пациентов после инсульта помимо неврологического дефицита развиваются психические расстройства, которые снижают бытовую, социальную и профессиональную адаптацию [68,69].

Под постинсультными когнитивными нарушениями следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые три месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенёсших инсульт, составляла 7 %, после 3-х лет — 10 %, после 25 лет — 48 % [68, 69]. Таким образом, в 5-летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенёсших инсульт, оказывается примерно в 4-5 раз выше, чем в общей популяции.

Для пациентов с постинсультной деменцией характерна более высокая смертность, более высокий риск повторного инсульта [102].

Повторные нарушения мозгового кровообращения приводят к усугублению неврологических дефектов; прогрессированию двигательного дефицита, формированию мультиинфарктной энцефалопатии, клинически проявляющейся в виде нарастающих интеллектуально - мнестических расстройств, экстрапирамидными и псевдобульбарными нарушениями, эмоционально-волевыми изменениями [3].

Профилактику рецидивов повторных нарушений мозгового кровообращения следует начинать с устранения факторов риска инсульта, к которым относится артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, курение, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризму левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит). Но помимо факторов риска поддающихся коррекции, существуют факторы риска повлиять на которые невозможно: пол и возраст [1]. Риск развития инсультов при выраженном стенотическом поражении (70 - 99%) за трехлетний период у пациентов из группы медикаментозной терапии составил 21.9% и у пациентов из хирургической группы -12.3%, что эквивалентно снижению абсолютного риска на 9.6% и относительного риска на 56%.

Сроки выполнения каротидной эндартерэктомии продолжают обсуждаться. Хотя, существует тенденция к выполнению каротидной эндартерэктомии в ранние сроки с момента первых симптомом ишемии головного мозга. Любое отдаление сроков соотносится с риском, который существует в течение первых 8 недель заболевания [101].

У пациентов с инсультом в анамнезе риск развития повторных ипсилатеральных инсультов за период 2-х летнего наблюдения составил 26%, а у пациентов без латентной ишемии - 13%. Изъязвление атеросклеротической бляшки значительно ухудшает прогноз заболевания. Риск развития инсульта за 2-х летний период наблюдения у пациентов с изъязвлением атеросклеротической бляшки из группы медикаментозной терапии увеличивался с 26.3% до 73.2%, параллельно увеличению стеноза сонных артерий с 70% до 99%. У пациентов без изъязвления риск нарушения мозгового кровообращения остается постоянным - 21.3% [74].

Основная цель плановой каротидной эндартрэктомии заключается в профилактике острых инсультов. В экстренных и неотложных случаях у пациентов с нестабильной неврологической клиникой цель операции -устранение источника постоянной тромбоэмболии и / или восстановление перфузии в зоне ишемии (в жизнеспособных тканях). В 1970г. "Объединенное американское исследование" (joint american study) показало, что результаты операции у пациентов с острым инсультом хуже, чем при медикаментозной терапии, и определило негативное отношение к хирургической тактике. Опасались, что реваскуляризация головного мозга может вызвать кровоизлияние и по этой причины сроки выполнения операции отодвигались на 3 месяца, с последующим сокращением до 6 недель [49]. В августе 1953 года у пациента с полной окклюзией сонной артерии Michael DeBakey впервые выполнил эндартерэктомию. С этого времени сроки выполнения и показания к ургентной каротдной эндартерэктомии стали пересматриваться.

Согласно The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), частота периоперационных инсультов при выполнении операции по поводу малых инсультов в течение первого месяца после появления симптоматики (в среднем 16 дней, от 3 до 30 дней) составила 4.8%, а при выполнении операции в более отдаленные сроки 5.2% [51]. Аналогичные данные были предоставлены Piotrowski et al., 1990г. Уровень операционной смертности при выполнении хирургического вмешательства в течение первых 6 недель с момента начала заболевания был ниже (2.4%), чем у пациентов, у которых операция выполнялась в более поздние сроки (6.3%).

При выжидании 6 недель и более имеется большой риск развития неврологических осложнений и рецидивирования инсульта. При консервативной терапии ишемических инсультов этот риск составляет 5 -21% в год. Последние данные ЫАБСБТ показали отсутствие клинических преимуществ выжидания 4-6 недель [51].

Принципиально новые методы диагностики и возможности сосудистой хирургии казалось бы, должны привести к победе над инсультом, но достижения медицинской науки существенно не повлияли на эффективность профилактики инсульта.

Увеличение заболеваемости и стабилизация показателя смертности в течение последнего десятилетия ставит вопрос о нагрузке от инсульта (диагностические, лечебные и реабилитационные затраты).

В вышеуказанных исследованиях доказано преимущество каротидной эндартерэктомии перед консервативной терапией, как способа профилактики нарушений мозгового кровообращения, но неоднозначно определены сроки выполнения операции после инсульта для повышения эффективности профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и для сокращения периода реабилитации. Не учитывалась динамика неврологического статуса, качества жизни и изменение когнитивных функции у пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе и выполненной каротидной эндартерэктомией. Остается нерешенным вопрос об эффективности хирургической реконструкции сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста, что является актуальным, учитывая то, что развившийся инсульт у пациентов данной возрастной группы значительно увеличивает экономическую и социальную нагрузку. Все эти спорные вопросы побудили нас выполнить данную работу.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших инсульт, как способа профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения и прогрессирования ишемии головного мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту возникновения повторных ишемических инсультов у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) IV степени в случае хирургического и консервативного лечения.

2. Выявить зависимость результатов каротидной эндартерэктомии у больных с инсультом в анамнезе от срока восстановительного периода и степени неврологического дефицита.

3. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии и безопасность у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Оценить динамику неврологического статуса, когнитивных расстройств и показателей качества жизни у пациентов с ХСМН IV степени после каротидной эндартерэктомии и в случае консервативной терапии.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА:

Определена эффективность каротидной эндартерэктомии выполненная в восстановительном постинсультном периоде у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Выявлено влияние каротидной эндартерэктомии у больных перенесших ишемический инсульт на неврологический статус, уровень качества жизни и когнитивные функции.

Доказана эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии у больных в пожилом и старческом возрасте перенесших инсульт.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Доказана эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших инсульт, как способа профилактики прогрессирования ишемии головного мозга, позволяющего ускорить восстановление утраченных неврологических функции, улучшить качество жизни больных, снизить риск развития постинсультных дементных нарушений.

Найдены способы объективной оценки динамики неврологического статуса, показателей качества жизни, и когнитивных нарушений у больных с ХСМНIV степени.

Определена эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии выполненная больным пожилого и старческого возраста перенесших инсульт.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются для обследования и лечения пациентов, со стенозом сонных артерий перенесших ишемический инсульт, в отделении хирургии сосудов РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 18-20 мая 2008г.

XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 9-12 ноября 2008г научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

XVI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 28 ноября — 1 декабря 2010г.

На республиканской конференции «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» с международным участием 11-12 октября 2010г. г. Ташкент.

XVII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2011г.

ПУБЛИКАЦИИ

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и содержит 35 таблиц. Список литературы содержит 25 наименования отечественных работ и 87 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных перенесших нарушение мозгового кровообращения"

ВЫВОДЫ

1. У пациентов перенесших ишемический инсульт и со стенозом сонных артерий 60-99% частота возникновения повторного инсульта после каротидной эндартерэктомии составляет 8.5% против 22.4% при консервативной терапии (в течение трех лет наблюдения) (р=0.05).

3. Каротидная эндартерэктомия является эффективным и безопасным методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ранее ишемический инсульт. Повторные нарушения мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста в I и II группе возникали с частотой 9% против 32% соответственно (р<0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена с равной эффективностью в различные сроки восстановительного периода (раннего или позднего), при этом тяжесть неврологического дефицита не является противопоказанием к хирургическому лечению.

4. Пожилой и старческий возраст пациентов с перенесенным инсультом и стенозом сонных артерий 60-99% не является противопоказанием к каротидной эндартерэктомии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кравченко, Анна Андреевна

1. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний — интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. — 2002. — Т. 1,№3. — С. 109-112.

2. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж.ван и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб., 1998.- 629с.

3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Ревина Г.Л. Компьютерная томография мозга. М. Медицина. 1986.- 251с.

4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М: Медицина 1997.

5. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Галкин П.В., и др. Тактика лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий в зависимости от ультразвуковых характеристик бляшки. Анналы хирургии. 2001.-N4.-C 49-56.

6. Гавриленко A.B., Сашнина A.B., Киселева Т.Н., Куклин A.B. Современные методы оценки гемодинамики глаза при атеросклеротическом поражении сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005.- 11-№ 4-С 23-26.

7. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. М.: Медицина.- 2000. 656с.

8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001.- 328с.

9. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. 2003.- №8-С 4-9.

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Фейгин В.Л., Виноградова Т.Е. и соавт. Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования. — М., 2000. — 50 с.

11. Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. Москва 2002 г.

12. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика/ под.ред. З.А. Суслиной, М.А.Пирадова.- М.: 2009. 288 с.

13. Клиническая ангиология. Под. ред. Покровского А.В. Практическое руководство. М.: 2004.-Т2- 888с.

14. Клиническая ангиология. Под ред. Покровского А.В. Руководство для врачей. М., 2004-Т1- 808с.

15. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975г.

16. Мин Д.К., Кох Р., Аппельбаум Д., Уанн С. Мультидетекторная компьютерная томография в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Обзор литературы. Диагностика. 2005.-№ 8-С 39-47.

17. Паулюкас П.А. Хирургический доступ к дистальной экстракраниальной части внутренней сонной артерии у основания черепа // Хирургия. — 1989. — № 3. —С. 35-40.

18. Покровский А.В. Клиническая ангиология М.,Медицина 1979 г.

19. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.

20. Фокин А.А., Прык А.В. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии. М., 2006- 192с.

21. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Распространенность инсульта в популяции. Значение артериальной гипертензии//Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией. Результаты MOSES, 2005.

22. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина. 2001- 1- 231-302с.

23. Amarenco Р, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006.-355-P. 549-559.

24. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul P: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: Systematic review and up-to-date metaanalysis. Stroke 2004.-35-P. 2902-2909.

25. Asymptomatic carotid atherosclerosis study group. Carotid endarterectomy for patients with asymptomtic internal carotid artery stenosis // JAMA. — 1995. — №273.—P. 1421-1428.

26. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM: Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004. (CD-000160).

27. Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH: Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988.-318-P. 937-941.

28. DeBakey ME, Crawford ES, Cooley DA, Morris JC Jr. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries. Annals of Surgery 1959.- 149-P. 690-710.

29. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Journal of the American Medical Association 1975; 233: 1083-1085.

30. Del Ser T., Hachinski V., Merskey H. et al. Alzheimer's disease with and without cerebral infarcts // J Neurol Sci 2005; 231:3-11.

31. Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R: Prior tia, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity. Neurology 2006-67-P. 1403-1410.

32. Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC. Surgery for prevention of stroke. Lancet 1998.- 351- P. 1372-1373.

33. Dosick SM, Whalen RC, Gale SS et al. Carotid endarterectomy in the stroke patient: computerized axial tomography to determine timing. Journal of Vascular Surgery 1985.- №2- P. 214-219.

34. Ecker, R.D. Durability of carotid endarterectomy/ R.D. Ecker. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — № 12. —P. 2941-2944.

35. Engeiter S, Lyrer P: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001458.

36. Estes J.M., Guadagnoli E., Wolf R., Logerfo F.W. and Whittemore A.D., The impact of cardiac comorbidity after carotid endarterectomy, J Vase Surg 1998.- 28- P. 577-584.

37. Etzioni D.A., Liu J.H., O'Connell J.B., Maggard M.A. and Ko C.Y., Elderly patients in surgical workloads: a population-based analysis, Am Surg 2003.-69- P. 961-965.

38. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996.- 347-P 1591-1593.

39. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991.- 337- P.1235-1243.

40. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis, JAMA 1995.- 273-P. 1421-1428.

41. Fields WS, Maslevikov V, Meyer JS, Hass WK, Remington RD, Macdonald MC. Joint study of extracranial arterial occlusion. Journal of the American Medical Association 1970.- 211-P. 1993.

42. Fisher E.S., Malenka D.J., Solomon N.A., Bubolz T.A., Whaley F.S. and Wennberg J.E., Risk of carotid endarterectomy in the elderly, Am J Public Health 1989.- 79-P. 1617-1620.

43. Gasecki AP, Ferguson GG, Eliasziw M et al. Early endarterectomy for severe carotid artery stenosis after a non-disabling stroke: results from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Journal of Vascular Surgery 1994.- 20-P. 288-295.

44. Goldstone J, Effeney DJ. The role of carotid endarterectomy in the treatment of acute neurologic deficits. Progress in Cardiovascular Diseases 1980-XXII-P. 415-422.

45. Goldstone J, Moore WS. A new look at emergency carotid artery operations for the treatment of cerebrovascular insufficiency. Stroke 1978.- 9-P. 599-602.

46. Goldstone J, Moore WS. Emergency carotid artery surgery in neurologically unstable patients. Archives of Surgery 1976,- 111-P. 1284-1291.

47. Golledge J, Cuming R, Ellis M, Seattle DK, Davies AH, Greenhalgh RM. Duplex imaging findings predict stenosis after carotid endarterectomy. Journal of Vascular Surgery 1997.- 26-P. 43-48.

48. Hafiier CD. Totally and nearly occluded extracranial internal carotid arteries. In: Ernst CB, Stanley JC (eds). Current Therapy in Vascular Surgery, Philadelphia: BC Decker, 1987.-P. 46-49.

49. He K, Song Y, Daviglus M, Liu K, Van Horn L, Dyer A, Goldbourt U, Greenland P: Fish consumption and incidence of stroke: A meta-analysis of cohort studies. Stroke 2004.-35-P.1538-1542.

50. Heart Protection Study Collaborative Group: Mrc/bhf heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002.-360-P.7-22.

51. Hier DB, Foulkes MA, Swiontoniowski M et al. Stroke recurrence within 2 years after ischaemic infarction. Stroke 1991.- 22-P.155-161.

52. Hobson R, Krupski W, Weiss D: Influence of aspirin in the management of asymptomatic carotid artery stenosis. Va cooperative study group on asymptomatic carotid stenosis. J Vase Surg 1993.-17-P.257-263.

53. Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence/The prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.- l-P.1-10.

54. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Sarti C, Mannisto S, Jousilahti P: Body mass index, waist circumference, and waist-hip ratio on the risk of total and type-specific stroke. Arch Intern Med 2007.-167-P. 1420-1427.

55. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000.-342-P. 1693-700.

56. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH: Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA 1993.-269-P.232-236.

57. Laurvick C.L., Norman P.E., Semmens J.B. and Hobbs M.S., Population-based study of carotid endarterectomy in Western Australia, Br J Surg 91 2004.-P. 168-173.

58. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002.-360.-P.1903-1913.

59. Leys D., Pasquier F. Post-stroke dementia // VASCOG, San Antonio, 2007.

60. Leys D., Henon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol 2005.-P.752-759.

61. Lin J.H., Lin R.T., Tai C.T. et al. Prediction poststroke dementia // Neurology 2003.- 61-P. 343-348.

62. Linden T., Skoog I., Fagerberg B. et al. Cognitive impairment and dementia 20 months after stroke //Neuroepidemiology 2004.- 23-P. 45-52.

63. Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension. Clin Ther. 2004.- 26(5)-P.631-48.

64. Meyer FB, Sundt TM Jr, Piepgras DG et al. Emergency carotid endarterectomy for patients with acute carotid occlusion and profound neurological deficits. Annals of Surgery 1986.- 5-P. 82- 89.

65. Millikan CH, McDowell FH. Treatment of progressive stroke. Stroke 1981.-10-P. 397-409.

66. Millikan CH. Clinical management of cerebral ischaemia. In: MacDonnell FL, Brennan RW (eds) Cerebral Vascular Disease Eighth Conference, New York: Grune & Stratton, 1973.-P. 209.

67. Moessler H. Treatment of Alzheimer's disease: new insight into pharmacologiy and clinical profile of the neurotrophic compound cerebrolysin // Research and Practice in Alzhtimer's disease. Paris, Springer, 2003.- P.266-275.

68. Naylor A. Mackey W. Carotid Artery Surgery. A Problem Based Approach. 2000.- P 65.

69. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. New England Journal of Medicine 1991.- 325-P. 445-453.

70. O'Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al. Vascular cognitive impairment // Lancet Neurology 2003 .-2-P. 89-98.

71. Ommer A., Pillny M., Grabitz K. and Sandmann W., Reconstructive surgery for carotid artery occlusive disease in the elderly—a high risk operation?, Cardiovasc Surg 9 2001.-P. 552-558.

72. Piotrowski JJ, Bernhard VM, Rubin JR et al. Timing of carotid endarterectomy after acute stroke. Journal of Vascular Surgery 1990.- 11-P. 45-52.

73. PROGRESS collaborative group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001.-358-P.1033-1041.

74. Pruner G., Castellano R., Jannello A.M., Astore D., Civilini E. and Melissano G. et al., Carotid endarterectomy in the octogenarian: outcomes of 345 procedures performed from 1995-2000, Cardiovasc Surg 11 (2003), pp. 105-112.

75. Raithel D, Kasprzak P. Angioscopy after carotid endarterectomy. Annales Chirurgicales et Gynecologie 1992.- 81-P. 192-195.

76. Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J: Alcohol consumption and risk of stroke: A meta-analysis. JAMA 2003.-289-P.579-588.

77. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop//Neurology 1993.- 43-P. 250-260.

78. Roon AJ, Christiansen N: Evaluation and treatment of penetrating cervical injuries. J Trauma 1979.-19-P.391-397.

79. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Bamabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanick ML: Postmenopausal hormone therapyand risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007.-297-P. 1465-1477

80. Sandman W., Kniemeyr H.W., Jaescock R. et al. Techniques to Facilitate the Surgical Approach to High Carotid Artery Lesions. Current critical problems in vascular surgery. / Edit. Veith F.J. — 1990.- Vol. 2-P. 446-450.

81. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000.- 31-P.1588-601.

82. Schneider J.A., Wilson R.S., Bienias J.L. et al. Cerebral infarcts and the likelihood of dementia from Alzheimer disease pathology // Neurology 2004.- 62-P.l 148-1155.

83. Shifrin E.G., Bornstein M.N., Kantarovsky A. et all. Carotid endarterectomy without angiography. Br. J. Surg. 1996.-83- P.l 107-1109.

84. Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989.-298-P.789-794.

85. Sitzer M, Muller W, Siebler M, et al. Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral microemboli in high-grade internal carotid arteiy stenosis. Stroke 1995.-26-P.1231-3.

86. Streifler JY, Eliasziw M, Fox AJ, et al. Angiographic detection of carotid plaque ulceration. Comparison with surgical observations in a multicenter study. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke 1994.-25-P.l 130-2.

87. Stukenborg GJ. Comparison of carotid endarterectomy. Outcomes for randomised controlled trials and Medicare administrative databases. Archives of Neurology 1997.- 54-P. 826-832.

88. Tang W.K., Chan S.S., Chiu H.F. et al. Frequency and determinants of poststroke dementia in Chinese // Stroke 2004.- 35-P. 930-935.

89. Tatemichi T.K., Desmond D.W., Mayeux R. et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risks, and clinical features in a hospitalized cohort // Neurology 1992.-42-P.l 185-1193.

90. Testa M.A., Nackley J.F.Methods for quality-of-life studies. Annual Review of Public Health. 1994.- 15-P. 535-559.

91. Ting A.C., Taylor D.C., Salvian A.J., Chen J.C., Strandberg S. and Hsiang Y.N., Carotid endarterectomy in octogenarians, Cardiovasc Surg 8 2000.-P. 441445.

92. Toni D, Fiorelli M, Gentile M et al. Progressing neurological deficit secondary to acute ischaemic stroke. A study on predictability, pathogenesis and prognosis. Archives of Neurology 1995.- 52-P. 670-675.

93. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor's principles of Neurology. New York. 2001-P. 777-873.

94. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M: Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA 1995.-274-P. 155-160.

95. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

96. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ: Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The framingham study. JAMA 1988.-259-P. 1025-1029.

97. Wukasch D.C. Techniques in vascular surgery. Philadelphia ect.:Saunders, 1979.- P. 282.