Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения и осложнений в остром периоде

На правах рукописи

Еременко Ирина Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□316ЭЗЭЗ

Екатеринбург - 2008

003169393

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Антюфьев Владимир Федорович

Оранский Игорь Евгеньевич Перетолчина Татьяна Федоровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 июня 2008 г в 10 00 часов

на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208 102 02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г Екатеринбург, ул Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГ10 УГМА Росздрава, а с авторефератом на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан « ^í » мая 2008 г

Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций, доктор медицинских наук

Гришина Ирина Федоровна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении ИБС. В практику внедрены эффективные медикаментозные и высокотехнологичные инвазивные методы лечения Несмотря на это, ИБС по-прежнему является основной причиной инвалидюации и смерти во всем мире (S Sans et al 1997, JIФ Бокерия и соавт, 2005) Увеличение числа лиц трудоспособного возраста среди больных инфарктом миокарда и улучшение результатов госпитального этапа лечения этих пациентов делают проблему их возвращения к труду чрезвычайно важной. В связи с этим возрастает значение специализированного госпитального этапа ранней кардиологической реабилитации, необходимой пациентам после выписки из стационаров неотложной помощи

Преимущества и безопасность кардиологической реабилитации у

пациентов с ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, были

продемонстрированы еще в исследованиях 80-х годов В ряде исследований

была показана возможность снижения общей смертности и смертности от

сердечно-сосудистых заболеваний на 25% в течение 3 лет при проведении

физических тренировок у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (N В

Oldridge et al, 1988, G T O'Connor et al, 1989) Реабилитационные мероприятия

в исследованиях, проведенных в течение последних 10 лет, предусматривают

комплексный подход к коррекции модифицируемых факторов риска и не

ограничиваются контролируемыми физическими тренировками (R S Taylor et

al, 2004; A M Clark et al, 2005) Поэтому вопросы, связанные с ранней

реабилитацией больных, перенесших инфаркта миокарда, переведенных из

отделений неотложной кардиологии, привлекают особое внимание Имеются

немногочисленные и противоречивые данные об особенностях

кардиологической реабилитации пациентов, подвергшихся чрескожным

коронарным вмешательствам в остром периоде инфаркта миокарда (J Furyk et

al, 2005, N Lakusic et al, 2005) и y пациентов с осложненным течением острого

периода инфаркта миокарда (L Vanhees et al, 2004, J.S Davids et al, 2005), o'~

\ 4

влиянии ранней кардиологической реабилитации на переносимость физических нагрузок и параметры левого желудочка у этой категории больных Выяснение этих вопросов может способствовать повышению эффективности мер по вторичной профилактике ИБС.

Цель работы. Оценить эффективность, безопасность и особенности ранней кардиологической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от тактики лечения и наличия осложнений в остром периоде Задачи исследования. Для достижения поставленной цели выделены конкретные задачи:

1 Изучить особенности, динамику толерантности к физической нагрузке у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в процессе ранней кардиологической реабилитации, и её зависимость от тактики лечения и осложнений в остром периоде заболевания

2. Изучить влияние ранней кардиологической реабилитации на структуру и функцию левого желудочка по данным эхокардиографического исследования у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от тактики лечения и осложнений в остром периоде

3 Оценить безопасность ранней кардиологической реабилитации у больных с осложненным течением острого периода инфаркта миокарда. Научная новизна. Впервые изучена эффективность и безопасность ранней кардиологической реабилитации у больных инфарктом миокарда (ИМ) в зависимости от его течения и тактики лечения в остром периоде

Установлено, что ранняя кардиологическая реабилитация у больных ИМ в равной степени эффективна, безопасна, приводит к достоверному повышению толерантности к физической нагрузке и увеличению числа пациентов с прогностически благоприятными значениями пороговой физической нагрузки при проведении тредмил-теста, как при неосложненном, так и при осложненном течении острого периода инфаркта миокарда

У пациентов, подвергшихся в остром периоде ИМ чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии, при

проведении кардиологической реабилитации, выявлено более выраженное улучшение толерантности к физической нагрузке, по сравнению с пациентами, леченными консервативно

Выявлено значимое улучшение диастолической функции левого желудочка с уменьшением числа пациентов с прогностически неблагоприятными вариантами наполнения левого желудочка при проведении кардиологической реабилитации у больных после ИМ. Этот эффект был более выраженным у пациентов, которым в остром периоде ИМ было проведено ЧКВ

Практическая ценность. Установлена возможность безопасного проведения ранней кардиологической реабилитации у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ

Ранняя кардиологическая реабилитация у пациентов, подвергшихся ЧКВ в остром периоде инфаркта миокарда, способствует более выраженному повышению толерантности к физической нагрузке, в сравнении с пациентами, леченными консервативно, и обеспечивает более полную реализацию потенциальных преимуществ ЧКВ

Ранняя кардиологическая реабилитация способствует улучшению диастолической функции левого желудочка у больных с исходным ее нарушением Этот эффект выражен в большей степени у больных, подвергшихся ЧКВ в остром периоде ИМ

Данные результаты определяют возможность улучшения прогноза и повышения качества жизни у различных категорий пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Положения, выносимые на защиту.

1 Проведение ранней кардиологической реабилитации в равной степени эффективно и безопасно как у больных с неосложненным, так и с осложненным течением инфаркта миокарда

2 Благоприятное влияние кардиологической реабилитации на толерантность к физической нагрузке более выражено у пациентов, подвергшихся инвазивному лечению в остром периоде

3 Проведение ранней кардиологической реабилитации приводит к уменьшению распространенности прогностически неблагоприятных вариантов диастолической дисфункции левого желудочка

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское», медицинского объединения «Новая больница». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 7 апреля 2008 г. (протокол № 01/08) Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе», посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау» (Санаторий «Янган-Тау», 2007) Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 стр машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 163

наименований работ, в том числе 16 - отечественных и 147 иностранных авторов Работа включает 14 таблиц и 5 рисунков.

Материалы и методы. В обследованную группу включено 76 работающих мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда, в возрасте 49,9±6,8 лет, которые переводились на реабилитацию из отделений неотложной кардиологии Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Диагноз ИМ был поставлен при госпитализации пациентов в стационары неотложной помощи в соответствии с существующими критериями диагностики этого заболевания

В исследование не включались неработающие пациенты, больные, с ранней постинфарктной стенокардией, тяжелой сердечной недостаточностью IV ФК, с постоянной формой фибрилляции предсердий, тяжелыми жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости, декомпенсированным сахарным диабетом, тяжелой ХОБЛ

На первом этапе оценивалась эффективность кардиологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда С этой целью изучалась динамика толерантности к физической нагрузке и параметров ЭхоКГ

На втором этапе оценивалась эффективность кардиологической реабилитации больных, перенесших ИМ в зависимости от тактики лечения и осложнений в остром периоде заболевания.

В зависимости от тактики лечения в остром периоде ИМ пациенты были разделены на две группы

- консервативного лечения - 39 пациентов, лечение которых в остром периоде ИМ было консервативным,

- агрессивного лечения - 37 пациентов, которым в остром периоде ИМ было проведено первичное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии

В зависимости от течения острого периода ИМ пациенты были разделены на две группы

- неосложненного течения ИМ - 52 пациента,

- осложненного течения ИМ - 24 пациента

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатели Количество пациентов (% от группы)

Факторы риска

Отягощенный семейный анамнез 49 (64,5%)

Курение 62 (81,6)

Избыточная масса тела или ожирение 12(15,8)

Артериальная гипертензия 50 (65,8)

Гиперлипидемия 64 (84,2)

Нарушение толерантности к глюкозе 3 (3,96)

Сахарный диабет 5 (6,6)

Характеристика перенесенного ИМ

ИМ с зубцом Q 52 (68,4)

Подъем сегмента ST на ЭКГ в остром периоде 50 (65,8)

Передний ИМ 39(51,3)

Нижний ИМ 37 (48,7)

Течение ИМ

Неосложненное 52 (68,4)

Нарушения ритма и проводимости 10(13,2)

Постинфарктная аневризма ЛЖ 8(10,5)

ХСН II-III ФК 4 (5,3)

Кардиогенный шок 1 (1,3)

Рецидивирующее течение ИМ 1 (1,3)

Лечение ИМ в остром периоде

Тромболитическая терапия 18(23,7)

Чрескожное коронарное вмешательство 37 (48,7)

При переводе на реабилитацию проводилось изучение клинико-функционалыгого состояния больных на основе целенаправленного расспроса и

сбора анамнеза, физикального врачебного обследования, анализа предшествующей медицинской документации, включавшей показатели анатомического состояния коронарного русла по данным селективной коронароангиографии, инструментальные и лабораторные методы исследования

Всем больным в течение двух суток после перевода из стационара, оказывающего неотложную кардиологическую помощь, проводилось обследование по единому протоколу, включавшее методы функциональной диагностики и лабораторные методы исследования

Комплексная программа ранней кардиологической реабилитации включала подбор оптимальной медикаментозной терапии, физические пульс-лимитированные тренировки на тренажере «Thera-vital», психологическую коррекцию Базовая медикаментозная терапия, у всех пациентов, включала прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Клопидогрель получали 47 пациентов, в том числе все пациенты, после 4KB

При поступлении и после проведенного индивидуального комплексного курса кардиологической реабилитации продолжительностью 23 дня, по единому протоколу проводились повторные исследования

Проба с дозированной субмаксималыюй физической нагрузкой проводилась на автоматизированном «тредмил-комплексе» Quest (Exercise Stress System, США) по модифицированному протоколу Ramp-20 (Д M Аронов, В П Лупанов, 2002)

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Caris plus» (Япония) Определяли конечно-систолический и конечно-диастолический размеры JDK, величину фракции выброса ЛЖ по L. Teichholtz Для оценки диастолической функции ЛЖ исследовали спектр трансмитрального потока и потока в легочных венах Методы статистической обработки. Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета SPSS 10 0 for Windows Методы статистической

обработки материала включали проверку распределения данных, вычисление для каждого вариационного ряда средней арифметической, стандартного отклонения, оценку достоверности различий Достоверность межгрупповых различий количественных показателей оценивалась с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента для независимых выборок, достоверность межгрупповых различий частоты встречаемости качественных характеристик -с использованием критерия %2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, двухстороннего варианта точного критерия Фишера Достоверность изменений количественных показателей внутри групп оценивалась с помощью двухстороннего t критерия Стьюдента для парных сравнений, изменений частоты встречаемости качественных признаков внутри групп - с использованием критерия МакНемара. Достоверными считались различия при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность и безопасность кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда. Результаты проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, проведенных при поступлении и после завершения программы реабилитации, представлены в таблице 2

У большинства пациентов при проведении первой нагрузочной пробы была достигнута субмаксимальная ЧСС, а величина пороговой физической нагрузки превышала значение 6 МЕТ, имеющее благоприятное прогностическое значение (N Valeur et al, 2005) По окончании лечения отмечено достоверное увеличение физической работоспособности в среднем на 1,12±2,09 МЕТ (13% от исходной, р < 0,0001) до 9,77±2,96 МЕТ Число пациентов, у которых величина пороговой нагрузки превышала 6 МЕТ, после завершения лечения увеличилось

Таким образом, проведение ранней кардиологической реабилитации сопровождалось достоверной положительной динамикой основных показателей

толерантности к физической нагрузке и увеличением числа пациентов с прогностически благоприятными значениями пороговой нагрузки

Таблица 2

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке при проведении кардиологической реабилитации (п=76)

Показатель Исходно После лечения Р

Частота достижения

субмаксимальной ЧСС, % 65 (85,5) 63 (82,9) >0,05

Время нагрузки, с 398,33±106,08 441,34±105,6 <0,0001

Физическая

работоспособность, МЕТ 8,64±2,84 9,77±2,9 6 <0,0001

Число пациентов, достигших

пороговой нагрузки > 6 МЕТ,

(% от группы) 60 (79) 67 (88,16) >0,05

Оценка влияния ранней кардиологической реабилитации на структуру и функцию левых камер сердца проводилась на основании эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), проведенного до начала и после завершения лечения у 40 пациентов Результаты представлены в таблице 3

Исследование в динамике показало, что конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический размеры (КСР) левого желудочка, как при поступлении, так и после завершения лечения, превышали нормальные значения у одной трети пациентов

Значимой динамики размеров ЛЖ при проведении ранней кардиологической реабилитации выявлено не было Отсутствие негативной динамики КДР и КСР ЛЖ свидетельствует о безопасности дня пациентов, перенесших ИМ, используемой нами методики физических тренировок

Увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ было достоверным, но весьма небольшим (5,33% от исходной, р - 0,011)

Исходное нарушение диастолической функции было выявлено у большей части пациентов, при этом у 35% больных определялись критерии псевдонормализации или рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ

Таблица 3

Динамика показателей эхокардиографии при проведении кардиологической

реабилитации

Показатель Исходно После лечения Р

Размер ЛП, см 3,94±0,25 3,93±0,25 0,81

Объем ЛП, мл 65,43±13,12 65,40±13,16 0,97

КДР ЛЖ, см 5,27±0,46 5,26±0,42 0,85

КСР ЛЖ, см 3,61±0,47 3,49±0,54 0,104

ФВ ЛЖ,% 58,88±6,64 62,02±8,06 0,011

Число пациентов с нормальной

диастолической функцией ЛЖ, (%) 14 (35,0) 20 (50,0) 0,031

Пациенты с замедлением

релаксации, п (%) 12 (30,0) 18(45,0) 0,031

Пациенты с псевдонормализацией

и рестрикцией, п (%) 14(35,0) 2 (5,0) <0,0001

Эти варианты нарушения диастолической функции ЛЖ у пациентов после перенесенного ИМ имеют неблагоприятное прогностическое значение (J Е Moller et al, 2006) В связи с этим достоверное уменьшение числа пациентов с рестриктивным или псевдонормальным типом диастолического наполнения ЛЖ при повторной ЭхоКГ представляется важным результатом программы ранней кардиологической реабилитации

Эффективность кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения в остром периоде. Результаты проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле,

проведенных до начала и по окончании курса кардиологической реабилитации в группах консервативного и инвазивного лечения, представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты повторных проб с дозированной физической нагрузкой в группах консервативно и инвазивного лечения

Показатель Группа консервативного лечения (п = 39) Группа инвазивного лечения (п = 37) Р

Частота достижения

субмаксимальной ЧСС, %

исходно 29 (74,4) 36 (97,3) 0,007

при повторной пробе 29 (74,4) 34 (91,9) 0,066

Время нагрузки, с

исходно 403,97±119,02 392,38±91,76 0,64

при повторной пробе 428,54±116,5 454,84±92,43 0,28

Физическая

работоспособность, МЕТ

исходно 8,31±2,9 9,0±2,76 0,3

при повторной пробе 9,02±2,63 10,55±3,12 0,023

Число пациентов с

ишемическими

изменениями на ЭКГ, (%)

исходно 10 (25,6) 1 (2,7) <0,05

повторно 10(25,6) 3(8,1) <0,05

Принципиальным отличием двух групп после завершения реабилитации является достоверное увеличение физической работоспособности на 1,57±1,60 МЕТ (17,44% от исходной, р < 0,0001) в группе инвазивного лечения В группе консервативного лечения динамика показателя была недостоверной

(увеличение на 0,70 МЕТ, 8,42% от исходного уровня, р = 0,076) Величина пороговой физической нагрузки при повторном проведении тредмил-теста в группе инвазивного лечения была достоверно большей, чем в группе консервативного лечения Величина пороговой нагрузки после завершения реабилитации превышала 6 МЕТ у большинства пациентов группы консервативного лечения и у всех пациентов, которым было проведено 4KB

Таким образом, проведение 4KB на этапе неотложной помощи создает более благоприятные условия для проведения кардиологической реабилитации, что способствует более полной реализации преимуществ инвазивной стратегии в сравнении с консервативным лечением у пациентов после ИМ

Для оценки влияния ранней кардиологической реабилитации на структуру и функцию ЛЖ в зависимости от тактики лечения ИМ в остром периоде ИМ нами проведено сравнение результатов эхокардиографического исследования при поступлении и после завершения комплексной программы реабилитации у пациентов, которым в остром периоде ИМ было проведено 4KB, и у пациентов, леченных консервативно

Эхокардиографическое исследование в динамике проведено у 18 пациентов группы консервативного лечения и у 22 пациентов группы инвазивного лечения

Результаты эхокардиографического исследования, проведенного в динамике у пациентов групп консервативного и инвазивного лечения представлены в таблице 5, динамика показателей - на рисунке 1

Как следует из таблицы 5, достоверных изменений размеров и фракции выброса ЛЖ при проведении кардиологической реабилитации не было выявлено ни в группе консервативного, ни в группе инвазивного лечения

Число пациентов с выраженным нарушением диастолической функции ЛЖ по типу псевдонормализации или рестрикции при поступлении в группе консервативного лечения составило 6 человек (33,4%), в группе инвазивного лечения - 8 человек (36,5%), достоверных различий не было (р = 1,0)

Таблица 5

Результаты эхокардиографического исследования в группах консервативного и инвазивного лечения

Показатель Группа консервативного лечения (п=18) Группа инвазивного лечения (п = 22) Р

КДР ЛЖ, см

исходно 5,31±0,56 5,23±0,37 0,61

при повторном исследовании 5,36±0,53 5,18±0,29 0,21

КСР ЛЖ, см

исходно 3,68±0,55 3,56±0,41 0,43

при повторном исследовании 3,59±0,68 3,41 ±0,3 8 0,33

ФВ ЛЖ, %

исходно 57,71±6,44 59,83±б,80 0,32

при повторном исследовании 61,37±9,04 62,55±7,33 0,69

Пациенты с нормальной

диастолической функцией ЛЖ, п

(%)

исходно 4 (22,2) 10(45,5) 0,19

при повторном исследовании 8 (44,4) 12(54,5) 0,75

Пациенты с замедлением

релаксации, п (%)

исходно 8 (44,4) 4(18,2) 0,093

при повторном исследовании 8 (44,4) 10(45,5) 1,0

Пациенты с

псевдонормализацией и

рестрикцией, п (%)

исходно 6 (33,4) 8 (36,5) 1,0

при повторном исследовании 2(11,2) 0(0) 0,20

□ Консервативное лечение ИИнвазивное лечение

Рисунок 1. Динамика показателей ЭхоКГ в группах консервативного инвазивного лечения

После завершения курса кардиологической реабилитации распространенность этого выраженного нарушения диастолической функции ЛЖ в группе инвазивного лечения достоверно уменьшилась (р = 0,008).

В группе консервативного лечения достоверной динамики не отмечено (р = 0,125). При повторном исследовании псевдонормализация или рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ определялись у двух пациентов группы консервативного лечения (11,2%) и не были выявлены ни у одного пациента группы инвазивного лечения, достоверных различий между группами не было (р =- 0,20).

Таким образом, улучшение диастолической функции ЛЖ при проведении ранней кардиологической реабилитации было более выраженным в группе инвазивного лечения.

Эффективность и безопасность кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением острого периода. Существующие критерии направления пациентов, перенесших ИМ, на реабилитацию предусматривают отбор преимущественно лиц трудоспособного возраста с неосложненным течением ИМ. Такой подход

связан с существующими представлениями о повышенном риске и меньшей эффективности реабилитационных мероприятий и особенно физических тренировок, у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ Количество исследований, посвященных изучению особенностей реабилитации у пациентов с осложненным течением ИМ в остром периоде, весьма ограничено

В нашем исследовании течение острого периода ИМ было неосложненным у 52 пациентов (68,42%)

У 24 пациентов (31,58%) в остром периоде ИМ были отмечены осложнения Характер осложнений представлен в таблице 6

Таблица 6

Характер осложнений в остром периоде инфаркта миокарда (п=24)

Осложнения Число пациентов, п (%)

Нарушения ритма и

проводимости 10(13,2)

Постинфарктная аневризма ЛЖ 8(10,5)

ХСН II-III ФК 4 (5,3)

Кардиогенныи шок 1 (1,3)

Рецидивирующее течение ИМ 1(1,3)

Результаты проб с дозированнои физической нагрузкой на тредмиле, проведенных у пациентов с осложненным и неосложненным течением остро1 о периода ИМ при поступлении и после окончания реабилитационного курса, представлены в таблице 7

Как следует из таблицы 7, у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ при поступлении были отмечены достаточно высокие значения показателей, характеризующих толерантность к физической нагрузке

В результате проведенного лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение физической работоспособности на 1,13±2,40 МЕТ (12,71% от исходной, р = 0,001) в группе неосложненного течения ИМ и на

1,10±1,20 МЕТ (13,58% от исходной, р < 0,0001) в группе осложненного течения

Таблица 7

Результаты проб с дозированной физической нагрузкой у пациентов с осложненным и неосложненным течением острого периода ИМ

Неосложненное Осложненное

Показатель течение ИМ течение ИМ Р

(п = 52) (п = 24)

Частота достижения

субмаксимальной ЧСС, %

исходно 45 (86,54) 20 (83,33) 0,734

при повторной пробе 43 (82,69) 20 (83,33) 1,0

Время нагрузки, с

исходно 404,23±109,18 385,54±100,09 0,479

при повторной пробе 440,65±106,07 442,83± 106,85 0,934

Физическая работоспособность,

МЕТ

исходно 8,89±2,94 8,10±2,58 0,265

при повторной пробе 10,02±3,14 9,21±2,50 0,269

Число пациентов, достигших

пороговой нагрузки > 6 МЕТ (%)

исходно 42 (80,77%) 18(75,0%) 0,56

при повторной пробе 47 (90,39%) 21 (87,5%) 0,702

Значимых межгрупповых различий показателей толерантности к нагрузке у больных осложненного и не осложненного течения ИМ до и после завершения реабилитационного курса выявлено не было. Частота достижения величины пороговой физической нагрузки более 6 МЕТ в обеих группах достоверно не отличалась, что свидетельствует о благоприятном отдаленном

прогнозе у обследованных нами пациентов, вне зависимости от течения острого периода ИМ.

Все пациенты с осложненным течением острого периода ИМ успешно освоили физическую составляющую комплексной программы реабилитации, ни в одном случае не было отмечено развития событий, потребовавших оказания неотложной помощи или перевода в другое лечебное учреждение

Принципиально, что у больных этой группы в результате проведенного лечения получена достоверная положительная динамика показателей теста с дозированной физической нагрузкой, что характеризует хороший потенциал улучшения функционального состояния больных

Для оценки влияния ранней кардиологической реабилитации на структуру и функцию Л Ж, в зависимости от течения острого периода ИМ, нами проведено сравнение результатов эхокардиографического исследования при поступлении и после завершения программы реабилитации у пациентов с осложненным и неосложненным течением ИМ

Эхокардиографическое исследование в динамике проведено у 26 пациентов с неосложненным течением ИМ (группа неосложненного течения) и у 14 пациентов с осложненным течением ИМ (группа осложненного течения)

Результаты эхокардиографического исследования, проведенного в динамике у пациентов с осложненным и неосложненным течением ИМ, представлены в таблице 8, динамика показателей представлена на рисунке 2

Как следует из таблицы 8, достоверных различий между группами в величине КДР, КСР и фракции выброса ЛЖ при поступлении отмечено не было

Динамика размеров и фракции выброса ЛЖ при проведении кардиологической реабилитации в группе неосложненного течения была более выраженной, чем в группе осложненного течения, что привело к появлению небольших, но достоверных различий в величине КДР и КСР ЛЖ при повторном эхокардиографическом исследовании

Таблица 8

Результаты эхокардиографического исследования в группах осложненного и неосложненного течения

Показатель Группа неосложненного течения (п = 26) Группа осложненного течения (п = 14) Р

КДР ЛЖ, см

исходно 5,17±0,38 5,46±0,55 0,094

при повторном исследовании 5,12±0,27 5,52±0,53 0,017

КСР ЛЖ, см

исходно 3,50±0,37 3,83±0,58 0,065

при повторном исследовании 3,32±0,31 3,80±0,72 0,03

ФВ ЛЖ, %

исходно 60,05±6,58 56,70±6,43 0,131

при повторном исследовании 63,89±6,46 58,53±9,71 0,078

Пациенты с нормальной

диастолической функцией ЛЖ,

п (%)

исходно 12(46,2) 2(14,3) 0,081

при повторном исследовании 14 (53,9) 6 (42,9) 0,741

Пациенты с замедлением

релаксации, п (%)

исходно 8 (30,8) 4 (28,6) 1,0

при повторном исследовании 12(46,2) 6(42,9) 1,0

Пациенты с

псевдонормализацией и

рестрикцией, п (%)

исходно 6 (23,0) 8(57,1) 0,043

при повторном исследовании 0(0) 2 (14,3) 0,117

КДР КСР ФВ

□ Неосложненное течение ■ Осложненное течение

Рисунок 2. Динамика показателей ЭхоКГ в группах неосложненного и осложненного течения инфаркта миокарда

Распространенность нарушения диастолической функции ЛЖ по типу псевдонормализации и рестрикции при поступлении в группе осложненного течения была достоверно большей, чем в группе неосложненного течения: 57,1% (8 пациентов) в сравнении с 23% (6 пациентов), р = 0,043.

После завершения курса реабилитации число пациентов с эти нарушением достоверно уменьшилось в обеих группах (р = 0,031 в обоих случаях). При повторном исследовании псевдонормализация или рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ не были выявлены ни у одного пациента группы неосложненного течения и определялись лишь у 2 пациентов группы осложненного течения (14,3%) при отсутствии достоверных межгрупповых различий (р = 0,117).

Таким образом, в обеих группах было отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ с достоверным уменьшением распространенности наиболее неблагоприятных вариантов ее нарушения.

Выводы

1. Проведение ранней кардиологической реабилитации больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному улучшению толерантности к физической нагрузке, и увеличению числа пациентов с прогностически благоприятными значениями пороговой физической нагрузки по результатам тредмил-теста

2. Положительное влияние ранней кардиологической реабилитации на толерантность к физической нагрузке выражено в равной степени у пациентов с осложненным и неосложненным течением острого периода ИМ

3 Благоприятный эффект ранней кардиологической реабилитации на толерантность к физической нагрузке значимо более выражен у пациентов, подвергшихся инвазивной тактике лечения в остром периоде ИМ

4 Проведение кардиологической реабилитации пациентов, перенесших ИМ, приводит к улучшению как систолической, так и диастолической функции ЛЖ и уменьшению распространенности прогностически неблагоприятных вариантов диастолической дисфункции ЛЖ Этот эффект более выражен у пациентов, которым в остром периоде проводилось ЧКВ

5 Ранняя кардиологическая реабилитация одинаково эффективна и безопасна у пациентов с неосложненным и осложненным течением острого периода и у пациентов, подвергшихся инвазивному лечению в остром периоде инфаркта миокарда

Практические рекомендации

Всем пациентам, перенесшим острый ИМ, в том числе, с осложненным течением и подвергшимся ЧКВ, после выписки из стационаров неотложной

помощи показан перевод в специализированные кардиологические отделения для проведения ранней кардиологической реабилитации

Ранняя кардиологическая реабилитация позволяет значительно повысить переносимость физических нагрузок и приводит к улучшению диастолической функции левого желудочка

Целесообразно расширение показаний для проведения ранней кардиологической реабилитации в специализированных кардиологических отделениях с целью использования ее преимуществ у пациентов, подвергшихся инвазивному лечению, и у пациентов с осложненным течением острого периода заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Еременко И А Влияние тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда на особенности толерантности к физической нагрузке на этапе раннего долечивания / И А Еременко, В Г Грачев, В Ф Антюфьев // Уральский медицинский журнал -2007-№12 - С 30-35

2 Еременко И А Результаты реабилитации больных, подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда / И А Еременко, В Ф Антюфьев // Материалы VI Международной конференции по реабилитологии - М - 2006 - С 72-74

3 Клинико-функциональное состояние больных посте коронарного стентирования при переводе на долечивание / И А Еременко, И Г Кармазина, М В Мазырина, Н Ю Мелкозерова, А Ю Степанова // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау» Санаторий «Янган-Тау» -2007 г - С 86-88

4 Поражение венечных сосудов и модифицируемые факторы риска у больных, подвергшихся эндоваскулярному протезированию / В Б Аретинский, В Ф. Антюфьев, Еременко И А , И Г Кармазина, А Ю Степанова // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и

качество жизни Материалы IX Международной конференции - Сочи, 2006 - С. 76-79.

5 Хирургические методы лечения ишемической болезни сердца - лишь один этап в комплексе борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями /ИГ Кармазина, АЮ Степанова, И А Еременко, В.Ф Анпофьев // Вестник Уральской государственной медицинской академии -2006.-№15 — С 72-76

6 Эффективность и безопасность госпитального курса реабилитации (этап долечивания) у больных с осложненным течением острого периода инфаркта / И А. Еременко, J1Ю Клубникина, И А Щепелина, В Б Аретинский // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии -М.-2008 -С 91-92

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечно-диастонический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЕТ - метаболические единицы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 04 05 2008 г Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Печатьна ризографе Печ л 1,0 Тираж 100 Заказ № УЛ.

620144, г Екатеринбург, ул Куйбышева, 30 Уральский государственный горный университет Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории множительной техники издательства УГГУ