Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эффективность интенсивной респираторной терапии у детей раннего возраста с пневмонией с учетом изменений в местной защите легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПОСТЕРНАК Геннадий Иванович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ В МЕСТНОЙ ЗАЩИТЕ ЛЕГКИХ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 1991

Работа выполнена в Луганском .медицинском институте.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Можаев.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон,

доктор медицинских наук, профессор И. А. Трофименко.

Ведущая организация:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_»___1991 г. в ___час.

на заседании специализированного совета К084.53.02 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института (344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахпчеванскнй, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Анторсферат разослан «____» _______1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Н. Г. Хорунжая

•••• ".4t

■ J - • • t

Актуальность теш.

Развитие критических состояний у детей о пневмонией, обусловлено тяжёлыми нарупокшши в га-гообшне Пирсон Д.Дд.,1386; Бронштейн P.E. Д987; йточенко В.К. с соавт.,1987). Цгоокскческая дкзоксия и ^регрессирующее воспаление оказывают повреждающее зоздоЯст-гае на организм ребёнка, в тем числе и па иммунитет дыхатель-юй euerem {Вэриигора A.B. с ооавт. ,1981; Димитрова А.И., X82i Авдеева Т.Г.,1983). При этом изменяются физико-хилк-¡ескиа свойства бронхиального секрета (ЕС), сажается со-[ерзание факторов неспециТнческой защиты лёгких (Ерохкн В.В,, ;9ö7f Reynolds нл., 1937; Кривошеем И.М., 1989) .уменьшится бактерицидные свойства БС ( Грачёва А.Г., IS8I; огепзеп R.U., 1986; Матвеева Л.А.,1939), угнетается лродук-рм секреторных и транссудация сывороточных та.луноглобули-гов (Кискта K.H.,I986; Nagy 3. о соавт.,1536; Исайе Л.Ц., !988), нарушаются процессы образования и выведения пммущшх даолексов (¡lunningtiara J.vv. с соавт.,1979; Еикуэа О.И. о ¡оавт.,1982; Попова О.Я, с соавт.,1985), В результата размается недостаточность в иммунитете дыхательной системы, ;то способствует прогрессировашш и генерализации боктеии-льного воспаления (Сырцов В.К. ,1977; Ыатвоева Л.А. ,1989; Еучадии А.Г. ,1989).

Эффективным лечением, направленны;.! на исчусотэенное аиещение функций органов дыхания, является интенсивная рес-ираториая терапия (Бронштейн P.E.,1987} Бильбер А.П.,1989} орухов С.А. о соавт. ,1990), С целью устранения гипохсичсо-,ой днзоксии тяхёлой степени у детей с пневмонией широко спользуется самостоятельное даханке с постоянным поклзен-ым давлением в дыхательных путях (СД ППД) (Панова Ji.В.

ооавт.,IS8I; iberopn Дз.А.,1984; Духов Л.Г. ,1904) и лс-усстветгал вентиляция лёгшие (1'ЮЛ) (Цихедьсон Б.А. ,1935; ассиль В.Л., 1987; Зшгъбер А.П.,1989). Применена данных етодов -позволяет в короткий промежуток времени уменьшить тепень дыхательной недостаточности и повысить эффективность роводш.гой интенсивной терапии (П>анова Л.В. с соавт.IS3I;

Давкдовская Л.Я., 1984; Михельсон В.А., 1935).

Однако не вез вопросы, связанные с применением СД ГЩД и 'лМ у больных с пневмонией, выяснены б долшой степени. Так, неуточнеенными остаются оптимальные сроки проведения СД ПГЩ и ИВД, не выяснены изменения, происходящие в местных факторах защиты дыхательных путей в процессе интенсивной респираторной терапии, не существует единого шения о критериях оценки эффективности проводимого лечения, отсутствует дифф ренцировакный подход к местной та^гокорригкрумцей терапии. Вероятно, ответив на поставленные вопросы, можно более обоснованно подходить к лечения дыхательной недостаточности у детей с пневмонией, определять пути устранения нарушений в иммунитете дыхательной системы.

Цель работы.

Оценить эффективность интенсивной респираторной терапии в сочетании с СД ППД к ШЛ у детей раннего возраста с пневмонией с учётом изменений в иммунитете дыхательной еисте?.*ы; вияенить и обосновать показания для назначения местной кммуно-корригирзлещей терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние иммунитета .дыхательной системы у детей раннего возраста с пневмонией с учётом степени

дыхательной недостаточности.

2.Установить у данной категории болъных динамику изменения в показателях клеточного звена и гуиор&яывгх факторов местного шиунигага е зависимости от ггоимененкл

метода СД ШД и ИВЯ,

3. п учётом изменении иммунной реактшшости дихательноа системы обосновать местную иммунокоррекцшо в зависимости от степени дыхательной недостаточности и методов ликвидации га-поксической дизоксии.

4. Разработать методику устранения депрессш1 иммунитета дыхательной системы у детей раннего возраста с пневмонией, ослоянённоЯ дыхательной недостаточностью П и Ш степени, в условиях СД ПОД и ЮТ.

Научная новизна.

В работе впервые применено комплексное исследование местных факторов защита органов дыхания с учётом степени дыхательной недостаточности у детей раннего возраста с пневмонией, -изучены изменения в этой системе при использовании метода СД ШД и ШИ, а также при их сочетании о местной иммуно-корригирущей терал;;сй.

Доказана эффективность СД ППД а сочетании с эндоброшси-альнш введением ш,в.^нокорригируииих препаратов для устранения гипоксического повреждения пшунокоипетентных глоток при дыхательной недостаточности П степени, установлена низкая эффективность местной иммунокоррекцик при применении ИВЛ у больных с пневмонией.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены и обсувдены на У съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (г.Луганск, 1988), да П конференции молодых учёных-мздаков и врачей "Актуальные вопроси экспериментальной, профилактической и клшшчес-кой медицины" (г.Волгоград,1989), на межобластной конференции молодых учЗшх и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (г.Донецк, 1990), на Всесоюзном Ko:irpecce по болезням органов дыхания (г.Киеа,1990), ка Все-оотаном cm.oio3iiyr.te "Магнитобиология и иагнитотерапия в медицине" (г.Сочи,1991).

Публикация результатов исследования.

По шла диссертации опубликовано 5 работ, подготовлено и внедрено 8 рационализаторских предложении.

Объем работы.

Диссертация кзлояена на 167 страницах шшиншшои. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Клиническая характеристика наблюдений; интенсивная терапия, включающая СД ПЦЦ и ИШГ, главы "методы исследования иммунитета дыхательной сис-теш, характеристика контрольной группы", двух глав собственных исследований, главы "Обсуждение полученных результатов и заключение", выводов. Список использованной литературы включает 196 названий работ отечественных и 55 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

КгошческиЯ материал и методы исследования.

Исследования проведены у 120 детей в возрасте от. одного месяца до 3-х лет о дневыонпеЕ, осложнённой дыхательной недостаточностью тяжёлой стеяени. Воспалительный процесс в лёгких у 78 больных (64,86$) носил очаговый характер, у 42 (35,14$) -сегментарный, в 9 наблюдениях (7,5$) течение пневмонии осложнилось развитием ателектаза доли лёгкого. При бактериологическом обследовании стафилококк выделен у 10 пациентов <8,33 %), стрептококк - у 5 (4,17 %), сине-гнойная палочка - у 29(24,17/2 энтеробактбр - у 18(15,0 %), клебсиела - у 17 (14,17 %), кишечная палочка ~ у 5 (4,17 ■%). У всех детей были вырааеиы симптомы дыхательной недостаточности. Степень тяаести её оценивали по штпшчвошл и лабораторным признакам. При этом у обследованных детей дыхательная недостаточность соответствовала П ¡1 II! стеяени.

С целью устранения гипоксии в комплекс интенсивной респираторной терапии включали СД ШД и ШШ респираторам: "Млада" и "Лада".

Больше бши распределены на 2 группа. В первое группе, у 89 детеЯ для коррекции ОДН П степени использовали СД ППД. У 20 больных первой группы применение СД 1ШД сочетали о меот-

ной тмунокоррекцией. Во второй группе у 31 пациента с целью устранения ДН Ш степени использовали ИЗД. У II болыык этой гругаш лечение дополняли местной ш.мунокорригирувпо,й терапией.

Состояние иммуютета дыхательной оистскы оцештали по показателям процентного соотношения клеточных элементов бронхиального секрета; по содеркашт гликогена з альвеолярных макрофагах (реакция по Мойвпиа ); о состоянии метаболической способности какро$агоз судили по восстановлению питросинего тетраэолня. Соотояше функциональной гособности альвеолярных макрофагов (AM) оценивала по фагоцитарной активности и лазоцшобразувдей функции.' Изучение состояния Т-сио-теш иммунитета проводила по уровню спонтанного розеткообра-зования лимфоцитов (Jdndsi с соавт.), "раннего" розеткооб-разовання лимфоцитов (' Smith с ооавт.). Состояние 3-систеш иммунитета оценивала по уровни комплементарного. ро~ зеткообразованая (Mendea с соавт.) п концентрации-в бронхиальном секрете иммуноглобулинов А и G-. Определяли содержание ИММУННЫХ комплексов (На skova с соавт.).

Исследование проводили до применения СД ШЩ и ИЗЯ, на следующие сутки, ка 3-й и 5-й день после использования названных методов в комплексе интенсивной респираторной терапии.

Наряду с изучением ия^нноЯ реактивности дахателышх путей исследовали основные показатели внесшего дыхания, кислотно-основное состояние л газовый состав крови, данные центральной гамодпнашкл.

Подученные результаты обрабатывали ¡датодами вариационное статистики. С целью углубленного анализа подученных данных исследовали характер зависимостей шжяу фшко-жаотоо-кики свойствам: бронхиального секрета и кммунологкческнки тестами. Для этого был проведен корреляционный анализ.'

Содержание работы.'

В результате проведенных исследований у всех больных . до' щишиенгя -регао СД ППД и 1В.1 гагоксствская дазоксая тяжёлой степени сопровождалась судесгвезшкз нарушениями. фа-

эико-хишческкх свойств бронхиального секрета. В частности, показатель рН смещался в сторону ацидоза, повышался уровень белка. В зтех условиях у больных отмечались грубые изменения процентного соотношения клеточных элементов БС о низким содержанием ьткройагальннх ¡теток, числа жизнеспособных клеток, и угнетение адгезивных свойств их мембран. При атом обнаружены крайне низкие метаболическая к функциональная способность АгЛ о угнетением их лизоци,¡образующей и фагоцитарной (-ункции. Ниже контрольных значений оказалось относительное содержание Т-жмгёоцитов, особенно "активных" Т-клеток и В-лилфоцитов. Выявленные изменения сочетались с низкой концентрацией в БС :: 1д£>. Нарушались процессы образования и выведения иммунных комплексов, что проявлялось тенденцией к увеличению их уровня в БС.

Таким образом, гкпоксическая дизоксия и факторы воспаления у обследованных пациентов оказывали повреэдамцее воздействие на местную защиту дыхательных путей, что споооост-вовало возникновению иммунной недостаточности. •

Результаты дальнейших исследований свидетельствовали о той, что включение Сд ОДЦ и КШ1 в комплекс интенсивной респираторной герашж оопровокдалось зыеньтшхеы степени гипок-семии и тевденцаей к шрмакизацни ^гко-нашчесЕих свойств бронхиального секрета. Это обеспечивало направленность к восстановлению показателе!? вмиунагето дыхательной системы. Как . видно из таблица I, у больных первой груши уш через сутки проведения СД Ш1Д наблюдался рост количества АМ на 11,8 % к тенденцией к увеличении числа лимфоцитов на 8,5 %. На последнем этапе исследования содержание макрофагов достоверно превышало их воходанЯ уровень, при адом количество яевгрофоа-ных гранулопдтов (НГ) увеличивалось на 12,6 %. Показатель жизнеспособности М возрастал на 30,1 %, а адгезивной способности их мембран - на 12,1 %. '

> У больных второй группы, как следует из таблицы I, использование в тгеенсшноЯ респираторной тесании ЯМ сопровождалось только направленностью к восстановлению процентного соотноыенпя клеточшх элементов БС, увеличением показателя

Таблица I

Показатели бнохтщчеоких свойств, клеточного состава бронхиального секрета и функциональной активности алыэеолярннх шкройогов у болышх с пневмонией (Ц^ ).

Исследуе- Контроль-ше пока- пая затели группа

1.рН ЕС 6,9 г 0,5 (усл.ед.)

2.Еелек (Г/л)

до применения

шщ

I сутки И сутки СД ГИД СД ПОД

до приые- I сутки Ш сутки нения ИВД ИМ ИМ.

У сутки ИВД

этап) (2 этап) (3 этап) (I этап)

(2 этап) (3 этап) (4 этап) __ __

6,17 ± 0.03 0,95-0.01 7,17^0,02 Ро > 0,05 Ро > 0.05 Ро ^ 0.05 Р^ 0,001 ?1 <0,001

6,03±0,04 6,в5±0,17 7,29±0,04 7,32±0,02 Ро -с 0,05 Ро ^ 0,05 Ро > 0.05 Ро > 0.05 > 0,05 Р1<0,001 Р-^ 0,001

0,05^0,014 0,097^0,01 0,066*0.001 0,04±0Р02 0,13*0,03 0,1й±0,03 0,18±0,И 0,25±0,06

Ро < 0,Й1 Р'о ^Го,б5 Ро > 0.05 Ро< 0*05 Ро'

_ < 0,05 Рх<

О, ¿01

0,05 Ро < 0,05 Ро < 0,05 Р^- 0,05 Р1 >

0,01 0,05

3.АДквео- 82,33-2,3 . ■ лярше

(Я/

4.Л11!.ЙО1;|;'П: 7,0 - 1.0

43,36*1,26 Г)3,с3=1.35 54,2*0,58 ?о< 0,001 Ро < 0,001 Рос 0,001 Рх>0,05 Р1<0,01

13,73*1,8 17,8*1.57 15,85*1.5 Рос 0,01 Рос0.001 Ро <0,001 Р^- > 0,05 Р1 > 0,05

47,37*093 51,22*1,63 50,7*2,13 42,53*2,3 Ро< 0,001 Ро <0,001 Ро <0,001 Ро <0,001 Р1>0,05 Р| >0,05 Р}- >0,05

5 20,37±2.07 23,6±2.оХ 24,8*2.34 14,41*1.89 01 Ро <0,б01 Ро<0,001 Ро<0,001 Ро<0,0б1 5 Р-,- > 0,05 Р1 > 0,05 Р-1- 0,05

5,6 ± 1,0 30,37±1,55

ргз'аш Ро *£ 0,001

О.Оозпно- 0,6 £0,4 2,55-0,33 ^гашо ^ Ро<;0,001

ТК С/о)

7.Содэгеса- 83,5±4,5 43,83±1,41

хне клане- ?о ¿.0,001 спооо.бщж

АН

б.Лдгезшз- 0,85-0,11 0,59±0,03 пая способ- Ро л 0,05

кость АУ й (х!0 )

9.Содержание гликогена в А;.!

а)ида.2Кс(/о) 57,0±12,0 32,4±4,1 Ро > 0,05

б)коэф.1з1одент С£8±0,1 0,62±0,05 Ро ^ 0,05

21,31-1,9 Ро^ 0.001 Рх* 9,01

2,09±0,15 Ро ¿0,001 >0,05

25,4±1.16 27,13^3,05 2I.7il.87 22,5±1.72 34,8±1.3

Ро<0,001 Ро ¿0,001 Ро<0.001 Ро <0,001 Ро<0,001 < " ......

6,05

Рх >6,05 Рх >6,05 Ру^.0)05

2,23+-0,03 5,13±0.76 3,48±0,31 2,68^0,42 8,14±0,73 Ро <0,001 Ро< 0,001 Ро ^ 0,01 Ро ^ 0,01 Ро ^г 0,001

Ч>

0,05

Рх > 0,05 Р2 ^ 0,05 ?1 ^ 0,05

63,9±1,75 65,9±1,16 40.25il.S3 63,55^2,17 57,0±3,5 55,93±2,36 Ро <0,001 Ро ^ 0,01 Ро ^ 0,001 Ро ¿0,01 Ро <0,001 Ро < 0,001 Рх <0,001 ■ Рх< 0,001 Рх <0,001 Рх< 0,01 Р1<0,01

0,63±0,04 Ро > 0,05

0,66*0,02 Ро >0,05

Г1 >

0,05 Рх > 0,05

0,53*0,06 0,58*0,06 0,61±0р09 0,51*0,04 Ро < 0,05 Ро <0,05 Ро >0,05 Ро <0,05 > 0,05 Р1 >0,05 Рх >0,05

36,6*3,8 . Ро >0,05

41,3*3,6

Рт > 0,05 Р-

Ро'>0,'05 Ро'^0,б5

29.83il.I4 28,7*2,56 32,42*1,25

0,71*0,02 Ро >0,05 Р-, >0,05

>0,05

Ро Р1

0,65=0,03 Ро < 0,05 Рх > 0,05

0,ЗЭ±0,08 Ро< 0,01

<0;05 Ро"> 0,65 > 0,05 Р}- >0,05

0,42*0,04 0,4440,02 Ро < 0,01 Ро < 0,01 Рх > 0,05 Рх >0,05

27,6-1,23 Ро < 0,05 Рх ^ 0,05

0,38*0,02 Ро <0р01 Рх > 0,05

IO.HCT-теот

A4

а)способность

б)активность (усл.ед.)

23,0*7,0 43,0*0,36 Po <0,05

0,57-0,14 0,34*0,04 Po > 0,05

67,18*1.49 57,02^

+0

0,001 Po'с 0"ÔI 0,001 Pj< 0,001

0,46*0,02 Po ^ 0,05 Pj >0;05 Pj < 0,05

ro ¿

0,33*0,02 Po > 0,05

Il.laroiçi-

. 103 а)способность

• si (;.')

78,6-6,8

Pj <= 0,01

37,0*2,3 51,9*2,03 52,4*1,84 Po > 0,05 Po < 0,01 Po ¿ 0.01 Pj .¿0,001 Pj<Q,00I

0,31*0,02 0,33*0,06 0,34-0,03 Po > 0,05 Po > 0,05 Po > 0,05

58,87*1,78 70,42*2.01 67,0*1,32 Po 0,05 Po а 0,05 Po > 0,05

0,01

41,3*1,25 Po -i 0,05 Pj > 0,05

0,29*0,02 Po л 0,05

Pj >0,05 Pj >0,05 Pj >0,05

48,4*2,7 58,5*2,38 59,4*1,76 Po < 0,01 Po ^ 0,05 Po < 0,05

49,3*2,13

_____________ Po < 0,01

Pj < 0,05 Pj < 0,05 Pj > 0,05

б)активность (уол.сд.)

12. Лизоцид . Сг/л)

0,4*0,6 6,42*0.07 6,43*0,03 7,56*0,1 4,12*0.13 5,6*0.42 5,8*0,25 4,32*0.31 Po <0,001 Po <0,01 Po 4.0,05 Po ^0,001 Po < 6,01 Po <0,01 PocO.OOI

Pj > 0,05 Pj «i 0,001

Pj < 0Î0I Pj<0',01 Pj > 0,05

6,4*2,3

3,8*0,7 Po >0,05

3,58*0,56 3,87*0,42 2,7 * 1,4 3,Iii,13 2,9* 1,5 2,6* 1,2 Po >0,05 Po >.0,05 Po > 0,05 Po^-0,05 Po > 0,05 Po.>0,05

Pj >0,05 Pj > 0,05

Pj >0,05 Pj >0,05 Pj >0,05

- достоверность раз.тачля данного этапа с контрольными значениями;

- достоверность различия данного этапа с 1-м этапом.

кизнеспособности А1.1 на 36,67 % в первые сутки лечения. В дальнейшей в вдтограмме наблюдалось снижение числа макрофагов и лимфоцитов при значительном росте на 37,77 % количества ИГ. Показатели яизнеспособности АМ и их адгезивные свойства имели тенденцию к умокьсенпга.

Содержание энергосубстратоэ в АН и функциональное состояние макробагальной клетки также изменялось в процессе лечения. Так, у больных первой группы после использования СД 1ЩД ансргетическне запаси несколько повишлпоъ, в больвой степени это касалось количества глжогенпологительных клеток. При атом на 26,0 % повивалась метаболическая активность А1.1 и увеличивалось число поглатинных клеткой частиц на 15,3

У болышх второй группы при использовании. 1ПЗЛ в течение первых трёх суток энергетическая потребность М,I оставалась низкой,несмотря на некоторое увеличение содержания гликогена в клетке при пре.тлюм количестве гликогенпологлтельных Аг,!. В последующем эти показатели снияались: соотношение глпкоген-полсеттелышх клеток на 14,8 %, оредное количество энергосубстратов в Аы - на 13,64#. Содержание КСТ-полсесительных АМ достоверно увеличивалось через одни сутки проведения 1Ш при неизменекшх величинах их метаболической- активности. В последние сутки каблвдекяя данный показатель снижался на 21,18?!. Уровень воглотите.чыюп способности Л1Л на 2-м этапе наблюдения возрастал в 1,2 раза. Увеличивалась на 26,43 % и кле~ . точная активность. В дальнейшем показатели фагоцитарного индекса макрофагов, как и величина фагоцитарного чц&Яа, сохраняли товдйнцяю к повышению. На 5-е сутки лечения данные результат скакалиоь: фагоцитарный индекс на 17,0 %, фагоцитарное число - на 25,5 %.

Учитывая, что данную группу болышх составили пациента с наиболее тяг&юЯ патологией и серьёзный прогнозом, нами проведено углубленное исследование клеточного звена кмиунн-сета дыхательной системы.

Как вддно из досуика I, с включением", и шдшш лечения 1ШЛ наметилась только тендовдш к восстановлению-Т-клеток па 17,Ой, В-клеток на % при направленности к сшшеиию

1С.

\

\ \ .—^

N ►—, >——<

а - процентное содержание Т-чИШфоцатов;

о - процентное

оодеряанке "актив-шх!'Т-лкмфоцитов;

Д - процентное содержание В-лимфоцйтов.

I - до применения 1Ш; П - 1-е сутки проведения ИМ; Ы - 3-й сутки проведения ИМ; 1У - 5-о оутки проведения И2Л.

Рисунок I. Графическое изображение показателей

Т- и В-лимфоцитов БС у больных с включением в интенсивную респираторную терапию КВД.

□ - процент теофилин-резистентных Т-клеток;

о - процент тео^ил-лин-чув с тв итель-ных Т-клеток;

д - соотношение

т е офилязш-ре зио -тентных и тео-филдин-чувс тви-телышх Т-клеток.

- до применения ИВЛ;

- 1-е сутки проведения ИВЛ;

- 3-й сутки проведения ИВЛ;

- 5-е сутки проведения КВД.

иятеноивную респираторную терапию ПИЛ.

"активных" Т-клеток на 20,0 %. Пятые сутки.пводлёнпой ИМ характеризовались снижением Т-лта.т£оцитов на 11,2/, , В-%пш$оци-тов - на 57,14 % it практически полным отсутствием "активных" ' Т-клеток.

Оценка соотношения теофилин-резистентных и теофшишн-чувствительных Тчтшёоцитов БС, как видно на рисунке 2, вызывала разнонаправленность изменения данного показателя в первые сутки лечения. В дальнейшем происходило только еникение этих-величин.

Анализ подученных результатов у больных обеих групп показал,что использование СД ШД и ИВЕ в лечении детей с пневмонией, осложнённой т&-;ёлой дахатсльноС недостаточностью,сопровождалось уменьшением явлений пшоксеюш и направленностью к восстановлению показателей кшуниоА система дыхательных путей..

Применение СД ПОД вызывало нормализацию условий для йунк-циошфовашя ивдунокоьшотентных клеток, увеличивалась их жизнеспособность. Если в первые сутки лечения увеличивалось только количество фагоцатируюцих а формазанлодокительных AM, то восстановление клеточной активности начиналось значительно позже. Это мокет бить связано с тем, что у детей раннего возраста пневмония, как правило, тлела осложнённый характер с явлениями гипоксии, токсикоза; последние оказывают угнетающее влияние на ¡¡¿акторы неспецифической зациты (Гераскн В.А. ,1981; Авдеева Т.Г. ,1983; VJeisaier J.С. 1936). Больпоо значение имеет и исходная функциональная несостоятельность клеточных элементов БС у детей раннего возраста ( Murphy т.Р. с соавт., 1931; Turner В..В. с соавт., 1987; Кршзошеева И.М., Еога~ делыошов И.В., Слепцов в.П. ,1388). -

При использовании ИМ у больных о пневмонией необходимо учитывать два взаимосвязанных процесса. С одной стороны - непосредственное устранение гипоксического поранения клеток, с другой - неблагоприятное воздействие на местные факторы защити аппаратного дыхания, В течение первых трёх суток лечения возникала направленность к восстановлению показателей иммунной систеш дахатольнцх путей с увеличением выработки лимф0®!?02 »

ф м

АН

аг

/ > к \ \

ч \ V / т

ж

а - концентрация 1^0-;

о- концентрация

д- концентрация лизоцпда.

-без иммуно-коррекции;

- в сочетании о иммунокор-рекцией

1 -перед примененном

СД ШЩ; П -1-е сутки применения СД ШЩ;

Ш -3-й сутки применения СД ПЦД.

Рисунок 3. Графическое изображение содержания иммуноглобулинов и лязоцлла в ЕС у болышх о включением в интенсивную респираторную терапию СД ППД и местной ишуиокоррягкрушйЗ твпапип.

терапии.

-концентрация 51дА;

-концентрация

-содержание лизоцима;

-оодеряание

т.

-без гол-мунокор-ромвп:;

1-до применения КШ1; П-1-е сутки проведе-

'В СОЧетаНИИ о им~ мунокор-рекциеи

1 я т

!с:я 1Ш;

Ш-З-и сутки проведения 1ий;

1У-5-е сутки проведения ¡-Ш.

Риоунок 4.Графическое язоОраквше содержания иммуноглобулинов, лизоцпма и ©муишх комплексов в 1X3 у Ссяышх о вг-дачением в интенсавну» рестцагорну» тиранию КИЛ и мастной дадунокоррекцки.

о

Д

притоком макрофагов и возрастанием функциональной их актив-посте. Это происходило благодаря ликвидации гипоксии, умень-иениа токсических метаболитов, оказываниях иммунодепресспвное действие (Рябов Г.А.,1368; Зилъбер А.Д.,1939). При этом вое- . становление соотношения популяций лак^оцетов не происходило. Дальнейшие изменения объяснимы прогросояровазшом воспалительного процесса, возможно, при содействии угнетающего воздействия аппаратной вентиляции на лёгочную скстег.у (Сильвестров В.II Караулов A.B., Ликов B.w.,1982; Ыалыаев В.Д.,1989).

В процеосе проведения интенсивной респираторной терапии с включением СД ПЦД и ШК отмечались определённые изменения показателей гуморального звена иммунитета.

Как видно на рисунке 3, в первой группе больных на 3-и сутки после использования СД ППД концентрация SIjA повышалась-по сравнении с исходны:»! этапом на 0,00? г/л (.9,1%), при сочетании СД ППД о местной ию,биокоррекцией - ка 0,025 г/л (24,73 %). 1,'енео выраженное восстановление концентрами SIjA наблэдалооь у больных второй группы, где применение ЙЕН сочетали с ишунокорвкгкрутазш препарата'.г:. Оно составило 0,003 г/л (13,04$).

Содехшазсе у больных первой группы ка фоне 'использования СД ППД к 3-м суткам недостоверно уменьшалось по отношению к исходному этапу на 0,005 г/л (5,0 $), а при сочетания СД ППД с пкцукохоррекцией - возрастало ка 0,3 г/л (75,0%).

7 больных второй группы, как следует из рисунка 4, при включении в терапа» ¡ШД рассматриваемый показатель снижался на 0,06 г/л (75,03). Но при сочетании ИВЛ с местной имауно-коррекцкей уровень IjS повышался на 0,06 г/л (42,66/5).

Проводимая местная ишунозамесгателькая терапия изменяла и содержанке лизоцаа в ЕС. Так, у больных первой группы данный показатель возрастал ка 3,98 г/л (51,16 %), у пациентов второй группы - на 0,51 г/л (15,89 %).

Изменение-уровня иммунных комплексов (ИК) гш §оне применения И£Ш соответствовало характеру изменения концентрации иммуноглобулинов. Так, на всех этапах обследования уровень Ж возрастал, причём, на 2-м и 3-м этапах увеличение происхо-

дало на 12,43 % и 15,7 на последнем - до 39,67 % в орав-ненки о исходным уровнем. При сочетании 1ШК с местной иммуно-коррекцией уровень КС возрастал в 1,5 раза при сшшшки кои-цептращш 1^0. на 50,0/5.

Увеличение содержания 1Ж в процессе лечения у обследованных больных является, на наш взгляд, отражением процесса нарастающего уровня антител вследствие адекватной кмлунозамести-тельной терапии и достаточно высоко]! антигенной нагрузки в результате длительного использования ИВЛ. Образуются 1К не в состояши эликашроваться клетка:,::! коноцптарной фагоцитарной системы я оказывают опосредовашше необратимые поражения лёгочной ткани (Никуза О.П. с соавт.,1982; Попова О.Я. с соапт. 1985; Чучалзш А.Г. ,1989).

Обобщая результаты исследования, необходимо заключить, что падаю влияния бактериальных токсикоз, йг&яогячоекк активных вецеств к пашпикядоэ на развитие югдунодепрооокп дохателыюЯ системы оказывает влияние кислородная недостаточность. По мере устранения воздействия факторов воспаления и гипоксии позывается онврросбеошченае шкрсфэгашюЛ клетки; ус:ииваются процессы кнелородзазксамого метаболизма и возрастает уровень фагоцитарной активности АМ, повыааются баг.тери-1?:дкне свойства бронхиального секрета. бдительное использование КВЛ вызывает досшвявда» бронхиального огеиодая, наруиа-ет дрснаглую {ункцк» бронхов. Это способствует подавлению $уюащк фагоцитоза АМ, резко возрастает генерализация кшфоб-ной £лоры. Активация процесса связывания антигена нарушается вследствие избытка циркулирующих антигенов и недостаточном юодуздди антител. Проаодашя местная шаунозашетительиая терапия, наряду с ИВЛ, недостаточно адъективно устраняет имеюсдаеся нарушения.

Для подтверждения высказанного суждсшя было проведено исследование корреляционных связей шяду наиболее ик^орматкэ-!И1.ы показателями, ояшаверш тяжесть гппогзкл и состояние реактивности дыхательной систекн. Для этой цел:: шшояьзовавг такие показатели, как рН бронхиального секрета, оодеряшше . Золка в нём, процентное соотношение Л',! я БС о одной стороны, 1 Другой - процентным содержанием гзшосяоосйнцх А1>1, КСТ-тсст

í.% ■■ linios o.k-15-

a-ii-0 -0.1--O.i-•6.3-0,4-'OS-■01 -Í.7 •í.í-1

rT-pH БС/процентное coA дерканке жизнеспособных АН; г?-рН БС/адгезивная спо-

собносгь мембран АМ; Г3-РН БС / ® АМ; Г4-цроценх ЛМ/процонг НГ; Гс-процент глшсогенполо-° жктелышх АМ/НСТ-теот

г6-НСТ-теот -ЩЛЗИ АМ;

Гу-НСТ-тест АЦ/ <54 АМ;

гя-Ш АМ /концентрация ° лиаоцима в ьс

I- перед применением

СД1Щ; П- 1-е сутки применения

СД Шл; Ш- 3-й сутки применения

. •■ сд.ппд

Риоунок 5. Графическое изображение показателей корреляционной зависш.юстк у больных с включением в интенсивную респираторную терапию СД 1ШД.

U 0. 7

а V ahoi 0.1 $■!■

О-

-0J-■D.I-■М-.01/.

-05-01--ОЛ

-U

I

I

А

к \

Дч^з

\ \

л \

•

Г1 -рН ЕС / процент жизнеспособных АМ; Го -рН БС/адгезпвкая спой собность А'.!; г„ -белок БС/содерглниз

vrv

а БС;

г, -содержание гликогена В А'.уНСГ-тест Л'.!;

г5 г,

II

И

ЛГ

>■¡11 АМ/соде^гсагае ИК ■ в БС;

■g -СЧ А'Усодержание ИК в I5C у .

-содержание IoG/co-' дерзание ИК 2 БС.

I- перед применением ИВЛ; И- 1-е сутки применения

И- Зля'сутки применения HSJI;

1У-5-е сутки применения'

иш. • ■ - ■

Рисунок 6. Графическое изобраяение показателей корреляцион-Hoü зависимости у больных с включением в интенсивную респираторную терапию ИВА.

Hl к фаггасиздяой адооойкоогга Езакио^ага. В результата ehss-» лена еладуэдзе оосбенкоога. Как видно па рисунке 5, у больных napaoS грушш im фоне незрзтранёшой пшскоги установлено Hamerns доэрзнпо Бирагзшгшс корргладзоашос овлгеЗ да еавиг cas20Eiio020i1, как pH БС / процентное оодзраашга аазнесиооскЗ-Еых Ш (0,49), ей БС / адтезшшая апссобиоогь A4 (0,33) ,ШТ-хаог Ж / йшоцгггарноз waro Ш (-0,73), Да пооледувдга кта-nax odpaiKJSi вшшанва укрсплекнэ шяаланвдх связей и oöpaso-аакиз есшх. Так, ужо через оутад копользованЕЯ СД ППД отма-чш связь царевной Еырагешоога для таких зависимостей»:®« процзнтноэ соотношение AM / процентное соотнсоешю НГ (-0,69) с процент® глакогенполскатолыих АН / ШТ-теот AM. На З-а сутки позлэ СД ДЦД различной огенена лнрэгонкоогя порралщпонкгэ ояяаз (0,64-0,695~0,4S- -0,76) уогановлеш дай бояьпзштва одшзсешк показателей.

Каа слэдуат из рисунка 6, подобноо состояние корреляционных оллзей вайявадалось и % больных второй группы о кед ось-зозаяиш ИМ. Так, в уадвовпях оояранлвдейоя гапокояи отаэчз-лсоь наличие вщзгенкях корреляционных связей мевду оодорза-нкеа бэлка а БС / уровнем ИК в БС (0,55), шэд1 pH БС / процентом жзноопособннх Ali (0,62), юдду г»! БС / одгеззвноЗ ояоеобпеотьэ АН (0,76). Через оуткн щыызненпя 1Щ каличвот-ео кодойкнх оааажшооуеЯ укслшзадсоз. IIa 3-5 сузяз рзалнтасЗ огаиеш! sipasemioasj коррзляцзошш связи (0,2G- ~0,?2jÖ,67« -0,41) ождачаш» для! башашогва неолаздешашшх зашовкоотеЗ..

ПрсзедешшЗ ксррелзцаоншЯ акаязз саидзтельсшует о са-лячаа тесной завшшмоотя ыозду вооатаноаязшюц кгслорсдаото баланса организма и нориштаэдноИ ^ижо-аоеггоокт: своЗогэ бронхиального секрата в процессе лз^вниз, «езду кетодш oöao-деления газосяЗмзнп а гоотгановгоыиец шмргоЗ реаашшоззя дшеателышх путей.

ЙРЛКПШЖИВ ЕЕН2ШШШ.

I. Златил гагд кэгодс! 2*о:данеша ддояояыий пэдоегга» готаоогч ? детой равнэго eospacsa о шгеказшоЗ азлпотоя , Sssai ОД ПЦД.

2.С долью восстановления нарушаи.щх бактерицидных свойств бронхиального секрета и устранения депрессии местной защиты лёгких у данной категории болышх целесообразно сочетать метод Сд ШД с эндобронхиальным введением лизоцама в пжуиоглобулпна.

3.У детей раннего возраста с пневмонией, ослозшкно! дыхательной недостаточностью III степени использование ИВЛ па ранних этапах лечения уменьшаем угнетение шлг.гуакой реактивности дахательной системы.Однако,длительное применение аппаратной вентиляции повреждает факторы местной защиты.

4.Исследование снстнмы местной защиты лёгких у детей раннего возраста с пневмонией позволяет оценивать эффективность проводимой респираторной терапии п прогнозировать исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1.У детей раннего возраста с острой пневмонией,ослоппёшгай дыхательной недостаточцостыо.возкпкают наруиеная в факторах местной защиты лёгочной системы.

2.Степень наруиений в местной защите у этих детей определяется тяжестью дыхательной недостаточности.В условиях ДН II степепк уменьшается сэдбрыанпе альвеолярных макро^а?ов,снижается их энергообеспечение а угнетаются кпвлзродзавнсилно механизмы бактернцпдцости иакрзфагов.Нарушаются процессы синтеза SI^A и миграции Ij& в бронхиальную систему.При Ш III с тел оли отмечается более выраженное угнетенна фуцкц:; опальной активности AM, значительный дисбаланс а дисфункция лг.уоидннх клеток,крайне низкие показатели содержания SlyX и 1^8 в бронхиальном сшве, грубое нарушение процессов образования a BUEe-дения шялугашх комплексов.

3.Применение СД ЛЦЦ в комплексе интенсивной респираторной tgj; паи позволяет устранять ДИ II степени у детей с пневмонией. При этом показатели местной защиты дыхательной системы приобретают направленность к восстановлении:увеличивается содержание в бронхиальном секрете AM, повышается и:: цаоаеспособность

адгезивные свойства мембран,улучшаются процессы клеточного тгабодазыа д СункциональЦон активности макрофагов.Концентра-ция антител в БС не'изменяется.'

ÍS

•1.1Го1»оЛ1>заван.!в 'ПИ для лаквцдацдц ДО III стопени у tíaiv.iux циэзиопиеЯ на ранит/, этапах лечения сникает с.епень гг.локси-ческоИ дизоноал i: у:.»ншаот депрессии в факторах .мастной sa-щзти.В частности, отмечается твяде'аря к иох/.шазадвп хаг-гласгссс свэ2отв Зрэахяйяьиэгэ секрета, улучшаются uo'zaúo-.'"лоекив щ^-цоссн л уакр?£агаль:1эЗ хаоткс стабщ^зируотоя фауощ\тар:шя активность .'»'.'.Однако,па послйду:::;г1Х этапах еио-¡дсэтся величина рТТ секрета в сторону слкалоза.поглмае-ся со-дорааднв бегло в ЕС.Это втатаэт спш..ел'..о погдо-глте.-птой способности шкро.1этоЕ,у:э::1.!глет продукцию дазедииа п yr.iovwise обгаиэвааая антител.

5.Сочхтшаа «этеда СД 1Щ о эгег.эб^01£сщ.шш.-: введение;.! Jf-глэ-бу.тала л лазоцана у детей о ппешонаеЛ, ослогл'.&шой Д!1 II сте-пв1ы,;шлбо."чее э/£.вктквиэ устраняет гиггл:сичвсков поражение адетэк и ыорцаллзует бактерацздте свойства брэп::аады:огэ секрета.В тэ'ло время сочетангэ 1Ш31 с иесттча введенном этих препаратов но продотвракаот пмет.'наоо лфазоваяао аи/згоннах структур л по вэсстапевжзает пестую залету дцхатеды:о2 cao-та-н.

С. ¡¡31 у детей рядкэго возраста с шгешешпей,сохэхкЗпяьЗ тдг.ёлой дкхательаой недостаточнэсты>о$3окт;тда£ метод устранения лшок-сстеской дазокоЕИ.'однйко необходима учитывать влияние аппаратного дахонил па пеоткуэ гавдту в разра&тшать метода роспзра-торкоЗ г-зрапап с учетом уотановяенячх пз^/т:енгЗ в данной системе .

ЖСОК НАУЧЖС РАБОТ, ОГСШПИ'ОВЛПНЫХ ПО ШЕИШАМ ДИССЕРТАЦИИ.

Х.Нарушеиия в ыеотшх факторах защати дыхатв.ппоГ; састог.ш при лечении ствнозаруккегэ ларпиготрахезта у детей./Носов В.В., Король В.II./.-// У Республиканский съезд апествзпологов-реа-ниматолов УССР:Тез.докл.-Ворошиловград,1338.-О.507-508.

<;.Обоснования применения переменного магнитного поля у болышх с дыхательной недостаточностью при1 проводошьч рродлёшюй ИВЛ./Тихоновский И.Ю./.-//Актуальные вопросы анестезиологи и реаниматологии:Тез.дохл.мояэйяастаоЙ конференции молодых учёных и спегратлстзв.-Донецк, 1990.-С.39.

3.Влияние методов скспгеноторашщ на ¡шчунптог дыхательно;; системы у детей раннего возраста с пневмонией./Тю;оновскп2 И.Ю., Серова В.П./.-//Актуа.тшив вопроси аноствзпэлогсп и реаниш-тологкн:Тез.докл.межобластной конференции молодо* учШшх и специалистов.-Донецк,1990.-С.26-27.

4.Пути пэвшиеная э]£окт:ншостп им!.унэкэррв:щп:1 у детей раннего возраста с осложнённой пневмонией./Двер'г.та З.М.'.Поленц... Ю.О./ //1 Всесоюзный конгресс по <5олез;шм органов дыхаш:я :Тез.дэкл, Kii3B.7920.-C.725.

5.Э1Д.9Кт;1Вность низкочастотного магкнтмэго поля при острой дыхательной недостаточности с учётом изменений в иммунитете доха-толыюй системы. Д{о;;:аев Г.А. .Тахэиовскпй И.В./.-/Д;пгш;тоб:1э-логпя и магнитзторалия в медяцпногТез.Д'.ясл.Бсесопзногэ симпозиума с шэдупаредвш участаеы.-Сочн,:^а;оиссз,1ь'91.-С.141-142.