Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Эффективность интенсивной полихимиотерапии больных первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза

На правах рукописи

Смольянинова Анна Константиновна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИВНОМ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ДИФФУЗНОЙ В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ КОСТЕЙ С ФАКТОРАМИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА

14.01.21 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Москва 2013

005537697

005537697

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: д.м.н. Звонков Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Лукина Елена Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением орфанных заболеваний федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Балберкин Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения костной патологии федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится__2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д

208.135.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» ^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БРВ - безрецидивная выживаемость БСВ - бессобытийная выживаемость

ГНЦ - федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический

научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ДБККЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИФА - иммуноферментный анализ

KT - компьютерная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магниторезонансная томография

OB - общая выживаемость

ПГ - проспективная группа

ПЛК - первичная лимфома костей

ПР - полная ремиссия

НПР - неподтвержденная полная ремиссия

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭТ с 18F- ФДГ- позитронно-эмиссионная томография с 18F-

фтордезоксиглюкозой

РГ- ретроспективная группа

РФП - радиофармпрепарат

СГ - сцинтиграфия с Тс99™ пирофосфатом

СОД - суммарная доза облучения

ФНП — фактор неблагоприятного прогноза

ЩФ - щелочная фосфатаза

DPD - дезоксипиридинолин (deoxypyridinoline)

FISH - флуоресцентная гибридизация in situ (fluorescent in situ hybridization) mNHL-BFM-90 - модифицированной программе NHL-BFM-90 NTX - поперечносшитые аминотерминальные телопептиды коллагена I типа (amino-terminal collagen crosslinks)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Первичные лимфомы костей (ПЛК) являются одной из редких лимфатических опухолей, частота заболеваемости не превышает 1-2 случая на 1000000 населения в год. До 95% ПЛК составляет диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБККЛ) [Gill Р. et al. 2005]. Исследования ДБККЛ костей в основном ограничиваются описанием отдельных клинических случаев или изучением небольшой ретроспективной выборки пациентов. В результате объективных сложностей при исследовании ПЛК, целый ряд проблем диагностики и лечения этой редкой опухоли остаются нерешенными.

Клиническая и рентгенологическая картина ПЛК неспецифична, поэтому основу дифференциальной диагностики с другими опухолевыми и

воспалительными заболеваниями костей по-прежнему составляет морфологическое исследование. Кроме того, сложности получения биопсийного материала, агрессивная обработка препаратов (декальцинация) создают значительные сложности для изучения биологических особенностей опухоли.

Одним из актуальных вопросов является первичное обследование больных ПЛК, которое направлено прежде всего на выявление факторов неблагоприятного прогноза (ФНП), к которым относятся распространенная стадия, увеличение концентрации ДДГ, большой размер опухоли (>10см) и В-симптомы. Наиболее сложной задачей является определение распространенности поражения, тогда как именно стадия заболевания является важнейшим фактором, определяющим эффективность терапии ДБККЛ костей [Remier R., et all. 1977; Ramadan К., et all. 2007]. Рутинные исследования (рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия) не всегда позволяют выявить все очаги опухоли, а возможности такого современного метода метаболической визуализации, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) практически не изучены [Singh T., et all. 2010; Park Y., et all. 2004; Park Y., et all. 2005]. Можно предположить, что использование ПЭТ в первичной диагностике ПЛК позволит улучшить качество обследования. Однако, применение данного метода нередко ограничено из-за тяжелого состояния больного или отсутствия ПЭТ-центра в регионе. Поэтому представляет интерес исследование, направленное на поиск «суррогатных» клинико-лабораторных маркеров (таких, например, как концентрация ДДГ, В-симптомы, размер опухоли, лабораторные показатели костного метаболизма и др.), доступных для быстрой и точной оценки и ассоциированных с распространенной стадией ПЛК.

ПЛК характеризуются наилучшим прогнозом среди всех первичных злокачественных опухолей костей, отличаясь высокой химио- и радиочувствительностью. Однако, в связи с редкостью и отсутствием проспективных клинических исследований, оптимальные лечебные подходы по-прежнему недостаточно разработаны [Zinzani P., et all. 2003]. Применение стандартной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме CHOP (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон) с консолидирующей лучевой терапией позволяет достичь длительных ремиссий у 60-70% больных ДБККЛ костей в общей группе. У резистентных к стандартному лечению пациентов выявляются ФНП, результаты многомерного анализа подтверждают их достоверную корреляцию с выживаемостью. У больных ДБККЛ костей с ФНП эффективность стандартной химиолучевой терапии достоверно ниже по сравнению с пациентами без ФНП: безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 20-30% и 85-90% соответственно [Barbieri Е., et all. 2004; Ramadan К., et all. 2007; Marshall D„ et all. 2002]. До настоящего времени не было разработано программ ПХТ, эффективных у больных ДБККЛ костей группы неблагоприятного прогноза. На этом основании некоторыми авторами ПЛК у взрослых больных отнесена к лимфатическим опухолям с неблагоприятным прогнозом [Сотникова О.П., и соавт. 2011]. Изучение причин резистентности и разработка новых протоколов ПХТ, направленных на преодоление лекарственной устойчивости опухоли, представляют собой приоритетные направления в изучении ПЛК.

Появление иммунохимиотерапии открыло новые перспективы в лечении больных многими видами лимфатических опухолей. Так, включение ритуксимаба в схему CHOP позволило увеличить выживаемость больных нодальной ДБККЛ. Однако целесообразность применения данного препарата в лечении ДБККЛ костей остается неясной. По данным A. Alencar и соавт. включение в схему CHOP ритуксимаба приводит к увеличению эффективности ПХТ у больных ДБККЛ костей [Alencar А., et all. 2010]. Результаты ретроспективного анализа ПЛК, проведенного К. Ramadan, свидетельствуют, что добавление ритуксимаба к схемам ПХТ увеличивает только БРВ, не изменяя OB [Ramadan К., et all. 2007]. В ряде других исследованиях показано отсутствие статистически значимой разницы и в OB, и в БРВ при сравнении схемы CHOP и R-CHOP при ПЛК [Kim S., et all. 2012; Held G., et all. 2013]. Учитывая противоречивые результаты, полученные в различных исследованиях, рациональным является дальнейшее изучение эффективности ритуксимаба при ДБККЛ костей.

В тоже время, накопленный опыт лечения больных ПЛК в педиатрии свидетельствует о высокой эффективности ПХТ, в том числе в группе с ФНП. По данным Children Cancer's Group 5-летняя выживаемость детей с ПЛК с ФНП составляет 70-80%, что существенно превосходит эффективность лечения у взрослых [Mark А., et all., 2002]. В отличие от ПХТ у взрослых, в детской практике первично используются интенсивные программы лечения, включающие такие мультиагентные протоколы, как ADCOMP, ORANGE, LSA2-L2 и др. Высокая токсичность интенсивной ПХТ до недавнего времени ограничивала ее применение у больных старшей возрастной группы, однако возможности современного сопроводительного лечения позволили использовать высокодозные программы (NHL-BFM-90, Hyper-Cvad и др.) и у взрослых больных [Барях Е.А., и соавт. 2005; Звонков Е.Е., и соавт. 2006; Магомедова А.У. 2008; Hill В, et all. 2011]. Отсюда, перспективным представляется исследование возможностей интенсификации ПХТ у больных ДБККЛ костей из группы высокого риска.

Актуальной остается проблема остаточных изменений в пораженных костях после проведенного лечения, которые наблюдаются у большинства больных ПЛК и могут быть связаны как с медленными процессами костного ремоделирования, так и с резидуальной опухолью [Baar J., et all. 1994]. Достоверные критерии рутинной диагностики, позволяющие отличить репаративный процесс от опухолевого, не известны. Диагностическая ценность ПЭТ в оценке противоопухолевого эффекта при ПЛК, в современной литературе также недостаточно освещена.

Обращают на себя внимания сообщения об успешном применении биохимических маркеров костного обмена (Д-ПИР, ß-CrossLaps, остеокальцин, ORG, RANK\RANKL, TRAP и др.) для мониторинга эффективности лечения и оценки прогноза таких опухолей костей, как множественная миелома, рак предстательной и молочной железы с метастазы в кости [Pollmann D., et all. 2007; Salem A., et all. 2007]. Исследование показателей костного метаболизма при поражении костей лимфатической опухолью до настоящего времени не проводилось. Возможно, динамический контроль маркеров костного обмена наряду с инструментальными методами диагностики позволит улучшить качество первичного обследования, а также уточнить критерии ремиссии.

Таким образом, данная работа позволит решить некоторые вопросы диагностики и лечения пациентов с первичными лимфатическими опухолями костей и мягких тканей.

Цель исследования

Разработка дифференцированного алгоритма обследования и лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей в зависимости от факторов неблагоприятного прогноза; определение эффективности интенсивной полихимиотерапии по программе тЫНЬ-ВРМ-90.

Разработка дифференцированного алгоритма обследования и лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей; определение эффективности интенсивной полихимиотерапии по программе тЫНЬ-ВРМ-90 у больных с факторами неблагоприятного прогноза.

Задачи

1. Определить клинико-лабораторные маркеры, ассоциированные с распространенной стадией у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей.

2. Оценить выживаемость у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей при использовании стандартной полихимиотерапии (СНОР\Я-СНОР) и провести анализ случаев неэффективности стандартного лечения.

3. Провести исследование эффективности интенсивной полихимиотерапии по программе тЫНЬ-ВРМ-90 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза.

4. Охарактеризовать результаты хирургического лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей.

5. Провести исследование биохимических маркеров костного метаболизма у диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей и оценить их значимость как критерия эффективности лечения.

Новизна исследования В работе представлены результаты исследования эффективности интенсивной полихимиотерапии по программе тМНЬ-ВРМ-90 в лечении взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза.

Представлено исследование маркеров костного метаболизма у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей и проведен анализ их диагностической значимости.

Научно-практическая ценность работы

1. Разработан дифференцированный алгоритм обследования и лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой с первичным поражением костей.

2. Определено, что В-симптомы и повышенная концентрация ЛДГ являются фактором, ассоциированным с распространенной (IV) стадией диффузной В-крупноклеточной лимфомы костей.

3. Установлено, что позитронно-эмиссионная томография является оптимальным методом исследования для выявления отдаленных очагов опухоли при ПЛК.

4. Предложена программа интенсивной полихимиотерапии тМНЬ-ВРМ-90 для лечения взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с

факторами неблагоприятного прогноза, показана высокая эффективность данной программы химиотерапии.

5. Определено, что оценку эффективности лечения у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей рационально проводить с комплексным использованием современных методов структурной и метаболической диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ).

6. Определено, что биохимические показатели костной обмена не могут быть рекомендованы в качестве прогностического фактора и критерия установления полной ремиссии при первичных лимфомах костей.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей В-симптомы и повышенная концентрация ДДГ являются независимыми факторами, ассоциированными с распространенной (IVE) стадией опухоли..

2. При использовании схемы CHOP\R-CHOP в лечении больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей общая и бессобытийная выживаемость составляют 50%, все случаи неэффективности химиотерапии наблюдаются у пациентов с факторами неблагоприятного прогноза. У больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей без факторов неблагоприятного прогноза общая и бессобытийная выживаемость составляют 100%.

3. Интенсивная полихимиотерапия по программе mNHL-BFM-90 высокоэффективна в группе взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза: общая и бессобытийная выживаемость составляют 95% и 72% соответственно.

4. Эффективность оперативного лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей является крайне низкой: у большинства больных после операции отмечается профессии опухоли.

5. Биохимические показатели костной резорбции повышаются при поражении костей диффузной В-крупноклеточной лимфомой как до начала ПХТ, так и после окончания лечения в ремиссии опухоли и не могут использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 11 в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертации использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ, результаты работы доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2008-2013 гг.), на заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области № 746 в январе 2008г., на семинаре молодых ученых ГНЦ в 2009г.

Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации "Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)" 4 февраля 2013 г. (Протокол №1).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных результатов и обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 14 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 39 рисунками.

Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (заведующий отделением к.м.н., доцент Кравченко С.К.) федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — академик РАМН Савченко В.Г.).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

В работе проведен анализ данных 62 пациентов с В-клеточными лимфатическими опухолями костей (с 1996 по 2012 г.). В ГНЦ наблюдался 31 пациент, еще 31 больному обследование и лечение было проведено в других клиниках.

Из 62 пациентов В-клеточными лимфатическими опухолями костей в исследование включены 55 больных с диагнозом ДБККЛ. У остальных 7 пациентов установлен диагноз лимфома Беркитта, поэтому указанные больные в исследование не вошли.

Критерии диагноза ДБККЛ костей

1. Первичное очаговое поражение одной или нескольких костей, возможно поражение регионарных лимфоузлов и мягких тканей.

2. Диагноз ДБККЛ, установленный по результатам гистологического и ИГХ исследования опухоли.

3. Отсутствие поражения костного мозга по данным исследования двухсторонних трепанобиоптатов, миелограммы и В-клеточной клональности костного мозга.

4. Наличие отдаленных внекостных очагов опухоли допускалось в том случае, если на момент первичного обследования выявлялось только поражение костей, а отдаленные очаги появились более чем через 6 месяцев после установления диагноза.

5. Отсутствие цитогенетических маркеров лимфомы Беркитта, лимфомы из клеток мантийной зоны, фолликулярной лимфомы.

6. Отсутствие в анамнезе других лимфатических опухолей.

7. Отсутствие ВИЧ инфекции.

Все 55 пациентов были разделены на ретроспективную (РГ) и проспективную группы (ПГ). РГ составили больные, данные о которых были собраны по результатам анализа архивного материала, общая программа обследования и лечения в этой группе отсутствовала, так как пациенты проходили обследования и лечение в разных клиниках и в разное время (32 пациента). В ПГ вошли больные, которым обследование и лечение было проведено в соответствие с разработанным нами алгоритмом (23 больных).

Стадию заболевания устанавливали в соответствие с модифицированной классификацией Ann-Arbor для экстранодальных лимфом.

Стадия IE — поражение одной кости.

Стадия НЕ — поражение одной кости и регионарных лимфоузлов.

Стадия IVE — поражение более одной кости и\или отдаленные внекостные очаги опухоли.

Поражение окружающих мягких тканей допускалось при любой стадии. Генерализованное вовлечение лимфоузлов и костного мозга являлось критерием исключения для диагноза ДБККЛ костей [Ramadan К., et all. 2007].

При первичном обследовании больным ПГ проводилось MPT, КТ, рентгенография (по показаниям) всех пораженных областей (отделение лучевой диагностики ГНЦ, зав. до 2011г.- д.м.н. Л.Н.Готман, зав. после 2011г. - к.м.н. Костина Н.Э.). Кроме того, пациентам выполнялась ПЭТ «всего тела» (научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, отдел ядерной диагностики, ПЭТ-центр, руководитель проф., д.м.н. И.П.Асланиди, с.н.с. к.м.н. О.В.Мухортова) и\или сцинтиграфия (радиоизотопная лаборатория ГНЦ, зав. -д.м.н. Сахибов Я.Д.).

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проводилось согласно стандартному протоколу на срезах с парафиновых блоков биоптатов опухоли (патологоанатомическое отделение ГНЦ, зав. до 2011г. - д.м.н. Г.А.Франк, зав. после 2011г. - д.б.н. А.М.Ковригина; в.н.с. - к.м.н. И.Б.Капланская; Ленинградское областное патологоанатомическое бюро, зав. отделом ИГХ исследований - проф., д.м.н. Ю.А.Криволапов). Иммуногистохимический тип ДБККЛ определялся на основании экспрессии маркеров терминальной дифференцировки в соответствии с иммуногистохимическим алгоритмом C.Hans [Hans С., et all. 2004].

Исследование маркеров костного метаболизма. Дополнительно до начала ПХТ и через 1 месяц после окончания лечения больным ДБККЛ костей было проведено исследование маркеров костного метаболизма: DPD (9 больных), р-CrossLaps (9 больных), остеокальцин (7 больных), кислая фосфатаза (7 больных) -ИФА, лаборатория «Инвитро», общая фракция щелочной фосфатазы (23 пациента), костная фракция щелочной фосфатазы\остаза (5 больных), - биохимическая лаборатория ГНЦ зав. д.м.н. М.О.Егорова, ионизированный кальций Са2+ (18 больных) - экспресс лаборатория ГНЦ, зав. к.м.н. А.В.Кречетова. Для исключения остеопороза как причины повышения маркеров костной резорбции 8 больным (старше 30 лет) проведена денситометрия - первый МГМУ им. И.М.Сеченова, отдел Лучевой диагностики.

Лечение больных ретроспективной группы. Общий протокол лечения в РГ отсутствовал. В качестве ПХТ первой линии применялись следующие курсы ПХТ: CHOP\R-CHOP, Hyper-CVAD, R-FC, а также консолидирующая ЛТ (Рис. 1). В случае прогрессии или рецидива заболевания терапия второй и третьей линии также включала различные схемы ПХТ: R-CHOP, DHAP, OPEN (винкристин,

преднизолон, этопозид, митоксантрон), mNHL-BFM-90, PEPSO (солюмедрол, натулан, цисплатин, этопозид, винкристин), непрограммные курсы ПХТ и ЛТ.

Рисунок. 1. ПХТ у больных ДБККЛ костей.

Лечение больных проспективной группы. В ПГ выбор ПХТ осуществлялся в соответствие с разработанным алгоритмом (Рис. 2). Для лечения больных с ФНП была применена интенсивная ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 (mNHL-BFM-90). К ФНП относили большой размер опухоли (>10 см), В-симптомы, повышение концентрации ЛДГ, вовлечение регионарных лимфоузлов и поражение нескольких костей (стадия IVE). Больным без ФНП проводилась ПХТ по схеме CHOP.

В курсы ПХТ было возможно включение ритуксимаба. При локальных стадиях с сохраняющимися остаточными изменениями после ПХТ проводили консолидирующую ЛТ.

Рисунок 2. Дифференцированный алгоритм выбора терапии у больных ДБККЛ костей.

Программа тМН.-ВРМ-90. Схема лечения и дозы препаратов указаны в Таблице 1. Всем пациентам с ФНП моложе 50 лет проводили 4 курса А-С-А-С. Пациенты с ФНП старше 50 лет получали 4 курса А-В-А-В.

Таблица ¡.Программа mNHL-BFM-90 [Звонков Е.Е., и соавт. 2006].

Препараты Дозы Дни

Ифосфамид 800 мг/м2 в/в капельно 1—5

Метотрексат 1000 мг/м2 в/в капельно в течение 12 часов 1

< Винкристин 2 мг в/в струйно 1

о Доксорубицин 50 мг/м2 в/в капельно 3

ч ш Цитарабин 150 мг/м2 в/в капельно 2 раза в сутки 4—5

Этопозид 120 мг/м2 в/в капельно 4—5

Дексаметазон 10 мг/м2 в/в 1—5

Циклофосфамид 200 мг/м2 в/в капельно 1—5

са Метотрексат 1000 мг/м2 в/в капельно в течение 12 часов 1

о Винкристин 2 мг в/в струйно 1

и Доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно 4—5

Дексаметазон 10 мг/м2 в/в 1—5

Метотрексат 1000 мг/м2 в/в капельно в течение 12 часов 1

и Винбластин 10 мг в/в струйно 1

о Цитарабин 2000 мг/м2 в/в капельно 2 раза в сутки 4—5

§ Этопозид 150 мг/м2 в/в 4—5

Дексаметазон 10 мг/м2 в/в 1—5

Общее состояние больного оценивали по шкале EC0G/B03. Оценку токсичности проводили по шкале токсичности NCIC-CTC (National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria).

Оценка эффективности терапии.

Полная ремиссия (ПР) - отсутствие всех клинических, лабораторных и инструментальных признаков опухоли через 1 месяц и более после окончания лечения.

Неподтвержденная полная ремиссия (НПР) - отсутствие клинических и лабораторных признаков опухоли при сохраняющихся остаточных изменениях по данным инструментальных методов диагностики через 1 месяц и более после окончания лечения.

Прогрессия - увеличение или появление новых очагов опухоли в период лечения или в течение 1 месяца после окончания лечения.

Рецидив - увеличение или появление новых очагов опухоли через 1 месяц и более после окончания лечения.

Контрольное обследование для оценки эффекта лечения, включавшее методы структурной диагностики (МРТ с в/в контрастированием и KT по показаниям), проводилось сразу после 2-го и 4-го курса ПХТ, через 1 месяц после окончания 4 курса ПХТ, а также после любого курса в случае прогрессирования заболевания.

В случае установления полной ремиссии (ПР) или неподтвержденной полной ремиссии (НПР) при стадировании через месяц после окончания 4 курса, в

дальнейшем повторное обследование проводилось каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение двух последующих лет и далее 1 раз в год.

Биопсия остаточного образования проводилась через месяц после окончания лечения, если изменения локализовались в области, доступной для операции.

Через 1 месяц после окончания ПХТ или консолидирующей JIT проводилась ПЭТ. Если патологические изменения при ПЭТ отсутствовали, повторное исследование в дальнейшем не проводилось. Если по данным ПЭТ резидуальная метаболическая активность сохранялось, исследование выполнялось повторно каждые 6 месяцев.

Сцинтиграфия (СГ) проводилась через три месяца после окончания лечения при невозможности выполнить ПЭТ.

Статистическая обработка данных. При статистическом анализе данных использовали частотный анализ (точный критерий Фишера), корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена), многомерный анализ (логистическую регрессию со смешанной процедурой включения и исключения независимых переменных) и анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера (при сравнении кривых выживаемостей использовали логранговый критерий). Пороговый уровень значимости (р) принят равным 0,05. Для общей выживаемости (ОВ) событием являлась смерть от любой причины; для бессобытийной выживаемости (БСВ) -прогрессия, рецидив опухоли и смерть от любой причины; время в обоих случаях отсчитывалось от начала ПХТ (цензурирование проводилось справа, по дате последнего сообщения о больном). Лаборатория биостатистики ГНЦ, рук. С.М. Куликов, с.н.с. Э.Г. Гемджян.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторные изменения. В исследование включено 55 больных ДБККЛ костей (м - 27, ж -28) в возрасте от 16 до 78 лет (медиана 47 лет).

Основными симптомами заболевания были боль и опухолевая деформация пораженной области (Таблица 2).

Повышение концентрации ЛДГ и В-симптомы были выявлены у половины пациентов. У большинства пациентов выявлено поражение мягких тканей и большой размер опухоли: у 40(73%) и 44(80%) больных соответственно. При этом обычно наблюдалось сочетание указанных двух признаков.

Патологические переломы, выявленные у 10(18%) больных, развивались при локализации опухоли в длинных трубчатых костях, ребрах и нижней челюсти. Чаще всего патологический перелом возникал до начала лечения (1 пациент) или во время проведения 1 курса ПХТ (7 пациентов). Кроме того, развитие перелома наблюдалось сразу после окончания терапии, в период активизации пациента (1 пациент) и на фоне прогрессии опухоли (1 пациент). Среди всех локализаций опухоли наиболее частыми были кости черепа (25%), позвоночник (18%) и бедренная кость (13%).

Из 55 пациентов ДБККЛ костей локальная 1Е стадия была установлена у 27(49%) пациентов, НЕ стадия - у 3(5%) больных, 1УЕ стадия - у 25(46%) пациентов.

Из 55 больных ДБККЛ костей ФНП выявлены в 45(82%) случаях. Результаты анализа количества ФНП и стадии были следующими: из 55 больных ДБККЛ костей ФНП не были выявлены (ФНП-0) в 10 случаях (все пациенты с 1Е стадией). Группу с одним ФНП (ФНП-1) составили 11 пациентов (все больные с 1Е стадией). Два и более ФНП (ФНП>2) выявлены у 34 больных (5 - 1Е стадия, 3 - НЕ стадия и 26 - 1УЕ стадия).

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с ДБККЛ костей

Обшая Ретроспективная Проспективная

группа группа группа

(55 пациентов) (32 пациента) (23 пациента)

п % п % п %

Пол Мужской 27 49 14 44 13 56

Женский 2Э 51 18 56 10 44

Возраст < 50 лет 42 76 23 72 19 83

^50 лет 13 24 9 28 4 17

Медиана Медиана Медиана

47(16-78) лет 0(16-78) лет 43(16-69) года

Клиника

*Боль 47 85 28 Б7 19 83

* Пальпация опухоли 36 65 20 62 16 69

*В-снмптомы 30 55 15 47 15 65

'Переломы 10 18 8 25 ■э 9

Поражение мягки* тканей 44 80 21 66 23 100

Размер опухоли >6см. 40 73 20 62 20 87

Повышение ЛДГ 26 47 16 50 10 43

Патологический перелом 10 18 8 25 2 7

Стадия II 27 49 19 60 8 35

НЕ 3 ■) 6 1 4

1УЕ 25 46 11 34 14 61

Дифференциальный диагноз. У больных ДБККЛ костей время от появления первых признаков заболевания до начала ПХТ составило 5 месяцев (от 1 до 11 месяцев). Длительный анамнез заболевания был обусловлен сложностями дифференциальной диагностики. Обращало внимание, что из 55 больных ДБККЛ костей 37(67%) пациентам первоначально был установлен диагноз нелимфатической опухоли или неопухолевого заболевания костей. Самыми частыми первичными диагнозами у больных ДБККЛ костей были остеогенная саркома и остеомиелит: у 13(24%) и 4(7%) больных соответственно. Встречались также случаи дифференциальной диагностики ДБККЛ костей с туберкулезом, филляриозом, тромбофлебитом и т.д.

Сравнительный анализ больных РГ и ПГ. Характеристики 32 больных РГ и 23 пациентов ПГ были сходными по следующим критериям: клинические симптомы заболевания, пол, концентрация ЛДГ. Медиана возраста больных в РГ и ПГ

составила 50 и 43 лет соответственно. Обращало внимание, что в ПГ чаще наблюдались вовлечение мягких тканей, большой размер опухоли и B-симптомы. В локализации опухоли между РГ и ПГ наблюдались следующие различия: вовлечение плечевой кости отмечалось в 6(13%) случаях в РГ и ни в одном случае в ПГ, а поражение костей таза и черепа в ПГ наблюдалось в два раза чаще, чем в РГ. Поражение позвоночника встречалось у 5(13%) больных ПГ и 10(21%) пациентов РГ.

При оценке стадии заболевания в ПГ больные распределялись следующим образом: IE стадия - 8(35%) пациентов, IIE стадия - 1(4%)больных и IVE стадия -14(62%) пациентов, а в РГ - IE стадия - 19(60%) больных, НЕ стадия - 2(6%) пациентов и IVE стадия - 11(34%) больных. Таким образом, в РГ преобладали больные с IE стадией, а в ПГ - с IVE стадией.

В РГ ФНП выявлены у 24(75%) пациентов, а в ПГ-у 21(91%) больного.

Все больные с ФНП-0 и ФНП-1 были с IE стадией, указанная особенность отмечалась и в РГ и в ПГ. Пациенты с ФНП>2 распределялись в ПГ и РГ следующим образом: в ПГ все больные с ФНП>2 имели IVE стадию, а в РГ среди пациентов с ФНП>2 в 11 случаях выявлена IVE стадия, у 2 больных - НЕ стадия и у 5 пациентов - IE стадия.

Исследование маркеров костного метаболизма до начала ПХТ. По данным исследования маркеров костного метаболизма до начала ПХТ в 8 из 11 случаях отмечалось повышение показателей костной резорбции (DPD - 4 больных, ß-CrossLaps - 3 больных, DPD и ß-CrossLaps -1 больной), а маркеры костной продукции (остеокальцин) и ионизированный кальций у всех больных оставались в пределах нормальных значений. Также у всех пациентов нормальным оставался уровень кислой фосфатазы. В 6 случаях из 23 отмечено повышение общей фракции ЩФ. У двух больных с нормальным уровнем общей ЩФ наблюдалось повышение ее костной изоформы .

Исследование клинико-лабораторных маркеров, ассоциированных с распространенной стадией в ПГ. При проведении статистического анализа исследовалась зависимость между стадией заболевания (целевая зависимая переменная) и рядом факторов (независимые переменные). Рассматривались две стадии: "IV стадия" и "другие стадии", а в качестве факторов исследовались следующие: наличие В-симптомов (15 больных), повышение концентрации ЛДГ (10 больных), размер опухоли (20 больных) и повышение концентрации маркеров костной резорбции (8 больных). В результате проведённого многомерного анализа (логистической регрессии) получено, что с распространенной (IV) стадией заболевания статистически значимо связаны "наличие B-симптомов" и «повышенная концентрация ДЦГ (> 480Е\л) " (Таблица 3).

Факторы Количество случаев Критерий Фишера Р Относительный Риск (ОР) Нижний уровень 95Н ДИ(дллОР) Верхний уровень 95%ДИ(злаОР}

В-жппома 15 3.7 0.05 3.1 1.5 4.9

КонпгшращиДЗГ 10 32 0,05 2.5 1,4 43

Ра-мер опухоли :о 1.4 0Л1 3.2 2.2 5.7

Концентр ация маркеров костной pesopomm S 0.6 0,78 1,9 2,7 5,9

Данные инструментальных методов диагностики (доступны для анализа только у больных в ПГ).

Рентгенография, компьютерная томография. Рентгенография и КТ были проведены 6(19%) и 21(91%) больному соответственно. На рентгенограммах и КТ в большинстве случаев, 15(65%) больных выявлялись распространенные участки литической деструкции, часто с разрушением кортикальной пластинки и мягкотканым компонентом. Смешанного характера деструкция встречалась в 6(26%) случаях. В ряде случаев выявлялось поражение по типу «кости, изъеденной молью», «тающего сахара» (очаги остеолиза, чередующиеся с зонами склероза). Остеобластический тип поражения костей встречался редко: у 2(9%) больных. Периостальная реакция выявлена в 5(22%) случаях (2-линейный периостит, 2-игольчатый периостит, 1- периостальная реакция по типу треугольника Кодмана).

Магннторезонансная томография. МРТ проведено 21(91%) больному. На МРТ при Т2-ВИ-режиме (ВИ-взвешенное изображение) определялись распространенные зоны неоднородного изо-гиперинтенсивного сигнала от костей и мягких тканей в пораженной области. При Т1-ВИ-режиме выявлены были участи сигнала низкой интенсивности, накапливающие контрастный препарат. На изображениях в режиме с жироподавлением указанные изменения были гиперинтенсивными.

У 2 пациентов результаты МРТ свидетельствовали о распространенном опухолевом поражении костей без вовлечения коркового слоя, что было подтверждено данными морфологического исследования биоптата опухоли. Однако при КТ и рентгенографии пораженных областей патологические изменения отсутствовали.

Радионуклидные методы диагностики

• Ретроспективная группа. Из 32 больных РГ сцинтиграфия проведена 5(16%) пациентам. Во всех случаях обнаружены очаги гиперфиксации РФП в областях, пораженных по данным структурных методов диагностики (рентгенография, КТ, МРТ), новые очаги опухоли при СГ не выявлены ни у одного больного.

СТ была проведена 1(3%) пациенту из 32 больных ДБККЛ костей, полученные данные также соответствовали результатам КТ и МРТ.

• Проспективная группа. Из 23 больных ПГ радионуклидные методы диагностики использовались в 17(74%) случаях (6 больных - СГ, 6 больных - ПЭТ, 5 больных - ПЭТ и СГ).

Из 23 больных ПГ 11(46%) пациентам для определения стадии заболевания была проведена СГ. У 9 больных (8 с IVE стадией и 1 с IE стадией) подтвержден специфический характер изменений, выявленных при KT и МРТ, из них у одной пациентки при СГ выявлены дополнительные очаги опухоли (стадия была изменена с IE на IVE). В двух случаях (больные с IVE стадией) наблюдались отрицательные результаты СГ.

ПЭТ с 18-ФДГ выполнена 11 (46%) пациентам. После стандартного обследования (до проведения ПЭТ) 6 больным была установлена IE стадия, у 3 пациентов диагностирована НЕ стадия и в 2 случаях выявлена IVE стадия. В дальнейшем этим пациентам была проведена ПЭТ. У всех 11 больных очаги специфической активности были выявлены областях, пораженных по данным структурных методов диагностики, и в 6 случаях были обнаружены дополнительные очаги опухоли. Данные ПЭТ коррелировали с результатами структурных методов диагностики у 2 больных с IVE стадией, т.е. новых очагов поражения при ПЭТ выявлено не было. Локальный характер опухоли (IE, НЕ стадия) результаты ПЭТ подтвердили только в 3 из 9 случаях. В то время, как у трех пациентов с IE стадией и у всех больных с IIE стадией при ПЭТ было выявлено множественное поражение костей (IVE стадия). Таким образом, после проведения ПЭТ, у 6 из II больных стадия была изменена с локальной (IE, НЕ) на генерализованную (IVE). Патологический характер очагов, выявленных при ПЭТ, в дальнейшем был подтвержден по результатам МРТ\КТ.

• Сравнение диагностической значимости ПЭТ и СГ. Из 5 пациентов, которым были проведены и ПЭТ, и СГ, у 3 больных отмечалась корреляция результатов указанных двух методов исследования. У оставшихся двух больных наблюдались отрицательные результаты СГ: у одного больного с распространенным литическим поражением придаточных пазух носа и инфильтрацией мягких тканей надлопаточной области, подтвержденным данными рентгенографии, KT, МРТ, ПЭТ и морфологического исследования биоптата, результаты СГ были отрицательными. У второй больной с поражением костей голени и мягких тканей в забрюшинном пространстве (по данным УЗИ, МРТ и ПЭТ) при СГ гиперфиксация РФП наблюдалась только в голени. Гистологическое, ИГХ и цитогенетическое исследование Гистологическое и ИГХ исследование было проведено у всех больных РГ и ПГ.

При гистологическом исследовании выявлялась диффузная пролиферация крупных полиморфных лимфоидных клеток.

При ИГХ исследовании у всех больных выявлена мембранная экспрессия общего лейкоцитарного антигена LSA и общего B-клеточного антигена CD20, а индекс пролиферации (Ki67) превышал 40% (от 40 до 100%, в среднем 80%). Экспрессия CD10, Ьс16, Ьс12 и MUM1 опухолевыми клетками выявлена в 3(13%), 8(25%), 6(26%) и 11(48%) случаях соответственно.

Определение иммуногистохимических подгрупп было возможно у 19 больных из 55, из них у 6 пациентов установлен GCB-тип и у 13 АВС-тип ДБККЛ.

Ни у одного больного из 17 пациентов, которым было проведено цитогенетическое исследование, перестройки гена C-MYC и транслокации (8;14)(q24;q32) выявлено не было.

Результаты лечения

Хирургическое лечение. Из 55 включенных в исследование пациентов хирургическое лечение всего получил 21(38%) больной ДБККЛ костей.

Первично хирургическое удаление опухоли проведено 12(22%) больным. У 9 из них отмечена прогрессия опухоли в послеоперационном периоде (в сроки от 2 недель до 2 месяцев). Обращало внимание, что всем подвергшимся операции пациентам первичный диагноз (нелимфатическая опухоль, воспалительные заболевания костей) установлен только на основании данных клинической картины, рентгенографии, КТ и МРТ, без предварительной биопсии.

Четырем пациентам оперативные вмешательства проведены по поводу угрозы или развития патологического перелома. Еще у четырех больных показанием к операции послужило развитие синдрома компрессии спинного мозга при локализации опухоли в позвонках с экстрадуральным или интрадуральным экстрамедуллярным компонентом. Одному больному проведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени с связи с быстрой прогрессией опухоли на фоне проводимой ПХТ, однако операция также оказалась неэффективной. Полихимиотерапия и лучевая терапия. Анализ результатов лечения больных ДБККЛ костей был проведен с учетом ФНП.

• Ретроспективная группа. Терапия первой линии: 30 пациентам из данной группы было проведено от 4 до 9 курсов CHOP\R-CHOP (в среднем 5 курсов). На момент начала ПХТ показатель общего состояния пациентов РГ по шкале оценки EC0G\B03 в среднем составил 2 балла (от 1 до 4 баллов). Из 30 больных у 24 (80%) пациентов удалось достичь ремиссии (данные о частоте ПР и НПР отсутствуют), прогрессия на фоне ПХТ отмечена у 6 больных. В течение 1,5 лет после окончания лечения у 5 больных развились рецидивы опухоли. Контакт с 1 больным был потерян, поэтому в анализ результатов лечения этот пациент не включался. Двое пациентов умерли от причин, не связанных с опухолью. Таким образом, 5-летняя ОВ и БСВ в группе из 29 больных, получивших CHOP\R-CHOP, составили 50% (медиана времени наблюдения 39 месяцев; медиана выживаемости 66 месяцев) (Рис. 3, 4). В группе из 7(24%) больных без ФНП, 5- летняя ОВ и БСВ составили 100%, тогда как в группе из 22(76%) пациентов с ФНП 5-летняя ОВ и БСВ оказались равными 45% (р=0,05). Разница в выживаемости наблюдалась и между больными с разным числом ФНП: в группе пациентов ФНП-0, с ФНП-1 и ФНП>2 5-летняя ОВ и БСВ составили 100%, 65% и 30% соответственно. Все выявленные различия были статистически значимыми (р=0,05).

Из 7 пациентов (5 больных ФНП+ и 2 пациента ФНП-), получивших лечение по схеме R-CHOP, у 5 отмечались рецидивы или прогрессия опухоли (все больные ФНП+). Статистический анализ характеристик кривых выживаемости 2 сопоставимых групп больных, получивших ПХТ по схеме CHOP и R-CHOP, показал отсутствие различий в выживаемости между исследуемыми группами (р>0,05).

Из 29 пациентов, получивших ПХТ по схеме CHOP\R-CHOP, консолидирующая ЛТ (СОД от 30 до 60 Гр) проведена в 16(55%) случаях (стадия IE - 12, стадия IVE - 4). В дальнейшем у 6 больных (4 со стадией IE и 2 со стадией

IVE) отмечены прогрессия или рецидив заболевания (локальный - 1 больных с IE стадией и 1 пациент с IVE стадией; отдаленный - 3 больных с IE стадией и 1 пациент с IVE стадией). Группу из 6 пациентов с рецидивом или прогрессией опухоли после JIT составили 2 больных, получивших ПХТ по схеме R-CHOP и 4-по схеме CHOP. При сравнении выживаемости групп больных ДБККЛ костей, получивших и не получивших JTT, статистически значимых различий не получено (р>0,05).

Другие курсы ПХТ: одной больной без ФНП проведено 3 курса Hyper-CVAD, в результате получена ремиссия опухоли, сохраняющаяся в настоящее время, при сроке наблюдения 107 месяцев.

Один пациент с множественными ФНП получил 4 курса R-FC. На фоне проводимой ПХТ отмечена прогрессия опухоли, оказавшейся резистентной и к терапии второй линии. Пациент скончался через 8 месяцев от начала лечения.

Терапия второй и третьей линии была проведена 11 больным с рецидивом или прогрессией опухоли. Несмотря на проведение различных схем ПХТ, лечение во всех случаях оказалось неэффективным.

1 то

I

ъ

| 35%-

ш

0

Рисунок. 3. Общая выживаемость после ПХТ по схеме CHOP\R-CHOP.

^ 100%-'к

<Х ГО

50%-

з

1 25%" <а Ш

0%-, .,.,.,... -г—, —, • ,

О 24 18 72 96 120 141 168192 Месяцы после начала печения

Рисунок. 4. Бессобытийная выживаемость после ПХТ по схеме CHOP\R-CHOP.

» Проспективная группа. Из 23 пациента с ДБККЛ костей 22 больных с ФНП получили ПХТ по программе mNHL-BFM-90. В 14 случаях программа ПХТ включала ритуксимаб. Одной больной без ФНП были проведены 6 курсов ПХТ по схеме CHOP.

Пациентам с локальной стадией проводили консолидирующую JIT (СОД 36-46 Гр) - 7 больных.

У всех 22 больных с ДБККЛ костей (21 ФНП+ и 1 ФНП-), получивших лечение по программе mNHL-BFM-90, достигнуты ремиссии опухоли (4 - ПР и 18 - НПР). Из 21 пациента с ФНП, рецидив развился в 2 случаях: через 6 и 40 месяцев после окончания ПХТ. Рецидив у одного больного с НПР произошел через полгода после окончания 6 курсов ПХТ (АВАВАВ), пациент скончался от резистентного течения опухоли. Еще у одной больной с НПР рецидив развился через 40 месяцев после завершения лечения (4 курса АВАВ и ЛТ), в настоящее время пациентка получает ПХТ второй линии. У всех больных с рецидивами на момент начала ПХТ первой линии были выявлены множественные (4-5) ФНП.

Таким образом, ОВ и БСВ в группе из 22 больных, получивших ПХТ по программе mNHL-BFM-90, составили 95% и 72% соответственно (медиана наблюдения 28 месяцев; медиана выживаемости не достигнута) (Рис. 5, 6). Включение в курсы ПХТ ритуксимаба и проведение ЛТ достоверно не влияло на выживаемость.

У пациентки без ФНП после 6 курсов CHOP и ЛТ сохраняется ремиссия со сроком наблюдения 43 месяца.

100%-

12 24 36 40 60 Месяцы после начала лечения Рисунок. 5. Общая выживаемость после ПХТ по программе тМНЬ-ВРМ-90.

юо%-

75%

50%-

25%-

1 - -..........-

72%

mNHL-BFM-90

о%-

10 20 30 40 50 60 70 Месяцы после начала печения Рисунок. 6. Бессобытийная выживаемость после ПХТ по программе тКНЬ-ВРМ-90.

На момент начала ПХТ показатель общего состояния пациентов ПГ по шкале оценки ЕСОО\ВОЗ в среднем составил 2 балла (от 1 до 4 баллов).

Гематологическая токсичность 4 степени отмечена у всех больных после блока С, в 70% случаев после блока А и в 21% после блока В. В большинстве случаев период нейтропении сопровождался лихорадкой, что требовало назначения антибактериальной терапии. При этом тяжелые угрожающие жизни инфекционные осложнения в период нейтропении отмечались в 4% случаев после блока В, в 4% -после блока А и ни в одном случае после блока С. У большинства пациентов отмечались явления мукозита легкой или средней степени тяжести и метаболические нарушения, не носившие жизнеугрожающего характера (гипокалиемия - 70%, гипокальциемия - 23%, гипонатриемия - 4% и гипергликемия - 7%). Заместительная терапия компонентами крови и введение стимуляторов лейкопоэза потребовались всем пациентам. Редукция доз химиопрепаратов проводилась у 8(33%) больных. Тяжелая и угрожающая жизни токсичность отмечалась в основном у пациентов старше 50 лет.

Смертей, связанных с лечением по программе тМН1_.-ВРМ-90, не было. Ни один больной не был снят с программы лечения.

За время наблюдения появления вторичных опухолей у больных ПГ не зафиксировано.

Сравнительная оценка результатов лечения ДБККЛ костей. Сравнение результатов лечения проводилось между группами пациентов ДБККЛ костей с ФНП, получивших терапию СНОР\Я-СНОР и тЫНЬ-ВРМ-90. Группы сравнения были сбалансированы по ведущим ФНП и возрасту. По данным анализа результатов терапии больных ДБККЛ костей с ФНП. получивших ПХТ по схеме СНОР\К.-СНОР и тМНЬ-ВРМ-90, эффективность лечения при применении интенсивной ПХТ значимо выше (р = 0,05; точный критерий Фишера).

Остаточные изменения. В РГ данные об остаточных изменениях по результатам структурных методов диагностики (КТ, МРТ, рентгенография) отсутствовали. Радионуклидное исследование (СГ) после окончания лечения было проведено 5 пациентам. У всех больных очагов накопления РФП обнаружено не было, однако в дальнейшем у 3 из них развились рецидивы.

В ПГ после окончания ПХТ остаточные изменения по результатам структурных методов и ПЭТ сохранялись у 18(78%) и 11(64%) больных соответственно при стойком регрессе клинико-лабораторных признаков опухоли (исчезновение болей, В-симптомов, нормализация ЛДГ) (Рис. 7). Патологические изменения были локализованы в костях, в то время как поражение мягких тканей и регионарных лимфоузлов быстро регрессировало. Четырем пациентам проведена биопсия и еще 4 больным СГ, во всех случаях признаков опухолевого поражения обнаружено не было.

В дальнейшем на протяжении всего времени наблюдения остаточные изменения по данным структурных методов визуализации сохранялись у большинства больных. При этом от исследования к исследованию отмечалась некоторая тенденция к уменьшению распространенности зон патологического сигнала. При контрольном обследовании через 25 мес. остаточные изменения сохранялись у 16 пациентов из 18.

По данным ПЭТ очаги гиперфиксации РФП подвергались полному регрессу в среднем через 8 мес. после окончания лечения. При контрольном обследовании через 25 мес. зоны патологической метаболической активности сохранялись у 2 больных из 11. В обоих указанных случаях пациентам были первично проведено хирургическое удаление опухоли, осложнившееся развитием хронического послеоперационного остеомиелита.

Магниторезонансная и позитронно-эмиссионная томография.

..............................| ¿МРТ, КТ,К ...............................■—..................................-

/7......--------------1 мПЭТ ...............................—.............-........—...................—

Больные с

остаточными

изменениями

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

781

[

64% ь4% Ы>»/о 6УУ/ 1 69%

36 "л яря 27«/,

19%

1 месяц после ПХТ

7 месяцев после ПХТ

13 месяцев после ПХТ

19 месяцев после ПХТ

25 месяцев после ПХТ

Рисунок 7. Результаты наблюдения больных ДБККЛ костей ПГ с сохраняющимися остаточными изменениями.

Таким образом, основанием для выбора тактики динамического наблюдения у пациентов с НПР являлось отсутствие очевидных признаков опухоли (удовлетворительное состояние, тенденция к снижению интенсивности захвата РФП по данным ПЭТ или СГ, стойкий регресс клинико-лабораторных изменений и отрицательные результаты биопсии). По данным динамического контроля, из 18 пациентов с НПР у 16 сохраняется ремиссия, из них у 16 по-прежнему отмечается персистенция патологических изменений по данным КТ\МРТ при среднем сроке наблюдения 20 месяцев (от 4 до 49 месяцев), а у 2 больных сохраняется гиперфиксация РФП по данным ПЭТ. Рецидивы развились у 2 пациентов. У одного пациента установлен рецидив опухоли, несмотря на отрицательные результаты СГ и биопсии. Второй рецидив развился у больной, которой радионуклидные методы исследования и биопсия остаточного образования после окончания ПХТ не проводились.

В результате проведенного исследования разработан алгоритм обследования больных ПЛК (Рис.8):

ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ

Допелкительные очаги гнперметаБсгпнгмг выявлены

не

Допол нител ьиьте с чаги гкпермета&ол нзма не ьыяглекы

MFT s с-пол нктея ьных о чагоЕ гиперы«та6ол иша

1.2 курсы ПХТ

ZliU

MPT всех очагов опухоли

Положительная гинашоеа Баг динамики*

ЭШГХОЛН

—ж±

Отрицательная динамика

Баг синамяхи**

ЗА курсы ГОСТ

Вторая лнвия ПХТ

МРТ всех очагов опухоли

Пел ожител ькая динамика

Отрицательная еннамика

I месяц после скончания лечения: МРТ всех очагов опухоли ПЭТ «все о тела»

Вторая линия ПХ i

Изменения на М?Т сохраняются* Изменения на ПЭТ сохраняются*

Изменения на МРТ с охраняются* Изменения на ПЭТ отсутствуют

Отрицательная ликамика.

LiiWflni Плитппочв \ i

Повторная МРТ кажзыеЗмесяпа Повторная МРТ кажзыеЗмесяпа

Повтооная ПЭТ каждые 6 месяцев ! |

Вторая линия ПХ1

Примечания: 4 При условия регресса клвинко-лабораторных признаков опухол Кляннко-лабораторные признаки опухоли сохраняются

Рисунок 8. Дифференцированный алгоритм обследования больных ПЛК.

Исследование маркеров костного метаболизма после окончания ПХТ.

Из 4 пациентов с исходным повышенным уровнем P-CrossLaps, в двух случаях отмечалась нормализация его уровня после окончания ПХТ. У оставшихся 2 больных концентрация P-CrossLaps по-прежнему оставалась повышенной.

У всех 5 больных с повышенным уровнем DPD до начала лечения при повторном исследовании через месяц после ПХТ его значения по-прежнему превышали норму. Уровень общей ЩФ у всех 6 больных после проведения ПХТ нормализовался. У двух больных с исходно повышенным уровнем костной ЩФ ее значения также нормализовались. У двух пациентов с нормальным уровнем костной ЩФ до начала лечения при повторном исследовании после ПХТ отмечалось повышение данного показателя при сохраняющихся нормальных значениях общей ЩФ.

Обращало внимание, что у всех 2 пациентов с нормализовавшимися маркерами резорбции при ПЭТ также отмечалось полный регресс метаболической активности в пораженных костях после окончания ПХТ.

Одной больной с сохраняющимся повышенным уровнем маркеров остеолиза (p-Cross Laps), при повторном исследовании через 2 года после окончания ПХТ его содержание по-прежнему превышало норму, при этом ремиссия опухоли у данной пациентки сохраняется.

Заключение

Таким образом, диагностика и лечение первичных лимфом костей имеет ряд отличительных особенностей.

При первичном обследовании больным ПЛК показано проведение МРТ с в\в контрастированием, т.к. выполнение только рентгенографии или КТ не позволяет адекватно оценить локальную распространенность поражении.

Применение методов радинуклидной диагностики у дает возможность объективно оценить степень распространения опухоли костей, т.е. выявить все отдаленные очаги, и выбрать соответствующую тактику лечения.

Результаты нашего исследования подтверждают, что СГ при ПЛК может давать ложноотрицательные результаты. Полученные данные являются обоснованием для изучения возможностей новых методов радионуклидной диагностики, таких, как ПЭТ. Представленный в настоящей работе материал, включающий 11 случаев применения ПЭТ при ПЛК, является одним из самых больших исследований в доступной литературе. По нашим данным, ложноотрицательных результатов ПЭТ при первичном стадировании ПЛК не наблюдается. Кроме того, метод позволил выявить ранее не диагностированные отдаленные (костные и внекостные) очаги опухоли у половины обследованных пациентов. Таким образом, несмотря на сравнительно небольшую представленную выборку пациентов, можно сделать заключение, что ПЭТ является оптимальным методом ридионуклидной диагностики для выявления дистантных очагов при ПЛК.

Различия по стадиям ПЛК между ПГ и РГ, вероятно, связаны с недостаточным обследованием больных РГ. Так, больным РГ в большинстве случаев при первичной диагностике выполнялась только рентгенография и\или КТ пораженной области и только 1\3 пациентов проводилась МРТ. Поэтому, очевидно, в РГ частота

вовлечения мягких тканей была значительно ниже, чем в ПГ, так как именно МРТ является наиболее точным методом оценки мягкотканого компонента опухоли.

В РГ обследование для выявления отдаленных очагов опухоли включало радионуклидные методы диагностики только в единичных случаях, тогда, как большинству больных ПГ при первичном стадировании проводилась ПЭТ или СГ. В результате в РГ более чем половине пациентов (60%) была установлена IE стадия, тогда, как у большинства больных ПГ выявлена IVE стадия (61%)(Таблица 2). Учитывая недостаточный объем первичного обследования пациентов РГ, можно предположить, что число больных с IE стадией в РГ было завышено. Данную гипотезу подтверждает тот факт, что у части больных РГ с IE стадией были В-симптомы и повышенное содержание ЛДГ. Основываясь на результатах проведенного нами многомерного статистического анализа можно предположить, что у этих пациентов с высокой вероятностью были дополнительные очаги опухоли, не выявленные при обследовании, т.е. IVE стадия. В дальнейшем у больных с IE стадией и В-симптомами и\или повышенной концентрацией ЛДГ стандартная ПХТ оказалась неэффективной, в то время как по данным литературы эффективность CHOP и СНОР-подобных курсов у больных с локальной стадией достигает 85-90% [Marhal D., et all. 2006; Singh Т. et all. 2010].

Дифференциальная диагностика при ДБККЛ костей является сложной задачей. Специфических для ПЛК изменений при рентгенографии, КТ и МРТ в нашем исследовании не выявлено. Потому точная дифференциальная диагностика лимфомы с другими заболеваниями костей пока невозможна без применения гистологического и ИГХ исследования. Сделанный нами вывод не отличается от заключения большинства авторов исследований ПЛК. Однако, несмотря на давно существующиее положение о необходимости биопсии при подозрении на опухоль костей, 22% больным в нашем исследовании операция проведена без морфологической верификации диагноза. Причиной, очевидно, служит недостаток публикаций в отечественной литературе, посвященных данной проблеме. Следствием является плохая информированность врачей о существовании такого редкого типа злокачественных опухолей костей, как ПЛК. Особо следует отметить, что при установленном диагнозе лимфатической опухоли необходимо проведение цитогенетического исследования для исключения лимфомы Беркитта, так как при этом заболевании также может наблюдаться очаговое поражение костей.

ДБККЛ костей является химиочувствительной опухолью. Эффективность оперативного лечения при данном заболевании сомнительна, т.к. у большинства больных отмечается быстрая прогрессии опухоли, в том числе в месте операции. Проведенные хирургические вмешательства приводят к инвалидизации больных, значительно снижая качество жизни.

Эффективность лечения больных ДБККЛ костей РГ по схеме CHOP\R-CHOP составила 50%, что соответствует литературным данным. При этом эффективность ПХТ зависела от ФНП: если у больных без ФНП длительные ремиссии были достигнуты во всех случаях, то при наличии ФНП - только у 45% пациентов.

Учитывая неудовлетворительные результаты ПХТ по схеме CHOPVR-CHOP у больных ДБККЛ костей с ФНП, мы впервые применили интенсивную ПХТ. У

больных ДБККЛ костей с ФНП эффективность применения ПХТ по программе mNHL-BFM-90 оказалась выше при сравнении со схемой CHOP\R-CHOP.

Таким образом, в группе больных ДБККЛ костей с ФНП терапией выбора является программа mNHL-BFM-90. Пациентам ПЛК при невозможности проведения цитогенетического исследования (для исключения лимфомы Беркитта) вне зависимости от ФНП также показано проведение первично интенсивной ПХТ. Применение схемы CHOP рационально в группе больных ДБККЛ костей без ФНП.

Анализ эффективности интенсивной ПХТ у больных ДБККЛ костей с ФНП проводился в сравнении с группой исторического контроля (т.е. архивными данными) без рандомизации пациентов на ветви интенсивной и стандартной ПХТ. Такой подход в первую очередь был связан с тем, что низкая эффективность схемы CHOP\R-CHOP в группе больных ДБККЛ костей с ФНП уже была доказана в ряде крупных российских и зарубежных исследований. Кроме того, редкость данной патологии существенно ограничивает возможность рандомизации больных.

Остаточные изменения в областях исходного поражения после окончания ПХТ по данным лучевых и радионуклидных методов диагностики сохранялись у большинства больных ДБККЛ костей. Хорошо известен факт длительного сохранения патологической структуры костей после предшествующего специфического поражения, которые выявляются методами структурной диагностики и могут быть обусловлены как процессами костной репарации, так и остаточной onyxo.ibiofRapoport A, et all., 1998]. Как показано в настоящем исследовании, проведение биопсии остаточного образования не всегда возможно и не исключает получения ложноотрицательных результатов. При СГ наблюдались как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты, поэтому данные этого метода исследования в качестве критерия установления ремиссии заболевания также малоинформативны. Ложноположительные результаты выявлялись и при ПЭТ. Однако в отличие от СГ, при ПЭТ не зафиксировано ложноотрицательных результатов, что делает предпочтительным применение данного метода у больных ДБККЛ костей.

В представленной работе впервые было проведено исследование маркеров костного метаболизма при ПЛК. По нашим данным, биохимические показатели костной обмена в качестве прогностического фактора и критерия установления полной ремиссии при ПЛК использоваться не могут. Биохимические показатели резорбции повышаются при поражении костей лимфатической опухолью, что, очевидно, свидетельствует об активной деструкции костей и соответствует изменениям на рентгенографии, КТ и МРТ. Зависимость степени повышения маркеров костной резорбции от распространенности костных патологических изменений отсутствует. Исходное повышение содержания костной ЩФ у больных ДБККЛ костей, вероятно, является следствием реактивного патологического костеобразования. После окончания лечения уровень маркеров костной резорбции по-прежнему остается повышенным у большинства пациентов. При этом в ряде случаев отмечено увеличение концентрации костной ЩФ после окончания лечения при исходно нармальном уровне, что свидетельствует об активации остеосинтеза. Длительное сохранение повышенного уровня маркеров костного метаболизма у больных ПЛК (максимально в течение 2 лет наблюдения), очевидно, является

следствием происходящего ремоделирования костной ткани. Высказанную гипотезу подтверждают данные литературы, в соответствие с которыми у больных после переломов увеличение содержания маркеров остеолиза также сохраняется на протяжении нескольких лет. При этом степень повышения маркеров резорбции не влияет на частоту осложнений и тяжесть переломов. [Ivaska К., et all., 2007]. Как известно, основным механизмом репарации костей после повреждения является ремоделирование, представляющее сочетание процессов остеосинтеза и остеолиза. Следовательно, повышение маркеров костного обмена является закономерным на фоне процессов восстановления костной ткани. Недостатком биохимического мониторинга костного обмена является неспецифичность, т.е. изменение того или иного показателя позволяет только подтвердить факт нарушения (изменения) костного метаболизма независимо от вызвавшей его причины [Seiber М., et all., 2006]. Поэтому и реактивное костеобразование или остеодеструкция на фоне поражения опухолью, и физиологические процессы восстановления костной ткани после успешного лечения основного заболевания, могут привести к сходным изменениям биохимических маркеров костного метаболизма.

Таким образом, ДБККЛ костей является химиочувствительной опухолью. Точная первичная диагностика, дифференцированный подход к выбору программы ПХТ обеспечивает высокую эффективность лечения данной патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Определено, что у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей В-симптомы и повышенная концентрация ЛДГ являются независимыми факторами, ассоциированными с распространенной (IVE) стадией опухоли (р=0,05).

2. Показано, что при использовании схемы CHOP\R-CHOP в лечении больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей общая и бессобытийная выживаемость составляют 50% (медиана наблюдения 39 месяцев), все случаи неэффективности полихимиотерапии наблюдаются у пациентов с факторами неблагоприятного прогноза. У больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей без факторов неблагоприятного прогноза общая и бессобытийная выживаемость составляют 100% (медиана наблюдения 60 месяцев).

3. Доказано, что интенсивная полихимиотерапия по программе mNHL-BFM-90 высокоэффективна в группе взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза: общая и бессобытийная выживаемость составляют 95% и 72% соответственно (медиана наблюдения 27 месяцев).

4. Показана низкая эффективность оперативного лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей: у 80% больных после операции отмечается прогрессии опухоли в сроки от 2 недель до 2 месяцев.

5. Установлено, что биохимические маркеры костного обмена не могут использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей.

Практические рекомендации.

1. При первичной диагностике первичных лимфом костей проведение только рентгенографии или КТ не позволяет адекватно оценить распространенность поражении, так как лимфатическая опухоль (в том числе с массивной инвазией в окружающие мягкие ткани и губчатую костную ткань) может протекать с минимальной кортикальной деструкцией и поэтому быть рентген- и КТ-негативной и визуализироваться только при МРТ с в\в контрастированием. Поэтому пациентам с первичными лимфомами костей для определения локальной распространенности опухоли необходимо проводить МРТ пораженных зон.

2. При первичном обследовании больных первичными лимфомами костей для выявления дистантных очагов необходимо проводить радионуклидное исследование с последующей МРТ областей патологического накопления РФП. Оптимальным методом ридионуклидной диагностики при первичных лимфомах костей является позитронно-эмиссионная томография, поэтому необходимо включение данного исследования в алгоритм первичной диагностики. Сцинтиграфию рационально проводить при отсутствии возможности выполнить позитронно-эмиссионную томографию.

3. У пациентов с локальной стадией, установленной только по результатам МРТ\КТ\СГ и не подтвержденной данными позитронно-эмиссионной томографии, выбор терапии должен определяться в соответствие с факторами неблагоприятного прогноза.

4. В группе больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей с факторами неблагоприятного прогноза терапией выбора является интенсивная программа mNHL-BFM-90. Применение полихимиотерапии по схеме CHOP рационально в группе больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей без факторов неблагоприятного прогноза.

5. Интерпретация результатов инструментального обследования (МРТ, КТ, СГ, ПЭТ) больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой костей после окончания лечения должна проводиться с учетом особенностей данной локализации. При регрессе клинико-лабораторных признаков опухоли и отчетливой положительной динамике по данным инструментального обследования, у больных ПЛК рациональным является выбор тактики динамического наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Мамонов В.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Цейтлина М.А., Строяковский Д.Л., Барях Е.А., Магомедова А.У., Обухова Т.Н., Капланов К.Д., Пустовойт Л.А., Лукина А.И., Гемджян Э.Г., Егорова Е.К., Пеньков М.Ю., Воробьев А.И.. Первичные лимфатические опухоли костей и мягких тканей: сравнительная оценка результатов лечения. Тер. Архив 2012;7: 42-49

2. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Магомедова А.У., Кравченко С.К., Воробьев А.И. Клинический случай первичной лимфомы костей: интерпретация результатов позитронно-эмиссионной томографии с 18F -фтордезоксиглюкозой до и после интенсивной полихимиотерапии. Клиническая онкогематология 2012; 5(2): 123128.

3. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Кравченко С.К., Лукина А.И. Модифицированная программа NHL-BFM-90 в терапии первично-множественной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы костей и сочетанного поражения желудка. Гематол. и трансфузиол. 2009; 54(3): 18-20.

4. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Обухова Т.Н., Мамонов В.Е., Барях Е.А., Лукина А.И., Губкин A.B. Первый опыт применения модифицированной программы NHL-BFM-90 в лечении первичных лимфом костей и мягких тканей с факторами неблагоприятного прогноза. Тезисы семинара молодых ученых 2009 г. ФГБУ ГНЦ: 12-13.

5. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Кравченко С.К.. Лечение взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой с первичным поражением костей по модифицированной программе NHL-BFM-90. Программное лечение заболеваний системы крови под ред. академика РАМН В.Г.Савченко. Том II. М.: «Практика» 2012: 681-699.

6. Морозова А.К., Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Магомедова А.У., Обухова Т.Н., Мамонов В.Е., Барях Е.А., Губкин A.B., Лукина А.И., Плюшкина Е.А., Финк О.С., Пересторонина Т.Н., Кравченко С.К. Первый опыт применения модифицированной программы NHL-BFM-90 при лечении первичной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы костей и мягких тканей с факторами неблагоприятного прогноза. Тер. Архив 2009; 7: 61 -65.

7. Morozova A., Zvonkov Е., Mamonov V., Kovrigina A., Kravchenko S., Lorie У., Vorobyev V., Penskaya E., Gemdjian E.. Savchenko V. Treatment of Primary Bone Lymphoma with Intensive Chemotherapy. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2012; 120:4874.

8. Морозова A.K., Звонков E.E., Кравченко C.K., Мамонов В.Е., Цейтлина М.А., Магомедова А.У., Кременецкая A.M., Ковригина A.M., Гемджян Э.Г., Строяковский Д.Л., Воробьев А.И. Применение интенсивной полихимиотерапии при первичной лимфоме костей. Гематол. и трансфузиол. 2012; 57(3): 127.

9. Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Барях Е.А., Обухова Т.Н., Илюшкина Е.А., Морозова А.К., Магомедова А.У., Красильникова Б.Б., Губкин A.B., Исхаков Э.Д., Воробьев А.И. Модифицированная программа NHL-BFM-90 в лечении экстранодальных лимфосарком взрослых. V съезд онкологов и радиологов, Ташкент, 14-16мая 2008г. Материалы съезда, тезисы: 413.

10. Звонков Е.Е., Морозова А.К., Кравченко С.К. Лечение взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомосаркомой желудка по модифицированной программе NHL-BFM-90. Программное лечение заболеваний системы крови под ред. академика РАМН В.Г.Савченко. Том II. М.: «Практика» 2012: 661-677.

11. А.ИЛукина, Е.Е.Звонков, Т.Н.Пересторонина, Е.С.Нестерова, А.К.Морозова, А.В.Губкин, Э.Г.Гемджян, О.А.Гаврилина, А.М.Кременецкая, С.К.Кравченко, А.И.Воробьев. Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома яичка: первый опыт применения схемы PLT-08. Гематол. и трансфузиол. 2012; 57(3): 60-61.

12. Zvonkov Е., Kremenetskaya A., Obuhova Т., Morozova A., Ilushkina Е., Magomedova A., Krasilnikova В., Gubkin A., Vorobjov A. NHL BFM-90 modified in the treatment of extranodal aggressive lymphoma of adults. Haematologika 2008; 93(sl): 529.

13. Лукина А.И., Барях Е.А., Морозова А.К., Пантелеев И.В. Первичное поражение щитовидной железы при лимфоме Беркитта у пожилой больной. Гематол. и трансфузиол. 2009; 54(№3): 15-17.

14. Кравченко С.К., Барях Е.А., Замятина В.И., Пересторонина Т.Н., Финк О.С., Губкин А.В., Егорова Е.К., Звонков Е.Е., Плюшкина Е.А., Красильникова Б.Б., Морозова А.К., Воробьев И.А., Капланская И.Б., Клясова Г.А., Обухова Т.Н., Кременецкая A.M., Воробьев А.И. Высокодозная терапия лимфомы Беркитта у больных старше 40 лет. Тер. Архив 2008; 7:.9-18.

15. Плюшкина Е.А., Звонков Е.Е., Магомедова А.У., Морозова А.К., Горенкова Л.Г., Кравченко С.К., Кременецкая A.M. Применение программы MNHL-BFM-90 у пациентов с первичными диффузными В-крупноклеточными лимфосаркомами кожи. Материалы научных трудов III форума медицины и красоты, Москва, 8-10 декабря 2010, тезисы: 63-64.

16. Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Махиня В.А., Капланская И.Б., Обухова Т.Н., Самойлова P.C., Шевелев А.А., Магомедова А.У., Барях Е.А., Красильникова Б.Б., Губкин А.В., Плюшкина Е.А., Марьин Д.С., Морозова А.К., Куликов С.М., Гемджян Э.Г., Воробьев И.А. Эффективность консервативной терапии лимфосаркомы желудка. Тер. Архив 2008; 7: 18-26.

17. Сидорова А.А., Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Морозова А.К. Применение модифицированной программы NHL-BFM-90 в терапии дифузной В-крепноклеточной лимфосаркомы кишечника без хирургического лечения. Гематол. и трансфузиол. 2011; 56(4): 45-48.

18. Lukina A., Zvonkov Е., Perestoronina T., Kremenetskaya A, Kravchenko S, Gubkin А, Morozova A, Nesterova Е, Vorobjov A. Single center experience with intensive program PTL11-08 in primary testicular diffuse large B-cell lymphoma. Haematologica 2011; 96(s): 559.

19. Звонков E.E., Морозова A.K., Кравченко C.K., Магомедова А.У., Плюшкина Е.А., Красильникова Б.Б., Гемджян Э.Г., Воробьев В.И., Кременецкая A.M., Воробьев А.И.. Восьмилетний опыт применения модифицированной программы NHL-BFM-90 в лечении взрослых больных первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомой желудка. Гематол. и трансфузиол. 2012; 57(3): 47-48.

20. Сидорова А.А., Звонков Е.Е., Морозова А.К., Кравченко С.К., Магомедова А.У., Барях Е.А., Обухова Т.Н., Гемджян Э.Г., Воробьев В.И., Кременецкая A.M., Воробьев А.И.. Модифицированная программа NHL-BFM-90 в лечении взрослых больных первичными лимфомами кишки. Гематол. и трансфузиол. 2012; 57(3): 77.

21. Gavrilana A., Zvonkov Е., Gabeeva N., at all. High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation in the treatment of patients with diffuse large B-cell lymphoma with bone marrow involvement. Bone marrow transplantation 2013; 48: S431.

22. Гаврилина O.A., Габеева Н.Г., Морозова А.К., Сидорова А.А., Звонков Е.Е.. Роль высокодозной химиотерапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток крови у пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Тер. Архив 2013; 7: 90-97.

Подписано в печать: 20.10.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 999 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru