Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность иммуностимулирующей и антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных в абдоминальной хирургии

>1 8 4 5

азербайджанский медицинскии университет им. н. нариманова

На пргвах рукопхсп

ТАИРОВ ЗАУР ИБРАГИМ оглы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14. 00. 27 — хирургия

14. 00- 37 — анестезиология и реаниматология

А В Т О Р К Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ—1992

Работа выполнена в Азербайджанском государственном институте усовершенствования врачей им. А. Алиева.

С. Н- ЛЫНЕВ

Б- М. АШУРОВ

А. А. АХУНДБЕИЛИ А. ЭФЕНДИЕВ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты)

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им- И. М. Сеченова Защита состоится « » 1992 г. в « » час.

на заседании специализированного ученого совета Д 076- 01. 0о при Азербайджанском медицинском университете им. Н- Нариманова (370022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского медицинского университета им. Н. Нариманова

Автореферат разослан <5

1992 г.

Уч;ныЯ с?кретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

щ

И, И. АГЛЕ15

„Актуальность проблемы. Проблему улучшения результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов бршной полости несмотря на значительные достижечия современной медицины не теряет своей актуальности. Уровень послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений \iW) в абдоминальной хирургии остается достаточно веским и колеблется в пределах 24-65%, а летальность Яри этом Достигает К-21% (Кузкн Й»ИМ1983{ НШШКОВ ÎIJd.,I9S5; Cîpy^sos В.il., 1987).

Ведущее анааднта в улу^еш» pôS^fibïaïôB Хйрургическог ssnвнял этих больных игргзт выбор оптимального объема оперативного вмешательства для ликвидации очага интоксикации и антибактериальная терг тая. Существенное значение придается изучению состояний залетных иехьлизмов организма на этапах хирургического гечекия ддя поиска пугей активного воздействия на них (Бек-дтяпев'Н.Д.-,19бе; Гандеа Й.М., 1965; Петро- Р.В.,1984, 1985; Еротет И.А., 1990)»

. Нарушения иммунной загцигы и активизация процесс"в перекис-кого ояисяеная дипидов (ПОЛ) во многом определяет картину клинического течешш и исход хирургический инфекции. Потому и счи-тайтся перспективными пршзкение шцуностимулаторов (декарис, ^имадан, Т-активин и др.) и антиоксидантов (витамин Е) в комп-гэхеиай интенсивной терапии хирургических больных (Белоцкий O.K. • 1981, .'J9S3;-^рудевцева А.П., 1964; Кузин Ы.И., 1985; Карлов £. А., 1985; Рдбцеа В.Г., 1989,1930). Однако показаниями к их наэ-шгазкка, sas правила, служат не объективные лабораторные критерия,1 s гкгз- субъективные признаки генерализации воспалительного процесса а арганкэьа.

Широкое применение при осложненном течении послеоперационного периода больных а абдоминальной хирургии получили такие

высокоэффективные методы экстракорпоральной йедгевйиидаи (ЗКД) организма как гемо- и лкмфосорбция. Однако характер изменений' ' иммунореактивности и ПОЛ гри проведении, ееадеов ЗКД в литературе освещеь недостаточно, .имеющиеся. сведения носят противоречивый ШШШ (Полузкгов Л.В,,1988, I99Q;. Тогайбаев A.A., I9S8; Шимякко ЗД,» 1990).

Б связи с, вышеизложенным разработка объективна показаний схем и критериев г ффек.тивност» применения иммуностимуляторов и антиокси&антдв у больных в абдоминальной, хирургии представляет собой весьма актуальную проблему. Перспективным является также разработка тактики проведения иммунокоррерирукщей терапии при использоваияи методов ЗКД.

Цель исследования. На основе изучения; динамики изменения показателей иммунитета и ПОЛ у больних, оперированных по поводу аппендицита, острого калькулезного холецистита» язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предложить патогенетически обоснованные схемы направленной коррекции иммунитета и процессов ШЛ.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:' • '

1. Изучить динамику показателей иммунитета и ПОЛ оперированных больных в зависимости от характера течения после.опера-„ онноп периода без применения специфической коррекции; разработать объективные критерии оценки состояния иммунной и. ан-ги-оксидантной (АО) систем при хирургической патологии органов брюшной полости.

2. Выявить влияние иммуностимулятора тималша и антаокси-дантз витамина Е на показатели иммунитета и ПОЛ у оперированных

больных; определить кликико-лабораторкые показания к применению разжтошх схеи стимуляции имцунной и Ю систем при операциях на органах брашной полости.

3. Разработать патогенетически обоснованную та-.тику проведения специфической коррекции иммунитета и ПОЛ при использовании сеансов гено- и лимфосорбции дет ликвидации зндотс::сккоза у больных с патологией органов брздной полости на этапах хирургического лечента.

Научная новизна. Выявлена ззкоясмеряойсь даншиаи кзменекчй различных звеньев иммунитета и.ШЛ в зависимости от характера течения воспалительного процесса послз оперативных вмешательств на ергенах бргокой полоста.

Установлено, что возникновение* к прогрессировало послеоперационных ГЮ сопровождается дефицитом различных звеньев иммунитета (в основной Т-зависимого и неправильного) и повышением в плазп и лейкоцитах больных уровня продуктов ПОЛ ;особенно вторичных) на фоне снижения активности АО системы. о

Доказано 'тогояитедьное влияние специфической коррекции с использованием икцуностзмулятора■тималина и анткоксиданта внта-кина Е на клинику и динамику изменения лабораторных показателей одорированных больных. При этом установлено, что проведение сеансов геш- и яимЬосорбции необходимо сочеаать с адекватной ю&гунозвместитзльной терапией препаратами крови, так как и: -гуно-стицуляция тикалкном в этом случае недостаточна.

Практическая ценность. На основе яимплэксного клгшиго-лабораторного екз/дза выявлены н рекомендованы для использования осдаинй врятвряа оценка нарушений ионной и АО систем у больных, слёрироЕгкшж по поводу острого аппендицита, острого каль-

кулезного холецистита и язвенной болезни желудка и.-двенаддати-_ перегной киаки.

Разработанные схемы .специфической коррекции имцунной и АО систем с применением тииалина, витамина Ё и препаратов крови на различных этапах хирургического лечения больных (до операции : в ближайшем послеоперационном периоде) позволяют значительно снизить число послеоперационных ГВО и улучшить результаты лечения.

Применение разработанных оптимальных вариантов направленной фармакокоррекции иммунитета и ПС.а с учетом клинико-лабора-торных тестов оценки тяжести воспалительного процесса позволяет значительно повысить эффективность комплексной интенсивной терапии оперированных больных и снизить послеоперационную летальность.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсукдены: на I конференции молодых ученых и специалистов' АзГИУВ им. А.Алиева (Баку, 1991), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской диагностики" (Баку, 1991), заседании Ученого Совета хирург'таеского факультета АзГИУВ им. А.Алиева (Баку, 1991).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав," зак- ■ лшения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 4 рисунками, 16 графиками, 9 таблицами. Библиографический увазатедь включает 367 источника, в том числе 268 отечественных и 99 зарубежных.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты детального клинико-дабораюрного анализа 181 боль-

кого оперированного по повода» острого аппендицита, острого кггдькулезного холецистита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»

У 19 больных воспалительный процесс носил строго локальный характер без признаков генерализации и нарушений функции Ецут-ракних органов (контрольная груша).

У 30 боаные с развишкзйкхя ГЮ после операции цримэшдаюь общелржетгш метода интенсивной терапии без использования т-цуностицулгаоров и штиоксидан^в (сравнительная груша ).

132 больным на этапах хирургического лечения нарялу с применении общеприкжгых методов интенсивной тералии, проводилась специфическая коррекция таенной и ангиокоэдантной систем (основная груг:м).

.ПроЬеден также анализ показателей иммунитета и ПОЛ у 25 здоровых доноров s возраста от 22 до 54 'дет.

Bes бсж&ше основной грущщ били разделены на три группы В ябрзуз группу в<®ж; 49 вациектов с нормальной редашноотыэ имцукной и АО систем организма. Пес доогерацкоясм наруиедия яашушого стаяус» и áO сйс-зин коррэгировавиеь щдад^ииек «даа-¿mna 27 Зольным (IA подгруша), а sarasa гжшид з ккдай?ое е Вйтаадшом Е 22 болаяш (1Б подгруотнО.

Вторую группу составили 65 больных с дооперационной дег>-згссией шатунной и АО систем. В ясаялекё до операционной цодто-poesh 'и послеоперационной интенсивной терапии у 36 больн&к т-гользовался «ималин (2А подгруппа), а у 29- тимздкн в сочетании i итаяшаи Е. (2Б подгруппа).

В третью группу^бшггёкгзчзгш IS больных •srxssh с доосэра-яонной' депрессией гагцуиной я АО систем, козорда проводились

" 6 - "

сеансы гемо- и лим$осорб:гш (3 группа). Комплекс специфической коррекции этих бальных включал тималин^ витамин Е и препараты крови - антистафи.-экокковая плазма, свежая донорская кровь, гамма-глобулин.

В 59 случаях больным основной, контрольной и сравнительной групп была осуществлена аппендектомия. При язвенной болезни резекция желудка по способу Бильрот-П в модификациях была выполнена у 32 больных, п~ способу Бильрот -1-в б случаях, селективная проксимальная ваготомия - у 19 больных, в том числе у 4 больных с дренирующей операцией, в 2 случаях произведена ' гастрэктомия. У 45 больных острым калькулезным холециститом произведена холецистэктомия, из которых у 16 она сочеталась с холэдохолитотомией и дренированием общего желчного протока, у 21 больного, был произведен холецистоеюноанас"амоз.

У больных основной группы использовался тималин в дозировках 10-30 мг в сутки (в зависимости от выраженности иммунодеп-рессии), витамин Е - 8-10 мг/кг массы больного (в зависимости от концентрации продуктов ГОЛ). Применялись эти препараты в течении 1-3 суток до операции и 2-3 суток в раннем послеоперационном периода« Больным проводилась предоперационная подготовка (профилактическое применение- антибиотиков по разработанный нами схемам) а, комплекс послеоперационной интенсивной терьлии, . включавшей антибактериальную терапии (внутривенное и лимртроп-ное введение, антибиотиков» строго соответствующих чувствительности микрофлоры).» дезинтоксикация организма (внутривенные пе- . релизания декстранса* солевых-растворов, растворов глюкозы и проведение форсированного диуреза), симптоматическую терапия.

Больным.3 группы гемосорбцив осуществляла веко-венозным способов с включением экстраяорпорального контура вровосбрацэ-ния ролнковьз* насосом. Объем перфузированной крови находился

в пределах 50-100 ил/кг массы больного. Ликфосорбция проводилась после катех-ерипации грудного лимфатического протока и выведения лимфы на фоке стимуляции лимфодренажа (по медикаментозным схемам предложенный Левиным D.B., 198„). Обратную реинфузк?ч лимфы производили в правую подключичную вену.

При решении основных задач работы наряду с общеклкнпчески-гж, рентгенологическими и УЗ:* методами постановки диагноза применялись специальные метода исследования шцунной системы и процессов ПОЛ.

Исследование шцуножипгчееного статуса включало определение процентного содержания розеткообразующих Т- и Б- лимфоцитов и нейтрофилов (Т-л, В-л, Еч-Р0К), теофиллинрезистентных и теофил-линчувствительннх Т-клегок (Т-хелперы и Т-суг.рессоры), фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарного числа (ФЧ) (по

методу Понякиной И.Д., 1ЙЗЗ), постановки реакции бластной трансформации лиьфоцстов з присутствии ЗГА (РБ7Л) (по иетоду Bach. F., Hirsckkom К., 1953), определения количества трехосновных классог иммуноглобулинов А, М a G (по методу Малс\ш G. Gv al,,1935), комплементарной активности сыворотки (С) (по методу Резниковой Л. С. , 1967).'

О состоянии процессов ПОЛ в организме сдали по содержании в плазме крови и лейкоцитах больных первичных и вторичных продуктов. Определяли концентрации гидроперекисей "чпидов (ГШ) (по методу Гаврилова В.Б, и Мишаорудаой Li.И., 1963) и активных с тиабарбитуровой кислотой - ТЕК-активных - продуктов (по истоду Гончаренко. Ы.С. и Латиновой A.M., 1935). Активность АО систе-¿Ег офнивали по концедарац®! в крови больных эвдогенного антаок-сиданта"вктанина Е (по методу Киседеяича Р.Ш. и Саварко С.И.,

1972).

Полученный цифровой материал обработав методой вариационной статистики и праведен в соответствие с новой международной системой едн-тщ СИ.

Обсуждение полученных результатов".

Анализ дооперацаонньос показателей иммунной системы и 1ХЖ больных с различным клиническим течением послеоперационного периода (контрольной и сравнительной групп) выявил значительные отличия. У больных сравнительной группы отмечены более низкие показатели клеточного и гуморального иммунитета» чем у доноров и больных контрольной группы, причем снижение уровня ряда параметров (ф-хелперов, РЕТЛ, ФЧ) достигало значений, соответствующих СЦЦ П (от 34 до 53%). Дооперационный уровень ГШ. а Ш£-активных продуктов ШЛ в плазме и лейкоцитах бо-шах ерквшхель» ной группы превосходил уровень аналогичных параметров доноров в больны:: контрольной группы на 25-32%. .

В раннем послеоперационном периоде степень "агрессиологи-ческого" воздействия'обезболивания и операционного стресса на иммунную и Ю системы у больных с худшими исходтГ показателями (сравнительная группа) была более выражена,. чем у больных контрольной группы. Так, степень дефицита ряда иммунологических показателей больных сравнительной группы относительно их значения у доноров и больных контрольной группы, составлял: для Т-лимфо- -цитов 49-50%, Т-Хелперов - 76-77%, РНШ- 46-47%, Р-лим£оцитов-35-38%, - 35-397», $АН - 37-4С&, Ен-Р0К - 35-38$, Ш- 46-51%, т.е. соответствовал СВД П и СВД Ш. Интересно отметите, что низкие уровни некоторых иммунологических показателей у больных сравнительной группы сохранялись до 10-14 суток послеоперацион-

ного периода (£АН,$Ч,Еи-Р0К, 1оС), а уровень Т-£Н54юцитова Т-хэяпзрсв и РВИ - вплоть до выписки из стационара (рисЛ),

У больных сравнительной груг_ш на фоне значительного послеоперационного падения уровня витамина. Е 6 плазме »?рови (ниже исходного на 19%), наблюдалось повшенне концентрация продуктов ПОЛ (на 28-60/ь выше, чем у больных контрольной группы). Порченные данные в целом со1ласуится с данными полученными Кукушкиным А.А. с соавТо (1990) и Деденко И.К. (1990) о прямой корреляции мевду степенью синения АО защиты и снижением показателей имцу-китета» а также степенью выраженности эндотоксикоза и клиническим течением: послеоперационного периода больных.

Угнетение ялмунореактивности и АО активности сопровождалось ухудшением клинического состояния больных сравнительной группы, выражавшееся в нарастании признаков интоксикации (повышение температуры тела до 33,9+р,6°С, ознобы, учад^ниь пульса до 105+10 уд. в мин.) и развитии перитонэальных явлений (рвота; сухость языка, чаще с налетом; слабая перистальтика кишечника; при паль-

J

пации напряженность мышц и болезненность по всему животу). При усугублении патологического процесса н> .¡людал'лсь признаки пора-Кения ЦНС и изменения со стороны сердечно-с"оудистой и дыхательной систем.

У больных контрольной группы после оперативного вмешательства на фоке интенсивной терапии отмечалось улучшение состояшш с компенсацией функций внутренних органов» Наблюдалось быстрое - в 'течение 3-6 дней - снижение температуры тела до оубфебридь-ных намечалась тенденция к иоршш!3,эции различных клвни-

ко-яабораторных тестов. В этот период диагностируется аодгем • (вслед за незкаплтедьти послеоперационным снижением) уровней иммунологических показателей и виташка Е до значений парапет-

- го -

*

ров доноров, сопросоздавшийзя нормализацией клинической картины и лабораторных показателей и приводивший к выздоровлению уже на 10-14 сутки после операций.

На' оснований этих дш^ых установлено, что дл/. изучаемого контингента бо. _>вых оптимальными значениями иммунологических параметров следует считать: Т-лкмЬэциты - 66+3%, Т-хелперы -48+355, Т-хелперц/Т-супрессоры - 2,9+р,2, РБХЯ - 60+5%, В-лимфоциты - 10,5+1,5%, БН-ЮК - 39.0+2&, ФАН - 39+2,5;', ФЧ-5,0^Э,5

Для показателей ПОЛ оптимальными следует считать следующие уровни: ТЕК-активных продуктов в плазме крое и - 4,04-Ю,II мкюль/л; ТЕК- а-тивных продуктов в лзйкоцигэх - 2,38 + 0,1 ' мкмоль/л; ГТШ в плазме - 2,91+0,40 отн.ед/мл; ГПЛ в лейкоцитах 1,44+0,11. отн. ед/мл; витамина Е - 34,0+1,5 п/.моль/л.

Большое зкаче.тее для адеква'.'ной реакции иммуьной системы оперированных больных имеет оптимальное соотношение различных факторов, б первую очередь субпопуляций Т-лимфоцитов. Наши исследования показали, что у больных с благоприятным течение,С- и исходом послеоперационного периода соотношение Т-хедперь/Т-суп-рессоры находилось в пределах 2,С)4 - 3,15. При осложненном течении послеоперационного периода этот показатель снижался дс 1,5-1,0 за счет снижения Т-хелперов и повшения Т-супресиоров. Именно с периодами снижения и повышения. Г-хелперов и совпадали изменения показателей нейтрофильной активности. Наш исследования подтвердили таким образом, данные полученные Луцевичем 0.3. с соавт. (1990) и Ольшанецким А.А. с соавт. (1990), о регуля-торной - стимулирующей - функции Т-хелперов на фагоцитоз.

Анализируя результаты исследования иммунореактивностя и процессов ЮЛ у больных с различным клиническим течением воспа-

дательного процесс«, мы щжпди к выводу, что для диагностики и прогнозирования течения заболевания определяющее значение имеют общая тенденция динамики извинений показателей иммунитета и ГОД. и степень отклонения их от оптимального уровня. Максимальный уровень показателей, имцунореактивности и витамина Е характерен для больных с благоприятны« течением заболевания (контрольная груша) и отражает адекватную реакцию организма на развитие инфекционного процесса. У больных с развившимся ГВО после операции снижение уровня большинства иммунологических параметров достигало 2Щ П СВД Ш степени, а уровень продуктов ГОД на 35-50% превшая значения этих параметров у доноров на протяжении нескольких этапов исследования.

Полученные данные учитывались нами для предотвращения срывов иммунной и АО систем организма больных проведением коррегирущей терапии на этапах хирургического лечения. '

Показаниями к применению тиыалина и витамина Е у пациентов основной группы являлось соответствие трех и более параметров иммунитета СВД П иди СОД Ш, а также превышение более чем на 3035% уровня двух и более параметров ГОД от нормы.

Клиническое состояние пациентов основной груши характеризовалось кек средней тяжести и тяжелое. Это выражалось комплексом клинических симптомов, развитием признаков интоксикации от>-ганизыа (повышение температуры тела до 38^0 ,4°С, ЧСС до 105+10 уд. в мин, ЧД до 25+3 в мин), развитием перитонеальн: х явлений (вздутие живота, сухость языка), низкими лабораторными показателями (анемия: эритроциты - 3,9+0,3 х 10^/л, гвиогмобин - 90+3 г/л; лейкоциты - 12,8+3,5х10Э/л, 003 - 18+4 мм/ч, общий белок -64+ 4 г/л), признаками поражения функций органов выделительной и детокскцирущих систем (повьшение в крови уровня креатинина до 3,0+Р,3'мг%, мочевины - до 1Э0+5 мг%, ЖМ - до 0,46+0,028 усл,ед

тз

и центральной нервной системы (возбуждение, адинамия, эйфория).

На фоне послеоперационной терапии с использованием.тималика и витамина È, у больных IA и 1Б подгруш на 5-7 сутки после операции отмечалась тенденция к норы лизации клиншсо-лабопаторны?. пб-казателёй. Так, достигают исходного и превосходит уровень в бли-хпйшеы послеоперационном периоде показатели Т-лтфоцитов{ Т-хел-перов, РШ, В-лиифоцкюв,- IgG, SÊAH, Еу- РОК, ФЧ. Изменения показателей Т-супрессоров, IgA, IfiM и С на этом и последующих этапах недостоверны.

При сравнительном анализе динамики изменений показателей им-мунореактчвнссти на 5-7 сутки после операции обращает на себя внимание более высокие, чем в IA подгруппе, темпы восстановления большинства параметров иммунитета у больных 1Б подгруппы, получавших тиыалик в сочетании с витамином Е.

Состояние АО активности и процессов ПОЛ ьа 5-7 сутки после операции у больных 1Б подгруппы характеризовалось существенным снихением концентрации продуктов пероксидеции в плазме л лейкоцитах на фоне повыпения уровня витамина Е в плазме до 32,24-1,6 шоль/л

Показатели ПОЛ у больных IA подгруг .ш на 5-7 сутки после опёрации не изменялись и уровки ГиЛ плазмы тови и ТЁК- активных продуктов в лейкоцитах на 34% превдаали уровни соответствупцих параметров доноров. Концентрация витамина Е в плазме крови этих больных составляла 29,6+ 1,7 пыоль/л, что на 14% ниже уровня показателей доноров. .

Таким образом, у больны»: IB подгруппы уже на 5-7 сутки после операции наблюдалась нормализация показателей якмуннск Jr АО систем и рОЛ, в то время sas у больных IA подгруппы уровни большинства Параметров еще значительно отличались от значений показателей доноров и больных контрольной группы.(

к

На фоне улучшения лабораторных показателей у тбсжьных обеих подгрупп отмечался четкий клинический эффект в виде регресса воспалительного процесса, улучшения самочувствия, раннего появления перистальтики кишечника, снижения лейкоцитоза и СОЭ. На 10-14 сутки после операции наблюдалось полное восстановление показ телой иммунитета, витамина Е и параметров ЮЛ у больных IA и 1Б подгрупп, при этом темпы восстановления у больных 1Б подгруппы были нескол, .со выше, чем у больных IA подгруппы.

Дооперационная лабораторная картина у больных 2А .. 2Б подгрупп характеризовалась значительным снижением имму норе активности и АО активности. Уровни большинства параметров атих больных: не отличалась от уровней соответствующих параметров больных сравнительной группы и достигали СИД П степени относительно параметров доноров и больных контрольной группы. При этом значения ряда параметров больных 2Б подгруппы до операции (Т-лиа$оцйтов, Т-хслперов, РОК, <54) уступали даже параметрам больных 2А под-груг.пь:. Наблюдалось накопление в крови больных 2А и 2Б подгрупп до операции значительных концентраций продуктов ПОЛ на фоне снижения активности АО системы.

После проведенной коррекции иммушей и АО систем (в течении 1-3 суток до операции) клиническое состояние больных перед оперативным вмешательством имело. незначительную тенденцию к улучшению: снижение тешератуоы тала до 37,9+0,3°С, ЧСС - до 100 +8 ■

с

уд. в мин, лейкс;И70за - до 11,9^2,0x10 /л, СОЭ . до 16+ 3 т/ч. При этом однако сохранялись признаки перитоноальных явлений, высокие концентрации креатинина, мочевины и MCÍ.1 в крови.

. Несмотря на предоперационную подготовку уровни параметров ;:з£\г,/коре активности 'больных обеих подгрупп (за исключением Ic¡A и С) на 1-3 сутки после операции оставались еще на уровне СВД П от-

.носительно параметров доноров и"бальных контрольной группы. Необходимо отметить превышение уровня ряда.параметров больных 2А п 2Б подгрупп (Т-лимфоцитов, Т-хелпер'ов, соотношения Т-х/Т-с) относительно значений их у больных сравнительной группы.

На фене снижения концентрации витамина Е на 1-3 сутки после операции соответственно ^о 24,2+1,7 и 25,2+1,7 пмоль/л, у больных этих подгрупп сохранялись высокие концентрации продуктов ПОЛ а плазме и лейкоцитах. При этом в лейкоцитах больных 2Б подгруппы концентрация ГШ (2,01+0,18 отн. ед/мл) и 'ГБК- активных продуктов (3,0140,27 шемоль/л) достигали уровней параметров больных контрольной группг.

Сохраняющаяся низкий уровень иммунореактивности и АО активности в ближайшем послеоперационном периоде диктовали необходимость дальнейшего применения тималина и витамина Е в комплексе интенсивной послеоперационной терапии больных 2А и 2Б подгрупп. Уже на Ь-7 су*ки пс.яе операции состояние больных характеризо валось регрессом воспалительного процесса в виде снижения темературы тела до 37,4+ 0,5°С, стабилизации ЧСС на уровне 94+5 уд. в мин снижения СОЭ до 14+3 да/ч, лейкоцитоза до 10,5+1,5хЮ^/л, отсутствия у большинства больных перитснеальных явлений, улучшения функций органов вьделхТельной системы, отсутствия признаков нарушения функции ЦНС. Необходимо при этом отмети'.ь, что положительная динамика изменени кл/чического состояния у больных 2Б подгруппы была более выражена, чем у больных 2А подгруппы.

Состояние иммунореактивности больных 2А и 2Б подгрупп на 5-7 сутки после операции характеризовалось подъемом большинства показателей. Примечательно, что уровни рада параметров 6ольных-2& подгруппы в этот период выше, -чем у оольных 2А подгруппы: Т-лим-фоциты - на 16%, Т-хелперы - на 23%, _ РЕИ - на 19%, ФАН - на 19%.:

Не б-*? еумев Вйоле операции концентрация витамина Е в плазме крови больных 2Б йогчзуспы (32,2пмоль/л) превосходила уровень ее у больных 2А подгруппы на 16% в достигала значений характерах для больных контрольной группы. Уровни параметров ГОЛ у больных 2Б подгруппы достигали значений этих показателей у

больных контрольной группы к доноров| ?огд£ как у больных 2А под. - *

группы концентрация ПШ и ТШ-актиЕных продуктов в плазме и лейкоцитах была »ы&е, чем у доноров на 22-36%.

Таким образом« у бодьвинетва больших 2Б подгруппы у®6 на 5-7 сутки после операции отмечалась нормализация практически всех параметров иммунореактивности и ГШ, в то время как ^ больных 2А подгруппы уровни большинства параметров были «ще значительно кийе, чем у доноров и больных контрольной группы (рис.2). В целом же, нормализация лабораторных 'Параметров у Вольна 2А и 2Б подгрупп наблюдалась в значительно более ранние сроки, у больных с развившимися ГВО после операции (сравнительная группа). Следует напомнить, что исходные уровни большинства параметров всех трех груш (2А., 2Б и сравнительно) не отличались друг от друга.

На фоне восстановления параметров нмцунореактивности и АО системы к сниаения концентрации продуктов ЮЛ на 10-14 сутки после операции у больных 2А и 2Б подгрупп наблвдалвсь положительная динамика клинического течения заболевания в виде нормализации температуры тела, улучшения самочувствия, восстановления функции кеДудочно-киаечного тракта, уд^учшения функций органов выделительной я детоксгащрупцих систем, раннего заживления раин. .

Состояние больных 3 группы в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на проведенные профилактические мероприятия

Рие. 2.

ИСМЕКЕНИЬ ТГОКЯЗЯТЕЛЕЙ ИММЗНОРЕЯКТИВ-ИОСТИ И ПРОЦЕССОВ Т?ОЛ С/ БОЛЬНЫХ ЛРК ПРОВЕДЕНИИ ДО-И ПгСЛ ЕОПЕРЯЦИОН НОМ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

2 Л группа 2Б ГРЗЯТШ

\ До ЯЕЧЕИИ^

Ш. Л*-

твк. Жак.

ЧЬбЯЕ яечеямя ткмя-лсиом

После лечения тямдлк» »ом п внтяняшк» Щ,

мя 5-7 сутки посла опегяцхрг

Д*

еа-Гак

(кооперационное введение антибиотиков, тималина и витамина Е) и оперативное вмешательство, оставалось тяжелым, набл.далось дальнейшее ухудшение клинико-лабораторных тестов, развитием признаков острого распространенного перитонита (в реактивной и токсической стадиях). В первые после операции сутки уровень креатинина в крови, достигал 4,8+1,2 кг%, мочевины 180^.10 мг%, ЫСИ - 0,55 ¿0,31 усл.ед.

Иммунологическая картине исследованных больных характеризовалась снижением значен:?; практически всех параметров до уровня СЩ П по сравнении с показателями доноров. На фоне снижения концентрации Еитамина Е у этих больных наблюдалось патологическое накопление продуктов ПОЛ, уровень которых значительно (на 20-50%) превышал уровень показателей доноров и больше: контрольной группы.

На фоне проведенной после операции интенсивной терапии (полное парентеральное питание; переливание декстрансв, осуществление форсированного диуреза к перитонеального диализа, лридол-кение анткбиотикотерапии и стимуляции иымунк :ета и АО активности) всем больным 3 группы в ближайшем послеоперационном периоде бьаш проведены сеансы гемо- и лиыфосорбции.

Общая иммунологическая картина, критическое снижение ряда иммунологических параметров после проведенных сеансов ЭНД диктовали необходимость проведения дополнительной иммунозамести-тельной терапии, которая состояла в переливаниях за сутки до 250-500 мл свекей донорской крови, 100-200 мл антистафилококковой плазмы, введении 20 АЗ гамма-глобулина.

При проведении дкыфо дренажа восполнение димфопот&рь осуществляли внутривенным и эндолимфатическим переливанием протеина к альбумина в количестве 100-200 на в сутки.

Необходимо отметить, что при наличии лкьгфздренажа введение антибиотиков и тималина проводилось прямым эндолимфатическим путем с сокращением кратности введения препаратов.

Благодаря проведенным активным лечебным мероприятиям большинство больных 3 группы в течении 5-7 суток после операции были выведены из критической состояния, у них уменьшилась выражен-• кость эндотехсикоза. Отмечалось снижение температуры чела до

37,8+0,4°С, СОЭ - до 27,4+3,5 мм/ч, лейкоцитоза - до П,2+2,4х а

10 /л, концентрации в крови креатинина до X,7+р,3 мг%, мочевины - до 115+20 мг%, МСМ - до 0,31+0,03 усл.ед. Появлялась перистальтика кишечшгаа. Концентрация продуктов ПОЛ значительно (на 24-29%) снижалась, и достигала уровня, характерного для доноров и больных контрольной группы.

На фоне снижения степени интоксикации организма наблюдалось улучшение качественных и иоличествеиных характеристик иммунореак-тивности у больных 3 группы. Уровни ряда параметров этих борзых (Т—лимфоцитов, Т-ХсЛперов, РЕК, ФАН, ШЧ и Зн- РОК) значи-сеяько (на 46-97%) превосходи"! значения показателей больных :равнительной группы. Однако лишь показатели Ен- РОК и ЗАЛ достигали уровня характерного для доноров (рис.3).

Пол"ая нормализация лабороторных показателей больных 3 групп ■тмечалась на 10-14 сутки после операции. Это сопровождалось начязельнкм улучшением клинического состояния пациентов: нор-алясация температуры'тела,'функций яслудсчно-кивеч;юго тракта органов выделительно* системы,'повышение уровня общего белка крови до 65,8+3 г/л, эритроцитов до 4,5^0,3x10 /л, гемоглоби-з - до 96+1,5 г/я.

Выраженные послеоперационные .ослолтения, различны« по сзое-' клиническому проявлен!® (нагноение раны, атония желудка и

ЯОКйЗЯТЕЛ£К ИММУНОРЕЯКТКВНОСТК У 50ЯЬНЫК ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АКТИВНЫХ

ОРГЯНИЗМД

витешацшшашшги»

До экд После ЭЩ ■

(^.USWK ПОСЯЕ отгщщу) (5-7СУТКК после операции) :Тл. —Ыл

В кт. Е

ТБ£ ЙЕЬ»:

i

8

Рис. • 3.

кишечника, эилангиты, абсцессы, панкреатиты* перитониты, пневмонии и др.) наглодались у больных 1А подгруппы в 7 случаях (27%), в 1Б-- в 4 (13,5%), в 2А - в 9 (25%), в 2Б - в 5 (21%), в 3 - в (44%) случаях. Летальность среди больных основной группы составила 3%, тгда как в сравнительной груше она достигала 16%. Длительность антибиотикотерапии после операции составила у больных 1А подгруппы 10,2+1,6 дня, 1Б - 6,1+1,4, 2А - 11,1+1,6, 2Б-7,3+1,5, 3 группы - 10,5+1,5 дня ( у больных сравнительной группы он- составила 15,8+2,2 для).. Среднестатистический койко-день составил у больных ГА подгруппы 15,5+2 дня, 1Б - 13,5+2,0, 2А -20,3+1,7, 2Б - 15,6+1,5, 3 группы - ГЭ,6+.1.3 дня больных сравнительной группы он был равен 28,5+2,0 дня).

Основным показателем успешности проводимой коррекции иммунитета л ШЗ в комплекса м лечении исследованных больных т изб-зпгз срока досеяевния клинического и лабораторного эффектов со дня-операции (табд.1;.

Таким образом,', целенаправленная коррегирущая терапия тл-налином я витамином Е, проведенная на самых ранних этапах лечения больных в абдоминальной хирургия, позволило значительно сократить сроки нормализации клиг'йс о-лабораторных показателей, улучшить показатели хирургического лечения.

В соответствии с избирательна действием выбранного иммунного препарата, терапия тшалиноц в большей степени стимулировала Т-слстему иммунитет: (Т-лимфоциты, Т-хелперы, РЕМ).

Применение витамина Е в сочетании с тималином позволило ¡начительно повысить скорость нормализации не только параметров ЮЛ, но и показателей клеточного и гуморального иммунитета. Своев-)еменная коррекция АО системы позволила повысить рецеггторную ак-

Таблица I

.'СРОКИ ДОСТИЖЕНИЯ Ю1ШИЧЕСШГ0 И ЛАБОРАТОРНОГО ЭФФЕКТОВ СЕЕЦИКНЕШИ КОРРЙЩИИ ИММУНИТЕТА И ШИШЩАНШОЯ АКТИВНОСТИ (СЛКИ 00 ДШ ОПЕРАЦИИ)

Группы вольных Показатели Сравнит. ; 1А 1Б 2А 2Б 3

Сроки достижения гимнического эффекта 25,2+5,6 • 14.3±1,3 X 10,3+1,4 х,хх. 15,4±1,6 X 10,7+1,5 х,хх 14,7±1,3 X

Т-ЛЙМ$ОЦИТЫ 18,1+3,5 9,5 ±1.2 X 7,1+1,3 X 10,1+1,3 X 6,3 ±1,1 х,хх 10,7+1,2 X

Т- яелпоры 20,6±3,5 Ю.,5±1,5 X 8,8+1,4 X 9,4 +1,2 X 6,1 +1,2 х,хх 12,5+1,3 ~ X

РВИ 16,1±3,1 11,1+1,6 X 10,0+1,5 х,хх 9.0 ¿1,2 X 6,3 +1,1 х,хх 9,5+1,1 X

1& 21,1+3,3 12,ад,4. X 11,0+1,5' " X Ю,1±1,4 X 7,3 +1,3 ~ X 13,В+1,0 X

В-л®афоциты 19,8±ЗД И,1±1,6 X 10,0+1,5 х > 11,2+1,4 X 7,1 +1,3 X 13,2+1,0 X

Ен-Р0К 18,2+3,5 9,6±1,1 X 6'5х1й 10,0+1,2 X 6,8 +1,1 х,хх 11,0+1,1 X

в/Д 20,1±3,7 Ю,1±1,2 X х,хх 9,5+1,3 X 6,1 +1,2 х,хх 12,6±1,3 X

ïaôjuwa I • (продолжение)

т

I 2 3 4 5 6 7

m I6,I¿3,I 9,8-±1,2 x 5,3+1,3 х,хх ó,9tl,3 X 2.9±1,1 s

Витамин С 15,1+3,1 W.2 ' - s 5,0+1,2 • x,xx 8.5+1,0 г

ГШ! плазш • 19,2+3,1 . 9,1 А:,з к 5,5+1Д KW.4 x 6,0+1,4 . ж.щ 13,8+1,2 x

ГПЬ лейкоцитоз •9,9. ¿I ,3 x ; 8,1+1,2 s 9,3*1.3 x б,8н1,2 х,п 9,7+1,0 . x

ТЕК плазмы IS, 1*3. i , .10,5 ±1,2 х 8,8+1,3 X 9,6+1,3 ic 6.0+1,1 х,хх ' И, Iii, 2- x

ffit лейкоцитов I6,9ii3,3 в,?' ±r,i 4,9+1,2 s, xx 8.8±I,3 X 5,1+1.2 9,6*1,2 - x

I

X - достоверность о показателями больных сравнительной группц XX - достоверность с показателями больных Л подгрупп

; тивнооть ктмбран нммунокомлетентных клеток- лиьфэцитов и' нейт-

ч . . .

рОфИЛОБ»

Применение жмунозаместительнрй терапм препаратами крови прн проведении гемо и лаафосорбц^га позволило существенно повысить эффективность этих методов ЭКД в комплексном лечении больных в абдоминальной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. У болъкьк, оперированных по поводу острого аппендицита, остроге каяькулазного холецистита, язвенной болезни желудка и две&аддатмшретной кишки, выявлены определенные изменения иммунной еиетеш к 1Л» которые могут служить прогностическим критерием при проведении своевременной специфический коррекции иммуностимуляторами и антиоксидантами.

2. Показано, что гнойно-воспалительные послеоперационные обложения развиваются, как правило, у больных, у которых отмечалось еншшыия ряда иммунологических показателей (Т- "и В-лим-фоцитов, Х-желперов, ИДЯ. МН, Ен- РОК и ФЧ) до уровней СЦЦ П и СВД Ш и повьшение в плазме крови и лейкоцитах больных уроЕйа продуктов ЛОЛ (на 30% и более от норш).

3. Устшаэлено, что уровень показателей №^'1юраЕКТИЕИ0СТИ и ашжжеидантной активнее^: организма, характерна для больных с благоприятным течением и исходом хирургического заболевания органов брлкшой полости, отражает адекваг.^ю реакцию организма на развитие воспалительного процесса.

4. Цроваденкз адекгагной иммунокоррекциа тикаяином в соответствии с киши2с-л^а?ораторкы5ш показаняиш на этапах хирур-дачзсяого лачггш больных (до операции и в'ближайшем послзопе-ргщЕОвасм периоде) оказывает значительный клинический эффект.

- ' 5. Применение витамина Е в.комплексе- с азшалином приводит к снижению в паазме крови и лейкоцитах концентрации продуктов ПОЛ, наряду с повышением в крови пациентов процентного содержания имыунокомпетентных клеток (лямфоцитоь и нейтрофилов).

6. Использование гемо-и лдайосорбции у больных с выраген-нш эи-отоксикозом необходимо сочетать с адекватной иммуноза-«естительной терапией, так как только идауностинуляция тинали-ном в этом случае недостаточна.

7. Критериями эффективности направленной коррекции иммунной и АС систем является дслюкение клинического эффгкта на фоне повышения содержания Т-лимфоцигов, РЕЕ, 5АН, Ь^-РОК, ФЧ,

а также витамина Г до уровней, характерных для больных с адекватной реактивностью организма на развитие воспалительного процесса.

Практические рекомендации . I. Для правильной оценки возиохностей запрггных. механигмоз организма больных в абдоминальной .хирургия с целью проведения своевременной коррегирущей терапии, рекомендуется комплексное обследование иммунной слстеш и' процессов ГОЛ пациентов на самых ранних этапах хирургического лечения.

2. .С целью .улучшения'клинического течения 'заболевания и сокращения сроков нормализации показателей иммунной л антиок-сидантной систем предполагается применение в комплексной интенсивна терапии больных с повкшенйым риском возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений тималияа (10-

1лг в сутки) и витамина Е (8-10 мг/кг массы больного) в течение 1-3 суток до и 2-5 суток после операции.

3. При проведении сеансов гемо- и лимфосорбции возможные

каруиения иммунной и АО систем необходимо нивелировать своев-рехгенной заместит льной терапией - переливанием за сутки 250500 ия евекей донорской крови, 100-200 мл антиствфаяжшжоаой шгзйы, эвадениеш Я) АЕ гамма-глобулина, 10-30 мг тималина, 50-100 вг витамина Е.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1кцунологичэскал оценка адаптационных реакций при гкойно-септических хирургических заболеваниях. - Рукопись депонирована в ШИШИ МЗ СССР, 1989, » Д-18451 (в соавт.).

2. Регуляция липидов при гнойно-септических заболеваниях - Хирургия, 1990, Кб, с.55-59 (в соавт).

3. Диагностика и направленная коррекция вторичных им-

Егуцодефицкнтных состояний в хирургии желчных путей. - В кн.:

«

¿сзесы научно-практ. конференции "Актуальные вопросы медицинской деагшстшга", Баку, 1990, с. 148-149 (в соавт.).

4. ЗффекткЕНОсть имодноцрофилактики послеоперационных осложнений в хирургии больных острым холециститом. - Рукопись девс!5ф0Б2на в ВШ£2М К? СССР, 1990, » Д-20266 (в соавт.).

5. Профилактика послеоперационных ослоннени.. в абдоминальной гкрургиа. - В кн.. Цатарлалы научной конференции мо-годл: учэныг и спецн&заагов АаГИУВ г-н. А.Алиева, Баку, 1991, а. 20.

6. © прогностической ценности некоторых иммунологических позазаге&зй в хирургии желчных путей. - Азербайджанский ме-дзцен&о® яурк&и 1991, Р7, с.7-11- (в соавт.).

7. Врофял5Ь?*чггход црнаешнке екгибиотаков в абдомкыаяь-еой хцруртш. - МзтодичасЕкг рекомецддцш,Бгйу,1991, 12с.

(б соавт.).