Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Эффективность и токсичность L-аспарагиназы при лечении острых лимфобластных лейкозов у детей и подростков стандартной группы риска по протоколу ALL-MB 2002

На правах рукописи

ДЕНИСОВ Родион Эдуардович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И токсичность L-АСПАРАГИНАЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СТАНДАРТНОЙ ГРУППЫ РИСКА ПО ПРОТОКОЛУ ALL-MB 2002

14.01.09 - педиатрия

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДП 2012

Москва —2012

005044569

005044569

Работа выполнена в ГБУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Жуковская Елена Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор Карачунский Александр Исаакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Маякова Светлана Александровна

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится "_"_2012 г. в_час. на заседании

Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России по адресу: 117197, Москва, ул. Самора Машела, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России и на сайте

Автореферат разослан "_"__2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

L-аспарагиназа (ASP), продуцируемая определенными штаммами кишечной палочки (Coli-ASP) - ключевой препарат в лечении острого лимфобластно-го лейкоза (ОЛЛ), без которого невозможно достичь высокой выживаемости (Riehm Н. et al., 1980; Sallan S. et al., 1983). ASP применялась изначально в индукции ремиссии в виде короткого двух-трехнедельного курса в комбинации со стероидами, антрациклинами и метотрексатом, что позволило добиться ремиссии у 95% больных. В конце 70-х годов XX века в исследованиях Онкологического Института Dana Farber (DFCI) был предложен инновационный режим введения ASP. В протоколе DFCI 77-01 ASP использовалась еженедельно длительно (3-6 месяцев) в высоких дозах - 25 ООО ЕД/м2. В рамках исследований DFCI это привело к увеличению бессобытийной выживаемости с 47% до 72%. Такие результаты исследователи связывали с режимом введения и кумулятивной дозой аспарагиназы (Silverman L.B. et al., 2000).

В начале 80-х годов XX века группой BFM было проведено фармакоки-нетическое мониторирование ASP производства японской компании Kyowa, в Европе известной под двумя торговыми названиями: Asparaginase MEDAC и Hydrolase (USA FARMA). В рамках этого исследования было показано, что полная деплеция аспарагина как в плазме, так и в ликворе, определялась при использовании доз ASP в 10 000 ЕД/м2 , 5 000 ЕД/м2, а также 2 500 ЕД/м2 (Riccardi R. et al., 1981). Данные исследования проводились на небольших группах пациентов без учета различных факторов риска и результатов терапии. Было показано, что значительную роль играет путь введения. Фармакокинетика ASP при внутримышечном введении отличается от таковой при внутривенном введении. Действие ASP при внутримышечном введении сохраняется в течение 4-5 дней, в то время как при внутривенном введении этот период намного меньше (Miller D.R. et al., 1990). При этом количество аллергических реакций при в/м введении оказалось достоверно меньше по сравнению с таковыми при в/в введении.

В настоящее время мало опубликованных данных по рандомизированным мультицентровым исследованиям, которые бы определили оптимальный режим введения ASP.

Для оптимизации терапии ОЛЛ в России в 1991 г. совместно с клиникой Шарите (Берлин) был создан оригинальный отечественный протокол Москва-Берлин (ALL-MB 91) (Карачунекий А.И., 1997; Штакельберг А., 1999; Карачун-ский А.И., 2008). Эффективность у нового протокола такая же, как и у протокола ALL-BFM-90m, который de facto стал основным в лечении ОЛЛ в России с начала 90-х годов XX века. Девятилетняя выживаемость сопоставима по обеим программам.

Одним из ключевых терапевтических элементов первого отечественного мультицентрового исследования ALL-MB 91 стал длительный режим применения ASP - в течение 3-х месяцев (консолидация ремиссии) внутримышечно 1 раз в неделю. Следующей версией протоколов серии Москва-Берлин стало

рандомизированное мультицентровое исследование ALL-MB 2002, в которое были включены 36 клиник России и Беларуси. В этом протоколе использовался препарат Asparaginase MEDAC (компания производитель Kyowa, Япония, микроорганизм-продуцент - Escherichia coli). Одной из главных задач протокола ALL-MB 2002 было определение оптимального режима дозирования ASP у пациентов стандартной группы риска (SRG). Путем рандомизации пациенты, отвечающие критериям SRG, были разделены на 2 одинаковые группы, отличающиеся друг от друга только дозой ASP (10 000 ЕД/м2 и 5 000 ЕД/м еженедельно в/м), для последующего анализа выживаемости и токсичности. В основе этого исследования положены данные о том, что антилейкемическая эффективность доз ASP в 25 000 ЕД/м2, 10 000 ЕД/м2, 5 000 ЕД/м2 и 2 500 ЕД/м была сопоставимой, при минимальных различиях в фармакокинетике (Boos J.et al., 1998). Необходимо отметить, что L-аспарагиназа, используемая в протоколах DFCI, в дозе 25 000 ЕД по активности примерно соответствует дозе 12 500 ЕД

L-аспарагиназы MEDAC.

Промежуточный сравнительный анализ пятилетней выживаемости показал, что между двумя дозовыми режимами введения ASP в стандартной группе риска никаких различий по бессобытийной и общей выживаемости нет (Горош-кова М.Ю., 2009). В данной работе представлен анализ токсичности двух дозо-вых режимов введения L-аспарагиназы, а так же окончательный сравнительный анализ восьмилетней выживаемости на двух дозовых режимах введения ASP.

Цель исследования

Целью данной работы явилось изучение эффективности и токсичности различных дозовых режимов введения Аспарагиназы MEDAC у больных стандартной группы риска в период консолидации ремиссии острого лимфобласт-ного лейкоза в рамках мультицентрового рандомизированного исследования ALL -MB 2002.

Задачи исследования

1. Анализ восьмилетней выживаемости в стандартной группе риска в зависимости от режима применения L-аспарагиназы в дозе 5 000 ЕД/м и 10 000 ЕД/м2.

2. Сравнительный анализ летальности в зависимости от режима введения L-аспарагиназы.

3. Сравнительный анализ гематологической токсичности и потребности в заместительной терапии компонентами крови на двух дозовых режимах введения L-аспарагиназы, а так же анализ частоты инфекций в двух группах сравнения 5 ОООЕД/м2 и 10 000 ЕД/м2.

4. Сравнительный анализ частоты аллергических реакций на L-

аспарагиназу. 2

5. Сравнительный анализ гепатотоксичности L-аспарагиназы 5000 ЕД/м и 10 000 ЕД/м2 еженедельно внутримышечно.

6. Сравнительный анализ частоты панкреатотоксичности L-аспарагиназы в двух группах сравнения 5 000 ЕД/м2 и 10 000 ЕД/м2.

Научная новизна

Впервые в мире проведена оценка применения Аспарагиназы MEDAC в дозе 5 ООО ЕД/м2 против 10 ООО ЕД/м2 при режиме введения 1 раз в неделю в/м. В рамках настоящего исследования подтверждено, что доза ASP 5 ООО ЕД/м2 так же эффективна как и доза 10 ООО ЕД/м2.

Впервые проведена оценка токсичности терапии ASP у детей и подростков SRG по протоколу ALL-MB 2002 на двух рукавах рандомизации по частоте тяжелой анемии, лейкопении, в том числе агранулоцитоза, тромбоцитопении, зависимости от гемотрансфузий, по частоте и длительности нейтропении, по частоте инфекций, по частоте аллергических реакций, по частоте органной токсичности. Среди изучаемых параметров, значимыми оказались аллергические реакции, тяжелые инфекционные осложнения, поражение поджелудочной железы. Показано, что панкреатотоксичность ниже в группе пациентов получавших ASP в дозе 5 ООО ЕД/м2.

Практическая значимость работы

Была использована технология мультицентрового рандомизированного исследования для определения эффективности и токсичности двух дозовых режимов в/м введения ASP.

Показано, что доза ASP 5 ООО ЕД/м2 является оптимальной для пациентов стандартной группы риска в рамках протокола серии MB.

Рукав рандомизации ASP 5000 ЕД/м2 протокола ALL-MB 2002 может являться контрольным в последующих исследованиях по оптимизации терапии OJIJI Аспарагиназой MEDAC у пациентов SRG.

Основное положение, выносимое на защиту

Доза L-аспарагиназы 5 000 ЕД/м2 еженедельно внутримышечно является менее токсичной чем 10 000 ЕД/м2 еженедельно внутримышечно, но не менее эффективной.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции молодых ученых Челябинской области (Челябинск, 2007), на 4-м Европейском конгрессе педиатров (Москва, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Челябинск, 2010), на ежегодном рабочем совещании детских онкологов/гематологов РФ (Москва 2010).

Апробация диссертации проведена на кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии №2 Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 70 работ отечественных и 139 работ зарубежных авторов, списка сокращений. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 19 рисунками, 8 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в ГБУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ректор член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.И. Долгушин. Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев).

В данной работе представлен сравнительный анализ восьмилетней выживаемости на двух рукавах рандомизации и анализ токсичности двух дозовых режимов введения L-аспарагиназы.

Пациенты. В данный анализ включены все первичные больные с OJIJI стандартной группы риска, рандомизированные на один из двух режимов ASP в исследовании ALL-MB 2002 в период с 01.05.2002 г. по 10.10.2006 г. Медиана наблюдения пациентов, получавших терапию ОЛЛ по протоколу ALL-MB 2002, составила 4,1 года (1,5-7,2 лет). Анализ токсичности проведен на этапе консолидации ремиссии. В период поддерживающей терапии оценивались инфекционные осложнения и летальность.

Набор первичных пациентов. В анализ эффективности включены пациенты из 36 клиник России и Беларуси: ОДКБ, г. Архангельск, ОДКБ г. Астрахань, МООД г. Балашиха, ОДКБ г. Белгород, КДКГ г. Воронеж, РНПЦ РМ г. Гомель, ОДКБ г. Екатеринбург, ОКБ г. Иваново, НИИ ГиПК г. Киров, ОДКБ г. Красноярск, ОДКБ г. Курск, РНПЦ ДОГ г. Минск, ОДКБ г. Могилев, МДКБ г. Москва, РДКБ г. Москва, ОДКБ г. Н.Новгород, ГДКБ №4 г. Новокузнецк, ЦРБ г. Новосибирск, РОНЦ РАМН им. Блохина г. Москва, ОДКБ г. Оренбург, ОДКБ г. Пермь, ОДКБ г. Ростов-на-Дону, ДГБ №1 г. С.-Петербург, ДГБ г. Сочи, ОДКБ г. Ставрополь, ЦРКБ г. Сургут, КРКД г. Сыктывкар, ОДКБ г. Тверь, ОКБ г.Томск, ОДКБ г.Тула, ОДКБ г. Ульяновск, ОДКБ г.Хабаровск, РДКБ, г. Чебоксары, ОДКБ г. Челябинск, НМЦ Респ.Саха г. Якутск, ГКБ №3 г. Ярославль.

В анализ токсичности включены пациенты из 15 клиник: РДКБ г. Москва, РНПЦ ДОГ г. Минск, МДКБ г. Москва, МООД г. Балашиха, г. Н.Новгород, ГДКБ №4 г. Новокузнецк, ОДКБ №1 г. Екатеринбург, КРКД г. Сыктывкар, ЦРБ г. Новосибирск, РНПЦ РМ г. Гомель, ОДКБ г. Могилев, ОДКБ г. Пермь, ОДКБ г. Челябинск, ДГБ№ 1 г. С.-Петербург.

Все пациенты, включенные в исследование ALL-MB 2002, не позже 3-х суток от момента первого поступления в клинику регистрировались сотрудниками ФНКЦ ДГОИ в базе данных. Затем, на местах в эту базу данных ретроспективно были внесены из историй болезни следующие сведения: события, общие анализы крови, биохимические анализы крови, количество и вид гемо-

трансфузий, аллергических реакций, инфекций, примененных антибиотиков, сопутствующих заболеваний.

Критерии для включения в анализ эффективности:

• Возраст в момент постановки диагноза от 1 года до 18 лет;

• Соответствие критериям группы стандартного риска;

• Диагноз OJIJ1 подтвержден морфоцитохимически и, при возможности, с помощью иммунофенотипирования опухолевых клеток. Пациенты с В-клеточным (Бёркитт) ОЛЛ исключались из данного исследования;

• Полное выполнение этапа консолидации в соответствии с результатами рандомизации;

• Лечение пациентов в клинике, включенной в исследование;

• Согласие родителей (опекунов) пациента на лечение в одной из клиник, включенных в исследование;

Критерии исключения из анализа эффективности:

Пациенты исключались из анализа, если был верен хотя бы один из перечисленных ниже критериев:

• ОЛЛ — вторая злокачественная опухоль;

• Проведение предшествующей химиотерапии (включая монотерапию преднизолоном длительностью более 10 дней);

• Наличие тяжелого сопутствующего заболевания, не позволяющего проводить химиотерапию по протоколу в полном объеме;

• Смерть до начала терапии по протоколу;

• Отказ родителей (опекунов) от дальнейшего лечения на любом этапе терапии;

• Изменения инициальной терапии, не обусловленными побочными действиями препаратов и/или осложнениями течения заболевания;

• Продолжение лечения в клинике, не участвующей в исследовании;

• Ошибочное определение группы риска;

• Несогласие родителей на рандомизацию.

Критерии для включения в анализ токсичности:

В базе данных на всех пациентов, включенных в исследование, проводился запрос на наличие данных, позволивших провести достоверный анализ. Для анализа токсичности были необходимы:

• Общий анализ крови (OAK) не реже одного раза в неделю на этапе консолидации;

• Биохимический анализ крови (БАК) в динамике (один-два раза в неделю);

• Данные о количестве и виде гемотрансфузий;

• Данные о перенесенных инфекциях, применяемых антибиотиках;

• Аллергические реакции за весь период консолидации.

Критерии для исключения из анализа токсичности:

Из анализа токсичности пациенты исключались, если был верен хотя бы один из перечисленных ниже критериев:

• Общий анализ крови реже одного раза в неделю (один OAK за 2-3 и более недели) на этапе консолидации;

• Данные OAK только за одну консолидацию, отсутствие данных OAK за последующие консолидации;

• Биохимический анализ крови реже одного раза в неделю (один БАК за 2-3 и более недели) на этапе консолидации.

Диагностика и определение событий

Диагноз ОЛЛ устанавливали на основании морфологического, цитохимического и иммунологического исследования костного мозга пациентов при наличии >25% властных клеток с лимфобластными цитохимическими и иммунологическими характеристиками опухолевого субстрата;

Ремиссию диагностировали при наличии в костномозговом пунктате <5% властных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном общем анализе крови и отсутствии экстрамедуллярных проявлений лейкемии;

Ранним рецидив считали при его возникновении ранее 6 месяцев после окончания терапии по протоколу, при этом, если рецидив развивался ранее 18 месяцев от момента инициальной диагностики, то его считали очень ранним. Рецидивы, развившиеся через 6 месяцев и более, после окончания терапии, считали поздними;

Смерть в индукции (ранняя смерть) регистрировали у пациентов, умерших до окончания индукционной терапии или до момента констатации ремиссии;

Смерть в ремиссии констатировали при смерти детей от различных причин при отсутствии признаков лейкоза;

Вторая опухоль - развитие второго онкологического заболевания после окончания или на фоне химиотерапии по поводу ОЛЛ;

Пациента считали потерянным из-под наблюдения (lost of follow-up -LFU) при отсутствии информации о нем более 6 месяцев.

Критерии группы стандартного риска (стратификация)

• инициальный лейкоцитоз менее 50,Ох 10 /л;

• возраст пациента старше 1 года;

• отсутствие инициального поражения ЦНС;

• не - Т-клеточная иммунология и/или отсутствие инициального поражения переднего средостения;

• отсутствие транслокаций t (4; 11) и/или t (9;22);

• достижение ремиссии на Зб-й день терапии;

Рандомизацию осуществляли в едином центре г.Москва. Пациенты случайным образом определялись в группу ASP 5 ООО или в группу ASP 10 ООО. Дизайн протокола лечения пациентов с ОЛЛ представлен на рисунке L Терапевтический компонент терапии консолидация для больных стандартной группы риска схематически представлен на рисунке 2.

Протокол ALL-MB 2002

Консолидация!^ ASP 5000 ЕД/м;

Индукция

MEDROL

60 мг/ м2

Поддержи ва-_терапия

Консолидация

L=ASPjOOOO ЕД/.vr

ИНД}КЦНЯ MEDROL 120 мг/м2

Все пациенты

паци-

Консолидация HD-MTX

Поддержке ющая терапия

Индукция DEXA 6 мг/м"

Консолидация LD-MTX

Наше исследование

Поддерживающая терапия

Рисунок 1. Дизайн протокола ALL-MB 2002.

Исследование ALL MB 2002 ком ООП ИД/ЧЦИЯ ДЛЯ СТАНДАРТНОЙ ГРУППЫ

iKOWTPÖi i i

о О

ЭКСПЕ i

(> (>

риментлп

лл ГРУППА: i

Рисунок 2. Дизайн консолидации ремиссии SRG протокола ALL-MB 2002.

Рандомизацию осуществляли в едином центре г.Москва. Пациенты случайным образом определялись в группу ASP 5 000 или в группу ASP 10 000. Дизайн протокола лечения пациентов с OJIJ1 представлен на рисунке 1. Терапевтический компонент терапии консолидация для больных стандартной группы риска схематически представлен на рисунке 2.

Анализ эффективности

Эффективность терапии определялась по числу пациентов в полной продолжительной ремиссии (ППР), количеству рецидивов, смертельных исходов в полной ремиссии. Рассчитывались показатели бессобытийной выживаемости (EFS), безрецидивной выживаемости (RJFS). При анализе EFS событиями считали рецидив, смерть в ремиссии, вторую опухоль. При оценке RFS событием являлся только рецидив опухоли.

В анализ летальности включены пациенты, умершие в течение всего периода консолидации и поддерживающей терапии. Летальность оценена как в зависимости от причины смерти, так и в зависимости от фазы протокола ALL-MB 2002. Таким образом, было проанализировано:

• Ремиссионная летальность в зависимости от дозы аспарагиназы;

• Летальность на двух дозовых режимах ASP в зависимости от причин;

• Летальность на двух дозовых режимах ASP в зависимости от фазы протокола.

Анализ гематологической токсичности проведен в соответствии со шкалой токсичности ВОЗ. В ходе исследования оценивались как проявления токсичности ASP, так и их степень тяжести:

1. Гематологическая токсичность - цитопения III-IVct. по ВОЗ [http://netoncology.rU/expert/chemotherapv/1559/1:

• Анемия - концентрация гемоглобина (Hb) < 90 г/л;

• Лейкопения - количество лейкоцитов < 1х 10 /л;

• Нейтропения /агранулоцитоз - количество гранулоцитов < 500 в мкл;

• Тромбоцитопения - количество тромбоцитов < 50х 10 /л.

2. Длительность нейтропенического периода (в сутках):

• Длительностью до 10 суток включительно;

• Длительностью более 10 суток.

3. Количество трансфузий компонентов и препаратов крови, проведенных за период консолидации у всех пациентов, включенных в исследование (эритроциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма, альбумин).

4. Частота развития аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на введение ASP.

5. Частота развития панкреатотоксичности:

• Амилазосиндром - транзиторные гиперамилаземия и гипердиастазурия без выраженного болевого компонента, сопровождающиеся умеренным абдоминальным дискомфортом, и самостоятельно разрешающееся в течение ближайших дней после их появления;

• Панкреатит - наличие триады признаков: длительный выраженный болевой синдром, гиперамилаземия и гипердиастаземия, и, обязательно, увеличение размеров поджелудочной железы и/или наличие кист на УЗИ/КТ/МРТ;

6. Частота развития гепатотоксичности:

• Токсические гепатиты:

- гипербилирубинемия : общий билирубин >40 мкмоль /л;

- гипертрансаминаземия: аланинаминотрансфераза (АЛТ)> 400 Ед,

аспартатаминотрансфераза (АСТ)> 400 Ед;

- гипопротеинемия: общий белок < 50 г/л;

- гипоальбуминемия: альбумин < 25 г/л.

• Коагуляционные расстройства:

- гипокоагуляция - активированное частичное (парциальное) тромбо-

пластиновое время свертывания крови (АЧТВ) > 50 сек;

- гипофибриногенемия < 2 г/л;

- гиперкоагуляция - протромбиновый индекс (ПТИ) > 120%.

7. Частота инфекционных осложнений на консолидации в зависимости от дозы ASP.

Тяжесть инфекционного процесса оценивали по длительности инфекционного эпизода, виду основного синдрома, дозе применяемых антибиотиков и противогрибковых препаратов, их сочетанию. Критерии тяжести инфекционного процесса на протоколе ALL-MB 2002 в соответствии со шкалой токсичности ВОЗ:

• Легкая инфекция: не требует активного лечения и/или местное лечение, отсутствие фебрильной нейтропении;

• Инфекция средней тяжести: длительность инфекционного эпизода не более 7 суток, успешная терапия одним пероральным антибиотиком, отсутствие фебрильной нейтропении;

• Тяжелая инфекция: длительность инфекционного эпизода более 7 суток на фоне сочетания 2-х и более в/в антибиотиков, противогрибковых и/или противовирусных препаратов, потребность во внеплановой госпитализации по поводу инфекции, наличие фебрильной нейтропении;

• Крайне тяжелая инфекция: возникновение угрожающих жизни пациента состояний (сепсис, септический шок, органная недостаточность) на фоне фебрильной нейтропении и/или аплазии кроветворения, потребовавших проведения реанимационных мероприятий (введение вазопрессоров, проведение ИВЛ, коррекция метаболических расстройств).

Была создана специальная реляционная база данных, состоящая из множества таблиц, связанных одна ко многим. Данные из истории болезни ретроспективно регистрировались в этой базе данных. Статистическую обработку данных проводили методами описательной статистики, сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), анализа таблиц сопряжённости с применением критерия Фишера и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Обработку данных проводили с помощью набора программ для работы с базами данных Microsoft Access 2003, Paradox 9.0 и статистическим пакетом Microsoft Excel 2003, Statistic for Windows 6.0. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически достоверными при р<0,05, что отвечает стандартам, принятым для медико-биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эффективности и летальности

В анализ эффективности и летальности были включены 780 пациентов (таблица 1).

Таблица 1.

Результаты рандомизации и количество пациентов, включенных в анализ эффективности и летальности

Параметры Кол-во пациентов

Всего пациентов 815

Отказ от рандомизации 6

Смерть до рандомизации 29

Кол-во рандомизированных пациентов 780

ASP 10000 ЕД/м2 390

ASP 5000 ЕД/м' 390

Из 790 пациентов 390 получали ASP 5 000Ед/м2 (группа ASP 5 ООО), и 390 получали ASP 10 ООО Ед/м2 (группа ASP 10 ООО).

Таблица 2.

События в ремиссии

События Группы Р

ASP 5 000 ASP 10 000

п=390 n=390

Смерть в ремиссии 13(3,3%) 27(6,9%) 0,03

Рецидив 62(15,9%) 61(15,6%) 0,96

LFU 3 (0,8%) 4(1,1%) 0,94

Вторая опухоль 2 (0,5%) 1 (0,3%) 0,97

ППР 310 (79,5%) 297 (76,2%) 0,89

При анализе событий (таблица 2) показано, что смерть в ремиссии была достоверно ниже в группе ASP 5 000 (3,3%), по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (6,9%), р=0,03. По другим событиям достоверных различий не получено.

100

soso

70 SO

so

40

зо 20 10 о

- ASP 5000: n=390, 310 в ППР (79%±2%) ASP 10000: п=390, 297 в ППР (76%±2%)

Рисунок 3. Бессобытийная 8-летняя выживаемость (pEFS) пациентов SRG в исследовании ALL-MB 2002 в зависимости от дозы ASP. ППР - полная продолжительная ремиссия.

Бессобытийная выживаемость представлена на рисунке 3, безрецидивная выживаемость на рисунке 4. Достоверных различий между сравниваемыми группами по этим параметрам не обнаружено.

Летальность в ремиссии (%) и ее причины представлены в таблице 3. Летальность была достоверно ниже в группе ASP 5 000 (3,3%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (6,9%) р=0,03. Основной причиной летальности явился сепсис, который достоверно реже встречался в группе ASP 5 000.

1 оачь

904S. 80% 70% G0%

ог

со 50% 40% 30%

ASP 5000: n=386, (54 рецидива), RFS 82%±2% ASP 10000: n=389, (52 рецидива), RFS 84%±2%

/0=0,95

Рисунок 4. Безрецидивная 8-летняя выживаемость (RFS) пациентов SRG в исследовании ALL-MB 2002 в зависимости от дозы ASP.

Таблица 3.

Структура инфекционной летальности в зависимости от режима дозирования ASP

Причина ASP 5 ООО ASP 10 000 Р

Сепсис 6(1,6%) 17 (4,5%) 0,02

Пневмония 4(1,1%) 6(1,5%) 0,53

Катетерная инфекция 1 (0,2%) 0 0,32

Панкреатит 0 1 (0,2%) 0,32

Гепатит 0 1 (0,2%) 0,32

Неврология 1 (0,2%) 0 0,32

Неизвестно 1 (0,2%) 2 (0,4%) 0,26

Всего 13 (3,3%) 27(6,9%) 0,03

При анализе летальности в зависимости от фазы протокола (таблица 4) обнаружены достоверные различия по частоте летальных случаев в 1-й консолидации, поддерживающей терапии и по общей ремисионной летальности. Во 2-й и 3-й консолидациях достоверных различий по летальности не обнаружено.

Таблица 4.

Летальность в зависимости от фазы протокола

Период ASP 5 000 ASP 10 000 Р

п=390 п=390

Консолидация 1 1 (0,3%) 6(1,5%) 0,05

Консолидация 2 5 (1,3%) 4(1,1%) 0,74

Консолидация 3 5 (1,3%) 4(1,1%) 0,74

Поддерживающая терапия 2 (0,5%) 13 (3,3%) 0,05

Всего 13 (3,3%) 27 (6,9%) 0,03

Анализ токсичности

Количество пациентов, включенных в анализ токсичности двух режимов ASP, менялось от консолидации к консолидации (табл. 5). В 1 -ю консолидацию для анализа были доступны 203 пациента из 780 больных стандартной группы риска. В консолидации 2 для анализа было доступно 199 пациентов, в консолидации 3-182 пациента. Инициальные характеристики больных при изучении гематологической токсичности применения L-аспарагиназы представлены в таблице 6.

Таблица 5.

Количество мониторируемых пациентов при анализе гематологической токсичности

Группы Консолидация 1 Консолидация 2 Консолидация 3

п=203 п=199 п=182

ASP 5 ООО 96 94 85

ASP 10 000 107 105 97

Таблица 6.

Инициальные характеристики пациентов и распределение их в зависимости от

дозы аспарагиназы

Характеристики ASP 5000 ASP 10000 Р

п=96 п=107

Возраст, годы 1-9 лет 77 (80,2%) 80 (74,8%) 0,74

>9 лет 19(19.8%) 27 (25,2%) 0,46

Медиана возраста, годы 5,8 (±1,2) 6,5(±1,4) 0,21

Пол мужской 44 (45,8%) 59(55,1%) 0,44

женский 52 (54,2%) 48 (44,8%) 0,43

Достоверных различий в двух группах по возрастным и половым характеристикам получено не было.

Результат анализа гематологической токсичности и длительности нейтро-пении в 1-й, 2-й и 3-й консолидациях в зависимости от режима дозирования ASP представлены на рисунках 5,6,7.

Лейкопения Нейтропения Тромбоцкто-пения

Вид

р-0,71

р-0,54

20%

ТпГ

■ ASP 5000 □ ASP 10000

<10cvt >10 сут

Длительность нейтропении

Таблица 7.

Медиана длительности нейтропенического периода в 1-й консолидации

Медиана ASP 5000 ASP 10000 Р

М<10„т±м (сут.) 7±1,4 6±1,3 0,68

М>10стт±м (сут.) 18±2,6 20±3,2 0,58

Показано, что достоверных различий по частоте тяжелой анемии, лейкопении, агранулоцитоза и тромбоцитопении в обеих группах сравнения обнаружено не было. По медиане длительности нейтропении в 1-й и 3-й консолидаци-ях (таблица 7 и 9) в двух группах сравнения различий не обнаружено.

Р=0.97

р=0,35

п

р=0,74

■ ASP 5000 О ASP 10000

20% ■ —\

р-0,63

р=0,61

ш

Анемия Лейкопения Нейтро- Тромбоцито-пения пения

Вид

<10 сут >10 сут

Длительность нейтропении

Рисунок 6. Частота анемии, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении и длительность нейтропенического периода на 2-й консолидации.

При анализе длительности нейтропении между двумя группами во 2-й консолидации, найдены различия близкие к достоверным, (таблица 8). Медиана длительности нейтропении у этих пациентов составила 22 суток в группе ASP 5 000 и 31 сутки в группе ASP 10 000 (р=0,07).

Таблица 8.

Медиана длительности нейтропенического периода во 2-й консолидации.

Медиана длительности ASP 5000 ASP 10000 Р

М<юсут±м (сут.) 6±1,6 6±1,9 0,96

M>,0cvt±M (сут.) 22±3,4 31 ±4,2 0,07

Анемия Лейкопения Нейтро-пенияТромбоцито-пения

Вид

60% 40% 20% 0%

р=0.85

■ ASP 5000 □ ASP 10000

<10сут >10

Длительность нейтропении

Таблица 9.

Медиана длительности нейтропенического периода в 3-й консолидации

Медиана цитопении ASP 5000 ASP 10000 Р

М<10суг±м (сут.) 6±1,8 7±2,2 0,89

М>юсут±м (сут.) 18±3,6 17±3,8 0,84

Потребность в трансфузиях компонентов и препаратов крови за весь период консолидации представлена на рисунке 8. Достоверных различий по количеству пациентов, получивших трансфузии альбумина, СЗП, тромбоцитов, эритроцитов в двух группах сравнения обнаружено не было.

30%

g 15%

р=0,68

0%

Г ■

Р=0,57 3.9% 3,1%

р=0,68-

5,1% 5,6%

1

Альбумин

СЗП

р-0,14

16,4%

$ид трансфузии

Тпомбоииты

Эшптхшиты

Рисунок 8. Частота потребности в трансфузии компонентов и препаратов крови за весь период консолидации.

Анализ частоты аллергических реакций на ASP, встречавшихся за всю консолидацию ремиссии, представлен в таблице 10. Показано, что аллергические реакции легкой степени тяжести наблюдались реже в группе ASP 5 ООО (9,3%) против таковых в группе ASP 10 ООО (19,6%) р=0,03. Так же показано, что общая частота аллергических реакций за весь период консолидации была достоверно меньше в группе ASP 5 ООО (13,5%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (30,8%) р=0,02.

Таблица 10.

Частота аллергических реакций различной степени на ASP в зависимости от дозы препарата за весь период консолидации.

ASP 5 000 Ед/м2 п=96 ASP 10 000 Ед/м2 п=Т07 Р

1-Пст. 9(9,3%) 21(19,6%) 0,03

Шст. 4(4,2%) 8(7,5%) 0,31

IVct. 0 4(3,7%) 0,06

Всего 13 (13,5%) 33(30,8%) 0,02

Частота аллергических реакций на ASP в период 1-й и 2-й консолидации представлен на рисунках 9,10. Показано, что достоверных различий по частоте развития аллергических реакций 0-II1 ст. обнаружено не было. Анафилактический шок был зарегистрирован только в 1-й консолидации в группе ASP 10 ООО у 4 пациентов (3,7%) р=0,06.

р=0,83

10%

5%

0%

I -II ст

р=0,29

III ст

р=0,06

0,0%

■ ASP 5000 □ ASP 10000

IV ст

Степень токсичности

Рисунок 9. Частота аллергических реакций на ASP в зависимости от степени токсичности в 1-й консолидации.

20% ; 10% 0%

р=0,12 12,4%

6,4%

■ ASP 5000 □ ASP 10000

Степень токсичности

I-II СТ

Рисунок 10. Частота аллергических реакций на ASP во 2-й консолидации.

=0,65

р=0,05

пти

>120%

1=0,51

10% 20% 30% частота

0% 15% 30% 45% 60% частота

Токсические гепатиты

Коагулкционные расстройства

Рисунок 11. Гепатотоксичность в 1-й консолидации.

Во 2-й консолидации (рисунок 10) встречались только легкие аллергические реакции в виде крапивницы и/или гиперемии в месте введения. Достоверных различий по аллергическим реакциям I-Пст. не обнаружено. По нашим данным, в период 3-й консолидации никаких аллергических реакций на ASP не встречалось.

Гепатотоксичность в двух группах сравнения в период консолидации представлена на рисунках 11,12,13.

частота частота

Токсические гепатиты Коагуляционные расстройства

Рисунок 12. Гепатотоксичность во 2-й консолидации.

частота частота

Рисунок 13. Гепатотоксичность в 3-й консолидации

Достоверных различий в сравниваемых группах по частоте гипертранса-миназемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гипербилирубинемии, коа-гуляционных расстройств за весь период консолидации обнаружено не было.

Исключение составила в 1-й консолидации гипофибриногенемия менее 2,0 г/л, которая наблюдалась чаще в группе ASP 5 ООО (54,2%), по сравнению с таковой в группе ASP 10 ООО (32,7%) р=0,05.

В период 2-й и 3-й консолидации, различий по частоте коагуляционных расстройств обнаружено не было.

Рисунок 14. Панкреатотоксичность на двух режимах дозирования L-

аспарагиназы.

В данном исследовании проанализирована частота панкреатотоксичности двух дозовых режимов ASP. Результаты представлены на рисунке 14. Показано, что в группе ASP 5 ООО в ремиссии достоверно реже наблюдалась панкреатотоксичность (12,9%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (36,6%) р=0,05. Так же из представленных данных видно, что панкреатотоксичность достоверно реже встречалась в группе пациентов ASP 5 ООО в период 1-й и 2-й консолидации. В 3-й консолидации частота панкреатотоксичности в группе ASP 5 ООО была меньше (2,4%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (8,3%), однако различия статистически недостоверны (р=0,09).

Результаты анализа частоты инфекционных эпизодов на двух дозовых режимах ASP по протоколу ALL - MB 2002 представлены на рисунке 15. Показано, что большинство пациентов перенесло легкие инфекции и инфекции средней тяжести. Достоверных различий по частоте инфекционных эпизодов в сравниваемых группах обнаружено не было.

Рисунок 15. Частота инфекций за период консолидации протокола ALL-

MB 2002.

Хотя различия формально остались статистически недостоверными (р=0,09), необходимо отметить, что крайне тяжелые инфекции с угрожающими жизни состояниями встречались реже в группе ASP 5 ООО.

Таким образом, основной причиной летальности являлись инфекционные осложнения. Применение ASP в дозе 5 ООО ЕД./м2 приводит к достоверному снижению инфекционная летальности, что связано, по нашим данным, с наименьшей токсичностью. Одним из основных лимитирующих факторов является панкреатотоксичность, особенно у подростков и молодых взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Восьмилетняя бессобытийная выживаемость в группе ASP 5 ООО составила 79%, в группе ASP 10 000 - 76% (р=0,25). Восьмилетняя безрецидивная выживаемость в группе ASP 5 000 составила 82%, в группе ASP 10 000 - 84% (Р=0,95).

2. Летальность в период консолидации и поддерживающей терапии оказалась значительно ниже в группе ASP 5 000 (3,3%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (6,9%), р=0,03. Основной причиной летальности оказались инфекции. Летальность от инфекций была зарегистрирована реже в группе ASP 5 000 (1,4%) по сравнению с таковыми в группе ASP 10 000 (4,3%) р=0,02.

3. Частота анемий, лейкопений, нейтропений, тромбоцитопений в обоих рукавах рандомизации статистически не различалась. Длительность нейтропе-нии во 2-й консолидации оказалась существенно короче в группе ASP 5 000 (22±3,4 сут.), по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (31±4,2 сут.) р=0,07. Развитие сепсиса реже наблюдалось в группе ASP 5 000 (9,0%) по сравнению с таковым в группе ASP 10 000 (14,7%) р=0,09. Частота потребности пациентов в проведении трансфузий компонентов и препаратов крови, не различалась в обеих группах.

4. Частота аллергических реакций за весь период консолидации была достоверно меньше в группе ASP 5 000 (13,5%) по сравнению с таковой в группе ASP 10 000 (30,8%) р=0,02. Тяжелые аллергические реакции в виде анафилактического шока наблюдались только в группе ASP 10 000 в 3,7% случаев (р=0,06).

5. Гепатотоксичность, диагностированная на основании биохимических параметров и клинических данных, по тяжести и частоте сопоставима в обеих группах.

6. Частота эпизодов панкреатотоксичности, наблюдавшихся за весь период консолидации протокола ALL-MB 2002, была достоверно меньше в группе ASP 5 000 (12,9%) по сравнению с таковыми в группе ASP 10 000 (36,6%) р=0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, соответствующих стандартной группе риска ALL-MB-2002, необходимо применять L-аспарагиназу в дозе 5 000 Ед/м2.

2. Группу пациентов, получавших L-аспарагиназу в дозе 5 ООО Ед/м2, можно использовать в качестве эталона сравнения для дальнейшей оптимизации терапии в будущих мультицентровых исследованиях.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисов Р.Э. Риск формирования аспарагиназной панкреатоток-сичностн на фоне метаболического дистресса / Р.Э. Денисов, Е.В. Жуковская, И.И. Спнчак // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - 2007. - С. 3-4.

2. Denisov R. Genetic deterministic insulin tolerance as a factor of the risk asparaginase toxicity children with acute lymphoblastic leukemia / Zhukovskaya E., Kochina A., Denisov R.// 4th Europaediatrics. - 2009. - P. 604.

3. Денисов Р.Э. Структура и частота инфекционных осложнений на фоне применения L-аспарагиназы при лечении по протоколу МВ-2002 острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков / Р.Э. Деннсов, Е.В. Жуковская // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - 2010. — С. 34-37.

4. Денисов Р.Э. Оценка токсичности двух дозовых режимов L-аспарагиназы у пациентов Челябинского детского онкогематологического центра с острым лимфобластным лейкозом на протоколах группы MB / Р.Э. Денисов, Е.В. Жуковская, Е.В. Башарова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. — 2010. - С. 37-43.

5. Румянцева Ю.В. Прогностические факторы в мультицентровом исследовании лечения острого лимфобластного лейкоза у детей в протоколах Москва-Берлин / Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, О.В. Алейникова, Л.Г. Фечина, A.B. Шамардина, Д.В. Литвинов, Н.И. Пономарева, Э.Г. Бойченко, Л.В. Сидоренко, С.А. Дудкин, О.В. Стренева, К.Л. Кондратчик, Е.Г. Мансурова, Л.М. Минкина, Е.С. Лапотентова, Е.В. Инюшкина, Н.Б. Юдина, Г.П. Павлова, Е.В. Жуковская, О.П. Хлебникова, С.Н. Лагойко, Е.В. Башарова, Р.Э. Денисов. В.Д. Злобина, Е.С. Банщикова, К.С. Асланян, Е.В. Кондакова, Е.В. Целоусова, Н.В. Мякова, Т.В. Туробова, О.В. Рыскаль, Н.Ф. Чипсанова, С.Р. Варфоломеева,

A.Г.Румянцев// 0нкогематология.-2010. -№ 1.-С. 37 - 49.

6. Румянцева Ю.В. Эффективность протокола ALL-MB-2002 у детей с острым лимфобластным лейкозом / Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, О.В. Алейникова, Л.Г. Фечина, A.B. Шамардина, Д.В. Литвинов, Н.И. Пономарева, Э.Г. Бойченко, С.А. Дудкин, О.В. Стренева, К.Л. Кондратчик, Е.Г. Мансурова Е.Г., Минкина Л.М., Лапотентова Е.С., Инюшкина Е.В., Юдина Н.Б., Павлова, Е.В. Жуковская, О.П. Хлебникова, С.Н. Лагойко, Е.В Башарова, Р.Э. Денисов,

B.Д. Злобина, Е.С. Банщикова, К.С. Асланян, Е.В. Кондакова, Е.В. Целоусова, Н.В. Мякова, Т.В. Туробова, О.В. Рыскаль, Н.Ф. Чипсанова, С.Р. Варфоломеева, А.Г. Румянцев // Терапевтический архив. — 2010. — № 7. — С. 11-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

OJIJI - острый лифобластный лейкоз

ALL-MB 2002 — протокол химиотерапии острого лимф областного лейкоза Москва-Берлин.

ASP - L-аспарагиназа

R1 - рандомизация 1; R2 - рандомизация 2;

SRG - группа стандартного риска;

ImRG — промежуточного риска;

HRG - группа высокого риска;

HD-MTX - высокие дозы метотрексата (2000мг/м2);

LD-MTX - низкие дозы MTX (30мг/м2);

ЛТ — краниальное облучение;

HR1, HR2, HR3 — блоки высокого риска;

DEXA — дексаметазон; MEDROL - метилпреднизолон

Т1Т- люмбальная пункция.

VCR — винкристин. 6-МР - 6-меркаптопурин.

U/m2 - Ед/м

OAK - общий анализ крови

БАК - биохимический анализ крови

ALL-BFM-90 протокол химиотерапии острых лимфобластных лейкозов кооперативной группы Berlin-Frankfurt-Munster LFU - потеря из-под наблюдения. ППР — полная продолжительная ремиссия. СЗП — свежезамороженная плазма. ACT — аспартатаминотрансфераза. АЛТ - аланинаминотрансфераза.

АЧТВ — активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время.

Ф/г - фибриноген.

ПТИ - протромбиновый индекс

На правах рукописи

ДЕНИСОВ Родион Эдуардович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ТОКСИЧНОСТЬ L-АСПАРАГИНАЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СТАНДАРТНОЙ ГРУППЫ РИСКА ПО ПРОТОКОЛУ ALL-MB 2002

14.01.09 - педиатрия

14.01.21 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2012

Подписано в печать 23.04.2012 г. Отпечатано в типографии ПРИНТМЕД 24.04.2012 г. Формат 60x84 7i6 Гарнитура Times New Roman Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.