Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность и безопасность раннего применения симвастатина у больных с острым коронарным синдромом

После широкого внедрения в практику лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) тромболитических препаратов, антитромботических препаратов, антикоагулянтов, хирургических методов реваскуляризации миокарда, произошло снижение частоты возникновения осложнений коронарной болезни сердца (КБС): внезапной смерти, развития инфаркта миокарда с формированием на ЭКГ зубца Q, нестабильной стенокардии. Однако в дальнейшем прогресс в лечении обострения КБС приостановился. Поэтому в настоящее время актуален поиск дополнительных вмешательств, способных предупредить возникновение или обострение уже существующей КБС и пересмотр современного стандарта применения статинов при остром коронарном синдроме. Эффективность статинов при остром коронарном синдроме связывают с их противоспалительным действием, что доказано в экспериментальных работах и клинических исследованиях [125,126]. Прогрессирование атеросклероза сегодня связывают не только с воздействием на сосудистый эндотелий липопротеинов низкой плотности, но и с развитием воспалительного ответа в пораженной области сосудистой стенки [44, 47, 57]. В настоящее время наиболее значимой роль воспаления является в развитии острого коронарного синдрома [23].

Демографическую ситуацию в России в конце XX века можно назвать демографическим кризисом - в стране убыль населения превысила его естественный прирост. Вследствие этого население страны ежегодно сокращается на 700000 человек. Причины такого серьезного демографического кризиса разнообразны, но среди основных выступает высокая смертность. При анализе смертности от всех причин в конце XX века в странах Западной Европы отмечено значительное ее снижение. На этом фоне вызывает большую тревогу неуклонный рост смертности в России, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Так по данным 2003 года смертность от сердечнососудистых заболеваний в России составила 1475 на 100000 мужчин.[154]. Столь высокая смертность определяет среднюю продолжительность жизни; в России - 58,9 лет, в странах Европы - 80 лет [155]. Очевидно, что в России люди умирают в трудоспособном возрасте.

Опубликованные в последние годы данные свидетельствуют о том, что в мире по-прежнему основной причиной летальных исходов и инвалидизации работоспособных пациентов остаются заболевания, в основе которых лежит атеросклеротическое поражение сосудов, в частности сосудов сердца [127]. Анализируя факторы риска, способствующие дестабилизации атеросклеротической бляшки (изменение уровней липопротеидов низкой и высокой плотности, повышение уровня общего холестерина (ХС), курение, артериальная гипертензия), можно определенно высказаться о ведущей роли окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Именно они вызывают повреждение поверхностного слоя бляшки, продукцию медиаторов воспаления [156]. Из существующих на сегодняшний день способов коррекции липидных нарушений, нормализации функции эндотелия (медикаментозных и немедикаментозных) наиболее эффективным и экономически доступным является применение медикаментозных препаратов, в частности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (гидрокси метилглютарил коэнзим А редуктазы), то есть статинов, механизм действия которых связан с ингибированием синтеза холестерина на уровне образования мевалоновой кислоты, являющейся его предшественницей [44].

В настоящее время терапевтический эффект статинов у пациентов с обострением коронарной болезни сердца (КБС) и повышенным уровнем ХС и его проатерогенных фракций доказан результатами многочисленных исследований (MITRA I, MITRA П, MIRACL, PACT, Шведский регистр) и объясняется их гиполипидемичеким действием. При этом роль и значение плейотропных свойств статинов остается предметом дискуссии [21, 32, 57].

Плейотропные эффекты статинов можно объединить в несколько групп:

• влияние на эндотелий (сохранение/восстановление барьерной функции, сосудорасширяющий, антиишемический, антитромботический),

• влияние на атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный, предотвращение постпрандиальной дислипидемии).

• кардиальные эффекты, не связанные с атеросклерозом (антиаритмический, регресс гипертрофии левого желудочка, гипотензивный эффект)

• влияние на другие органы и системы (тенденция к снижению онкологических заболеваний, предотвращение болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, предотвращение остеопороза ).

В настоящее время наибольший интерес среди плейотропных эффектов статинов вызывает их противовоспалительное действие (системное и местное).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Оценить клиническую значимость противовоспалительного действия симвастатина при ОКС по уровню комбинированного показателя, включающего в себя сердечно-сосудистую смерть + развитие острого инфаркта миокарда + число госпитализаций по поводу обострения КБС + число случаев прогрессировать стенокардии в течение года наблюдения.

• Изучить эффективность симвастатина при раннем применении у пациентов с ОКС и исходно нормальным уровнем ЛПНП в зависимости от уровня С-реактивного белка.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту госпитализаций пациентов по поводу ОКС и особенности клинического течения заболевания по данным БИТ и отделений неотложной кардиологии многопрофильных стационаров.

2. Изучить влияние раннего назначения симвастатина на частоту летальных исходов, развития инфарктов миокарда, повторных эпизодов ОКС, потребовавших госпитализировать пациента в течение года после перенесенного обострения КБС у пациентов с нормальным уровнем ЛПНП.

3. Изучить эффективность симвастатина при лечении пациентов с ОКС в зависимость от исходного уровня СРБ.

4. Изучить эффективность максимальной и минимальной доз симвастатина на течение ОКС у пациентов с высоким уровнем С-реактивного белка в период госпитализации и в течение года после перенесенного обострения ИБС. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Впервые изучена частота госпитализаций больных по поводу ОКС и особенности течения заболевания по данным отделений неотложной кардиологии двух многопрофильных стационаров Москвы.

• Впервые проведен анализ частоты сердечно-сосудистых событий (развитие инфаркта миокарда, повторных эпизодов обострения КБС, смерти от сердечно-сосудистых причин) у пациентов с ОКС и исходно нормальным уровнем ЛПНП при назначении симвастатина в первые 72 часа после дестабилизации КБС.

• В исследовании терапия симвастатином начиналась на раннем этапе ОКС -в первые 72 часа обострения КБС у пациентов с исходно нормальным уровнем ЛПНП и с различной степенью повышения уровня С-реактивного белка. Доказана безопасность начала терапии симвастатином в первые часы острого коронарного синдрома.

• В работе показано, что присоединение статинов к препаратам, эффективность которых при лечении пациентов с ОКС на сегодняшний день доказана (аспирин, ингибиторы GP Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов, гепарин, бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) улучшает течение заболевания в госпитальный период, а продолжение приема в течение года улучшает прогноз у этой группы больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Определение уровня С-реактивного белка в крови позволит выделить группу больных с острым коронарным синдромом, у которых раннее назначение статинов приведет к улучшению течения заболевания в госпитальный период и прогноза в отношении рецидивов ОКС, развития инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистых причин.

Результаты исследования позволят обосновать оптимальную суточную дозу симвастатина и алгоритм его назначения после выписки из стационара.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Раннее (в первые 72 часа с момента обострения КБС) назначение симвастатина больным с нестабильной стенокардией и исходно нормальным уровнем холестерином ЛПНП является эффективным и безопасным.

2. Эффект симвастатина при нестабильной стенокардии обусловлен его противовоспалительным действием, о чем свидетельствует снижение уровня С-реактивного белка.

3. Выраженность противовоспалительного действия симвастатина при ОКС зависит от исходного уровня С-реактивного белка и дозы препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ