Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность и безопасность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе

о;-;

На правах рукописи

Ваганова Наталья Валерьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.05- внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Paöoia шлпо.шена i; Mucuoückom mcyiupu юшом

МСД1ТКП-СТОМПТОЛОГТТЧССКО\т ViriiriCpCItTCTC VH РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Верткин A.JL Док юр мели пинских на\ к Нама ¡она Л.С.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко A.A. Доктор медицинских наук, профессор Караулов A.B.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится' " L-tiCt-ti' 2002 г. в /С' ч. на заседании диссертационного совета К 218.006.01 в Центральной клинической больнице Министерства путей сообщения РФ (123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 84).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ.

I!! орсфера I ра «к\

200;

а и

Ученый ccu'peiapb ли ссер [ анионного со не i а,

кандидат медицинских наук Лебедева Е.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний в современном обществе (Г.Б. Федосеев, 1996,А.Г.Чучалин, 1997,Н.В.Пушв, 1997,TorenK.,LindholmN.B., 1994). По данным ВОЗ она встречается у 4-10% населения планеты. В России БА диагностируется у 2-4% больных (Т. Н. Биличенко, 1994, А. Г Чучалин, 1997).

В настоящее время международный консенсус по лечению БА отражен в "Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы" (ВОЗ, 1996). В России ее адаптированный вариант лег в основу Федеральной программы "Хронические обструктивные болезни легких" (1999) и Федерального руководства по использованию лекарственных средств (2002).

Лечение и профилактика БА - это комплексная задача, в решении которой принимают участие различные звенья здравоохранения. От адекватности и своевременности проводимой на каждом этапе терапии и преемственности между ними зависит эффективность лечения и качество жизни пациентов.

Особое место в стратегии лечения обострения БА занимает оказание догоспитальной помощи. Ее своевременность и квалифицированность - принципиально важное условие совершенствования помощи больным БА, которое позволяет предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения, улучшить качество жизни.

Как правило, первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с обострением БА, является скорая медицинская помощь (СМП). По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за последние 3 года число вызовов по поводу приступа БА в РФ имеет тенденцию к росту. Так, в Москве с 1998 по 2000 гг. количество вызовов увеличилось с 50519 до 55906, в Брянске с 3068 до 3185, в Нал шике с 2279 до 2608, в Пятигорске с 768 до 812. Следует отметить, что 2/3 вызовов СМП по поводу БА приходится на лиц пожилого и старческого возраста. С учетом изменения демографической ситуации и перераспределения возрастной структуры населения за счет увеличения количества людей старше 60 лет, в ближайшем десятилетии этот показатель будет прогрессивно увеличиваться (Ф. И. Комаров, В. Н. Анисимов, 1995, Л. И. Дворецкий, 1997, Vellas В. J, SachetP., 1995).

Современное лечение обострения БА предполагает применение только селективных бета-2-агонистов адренорецепторов короткого действия, холино-литических средств, их комбинации, ппококортикоидов, а также, в исключитель-

препаратов. осооенно на догоспитальном этапе, достаточно ншпок и включает

■ пс II.- ¡ми )'•• м¡¡чюыьлнш; ■ 1.1 !»»>. • > мм. ¡г > .

ническую значимость и малоэффективных лекарственных средств способствует низкому качеству лечения, полипрагмазии и неизбежному росту побочных эффектор Н ?нг;'!нтел1,1!ой степени 1то сттособсптс^т у^оигтст'т'ю тгслп'тггтг^

лорч!.!1 <!(.и> ! НИ. йрии |('М11.»ЛШН.' .¡I '..¡¡!т"| ,1 ■ ... '.ни! .М!1|,'и:.'„

имик1ь лсчспил (И.Б. .Лещемки, ¿кии, А.Л. пер1кин, ¿ии!). ьс1ес!венно, чю в худшем положении оказываются больные БА пожилого и старческого возраста.

Появление высокоселектпвных бронхоспазмолитиков и новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больным БА в условиях СМП. В современном лечении обострений БА все более широкое распространение получает небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз препаратов, в частности селективных бета-2-аго-нистов короткого действия, холинолитиков и глюкокортикостероидов, в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения фармакодина-мического эффекта через короткий период времени. Так, исследования, проведенные в рамках ННПОСМП показали, что эффективность небулайзерной терапии у больных БА на догоспитальном этапе по сравнению с традиционной оказалась значительно выше - 95,6% и 78,7% соответственно (Верткин А.Л., Элькис И.С., 2001). Это особенно актуально для больных старших возрастных групп, так как с возрастом уменьшается чувствительность бета-2-рецепторов бронхов (Гембицкий Е.В., 1984), что требует более высокой концентрации брон-холитика для купирования обострения БА.

Таким образом, высокая обращаемость пожилых больных с БА на СМП, частое использование малоэффективных, с избыточным риском побочных

Ис П, ||;н"ш! I I '

Зпдач н псе. 1с\ юн а п п я.

I РафаГюIа1 ь мекишл нео\лай ¡ериои |ерашш\ мо.п.ныч 1>\ п.>",].:• н>-I о и с ¡арчесми о но ¡рас I а и кри герип ее >ффек I танк I н

О пени I ь )ффек шшюс I ь п Гкмопаснос п> нсо\ лап ¡ерпои н I ра ¡и ¡тонной терапии у больных БА пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

3. Сравнить по основным клиническим и фармакодинамическим параметрам эффективность бронхоспазмолитиков беродуала и сальбута-мола у больных БА старших возрастных групп на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Впервые создана этапная система по внедрению небулайзерной терапии на СМП, включающая разработку методики лечения, оснащение бригад СМП небулайзерами и пикфлоуметрами, обучение персонала, мониторинг контроля эффективности лечения, анкетирование больных и привлечение организаторов здравоохранения и медицинских компаний к совместной работе.

Разработана адаптированная к условиям СМП система оценки клинической эффективности применяемой терапии, включающая в себя мониторинг динамики клинических данных и контроль пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ).

Доказаны преимущества небулайзерной терапии по сравнению с традиционным лечением, как по эффективности и безопасности, так и по частоте побочных действий, повторных вызовов и госпитализаций, при купировании приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Выявлено преимущество небулайзерной терапии перед дозированными аэрозольными ингаляторами. По результатам анкетирования больных действие небулайзерной терапии оценено как более быстрое, эффективное и длительное большинством пациентов.

Установлено, что применение небулайзерной терапии на догоспитальном этапе в 1,7 раза экономически выгоднее традиционной терапии.

Практическая значимость. В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимая в условиях догоспитального этапа.

Разработана методика ингаляционного введения бета-2-агонистов (саль-бутамол) и комбинации их с М-холинолитиком (беродуал) с помощью небу-лайзера, в зависимости от степени тяжести приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Определены оптимальные дозы и режимы применения беродуала и вен-толина при купировании приступа БА разной степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста.

и сшрчесмл и Bojpacia на до) осшнальном лапе ивляси-и иилес л^фемноньи

......... " " í'.-u'' i11ч' . и i , i iii ;> [■ ч ■ ¡i i- \¡ . "i.'i, i \ . i • .i-.;*-* ■ ■ - > ■

но меньшее количество побочных эффектов.

Показано, что при традиционной терапии с применением комбинацш

ип\ iióo.iee iipcnapaioü >ффем шшое 11>. мчи и uviin аею «м кч* чем . но м -llili.■ '"к I il.íl.M \ lb u 11П|М|;<>,;, i,ie k . i: I . \ ч le- ■' i, ¡I' .'НИ,-vi ¡.-i!, >ч- .. г > имущественно нарушениями ритма сердца, что связано с аритмогенным дей ствием на миокард эуфиллина.

Внедрение. Разработаны, утверждены Комитетом здравоохраненш Правительства г. Москвы и внедрены в практику методические рекомендаиш "Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой" (2000 г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы станций СМИ г.Москвы, Брянска, Нальчика, Пятигорска, Курска, Ессентуков, Южно-Сахалинска, Твери и Кокшетау, используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на VIII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001 г.), научно-практических конференциях: "Актуальные аспекты догоспитальной помощи при неотложных состояниях" (Орел, 2001г.), "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе - опыт, пути совершенствования' (Нальчик, 2001 г.), "Актуальные вопросы и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи республики Казахстан" (Казахстан, Астана, 2001 г.), "Неотложная терапия на догоспитальном этапе - пути совершенствования" ("Украина. Комсомольск. 2001 г"> Международном на-

лиш рС^С^. llWUUJiCon^iviUpitAIH-'UAUI^tillH/l yi»lUVl\UU, -UU 1 1 •/* Ill I] l^b

IX Национал ¡.ном кош рееее "Человек" и лекаре I но" ГМоеква. 2002 1.1. па ме.к-клинической конференции софупшков кафелр клинической фармако.нч ив и внутренних бопезней. пропедевтики внутренних боде^ней лечебного фа-к\ .на е I а с к\ реом I ас 1 ро >н I еро.кн пи \11 \1('У и врачей 1 о роле ко и к ти ичес-кой больницы .N¿50.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, который включает 135 отечественных и 160 зарубежных источников. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 5 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в исследовании задач с 1.03.2000 г. на 23 подстанциях ССиНМП г. Москвы был начат проект по внедрению небулайзерной терапии на СМП.

Проект включал следующие этапы:

1. Подготовка, выпуск и распространение методических рекомендаций для врачей ССиНМП г. Москвы "Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой".

2. Оснащение бригад ССиНМП небулайзерами, пикфлоуметрами и лекарственными формами бронхолитиков, предназначенными для ингаляций через небулайзер.

3. Обучение врачей ССиНМП современным алгоритмам оказания помощи больным с приступом БА и технике небулайзерной терапии, знакомство с протоколом исследования, методике работы с пикфлоуметрами.

4. Мониторинг эффективности внедрения проекта путем непосредственного общения с персоналом бригад ССиНМП и анализа специально разработанных для этой цели карт, заполняемых врачом бригады на вызове.

5. Разработка и анализ анкет-опросников, заполняемых ретроспективно по телефону в течение 48 часов после вызова бригады СМП.

6. Оказание постоянной методической помощи бригадам ССиНМП по внедрению небулайзерной терапии.

7. Координация работы по внедрению проекта с организаторами здравоохранения, главными специалистами, заведующими подстанциями и компаниями, представляющими различные модели небулайзеров и лекарственные препараты.

1 1ч.,»' i;>l>.itll!l' .ipwHC Ivil.- • ..Vl ■ M I i . i : . I ( "..........,

T" тоот/пЯлстрринН RA ua ГМП Гпрпиниу^ЫЛП I X -il) (64.4%) женшин M IUI3

UUJlbilDlA jjy \ JIU DUJpULinûim l p^llliùiri Ùliijii^ livii^.iu-fvuuii» --'---

К пожилым относились пациенты от 60 до 74 лет -1912 (67,3%) больных, в т.ч. 676 (35,4%) мужчин и 1236 (64,6%) женщин; к старческому возрасту - от 75 до

"" le| .OîUr\-%). in.-. ТГ Hf.rÎ.)мужчппп501 тстпип.*

неза заболевания и клинического обследования.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. I группу составили 1352 пациента, получавших традиционное лечение, а именно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 10,0 - 20,0 мл в/в -1316 больных, преднизолон в дозе 60 - 90мг в/в - 760; их сочетание - 724 человека. Кроме того, 139 (10,3%) пациентов в этой группе получали дополнительную терапию: антигистаминные препараты (димедрол 1 % -1,0 мл в/м, супрастин 2,0 мл в/м) -36 (2,7%) человек, 62 (4,6%) больным вводились сердечные гликозиды (коргли-кон 0,06%) -1,0 мл в/в, строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в), 13 (0,9%) - спазмолитики (но-шпа 2,0 мл в/м и др.).

Небулайзерная терапия беродуалом и сальбутамолом проводилась 1491 пациенту старше 60 лет, составившим И группу.

Среди них 818 пациентам применялся комбинированный препарат бе-родуал (фирмы "Берингер Ингельхайм", Германия) во флаконах по 20 мл, содержащий селективный бета-2-агонист короткого действия феногерол и М-хо-линолитик ипратропиум бромид, в дозе от 1 до 6 мл [преимущественно - 1 мл (453 человека) и 2 мг (207 человек)]. 673 пациента получали селективный аго-чнст ^Ртэ-Т-яппрнппенептпппв - гяпкбутамогт из них вентопин Г(Ьипмы "Глак-

салы ИМ ^фирмы 11_улычимсд , i иссил; о ди^^ ¿-,J IVI1. I-JO-V^ — ,, uy

аероилами ('ГКО.

1 р\ [ты ûi.Liii сописlaisiiMM nu iîo i\. но ;рас i\ i :î/K\ гщ ;аоо.юкачн. ш-i с i в\ lomci'i на 10.101 пи и нроио i а мой ,i\iG\.iaiup!H>n юрлпин Гтао™ 1 ^

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с бронхиальной астмой

Показатели Традиционная терапия (I группа) Небулайзерная терапия (П группа)

Всего п=1352 60-74 года п=908 Старше 75 лет п=444 Всего п=1491 60-74 года п=1004 Старше 75 лег п=487

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

мужчины 531 39,3 344 37,9 187 42,1 482 32,3 332 33,1 150 30,8

женщины 821 60,7 564 62,1 257 57,9 1009 67,7 672 66,9 337 69,2

Сопутств. заболевания Хр. бронхит 1146 84,7 805 88,7 341 76,8 1344 90,1 914 91,0 430 88,3

АГ 813 60Д 575 63,3 238 53,6 1107 74,2 767 76,4 340 69,8

ИБС 513 42,4 382 42,1 191 43,0 911 61,1 643 64,0 268 55,0

Сах. диабет 55 4,0 23 2,5 32 7,2 133 8,9 92 9,2 41 8,4

Степень тяжести обострения БА 1 772 57,2 527 58,0 245 55,2 646 43,3 430 42,8 216 44,4

2 452 33,4 293 32,3 159 35,8 612 41Д 419 41,7 193 39,6

3 127 9,3 87 9,6 40 9,0 230 15,4 152 15,2 78 16,0

4 1 0,07 1 од - - 3 0,2 3 0,3 - -

Амбулатор. терапия Бета-агонисты 1012 74,8 674 74,2 338 76,1 1120 75,1 740 73,7 380 78,0

Метилксантаны 486 35,9 336 37,0 150 33,8 572 38,4 396 39,4 176 36,1

ГКС 316 23,4 205 22,6 111 25,0 440 29,5 312 31,1 128 26,3

Холинолитаки 10 0,7 8 0,9 - - 49 3,3 37 3,7 11 2,3

лизиповапась в спаянитепьнпм аспекте чгЫЬектииность м пепеносимость henn-

Тябпипя?

.............. i' Ч,.р ........ '1,1, i\ Ь \ !'.■ 11 И'!!:;-' 1 ' 'i' .....• •

1 11U ди1 U^lifilUJlbllOlVi JlUll^

Небулайзерная Небулайзерная

Показатели терапия беродуалом п=648 терапия вентолином п=490

Абс. % Абс. %

мужчины 226 34,9 154 31,4

женщины 422 65,1 336 68,6

Хр. бронхит 502 77,4 350 71,4

Сопутств. АГ 293 45,2 251 51,2

заболевания ИБС 171 26,3 147 30

Сах.диабет 34 5,2 28 5,7

Степень тяжести обострения БА 1 285 44 248 50,6

2 279 43,1 168 34,3

3 83 12,8 73 14,9

4 1 0,1 1 0,2

Бета-2-агонисты 478 73,8 338 69

Амбулаторная Метилксантины 240 37 187 38,2

гкг 1 со л л л i Л п

iim'kymix .1.11111!,1\ i пока ¡.по.юм ппмжои ooi.cm юн скорое i п им ю\а 11 К "И !.

Ou,-iik„ iwiuuii'iccKuii ;ффскишийсш oc> uxcci и.1;ил_ь и бхиах i ¡a cciio ¡k¡nibi а на. ¡ii ia i'¡ u'iiiia.iым |m ipaóo ¡ ашп.1 \ к.шничлнич кар : i >нчн> нлч ¡vn. о.шшка при i mi p\ ;кс и \ моренные к пан» imiiom ko.mimcci не .л mu хрипы cmv -ветствовали 1 баллу, речь фразами, одышка при разговоре, громкие сухие хрипы на выдохе - 2 баллам, речь словами, одышка в покое, сухие хрипы на вдохе и

на выдохе - 3 баллам, отсутствие речи, тяжелая степень одышки и отсутствие хрипов-4 баллам.

У госпитализированных больных отдельно анализировались сопроводительные листы. Помимо этого, использовали информацию, полученную при анкетировании больных по телефону в течение 48 часов после вызова.

Во время наблюдения за больными регистрировали ЧД, ЧСС, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, функциональные показатели (ПСВ). Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, ЧСС, АД, возбуждения, количества сухих хрипов в легких, нормализации речи, увеличении ПСВ на 60 л/мин (> 15%).

Для проведения небулайзерной терапии на 7 подстанциях ССиНМП применяли сальбутамол с помощью 18 небулайзеров "Pari boi" (фирмы "PARI GmbH", Германия) и 10 небулайзеров "Бореал" (фирмы "FLAEM NUOVA", Италия). На других 16 - использовали беродуал с помощью 23 небулайзеров "Pari boi", 11 - "Бореал", 21 - "Omron СХ" (фирмы "OMRON", Япония), 3 - "Этон" (фирмы "ЭТОН", Россия), 4 - "ИНГпорт" (фирмы "ИЗО-МЕД", Россия). Общее количество небулайзеров на всех подстанциях составило 90. Их технические характеристики отвечают международным требованиям, предъявляемым к небулайзерам. Стерилизация загубников и масок для небулайзеров осуществлялась методом паровой стерилизации в автоклаве "Гетен-ге" (Швеция) при температуре 120 и 1,1 атмосфере в течение 20 минут (ОСТ 12-2102-85). Помимо небулайзеров подстанции были оснащены 90 стандартными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow Meter фирмы "Clement Clark International Ltd." (Великобритания) для определения объемной скорости выдоха (ПСВ). Все пикфлоуметры соответствовали критериям точности Европейского респираторного общества и Американского торакального общества и позволяли измерять ПСВ в диапазоне 60 - 800 л/мин. Исследования выполняли у больных с обострением БА на дому во время вызова бригады СМП. ПСВ определялась при выполнении обследуемым маневра форсированного выдоха (не менее 3-х раз - выбиралось лучшее значение из 3-х попыток). Определяли ПСВ до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх) и через 20 мин после проведения лечения (ПСВ2). Полученные результаты сравнивали с должными или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн, %).

Показаниями для госпитализации являлись: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилятационную терапию, высокий риск смерти от БА, угроза остановки дыхания, неблагоприятные бытовые условия.

на лс1\ар^1ьс1шыс прснаршы ь декаорс ^Оио 1 ода по данным пнформацнонно-

на (30 мг) - 17 руб. 40 копеек, 1 небула вешолина (2,5 мг) - 11 руб. 15 копеек, 1 флакон беродуала (20 мл) -102 руб.

Г|,ии1 |ИЧ1Ч'1.ан »орао-ика ре «\ и.....т. про-... ¡и м; п.: и..!••>;

ной статистики.

Полученные результаты. На фоне традиционного лечения (I группа) приступ удушья был купирован у 1202 (88,9%) больных (табл.3), из них в возрасте 60-74 года - у 813 (89,5%) больных, старше 75 лет - у 392 (88,3%).

Самая низкая эффективность отмечалась при тяжелом приступе - у 100 человек из 127 (78,7%), в том числе у 82,1% больных в возрасте 60-74 года и 72,1% - у пациентов старше 75 лет (р < 0,01). При средне-тяжелом у 86,2%, 87,7% и 83,2% и при легком - у 92,4%, 91,8% и 93,8% соответственно. У 150 (11,1 %) пациентов лечение было неэффективным.

Таблица 3

Эффективность лечения обострения БА на догоспитальном этапе, %

Группы больных Традиционная терапия Нсбулайзсрпая терапия

Все 60-74 Старше Все 60-74 Старше

больные года 75 лет больные года 74 лет

Степень п=1352 п=908 п=444 п=1491 п=1004 п=487

тяжести обострения (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 1

T.r,V ("ЦП ' - <г.г....... .г....... -1 -■■ „ „ — ■' 0 1.

Итого без эффекта Ш U.7 6.8 М 7.6

р 0.U5 досювсрнослъ различии .мели) I и 11, ! ' р 0 О-5! |OUil'<cpiK4 Н. |М' MMlit мои; i\ II и III Р 0(15 IOC I OliCpi IPC I I. [\l ! IMMllii M,'".K i\ I и !l! if p<U.U 1 достоверность различий между 1 и 4; М р<0.05 достоверность различий между 2 и 5, 3 и 6.

У пациентов 1-й группы в случаях хорошего эффекта (88,9%) нормализовалась речь (1,78+0,03 долеченияи 1,09+0,02 (р< 0,001) после лечения), уменьшилась одышка (соответственно 24,7+0,3 и 20,0+0,2 (р < 0,001) в мин.), количество хрипов над легкими. Уровень САД снизился с 151,4+1,5 до 141,4+1,1 (р < 0,001), ДАД - с 87,8+0,6 до 83,5+0,5 (р < 0,001) мм. рт. ст. ЧСС снизиласьв 1,04 разас 87+0,8 до 82,4+0,4 (р<0,001)в мин.

ПСВ, измеряемая до и после лечения, достоверно увеличилась (р < 0,001) со 134,4+9,2 до 217,7+11,5 л/мин (в среднем на 62,0%), в т.ч. у больных пожилого возраста на 61%, старческого - на 64,2%.

У пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом эффективность традиционной терапии составила 89,3%; при артериальной гипертонии - 88,7%; при ИБС - 88,8%, при сахарном диабете - 89,1%.

ВI группе было госпитализировано 197(14,6%)человек,вт.ч. 137(15,1%) в возрасте 60 - 74 года, 60 (13,5%) - старше 75 лет.

В этой группе бригаду СМП повторно вызывали 45 (3,2%) пациентов, в т.ч. 24 (2,6%) - в возрасте 60 -74 года, 21 (4,7%) - старше 75 лет.

При проведении традиционной терапии побочные эффекты отмечались у 581 (43%) пациента (из них 342 (37,6%) - в возрасте 60-74 года и 239 (53,8%) -старше 75 лет) в виде тахикардии-у 138(10,2%)больных,аритмии-у 131 (9,7%), тремора рук-у 207 (15,3%), головокружения-у 105 (7,8%).

Таким образом, при относительно высокой эффективности традиционной терапии (88,9%) в 52,7% случаев потребовалось одновременное парентеральное введение двух препаратов, а в 10,4% - трех и более, в 43% случаев были зарегистрированы побочные эффекты, количество госпитализаций достигло 14,6%, а в 3,2% случаев пациенты вызывали СМП повторно. При сравнении результатов лечения в зависимости от возраста, в худшем положении были лица старше 75 лет. У них почти в два раза чаще наблюдались побочные действия и повторные вызовы СМП.

В результате небулайзерной терапии (II группа) приступ был купирован у 1390 (93,2%) пациентов, в том числе у 940 (93,6%) человек от 60 до 74 лет, у 450 (92,4%) - старше 74 лет.

При легком приступе эффективность небулайзерной терапии составила 94,7%, при средне-тяжелом - 92,5% и при тяжелом - 91,7%. У 101 (6,8%) пациента II группы лечение было неэффективным (табл.3).

пии имяниеня ппи легком ппигллтте КА и не записепа от возпаста папиентор

В клинической картине у большинства пациентов 11 группы (93,2%) е результате проводимой небулайзерной терапии нормализовалась речь (1,98+0,03 балла до лечения и 1,1+0,02 (р < 0,001 после лечения), уменьшилась одышка. ц| мгкч' [ |;и \п\ \рипо|; на 1 . кч кп\п \'роис,1|,\,1 V ни ;и кч ч ; 1 I.'' 1 . .

ственно. После небулайзерной терапии ЧДД уменьшилась в 1,3 раза (с 25,6+0,3 до 19,7+0,2 (р < 0,001) в мин.), ЧСС снизилась в 1,1 раза с 90,6+0,8 до 82,5+0,6 (р< 0,001) в мин.

ПСВ, измеряемая до и после ингаляции, достоверно увеличилась с 126,0+5,6 до 221,6+7,7 л'мин. (в среднем на 75,9%, р < 0,001), в т.ч. у больных в возрасте 60 -74 года на 75,9%, старше 74 лет - на 75,8%.

У пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом эффективность небулайзерной терапии составила 93,8%; при артериальной гипертонии - 93,5%; при ИБС - 93,5%, при сахарном диабете - 92%.

Во II группе госпитализировано 196 человек (13,5%), в т.ч. 138 (13,7%) -в возрасте от 60 до 74 лет, 58 (11,9%) - старше 75 лет.

В течение 3-х часов после лечения только 27 (1,8%) больных II группы вызывали бригаду СМП повторно, в том числе 15 (1,5%) - в возрасте 60 - 74 года, 12 (2,4%) - старше 75 лет.

При применении небулайзерной терапии побочные эффекты отмечены у 55 (3,7%) больных (из них 48 (4,8%) - в возрасте 60 - 74 года, 7 (1,5%)

приезпа СМП У 8 1.?% из ннх бцпо сочетание БД с серпечно-сосулнстон

ча io.ioi ней ( ИЬС. Л1 )

Для пыяплеппя оптимальной юттл члт купиргтания приступа R \ pai"oft сюпени пгжес!и > 635 on паiw \ ножи ио и с>.арчеекчно но spaciа аначи ;ирона-лась разная дозавентолина, при этом 2,5 мг однократно - у 523 больных, 5 мг и более - у 112 больных (табл.4).

Таблица 4

Эффективность небулайзерной терапии вентолином в зависимости от дозы, %

—Степень тяжести Доза —— Легкая Средняя Тяжелая

2,5 мг однократно п=523 (I) 95,1 93,7 94,2

5 мг и более п=112 (II) 95,3* 97,8* 96,0*

* р > 0,05 достоверность различий между I и II

В связи с высокой эффективностью при всех степенях тяжести обострения Б А дозы 2,5 мг (95,1%, 93,7%, 94,2% соответственно), ее можно считать достаточной в пожилом и старческом возрасте. При средне-тяжелом приступе она может вводиться повторно. Только при тяжелом приступе исходная доза может быть увеличена до 5 мг.

У 818 больных II группы анализировалась разная доза беродуала. Дозу 1 мл однократно получили 454 больных, 1,5 мл - 34 человека, 2 мл - 207; 2,5 мл -92 человека (табл.5).

Таблица 5

Эффективность небулайзерной терапии беродуалом в зависимости от дозы, %

Доза Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая

1 мл п=454 (I) 94,4 89,8** 88,1**

1,5 мл п=34 (И) 100* 7*** 90 д***

2 мл п=207 (III) 94,5 92,3 # 89,7 #

2,5 мл п= 92 (IV) 88,9 97,6 95,9

* р < 0,05 достоверность различий между значениями I и II;

* * р < 0,05 достоверность различий между значениями I и IV; *** р < 0,05 достоверность различий между значениями II и IV;

* р < 0,05 достоверность различий между значениями III и IV.

гЬркТТ/т Ш"» И овпартоа ттг\"31 1 ^ » « т лпмл .-гчот-т «✓-ч ппт I п.т^ч -Т-Л.»-^ » . -г-^-г---. .н -"» с . . —

терапии дали 81,7% опрошенных. Одышка исчезла у 80 (18,5%) больных, значительно уменьшилась - у 234 (54,2%), уменьшилась незначительно - у 67 (15,5%), не уменьшилась - у 51 (11,8%) пациента: улучшилось отхожление мокпоты

I ¡\ чаеп

с момента возникновения приступало приезда СМИ 411 (95,1%) больных применяли самостоятельно ингаляционные бета-2-агонисты с помощью ДАИ от 4 до 25 раз. Хороший, но короткий эффект от ингалятора отмечали 64,5% пациентов; слабый и короткий - 31,4%; 4,1 % отмечали его неэффективность. Эффект от небулайзерной терапии по сравнению с дозированным ингалятором оценили как более быстрый 45,5%, более эффективный - 60,6%, более длительный - 39,2% больных.

Большинству пациентов (88,9%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 минут, и только 11,1% больных - более 20 мин.

Таким образом, небулайзерная терапия характеризовалась высокой эффективностью (93,2%) и переносимостью (3,7% побочных действий) у больных БА, как в пожилом, так и в старческом возрасте. Количество госпитализаций составило 13,1%, повторных вызовов-1,8%.

Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на догоспитальном этапе подтвердил экономическую целесообразность применения небулайзерной терапии для купирования обострения БА у лиц пожилого и старческого возраста. Расходы на одного больного при традиционном лечении составили 22,1 руб., при небулайзерной терапии - 13.7 руб. (табл.бУ

лучивших неоулаизерную терапию, анализировалась в сравнительном аспекте

----1J - r - . 1 J. i J .11.1.. ~ ¡.J С, У , iwi^uvA, и IVI4 luv. n. \ /иу Ш ул\ЧЛП H

422 (65.1" ч) же ш цпны: лечение пен! ол ином про не icho \ 4'->0 14 "5.1" и) бо н.ны\ и 1.ч \ ! 54 ( i i. о) м\/!ч'П|н и v(> (OS.i)'1 женщин.

IIa фоне i teö\ лай ¡ерной lepaniin ücpo.i\a.m\i iipiiv. i\n \ i\iüi.:i пыа i,\-niipoiwiiv <»•!> (93. i"") бол i.in.iv, и i ом числе при . iei ком i ipne i \ не \ (9<>,5"..j, при средне-тяжелом - у 258 (92,5%) и при тяжелом - у 73 (88%). У 42 (6,6%) пациентов лечение было неэффективным.

Таблица 6

Стоимость медикаментозной терапии БА на догоспитальном этапе

Традиционная терапия п=1352 Не булайз ерн аятерапияп=1491

Эуфигшнн 2,4%-10,0 Предни- золон 30 мг-1,0 Коргликон 0,06% - 1,0 Димедрол 1%-1,0 (супрастин, тавегил) Но-шпа 40 мг - 2мл (папаверин) Вентолин-небулы Беродуал раствор для ингаляций Предни-золон 30 мг —1,0

Упаковка 10 амп. 3 амп. 10 амп. 10 амп. 25 амп. 20 небул 1 флакон 20 мл. 3 амп.

Цена упаковки (руб.) 24,70 52,20 20,70 7,30 50,00 223,00 102,00 52,20

Средняя доза 1 амп. 2 амп. 1 амп. 1 амп. 1 амп. 1,2 неб. 1,68 мл 2 амп.

Всего использовано 1316 амп. 1520 амп. 62 амп. 36 амп. 13 амп. 794 неб. 68,5 фл. 218 амп.

Стоимость (руб.) 3250,52 26448,00 128,34 26,30 26,00 8853,10 6989,60 3793,20

Общая стоимость 29879 руб. 19635,90 руб.

Стоимость на 1 чел. 22,10 руб. 13,17 руб.

nuBiupnu вьмыьали 1,470) нацистов.

ii» uiivi>„-,ujihvd у z.j (j,j/о) нацистов в виде тахикардии - у у человек

аритмии - у 5 (0,8%), тремора рук - у 6 (0,9%), головокружения - у 3 (0,4%).

ПСВ, измеряемая до и после небулайзерной терапии беоодуалом увели

.о u.ci. на8~"..К' ' 14 > '. I.» "4W 4.(i ¡мин >. тип .

На фоне небулайзерной терапии вентолином приступ удушья был купи ровану 456 (93,1%) больных, в том числе при легком приступе - у 237 (95,6%) при средне-тяжелом - у 155 (92,2%) и при тяжелом - у 64 (87,6%). У 34 (6,9% пациентов лечение было неэффективным.

В этой фуппе было госпитализировано 53 (15,6%) человека. Бригад; СМП повторно вызывали 11 (2,3%) пациентов.

При проведении небулайзерной терапии вентолином побочные эффек ты отмечались у 22 (4,5%) пациентов в виде тахикардии - у 8 (1,6%) человек аритмии - у 6 (1,2%), тремора рук - у 5 (1,0%), головокружения - у 3 (0,7%).

ПСВ, измеряемая до и после небулайзерной терапии вентолином, уве дичилась на 63% (с 131+8,3 до 214+6,4 л/мин, р< 0,001).

Таким образом, небулайзерная терапия беродуалом и вентолином ока залась высокоэффективной и хорошо переносимой у больных пожилого и стар ческого возраста. Причем у большинства больных [1314 из 1491 (88,1%)] эф фект наступал при однократном введении бета-2-агонистов в течение 20 мин Только в 11,9% наблюдений потребовалось повторное введение растворов брон холитиков.

П---п ....... . " . ' •

НОИ (Vj./r/o И ЙВ.УУо соответственно. П <().()() II lonVMeHHWP пянныр попткер-л-пя

. - ... .i vi.. .. ^ J 0 jiiti i..,.^ ^ujjim itiv u i nmtxjv t n nvo^JKUl1

tcpiioii и I pa iiiiuioiiiioii icpuiiuii 11 ¡in I я/ке.юм (1>|.~"„ц 7S.7" »uwi bcic темно (• 0.01) мере ihciяже.тм npiici \ пс » и 8(1.?".. cooi воici пенно, j> 0.01 i

I I pa I цмпненпи )ф(||ск i пинт, i и нео\. ми vpik ai n i pa in ¡тонной . ерант и uihii.'iiMOCin oi coil) iciKNiotiiei'i на I o. ¡01 ни рел.п.мптииаь lu-ovia.'i ¡v-pnoi терапии оказалась достоверно выше при всех сопутствующих заболеваниях Так при хроническом бронхите эффективность составила 93,8% и 89,3% соот

зетственно, при АГ - 93,5% и 88,7% соответственно, при ИБС - 93,5% и 88,8%, три сахарном диабете - 91% и 89,1% соответственно.

Полученная высокая эффективность небулайзерной терапии в пожи-юм и старческом возрасте связана с потерей чувствительности бета-2-адрено-эецепторов, появляющейся с возрастом, и необходимостью использования }ысоких концентраций препаратов.

После применения небулайзерной терапии статистически достоверно увеличивается ПСВ (р<0,001). С возрастом исходная ПСВ уменьшается, что ;вязано с уменьшением ЖЕЛ в связи с развитием возрастной эмфиземы лег-<их и потерей эластичности легочной ткани (Е. В. Гембицкий, 1984). В группе, Tie применялась традиционная терапия, возрастание ПСВ также статистически юстоверно, однако, ее увеличение ниже, чем при небулайзерной терапии р<0,001). Прирост ПСВ при небулайзерной терапии был достоверно выше, 1ем при традиционном лечении (75,9% и 62% соответственно, р < 0,001).

Применение небулайзерной терапии по сравнению с традиционной дает ¡начительно меньше побочных эффектов (тремор рук, тахикардия, экстрасис-голия) - 3,7% и 43% соответственно и эта закономерность прослеживается с юзрастом. Столь большое количество побочных действий при традиционной терапии, очевидно, связано с отрицательным действием на миокард эуфилли-ia, особенно после неадекватной предшествующей ингаляционной терапии 5ета-2-агонистами или на фоне постоянного применения метилксантинов, что товышает возможность развития различных нарушений ритма.

При традиционном лечении наблюдалось большее количество повтор-гых вызовов СМП [3,2% и 1,8% соответственно (р < 0,05)] и госпитализаций 14,6% и 13,5% соответственно (р > 0,05)].

Таким образом, небулайзерная терапия обострения бронхиальной аст-лы у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе облагает большими преимуществами, по сравнению с традиционной, за счет высо-сой эффективности и безопасности проводимого лечения, удобства, неинва-(ивности методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество позорных вызовов и госпитализаций больных, что обеспечивает, помимо клини-lecKoro, и фармакоэкономический эффект.

При анализе полученных результатов было выявлено что, при сравнительно одинаковой эффективности небулайзерной терапии беродуалом и вен-голином (93,4% и 93,1 % соответственно, р > 0,05), при применении беродуала

no vp ), нОпшриыл BblJUBOB /0ilZ,,J70 CUUitiCICIBeHHO ф-' U,tO I И 1ЮООЧ

n«„ij, MjMcpxcMdh ди и после неиудаизернои терапии оеродуалом и вен толином, достоверно увелич нлась (на 83% и 63% соответственно (р < 0,001).

Таким образом, отмечено преимущество беродуала перед вентолино?

;к' i I.HI.I \ ЬА поли. Ю1 о 11 с i ар'кч кчч о Ко (рае i a прок ю ik oí o i-че- \ю ■1 < i1

v ■ mi'iv. iiw нооичныч Дч-ik ниш ^i,.-'.. u !,¿V- u.::.: — вызовов (1,4% и 2,3% соответственно), госпитализаций (10,6% и 15,6% соответ ственно) и более высокого прироста ПСВ (83% и 63% соответственно).

Это можно объяснить тем, что в состав беродуала, помимо бета-2-аго ниста (фенотерола), входит М-холинолитик (ипратропиум бромид). А с возра стом возрастает роль М-холинорецепторов и уменьшается чувствительност: бета-2-адренорецепторов бронхов. Таким образом, беродуал можно считат препаратом выбора у больных пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Обострение БА является частой причиной обращения больных н; скорую медицинскую помощь, и число этих обращений увеличивается еже годно на 3-4%. Более 60% вызовов осуществляется к больным пожилого и стар ческого возраста.

2. Принятая на догоспитальном этапе традиционная терапия обострени: БА у больных пожилого и стапческого возпаста помимо необоснованной попи

- .J . ii^wiv^iiui/л UUIJUUUÜ v^ivll 1 H JI\urnJIVlH'H.^l\H НСВЬН 1_>ДМс1.

.-iw. uuivvjn-jjycjj^KinmiDiivi, utjuiiav-ribiivi и JKUHUMH4CCRH оправданным мего дом .loi neiin iад i.noii помощи ооаы;мм Ь \ iюжи.нн о п г i арческо! о но ;рас i а 14' применение к\ пирч с i oöoc i рения Ii A \ 4 i.2"<> ôo. ii.hi.iv \ меньшиеi часам; побочных лене i ипй на " ». coupai пае i ко ш'кч u«> s .чшн;'..»! ••amiii и тнпир ных мы юно в на 1.5" о и I .-1" n еоо i ne ie i пенно. При пом рае \о n,i на од но: о со п ного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении (13,17 руб. и 22,1 руб соответственно).

4. При сравнительно одинаковой и высокой эффективности беродуала и альбутамола (93,4% и 93,1% соответственно), небулайзерная терапия бероду-лом реже сопровождается побочными эффектами, в большей мере сокраща-т число госпитализаций и повторных вызовов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для купирования приступа БА у больных пожилого и старческого озраста на догоспитальном этапе вне зависимости от предшествующей тера-[ии рекомендуется применение небулайзерной терапии беродуалом в дозе ,5 мл при легкой степени тяжести и 2,5 мл при средне-тяжелом и тяжелом [риступе. При неудовлетворительном эффекте через 20 мин. повторить анало-ичную ингаляцию бронхолитика.

2. При средне-тяжелом и тяжелом приступе БА дополнительно показа-га введение глкжокортикоидов, особенно у пациентов с гормонально-зависи-ю й формой БА, анамнестическими указаними на необходимость примене-¡ия глкжокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

3. Критериями эффективности проводимой терапии являются умень-зение одышки, количества сухих хрипов в легких, стабилизация гемодинамики уменьшение ЧСС, АД); увеличение ПСВ на 60 л/мин (> 15%).

- iiliilil. |).li)!i I.HIIVI! Iii..<>i>.itlitl.r. !!■ ¡1»;. ill. , . H ; ;:i!iiii

1 ri----— p-[ - -1: - ; Г -, - ¡j i :, X ^ . ' . t ■ ( • ■ ,, I . ( I . ; , j

• I :.. 'I.; ,. ;l i ,■ r 1. ! i ■ . ' ,| .,' ' '.".к I i 1 ■ ' '

ры: АЛ.верткин, И.С.Улькис, Ь.В.Кривцова, В.Л.Бараташвили, М.А.Верткие С.В.Устинова, Н.И.Корошева, Т.Т.Торшхоева, A.B.Мкртчян, А.А.Григорьянц

2. Неотложная помошь больным бронхиальной астмой на погоопитяпьном чтя

Ik' \ h I Ч ,1 I I.Ill,1С nonpoi'1.1 П k IHMIIIV Hin. I [Villi M 4 Oll I'.' IH-.'i' ' "' ''"'П ' " !'

-C---. . p^ ¿1 LLjilllki H».. 1» i^^llL^Xlill*, i.\J I .

C.128 - 131. (Соавторы: А.Л.Верткин, Е.В.Кривцова, В.Л.Бараташвили С.В.Устинова, Н.И.Корошева, К.В.Литовченко, М.В.Мкртычан, И.С.Элькис М.А.Верткин, Ф.А.Вилковыский).

3. Результаты годового применения небулайзерной терапии в практике догос питальной помощи больным бронхиальной астмой. // Тезисы научных ра бот 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9 13 ноября. -2001.-С. 28. (Соавторы: Верткин А.Л., Кривцова Е.В., Устинов! C.B., ВилковыскийФ.А., Бараташвили В.Л., Григорьянц A.A., Мкртычан М.В. Минаев В.В., Торшхоева Т.Т., Литовченко К.В.)

4. Небулайзерная терапия больных бронхиальной астмой пожилого и старчес кого возраста на догоспитальном этапе // Тезисы научных работ 11 Нацио нального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября. 2001.- С.38. (Соавторы: Верткин А.Л., Кривцова Е.В., Устинова C.B., Вилко выский Ф.А., Бараташвили В.Л., Литовченко К.В., Верткин М.А.)

Подписано в печать Iii 04.200? Vci -печ л - I 0

I !скн I, чфсс1 мая Форма! (iO.\NI i Iii I ирлж 70 ж

Компьютерно-полиграфический комплекс ЦНИИТЭИ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний в современном обществе [100, 188, 122]. По данным ВОЗ она встречается у 4-10% населения планеты. В России БА диагностируется у 2- 4% больных [19,97].

В настоящее время международный консенсус по лечению БА отражен в «Глобальной стратегии по лечению н профилактике бронхиальной астмы» (ВОЗ, 1996). В России ее адаптированный вариант лег в основу Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни легких» (1999) и Федерального руководства по использованию лекарственных средств (2002).

Лечение и профилактика БА - это комплексная задача, в решении которой принимают участие различные звенья здравоохранения. От адекватности и своевременности проводимой на каждом этапе терапии и преемственности между ними зависит эффективность лечения и качество жизни пациентов.

Особое место в стратегии лечения обострения БА занимает оказание Догоспитальной помощи. Ее своевременность и квалифицированность -принципиально важное условие совершенствования помощи больным БА, которое позволяет предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения, улучшить качество жизни [27].

Как правило, первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с обострением БА, является скорая медицинская помощь (СМП). По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за последние 3 года число вызовов по поводу приступа БА в РФ имеет тенденцию к росту. Так, в Москве с 1998 по 2000 гг. количество вызовов увеличилось с 50519 до 55906, в Брянске с 3068 до 3185, в Нальчике с 2279 до 2608, в Пятигорске с 768 до 812. Следует отметить, что 2/3 вызовов СМП по поводу БА приходится на лиц пожилого и старческого возраста. С учетом изменения демографической ситуаций и перераспределения возрастной структуры населений за счет увеличения количества людей старше 60 лет, в ближайшем десятилетии этот показатель будет прогрессивно увеличиваться [45,71].

Современное лечение обострения БА предполагает применение только селективных бета-2-агонистов адренорецепторов короткого действия, холинолитических средств, их комбинации, глюкокоргикоидов, а также, в исключительных случаях, метилксантинов [23]. В то же время на практике арсенал применяемых препаратов, особенно на догоспитальном этапе, достаточно широк и включает ещё целый ряд наименований (коргликон, димедрол, супрастин, но-шпа, лазикс, атропин и др.). Необоснованное назначение устаревших, утративших свою клиническую значимость и малоэффективных лекарственных средств, способствует низкому качеству лечения, полипрагмазии и неизбежному росту побочных эффектов [27, 83]. В значительной степени это способствует увеличению количества повторных выездов бригад СМП, госпитализаций и неоправданно повышает стоимость лечения. Естественно, что в худшем положении оказываются больные БА пожилого и старческого возраста.

Появление высокоселективных бронхоспазмолитиков и новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больным БА в условиях СМП. В современном лечении обострений БА все более широкое распространение получает небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз Препаратов, в частности селективных бета-2-агонистов короткого действия, холинолитиков и глюкокоргикостероидов, в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения фармакодинамического эффекта через короткий период времени [113,194,228,283]. Это особенно актуально для больных старших возрастных групп, так как с возрастом уменьшается чувствительность бета-2-рецепторов бронхов [30], что требует более высокой концентрации бронхолитика для купирования обострения БА.

Таким образом, высокая обращаемость пожилых больных с БА на СМП, частое использование малоэффективных, с избыточным риском побочных эффектов лекарственных препаратов и возрастные особенности фармакокинетики используемых средств определили цель настоящего исследования.

Цель работы

Оптимизировать оказание неотложной помощи больным БА пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Задачи исследования

1. Разработать методику небулайзерной терапии у больных БА пожилого и старческого возраста и критерии ее эффективности.

2. Оценить эффективность и безопасность небулайзерной и традиционной терапии у больных БА пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

3. Сравнить по основным клиническим и фармакодинамическим параметрам эффективность беродуала и сальбутамола у больных старших возрастных групп на догоспитальном этапе.

Научная новизна

Впервые создана этапная система по внедрению небулайзерной терапии на СМП, включающая разработку методики лечения, оснащение бригад СМП небулайзерами И пйкфлоуметрамй, обучение персонала, мониторинг контроля эффективности лечения, анкетирование больных и привлечение организаторов здравоохранения и медицинских компаний к совместной работе.

Разработана адаптированная к условиям СМП система оценки клинической эффективности применяемой терапии, включающая в себя мониторинг динамики клинических данных и контроль пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ).

Доказаны преимущества небулайзерной терапии по сравнению с традиционным лечением, как по эффективности и безопасности, так и по частоте побочных действий, повторных вызовов и госпитализаций при купировании приступа БА у больных пожилого и старческого возраста На догоспитальном этапе.

Выявлено преимущество небулайзерной терапии перед дозированными аэрозольными ингаляторами. По результатам анкетирования больных действие небулайзерной терапии оценено как более быстрое, эффективное и длительное большинством пациентов.

Установлено, что применение небулайзерной терапии на догоспитальном этапе в 1,7 раза экономически выгоднее традиционной терапии.

Практическая значимость

В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимая в условиях догоспитального этапа.

Разработана методика ингаляционного введения бета-2-агонистов 8 сальбутамол) и комбинации их с М-холинолитиком (беродуал) с помощью небулайзера, в зависимости от степени тяжести приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Определены оптимальные дозы и режимы применения беродуала и вентолина при купировании приступа БА разной степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста.

Показано, что небулайзерная терапия обострения БА у лиц пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе является более эффективным методом по сравнению с традиционным лечением, вне зависимости от сопутствующей патологии и степени тяжести обострения БА, и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов.

Показано, что при традиционной терапии с применением комбинации двух и более препаратов эффективность, хотя и достигается более чем у половины больных, но сопровождается в 43% случаев * побочными действиями, преимущественно нарушениями ритма сердца, что связано с аритмогенным действием на миокард эуфиллина.

Выводы

1. Обострение БА является частой причиной обращения больных на скорую медицинскую помощь, и число этих обращений увеличивается ежегодно на 3-4%. Более 60% вызовов осуществляется к больным пожилого и старческого возраста.

2. Принятая на догоспитальном этапе традиционная терапия обострения БА у больных пожилого и старческого возраста, помимо необоснованной полипрагмазии у половины пациентов вызывает побочные действия, способствует росту госпитализаций, повторных вызовов С МП и экономически невыгодна.

3. Небулайзерная терапия, в отличие от традиционной инвазивной, является высокоэффективным, безопасным и экономически оправданным методом догоспитальной помощи больным БА пожилого и старческого возраста. Её применение купирует обострения БА у 93,2% больных, уменьшает частоту побочных действий на 39,3 %, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 1,5% и 1,4% соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении (13,17 руб. и 22,1 руб. соответственно).

4. При сравнительно одинаковой и высокой эффективности беродуала и сальбутамола (93,4% и 93,1% соответственно), небулайзерная терапия беродуалом реже сопровождается побочными эффектами, сокращает число госпитализаций и повторных вызовов.

Практические рекомендации

1. Для купирования приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе вне зависимости от предшествующей терапии рекомендуется применение небулайзерной терапии беродуалом в дозе 1,5 мл при легкой степени тяжести и 2,5 мл при средне-тяжелом и тяжелом приступе. При неудовлетворительном эффекте через 20 мин. повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

2. При средне-тяжелом и тяжелом приступе БА дополнительно показано введение глюкокортикоидов, особенно у пациентов с гормонально-зависимой формой БА, анамнестическими указаними на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

3. Критериями эффективности проводимой терапии являются уменьшение одышки, количества сухих хрипов в легких, стабилизация гемодинамики (уменьшение ЧСС, АД); увеличение ПСВ на 60 л/мин (> 15%).