Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Эффективность и безопасность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) аллерготропином Тимпол с позиции доказательной медицины

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВ ИЛЬЯ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ (АСИТ) АЛЛЕРГОТРОПИНОМ ТИМПОЛ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в Институте иммунологии Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лусс Л.В.

кандидат медицинских наук

Бабахин A.A. /

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балаболкин И.И.

доктор биологических наук, профессор Федосеева В.Н.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита состоится " " ~р 2005 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.017.01 в Институте иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп. 2. Факс: (095) 117-10-27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

Автореферат разослан & ttfíé'es-? 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.С. Сеславина

'èfyflS Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - единственный, на сегодняшний день, эффективный метод противоаллергического лечения, воздействующий на все патогенетические звенья аллергического процесса, с длительным клиническим и профилактическим эффектом.

Научно-обоснованное подтверждение высокой эффективности АСИТ было получено в многочисленных исследованиях, проведенных двойным слепым методом у больных поллинозом, с использованием плацебо [Durham S.R.,1999, Mailing H.-J., 2000]. По данным мета-анализа двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, у больных поллинозом и атопической бронхиальной астмой, получавших АСИТ, выявлено статистически достоверное уменьшение клинических проявлений и потребности в лекарственных препаратах более чем на 30% по сравнению с больными, получавшими плацебо [Mailing H.-J., 2004].

Существует ряд недостатков, затрудняющих широкое распространение и внедрение метода АСИТ как единственного патогенетически обоснованного и эффективного метода лечения атопических заболеваний. К их числу относятся: опасность возникновения анафилактических реакций при проведении курса АСИТ, слабая иммуногенная активность малых доз водно-солевых экстрактов (ВСЭ) для создания достаточного протективного уровня аллерген-специфических lgG,t-AT, что является причиной многомесячного лечения и значительного количества инъекций на курс [Гущин И.С., 1998, Williams А.Р., 2004]. Поэтому, продолжаются работы по усовершенствованию АСИТ в разных направлениях, включая создание новых форм лечебных аллергенов.

Показано, в частности, что иммуногенный конъюгат, приготовленный, на основе аллергоида из пыльцы тимофеевки и иммуномодулятора полиоксидония, регистрационный номер 96/302/9, патент РФ N 2073031, не обладает вышеуказанными недостатками. Продемонстрирована выраженная иммуногенная активность конъюгата аллергоида из пыльцы тимофеевки с иммуномодулятором полиоксидонием, названного аллерготропином Тимпол, по образованию «блокирующих» аллерген-специфических lgG-антител [Петров Р.В., Хаитов P.M., Федосеева В.Н., 2001], а так же высокая клиническая эффективность АСИТ аллерготропинами Тимпол и Берпол (конъюгат аллергоида из пыльцы березы и полиоксидония) [Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б.2003, Говорова, Е.А.2003].

Одним из нормативов, выработанных ICN (International Conference on Networking, Конференцией по вопросам гармонизации норм и правил), является норматив Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP), который устанавливает международные нормы, для проведения клинических научно-исследовательских работ в различных странах в соответствии с высокими этическими и научными стандартами, защищающими права, безопасность и здоровье испытуемых. В Российской Федерации аналогом этого норматива стал приказ МЗ № 266 от 17 июня 2003 года «Об утверждении правил клинической практики в РФ» по проведению клинических испытаний в соответствии со 1 стандартами GCP. Методиками, снижающими погрешность вследствие ожиданий больного или исследователя, а также погрешности по другим причинам, являются: 1) метод контрольных групп (технология плацебо-контроля), 2) метод слепого исследования (двойным слепым методом), 3) метод рандомизации.

Для исключения того, что исследователь или испытуемый в ходе АСИТ могут догадаться о характере лечения, желательно воспроизведение местных реакций, сходных с теми, которые иногда возникают в ходе АСИТ. С этой целью, в качестве плацебо было предложено использовать постепенно увеличивающиеся разведения гистамина дигидрохлорида [Zenner Н.Р.,1997 и др.]. Совместное применение технологий слепого исследования и рандомизации предотвращают воздействие наиболее частых источников погрешностей на результаты исследования.

В связи с вышеизложенным, в данной работе проведено исследование: аллерготропина Тимпол, в сравнении с плацебо (0,01% раствор гистамина дигидрохлорида) и коммерческим водно-солевым экстрактом тимофеевки (ВСЭ) с использованием современных методов доказательной медицины в отношении терапевтической эффективности АСИТ, а так же изучение его аллергенных и иммуногенных свойств.

Цель настоящей работы: оценить безопасность и клиническую эффективность АСИТ аллерготропином Тимпол в проспективном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом (ДСПК) исследовании.

Задачи исследования:

1. Отобрать фуппу больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце злаковых трав для проведения АСИТ аллерготропином Тимпол в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании.

2. Провести мониторирование интенсивности индивидуальных и суммарных симптомов поллиноза, потребность в медикаментах, в сезон палинации и оценить индекс визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) после сезона папинации до проведения АСИТ за один год.

3. Оценить интенсивность индивидуальных и суммарных симптомов поллиноза, потребность в медикаментах, оценить индекс ВАШ в сезон палинации после проведения АСИТ аллерготропином Тимпол в сравнении с плацебо.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, уровня аллерген-специфических IgE- и lgG-антител до и через 2 недели после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

5. Изучить динамику аллерген-специфических IgE- и lgG-антител в сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

6. Провести цитологическое исследование носового секрета у больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце злаковых трав в сезон палинации, до и после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

7. Оценить безопасность аллерготропина Тимпол по объективным критериям токсичности по наличию побочных реакций и нежелательных побочных явлений, возникающих при проведении АСИТ, в сравнении с плацебо.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка клинической эффективности и безопасности аллерготропина Тимпол в проспективном ДСПК исследовании по сравнению с плацебо и ВСЭ аллергена тимофеевки.

Разработан дизайн проведения АСИТ Тимолом двойным-слепым методом с использованием плацебо.

Установлена сопоставимая частота и выраженность местных немедленных и отсроченных реакций в ходе АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Показана высокая клиническая эффективность АСИТ Тимолом после проведения одного курса лечения, по сравнению с АСИТ плацебо индекс ВАШ снижен на 55%. Интенсивность суммарных симптомов уменьшилась на 50%,

назальных на 38%, конъюнктивальных на 45,8%, потребность в медикаментах снизилась в 5 раз.

Установлено достоверное снижение кожной чувствительности к ВСЭ аллергена из пыльцы тимофеевки после АСИТ Тимолом и ВСЭ. Кожная чувствительность к гистамину достоверно снижалась как после АСИТ Тимолом, так и ВСЭ, при аллергометрическом титровании.

Установлено, что уровень аллерген-специфических 1дв антител достоверно повышался через 2 недели после АСИТ как Тимполом, так и ВСЭ. В сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ Тимолом и ВСЭ, наблюдается снижение уровня аллерген-специфических 1дв антител. В сезон палинации после АСИТ Тимполом уровень аллерген-специфических 1дО антител был достоверно выше по сравнению с уровнем аллерген-специфических 1д6 антител до АСИТ.

Установлено достоверное повышение уровня аллерген-специфических 1дЕ-антител через 2 недели после АСИТ Тимполом, уровень аллерген-специфических 1дЕ антител достоверно повышался по сравнению с уровнем антител до АСИТ и достоверно снижался в сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ.

Практическая значимость:

Доказана безопасность и эффективность АСИТ аллерготропином Тимпол в сравнении с плацебо в ДСПК исследовании.

Установлены преимущества АСИТ с использованием аллерготропина Тимпол, характеризующиеся значительным сокращением сроков проведения лечения (более чем в 2 раза в сравнении с ВСЭ), снижением потребности в медикаментозной терапии (в 5 раз, в сравнении 6 плацебо), отсутствием нежелательных побочных явлений при проведении лечения.

Научно-обоснованные результаты высокой клинической эффективности и безопасности, полученные в ДСПК исследовании, являются основанием для рекомендации включения в практику врача клинического аллерголога-иммунолога новых отечественных лечебных форм аллергенов - аллерготропинов.

Использованная методология проведения ограниченного клинического испытания аллерготропина Тимпол, отвечающая нормативам Надлежащей клинической практики (вСР) и приказу МЗ РФ N8266 от 17 июля 2003 г., может служить основой для разработки протоколов клинических исследований лечебных аллергенов по стандарту вСР.

Апробация материалов диссертации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Результаты диссертационной работы доложены на Летней школе по аллергологии EAACI в Вильнюсе с 20 по 24 августа 2004 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения и выводов. Список литературы включает 177 источников, из них - 46 отечественных и 131 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 20 таблиц и 8 приложений.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в ГНЦ - Институте иммунологии МЗ РФ, в Научно-Консультативном Отделении (НКО) (зав. проф. Лусс Л.В.), лаб. № 88 (зав. к.м.н. Бабахин A.A.).

При обследовании больных поллинозом использовались следующие клинические, аллергологические и лабораторно-инструментальные методы обследования:

Клинические методы: сбор анамнеза (anamnesis morbi, anamnesis vitae), объективное обследование.

Лабораторно-инструментальные методы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, исследование ФВД, цитологическое исследование носового секрета.

Аллергологические методы:

- сбор аллергологического анамнеза (в том числе: семейного, пищевого, фармакологического) (по Адо, Ю.А. Порошиной, 1961);

- прик-тестирорвание со стандартными коммерческими водно-солевыми экстрактами пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов производства ФГУП «Аллерген», Ставрополь (по В.А. Фрадкину, 1983);

- аллергометрическое прик-титрование десятикратными разведениями ВСЭ аллергена и аллергоида из пыльцы тимофеевки, аллерготропина Тимпол из пыльцы тимофеевки производства Института Иммунологии при МЗ РФ (лаборатория № 91, заведующий к.м.н. А. И. Мартынов)

- аллергометрическое прик-титрование десятикратными разведениями гистамина производства «Биомед», Москва (по A.A. Польнеру, Ю.А. Порошиной, 1963);

- исследование уровней общего IgE и аллерген-специфических IgG и IgE-антител в сыворотках крови иммунофлюоресцентным методом (Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Sweden) в соответствии инструкцией производителя на приборе UniCAPIOO.

Проведение курсов АСИТ. Для проведения АСИТ использовали аллерготропин из пыльцы тимофеевки Тимпол, полученный в Институте иммунологии Федерального управления медико-биологических проблем при Минздраве России лабораториями моделирования иммунологических процессов (зав. K.M.H. А.И.Мартынов) и искусственных антигенов (зав. профессор A.B. Некрасов). Курс АСИТ аллерготропином Тимпол проведен с разрешения Комитета медицинских иммунобиологических препаратов МЗ РФ (протокол № 6 от 22.08.2000г.) по схеме, утвержденной в "Программе испытаний аллерготропина из пыльцы тимофеевки Тимпол". В качестве препарата плацебо использовали стандартную разводящую жидкость для аллергенов (ВФС 42-145 ВС-87, ВФС 42-136 ВС-87) с возрастающими концентрациями гистамина дигидрохлорида («Биомед», Москва) для воспроизведения потенциально возможных местных реакций при проведении АСИТ и маскировки всех участников ДСПК исследования. Все больные были информированы в отношении сути проводимого исследования. Информированное согласие на участие в клиническом исследовании подписывалось в двух экземплярах, один из которых хранился в файле клинического исследователя, а второй отдавался больному.

Тимпол вводили подкожно в нижнюю треть латеральной поверхности плеча. Дозы 0,8 и 1,0 мл разделяли на 2 части. Интервалы между инъекциями составляли 1-2 дня для инъекций № 1-3, 1-3 дня для инъекций № 4-6, от 2-х до 6 дней для инъекций № 7-9,от 4-х до 6-ти дней для инъекций № 10-12 и от 6 до 9 дней для инъекции №13-15. Маркировка, внешний вид флаконов и упаковочных коробок; цвет и прозрачность растворов препаратов, количество назначенных инъекций, схема введения препарата плацебо были идентичны в обеих группах. На этикетке флакона указывались только идентификационный код и порядок разведения препарата. Примерная схема АСИТ Тимполом и плацебо представлена в табл.1. Табл.1. Примерная схема АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо

№ Разведение Объем, Доза, Доза Доза плацебо -

инъекц Тимпола плацебо/ полиокси- аллергена гистамина, мг

ии аллергена мл дония, мг PNU

1 1:1000(10-') 0,2 0,00125 0,2 0,005

2 1:1000 0,4 0,0025 0.4 0,01

3 1:1000 0,8 0,005 0,8 0,02

4 1:100 (10*) 0,2 0,0125 2 0,01

5 1:100 С,4 0,025 4 0,02

6 1:10 0,8 0,05 8 0,04

7 1:10(10'') 0,2 0,125 20 0,02

8 1:10 0,4 0,25 40 0,04

9 1:10 0,8 0,5 80 0,08

10 1:1 0.2 1.25 200 0,03

11 1:1 0.4 2.5 400 0,06

12 1:1 0,8 5,0 800 0,12

13 1:1 1,0 6,25 1000 0,15

14 1:1 1.0 6,25 1000 0,15

15 1:1 1,0 6,25 1000 0,15

Всего: 28 4555 0,895

Приготовление и распределение флаконов по коробкам жидких форм препаратов аллерготропина и плацебо осуществлялось ex tempore неклиническим исследователем в соответствии с графиком проведения курса АСИТ, и не было известно клиническому исследователю и среднему медицинскому персоналу процедурного кабинета НКО.

Таблицы по дешифровке идентификационных кодов препаратов были в наличии только у зав. лечебной частью клиники ГНЦ Института иммунологии (к.м.н. М.Н. Клевцова) и неклинического исследователя - сотрудника лаб. «моделирования иммунологических процессов» (зав. к.м.н. А. И. Мартынов).

В контрольной фуппе курс АСИТ водно-солевым аллергеном из пыльцы тимофеевки проводился по классической схеме в условиях НКО клиники Института иммунологии федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России в течение 3-4 месяцев, согласно общепринятой схеме открытым методом.

Безопасность АСИТ аллерготропином Тимпол оценивали по стандартным критериям токсичности и частоте возникновения в ходе АСИТ побочных реакций.

Терапевтическую эффективность АСИТ аллерготропином Тимпол оценивали по окончании сезона палинации злаков в 2003 г. (после лечения) по сравнению с 2002 г. (до лечения) на основании анализа «Дневника больного поллинозом». Интенсивность симптомов для каждого органа отдельно и суммарных симптомов (назальных, конъюнктивальных и бронхиальных) оценивалась с помощью

дневников больных по 3-х бальной шкале (0 - симптомы отсутствуют, 1 - слабые симптомы, 2 - симптомы средней силы, 3 - сильные симптомы). Отдельно оценивалась интенсивность головной боли.

Ежедневная потребность в медикаментах определялась в баллах из списка рекомендованных препаратов симптоматической терапии. Общая сумма баллов потребности в медикаментах для каждого больного определялась суммой баллов ежедневной потребности в системных, назальных и конъюнкгивальных антигистаминных препаратах. Каждая капля и инсуффляция назального спрея кромогликата натрия, азеластина, левокабастина и ингаляция сальбутамола оценивалась одним баллом, 1 инсуффляция топических кортикостероидов и одна доза пероральных системных антигистаминных препаратов 1- и 2- поколений оценивалась 2 баллами, 1 доза назальных топических деконгестивных препаратов оценивалась 3 баллами. Еженедельно в сезон палинации больные оценивали выраженность проявлений поллиноза по 10-ти бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопросник по оценке эффективности лечения больным был заполнен однократно после сезона цветения. Так же учитывались данные кпинико-лабораторного обследования и объективных осмотров, больных в сезон палинации злаковых трав.

Палинологические исследования.

В сезоны палинации 2(302, 2003 гг. ежедневно определялась концентрация пыльцы злаковых трав в атмосферном воздухе. Определение концентрации пыльцы выполнено на кафедре высших растений Биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова Министерства образования РФ (руководитель палинологической группы к.м.н. Е.Э.Северова). Содержание пыльцевых зерен в кубическом метре воздуха (п.з./м3) определяли ежесуточно с помощью семидневного вольюметрического пыльцеуловителя Буркарда.

Статистическая обработка данных

Подсчет суммы баллов симптомов и медикаментов в течение 4 недель июля т.е. в период регистрации максимальной концентрации пыльцы злаков в воздухе выполнялся методом вычисления площади под кривой (ППК). Совокупности данных были охарактеризованы через значения максимума, минимума, медианы (Ме), и интерквартильного размаха, я [1-й и 3-й квартили]; среднего совокупности (т) и стандартной ошибки среднего (±8ЕМ). Значения р<0,05 принимались как статистически значимые.

Обработка полученных результатов проводилось адекватными статистическими методами с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (Stat Soft lnc.,USA, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование было проведено с 2002 по 2003 г. в соответствии с требованиями Соглашения ЕЭС по Надлежащей клинической практике (GCP) и Хельсинской декларации (Эдинбург, 2000 г.). Протокол клинического исследования был одобрен и утвержден местным этическим комитетом при Институте иммунологии МЗ РФ.

Характеристика групп больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце злаковых трав.

При скрининговом анализе более 2,5 тыс. амбулаторных карт больных, прошедших первичное обследование в НКО Института иммунологии МЗ РФ за период с 2001 по 2002 г. было отобрано 140 больных с диагнозом: поллиноз, сенсибилизация к пыльце злаковых трав: атопическая бронхиальная астма (АБА) и/или аллергический риноконъюнктивит (АР). Углубленное аллергологическое обследование проведено у 71 больного. 59 больных приняло участие в клиническом исследовании, из которых в соответствии с протоколом завершило исследование 54 больных.

При сборе аллергологического анамнеза у 71 больного отягощенный семейный аллергоанамнез выявлен у 31 больного (61%). У 19 больных (26%) -выявлен отягощенный фармакологический анамнез и у 27 (38%) пищевой аллергоанамнез, причем у 52% из них превалировала непереносимость продуктов пчеловодства. При клинико-лабораторном исследовании у всех 59 обследованных больных отсутствовали противопоказания к проведению АСИТ. В табл. 2. представлен спектр аллергенов, на которые были выявлены положительные кожные прик-тесты.

Табл. 2 Спектр сенсибилизации, выявленной при прик-тестировании, у больных 3-х групп.

Тимпол,п=21 плацебо, п=21 Тимпол- ВСЭ, п=12

Абс. Отн. Абс. Отн. плацебо Абс. Отн.

1 2 3 4 5

Деревья" (береза, ольха, лещина), п 6 29% 3 14% р> 0,25° 6 50%

Сорные травы0 (полынь, лебеда,), п 7 33% 6 29% р> 0,74° 5 42%

1 2 3 4 5

Бытовые аллергены" (клещи, дом.,библ. пыль), п 5 24% 5 24% - 6 50%

Эпидермальные" аллергены (ш кошки, собаки), п 1 5% 3 14% p> 0,29° 2 17%

Тим.ЮОООРЫи, mm m±SEM / Ме [ql 14,1±6,2 15 [9,0-17,5] 13,03±5,0 10,8 [9,5-17,0] p> 0,94* 9,2±4,1 8,0 [5,25-7,251

Овс. 10000PNU, mm m±SEM / Ме [q] 9,5±1,4 9,5 [7,4-12,4] 9,2±1,4 10,0 [7,3-11,31 p> 0,94* 6,9±1,1 7.3 [5,3-8,41

Ежа 10000 PNU, mm m±SEM / Ме [q] 9,9±1,8 9,0 [6,0-12,3] 10,4±1,5 10,0(7,3-11,3] p> 0,62* 7,6±1,6 8,5 [7,1±8,9]

латентная сенсибилизация, 5 - критерий ? (для категориальных переменных), * - двусторонний вариант критерия Манна-Уитни и-тест (для непрерывных переменных).

Характеристика больных с сенсибилизацией к пыльце тимофеевки, отобранных для участия в ДСПК исследовании.

Критерии включения больных в клиническое исследование: 1) Возраст от 18 до 50 лет; 2) поллиноз, наличие сенсибилизации к пыльце злаковых трав с клиническими проявлениями АР и\или АБА (1А1 по классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова) длительностью более 2-х лет в сезон палинации злаков в средней полосе России; 3) положительный прик-тест с коммерческим водно-солевым аллергеном тимофеевки (10.000 РЫи/мл) (волдырь более 5мм в диаметре); 4) уровень аллерген-специфических 1дЕ-антител (РЬатгаг ипГСАР) к пыльце тимофеевки 2 класса и выше; 5) наличие добровольного информированного согласия на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения больных из клинического исследования:

1) Сопутствующие аллергические заболевания: круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма с сенсибилизацией к бытовым аллергенам; аллергический риноконъюнктивит и пыльцевая бронхиальная астма с сенсибилизацией к пыльце деревьев; 2) распространенный атопический дерматит с частыми обострениями; 3) предыдущие курсы АСИТ аллергенами из пыльцы злаков в течение последних 3 лет; 4) сопутствующие заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации на момент проведения исследования; 5) низкий уровень мотивации больного в отношении проводимого лечения; 6) выраженная гипертрофия нижних носовых раковин и другие структурные изменения полости носа, затрудняющие оценку эффективности лечения.

В табл. 3. представлена характеристика больных, включенных в клиническое исследование. В октябре 2003 г. методом адаптивной рандомизации были сформированы две группы, для проведения АСИТ коммерческим водно-солевым экстрактом из пыльцы тимофеевки производства ФГУП «Аллерген», Ставрополь (17 больных) и группа больных, для участия в ДСПК исследовании (42 больных). В феврале 2003 г. методом простой рандомизации было сформировано 2 группы для проведения АСИТТимполом (21 больной) и плацебо (21 больной).

Табл. 3. Характеристика клинических и лабораторных данных больных (п=54), включенных в исследование.

№ Параметры Тимпол плацебо плацебо -Тимпол ВСЭ

1 Пол (М/Ж) 11/10 14/7 р> 0,35' 4/8

2 Возраст, Ме (ранг) [q] 30 (18-43) [25-37] 30 (19-49) [26-39] р> 0,63° 30 (19-44) [23,5-39,5]

3 Длительность анамнеза, Ме (ранг) [q] 9 (18-28) [4-151 8 (3-42) [6131 р> 0,94° 7,5 (3-15) [5 -10.51

4 ВАШ в 2002 г., Ме (ранг) 8 (6-10) 7 (5-8) р> 0,1° 10 (7,75-10)

5 Длительность клинических проявлений (дни) в 2002 г. Ме (ранг) 35 (29-42) 29 (22-43) р> 0,42е 36 (27-46)

6 Сезонные проявления АБА IAi в анамнезе, есть /нет (%) 7(33%)/14 6(28,6%)/ 15 р> 0,74* 3 (25%)

7 IgE специфический (kUA/l) (SEM) Ме (ранг) 33,9±8,0 33,6 (4,042,6) 40,4±11,12 16,45(7,7-54,2) р> 0,82° 41,01 ±6,93 32,85(21,7-56.7)

8 IgG специфический „ (mgA/l) Ме (ранг) 4,37(3,4-5,7) 4,8(3,85-5,85) р> 0,55° 5,46 (4,566,56)

* - критерий х2 с поправкой Иейтиса (для качественных переменных),

° - двусторонний вариант критерия Манна-Уитни (для непрерывных переменных).

Включение больных в клиническое исследование проводилось с января 2002 г. по февраль 2003 г., до момента рандомизации больных перед курсом АСИТ Тимполом и плацебо в ДСПК исследовании. В связи с тем, что схемы проведения АСИТ ВСЭ и Тимполом значительно отличались (по интервалам между инъекциями, количеству инъекций на курс), больные с АСИТ Тимполом и плацебо получали препараты двойным слепым методом, а больные с АСИТ коммерческим ВСЭ из пыльцы тимофеевки по классической схеме получали лечение открытым методом.

Проведение курсов АСИТ аллерготропином Тимпол, плацебо и ВСЭ.

12 (71%) из 17 больных, получавших АСИТ ВСЭ по классической схеме и 41(98%) из 42 больных, получавших АСИТ в ДСПК исследовании Тимполом и

плацебо, завершили АСИТ в соответствии с протоколом.

В группе с АСИТ ВСЭ по разным причинам выбыло 5 больных. В группе плацебо по причине некомплаентности выбыл 1 больной. В группе с АСИТ Тимполом, все больные завершили клиническое исследование в соответствии с протоколом.

Во время АСИТ ВСЭ по классической схеме лечения, больные получили, 32±3 инъекции на курс лечения и суммарную дозу 6016±332 PNU. Продолжительность одного курса лечения составила 123±20 дней. В группе с АСИТ Тимполом, больные получили, в соответствии с утвержденной протоколом схемой лечения, 15 инъекций в течение курса лечения и суммарную дозу аллерготропина 4555 PNU, полиоксидония - 28 мг. Продолжительность одного курса лечения составила 64,9±8,2 дней. В связи с усилением местных и отсроченных реакций, схема проведения курса АСИТ была изменена у одного больного из группы с АСИТ Тимполом путем увеличения интервала между инъекциями и повторного введения той же дозы аллергена. В остальных случаях, при нарастании местных и отсроченных реакций изменение схемы осуществлялась за счет увеличения интервала между инъекциями и назначения per os системных антигистаминных препаратов до и/или после инъекции аллергена. В группе плацебо, больные получили 15 инъекций, продолжительность курса лечения составила 65,11±7,6 дней. Суммарная доза гистамина дигидрохлорида составила 0,895 мг на курс лечения.

Оценка частоты встречаемости побочных эффектов при проведении АСИТ Тимполом и плацебо осуществлялась по объективным критериям токсичности: (данным анализов крови, мочи, ЭКГ) проведенных до и после лечения. А также по наличию явлений интоксикации (головной боли, повышения температуры, потливости, нарушения сна, анорексии, общего недомогания).

Системных реакции при проведении АСИТ Тимполом не наблюдалось. В группе с АСИТ Тимполом у двух больных отмечались единичные высыпания по типу крапивницы после инъекций 200 PNU, высыпания появлялись через 20-30 минут после инъекции аллерготропина, и быстро проходили после в/м введения антигистаминного препарата, (тавегил, 2,0 мл). В дальнейшем в ходе проведения АСИТ у этих больных подобные реакции не наблюдались и лечение было успешно завершено в соответствии с клиническим протоколом. Эти реакции были расценены нами как проявление синдромной реакции. Максимальная выраженность местных отсроченных реакций в ходе АСИТ Тимполом отмечалась после 10-й, 11-й и 12-й инъекций аллерготропина что соответствовало дозам 200, 400 и 800 PNU на этапе

увеличения дозы аллергена. Выраженность, как отсроченных, так и местных реакций значительно снижалась на этапе получения больными поддерживающих доз препарата.

В ходе проведения АСИТ плацебо отмечалась кратковременная головная боль после 13-15 инъекций в 9 случаях у 5 больных. Длительность головной боли составляла 5-10 минут и проходила самостоятельно еще до осмотра врачом, в редких случаях назначался антигистаминный препарат per os. В ходе проведения АСИТ ВСЭ классическим методом у 1 больного отмечались легкая заложенность носа и водянистый насморк после дозы 200 PNU; у 2-х больных были жалобы на затруднение дыхания через 1-2 часа после инъекции аллергена (без обращения за медицинской помощью).

При проведении АСИТ Тимполом симптомов интоксикации не отмечено. Отклонений от нормы в общем анализе мочи, клиническом и биохимическом анализах крови, в ЭКГ до, в ходе АСИТ и через 2 недели после окончания курса лечения не выявлено. Таким образом, Тимпол не проявил токсических свойств в ходе проведения клинического исследования

В нашем исследовании отсроченные реакции с выраженными немедленными местными реакциями не предваряли системные реакции, и редко принимались во внимание, так как практически не причиняли неудобства больному.

Соотношение местных немедленных, отсроченных и синдромных реакции в процессе проведения АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ представлено на рис.1.

□ гиперимия > 5 см

□ волдырь > 5 см

В местная отсроченная реакция

■ синдромная реакция

Тимпол

плацебо

ВСЭ

Рис.1. Частота встречаемости местных немедленных, отсроченных и синдромных реакций в ходе АСИТ Тимполом (п=21), плацебо (п=20) и ВСЭ (п=12) в % от числа больных в группе.

В фуппе с АСИТ Тимполом количество инъекций с диаметром гиперемии более 5 см составило 21%, в группе с АСИТ плацебо - 25% от общего количества инъекций.

Количество местных реакций с диаметром волдыря более 5 см составило -1,5 %, в группе с АСИТ Тимполом и - 1,4% в группе с АСИТ плацебо от общего количества инъекций. Таким образом, интенсивность местных реакций в ходе АСИТ Тимполом и плацебо были сопоставима.

Предварительный мониторинг клинических проявлений поллиноза до проведения АСИТ в 2002г.

Оценка выраженности клинических проявлений поллиноза до АСИТ проводилась в сезон палинации 2002 г. на фоне применения базисной симптоматической и патогенетической терапии.

Как видно из табл. 4, длительность сезона палинации в 2002 г. составила 84 дня, среднесуточное содержание пыльцы - 12 п.з./м3, максимальное количество пыльцы достигало 145 п.з./м3 в день.

Нами проведена оценка проявлений поллиноза в течение палинации злаков в 2002 г. у всех больных, участвовавших в клиническом исследовании. Статистическая достоверность различий оценивалась преимущественно при сопоставлении двух групп, пролеченных Тимполом и плацебо.

Сопоставление клинических и лабораторных данных больных, распределенных, в группы с АСИТ Тимполом и плацебо, не выявило различий по полу, возрасту, длительности анамнеза настоящего заболевания, индексу ВАШ при однократной оценке после сезона палинации, длительности клинических проявлений в сезон палинации злаков в 2002 г. (дней). Спектр сенсибилизации больных с АСИТ плацебо и Тимполом, уровень аллерген-специфических !дЕ- и 1дС-антител, не имели статистически достоверных различий (табл. 2,3).

Изменение клинических проявлений поллиноза до и после АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Табл.4. Палинологические данные сезонов палинации злаковых трав в течение 2-х лет.

Показатель 2002 год 2003 год

Длительность сезона палинации (ДНИ) 84 74

Суммарное количество (п.з./мл) 1039 525

Максимальное количество пыльцы в день (п.з./м3) 145 62

Июнь Июль Июнь Июль

Среднесуточное содержание пыльцы (п.з./м3) 20 13 3 14

Суммарное количество (п.з./м'1) 586 406 88 422

Нами проведено сравнение интенсивности отдельных групп симптомов, потребности в медикаментах, длительности проявлений болезни и индексов ВАШ у больных трех фупп (табл.5).

Табл.5. Изменение интенсивности симптомов поллиноза, потребности в медикаментах, длительности клинических проявлений и показателей ВАШ до и после АСИТ Тимполом, плацебо, и ВСЭ.

Показатель Тимпол п=21 p(W-тест)" плацебо п=20 p(W-тест)" ВСЭ п=12 p(W-тест)°

Суммарные симптомы 182% р=0,01 154% р=0,001 180% р=0,003

Назальные симптомы 176 % р=0,02 138% р=0,001 166% р=0,004

Конъюнктивальные симптомы 187% р=0,006 172% р=0,001 190% р=0,004

Бронхиальные симптомы 183% Р>0,2 155% р=0,01 145% р>0,46

Потребность в медикаментах 192% р>0,6 127% р=0,003 163% р=0,02

Длительность поллиноза (дней) Ме (до/после АСИТ) 135/23 р>0,4 |29/34 р=0,0006 Í32/36 р>0,3

ВАШ* 182% р=0,0002 154% р=0,0001 182% р=0,003

односторонний вариант точного критерия Уилкоксона (W-тест), *- постсезонная оценка за июнь-июль 2002 г. при сравнении с показателем за июль 2003 г.

В группе с АСИТ плацебо (табл.5) отмечен положительный плацебо-эффект, из-за межсезонных колебаний концентрации пыльцы в 2002 и 2003 гг. В тоже время, уменьшение интенсивности суммарных симптомов и индекса ВАШ после АСИТ Тимполом и ВСЭ по сравнению с АСИТ плацебо, достоверно и составило более 30%. Уменьшение выраженности суммарных симптомов поллиноза прямо коррелирует с уменьшением индекса ВАШ.

Субъективная оценка эффективности проведенного лечения осуществлялась с помощью опросника, предложенного [ВосКдег II., 2002 и др.]. Субъективная оценка эффективности проведенного лечения в 2-х группах больных'ДСПК исследования не имела статистически достоверных различий. Большинство больных отмечало хороший эффект от проведенного куса АСИТ, что можно объяснить меньшей концентрацией пыльцы злаков в июне 2003 г. по сравнению с 2002 г. и высоким уровнем маскировки проведенного клинического исследования. Так, улучшение общего самочувствия по мнению больных отметили после АСИТ плацебо - 75%, а после АСИТ Тимполом - 95% больных участвовавших в исследовании.

Оценка уровня аллерген-специфических 1дЕ- и 1дС-антител, кожной чувствительности в прик-тесте и при аллергометрическом титровании до и после АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Изменение показателей специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности и уровня аллерген-специфических 1дв и 1дЕ-антител до и через 2 недели после окончания курса АСИТ, представлены в табл.6.

Табл.6. Оценка уровня аллерген-специфических 1дЕ- и 1дО-антител, динамики кожной чувствительности в прик-тесте и при аллергометрическом титровании ВСЭ, гистамином, до и после АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Показатель Тимпол, п=21 ■ плацебо, п=20 ВСЭ, п=13

До АСИТ После АСИТ ♦w- тест До АСИТ После АСИТ ♦w- тест До АСИТ После АСИТ ♦w- тест

IgG спец,. (тдАЛ) Me[q1 4,37 [3.445,721 8,32 [5,3913,9] Р= 0,0002 4,80 [3,855.851 3,56 [2,934,891 Р= 0,001 5,46 [4,46,63] 7,36 [4,811,11 Р= 0,02

IgE спец, ((kUAfl) Mefq] 33,6 [3,9842,6] 45,9 [6,4980,9] Р= 0,0002 16,5 [7,6654,10] 17,5 [6,2045,78] Р> 0,39 32,9 (20,159,2) 34,0 [12,447,4] Р> 0,15

Тимоф. 10000 PNU, Me[q] 14,14 [9,017,51 7,0 [4,010,0] Р= 0,003 10,8 [9,7515,50] 11,5 [9,2515,501 Р> 0,26 8,0 (5,7510,0) 5,5 [3,56,01 Р= 0,003

Гист. 10"4, мм Ме [q] 4,0 [3,04,01 2,5 [2,04,0] Р= 0,02 3,75 [3,04,0] 2,0 [2,03,0] Р= 0,03 3,0 [2,04,0] 2,0 [2,03,01 Р> 0,11

Прик-титрование тимоф., Högl, Ме ГСП 4,0 [2,755,0] 2,0 [1,03,0] Р= 0,001 3,0 [2.55,0] 2,0 [2,03,5] Р> 0,4 4,5 [2,755,0] 1,5 [1,02,01 Р= 0,05

Прик-титрование гистамином, Högl. Ме М 5,0 [5,06,0] 4,0 [4,05,0] Р= 0,05 5,0 [5,06,0] 5,0 [4,05,0] Р> 0,08 5,5 [5,06,25] 4,0 [4,04,0] Р= 0,003

Овсяница 10000 PNU, мм Ме [q] 9,5 [7,3812,13] 6,5 [5,09,0] Р= 0,004 10,0 [7,2511.251 8,0 [6,259,751 Р> 0,06 7,5 16,08,5] 4,0 [3.05,01 -

Ежз 10000 PNU, мм Ме [q] 9,0 [6,012,25] 7,0 [5,59,0] Р= 0,0006 10,7 [8,512,5] 10,0 [7.011.5] Р> 0,23 8,5 [7.09.0] 7.5 [5,010,0] -

*- односторонний вариант точного критерия Уилкоксона (W-тест)

Показано достоверное увеличение уровня аллерген-специфических 1дС-антител после АСИТ Тимполом (в 1,9 раза), и так же достоверное, но несколько меньшее после АСИТ ВСЭ (в 1,3 раза). Уровень аллерген-специфических 1дЕ-антител после АСИТ Тимполом вырос по сравнению показателями до лечения. Изменение уровня аллерген-специфических 1дЕ-антител прямо коррелирует с

изменением уровня аллерген-специфических 1дО-антител (Р=0,8 р=0,0004) Достоверно снижена чувствительность в прик-тесте после АСИТ Тимполом и к другим наиболее значимым аллергенам пыльцы злаков.

Сравнительная оценка клинических проявлений после АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

При сравнении палинологических данных в июне и июле 2002 г. и 2003 г. из табл.4., видно, что среднесуточное содержание пыльцы злаков в июле 2003г более высокое, чем в июне и сопоставимо с усредненным аналогичным показателем за сезон палинации 2002 г. В связи с тем, что достоверность различий выраженности симптомов находится в прямой зависимости от концентрации пыльцы. Оценка интенсивности симптомов, потребности в медикаментах и индекса ВАШ проводился за 4 недели июля 2003 г., табл.7.

Табл.7. Сравнительная оценка показателей терапевтической эффективности АСИТ Тимполом,плацебо и ВСЭ.

Показатель Тимпол, п=21 плацебо, п=20 Р' ВСЭ, п=12 | р* р°

ППК, баллы Ме М т± БЕМ МеМ М± БЕМ и- тесг Ме[я] т± БЕМ Н-тест АЫОУА

Суммарные симптомы 13,4 [9,922,0] 15,1± 0,2 26,8 [12,542,51 31,7± 5,5 Р= 0,02 4 14,0 [11,438,01 26,8± 7,2 р>0,08 Р= 0,03

Назальные симптомы 9,9 [2,518,31 9,9± 1,2 17,0 [7,823,11 17,1± 2.6 Р> 0,05 1 11,2 [5,411,41 19,1± 4,9 р>0,89 Р= 0,04

Конъюнктиваль ные симптомы 3,3 [0,96,4] 3,9± 0,75 6,0 [2,312,5] 7,82± 1,6 р>0, 08 3,0 [1.44.9] 3,6± 0,9 Р>0,17 Р= 0,03

Бронхиальные симптомы 0,0 [0,00,811 0,59± 0,28 0,75 {0.12.3] 2,88± 1,2 Р=0, 02 0,0 [0.01,51 1,73± 0,96 р=0,05 р>0,1 45

Потребность в медикаментах 8,0 [1,5632,9] 38,5± 14,1 114,5 [21.0343,0] 208,4± 50,3 Р= 0,00 7 48,0 [33,0180,0] 106,2 ±34,3 Р= 0,05 Р= 0,004

Длительность поллиноза (дней) Ме [я] 23 [2030] 25 ±2 34 [24431 33 ±3 Р= 0,03 32 [1839] 32 ±5 Р> 0,136 Р> 0,138

ВАШ 7,25 [4,012,0] 8,7± 1.3 16,0 [11,520,51 15,51± 1,74 р= 0,00 4 9.0 [4,2516,0] 11,5± 2,97 р=0,01 Р= 0,03

' - р(Тимпол- плацебо) - двусторонний вариант парного критерия Манна-Уитни,

* - р(Тимпол-плацебо-ВСЭ) - непараметрический критерий Краскала-Уоллиса (Н-тест),0 - параметрический однофакторный анализ вариаций (АЫОУА)

После АСИТ Тимполом индекс ВАШ снизился на 55%, выраженность суммарных симптомов уменьшилась на 50%, назальных на 38%, конъюнктивальных

19

на 45,8%, потребность в медикаментах сократилась в 5 раз по сравнению с плацебо. После АСИТ ВСЭ наблюдается несколько меньшее снижение потребности в медикаментах в 2,4 раза и индекса ВАШ на 44% в сравнении с АСИТ плацебо. Выраженность общих, назальных и конъюнктивальных симптомов также достоверно меньше, чем после АСИТ плацебо (по критерию АЫО\/А).

Сравнительная оценка показателей эффективности проведенного курса АСИТ Тимполом,плацебо и ВСЭ

В табл.8 представлен сравнительный анализ аллергометрического титрования по результатам прик-тестов и уровня аллерген-специфических 1дЕ и 1дв антител после курса АСИТ.

Табл.8. Сравнительная оценка аллерген-специфических 1дЕ- и 1дС-антител, кожной чувствительности в прик-тесте и при аллергометрическом титровании ВСЭ пыльцы тимофеевки, гистамином после АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Показатель Тимпол, п=21 плацебо, п=20 Р* ВСЭ, п=12 Р° Р*

Me[q] m± SEM Ме [q] m± SEM U-тест Me[q] m± SEM Н-тест ANOVA

IgG спец,. (mgA/l) 8,3 [5,413,91 10,7 ±1,6 3,5 [2,94,9] 3,9± 0,4 Р= 0,0001 7,36 [4,811,1] 8,8± 1,4 Р= 0,0001 Р= 0,0006

IgE спец, ((kUA/l) 45,9 [6,580,91 52,3 ±11, 8 17,5 [6,245.91 37,3± 9,9 р> 0,48 34,0 [12,447,4] 34,7± 5.0 Р> 0,56 р> 0,46

Тимоф PNU, 7,0 [4,010,0] 7,4± 0,7 11,5 [9,815,51 12,4± 1,3 Р= 0,003 5,5 [3,06,0] 4,9± 0,7 Р= 0,001 Р= 0,002

Гистамин 10"4, мм Ме Й1 2,5 [2,04,01 2,8± 0,2 2,0 [2,03,01 2,6± 0,2 Р> 0,65 2,0 [2,03,0] 2,2± 0,4 Р> 0,56 Р> 0,21

прик-титрование тимоф., Högl, Ме [q] 2,0 [1,03,0] 2,0± 0,2 2,0 [2,03,5] 3,1± 0,4 Р> 0,08 Р= 0,03° 1,5 [1,02,0] 1.7± 0,2 Р= 0,01 Р= 0,009

прик-титрование гистамином, Högl, Matal 4,0 [4,05,0] 4,9± 0,2 5,0 [4,05,0] 4,4± 0,2 Р> 0,55 4,0 [4,04,0] 4,1± 0,3 Р> 0,17 Р> 0,24

р* (Тимпол-плацебо) - двусторонний вариант парного критерия Манна-Уитни,

р° (Тимпол-плацебо-ВСЭ) - непараметрический критерий Краскала-Уоллиса (Н-тест), р" (Тимпол-плацебо-ВСЭ) - параметрический однофакторный анализ вариаций (АШ\/А), р° (Тимпол-плацебо) - парный критерий Стьюдента

Отмечен достоверный рост уровня аллерген-специфических 1д6-антител после АСИТ Тимполом и ВСЭ по сравнению с этим показателем после АСИТ

20

плацебо, причем более существенный после АСИТ Тимполом. Различия в уровне аллерген-специфических 1дЕ-антител после АСИТ в трех группах недостоверны.

Оценка динамики эозинофилии носового секрета при цитологическом исследовании в период регистрации максимальной концентрации пыльцы злаков в сезон палинации 2002 и 2003 гг.

В период палинации 2002 г. высокий уровень эозинофилии носового секрета выявлен у большинства больных как в группе с АСИТ плацебо, так и Тимполом у 62,5% и 42,5%. В сезон палинации 2003 г. цитологическое исследование проводилось в июле 2003 г. Высокий уровень эозинофилии цитологии носового секрета обнаружен у 35% больных с АСИТ плацебо. При цитологическом исследовании после АСИТ Тимполом показано, что количество больных с высоким уровнем эозинофилии, в сезон палинации 2003 г., достоверно меньше, чем после АСИТ плацебо. Также значимо уменьшение количества больных с высоким уровнем эозинофилии носового секрета после АСИТ Тимполом по сравнению с этим же показателем в 2002 г. (табл.9.)

Табл.9. Сравнительная оценка цитологического исследования носового секрета в сезон палинации 2002 и 2003 гг..

2002 год Тимпол плацебо р (Тимпол-плацебо)

Всего, п=30 14 16

Эозинофилия от 0 до 10% 8 6 •р>0,48

Эозинофилия >10% 6 10 °р>0,46

2003 год р (Тимпол 2002-Тимпол 2003) р (плацебо 2002-плацебо 2003) р (плацебо-Тимпол)

•р=0,02 •р>0,178

Всего, п=40 20 20

Эозинофилия от 0 до 10% 19 13 *р=0,044

Эозинофилия >10% 1 7 °р=0,048

° - двусторонний вариант точного критерия Фишера, * критерий х2 с поправкой Иейтиса

Динамика аллерген-специфических 1дЕ-антител через 2 недели в сезон палинации, и через 6 месяцев после проведения АСИТ. Установлено, что через 2 недели после АСИТ Тимполом уровень аллерген-специфических 1дЕ-антител достоверно повысился, а через 6 месяцев снизился до исходного уровня до лечения (рис.2).

Уровень аллерген-специфических 1дЕ-антитеп

Уровень аллерген-специфических 1д6-антител

60 55 50 _45 340 35 30 25 20

* , 46**

:40/ Ч 1

, 36*

) И Г 31

32 \ '26

ТО

Т1

-Ж-Тимпол

Т2 ТЗ ■к- плацебо

ТО

Т1

-ЭК-Тимпол

Т2 ТЗ -А-плацебо

Рис. 2. Уровень (медиана [интерквартильный размах]) аллерген-специфических 1дЕ-и 1дв - антител в сыворотке больных после АСИТ Тимполом, п=21 и плацебо, п=20. До АСИТ (ТО), через 2 недели после АСИТ (Т1), в сезон палинации (Т2), и через 6 месяцев после АСИТ (ТЗ). р**<0,005, р*<0,05 и р"<0, 001, р'<0,01 статистически достоверно по сравнению с ТО.

Динамика аллерген-специфических 1дв антител через 2 недели, в сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ.

Уровень аллерген-специфических 1дС-антител достоверно повысился через 2 недели после курса АСИТ как Тимполом, так и ВСЭ. Концентрация 1дС-антител достоверно снизилась в сезон палинации после АСИТ, как Тимполом так и ВСЭ по сравнению с этим же показателем через 2 недели после АСИТ. После АСИТ Тимполом в сезон палинации уровень аллерген-специфических 1дв-антител оставался достоверно выше по сравнению с этим показателем до АСИТ (рис. 2). Выводы:

1. Разработан дизайн проведения АСИТ плацебо в ДСПК исследовании, позволяющий максимально снизить субъективность заключений вследствие ожиданий больного или исследователя.

2. Установлена высокая безопасность и низкая реактогенность аллерготропина Тимпол, которая сопоставима с плацебо по частоте и выраженности ранних местных реакций.

3. Установлена достоверно более высокая терапевтическая эффективность однократного курса АСИТ Тимполом, по сравнению с плацебо. Интенсивность суммарных симптомов снизилась на 50%, индекс ВАШ на 55%. Потребность в

22

медикаментах снизилась в 5 раз, длительность клинических проявлений уменьшилась на 33% (р=0,03).

4. После АСИТ Тимполом установлено снижение эозинофилии носового секрета в сезон палинации злаков как при сравнении с предыдущим сезоном до АСИТ (р<0,05), так и по сравнению с АСИТ плацебо (р=0,02). После АСИТ плацебо не отмечено достоверного снижения уровня эозинофилии в носовом секрете.

5. Уровень аллерген-специфических lgG-антител, через 2 недели после АСИТ Тимполом вырос в 2,5 раза по сравнению с АСИТ плацебо (р=0,0001) и в 1,9 раза по сравнению с исходным (р=0,0002). Уровень аллерген-специфических IgE-антител через 2 недели после АСИТ Тимполом достоверно вырос по сравнению с исходным уровнем (р=0,0002). Выявлена корреляционная связь между нарастанием аллерген-специфических IgG- и IgE-AT (г=0,8 р=0,0004).

6. После АСИТ Тимполом уровень аллерген-специфических IgG- и lgE-антител в сезон палинации оставался достоверно выше по сравнению с этим показателем до АСИТ. Через 6 месяцев после АСИТ Тимполом уровень аллерген-специфических IgG- и lgE-антител достоверно снизился по сравнению с этим показателем через 2 недели после АСИТ.

Список опубликованных работ

1. Игнатьев И.В., Лусс Л.В., Ильина Н.И., Тузлукова Е.Б., Федоскова Т.Г., Царев С.В. Аллерготропины - препараты нового поколения для специфической иммунотерапии. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003, № 8, с. 50-55.

2. Игнатьев И.В., Лусс Л.В, Бабахин А.А., Мартынов А.И., Ильина Н.И. Безопасность и эффективность аллерген-специфической иммунотерапии аллерготропином Тимпол: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Российский аллергологический журнал, 2004, № 4, с.30-39.

3. Игнатьев И.В., Лусс Л.В., Бабахин А.А., Мартынов А.И., Северова Е.Э. Сравнительное двухлетнее, рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование АСИТ: коммерческим водно-солевым аллергеном (ВСА) из пыльцы тимофеевки, аллерготропином "Тимпол" и плацебо. Russ. J. Immunology, 2004, v.9, s.1, p.115

4. Ильина Н.И., Некрасов A.B., Федосеева B.H., Мартынов А.И., Хаитов P.M., Петров Р.В., Лусс Л.В., Игнатьев И.В. Аллерготропины - новые препараты для лечения аллергии. Материалы научной программы XI международной специализированной выставки «Аптека-2004» (26-30 октября, 2004 г., Москва). М., с. 34

5. Игнатьев И.В., Лусс Л.В., Бабахин A.A., Ильина Н.И., Мартынов А.И. Эффективность и безопасность аллерген-специфической иммунотерапии аллерготропином Тимпол. Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2005, М., с. 524.

i

J

Служб» миожнтсльпоП техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН Подписано в печать 28.03.05 Заказ JA 177 Тираж 100 эм

Щ

i

»

г

I

I

РНБ Русский фонд

2005-4 46416

881

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - единственный, на сегодняшний день, эффективный метод противоаллергического лечения, воздействующий на все патогенетические звенья аллергического процесса, с длительным клиническим и профилактическим эффектом.

Научно-обоснованное подтверждение высокой эффективности АСИТ было получено в многочисленных исследованиях, проведенных двойным слепым методом, у больных поллинозом с использованием плацебо [83, 119]. По данным мета-анализа. ДСПК-исследований у больных поллинозом и атопической бронхиальной астмой, получавших АСИТ, выявлено статистически достоверное уменьшение клинических-проявлений и потребности в лекарственных препаратах более чем на 30% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [118].

Точный механизм АСИТ пока неизвестен, однако предполагается, что АСИТ воздействует на иммунологическую фазу аллергического процесса, способствуя изменению Т-лимфоцитарного звена иммунитета: формированию анергии к причинно-значимому аллергену через индукцию синтеза ИЛ-10 и ТФР-ß CD4+CD25+ Т-регуляторными клетками (Тг). Тг-лимфоциты вызывают специфическое снижение продукции ИЛ-4 и ИЛ-5 в ответ на аллерген, преимущественную выработку аллерген-специфических IgG/t-AT с выходом на плато примерно через 2 месяца после начала АСИТ и угнетение синтеза аллерген-специфических IgE после 2-х лет непрерывного лечения с формированием толерантности к аллергену [162].

Существует ряд недостатков, затрудняющих широкое распространение и внедрение метода АСИТ, как единственного, патогенетически обоснованного и эффективного метода лечения атопических заболеваний. К их числу относятся: опасность возникновения анафилактических реакций при проведении курса АСИТ, слабая иммуногенная активность малых доз водно-солевых экстрактов (ВСЭ) аллергенов для 7 создания достаточного протективного уровня аллерген-специфических IgG4-AT, что является причиной многомесячного лечения и значительного количества инъекций на курс [9, 49]. Поэтому продолжаются работы по усовершенствованию АСИТ в разных направлениях, включая создание новых форм лечебных аллергенов.

Показано, что иммуногенный конъюгат, приготовленный на основе аллергоида пыльцевого аллергена тимофеевки и иммуномодулятора полиоксидония, в частности аллергоида из пыльцы тимофеевки, регистрационный номер 96/302/9, патент РФ N 2073031 не обладает вышеуказанными недостатками. Продемонстрирована выраженная иммуногенная активность конъюгата аллергоида из пыльцы тимофеевки с иммуномодулятором полиоксидонием (ПО), названного аллерготропином Тимпол, по образованию «блокирующих» аллерген-специфических IgG [40, 26], а так же высокая клиническая эффективность АСИТ аллерготропинами Тимпол и Берпол (конъюгат аллергоида из пыльцы березы и полиоксидония) [7, 17, 39]. I

Один из нормативов, выработанных ICN (International Conference on Networking, Конференцией по вопросам гармонизации норм и правил), норматив Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP), который устанавливает международные нормы, для проведения клинических научно-исследовательских работ в различных странах в соответствии с высокими этическими и научными стандартами, защищающими права, безопасность и здоровье испытуемых. В Российской Федерации, аналогом этого норматива стал приказ МЗ № 266 от 17 июня 2003 года «Об утверждении правил клинической практики в РФ» по проведению клинических испытаний в соответствии со стандартами GCP. Пристальное внимание на сегодняшний день уделяется включению в большинство клинических исследований технологий стандартного контроля погрешностей вследствие ожиданий пациента или исследователя. Погрешность — это воздействие любого фактора, который систематически приводит к неправильным заключениям относительно эффектов лечения. Наиболее i распространенным источником погрешностей при проведении клинически исследований являются ожидания исследователей и испытуемых. Методиками, снижающими погрешность вследствие ожиданий пациента или исследователя, а также погрешности по другим причинам, являются: 1) метод контрольных групп (технология плацебо-контроля); 2) метод слепого исследования (исследования двойным слепым методом), 3) метод рандомизации.

Для исключения того, что исследователь или испытуемый в ходе АСИТ могут сделать вывод о природе лечения, желательно воспроизведение местных реакций. С этой целью в качестве плацебо было предложено использовать постепенно увеличивающиеся разведения гистамина дигидрохлорида в разводящей жидкости [133]. Метод слепого исследования требует, чтобы все условия проведения испытания были идентичны для всех испытуемых, и чтобы нюансы лечения были для них не различимы. Например, внешний вид флаконов, цвет и прозрачность растворов препаратов, количество назначенных инъекций, частота клинических визитов и длительность последующего наблюдения, должны быть одинаковыми для всех испытуемых, как в экспериментальной, так и в контрольной группах. Технология рандомизации предполагает равномерное распределение неизвестных факторов, способных оказать влияние на исходы в группах лечения. Использование случайных номеров гарантирует, что степень вероятности назначения в конкретную группу лечения одинакова для всех испытуемых. Рандомизация предназначена для того, чтобы равномерно распределить все неизвестные и известные факторы - среди всех групп лечения. Совместное применение технологий слепого исследования и рандомизации предотвращают воздействие наиболее частых источников погрешностей на результаты исследования.

В связи с вышеизложенным, в данной работе проведено сравнительное исследование с использованием современных технологий доказательной медицины терапевтической эффективности АСИТ, а так же аллергенных и иммуногенных свойств: плацебо (0,01% раствор гистамина дигидрохлорида), коммерческого водно-солевого экстракта тимофеевки (ВСЭ) и аллерготропина Тимпол.

Цель настоящей работы: оценить безопасность и клиническую эффективность АСИТ аллерготропином Тимпол в проспективном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом (ДСПК) исследовании.

Задачи исследования:

1. Отобрать группу больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце злаковых трав для проведения АСИТ аллерготропином Тимпол в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании;

2. Провести мониторирование интенсивности индивидуальных и суммарных симптомов поллиноза, потребность в медикаментах, в сезон палинации и оценить показатель визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) после сезона палинации до проведения АСИТ за один год.

3. Оценить интенсивность индивидуальных и суммарных симптомов поллиноза, потребность в медикаментах, оценить индекс ВАШ в сезон палинации после проведения АСИТ аллерготропином Тимпол в сравнении с плацебо.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, уровня аллерген-специфических IgE и IgG до и через 2 недели после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

5. Изучить динамику содержания аллерген-специфических IgE и IgG в сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

6. Провести цитологическое исследование носового секрета у больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце злаковых трав в сезон палинации, до и после АСИТ аллерготропином Тимпол и плацебо.

7. Оценить и безопасность аллерготропина Тимпол по объективным критериям токсичности, по наличию побочных реакций и нежелательных побочных явлений, возникающих при проведении АСИТ, в сравнении с плацебо.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка клинической эффективности и безопасности аллерготропина Тимпол в проспективном ДСПК-исследовании по сравнению с плацебо и ВСЭ аллергена тимофеевки.

- Разработан дизайн проведения АСИТ Тимолом двойным-слепым методом с использованием плацебо.

Установлена сопоставимая частота и выраженность местных немедленных и отсроченных реакций в ходе АСИТ Тимполом, плацебо и ВСЭ.

Показана, высокая клиническая эффективность АСИТ Тимолом после проведения одного курса лечения, по сравнению с АСИТ плацебо индекс ВАШ снижен на 55%. Интенсивность суммарных симптомов уменьшилась на 50%, назальных на 38%, конъюнктивальных на 45,8%, потребность в медикаментах снизилась в 5 раз.

Установлено достоверное снижение кожной чувствительности к ВСЭ из пыльцы тимофеевки после АСИТ Тимолом и ВСЭ по сравнению с АСИТ плацебо. При аллергометрическом титровании кожная чувствительность к гистамину достоверно снижалась как после АСИТ Тимолом, так и ВСЭ.

Установлено, что уровень аллерген-специфических IgG достоверно повысился через 2 недели после АСИТ как Тимполом, так и ВСЭ. В сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ Тимолом и ВСЭ, наблюдалось снижение уровня аллерген-специфических IgG. В сезон палинации после АСИТ Тимполом уровень аллерген-специфических IgG был достоверно выше по сравнению с уровнем аллерген-специфических IgG до АСИТ.

- Установлено достоверное повышение уровня аллерген-специфических ^Е через 2 недели после АСИТ Тимполом. Уровень аллерген-специфических ^Е достоверно повышался по сравнению с уровнем антител до АСИТ и достоверно снижался в сезон палинации и через 6 месяцев после АСИТ.

Практическая значимость:

Доказана безопасность и эффективность АСИТ аллерготропином. Тимпол в сравнении с плацебо в ДСПК-исследовании.

Установлены преимущества АСИТ с использованием аллерготропина Тимпол, характеризующиеся значительным сокращением сроков проведения лечения (более чем в 2 раза в сравнении с ВСЭ), снижением потребности в медикаментозной терапии (в 5 раз, в сравнении с плацебо), отсутствием нежелательных побочных явлений при проведении лечения.

Научно-обоснованные результаты высокой клинической эффективности и безопасности, полученные в ДСПК-исследовании, являются основанием для рекомендации включения в практику клинического аллерголога - иммунолога новых отечественных лечебных форм аллергенов — аллерготропинов.

Использованная методология проведения ограниченного клинического испытания аллерготропина Тимпол, отвечающего нормативам Надлежащей клинической практики (вСР) и приказу МЗ РФ №266 от 17 июля 2003 г., может служить основой для разработки протоколов клинических испытаний лечебных аллергенов по стандарту ОСР.