Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммунологические особенности течения аллерген-специфической иммунотерапии у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, в условиях персистирующей естественной пыльцевой нагрузки

На правах рукописи

ЧЕХОНИНА ИРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, В УСЛОВИЯХ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЕСТЕСТВЕННОЙ ПЫЛЬЦЕВОЙ НАГРУЗКИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00346 Ш^и

Волгоград, 2009

003461630

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» и МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2», Волгоград

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович; кандидат медицинских наук, доцент Антонов Юрий Валентинович.

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Гущин Игорь Сергеевич; доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич.

Ведущая организация:

Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»__2009 г. в_

на заседании Диссертационного Совета Д 208.008,05 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

доктор медицинских наук

Ученый секретарь Совета Д 208.008.05'

Селихова

Актуальность проблемы

Как показывают результаты многочисленных исследований, на протяжении последних 30 лет распространенность аллергических заболеваний удваивается каждые 10 лет [Ильина Н. И., 2004; Ревякина В. А., 2003]. Это обусловлено, в частности и тем, что качественно меняется среда обитания большинства населения [Антончиков А. Н., 2002; Негробов О. П., 1996]. Климат и биотические компоненты городской среды резко отличаются от природных экосистем; город представляет собой «остров тепла», имеющий «купол пыли» [Паттерсон Р., 2000; Халий И. А., 1992]. Естественно предположить, что наиболее подвержено воздействию внешних факторов детское население городов, среди которого рост аллергозаболеваемости является наиболее существенным. Одной из форм атопической патологии у детей является аллергический ринит [Ревякина В. А., 2003]. Вместе с тем следует учитывать, что на заболеваемость аллергическим ринитом влияет не только место (село или город), но и регион проживания. Так, население южных регионов страны в большей мере подвержено развитию сезонного аллергического ринита (САР), обусловленного сенсибилизацией к пыльце растений. Тем не менее, в настоящее время однозначно не определен спектр пыльцевых аллергенов, а так же отсутствует календарь пыления наиболее аллергенных растений Волгоградской области, что не может не сказываться на качестве профилактических и лечебных мероприятий.

Среди последних особого внимания заслуживает аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). [Гущин И. С., 2002; Bousguet J., 1998]. Аллерген-специфическая иммунотерапия - это единственный вид терапии, который оказывает положительное влияние на естественное течение аллергических заболеваний и предупреждает развитие астмы у пациентов с аллергическим ринитом, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах, а так же увеличивает сроки ремиссии аллергических болезней [Гущин И. С., 2004; Hair P. I., Scott L. J., 2006]. Иммунологические изменения в процессе АСИТ не только комплексны, но и имеют различный характер на разных этапах лечения. Механизмы действия АСИТ изучены недостаточно и полученные ре-

зультаты часто противоречивы [Ebner С., 1999]. До сих пор остаются не исследованными изменения иммунных показателей в ранние и поздние сроки проведения АСИТ при САР именно у детей.

Проведение аллерген-специфической иммунотерапии по круглогодичной схеме, подвергает больных в период активного пыления причинно-значимых растений повышенной антигенной нагрузке. В этой ситуации увеличивается риск развития осложнений от проводимого лечения, для предотвращения которых целесообразно оценить возможности различных превентивных мероприятий, в частности, сочетания АСИТ с назначением антигистаминных препаратов [Балабол-кин И. И., 1996; Ильина Н. И., Лусс Л. В., 2002].

Исследований, посвященных антигистаминному сопровождению при АСИТ у детей, также недостаточно. Поэтому наши исследования в этой области должны решить задачи снижения количества и предотвращения возникновения местных и общих аллергических реакций на введение аллергена, что может способствовать повышению безопасности и комплаентности АСИТ.

Цель исследования: повышение качества диагностики, лечения и профилактики САР у детей на основе оценки особенностей формирования иммунологического ответа в процессе аллерген-специфической иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Составить календарь пыления наиболее аллергенных растений региона и определить спектр причинно-значимых аллергенов, способствующих развитию САР у детей.

2. Определить динамические особенности иммунного ответа в ранние и поздние сроки проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

3. Оценить изменения иммунологических показателей у детей, страдающих САР, на фоне естественной экспозиции аллергена в период специфической аллерговакцинации.

4. Определить эффективность антигистаминного препарата хи-фенадин («фенкарол» Olain Farm) в процессе проведения аллерген-специфической иммунотерапии в период активного пыления причинно-значимого растения.

5. Усовершенствовать алгоритм диагностики и лечения САР,

позволяющий, используя минимум диагностических тестов, определить тактику лечения пациентов.

Научная новизна

В работе впервые описаны комплексные изменения иммунологических показателей у детей, страдающих САР, в ранние и поздние сроки проведения АСИТ.

Выявлено, что в процессе АСИТ при САР у детей происходят незначительные изменения показателей фагоцитарного звена иммунитета, количества CD3+, CD4+, CD8+ клеток и уровня иммуноглобулинов А, М, G на протяжении всего наблюдения. Наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества CD 16+, CD22+ клеток и снижением уровня IgE.

Установлено, что использование антигистаминного препарата хифенадин («фенкарол» Olain Farm) в процессе проведения АСИТ у детей в летний период сокращает количество местных реакций на введение аллергена, снижает частоту обострений САР.

Практическая значимость

Получены данные о причинно-значимых аллергенах, вызывающих САР у детей, проживающих в регионе Волгоградской области; определены сроки пыления основных аллергенных растений; составлен календарь пыления растений, позволяющий прогнозировать обострения САР и разрабатывать рекомендации по их профилактике; представлены нормативы иммунологических показателей для здоровых детей в возрастной группе 7-17 лет, проживающих в Волгограде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате проведенного анализа выявлено, что основным этиологическим фактором, приводящим к развитию САР у детей в Волгоградской области, является пыльца полыни.

2. Комплексное исследование иммунного статуса у детей с САР в процессе аллерген-специфической иммунотерапии в ранние и поздние сроки лечения позволяет оценить состояние иммунной системы на фоне высоких доз аллергена в период естественной антигенной стимуляции.

3. Изменения иммунных показателей в процессе АСИТ затрагивают практически все звенья иммунитета, но наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества В-лимфоцитов, NK-клеток и достоверным снижением уровня IgE.

4. Использование в процессе АСИТ антигистаминного препарата хифенадин («фенкарол») позволяет снизить частоту возникновения местных и системных аллергических реакций на введение аллергена в период поллинации.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на XIII Научно-практической конференции врачей Юга России (Краснодар, Новороссийск 2005 г.), на заседании Волгоградского общества аллергологов и клинических иммунологов (2005—2009 гг.). Разработаны и опубликованы учебно-методические пособия «Аллергический ринит» и «Аллергические риниты у детей». По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 243 источника, из них 172 отечественных, 71 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» (ректор — академик РАМН, д. м. н., профессор В. И. Петров) и МУЗ «Консультативно-диагностической поликлинике № 2» Волгограда с 2003 по 2009 годы (главный врач — кандидат медицинских наук, доцент Ю. В. Антонов).

В исследовании принимали участие 144 пациента в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 12,38 ± 0,28 лет), в том числе:

1). 54 ребенка (1 и II группы здоровья), не имеющих аллергичес-

кихзаболеваний в анамнезе (оценивались показатели иммунного статуса). В обследовании принимала участие группа школьников обычной образовательной школы, которая в своих обучающих программах не предусматривала усложнения или дополнения имеющейся нагрузки. Предварительно были проанализированы школьные медицинские карты (форма № 26 «У») всех 1500 учащихся школы. Отобраны карты детей, не состоящих на диспансерном учете, не страдающих какими-либо хроническими или аллергическими заболеваниями. Количество детей I и II группы здоровья составило 54 человека -в возрасте от 7 до 17 лет. Все дети по возрасту были разделены на две группы: 1 -я группа от 7 до 12 лет — 28 человек, и 2-я группа от 12 до 17 лет — 26 человек,

2). 25 пациентов, страдающих САР, участвующие в исследовании иммунного ответа в ранние и поздние сроки проведения АСИТ (эффективность АСИТ оценивалась катамнестически после 3 лет лечения).

Критерии включения: аллергический характер заболевания; длительность сезонных обострений САР не менее 30—40 дней; длительность заболевания не менее 4 лет. Диагностика САР проведена в соответствии со стандартами диагностики и лечения аллергических заболеваний [Хаитов Р. М., 2003]. Тяжесть симптомов ринита определялась с помощью оценки «утилитарного индекса симптомов ринита» [Rhinitis Symptom Utility Index- RSUI. Разработано: Revinski D.A., Leidy N. K., et al. 1998].

Критерии исключения: наличие у пациентов сопутствующих заболеваний таких как - бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, более 4 раз в году ОРВИ, наличие патологии JlOP-органов. Отсутствие в лечении детей каких-либо медикаментозных препаратов в течение 1 мес. до исследования; ранее больным не проводилась АСИТ; дети не получали иммуномодулирующую терапию в течение последних 6 мес. перед исследованием.

3). 65 пациентов с САР, получающих АСИТ, разделены на две группы методом «конвертов»: 30 пациентов - основная группа, получающая на фоне АСИТ хифенадин («фенкарол» Olain Farn), и группа сравнения - 35 пациентов, не получающая никакого медикаментозного сопровождения.

Со всеми пациентами и их родителями подписано информированное согласие на участие в исследовании [в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.06.1993 г. № 5487-1]

В соответствии с целями и задачами настоящей работы были использованы комплексные исследования, включающие в себя:

1). Ретроспективный анализ амбулаторных карт детей в возрасте 7-17 лет, страдающих САР:

-с целью оценки результатов кожных скарификационных проб (п = 230);

- с целью оценки спектра причинно-значимых аллергенов, используемых для аллерговакцинации (n = 170).

2). Постановка кожных скарификационных проб (КСП) с использованием стандартизированных аллергенов (производство ФГУП «Аллерген», Ставрополь). Оценка проб осуществлялась по установленной методике [Беклемишев Н. Д., Мошкевич В. С., 1974]; в лечении использована модифицированная схема введения аллергена (в соответствии с рекомендациями И. С. Гущина и О. М. Курбачевой (2002).

3). Динамическая оценка иммунологических показателей у детей, страдающих САР, в процессе АСИТ.

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов проводили с помощью проточной цитометрии на цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson, США) по стандартной методике с использованием FlTC-меченных моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, фирмы «Caltag laboratories» (Канада). Определяли уровень поликлональных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE, аллерген-специфических IgE, a также неспецифического звена иммунитета (активность фагоцитоза, НСТ-тест, ЦИК) [Фримель И. С., 1987]. Все участники исследования начинали АСИТ с дозы 0,05мл 106 степени разведения аллергена. Забор крови осуществлялся на 0-й, 7-й день лечения (первые специфические изменения параметров иммунитета [Костинов М. П., 2002]; на 30-й день лечения (введение 10° степени разведения аллергена соответствует первым клиническим проявлениям местных и общих реакций (на основании собственного опыта проведения АСИТ); на 180-й

день проведения АСИТ (т. к. к 180-му дню пациент около 120 дней получает поддерживающую дозу аллергена и контактирует с пыльцой растений).

4). Определение эффективности назначения антигистаминного препарата хифенадин в процессе АСИТ проведено на основании анализа сопоставления частоты местных и общих реакций у детей, получающих и не получающих антигистаминное сопровождение в процессе АСИТ, в период пыления причинно-значимых растений.

5). Анализ литературы, позволивший охарактеризовать флористические и климатические особенностей Волгоградской области.

6). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium-Ill с использованием электронных таблиц EXCEL и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Для оценки достоверности различия сравниваемых величин использовались критерии Стьюдента и Вилкоксона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Причинно-значимые аллергены, приводящие к развитию САР у детей Волгоградской области.

Климато-географические особенности Волгоградской области таковы, что лесистость территории составляет только 4,3 % всех земель и располагается на севере области. Береза, дуб, клен, каштан, тополь, липа—насаждения, характерные для городских территорий. Основные природные зоны — степная и полупустынная представлены ассоциациями полыни, злаков, ромашки и ковыля. Для региона Волгоградской области аллергенными являются следующие растения: береза, дуб, клен, каштан, тополь, липа сирень, акация, кукуруза, рожь, пырей, тимофеевка, лисохвост, райграс, ежа, полевица, мятлик, костер, овсяница, подорожник, одуванчик, подсолнечник, полынь, амброзия, лебеда, циклахена.

Изучение амбулаторных карт детей с САР позволило выявить этиологические особенности заболевания у детей региона и определить спектр растений, являющихся наиболее значимыми для возникновения САР у детей на территории города и области. По данным аллергологического обследования, у всех 230 пациентов в возрасте

от 7 до 17 лет, обратившихся за помощью в КДП № 2, была выявлена поливалентная сенсибилизация к 2 и более растениям. У 184 (80 %) пациентов из 230 выявлена сенсибилизация к пыльце полыни, у 120 (52 %) — к пыльце лебеды, у 83 (36 %) обследуемых повышена чувствительность к пыльце циклахены. К пыльце амброзии и подсолнечника повышена чувствительность у 43 (18,6 %) и 39 (16,9 %) человек соответственно. Сенсибилизация к пыльце деревьев и луговых трав встречается значительно реже. По результатам данного анализа основным пыльцевым аллергеном является пыльца полыни.

Таблица 1

Календарь пыления растений Волгоградской области

НАЗВАНИЕ РАСТЕНИЯ ВРЕМЯ МАССОВОГО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

ЦВЕТЕНИЯ ЦВЕТЕНИЯ

Берёза С 10 по 28 апреля 7—15 дней

Дуб С 23 апреля по 9 мая 5—6 дней

Каштан С 4 по 18 мая 7 дней

Клен( несколько разновидностей) С 4 апреля по 24 мая 5—18 дней

Сирень (несколько С 22 апреля по 25 мая 12—18 дней

разновидностей)

Шелковина С 8 мая по 7июня 6—10 дней

Лешина С 6 по 20 апреля 6—7 дней

Ясень С 11 апреля по 9 мая 4—10 дней

Черёмуха (несколько разновидностей) Со 2 апреля по 20 мая 4—12 дней

Тополь (несколько С 4 апреля по 20 мая 4—8 дней

разновидностей)

Липа (несколько С 19 мая по июль 6—12 дней

разновидностей)

Акация май 30 дней

Ольха С 15 марта по 15 апреля 30 дней

Лебеда Июнь - ноябрь 180 дней

Амброзия Июнь — ноябрь 180 дней

Циклахена Июль — ноябрь 150 дней

Подорожник Июнь, июль, сентябрь 60 дней и 30 дней

Полынь Июнь — октябрь 150 дней

Тимофеевка Июнь — июль 60 дней

Продолжение таблицы

Ежа - Май — июль 90 дней

Овсяница Май — июль 90 дней

Подсолнечник 20-е числа июня — август 40 дней

Пырей Июнь — август 90 дней

Костер Июнь — июль 60 дней

Рожь Май — июнь 60 дней

Мятлик Апрель — октябрь 210 дней

Лисохвост Июнь — июль 60 дней

Одуванчик С 20 апреля по июль 100 дней

Полевица Июнь — сентябрь 120 дней

Кукуруза Июнь — август 90 дней

Райграс Июнь — июль 60 дней

Крапива Май — июнь 60 дней

Проведен анализ 170 карт больных, получавших АСИТ по поводу САР. Все пациенты получали АСИТ на протяжении 3 лет с отличным и хорошим эффектом. На основании проведенного исследования, можно утверждать, что использование в АСИТ аллергена полыни встречается в 86 % случаев, аллергена лебеды в 54,5 % случаев, аллергена циклахены 15,8 %, амброзии и подсолнечника 13,5 %, использование в АСИТ аллергена микст сорных злаков в 1,7 % случаев, аллерген березы в 1 % случаев. Таким образом, основной причиной пыльцевой сенсибилизации при САР у детей в регионе является пыльца сорных трав. А самым используемым в лечении аллергеном — аллерген пыльцы полыни.

По литературным данным составлен календарь пыления растений Волгоградской области (табл. 1).

2. Показатели иммунного статуса здоровых детей.

Для анализа динамических изменений иммунного статуса у детей с САР в процессе АСИТ проведено исследование иммунного статуса здоровых детей, которые составили группу сравнения. Статистический анализ показал отсутствие возрастных различий показателей иммунограммы в группах 7—12 лет и 12—17 лет (при р < 0,05). Поэтому были определены нормы показателей иммунного статуса в возрастной группе 7—17 лет.

3. Динамика изменений показателей иммунограммы у детей, страдающих САР в процессе АСИТ.

1). Исходно сравнивая количество зрелых Т-лимфоцитов у здоровых и больных САР детей, можно говорить о достоверной разнице: у больных количество Т-лимфоцитов достоверно ниже, чем у здоровых. 67,6 и 77,9 % (р < 0,01). В процессе АСИТ количество клеток постепенно увеличивается. К 7-му дню на 3 % и составляет 70,3 %, к 180-му дню на 4 % (71,3 %) от исходного количества, но не достигает уровня здоровых детей. Исходно количество Т-хелперов у больных детей составило 36,7 %, что ниже, чем у здоровых( 43,3 %, р < 0,01).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей иммунитета детей с САР в разные дни лечения с группой здоровых (М±т)

Показатели Здоровые (п = 54) Больные (п = 25)

0-й день 7-й день 30-й день 180-й день

CD3, % 77,9±6,81 67,6±1.07* 70,3±3,77* 70,9±1,29* 71,3±1,13*

CD4, % 43,3±7,83 36,7±3.19* 37,3±3,42 36,2±4,9* 37,0±4,63*

CD8, % 31,63±4,7 30.2±2,99 33,4±3,25 33,0±3,41 33,2±4,41

CD 16,% 8,9±6,64 13,5 ± 1,02* 13,8±2,03* 17,9±1,82* 9,2±1,93*Л

CD22, % 10,5±4.29 12.7il.88* 14,0±1,32* 16,5±1,08 7,2±1,07*л

IgE Me 35.5 405 220 390 101

[25—75%] [17-67] [272-793]* [148-801] [135-888]* [61-454,5]*л

Me / мл

IgM, г/л 1.3Ж431 1.1 ±0,49 1.2±0,64 1,7±0,44 1,32±0,43

IjA. г/л I|G, г/л 1.1 ±0,43 1,2±0,51 1.3±0,41 1,3±0,39 1,43±0.34*

9.1 ±2.46 9,9±2,4 10,5±2.51 Ю,4±1,49 11,43±1,05

ФП,% ФЧ 63.4±5,43 , 71.1±15,63 74,5±12,69* 78,2±8,54* 76,89±10,12*

1.6±0.17 2.0±0.27 1.9±0,26 2,0±0,34 1,9±0,24

HCT, у. е. 27.9±5,66 18.6±8,81* 17,2±5.3 20,9±8,8 20,2±7,3*

HCT (п),у. е 31,8±4,7 25,3± 10,06* 22,0±5.3* 27,05±9,02 25,1±4,6*

ЦИК, у. е. 22.0±6.0 23,0±7,3 27,9±6,30* 21,4±5,91 27,3±9,50

* — достоверные различия (р < 0,05) между значениями здоровых и больных; л — достоверные различия (р < 0,05) в сравнении с 30-м днем исследования

На протяжении АСИТ отмечается повышение на 1,5 % количества клеток к 7-му дню проведения АСИТ и составляет 37,3 %, к 30-му дню количество Т-хелперов у больных снижается до исходного уровня

36,2 % и к 180-му дню незначительно повышается на 1 % по сравнению с исходным значением и составляет 37,0 %. Нет исходно значимой разницы в количестве Т-цитотоксических клеток у больных и здоровых детей. Не отмечается изменения количества этих клеток и в ходе ACHT. Таким образом, значимых для практики изменений количества CD3+, CD4+,CD8+ клеток не происходит. Выявленные изменения данных показателей не имеют практического значения (табл.2).

Совершенно другим образом меняется количество В-лимфоци-тов. Исходно содержание CD22+ клеток у детей, страдающих САР, достоверно выше 12,7 %, чем у здоровых детей 10,5 % при р < 0,05 (рис. 1), что может быть связано с большим содержанием аллерген-специфических B-лимфоцитов в крови больных детей. По мере начала АСИТ (дополнительная антигенная стимуляция на введение аллерго-вакцины) происходит некоторое повышение количества В-лимфоцитов, но к 180-му дню, несмотря на высокую антигенную нагрузку (напомним, что к этому периоду времени больные получают поддерживающую дозу аллергена в дозе 10-1 0,5 мл и пыльцу причинно-значимого растения из вдыхаемого воздуха), происходит значительное снижение количества B-лимфоцитов: CD22+ снижается на 45 % от исходного уровня и достигает количества B-лимфоцитов здоровых детей (табл. 2).

>к ^ ^ ^

801

а сдз%

Я СД4%

□ СД8%

□ СД16% ■ СД22%

здоровые

7 день

180день

- достоверные различия (р < 0,05) между значениями здоровых и больных

Рис. 1. Динамика изменений очного звена иммунитета в процессе АСИТ. Сравнение с контрольной группой

' Исходно количество ЫК-клеток у детей, страдающих аллергическим ринитом достоверно выше, чем у здоровых детей: 13,5 % у больных и 8,9 % у здоровых (р < 0,05). В начале проведения АСИТ, к 7-му дню количество клеток повышается на 4,5 % и составляет 13,8 %. К 30-му дню проведения АСИТ их количество несколько возрастает и достигает 10 % от исходного уровня 17,9 %. К 180-му дню лечения количество СЭ16+ клеток значительно снижается на 32,6 % (по сравнению с исходным уровнем) и составляет 9,2 % что соответствует количеству СЭ16+ клеток у здоровых детей.

2) У детей, страдающих САР уровень иммуноглобулина Е исходно значительно выше, чем у здоровых детей (35,5 и 400 МЕ/мл у больных). В первые дни лечения (рис. 2) нет достоверной разницы в динамике ^Е. К 180-му дню происходит достоверное снижение уровня ^Е (р < 0,01). Но, несмотря на это, уровень ^Е все равно остается достаточно высоким. У детей группы сравнения содержание общего ^Е составило 35,5 [17—67] МЕ/мл. В группе больных количество значений, превышающих Ме (Ме = 72 [33,5—295,5]) МЕ/мл составило 63 %, в то время как среди здоровых - только 13 %. К 180-му дню исследования уровень общего 1§Е у детей, страдающих САР, оказался достоверно ниже исходного (табл. 3) (0-й день исследования) 405 и 101 МЕ/мл соответственно (р < 0,01) и достоверно ниже значения ^Е в 30-й день исследования 390 и 101 МЕ/мл (р < 0,01).

Таблица 3

Значения общего у пациентов с САР в динамике проведения АСИТ

показатель 0-й день 7-й день 30-й день 180-й день

^Е Ме/мл 405 [272-793] 220 [148-801] 390 [135-888] 101 * л [61-454,5]

Примечание:

Ме [25-75 %];

* —р <0,01 в сравнении с 1-м днем исследования; А — р< 0,01 в сравнении с 30-м днем исследования

О день 30 день

7 день 180 день

а Median I 125%-75% t Non-Outher Range

Рис. 2. Динамика изменений уровня иммуноглобулина Е в процессе АСИТудетейсСАР

Достоверных изменений уровня IgA, IgM и IgG в период всего исследования не происходит. Исходно количество ЦИК в обеих группах не отличаются друг от друга, а изменения ЦИК в процессе АСИТ не являются достоверными (табл. 2).

3) Активность фагоцитарного звена иммунной системы до начала АСИТ у больных детей значимо выше, чем у здоровых (табл. 2). Возможно, это связано с тем, что даже в период ремиссии САР присутствуют явные признаки активации неспецифического звена иммунитета. Вероятно, и в периоде ремиссии, сохраняются проявления остаточного аллергического воспаления, не приводящие к каким-либо клиническим проявлениям. К 7-му дню АСИТ происходит стимуляция неспецифической защиты и увеличение ФП на 4,7 % (р < 0,05), а к 30-му дню происходит дальнейшее увеличение ФП до 10 % (р < 0,05), которое сохраняется до 180-го дня. Фагоцитарное число исходно выше у больных и остается таковым на протяжении всего периода наблюдения. Показатели HCT и НСТ(п) меняются в процессе наблюдения одинаково. Исходно HCT и НСТ(п) ниже, чем у здоровых, к 7-му дню

происходит достоверное снижение в группе больных, к 30-му дню значимое повышение, к 180-му дню значения HCT и НСТ(п) сохраняются на уровне 30-го дня. Изменения данных показателей статистически и практически не значимы.

Таким образом, исследование показателей иммунитета у пациентов в ходе проведения АСИТ выявило нормализующее действие аллерговакцинации, что выразилось не только в хорошем и отличном клиническом ответе на лечение, но и в ряде значимых изменений показателей иммунного статуса. Исследование иммунологических показателей у пациентов в ходе проведения АСИТ выявило наличие изменений, которое можно охарактеризовать как перераспределение субпопуляционного состава лимфоцитов, начиная с 30-го дня лечения. В частности, относительное количество СОЗ+-лимфоцитов несколько увеличилось, в то время как CD 16+- и С022+-клеток несколько снизилось, несмотря на то, что изменения абсолютного количества данных клеток не являются достоверными во всех случаях. Остается открытым вопрос, какая доза аллергена является разрешающей для индукции изменений иммунологической реактивности. Неизвестно, является выявленная динамика результатом действия возросшей (за 30-дневные период лечения) дозы аллергена или же следствием кумулятивного эффекта при продолжающемся воздействии низких его количеств. Вместе с тем, несмотря на наличие достоверных изменений к 30-му дню лечения, полученные изменения иммунологической реактивности нельзя считать стабильными, поскольку имеются достоверные различия между относительным количеством CD 16+- и С022+-клеток на 30-й и 180-й дни исследования. Несмотря на определенные изменения относительного количества Т-лимфоцитов, количественного изменения субпопуляций CD4+-и CD8+-KjieTOK в нашей работе отмечено не было, хотя в литературе имеются сведения о том, что успешная иммунотерапия может быть ассоциирована с изменением количества CD4+- и С08+-лимфоцитов, а также их соотношения.

Подобное расхождение данных, по нашему мнению, согласуется с существующими представлениями о механизмах эффективности АСИТ, согласно которым успешность метода связана, в первую очередь, с изменением цитокин-продуцирующей активности CD4+-

лимфоцитов и переключению их с профиля Th2- фенотипа на Thl-вариант, а не с количественными изменениями субпопуляций Т-лим-фоцитов [Гущин И. С., 2002; Akdis М., 2004]. 4.Необходимо учесть, что больные, получающие АСИТ в период с мая по октябрь, получают двойную антигенную нагрузку — подкожное введение причинно-значимого аллергена и естественную экспозицию аллергена (пыльцу цветущих растений, вдыхаемую из окружающей среды). Особое внимание в работе было уделено безопасности проводимого лечения. Поэтому для предотвращения обострений САР, для уменьшения количества местных и системных реакций нами проведено исследование эффективности превентивного назначения антигистаминного препарата в процессе АСИТ.

Механизм противоаллергического действия хифенадина объясняется уникальным сочетанием двух свойств: способности, во-первых, блокировать Н1 -рецепторы периферических тканей и, тем самым, предотвращать действие на них гистамина и, во-вторых, активировать диаминоксидазу, фермент, инактивирующий гистамин. [Гущин И. С., Каминка М. Э., 2004; Горячкина JI. А., Передкова Е. В., 2004].

Первая группа больных (30 пациентов) получала хифенадин на фоне АСИТ в дозе 30 мг/сут. (для детей 7—12 лет) и 50 мг/сут. (для детей 12—17 лет) на протяжении 30 дней в августе — сентябре. Местные реакции на введение аллергена отмечались у 8 пациентов, что составило 26,6 % случаев. Системная реакция в виде риноконъюнк-тивального синдрома отмечалась у 9 пациентов, что составило 30 % случаев, причем риноконъюнктивальный синдром отмечен в группе больных со средней степенью тяжести поллиноза (23,4 %), и у половины (50 %) больных с тяжелыми проявлениями риноконъюнктиваль-ного синдрома.

Системная реакция в виде крапивницы отмечена только у 4 больных из 30 (13 %) — 2 из 17 среднетяжелых форм САР (11,7 %) и 2 из группы тяжелых случаев поллиноза 2 из 8 (25 %). Системных реакций в группе больных с легкими проявлениями САР не отмечено.

В группе сравнения (35 пациентов), не получавших медикаментозного сопровождения, осложнения АСИТ в период пыления причинно-значимых растений имели следующую структуру. Местные

реакции отмечены у 13 из 35 пациентов, что составило 37 % (у 5 из 7 больных с легким течением САР — 71,4 % и у 8 из 22 пациентов со средне-тяжелым течением САР —36,6 %). Системная реакция в виде риноконъюнктивального синдрома отмечены у 40 % (у 14 из 35, причем у 100 % больных с тяжелым течением поллиноза, у 31,8 % больных со средне-тяжелым течением поллиноза и у 14,2 % пациентов с легкой степенью тяжести риноконьюктивального синдрома. Системная реакция в виде крапивницы отмечена у 7 пациентов, что составило 20 % от количества пациентов в данной группе. По степени тяжести эти реакции распределены следующим образом: легкая степень тяжести 14,2 %, средняя степень тяжести 22,7 % и тяжелая степень проявлений сезонного аллергического ринита 16,6 %.

В обеих группах: в случае системной реакции в виде рино-конъ-юнктивального синдрома, АСИТ не прерывалась, а в лечении добавлялись топические ГКС (во второй группе добавлялись антигиста-минные препараты). В случае системной реакции в виде крапивницы АСИТ прерывалась сроком до 3 недель (т. е. больные пропускали одно введение аллергена). Пациенты получали соответствующее медикаментозное лечение. Продолжение АСИТ осуществлялось путем возвращения дозы аллергена на 0,1 мл.

Таким образом, используя в качестве антигистаминного сопровождения в процессе АСИТ на фоне пыления причинно-значимых растений препарат хифенадин установлено, что уменьшается количество местных реакций на 28,1 %; уменьшается количество обострений на 35,7 %; уменьшается количество крапивниц на 35,0 %. В результате сравнения групп пациентов обращает на себя внимание тот факт, что не только количество местных реакций, обострений поллиноза и крапивниц уменьшилось на фоне использования хифена-дина, а изменилось количество аллергических реакций в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением САР. Так, местные реакции на введение аллерговакцины в группе сравнения отмечены у 37 % пациентов, тогда как в группе пациентов с использованием фен-карола 26,6 %. Системная реакция в виде риноконъюнктивального синдрома в группе сравнения отмечена у всех пациентов с тяжелым течением САР и только у 50 % больных с тяжелыми проявлениями в группе испытуемых. Крапивница в группе сравнения отмечг(лась у

пациентов независимо от степени тяжести риноконъюнктивального синдрома: легкая степень тяжести — 14,2 %; средняя степень тяжести — 22,7 %; тяжелая степень течения САР — 16,6 %. В группе испытуемых крапивница отмечена у пациентов со среднетяжелым (11,7 %) и тяжелым течением заболевания (25 %) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика количества местных и общих реакций

Группы Количество пациентов Местные реакции Обострение поллиноза Крапивница

Основная группа 30(100%) 8(26,6%) 9 (30 %) 4(13%)

Группа сравнения 35(100%) 13(37%) 14(40%) 7(20%)

Таким образом, использование хифенадина помогает не только снизить количество аллергических реакций на введение аллерговак-цины, но и уменьшить их количество в случае среднетяжелого и тяжелого течения заболевания, что, в свою очередь, может способствовать снижению рисков таких осложнений, как ангионевротичес-кий отек или анафилактический шок.

Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения САР у детей позволяет использовать минимум диагностических тестов с учетом известных периодов пыления наиболее аллергенных растений региона Волгоградской области, что, несомненно, найдет практическое применение в детской практике. Алгоритм также поможет определить и тактику лечения, что необходимо в целях профилактики развития бронхиальной астмы у детей.

Алгоритм диагностики и лечения САР

Выводы

1.-Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию сезонного аллергического ринита у детей Волгоградской области, является пыльца полыни, естественная экспозиция которой составляет 150 дней в году (июнь — октябрь).

2. Наиболее значимые иммунологические изменения в процессе аллерговакцинации связаны с уменьшением количества В-лимфо-цитов на 45 % и 1ЧК-клеток на 32,6 % в поздние сроки проведения АСИТ (180-й день). Изменение количества СЭЗ+, С04+, С08+ клеток не являются достоверными на протяжении всего периода исследования.

3. Достоверное снижение уровня ^Е отмечено в поздние сроки проведения АСИТ (180-й день). Уровень иммуноглобулинов А, М, С и ЦИК на протяжении всего периода наблюдения не изменяется. Изменение значений ФП, ФЧ и НСТ не показательно.

4. Использование препарата хифенадин в качестве антигиста-минного сопровождения в дозе: для детей от 7 до 12 лет — 30 мг/ сут., для детей от 12 до 17 лет — 50 мг/сут. на протяжении 30 дней, позволил уменьшить количество местных реакций на 28,1 %, системных реакций в виде риноконъюнктивального синдрома на 35,7 %, количество крапивниц на 35,0 %.

Практические рекомендации

1. Предложенные нормативы иммунологических показателей здоровых детей в возрастной группе 7—17 лет следует использовать для улучшения диагностики САР у детей.

2. С целью улучшения профилактики и лечения сезонного аллергического ринита у детей Волгоградской области разработан календарь пыления наиболее аллергенных растений региона. Знание сроков пыления растений позволит своевременно планировать мероприятия по профилактике обострений и правильности подбора причинно-значимого аллергена для проведения АСИТ.

3. Рекомендовано использование антигистаминного препарата хифенадин в дозе 30 мг/сут. (для детей 7—12 лет) и 50 мг/сут. (для

детей 12—17 лет) длительностью 30 дней в период активного пыле-ния причинно-значимого растения, что способствует предотвращению местных и общих аллергических реакций на введение аллергена в процессе АСИТ.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чехонина И. В. Изменения иммунологических показателей у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом в процессе аллерген-специфической иммунотерапии / И. В. Чехонина, Ю. В. Антонов // Рос. аллергологический журн. ~ 2008. -№ 5. - С. 31—34.

2. Чехонина И. В. Изменения иммунологических показателей в процессе аллерген-специфической иммунотерапии у детей, страдающих поллинозом / И. В. Чехонина, Ю. В. Антонов, Т. JI. Садчикова // Рос. аллергологический журн; Приложение 1 «Труды нац. конф. ... 26-27 февраля 2008 г.». - 2008. - № 1. - С. 345-346.

3. Чехонина И. В. Результаты скрининга иммунного статуса школьников города Волгограда / И. В. Чехонина, Ю. В. Антонов, JI. К. Гавриков // Рос. аллергологический журн; Приложение 1 «Труды нац. конф.... 26-27 февраля 2008 г.». - 2008. - № 1. - С. 346-347.

4. Чехонина И. В. Региональные особенности спектра сенсибилизации при поллинозе. Календарь цветения растений Волгоградской области / И. В. Чехонина, Ю. В. Антонов, Т. Л. Садчикова // Рос. аллергологический журн; Приложение 1 «Труды нац. конф. ... 26-27 февраля 2008 г.». - 2008. - № 1. - С. 347-348.

5. Губанова Е. И., Чехонина И. В., Замечник Т. В. Региональные показатели иммунограммы // Матер. XI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М, 2004. - С. 498-499.

6. Разваляева А. В., Чехонина И. В., Емельянова А. В. Анализ показателей иммунитета у здоровых работоспособных жителей Волгоградской области // Матер. VIII Всерос. форума с международным участием. - СПб., 2004. - Т. 6. - № 3-5. - С. 409.

7. Антонов Ю. В., Чехонина И. В., Садчикова Т. Л. Определение аллерген-специфических IgE и IgG при аллергопатологии // Объединенный иммунологический форум: тезисы докладов. -Екатеринбург, 2004.-С. 102.

8. Антонов Ю. В., Чехонина И. В., Разваляева А. В. Аллергический ринит: уч.-метод. пос. / Под ред. акад. В. И. Петрова. - Волгоград, 2005.-22 с.

9. Антонов Ю. В., Чехонина И. В., Садчикова Т. J1. Аллергические риниты у детей: уч.-метод. пос. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. - 97 с.

Список сокращений

АР

АСИТ КАР КСП САР CD3 + CD4 + CD8 + CD16 + CD22 + ФП ФЧ ЦИК

аллергическии ринит

аллерген-специфическая иммунотерапия

круглогодичный аллергический ринит

кожные скарификационные пробы

сезонный аллергический ринит

Т-лимфоциты

Т-хелперы

Т-цитотоксические

ИК-клетки, натуральные киллеры

В-лимфоциты

фагоцитарный показатель

фагоцитарное число

циркулирующие иммунные комплексы

ЧЕХОНИНА Ирина Вячеславовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, В УСЛОВИЯХ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЕСТЕСТВЕННОЙ ПЫЛЬЦЕВОЙ НАГРУЗКИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36-аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.01.2009 г. Формат 60x84 Ч](. Печать офсетная. Бум тип. М> 1. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ

400131. Волгоград, площадь Павших борцов, I. Волгоградский государственный медицинский университет.

Аллергические заболевания широко распространены повсеместно во всех странах мира, независимо от экономического благополучия, экологической ситуации и климатогеографических условий [5, 13, 19, 44]. Отмечается ежегодный рост аллергопатологии. Около 20 % населения планеты страдает аллергическими заболеваниями и, как показывают исследования, на протяжении последних 30 лет распространенность аллергических заболеваний удваивается каждые 10 лет [12, 44, 69, 74, 125]. В процессе развития цивилизации происходит неуклонный рост городского населения, которое в начале 21-го века достигнет половины всего населения земного шара [93, 94, 95, 101]. Явления урбанизации приводят к высокой концентрации в крупных городах различных промышленных предприятий, транспортных систем, химических производств. Качественно меняется среда обитания большинства населения. [44, 101, 106, 107, 108] Климат и биотические компоненты городской среды резко отличаются от природных экосистем. Город представляет собой «остров тепла», имеющий купол пыли. [110, 112, 113, 154, 155] Естественно предположить, что дети наиболее подвержены бурно меняющимся условиям окружающей среды и именно в этой социальной группе стремительно растет аллерго-заболеваемость. Климатические условия региона Волгоградской области таковы, что теплый, сухой и ветреный период длится до 6-ти месяцев в году [57, 58, 63, 64], что способствует длительному периоду пыления аллергенных растений. Самым распространенным среди детского населения аллергическим заболеванием является сезонный аллергический ринит. [74, 75, 125, 127] В настоящее время не определен спектр пыльцевых аллергенов, нет календаря пыления наиболее аллергенных растений региона, что не может не сказываться на своевременности профилактических и лечебных мероприятий.

Поздняя диагностика и лечение аллергического ринита способствуют повышению риска развития бронхиальной астмы [6, 13, 17, 20, 24, 36, 49, 50, 127]. Поэтому, чем раньше ребенок получает лечение, тем оно эффективнее и тем меньше вероятность развития бронхиальной астмы [75, 86, 87, 153]. Лечение САР рассматривается с двух позиций: фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) [31, 36, 43, 46, 49, 70]. Комбинированная фармакотерапия подразумевает использование антигистаминных препаратов и интраназальных кортикостероидов, обуславливает временный эффект, не воздействует на иммунологические механизмы развития аллергического заболевания [15, 137, 143]. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) — это метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям [86, 87, 135, 179, 181, 189, 208, 215]. АСИТ - это единственный вид терапии, который оказывает положительное влияние на естественное течение аллергических заболеваний и предупреждает развитие астмы у пациентов с аллергическим ринитом, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах, а так же увеличивает сроки ремиссии аллергических болезней [38, 43, 86, 87, 239, 243, 244]. Иммунологические изменения в процессе иммунотерапии комплексны. АСИТ является патогенетическим методом лечения и оказывает действие на все фазы аллергического процесса [233, 239, 243, 241]. Патофизиологические эффекты АСИТ при САР заключаются в снижении специфической и неспецифической гиперреактивности тканей и уменьшении выраженности аллергического воспаления [36, 208, 210, 215, 217, 225]. Механизмы действия АСИТ изучены недостаточно и полученные результаты часто противоречивы [190]. До сих пор остаются не исследованными изменения иммунных показателей в ранние и поздние сроки проведения АСИТ при САР именно у детей, поскольку характер иммунологической реактивности у детей отличается от таковой у взрослых.

АСИТ представляет собой метод, заключающийся во введении в организм больного постепенно возрастающих доз аллергена, к которому у него выявлена ^Е-зависимая гиперчувствительность. Целью АСИТ является формирование клинической толерантности пациента к этиологически значимому аллергену, которая проявляется уменьшением или полным отсутствием симптомов заболевания при естественной экспозиции аллергена, а также уменьшении потребности в фармакологической терапии антиаллергическими препаратами [196, 198, 225, 235, 239].

Проведение аллерген-специфической иммунотерапии по круглогодичной схеме, подвергает больных в период активного пыления причинно-значимых аллергенных растений повышенной антигенной нагрузке: дозированное подкожное введение аллергена и неконтролируемое вдыхание пыльцы из окружающей среды. Это ведет к риску возникновения обострения основного заболевания. В этой ситуации необходимо использование антигистаминных препаратов [15,137, 143]. Исследований, посвященных антигистаминному сопровождению при АСИТ у детей так же недостаточно [46, 49, 101, 243]. Поэтому наши исследования в этой области должны решить задачи снижения и предотвращения местных и общих аллергических реакций на введение аллергена, что может способствовать повышению безопасности и комплаентности АСИТ.

Цель исследования: повышение качества диагностики, лечения и профилактики сезонного аллергического ринита у детей на основе оценки особенностей формирования иммунологического ответа в процессе аллерген-специфической иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Составить календарь пыления наиболее аллергенных растений региона и определить спектр причинно-значимых аллергенов, способствующих развитию сезонного аллергического ринита у детей.

2. Определить динамические особенности иммунного ответа в ранние и поздние сроки проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

3. Оценить изменения иммунологических показателей у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, на фоне естественной экспозиции аллергена в период специфической аллерговакцинации.

4. Определить эффективность антигистаминного препарата фенкарол в процессе проведения аллерген-специфической иммунотерапии в период активного пыления причинно-значимого растения.

5. Усовершенствовать алгоритм диагностики и лечения сезонного аллергического ринита, позволяющий, используя минимум диагностических тестов, определить тактику лечения пациентов.

Научная новизна

В работе впервые описаны комплексные изменения иммунологических показателей у детей, страдающих САР в ранние и поздние сроки проведения АСИТ.

Впервые выявлено, что в процессе АСИТ при САР у детей происходят незначительные изменения показателей фагоцитарного звена иммунитета, количества CD3+,CD4+,CD8+ клеток и уровня иммуноглобулинов А, М, G на протяжении всего наблюдения. Наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества CD 16+, CD22+ клеток и снижением уровня IgE.

Установлено, что использование антигистаминного препарата «Фенка-рол» в процессе проведения АСИТ у детей в летний период, сокращает количество местных реакций на введение аллергена, снижает частоту обострений САР.

Впервые составлен календарь пыления растений Волгоградской области.

Практическая значимость

Получены данные о причинно-значимых аллергенах, вызывающих САР у детей, проживающих в регионе Волгоградской области, определены сроки пыления основных аллергенных растений и составлен календарь пыления растений, позволяющий прогнозировать обострения САР и разрабатывать рекомендации по их профилактике.

Представлены нормативы иммунологических показателей для здоровых детей в возрастной группе 7-17 лет.

Комплексное исследование иммунного статуса у детей, страдающих се9 зонным аллергическим ринитом, в процессе АСИТ в ранние и поздние сроки лечения позволяет более полно понять механизмы эффективности метода.

Разработаны и опубликованы учебно-методические пособия: «Аллергический ринит» под ред. академика РАМН, В. И. Петрова (УМО - 428 от 20.06.2005 г.); «Аллергические риниты у детей» под ред. академика РАМН, В. И. Петрова (УМО - 40 от 29.01.2008 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате проведенного анализа выявлено, что основным этиологическим фактором, приводящим к развитию САР у детей в Волгоградской области, является пыльца полыни.

2. Комплексное исследование иммунного статуса у детей с САР в процессе аллерген-специфической иммунотерапии в ранние и поздние сроки лечения позволяет оценить состояние иммунной системы в организме больного на фоне высоких доз аллергена и естественной антигенной стимуляции.

3. Изменения иммунных показателей в процессе АСИТ затрагивают практически все звенья иммунитета, но наиболее значимые иммунологические изменения связаны с нормализацией количества В-лимфоцитов, 1МК-клеток и снижением уровня 1§Е.

4. Использование в процессе АСИТ антигистаминного препарата фен-карол позволяет снизить частоту возникновения местных и системных аллергических реакций на введение аллергена в период естественной экспозиции аллергена.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на XIII Научно-практической конференции врачей Юга России (г. Краснодар, г. Новороссийск 2005 г.), на заседании Волгоградского общества аллергологов и клинических иммунологов (2005-2009 гг.). Разработаны и опубликованы учебно-методические пособия «Аллергический ринит» и «Аллергические риниты у детей». По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав, посвящённых результатам собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 243 источника, из них 172 — отечественные, 71 - зарубежные авторы.

Выводы

1. Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию сезонного аллергического ринита у детей Волгоградской области, является пыльца полыни, естественная экспозиция которой составляет 150 дней в году, с июня по октябрь.

2. Наиболее значимые иммунологические изменения в процессе аллер-говакцинации связаны с уменьшением количества В-лимфоцитов на 45 % и NK-клеток на 32,6 % в поздние сроки проведения АСИТ (180-й день). Изменение количества CD3+, CD4+, CD8+- клеток не являются достоверными на протяжении всего периода исследования.

3. Достоверное снижение уровня IgE отмечено в поздние сроки проведения АСИТ (180-й день). Уровень иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК на протяжении всего периода наблюдения не изменяется. Изменение значений ФП, ФЧ и НСТ не показательно.

4. Использование препарата хифенадин (фенкарол) в качестве анти-гистаминного сопровождения в дозе: для детей 7—12 лет — 30 мг/сут., для детей от 12 до 17 лет — 50 мг/сут. на протяжении 30 дней, позволил уменьшить количество местных реакций на 28,1 %, системных реакций в виде риноконъюнктивального синдрома на 35,7 %, количество крапивниц на 35,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные нормативы иммунологических показателей здоровых детей в возрастной группе 7—17 лет следует использовать для улучшения диагностики САР у детей.

2. С целью улучшения профилактики и лечения САР у детей Волгоградской области разработан календарь пыления наиболее аллергенных растений региона. Знание сроков пыления растений позволит своевременно планировать мероприятия по профилактике обострений и правильности подбора причинно-значимого аллергена для проведения АСИГ.

3. Рекомендовано использование антигистаминного препарата «Фенка-рол» в дозе 30 мг/сут. (для детей 7-12 лет) и 50 мг/сут. (для детей 12—17 лет) длительностью 30 дней в период активного пыления причинно-значимого растения, что способствует предотвращению местных и общих аллергических реакций на введение аллергена в процессе АСИТ.

Календарь пыления растений Волгоградской области

Название растения Время массового цветения Продолжительность цветения

Берёза . С 10 по 28 апреля 7-15 дней

Дуб С 23 апреля по 9 мая 5-6 дней

Каштан С 4 по 18 мая 7 дней

Клен (несколько разновидностей) С 4 апреля по 24 мая 5-18 дней

Сирень (несколько разновидностей) С 22 апреля по 25 мая 12-18 дней

Шелковица ■ С 8 мая по 7июня 6-10 дней Лещина С 6 по 20 апреля 6-7 дней

Ясень С 11 апреля по 9 мая 4-10 дней

Черёмуха (несколько разновидностей) Со 2 апреля по 20 мая 4-12 дней

Тополь (несколько разновидностей) С 4 апреля по 20 мая 4-8 дней

Липа (несколько разновидностей) С 19 мая по июль 6-12 дней

Акация май 30 дней

Ольха С 15 марта по 15 апреля 30 дней

Лебеда Июнь - ноябрь 180 дней

Амброзия Июнь - ноябрь 180 дней

Циклахена ■ Июль - ноябрь 150 дней

Подорожник Июнь, июль, сентябрь 60 дней и 30 дней

Полынь Июнь - октябрь 120 дней

Тимофеевка Июнь - июль 60 дней

Ежа Май - июль 90 дней

Овсяница Май - июль 90 дней

Подсолнечник 20-е числа июня - август 40 дней

Пырей Июнь - август 90 дней

Костер Июнь - июль 60 дней

Рожь Май - июнь 60 дней

Мятлик Апрель - октябрь ' 210 дней

Лисохвост Июнь - июль 60 дней

Одуванчик С 20 апреля по июль 100 дней

Полевица ' Июнь - сентябрь 120 дней

Кукуруза Июнь - август 90 дней

Райграс Июнь - июль 60 дней

Крапива Май - июнь 60 дней