Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

Газалиев, Магомед Багаудинович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Газалиев, Магомед Багаудинович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

На правах рукописи

ГАЗАЛИЕВ МАГОМЕД БАГАУДИНОВИЧ

«ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЕГКИХ»

14.00.27-ХИрургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии и в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Шайхаев Адлан Якубович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ Лауреат Государственной премии Академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор

Доктормедицинскихнаук

Наумов Виктор Наумович.

Отс Олег Николаевич

Ведущая организация:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится 28 декабря 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета При ГУ ЦНИИТ РАМН Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, Профессор

Фирсова Вера Аркадьевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современных условиях излечение больных туберкулёзом лёгких для любого района России является актуальной проблемой. Это обусловлено ростом заболеваемости, учащением случаев первичной и ранним появлением вторичной лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимостью значительным числом больных противотуберкулёзных препаратов (ПТП) и др. В тоже время в течении последних 10 лет отмечается снижение эффективности химиотерапии до 35-60% (Урсов И.Г., Боровинская А.И., 1997; Хоменко А.Г., 1997, 2000; Чуканов В.И. и соавт., 1997; Новикова Т.Н., 1998; Мишин В.Ю., 2000, 2001 и др.). Такая ситуация особенно рельефно проявляется в регионах с обостренными социально - экономическими проблемами, каким является республика Дагестан.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулёзу в Дагестане ведёт к увеличению числа больных распространёнными прогрессирующими формами заболевания. Среди них нередко встречаются массивные долевые поражения по типу казеозной пневмонии, обусловленных инфильтративно-пневмоническим, деструктивным туберкулезом. Эти формы заболевания отличаются выраженным интоксикационным синдромом, малой эффективностью современных схем химиотерапии, из-за лекарственной устойчивости микобактерий, присоединении патогенной неспецифической, грибковой или другой инфекции, ведущих к быстрому прогрессированию специфического процесса и формированию распространенных форм туберкулеза. (Мамаев И.А., 1994, 2000, 2002; Мамедова Ф.М., 1997; Мишин В.Ю., 2002; Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., 1990, 2002; Чуканов В.И., 2002; Гамзаев М.М., 2002; и др.).

Важно отметить, что разработка современных комбинированных способов индивидуализированной химиотерапии в сочетании с

1'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

коллапсотерапевтическими вмешательствами (ИП, ПП) при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных остаются недостаточно востребованными. Вопросы показаний к наложению ИП, ПП, выбора времени их использования и продолжительность ведения нуждаются в уточнении. Неоправданно редко применяются у этого контингента больных методы лечения каверн пункцией или дренированием как самостоятельным методом, и как способом предоперационной подготовки при деструктивном туберкулёзе (Урсов И.Г., Краснов В.А., Гимбатов М.М., Мамаев И.А. и др.)

Показания к использованию хирургических методов лечения, как правило, ставятся на поздних этапах лечения в связи с неэффективностью химиотерапии, когда сами хирурги вынуждены отказаться от операции из-за распространенности процесса или низких функциональных резервов сердечно-легочной системы макроорганизма. Поэтому вполне закономерным является вновь появившийся интерес исследователей к коллапсотерапевтическим и хирургическим вмешательствам. В связи с этим возникает настоятельная необходимость пересмотра показаний к активным методам лечения с использованием современных технических средств, широкое их применение на ранних этапах основного курса химиотерапии.

Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных путём использования коллапсотерапевтических и местных методов стабилизации процесса на ранних этапах основного курса химиотерапии и усовершенствования технологий предоперационного и послеоперационного ведения.

Задачи исследования: 1) Изучить особенности течения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии.

2) Разработать показания и рациональную систему комплексной предоперационной подготовки с использованием коллапсотерапевтических и местных методов лечения у больных деструктивным туберкулёзом лёгких при неэффективности основного курса химиотерапии.

3) Научно обосновать оптимальные сроки и способы хирургического лечения больных деструктивным туберкулёзом в условиях эпидемии заболевания в Республике Дагестан.

4) Оценить эффективность использования рациональных методов хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом в условиях Дагестана.

Научная новизна.

Доказана возможность повышения в 1,5 раза эффективности лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных путём раннего применения коллапсотерапевтических и местных методов на этапе основного курса химиотерапии.

Показана целесообразность эффективного применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума после безуспешной химиотерапии у лиц с прогрессирующим и осложнённым течением туберкулёза. Установлено, что раннее применение ИП и ПП на этапе основного курса химиотерапии способствует формированию у впервые выявленных больных в 67,5% случаев малых остаточных изменений, а после местного лечения каверны - у 50,6% пациентов. Благодаря использованию разработанной системы комплексного лечения деструктивного туберкулёза у 551 больного формирование туберкуломы наступило у 17,8%, полости распада сохранялись у 23,7% пациентов. Полное рассасывание специфических изменений в лёгких достигнуто у 58,4% больных, а удельный вес нуждаемости в хирургическом лечении составила 40.8%.

Разработана система наиболее эффективных комбинированных методов предоперационной подготовки у больных после безуспешной химиотерапии, включающая обязательное использование резервных туберкулостатиков, местных методов лечения, иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию на разных этапах хирургического лечения.

Установлены оптимальные сроки для выполнения резекций лёгкого при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных после комплексного индивидуализированного лечения.

Практическая значимость работы Проведенная работа позволила впервые дать комплексную оценку особенностям клинических проявлений и течение деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии в период напряженной эпидемической ситуации в республике Дагестан. Установлены научно обоснованные показания к применению коллапсотерапевтических вмешательств, которые определялись в первые три месяца химиотерапии у больных с вновь выявленным деструктивным туберкулезом и признаками неэффективности проводимого лечения. Определена эффективность индивидуализированной химиотерапии в сочетании с местным лечением каверны, которое является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных деструктивным туберкулезом при неудачах предшествующего лечения. Оптимальным сроком для выполнения резекций легкого у впервые выявленного больного с деструктивным туберкулезом при недостаточной эффективности химиотерапии следует установить промежуток между 5 - 6 и 10 - 12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации туберкулеза с малым распространением на окружающую легочную ткань.

Разработанная система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволила повысить эффективность комбинированного лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) При деструктивном туберкулезе легких у впервые выявленных больных (551 человек) на фоне стандартной химиотерапии в части случаев отмечается замедленная регрессия процесса и прогрессирование основного заболевания, требующее применения коллапсо-терапевтических (46.3%) и местных (53.7%) методов лечения.

2) Применение ИП и ПП позволяет в два раза повысить эффективность излечения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных, развившейся после неэффективной химиотерапии.

3) Индивидуализированная химиотерапия в сочетании с местным лечением каверны, используемые при неудачах предшествующего лечения, является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом.

4) Показания к органосохраняющим операциям возникают в 40,8% случаев индивидуализированной химиотерапии в сочетании с ИП, ПП и местным лечением каверны при деструктивном туберкулёзе лёгких. Оптимальным сроком для выполнения резекции лёгкого у больных деструктивным туберкулёзом следует считать промежуток между 5-6 и 10-12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации деструктивного туберкулёза с малым распространением на окружающую лёгочную ткань.

5) В современных условиях Дагестана в лечении деструктивного туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных характерно преобладание

радикальных оперативных вмешательств (70,8%): сегментарные резекции составили 45,0% и долевые - 25,8%. На долю билобэктомий и пневмонэктомий приходиться всего 18,3%. При этом, клиническая эффективность оперативного пособия достигнута в 96,7% случаев, улучшение в 2,5% при госпитальной летальности- 0,8%. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет достигнуты в 94,7% случаев.

Внедрение в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделений Буйнакской, Бавтугайской и Дербентской туберкулёзных больниц Республики Дагестан, Краснодарского краевого противотуберкулёзного диспансера и Республиканского противотуберкулёзного диспансера г.Нальчик, Ульяновского областного противотуберкулезного диспансера.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, заседании Дагестанского общества фтизиатров, научно практической конференции Дагестанского медицинского института (Махачкала, 2002 г.); IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Спб., 2003 г.); научно-практической конференции Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2003 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Иллюстрирована 2/ таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает наименования 115 российских и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано и пролечено

551 взрослых ВИЧ-отрицательных больных впервые выявленным

деструктивным туберкулёзом лёгких. Под наблюдением находилось 390

(70,7%) мужчин и 161 (29,3%) женщин. Эти больные в соответствии с

задачами исследования были разделены на две группы: Ью составили 255

(46,3%) больных, у которых в процессе основного курса химиотерапии (XI)

одновременно применялись коллапсотерапевтические вмешательства —

искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум; П-я группа, 296 (53,7%)

пациентов, у которых наряду с индивидуализированной схемой

химиотерапии применялось местное лечение - пункции каверн с введением

суточных доз туберкулостатиков.

У 445 (80,7%) больных туберкулёз лёгких был выявлен впервые в виде диссеминированного (25 чел., 4,5%) и инфильтративного (420 чел., 76,2%) в фазе распада, и кавернозного (25 чел., 4,5%). У 81 (14,7%) пациента к моменту применения коллапсотерапевтических вмешательств уже имелся сформировавшийся фиброзно-кавернозный туберкулёз со сроком химиотерапии от 6 месяцев до 2-х лет (таблица 1).

Таблица 1

Продолжительность основного курса химиотерапии у вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом до поступления в клинику

Сроки лечения (месяцы) Группы наблюдаемых больных Итого

I (п=255 чел) II (п=296 чел)

3 70 - 70

4 123 - 123

6 21 68 89

7 15 - 15

12 14 92 106

18 - 99 99

24 12 37 49

Всего 255 296 551

Как видно из таблицы 1, общая продолжительность первичного курса химиотерапии до поступления в клинику до 4 месяцев была у 193 (35,1%), до 7-ми — у 104 (18,9%), до 12-ти - у 106 (19,3%) и свыше 12 месяцев у 148 (26.9%) больных.

Рентгенологическое исследование было стандартизированно и заключалось в проведении всем больным рентгенографии и продольной томографии, у 15% больных наряду с этим применена КТ. Контрольные повторные исследования проводились через 1 или 1,5 месяца в зависимости от клинических показаний. При оценке динамики процесса у больных с ИП и ПП рентгенография проводилась при распущенном газовом пузыре.

Рентгенологическое исследование больных в клинике показало, что распространенность процесса в легких у 355 (64,4%) пациентов была односторонней и у 196 (35,6%) - двухсторонней. Признаки распада легочной ткани были обнаружены у всех 551 больного, вошедшего в наше исследование. Размеры деструкции были до 2 см. — у 146 (26,5%), до 4 см. у 350 (63,5%), а до 5 см. и более — у 55 (9,9%) пациентов.

Микобактериальная популяция в мокроте исследовалась при поступлении и затем каждые 1-1,5 месяца. Микробиологические исследования проводились согласно приказу Минздрава СССР № 558 от 8.06.78 г. «Об унификации микробиологических исследований при туберкулезе». Определение лекарственной устойчивости выделенных культур МБТ проводили на плотной питательной среде методом абсолютных концентраций.

При поступлении у всех больных выявлено бактериовыделение по микроскопии мазка мокроты, причём у 474 (86,1%) - обильное и лишь у 77 (13,8%) больных - скудное. Лекарственно-чувствительные штаммы МВТ были выявлены у 251 (45,5%) больного. Частота лекарственной

резистентности МБТ (300 чел., 54,4%) выглядела следующим образом: монорезистентность- у 91 (30,3%), полирезистентность- у 186 (62,0%) и множественная- лекарственная устойчивость — у 23 (7,7%) пациентов.

Общеклиническое обследование и оценка статуса больного включали анализ жалоб, общего состояния, анамнестических сведений, предшествующего лечения, а также сопутствующей и профессиональной патологии. Клинико-лабораторные тесты в виде общего анализа крови, мочи, реактантов острой фазы воспаления исследовались по общепринятым технологиям.

Комплексное обследование больных позволило выявить ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет - у 11 (1,2%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 152 (27,6%), печени - у 12 (2,2%), сердечнососудистой системы - у 5 (0,9%), центральной нервной системы у 3 (0,5%), хронический алкоголизм - у 103 (18,7%).

Всем больным проводилась- бронхоскопия фибробронхоскопом "Olimpus" под местной анестезией. У 55 больных выявлены следующие изменения в бронхах: у 25 (45,4%) был гнойный дренажный эндобронхит, у 20 (36,3%) - катаральный бронхит, деформации бронхиального дерева у 6 (10,9%) больных, у 1 (1,8%) — фиброзный трахеобронхит, у 3 (5,8%) -субатрофический эндобронхит.

Функция внешнего дыхания исследовалась с помощью аппарата Л -02М и «Spirovit» SP - 200. Определяли основные функции внешнего дыхания в динамике и после окончания лечения

Химиотерапия применялась всем 551 больным туберкулезом легких. Впервые выявленным больным при отсутствии сведений о лекарственной устойчивости микобактерий первый этап начинали с применения в течение 2-х месяцев 5-ти препаратов: изониазида — 0,6, рифампицина — 0,45-0,6, пиразинамида — 1,5, этамбутола — 1,2-1,6 и канамицина — 1,0 или

амикацина — 1,0. Препараты вводились перорально, парентерально, эндобронхиально и интракавернозно. Индивидуализированный режим химиотерапии применен при наличии устойчивости МБТ и непереносимости химиопрепаратов.

У 255 больных в комплексную терапию были включены ИП и ПП. Пункцию плевральной полости проводили вне зоны поражения легкого и возможных плевральных сращений в IV - V межреберье по среднеаксиллярной линии платиновой иглой для ИП. Воздух вводили в плевральную полость после получения отрицательных колебаний манометра на фазе вдоха и выдоха. При первой инсуфляции вводили 300 - 400 мл воздуха, при второй - 400 - 500 мл - на второй или третий день. Частоту инсуфляции и количество вводимого воздуха устанавливали на основании физикальных данных и контрольной рентгеноскопии.

Статистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатика», по методам, описанным в книге С.А. Гланца «Медикобиологическая статистика», 1993 г., перевод издательства «Практика», 1998 г. и программы "Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты лечения вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом с использованием ИП, ПН и химиотерапии

У 255 больных изучены результаты применения ИП (159 чел) и ПП (90 чел.) при неэффективности основного курса предшествующей химиотерапии. Давность заболевания составила от трех месяцев до двух лет

Одностороннее туберкулёзное поражение выявлено у 159 (62,3%), а двустороннее у 96 (37,6%) пациентов. Локализация специфического процесса наиболее часто отмечалась в одной (84 -32,9%) или двух долях (77-30,2%) лёгкого. При этом, обнаружены патологические изменения в

контрлатеральном лёгком (96- 37,6%): очаги диссеминации - у 31 (32,3%), инфильтраты- у 41 (42,7%) и каверны- у 24 (25,0%) пациентов. Размеры деструкций лёгочной ткани имели следующий диаметр: до 2 см.- у 51 (20,0%), до 4 см.- у 172 (67,4%) и 5-6 см. у 32 (12,5%) больных. Одиночные лёгочные деструкции встречались у 147 (57,6%) и множественные — у 108 (42,4%) пациентов, при этом верхнедолевая локализация основного процесса была у 165 (64,7%) и нижнедолевая- у 90 (35,3%) наших больных.

Причём, у 182 (71,3%) больных выявлена резистентность МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При этом, резистентность к одному препарату была у 59 (32,4%), а в остальных случаях к основным ПТП: изониазиду, рифампицину, изониазиду +рифампицину (67,6%).

В первый месяц лечения непереносимость противотуберкулёзных препаратов отмечена у 108 (42,4%) больных, которая носила преимущественно гепатотропный и нейротропный характер. Аллергическая непереносимость ХП, установленная у 35 (13,7%)- была устранена применением десенсибилизирующих препаратов.

В течение первых 2 недель (ИП) коллапсотерапия проводилась 3 раза в неделю, на второй- 2 раза и затем — 1 раз в неделю. Контроль за газовым пузырём проводили физическими методами обследования и рентгеноскопически -еженедельно и обязательно через месяц рентгенографией и томографией для оценки динамики, специфического процесса в лёгких. Результаты комплексного лечения с использованием ИП и ПП нами оценивались через 1,5-2 и до 10 месяцев (таблица 2).

Таблица 2

Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом в зависимости от использованной технологии.

Технология Число больных МБТ(+) Сроки лечения (месяцы)

лечения До 2 3 4 5 6 10

ИП+ХТ: а.ч. 165 33 51 10 18 28 5

МБТ(-)% % 20.0 30.9 6.1 10.9 16.7 3.0

СУ(-) ал. 26 29 21 19 28 3

% 15.8 17.6 12.7 11.6 16.9 1.8

ПП+ХТ: а.ч. 90 9 16 14 15 23 —

МБТ(-)% % 10.0 17.8 15.6 16.7 25.6 —

СУ(-) а.ч. 9 6 18 4 6 3

% 10.0 6.7 20.0 4.4 6.7 3.3

Так, к 3 месяцам лечения (таблица 2) отмечено прекращение бактериовыделения у 84 (50,9%) больных с ИП против 25 (27,8%), где применён ПП. К 10 месяцам комплексного лечения общий показатель абациллирования достиг 86,8%, соответственно 87,9% и 85,6% (по группам больных).

Закрытие деструкций к 10 месяцам лечения среди наблюдаемых нами больных отмечено у 172 (67,4%) пациентов, в том числе после применения ИП у 126 (76,4%), и ПП- у 46 (51,1%) лиц с впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких. Одновременно происходила регрессия очагово-инфильтративных изменений и рубцевание деструкции. Так, у больных при использовании ИП к 3 месяцам лечения закрытие и рубцевание полости отмечено в 33,3% случаев, а ПП- лишь в 16,7%. Средний срок закрытия полости распада составил соответственно 5,0-9,0.

У 172 (67,5%) пациентов сформировались так называемые малые остаточные изменения в виде рубцов, плеврокостальных наложений и пневмоцирроза, только у 22 (8,6%) впервые выявленных больных отмечено образование довольно крупных туберкулом, преимущественно с

сохраняющимися признаками распада. Прогрессирующий характер специфического процесса особенно был выражен у 33 (12,9%) пациентов, среди которых были следующие формы туберкулёза: фиброзно-кавернозная (21 чел.), фиброзно-кавернозная, осложнённая эмпиемой плевры (8 чел.) и казеозная пневмония (4 чел.).

Таким образом, в 83 (32,5%) случаях впервые выявленного деструктивного туберкулёза по окончании курса коллапсотерапии были установлены показания к оперативным вмешательствам и эти пациенты были переведены в хирургические отделения.

Эффективность местных методов лечения при химиотерапии деструктивного туберкулеза.

Местные методы лечения (пункции и дренирование каверн) в комплексной терапии были применены у 296 больных с деструктивным туберкулёзом легких после неэффективного основного курса химиотерапии.

Состояние больных при поступлении в клинику у большинства больных было неудовлетворительным.. Выраженный интоксикационный синдром у 98 (33,1%) больных проявлялся надрывным кашлем с гнойной мокротой до 50-80 мл., одышкой, слабостью, повышением температуры тела до 38-39 С и потерей массы тела и отсутствием аппетита. Периодические кровохарканья отмечались у 47 пациентов, в 65 (21,9%) случаях выявлена патология желудочно-кишечного тракта, а у 25 (8,4%)- наркомания.

Скудное бацилловыделение отмечалось у 135 (45,6%), массивное — у 161 (54,4%) пациента. У 118 (39,8%) пациентов выявлена лекарственная резистснтность МБТ. При этом монорезистентность к стрептомицину имелась у 32 (27,1%) больных. Дирезистентность к стрептомицину и канамицину выявлена у 11 (9,3%) пациентов, полирезистентность к изониазиду, стрептомицину и канамицину — у 21 (17,8%); рифампицину, этамбутолу, канамицину, пиразинамиду- у 31 (26,3%). Множественная

резистентность МВТ к изониазиду + рифампицину, этионамиду и канамицину отмечена у 23 (19,5%) наших пациентов- Обращает внимание довольно высокая частота встречаемости резистентности к стрептомицину (54,2%), рифампицину (45,8%)и изониазиду (37,3%) в то время как резистентность к этамбутолу была у 21 (17,8%) пациента.

Рентгенологическим исследованием у всех наших больных имелись выраженные признаки распада лёгочной ткани. Размеры деструкции лёгкого колебались от 2 до 5 см. и более: полость распада диаметром до 2 см. была у 95 (32,1%), до 4 см.- у 178 (60,1%) и 5 см. и более -у 23 (7,8%) пациента. Одиночные деструкции встречались у 110 (37,2%), и множественные- у 186 (62,8%). У 164 (55,4%) из 296 больных в процессе длительной химиотерапии сформировался кавернозный (39,2%) или фиброзно-кавернозный туберкулёз (20,2%). Одностороннее поражение лёгких выявлено у 196 (66,2%) и двустороннее — у 100 (33,8%) больных. Наиболее часто встречались инфильтративно-очаговые -157 чел. (53,0%), инфильтративные -98 чел. (33,1%) и очаговые — 41 чел. (13,85) изменения паренхимы лёгкого.

Основными препаратами для внутрикавернозного введения были: изониазид, стрептомицин, канамицин, пасомицин, амикоцин, капреомицин, диоксидин. За период лечения 46 (15,5%) наших больных получили 20 доз противотуберкулёзных препаратов, 12 (40,5%)- 40 доз и 117 (39,5%) пациентов- 60 доз. Только у 13 (4,4%) человек — местное лечение продолжалось более 4 месяцев, и они получили до 100 доз химиопрепаратов.

При комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом с использованием местных методов лечения достигнуто абациллирование мокроты у 267 (90,2%) пациентов при сохранении бактериовыделения в 29 (9,8%) случаях. Анализ этого материала показывает, что абациллирование наиболее часто наступало в первые 2-3 месяца интракавернозного введения туберкулостатиков и составило 36,5% и

34,5% соответственно. В следующей таблице 3 представлены сроки закрытия каверн при местном лечении.

Таблица 3

Сроки закрытия каверн при местном лечении в зависимости от распространённости туберкулёзного процесса.

Распростран. Процесса Число больных Сроки закрытия каверн (месяцы) Всего каверн закрылось

До1 2. 3 4 Абс. %

1-2 сегмента 6 5 1 - - 6 2,02

Доля 76 14 43 1 • - 58 19,6

2 доли 131 7 36 49 1 93 31,4

Всё лёгкое 83 - 2 41 2 45 15,2

Всего Абс. 296 26 82 91 3 202 68,2

% 100,0 8,8 27,7 30,7 1,0

Как видно из таблицы 3, индивидуализированная химиотерапия в комплексе с интракавернозным введением противотуберкулёзных препаратов в 202 (68,2%) случаях привело к закрытию полостей распада в лёгких в том числе на первом месяце лечения у 26 (8,8%), на втором- у 82 (27,7%), на третьем — у 91 (30,7%) и на четвёртом месяце у 3 (1,0%) наблюдаемых нами больных.

Так называемые малые патологические изменения, в виде плотных, инкапсулированных очагов, зон плевропневмосклероза наблюдались у 150 (50,6%) пациентов, а в остальных случаях (146 чел.,49,3%) сформировались хирургические формы заболевания: туберкулома у 76 (25,7%), кавернозный у 37 (12,5%) и фиброзно-кавернозный туберкулёз у 33 (11,2%) больных.

На расширенной хирургической консультации у всех 146 больных были установлены показания к оперативным вмешательствам. Внимательное изучение этой группы впервые выявленных больных показало следующее: бактериовыделителями оставались 29 (19,8%) пациентов, клиническая

стабилизация процесса с ликвидацией выраженности интоксикационного синдрома достигнута у 107 (73,3%), множественная лекарственная устойчивость МБТ к основным противотуберкулёзным препаратам развилась у 25 (17,1%) пациентов. Кроме того, в процессе комплексного лечения основанием для досрочного перевода в хирургические отделения у 39 (26,7%) наших больных служили прогрессированием туб.процесса (20 чел., 13,7%), лёгочные кровотечения (15 чел., 10,3%) и травматический пневмоторакс (4 чел., 2,7%).

Таким образом, от длительной целенаправленной химиотерапии 551 больного с использованием коллапсотерапевтических и местных методов лечения не получено клинического излечения соответственно у 32,5% и 49,3% больных деструктивными формами туберкулёза лёгких. Из них потребность в хирургическом лечении определена в 40,8% случаев.

Эффективность хирургического лечения вновь выявленных больных туберкулезом легких.

Оперированы 120 больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких, которые ранее закончили основной курс комплексной терапии продолжительностью до 6 месяцев — 52 (43,3%), 12-ти — 43 (35,8%) и до 18-ти месяцев — 25 (20,8%) пациентов.

Показаниями для оперативных вмешательств послужили у 32 (26,7%) больных — туберкулома, у 47 (39,2%)- кавернозный, у 36 (30,0%) — фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, а в 5 (4,2%) случаях — казеозная пневмония (таблица 4).

Таблица 4

Распространённость инфильтративно-очаговых изменений и размеры каверн в лёгких у оперированных больных

Клин. Форма Туб. Число Больных Распро п :траненность эоцесса Диаметр каверн (см.)

1-2 сегмента 1-2 доли 3 доли До 2 2-4 4-6 6 и >

Туб-лома 32 22 10 - 7 25 - -

Кавернозн. 47 - 29 18 , 4 28 15 -

Фибр.-кав. 36 - 24 12 - 10 21 5

Каз.пневм. 5 - 2 3 - 1 4 -

Всего Абс 120 22 65 33 11 64 40 5

% 100,0 18,3 54,2 27,5 9,2 53,3 33,3 4,2

Среди больных с туберкуломами чаще (42,5%) выявлялись формирующиеся каверны. У 36 (30,0%) больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом каверны были с толстыми стенками на фоне фиброзных или цирротических изменений лёгочной ткани. У 64 (53,3%) пациентов преобладали каверны размерами от 2-х до 4 см, а в 33,3% они были большими и только у 5 (4,2%)-гигантскими. Последние чаще всего встречались у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом и казеозной пневмонией. Небольшие каверны (9,2%), до 2-х см. в диаметре, как правило, были множественными.

Первичная (начальная) лекарственная устойчивость при выявлении заболевания была установлена у 30 (25%) из 120 больных, а у 45,8% (55 чел.) наблюдалось развитие вторичной лекарственной резистентности МБТ.

Для интенсификации подготовки к операции у 54 (45,0%) больных наряду с комбинированной химиотерапией использовались коллапсотерапевтические (ИП, ПП) и местные методы лечения (пункции и дренирование каверн). Так, ИП был применён у 15 (12,5%) больных деструктивным туберкулёзом лёгких с бацилловыделением, а в 35 (29,2%)

случаях местное лечение каверн сочеталось с одновременным использованием ПП.

Комплексный индивидуализированный подход к дооперационному лечению у больных деструктивным туберкулёзом позволил в сроки от 3-х дней до 2-х месяцев перед операцией получить следующие результаты: уменьшение туберкулёзной интоксикации у 87 (72,5%) пациентов, а абациллирование мокроты достигнуто у 31 (25,8%) при олигобациллярности у 42 (35,0%) больных. У 65 (54,2%) больных наступило рассасывание инфильтративных изменений лёгочной ткани, а также очагов диссеминации в контрлатеральном лёгком, а в 45 (37,5%) случаях выявило уменьшение размеров каверн и полостей распада лёгочной ткани.

У наблюдаемых нами больных были выполнены все виды стандартных оперативных вмешательств, применяемых в хирургии лёгочного туберкулёза (таблица 5).

Таблица 5

Показания и виды оперативных вмешательств у впервые выявленных больных туберкулёзом

Виды Операций Число больных Клинические формы туберкулёза:

Абс. % Туберкулома Кавернозная фибр.-каверн. казеозная пневмония

Сегм.резекция в т.ч. краевая типичная 54 45,0

28 28 - - -

26 4 22 - -

Лобэктомия 31 25,8 - 15 15 1

Билобэктом. 10 8,3 - 5 5 -

Пневмонэкт. 12 10,0 - - 8 4

Торакопласт. 9 7,5 - 5 4 -

Кавернопласт. 4 3,3 - - 4 -

ВСЕГО 120 100,0 32 47 36 5

Так, наиболее частым видом хирургического лечения были: сегментарные (45,0%) и долевые резекции (25,8%), которые

преимущественно применялись при туберкуломах и кавернозном туберкулёзе лёгких. Более обширные операции типа билобэктомии (8,3%) и пневмонэктомии (10,0%) были использованы при лечении фиброзно-кавернозного туберкулёза и казеозной пневмонии. Среди впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких отмечена тенденция к росту показаний к кавернопластике и торакопластике. Объясняется это, по нашему мнению, увеличением среди них числа больных с распространённым деструктивным туберкулёзом дессеминированного генеза, лекарственной устойчивостью микобактерий и следовательно, ограниченным резервом химиопрепаратов, ведущих к формированию неотграниченного прогрессирующего специфического процесса. У 13 (10,8%) больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом были применены торакопластика (7,5%) и кавернопластика (3,3%).

Таким образом, приведённые данные свидетельствуют как о трудностях химиотерапии в предоперационном периоде, так и о формировании в современных условиях эпидемии туберкулёза в Республике Дагестан довольно распространённых форм заболевания среди впервые выявленных больных, которым показаны операции довольно большого объема - от долевой резекции до удаления всего лёгкого. Поэтому, закономерным является и постепенный рост числа коллапсохирургических вмешательств, среди этой категории больных туберкулёзом органов дыхания.

Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода были лигатурные свищи и нагноения операционной раны. Эти осложнения были ликвидированы в 12 случаях удалением лигатур, а в 3-х случаях ревизией операционной раны с наложением вторичных швов. В основе развития этих осложнений была некачественность шовного материала, а в 3-х случаях — ятрогенная невнимательность. Интраплевральное кровотечение возникло на 2-3 сутки в 2-х случаях после лобэктомии и пневмонэктомии, источниками

которых явились межреберные сосуды. В обоих случаях произведена реторакотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Замедленное расправление лёгкого (3 больных) было обусловлено распространённостью склеротических изменений в оставшихся частях лёгкого при лобэктомии и ликвидировано консервативным, вмешательством: Остаточная плевральная полость у 2-х больных после верхней лобэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза и казеозной пневмонии, несмотря на активные лечебные мероприятия, в одном случае привела к развитию туберкулёзной эмпиемы плевры с бронхо-плевроторакальным свищем.

Сроки послеоперационного лечения у наших больных колебались от 1-го до 4-х месяцев, в зависимости от характера и распространённости основного процесса и объема оперативных вмешательств. Так, больные впервые выявленным туберкулёзом после экономных резекций (сегментарные, долевые) выписывались в 79 (65,8%) случаях через 1-1,5 месяца. Больных после пневмонэктомий мы старались держать дольше, вплоть до полной клинической уверенности в сформированности фиброторакса. Из них 8 (6,6%) человек продолжали лечение в течение 3-х, а в 2-х (1,6%) случаях — и до 4-х месяцев в условиях хирургического стационара. Совершенно естественно, что больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом после торакопластики требовали лечения более 3-х месяцев. Средний срок послеоперационного лечения у впервые выявленных больных составил — 2,5 месяца.

Состояние 116 (96,7%) пациентов к моменту выписки из отделения было удовлетворительным. Показатели общеклинических анализов были в пределах вариантов нормы, в мокроте при трёхкратном исследовании не определялись МБТ. При рентгенологическом исследовании, включая и томографию лёгких, были полностью расправленными, в них не

определялись деструктивные или полосные изменения. В 15 (12,5%) случаях в контрлатеральном лёгком определялись уплотняющиеся очаги отсева.

Такие результаты комплексного хирургического лечения у наших больных мы оценили в 116 случаях как, значительное улучшение-(96,7%).

Коллапсохирургические вмешательства (торакопластика,

кавернопластика) были применены у 13 больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, выделяющим в большинстве случаев лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий. Послеоперационный период протекал у них довольно тяжело, с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности. Комплексной полихимиотерапией с использованием препаратов резервного ряда, антибиотиков широкого спектра действия и симптоматического лечения состояние больных стабилизировалось: ликвидированы признаки туб.интокикации, произошло рассасывание инфильтративных изменений и уплотнение очагов диссеминации. Рентгенотомографическим исследованием у 10 (8,3%) пациентов подтверждено закрытие полостей распада. В 3 (2,5%) случаях под торакоплатикой сохранялись полости распада небольших размеров с тонкими стенками и сохранялась олигобациллярность.

Результаты лечения у этих больных оценены нами как улучшение и они были переведены для долечивания в терапевтические стационары по месту жительства с соответствующими рекомендациями.

Госпитальная летальность наблюдалась в одном случае — 0,8%.

Таким образом, из оперированных 120 больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких значительное улучшение достигнуто у 116 (96,7%), улучшение— у 3 (2,5%) и госпитальная летальность составила-1 (0,8%) человек.

Отдалённые результаты хирургического лечения в сроки наблюдения от года до 5 лет после операции изучены у 102 (85,0%) пациентов. Средний

срок наблюдения составил 3 года. Полный клинический эффект достигнут у 94 (92,2%) оперированных пациентов в сроки до 5 лет отдалённого наблюдения.

В результате длительной антибактериальной терапии у больных, выписанных из клиники с улучшением, сформировались следующие формы туберкулёза: фиброзно-кавернозная, с небольшой санированной каверной под торакопластикой у одного пациента (0,9%), а в 2-х (1,9%) других случаях сформировался очаговый туберкулёз без бактериовыделения.

В 3 (2,9%) случаях из 102 на первом и втором году наблюдения после операции отмечались обострения туберкулёза, причём у одного из них возобновление заболевания возникло в единственном лёгком после пневмонэктомии.

Основными причинами прогрессирования туберкулёза после операции служили раннее прекращение или неадекватность химиотерапии, позднее обращение в ПТД, необоснованное применение народных средств (традиционная медицина). Длительная комбинированная химиотерапия у 2 из них привела к стойкой стабилизации туберкулёзного процесса, а один больной отказался от повторной операции. Летальные исходы в отдалённые сроки наблюдения у наших пациентов не зарегистрировано.

ВЫВОДЫ

1. При химиотерапии деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных в Республике Дагестан в 42,4% случаев развиваются явления непереносимости антибактерильных препаратов, в 27,5% - лекарственная устойчивость МБТ, в 14,5% -рецидивирующие легочные кровохаркание и кровотечения, а у 45,0% пациентов выявляются сопутствующие заболевания. Следствием этого являются недостаточная эффективность полихимиотерапии, раннее появление признаков прогрессирования и

формирования хронических необратимых изменений в легочной ткани (туберкулом, каверн).

2. Индивидуализированная химиотерапия в сочетании с искусственным пневмотораксом при средней продолжительности 3,3+/-1,1 месяца позволяет в 33,3% достичь рассасывания инфильтративно-очаговых изменения;67,4% закрытия полостей распада, а при продолжительности коллапсотерапии до 10 месяцев последний показатель повышается до 76,4%. Эти показатели в 1,5 раза выше, чем при химиотерапии.

3. Применением методов местного лечения в предоперационной подготовке у больных деструктивным туберкулезом легких повышается эффективность химиотерапии: положительная динамика процесса по основным показателям наступает на 2 - 3 месяца раньше; в 77,5% случаев в первые 1,5 месяца комплексного лечения отмечалось исчезновение признаков интоксикации, в 52,2% случаев в сроки до 2-х месяцев - наступало абациллирование, а в 68,2% - закрытие полостей в легких. Оптимальная продолжительность курса местного лечения должна составлять 1-3 месяца в зависимости от динамики туберкулезного процесса.

4. По окончании комплексного противотуберкулезного лечения с использованием коллапсотерапевтических и местных методов воздействия на основной очаг поражения полное рассасывание специфических изменений в легких отмечается соответственно в 67,5% и 50,6% наблюдений. В остальных случаях лечения 551 больного исходом деструктивного туберкулеза легких у 17,8% пациентов было формирование туберкулом, а у 23,7% -сохранялись полости распада.

5. Показания к резекции легкого при деструктивном туберкулезе среди впервые выявленных больных возникают в 49,3% (146 чел.) случаев после использования местных методов лечения и в 32,5% (83 чел.) после коллапсотерапевтических. Общий показатель нуждаемости в хирургическом лечении при всех формах деструктивного туберкулеза составляет 40,8%.

6. Современная структура хирургических вмешательств при впервые выявленном деструктивном туберкулёзе лёгких представлена 3 группами операций: I - 70,8%, сегментарные (45,0%) и долевые (25,8%) резекции преимущественно при туберкуломах и кавернозном туберкулёзе; II - 18,3%, билобэктомия (8,3%) и пневмонэктомия (10,0%) при фиброзно-кавернозном туберкулёзе и казеозной пневмонии; III -10,8%, торакопластика и кавернопластика при распространённом прогрессирующем деструктивном туберкулёзе.

7. Ближайшая клиническая эффективность (значительное улучшение) хирургического лечения составили у впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом составила 96,7%, улучшение - 2,5%, госпитальная летальность -0,8%. В отдалённые сроки наблюдения (от года до 5 лет) полный клинический эффект достигнут у 94 (92,2%) из 102 пациентов, улучшение - у 2,9%. На первом и втором году после операции в 3 (2,9%) случаях наблюдались обострения и рецидивы туберкулёза, излеченные длительной химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к наложению ИП должны определяться в первые три месяца химиотерапии деструктивного туберкулёза у больных при появлении признаков неэффективности проводимого лечения.

Показания к последовательному наложению ИП и ПП возникают у больных при наличии очагового обсеменения в нижних отделах лёгких.

Местное лечение каверны в сочетании с индивидуализированной химиотерапией является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом при неудачах предшествующего лечения. Обязательным условием при этом является назначение курса лечения антибиотиками широкого спектра действия.

коллапсотерапевтических и местных методов лечения. Современная, структура хирургических вмешательств, при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных включает сегментарные (45,0%) и долевые (25,8%) резекции; билобэктомии (8,3%) и пневмонэктомии (10,0%), и торако -кавернопластики (10,8%). Ближайшая эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных составляет 98,3%, который сохраняется в 95,0% случаев в сроки наблюдения от года до 5 лет.

Список работ, опубликованых по теме диссертации:

1. Басаев З.Г., Татарский Е.Н., Газалиев М.Б. Хирургическое лечение эхинококкоза и бронхогенных кист легкого // Доклад. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-летию Р.П. Аскерханова. 19-21 октября 2000 г. Тезисы доклада стр. 193-194

2. Шайхаев AJL, Наумов В.Н., Селина Л.Г., Газалиев М.Б. Характеристика патогенной микрофлоры у хирургических больных с MDR туберкулезом //Кубанский научно-медицинский вестник 2001 г. №4 стр. 55-58

3. Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Токаев К.В., Газалиев М.Б. Коллапсохирургические вмешательства при легочном туберкулезе // Актуальные вопросы фтизиохирургии легких. Екатеринбург 2002 г. стр. 38-42

4. М.Б. Газалиев, Н.Х. Ибрагимов, А.Я. Шайхаев Коллапсотерапия в комплексном лечении впервые выявленных больных туберкулезом в Республике Дагестан // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада, стр.295

5. М.Б. Газалиев, А.Я. Шайхаев. Хирургическое лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в Республике Дагестан // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.295

6. М.Б. Газалиев, Н.Х. Ибрагимов, А.Я. Шайхаев Эффективность местного лечения в предоперационной подготовке больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.296

7. АЛ. Шайхаев, В.Н. Наумов, К.В. Токаев, М.Б. Газалиев. Роль операции торакопластики на современном этапе эпидемии туберкулеза в России // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.300

8. А.Я. Шайхаев, В.Н. Наумов, З.С. Земскова, М.Б. Газалиев, Д.Н. Проходцев. КпиниКО-рентгеноморфологические особенности резистентного туберкулеза у фтизиохирургических больных // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ.

Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.300

9. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Османов СМ., Газалиев М.Б. К вопросу о роли и значении патогенетической терапии в клинике легочного туберкулеза и методика ее применения // Методическое пособие для врачей-фтизиатров, пульмонологов и студентов. Махачкала 2004 г.

10. Shaykhaev A.J., Prokhodtzov D.N., Gazaliev M.B., Naumov V.N. The features of preoperational preparation of patients with drug resistant pulmonary tuberculosis // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases./ Moscow 2004. P. - 106.

Подписано в печать 8.07.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 251

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

• 13 545

Оглавление диссертации Газалиев, Магомед Багаудинович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

СОДЕРЖАНИЕ

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования

Глава Ш. Эффективность коллапсотерапевтических и местных методов лечения при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных

3. 1 Региональные особенности заболевания туберкулёзом населения Республики Дагестан

3.2 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

3.3 Местные методы лечения: пункции и дренирование каверн в легких

Глава IV. Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких

4.1 Краткая характеристика клинических наблюдений

4.2 Особенности и сроки предоперационной подготовки впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких после безуспешной химиотерапии

4.3 Оперативные вмешательства и особенности послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом легких.

4.4 Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Газалиев, Магомед Багаудинович, автореферат

В современных условиях излечение больных туберкулёзом лёгких для любого района России является актуальной проблемой. Это обусловлено ростом заболеваемости, учащением случаев первичной и ранним появлением вторичной лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимостью значительным числом больных противотуберкулёзных препаратов (ПТП) и др. В тоже время в течении последних 10 лет отмечается снижение эффективности химиотерапии до 35-60% (94, 99, 104, 59, 62, 112, 68). Такая ситуация особенно рельефно проявляется в регионах с обостренными социально — экономическими проблемами, каким является республика Дагестан.

Важно отметить, что разработка современных комбинированных способов индивидуализированной химиотерапии в сочетании с коллапсотерапевтическими вмешательствами (ИП, 1111) при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных остаются недостаточно востребованными. Вопросы показаний к наложению ИП, ПП, выбора времени их использования и продолжительность ведения нуждаются в уточнении. Неоправданно редко применяются у этого контингента больных методы лечения каверн пункцией или дренированием как самостоятельным

Научная новизна.

Практическая значимость работы

Проведенная работа позволила впервые дать комплексную оценку особенностям клинических проявлений и течение деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии в период напряженной эпидемической ситуации в республике Дагестан. Установлены научно обоснованные показания к применению коллапсотерапевтических вмешательств, которые определялись в первые три месяца химиотерапии у больных с вновь выявленным деструктивным туберкулезом й признаками неэффективности проводимого лечения. Определена эффективность индивидуализированной химиотерапии в сочетании с местным лечением каверны, которое является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных деструктивным туберкулезом при неудачах предшествующего лечения. Оптимальным сроком для выполнения резекций легкого у впервые выявленного больного с деструктивным туберкулезом при недостаточной эффективности химиотерапии следует установить промежуток между 5 — 6 и 10 - 12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации туберкулеза с малым распространением на окружающую легочную ткань.

Основные положения, выносимые на защиту:

2) Применение ИП и 1111 позволяет в 1,5 раза повысить эффективность излечения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных, развившейся после неэффективной химиотерапии.

4) Показания к органосохраняющим операциям возникают в 40,8% случаев индивидуализированной химиотерапии в сочетании с ИП, 1111 и местным лечением каверны при деструктивном туберкулёзе лёгких. Оптимальным сроком для выполнения резекции лёгкого у больных деструктивным туберкулёзом следует считать промежуток между 5-6 и 10-12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации деструктивного туберкулёза с малым распространением на окружающую лёгочную ткань.

5) В современных условиях Дагестана в лечении деструктивного туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных характерно преобладание радикальных оперативных вмешательств (70,8%): сегментарные резекции составили 45,0% и долевые - 25,8%. На долю билобэктомий и пневмонэктомий приходиться всего 18,3%. При этом, клиническая эффективность оперативного пособия достигнута в 96,7% случаев, улучшение в 2,5% при госпитальной летальности- 0,8%. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет достигнуты в 94,7% случаев.

Внедрение в практику.

Апробация работы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает наименования 115 российских и 96 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких"

ВЫВОДЫ

2. Индивидуализированная химиотерапия в сочетании с искусственным пневмотораксом при средней продолжительности 3,3+/-1,1 месяца позволяет в 33,3% достичь рассасывания инфильтративно-очаговых изменения; 67,4% закрытия полостей распада, а при продолжительности коллапсотерапии до 10 месяцев последний показатель повышается до 76,4%. Эти показатели в 1,5 раза выше, чем при химиотерапии.

3. Применением методов местного лечения в предоперационной подготовке у больных деструктивным туберкулезом легких повышается эффективность химиотерапии: положительная динамика процесса по основным показателям наступает на 2 — 3 месяца раньше; в 77,5% случаев в первые 1,5 месяца комплексного лечения отмечалось исчезновение признаков интоксикации, в 52,2% случаев в сроки до 2-х месяцев - наступало абациллирование, а в 68,2% - закрытие полостей в легких. Оптимальная продолжительность курса местного лечения должна составлять 1—3 месяца в зависимости от динамики туберкулезного процесса.

4. По окончании комплексного противотуберкулезного лечения с использованием коллапсотерапевтических и местных методов воздействия на основной очаг поражения полное рассасывание специфических изменений в легких отмечается соответственно в 67,5% и 50,6% наблюдений. В остальных случаях лечения 551 больного исходом деструктивного туберкулеза легких у 17,8% пациентов было формирование туберкулом, а у 23,7% - сохранялись полости распада.

6. Современная структура хирургических вмешательств при впервые выявленном деструктивном туберкулёзе лёгких представлена 3 группами операций: I — 70,8%, сегментарные (45,0%) и долевые (25,8%) резекции преимущественно при туберкуломах и кавернозном туберкулёзе; П - 18,3%, билобэктомия (8,3%) и пневмонэктомия (10,0%) при фиброзно-кавернозном туберкулёзе и казеозной пневмонии; Ш - 10,8%, торакопластика и методом, и как способом предоперационной подготовки при деструктивном туберкулёзе (92, 51, 25, 55)

Показания к использованию хирургических методов лечения, как правило, ставятся на поздних этапах лечения в связи с неэффективностью химиотерапии, когда сами хирурги вынуждены отказаться от операции из-за распространённости процесса или низких функциональных резервов сердечно-легочной системы макроорганизма. Поэтому вполне закономерным является вновь появившийся интерес исследователей к коллапсотерапевтическим и хирургическим вмешательствам. В связи с этим возникает настоятельная необходимость пересмотра показаний к активным методам лечения с использованием современных технических средств, широкое их применение на ранних этапах основного курса химиотерапии.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных путём использования коллапсотерапевтических и местных методов стабилизации процесса на ранних этапах основного курса химиотерапии и усовершенствования технологий предоперационного и послеоперационного ведения.

Задачи исследования:

1) Изучить особенности течения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии.

3) Научно обосновать оптимальные сроки и способы хирургического лечения больных деструктивным туберкулёзом в условиях эпидемии заболевания в Республике Дагестан. кавернопластика при распространённом прогрессирующем деструктивном туберкулёзе.

7. Ближайшая клиническая эффективность (значительное улучшение) хирургического лечения составили у впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом составила 96,7%, улучшение — 2,5%, госпитальная летальность - 0,8%. В отдалённые сроки наблюдения (от года до 5 лет) полный клинический эффект достигнут у 94 (92,2%) из 102 пациентов, улучшение — у 2,9%. На первом и втором году после операции в 3 (2,9%) случаях наблюдались обострения и рецидивы туберкулёза, излеченные длительной химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания к наложению ИП должны определяться в первые три месяца химиотерапии деструктивного туберкулёза у больных при появлении признаков неэффективности проводимого лечения.

Показания к последовательному наложению ИП и 1111 возникают у больных при наличии очагового обсеменения в нижних отделах лёгких.

Показания к выполнению резекции лёгкого возникают в 40,8% случаев у вновь выявленных больных деструктивным туберкулёзом даже после индивидуализированной химиотерапии с использованием коллапсотерапевтических и местных методов лечения. Современная структура хирургических вмешательств, при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных включает сегментарные (45,0%) и долевые

25,8%) резекции; билобэктомии (8,3%) и пневмонэктомии (10,0%), и торако - кавернопластики (10,8%). Ближайшая эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных составляет 98,3%, который сохраняется в 95,0% случаев в сроки наблюдения от года до 5 лет.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Газалиев, Магомед Багаудинович

1. Абрамовская А.К., Антипов С.И. Динамика частоты развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза и её влияние на эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких.// Проблемы туберкулёза.-1988.-№ 10. С.24-27

2. Адаменко Н.Н. Исходы резекций лёгких у вновь выявленных больных с двусторонними формами легочного туберкулёза.// Дисс.кан.мед.наук. -Одесса. -1997.

3. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии.// Гос Мед Издат. УССР. -Киев. -1958.

4. Андренко А.А. Возможности комплексного лечения больных свежевыявленным двусторонним деструктивным туберкулёзом лёгких // Дис.канд.мед.наук. Новосибирск, -1990.- 157 с.

5. Андренко А.А. Хирургическое лечение больных с запущенными формами деструктивного туберкулёза обоих лёгких //Автореф.дисс.докюмед.наук.- Новосибирск, -1998.- 37 с.

6. Андренко А.А, Гришенко Н.Г., Параскун В.Г., Баранчукова А.А. Место искусственного пневмоторакса в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких.// Туберкулёз и экология.- 1997.-№1.-С.31.

7. Баранчукова А.А. Возможности 2-4 месячного коллапса лёгкого при внутривенной интермиттирующей химиотерапии больныхраспространённым деструктивным туберкулёзом.//

8. Автореф.дисс.канд.мед.наук.- Новосибирск, -1998.-17 с.

9. Баранчукова А.А. Патоморфологические основы искусственного пневмоторакса // Патогенез, профилактика и коррекция гипоксических ишемических состояний.- Новосибирск, -1996. — С.6.

10. П.Богуш JI.K., Орешкин П.П., Новиков Ф.Г. Показания к резекциям лёгкого при туберкулёзе // ВМЖ, -1970. -С.83-85.

11. Богуш JI.K., Стрельцов В.П. Повторные частичные резекции лёгких у больных с реактивацией туберкулёза //Проблемы туберкулёза. -1972. -№5, -С.27-31.

12. Богуш JI.K Развитие и достижения хирургии туберкулёза лёгких //Проблемы туберкулёза. -№10. -1983. -С.3-7.

13. Бондарев И.М. Эффект насыщения микобактерий туберкулёза. Теоретическая основа метода предельных концентраций туберкулостатических препаратов // Проблемы туберкулёза.- 1974.-№6.-С.59-64.

14. Бялик И.Б., Клименко М.Т., Гинзбург Т.С. Бактериостатическая активность крови больных туберкулёзом лёгких при полихимиотерапии // Проблемы туберкулёза.-1991.-№5.-С.25-29

15. Васильева И.А. Эффективность двухэтапной краткосрочной химиотерапии туберкулеза легких // Автореферат дисс. канд.мед.наук—Москва. -1997.-23 с.

16. Васильева И.А., Плаксин Д.И., Ливчане Э. Частота и характер побочного действия рифабутина у больных туберкулёзом лёгких // Материалы юбилейной сессии: 80 -летие ЦНИИТ РАМН. Москва, 2001. С.-159-160.

17. Вылегжанин С.В. Инволюция туберкулёза при контролируемой химиотерапии укороченной длительности у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом лёгких //Автореф. дисс.канд.мед.наук. — Москва, -2001.- 46 с.

18. Вьюкова Р.Н. Результаты резекции лёгких у больных с туберкуломами //Проблемы туберкулёза. -1963. -№11.-С.22-25.

19. Гаврильев С.С. Химиотерапия деструктивных форм туберкулёза лёгких с применением различных методов введения препаратов: Автореф. дисс.докт.мед.наук.-Москва.-1997. -24 с.

20. Гамзаев М.М. Колласотерапия в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких // Материалы научно-практической конференции. Актуальные проблемы туберкулёза. -Махачкала. — 2002. -С.155-157.

21. Гамзаев М.М. Колласотерапия в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких //Автореф. дисс.канд.мед.наук. -Москва. -1988.-23 с.

22. Гамперис Ю., Гайдамоне Д., Димбелене М. И соавт. Эффективность 6-месячной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких //Проблемы туберкулёза.-1990.-№6.-С.60-61.

23. Гимбатов М.М. Интракавернозное введение лекарственных препаратов у больных туберкулёзом при лёгочных кровотечениях //Автореф.дисс.канд.мед.наук.- Ленинград. -1981. -24 с.

24. Горовенко Г.Г. Хирургическое лечение больных туберкулёзом лёгких на современном этапе. -Киев. -1971. -С.287-309.

25. Гуральник С.Б. Опыт организации внутрикавернозного лечения больных хроническим деструктивным туберкулёзом лёгких во фтизиотерапевтическом отделении //Современные проблемы фтизиопульмонологии (тезисы научных трудов). -Москва. — С.71-73

26. Гусейнов Г.К., Гимбатов М.М., Хандулаев М.М., Басиров М.Б. Лечение распространённого деструктивного туберкулёза лёгких интракавернозным введением антибактериальных препаратов //Советская медицина. -1990.-№6.-С.83-85.

27. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А. Итоги и перспективы научных исследований по туберкулёзу в Дагестане // Материалы научно-практической конференции.- Махачкала. -2002.-С. 18-20.

28. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Муталимов М.А., Гимбатов М.М., Адзиев А.А. и др. Методы местного лечения туберкулёза лёгких // Материалы юбилейной сессии —80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва.-2001.-С.163-164.

29. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Муталимов М.А., Ханалиев В.Ю. и др. Диагностика и лечение остротекущих форм туберкулёза лёгких // Актуальные проблемы туберкулёза. Материалы научно-практической конференции.-Махачкала. Дагмедакадемия. -2002.-С.92-95.

30. Дорошенкова А.Е Оптимальные сроки оперативного лечения при эволютивном течении деструктивного туберкулёза лёгких: Тезисы. Доклады. Научно-практической конференции фтизиохирургов России. (Москва, 29-30 ноября 1994 г.) //-Москва. -1994. -С.16.

31. Дорошенкова А.Е Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких// Дисс.докт.мед.наук. -Москва. 1981

32. Дорошенкова А.Е, Гребенников С.В. Особенности современного этапа в хирургии туберкулёза лёгких. //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. 10-14 ноября 2003 г.: Сборник резюме. Пульмонология.- 2003.- С.313.

33. Еримбетов К.Д. Хирургическая тактика лечения больных туберкулёзом лёгких при неэффективности стандартизированнойкраткосрочной химиотерапии. //Материалы юбилейной сессии —80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва. -2001.-С.169-170.

34. Жамборов Х.Х. Лечение больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта // Актуальные проблемы туберкулёза. Материалы научно-практической конференции.- Махачкала. Дагмедакадемия. -2002.-С. 142-145.

35. Игембаева К.С. Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивных больных деструктивным туберкулезом легких с наличием отягощающих факторов: Дисс. канд.мед.наук. -Москва., 1984.-179 с.

36. Какителашвили Я.В, Акматов Т.А. Возможности хирургического лечения больных туберкулёзом с выраженными признаками непереносимости антибактериальных препаратов // Сборник научных трудов ЦИУВ, 1974, №184, -С.16-20.

37. Карачунский М.А., Бегларян Н.Р., Яковлева О.Б. Особенности клиники и течения туберкулеза у больных с пограничными нарушениями углеводного обмена // Проблемы туберкулеза. 1993.-№ 5.-С. 16-17.

38. Кильдюшева Е.И. Эффективность комбинированной химиотерапии деструктивного туберкулёза лёгких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом // Дисс.канд.мед.наук.- Екатеринбург, -2002.-105 с.

39. Клебанов М.А. Вопросы санитарного лечения больных туберкулёзом лёгких (опыт Украины) // Проблемы туберкулёза. -1973.-№4.-С.1-5.

40. Колесников И.С., Васильев В.А, Марков Н.И., Гутерман A.JI. Показания и противопоказания к резекции лёгких при туберкулёзе // Проблемы туберкулёза. -1965.-№12.-С.20-23.

41. Колмаков Н.М. Эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных с двусторонним туберкулёзом лёгких // Автореф. дисс.канд.мед.наук. —Москва. -1985.

42. Кононенко В.Г. Эффективность комплексной парентеральной интермиттирующей химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких//Дисс. док. мед.наук. -Москва., -1998.-238 с.

43. Кореневский М.Д. Двусторонние резекции лёгких у больных туберкулёзом //Книга: Проблемы лёгочной хирургии.-Москва>1975. — С.376-384.

44. Корецкая Н.М. Современные методы лечения туберкулёза лёгких.// Проблемы туберкулёза. -1997.-№4.-С.66-69.

45. Краснов В.А., Андреенко А.А. и др. Искусственный пневмоторакс в комплексной терапии деструктивного туберкулёза в современных условиях //Доктор Лендинг.-1996. -С.27-29.

46. Краснов В.А., Андреенко А.А., Белявский В.Е., Гриценко Н.Г., Параскун В.Г. Возможности искусственного пневмоторакса в хирургии прогрессирующего деструктивного туберкулёза лёгких //Проблемы туберкулёза.-1994.-№6.-С.31-34.

47. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии, и её исходов в условиях современной антибактериальной терапии //Проблемы туберкулёза. -1998.-№6. -С.29-32.

48. Мамаев И.А. Атлас «Туберкулёз в Республике Дагестан». -Махачкала.-2002.- 157 с.

49. Мамаев И.А. Туберкулёз в Дагестане. -Махачкала.-2002.-120 с.

50. Мамаев И.А. Характеристика контингентов впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания в различных зонах Дагестана //Автореф.дисс.канд.мед.наук. -Москва. -1994.- 19 с.

51. Мамедова Ф.М. Медико-социальные исследования туберкулёза органов дыхания в Республике Дагестан //Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Москва. -1997. -18 с.

52. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез лёгких: диагностика и лечение.// Пульмонология. -Москва, 2001.-№4.-С. 40-45.

53. Мишин В.Ю., Терёшин B.C., Макиева В.Г. Своевременное выявление и диагностика туберкулёза лёгких в стационарах лечебных учреждений общей медицинской сети // Материалы юбилейной сессии -80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва. -2001.-С. 197-199.

54. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Современные подходы к лечению лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких // Актуальные проблемы туберкулёза. Материалы научно-практической конференции.-Махачкала. Дагмедакадемия. -2002.-С.117-119.

55. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Ввылегжанин С.В. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких с бактериовыделением // Проблемы туберкулёза. -2001. -№7. -С.13-18.

56. Мол ев В.П., Головко А.Ф. Лечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения // Врачебное дело. 987.- № 1. -С.82.

57. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Абрамов Э.Л., Шмелёв М.М., Виноградов А.А. К вопросу о местном лечении больных хроническим деструктивным туберкулёзом лёгких //Современные проблемы фтизиопульмонологии (Тезисы научных трудов).-Москва,-1990, -С.-96-99.

58. Новикова Т.И. Особенности течения и эффективности лечения туберкулеза легких у больных, выделяющих полирезистентные микобакте-рии туберкулеза // Автореф. дис. докт.мед.наук. Москва, 998.-32 с.

59. Осадчая О.А., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Сигаев А.Т. Искусственный пневмоторакс в комплексном лечении лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких // Материалы юбилейной сессии —80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва. -2001.-С.208-210.

60. Перельман М.И. Резекция лёгких при туберкулёзе // Дисс. док.мед.наук. — Томск. — 1962.

61. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. Сборник научных трудов Моск. НИИ туберкулёза и кафедры фтизиопульмонологии I ММИ. -Москва. -1989. -С. 4-7

62. Перельман М.И., Шулутко M.JI. Особенности техники хирургических вмешательств, при первичном туберкулёзе лёгких // Вестник хирургии им. Грекова. -1964.-№2. -С.47-50.

63. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Бодия В.Н. и др. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулёза лёгких // Материалы юбилейной сессии —80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва. -2001.-С.211-212.

64. Потапова В.А., Жукова Е.М. Боровинская Т.А. и др. Химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта и печени // Проблемы туберкулеза.-1990.-№ 7.-С.65-67.

65. Поташова В.А., Нарышкина С.М., Куделя О.А. и др. Коллапсотерапия в лечении деструктивного туберкулёза лёгких // Материалы юбилейной сессии —80-летие ЦНИИТ РАМН. -Москва. -2001.-С.214-215.

66. Равич-Щербо В.А. Искусственный пневмоторакс при лёгочном туберкулёзе .- Москва. -1948. —117 с.

67. Репин Ю.М. Основы хирургической фтизиатрии.-Ленинград. Медицина., 1984. -232 с.

68. Репин Ю.М. Раннее применение хирургических вмешательств у впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких // Методические рекомендации.- Ленинград.- 1982.

69. Репин Ю.М., Аетисян А.О., Елькин А.В. и соавт. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулёза лёгких // Проблемы туберкулеза.-2001.-№ 9.-С.6-9.

70. Репин Ю.М., Елькин А.В., Отген Т.Ф., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А. Отдалённые результаты сложных полисегментарных резекций лёгких по поводу туберкулёза с множественной локализацией // Проблемы туберкулеза.-1998.-№ 6.-С.26-29.

71. Репницкая З.Д. Показания к применению методов коллапсотерапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких в современных условиях // Методические рекомендации. — Свердловск. —1975. -22 с.

72. Репницкая З.Д Профилактика и лечение хронического деструктивного туберкулёза лёгких с применением методов коллапсотерапии. — Екатеринбург: Издательство Уральского университета. -1992. —112 с.

73. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость МБТ туберкулеза и её значение в практике диспансерной работы. // Проблемы туберкулёза. 1996. -№3. -С.6-8.

74. Рудой Н.М., Игембаева К.С., Фишер Ю.Я. Влияние некоторых отягощающих факторов на эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза -1984.-№ 12.-С.З-6.

75. Смаилова Г.А. Лекарственная непереносимость при химиотерапии туберкулеза легких и методы ее устранения // Дисс. канд. мед. наук. -Москва. -1990. 167 с.

76. Смурова Т.Ф., Егорова Н.Л. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом в современных условиях // II (ХП) съезд фтизиатров: Сб. ре-зюме.-Саратов,-1994.-С. 109.

77. Тарасов А.С., Поташова В.А., Жукова Е.М. и др. Комбинированная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких с сочетанной патологий желудочно-кишечного тракта и печени // Сов. медицина.-1990.-№2.-С.81 -83.

78. Урсов И.Г., Баранчукова А.А. Краткосрочный коллапс легкого в лечении больных деструктивным туберкулезом // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Сборник резюме // Проблемы туберкулеза. 1997.-Приложение. -С. 46.-Реф. 146.

79. Урсов И.Г., Боровинский А.И. Современная концепция ускоренного излечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких.-Новосибирск. 1993.

80. Урсов И.Г., Боровинский А.И., Кононенко В.Г. и др. // X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тез. докл. Киев, 1986.-СЛ30-131.

81. Урсов И.Г., Краснов В.А., Поташова В.А. и др. Ускоренное излечение больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме // Пульмонология.-1996.-С.193 .-Реф.726.

82. Хоменко А.Г. Методика современной химиотерапии туберкулеза. // Проблемы туберкулёза.-1988.- № 8.- С.53-57.

83. Хоменко А.Г. Туберкулез в России в конце XX века.// Врач.- 1996.-№.7- С.24-26.

84. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Проблемы туберкулёза. -1997. -№ 1. -С. 4-6.

85. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. -Москва : Медицина. -1981.-560 с.

86. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. -Москва.: Медицина. -1980.-280 с.

87. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями // Проблемы туберкулёза.-1996.- № 6.- С. 42-44.

88. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Мишин В.Ю. Выявление, диагностика ихимиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных эпидемиологических условиях: Методическое пособие для врачей. -Москва. -2000. -36 с.

89. Хорошутина В.В. Эффективность химиотерапии у больных с осложнённым течением впервые выявленного деструктивного туберкулёза лёгких с бактериовыделением //Дисс. канд.мед.наук. — Москва., 2003.- 145 с.

90. Худушина Т.А., Маслакова М.Г., Зубова О.Н. Профилактика инвалидности вследствие туберкулеза легких // Проблемы туберкулёза.- 1995. -№6.- С. 7-9.

91. Черкашина И.И. Организация и результаты лечения впервые выявленных больных активным туберкулёзом органов дыхания по материалам противотуберкулёзного диспансера г.Асбеста // Проблемы туберкулёза. -1969. -№3. -С. 9-11.

92. Чернушенко Е.Ф., Хуторская В.Д., Реджепов А.Р. Частота и клиническое проявление лекарственной аллергии при терапии больных туберкулезом легких // Туберкулез. -Киев. -1977.-С.85-89.

93. Чжан JI.B. Клиническое течение и эффективность лечения прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза легких //Автореф. дис. канд.мед.наук. Москва.-1996.-25 с.

94. Чуканов В.И., Мишин В.Ю. Побочные реакции при стандартных режимах химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Тезисы VI международного съезда пульмонологов. -1997.

95. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2000 году.-Санкт-Петербург.-2001.

96. Abate G., Miorner Н., Ahmed О., Hofifher S., Drug resistance in

97. Mycobacterium tuberculosis strains isolated from re-treatment cases of pulmonary tuberculosis in Ethiopia: susceptibility to first-line an d alternative drugs // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v. 7.- p. 580-584

98. Abe C. Anti-tuberculosis drug resistance in Japan and in the world// Kekkaku.- 2001.- v.76(l 1).- p. 699-706

99. Agerton T.B., Valways S.E. Blinkhorn R.J., et al. Spread of strain W, a highlydrug resistant strain of Mycobacterium tuberculosis, across the United States//Clin. Infect. Dis.- 1999.- v.29 (1).- p. 85-92

100. Ait Khaled N., Enarson D., Billo N. The epidemiology of tuberculosis and theresistance to antitubercular agents// Rev. Mai. Respir.- 1997.- v.14.- p.S8-18

101. Ambrosetti M., Besozzi G., Codecasa L., Farris В., et al. The Italian AIPOstudy on tuberculosis treatment results, report 1995// Monaldi Arch. Chest Dis.- 1999.- v.54(l) .- p.49-54

102. Armas Perez L., Gonzalez Ochoa E. The management of tuberculosis in the

103. Republic of Cuba// Rev. Cubana Med. Trap.- 1998.- v.50(2) .- p. 150-8

104. Bashar M., Alcabes P., Rom W.N., Condos R. Increased incidence of multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest service, 1987 to 1997// Chest.- 2001.- v.120(5) p.1514-9

105. Bastian I., Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistanttuberculosis//Drugs.- 1999.- v. 58(4) .- p. 633-661

106. Batyrov F.A., Dorozhkova I.R., Kornilova Z.Kh. Biological characteristics ofmycobacterial agent in homeless patients with pulmonary tuberculosis// Probl. Tuberc.- 1996.- v.2.- p.40-2

107. Becerra M.C., Bayona J., Freeman J., Farmer P.E., Kim J.Y. Re-defining MDR-TB transmission "hot spots"// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000.- v.4 (5) .- p.387-94

108. Becerra M.C., Freeman J., Bayona J. Using treatment failure under effectivedirectly observed short-course chemotherapy programs to identify patients with multidrug-resistant tuberculosis// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000.- v. 4(2) .-p. 108-114

109. Bennett D., Watson Y., Yates M., et al. The Mycobacterium Resistance Network// Tuberc. Lung Dis.- 1994.- v. 75(9) p. 99

110. Brunello F., Favari F., Fontana R. Comparison of the MB/BacT and BACTEC460 systems for recovery of mycobacteria from various clinical specimens// J. Clin. Microbiol.- 1999.- v. 37.- p. 1206-1209.

111. Brunello F., Fontana R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis-complex isolates to antituberculosis drugs//J. Clin. Microbiol.- 2000.- v. 38.- №2.- p. 872-873

112. Cao J.P., Zhang L.Y., Zhu J.Q., Chin D.P. Two-year follow-up of directlyobserved intermittent regimens for smear-positive pulmonary tuberculosis in China// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2(5) .- p.360-4

113. Centis R., Ianni A., Migliori G.B. Evaluation of tuberculosis treatment resultsin Italy, report 1998. Tuberculosis section of the National AIPO Study Group on Infectious Disease// Monaldi Arch. Chest Dis.- v. 55(4) .- p.293-298

114. Chan S.L. Chemotherapy of tuberculosis in Clinical Tuberculosis// Ed by Davies, PDO, Chapman and Hall, London.- 1994.- p.141-156

115. Chanteau S., Rasolofo V., Ramarokoto H., Rasolonavalona Т., Ratsirahonana

116. O., et al. Anti-tuberculosis drug resistance in Madagascar in 1994-1995// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1997.- v.l(5) .- p.405-10

117. Chaulet P., Boulabal F., Crosset J. Surveillance of drug resistance for tuberculosis control: why and how?// Tuberc. Lung Dis.- 1995.- v.76.-p.487-492

118. Condos R., Rom W.N., Schluger N.W. Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with interferon-gamma via aerosol// Lancet.- 1997.-v.349(9064).- p.1513-1515

119. Conix R., Mathieu C., Debacker M., et al. First-line tuberculosis therapy anddrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons// Lancet.- 1999.-v.353(9157)p.969-073

120. Cradon S. Tuberculosis// ed. E. Lufwick.- .- London.- 1995.- p.12-13

121. Crofton J., Chaulet P., Maher D. Guidelines for the management of drugresistant tuberculosis// WHO-TB.- 1997.- 61p.

122. Dye C., Williams B.G. Criteria for the control of drug-resistant tuberculosis//

123. Proc. Nat. Acad. Sci. USA.- 2000.- v.97(14) .- p.8180-8185

124. Espinal M.A., Baez J., Soriano G., et al. Drug-resistant tuberculosis in the

125. Dominican Republic: results of a national survey// Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1998.- v.2.- p.490-498

126. European recommendations on surveillance of antituberculosis drug resistance// Wkly. Epidemiol. Rec.- 2001.- v.76(l) p.2-5

127. Fandinho F., Kritski A., Hofer C., et al. Drug resistance patterns amonghospitalized tuberculosis patients in Rio de Janeiro, 1993-1994// Mem. Inst. Oswaldo Cruz.- 1999.- v.94(4) .- p.543-547

128. Farmer P., Bayona J., Bacerra M., et al. The dilemma of MDR-TB in theglobal era// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2.- p.869-876

129. Farmer P., Bayona J., Becerra M. et al. Preliminary results of communitybased MDR-TB treatment in Lima, Peru// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- . 1998.-v.2.- p.371

130. Farmer P., Kim J.Y., Mitnick , Timperi R., Responding to outbreaks of multidrug-resistant tuberculosis: A comprehensive international approach// N.-Y.: Marcel Dekker Inc.- 1999.- p.38

131. Flament M., Jereme R. Outcome of multidrug-resistant tuberculosis in France// Am. J. Respir. Crit. Care.- 1999.-v.160.- N 2.- p.587-593

132. Frothingham R. Mycobacteria: treatment approaches and mechanisms of resistance// J. Med. Liban.- 2000.- v.48(4) .- p.248-254

133. Furin J.J., Becerra M.C., Shin S.S., et al. Effects of administering short-coursestandardized regimens in individuals infected with drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains// Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.-2000.- v.19(2) .- p. 132-136

134. Garcia-Garcia M.L., Ponce de Leon A., Jimenez-Corona M.E., et al. Clinicalconsequences and transmissibility of drug-resistant tuberculosis in southern Mexico// Arch. Intern. Med.- 2000.- v. 160(5) .- p.630-636

135. Geeligs W.A., Van Altena R., De Lange W.C.M., et al. Multidrug-resistanttuberculosis: long-term treatment outcomes in the Netherlands// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000.- v.4(8).- p.758-764

136. Geldmacher H., Kroeger C., Branscheild D., et al. Role of surgical proceduresin the diagnosis and therapy of tuberculosis// Pneumologie.- 2000.- v.54(8) .- p.318-323

137. Granich R.M., Balandrano S., Santaella A.J., Binkin N.J., Castro K.G., et al.

138. Survey of drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis in 3 Mexican states, 1997// Arch Intern. Med.- 2000.- v. 160(5) .- p.639-44

139. Granich R.M., Balandrano S., Santaella A.J., et al. Survey of drug resistanceof Mycobacterium tuberculosis in 3 Mexican states, 1997// Arch. Intern. Med.- 2000.- v. 160(5).- p. 639-644

140. Hale Y.M., Pfyffer G.E., Salfinger M. Laboratory diagnosis of Mycobacterialinfections: New tools and lessons learned// Clin. Inf. Dis.- 2001.- v.33.-p.834-846

141. Harkin T.I., Harris H.W. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. In:

142. Rom W.N., Stuart G. (eds.) // Tuberculosis. Little Brown, New York.-1996.- p.843-850

143. Harris K.A. Jr., Mukundan U., Musser J.M., et al. Genetic diversity and evidence for acquired antimicrobial resistance in Mycobacterium tuberculosis at a large hospital in South India// Int. J. Infect. Dis.- 2000.-v.4(3).- p. 140-7

144. Harris К.A., Mukundan U., Musser J.M. Genetic Diversity and Evidence for Acquired Antimicrobial Resistance in Mycobacterium tuberculosis at a Large Hospital in South India// Int. J. Infect. Dis.- 2000.- v.4(3).- p. 140-147

145. Hauer В., Serke M., Loddenkemper R., et al. Various polyresistant strains of

146. Mycobacterium tuberculosis in one patient (case report)// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1999.- v.3.- N9.- Suppl. 1.- p.122

147. Hong Y.P., Kim S.J., Bai J.Y., Lew W.J., Lee E.G. Twenty-year trend ofchronic excretors of tubercle bacilli based on the nationwide tuberculosis prevalence surveys in Korea, 1975-1995// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000.-v.4(10).- p.911-9

148. Iseman M.D. Management of multidrug-resistant tuberculosis// Chemotherapy.- 1999.- v.45.- Suppl. 2.- p.3-11

149. Iseman M.D. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosisfor the 21st century.- Chemotherapy.- 1999.- v.45.- Suppl.2.- p.34-40

150. Jacobs R.F. Multiple drug-resistant tuberculosis// Clin. Infect. Dis.- 1994.v.19.- p. 1-8

151. Kantor I.N., Latini O., Barrera L. La resistencia у multiresistencia a los medicamentos antituberculosos en la Argentina у en otros paises de America Latina// Medicina (B Aires).- 1998.- v.58(2).- p.202-208

152. Kenyon T.A., Mwasekaga M.J., Huebner R., Rumisha D., et al. Low levels ofdrug resistance amidst rapidly increasing tuberculosis and human immunodeficiency virus co-epidemics in Botswana// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1999.- v.3(l).- p.4-11

153. Kondo A., Sakatani M., Tsuchiya Т., Ogata H., et al. Multidisciplinary analysis of chronic excretors of Mycobacterium tuberculosis bacilli// Kekkaku.- 1996.- v.71(l).- p.25-29

154. Kruuner A., Sillastu H., Danilovitch M., et al. Drug resistant tuberculosis in

155. Estonia// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2(2) .- p. 130-133

156. Kruuner A., Sillastu H., Danilovitsh M., Levina K., et al. Drug resistant tuberculosis in Estonia// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2(2) .- p.130-3

157. Kumaresan J.A., Ahsan Ali A.K., Parkkali L.M. Tuberculosis control in Bangladesh: success of the DOTS strategy// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.-v.2(12) .- p.992-8

158. Lardinois D., Furrer M., Mouton W., Gugger M., Ris H.B. Surgical aspects ofmycobacterioses: Evolution during the last 20 years// Schweiz Med. Wochenschr.- 1997.- v.l27(47) p.1961-8

159. Lawn S.D., Frimpong E.H., Al-Ghusein H., et al. Pulmonary tuberculosis in

160. Kumasi, Ghana: presentation, drug-resistance, molecular epidemiology and outcome of treatment// West Afr J Med.- 2001.- Apr-Jun.- v.20(2) .- p.92-97

161. Lerner B.H. Catching patients: tuberculosis and detention in the 1990s// Chest.- 1999.- v.ll5(l).-p.236-241

162. Makombe R.R., Easterbrook P.J., Lowe O., et al. Epidemiological features ofdrug resistant tuberculosis in Harare, 1994 to 1996// Cent. Afr. J. Med.-1999.- v.45(ll) .- p.282-287

163. Mathur M.L., Khatri P.K., Base C.S. Drug resistance in tuberculosis patients

164. Jodhpur district// Indian J. Med. Sci.- 2000.- v.54(2) .- p.55-58

165. Mertz B.L., Douce R.W., Brito N. Anti-tuberculosis drug resistance in twoclinics in Equador// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2000.- v.4(2) .- p.l 15-117

166. Mitchison D.A. Mechanisms of tuberculosis chemotherapy// Pharmacol.1997.- v.49.- p.31-36

167. Mitchison D.A. Role of individual druygs in the chemotherapy of tuberculosis// Int. J. Tuberc. Lung Did.- 2000.- v.2 (9) .- p.796-806

168. Moore M., Onorato I.M.„ McGray E., Castro A.G. Trends in drug-resistanttuberculosis in the United States, 1993-1996// J. Am. Med. Assoc.- 1997.-v.278.- p.833-837

169. Mouroux J., Maalouf J., Padovani B. Et al. Surgical management of pleuropulmonary tuberculosis// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1996.-v. 111(3) .- p.662-670

170. Multicenter transversal study of tuberculosis and drug resistance in Madrid

171. October 1993-April 1994)//Med. Clin. (Bare.).- 1996.- v.106(1) .- p.1-6

172. Nakajima Y. Surgical treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosiscases//Kekkaku.- 1997,- v.72(l) .- p.25-34

173. Norval P.Y., San K.K., Bakhim Т., Rith D.N., et al. DOTS in Cambodia.

174. Directly-observed treatment with short-course chemotherapy// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2(l) .- p.44-51

175. Ogawara M., Sakatani M. Multidrug-resistant tuberculosis. 4. Treatment andprognosis of multidrug-resistant tuberculosis// Kekkaku.- 1998.- v.73(ll) .-p.673-677

176. Ohno H., Koga H., Kohno S. Multidrug-resistant tuberculosis. 2 Mechanismsof drug-resistance in Mycobacterium tuberculosis — genetic mechanisms of drug-resistance// Kekkaku.- 1998.- v.73(l 1) .- p. 657-663

177. Ortona L.P., Antinori A. Principles of therapy for tuberculosis// Rays.- 1998.v.23(l).- p.181-192

178. Palmieri F., Pellicelli A.M., Girardi E., et al. La farmaco-resistenza di Mycobacterium tuberculosis nei pazienti con infeczione da HIV e tubercolosi polmonare in Roma: 1987-1996// Ann. Ital. Med. Int.- 1998.-v.13(3) .- p.139-145

179. Pande J.N., Singh S.P., Khilnani G.C., Khilnani S., Tandon R.K. Risk factorsfor hepatotoxicity from antituberculosis drugs: a case-control study// Thorax.- 1996.- v.51(2) .- p. 132-136

180. Reichman L.B. Multidrug resistance in the world: present situation// Chemotherapy.- 1996.- v.42.- Suppl 3.- p. 2-9

181. Riantawan P., Punnotok J., Chaisuksuwan R., Pransujarit V. Resistance of

182. Mycobacterium tuberculosis to antituberculosis drugs in the Central region of Thailand, 1996// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1998.- v.2(8) .- p.616-620

183. Riquet M., Souilamas R. Surgery of thoracic and pulmonary tuberculosis andthe segulae of its treatment in adults// Med. Clin. (Bare.) .- 1997.- v. 108(12) .- p.452-4

184. Sandman L., Schluger N.W., Davidow A.L., Bonk S. Risk factors for rifampin-monoresistant tuberculosis: A case-control study// Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- v. 159(2) .- p.468-472

185. Sato K. Management and countermeasures against tuberculous patients withchronic positive sputum// Kekkaku.- 1996.- v.71(l) .- p.65-69

186. Schaaf H.S., Vermeulen H.A., Gie R.P., et al. Evaluation of young children inhousehold contact with adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis cases//Pediatr. Infect. Dis.- 1999.- v.18(6) .- p.494-500

187. Schoch O.D., Graf-Deuel E., Knoblauch A. Tuberculin testing of hospital personnel: large investment with little impact// Schweiz Med. Wochenschr.1999.- v. 129(6) .- p.217-224

188. Shimao T. Global situation of ТВ and its control// Kekkaku.- 1999.- v.74(2) .p. 83-90

189. Sonneberg P., Murray J., Shrearer S., et al. Tuberculosis treatment failure anddrug resistance-same strain or reinfection// Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.2000.- v.94(6) .- p. 603-607

190. Sumitomo S. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis// Nippon. Rinsho.1998.- v.56(12) .- p.3171-3175

191. Sung S.W., Kang C.H., Kim Y.T., et al. Surgery increased the chance of curein multidrug-resistant pulmonary tuberculosis// Eur. J. Cardiovasc. Sur.1999.- v. 16(2) .- p.187-193

192. Telenti A., Iseman M. Drug-resistant tuberculosis: what do we do now?//

193. Drugs.- 2000.-v.59(2) .- p. 171-179

194. Telzak E.E., Chirgwin K.D., Nelson E.T., et al. Predictors for multidrugresistant tuberculosis among HIV-infected patients and response to specific drug regimens. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on

195. AIDS (CPCRA) and the AIDS Clinical Trials Group (ACTG), National Institutes for Health// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1999.- v.3(4) .- p.337-343

196. The World Health Report 1998// Life in the 21st century. A vision for all//1. Geneva.- 1998.- p.54

197. Trovillion E., Murphy D., Mayfield J., Dorris J., et al. Costs of implementinga tuberculosis control plan: a complete education module that uses a train-the-trainer concept// Am. J. Infect. Control.- 1998.- v.26(3) p.258-262

198. Tsuyuguchi I. Immunotherapy for MDR-TB (multidrug-resistant tuberculosis)- its feasibility// Kekkaku.- 1999.- v.74(6) p.,479-491

199. Van Deun A., Auing K.J., Chowdhury S., Saha S., et al. Drug susceptibility of

200. Mycobacterium tuberculosis in a rural area of Bangladesh and its relevance to the national treatment regimens// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1999.- v.3(2) .- p.143-8.

201. WHO Global Tuberculosis Programme. Treatment of tuberculosis: Guidelinesfor national programmes// WHO/TB 1997. 220 p.

202. Yagi Т., Yamagishi F., Sasaki Y., et al. Clinical an analysis of multidrugresistant tuberculosis// Kekkaku.- 2001.- Dec.- v.76(12) .- p.717-721

203. Yinnon A.M., Sasson A., Schlesinger Y., Raveh D., Jerassi Z., Rudensky B.

204. Emergence of drug-resistant tuberculosis in Jerusalem: ten-year retrospective review// Isr. J. Med. Sci.- 1997.- v.33(l 1).- p.728-733

205. Zhen X., Yao L., Peng Y. Surveillance of primary resistance in 481 cases ofpulmonary tuberculosis// Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.- 1999.- Jun.-v.22(6).- p.362-363