Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении пациенток с аденомиозом

Ваганов, Евгений Фёдорович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении пациенток с аденомиозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ваганов, Евгений Фёдорович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении пациенток с аденомиозом

На правах рукописи

ВАГАНОВ ЕВГЕНИЙ ФЁДОРОВИЧ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0.4 ОКУ. 2012

Москва - 2012

005052580

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор Савельева Галина Михайловна

Доктор медицинских наук,

профессор Капранов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич Профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор Ищенко Анатолий Иванович

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2012 года

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение длительного времени аденомиоз и особенно сочетание аденомиоза с миомой матки у пациенток с менометроррагией являлось показанием к гистерэктомии [Дамиров М.М., 2004; Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006; Amor R., 2001]. В настоящее время актуальным является поиск альтернативных методов органосберегающего лечения у пациенток с аденомиозом, не реализовавших репродуктивную функцию, желающих сохранить менструальную функцию, и у пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией [Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., 2002; Jones K.D., Sutton С., 2002].

В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, доказана целесообразность и эффективность использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки [Тихомиров АЛ, Лубнин Д.М.. 2002; Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2006; Worthington-Kirsch R., Spies J.B., Myers E.R. et al., 2005]. Одновременно с внедрением ЭМА для лечения миомы матки была проведена, в основном, за рубежом серия исследований, посвященных применению этого метода при аденомиозе и в сочетании его с миомой матки [Pelage J-P. Jacob D., Fazel A. et al., 2005; Kim M.D., Kim S., Kim N.K., 2007; Lohle P.N., De Vries J., Klazen C.A. et al., 2007]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения по данной проблеме [Эсаулов E.H., Василец В.А., Беломоина И.И. и соавт., 2008; Куюмчева К.К., 2009; Макухина Т.Б., 2009]. Единого мнения авторов о влиянии ЭМА на очаги аденомиоза нет. Трудности оценки эффективности ЭМА при аденомиозе заключаются, во-первых, в точности диагностики этого заболевания, во-вторых, в необходимости оценки эффективности лечения только при наблюдении больных в течение длительного периода времени. Постоянное совершенствование технологий и внедрение их в практику требует адекватной оценки значимости и эффективности каждого метода

диагностики аденомиоза. Учитывая особенности в кровоснабжении очагов аденомиоза, по сравнению с перифиброидным сплетением миомы матки, также встаёт вопрос о необходимости определённой модификации техники ЭМА при аденомиозе. Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексного лечения пациенток с аденомиозом с использованием ЭМА как альтернативы гистерэктомии.

Задачи исследования

1. Уточнить ультразвуковые характеристики различных форм аденомиоза до и после проведения ЭМА.

2. Модифицировать технику проведения ЭМА в зависимости от формы и степени выраженности аденомиоза.

3. Разработать алгоритм ведения пациенток с изолированными и сочетанными формами аденомиоза, перенесших ЭМА.

4. На основании изучения клинических проявлений и ультразвуковых критериев определить эффективность ЭМА с учетом степени выраженности аденомиоза, сочетания его с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и эндометриозом яичников.

Научная новизна

Впервые на основании полученных материалов доказана целесообразность использования ЭМА в комплексной органосохраняющей терапии пациенток с аденомиозом у пациенток с показанием к гистерэктомии. Разработаны принципы комплексной терапии для каждой формы аденомиоза (диффузной и узловой) и при сочетании аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников. У пациенток с аденомиозом показана возможность реализации репродуктивной функции после ЭМА. Подтверждена информативность ультразвукового исследования, особенно в режиме трехмерной реконструкции, как скринингового метода в

дооперационном и послеоперационном периодах у пациенток с аденомиозом. Научно обосновано двухэтапное введение эмболизирующих частиц у пациенток с различными формами аденомиоза (использование частиц различных диаметров, калиброванности и сферичности).

Практическая значимость

Внедрение разработанных алгоритмов диагностики и комплексного лечения в клиническую практику способствует сохранению менструальной и репродуктивной функции у пациенток с аденомиозом при наличии показаний к гистерэктомии.

Полученные результаты позволяют выработать новые подходы в технике эндоваскулярного вмешательства у пациенток с аденомиозом.

Настоящая работа способствует более широкому внедрению современных эндоваскулярных методов лечения аденомиоза в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективная методика до- и послеоперационной диагностики аденомиоза на основании ультразвукового исследования и допплерографии (УЗИ и ДГ) позволяет своевременно изменить технику проведения эндоваскулярного вмешательства и адекватно контролировать течение заболевания.

2. При сочетании аденомиоза с эндометриозом яичников на первом этапе комплексного лечения с лечебно-диагностической целью показано проведение лапароскопии (кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия) с получением патогистологического заключения, при наличии сопутствующего ГПЭ — обязательное проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.

3. При аденомиозе целесообразно применение модифицированной методики проведения ЭМА с одновременным назначением в раннем

послеоперационном периоде курса гормональной терапии длительностью 612 месяцев.

4. В отдаленные сроки наблюдения (более 12 месяцев) у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, с учетом выраженности аденомиоза и сопутствующей патологии матки решить вопрос в пользу гормональной терапии или аблации эндометрия (предпочтительно тотальная термоаблация эндометрия).

5. Использование ЭМА в комплексном лечении пациенток с аденомиозом при наличии показаний для гистерэктомии позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию.

Внедрение полученных результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №31 и ЦПСиР ДЗ г. Москвы, а также используются для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВ и врачей на рабочих местах.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012), на Научных чтениях, посвященных памяти академика Кулакова В.И. (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка и отдела внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, сотрудников городской клинической больницы №31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 25 мая 2012 года, протокол № 14.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 - в изданиях, определённых перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, клинической характеристике пациенток и описанию методов исследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 132 источника, из них 59 - отечественных и 73 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками, 2 диаграммами и 9 графиками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на базе гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы (главный врач - Маслова P.A.) и ГБУЗ «Центра планирования семьи и репродукции человека» ДЗ г. Москвы (главный врач — член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Курцер М.А.) и в НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (руководитель — академик РАН, д.м.н., профессор Савельев B.C.) с 2005 по 2011 годы. Исходя из постановленных цели и задач, было обследовано 90 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с верифицированным диагнозом аденомиоз.

Критерием отбора пациенток с аденомиозом для анализа являлось наличие показаний у них для гистерэктомии. Наиболее частыми у

обследованных показаниями для ЭМА были маточные кровотечения (мено- и менометроррагии), приводящие к хронической железодефицитной анемии лёгкой и средней степени тяжести, в сочетании с неэффективностью консервативной терапии у 82,2% (74 из 90) пациенток; нередким показанием к ЭМА был стойкий болевой синдром у 43,3%. (39 из 90). Ввиду отказа от радикального оперативного лечения всем пациенткам была произведена эндоваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА). У 9 (10%) пациенток ЭМА была проведена в экстренном порядке, у 81 (90%) - в плановом.

Возраст пациенток колебался от 26 до 48 лет, в среднем составляя 37,6±0,7 года. Большинство пациенток с аденомиозом (64,4%) находились в позднем репродуктивном возрасте. На момент лечения у каждой второй пациентки были выявлены те или иные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, причем у 19 (21,1%) обследованных отмечалось наличие 2-3 нозологических форм.

Длительность заболевания у пациенток с аденомиозом определялась с момента установления диагноза и к началу настоящего исследования составила от 1 до 8 лет, в среднем 4,5±1,7 лет.

В анамнезе у 25 из 90 (27,8%) пациенток по поводу маточных кровотечений проводились неоднократные (от 2 до 4) лечебно-диагностические выскабливания слизистой матки, 20 из них была назначена гормональная терапия в связи с выявленными ГПЭ. Гормональная терапия (антигонадотропины, гестагены, КОК) продолжалась от 3 месяцев до 2 лет с временным положительным эффектом или без эффекта. У всех пациенток, которым проводилась гормональная терапия, с момента окончания последнего курса лечения до момента обращения в клинику прошло не менее 6 месяцев.

В процессе обследования, лечения и динамического наблюдения проводился тщательный анализ жалоб, клинико-лабораторное обследование, гинекологическое бимануальное исследование, кольпоскопическое

исследование с цитологическим анализом мазков с шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием кровотока в сосудах матки.

В случае наличия симптомов менометроррагии или признаков ГПЭ по данным УЗИ (у 35 пациенток), выполнялась гистероскопия (эндоскопическая фирма "Karl Storz", Германия) и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. При гистологическом исследовании ГПЭ были диагностированы у 20 пациенток, из них железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) диагностирована у 9; железисто-фиброзный полип (ЖФП) эндометрия - у 10, железистый полип (ЖП) эндометрия - у 1. У остальных 10 пациенток по результатам гистологического заключения были получены следующие результаты: эндометрий фазы секреции - 7, эндометрий фазы десквамации -2, эндометрий фазы пролиферации - 1. После удаления гиперплазированной слизистой матки, при контрольной гистероскопии у 30 из 35 (85,7%) пациенток выявлены характерные признаки аденомиоза: разволокнённая ткань, выбухания без чётких контуров, симптом «булыжной мостовой», закрытые и открытые эндометриоидные ходы. Из 20 пациенток с выявленным ГПЭ до проведения ЭМА гормональная терапия проводилась 5: Силест по контрацептивной схеме - 1, Ригевидон по контрацептивной схеме - 1, Норколут 10 мг с 5 по 25 день цикла - 3.

С целью дифференциальной диагностики между узловой формой аденомиоза и миомой матки дополнительно проводилась магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансный томограф «General Electric Signa HDx» 1,5 Тесла) у 3 пациенток.

У 10 из 70 пациенток на дооперационном этапе было выявлено сочетание аденомиоза, миомы матки с эндометриозом яичников. У всех пациенток (10) по поводу эндометриоидных кист яичника от 5 до 7 см в диаметре за 6-10 дней до проведения ЭМА была выполнено

лапароскопическое вмешательство в объеме кистэктомии или резекции яичника с последующим гистологическим исследованием (железисто-кистозный вариант у 7, кистозный вариант - у 3 пациенток). УЗ из 10 пациенток дополнительно была произведена миомэктомия субсерозного узла 0 типа от 5 до 8 см в диаметре. Для лапароскопических вмешательств использовалось оборудование фирмы "Karl Storz" (Германия).

Ультразвуковое исследование органов (УЗИ) малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) проводилось всем пациенткам на дооперационном этапе, а также на 3-5-е сутки от момента проведения ЭМА, и в последующем через 1, 3, 6, 9, 12, 24, 48 месяцев. При этом как в раннем послеоперационном, так и в отдалённом периодах оценивались общие размеры матки, толщина её передней и задней стенок, однородность миометрия, структура и толщина эндометрия. Ультразвуковое исследование производилось при помощи серии продольных и поперечных сечений с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730, General Electric Medical Systems (Австрия) снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветового допплеровского картирования (ЦДК) с мультичастотными трансабдоминальным (3,5 Мгц) и трансвагинальным датчиками (7,0 Мгц). У 15 пациенток дополнительно была проведена трехмерная реконструкция изображений. Показатели объема тела матки высчитывались автоматически при помощи функции «Volumen» в режиме двойного окна, по стандартной формуле 0,523 х (АхВхС), где - А является продольным, В - переднезадним, С — поперечным размером.

После проведения биометрии матки и яичников осуществляли ЦДК с последующей качественной оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях миометрия, яичниковых ветвях маточной артерии.

Для уточнения топографии миомы матки при субмукозной локализации узлов на этапе дооперационного обследования у 12 пациенток была

выполнена гидросонография по стандартной методике, описанной И.А. Красновой и соавт. (2000).

Эмболизация маточных артерий выполнялась в условиях стандартно оборудованной рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических аппаратов ОЕС 98-00 General Electric (США), и Philips Integris Allura Philips (Германия). В качестве эмболизирующих сред применялись следующие: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) - PVA («William COOK», США), калиброванные эмбосферы -BeadBlock («Terumo», Япония) и Contour SE («Boston Scientific», США), размер микрочастиц варьировал от 350 до 900 нм. В исследование были включены пациентки, срок наблюдения за которыми в динамике составил от 6 месяцев до 4 лет. Средний срок наблюдения составил 28,3±0,4 месяцев.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в табличном процессоре MS Excel 2007 с использованием программы "Statistic" Version 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для определения эффективности использования ЭМА в комплексном лечении пациенток с аденомиозом мы распределили пациенток на 2 группы: I группа - с узловой и диффузной формой аденомиоза (20 пациенток), II группа - с сочетанием узловой и диффузной формы аденомиоза и миомы матки (70 пациенток). Для лучшего восприятия итоговых данных об эффективности комплексного лечения I группа пациенток нами условно была названа изолированными формами аденомиоза, а II группа -сочетанными формами аденомиоза.

Во всех группах были выявлены следующие формы распределения аденомиоза: диффузная и узловая. Наибольшую часть составили пациентки с диффузным аденомиозом - 59 (65,5%), у 37 (34,5%) пациентки была диагностирована узловая форма аденомиоза. Анализ дооперационных данных УЗИ позволил выявить характерные признаки для каждого варианта

распределения аденомиоза. С целью подтверждения и уточнения диагноза 15 из 20 пациенток с изолированной узловой и диффузной формой аденомиоза проводилась трехмерная реконструкция изображений в различных плоскостях (ЗЭ).

При анализе итогов комплексного лечения пациенток с аденомиозом мы пришли к выводу о целесообразности оценки эффективности в ближайшие (до 12 месяцев) и отдаленные сроки (позднее срока 12 месяцев).

Как было представлено выше, с изолированным аденомиозом было обследовано 20 из 90 пациенток, из которых диффузная форма была диагностирована у 5 и узловая у 15. Всем пациенткам успешно была проведена ЭМА. Следует отметить, что среди пациенток с изолированным аденомиозом нами выявлены закономерности в предоперационной ангиографии (малый диаметр, извитая и разветвлённая сеть сосудов матки во всех отделах матки, которая создаёт при диффузной форме аденомиоза эффект «гиперваскуляризации» миометрия, а при узловой форме - эффект наличия «гиповаскулярных образований» с преобладанием усиленного кровотока вокруг них), что послужило основой для совершенствования техники проведения ЭМА.

Ближайшие результаты (до 12 месяцев наблюдения после операции) показали 100% клиническую эффективность ЭМА в отношении симптомов менометроррагии и болевого синдрома. Следует отметить, что уже через 1 месяц после ЭМА 50,0% (6 из 12 пациенток со стойким болевым синдромом) пациенток отметили исчезновение симптомов альгоменорреи. По нашим данным, при опросе пациенток к 6 месяцу у всех пациенток отмечено уменьшение объёма кровопотери на 47,4% (сокращение использования гигиенических прокладок с 34,6±9,2 до 17,2±3,7 во время менструации, повышением уровня гемоглобина с 104,3±3,6 до 117,5±2,4 г/л), снижение длительности менструации на 37,0% от исходного значения.

До настоящего времени не представлены данные литературы о возможном проведении ЭМА и гормональной терапии в лечении аденомиоза. Нами комплексное лечение пациенток было проведено у 5 пациенток с изолированным узловым аденомиозом: 1 пациентке гестагенами (Норколут 10 мг по схеме с 5 по 25 день цикла) и 4 пациенткам КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) в течение 6-12 месяцев. При динамическом наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев нами не выявлено значимых различий у пациенток с назначением гормональной терапии и без неё.

Полученные отдалённые результаты (более 12 месяцев) наблюдения после ЭМА у 20 пациенток с изолированным аденомиозом свидетельствуют о снижении клинической эффективности ЭМА до 60,0% (рецидив был отмечен у 8 пациенток в различные сроки после ЭМА). Средний срок наблюдения составил 25,5±0,5 месяцев (от 12 до 48 месяцев). По нашим данным, наиболее критическим периодом для проявления рецидива аденомиоза является интервал между 12 и 24 месяцами. При проведении анализа результатов мы отметили, что клиническая эффективность зависела от:

• техники проведения ЭМА

• формы аденомиоза

• тактики ведения пациентки в послеоперационном периоде (проведение гормональной терапии, аблации эндометрия)

На начальном этапе исследования у 3 пациенток ЭМА проводилась по стандартной методике, с введением только частиц калиброванных микросфер диаметром 500-710 нм. При динамическом наблюдении у 2 из 3 пациенток нами был отмечен рецидив меноррагии через 12 месяцев наблюдения. Учитывая полученные нами данные, у остальных 17 пациенток была использована модифицированная методика с комбинированным воздействием на перфузию вокруг очагов аденомиоза: сначала вводились калиброванные микросферы диаметром 350-500 нм, которые накапливались в

дистальных отделах и в разветвлении радиальных артерий, распределялись в средних отделах миометрия. На завершающем этапе проводилось введение несферических частиц поливинилалкоголя диаметром 500-900 нм для получения окончательного артериального стаза в системе маточной артерии и в восходящем стволе маточной артерии. Следует отметить, что в процессе проведения настоящего исследования у 14 пациенток с изолированным аденомиозом мы также решили отказаться от достижения ангиографической «конечной точки» эмболизации, ввиду введения частиц малого диаметра. Ангиографические критерии завершённости ЭМА (остановка кровотока в маточной артерии, выраженное накопление контрастного вещества в проекции матки, «стоячее» контрастирование ствола маточной артерии в течение как минимум 5 пульсовых колебаний) были достигнуты только у 6 пациенток. Среди 17 пациенток с модифицированной методикой проведения ЭМА первичные проявления рецидива у 5 пациенток были отмечены на сроках от 20 до 24 месяцев.

В нашем исследовании отсутствие эффекта ЭМА в 47,7 % было выявлено у пациенток с изолированной узловой формой аденомиоза.

Анализ отдаленных результатов (более 12 месяцев) комплексного лечения с назначением гормональной терапии показал эффективность в 80,0% (у 4 из 5 пациенток). У 1 пациентки 30 лет с узловой формой аденомиоза через 30 месяцев после ЭМА был отмечен рецидив меноррагии, данной пациентке был назначен повторный курс гормональной терапии (Ригевидон по контрацептивной схеме на 6 месяцев) с положительным эффектом.

Несмотря на отсутствие проведения гормональной терапии, у 5 пациенток с диффузным аденомиозом после ЭМА рецидива клинических проявлений до 4 лет отмечено не было. Однако, через 48 месяцев после ЭМА у 1 пациентки 42 лет с диффузной формой аденомиоза по поводу менометроррагии была произведена гистероскопия, раздельное

диагностическое выскабливание слизистой матки. По данным патогистологического заключения был диагностирован железисто-фиброзный полип эндометрия. Учитывая отказ пациентки от проведения гормональной терапии, пациентке была проведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом.

У 6 из 10 пациенток с изолированной узловой формой аденомиоза, не получивших гормональную терапию после ЭМА, несмотря на уменьшение размеров матки, наблюдался однократный или периодический возврат меноррагии и болевого синдрома на фоне в целом стабилизированного цикла между сроками наблюдения 12 и 24 месяца. У 1 пациентки рецидив меноррагии купировался самостоятельно. Как альтернатива гистерэктомии (ввиду повторного отказа от радикального оперативного лечения) 4 пациенткам была назначена гормональная терапия (2 - Норколут 10 мг/день с 5 по 25 день цикла, 2 - Фемоден по контрацептивной схеме в течение 6-12 месяцев) с положительным эффектом, 1 пациентке произведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом. Пациентке 44 лет через 22 месяца после ЭМА, учитывая рецидив меноррагии, неэффективность гормональной терапии и отказ пациентки от проведения органосохраняющих методов лечения, была проведена гистерэктомия. По данным патогистологического исследования выявлена узловая форма аденомиоза, часть очагов аденомиоза с наличием явлений склероза, фиброза, в части - без органических изменений.

Мы считаем, что высокий процент эффективности при ближайших сроках наблюдения (до 12 месяцев) может являться основанием в оценке ЭМА как эффективного метода остановки профузных маточных кровотечений, вызванных аденомиозом. В клинической практике встречаются ситуации, когда продолжающееся обильное кровотечение, вызванное аденомиозом и рефрактерное к стандартной консервативной терапии, вынуждает проводить экстренную гистерэктомию. В нашей

практике наблюдались 4 пациентки с изолированной узловой формой аденомиоза и 5 пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, которым в экстренном порядке, в связи с обильными маточными кровотечениями успешно была выполнена экстренная ЭМА.

Анализируя полученные нами данные в отдалённых сроках наблюдения, мы пришли к выводу, что ЭМА является достаточно эффективным симптоматическим органосохраняющим методом лечения пациенток с аденомиозом. Следует предполагать, что первоначальный объём зоны инфаркта или ишемии очагов аденомиоза прямо пропорционален долговременности клинического эффекта проведенной ЭМА. Увеличение длительности эффекта ЭМА возможно за счет реализации 2 положений:

1. Оптимизация методики проведения ЭМА (использование комбинации различных частиц по диаметру и откалиброванности)

2. Проведение ЭМА с одновременным назначением гормональной терапии.

Учитывая возможность увеличения процента рецидива в отдаленном периоде наблюдения, проведение ЭМА у пациенток с изолированным аденомиозом следует рассматривать как эффективный метод симптоматической терапии, являющийся альтернативой гистерэктомии в комплексной терапии. У пациенток старше 40 лет ЭМА следует рассматривать как первоначальный этап комплексной органосохраняющей терапии. На втором этапе, в случае неэффективности или невозможности проведения гормональной терапии, целесообразно выполнять тотальную термоаблацию эндометрия.

У пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки различной локализации ближайшие результаты (до 12 месяцев) нашего исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности у 68 из 70 пациенток (97,1%).

По данным УЗИ, единичный миоматозный узел визуализировался у 10 из 70 пациенток, у остальных 60 определялись множественные

миоматозные узлы различных размеров. У 37 из 70 (52,9%) пациенток выявлено интерстициально-субмукозное расположение лидирующего миоматозного узла (1 тип расположения узла у 4, 2 тип - 33 пациентки), интерстициальное или интерстициально-субсерозное расположение — у 33 (47,1%). Среди пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки у 22 (31,4%) был диагностирован узловой характер распространённости аденомиоза. У 48 из 70 (68,6%) пациенток аденомиоз носил диффузный характер. На дооперационном этапе у 20 из 70 пациенток было сочетание аденомиоза, миомы матки с ГПЭ, у 10 - с эндометриозом яичников.

ЭМА у 70 пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки была проведена по стандартной методике с использованием калиброванных микросфер 500-900 нм (56) и некалиброванных частиц поливинилалкоголя диаметром 500-900 нм (14). Критерии завершенности ЭМА были зафиксированы у всех пациенток. В связи с сохранением кровоснабжения миоматозных узлов по данным динамических УЗИ 2 пациенткам через 6 месяцев после первичной операции была произведена повторная ЭМА с положительным эффектом в течение 3 лет.

В сроки наблюдения до 12 месяцев у 31 из 33 пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициалъной и интерстициалъно-субсерозной миомой матки была отмечена положительная клиническая динамика. Через 6 месяцев после ЭМА продолжительность менструации у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста сократилась до 5,7±0,8 (на 33,7%), объем менструальной кровопотери уменьшился на 50,2% (сокращение использованных гигиенических прокладок с 35,4±9,7 до 17,6±3,7), явления стойкого болевого синдрома до ЭМА исчезли у 77,8% (21 из 27 пациенток) пациенток. Вышеуказанные изменения менструальной функции оставались постоянными при наблюдении и до 12 месяцев.

В период от 2 до 14 месяцев у 19 из 37 (51,3%) пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициалъно-субмукозной миомой .мотки появились

условия, и была проведена механическая миомэктомия или электрохирургическая резекция миоматозных узлов: у 2 пациенток произошла самопроизвольная экспульсия субмукозного миоматозного узла, у 17 - диагностирована миграция в сторону полости матки и изменение типа расположения миоматозного узла. Уменьшение менструальной кровопотери отмечено у всех 37 пациенток, что проявлялось снижением длительности менструации в среднем с 8,2±2,6 до 4,3±0,4 дней, уменьшением количества теряемой крови (сокращение использованных гигиенических прокладок с 32,3±11,1 до 13,4±4,2). Гормональная терапия (Фемостон 2/10 в непрерывном режиме - 10, Жанин по контрацептивной схеме - 2) в течение 6-9 месяцев была рекомендована у 12 пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии для восстановления эндометрия и профилактики образования синехий.

В сроках наблюдения до 12 месяцев среди пациенток с сочетанным аденомиозом и ГПЭ (20) только у 1 пациентки 34 лет с диагностированным ЖФП эндометрия за 6 дней до проведения ЭМА, обнаружена очаговая железистая гиперплазия эндометрия при проведении гистерорезекции мигрировавшего субмукозного узла после ЭМА через 7 месяцев. Данной пациентке на 6 месяцев был рекомендован прием КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) с положительным эффектом.

В течение 6 месяцев после проведения ЭМА всем пациенткам с сочетанием аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников (10) была назначена гормональная терапия с использованием КОК по контрацептивной схеме (Жанин, Линдинет 30).

Анализируя полученные ближайшие результаты лечения, мы пришли к выводу о возможности и целесообразности проведения ЭМА как самостоятельного органосохраняющего метода лечения у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки.

В более поздние сроки динамического наблюдения (более 12 месяцев после ЭМА) у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки отмечено снижение клинической эффективности ЭМА до 85,7% (60 из 70 пациенток). Средний срок наблюдения в позднем послеоперационном периоде составил 29,1±0,5 (от 12 до 48) месяцев.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки зависит от формы распределения аденомиоза и от наличия или отсутствия сопутствующего ГПЭ.

Несмотря на уменьшение размеров матки и отсутствие кровотока по данным допплерометрии в миоматозных узлах через 14 месяцев после ЭМА, у 1 пациентки 43 лет с узловой формой аденомиоза и интерстициалъно-субсерозной миомой матки наблюдался рецидив менометроррагии с активизацией васкуляризации в проекции аденомиозного узла. Данной пациентке, ввиду неэффективности гормональной терапии, была проведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом.

Сочетание узловой формы аденомиоза с интерстщиалъной миомой матки малых размеров нами расценено как неблагоприятное. У 4 из 8 пациенток с вышеуказанной патологией через 13, 14, 15 и 24 месяца после ЭМА был отмечен рецидив менометроррагии. Данным пациентками была проведена биополярная гистерорезекция субмукозного фрагмента аденомиозных узлов с частичной резекцией эндометрия (у 3 из 4 пациенток) в сочетании с гормональной терапией (у 3 из 4 пациенток) с положительным эффектом (в сроки наблюдения до 2 лет). Мы пришли к выводу, что у пациенток с сочетанием узловой формы аденомиоза с миомой матки малых размеров на первое место выходит клиническая картина аденомиоза, тогда как наличие миомы матки играет второстепенную роль. Данных пациенток при выборе метода терапии следует относить к пациенткам с узловым аденомиозом, используя в тактике лечения соответствующие принципы

(использование комбинированной методики проведения ЭМА, одновременное проведение ЭМА с назначением гормональной терапии).

У 4 из 9 пациенток с диагностированной ЖГЭ через 8, 18,24, 36 месяцев после ЭМА выявлен рецидив по данным гистологического исследования соскобов, полученных при проведении гистероскопии по поводу менометроррагии. У 2 пациенток был успешно проведен курс гормональной терапии (Норколут 10 мг в день с 5 по 25 день цикла) с положительным эффектом, остальным 2 пациенткам - тотальная термоаблация эндометрия. Пациентке 40 лет через 1 год после термоаблации была произведена гистерэктомия, учитывая повторный рецидив менометроррагии. По данным патогистологического исследования выявлена фибромиома матки, очаги аденомиоза с частичными явлениями гиалиноза и склероза, а также железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Следует предположить, что у пациенток с выявленной ЖГЭ до ЭМА целесообразно проводить гормональную терапию в течение 6-12 месяцев после ЭМА. У пациенток, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и наличием рецидивирующего ГПЭ, в отсроченном периоде после ЭМА следует осуществлять тот или иной вариант аблации эндометрия.

Среди пациенток с сочетанием аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников (10), которым до ЭМА была произведено лапароскопическое вмешательство (в объёме кистэктомии или резекции яичника), рецидива эндометриоза яичников за период наблюдения до 3 лет не отмечено. Гормональная терапия была проведена всем пациенткам (10) сразу после ЭМА в течение 6 месяцев с использованием КОК по контрацептивной схеме (Жанин, Линдинет 30). Рецидива клинических проявлений аденомиоза у данной группы пациенток не отмечено. Таким образом, наличие сочетания аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников, является основанием для обязательного проведения послеоперационной гормональной терапии.

Анализ проведенных наблюдений позволил нам прийти к заключению, что при наличии сочетания аденомиоза с миомой матки ЭМА может быть предложена как альтернатива гистерэктомии. Мы считаем, что эффективность ЭМА может быть увеличена в составе комплексной терапии. Назначение после ЭМА дополнительной гормональной терапии (гестагены, КОК) целесообразно у пациенток при сочетании узловой формы аденомиоза с миомой матки. Также у пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициалъно-субмукозной миомой матки после проведения миомэктомии или миомрезекции, с целью восстановления эндометрия и профилактики образования синехий целесообразно назначение Фемостона 2/10 или КОК. В случае рецидива менометроррагии у пациенток с узловой формой аденомиоза и миомой матки малых размеров, отказа пациенток от проведения гистерэктомии допустима биполярная гистерорезекция субмукозного компонента аденомиозного узла и тотальная гистерорезекция эндометрия.

Следует отметить, что проведение ЭМА у пациенток с аденомиозом не исключает наступление беременности. В нашем исследовании у 6 пациенток с сочетанием аденомиоза с миомой матки спустя 14, 16, 18 и 27 месяцев после ЭМА наступила самопроизвольная беременность, которая закончилась своевременными родами, без осложнений.

Внедрение ЭМА в алгоритм лечения аденомиоза внушает надежду на повышение процента органосохраняющих исходов заболевания, обеспечивая уменьшение проявления симптомов. Однако при сравнении результатов ЭМА у пациенток с аденомиозом с результатами у пациенток с миомой матки, становится очевидным, что частота рецидивов больше у пациенток с аденомиозом, особенно при долгосрочном наблюдении. Только один этот факт служит основанием для осторожности и дальнейшего исследования роли ЭМА в лечении данной патологии.

выводы

1. Всем пациенткам с различными формами аденомиоза перед выполнением ЭМА необходимо проводить ультразвуковое исследование с использованием допплерометрии. У пациенток с узловой формой аденомиоза целесообразно проведение трехмерной реконструкции изображений в различных плоскостях. Ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в отношении структурных изменений в очагах аденомиоза в различные сроки постэмболизационного периода.

2. При диффузной и узловой форме аденомиоза, а также при сочетании аденомиоза с миомой матки малых размеров показано двухэтапное введение эмболизирующих частиц различного диаметра (на первом этапе - введение откалиброванных эмбосфер диаметром 350-500 нм, на втором этапе — введение откалиброванных эмбосфер или некалиброванных частиц диаметром 500-710 нм).

3. У пациенток с аденомиозом, с сочетанием узловой формы аденомиоза и миомы матки, с сочетанием аденомиоза с ГПЭ, с эндометриозом яичников необходимо назначение одновременной с ЭМА курса гормональной терапии.

4. При наличии сочетания аденомиоза и эндометриоза яичников до проведения ЭМА следует произвести лапароскопию.

5. Эффективность ЭМА зависит от формы аденомиоза и от наличия сопутствующей патологии эндо- и миометрия. При аденомиозе эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 100 %, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 60%. При сочетании аденомиоза и миомы матки эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 97,1%, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 85,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная терапии с использованием ЭМА может быть предложена как альтернатива гистерэктомии у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с различными формами аденомиоза.

2. При использовании ЭМА в комплексном лечении аденомиоза необходима предоперационная оценка: формы аденомиоза (диффузная, узловая), сочетания аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников.

3. До проведения ЭМА у пациенток с сочетанием аденомиоза и ГПЭ на первом этапе обязательно осуществлять гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с получением патогистологического заключения.

4. При наличии аденомиоза и яичниковых образований на первом этапе с лечебно-диагностической целью показана лапароскопия, кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия, с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.

5. При подтверждении изолированной формы аденомиоза или преобладания аденомиоза при сочетании с миомой матки целесообразно проведение ЭМА из типичного доступа по модифицированной методике с двухэтапным введением эмболов различного диаметра и калибровки.

6. В раннем послеоперационном периоде у пациенток с аденомиозом, с сочетанием узловой формы аденомиоза и миомы матки, с сочетанием аденомиоза с ГПЭ, с эндометриозом яичников необходимо назначение курса гормональной терапии.

7. У пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного периода и пременопаузального периода ЭМА следует рассматривать как первоначальный этап комплексной органосохраняющей терапии. На втором этапе, в случае неэффективности или невозможности проведения

гормональной терапии, целесообразно выполнять тотальную термоаблацию эндометрия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий - альтернативный метод лечения аденомиоза / Е.Ф. Ваганов, H.A. Шевченко, Н.В. Калмыкова и др. // Лечебное дело. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 13-14.

2. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Том 8 № 5. - С. 4953.

3. Ваганов Е.Ф. Современные органосохраняющие методы в лечении пациенток с аденомиозом / А.П. Миллер, С.С. Ахундова, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. -Журнал Проблемы репродукции - 2009. - Специальный выпуск. - С. 249.

4. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий, как альтернативный метод лечения аденомиоза / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов др. // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» — М., 2009. - С. 48-49.

5. Vaganov Е. Preliminary results of uterine artery embolization for adenomyosis in patients of reproductive age / O. Myshieva, I. Krasnova, E. Vaganov et al. // International Journal of Gynecology and Obstetrics - 2009. - Vol. 107 Suppl. 2. - S 631.

6. Ваганов Е.Ф. Предварительные результаты эмболизации маточных артерий в лечении аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста / Е.Ф. Ваганов, Е.Г. Морозова, H.A. Шевченко // Вестник РГМУ. - 2010. -Специальный выпуск. — № 2 — С. 252.

7. Ваганов Е.Ф. Эмболизацня маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов и др. // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ 31.-М., 2010.-С. 53-54.

8. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов и др. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-практическая практика - новые горизонты». - М., 2010. - С. 61-62.

9. Ваганов Е.Ф. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М., 2010. — С. 154-155.

10. Ваганов Е.Ф. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с маточными кровотечениями и аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М., 2010. -С. 491-492.

11. Ваганов Е.Ф. Комбинированная терапия пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза, перенесших эмболизацию маточных артерий (ЭМА) / Е.Ф. Ваганов, С.А. Капранов, И.А. Краснова и др. // Материалы V Международного Конгресса по репродуктивной медицине. - Журнал Проблемы репродукции. - 2010. - Специальный выпуск. - С. 173-174.

12. Ваганов Е.Ф. Современные методы лечения аденомиоза (обзор литературы) / Е.Ф. Ваганов // Журнал акушерства и женских болезней. -2011. - Том LX Выпуск 2. - С. 80-88.

13. Ваганов Е.Ф. Комплексное лечение аденомиоза с использованием эмболизации маточных артерий / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом

эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М., 2011. — С. 97-98.

14. Ваганов Е.Ф. Эффективность эмболизации маточных артерий в комплексном лечении аденомиоза / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Том ЬХ Выпуск4-С. 71-79.

15. Ваганов Е.Ф. Ближайшие и отдаленные результаты использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов и др. // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Том 15 №2 Часть 1 (58)-С. 268-272.

16. Ваганов Е.Ф. Возможности и реалии эндоваскулярной хирургии в лечении заболеваний матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -М., 2012.-С. 54-55.

Формат 60x90/16. Заказ 1589. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96

Оглавление диссертации Ваганов, Евгений Фёдорович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Введение.

1.2. Диагностика аденомиоза.

1.3. Современные методы органосохраняющего лечения аденомиоза.

1.4. Эмболизация маточных артерий в лечении аденомиоза.

Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных пациенток.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1. Предоперационная диагностика у пациенток с изолированными формами аденомиоза.

3.2. ЭМА и её эффективность при изолированных формах аденомиоза.

3.3. Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с изолированными формами аденомиоза.

3.4. Предоперационная диагностика у пациенток с сочетанными формами аденомиоза.

3.5. Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанными формами аденомиоза.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ваганов, Евгений Фёдорович, автореферат

Актуальность исследования

В течение длительного времени аденомиоз и особенно сочетание аденомиоза с миомой матки у пациенток с менометроррагией являлось показанием к гистерэктомии [14; 3; 60]. В настоящее время актуальным является поиск альтернативных методов органосберегающего лечения у пациенток с аденомиозом, не реализовавших репродуктивную функцию, желающих сохранить менструальную функцию, и у пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией [43, 53, 90].

В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, доказана целесообразность и эффективность использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки [8, 119, 124, 132]. Одновременно с внедрением ЭМА для лечения миомы матки была проведена, в основном, за рубежом серия исследований, посвященных применению этого метода при аденомиозе и в сочетании его с миомой матки [89, 115, 97, 109]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения по данной проблеме [32, 36, 59]. Единого мнения авторов о влиянии ЭМА на очаги аденомиоза нет. Трудности оценки эффективности ЭМА при аденомиозе заключаются, во-первых, в точности диагностики этого заболевания, во-вторых, в необходимости оценки эффективности лечения только при наблюдении больных в течение длительного периода времени. Постоянное совершенствование технологий и внедрение их в практику требует адекватной оценки значимости и эффективности каждого метода диагностики аденомиоза. Учитывая особенности в кровоснабжении очагов аденомиоза, по сравнению с перифиброидным сплетением миомы матки, также встаёт вопрос о необходимости определённой модификации техники ЭМА при аденомиозе. В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось: повысить эффективность комплексного лечения пациенток с аденомиозом с использованием ЭМА как альтернативы гистерэктомии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Уточнить ультразвуковые характеристики различных форм аденомиоза до и после проведения ЭМА.

2. Модифицировать технику проведения ЭМА в зависимости от формы и степени выраженности аденомиоза.

Научная новизна

Впервые на основании полученных результатов доказана целесообразность использования ЭМА в комплексной органосохраняющей терапии пациенток с аденомиозом при наличии показаний к гистерэктомии. Разработаны принципы комплексной терапии для каждой формы аденомиоза (диффузной и узловой) и при сочетании аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников. У пациенток с аденомиозом показана возможность реализации репродуктивной функции после ЭМА. Подтверждена информативность ультразвукового исследования, особенно в режиме трехмерной реконструкции, как скринингового метода в дооперационном и послеоперационном периодах у пациенток с аденомиозом. Научно обосновано двухэтапное введение эмболизирующих частиц у пациенток с различными формами аденомиоза (использование частиц различных диаметров, калиброванности и сферичности).

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

2. При сочетании аденомиоза с эндометриозом яичников на первом этапе комплексного лечения с лечебно-диагностической целью показано проведение лапароскопии (кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия) с получением патогистологического заключения, при наличии сопутствующего ГПЭ - обязательное проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.

3. При аденомиозе целесообразно применение модифицированной методики проведения ЭМА с одновременным назначением в раннем послеоперационном периоде курса гормональной терапии длительностью 612 месяцев.

Внедрение полученных результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы и ГБУЗ «Центра планирования семьи и репродукции человека» ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении пациенток с аденомиозом"

ВЫВОДЫ

2. При диффузной и узловой форме аденомиоза, а также при сочетании аденомиоза с миомой матки малых размеров показано двухэтапное введение эмболизирующих частиц различного диаметра (на первом этапе — введение откалиброванных эмбосфер диаметром 350-500 нм, на втором этапе -введение откалиброванных эмбосфер или некалиброванных частиц диаметром 500-710 нм).

5. Эффективность ЭМА зависит от формы аденомиоза и от наличия сопутствующей патологии эндо- и миометрия. При аденомиозе эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 100,0%, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 60,0%. При сочетании аденомиоза и миомы матки эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 97,1%, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 85,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ваганов, Евгений Фёдорович

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Клинико-генетические аспекты аденомиоза // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. - С. 38-43.

2. Адамян Л.В. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / Л.В. Адамян, E.H. Андреева. М.: Медицина, 2001. -52 с.

3. Эндометриозы: Руководство для врачей / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков и др. -М.: Медицина 2006. -416 с.

4. Альмагуси И.Ю. Сравнительная оценка гистеросальпингографии и эндоскопии (лапароскопии и гистероскопии) в диагностике трубного бесплодия и внутриматочной патологии: Автореф. дисс. .канд.мед. наук. Москва, 1982.-26 с.

5. Баскаков В.П. Медикаментозное лечение эндометриоза // Вестник Российской ассоциации акуш.-гин. -2000. -№3. С. 121-122.

6. Баскаков В.П., Цвелёв Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб. Н-Л-2002.-452 с.

7. Бреусенко В.Г., Краснова И.А. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - №4. - Т.4. - С. 44-48.

8. Бреусенко В.Г., Краснова И.А. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 3. - С. 23-26.

9. Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова H.A. и др. Маркёры ангиогенеза в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с аденомиозом // Проблемы репродукции. 2006. - № 2. - С. 55-59.

10. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. -М.: МЕДпресс, 2005. 264 с.

11. Значение внутреннего эндометриоза в генезе привычного выкидыша / Газазян М.Г., Лунёва И.С., Пономарёва H.A. и др. // Материалымеждународного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.-С. 12-13.

12. Гуриев Т.Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения: Дис. . .д-ра мед. наук. Москва, 2005 -254 с.

13. Гусаева Х.З. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Москва, 2009. - 24 с.

14. Дамиров М.М. Аденомиоз. М.: ООО «БИНОМ-Пресс» - 2004. -320 с.

15. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 1980. - 414 с.

16. Точность диагностики внутреннего эндометриоза / В.Н. Демидов, J1.B. Адамян, А.К. Хачатрян // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. -М., 1996.-С. 157-161.

17. Демидов A.B., Гус А.И. Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза (в помощь практикующему врачу) // Гинекология. 2002. - №4. - С. 1-10.

18. Дивакова Т.С. Органосохраняющее лечение больных при сочетании миомы матки и эндометриоза гениталий: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Минск, 2000. 24 с.

19. Ермак A.B. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1994. - 36 с.

20. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. -М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 104 с.

21. Алгоритм лечения больных с внутренним эндометриозом / Б.И. Казаков, Е.А. Кузьменко, Т.И. Казакова // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: Материалы I Кубанского конгресса погинекологии. Анапа., 2001. - С. 113-115.

22. Калмыкова Н.В. Гидросонография в обследовании больных с бесплодием: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 2007. - 22 с.

23. Каппушева JI.M., Бреусенко В.Г. Эффективность современных методов лечения внутреннего эндометриоза (аденомиоза) // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - LI. - № 3 - С. 73-77.

24. Карпова И.О. Патогенетическое обоснование хирургического лечения больных аденомиозом: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 2012.-22 с.

25. Кисилёв В.И., Ляшенко A.A. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М.: Изд-во Димитрейд График Групп. 2005: 348 с.

26. Краснова И.А., Соломатина A.A., Бреусенко В.Г., Мишиева О.И., Щербакова Р.Ф. Гидросонография как метод ультразвуковой патологии внутриматочной патологии // Акушерство и гинекология. 2000. - № 6. - С. 30-34.

27. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Консервативно-хирургическое лечение наружно-внутреннего эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Т. LI. - Вып. 3. - С. 113-117.

28. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. -Москва, 1999.-С. 29-33.

29. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мымбаев O.A. Оперативная гинекология, хирургические энергии. М.: Медицина - 2000. - 214 с.

30. МРТКФУЗ как альтернативный метод лечения узловой формы аденомиоза / Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Батаршина О.И. и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва, 2010-С. 424.

31. Куюмчева К.К. Комплексная терапия аденомиоза и миомы матки: Дисс. .канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2009 - 138 с.

32. Ландеховский Ю.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическая значимость разных методов исследования при внутреннем эндометриозе матки // Акушерство и гинекология. 2000. - №1. - С. 48-53.

33. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2000.-С. 32-59.

34. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2002.-№2.-С. 83-85.

35. Макухина Т.Б. Малоинвазивные методы в лечении внутреннего эндометриоза: результаты проспективного наблюдения // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - L VIII. - 6. -С. 49-59.

36. Меныцикова Е.Б. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. / Е.Б. Меныцикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков с соавт. М.: «Слово», 2006. - 553 с.

37. Осадчев В.Б. Клиническое значение эндохирургической электродесструкции и электродиссекции миометрия в лечении больныхмиомой матки и аденомиозом: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 2000. - 22 с.

38. Пересада O.A. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза. -Минск, 2001.-274 с.

39. Погасов А.Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом.: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 1998. - 22 с.

40. Радзинский B.C., Гус А.И., Семятов СМ. и др. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие. Москва: РУДН, 2001. - 52 с.

41. Ромаданова Ю.А. Клинико-морфологические аспекты органосохраняющего хирургического лечения аденомиоза: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 2007. - 137 с.

42. Рухляда H.H. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза / Под ред. Цвелёва Ю.В. СПб.: ЭЛБИ-СПБ. - 2004. - 205 с.

43. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M. Гистероскопия. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001.- 176 с.

44. Семенов И.А. Особенности регионарного кровоснабжения при аденомиозе: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2007. - 29 с.

45. Сидорова И.С, Коган Е.А., Заратьянц О.В. и др. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) // Акушерство и гинекология. — 2002. — №3. С. 32-37.

46. Сидорова И.С., Унанян A.JT., Карасева Н.В. Возможности применения препаратов Индинол и Эпигаллат при сочетании миомы матки саденомиозом // Фарматека. 2008. - 11 (165). - С. 72-78.

47. Сонова М.М. Клинико-морфологические, молекулярно-биологические и лечебные факторы генитального эндометриоза: Дис. . .д-ра мед. наук. Москва, 2009. - 243 с.

48. Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловатой формы аденомиоза матки: Автореф. .канд. мед. наук. Москва, 1987. - 25 с.

49. Стрижаков А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. Москва, 1999. - 184 с.

50. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Аденомиоз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учётом морфологического строения миометрия, эндометрия и яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Т. LI. - Вып. 3. - С. 28-31.

51. Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е., Сметник В.П., Жданов A.B., Давыдова М.П., Слукина Т.В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии // Журнал Акушерство и гинекология. — 2005.-№5.-с. 25-29.

52. Унанян A.JI. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом, вопросы патогенеза и диагностики сочетанной патологии: Автореф. .дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001. - 24 с.

53. Федорова Е.В. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е.В. Федорова, А.Д. Липман. М.: Видар, 2002. - С.49-52.

54. Фридман Д.Б., Беженарь В.Ф., Повзун С.А., Левитина Е.И. Анализ эффективности способов получения биоптатов для гистологической верификации аденомиоза // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. -Т. LIV. - № 4. - С. 22-25.

55. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии / С.Г. Хачкурузов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - С. 389-394.

56. Эсаулов E.H., Василец В.А., Беломоина И.И. и др. Клиническаяэффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки сочетанной с аденомиозом // Уральский Медицинский Журнал Гинекология. 2009. - 3 (57). - С. 87-93.

57. Amor R. Endometriosis. Symptoms and diagnosis // J. Gynecol. Obstet. Мех. 2001. - Vol. 69. - P. 288-296.

58. Atri M., Reinhold C, Mehio A.R. et al. Adenomiosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study // Radiology. 2000. - Vol. 215. - P. 783-790.

59. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J. et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16. - P. 24272433.

60. Bell J.S. Endometriosis. Will identifying risk factors enable an early diagnosis? // Aust. Fam. Physician. 2001. - Vol. 30. - P. 649-653.

61. Belli P. Uterine adenomyosis and tubal endometriosis: diagnostic imaging // Rays. 1998. - Vol. 23. - P. 693-701.

62. Ben Aissia N., Berriri H., Gara F. Adenomyosis: analysis of 35 cases // La tunisie medicale. 2001. Vol. 10-11. -№ 79. - P. 447-451.

63. Bergholt T. et al. Prevence und usk factors of adenomyosis at hysterectomy//Human reproduction. 2001. - Vol.16. - P. 2418-2421.

64. Bergqvist A., Theorell T. Changes in quality of life after hormonal treatment of endometriosis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - 80. - P. 628637.

65. Bongers M.Y., Bourdrez P., Heintz A.P. et al. Bipolar radio frequency endometrial ablation compared with balloon endometrial ablation in uterine bleeding // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83. - P. 724-734.

66. Bratby M.J., Walker W.J. Uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis—mid-term results // Eur J Radiol. 2009. - 70. - P. 128-132.

67. Bromley B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy // J Ultrasound Med. 2000. - 19. - P. 529-534.

68. Brosens J.J., Barker F.G., Souza N.M. Myometrial zonal differentiation and uterine junctional zone hyperplasia in the non-pregnant uterus // Hum. Reprod. Updat. 1998. - Vol. 4. - N. 5. - P. 496-502.

69. Brosens J.J., Souza N.M., Barker F.G. Uterine junctional zone: function and disease // Lancet. 1999. - Vol. 26. - P. 558-560.

70. Brosens J.J., Barker F.G. The role of myometrial needle biopsies in the diagnosis of adenomiosis // Fertil. Steril.-2001.-Vol. 63.-P. 1347-1349.

71. Bulun S. E., Gurates B., Fang Z. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis // J. Reprod. Immunol. 2002 - 55 - 1-2 - P. 21-23.

72. Buyn J.N., Kim S.E., Choi B.G. et al. Diffuse and focal adenomiosis: MR imaging findings.//Radiogr. 1999. -Vol. 19. - P. 161-170.

73. Chen Y.J., Wang P.H., Yuan C.C. et al. Earl pregnancy uninterrupted by laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. - Vol. 9. - P. 79-83.

74. Chen C.L., Li F.J., Liu P., Ma B., Zeng B.L., Huang R. The relevance between the effect on dysmenorrhea and the time of surgery of artery embolization in the reatment of adenomyosis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008. - 43. - P. 884-887.

75. Chinni SR, Sarcar FH. Act inactivation is a key event in indole-3-carbinol induced apoptosis in PC-3 cell. // Clin Cancer Res. - 2002. - Apr, 8(4). -P. 1228-36.

76. Coco A.S. Primary dysmenorrhea // Am. Fam. Physician. 1999. - Vol. 60.-P. 489-496.

77. Darwish A.M., Makhlouf A.M., Youssof A.A. et al. Hysteroscopic myometrial biopsy in unexplained abnormal uterine bleeding // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 86. - P. 139-143.

78. Deffieux X., Fernandez H. Physispathologic, diagnostic and therapeutic evolution in the management of adenomyosis: review of the literature // J. Gynecol. Obstet, and Biol. Reprod. 2004. - Vol. 33. - P. 703-712.

79. Duan P., Cheng J., Lin M. et al. Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization with sodium alginate microspheres in treatment of diffuse adenomyosis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008. - Apr. -43(4).-P. 272-5.

80. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S., et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis // Fertil. Steril. 2001. - 76(3) - P. 588-594.

81. Englander M. J. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis // Seminars in interventional radiology. V. 25. - 4. - P. 387-393.

82. Fedele L., Parazzini F., Bianchi S., Dorta M. et al. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain // Fertil. Steril. 1990. - Vol. 53. - P. 155-158.

83. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: mid-term results // J. Vase. Interv. Radiol. 1999.-10.-P. 1159-1165.

84. Goswami A., Khemani M., Logani K.B., Anand R. Adenomyosis: diagnosis by hysteroscopic endomyometrial biopsy, correlation of incidence and severity with menorrhagia // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1998. - Vol. 24. - P. 281284.

85. Jha C. Takahama J., Imaoka I. et al. Adenomyosis: MRI of uterus treated with UAE // American Roentgen Ray Society. 2003 - Vol. 181 - P. 851-856.

86. Jones K.D., Sutton C Endometriosis. Emphasis on medical treatment is misleading // BMJ. 2002. - Vol. 12. - P. 324-329.

87. Harada T., Kaponis A., Iwabe T. et al. Apoptosis in human endometrium and endometriosis // Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10. - P. 29-38.

88. Hirai M. Transabdominal and transvaginal pulsed and color Doppler sonography of adenomyosis. Ultrasound and the Endometrium. Ed. By A.C. Fleisher, A. Kurjak, S. Granberg N.Y.; L.: The Parthenon Publ.Gr. - 1999. -P.121-125.

89. Kang L. Gong J., Cheng Z. Clinical application and midterm results of laparoscopic partial resection of symptomatic adenomyosis combined with uterine artery occlusion // J. Minim Invasive Gynecol. 2009. - Mar-Apr. - Vol. 16(2). -P. 169-173.

90. Keckstein J. Hysteroscopic and adenomiosis // Contrib. Gynecol. Obstet. -2000.-Vol. 20.-P. 41-50.

91. Keltz M.D., Olive D.L., Kim A.H., Arid A. Sonohysterography for screening in reccurent pregnancy loss // Fertility a. Sterility. 1997. - Vol. 67. - P. 670-674.

92. Kim A.H., Adamson G.D., Kelts M.D.et al. Sonohysterographic screening before in vitro fertilization // Fertil Steri. 1998. - Vol.69. - P.841-844.

93. Kim M.D., Kim S., Kim N.K. Long-term results of UAE for symptomatic adenomyosis // American Roentgen Ray Society. 2007. - Vol. 188. -P. 176-181.

94. Kitamura Y., Allison S.J., Jha R.C., Spies J.B., Flick P.A., Ascher S.M. MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization // Am. J. Roentgenol. 2006. - 186. - P.855-864

95. Kitawaki J., Kado N., Ishihara H. et al. Endometriosis: the pathology as an estrogen-dependent disease // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2002. - Vol. 83. -P. 149-155.

96. Kondera-Anasz Z., Mielczarek-Palacz A., Switala J. Significantly increased interleukin-1 A and interleukin-1 soluble type II receptor levels in women with ovarian cancer. // Ginekol. Pol. -2003. Vol.74 - 9. - P.761-766.

97. Korczynski J., Sobkiewicz S. Adenomiosis. Diagnostic technique and treatment // Ginekol. Pol. 2001. - Vol. 72 - P. 317-321.

98. Kunz G., Beil D., Huppert P. et al. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15. - P. 76-82.

99. Kunz G., Leyendecker G. Uterine peristaltic activity during the menstrual cycle: characterization, regulation, function and disfunction // Reprod. Biomed. Online. 2002. - Vol. 4. - P. 5-9.

100. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color ovarian // Fértil. Steril. 1998. -Vol. 60.-P. 439-443.

101. Laing F.C. Gynecologic ultrasound // Radiol. Clin. North. Am. 2001. -Vol. 39.-P. 523-540.

102. Ledertoug S., Ledertoug S. et al. Reproducibility of evaluation of the uterus by transvaginal sonography, hysterosonographic examination, hysteroscopy and magnetic resonance imaging // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 1. - P. 195-200.

103. Levgur M., Abadi M.A., Tucker A. Adenomyosis symptoms, histology, and pregnancy terminations // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - 5. - P. 688-691.

104. Liu P., Chen C., Liu L. el al. Investigation of the hemodinamic changes during uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. - Vol. 37. - N. 9. - P. 536-538.

105. Loverro G., Nappi L., Vicino M. Uterine cavity assessment in infertile women: comparison of transvaginal sonography and hysteroscopy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 10.-P. 67-71.

106. Mang C.J., Yen C.F., Lee C.L. et al. Laparoscopic legation of uterineartery in treatment of adenomyosis // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. -Vol. 62.-P. 14-17.

107. Morita ML, Asakawa Y., Nakakuma M. et al. Laparoscopic excision of miometrial adenomyomas in patients with adenomiosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrheal and hypermenorrhea // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2004.-Vol. 17.-P. 86-95.

108. Nezhat C.N., Kane L., Abolfathian P. et al. Successful pregnancy in a series of patients with adenomiosis // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - P. 22.

109. Pelage J-P., Jacob D., Fazel A. et al. Midterm results of UAE for symptomatic adenomyosis: initial experience // Radiology. 2005. - Vol. 234. - P. 948-953.

110. Popovic M., Puchner S., Berzaczy D. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a review // J. Vase. Interv. Radiol. 2011. - 22 - P. 901-909.

111. Rabinovici J., Inbar Y., Ey Ion S.C., Schiff E.A. et al. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis: a case report // Human Reproduction. 2006. - Vol. 21. - N. 5. - P. 1255-1259.

112. Rahman K.M., Aranha O., Sarcar F.N. Indole-3-carbinol (I3C) induces apoptosis in tumorigenic but not in nontumorigenic breast epithelial cells // Nutr. Cancer.-2003.-45. 1.-P. 101-112.

113. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N. et. al. Arterial embilization of uterine myoma: results apropos of 286 cases // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2000. - May.V. - 29(3). - P 272-275.

114. Reinhold C., McCarthy S., Bret P.M. et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation // Radiology. 1996.- 199.-P. 151-158.

115. Reinhold C., Tafazoli F., Mehio A. et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation // Radiographics. 1999. - 19. - S 147- 160.

116. Siskin G.P., Tublin M.E., Stainken B.F. et al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging // Am. J. Roentgenol. 2001. - Vol. 177. - P. 297-300.

117. Smith S.J., Sewall L.E., Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - 10. -P. 1171-1174.

118. Spies J.B., Benenati J.F., Worthington-Kirsh R.L. et. al. Initial experience with use of tris-acryl gelatin microspheres uterine artery embolization for leiomyomata // J. Vase. Inter. Radiol. 2001. - Sept. - V.12(9). - P. 1059-63.

119. Toh C.H., Wu C.H., Tsay P.K. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyoma and adenomyosis // J. Formos. Med. Assoc. -2003.- 102.-P. 701-706.

120. Van Langendonckt A., Ueki M. Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic drainage in and from the uterus // American journal of obstetrics and gynaecology. Vol. 165. - 1991. -N 3. - P. 201-209.

121. Van Langendonckt A., Casanas-Roux F., Donnez J. Oxidative stress and peritoneal endometriosis // Fertil. Steril. -2002. 77. - P. 861-870.

122. Varol N., Healy M., Tang P. et al. Ten-year review of hysterectomy morbidity and mortality: can we change direction? // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. Suppl. 2001. - Vol. 41. - P. 295-302.

123. Vercellini P., Cortesi I., De Giorgi O. et al. Transvaginal ultrasonography versus uterine needle biopsies in the diagnosis of diffuse adenomiosis // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13. - P. 2884-2887.

124. Vinatier D., Orazi G., Cosson M. et al. Theories of endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 96. - P. 21-34.

125. Wormann M., Daggett A. Reoperative hysteroscopic surgery in the management of patients who fail endometrial ablation and resection // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. - Vol. 8. - P. 272-277.

126. Worthington-Kirsch R., Spies J.B., Myers E.R. et al. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes // Obstet. Gynecol. 2005. - 106. - P. 52-59.