Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение костных кист у детей и подростков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

» л - л ^

2 2 ДПР Шб На правах рукописи

ТЕНИЛИН НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ УДК: 617.586-007.24-053.2-089 ЛЕЧЕНИЕ КОСТНЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 1996

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте трарматологии и ортопедии МЗ Российской Федерации (директор - профессор В.В.Азолов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ежов.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор А.П.Бережный.

2. Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анисимов.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера.

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 года

в__ часов на заседаний Диссертационного Совета Д 084.39.02

при Нижегородской медицинской академии (г.Нижний Новгород, пл.Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НМА.

Автореферат разослан "_"_ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н. профессор

Ю.М.Зигмантович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Вопросы диагностики и хирургического лечения дистрофических костных кист у детей являются предметом изучения ортопедов более 130 лет и продолжают оставаться актуальными и сегодня. Это обусловлено прежде всего частотой данной патологии. По данным различных авторов, костные кисты составляют от 15 до 21 % всех опухолей и опухолевоподобных заболеваний у детей (Бережной А.П., 1985; Волков М.В., 1985; Росляков В.А., 1990; Стельмах ПК., 1990; Chigira М., 1983; Kaelin A.J., Scaglietti О., 1979). Тяжелые проявления заболевания в виде многократных патологических переломов, число которых может достигать 4-5 и более, требуют длительного лечения, надолго выводя ребенка из обычного жизненного ритма.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной ортопедией в понимании этиопатогенетических механизмов возникновения и развития дистрофических костных кист, что логично повлекло за собой разработку новых, более эффективных и щадящих методов лечения, до настоящего времени не удается полностью избежать неудовлетворительных исходов. Это прежде всего рецидивы заболевания. Различные исследователи приводят цифры от 10-12 % (Бережный А.П., 1985; Буркова Л.М., 1990; Горбунова Г.Ф., 1990; Capanna R., 1982; Campanacci М., 1986) до 2330% (Абакаров А.А., 1973; Elandaloussi М., 1982).

В процессе трансформации взглядов на природу патологического процесса изменялся и характер лечения. Радикальный подход, предлагаемый рядом авторов (Абакаров А.А., 1973; Kokino M.J., 1980), сменил крайний "консерватизм" - однократные пункции костной полости (Ивченко В.К., 1993; Robbins Н., 1982).

Но доминируют сегодня два основных направления - костнопластические операции с использованием различных аллотрансплантатов или компрессионно-дистракционных аппаратов (Латыпов AJI., 1989; Горбунова Г.Ф., 1990; McDonald D.J., 1986) и пункционный метод лечения с введением в патологическую полость лекарственных веществ (Бережный А.П., 1990; Буркова Л.М., 1993; Abe М., 1977; Chigira М., 1986).

Предложено огромное количество методик костно-пластических операций. Однако ни одна из них не гарантирует от рецидивов и своей травматичностью входят в противоречие с постулатом: тяжесть и риск операции не должны превышать тяжести и риска заболевания.

Наиболее адекватными природе патологического процесса представляются пункционные методы лечения. Поэтому, на наш взгляд, перспективы решения проблемы костных кист лежат на пути разработки новых эффективных методик консервативного лечения.

Все вышеизложенное и обусловило выполнение данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка способов хирургического лечения дистрофических костных кист у детей и подростков.

Для достижения этой цеди было необходимо решить следующие задачи:

1. Дать клиншсо-рентгенологическую характеристику костных кист.

2. Разработать способ дифференциальной диагностики различных стадий развития костных кист.

3. Произвести сравнительную оценку различных типов костнопластических операций при лечении костных кист.

4. Разработать новый способ лечения костных кист с использованием постоянного проточного дренирования патологической полости.

5. Разработать схему введения лекарственных веществ и индукторов остеогенеза с учетом фазы патологического процесса.

6. Изучить результаты лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач использованы клинический, рентгенологический, электрофизиологический, иммунологический, биохимический, сонографический и статистический методы исследования.

В основу настоящей работы положены наблюдения над 105 больными с костными кистами различных типов и локализаций. Семидесяти трем пациентам выполнены сегментарные и краевые резекции с аллопластикой различными типами трансплантатов, 32 больным лечение проводилось пункционными методами. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы "МЕОЗТАТ".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате исследования создан новый способ лечения костных кист путем постоянного проточного дренирования патологической полости (положительное решение на выдачу патента РФ № 5047531/14 от 15.06.1992г.)

Разработаны также способ использования аллокрошки из деминерализованного костного матрикса для лечения костных кист, способ дифференциальной диагностики рецидивов костных кист и резидуальных костных полостей на основе изучения содержания ферритина, методика использование 30-процентного раствора мочевины для лечения костных кисг, способ динамического контроля хода лечения дистрофических костных кист с использованием сонографии, внугрикостная игла для проточного дренирования костных кист.

Изучены отдаленные рентгенологические, клинические и функциональные результаты применения различных типов костнопластических операций с использованием нескольких видов аллотрансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенное исследование позволило разработать, научно обосновать и внедрить в практику новую щадящую методику хирургического лечения костных кист у детей и подростков, обеспечивающую хороший лечебный и функционально-косметический эффект в 91,7% случаев, обладающую преимуществами перед более радикальными костно-пласти-ческими операциями. Созданная методика дифференциальной диагностики остаточных костных полостей и рецидивных костных кист путем исселедования содержания ферритина в содержимом кисты позволяет отказаться от сложных и дорогостоящих методов, недоступных учреждениям практического здравоохранения. Применение сонографии для динамического наблюдения за пациентами значительно снижает лучевую нагрузку на детей.

Данные, полученные в результате проведенного исследования, позволяют рекомендовать разработанную систему лечения больных с костными кистами к широкому использованию в условиях детских травма-толого-ортопедических отделений клиник, городских, краевых и областных больниц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ

в клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в практику работы Областной детской клинической больницы г.Н.Новгорода, Городской детской клинической больницы г.Н.Новгорода, Республиканского детского ортопедо-неврологического центра имД Мая Г.Владимира, хирургического отделения детского санатория им.Октябрьской революции г.Геленджика, Кировской областной клинической травматологической больницы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и термических поражений ФУВ Нижегородской медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам выполненного исследования опубликовано 6 научных работ, 1 методические рекомендации на региональном уровне, приняты к печати 3 статьи и 2 методические рекомендации на республиканском уровне, получено положительное решение на выдачу патента РФ и 5 удостоверений на рационализаторские предложения, подана 1 заявка на предполагаемое изобретение. Материалы работы доложены и обсуждены

на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов 21.12.1992г. и 24.12.1994г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 15 таблиц, 43 рисунка. Список использованной литературы содержит 100 отечественных и 72 иностранных источника.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

На защиту выносится способ пункционного лечения костных кист у детей и подростков, заключающийся в постоянном проточном дренировании патологической полости с введением лекарственных веществ и де-минерализовнного измельченного костного алломатрикса на заключительном этапе, имеющий ряд преимуществ перед известными костно-пласти-ческими операциями с использованием аллотрансплантатов различных типов. Важное место в схеме лечения имеет сонографический контроль за динамикой патологического процесса и положение о том, что дифференциальная диагностика рецидива кисты и остаточной костной полости может быть осуществлена путем определения содержания металлопро-теида ферритина в содержимом полости кисты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении дано обоснование актуальности исследования,определены его цель и задачи, отражены научная новизна работы и ее практическая значимость.

В ГЛАВЕ I "Этиопагогенез и лечение дистрофических костных кист у детей" проведен анализ данных литературы о динамике воззрений на природу патологического процесса, способах хирургического лечения от радикальных костно-пластических до щадящих пункционных методик, преимущества и недостатки данных способов. Указана значительная сложность в выборе оптимального костно-пластического материала, а также проблемы и осложнения, возникающие в процессе курации пациентов с костными кистами, что позволяет сделать вывод о том, что вопрос о лечении костных кист у детей и подростков, несмотря на значительные качественные прорывы как в теоретическом, так и в практическом аспекте, окончательно еще не решен.

В ГЛАВЕ 2 "Общая характеристика материала и методы исследования" даны общие сведения о собственных наблюдениях.

Работа основана на изучении 105 больных, которым в возрасте от 4 до 16 лет в отделе детской ортопедии Нижегородского НИИТО с 1978 по 1995 гг. проводилось лечение по поводу дистрофических костных кист.

Все исследуемые больные страдали аневризмальными и солитарньг-ми костными кистами различных локализаций. В своей работе мы придерживались классификации, предложенной ЦИТО (Бережной А.П., 1985). Согласно данной классификации костные кисты делятся на активные, теряющие активность и пассивные. Среди пациентов мальчиков было 73 (69,5 %), девочек - 32 (30,5 %). Возраст больных от 4 до 16 лет, средний возраст составил лет 9,6 лет. Наибольшая частота данной патологии приходится на возраст 7 до 14 лет (75 пациента), что составило 71,4%. Соли-тарные кисты у мальчиков встречались в 51,4 % случаев (54 больных), у девочек - в 17,1% (18 больных). Аневризмальные кисты наблюдались у 19 мальчиков (18,1%) и у 14 девочек (13,4%).

По типу кисты и локализации процесса больные распределились следующим образом: солитарными кистами наиболее часто поражается плечевая кость - 57 пациентов (55 %). Бедренная кость была заинтересована у 12 пациентов (11%). Общее число больных с солитарными кистами составило 72 (69%). В свою очередь, аневризмальные кисты наиболее часто локализовались в бедренной кости - 14 пациентов (13%), плечевая кость страдала у 6 больных (5,8%). Общее количество аневризмальных костных кист составило 33 ( 31% наблюдений).

Изученным в работе больным проводились следующие типы операций: сегментарная резекция с пластикой дефекта массивным аллотрансп-лантатом с продольными пропилами была произведена проведена в 17 случаях - 16,2% всех наблюдений.

Краевая резекция кости с пластикой различными типами аллотран-сплантатов (кортикальными и спонгиозными, консервированными раствором формальдегида, деминерализованным костным матриксом или в их комбинации) произведена у 56 пациентов (53,3% всех наблюдений).

Третий тип хирургического лечения больных с дистрофическими костными кистами - пункционные методы. Мы использовали как методику, разработанную и предложенную ЦИТО (Бережной А.П., Буркова Л.М., 1990), так и собственный способ, принцип которого заключается в постоянном проточном дренировании патологической полости. Оба метода объединены в раздел "Пункционные методы лечения". В данную группу включены 32 ребенка (30,5% всех наблюдений).

Результаты лечения прослежены в сроки от одного года до 16 лет. Для выполнения поставленных задач проведены клинико-рентгенологи-ческие, электрофизиологические, сонографические и иммунологические исследования. Клинико-рентгенологическое обследование выполнено всем пациентам, электромиография - 21 больному в сроки от 4 до 16 лет после костно-пластических операций и 12 пациентам после пункционных мето-

дов в сроки от 6 мес. до 2 лет после лечения.

Результаты лечения мы делили на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошие результаты характеризовались восстановлением структуры кости, отсутствием укорочений и деформаций, полным восстановлением функции пораженного сегмента и отсутствием косметических и других жалоб у пациента.

Удовлетворительные результаты характеризовались теми же клини-ко-функциональными признаками, но на рентгенограммах имелись мелкие остаточные полости в силу незавершившегося процесса репарации костной ткани.

К группе неудовлетворительных результатов мы относили больных с рецидивами процесса, повторными (после лечения) патологическими переломами, укорочениями и деформациями сегмента, значительными мышечными гипотрофиями и при наличии обоснованных косметических жалоб у больного.

С целью динамического контроля за ходом закрытия костных кист нами применялся сонографический метод. Исследования проводились на итальянском сонографе 8ш1-5000 с секторным датчиком на частотах 5,3 и 7,0 Мгц.

Совместно с лабораторией иммунологии ННИИТО проводилось изучение иммунного статуса больных с костными кистами и содержимого костных кист, в частности, содержания иммуноглобулинов 1,С,А, циркулирующего иммунного комплекса и ферритина. Исследования проводились с использованием общепринятых методик.

ГЛАВА 3 посвящена характеристике костных кист у детей и подростков.

По современным представлениям, костные кисты у детей представляют собой локальные формы остеодистрофий в функционально активной кжстафизарной зоне растущей кости, сопровождаются комплексом своеобразных гемоциркуляторных, гидродинамических, биохимических, иммунологических сдвигов и не имеют этиопатогенетической связи с опухолевыми и диспластическими поражениями костной ткани.

В настоящей работе проведен анализ историй болезни 73 пациентов, которым были произведены различные типы костнопластический операций по поводу костных кист различных локализаций. Сорока восьми больным первично был поставлен диагноз "костная киста", 25 больным - осте-областокластома. В результате ретроспективного сопоставления объективных данных диагноз "остеобластокластома" не подтвердился ни у одного больного. У пациентов с кистами бедренной кости процесс локализовался в правой и левой конечности с приблизительно равной частотой (у 12 больных справа, у 13 - слева). Однако кисты плечевой кости локализовались вдвое чаще справа (40 пациентов), чем слева (22 пациента).

В своем развитии костные кисты проходят 3 фазы. По этому прин-

ципу построена классификация, предложенная учеными ЦИТО им.При-орова (Бережной А.П., 1985). Согласной данной классификации солитар-ные кисты делятся на активные, теряющие активность и пассивные. Анев-ризмальные кисты в свою очередь подразделяются на активные, теряющие активность и затухающие.

Ведущую роль в диагностике костных кист играет рентгенографический метод. При оценке рентгенограмм мы придерживались схемы, предложенной М.В.Волковым с соавт. в 1979г. Согласно этой классификации, активной фазе кисты соответствует рентгенологическая фаза осте-олиза, теряющей активность кисте - фаза отграничения и пассивной (затухающей) кисте - фаза восстановления.

В представленном в нашей работе материале больных с солитарны-ми кистами в фазе остеолиза было 62 человека, 17 из которых лечились пункционными методами, а 45 выполнены костнопластические операции. Больных с костными кистами в фазе отграничения было 10, 2 из них лечились пункционным методом и 8 произведены костнопластические операции.

Среди детей и подростков с аневризмальными кистами фаза остеолиза диагностирована у 29 пациентов, из которых 12 человек лечились пункционными методами и 17 выполнены костнопластические вмешательства. Фаза отграничения выявлена у 4 пациентов, 1 из них лечился пункционным методом и 3 произведены костнопластические операции.

Сопоставление анамнестических, клинических и рентгенологических данных позволяет провести дифференциальную диагностику между типами костных кист. Цитологическое исследование малоинформативно, но позволяет исключить наличие опухолевого или псевдоопухолевого процесса, требующего кардинально отличного тактического подхода. В случае неверного выбора тактики лечения или неадекватных лечебных мероприятий возможно возобновление патологического процесса с развитием повторных переломов и прочих клинических проявлений. Среди пациентов, изученных в данной работе, было 10 человек с рецидивами после костнопластических вмешательств и 1 с прогрессированием кистоз-ного процесса после многократного пунктиирования патологической полости. Четверым пациентам повторно производились костнопластические вмешательства, 6 лечились с использованием пункционных методов.

В ГЛАВЕ 4 описаны возможности биохимического и иммунологического методов в комплексе мероприятий по лечению костных кист.

С целью дальнейшего изучения патогенеза костных кист в отделе ортопедии детского возраста совместно с иммунологической лабораторией проводились иммуно-биохимические исследования у данной категории больных. Однако, основной задачей являлся поиск соединения, которое можно было бы использовать как "маркер" активности дистрофического процесса в костной ткани. Прикладная ценность обнаружения

такого "маркера" очевидна. В настоящее время методики определения степени активности кисты, дифференциальной диагностики истинного ре-цидивирования кисты и остаточных, неактивных костных полостей достаточно громоздки, а значение такой дифференциации очевидно. Ведь тактика лечения этих процессов принципиально различна - от полного комплекса лечебных мероприятий при активном или возобновившем активность процессе до обычного динамического наблюдения при остаточных костных полостях, которые со временем закрываются самостоятельно. Большие возможности имел бы обнаруженный "маркер" для динамического контроля за ходом лечения костных кист и адекватностью подавления активности дистрофического процесса.

Обнаружено, что в костных кистах в фазе остеолиза развивается нерезко выраженное гипоиммунное состояние, что подтверждается снижением содержания циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов класса А.

Наиболее информативным явилось изучение содержания металло-протеида ферритина. Определение его осуществлялось по стандартной методике. В активных и рецидивных костных кистах количество этого белка в кистозной жидкости превышало таковое в сыворотке крови в 50(!) раз и доходило до 8000-10000 нг/мл (норма - до 200 нг/мл). По мере стихания активности процесса количество ферритина постепенно приходило к норме и не отличалось от параметров в сыворотке крови при неактивных остаточных костных полостях. Видимо, накопление больших количеств ферритина в полости кисты связано с активным функционированием выстилки кисты как полупроницаемой биологической мембрыны, которая находится в непосредственном контакте с костным мозгом, где происходит образование ферритина. Таким образом выявлено, что ферритин может быть использован как "маркер" активности костных кист и адекватности проводимого лечения пункционными методами. Данное исследование также может быть использовано для дифференциальной диагностики рецидива кистозного процесса и остаточными костными полостями, не прибегая к сложным, дорогостоящим и не всегда доступным рент-геноконтрастным методам исследования.

ГЛАВА 5 "Результаты костнопластических операций по поводу костных кист". За период с 1978 по 1990 гг. в отделе детской ортопедии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии по поводу костных кист различной локализации лечились 73 ребенка, которым были выполнены различные виды костнопластических операций.

Использовались 2 типа костнопластических операций - сегментарная и краевая резекция с пластикой дефекта аллотрансгогантатами. Распределение больных по возрасту, характеру операции и типу трансплантатов, применявшихся для пластики дефекта, было следующим: сегментарная резекция выполнена у 17 больных, из них в возрасте 4-6 лет - у 3,

от 7 до 9 лет - 6, от 10 до 14 лет - у 7 больных и старше 14 лет - у 1 пациента. Краевая резекция с пластикой кортикальными аллотрансплан-татами выполнена 25 больным, из них в возрасте 4-6 лет - 4 больным, от 7 до 9 лет - 10 пациентам, от 10 до 14 лет - 9 и старше 14 лет - 2 пациентам. Аналогичная операция с пластикой кортикальными и губчатыми аллот-рансплантатами произведена 17 детям. В возрасте 4-6 лет таких пациентов было 3, 7-9 лет - 5, 10-14 лет - 8 и старше 14 лет - 1 пациент. Краевых резекций с использованием кортикальных и деминерализованных трансплантатов произведено 14, из них 2 пациентам в возрасте 4-6 лет, 5 в возрасте 7-9 лет, 6 в возрасте 10-14 лет и 1 в возрасте старше 14 лет.

Отдаленные результаты перестройки аллотрансплантатов после сегментарных резекций максимальные сроки после операции у каждого конкретного больного. Под органотипической перестройкой мы понимали полное восстановление балочной структуры кости, а также полное восстановление объема и формы кости. Под неорганотипической перестройкой мы понимали такой тип перестройки, когда возникает массивный склероз кости, неравномерность структуры (чередование участков склероза и разрежения) или груботрабекулярную, беспорядочно ориентированную структуру, а также истончение или деформацию оперированного сегмента. Под рецидивом мы понимали возобновление активности кисты с деструкцией трансплантатов, потребовавшее повторного оперативного лечения. Органотипическая перестройка трансплантата после сегментарной резекции в сроки от 6 до 10 лет наступила у 1 больного и в сроки от 11 до 15 лет - у 2 больных. Этот тип перестройки составил 17,4%. Неорга-нотипическая перестройка в сроки от 3 до 5 лет наступила у 4 больных, от 6 до 10 лет - у 4 больных и от 11 до15 лет - у 3 пациентов (63,8%). Рецидив в сроки от 3 до 5 лет возник у 2 детей, что составило 11,6% от всех сегментарных резекций.

По этим же принципам мы оценивали исходы перестройки трансплантатов после краевых резекций. При использовании коотикальных фор-малинизированных аллотрансплантатов органотипическая перестройка в сроки 3-5 лет наступила у 4 больных и в сроки 11-15 лет - у 1 больного. Неорганотипическая перестройка произошла у 8 детей в сроки 3-5 лет, у 6 в сроки 6-10 лет и у 2 через 11-15 лет . Рецидив процесса диагностирован в сроки 3-5 лет у 3 больных и у 1 больного в сроки 6-10 лет (всего 7%). При использовании кортикальных и губчатых аллотрансплантатов органотипическая перестройка наблюдалась у 4 пациентов в сроки 3-5 лет после операции и у 2 - через 6-10 лет. Неорганотипическая перестройка произошла у 4 больных в сроки 3-5 лет и у 6 пациентов в других группах. У 1 ребенка в сроки от 3 до 5 лет произошел рецидив (1,8%). При использовании кортикальных трансплантатов в сочетании с деминерализованным матриксом органотипическая перестройка выявлена у 5 больных в сроки 3-5 лет и у 1 в сроки 6-10 лет. Неорганотипическая перестройка

произошла у 5 детей в сроки 3-5 лет, у 2 - через 6-10 лет. Рецидив диагностирован у 1 больного в сроки от 3 до 5 лет (1,8% от общего числа краевых резекций). Общее число рецидивов после краевых резекций составило 10,7%, в целом после всех типов костнопластических вмешательств - 10,9%. При анализе рентгенологических данных в отдаленные сроки после краевых резекций в области шейки бедренной кости у 1 больного диагностирован асептический некроз головки бедренной кости, у 1 ребенка варус-ная деформация проксимального отдела бедренной кости под углом 115 град, и у 1 пациента - асептический некроз с варусной деформацией под углом 90 град. Из 73 больных 11 потребовались повторные вмешательства по поводу рецидива процесса, а также удлинение конечностей аппаратом Илизарова по поводу (2 удлинения бедра и 1 удлинение плеча). Еще 3 больным по поводу рецидива процесса проводилось лечение пункцион-ными методами. В общей сложности 19,2 % больных после костнопластических операций потребовали повторных хирургических вмешательств. Общепризнано положение, что важнейшей задачей любого ортопедического лечения является возможно более полное восстановление функции конечности. Очень важен и косметический эффект операции. Если рентгенологические показатели лечения оценивает только врач, то процесс оценки функционально-косметических результатов не может быть полноценным и без субъективной оценки больного. Удовлетворительным исходом может считаться только исход, удовлетворяющий обе стороны лечебного процесса. Особое значение этот принцип приобретает в условиях страховой медицины.

При изучении отдаленных результатов костнопластических операций нами установлено, что жалобы косметического плана (состояние послеоперационного рубца, форма и объем оперированного сегмента и т.д.) предъявляли 13 пациентов (81 %) после сегментарных резекций и 31 пациент (54,4 %) после краевых резекций.

Кроме того ряд больных предъявляли жалобы на хромоту или слабость в оперированной конечности, утомляемость мышц и периодические боли. После сегментарной резекции таких пациентов было 14 (87%), а после краевой резекции - 33 (57,9%).

При оценке мышечной гипотрофии сегмента учитывалась физиологическая разница в окружности правой и левой руки у правшей и левшей в 1 см. Укорочений конечностей до операций выявлено не было. Гипотрофия от 1 до 4 см выявлена у 7 больных (41,2% сегментарных резекций) и более 4 см у 4 больных (23,5%). Укорочение оперированного сегмента 1-4 . см встречалось у 5 пациентов (29,4%) и более 4 см - у 5 пациентов (29,4%). После краевых резекций гипотрофия сегмента от 1 до 4 см обнаружена у 35 больных (62,5 % от всех краевых резекций) и более 4 см - у 7 пациентов (12,5 %). Укорочение от 1 до 4 см встречалось у 14 больных (25%) и более 4 см - у 6 пациентов (10,7 %). С целью объективной оценки

состояния мышц оперированных сегментов в отдаленные сроки после вмешательств 21 больному проведены электромиографические исследования. Сроки наблюдения после оперативных вмешательств составили от 5 до 15 лет. У всех больных закончился рост скелета. Пятнадцати больным произведена электромиография мышц области плечевого сустава, 4 - области тазобедренного сустава и 2 - мышц голени.

Обнаружено, что наиболее глубоко поражаются передняя и средняя треть дельтовидной мышцы, верхняя треть трапециевидной мышцы, дельтовидная и особенно двуглавая мышца (снижение элекгрогенеза от 20 до 45 %). В свою очередь ряд мышц увеличивают свою активность, особенно трехглавая мышцы, хотя и не в такой степени, в которой происходит падение активности ее антагониста.

Схожая картина выявлена и при исследовании мышц, участвующих в функционировании тазобедренного сустава. Наиболее глубоко поражаются двуглавая, большая ягодичная и прямая мышцы бедра (снижение электрогенеза от 20 до 54 %).

Основываясь на полученных данных, можно сказать, что оперативные вмешательства типа краевых и сегментарных резекций являются воздействиями, превышающими адаптационные возможности тканей ребенка, оцениваемые весьма высоко. Даже в сроки до 15 лет, после достижения оперированным пациентом зрелого возраста, наблюдается значительный дисбаланс между различными группами мышц и частями одной мышцы, принимающими участие в сложном акте функционирования сустава. Полученные объективные данные полно и достаточно объясняют наличие большого количества субъективных жалоб у взрослых больных, оперированных в детском возрасте.

ГЛАВА 6 "Лечение костных кист у детей методом постоянного проточного дренирования".

В сентябре 1990г. в отделе детской ортопедии ННИИТО внедрен метод лечения костных кист, разработанный в ЦИТО им. Приорова (Бережной А.П., 1985, Буркова Л.М., 1990). По данной методике пролечено 8 больных с кистами бедренной и плечевой кости, причем у трех детей имелся рецидив процесса после краевой резекции кости. У всех пациентов достигнут удовлетворительный результат в сроки до 1,5 лет.

В процессе освоения методики выяснилось, что она может быть модернизирована. Мы разработали новую методику постоянного проточного дренирования костных кист, которая, на наш взгляд, позволяет полнее реализовать возможности, которые дает разработанная в ЦИТО теория этиопатогенеза костных кист.

Приводим описание методики: под масочным или внутривенным наркозом производится пункция костной кисты из двух точек. В случае многокамерной кисты выполняем пункцию 3 или 4 иглами. Используются либо обычные внутрикостные иглы или иглы с резьбой, разработанные в

отделе с целью профилактики мшрации игл. После проверки сообщаемо-сти дренажных игл, полость кисты промывается 3 % раствором амино-капроновой кислоты или амбена. Налаживается система постоянного капельного орошения полости растворами, подсоединяются дренажные трубки для оттока жидкости. Флакон с лекарственными растворами устанавливается на высоте 2 м, что оказывается достаточным для промывания любого типа кист. В первые сутки, когда наиболее велик риск тромбиро-вания системы, скорость орошения составляет 12-14 капель в минуту, в дальнейшем она снижается до 6-8 капель в минуту, что соответствует приблизительно 600-800 мл в сутки. Когда оттекающая жидкость становится прозрачной и не содержит элементов крови, что происходит по нашим наблюдениям к третьим суткам, в систему для орошения полости добавляются ингибиторы протеаз в суточных возрастных дозировках. Через 3 суток полость промывается 30 % раствором мочевины для денатурацион-ного воздействия на выстилку кисты. Еще через трое суток в систему добавляется кеналог-40 из расчета 40 мг на сутки орошения. Таким образом, общее время дренирования составляет 9-12 суток. Ежедневно производятся перевязки. С целью профилактики инфекционных осложнений в период промывания назначаются антибиотики внутримышечно в возрастных дозировках.

Перед удалением дренажных игл с целью создания депо пластического материала полость кисты заполнялась крошкой деминерализованного костного матрикса, взвешенного в равном объеме венозной крови больного. Общее количество смеси зависело от размеров кисты и составляло 10-20 мл. Введение производилось стандартным шприцем "Рекорд" или "Люэр".

Деминерализованная "аллокрошка" готовилась путем измельчения кортикальной кости с помощью фрез на специальной установке, отделения частиц размером 0,1 - 0,2 мм и деминерализации их в 0,6 % растворе соляной кислоты. Полученная крошка деминерализованной кости хранилась до использования в 20 % растворе мочевины.

Иммобилизация осуществлялась гипсовыми лонгетами в течение 22,5 мес. с целью создания наиболее оптимальных условий для репарации костной ткани и профилактики патологических переломов в раннем послеоперационном периоде.

В течение года после промывания кисты детям назначали курсовое лечения кальцитрином, ксидифоном и препаратами кальция в возрастных дозировках. Детей освобождали от физкультуры в школе на один год, после чего разрешали свободный двигательный режим, исключая лишь занятия контактными видами единоборств.

При наличии костных кист больших размеров и высокой активности остеолитического процесса, через 3-9 мес. производили 1-2 пункции с дополнительным введением в полость деминерализованной аллокрош-

ки с аутокровью, что создавало оптимальные условия для восстановления костной структуры в зоне патологического очага.

Для контроля за ходом репарации кисты в целях снижения лучевой нагрузки на организм ребенка нами применялся сонографический метод, который позволяет, не прибегая к частому рентгеновскому облучению больного, оценивать ход заполнения полости вновь образующейся костной тканью и восстановление кортикального слоя кости. Метод ультразвукового сканирования костной кисты не может применяться как самостоятельный, однако расширяет возможности динамического наблюдения и в сочетании с другими методами позволяет получить более полную картину хода репаративных процессов.

По вышеописанной методике лечились 24 пациента в возрасте от 4 до 16 лет. Больных с солитарными кистами плечевой кости было 13, а с аневризмальными кистами - двое (62,5%). Бедренная кость оказалась пораженной солитарными и аневризмальными кистами у 2 больных каждой (16,7%). Аневризмальная и солитарная кисты большеберцовой, а также аневризмальные кисты малоберцовой кости, ключицы и пяточной кости встречались по 1 случаю соответственно.

Дополнительные пункции числом 1-2 с целью введения деминерализованного матрикса ввиду больших размеров костной полости после постоянного проточного дренирования потребовались 7 пациентам.

Закрытие полости кисты с появлением костной ткани, близкой к органотипической (имеются в виду небольшие участки склероза костной ткани и нерегулярная ориентация балочной структуры), выявлено у 14 больных (58,4%) в сроки от 3 до 14 мес. Заполнение патологического очага костной тканью с массивным склерозом, груботрабекулярной структурой или с наличием небольших - до 1см в диаметре - остаточных полостей, т.е. со значительными рентгенологическими отличиями от нормальной кости, наблюдалось у 8 пациентов (33,3%) в те же сроки. Изучить исход лечения не удалось у 2 больных. Максимальный срок наблюдения составил 4 года.

У всех больных уже через 3 мес. после промывания кисты отмечался отход кисты от зоны роста в дистальном направлении с появлением "прослойки" костной ткани между полостью кисты и эпифизарной ростковой пластинкой толщиной около 1 см.

Патологических переломов после постоянного проточного дренирования не было отмечено ни у одного больного. Свободный двигательный режим больным разрешали через 12, а в ряде случаев и через 6 мес.

Мышечные гипотрофии до 2 см отмечались у больных лишь после снятия гипсовых лонгет. Полное восстановление объема пораженного сегмента отмечено у всех пациентов через 6-8 мес. Укорочений конечностей после лечения не выявлено. Функция смежных с костными кистами суставов сохранена в полном физиологическом объеме у 100% детей.

Жалоб на боли, слабость в оперированной конечности или хромоту, а также претензий косметического плана не предъявляли ни больные, ни их их родители.

С целью объективизации полученных клинических результатов, а также для сравнительного изучения состояния мышц пораженной конечности после костнопластических операций и пункционных методов лечения, нами произведено электромиографическое исследование 14 пациентов, леченных путем постоянного проточного дренирования. У 10 пациентов процесс локализовался в плечевой кости, у 3 - в бедренной и у 1 -в пяточной кости. На момент исследования после лечения прошло от 4 мес. (1 больной) до 3 лет (один больной). У 10 детей с момента лечения прошло от 1 до 2 лет.

Ни у одного пациента не выявлено статистически достоверное снижения электрогенеза мышц пораженной конечности, что полностью коррелирует с данными клинического обследования.

В целом хороший результат получен у 58,4 %, удовлетворительный -у 33,3 % пациентов. Общее количество положительных исходов лечения составило 91,7 % .

На основании изученного материала сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Костная киста представляет собой дистрофический очаг в юкста-физарной зоне активно растущей кости, имеющий своебразную клинико-рентгенологическую картину, сопровождается комплексом биохимических, иммунологических, циркуляторных, гидростатических изменений и требует особой лечебной тактики.

2. В содержимом активно функционирующей костной кисты отмечается снижение количества циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса А, что свидетельствует о присутствии иммунного фактора в патогенезе костных кист.

3. В качестве маркера степени активности костной кисты может быть использован металлопротеид ферритин, содержание которого в кистоз-ной жидкости резко повышается в фазе остеолиза (до 8000-10000 нг/мл) и приходит к норме по мере затухания процесса.

4. Для лечения костных кист у детей можно применять костнопластические операции. Наилучшие результаты дают краевые резекции с использованием в качестве остеопластического материала кортикальных формалинизированных аллотрансплантатов толщиной 2-3 мм. Однако, эти вмешательства неадекватны характеру патологии по своей травматич-ности и общехирургическому риску. Процесс перестройки аллотрансплантатов длителен и приводитк органотипическому восстановлению структуры кости в 17,4% после сегментарных резекций и в 30% после краевых

резекций.

5. Электрофизиологические исследования мышц в зоне костнопластических операций показали, что восстановления электрогенеза ряда мышц не происходит даже через 10-15 лет после вмешательства, в результате чего возникает дисбаланс между мышцами- антагонистами, участвующими в функционировании плечевого и тазобедренного суставов. Наиболее глубоко поражаются передняя и средняя треть дельтовидной мышцы, верхняя треть трапециевидной мышцы и двуглавая мышцы плеча; большая ягодичная, двуглавая и прямая мышцы бедра.

6. Наиболее рациональными методами лечения костных кист у детей являются пункционные методы. Разработанная новая методика лечения костных кист у детей и подростков путем постоянного проточного дренирования патологической полости с капельным введением ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протеаз и кеналога-40 полностью отвечает современным представлениям об этиопатогенезе процесса и позволяет добиться быстрого подавления активности кисты и приводит к закрытию костной полости с хорошими функционально-косметическими результатами в 91,7% случаев. При больших размерах костной кисты и ее высокой активности необходимо 1-2 кратное введение 5-10 мл деминерализованной аллокрошки в равном количестве аутокрови больного с целью оптимизации условий для костной репарации.

7. Метод ультразвукового сканирования костной кисты в комплексе с другими исследованиями дает дополнительные возможности динамического наблюдения за ходом закрытая патологической полости без увеличения лучевой нагрузки на организм ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени активности костных кист и оценки эффективности лечения пункционными методами целесообразно изучать содержание ферритина в кистозной жидкости, которое достигает 8000-10000 нг/мл при аневризмальных и 4000нг/мл при солитарных кистах в активной фазе, постепенно приходя к норме в неактивных кистах.

2. Наиболее патогенетичными являются пункционные методы лечения костных кист с последовательным введением в полсть ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протеаз и кортикостероидных препаратов.

3. Одним из наиболее рациональных методов лечения костных кист у детей является постоянное проточное дренирование патологической полости с капельным орошением ее лекарственными растворами в течение 7-10 суток. Способ позволяет добиться быстрого подавления активности кисты, стимулировать процесс костной репарации, сокращает количество наркозов и дает удовлетворительные рентгенологические и функционально-косметические результаты в 91% случаев.

4. В случае высокой активности кистозного процесса и больших размеров костной полости целесообразно создавать депо костнопластического материала путем 1-2-кратного введения в патологический очаг 5-10 мл аллогенного костного матрикса в виде крошки в равном объеме венозной аутокрови больного.

5. Для динамического контроля за ходом репарации в полости кисты в период между рентгеновскими снимками можно использовать соногра-фический метод, который не увеличивает лучевую нагрузку на организм ребенка.

6. Выполнение различных типов костнопластических операций по поводу аневризмальных и солитарных костных кист у детей не всегда целесообразно, т.к. данные вмешательства неадекватны характеру патологии и дают значительное количество неудовлетворительных функционально-косметических результатов в ближайшем и отдаленном периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод консервативного лечения костных кист у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993, №2.- с.73-74 (соавторы А.Б. Богосьян и А.Г.Соснин).

2. Отдаленные результаты костно-пластических операций по поводу костных кист у детей // Опухолевые, диспластические и дегенеративно-дистрофические заболевания костей и суставов. - Рязань, 1995. - с.39-40 (соавтор Ю.И.Ежов).

3. Способ определения активности костных кист у детей // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - С.-Пб., 1995. - с.304-305.

4. Ультразвуковое исследование в системе консервативного лечения костных кист у детей // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата удетей. - С.-Пб., 1995. - с.297-298 (соавторы А.Б.Богосьян, А.Г.Соснин и М.В.Пермяков).

5. Современное лечение дистрофических костных кист у детей // Успехи теоретической и клинической медицины. - М., 1995.- с.211-212 (соавт.В.М.Кочемасов).

6. Лечение дистрофических костных кист // Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики,- Казань, 1995. - с.95-96 (соавт. А.Б. Богосьян, А.Г.Соснин).

7. Метод лечения костных кист у детей: Методические рекомендации для практических врачей. / Нижегородский НИИТО, 1995. - 5 с.

СТАТЬИ, ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ

1. Лечение дистрофических костных кист // Травматология и ортопедия России. - 1995. - №5.

2. Новый метод лечения дистрофических костных кист у детей // Нижегородский медицинский журнал. - 1995. - № 2. (соавторы А.Б.Бого-сьян и А.Г.Соснин).

3. Demineralized Allomatrix Application in the Treatment of Bone Cysts in Children// 4th International Conference on Tissue Banking.- Leuven, Belgium, 1995.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения костных кист. - Положительное решение на выдачу патента РФ № 5047531/14 от 15.06.92 г. (соавт. А.Б.Богосьян, А.Г. Соснин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ консервативного лечения костных кист у детей.- № 1820 от 16.12.91г., выданное ННИИТО (соавт.А.Б.Богосьян, АХСоснин).

2. Использование раствора мочевины для консервативного лечения костных кист у детей. - № 1826 от 12.02.92г., выданное ННИИТО (соавт. А.Б.Богосьян, А.Г.Соснин).

3. Способ динамического контроля хода лечения дистрофических костных кист. - № 1954 от 15.03.94г., выданное ННИИТО (соавт.М.В. Пермяков).

4. Внутрикостная игла. - № 1955 от 15.03.94г., выданное ННИИТО.

5. Способ дифференциальной диагностики рецидивных костных кист и остаточных костных полостей. - № 1966 от 26.04.94г., выданное ННИИТО (соавт. С.Б.Кораблев, М.ЮЛебедев).

ТЕНИЛИН НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ КОСТНЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано па ризографе КЦ "Поволжье" г. Нижний Новгород

Тираж 100 экз.