Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Эффективность эрадикационной терапии инфекции HELICOBACTER PYLORI на основе антибиотиков макролидов при язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

2 7:::.;://

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО Оксана Юрьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИНБЫСОВАСТЕЯ PYLORI НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ МАКРОЛИДОВ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.00.47- гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Т.Ивашкин, Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Коган.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Калинин Доктор медицинских наук, профессор П.А. Никифоров

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко

Защита состоится .......2002г.

в.../3....часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, 119991, Б.Пироговская ул., д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан ". ...2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат мед. наук С.И.Эрдес

I. Общая характеристика работы

Актуальность темы Проблема язвенной болезни (ЯБ) продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии, постоянно привлекая к себе внимание исследователей.

Роль Helicobacter pylori (H.pylori) в этиологии и патогенезе ЯБ в настоящее время не вызывает сомнения (Аруин Л.И., 1999; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2000; Калинин A.B., 1999; Blaser M.J., 1998; Moran А.Р., Wadstrom T. 1998) и очевидным становится тот факт, что успешная антихеликобактерная терапия приводит к значительному сокращению числа обострений заболевания (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Cas-pary W.F. et al., 1996; Holtman G., Layer P., 1994). Важно, что в результате эрадикации инфекции происходит снижение активности гастрита и факторов кислотно-пептической агрессии (уменьшение уровня секреции гастрина и пепсиногена, базальной и стимулированной продукции кислоты). Восстанавливается секреция бикарбонатов в слизистой оболочке и ее гидрофобные свойства (Баранская Е.К., 2000; El-Omar Е. et al., 1994; Go M.F., 2000; Konturek J., Domschke W., 1999). Описаны наблюдения о регрессии кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Отмечено снижение пролиферации и апоптоза клеток эпителия желудка, усиленных под влиянием Helicobacter pylori (Fan X.G. et al.,1996; Herbay A., Hirabayashi K. et al., 1999; Rudi J„ 2000; Watanabe S. et al., 2000; Vorobjova T. et al., 2001).

Эрадикация H.pylori в слизистой оболочке желудка представляет собой одну из трудных и интересных проблем. Хотя бактерия Н.pylori чувствительна in vitro ко многим антибиотикам, попытки ликвидации in vivo часто терпят неудачу (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001 ; Glupczynski Y. et al., 1998; Tytgat G.N.J., 1994).

В настоящее время существует много различных схем лечения, но ни одна из них не обладает 100% эффективностью (Кудрявцева Л.В. и соавт., 1999; Dore M.P., Graham D.Y., 1999; Megraud F., 1998).

В литературе приводятся данные об использовании в схемах эра-дикационной терапии антибиотиков различных классов, наибольший интерес из которых в настоящее время представляют современные

макролиды (Васильев Ю.В., 1998,1999; Ивашкин В.Т. и соавт.. 2001; Bazzoli F. et al„ 2001; Bertoni G. et al., 1996; Cammarota G. et al„ 1999).

Цель исследования.

Целью работы было определить эффективность антибиотиков -макролидов в эрадикации инфекции Н.pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и последствий их применения.

' Задачи исследования:

1. Определить эффективность в эрадикации Н.pylori схем тройной терапии, содержащих макролиды (кларитромицин, азитромицин), по сравнению со схемой, содержащей амоксициллин с метронидазолом.

2. Определить характер клинического течения ЯБДПК после терапии, содержащей макролиды (скорость заживления язвы, частота ре-цидивирования ЯБ).

3. Выявить гистологические изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных ЯБДПК излеченных от инфекции II.pylori и у больных с персистенцией микроорганизма (выраженность и активность гастрита, выраженность кишечной метаплазии, выраженность атрофии).

4. Определить влияние микроорганизма Helicobacter pylori и эрадикации инфекции на апоптоз и пролиферацию эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

Научная новизна. Впервые в России для эрадикации инфекции Н.pylori в составе трехкомпонентных схем использовался препарат - азитромицин в курсовой дозе Зг., сравнивалась эффективность тройных схем эрадикаци-онной терапии, содержащих и не содержащих современные макролиды (кларитромицин и азитромицин).

Показано, что наиболее эффективными для антихеликобактерного лечения являются тройные схемы, содержащие макролидные антибиотики. Впервые в нашей стране проведено контролируемое исследование азитромицина в качестве компонента эрадикационной терапии, ис-

следование эффективности и безопасности тройной терапии с азит-ромицином по сравнению с тройной терапией с кларитромицином.

Показано, что схемы эрадикационной терапии с метронидазолом, не содержащие макролидные антибиотики, мало эффективны в эради-кации Н.pylori и значительно уступают макролид-содержащим схемам.

Наряду с такими морфологическими признаками, как характер и выраженность воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, выраженность кишечной метаплазии и атрофии, исследованы пролиферация и апоптоз желудочного эпителия. Сделана попытка установить связь инфекции И.pylori с процессами клеточного обновления в желудке.

Установлено, что уничтожение Н.pylori приводит к исчезновению активности и уменьшению выраженности воспаления, имеется тенденция снижения уровня гибели клеток путем апоптоза. Впервые в отечественной практике получен эффект снижения апоптоза после успешной эрадикации H.pylori, что может быть связано или с непосредственным влиянием микроорганизма на уровень апоптоза, или с активизацией апоптоза на фоне активного гастрита. Пролиферативная активность эпителиоцитов в ранние сроки после излечения остается повышенной.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты этого исследования позволяют более дифференцированно подходить к эрадикационной терапии ЯБ, внести коррекцию в схемы лечения больных ЯБДПК, опираясь на положительный опыт применения современных макролидов. Доказана возможность применения азитромицина, как эффективного компонента тройной эрадикационной терапии инфекции H.pylori. Отработана доза азитромицина — 1г в день в течение трех дней в составе семидневного курса (в сочетании с омепразолом 20мг 2р. в день и с амоксициллином 1000мг 2р. в день). Такое применение препарата позволяет упростить схему лечения, что облегчает прием лекарств для больного.

Показана низкая эффективность метронидазола в составе тройной и даже квадротерапии, что позволяет исключить этот препарат из арсенала средств для эрадикационного лечения.

Показано, что наиболее высокий процент эрадикации Н.pylori наблюдается у больных с коротким анамнезом ЯБ, при длительном анамнезе высока вероятность неудачи антихеликобактерного лечения с сохранением бактерии. Наши результаты позволяют рекомендовать назначение эрадикационного курса - как первоочередное мероприятие при ЯБДПК, при первой манифестации заболевания.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова при изучении особенностей патогенеза ЯБ, характера заживления язвы, назначения дифференцированной эрадикационной терапии, а также при чтении лекций студентам, ординаторам, слушателям факультета повышения квалификации и проведения занятий по пропедевтике внутренних болезней.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Схемы эрадикационной терапии, содержащие макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин) в сочетании с ингибитором протонной помпы и амоксициллином высоко эффективны в отношении инфекции ¡-¡.pylori.

2. Азитромицин в схемах тройной эрадикационной терапии может использоваться в суточной дозе 1 г. в течение трех дней.

3. Обсеменение слизистой оболочки желудка ¡¡.pylori у больных ЯБДПК определяет выраженность и активность хронического гастрита, а также изменение апоптоза и пролиферативиой активности эпите-лиоцитов.

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 12 работ.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март, 2002). По результатам работы сделаны доклады на 8-й научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2000), на 6-й и 7-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2001), на годичных конференциях ка-

федры пропедевтики внутренних болезней (2000, 2001), на Всероссийской научно-практической конференция с международным участием "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001), на 14-м международном конгрессе по гастродуоденальной патологии и инфекции Н.pylori (Страсбург, 2001), интернет-сессии национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов (Ярославль, 2002).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, результаты собственных исследований и общего заключения), выводов и библиографического указателя, включающего 273 источника, из них 82 отечественных и 191 зарубежных авторов. Диссертация содержит 18 таблиц, 23 рисунка, 13 из которых представляют микрофотографии.

II. Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 81 больной (46 мужчин и 35 женщин) ЯБДПК в стадии обострения. Все пациенты были обследованы и проходили лечение в отделении гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М.Сеченова. Средний возраст составил 43,66 ±14,18 лет (от 17 до 70 лет). Длительность язвенного анамнеза варьировала от впервые выявленной язвы (20 человек) до 50 лет.

Диагноз и стадия болезни определялись при помощи эндоскопического и морфологического методов исследования. Эндоскопическое исследование проводилось всем пациентам до лечения и через 4 недели после окончания терапии для оценки эрадикации, у 30 больных для определения сроков заживления язвы эндоскопическое исследование проводилось через 14 и 28 дней от начала лечения. При ЭГДС у 72 пациентов выявлено по 1 луковичной язве, у 9 человек верифицировано 2

язвы луковицы. Размеры язвенного дефекта колебались от 0,2 см до 1,5 см (среднее значение 0,54±0,2см).

Для диагностики инфекции Н.pylori использовали быстрый уре-азный тест, гистологический метод с окраской препаратов по Гимза, части пациентам проводилась пол'имеразная цепная реакция в биопта-тах и пробах кала.

В зависимости от проводимой терапии все больные были разделены на 5 групп (Таблица 1). В каждой группе наблюдались пациенты и с впервые выявленной язвой и с длительным анамнезом заболевания.

Таблица 1. Распределение больных ЯБДПК по группам лечения

Схема лечения Число больных

1. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000+ Кларитро-мицин 1000 (ОАС) 16

2. Лансопразол 60 + Амоксициллин 2000+ Кларит-ромицин 1000 (ЛАС) 21

3. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000 + Азитро-мицин 1000 (первые 3 дня) (ОАА) 25

4. Омепразол 40 + Амоксициллин 2000+ Метрони-дазол 1000 (ОАМ) 10

5. Лансопразол 60 + Амоксициллин 2000 + Тинида-зол 1000 +Субцитрат висмута 480 (ЛАТВ) 9

По результатам эрадикационной терапии (эндоскопический контроль, наличие инфекции H.pylori, морфологическое исследование био-птатов слизистой оболочки желудка) выделили две группы больных: с успешной и безуспешной эрадикацией. Успешной терапию считали лишь в том случае, если результаты всех методов были отрицательны (для уреазного и гистологического методов H.pylori не выявлен ни в одном из исследованных биоптатов). Исходя из этого, определяли процент эрадикации для каждой из исследованных схем по принятым современным критериям: ITT (intention to treat)- у пациентов включенных в ту или иную группу лечения, per protocol - у пациентов полностью выпол-

пивших протокол лечения, что способствует более объективной оценке полученных результатов.

Для морфологического исследования биоптаты при ЭГДС брали из антрального отдела и тела желудка. Материал фиксировали в 10% формалине забуференном по Лилли. Парафиновые срезы готовили традиционным методом. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимза, проводилась PAS-реакция. Характер изменений слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Сиднейской системой (пересмотр1994 года) с использованием визуально-аналоговой шкапы.

Для исследования пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке желудка использовали серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм, помещенные на адгезивные стекла («Dako®» Silanized Slides). В качестве хромогенов для реакций использовался диаминобензидин, дающий интенсивно коричневое окрашивание. Ставились позитивные и негативные контрольные реакции.

Определение пролиферативной активности проводили при помощи моноклональных кроличьих или мышиных антител к Ki-67 и PCNA с обработкой срезов в СВЧ-печи. Визуализация продуктов иммуноги-стохимической реакции осуществлялась с помощью набора реактивов «Universal LSAB 2 System, HPR» «Dako®» стрептовидин-биотиновым пероксидазным методом. При увеличении х400 подсчитывали индекс пролиферации (ПИ = число окрашенных ядер/300 клеток xl00%) отдельно для покровного, ямочно-шеечного и железистого эпителия.

Для изучения уровня апоптоза эпителиальных клеток желудка использовали коммерческий набор реагентов In situ Apoptosis Detection Kits (R&D Systems). При увеличении xlOOO подсчитывали индекс апоптоза (АИ = число окрашенных телец/1000 клеток х.100%).

Статистическая компьютерная обработка данных осуществлялась при помощи пакета программ "Statistica for Windows 5.5". Проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. Рассчитывались коэффициенты корреляции; для сравнения средних ве-

личин проводился 1-тест, критерий у 2. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05 и при р<0,001.

Ш. Результаты собственного исследования

Результаты исследования показали, что все исследуемые схемы обладают хорошим язвозаживляющим действием и легхо переносятся пациентами. Купирование болевого симптома, как правило, происходило к третьему дню лечения. Рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки зарегистрировано в чрезвычайно короткие сроки: у большинства больных (95±2,2%) рубцевание язвенного дефекта наблюдалось через две недели. Более длительное медикаментозное воздействие (4 недели) было необходимо при наличии множественных язв или в сочетании с эрозивным поражением верхних отделов ЖКТ. Частота побочных явлений, приведших к отмене лечения, в процессе исследования не превзошла допустимых норм (не более 5%) и составила 2,5%.

Данные об эффективности изученных схем антихеликобактерной терапии в эрадикации инфекции H.pylori у больных ЯБДПК представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Эрадикация (per protocol) инфекции H.pylori при использовании пяти схем лечения.

70

40 30 20 10 о

ш -

<о

№

-—

/ /

ш к U1

Hf

J

ЛАС

ОАС ОАА ЛАТВ ОАМ

Наиболее эффективными в отношении инфекции H.pylori оказались схемы, содержащие в своем составе антибиотики макролиды. При использовании в качестве компонента терапии кларитромицина уровень эрадикации составил 89,5% в схеме, содержащей, ингибитор протонной помпы лансопразол и 81,3% в схеме с омепразолом, в обоих случаях полученный результат отвечает предъявляемым требованиям к эрадика-ционной терапии.

По данным литературы известно, что антихеликобактерный эффект лансопразола в in vitro превосходит таковой у омепразола. Однако остается неясным, возможна ли реализация этого эффекта лансопразола in vivo, поскольку частота эрадикации при использовании одного набора антибиотиков и разных блокаторов Н+К+ АТФазы одинакова.

При анализе полученных в нашем исследовании результатов (Рис.2) статистически достоверных различий в схемах, содержащих кла-ритромицин, амоксициллин и лансопразол или омепразол не выявлено (р> 0,05). То есть выбор ингибитора протонной помпы не оказал существенного влияния на уровень эрадикации инфекции H.pylori.

Рисунок 2. Результаты эрадикации (per protocol) в сравниваемых

группах.

1

■ H.pylori + □ H.pylori -

ОАС ЛАС

При использовании в качестве компонента схемы азитромицина в дозе 1 г. в сутки (в течение первых трех дней) уровень эрадикации составил 75% (Таблица 2), в соответствии с рассчитанным доверительным

интервалом был достигнут 80%-й рубеж, являющийся необходимым критерием эффективности лечения.

Таблица 2. Процент эрадикации инфекции Н.ру1оп при использовании пяти различных схем лечения.

Схема Лечения % эрадикации per protocol (доверительный интервал 95%-й вероятности) % эрадикации ITT (доверительный интервал 95%-й вероятности)

ОАС 81,3% (62,2%-100%) 81,3% (62,2%-100%)

ЛАС 89,5% (75,7%-100%) 81% (64%-97,7%)

ОАА 75% (57,7%-92,3%) 72% (54,4%-89%)

О AM 44% (11,8%-76%) 40% (9,6%-70%)

ЛАТВ 55,5% (22,5%-87,5%) 55,5% (22,5%-87,5%)

Возможность использования в схемах эрадикации современного макролидного антибиотика - азитромицина было продиктовано следующими обстоятельствами. Это невысокий уровень резистентности инфекции Н.pylori к макролидам (всего 7-18%).

Во-вторых, азитромицин создает самые высокие среди макролидов концентрации препарата в тканях (в 10-50 раз выше соответствующих концентраций в плазме), в том числе в ткани желудка и в слизи, кроме того, имеет длительный период полувыведения (40-68 часов). Это позволяет достигать адекватных дозировок при назначении его однократно в течение суток коротким курсом (в первые 3 дня лечения). В связи с чем, схема лечения была значительно упрощена, поскольку пациентам приходилось принимать меньшее количество таблеток, нежели при использовании других схем. Статистически достоверных различий в эрадикации с кларитромицин-содержащими схемами и схемой, в состав которой входит азитромицин не выявлено (р> 0,05).

Общий процент эрадикации при использовании в качестве компонента схем антихеликобакгерной терапии антибиотика класса макролиды в нашем исследовании составил 77,4% (доверительный интервал для

95%-й вероятности 67% - 87,8%) по критерию 1ТТ или 81,4% (доверительный интервал для 95%-й вероятности 71,4%-91,3%) по критерию per protocol. Таким образом, антибиотики макролиды позволяют успешно справиться с инфекцией H.pylori, отвечая при этом всем требованиям, предъявляемым к эрадикационной терапии.

При недоступности в большинстве случаев микробиологического исследования и определения чувствительности H.pylori к антибиотикам косвенным признаком наличия у пациентов устойчивых штаммов микроорганизма может служить длительность заболевания. Проанализировав все случаи безуспешного лечения, с использованием макролид-содержащих схем выявлено, что в 70% это были пациенты с продолжительностью заболевания более 10 лет. Можно предположить, что штаммы H.pylori, которыми инфицированы эти больные, столь длительный период болезни, резистентны к макролидам. Устойчивость H.pylori к макролидам перекрестная, то есть штамм резистентный к одному из макролидов, не восприимчив к действию других антибиотиков из этой группы. Поэтому особое значение для эрадикации H.pylori имеет синергизм лекарственных препаратов. В литературе сообщается о том, что азитромицин и ингибитор протонной помпы лансопразол могут взаимно усиливать свое угнетающее влияние на большинство штаммов H.pylori тем самыми, увеличивая процент эрадикации даже в случаях инфицирования макролид-резистентными штаммами микроорганизма. Таким образом, важно уже при первом выявлении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, назначать максимально эффективную схему эрадикационной терапии.

При наблюдении за пациентами, у которых удалось в ходе лечения достичь эрадикации микроорганизма, в течение последующих полутора лет рецидива заболевания не наступило.

Наименее эффективными для эрадикации оказались схемы, в состав которых входят производные нитроимидазола - метронидазол в тройной терапии и тинидазол при назначении четырех препаратов (См. рис.1, табл.2). Следует отметить, что большинство пациентов этих групп длительно страдали ЯБДПК (от 8 до 20 лет). Поэтому с высокой

степенью вероятности можно говорить (в задачи исследования не входило бактериологическое выявление ¡-¡.pylori и определение чувствительности к антибиотикам) о наличии у значительной части больных штаммов ¡-¡.pylori резистентных к нитроимидазолам. Учитывая сведения о широкой распространенности в России устойчивых к этой группе антибиотиков штаммов микроорганизма (уже более 55%) и вследствие этого часто низкий процент эрадикации, применение метронидазол-содержащей терапии для антихеликобактерного лечения не желательно.

Важным с точки зрения доказательной медицины является тот факт, что при сравнении макролид-содержащей схемы и метронидазол-содержащей терапии, получены статистически значимые различия (р<0,05), что еще раз доказывает преимущество макролидных антибиотиков в качестве компонента схем антихеликобактерной терапии.

До проведения эрадикации у всех без исключения пациентов, выявлен хронический гастрит (Табл. 3) чаще атрофический в антральном отделе и поверхностный в теле желудка. Инфицирование ¡¡.pylori в антру-ме наблюдалось в 100% случаев, а в теле желудка в 88,8% и прослеживалась следующая закономерность: чем значительней было обсеменение ¡¡.pylori слизистой оболочки желудка, тем выраженней и активней была степень воспаления.

Таблица 3. Результаты морфологического исследования

Хронический гастрит Аптральный отдел Тело желудка

Морфологический вариант Атрофический (90%) Поверхностный (77,5%).

Выраженность воспаления 3 ст. (71,6%) 2 ст. (49,4%)

Активность воспаления 3 - 2 ст. (80%) 1-2 ст. (78,5%)

¡¡.pylori 100% 88,8%

Обсеменение ¡¡.pylori 3 ст. (65,4%) 1-2 ст. (74%)

Проведенное нами исследование позволило продемонстрировать у масти больных возможность иммуногистохимической идентификации апоптоза и его количественной оценки при хеликобактерном гастрите, при этом установлена взаимосвязь между инфекцией Н.pylori и усилением клеточной гибели. Микроорганизм оказывает прямое (за счет непосредственного действия уреазы и липополисахарида) и опосредованное (индуцируя секрецию цптокинов) стимулирующее влияние на апоптоз эпителиоцитов, основным механизмом запуска которого, вероятно, является активация Fas-рецептеров и специфической генетической программы, что под воздействием активированных ферментов (протеинки-наз, эндонуклеаз, протеаз) ведет к фрагментации ДНК клетки и образованию апоптозных телец.

До лечения уровень апоптоза эпителиоцитов оказался значительно повышенным и составил 6,7± 2,7% в антралыюм отделе и 7,24±3,78% в теле желудка. Выявлено расширение зоны апоптоза: помимо покровного эпителия - естественной локализации апоптоза - последний обнаружен в области ямочного эпителия и по всей длине желез. Наши результаты совпадают с мнением некоторых исследователей, в том числе НетЬау и соавт. (2000), обнаруживших увеличение уровня апоптоза эпителиоцитов с 2-3% в нормальной слизистой оболочке до 8% при инфекции H.pylori.

В ответ на усиленную клеточную гибель происходит и усиление пролиферативной активности эпителиоцитов. Широкий диапазон выявленных значений ПИ требовал индивидуальной оценки для каждого пациента в динамике. Индекс пролиферации был повышен (в среднем) до 25%, что примерно в 2 раза выше, чем в нормальной слизистой оболочке. Выявлено "расширение зоны пролиферации" пролиферирующие клетки выявлялись не только в ямочно-шеечном эпителии, что наблюдается и в норме, но и в железистом и частично покровном эпителии.

Таким образом, удалось выявить, что инфекция H.pylori усиливает процессы апоптоза и пролиферации, что ведет к извращению физиологической регенерации слизистой оболочки желудка может быть одной из предпосылок язвообразования.

У пациентов, у которых в ходе лечения удалось достичь эрадикации инфекции, по-прежнему выявлялся антральный и фундальный гастрит, морфологический вариант которого (поверхностный и/или атрофиче-ский) в ходе лечения не изменился. При этом атрофия слизистой оболочки желудка, а также не редко выявляемая кишечная метаплазия, остались на прежнем уровне. Описываемая в литературе регрессия этих процессов обычно требует большие сроки наблюдения, чем те которые были проведены в данной работе.

Успешная эрадикационная терапия привела к снижению степени выраженности воспаления в антральном отделе и в теле желудка. У большинства (80,2%) пациентов лейкоциты в слизистой оболочке желудка после лечения не обнаружены, т.е. гастрит стал неактивным. И только у 12,8% больных среди клеток воспалительного инфильтрата выявлялись единичные нейтрофилы (слабо активный гастрит).

Уровень апоптоза эпителиальных клеток желудка у больных с успешной эрадикацией снизился в антральном отделе до 3,9±2,2% и теле желудка до 3,11±1,4%, что в 1,5-2,5 раза меньше (р<0,05) по сравнению с исходным значением (Рис 4).

Рисунок 4. Динамика уровня апоптоза в антральном отделе (Л) и теле (Б) желудка у пациентов 1 группы.

Проведенный нами статистический анализ полученных результатов позволил выявить корреляционную зависимость: уничтожение инфекции достоверно коррелирует со снижением уровня апоптоза в антральном отделе (р<0,05), и теле (р<0,001), а также с активностью гастрита в этих отделах (р<0,05, р<0,001 соответственно).

Что касается пролиферации эпителиоцитов, характер и зона распространения ее остались на прежнем уровне (р>0,05). Считается, что нормализация ПИ происходит через полгода после уничтожения H.pylori. В нашей работе контрольное обследование поводилось в более ранние сроки (через месяц после окончания лечения). Вероятно, что высокое значение ПИ в этот период связано с усилением процессов репарации слизистой оболочки желудка в исходе гастрита.

У 19 больных эрадикационная терапия оказалась неэффективной, H.pylori при контрольном обследовании обнаружен у всех больных этой группы. При этом выявлена следующая тенденция: в антральном отделе желудка степень обсеменения у большинства больных после лечения снизилась, либо не изменилась, а у 5 больных H.pylori исчез; в теле желудка H.pylori после лечения был выявлен у 16 из 19 больных. Степень обсеменения у части пациентов усилилась, а у 5 больных (26%) произошло перемещения микроорганизма нз антрального отдела в тело. Таким образом, выявлена всеми признанная тенденция результатов неэффективной эрадикационной терапии: миграция H.pylori из антрума в тело желудка. Поэтому, чтобы адекватно оценить исход терапии и избежать ложно отрицательного ответа контрольное исследование необходимо проводить с биоптатами из антрума и обязательно из тела желудка. Именно миграцией микроорганизма объясняется полученный нами результат: фундальный гастрит после неэффективной терапии остается прежним по морфологии, по степени выраженности и по степени активности. Именно этим же объясняется, как нам кажется, полученный результат подсчета апоптозного индекса у этих больных -в теле желудка он вырос с 7,14% до 10,46% (р<0,05) (Рис. 5).

Рисунок 5. Динамика уровня аиоптоза у пациентов 2 группы в ан-тральном отделе (А) и теле желудка (Б). , . ,

Анализ имногистохимического выявления Кь67 показал, что индекс пролиферации опителиоцитов в теле желудка также имел тенденцию к увеличению (до 21,92%, р>0,05 ). Это еще раз подтверждает, что инфекция Н.ру1оп в первую очередь стимулирует клеточную гибель и лишь затем усиливается пролиферация.

В аитральном отделе у пациентов с безуспешной антихеликобак-терной терапией изменения в ходе лечения были не столь демонстративны. Уровень апоптоза и пролиферативной активности в антруме остался высоким (р>0,05)

У всех больных, получивших ту или иную лекарственную схему для эрадикационной терапии, было проведено сопоставление между характером терапии и следующими микроскопическими показателями: морфологический вариант гастрита, степень выраженности воспаления и активности процесса, степень атрофии слизистой оболочки желудка, характер и степень выраженности перестройки эпителия, лимфоидные фолликулы, наконец, уровень апоптоза и пролиферативная активность эпителиоцитов. Зависимости между характером терапии и перечисленными выше морфологическими показателями не выявлено.

Результаты собственного исследования свидетельствуют о том, что наиболее эффективными в отношении инфекции Helicobacter pylori являются схемы эрадикации на основе ингибиторов протонной помпы в комбинации с антибиотиками - макролидами (кларитромицином, азит-ромицином). Успешное излечение от инфекции приводит к уменьшению воспаления слизистой оболочки желудка и апоптоза эпителиопитов, нормализуя процессы регенерации, что, безусловно, имеет большое значение в предотвращении рецидивов язвенной болезни.

ВЫВОДЫ:

1. Схемы эрадикационной терапии, включающие в себя блокаторы протонной помпы (омепразол или лансопразол), антибиотики макролиды (кларитромицин или азитромицин) и амоксициллин в настоящее время наиболее эффективны. Применение этих схем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки дает возможность достичь эрадикации инфекции H.pylori в 81,4% случаев.

2. Кларитромицин и азитромицин демонстрируют высокую эффективность при проведении эрадикации инфекции H.pylori. Это позволяет рекомендовать применение азитромицина в схемах эрадикационной терапии в комбинациях с амоксициллином и блокаторами протонной помпы. Преимуществом азитромицина в подобных комбинациях служит возможность назначать его на протяжении короткого периода времени - в течение 3 дней.

3. Схемы эрадикационной терапии с метронидазолом, не содержащие макролидные антибиотики, мало эффективны в отношении инфекции H.pylori. Метронидазол в составе трехкомпонентной (с блокаторами протонной помпы и амоксициллином) и четырехкомпонентнон схем (с блокаторами протонной помпы, амоксициллином и препаратами висмута) оказывает слабый антихеликобактерный эффект, соответственно в 44% и 55,5%.

4. У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживается /¥. /з>7о п-ас со ц и и р о в а I г н ы й хронический гастрит, что подтверждено при параллельном применении нескольких методов исследо-

вания (уреазного, гистологического и молекулярного). Обсеменение микроорганизмом достигает высокой степени в антральном отделе и слабой или умеренной - в теле желудка.

5. Инфекция Н.pylori в слизистой оболочке желудка определяет выраженность и активность хронического воспаления. Успешная эрадикация H.pylori приводит к уменьшению степени воспалительных изменений и переходу гастрита из активного в неактивный.

6. #./^7оп'-ассоциированный гастриту больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождается увеличением распространенности апоптоза эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка (в 2-3 раза по сравнению с нормальными показателями), а также повышением пролиферативной активности эпителиоцитов. При эрадикации

H.pylori изменяется соотношение между апоптозом эпителиоцитов и их пролиферацией: успешная эрадикация инфекции сопровождается снижением апоптоза; при этом сохраняется повышенная пролиферагивная активность эпителиоцитов, что может отражать усиление регенеративных процессов в слизистой оболочке желудка.

7. При отсутствии эффекта эрадикационной терапии наблюдается миграция H.pylori из антрального отдела в тело желудка, что сопровождается дальнейшим распространением апоптоза эпителиоцитов и сохранением их высокой пролиферативной активности.

Практические рекомендации

I. Антибиотик из группы макролидов - кларитромицин обеспечивает в сочетании с амоксициллином и ингибитором протонной помпы стабильно высокий показатель эрадикации, не зависящий от того какой ингибитор протонной помпы (омепразол или лансопразол) входит в схему лечения.

2. Доказана эффективность азитромицина в качестве эффективного компонента эрадикационной терапии инфекции H.pylori в комбинации с ингибитором протонной помпы и амоксициллином.

3. Суточная доза азитромицина в составе эрадикационной терапии -1 г, причем этот препарат назначают в течение первых трех дней семидневного курса.

4. Эффективность эрадикации инфекции Н.pylori при однонеделыюй тройной терапии на основе ингибитора протонной помпы и амоксицил-лина не зависит от выбора макролидного антибиотика - кларитромици-на или азитромицина.

5. Применение метронидазола в составе тройной и даже квадротерапии показывает низкую эффективность в отношении инфекции Н.pylori, что ограничивает его применение в качестве компонента эрадикационного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калинин А.В., ЛапииаТ.Л., Склянская О.А., Логинов А.Ф., Бондарен-ко О.Ю. (Зольникова О.Ю.), Ивашкин В.Т. Перспективы применения при язвенной болезни лансофеда - отечественного препарата лансопра-зола // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000г.- №1.- С.39-41.

2. Бондаренко О.Ю., Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Склянская О.А., Чары-кова С.Ю. Эффективность эрадикационной терапии инфекции Н.Р. при ЯБ с помощью схем на основе отечественного препарата лансопразола // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии,- 2000.- № 10.-С.10-И.

3. Ивашкин В.Т., ЛапинаТ.Л., Бондаренко О.Ю.. Склянская О.А., Ча-рыковаС.Ю. Отечественный препарат лансопразола в эрадикации Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2000,- №5,- Приложение 11. Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической недели,- С.21.

4. Бондаренко О.Ю.. Коган Е.А., Склянская О.А,, Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т., Азов А.Г. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на пролифера-тивную активность эпителиоцитов и морфологическую картину хронического гастрита // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии",- Ессентуки 23-25 мая 2001г.- С. 19.

5. Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я., Васильев Ю.В.. Бондаренко О.Ю., Лапина Т.Л., Склянская O.A., Яковенко Э.П., Гуляев П.В., Федченко И.В. Оптимизация эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: эффективность сумамеда rio данным мультицентрового контролируемого исследования // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки -клинической гастроэнтерологии",- Ессентуки 23-25 мая 2001г.- С.47.

6. Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я., Васильев Ю.В.. Бондаренко О.Ю., Лапина Т.Л., Склянская O.A., Яковенко Э.П., Гуляев П.В., Федченко

B.И. Сумамед в лечении инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологин,- 2001№2.- С.3-8.

7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., Бондаренко О.Ю., Склянская O.A., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Васильев Ю.В., Гуляев П.В., Федченко В.И. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Н.pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2001,- №2.-

C.58-63.

8. Бондаренко О.Ю., Коган Е.А., Склянская O.A., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т., Азов А.Г., Демура С.А. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на апоптоз, пролиферативную активность эпителиоцитов и морфологическую картину хронического гастрита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2001,- №5.- Приложение^. Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической недели,- С. 19.

9. Bondarenko О.Y.. Demoura S.A., Azov A.G., Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Kogan E.A., Ivashkin V.T. Helicobacter pylori Eradication and its Influence on Proliferation and Apoptosis of Stomach Epitelium and on morphology of Gastritis // Gut.- 2001.- European Helicobacter pylori Study Group XlVth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori.- A7/19.

10. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Bondarenko O.Y.. Sklyanskaya O.A., Grigoriev P.Y., Vasiliev Y.V., Yakovenko E.P., Gulyaev P.V., Fedchenko V.l. Azithromycin in a Triple therapy for Helicobacter pylori Eradication in Active Duodenal Ulcer // Gut.- 2001.- European H.pylori Study Group XlVth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and H.pylori.- A 5/32.

11.0.Yu.Bondarenko. E.A.Kogan, O.A.Sklyanskaya, T.L.Lapina, V.T.Ivashkin, S.A.Demoura, A.G.Azov Apoptosis and proliferation of gastric epithelium in chronic gastritis after Helicobacter pylori eradication // World Journal of Gastroenterology (принята в печать).

12. V.T. Ivashkin, T.L.Lapina. O.Yu. Bondarenko, O.A. Skianskaya, P.Ya. Grigoriev, Y.V. Vasiliev, E.P. Yakovenko, P.V.Gulyaev, V.l. Fedchenko Azithromycin in a triple therapy for H.pylori eradication in active duodenal ulcer // World Journal of Gastroenterology (принята в печать).

Подписано к печати 16.04.2002. Сдано в производство 16.04.2002. Формат бум. 60x90/16. Бумага множ. Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5 Тираж 100. Заказ № 377

РИЦМГИУ, 109280, г. Москва Автозаводская, 16