Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Гипертоническая болезнь у мужчин молодого возраста

На правах рукописи £

Маренин Сергей Николаевич

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: СОСТОЯНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни:

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени д дрр

кандидата медицинских наук

АИР 2015

Хабаровск - 2015

005567186

005567186

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор -д.м.н., профессор В. П. Молочный)

Научный руководитель:

Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Жмеренецкий Константин Вячеславович, доктор медицинских наук, доцент, проректор по научной работе и международным связям Краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск

Скидан Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Хабаровск

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образова7шя «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения. России, г. Кемерово

Защита состоится « 28 »_апреля_2015 г. в __ 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурскою, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ В1Ю «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан » марта 2015 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, профессор

.кадии Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Состояние эректильной функции среди мужчин различных возрастных групп является в настоящее время одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку это имеет прямое отношение к качеству жизни [De Lamater J. et al., 2012; Fieldetal N., 2013; Mitchell K. R. et al., 2013]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что каждый десятый в мире мужчина старше 21 года отмечает нарушение эректильной функции. По различным данным, эректильной дисфункцией (ЭД) страдают более 150 млн. мужчин, из них 40% - в возрасте от 40 до 50 лет испытывают эпизодические затруднения с достижением и поддержанием эрекции [Еркович А. А., 2007; Feldman Н. А. et al., 1994; McKinlay J. В. et al., 2000; Viigimaa M. et al., 2014].

В настоящее время большинство всех случаев ЭД обусловлено влиянием артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и курения, когда формируется васкулогенная ЭД [Данилов А. О., 2010; Vlachopoulos S. V. et al., 2013; Kratz M. Т. et al., 2014]. Установлено, что в основе формирования васкулогенной ЭД лежит эндотелиальная дисфункция вследствие нарушенной способности эндотелия кавернозных артерий и синусов синтезировать и выделять NO [D. R. Kaiser et al., 2004]. Это, в свою очередь, приводит к нарушению расслабления гладкомышечных клеток сосудистой ткани и, таким образом, ограничивает приток крови к кавернозным телам и препятствует развитию полноценной эрекции [Gimbrone М. А. et al., 2000; Billups К. L. et al, 2005]. Указанное позволяет рассматривать ЭД как проявление системного сосудистого поражения, что подтверждается результатами многочисленных исследований, показавших увеличение риска развития у мужчин с ЭД ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Shamloul R. et al., 2004; Vlachopoulos S. V. et al., 2005,2013; Blumentals W. A. et al., 2004; Ponholzer A. et al., 2005; Böhm M. et al., 2007; Chew К. К. et al, 2010; Jia-Yi Dong et al, 2011; Chew К. К. et al., 2011]. Следовательно,

определение состояния артериального кровоснабжения кавернозных тел полового члена приобретает все большее значение в оценке общего сосудистого здоровья мужчины.

По современным представлениям АГ рассматривается как один из важнейших и ведущих факторов риска развития ССЗ, при котором в патологический процесс вовлекается большое количество органов-мишеней [Mancia G. et al., 2009, 2013], среди которых выделяют и нарушение эректильной функции [О1 Капе Р. D. et al., 2000; Viigimaa М. et al., 2014]. Вместе с тем, подавляющее число работ по оценке состояния эректильной функции было проведено у мужчин старше 50 лет [Johannes С. В. et al., 2000; Corona G. et al., 2010; Stephanie M. et al., 2013; Vlachopoulos S. V. et al., 2013].

Данные по влиянию антигипертензивной терапии (АГТ) на эректнльную функцию весьма многообразны и столь же противоречивы. Считается, что только в 25% случаев развития ЭД обусловлено медикаментозной терапией [OTCeefe М. et al., 1995; Javaroni V. et al., 2012]. Неоднозначная ситуация складывается в отношении связи между длительным приемом разных классов антигипертензивных препаратов (АГП) и риском развития ЭД [Fogari R. et al., 2004; D using R„ 2005; Cordero A. et al., 2010; Javaroni V. et al., 2012; Viigimaa M. et al., 2014J.

Особый интерес вызывают вопросы состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ молодого, трудоспособного возраста из групп напряженных, экстремальных профессий, к которым относятся и офицеры по контракту Вооруженных Сил России. Во многом это обусловлено тем, что АГ может отрицательно влиять на качество выполнения ими своих функциональных обязанностей, что в конечном итоге связанно с безопасностью и уровнем обороноспособности нашей страны. Поэтому изучение различных аспектов АГ, в том числе и состояния эректильной функции и влияния на нее антигипертензивной терапии у данной категории лиц имеет не только научное, но и непосредственное прикладное значение, что и стало целью настоящего исследования.

Цель исследования: Оценка состояния эректильной функции и влияние на нее антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Выявить наличие и степень выраженности нарушений эректильной функции у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от длительности и степени АГ, индекса массы тела (ИМТ) и стадии заболевания.

2. Оценить состояние эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) пенильной и плечевой артерий у данной категории пациентов в зависимости от длительности и степени АГ, ИМТ и стадии заболевания.

3. Проанализировать связь между параметрами суточного профиля АД (СМАД), показателями ЭЗВД пенильной и плечевой артерий и состоянием эректильной функции у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с ГБ.

4. Определить содержание тестостерона и секс-стероид связывающего глобулина у данной категории больных и их связь с показателями андрогенного статуса.

5. Оценить влияние антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ лизиноприлом и эналаприлом и бета-блокаторами бисопрололом и метопрололом на состояние эректильной функции и показатели ЭЗВД пенильной артерии у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с ГБ.

Научная новизна работы:

1. Впервые у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью была установлена частота и степень выраженности эректильной дисфункции.

2. Впервые у данной категории пациентов получены комплексные данные о состоянии эректильной функции, показателях андрогенного статуса и

эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий и показана их связь со степенью АД, стадией ГБ, индексом массы тела и длительностью заболевания.

3. Впервые показано, что эффективная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ лизиноприлом и эналаприлом и бета-блокаторами бисопрололом и метопрололом не приводит к ухудшению показателей эректильной функции в указанной группе мужчин с артериальной гипертензией.

Научно-практическое значение работы:

1. Научно обоснована целесообразность включения оценки состояния эректильной функции, андро генного статуса и эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий в сочетании с суточным мониторированием АД для повышения эффективности обследования и динамического наблюдения в процессе лечения за мужчинами молодого возраста с гипертонической болезнью I - II стадии.

2. Показана безопасность применения в качестве антигипертензивной терапии ингибиторов АПФ лизиноприла и эналаприла и бета-блокаторов бисопролола и метопролола в отношении влияния на эрекгильную функцию у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У одной трети мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место легкая эректильная дисфункция, проявляющаяся в уменьшении количества баллов по шкале МИЭФ и увеличении числа баллов по шкале АМБ, которая возникала при 2 степени АГ, П стадии ГБ, избыточной массе тела/ожирении и не зависела от длительности заболевания.

2. В указанных подгруппах больных ГБ наличие эректильной дисфункции сочеталось со снижением общего тестостерона и индекса свободного тестостерона, которое коррелировало с количеством баллом по опросникам МИЭФ и АМ5.

3. У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью уже при I стадии заболевания, 1-ой степени АГ, независимо от ее длительности и ИМТ, происходило снижение эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий, обусловленное, по результатам корреляционного анализа, влиянием различных параметров диастолического АД по данным СМАД.

4. Антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ (лизиноприлом или эналаприлом) или бета-блокаторами (бисопрололом или метопрололом) не оказывала отрицательного влияния на исследуемые параметры эректильной функции при наличии достоверного по отношению к исходному и сопоставимому в каждой группе гипотензивному эффекту.

Внедрение результатов в практическую деятельность Результаты проведенного исследования внедрены в работу терапевтического и кардиологического отделений ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ и КДП ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ. Новые данные о состоянии эректильной функции, андрогенного статуса и ЭЗВД пенильных артерий и влияния на них антигипертензивной терапии изложены в материалах лекционного курса и представлены на практических занятиях для студентов 6 курса лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2013; Казань, 2014), VIII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2014); II и III Всероссийских конференциях «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара 2013, 2014), региональных конференциях в г. Хабаровске и г. Владивостоке.

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых

изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в разработку темы осуществлялся на всех этапах работы и заключался в ее планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема, методов и длительности наблюдения и лечения за всеми лицами, включенными в работу, проведении СМАД, определении состояния эректильной функции и ЭЗВД плечевой и пенильной артерий с последующим анализом полученных результатов и данных литературы по разрабатываемой теме. Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии, включая статистическую обработку полученных материалов и написание всех разделов диссертационной работы, представление ее результатов на научно-практических конференциях различного уровня.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 134 листах компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель состоит из 296 источников, из которых 210 иностранных авторов.

Содержание работы Всего обследовано 88 мужчин (средний возраст - 37,1±1,7 года), офицеров сухопутных войск Восточного военного округа, 69 - с диагнозом гипертоническая болезнь I - II стадии (ГБ) и 19 - с нормальным АД (контрольная группа).

Критерии включения: возраст не старше 44 лет; наличие АГ 1 или 2 степени и ГБ I или II стадии без постоянной антигипертензивной терапии (АГТ); согласие на включение и продолжение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения: возраст старше 44 лет; наличие хронической патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), злокачественных нарушений ритма сердца, СД, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, воспалительных и инфекционных заболеваний, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем и другой урологической патологии, требующих постоянного медикаментозного лечения, влияющего на уровень АД, злоупотребление алкоголем); симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; постоянный прием АГП; отказ от начала или продолжения исследования.

Диагноз ГБ устанавливали на основании рекомендаций Российского кардиологического общества (2010). Ко II стадии относили лиц, у которых имело место поражение хотя бы одного из органов-мишеней. В нашем случае это была гипертрофия миокарда левого желудочка, установленная при ЭХОКГ. ГБ I стадии имели 32 (46,4%) и П стадии - 37 (53,6%) мужчин. АГ 1 степени - у 31 (44,9%) и 2 степени - у 38 (55,1%) мужчин. Средняя длительность АГ составила 5,3±2,4 года, до 5 лет (в среднем - 2,2±0,2 года) - у 47 (68,1%) и свыше 5 лет (в среднем - 6,7±0,5 года) - у 22 (31,9%) человек. Из пациентов с ГБ курили - 36 (52,2%), имели нормальную массу тела (ИМТ < 24,9 кг/м2) - 11 (19,9%), избыточную массу тела (ИТМ > 25 <30 кг/м2) - 30 (43,5%) и ожирение 1 степени (ИМТ > 30кг/м2) - 28 (36,6%) человек. Повышение общего холестерина крови было выявлено у 56 (81,2%) мужчин, в среднем до 6,1±0,5 ммоль/л. Все мужчины имели высшее образование, были женаты, у 63 (91,3%) в семьях были дети. По 1 ребенку имели 44 (69,9%), 2-17 (212%) и 3 ребенка - 2 (2,9%) мужчин молодого возраста.

Оценка влияния АГТ была проведена у 38 больных с ГБ (I стадия - у 20/52,6% и II стадия - у 18/47,6% пациентов). 23 (60,5%) принимали ингибиторы АПФ (12 — лизиноприл 10-20 мг/сут, 11 - эналаприл 10 - 20 мг/сут в два приема) и 15 - бета-блокаторы (10 - бисопролол 5 - 7,5 мг/сут и 5 -метопролол 50 мг/сут). 28 — дополнительно назначался индапамид 1,5 мг/сут

(18 - с ИАПФ и 10 - с ББ) в течение 24 недель. Целевые значения - АД <139/89 мм рт. ст. [ВНОК, 2010; ESH/ESC, 2013].

Оценка эректильного статуса: «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ) [Rosen R. С. et al., 1997, 2002] и «Опросник симптомов старения мужчины - Aging Males Symptoms - AMS» [Лоран О. Б. и др., 1999]. Содержание в крови общего тестостерона (ОТ) и секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) с расчётом индекса свободного тестостерона (ИСТ) [Н. В. Мурашко и др., 2009].

Вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия (ЭЗВД) плечевой и пенильной артерий - ультразвуковым методом [Celermajer D. S., 1998; Мазо Б. Е. и др., 2005]. СМАД - с помощью амбулаторной автоматической системы (BPLab МнСДП-2 ООО "Петр Телегин") с анализом общепринятых показателей АД [Кобалава Ж. Д. и др., 2004; Рогоза А. Н. и др., 2007]. Показатели липидного спектра.

Статистическая обработка - пакетом прикладных программ STATISTICA 6.0. Рассчитывали средние арифметические, среднеквадратичные отклонения и ошибки репрезентативности. При нормальном распределении данные представлялись как М±ш, где М - средняя арифметическая величина, m -ошибка репрезентативности. При сравнении качественных признаков использовали критерий соответствия х2 Пирсона или точный критерий Фишера. Для выявления связи между параметрами - корреляционный анализ по Спирмену. Проводили расчет отношения шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ). Разницу показателей в группах оценивали по критерию Стьюдента (t) уровня значимости (р), который во всех процедурах статистического анализа принимался менее 0,05 [Сергиенко В. И. и др., 2001].

Результаты работы:

В целом по всей группе мужчин молодого возраста с ГБ ЭД по результатам «МИЭФ» наблюдалась у 34,8% (24 человека), в контроле - у 1 (5,3%), р=0,01. Из них у 22 пациентов (31,9%) - была легкая и в 2 (2,9%) случаях - умеренная

ЭД. По шкале «АМБ» признаки ЭД наблюдались у 23 молодых мужчин с ГБ (33,3%), слабовыраженные - у 16 (23,2%) и средневыраженные - у 7 пациентов (10,1%).

Расчет ОШ показал, что установленное повышенное АД у мужчин молодого возраста увеличивало вероятность наличия ЭД в 7,54 (95% ДИ 0,39 -26,6) по опроснику МИЭФ и 4,25 (95% ДИ 3,52 - 5,14) по шкале АМБ по отношению к аналогичной группе мужчин с нормальным АД. Выявлено наличие корреляционных связей между параметрами СМАД и количеством баллов по шкалам МИЭФ и АМБ (МИЭФ/срДАДн г=-0,307, р<0,05, МИЭФ/ВарДАДн 1=-0,414, р<0,02, АМБ/ИВДАДн г=0,41, р<0,02, МИЭФ/УП САД г=-0Д69, р<0,05).

Определение абсолютных значений МИЭФ и АМБ показало, что в целом по всей группе у мужчин с ГБ величина МИЭФ была достоверно меньше (22,3±0,3 и 24Д±0,5, р=0,003), а АМБ - достоверно больше (26,4±0,8 и 22,3±1,1, р=0,014), чем у лиц с нормальным АД. При этом статистическая значимая разница выявлялась только у пациентов со II стадией ГБ, 2 степенью АГ и не зависела от длительности заболевания (таблица 1).

Таблица 1

Показатели эректильной функции по данным опросников МИЭФ и АМБ у мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от стадии и длительности

заболевания и степени АГ

Группы МИЭФ (баллы) АМв (баллы)

Здоровые 01=19) 24,2±0,5 22,3±1,1

ГБ, вся группа (п=69) 22,3±0,3 26,4±0,8

р=0,003 р=0,014

ГБ I (п=32) 23,0±0,4 24,6±1,5

ГБ И (п=37) 21,6±0,7 28,6±1,1

р=0,016 р=0,0001

АГ 1 степени (п=31) 22,9±0,5 2б,7±1,7

АГ 2 степени (п=38) 21,4±0,7 27,9±1,5

р=0,01 р=0,017

Длительность < 5 лет (п=47) 22,7±0,4 25,9±1,0

р=0,037 р=0,041

Длительность >5 лет (п=22) 21,4±0,9 27,4±1,1

р=0,013 р=0,002

Условные обозначения: р — достоверность различий с лицами с нормальным АД

Именно у мужчин со II стадией ГБ имела место обратная корреляционная зависимость между величиной МИЭФ и параметрами СМАД (МИЭФ/срСАД г=-0,356, р<0,05, МИЭФ/срДАД г=-0,456, р<0,02, МИЭФ/срСАДн г=-0,478, р<0,02, МИЭФ/срДАДн г=-0,68, р<0,01).

У мужчин молодого возраста с ГБ по сравнению с лицами с нормальным АД, происходило достоверное снижение содержания ОТ и возрастание СССГ, которое наблюдалось при I и II стадиях заболевания. Снижение ИСТ было статистически значимым только у мужчин со II стадией ГБ (таблица 2). У них же была установлена прямая зависимость между ИСТ и количеством баллов по опроснику МИЭФ (ИТС/МИЭФ г=0,331, р<0,05) и обратная - по шкале АМЭ (ИСТ/АМЭ г=-0,542, р<0,02 и ОТ/АМБ г=-0,216, р<0,05).

Достоверное снижение содержания ОТ, рост СССГ и уменьшение ИСТ происходило только у пациентов со 2 степенью АГ и при длительности анамнеза гипертензии свыше 5 лет (таблица 2). Только в группе пациентов со 2 степенью АГ была установлена корреляционная зависимость между ИСТ/МИЭФ г=0,421, р<0,05 и ИСТ/АМБ г=-0,552, р<0,05.

Таблица 2

Содержание общего тестостерона, секс-стероид связывающего глобулина и индекс свободного тестостерона у мужчин молодого возраста с ГБ в

зависимости от стадии и длительности заболевания и степени АГ

показатели

Группы Тестостерон СССГ ИСТ

(нг/мл) (нмоль/л) (%)

Здоровые (п=19) 7,3 ±0,8 28,3±1,7 69,6±3,9

ГБ, вся группа (п=69) 5,5±0,3 37,0±1,9 61,3±4,5

р=0,013 р=0,022

ГБ I (п=32) 5,5±0,5 36Д±2,0 63,6±4,3

р=0,05 р=0,009

ГБ II (п=37) 5,2±0,4 38,4±2,4 53,5±5,1

р=0,011 р=0,007 р=0,04

АГ 1 степени (п=31) 5,6±0,5 29,4±1,8 68,1±6,3

АГ 2 степени (п=38) 4,9±0,4 37,6±2,2 51,2±2Д

р=0,004 р=0,007 р=0,001

Длительность < 5 лет (п=47) 5,7±0,3 33.6±1.8 65.2±5.2

Длительность >5лет(п=22) 5,1±0,3 38,5±2.7 51.6±4,1

р=0,01 р=0,004 р=0,003

Условные обозначения: р - достоверность различий с контролем

Определение ЭЗВД в целом по всей группе мужчин с ГБ показало, что у них наблюдался статистически меньший прирост диаметра плечевой и пенильной артерий после пробы с реактивной гиперемией по сравнению с контролем (6,6±0,5% и 13,2±1,3%, р=0,0001 и 41,4±2,3% и 57,1±2,9%, р=0,001).

Установлено наличие прямой корреляционной связи между Дс1 пенильной и плечевой артерий (Дс1пен/Дс1пл. г=0,274, р<0,05).

У мужчин молодого возраста с ГБ снижение способности к вазодилатации пенильной артерии происходило уже при I стадии ГБ, где ее ответ на компрессию был на 20% ниже, чем в контроле, и имело тенденцию к прогрессированию ко II стадии - ответ на компрессию был ниже на 32%. Аналогичная ситуация наблюдалась в зависимости от степени АГ. Способность пенильной артерии к вазодилатации у пациентов со 2 степенью АГ была значимо меньше, чем в контроле и при 1 степени АГ. Снижение ЭЗВД пенильной артерии происходило вне зависимости от длительности анамнеза АГ (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ЭЗВД пенильной артерии у мужчин молодого возраста с ГБ в

зависимости от стадии и длительности заболевания и степени АГ

Показатели Группы обследованных лиц

ГБ I (п=32) ГБ 11 (п=37) Контроль (п=19)

Д<1(%) 45,7±2,8 39,1±2,9 57,1±2,9

р=0,001 р=0,001

АГ1ст. (п=31) АГ 2 ст. (п=38)

Д<1(%) 45,8±2,8 36,8±2,9

р=0,009 р=0,001

р'=0,032

< 5 лет (п=47) >5 лет (п=22)

Д <1 (%) 43,6±2,7 3532,9

р=0,001 р=0,001

Условные обозначения: р - достоверность различий в сравнении с группой контроля, р1 - достоверность различий между группами больных.

Определение частоты встречаемости ЭД с помощью опросника МИЭФ у мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от ИМТ показало, что при наличии у них нормальной или избыточной массы имела место тенденция к

увеличению процента лиц с признаками ЭД. При ожирении 1 степени статистически значимо возрастал процент лиц с ЭД, как по отношению к группе контроля, так и мужчинам с ГБ и нормальным ИМТ (50,0%, 5,3%, р=0,001 и 18,2%, р,=0,037). Аналогичные данные были получены и по шкале АМБ (39,3%, 10,5%, р=0,017 и 9,1%, Р1=0,05).

При этом у данной категории мужчин молодого возраста при сочетании АГ и избыточной массы тела ОШ наличия ЭД по сравнению с лицами с нормальным АД возрастало в 2,13 раз, а при наличии ожирения- в 11,3 раза.

Балльная оценка величины ЭД с помощью опросника МИЭФ и шкалы АМБ показала, что достоверное снижение баллов по МИЭФ происходило у мужчин с ГБ и ожирением (21,3±0,5, р=0,0001). Аналогично - достоверный рост баллов по шкале АМБ наблюдали в той же группе пациентов с ГБ (26,6±1,1, р=0,011). Только в группе молодых мужчин с АГ и ожирением 1 степени была установлена корреляционная зависимость между ИМТ и количеством баллов в указанных шкалах (ИМТ/МИЭФ г=-0,231, р<0,05 и ИМТ/АМБ г=0,355, р<0,05), а также между показателями липидного спектра (ОХ/АМБ г=0,413, р<0,05, ЛПИП/АМБ г=0,249, р<0,05). При этом у мужчин с АГ и ожирением 1 степени было достоверно самое высокое содержание ОХ (6,3±0,2 ммоль/л), ХС ЛПНП (4,4 ммоль/л) и самое низкое - ХС ЛПВП (1,2 ммоль/л), как по сравнению с лицами с нормальным АД, так пациентов с АГ и нормальной массой тела.

Содержание ОТ было достоверно снижено у мужчин с ГБ и избыточной массой тела и ожирением. Значимый рост СССГ был только в группе пациентов с ГБ и ожирением и у них также был достоверно, по отношению к группе с нормальным АД, снижен ИСТ (48,6±3,9 нмоль/л, р=0,0001 и 52,6±4,9%, р=0,016). В группе мужчин с ГБ и ожирением 1 степени имела место отрицательная корреляционная связь между ИСТ и содержанием ОХ (ИСТ/ОХ г=-0,362, р<0,05).

Изучение ЭЗВД пенильной и плечевой артерий показало, что сниженный ответ обоих сосудов в пробе с «реактивной гиперемией» наблюдался у всех пациентов с ГБ, независимо от величины ИМТ, но наименьшие показатели

прироста диаметра указанных артерий были отмечены в группе с ожирением 1 степени (38,3±2,4, р=0,004 и 5,3±0,8, р=0,001). У них же была установлена зависимость между показателями МИЭФ и АМБ и Дё пенильной артерии (МИЭФ/Дёпен. г=0,219, р<0,05 АМБ/ Дёпен. г=-0,312, р<0,05).

В дальнейшем мы провели сравнительную характеристику по оцениваемым параметрам мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков ЭД, выявляемых с помощью опросника МИЭФ.

Среди всей группы обследуемых мужчин с ГБ легкая и умеренная ЭД по опроснику МИЭФ была установлена у 24 человек (34,8%). Величина МИЭФ у них была достоверно ниже, чем у пациентов с ГБ без ЭД и лиц с нормальным АД (19,1±0,8, р=0,0001,23,9±0,2, р'=0,0001 и 24,2±0,5). Это же касалось и АМБ, показатели которого в данной группе были значимо больше, чем у мужчин с ГБ без ЭД и лиц с нормальным АД (29,5±1,3, р=0,0001, 24,4±1,1, р'=0,006 и 22,3±1,1).

Пациенты с ГБ и ЭД были несколько старше лиц с ГБ и сохранной эректильной функцией. По остальным показателям, таким как средняя длительность АГ, распределение по степени и стадии заболевания, процент курящих и ИМТ, между указанными группами различий выявлено не было.

У мужчин с ГБ и ЭД показатели липидного обмена были достоверно хуже, чем у лиц с нормальным АД (ОХ - 6,3±0,2ммоль/л, р=0,014, ХС ЛПНП -4,1±0,2ммоль/л, р=0,001). У пациентов с ГБ без ЭД данные показатели значимо не отличались от мужчин с нормальным АД.

Изучение состояния гормонального статуса выявило, что в группе мужчин с ГБ и ЭД имело место самое низкое содержание ОТ (4,9±0,6 нг/мл, р=0,019) и высокое СССГ (37,5±2,5 нмоль/л, р=0,006), показатели которых достоверно отличались от мужчин с нормальным АД. У них же был достоверно снижен, как по отношению к группе пациентов с АГ без ЭД, так и группе лиц с нормальным АД, ИСТ (48,1±3,5, р=0,001). У пациентов с ГБ без ЭД данный показатель не отличался от аналогичного у мужчин с нормальным АД.

При оценке состояния ЭЗВД было установлено, что ее снижение в пенильной артерии достоверно происходило у мужчин с ГБ каждой из групп, независимо от наличия или отсутствия ЭД, по отношению к группе лиц с нормальным АД. Однако у мужчин с ГБ и ЭД она была значимо меньше не только по отношению к лицам с нормальным АД, но и группе мужчин с ГБ без ЭД (34,0±4,5%, р=0,001 и 42,9±2,1%, р'=0,049).

Проведенный корреляционный анализ показал, что именно в группе мужчин молодого возраста с ГБ, где имела место ЭД, были выявлены связи между МИЭФ/ИСТ г=0,531 (р<0,02), ОХ/ОТ г=-0,206 (р<0,05), ОХ/ИСТ г=-0,355 (р<0,05), ЛПНП/ИСТ г=-0,238 (р<0,05), ИМТ/Дс1пен. г=-0,244 (р<0,05) и ЛПНП/Д(1пен. г=-0,545 (р<0,02).

Оценка влияния антигипертензивной терапии (АГТ) на показатели эректильного статуса и ЭЗВД пенильной и плечевой артерий была проведена у 38 больных с ГБ (I стадия - у 20/52,6% и П стадия - у 18/47,6% пациентов). 23 (60,5%) принимали ингибиторы АПФ (12 - лизиноприл 10 - 20 мг/суг, 11 -энапаприл 10 - 20 мг/сут в два приема) и 15 - бета-блокаторы (10 - бисопролол 5 - 7,5 мг/суг и 5 - метопролол 50 мг/сут). 28 пациентам дополнительно назначался индапамид 1,5 мг/сут (18 - с ИАПФ и 10 - с ББ). Целевым значением АД считали <139/89 мм рт. ст. [Рекомендации ВНОК, 2010; ESH/ESC, 2013]. Все исследования проводили исходно и через 24 недели от начала АГТ.

В целом по всей группе пациентов с АГ через 24 недели от начала АГТ наблюдали достоверное снижение САД (158,4±4,2 и 138,3±3,9 мм рт. ст., р<0,05) и ДАД (95,7±2,3 и 88,9±2,1 мм рт .ст., р<0,05) по результатам «офисных» измерений.

Оценка состояния андрогенного статуса не выявила какой-либо динамики в анализируемых шкалах и гормональном профиле, за исключением снижения ИСТ.

Изучение ЭЗВД плечевой и пенильной артерий показало, что через 24 недели от начала АГТ в целом по всей группе происходило достоверное

улучшение ЭЗВД плечевой артерии, прирост диаметра (Дс1) которой не отличался от лиц с нормальным АД (11,6±0,6% и 13,2±1,3%).

Вместе с тем, принципиальных изменений со стороны прироста диаметра (Дф пенильной артерии в целом по всей группе отмечено не было (39,4±1,9%). Возможно, это было обусловлено значительно меньшим диаметром пенильной артерии в сравнении с плечевой.

Мы провели раздельное изучение влияние ингибиторов АПФ и бета-блокаторов на показатели эректильного статуса и ЭЗВД плечевой и пенильной артерий у обследуемой когорты мужчин.

23 пациента с ГБ (60,5%) принимали ингибиторы АПФ (12 - лизиноприл 10 - 20 мг/сут, 11 - эналаприл 10 - 20 мг/сут в два приема). Средние значения САД и ДАД по результатам «офисных» измерений через 24 недели от начала терапии составили 135,2±4,1 мм рт. ст. и 85,8±3,7 мм рт. ст. соответственно.

При оценке показателей андрогенного статуса и гормонального профиля не было выявлено каких-либо различий, как в сторону ухудшения, так и улучшения, за исключением снижения ИСТ, по отношению к исходным данным по окончании периода наблюдения при применении указанных ИАПФ.

Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке ЭЗВД, где был выявлен достоверный прирост Д<1 плечевой артерии (12,5±0,7%, р=0,001) и отсутствие динамики Дс1 со стороны пенильной артерии (44,5±2,5%).

Бета-блокаторы были назначены 15 мужчинам с ГБ (10 - бисопролол 5 -7,5 мг/сут и 5 - метопролол 50 мг/сут). Динамика САД и ДАД по результатам «офисных» измерений через 24 недели от начала терапии была 134,8±4,б мм рт. ст. и 86,1±2,9 мм рт. ст. соответственно.

Как и в группе пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в когорте больных, леченных бета-блокаторами, не было установлено отрицательного влияния указанных препаратов на показатели андрогенного статуса, кроме ИСТ.

Аналогичная ситуация наблюдалась и при исследовании ЭЗВД плечевой (11 Д±1,2%, р=0,013) и пенильной артерий (39,8±3,1%).

Сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ (лизиноприла или эналаприла) или бета-блокаторов (бисопролола и метопролола) установила что каждая из групп АГП приводила через 24 недели к достоверному по отношению к исходному и сопоставимому в каждой группе гипотензивному эффекту. При этом не было выявлено каких-либо различий, как в сторону ухудшения, так и улучшения в показателях андрогенного статуса, гормонального профиля и прироста в каждой группе Дс1 пенильной артерии у данной категории мужчин с Г Б по окончании терапии в зависимости от вида используемых препаратов по отношению к исходным данным, за исключением достоверного прироста в каждой группе Д<1 плечевой артерии (рис. 1 и 2).

80

Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей андрогенного статуса у мужчин молодого возраста с ГБ после 24 недель антигипертензивной терапии в целом по всей группе и в зависимости от вида препаратов.

Д диаметра ПлА д диаметра ПенА

Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей ЭЗВД плечевой и пенильной артерий у мужчин молодого возраста с ГБ после 24 недель антигипертензивной терапии в целом по всей группе и в зависимости от вида препаратов.

ВЫВОДЫ:

1. У 33% мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью по данным опросников МИЭФ и АМБ имела место легкая и умеренная эректильная дисфункция, которая была достоверно чаще, чем у лиц с нормальным АД и подтверждалась расчетами отношения шансов и данными корреляционного анализа между параметрами СМАД и количеством баллов по опросникам МИЭФ и АМБ.

2. Эректильная дисфункция у данной категории пациентов возникала при 2 степени АГ, II стадии ГБ, сопутствующем ожирении I степени и не зависела от длительности заболевания.

3. У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск, с гипертонической болезнью уже при I стадии заболевания, 1-ой степени АГ, независимо от ее длительности и индекса массы тела выявлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий, обусловленное, по результатам корреляционного анализа, влиянием различных параметров диастолического АД по данным СМАД.

4. У больных ГБ наличие эректильной дисфункции сочеталось со снижением общего тестостерона, индекса свободного тестостерона и увеличением секс-стероид связывающего глобулина, что подтверждалось наличием корреляционных связей между данными показателями и количеством баллов по опросникам МИЭФ и АМБ.

5. Применение для лечения артериальной гипертензии мужчин молодого возраста ингибиторов АПФ (лизиноприла или эналаприла) или бета-блокаторов (бисопролола или метопролола) не оказывало отрицательного влияния на исследуемые параметры эректильной функции при наличии достоверного по отношению к исходному и сопоставимому в каждой группе гипотензивному эффекту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью I - II стадии для повышения эффективности обследования и динамического

наблюдения в процессе лечения в комплекс мероприятий необходимо включение оценки состояния эрекпшьной функции, андрогенного статуса и эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий в сочетании с суточным мониторированием АД.

2. С позиций состояния эректильной функции у данной категории пациентов при наличии показаний применение в качестве ангигипертензивной терапии ингибиторов АПФ лизиноприла и эналаприла и бета-блокаторов бисопролола и метопролола эффективно и безопасно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давидович, И. М. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция - мужская проблема и женское здоровье / И. М. Давидович, С. Н. Маренин // Проблемы женского здоровья. - 2014. - №2 (9). - С. 67-74.

2. Давидович, И. М. Артериальная гипертензия, ожирение и эректильная дисфункция у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск / И. М. Давидович, С. Н. Маренин // Терапевт. - 2014. - № 9. - С. 15-21.

3. Давидович, И. М. Влияние антигипергензивной терапии на состояние эректильной функции, андрогенного статуса и эндотелийзависимую вазодилатацию пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью / И. М. Давидович, С. Н. Маренин // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. -№ 1. . с. 15-18.

4. Давидович, И. М. Мужчины молодого возраста с гипертонической болезнью: состояние эректильной функции, андрогенного статуса и эндотелийзависимой вазодилатации пенильных артерий / И. М. Давидович, С. Н. Маренин // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы: тезисы конференции. - Самара, 2013. - С. 17-18.

5. Давидович, И. М. Оценка состояния эректильной функции как показатель качества жизни у мужчин молодого возраста, страдающих гипертонической болезнью / И. М. Давидович, О. П. Гнатюк, С. Н. Маренин // Вестник Росздравнадзора. - 2013. - № 5. - С. 31-35.

6. Давидович, И. М. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации пенильных и плечевых артерий у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с гипертонической болезнью / И. М. Давидович, С. Н. Маренин, О. В. Афонасков // Кардиология: от науки - к практике: тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2013. - С. 173-174.

7. Давидович, И. М. Эректильная функция и показатели андрогенного статуса у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с гипертонической болезнью / И. М. Давидович, С. Н. Маренин, О. В. Афонасков // Кардиология: от науки - к практике: тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2013. - С. 172-173.

8. Давидович, И. М. Эректильная функция, андрогенный статус и эндотелийзависимая вазодилатация пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью / И. М. Давидович, С. Н. Маренин // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013.- № 3. - С. 20-24.

9. Маренин, С. Н. Влияние антигипертензивной терапии на эректильный статус у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью / С. Н. Маренин, И. М. Давидович // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: тезисы XI Всероссийской научно-практической конференции // Вестник Российской ВМА. - 2014. - Приложение 2(46). - С. 122-123.

10. Маренин, С. Н. Состояние эректильной функции у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии / С. Н. Маренин, И. М. Давидович // Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы VIII Всероссийской конференции. - М., 2014. - С. 24-26.

11. Эректильная функция и эндотелийзависимая вазодилатация пенильных и плечевых артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью / С. Н. Маренин, И. М. Давидович, О. В. Афонасков, В. И. Неробеев II Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. -Т. 47-48, № 1 - С. 156.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АГТ антигипертензивная терапия

ДАД диастолическое артериальное давление

ди доверительный интервал

ист индекс свободного тестостерона

МИЭФ международный индекс эректильной функции

от общий тестостерон

ош отношение шансов

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование АД

сссг секс-стероид связывающий глобулин

ЭД эректильная дисфункция

эзвд эндотелийзависимая вазодилатация

АМБ опросник симптомов старения мужчины