Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность беталейкина в комплексной терапии туберкулеза женских половых органов

Шалыгин Константин Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕТАЛЕЙКИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Шалыгин Константин Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕТАЛЕЙКИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: Научный консультант:

кандидат медицинских наук Кочорова Мария Николаевна доктор медицинских наук Заболотных Наталья Вячеславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соловьева Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор Король Оксана Ивановна

Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт фтизио-

пульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «^¡^»¿^.^ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208. 092.01. при ГУ «Санкт - Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава Российской Федерации» (193036. Санкт - Петербург, Литовский пр. 2-4, тел. 279-25-84).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГУ «Санкт -Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава Российской Федерации».

Автореферат разослан

«3»

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Виноградова

Актуальность проблемы

Туберкулез остается в начале двадцать первого столетия одной из важнейших проблем здравоохранения в странах СНГ и большинстве других стран мира (Сон И.М., Литвинов В,il., 2000; Левашев Ю.Н. н др., 2001; Davey S-, 2001). Актуальной остается проблема внелегочной локализации инфекции, вследствие сложности диагностики и лечения (Фещенко Ю.И., Мельник В.М., 2000, Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001).

Туберкулез женских половых органов занимает особое место среди внелегочных форм туберкулеза, так как поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, вызывая бесплодие (Колачевская H.H., 1983; Жученко ОХ., 2001). Даже своевременно проведенное комбинированное противотуберкулезное лечение с применением терапевтических и хирургических методов редко дает положительные результаты восстановления репродуктивной функции (Колачевская E.H., 1996, Lei z.W.et al., 1991).

Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению туберкулеза женских половых органов.

Исследования последнего времени показали, что особенности течения туберкулеза и его исход во многом зависят от состояния иммунитета макроорганизма (Ариэль Б.М. и др., 2001; Кетлинский С.А., 2001; Кноринг Б.Е. и др., 2001). Ключевыми изменениями иммунитета при туберкулезе являются расстройства системы взаимодействия Т-клеток и цитокинового звена (Chan C.H.S. et al., 1991; Orme I. M. et al., 1993; Di Piro J.T., 1997). Иммунный ответ при вне-легочных локализациях инфекции, в частности при туберкулезе женских половых органов, изучен недостаточно полно. Имеющиеся работы посвящены отдельным вопросам клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Нездатный М. М. и др., 1982; Вахидов Г.А. и др., 1983; Бакрадзе ГА, Гогебашвили Н.В., 1985; Кочорова М.Н., 1989; Шендерова Р.И. и др., 1997; Базарова А.Б., 1999). Работ, посвященных анализу цитокинового статуса при туберкулезе женских половых органов, нами не обнаружено. Изучение характера изменений клеточного звена иммунитета, продукции цитокинов и состояния фагоцитов периферической крови в ходе развития заболевания позволит обосновать адекватную иммунотерапию данной инфекции.

Иммуноактивные препараты, используемые для повышения эффективности лечения туберкулеза женских половых органов, такие как продигиозан, ле-вамизол, спленин (Гнатко Е.П., 1979; Бакрадзе Г.А., Гогебашвили Н.В., 1983), имеют ограниченное применение и являются поликлональными стимуляторами системы иммунитета, что может привести к активации непротективного при туберкулезе ^-2 ответа.

В настоящее время созданы новые иммуномодуляторы - рекомбинантные цитокины, избирательно корригирующие иммунитет на уровне отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток (Симбирцев А.С., 1993).

В Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии впервые проведено изучение действия рекомбинантных интерлейкинов при туберкулезе. Установлено, что при включении в терапию беталейкина значительно снижается тяжесть течения экспериментального туберкулеза, уменьшается распространенность фибропластических реакций и появляются признаки их обратимости в легочной ткани (Заболотных Н.В., 2003). В отделе терапии туберкулеза легких СПбНИИФ показано, что применение беталейкина в комплексной терапии больных инфильтративным туберкулезом легких с продуктивным характером воспаления в легочной ткани повышает эффективность лечения, увеличивает количество клеток и уровень индуцированной продукции ^-2 (Арчакова Л.И., 2001). В доступной литературе сведения о применения беталейкина во фтизиогинекологии отсутствуют.

Цель работы. Повышение эффективности лечения туберкулеза женских гениталий за счет включения в комплексную терапию рекомбинантного 1Ь-1(3 (беталейкина).

Задачи исследования 1. Изучить особенности и степень изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе уровней 1Ир, ^-2, ^-8, хемилюминесцен-

ции нейтрофилов крови и перитонеальных макрофагов при активном, впервые выявленном и затихающем туберкулезе женских половых органов.

2. Определить возможность комплексного применения беталейкина и противотуберкулезных препаратов.

3. Исследовать эффективность беталейкина в комплексной химиотерапии туберкулеза женских половых органов и определить показания для его применения.

Научная новизна. Получены новые данные, характеризующие состояние клеточного иммунитета при туберкулезе женских гениталий и его изменения в ходе специфической терапии.

Выявлены сдвиги статуса цитокинов 1Ь-1р, ^-2, ^-8, особенности хеми-люминесценции нейтрофилов и перитонеальных макрофагов при туберкулезе женских гениталий.

Сформулированы показания для проведения иммунокоррекции беталей-кином при активном, впервые выявленном туберкулезе женских половых органов.

Показана эффективность отечественного препарата - беталейкина в

лечении активного туберкулеза женских гениталий. Под влиянием включения в комплексную терапию беталейкина установлено снижение тяжести течения туберкулеза женских половых органов и уменьшение выраженности фиброзных изменений в органах малого таза. Показан иммунокорригирующий эффект бе-талейкина на продукцию 1Ь-1р, ^-2 и ^-8 мононуклеарами крови и хемилю-минесценцию нейтрофилов периферической крови.

Практическая значимость работы. Определен комплекс клинико-иммунологических нарушений при туберкулезе женских гениталий, требующий иммунокоррекции. Установлены изменения иммунологического статуса в ходе терапии туберкулеза женских репродуктивных органов. Обосновано применение беталейкина в комплексном лечении активного туберкулеза женских

гениталий. Беталейкин, корригируя продукцию 1Ь-1(3, 1Ь-2 и 1Ь-8 мононуклеа-рами крови и хемилюминесценцию нейтрофилов периферической крови, существенно измененных у больных впервые выявленным туберкулезом женских гениталий, способствует снижению тяжести течения инфекции и уменьшению выраженности спаечных процессов в репродуктивных органах. Для повышения эффективности выявления туберкулеза гениталий разработан способ его диагностики, основанный на определении уровня хемилюминесценции макрофагов перитонеальной жидкости на фоне туберкулиновых проб.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активный, впервые выявленный туберкулез женских половых органов при латентном течении характеризуется слабой выраженностью сдвигов суб-популяционного состава лимфоцитов, дисбалансом продукции 1Ь-2 и 1Ь-

8 и значительным повышением хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов.

2. При затихающем туберкулезе женских половых органов по окончании основного курса специфической терапии (в течение года) сохраняется угнетение клеточного иммунитета, дисбаланс продукции и повышенный уровень хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови.

3. Беталейкин способствует коррекции продукции 1Ь-1р, 1Ь-2 и 1Ь-8 мо-нонуклеарами крови и хемилюминесценции нейтрофилоз периферической крови, существенно измененных у больных впервые выявленным туберкулезом женских гениталий.

4. Включение беталейкина в комплексную терапию туберкулеза женских гениталий позволяет добиться повышения ее эффективности, снижая показатели остроты течения инфекции и выраженность фиброзных изменений в органах малого таза.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения туберкулеза для больных урогениталь-ным туберкулезом Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, отделе-

ния гинекологии Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы №2, внелегочного отделения Вологодского ОПТД, а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

В ходе исследований иммунного статуса больных активным туберкулезом женских половых органов подана заявка на изобретение «Способ диагностики туберкулеза гениталий у женщин», регистрационный № 2004115157 от 19.05 2004.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области (Иркутск, 2003); VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003); VII и VIII конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт-Петербург, 2003, 2004);

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, указателя литературы, включающего 250 источников, в том числе 184 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, обследованы 40 больных, которых распределили на 2 группы: группа I (п =29) - больные активным туберкулезом женских половых органов; группа II (п =11) — больные с затихающим процессом. Необходимо отметить, что у больных I группы, вошедших в исследование, специфический процесс протекал латентно. Группа здоровых

доноров -15 человек. Среди больных I группы 17 женщин, которым дополнительно назначали рекомбинантный IL-ip (беталейкин), объединены в IA подгруппу. Контролем служила подгруппа Ш из 12 женщин, сопоставимых по клиническим критериям, которым проводилась только противотуберкулезная терапия.

Больные обследованы с помощью традиционных методов, включающих сбор анамнеза, общеклинические исследования, специальное гинекологическое исследование (постановка сегментарных проб, бактериологическое, морфологическое и цитологическое исследование эндометрия, гистеросальпингогра-фия). Всем больным проведено углубленное изучение иммунного статуса в динамике (через две недели, 1,5 и два месяца от начала противотуберкулезной терапии).

Субпопуляционный состав лимфоцитов оценивали с использованием моноклональных антител («Histopague 1077», «Sigma») к CD3+, CD4+ , CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, HLA-DR+ на проточном цитометре «Beckman Countler». Исследование уровня противотуберкулезных антител проводили в реакциях: непрямой гемагглютинации (РНГА) - по Бойдену; потребления комплемента (РПК) - в модификации Б.Е. Кноринг и Н.М. Чужовой; пассивного гемолиза (РПГ) - в модификации М.М. Нездатного и О.А. Якуновой с сухим очищенным туберкулином (ППД-Л серии, Институт вакцин и сывороток) и методом им-муноферментного анализа (ИФА) с помощью диагностических тестов (НИИЭМ им. Пастера). Уровень IL-lp и IL-8 в сыворотке крови определяли с использованием поликлональных антител в 96 луночных планшетах. Оценку результатов проводили при длине волны 492 нм на автоматическом фотометре. Чувствительность метода составляла 50 пг/мл. Определение уровня IL-2 в сыворотке крови человека проводили после 48 часовой культивации клеток при 37°С в атмосфере , содержащей 5% СОг, с использованием IL-2 зависимой линии CTLL-2 (Gillis S.et al., 1978). Активность фагоцитов периферической крови и перитонеальных макрофагов, полученных из брюшной полости при пункции

заднего свода влагалища, оценивали методом люминолзависимой хемилюми-несценции (ХЛ) в 96 луночных непрозрачных планшетах (Costar) на приборе VIKTOR-2. Исследовали уровень спонтанной и активированной зимозаном (оп-сонизирован сывороткой крови человека, конечная концентрация 1 мг/мл) ХЛ крови. Результаты реакции выражали светосуммацией, т.е. количеством имп/сек, регистрируемых в течение 40 минут.

Больным I и II группы проводилась комплексная терапия с использованием четырех противотуберкулезных препаратов и патогенетических средств (низкочастотный лазер «Узор», электрофорез с гидрокортизоном, ректальные капельницы с 1% хлористым кальцием, трудотерапия).

17 пациенткам (подгруппа IA) через две недели от начала специфической терапии дополнительно назначался беталейкин (rIL-ip). Препарат вводили в дозе 5 нг/кг, растворяя в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно ка-пельно, ежедневно в течение пяти дней.

Эффективность лечения оценивали по данным иммунологического обследования и клинико-лабораторным критериям в динамике через 2 недели и 1 месяц после окончания курса беталейкина, что соответствовало 1,5 и 2 месяцам противотуберкулезной терапии.

При статистическом анализе использованы параметрический t- критерий Стьюдента (Урбах В.Ю., 1967), непараметрический метод Уилкоксона - Манна — Уитни и X2 •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунный статус больных туберкулезом женских гениталий, вошедших в исследование, характеризовался отсутствием достоверных изменений в содержании и в величине , что вероятнее всего

можно связать с латентным течением специфического воспаления и ограниченностью его распространения. Угнетение клеточного звена иммунитета у них

проявилось в некотором снижении CD3* лимфоцитов (до 66,98 ± 1,3 % против 70,2 ± 3,4% у доноров), уменьшении абсолютного числа CD8+ клеток ниже уровня нормы (у 100% женщин), тенденции к снижению функциональной активности Т-лимфоцитов по РБТЛ на ФГА (у 60% пациенток). Депрессию системы Т-лимфоцитов при активном туберкулезе женских половых органов подтверждает анализ индуцированной продукции IL-2 мононуклеарами крови, который показал снижение секреции цитокина до 4,2 ед/мл (норма 10-25 ед/мл), зарегистрированное у 90,5% больных.

Наши результаты согласуются с данными литературы, где при туберкулезе женских половых органов, особенно при деструктивных процессах, описано снижение некоторых показателей Т-системы иммунитета (Бакрадзе ГА. и др., 1983). Депрессия Т- лимфоцитов, характерная для всех локализаций туберкулеза, в наибольшей степени выражена при легочных формах, протекающих с преобладанием эксудативно-некротического характера воспаления (Арчакова Л. И., 2001; Seah G.T., Rook G.A., 2001; Arriaga A.K. et al., 2002), несколько меньше - при внелегочных: при поражении почек, глаз и периферических лимфатических узлов (Борисов А.В. и др., 1985; Хокканен В.М. и др., 2002). При туберкулезе легких с продуктивным типом течения, характеризующимся малосим-птомностью, признаки угнетения клеточного иммунитета гораздо менее отчетливы (Иванова Л.А. и др., 2001),

Специфический характер воспалительного процесса подтверждают повышение пролиферации лимфоцитов на ППД и некоторое увеличение титра ПТАТ по реакциям РПК и РПГ. Средний показатель ответа лимфоцитов на ППД в I группе составил 5,5 ±1,2 %, титры противотуберкулезных антител: по методу РПК - 20,5 ± 2,7 у.е. ( норма-17 у.е.), по РПГ -10,6 ± 3,2 у.е. (норма-7 у.е).

Наиболее отчетливые сдвиги иммунного статуса у больных, вошедших в исследование, выявлены в системе цитокинов.

Таблица 1

Продукция IL-Ifi в группах

Группы наблюдения Уровень продукции IL-1P (пг/мл)

спонтанный индуцированный ЛПС

I группа, n=21 129,9±30,9*# 843,6±155,4**

II группа, n=11 184,7±5б,4** 516,5±127,2*

доноры, n=15 44,9±16,2 2089,8±137,5

*- отличия по сравнению со здоровыми донорами, *- р<0.01, **- р<0.05 # - отличия между группами, р<0,01

Оценка уровня IL-lp (табл. 1) у больных активным туберкулезом половых органов обнаружила достоверное повышение его спонтанной продукции мононуклеарами крови (129,9±30,9 пг/мл против 44,9±16,2 пг/мл в группе доноров, р<0,01), что, по данным литературы, является показателем активности воспалительного процесса (Лозняк А.Л. и др., 2002; Ризопулу А.П. и др., 2002; Борзова О. Г. и др., 2003). При инфильтративном туберкулезе легких спонтанная продукция цитокина также повышена (Кноринг Б.Е. и др., 1998; Арчакова Л.И., 2001).

Однако, необходимо учитывать, что при туберкулезе повышенная продукция IL—1Р сопровождается недостаточностью биологических эффектов за счет нейтрализации действия цитокина резко возрастающим количеством его растворимых рецепторов и рецепторного антагониста (Chizzolini С. et al., 1997; Wilkinson R.J. et al., 1999).

В то же время индуцированная Л ПС продукция IL-ip мононуклеарами крови в основной группе больных по сравнению со здоровыми донорами снижена более, чем в 2 раза (до 843,6±155,4 пг/мл при 2089,8±137,5 пг/мл у доноров, р ( 0,05), что согласуется со снижением индуцированной продукции IL-lp при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (Кноринг Б.Е. и др., 1998) и может быть связано с длительным течением инфекции.

Таблица 2.

Продукция ТЬ-8 в группах_

Группы наблюдения 1-8 (пг/мл)

содержание в сыворотке Уровень спонтанной продукции Уровень индуцированной ЛПС продукции

I группа, п=21 47,5±21,7* 4935,3±1460,7* 17343,4±2548.6*

II группа, п=1 1 509,1±312,5* 2466,3±714,1*# 15172,5±7037,3*

доноры, п=15 0 46,6±15,9 6768,6±776.7

*- отличия по сравнению со здоровыми донорами, р< 0,001 # - отличия между группами,

Исследование 1Ь-8 (табл. 2) выявило повышение его содержания в сыворотке крови (47,5±21,7 пг/мл, у доноров - 0 пг/мл), спонтанной (4935,3 ± 1460,7 пг/мл против 46,6 ± 15,9 пг/мл, р< 0,001) и индуцированной продукции (17343,4 ± 2548,6 пг/мл против 6768,6 ± 776,7 пг/мл, р< 0,001), что также связано с активностью воспаления и описано при многих инфекционных заболеваниях, в том числе и при инфильтративном туберкулезе легких (Долгушина В. Ф., 2002; Кузнецов В. П. и др., 2002).

Таблица 3

Активность нейтрофилов периферической крови в группах

Наблюдаемые группы Уровень хемилюминисценции (имп/сек)

спонтанная зимозаниндуцированная

I группа, п=23 6,4±0,4* ## 34,4±4,4*

II группа, п=12 5,7±0,4# 25,5±3,9

доноры, п=15 4,77± 0,21 16,19±1,6

* - отличия по сравнению со здоровыми донорами, *- р< 0,05

# - отличия между группами, # - р < 0,01, ## - р<0,001

Изучение функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных активным туберкулезом половых органов (табл. 3) показало достоверное повышение уровня их спонтанной (до 6,4 ± 0,4 имп/сек против 4,77

± 0,21имп/сек у доноров, р<0,05) и зимозаниндуцированной ХЛ (до 34,4±4,4 имп/сек против 16,19± 1,6 имп/сек, р<0,05). Оно согласуется с данными Е.В. Крайненко (2002), где у таких же больных описано усиление индуцированной ППД ХЛ фагоцитов, выделенных из менструальной крови. Возможно, усиление спонтанной ХЛ фагоцитов вызвано предстимуляцией клеток за счет внутриклеточной локализации микобактерий. Увеличение же зимозаниндуцирован-ной ХЛ нейтрофилов, вероятнее всего, связано с увеличением экспрессии рецепторов к комплементу на их клеточной мембране в ответ на инфекцию. Кроме того, на величину ХЛ фагоцитов, несомненно, влияет повышенный уровень секреции мононуклеарами крови IL-8 - хемоаттрактанта и активатора нейтрофилов.

Анализ ХЛ перитонеальных макрофагов, полученных при пункции заднего свода влагалища, выявил значимое повышение уровня активности клеток у больных активным туберкулезом женских половых органов в ответ на туберкулин, в то время как при хронических неспецифических заболеваниях гениталий туберкулиновые пробы не влияют на величину показателя. Через 72 часа после постановки сегментарных проб у больных туберкулезом женских гениталий достоверно увеличилась как спонтанная (с 4,7±0,1 имп/сек. до 6,7±0,4 имп/сек, р<0,01), так и зимозаниндуцированная (с 38,9±8,8 имп/сек до 149,6±39,4 имп/сек, р<0,01) ХЛ макрофагов.

При затихании туберкулезного процесса в женских половых органах, которое обычно наблюдается после стандартного курса специфической терапии (в течение года), обнаружена некоторая положительная динамика показателей клеточного иммунитета. Она проявилась в небольшом повышении количества

лимфоцитов, более редком снижении содержания ниже уровня

нормы, тенденции к повышению соотношения CD4+/CD8+ (до 2,1±0,2 против 1,9 ± 0,7 у больных активным туберкулезом), в некотором увеличении числа CD25+ клеток (до 3,8±0,9% против 2,9±0,6%) и достоверном снижении СD16+лимфоцитов (9,7 ±1,1% против 14,1 ± 1,6%, р<0,01). В то же время у этих

больных по-прежнему наблюдается и даже усугубляется снижение пролиферации клеток, индуцированной ФГА (38,3 ± 3,4% при 48,4 ± 3,0% у больных активным туберкулезом), что позволяет говорить о сохраняющимся нарушении функционального состояния Т-лимфоцитов при снижении активности специфического воспаления. Секреция мононуклеарами крови ^-2, также как и при активной инфекции, остается на пониженном уровне (4,0 ±1,7 ед/мл, при норме -10-25 ед/мл).

Понижение специфического клеточного ответа по РБТЛ на ППД (4,0±1,3 % против 5,5 ± 1,2% при активном туберкулезе), а также некоторое уменьшение уровня ПТАТ и частоты положительных серологических реакций при затихающем туберкулезе женских половых органов отражает снижение активности специфического воспаления.

Уменьшением активности воспалительного процесса и элиминацией микобактерий из организма у больных II группы, возможно, обусловлено также снижение (в два раза) спонтанной продукции ^-8 мононуклеарами крови (до 2466,3 ± 714,1пг/мл при 4935,3 ± 1460,7 пг/мл в I группе). Индуцированная продукция ^-8 не отличалась от данных больных с активным процессом (табл.2).

Параллельно снижению спонтанной секреции ^-8 при затихающем туберкулезе женских половых органов наблюдалась тенденция к уменьшению уровня спонтанной (до 5,7 ± 0,4 имп/сек) и зимозаниндуцированной активности нейтрофилов (до 25,5 ± 3,9 имп/сек), что также отражает снижение остроты воспалительной реакции (табл.3).

В то же время у больных с затихающим специфическим поражением женских репродуктивных органов сохраняются те же сдвиги продукции которые регистрировались при активном туберкулезе (табл.1). При этом спонтанная продукция по-прежнему была на достоверно более высоком уровне, чем у доноров (р<0,05), и составила 184,7 ± 56,4 пг/мл, а индуцированная ЛПС - снижена (516,5 ± 127,2 пг/мл против 2089,8 ± 137,5пг/мл у доноров,

р<0,01). Содержание же ^-8 в сыворотке крови у больных II группы даже увеличилось (до 509,1 ±312,5 пг/мл, табл.2).

Сохранение у больных с затихающим туберкулезом пониженной функциональной активности лимфоцитов по РБТЛ на ФГА, низкого уровня продукции ^-2 мононуклеарами крови, дисбаланса продукции 1ИР, повышенного уровня секреции ^-8 и хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови свидетельствует о недостаточности восстановления иммунного статуса этих больных в ходе основного курса противотуберкулезной терапии.

Латентное течение активного туберкулеза женских гениталий, дисбаланс продукции 1Ь-1 Р, ^-2 и значительное повышение ХЛ нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов положены в основу показаний для введения в комплексную терапию беталейкина в качестве иммунокорректора.

Эффективность беталейкина в лечении активного, впервые выявленного туберкулеза женских гениталий

Введение в стандартную полихимиотерапию туберкулеза женских половых органов беталейкина уже через две недели после окончания его курса способствовало активации Т- клеточного звена иммунитета.

Так, под влиянием беталейкина (подгруппа ГЛ) повысилось содержание СБ8+ лимфоцитов (до 27,2 ± 2,5 % при 25,3 ± 1,3% исходно) практически до уровня здоровых доноров (28,3 ± 2,2%), в то время как у больных контроля лечения (подгруппа Ш) только специфическая химиотерапия привела к снижению относительного содержания клеток до 23 ± 1,8 % при 25,6 ± 3,5% исходно. Следует заметить, что у больных Ш подгруппы результатом этого снижения к двум месяцам лечения стало появление значимых различий по этому показателю со здоровыми донорами (20,9 ±1,4 % против 28,3 ± 2,2% у доноров, р<0,001). Через две недели после применения беталейкина в ^ подгруппе отмечена также тенденция к повышению числа (до 73,7 ± 2,5 % при 71,2 ± 1,4 % исходно), лимфоцитов (до 49,8 ± 2,8 % при 47,2 ± 1,9 %

исходно) и индекса С04+/СВ8+ (до 2,4 ± 0,3 при 1,99 ± 0,2 исходно), что, однако, не привело к появлению достоверных отличий с группой Ш и донорами.

В подгруппе ^ ответ лимфоцитов на ППД после некоторого повышения через две недели после применения беталейкина (до 7,7 ±1,4 % при 6,6 ± 1,9 % исходно) к концу наблюдения снизился до 5,3 ± 1,6%, то есть имел тенденцию к нормализации. Кроме того, через месяц после окончания курса иммунокорри-гирующей терапии реже регистрировали повышение бластобразования на ППД более 5% (в 25,0% случаев при 50% исходно). У больных подгруппы Ш специфическая пролиферация лимфоцитов на ППД была высокой весь период наблюдения.

Использование в терапии беталейкина через две недели после его курса снизило содержание В-лимфоцитов до достоверно более низкого уровня, чем у больных контроля лечения (6,8 ± 0,8% против 10,7 ±1,2 % в группе Ш, р<0,01). На втором контрольном сроке оно вновь повысилось (до 9,6 ± 0,9%) и различия с группой Ш (11,1 ± 1,6 %) сгладились.

Исследование ПТАТ выявило некоторые различия между подгруппами в частоте повышения их уровня по отношению к значениям нормы. Так, на первом контрольном сроке в подгруппе Ш положительные серологические реакции по показателям РПК, ИФА и РПГ выявлены в 57,1%, 14,3% и 42,9% случаев, у больных ^ подгруппы - в 44,4 %, 10 % и 44,4% случаев. На втором сроке они зарегистрированы в подгруппе Ш - в 100 %, 66,7% и 100 % случаев, в подгруппе ^ - в 50 %, 25 % и 62,5% случаев соответственно (р<0,05; р<0,1; р<0,05).

Отмеченные под влиянием беталейкина тенденции к нормализации пролиферации лимфоцитов на ППД, более редкому выявлению положительных серологических реакций и уменьшению числа В-лимфоцитов свидетельствуют о более быстром, чем при стандартной противотуберкулезной терапии, снижении у больных ^ подгруппы активности специфического воспаления.

Наиболее выраженным по данным иммунологического обследования было влияние терапии беталейкином на продукцию цитокинов мононуклеарами крови и функциональную активность фагоцитов.

Доноры 1А подгруппа 1Б подгруппа ■ исходные в 1,5мес. ХТ ■ 2 мвс. ХТ

Рис. 1 Динамика спонтанной продукции 1ЫВ мононуклеарами крови ("-достоверность различий с донорами; ** - достоверность различий между подгруппами)

Так, спонтанная продукция 1Ь-1р мононуклеарами крови, значительно повышенная у больных туберкулезом женских гениталий, под влиянием химиотерапии не имела даже тенденции к восстановлению (рис.1). Напротив, на обоих контрольных сроках отмечено неуклонное достоверное повышение спонтанной секреции цитокина (до 166,1 ± 59,9 пг/мл и 227,7 ± 67,4 пг/мл при 95,1 ± 29,8 пг/мл исходно, р<0,01).

При включении в терапию беталейкина спонтанная секреция 1Ъ-1Р после некоторого повышения на первом контрольном сроке (до 173,2 ± 43,6 пг/мл при 143,4 ± 40,9 пг/мл исходно) через месяц после иммунокоррекции значительно уменьшилась до 75,2 ± 3,5 пг/мл и стала достоверно ниже, чем в подгруппе контроля терапии (р<0,01). При этом спонтанная секреция цитокина не имела различий со здоровыми донорами, что позволяет говорить о тенденции к нормализации спонтанной продукции 1Ь-1Ру больных подгруппы Ь\.

Исходно повышенное у больных подгруппы 1Б содержание 1Ь-8 в сыворотке крови (71,6 ± 45,2 пг/мл, у здоровых доноров - 0 пг/мл) еще больше повышалось в ходе лечения (до 120,2 ± 40,5 пг/мл и 127,9 ± 78,6 пг/мл через 1,5 и 2 месяца химиотерапии соответственно). У больных подгруппы 1А увеличение уровня цитокина в крови наблюдалось лишь на первом контрольном сроке (до 93,6 ± 30,95 пг/мл при 29,1 ± 173 пг/мл исходно). Через месяц после курса беталейкина показатель снизился (до 11,1 ± 11,9 пг/мл) и стал в 11,5 раза ниже, чем у женщин, получивших только противотуберкулезную терапию.

Спонтанная секреция 1Ь-8 в подгруппе 1А после некоторого повышения на первом контрольном сроке (до 7855,7 ± 2387,6 пг/мл) имела тенденцию к уменьшению (до 2863,7 ± 822,5 пг/мл), что снизило уровень показателя в 2,1 раза по отношению к исходному. У больных 1Б подгруппы показатель сохранялся практически на одних и тех же высоких значениях (2121,9 ± 738,1 пг/мл и 2375,4 ± 795,6 пг/мл через 1,5 и 2 месяца лечения ).

Уменьшение под влиянием беталейкина спонтанной продукции мо-

нонуклеарами крови, содержания 1Ь-8 в сыворотке крови и его спонтанной продукции, вероятно, связаны со снижением остроты специфического воспалительного процесса и позволяет говорить о регулирующем действии препарата на содержание провоспалительных цитокинов.

Через две недели после курса беталейкина отмечено появление тенденции к восстановлению продукции 1Ь-2, которая повысилась до 6,7 ±1,6 ед/мл с 4,7 ± 1,2 ед/мл исходно (норма 10-25 ед/мл). Через месяц после окончания курса препарата секреция 1Ь-2 вновь снизилась, оставаясь, правда, несколько выше, чем в группе 1Б. В группе контроля не отмечено увеличения показателя индуцированной продукции ТЬ-2.

1А подгруппа 1Б подгруппа

В исходные □ 1,5мес. ХТ ■ 2 мвс. ХТ

Рис. 2. Динамика спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови (** - достоверность различий внутри подгрупп)

Терапия туберкулеза женских половых органов беталейкином также способствовала нормализации спонтанной и зимозаниндуцированной хемилюми-несцентной активности нейтрофилов периферической крови (рис 2) Достоверное (р< 0,01) снижение спонтанной ХЛ наблюдалось уже через две недели после курса беталейкина (до 5,4 ± 0,2 имп/сек при 7,1 ± 0,5 имп/сек исходно), нормализация (4,9 ± 0,2 имп/сек) - через месяц после иммунокоррекции. Зимо-заниндуцированная активность фагоцитов в подгруппе снижалась постепенно (через две недели до 27,7 ± 5,2 имп/сек, через месяц до 21,9 ± 4,3 имп/сек при 33,9 ± 5,9 имп/сек исходно) и хотя не достигла значений нормы значимо от них уже не отличалась. В подгруппе 1Б спонтанная ХЛ нейтрофилов практически не изменялась, а зимозаниндуцированная активность, несмотря на незначительное снижение за период наблюдения, по-прежнему оставалась достоверно (р< 0,01) более высокой по сравнению с нормой.

Полученные иммунокорригирующие эффекты беталейкина согласуются с результатами его применения в отделе терапии туберкулеза легких СПбНИИФ при лечении инфильтративного туберкулеза легких с продуктивным типом

воспаления. Сходные данные получены и при включении беталейкина в терапию хронических неспецифических заболеваний, таких как гепатиты В, С, в лечение гнойно-септических процессов и хронического риносинусита (Сим-бирцев А.С., 1993; Симбирцев А.С. и др., 1999; Азанбаева Л.Ф. и др., 2000; Романова Е. С. и др., 2000). Способность беталейкина снижать секрецию провос-палительных цитокинов на фоне исходного повышения их продукции описана при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и хроническом гепатите С (Долгушина А.И. и др., 2002; Журкин АЛ7и др., 2002).

Параллельно восстановлению иммунологического статуса у больных, получавших беталейкин в комплексной терапии туберкулеза женских половых органов, наблюдалась положительная клиническая динамика.

В Ш подгруппе симптомы туберкулезной интоксикации на первом сроке наблюдения исчезли у 66,6% больных, тогда как в ^ подгруппе они встречались на 13,4% реже. На втором контрольном сроке туберкулезной интоксикации не наблюдалось ни в одной из подгрупп. Болевой синдром под влиянием беталейкина на первом контрольном сроке исчез в 71,4% случаев, что почти в 4,9 раза чаще, чем в контрольной подгруппе. Через два месяца химиотерапии жалобы на боли у больных ^ подгруппы встречались в 1,5 раза реже, чем в Ш.

На менструальную функцию у больных активным, впервые выявленным туберкулезом беталейкин не оказал существенного влияния. Нормализация менструального цикла у пациенток основной подгруппы на обоих сроках наблюдения соответствовала показателям контрольной подгруппы.

Оценка признаков спаечного процесса и отека в малом тазу показала, что они исчезли через две недели после курса беталейкина в 42,8 % случаев против 16,7 % в группе контроля терапии. На втором контрольном сроке в ^ подгруппе больных признаки инфильтрации и спаечного процесса в малом тазу отмечались на 20% реже, чем в подгруппе Ш.

По данным УЗИ исследования через 1,5 месяца противотуберкулезной терапии признаки сальпингоофорита (увеличение размеров яичников) регист-

рировались у 66,7 % пациенток , у 20,0 % - отмечено их появление. Через 2 месяца лечения в подгруппе пациенток, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию, воспаление в яичниках встретилось в 40,0% случаев. Под влиянием беталейкина через 2 недели после его применения улучшение местного процесса зарегистрировано в 50,0 % случаев, на втором сроке наблюдения этот признак оофорита отсутствовал.

По данным гистеросальпингографии в Ш подгруппе у 40% больных выявлен трубный фактор бесплодия. На всех сроках исследования в данной подгруппе ни в одном случае не было отмечено положительной динамики. Включение беталейкина в противотуберкулезную терапию способствовало улучшению проходимости фаллопиевых труб у 42,9% пациенток, имевших рентгенологические изменения. Улучшение рентгенологической картины выражалось в более отчетливом и свободном выходе контрастного вещества в брюшную полость.

Таким образом, выявленные у больных туберкулезом женских половых орагнов угнетение клеточного иммунитета и сдвиги цитокинового статуса подтверждают целесообразность включения в лечение инфекции иммунокорриги-рующих препаратов. Использование беталейкина, проявившего существенное иммунокорркгирующее действие, на фоне комплексной противотуберкулезной терапии привело к повышению эффективности лечения, снизив остроту течения инфекции и выраженность фиброзных изменений в репродуктивных органах.

ВЫВОДЫ

1. Латентно протекающий активный, впервые выявленный туберкулез женских половых органов характеризуется слабой выраженностью сдвигов суб-популяционного состава лимфоцитов, значительным дисбалансом продукции 1Ир, ^-2 и ^-8, повышением хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови и макрофагов перитонеальной жидкости.

2. По окончании основного курса специфической терапии (в течение года) при затихании туберкулеза женских половых органов сохраняется угнетение клеточного иммунитета, дисбаланс продукции 1Ь-1 р, ^-2 и повышенный уровень хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови.

3. Применение беталейкина в комплексной терапии активного туберкулеза женских гениталий приводит к повышению эффективности лечения, способствуя более раннему исчезновению симптомов интоксикации и уменьшению степени выраженности фиброзных изменений в органах малого таза.

4. Иммуномодулирующее действие беталейкина проявляется в коррекции продукции 1Ш£,-2,и ^-8 мононуклеарами крови и хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови, существенно измененных у больных активным туберкулезом женских гениталий.

5. Показанием к применению г1Ь-1Р являются впервые выявленный латентно текущий туберкулез женских гениталий, сопровождающийся фиброзно-спаечным процессом, характеризующийся количественными и функциональными нарушениями Т- клеточного иммунитета, дисбалансом цитокино-вого обеспечения иммунного ответа, повышением спонтанной и зимозанин-дуцированной хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности лечения больных активным впервые выявленным туберкулезом женских половых органов при латентном течении специфического процесса в комплексной терапии целесообразно использовать беталейкин (рекомбинантный . Беталейкин рекомендуется назначать че-

рез две недели от начала противотуберкулезной терапии в дозе 5 нг/кг, растворяя в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно капельно, ежедневно в течение пяти дней.

Применение беталейкина, обладающего выраженным антифибротиче-ским эффектом и стимулирующим действием на процессы регенерации, при ак-

тивном, впервые выявленном туберкулезе женских гениталий может способствовать уменьшению спаечных изменений в репродуктивных органах, которые являются характерным исходом заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шалыгин К.В., Семеновский А.В., Заболотных Н.В.. Конусова В.Г., Куж-лева Г.В., Симбирцев А.С. Особенности иммунного статуса у больных туберкулезом женских гениталий // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях: Материалы науч.- практ. конф. — Иркутск, 2003. -С. 223-225.

2. Шалыгин К.В. Особенности хемилюминесценции периферической крови у больных туберкулезом женских гениталий // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых и специалистов. — СПб., 2003. — С. 16- 18.

3. Шалыгин К.В., Заболотных Н.В., Симбирцев А.С. Действие беталейкина на иммунный статус больных туберкулезом женских гениталий // Медицинская иммунология. - 2003. — Т.5, №5. - С. 445- 446.

4. Шалыгин К.В., Заболотных Н.В., Семеновский А.В., Олейник А.Н., Симбирцев А.С. Применение беталейкина при туберкулезе женских гениталий // Туберкулез сегодня: Материалы VII Всерос. съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 203.

5. Шалыгин К.В., Заболотных Н.В., Конусова В.Г., Деменкова М.А., Албе-гова Л.Е., Симбирцев А.С. Влияние беталейкина на активность воспалительного процесса при туберкулезе женских гениталий // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2003. - С. 267 - 270.

6. Шалыгин К.В. Использование иммуномодуляторов во фтизиогинеколо-гии // Медлайн - экспресс. - 2004. - №5.- С.28 - 29.

7. Шалыгин К.В., Заболотных Н.В., Кочорова М.Н., Симбирцев А.С. Клиническая эффективность иммунокоррекции беталейкином при туберкулезе женских половых органов // Медицинская иммунология - 2004. - Т. 6, №3-5.-С. 470.

8. Заявка на изобретение № 20004115157 от 19.05.2004. Способ диагностики туберкулеза гениталий у женщин / К.В. Шалыгин, А.Н. Олейник, Н.В. За-болотных, В.Г. Конусова.

9. Шалыгин К.В. Клинический случай применения беталейкина при туберкулезе женских гениталий// Цитокины и воспаление. - 2004. - Т.3, №4.-С. 47-49.

10. Шалыгин К.В., Заболотных Н.В., Конусова В.Г. Влияние беталейкина на активность фагоцитирующих клеток крови при туберкулезе женских гениталий // Науч. труды к 100 - столетию туберкулезной больницы № 6. -М., 2005.-С. 104-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ХНЗГ - хронические неспецифические заболевания гениталий ИФА - иммуноферментный анализ ЛПС - липополисахарид МБТ — микобактерии туберкулеза ППД — сухой очищенный туберкулин ПТАТ — противотуберкулезные антитела РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов РПГ - реакция пассивного гемолиза РПК - реакция потребления комплимента ФГА - фитогемагглютинин

CD - Cluster of Differentiation (кластер дифференцировки)

CD3+ — зрелые Т-лимфоциты

CD4+ — хелперно-индукторные Т-клетки

CD8+ — цитотоксические клетки

CD16+ -естественные киллеры

CD 20+ - В-лимфоциты

CD 25+ —рецептор к интерлейки ну -2

HLA-DR+ - молекулы Главного комплекса гистосовместимости II класса, маркер ранней активации лимфоцитов

— интерлейкин -IL-2 — интерлейкин -2 IL-8 — интерлейкин-8 rIL-ip - рекомбинантный интерлейкин -1 Th -1 — Т-хелперы первого типа Th -2 — Т-хелперы второго типа у.е. — условные единицы оптич. ед. — оптические единицы

ХЛ - хемилюминесценция нейтрофильных гранулоцитов

4 í

\ 1 l i J

11 ■

Л £>

6