Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность антитромботических мероприятий на этапах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На правах рукописи

□□345737Т

ДАВУДОВ ГАМЗАТ ДЖАМАЛУДИНОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЙЕН 2008

Ростов-на-Дону - 2008

003457377

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Магомедов Магомед Гамидович; доктор медицинский наук, профессор Арбулиев Магомед Гаджиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дюжиков Александр Акимович; доктор медицинских наук, профессор Красулин Виктор Васильевич

Ведущая организация - Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится ц^^» ^г. в ^^ часов на заседании диссертационного совей Д.208.0$2.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

И.П. Чумбуридзе

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы. В настоящее время оперативные вмешательства и комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественными новообразованиями мочеполовых органов не всегда дают удовлетворительные результаты. Обусловлено это в большей степени тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и другими осложнениями, частота которых составляет 40-45 % (Н.А. Лопаткин с соавт., 1982, 1999, 2006; О.Б. Лоран с соавт., 2001; B.C. Савельев, 1999,2004; Н.Ф. Сергненко с соавт., 2007; Ю.Э.Васканян, 2008 ; Bergquist. D. 1983, 1999; Cisec L.J.et al., 1993; Geerts W.H. et al., 2001). У 20 % больных с ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов (Л.М. Гориловскнй 1999, 2000; B.C. Савельев с соавт., 2001; А.И.Кириенко с соавт.,2003; Hull R.D. et al., 1999; Homma Y., 2001).

Существенное значение в развитии тромботических осложнений у этой категории пациентов имеет нарушение гемодинамики нижних конечностей и малого таза, гемостаза, ухудшение реологических свойств крови и микроциркуляции (В.В. Медведев с соавт., 1995; Ю.Н. Букаев с соавт., 1998; И.Е.Бадалянц, 2000; И.Н. Бокарев с соавт., 2005; Belcaro G. et al; 1994; Agnelli G. et al., 1995; Jacobsen S.J. et al., 1997;), которые наступают в результате заболевания и операционной травмы (Н.В. Ситников 1993; А.Л. Шабад с соавт., 1995; М.Г. Магомедов с соавт., 2006; М.Ш.Давидов, 2007; Geerts W.H. et al., 2004). Несмотря на высокие лечебные свойства антитромботической медикаментозной терапии, она не до конца решает проблему улучшения результатов оперативного вмешательства и комплексного лечения пациентов с ДГПЖ. Более того, применение антитромботической медикаментозной терапии после аденомэктомии часто осложняется послеоперационным кровотечением, которое ухудшает общее состояние больных (А.Я. Пы-тель с соавт., 1969; С.С. Бессмельцев с соавт., 1998; О.И. Братчиков с соавт., 2002; М.Г. Арбулиев с соавт., 2003; А.И. Неймарк с соавт., 2005) и требует дополнительной коррегирующей терапии (А.А. Баешко 2001; Г.Т. Каиров с соавт., 2001; В.Б. Румянцев с соавт., 2002).

В связи с упомянутыми выше обстоятельствами большое внимание в последние годы уделяется использованию биофизических факторов (специального устройства для тренировки кровообращения в сочетании с эластической наружной компрессией нижней конечности госпитальным трикотажем «Тромбексин 18» или «Струва 23») ускорения кровотока нижних конечностей (УКНК) и таза на различных этапах хирургического лечения ДГПЖ у пациентов пожилого и старческого возраста для профилактики и терапии тромботических и тромбоэмболических осложнений (TP и ТЭО) (С. Е.Недельсон, 1985; С.А. Кораблев 1989; Ю.В. Васильев 1990; А.А. Баешко 2000; А.В. Покровский 2004; П.А. Воробьев 2005; А.В. Варданян 2006;)

Вместе с тем, действие биофизических факторов на организм больных на этапах хирургического лечения ДГПЖ изучено еще недостаточно. Не определены также конкретные профилактические и лечебные возможности УКНК и таза. Анализ эффективности использования этих и других методов в комплексе консервативного и оперативного лечения ДГПЖ у лиц пожилого и старческого возраста, совершенствование способов профилактики и терапии на этапах ведения больных, показаний и противопоказаний к их применению, изучение возможных ошибок и опасностей ТР и ТЭО могут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных. Требуется обоснование и совершенствование рациональных методов УКНК и таза в плане предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного ведения больных, профилактики тромботических осложнений и диспансерного наблюдения.

Все вышесказанное позволяет считать целесообразным изучение влияния УКНК и таза на гемостаз, реологические свойства крови и течение операционного и послеоперационного периодов в плане профилактики тромботических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ.

1.2. Цель работы. Изучить влияние ускорения венозной гемодинамики нижних конечностей и таза на гемостаз, реологические свойства крови и течение ДГПЖ до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, выявить их возможности в профилактике тромботических осложнений и улучшить результаты лечения.

1.3. Задачи исследования

1. Определить целесообразность включения УКНК и таза на этапах хирургического лечения ДГПЖ у лиц пожилого и старческого возраста для профилактики тромботических осложнений.

2. Разработать методику УКНК и таза для профилактики тромботических осложнений у больных с ДГПЖ.

3. Изучить влияние УКНК и таза у больных с ДГПЖ на систему гемостаза, реологические свойства крови, частоту тромботических осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению УКНК и таза на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

5. Предложить практические рекомендации по использованию УКНК и таза в профилактике тромботических осложнений на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

1.4. Новизна исследования

■ Впервые выявлена зависимость между послеоперационным ТР и ТЭО и предоперационным претромботическим состоянием крови и конгестив-ным синдромом малого таза (КСМТ) и венозной недостаточностью нижных конечностей, которая позволяла определить наиболее оптимальный вариант антитромботических профилактических и лечебных мероприятий на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

■ Разработано новое устройство и способ профилактики ТГВНК и таза и тромбоэмболических осложнений (положительное решение о выдачи патента РФ № 2006108397 от 21.04.2008г).

■ УКНК и таза в комбинации с венотониками (диосмин), дезагрегантами предложенными впервые в клинике, использованы в профилактике ТР и ТЭО на этапах введения больных при чрезпузырной аденомэктомии.

■ Впервые применена ультразвуковая диагностика венозной гемодинамики нижних конечностей и органов таза и претромботического состояния у данной категории больных с целью профилактики послеоперационных ТР и ТЭО.

■ Впервые у больных с ДГПЖ в зависимости от диаметра вен и максимальных скоростей кровотока в венах таза при ультразвуковой диагностике нами зарегистрировано три степени тяжести КСМТ.

■ Доказано, что значительное улучшение гемореологии крови на этапах хирургического лечения ДГПЖ обусловлено синергизмом воздействия биофизических факторов и медикаментозных препаратов на течение и развитие тромботического процесса.

■ Подробно описана течение ДГПЖ в зависимости от степени КСМТ и венозной недостаточности нижних конечностей и их влияние на результаты оперативного лечения при чрезпузырной аденомэктомии.

* Впервые предложена схема этапного проведения профилактики тром-ботических осложнений хирургического лечения ДГПЖ, которая в значительной степени нивелирует нарушения в системе гемостаза, способствует снижению числа тромботических, геморрагических и других осложнений.

1.5. Практическая ценность работы

Проведенное нами комплексное обследование больных с ДГПЖ позволило выявить группу поциентов с высокой степенью риска ТР и ТЭО и осуществить планомерную профилактику возможных осложнений на всех этапах лечения.

Предложенный способ УКНК и таза способствует уменьшению ТР и ТЭО, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и снижению послеоперационной летальности.

Рекомендуемая методика профилактики ТР и ТЭО может быть применена не только в урологических, но и в хирургических, гинекологических отделениях.

Предложенный метод профилактики эффективнее и проще других, ранее известных, так как не требует дорогостоящих медикаментов или аппаратуры. Он применим и в амбулаторных условиях, сокращает сроки стационарного лечения (в случае его необходимости), снижает материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.

В работе сформулированы показания и противопоказания для данной методики профилактики ТР и ТЭО.

1.6. Научные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная в работе методика профилактики и лечения TP и ТЭО, вызивает выраженный антитромботический эффект на этапах хирургического лечения больных с ДГПЖ, благодаря улучшению венозной гемодинамики нижних конечностей и таза и реологических свойств крови.

2. Данная методика способствует эффективному устранению венозного застоя в органах таза, парааденоматозных тканях и нижних конечностях, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и значительному снижению послеоперационных TP и ТЭО и летальности.

1.7. Внедрение результатов работы в практику

Методика профилактики TP и ТЭО на этапах хирургического лечения больных с ДГПЖ в настоящее время применяется в урологических отделениях Госпиталя ветеранов, Республиканского урологического центра и первой городской больницы г. Махачкала.

Материалы исследования включены в учебную программу кафедры «Урологии» и «Общей хирургии» Даггосмедакадемии.

1.8. Публикации

По материалам диссертации опубликованы 17 работ (из них 10 в центральной печати); получено положительное решение на заявление (per. №2006108397) на выдачу патента РФ на изобретение «Устройство для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза и тромбоэмбо-лических осложнений»; изданы методические рекомендации для практических врачей: «Нарушения свертываемости крови у хирургических больных и методы их коррекции» г. Махачкала, 2007. «Роль и значение антитромботи-ческих мероприятий на этапах хирургического лечения аденомы предстательной железы» г. Махачкала 2008 г.

1.9. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала, 2005); на научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента», посвященной 10-летию создания РМЦ (Махачкала, 2005); на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Рост. ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); на XXVI съезде хирургов Дагестана (г. Махачкала, 2006); на III - м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г. Москва 2008 г); на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (Махачкала, 2008).

1.10. Структура диссертации н объем работы

Материалы диссертации изложены на 146 стр. машинописной печати, иллюстрированы 39 рисунками и фотографиями, 25 таблицами.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит ссылки на 149 отечественных и 89 ^зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии, № гос. регистрации 0120.0408481.

2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 149 больных пожилого и старческого возраста с умеренным и высоким риском ТР и ТЭО, страдающих ДГПЖ, находившихся на стационарном лечении в Республиканском медицинском центре госпиталя ветеранов и городской муниципальной больнице №1 г. Махачкала за период с 2001 по 2007 гг. Всем больным была произведена чрезпузырная аденомэктомия. Показанием к чрезпузырной аденомэктомии явилось субвезикальный рост аденомы объемом более 60 см3. Исследуемые больные в зависимости от способа проведения антитромботических мероприятий на этапах хирургического лечения ДГПЖ были разделены на две группы - основную (75 человек) и контрольную (74 человека). Возраст больных составил от 65 до 82 лет, в среднем 73,5±3,5 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст больных Число больных

Основная группа % Контрольная группа %

65-70 лет 46 61,3 50 67,6

71-80 лет- 26 34,7 22 29,7

старше 80 лет 3 4,0 2 2,7

Всего 75 100,0 74 100,0

Больным основной группы вместе с традиционными средствами на этапах хирургического лечения ДГПЖ для профилактики ТР и ТЭО и уменьшения кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периодах дифференцировано (по схеме) проводами УКНК и в органах таза путем эластической дозированной компрессии ног госпитальным трикотажем «Тромбексин 18» или «Струва 23» в сочетании с применением устройства для тренировки кровообращения. Больным контрольной группы на этапах хирургического лечения ДГПЖ для профилактики ТР и ТЭО проводили традиционные профилактические антитромботические мероприятия.

Исследуемые группы больных достоверно не отличались между собой возрастными параметрами, сопутствующей патологией, характером течения и длительностью болезни, стадиями и степенями тяжести заболевания и показателями, составляющими риск развития ТР и ТЭО. У 53 (35,6%) из 149 больных была ранее наложенная по поводу острой задержки мочи эпицистостома, у 96 (64,4%) - отмечались симптомы инфравезикальной обструкции.

Распределение больных по стадиям заболевания приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания

—— Стадия заболевания Группабольньк II стадия III стадия С цистосто-мой Всего

Основная группа 40 6 29 75

Контрольная группа 45 5 24 74

ИТОГО 85 И 53 149

Характерной особенностью изученных больных явилось наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний - их полиморфизм.

Все сопутствующие заболевания были выявлены в дооперационном периоде, что дало возможность провести этим больным корригирующую предоперационную подготовку. Больные с сопутствующими заболеваниями в исследуемых группах были распределены примерно одинаково, что видно из таблицы 3.

Продолжительность заболевания ДГПЖ варьировала от нескольких месяцев до 15 и более лет. За этот период времени появились различные осложнения ДГПЖ, связанные с обструкцией пузырно-уретрального сегмента, конге-стивным синдромом и сдавленней дистальных отделов мочеточников (табл.4).

Основное внимание в нашей диссертационной работе было обращено на профилактику ТР и ТЭО на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

Одним из важных условий развития ТР и ТЭО является наличие факторов риска. Наряду с основным предрасполагающим условием - операцией, почти у всех больных отмечены и другие факторы риска, которые приведены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания, не связанные с мочеполовой системой

Сопутствующие заболевания основная группа контрольная группа

Кол-во больных % Кол-во больных %

ИБС, кардиосклероз 60 80,0 58 78,4

Гипертоническая болезнь 62 82,7 59 79,7

Пневмосклероз 51 68,0 45 60,8

Хрон. коронар. недостаточн. 63 84,0 60 81,8

Хронический бронхит 49 65,3 44 59,5

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 59 78,7 57 77,:3

Сахарный диабет 13 17,3 11 14,9

Варикозная болезнь нижних конечностей 45 60,0 42 56,6

Посггромбофлебггогческая болезнь нижних конечностей 12 16,0 И 14,9

Ожирение 15 20,0 13 17,6

Хронический геморрой 14 18,7 10 13,5

Таблица 4

Сопутствующие заболевания мочеполовой системы и осложнения _ДГПЖ, выявленные у больных до операции_

Заболевания Кол-во больных %

Хронический простатит 83 55,7

Хронический цистит 81 54,4

Хронический пиелонефрит 75 50,4

Камни мочевого пузыря 39 26,2

Камни почек 11 7,4

Опухоли и кисты почек 4 2,7

Варикоцелле 17 11,4

ХПН 47 31,5

Гидронефроз 12 8,6

Хроническая задержка мочи 96 64,4

Конгестивный синдром мочеполовой системы и органов таза 96 64,4

Причем, более половины из них длительное время принимали препараты по поводу ДГПЖ. При изучении семейного анамнеза тромботические поражения вен у ближайших родственников были выявлены в 11 случаях, что составило 7,4%.Все это указывало на предрасположенность к венозному тромбозу, обусловленную, очевидно, приобретенными и наследственными дефектами ан-титромбиновой системы.

Характерно, что у всех пациентов отмечено наличие от 3-х до 5 и более факторов риска.

Все больные с ДГПЖ оперировались под перидуральной анестезией с применением лидокаина или тримекаина в комбинации с другими препаратами.

Обследование больных проводилось по единой схеме комплексного урологического исследования по общепринятым диагностическим критериям: анализ жалоб с их стандартизированной оценкой в баллах по международной системе (IPSS); стандартизированная оценка показателя качества жизни в баллах (QOL); сбор анамнеза; физикальное обсследование и пальцевое ректальное исследование; лабораторные исследования крови (общий, биохимический, коагу-лограмма) и мочи; анализ секрета простаты и определение простатспецифиче-ского антигена (ПСА); урофлоуметрию; ультразвуковые (трансабдоминальное и трансректальное) исследования простаты в B-режиме, дупплексное сканирование с цветным допплеровским картированием и допплерография с допплеро-метрией сосудов таза и нижних конечностей; рентгенологические и морфологические исследования.

Лабораторные методы исследования крови и мочи проводились по общепринятым методикам. Показатели оценивались в процессе лечения и через три месяца после завершения лечения. А также в динамике проводилась проба Зимницкого. При обнаружении патологических изменений в осадке мочи, производили посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности к антибактериальным препаратам.

При лабораторных исследованиях особое внимание уделяли определению параметров реологических свойств крови, а также показателей свертывающей и антисвертывающей систем. Эти данные имеют непосредственное отношение к патогенезу и саногенезу TP и ТЭО при хирургическом лечении ДГПЖ.

Для оценки состояния системы гемостаза до -, после операций и контроля противотромботических мероприятий применялись следующие тесты и методы: концентрация фибриногена в плазме по Bidwell (1953) в модификации Г.В.Андреенко (1962), длительность активированного частичного тромбопла-стинового времени по J.Caen et al. (1968) в модификации З.С.Баркагана (1980), время свертывания цельной крови по Lee, White в селиконированных пробирках, протромбиновый индекс по Quick (1935) в модификации Туголукова (1953), время рекальцификации плазмы по Howell (1956), толерантность плазмы к гепарину по Sigg (1952), время лизиса эуглобулинового сгустка по Kowalski (1959), тромбиновое время по Biggs и Macfarlane (1962), уровень антитромбина III по Hensen, Loeliger (1963) в модификации K.M. Бишевского (1975). Для оценки функционального состояния тромбоцитов изучались коли-

чество тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка по В.А.Бондарину и соавт. (1971) . Исследование проводили в первый день поступления больного в стационар, перед операцией и на 3-7-15 день после операций.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и простаты выполнялось на аппарате LOGIQ - 400 PRO Series фирмы General Electronic (Корея).

Для определения размеров простаты определялась величина предстательной железы вместе с аденомой в трёх измерениях.

Ультразвуковое доплеровское исследование кровотока органов таза и сосудов нижних конечностей выполнялось на аппаратах Tochiba Sonolaer SSH -140 А/С и Ultramark - 8А TL (США) с датчиками 3,5-7,5-10 МГц. Это позволяло проводить обследование сосудов, начиная с уровня нижней полой вены и подвздошного сегмента, не только выясняя анатомо-топографические детали, но и вычисляя функциональные характеристики.

Все полученные результаты обработаны методами математической статистики с использованием программы Microsoft Excel ver-7. для Windows ХР, на компьютере IBM Pentium IV. За статистически значимые принимались различия достоверное Р<0,05 (Колядо В.Б. и соав., 1998). Для оценки достоверности различия между средними арифметическими различных выборочных групп (Р) определяли значения нормативного отклонения (t) с помощью таблиц Стью-дента.

2.2. Методика проведения антитромботических мероприятий на этапах хирургического лечения ДГПЖ

С 2002 года в клинике в комплексе с традиционными антитромботиче-скими профилактическими мероприятиями нами применялся более совершенный неспецифический противотромботический профилактический метод.

Сущность разработанного метода заключается в применении устройства в сочетании с эластической компрессией госпитальным трикотажем «Тромбек-син 18» или «Струва 23», направленного на устранение застоя крови и активацию кровообращения в сосудах нижних конечностей и малого таза. Это решает следующие задачи: путем ускорения кровотока в глубоких венах ног и таза риск внутрисосудистого тромбообразования резко снижается; при проведении процедуры увеличиваются скорость и объем кровотока по сосудам ног и таза, что снижает вязкость крови и стимулирует фибринолиз; сдавливая вены нижних конечностей при проведении процедуры, изгоняется кровь из икроножной и комболовидной мышц и расположенных в толще них суральных вен; устраняется стаз крови и происходит активация кровообращения при конгестивном синдроме малого таза.

В комплексном хирургическом лечении 75 больных с ДГПЖ на этапах ведения пациентов использовалась разработанная нами схема противотромбо-тических профилактических и лечебных мероприятий.

Предлагаемая схема для профилактики и лечения TP и ТЭО на этапах хирургического лечения ДГПЖ заключается в следующем:

1. В предоперационном периоде в комплексе - в течение 6-8 дней больные получали: дезагреганты (тромбоас, аспирин 100 мг 1 раз в сутки после

еды); венотоникн (детралекс, венорутон по 1 гр. в сутки); гепатромбин (лиатон) мазь путем втирания в кожу голени, бедра; транквилизаторы (экстракт валерианы, элениум по 1 тб. 1-2 раза в сутки); проводили ускорение венозного кровотока в органах таза и нижних конечностей по разработанным нами способом (положительное решение о выдачи патента РФ № 2006108397 от 21 апреля 2008 г.).

2. В интраоперационном периоде - эластическое бинтование ног с дозированной компрессией; в/в введение низкомолекулярных декстранов (реопо-лиглюкин, реомакродекс по 400,0 - 800,0 мл).

3. В послеоперационном периоде, начиная со 2 дня, вводили нефракцио-нированные или низкомолекулярные гепарины по 2500 ЕД гепарина 4 раза в сутки или 0,3 мл фраксипарина 1 раз в сутки п/к в течении 6-7 дней; эластическая дозированная компрессия нижних конечностей до физической активизации больных; дезагреганты; венотоники; гепатромбин (лиатон) мазь, а также проводилась стандартная инфузионная терапия глюкозированными и полиэлектролитными растворами в сочетании с белковыми препаратами. При необходимости переливали эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Все больные получали антибиотики, витамины, по показаниям - сердечные, антиаритмические средства, а также стимулирующие диурез лекарственные препараты. Кроме того, ежедневно проводилась лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, рекомендовалась ранняя физическая активность.

З.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Непосредственные результаты лечения

Анализу подвергнуты результаты чрезпузырной аденомэктомии у 149 больных с ДГПЖ с умеренным и высоким риском ТР и ТЭО, разделенных на две группы по принципу получаемых ими антитромботических мероприятий на этапах ведения больных. Первую группу (контрольная группа) составили 74 больных, получивших традиционные антитромботические профилактические и лечебные мероприятия; вторую группу (основная группа) - 75 больных, получивших комплекс антитромботических профилактических и лечебных мероприятий по предложенной нами схеме. При оценке результатов лечения мы учитывали не только субъективные ощущения и клинические проявления, но и показатели лабораторных и специальных методов исследования, проводимых до, в процессе и в конце лечения, в том числе ультразвукового исследования венозной гемодинамики нижних конечностей, органов таза и простаты. Кроме того, учитывалась международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (ГРББ) и качество жизни (С^ОЬ). Непосредственные результаты лечения оценивались при выписке пациентов из клиники, а отдаленные - в сроки от 1 года до 3-х лет после комплексного лечения, проведенного в стационаре и поликлинике.

С целью выявления ранних признаков тромботического процесса были произведены ежедневный осмотр и пальпация конечностей, сравнивалось обнаруженное с дооперационными данными.

Оценка результатов лечения проводилась по следующим параметрам: наличие ранних послеоперационных осложнений, сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и надлобковым дренажом и восстановления самостоятельного мочеиспускания, количество послеоперационных койко-дней, сроки нормализации лабораторных показателей.

Результаты лечения оценивали как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

Хорошим считался результат, когда в послеоперационном периоде отсутствовали осложнения в виде воспалительных процессов мочевой системы и органов мошонки, удаление уретрального катетера на 3-4 день после операций, надлобкового дренажа на 12-13 день и раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания, нормализация основных лабораторных показателей, отсутствие тромбо-геморрагических осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня до 1213 суток.

Удовлетворительным считали результат, когда в послеоперационном периоде возникли явления уретрита или орхоэпидидимита, удаление уретрального катетера на 3-4 день, надлобкового дренажа на 15-16 день после операции и восстановление самостоятельного мочеиспускания на 9-10 сутки, отмечалась тенденция к нормализации основных лабораторных показателей, наличием продолжающейся гематурии около 5-6 суток, а послеоперационный койко-день составляет 16-17 суток.

В тех случаях, когда длительное время не восстанавливается самостоятельное мочеиспускание или оно отсутствует, больных выписывают с цистостомой, имеются послеоперационные ТР и ТЭО, а послеоперационный койко-день составляет 18 и более суток, результат лечения оценивался как неудовлетворительный.

Общая оценка ближайших результатов лечения выглядит следующим образом. Из 149 лечившихся больных хороший результат наблюдался у 96 (64,4%), удовлетворительный-у 41 (27,1%) и неудовлетворительный-у 12(8%).

Однако общие результаты неполностью характеризуют преимущество или недостатки проводимых антитромботических мероприятий на этапах хирургического лечения ДГПЖ. Таблица 5 отражает дифференцированный подход к анализу результатов лечения с учетом характера заболевания, клинической стадии, степени КСМТ и венозной недостаточности нижних конечностей и метода антитромботических мероприятий.

Как видно из таблицы 5, неудовлетворительные результаты отмечены в контрольной группе у 10 (13,5%) больных, в основной-у 2 (2,7%).

Следует иметь в виду, что больные, составившие группы по тяжести состояния, стадии болезни, степени КСМТ и венозной недостаточности нижних конечностей, возрастными параметрами, сопутствующей патологией и показателям составляющих риска развития ТР и ТЭО достоверно не отличались между собой.

Таблица 5

Дифференцированные результаты хирургического лечения больных ДГПЖ

Метод Общее количество больных Результаты лечения

Группы больных Характер болезни, её стадия и степень КСМТ профилактики и лечения хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

О II 45 29 8 8

Ж III 5 4 1 -

* с цистостомией Традици- 24 5 17 2

«Контро- I онный 9 8 1 -

льная» О й Я <т> II 49 27 14 8

1П 16 3 П J 2

F Всего 74 (100%) 38 (51,4%) 26 (35,1%) 10 (13,5%)

о II _ 40 37 2 1

ё III 6 6 - -

«Основная» йа с цистостомией Компле- 29 25 3 1

I ксный 8 8 - -

§ я II 48 45 2 1

Ш 19 15 3 1

а tr Всего 75 (100%) 68 (90,6%) 5 (6,7%) 2 (2,7%)

ИТОГО 149 (100%) 96 (64,4%) 41 (27,6%) 12 (8%)

Несмотря на это, наилучшие результаты получены в основной группе. Особенно благоприятные результаты наблюдались среди иацдентов со II - 1П стадиями заболевания и степени КСМТ, и венозной недостаточности нижних конечностей, тогда как в контрольной группе результаты были более скромными. Применяя антитромботические профилактические и терапевтические мероприятия в комплексе на этапах хирургического лечения ДГПЖ, мы во-первых, достигли хороших результатов у 68 (90,6%) больных, во-вторых, большинство пациентов избежали послеоперационных TP и ТЭО.

Известно, что стадии заболевания и степень КСМТ и венозной недостаточности нижних конечностей оказывают значительное влияние на результаты лечения.

Всего больных с И - III стадией заболевания и степенью КСМТ и венозной недостаточности у нас было 138 (92,6%), а I - 11 (7,4%). Лечение осложнилось послеоперационным тромбозом и тромбоэмболией у 12 пациентов (8%).

Анализ непосредственных результатов лечения показал, что причины неудовлетворительного лечения кроются не только в степени тяжести болезни и венозной недостаточности. Даже при И - III стадиях болезни и степени венозной недостаточности при современных возможностях диагностики функционального состояния магистрального, коллатерального, микроциркуляторного кровообра-

щения, определения гемореологических свойств крови, можно подобрать наиболее оптимальный вариант комплекса антитромботических профилактических и лечебных мероприятий и достичь хороших результатов.

Наши наблюдения показали, что для оценки результатов лечения помимо венозного оттока не менее важное значение имеет состояние периферического притока крови. Между ними существует прямая зависимость.

С помощью современных неинвазивных методов исследования, приведенных в 3 главе, недостаточность венозного кровотока верифицирована у 98,9% больных с ДГПЖ.

Литературные данные показывают, что риск развития TP и ТЭО остается часто недооцененным среди клиницистов в связи с бессимптомным течением заболевания [Geerts W.H. et al. 2001]. Приблизительно в 80% всех случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) протекают бессимптомно [Lethen Н. et al 1997]. Среди венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с фатальным исходом только 20% случаев симптомы могут быть замечены до летального исхода [Bratzier D.W. et al. 1998]. После чрезпузырнсй аденомэктомии ТГВ нижних конечностей и таза развивается в среднем у 38% больных [Савельев B.C. 1999]. Связано это не столько с техническими погрешностями операций, сколько с сохранением нарушений микрогемодинамики и наличием фона претромботического состояния в стенках сосудов у больных еще до хирургического вмешательства.

На этапах ведения 75 больных основной группы, которым производилась операция - чрезпузырная аденомэктомия и с которыми проводились антитром-ботические мероприятия по предложеннной нами схеме, не зафиксированно ни одного случая ТЭЛА с летальным исходом.

При анализе непосредственных результатов лечения в основной и контрольной группах непосредственный клинический эффект оказался различным (табл.6).

Таблица 6

Непосредственные результаты хирургического лечения ДГПЖ

Показатели Контрольная группа Основная группа

Количество больных 74 75

Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером 3,5 3,5

Тромботические осложнения 10(13,5%) 2 (2,7%)

Летальность 2 (2,7%) -

Средний койко-день 21,5 19,5

Продолжительность дренирования мочевого пузыря через цистостому 16-17 12-13

В основной группе, где больные получали профилактические и лечебные противотромботические мероприятия по предложенной нами схеме, ранние послеоперационные осложнения не отмечены. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составила в среднем 3-4 дня, количество послеоперационных койко-дней в среднем - 12-13 суток и перед выпиской больных из стационара отмечалась нормализация лабораторных показателей. У 15

больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечена лихорадка продолжительностью 6-8 дней, что, по видимому, связано с активаций дремлющей инфекции предстательной железы. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составила 3-4 дня. При выписке из стационара на 16-17 день после операции отмечалась лишь тенденция к нормализации лабораторных показателей.

У 75 больных основной группы, подвергшихся оперативному лечению ни в одном случае интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Только у 2 (2,7%) больных в послеоперационном периоде развился тромбофлебит варикозно-расширенных подкожных вен нижних конечностей, что считается неудовлетворительным результатом лечения.

Из 74 больных контрольной группы, подвергнутых оперативному лечению, в послеоперационном периоде у 7 больных возникли тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей и тромбоз глубоких вен голени, у 2-х - тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом и у одного - тромбоз брыжеечных сосудов, по поводу чего произведена лапаротомия, резекция сигмовидной кишки с наложением колостомы. Всего тромботические осложнения отмечены у 10 (13,5%) больных, а летальные исходы - у 2 (2,7%).

Для сравнительной оценки динамики симптомов заболевания, индекса качества жизни больных основной и контрольной группы мы представили их в виде сводной таблицы (табл. 7).

Таблица 7

Средние показатели суммарного балла простатических симптомов индекса

качества жизни (М±т)

Показатели Основная группа Контрольная гр. уппа

В день поступления п=75 За сутки до операции п=75 Накануне выписки п=75 В день поступления п=74 За сутки до операции п=74 Накануне выписки п=74

1РЭ8 (ЗОЬ 26,5±5,2 4,8±0,6 18,8*3,0" 3,5±1,5Х 7,9±1,4" 1,6±0,3 26,3±4,5 4,7±0,7Х 25,9±6,4* 4,1±0,8 13,1±4,4Х 2,8±0,4

Примечание: хр <0,05 при сравнении с контрольной группой.

Урофлоуметрические данные в исследуемых группах в динамике наблюдения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Показатели Основная группа Контрольная группа

В день поступления п=46 За сутки до операции п=46 Накануне выписки п=46 В день поступления п=50 За сутки до операции п=50 Накануне выписки п=50

<3 т, мл/с 7,2±4,9 13,1±2,8Х 23,5±2,2Х 7,1±3,5 7,3±2Д 17,2±2,7Х

0 о, мл/с 3,7±1,8 5,8±1,4Х 16,2±1,5Х 3,1±1,9 3,3±2,2 8,7±1,2*

1 - мочевы-ведения,с 34,4±0,8 29,7±1,2Х 19,8±1,2Х 34,5±1,1 33,7±4,3 28±6,1х

Примечание: достоверность различия между показателями, отмеченными хр <0,05.

При анализе показателей коагулограммы в обеих исследуемых группах в начале поступления в стационар были схожи между собой. За сутки до операции в зависимости от метода антитромботических профилактических и лечебных мероприятий были получены результаты, которые существенно отличаются друг от друга. А через 3-4 дня и в конце операций эти показатели еще более разнились (табл.9, 10).

Таблица 9

Состояние системы гемостаза у больных ДГПЖ до и в различные сроки после

чрезпузырной аденомэктомии в контрольной группе (М±ш)

Показатели гемостаза Контроль п=25 До операции п=54 После операции (сутки)

1 (п=54) 3 (п=54) 7 (п=54) 15 (п=54) Через 6 месяцев (п=25) Через год (п=25)

Протромбшовый индекс (%) 91,1± 2,24 96,7± 1,13х 100,8± 1,11х 98,9± 1,5х 97,1± 0,7х 96,7± 1,02" 93,5± 1,76х 91,5± 1,76"

Фибриноген (г/л) 2,62± 0,22 3,93± 0,16х* 4,13± 0,13™ 5,12± 0,14ю01 5,3± 0,25™ 1 ,24± 0,45™ 3,8± 0,5х" 3,4± 0,08х"

Время рекальцифика-ции плазмы (сек) 96,2± 11,3 84,8± 11,5й 61,1± 18,8™ 53,2± 15,3™ 57,6± 10,8™ 61,6± 7,1™ 69,3± 2,1х" 79,1± 10,8х"

Толерантность плазмы к гепарину (сек) 457,6± 1,5 361,2± 1,3я1 302,7± 3,6™ 301,5± 1,6™ 411,7± 5,7х 382,0± 9,7™ 445± 18.37х 422,1± 0,7х

Антитромбин III (%) 92,3± 2,8 89,9± 3,5х 76,7± 3,8™ 70 Д± | -у ХХХ 69,1± 2,1™ 70,5± 4 1*** 73,4± 4,2™ 79,5± 1,6™

Лизис эуглобулиново-го сгустка 218,1± 15,2 262,3± 2,2ю1 310,4± 4,8™ 356,8± 6,9™ 312,4± 6,8™ 303,0± 21,3™ 301,0± 21,5™ 290,9± 23,3ю1

Фибриноген В Отриц + ++ +++ ++ + Отр1Щ Отриц

Этаноловый тест Отриц + ++ +++ ++ ++ + +

Тромбиновое время (сек) 29,5± 1,1 21,8± 1,2ж 16,4± 0,1™ 15,8± 0,2™ 16,9± 0,29™ 18,3± 1,8™ 22,5± 1,7" 24,5± 2,1х"

Время свертывания крови (сек) 363,3± 18,6 381,5± 0,7х 216,2± 2,9й 240,5± 4,5й 346,4± 7,8х 348,0± 12,17" 456,1± 1,2" 328,5± 0,5х

АЧТВ (сек) 47,3± 1,2 41,4± 0,8я1 35,бь 0,6й 30,1± 0,8™ 28,6± 2,52х" 36,2± 1,2х" 36,6± 1,6"" 40,5± 7,9""

Ретракция кровяного сгустка (%) 56,7± 1,3 56,5± 0,2х 51,8± 4,7х 50,3± 6,9™ 50,4± 0,1™ 46,1± 3,5™ 48,5± 2,3™ 49,8± 2,0™

Тромбоциты (тыс) 230,7± 18,1 226,7± 12,2х 200,1± 11,2й 200,& 12,8™ 220,4± 0,2" 200,0± 32,14х" 210,0± 32,15х 214,0± 37,05х

Примечание:ххх - р<0,01, ** - р<0,05, * - р>0,05 - достоверные различия в сравнении с показателями исхода.

Результаты чрезпузырной аденомэктомии в основной и контрольной группах больных были различными.

В контрольной группе, где больные в комплексе лечения получали традиционные антитромботические профилактические и лечебные мероприятия, непосредственные хорошие результаты отмечены у 38 (54,4%), удовлетворительные - у 26 (35,1%).

Таблица 10

Состояние системы гемостаза у больных ДГПЖ до и в различные сроки после чрезпузырной аденомэктомии в основной группе (М±т)

Показатели гемостаза До начала лечения п=55 За сутки до операций п=55 После операции (сутки)

1 (п=55) 3 (п=55) 7 (п=55) 15 (п=55) Через 6 месяцев (п=26) Через ГОД (п=26)

Протромбиновый индекс(%) 102,2± 7,8 89,9t 1,02х 96,6t 0,04х 80,9t 1,02х 87,9± 2,02х 89,6t 4,04х 90,2± 7,8х 98,2± 1,8х

Фибриноген (г/л) 6,1± 2,6 4,18± 1,22х 3,96t 0,02х 3,18± 2,Г 3,14t 4,02хх 4,02± т™ 4,16t 0.8ХХ 4,98t 2,1х

Время рекалыдафика-ции плазмы (сек) 83,2t 1,1 91,1± 2,4х 91,6± 6,6х 112,4± 2,4ХХХ 97,6± 6,6я 96,1± 1,14й 79,1± 10,в"" 84,7t 11,4х

Толерантность плазмы к гепарину (сек) 376,3± 0,7 410,6t 5,5х 418,3t 3,8х 545,5± s.s*'0' 449,1± 3,2т 422,1± 0,7х 410,7± 4,7х 429,1t 0,5х

Антитромбин III (%) 86,5± 4,6 77,2t 0,6й 85,2± 1,4х 88,2± 1,4х 81,1± 0,1х 88,2± 0.6х 89,0t 4,6х 92,3t 2,8х

Лизис эуглобулиново-го сгустка 276,4± 1,6 220,6± 4,Г 202,6± 3,4х** 205,4± 7,7*хх 216,1± 13,г™ 204,6± 5 4*** 207,4± д уххх 212,2t 4,7ХХХ

Фибриноген В + + - + + - -

Этаноловый тест + - +• + - - - -

Тромбиновое время (сек) 21,5t 1,4 26,6± 3,6х 25,6t 0,4х 32,8t 3,6ю1 52,1± 2Jm 24,5± 2,1х 21,1± 2,5х 22,5t 1,7х

Время свертывания крови (сек) 360,5± 0,5 376,3± 0,3х 379,2± 1,2х 571,3± 0,3™ 456,1± l^ 381,5± 0,7х 363,3± 10,6х 346,4t 7,8х

АЧТВ (сек) 38,2t 1,2 41,8± 0,6х 43,3± 0,2х 62,9± 47,3± 1,2х 41,4± 0,8х 40,5t 7,9х 41,5t 0,1**

Ретракция кровяного сгустка (%) 60,7± 1,8 58,2± 0,4х 61,4± 0,8х 60,3± 1,2х 58,1± 3,4х 58,6± 1,8х 59,6t 1,7х 56,5t 0,2х

Тромбоциты (тыс) 218,4± 10,8 220,6± 16,4х 212,5± 11,2х 227,5± 12,6х 223,3± 10,3х 231,1± 16,4х 220,4± 0,2х 226,7± 12,2х

Примечание: ^—р<0,01, **-р<0,05,х — р>0,05 -достоверные различия в сравнении с показателями исхода.

Из 74 больных у 10 исход был неудовлетворительным, послеоперационный период осложнился тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей и ТГВ голени (7), ТЭЛА (2) и тромбозом брыжеечных сосудов (1).

С целью выяснения причин неэффективности лечения в контрольной группе больных проведен анализ ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК энергетического и спектрального допплера. На 58 из них выявились претромботи-ческое состояние и начальные признаки тромбоза вен, у 98% больных на высоте пробы Вальсальва зарегистрирован патологический рефлюкс крови по нижней

полой и подвздошным венам, который распространяется в притоки магистральных вен таза и в магистральные вены нижних конечностей. Кроме того, у 90% больных наблюдался КСМТ II-III степени тяжести, которое обусловлено основным заболеванием, т.е.объемом остаточной мочи, а у некоторых острой задержкой мочи, являющейся основной причиной нарушений венозной гемодинамики таза и нижних конечностей.

Непосредственные результаты лечения больных, составившие основную группу, которые получали в комплексе антитромботические профилактические и лечебные мероприятия по предложенной нами схеме, из 75 пациентов хороший результат был у 68 (90,6%), удовлетворительный - у 5 (6,7%), а неудовлетворительный исход был всего у 2 (2,7%) больных. Данные приведены в таблице 5. Важно учесть и то, что у больных основная болезнь сопровождалась облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, диабетической ангиопати-ей и посттромбофлебитической болезнью. Тем не менее, в ходе комплексного этапного проведения антитромботических профилактических и лечебных мероприятий у всех больных четко наметились положительные сдвиги. У больных основной группы лечебный эффект проявлялся в улучшении средней суммы баллов (до лечения - 26,5±5,2 баллов, за день до операции - 18,8±3,0 и накануне выписки - 7,9±1,4), индекс оценки качества жизни (до лечения составил 4,8±0,6, за сутки до операций - 3,5±1,5 и накануне выписки -1,6±0,3).

Больные отмечали улучшение состояния на более ранних сроках лечения, чем пациента в контрольной ipynne.

Клинический эффект лечения подтверждался урофлоуметрическими показателями, данными УЗИ мочевого пузыря и простаты, УЗДГ, УЗДМ, УЗАС с ЦЦК, состоянием системы гемостаза до и в различные сроки послеоперационного периода.

Среднестатистические показатели выглядят следующим образом: максимальная объемная скорость потока мочи (Qm) увеличивается в среднем с 7,2±4,9 мл/с, накануне операции - 13,1±1,4 мл/с и перед выпиской - до 23,5±2,2 мл/с (р<0,05); средняя объёмная скорость потока мочи (Qo) увеличивается с 3,7±1,8 мл/с, накануне операций - 5,8±1,4 мл/с и перед выпиской - до 1б,2±1,3 мл/с (р<0,05). Объем остаточной мочи при поступлении в среднем составил 133,9±52,1 мл, накануне операций уменьшился до 93,1±7,7 мл и после выписки -15,2±2,5 мл, (р<0,01), а объем простаты составил в среднем - 135,5±5,4 см3, накануне операции уменьшился до 107,1±9,7 см3 и перед выпиской - 15,7±1,9 см3 (р<0,01). АВИ уменьшился более, чем на 28% (р<0,001), ЛИ увеличился с 0,75±0,09 до 1,0±0,11 (р<0,05), ДПСПД уменьшилось с 50,05±7,93 до 20,03±2,91 (р<0,001). Одновременно происходило снижение фибриногена плазмы крови с 6,1±2,6 до 4,02±1,12 (р<0,01), удлинение АЧТВ с 38,2±1,2 до 41,4±0,8 (р>0,05) и времени свёртывания крови с 360,5±0,5 до 381,5±0,7 (р>0,05), этаноловый тест с (+) до (-), параллельно происходила нормализация других показателей гемостаза.

Вышеуказанные показатели демонстрируют полное восстановление функций мочевыделительной системы после операций на предстательной железе, ко-

торым на этапах ведения больных получали антитромботические профилактические и лечебные мероприятия в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений.

Уже на 7-8 сутки предоперационного периода существенно снижаются или нормализуются нарушения свертывающей и фибринолитической системы крови, возникающие у больных ДГПЖ в предоперационном и углубляющиеся при оперативном лечении и отдаленном периодах наблюдения. У данной группы больных значительно снизился суммарный бал ГРББ, в 2 раза увеличилась объемная скорость оттока мочи, урофлоурограмма приняла форму колокола, почти в 1,5 раза повысилась скорость оттока крови из нижних конечностей и таза, улучшились на 29% АВИ и на 1,75 - ЛИ. Через 6 месяцев наблюдается еще более значительное снижение суммарного балла простатических симптомов (более чем в 2,5 раза) и, вследствие этого, улучшение качества жизни. А также у этой группы больных отмечается резкое снижение послеоперационных общих и тромбоэмболических осложнений. Стойко сохраняется восстановленная уродинамика нижних мочевых путей. Остаточная моча отсутствует. Нормализуется анализ крови и мочи.

Все это демонстрирует значительное преимущество предлагаемого нами метода антитромботических профилактических и лечебных мероприятий на этапах чрезпузырной аденомэктомии при ДГПЖ над традиционными

3.2.0тдаленные результаты лечения

Нами проанализированы отдаленные результаты лечения у 125 больных в сроки от 1 года до 3-х лет после выписки из стационара (63 больных основной группы и 62 - контрольной). Судьба 24 больных неизвестна. Данные получены путем активного вызова или по обращаемости с использованием практически всего комплекса общеклинических и специальных инструментальных методов исследования. Таким образом, мы получили объективную информацию для суждения о состоянии больного вообще и регионарного кровообращения в частности.

Сравнительный анализ послеоперационных ТР и ТЭО в отдаленном периоде у наблюдаемых нами больных представлен в таблице 11.

Таблица 11

Отдаленные результаты ТР и ТЭО хирургического лечения ДГПЖ_

Характер осложнений Контрольная группа (п=62) Основная группа (п=63)

• Инфаркт миокарда 6 1

• Нарушение мозгового кровообращения 4 1

• Посггромбофлебитическая болезнь ниж- 7 2

них конечностей

• Хроническая лимфовенозная недостаточ- 5

ность нижних конечностей

• Всего: 22 (35,5%0) 4 (6,4%)

В сроки с момента выписки из стационара до 3-х лет обследованы 63 пациента основной группы. Из таблицы 11 следует, что в отдаленном послеоперационном периоде у 4 (6,4%) больных возникли тромботические осложнения: инфаркт миокарда (1), нарушения мозгового кровообращения (1), посттром-бофлебитическая болезнь нижних конечностей (2).

В те же сроки наблюдения из 62 больных контрольной группы у 22 (35,5%) больных возникли тромботические осложнения: у 6 - инфаркт миокарда, у 4 - нарушение мозгового кровообращения и у 12 - хроническая венозная и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей различной степени тяжести.

Следовательно, количество ТР и ТЭО в основной группе больных сократилось в 5,6 раза, по сравнению с контролем.

На основании полученных данных из 125 обследованных больных хорошие результаты отмечены у 85 (68%) пациентов, удовлетворительные - у 14 (11,2%) и неудовлетворительные - у 26 (20,8%). Следовательно, положительные исходы в отдаленном периоде были у 99 (79,2%) больных, а отрицательные -у 26 (20,8%).

Представление о дифференцированной оценке отдаленных результатов в зависимости от срока наблюдения и метода антитромботических профилактических и лечебных мероприятий на этапах чрезпузырной аденомэктомии дают таблица 12.

Таблица 12

Отдаленные результаты хирургического лечения ДГГ1Ж в зависимости от срока наблюдения и метода антитромботических мероприятий

Метод антитромботических мероприятий Результаты Сроки наблюдения Всего больных

до 1 года до 2-х лет до 3-х лет

Традиционный (контрольная группа) хорошие 38 31 28 28 (45,2%)

удовлетворительные 26 16 12 12 (19,3%)

неудовлетворительные 10 21 22 22 (35,5%)

Всего 74 68 62 62 (100%)

Комплексный (основная группа) хорошие 68 63 57 57 (90,5%)

удовлетворительные 5 2 2 2(3,1%)

неудовлетворительные 2 4 4 4 (6,4%)

Всего 75 69 63 63 (100%)

Итого 149 137 125 125(100%)

Из таблицы 12 следует, что в сроки с момента выписки из стационара в первые 3 года всего обследовано 62 больных, получивших традиционные антитром-ботические профилактические и лечебные мероприятия. Хорошие результаты были у 28 (45,2%) больных, удовлетворительные - у 12 (19,3%) и неудовлетворительные - у 22 (35,5%). Всего положительные исходы были у 40 (64,5%) больных, а отрицательные - у 22 (35,5%).

Здесь обращает на себя внимание чрезвычайно высокий процент неудач у контрольной группы больных, хотя по исходному состоянию и показателям составляющим риск развития ТР и ТЭО, она не отличалась какими-то особенностями.

Совершенно другие результаты в те же сроки наблюдения были получены в основной группе больных, получавших антитромботические профилактические и лечебные мероприятия по предлагаемой нами схеме. Хорошие результаты зарегистрированы у 57 (90,5%) пациентов, удовлетворительные - у 2 (3,1%) и неудовлетворительные у 4 (6,4%). В целом, положительные результаты в данной группе были у 59 (93,6%), а отрицательные - у 4 (6,4%).

Последние касались, в основном больных с ДГПЖ, у которых болезнь сочеталась с варикозной болезнью нижних конечностей, поспромбо-флебитической болезнью, КСМТ, облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопати-ей. Реабилитационные мероприятия у пациентов этой группы в отдаленном послеоперационном периоде приводили к стойкому улучшению, и они не предъявляли жалоб на протяжении 2-х и более лет. У них существенно повысились как физическое состояние, так и умственная работоспособность.

Примечательно и то, что наблюдался регресс интеркуррентных и сопутствующих заболеваний. Это особенно четко прослеживалось на примере больных с атеросклеротическим поражением сердца и нижних конечностей.

Мы считаем, что в системе комплексного лечения больных с ДГПЖ адекватное оперативное вмешательство является только одним из этапов. Значительная роль отводится предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, которая позволяет в большинстве случаев избавить больных от ТР и ТЭО и в кратчайшие сроки восстановить их трудоспособность и улучшить качество жизни.

Наши наблюдения показали, что наибольшее количество неудовлетворительных результатов приходится на второй год наблюдения. Одной из главных причин этого является анатомическая и функциональная недостаточность оттока крови го органов таза и нижних конечностей и склонность стенок вен к тромботи-ческой реакции. Это означает, что после выписки из стационара больной должен находится под врачебным контролем, ему следует регулярно проводить реабилитационные антитромботические мероприятия.

Отдавая должное предложенной системе антитромботических мероприятий, мы не умаляем достоинства и традиционной профилактики у больных с умеренным и высоким риском ТР и ТЭО. При этом необходимо учитывать все факторы риска ТР и ТЭО на всех этапах ведения больных со дня их поступления в стационар до выписки, а также и фактору операционной травмы, который не в полном объеме учитывали в литературе.

Совокупность сведений, представленных в работе, и личные наблюдения показывают, что предложенная нами схема антитромботических мероприятий, являясь простой, ценной и общедоступной, неинвазивным методом, способна достичь хороших и удовлетворительных результатов в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде у 97,3%, а в отдаленные сроки - у 93,6%.

Предложенная нами схема, оказывая более выраженный противотромботи-ческий профилактический и лечебный эффект, воздействуя на основные ключевые звенья пато- и саногенеза претромботического и тромботического состояний, стимулирует венозную гемодинамику, улучшает состояние микроциркуляции, реологические свойства крови, нормализует показатели гемостаза и улучшает качество жизни данной тяжелой категории больных.

При всем положительном отношении к данному методу, он имеет следующие противопоказания: болезни с повышенной кровоточивостью, аневризмы сердца и крупных артерий, тяжелые формы артериальной гипертонии.

Таким образом, сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ДГПЖ показала, что наилучшие результаты наблюдаются в группе больных, получавших комплекс антитромботических профилактических и лечебных мероприятий по предложенной нами схеме. Это дает нам основание считать применение комплекса антитромботических мероприятий на этапах ведения больных при хирургическом лечении ДГПЖ методом выбора в профилактике ТР и ТЭО.

4. В ЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ДГПЖ, исходно отмечается напряжение свертывающей системы и угнетение фибринолитической активности крови, что обусловливает развитие послеоперационных ТР и ТЭО.

2. При ультразвуковой диагностике у больных с ДГПЖ в зависимости от диаметра вен и максимальных скоростей кровотока в предоперационном периоде нами классифицировано три степени тяжести КСМТ, который является одним из предрасполагающихся факторов тромбообразования.

3. Гиперкоагуляционные изменения в крови усиливаются с первых суток после аденомэктомии, достигая наибольшей выраженности на 3-4 сутки после операции.

4. Хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты получены нами у 97,3% мужчин в основной группе, отдаленные - в 93,6% в сравнении с 86,5% и 64% в контрольной группе соответственно.

5. Применение разработанной нами схемы антитромботических профилакти-

ческих и лечебных мероприятий позволило снизить отдаленные осложнения с 55,4 % до 9,3%, осложнения, связанные с нарушениями свертывания крови, - с 33,5% до 6,4%, летальность - с 2,7% до 0.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. О перативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста сопряжены с риском развития ТР и ТЭО, которым рекомендуется проведение противотромботических мероприятий по предложенной нами схеме в пред-, интра- и послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения.

2. П рофилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться дая всех оперированных больных с ДГПЖ. Вид профилактических мероприятий определяется индивидуально, в зависимости от степени риска развития тромбоза и вероятности геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

3. П рименение антитромботических профилактических и лечебных мероприятий по разработанной нами методике эффективно снижает вероятность развития ТР и ТЭО у больных с умеренным и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Использование данной методики безопасно и должно применяться до полного выздоровления оперированного.

4. С целью закрепления профилактического и лечебного эффекта и улучшения отдаленных результатов, а также качества жизни данной категории гериатрических больных рекомендуется проведение повторных курсов профилактики TP и ТЭО через 3-6 месяцев.

5. П ротивопоказаниями противотромботических профилактических и лечебных мероприятий являются: патологические процессы с повышенной кровоточивостью, аневризмы сердца и крупных сосудов, тяжелые формы гипертонии.

6. С ПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИСЕРТАЦИИ

1. Магомедов М.Г., Арбулиев М.Г.,Давудов Г.Д. Антитромботические мероприятия на этапах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // В сб.: «Новое в хирургии Дагестана» Материалы III республиканской научно - практической конференции,- Махачкала, 2003.-С.75-76.

2. Магомедов М.Г., Эмиров Г.Н., Давудов Г.Д. Эффективность профилактики венозных тромботических осложнений после простатэктомии // В сб.: «Новые технологии в хирургии». Труды Междунар. хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005.-С.272

3.Давудов Г.Д., Магомедов М.Г.,Эмиров Г.Н.,Арбулиев М.Г. Варикозная болезнь вен малого таза и нижних конечностей у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // В сб.: «Новые технологии в хирургии». Труды Междунар. хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005.-С.272

4. Эмиров Г.Н., Магомедов М.Г.,Давудов Г.Д.Профилактика венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с хирургической патологией в послеоперационном периоде // В сб.: «Новые технологии в хирургии». Труды Междунар. хирургического конгресса. -Ростов-на-Дону, 2005.- С.336-337

5. Магомедов MJT.,Давудов Г.Д., Арбулиев М.Г.,Магомаевв М.Ш.Венозные тромбоэмболические осложнения после аденомэкгомии предстательной железы // В сб.: Материалы Всероссийской конферен. хирургов, посвящ., 85-летию Р.П. Ас-керханова. -Махачкала, 2005.-С.59-60

6. Магомедов М.Г.,Давудов Т.Д., Арбулиев М.Г. Алгоритм обследования синдрома венозного полнокровия малого таза у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // В сб.: «Проблемы пожилого пациента». Материалы научно-практич. конфер., посвящ. 10-летию создания РМЦ- Махачкала,

2005.-С. 172-173

7. Магомедов М.Г., Давудов Г.Д., Арбулиев М.Г. Варикозная болезнь вен малого таза у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // В сб.: «Проблемы пожилого пациента». Материалы научно-практич. конфер., посвящ. 10-летию создания РМЦ.- Махачкала, 2005. C.I94-196.

8.Магомедов М.Г.,Давудов Г.Д. Тактика лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с варикозной болезнью вен малого таза и нижних конечностей // Журн. «Эндоскопическая хирургия»

2006.-№2.-С.79

9. Магомедов М.Г.,Давудов Г.Д. Применения биофизических факторов в комплексном лечении хронического простатита как этап перед простатэктомией // Журн. «Эндоскопическая хирургия», 2006.-№2.-С.79-80

Ю.Давудов Г.Д., Магомедов М.Г.Применение биофизических факторов в комплексном лечении венозной конгестий малого таза при хроническом простатите, как этап перед простатэктомией 11 В сб.: «Актуальные вопросы хирургии». Научно-практич. работы, посвящ., 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Растов-на-Дону, 2006.-С.375-377

П.Давудов Г.Д., Магомедов М.Г. Тактика лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с варикозной болезнью // В сб.: «Актуальные вопросы хирургии». Научно-практич. работы, посвящ., 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Растов-на-Дону, 2006.-С.377-378

12.Магомедов М.Г.,Давудов Г.Д., Арбулиев М.Г. Синдром венозного полнокровия малого таза у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // В сб.: «Актуальные вопросы хирургии». Научно-практич. работы, посвящ., 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Растов-на-Дону, 2006,-С.412-413

13.Арбулиев М.Г., Магомедов М.Г., Давудов Г.Д. Ультразвуковые методы исследования венозной системы таза и нижних конечностей у больных с доброкачественной гипершшией предстательной железы // В сб.: «Новые технологии в медицине». Материалы Ш-ей научно-практич., конфер.-Махачкала, 2006.-С.75-77

14.Давудов Г.Д., Арбулиев М.Г., Магомедов М.Г. Тромботические проблемы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // В сб.: Труды XVI съезда хирургов Дагестана посвящ. 50-летию Даг. общества хирургов им. Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2006.- С.226-227.

15.Магомедов М.Г., Давудов Г.Д., Арбулиев М.Г. Новая технология и техника антитромботических мероприятий в профилактике тромбоэмболических осложнений при чреэпузырной аденомэкгомии // В сб.: Научные труды «Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии». - Махачкала, 2007.-С.90-95

16.Магомедов М.Г.,ДавудовГ.Д., Арбулиев М.Г. Возможности противо-тромботических мероприятий на этапах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Журн. «Паллиативная медицина и реабилитация». 2008,- Т. 10,-№3.- С. 15-17.

17.Магомедов М.Г.,Давудов Г.Д., Габибова Т.Я.. Тактика и лечебные мероприятия при конгестивном синдроме малого таза у больных с аденомой предстательной железы // Мат. III Междунар. хир. конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье насеения России» - Москва, 2008. - С.393-394.

18.Магомедов М.Г., Давудов Г.Д., Рамазанов М.Р., Магомедов Т.М. Устройство для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза и тромбоэмболических осложнений. Н Полож. решение о выдаче патента РФ № 2006108397 от 21.04.08.

7. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВИ - артериовенозный индекс

АЧТВ — активированное частичное тромбопластановое время ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДРСПД - должное регионарное систолическое перфузионное давление КСМТ - конгестивный синдром малого таза ЛИ -лодыжечный индекс

ТГВНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТР и ТЭО -тромботические и тромбоэмболические осложнения

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

У ЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

У ЗДГ - ультразвуковая допплерография

У ЗДМ - ультразвуковая допплерометрия

УКНК - ускорение кровотока нижних конечностей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

¡РББ - международная система суммарной оценки простатических

симптомов

С>ОЬ - индекс оценки качества жизни

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная. Тир. 100 экз. Размножено ПБОЮЛ «Зулумханова». Махачкала, ул. М.Гаджиева, 34.

Актуальность проблемы. В настоящее время оперативные вмешательства и комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественными новообразованиями мочеполовых органов не всегда дают удовлетворительные результаты. Обусловлено это в большей степени тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и другими осложнениями, частота которых составляет 40-45 % (Н.А. Лопаткин с соавт., 1982, 1999, 2006; О.Б. Лоран с соавт., 2001; B.C. Савельев, 1999,2004; Н.Ф. Сергиенко с соавт., 2007; Ю.Э.Васканян, 2008 ; Bergquist. D. 1983, 1999; Cisec L.J.et al., 1993; Geerts W.H. et al., 2001). У 20 % больных с ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов (Л.М. Гориловский 1999, 2000; B.C. Савельев с соавт., 2001; А.И.Кириенко с соавт.,2003; Hull R.D. et al., 1999; Homma Y., 2001).

Существенное значение в развитии тромботических осложнений у этой категории пациентов имеет нарушение гемодинамики нижних конечностей и малого таза, гемостаза, ухудшение реологических свойств крови и микроциркуляции (В.В. Медведев с соавт., 1995; Ю.Н. Букаев с соавт., 1998; И.Е.Бадалянц, 2000; И.Н. Бокарев с соавт., 2005; Belcaro G. et al; 1994; Agnelli G. et al., 1995; Jacobsen S.J. et al., 1997;), которые наступают в результате заболевания и операционной травмы (Н.В. Ситников 1993; А.Л. Шабад с соавт., 1995; М.Г. Магомедов с соавт., 2006; М.Ш.Давидов, 2007; Geerts W.H. et al., 2004). Несмотря на высокие лечебные свойства антитромботической медикаментозной терапии, она не до конца решает проблему улучшения результатов оперативного вмешательства и комплексного лечения пациентов с ДГПЖ. Более того, применение антитромботической медикаментозной терапии после аденомэктомии часто осложняется послеоперационным кровотечением, которое ухудшает общее состояние больных (А.Я. Пы-тель с соавт., 1969; С.С. Бессмельцев с соавт., 1998; О.И. Братчиков с соавт.,

2002; М.Г. Арбулиев с соавт., 2003; А.И. Неймарк с соавт., 2005) и требует дополнительной коррегирующей терапии (A.A. Баешко 2001; Г.Т. Каиров с соавт., 2001; В.Б. Румянцев с соавт., 2002).

В связи с упомянутыми выше обстоятельствами большое внимание в последние годы уделяется использованию биофизических факторов (специального устройства для тренировки кровообращения в сочетании с эластической наружной компрессией нижней конечности госпитальным трикотажем «Тромбексин 18» или «Струва 23») ускорения кровотока нижних конечностей (УКНК) и таза на различных этапах хирургического лечения ДГПЖ у пациентов пожилого и старческого возраста для профилактики и терапии тромботических и тромбоэмболических осложнений (TP и ТЭО) (С. Е.Недельсон, 1985; С.А. Кораблев 1989; Ю.В. Васильев 1990; A.A. Баешко 2000; A.B. Покровский 2004; П.А. Воробьев 2005; A.B. Варданян 2006;)

Вместе с тем, действие биофизических факторов на организм больных на этапах хирургического лечения ДГПЖ изучено еще недостаточно. Не определены также конкретные профилактические и лечебные возможности УКНК и таза. Анализ эффективности использования этих и других методов в комплексе консервативного и оперативного лечения ДГПЖ у лиц пожилого и старческого возраста, совершенствование способов профилактики и терапии на этапах ведения больных, показаний и противопоказапий к их применению, изучение возможных ошибок и опасностей TP и ТЭО могут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных. Требуется обоснование и совершенствование рациональных методов УКНК и таза в плане предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного ведения больных, профилактики тромботических осложнений и диспансерного наблюдения.

Все вышесказанное позволяет считать целесообразным изучение влияния УКНК и таза на гемостаз, реологические свойства крови и течение операционного и послеоперационного периодов в плане профилактики тромботических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с ДГПЖ.

Цель работы. Изучить влияние ускорения венозной гемодинамики нижних конечностей и таза на гемостаз, реологические свойства крови и течение ДГПЖ до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, выявить их возможности в профилактике тромботических осложнений и улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Определить целесообразность включения УКНК и таза на этапах хирургического лечения ДГПЖ у лиц пожилого и старческого возраста для профилактики тромботических осложнений.

2. Разработать методику УКНК и таза для профилактики тромботических осложнений у больных с ДГПЖ.

3. Изучить влияние УКНК и таза у больных с ДГПЖ на систему гемостаза, реологические свойства крови, час готу тромботических осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению УКНК и таза на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

5. Предложить практические рекомендации по использованию УКНК и таза в профилактике тромботических осложнений на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

Новизна исследования

• Впервые выявлена зависимость между послеоперационным ТР и ТЭО и предоперационным претромботическим состоянием крови и конге-стивным синдромом малого таза (КСМТ) и венозной недостаточностью нижных конечностей, которая позволяла определить наиболее оптимальный вариант антитромботических профилактических и лечебных мероприятий на этапах хирургического лечения ДГПЖ.

• Разработано новое устройство и способ профилактики ТГВНК и таза и тромбоэмболических осложнений (положительное решение о выдачи патента РФ № 2006108397 от 21.04.2008г).

• УКНК и таза в комбинации с венотониками (диосмин), дезагрегантами предложенными впервые в клинике, использованы в профилактике ТР и ТЭО на этапах введения больных при чрезпузырной аденомэктомии.

• Впервые применена ультразвуковая диагностика венозной гемодинамики нижних конечностей и органов таза и претромботичсского состояния у данной категории больных с целью профилактики послеоперационных ТР и ТЭО.

• Впервые у больных с ДГПЖ в зависимости от диаметра вен и максимальных скоростей кровотока в венах таза при ультразвуковой диагностике нами зарегистрировано три с гепени тяжести КСМТ.

• Доказано, что значительное улучшение гемореологии крови на этапах хирургического лечения ДГПЖ обусловлено синергизмом воздействия биофизических факторов и медикаментозных препаратов на течение и развитие тромботического процесса.

• Подробно описана течение ДГПЖ в зависимости от степени КСМТ и венозной недостаточности нижних конечностей и их влияние на результаты оперативного лечения при чрезпузырной аденомэктомии.

• Впервые предложена схема этапного проведения профилактики тром-ботических осложнений хирургического лечения ДГПЖ, которая в значительной степени нивелирует нарушения в системе гемостаза, способствует снижению числа тромботических, геморрагических и других осложнений.

Практическая ценность работы

Проведенное нами комплексное обследование больных с ДГГ1Ж позволило выявить группу поциентов с высокой степенью риска ТР и ТЭО и осуществить планомерную профилактику возможных осложнений на всех этапах лечения.

Предложенный способ УКНК и таза способствует уменьшению ТР и ТЭО, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и снижению послеоперационной летальности.

Рекомендуемая методика профилактики ТР и ТЭО может быть применена не только в урологических, но и в хирургических, гинекологических отделениях.

Предложенный метод профилактики эффективнее и проще других, ранее известных, так как не требует дорогостоящих медикаментов или аппаратуры. Он применим и в амбулаторных условиях, сокращает сроки стационарного лечения (в случае его необходимости), снижает материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.

В работе сформулированы показания и противопоказания для данной методики профилактики ТР и ТЭО.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная в работе методика профилактики и лечения ТР и ТЭО, вызивает выраженный антитромботический эффект на этапах хирургического лечения больных с ДГПЖ, благодаря улучшению венозной гемодинамики нижних конечностей и таза и реологических свойств крови.

2. Данная методика способствует эффективному устранению венозного застоя в органах таза, парааденоматозных тканях и нижних конечностях, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и значительному снижению послеоперационных ТР и ТЭО и летальности.

Внедрение результатов работы в практику

Методика профилактики TP и ТЭО на этапах хирургического лечения больных с ДГПЖ в настоящее время применяется в урологических отделениях Госпиталя ветеранов, Республиканского урологического центра и первой городской больницы г. Махачкала.

Материалы исследования включены в учебную программу кафедры «Урологии» и «Общей хирургии» ДГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 17 работ (из них 10 в центральной печати); получено положительное решение на заявление (per. №2006108397) на выдачу патента РФ на изобретение «Устройство для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза и тромбоэмбо-лических осложнении»; изданы методические рекомендации для практических врачей: «Нарушения свертываемости крови у хирургических больных и методы их коррекции» г. Махачкала, 2007. «Роль и значение антитромботи-ческих мероприятий на этапах хирургического лечения аденомы предстательной железы» г. Махачкала 2008 г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала, 2005); на научно-практической конференции «Проблемы пожилого пациента», посвященной 10-летию создания РМЦ (Махачкала, 2005); на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Рост. ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); на XXVI съезде хирургов Дагестана г. Махачкала, 2006); на III - м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г. Москва 2008 г); на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (Махачкала, 2008).

Структура диссертации и объем работы

Материалы диссертации изложены на 146 стр. машинописной печати, иллюстрированы 39 рисунками и фотографиями, 25 таблицами.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит ссылки на 149 отечественных и 89 зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии, № гос. регистрации 0120.0408481.

11

ВЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ДГПЖ, исходно отмечается напряжение свертывающей системы и угнетение фибринолитической активности крови, что обусловливает развитие послеоперационных ТР и ТЭО.

2. При ультразвуковой диагностике у больных с ДГПЖ в зависимости от диаметра вен и максимальных скоростей кровотока в предоперационном периоде нами классифицировано три степени тяжести КСМТ, который является одним из предрасполагающихся факторов тромбообра-зования.

3. Гиперкоагуляционные изменения в крови усиливаются с первых суток после аденомэктомии, достигая наибольшей выраженности на 3-4 сутки после операции.

4. Хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты получены нами у 97,3% мужчин в основной группе, отдаленные - в 93,6% в сравнении с 86,5% и 64% в контрольной группе соответственно.

5. Применение разработанной нами схемы антитромботических профилактических и лечебных мероприятий позволило снизить отдаленные осложнения с 55,4 % до 9,3%, осложнения, связанные с нарушениями свертывания крови, - с 33,5% до 6,4%, летальность - с 2,7% до 0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста сопряжены с риском развития ТР и ТЭО, которым рекомендуется проведение противотромботических мероприятий но предложенной нами схеме в пред интра- и послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения.

2. Профилактика тромбоэмболпческих осложнений должна проводиться для вссх оперированных больных с ДГПЖ. Вид профилактических мероприятий определяется индивидуально, в зависимости от степени риска развития тромбоза и вероятности геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение антитромботических профилактических и лечебных мероприятий по разработанной нами методике эффективно снижает вероятность развития ТР и ТЭО у больных с умеренным и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Использование данной методики безопасно и должно применяться до полного выздоровления оперированного.

4. С целью закрепления профилактического и лечебного эффекта и улучшения отдаленных результатов, а также качества жизни данной категории гериатрических больных рекомендуется проведение повторных курсов профилактики ТР и ТЭО через 3-6 месяцев.

5. Противопоказаниями противотромботических профилактических и лечебных мероприятий являются: патологические процессы с повышенной кровоточивостью, аневризмы сердца и крупных сосудов, тяжелые формы гипертонии.