Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Двунаправленный кавапульмональный анастомоз в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца

pre ой

- 1 AHB 19S6

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

На правах рукописи БОРИСКОВ Максим Валентинович

ДВУНАПРАВЛЕННЫЙ КАВАПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Научный руководитель доктор .медицинских наук, 'Профессор В. П. Подзэлков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,, профессор В. Т. Селиваненко, доктор медицинских наук, профессор М.. А. Зеленикин.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. В. А. Вишневского.

Защита .диссертации состоится « . . . » . . . . 1996 г.

в . . . час, на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117049, Москва, Ленинский проспект, д. 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »...... 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник М. А. Милаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблвмм. Среди многообразия врожденных пороков сердца значительную Аолю занимают сложныврожденные пороки со стенозом легочной аргерид и сопровождающиеся цианозом. Нередко прп этих пороках невозможно выполнять радикальную анатомическую коррекцию или последняя сопровождается высоким риском. Предложенная в 1968 году французкпы хирургом Фонтеном гомодннамическая коррекция во многом способствовала решению этой дроблены. Однако при ее выполнении необходимо соблюдение ряда критериев, способствующих успеху операции. У пациентов, которым выполняли операцию нарушая один или несколько критериев, последняя сопровождалась высокой летальностью. Поэтому ряд хирургов у таких больных предпочитали выполпять различные паллиативные операции - межертериальные анасгамозы, каЕапульмонялышй анастомоз, реконструкцию путей оттока из правого ясатудочка. После подобных операции нередко становится невозможным ила крайне трудным впоследствии выполнение гемодянагшчсской коррекция.

В последнее время появились сообщения об успешном выполнении у "неядеалышх" кандидатов па операцию Фонтена двунаправленного кад&пульмональиого анастомоза. Авторы, выполняющие данную операцию, отмечают ее эффективность, имея Ввиду повышенна насыщения артериальной крови кислородом, низкую летальность н небольшой процент послеоперационных осложнений. Кроме того двунаправленный кавапульмоналыгай анастомоз стали осуществлять не только как окончательный паллиатив, по и чаще всего, как подготовительный этап для операции Фонтена. Однако в мире, на сегодняшний день, накоплен небольшой опыт выполнения подобных операций. Актуальность дайной проблемы обусловлена до конца не решенными вопросами, касающимися определения

показаний к операции, выбора олтнмальной методики и условий выполнения операции, а также. оц,евкн степени эффективности операции у данного контингента больных.

цель - исследования: определить эффективность операция двунаправленного КГГА нри различных сложных ВПС, сочетающихся со стенозом легочной артерии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Разработать показания к выполнению операции двунаправленного КПЛ.

2. Выработать оптимальную технику оптации в зеаисимости от

о

анатомии иорогл.

3. На оспозанаи анализа блюкааших результатов операции выявить особенности гечешгя послеоперационного периода, причин осложнений п легальных исходов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАЕОТЬЬ

Данное исследование «гляетса первым в отечественной кардиохирургия. На основании охшта »мшшексного исследования больных определены" показания к операции и выявлены факторы риска. Выработана оптимальная техника оперативного пмешательства. Проведен анализ ближайших результатов операции с выявлением прилган осложнений и госпитальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведенное нсслед; >чяо позволило обосновать эффективность операции двунаправленного КПА нра сломных врожденных пороках сердца с обедненным легочным кровотоком сопровождающихся цианозом при которых невозможна радикальная анатомическая коррекция и которые не подлежат выполнению операции ©онтена я

силу не соблюдения ряда критериев, способствующих успеху операция. Расширен контингент больных с тяжелыми ВПС, которым стало возможным оказывать эффективную хирургическую помощь. На основании опыта" выполнения данной операции была выработана оптимальная техника операции, что позволило снизить госпитальную летальность у крайне тяжелого контингента больных.

Большое практическое значение имеет и го, что указанный метод операции показан при ВПС, встречающихся достаточно часто.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Полученные научные выводы, результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦСС РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы. Основные положения днсо гяции доложены и обсуждеиы на заседании Ученого Совета НДССХ РАМН (Москва, 1994 г.). на объединенной научной конференции отделений врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения врожденных пороков сердца детей раннего возраста, отделения экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных, отделения рентгено-хирургических методов исследования сердца и сосудов, рентгенодиагносгического отделения, клннико-функционального отделения НЦССХ РАИН (Москва, 1995 г.).

Материалы диссертации долоясеиы на научной конференции сердечно-сосудистых хирургов в г. Москве (1995г.)

Пхййквадки. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы в центральных изданиях.

Объем к структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Рабата изложена па 81 страницы маншыоплся, иллюстрирована 6 .рдсуиклми и седврзкит 10 таблиц. Указатель литературы включает 82 отечественных п 61 зерубозкпых источников.

содт;г::слнпе работы.

Б работе анализированы данные «й больных оперированных в отделении врожденных пороков с«рдц,п ИССХ им Л.Н.Бакулева РАМН с мая 1690 по декабрь 1994 гг. Среди нпх 24 больных (30%) были с отрезией трикусыидальдого клашша, 18 (27%) -единственным желудочком сердца, 13(20%) - с открытым общим А-В каналом, 4(6%) - с синдаомо»: гпполлазип ПЖ и 7(11%) - с прочими сло:кпымк ВПС. й

Таблица 1

ДИАГНОЗЫ ОПЕРИРОВАННЫХ ВОЛЬНЫХ

Диагноз Кол-во случаев

Трикуспццальная атрезид 24

^днпствешшй желудочек 18

Открытый общий АВК 13

Синдром гииоплазии ПЖ 4

Прочие сложные ВПС 7

Всего: 68

У большинства больных имели место различные сопутствующие ВПС. Чаще всего встречались: транспозиция магистральных сосудоа - 22 случая; отхожденне аорты н легочной артерии от ПЖ - 12; Аномалии расположения сердца - 12; Добавочная ВПВ - 11. Всего 14 различных сопутствующих аномалий сердца.

Таблица 2

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОЛСДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Сопутствующие порош Количество

случаев

Аяомалпп расположения сердца 12

Транспозиция магистральных сосудов 22

Отхо;кденве аортм п легочной артерия от ПЖ 12

Атрезия легочной артеркл о

Добавочная левая ВПВ 11

Единственная левосторонняя ВПВ

Аномалии НПВ и печеночных вен 4

Частичный аномальный дренаж легочных вен 1

Юксгапозиция прсдсердных ушек 2

Общее предсердие 1

Расщепление передней створки МК 2

Недостаточность МК 1

Множественные ДМЖП 5

О АН 1

У 20 больных (30,3%) ранее были выполнены 21 различный межартернвльпын ппастомоа: Блалок-Тауссиг - 11; Вятерстоуна-Кулп-Эдвардеа - 0; аорто-легочлый анастомоз с протезом (¡ог-Тех -1; Випшевского-Дояецкого - 1 и у одпого больного выполнены 2 системно легочных анастомоза (табл. 3)

Таблица 3

РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННЫЕ ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Название анастолгоза Кол-во случаев

Блепок-Тауссиг 11 .

Ватерстоува-Кули-Эдвардса 0

С протезом (Зог-Тех 1

Вшпяевского-Донецкого 1

Прочив системно-легочные анастомозы 2

Всего: 21

Все больные были с цианозом различной степени выраженности. Гемоглобин в среднем составлял 21б±3,6 г/л, а насыщение артериальной крови кислородом 69+1,1%

Все операции наложения двунаправленного КПА ¡:ь. поднялись через срединную продольную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения. Последнее было связано с тем, что помимо наложения анастомоза существовала необходимость в выполнении одной, а иногда п нескольких дополнительных внутрисердечных процедурах.

Применялись 4 различные модификации двунаправленного КПА: Правосторонний двунаправленный КПА применялся у 43 больных (66%); левосторонний двунаправленный КПА у 4 (6%); Двусторонний двунаправленный КПА - у 8 (12%) и двунаправленный КПА с закрытием заплатой ВПВ (операция гемн-Фонтена) - у 11 (17%).

Таблица 4

ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МОДИФИКАЦИИ ДВУНАПРАВЛЕННОГО КАВАПУЛЬМОНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Модификация анастомоза Количество случаев

Правосторонний двунаправленный кавапульмональный анастомоз 43 (65%)

Левосторонний двунаправленный кавапульмональный анастомоз 4 (6%)

Двусторонний двунаправленный кавапульмональный анастомоз 8 (12%)

Операция гсия-Фоптепа 11 (17%)

Всего 66

Модификация анастомоза зависала от анатомических вариантов впадения полых вей. Во всех случаях операция заключалась в создании анастомоза по типу конец в бок между ВПВ (правой или левой) с соответствующей ветвью легочной артерии. Прп наличии двух верхних полых вен создавался двусторонний двунаправленный КПА. Наибольшие технические трудности вызывал вариант с билатеральным расположением верхпнх полых пеп. С накоплением опыта наложения такого вида анастомоза мы стали придерживаться следующей тактики операции: чтобы набежать канюляцин обеих верхних полых вон, из-за опасности их сужения и ухудшения экспозиции при наложении ппастомозоп, венозную канюлю вставляли в правое предсердие, охлаждали больного до 18 - 20 град.С0 и останавливали кропообращеиие. Затем приступили к созданию анастомоза. Причем если добавочная ВПВ была равно;'! или превосходила осповпую по диаметру, то пакладизплп .'Мксгочозы с обеих етороп, создавая двусторонний двушиг ей"-'!"!!!: КИЛ

анастомоз. В противном случае накладывался один правосторонний анастомоз.

Чтобы облегчить выполнение повторной операции тотального КПА, согласно предложению ВаГ1а Л.М с соавт (1991), стали применять методику с созданием двух анастомозов (верхнего и нижнего) между ВПВ и правой ветвью легочной артерии, с одновременным закрытием устья ВПВ ксенопернкардиальной заплатой (так называемая операция геми-Фонтена).

Совместно с основной операцией выполнено 74 дополнительных процедур. Чаще всего осуществлялись расширение или создание ДМПП, соответственно в 34 и 4 случаях.

Эта процедура была обязательной у бальных с атрезией

е

трикуспидального. клапана и небольшим ДМПП, так как, последний является единственным отверстием для отвода притекающей венозной крови. Кроме того, после создания КПА нарушается гемодинамика по правому предсердию, что на наш взгляд может приводить к образованию тромбов. Расширение или создание ДМПП улучшало циркуляцию крови по правому предсердию.

Несмотря на различное мнение некоторых авторов относительно коррекции недостаточности общего или артериального А-В клапана, мы считаем необходимой коррекцию при выявленной регургитации под контролем гидравлической пробы. На наш взгляд оставленная регургитация может осложнить как ближайший послеоперационны ,ериод, так и неблагоприятно сказаться в отдаленные сроки, тем более при планировании выполнения в последующем операции Фонтена.

По возможности устранялись имеющиеся различные системно-легочные анастомозы. П олагается, что оставленный в такой форме альтернативный кровоток негативно скажется на показателях гемодинамики малого круга (давлении в ЛА и ОЛС).

Обследование таких больных в отдаленных сроках после операции подтвердит или опровергнет наши предположения.

Устранение антеградного кровотока по легочной артерии не является обязательной г юцедурой в хо;~ операции двунаправленного КПА. У двоих больных с устраненным кровотоком по стволу лёгочной артерпп, которые успешно перенесли операцию, повышение насыщения кислородом в артериальной крови существенно не отличалось от такового у остальных больных с хорошим исходом операции.

Пластика ветвей легочной артерии должна производится всегда прп их перегибе или стенозе, что чаще всего возникает после ранее выполненных системно-легочных анастомозов.

Наложение дополнительно межартериальных анастомозов является вынужденной процедурой, когда созданный КПА оказался неэффективным. Из 4 больных которым дополнительно накладывали различные системно-легочные анастомозы погибли трое. У всех троих дисфункция КПА произошла вследствие нарушения оттока по ВПВ. В двух случаях из-за сужения анастомозов и в одном из-за сужения верхних полых вен в местах канюляцпи при двустороннем двунаправленном КПА. У одпой больной, которой был дополнительно наложен аорто-легочный анастомоз и которая благополучно перенесла операцию было повышено ОЛС. Таким образом наложение дополнительно ;.тежартерпальных анастомозов, как процедура спасения жпзпн больного, должно производится не при всех случаях оставшейся после основной операции гнноксемпи, а дифференцированно. В противном случае основная причина гппоксемии не устраняется, что приводит к гибели больного.

б больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Госпитальная летальность составила 7,6%. Во всех случаях имели место явления сердечной недостаточности, венозная гинерт^нзин,

выраженная артериальная гппоксемня неспотря не искусственную вентиляцию легких с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смосн.

Трое больных были с диагнозов - открытый общий атриокентрикулярный капал. У калсдого в большей или меньшей степени выраженности присутствовала недостаточность общего А-V гелапапа. Остальные двое больных былн с диагнозом соответственно единственный желудочек сердца и атрезия трикуснидального клапана. Кроме того у всех умерших больных висли место сопутствующие врожденные пороки сердца. Необходимо отметить, что у всех больных интраокзрйциоппо обнаружена добавочная левая верхняя полая кона.

У 3 пациентов выполнен двусторонний двунаправленный КПА, а у 2 правосторонний двунаправленный КПА. Троим больным, после наложения КПА для ликвидации выраженной гипоксемин накладывали различные системно-легочные анастомозы.

Двое больных оперированы в условиях глубокой гипотермии, без неренсатия аорты, г.а фнбрнллирующем сердце. У обоих выполнен двусторонний двунаправленный КПА. Трое других умерших больных оперированы в условиях глубокой гипотермии при остановленном кровообращении. Одному из них так же положен двусторонний двунаправленный КПА, а двум другим правосторонний двунаправленный КПА.

Причиной смерти у 3 больных послузкило нарушение оттока веяоаной крови по системе верхней полой вены. В 2 случаях в результате сужения в местах наложения анастомозов, и в одном случае в результате сужения в местах канюляции обеих верхних полых вен

Еще у одного больного причиной острой сердечной недостаточности после операции и смерти, очевидно явилось

высокое общслегочпое сопротивление и сродное дайлеппс в легочной артерии, соответственно 5,7 од/я- и 20 мм рт. ст. Этому пациенту был наложен правосторонний двунаправленный КПЛ

У последнего умершего гтацнпнта прнчяяа смерти имела многофакторпый характер. Сложпын врожденный сочетлпный ворох сердца сопровождался крайне тяжелым клиническим состоянием (803 артериальной крови составляло 70%). Этому больному выполнен двусторонний двунаправленный КПЛ п пластика общего Л-У клапана. Основной этап операции проходил при остановленном кровообращеппи ('13 минуты). Тг^хело.? '/оченно ближайшего послеоперационного периода осложнилось повышенной кровоточивостью по дренажам яя-за развившейся после сперацпн пекуиируемой коагулсиатпн ( время с?.ертыг.анпл крови пс удавалось снизить менее 10 минут). Больной логиб на следутащпе сутки после операции при явлениях нарастающей сердечно-легочной недостаточности.

61 больной благополучно перенес операцию. У большинства на пих (52 пациента) ближайший послеоперационный период бы." о неосложнепный. Явления сердечпс "5 недостаточнойги отсутствовали, либо были выражены в минимальной степени.

В 9 случаях послеоперационный период протекал тяжело. У 5 пациентов кисла место дыхательная недостаточность, у 3 из пнх были такгке парушенпя рит. ^ сердДа. Нарушения ритма сердца зафиксированы еще у 2 пациентов. Спектр их был широким: миграция узловог' н сипусового ритма, прпдсердная п узловая зкстраснстолия, пароксизмальная я*,.,желудочковая тахикардия.

У одной больной имел место стойкий правосторонний хилог;ракс, потребовавший постановки постоянного катетера в плевральную полость (у этой больной общелегочиоа сопротивление было б.З ед/'м2).

В одном случае с первых часов после операции отмечена артериальная гипоксемия, в связи с которой выполнен анастомоз Поттса с хорошим результатом. У этой больной так же было повышено (4,7 ед/м2) общелегочное сопротивление.

У всех больных с осложненным послеоперационным периодом было более высокое ЦВД, они требовали больших дозировок карднотонвков и пролонгированной ИВЛ ( от 120 до 360 часов, в среднем 192,0±45,9 часов)

Перед выпиской у всех больных брался контрольный анализ насыщения капиллярной крови кислородом. Получено достоверное (р<0,01) повышение этого показателя по сравнению с дооперационными данными с 69 ±1.1% до &1,2±1,4%.

В отдаленные сроки (1-2 года в среднем 1,3±0,06) после операции обследовано 22 больных. Это не входило в задачу нашего исследования. Однако полученные интересные предварительные результаты дали основание вкратце остановиться на данном вопросе. В 21 случае отмечено значительное улучшение состояния и увеличение физической активности. Насыщение артериальной крови кислородом составило 82,8±0,7%, и практически не отличалось от такового, измеренного непосредственно после операции. Снижение насыщения артериальной крови кислородом по сравнению с моментом выписки отмечено лишь в одном случае. Содержание гемоглобина в крови было достоверно ниже дооперационного уровня и составило 177,9±6,4 г/л.

Эхокардиографическое Допплеровское исследование выявило наличие пульсирующего кровотока в легочной артерии на стороне КПА. Изучение объемных характеристик левого желудочка показало, что его конечно-диастолнческий объем снижается, не достигая, однако, нормальных значений. Отмечен также рост фракции выброса левого желудочка.

Катетеризация сердца, выполненная у 21 больного, лишь у 3 выявила градиент среднего давления между верхней полой веной и правой легочной артерией, равный 1-4 мм рт. ст. Величина среднего давления в легочной артерии не отличалась от дооперационных значений, величина же общелегочного сопротивления была достоверно снижена (р<0,05) и составляла 2,8±0,3 ед/м2.

Ангиографическое исследование показало, что в 20 случаях КПА адекватио функционировал. В 1 случае гипофункция КПА была вызвана стенозом правой легочной артерии в месте ранее положенного правостороннего анастомоза по Блелок-Таусспг. Этому больному выполнена транслюминальиая баллонная днлятация правой легочной артерии, которая привела лишь к кратковременному улучшению состояния и уменьшению гнпоксемии. Через 1 месяц после дилятацни правой легочной артерии и 11 месяцев после правостороннего двунаправленного KITA выполнен левосторонний подключично-легочный анастомоз с помощью протеза Gor-Tex с хорошим ближайшим результатом.

Прослежена тенденция к росту фракции выброса левого желудочка после двунаправленного КПА. По мнению ряда авторов улучшение функции левого желудочка может быть связано с уменьшением его объемной перегрузки, что подтверждается снижением конечного днастолического давления и объема

В отдаленные сроки после двунаправленного КПА с пластикой общего атриовентрикулягшого клапана умг^, 1 больной. Причиной смерти явилась пневмония.

Анализируя причины летальности н послеоперационных осложнений, а так же учитывая данные других авторов (Mazzera Е. и соавт. 1989; Baff а J.M. и соавт. 1991; Albanese S.B. и соавт. 1992) можно предположить, что факторами риска при выполнении операции являются повышенные среднее давление в

логочпой артерии (более 20 мм рт.ст.) и общелегочное сопротивленце (более 4,о ед/м2). Кроме того, наш опыт показал, что при выполнении двунаправленного КГ1А фактором рнска можно считать наличие добавочной ВПВ. Все больные с летальным исходом имели эту сопутствующую аномалию, которая создает значительные технические трудности во время операции.

Тяжелое клиническое состояние пациента (насыщение артериальной крови кислородом менее 76% н показатель гемоглобина крови более 230 г/л) может стать дополнительным фактором риска при выполнении операции Фонтепа, особенно у "неидеальпых" кандидатов. В подобном случае предпочтительнее выполнить двунаправленный кавапульмоиальный анастомоз.

Опираясь на каши данные и данные других авторов можно сказать, что операция двунаправленного КПА показана пациентам, которые не являются "идеальными" кандидатами па операцию Фоптена прежде всего по гемодипамическнм н анатомическим критериям.

К гемодипамнческим критерия мы относим: повышенное (более 15 мм рт.ст.) среднее давление в легочной артерпп; повышенное (более 4ед/м2) общолегочпое сопротивление; сниженную (менее 65%) фракцию выброса артериального желудочка.

Анатомические критерии включают: Гипоплазию юи выраженный локальный стеноз легочных артерий; значительную (+++ - +-Ы-4-) недостаточность артериальпого или общего А-В клапана. Аномалия впадения полых вен.

В * заключении хотелось бы отметить, что операция Двунаправленного КПА является эффектам и.методом лечения пелого ряда сложных врожденных пороко." счущи, сочетающихся со стенозом легочной артерии. Дакни!': г<>стод имеет явные преимущества перед другими паллиативными операциями. Он

идеально выполняет роль подготовительной процедуры для полной гемодинамическсй коррекции, особенно у пациентов, которым не выполняется операция Фонтена из-за тяжелого клинического состояния. Двунаправленный КПА уменьшает гипоксемию; создает' практически равномерный кровоток в оба легких; отсутствует опасность развития легочной гнпертенаин и деформации легочных артернй; отсутствует дополнительная объемная нагрузка на левый (артериальный) желудочек, которая ухудшает его функцию; в легочную артерию поступает только венозная кровь, а не смешанная артериальная, как при различных снетемпо-легочнык анастомозах. В то же еремл у больпых с резко выраженной гипоплазией легочных артернй лучше отказаться от данного метода операции и, при необходимости, выполнить межартерпальный анастомоз, или реконструкцию путей оттока из правого желудочка.

ВЫВОДЫ

о

1. Операция двунаправленного КПА является эффективным паллиативным методом лечеайя ЦблоГО рйда сложных врожденных пороков сердца, не подлежащих радикальной операции ядп которым в последующем предстоит выполнение операции Фонтена.

2. Операция показана пациентам, которые не являются "идеальными" кандидатами на операцию Фонтепа из-за сниженной ФВ артериального и i единственного }келудочка, повышенного общелегочного сопротивлений, резко выраженной артериальной гипоксемни, анатомически сложных вариантов пороков, включающих недостаточность А-В клапанов, стенозы легочных артерий, аномалии впадения полых вен.

3. Двунаправленный КПА может быть не только окончательной паллиативной операцией, но и стать аффективной подготовительной процедурой для операции Фонтена, так как создает оптимальные условия в малом круге кровообращения.

4. Выбор модификации анастомоза зависит от анатомического расположения верхней полой вены, или вен ( при наличие добавочной ВПВ). Если предполагается в последующем выполнить полную гемодипамическую коррекцию в модификации тотального КПА, то предпочтительнее использование методики

' создания геми-Фаитена.

5. Летальность составляет 7,5%. Факторами риска являются: двусторонний двунаправленный КПА, повышенное общелегочное сопротивление, возможность ятрогенного сужения полых вен

6. Эффективность операции в первую очередь заключается в повышении насыщения артериальной крови кислородом, повышении толерантности к физической нагрузке, что достоверно продемонстрировано в пашей серии наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция двунаправленного каванульыопальпого анастомоза показана при целом ряде сложных врожденных пороков сердца, с.щровождающихся циапозом н сочетающихся со стеиозод! легочной артерии, при которых нельзя выполнить радикальную анатомическую коррекцию, а при гемодинамической коррекции риск от операции будет неоправданно высок.

2. Для определения показаний к операции необходимо выполнение Л1СГ и катетерязацпп ЛЛ. При этом исследовании валяю выполянчь: паитрпкулографшо артериального желудочка с долыо определение фракции выброса и компетентности артериального или общего А-В клапана; легочная арторпография для оценки размеров ветвей легочной артерии. При возможности необходимо катетеризировать легочную артерию с целью определения в пей давления п последующего расчета общелегочного сопротивления. Если в легочпую артерию по время зондирования пройти не удалось, давление з или н ОЛС нужно определять во время операции до начала осчовпого этапа нутом прямой пункции легочной артерии и тогда же, в зависимости от результата измерения, решается выполнять ля полную гемодинампческую коррекцию нлм двунаправленный 1СПА.

3. Методика двунаправленного 1ША зависит о-анатомического расположения ВПВ. 11ри планировании в дальнейшем операции Фонтена в модификации полного кпвапульмопальяого анастомоза предпочтительной методикой является операция гемп-Фон- на.

4. Во время -?перацни двунаправленного :КПА целесообразно выполнение ряда дополнительных процедур: расширение межпредсердного сообщения, ликвидация недостаточности А-В клапанов, устранение ранее выполненных анастомозов, пластика ветвей легочной артерии. Перевязка или пересечение ствола легочной артерии не являются обязательными.

■ч

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Двунаправленный кавапульмональный анастомоз при сложных врожденных пороках сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1992.- N 0-10.- С. 16-22. ( В.П.Подзолков, С.В.Заец, М.Р.Чиаурели, А.В.Соболев, И.А.Юрлов, М.В.Борисков. )

2. Опыт двунаправленного кавапульмоняльиого анастомоза при сложных врожденных пороках сердца. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1995. №3 С. 4-10. (В.П.Подзолков, С.В.Заец, М.Р.Чиаурели, И.А.Юрлов, Е.Н,Рюмина, К 4..Мчедлшпвили, К.А.Кешишева, М.В.Борисков.)

3. Ближайшие и отдаленные результаты операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза. // Тезисы докладов научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Современные методы эндоваскулярного и хирургического лечения врожденных пороков сердца", М., 1995, С.53. (К.А.Кешишева, В.П. Подзолков, С.Б. З&ец, М.В. Ворясков).

/Ч1Т-У ¿¿оч /4¿'С? /¿С