Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Двухэтапный метод лечения посттравматических контрактур и деформаций пальцев кисти с применением тотальных биполярных эндопротезов

ис>3453316

На правах рукописи

Афанасьев Алексей Валерьевич

Двухэтапный метод лечения посттравматических контрактур и деформаций пальцев кисти с применением тотальных биполярных эндопротезов

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003453316

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иван Юрьевич Клюквин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Анатольевич Соколов

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Скороглядов

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится "

200 г. в

часов на засе-

дании Диссертационного совета Д850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан "_

200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Общая характеристика работы

з

Актуальность проблемы

Повреждения на уровне пястно-фаланговых и проксимальных межфалан-говых суставов составляют до 60% от всех травм кисти. При этом наиболее тяжелыми последствиями этих травм являются анкилозы и дефекты суставов пальцев, приводящие к резкому ограничению функции кисти [Короткова H.JI. 1992, Молочков Е.В. 2001, Larsen C.F. et al. 2004]. Как отмечают многие специалисты, одно из существенных мест среди большой группы причин, ведущих к развитию тугоподвижности и анкилозированию суставов пальцев кисти, занимают внутрисуставные переломы, составляющие, по данным различных авторов, от 5,4% до 31,2% от всех переломов трубчатых костей кисти [J. Konstantynowicz et al. 2005, Гришин И.Г. 1974].

В современной литературе встречаются сообщения о самых разных подходах к лечению переломов суставов пальцев кисти. Мнение многих современных специалистов сводится к тому, что применение ряда общеизвестных методов лечения больных с патологией суставов пальцев кисти, таких какшарнирно-дистракционные аппараты, артропластика с использованием ауто-и аллотрансплантатов, различных синтетических и биологических прокладок, артродез, не всегда дает удовлетворительный результат. При наличии анкилозов и дефектов суставных концов эти способы не могут быть использованы [Гришин И.Г. 1987, Азолов В.В. 1990, Mayer В. 2005].

В то же время в целом ряде исследований указывается, что особенно тяжелые функциональные расстройства развиваются после многооскольча-тых переломов фаланг пальцев и пястных костей с дефектом суставных поверхностей [Garneti N. 2004].

В настоящее время в хирургии кисти многие специалисты уделяют все больше внимания эндопротезированию суставов пальцев, однако этот метод применяется преимущественно при лечении деформаций суставов вследствие ревматоидного артрита и других системных заболеваний [Азолов В.В. и со-авт. 1983, Radraer S. et al. 2003.]. Как подчеркивают многие специалисты, наиболее сдержанным остается отношение хирургов к эндопротезированию у больных с последствиями травм, поскольку проведение у них оперативного

вмешательства сопряжено с определенными трудностями, а результаты, по мнению некоторых авторов, невысоки [Козьмина Т.Е. 2002].

Одновременно ряд наиболее часто встречающихся повреждений, таких как дефекты кожных покровов, повреждение сухожильно-связочного аппарата, нарушение соотношения костных фрагментов, многие специалисты считают противопоказанием кэндопротезированию [НеттовГ.Г. 1990, BickelK.D. 2007].

При выборе вида эндопротеза многие специалисты отмечают, что при наличии выраженной деструкции или дефекта суставных концов, т.е. когда имеется разболтанность сустава или повреждение коллатеральных связок, целесообразно применение жестких шарнирных эндопротезов с хорошей боковой стабильностью [Deb R. 2003, Garneti N. 2004].

Изучение доступной литературы позволило выявить целый ряд работ, посвященных анализу ближайших и отдаленных результатов эндопротезирова-ния суставов пальцев кисти при помощи эндопротезов различного вида [Вгапаш B.R. 2007, Nusem I. 2003, Parker W. 2006 et al.].

Первые сведения о применении эндопротезов суставов пальцев компании "Mathys" представил в 1997 году Н. Nigst, который описал результаты 48 операций при ревматоидном полиартрите [Nigst Н. 1997].

Данные о применении этих эндопротезов при лечении переломов суставов пальцев кисти, представленные в изученной литературе, немногочисленны.

Однако, по мнению специалистов, эндопротез Mathys является одним из немногих имеющихся на рынке стабилизированных двухкомпонентных протезов суставов пальцев кисти, имеющих хорошую биосовместимость [Frigg R. 2003].

Потребность в современном лечении посттравматических артрогенных контрактур, сопровождающихся выраженными рубцовыми изменениями кожных покровов и их дефицитом, укорочением длины пальца и его деформацией, особенно в сочетании с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей, вызвала необходимость применения эндопротезов в хирургии кисти на принципиально новом уровне.

Решение этой комплексной задачи в современной литературе освещено недостаточно и нуждается в дальнейшей разработке.

Целью исследования явилась разработка метода лечения постгравма-тических деформаций и контрактур пальцев с использованием тотальных биполярных эндопротезов для восстановления функции кисти.

Задачи работы

1. Определить показания к применению протезирования суставов пальцев кисти при их постгравматических деформациях и контрактурах.

2. Разработать наиболее эффективную методику эндопротезирования при стойких контрактурах и укорочениях пальцев, особенно в условиях дефицита полноценных кожных покровов.

3. Разработать тактику лечения при наличии сочетанных повреждений сухожилий пальцев.

4. Разработать оперативную технику эндопротезирования в зависимости от обширности дефектов фаланг и пястных костей.

5. Разработать методику реабилитации больных в послеоперационном периоде.

6. Провести анализ исходов лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами пальцев кисти с применением тотальных эндопротезов по разработанной методике.

Научная новизна работы

Разработан эффективный метод оперативного лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами суставов пальцев кисти.

В зависимости от характера повреждений определены показания к применению метода.

Разработанный метод лечения позволяет поэтапно восстановить функцию поврежденных суставов в зависимости от состояния кожных покровов, сопутствующего повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей, выраженности дефекта фаланг и пястных костей.

Усовершенствована оперативная техника установки эндопротезов при значительных дефектах фаланг и пястных костей или при их полном отсутствии.

Разработана комплексная реабилитационная терапия после протезирования суставов пальцев кисти.

Практическая значимость работы

Полученные результаты подтвердили обоснованность и высокую эффективность применения двухэтапного метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти.

Разработанная методика позволяет в ранние сроки восстановить функцию поврежденной кисти даже при значительных деформациях и контрактурах суставов пальцев.

Решены задачи при эндопротезировании суставов в тех сложных случаях, когда имеются рубцовые изменения кожных покровов, сопутствующие повреждения сухожилий и значительные дефекты фаланг и пястных костей.

Данный метод хирургического лечения позволил добиться значительного улучшения функциональных результатов при посттравматических деформациях и контрактурах пальцев кисти, сократить время пребывания больного в стационаре и продолжительность реабилитационного периода.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции "Применение полимеров в травматологии и ортопедии" (Москва, 2000); на 2-й Юбилейной научно-практической международной конференции "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти" (Москва, 2005); на I Международном конгрессе "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности" (Москва, 2007); на городской научно-практической конференции, посвященной 75-летию отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва, 2007); на заседании (726-е) общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области (Москва, 2002); на научной конференции в рамках ППК №4 "Неотложная травматология" НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (Москва, 25.06.2008 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 139 страницах, содержит 12 таблиц, 114 рисунков. Список литературы включает 201 источник (63 отечественных и 138 зарубежных авторов).

Содержание работы

Материал и методы исследования

В настоящей работе изучены результаты лечения 47 больных с постграв-матическими контрактурами межфаланговых, пястно-фаланговых и I пястно-запястного сустава. Все больные были прооперированы на базе Городской клинической больницы №6 с 1999 по 2008 гг. Методами исследования явились клинические и рентгенологические наблюдения. Материалами исследования служили данные клинических и рентгенологических наблюдений.

Клинические методы исследования включали оценку состояния кожных покровов поврежденных суставов, наличие сочетанного повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей, измерение объема движений, силы схвата кисти, определении болезненности при движениях и степени косметического дефекта.

Рентгенологические методы исследования включали рентгенографию поврежденных суставов перед началом лечения, на этапе дистракции, непосредственно после протезирования и в реабилитационном периоде.

Всего было прооперировано 47 больных и установлено 54 протеза.

Наибольшее количество протезов было установлено при внутрисуставных повреждениях с дефектами суставных поверхностей — 45. При закрытых неправильно сросшихся внутрисуставных переломах было установлено 4 протеза. Остальные 5 протезов были установлены при сложных многоэтапных реконструкциях пальцев и кисти.

Наибольшее количество пациентов находилось в возрасте от 18 до 50 лет (45 человек), т.е. травмы были получены людьми наиболее трудоспособного возраста. Мужчин было 36, женщин— 11.

Сроки лечения зависели от момента получения травмы до наложения дистракционного аппарата. Время, прошедшее после получения травмы до наложения дистракционного аппарата, варьировалось от 3 недель до 6 месяцев.

Количественная характеристика больных, которым были произведены кожная пластика кожных дефектов и пластическое восстановление поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей, выглядит следующим образом: кожная пластика (с живота, перекрестная пластика с соседнего пальца и кожная пластика местными тканями) была выполнена всего 9 больным, восстановление сухожилий разгибателей было выполнено у 15 больных, сухожилий сгибателей - у 4 больных.

Показания к применению двухэтапного метода эндопротезирования при лечении посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти

С 1999 года мы стали применять двухэтапный метод, суть которого заключается в предварительной дистракции и в последующем тотальном эндопро-тезировании поврежденного сустава современным и высококачественным протезом швейцарской компании "МаШув".

Применение описываемого метода лечения показано в тех случаях, когда традиционные методы лечения неэффективны или вообще неприменимы. В целом, по мнению многих авторов, операция эндопротезирования преследует две основные цели: уменьшение болей и увеличение объема движений. В нашей практике мы встречались с 4 основными причинами контрактур и деформаций пальцев, при которых было показано замещение поврежденного сустава эндопротезом:

- значительные дефекты суставных поверхностей - более 1/3;

- неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы;

- отсутствие суставов и анкилозы;

- отсутствие суставов вместе со значительной частью фаланги пальцев или пястных костей.

Больным с выраженными Рубцовыми изменениями кожи поврежденного сустава предварительно было выполнено восстановление полноценных

кожных покровов с применением различных видов кожной пластики: несвободной кожной пластики с живота по Филатову, перекрестной кожной пластики с соседнего пальца и кожной пластики местными тканями перемещенными лоскутами.

Восстановление сухожилий разгибателей на уровне пальца производилось сразу при первичной хирургической обработке раны. Восстановление сухожилий разгибателей при их повреждении проксимальнее пястно-фалангового сустава производилось после протезирования сустава.

Сухожилия сгибателей, поврежденные во П зоне, также восстанавливались после протезирования сустава по разработанной в нашей клинике двухэтапной методике.

Оперативное лечение больных с посттравматическими деформациями и контрактурами пальцев кисти

Выбор эндопротеза

Впервые компанией "МаЙгуэ" протезирование межфалангового сустава 1 пальца было предпринято 23 июня 1970 года. Первые сведения о применении эндопротезов суставов пальцев кисти МаШуэ представил в 1977 году который описал непосредственные результаты 48 операций. Данные о применении этого эндопротеза при лечении переломов суставов пальцев кисти, представленные в изученной литературе, немногочисленны. Однако, по мнению специалистов, эндопротез МаШуэ является одним из немногих из имеющихся на рынке стабилизированных протезов пальцев кисти, имеющих хорошую биосовместимость. Клинический опыт в течение 23 лет привел к двум главным модификациям: компрессирующий винт, усиливающий фиксацию ножки протеза, стал тоньше; выступы, стабилизирующие протез при осевых нагрузках, были размещены на дистальном компоненте сустава. Характерными чертами современной модификации эндопротеза являются его анатомическая форма и размеры, не превышающие поперечный размер фаланг пальцев, что очень важно при частом дефиците полноценных кожных покровов.

Эндопротез состоит из двух компонентов - проксимального и дистального, и подобен шарниру, который, в зависимости от степени сгибания, имеет ротационную подвижность до б боковую подвижность до 10 0 и продольную подвижность до 0,7 мм.

Характерной особенностью двухкомпонентного эндопротеза является его высокая устойчивость в рабочей части при нагрузках, прикладываемых во фронтальной плоскости в поперечном направлении по отношению к продольной оси пальца, что очень важно при лечении деформаций, сопровождающихся выраженными лучевыми или локтевыми девиациями средних фаланг проксимальных межфаланговых суставов.

Стабилизация ножек протеза в костях достигается компрессирующим винтом веретенообразной формы.

С 1978 года для изготовления протезов использовалась полиацеталовая смола "№^а1Ъгт С" и протезы имели белый цвет. С 2000 года применяется полимер "РЕЕК - ИЛПСР" (полиэфирэфиркетон) с титановым напылением на ножках компонентов протеза.

Титановое напыление препятствует образованию соединительнотканной капсулы вокруг ножек и способствует проникновению костной мозоли в прорези на ножках. Расщепленная ножка протеза (принцип дюбельной фиксации) также обеспечивает тугую посадку в диафизарной части фаланг пальцев и не требует цемента. Компрессирующие винты ножек протеза изготавливаются из чистого титана. Эти материалы удовлетворяют всем механическим и биомеханическим требованиям, обеспечивают идеальные условия для функционирования искусственного сустава, имеют схожую со здоровой костью упругость и применяются без каких-либо проблем, связанных с биологической совместимостью.

Протезы имеют 3 типоразмера: малый, стандартный и длинный. Размеры компонентов протеза для каждого больного подбираются индивидуально по трафарету.

Для установки протезов используются специальные инструменты: сверла разного диаметра, развертки конической формы для ножек, держатели для компонентов протеза, отвертка для компрессирующего винта.

Основные этапы лечения

Мы применяем двухэтапный метод, суть которого заключается в предварительной дистракции и в последующем тотальном эндопротезировании поврежденного сустава современным и высококачественным протезом.

Состояние кожных покровов поврежденного сустава имеет решающее значение для успешного протезирования. Сочетанное повреждение сустава и сухожилий разгибателей или сгибателей значительно усложняет лечение, но, с нашей точки зрения, не является противопоказанием для эндопротезиро-вания.

У больных с открытыми повреждениями при поступлении ограничивались первичной хирургической обработкой ран и временной стабилизацией суставов спицами, особенно в тех случаях, когда имелось повреждение сухожилий разгибателей. Первичное эндопротезирование не производили в связи с высоким риском отторжения протеза из-за обширности повреждений мягких тканей, частых дефектов кожи и ишемических нарушений дистальных отделов пальцев.

При повреждении сухожилий разгибателей фиксировали фаланги пальца в положении разгибания спицами. Удаляли спицы не ранее, чем через 5 недель после операции.

Необходимо учитывать, что состояние кожных покровов поврежденного сустава имеет принципиальное значение для успешного протезирования. Даже, казалось бы, незначительный дефект кожи может оказаться роковой причиной отторжения протеза из-за развившихся краевых некрозов послеоперационной раны. В связи с этим, к протезированию суставов приступали только после заживления ран и тщательной подготовки кожных покровов.

При застарелых повреждениях значительные рубцовые изменения кожных покровов сустава также имеют большое значение для предстоящего протезирования. В этих случаях в первую очередь необходимо восстановить полноценные кожные покровы и только после этого приступать к протезированию. В нашей практике мы применяли различные виды кожной пластики: несвободную кожную пластику с живота, перекрестную пластику с соседнего пальца и кожную пластику местными тканями.

При повреждении сухожилий в первую очередь восстанавливали, как уже было сказано, сухожилия разгибателей.

К восстановлению сухожилий сгибателей во 2 зоне приступали только после протезирования суставов и достижения полного объема пассивных движений.

Восстановление сухожилий сгибателей проводили по 2-этапной методике, разработанной в нашей клинике. На первом этапе выполняли протезирование поврежденного сухожилия глубокого сгибателя силиконовым сухожильным протезом, затем через 8-10 месяцев приступали ко второму этапу - аутопластике поврежденного сухожилия трансплантатом из сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы.

На 1 этапе у всех больных, независимо от причины деформаций, восстановительное лечение начинали с наложения дистракционного аппарата в трех модификациях (для межфаланговых суставов, пястно-фаланговых и первого пястно-запястного сустава).

Предварительная дистракция поврежденного сустава является необходимой и позволяет устранить локтевую или лучевую девиацию, сгибательную контрактуру, восстановить длину пальца и создает оптимальные условия для выполнения эндопротезирования. В связи с возникающим во время дистрак-ции напряжением растяжения улучшается кровообращение в поврежденном пальце, растягиваются деформирующие рубцы и кожные покровы при их дефиците, что всегда позволяет закрыть эндопротез хорошо кровоснабжае-мыми тканями без натяжения и угрозы развития некроза кожи.

Дистракционный аппарат накладывали под проводниковой анестезией 1% раствором лидокаина. Дистракцию начинали на следующие сутки по схеме: три раза в день с интервалом в 6 часов до чувства легкого натяжения в суставе.

Если к вечеру в суставе появлялись сильные боли, темп дистракции несколько снижали, причем всегда руководствовались субъективными ощущениями пациента и стремились к тому, чтобы весь период дистракции протекал безболезненно.

Ежедневно занимались лечебной физкультурой неповрежденных суставов, особенно дистального межфалангового сустава.

Плавное по времени растяжение поврежденного и деформированного сустава является наиболее физиологичным и способствует полноценному восстановлению кровообращения в мягких тканях.

После растяжения сустава на 8-10 мм дистракцию прекращали и стабилизировали аппарат на 7 дней. В среднем время применения дистракционного аппарата не должно превышать 3, в крайнем случае, 4 недель, т.к. слишком длительное обездвиживание поврежденного пальца в аппарате неизбежно приводит к остеопорозу фаланг и особенно средней фаланги, что может быть причиной очень серьезных технических трудностей при установке протеза.

По окончании дистракции снимали аппарат и сразу же приступали ко 2 этапу — протезированию сустава.

Операцию по установке эндопротеза проводили под проводниковой анестезией 1% раствором лидокаина или 0,75% наропина под жгутом. Под жгут в верхней трети предплечья обязательно вводили футлярно антибиотик для профилактики инфекционных осложнений.

При установке межфаланговых суставов применяли доступ по нейтральной линии со стороны наименьших рубцовых изменений кожи, а при установке пястно-фаланговых суставов — тыльный 2-образный доступ. Затем выделяли фаланги, не повреждая сухожилий сгибателей и разгибателей, формировали коническими развертками каналы под ножки протеза, иссекали обрывки капсулы поврежденного сустава, избыточную рубцовую ткань и устанавливали протез. В тех случаях, когда имелся значительный дефект кости в диафизар-ной части фаланги, дополнительно фиксировали ножки протеза лавсановыми нитями № 4.

Обязательно проверяли правильность установки протеза на отсутствие локтевой или лучевой девиации при сгибании пальца.

По окончании операции накладывали марлевую повязку без дополнительной внешней фиксации. В послеоперационном периоде обязательно применяли в профилактических целях антибактериальную терапию, перевязки делали с мазью "Левомеколь". После стихания болей в ране, в среднем через 3 дня, приступали к дозированным занятиям ЛФК. Разработку сустава начинали с щадящих пассивных и затем активных движений, не вызывающих резкой болезненности. Швы снимали на 12 день.

Комплексная реабилитационная терапия

Успешное восстановление функции оперированной кисти в целом зависит от полноценности подобранных лечебных упражнений, методики их проведения, своевременности и последовательности, обязательно сочетаемых с разнообразной трудотерапией. Максимальная интенсификация реабилитационных мероприятий на всех этапах восстановительного лечения - основа раннего восстановления функции кисти.

Мы придаем большое значение восстановительному лечению после эндоп-ротезирования суставов пальцев кисти. Этот период лечения требует от врача особого внимания и по значимости сопоставим непосредственно с самим оперативным вмешательством.

Существенной особенностью ведения больных в послеоперационном периоде после эндопротезирования является определение оптимальных сроков проведения занятий лечебной физкультурой. С этой целью мы выделили 3 этапа занятий:

1 этап - с 1 по 14 день после операции (до снятия швов);

2 этап - с 15 по 3 0 день после операции (до наиболее оптимального восстановления функции кисти);

3 этап - свыше 30 дней и до полугода после операции (восстановление и сохранение функции кисти).

Для всех больных продолжительность этапов реабилитационного периода подбирается индивидуально и может отличаться в каждом конкретном случае. Необходимо отметить, что в течение всего реабилитационного периода мы ограничивались проведением только функционального и симптоматического лечения. Физиотерапевтические процедуры не применяли вообще, поскольку не располагаем данными о воздействии физических факторов, таких например, как электромагнитное излучение, на имплантированный протез из сложного полимера.

Реабилитационную терапию и систематическое наблюдение прооперированных больных осуществляли постоянно до наиболее полного восстановления функции кисти. В дальнейшем производили контрольные осмотры 1-2 раза

в месяц на протяжении полугода, что является, с нашей точки зрения, очень важным, т.к. отсутствие длительного контроля со стороны хирурга часто расхолаживает больных и может привести к поздним контрактурам прооперированных суставов.

С другой стороны, следует отметить, что даже самые упорные усилия хирурга могут оказаться бесплодными, если пациент недисциплинирован, без должного внимания относится к рекомендациям врача, крайне мнителен, боится "сломать" протез и поэтому сводит занятия лечебной физкультурой до минимума.

Следует отметить, что применение функционального метода лечения, особенно в раннем послеоперационном периоде при реабилитации больных после эндопротезирования межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев кисти, является высокоэффективным и позволяет в большинстве случаев добиться хороших и удовлетворительных результатов.

Результаты лечения

Результаты лечения оценивали по 3-балльной шкале: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Делали это постоянно, начиная с первых послеоперационных дней, и по времени выделяли ближайшие (через 3 недели после операции), непосредственные (через 3 месяца) и отдаленные результаты (через 6 месяцев).

Критерии оценки ближайших результатов:

- заживление раны первичным натяжением, вторичным натяжением вследствие прорезывания швов, нагноение послеоперационной раны;

- послеоперационный отек сустава - его выраженность и динамика спадения;

- объем движений в суставе в градусах;

- сила схвата пальцев в Кгс;

- выраженность болевого синдрома (по субъективным ощущениям).

У большинства больных послеоперационные раны зажили первичным натяжением. У 1 больной произошло прорезывание швов непосредственно над шарнирной частью протеза на 12 день после операции вследствие значительного истончения рубцово-измененной кожи. Нагноений послеоперационных ран не было.

Восстановление активного сгибания и разгибания в прооперированном суставе у большинства больных завершалось в среднем через 2-2,5 месяца после операции. Объем движений после этого в дальнейшем мало менялся.

Сила схвата пальцев в течение 3 месяцев увеличивалась постепенно и к концу 3 месяца достигала в среднем 30-45 кгс. Следует отметить, что сила схвата является относительным показателем и у одного и того же человека может различаться на правой и левой руке. Однако при оценке результата по динамометрическому показателю мы, определяя степень восстановления силы схвата, проводили сравнение со здоровой рукой.

Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов:

- амплитуда движений в суставе в градусах;

- динамометрическая сила схвата пальцев в Кгс;

- интенсивность болевых ощущений при движениях;

- степень устранения косметического дефекта.

Характеристика непосредственных результатов лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения (через 3 месяца) Ограничение амплитуды движений Снижение силы схвата, в Кгс Болевые ощущения при физической нагрузке Косметический дефект

Хороший Не более 10-20° Не более 10-20° Незначительные Незначительный

Удовлетворительный Не более 20-30° Не более 20-30° Умеренные Умеренный

Неудовлетворительный Качательные движения - Боли при пассивных движениях Существенный

Непосредственные результаты лечения изучены у всех больных и пред-тавлены в таблице 2.

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения через 3 месяца после операции

Хорошие 32 (68%)

Удовлетворительные 12 (26%)

Неудовлетворительные 3 (6%)

Всего 47 (100%)

У большинства больных получены хорошие и удовлетворительные результаты У 3 больных результаты оказались неудовлетворительными в связи с тем, что они прекратили занятия из-за болей, которые возникали при занятиях лечебной физкультурой, причем одна больная мотивировала прекращение занятий тем, что она, по ее словам, боялась сломать протез.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 6 месяцев и более. Для оценки отдаленных результатов лечения были использованы те же критерии, что и для непосредственных результатов. Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у всех больных и представлены в таблице 3.

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции

Хорошие 28 (60%)

Удовлетворительные 16 (34%)

Неудовлетворительные 3 (6%)

Всего 47 (100%)

У большинства больных в этом периоде достигнутая функция прооперированного сустава сохраняется только тогда, когда они продолжают систематически заниматься лечебной физкультурой и проявляют необходимое терпение и постоянство.

У 12 больных (26%) с хорошей функцией было выявлено постепенное уменьшение объема движений в среднем на 10°, что, однако, никак не сказалось на их субъективной оценке качества функции сустава.

В заключение следует отметить, что у большинства больных (94%) были получены хорошие и удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

Ошибки и осложнения

Наиболее эффективным описанный метод лечения посттравматических контрактур и деформаций пальцев кисти может быть только при точном соблюдении всех необходимых условий и правил. Характерные особенности лечения при каждом виде контрактуры были выработаны не сразу и, к сожалению, учитывая всю сложность описываемой патологии, в нашей практике не удалось избежать ошибок и осложнений.

Наибольшее количество ошибок нами было допущено в стадии разработки метода. Мы разделили ошибки на связанные непосредственно с оперативным лечением и на ошибки, допущенные в реабилитационном периоде.

Ошибки оперативные

1. Применение дистракционного аппарата свыше 4 недель, что в большин стве случаев приводит к выраженному остеопорозу средней фаланги при дистракции проксимального межфалангового сустава, или остеопорозу проксимальной фаланги при дистракции пястно-фалангового сустава. Остеопороз фаланг создает дополнительные трудности при установке протеза и требует дополнительной фиксации его ножек.

2. Применение дистракционного аппарата менее 3 недель и растяжение поврежденного сустава на недостаточную длину. В этих случаях могут воз-

никнуть серьезные трудности при установке протеза, прежде всего из-за дефицита свободного пространства между костями. Недостаточно растянутые и ригидные ткани в послеоперационном периоде также становятся причиной разгибательной контрактуры сустава из-за значительного натяжения разгибателей пальца.

3. Выполнение протезирования при значительном истончении рубцово-измененной кожи непосредственно над суставом. В этих случаях необходимо предварительно восстановить полноценные кожные покровы в наиболее критической части сустава и только после этого приступать к протезированию.

4. Выделение костей на недостаточную длину, мешающее точной ориентировке при вскрытии костно-мозгового канала, может быть причиной неправильной установки ножки протеза относительно продольной оси фаланги пальца или пястной кости.

5. Недостаточно радикальное иссечение поврежденной капсулы сустава, его боковых связок и массивных периартикулярных рубцов.

6. Недостаточная фиксация ножек протеза при дефектах кости и,при выраженном остеопорозе, а также чрезмерное рассверливание может привести к вывихиванию ножки протеза или к ее проваливанию в полость костномозгового канала.

К ошибкам реабилитационного периода следует отнести недостаточный контроль со стороны врача в течение 3-6 месяцев после операции, что может привести к стойкой разгибательной или сгибательной (наиболее часто) контрактуре прооперированного сустава.

Осложнения

Мы разделили осложнения на ранние и поздние. Ранние осложнения развились в течение 3 недель после операции, т.е. непосредственно до снятия швов (на 12-14 сутки) и затем в течение одной недели после снятия швов. Поздние - в течение 6 месяцев после операции.

Ранние осложнения

1. Расхождение краев операционной раны над шарнирной частью протеза в связи с выраженным истончением рубцово-измененной кожи.

2. Ротационные смещения протеза относительно костей в связи с ретракцией грубых периартикулярных рубцов, которые не были радикально иссечены при установке протеза.

3. Протрузия дистальной ножки протеза в полость костно-мозгового канала.

Поздние осложнения

4. Формирование выраженной сгибательной или разгибательной контрактуры прооперированного сустава.

5. Вывихивание ножки протеза в связи с ее недостаточной фиксацией.

Все осложнения были связаны с ошибками, допущенными как при предоперационном планировании, так и непосредственно во время лечения.

У 2 больных с расхождением краев раны была выполнена перекрестная кожная пластика с соседнего пальца на место дефекта кожи. У 2 больных произошла ротация протеза в связи с ретракцией массивных периартикулярных рубцов. После иссечения рубцов положение протезов стабилизировалось. У 1 больного протрузия дистальной ножки протеза в канал средней фаланги на 2 мм привела к ограничению сгибания на 20 От повторной операции по переустановке протеза больной отказался.

Осложнения в количественном отношении представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения Ранние Поздние %

Нагноение раны нет нет -

Расхождение краев раны 2 нет 3,7

Отторжение протеза нет нет -

Ротация протеза 2 нет 3,7

Протрузия протеза 1 нет 1,9

Сгибательная или разгибательная контрактура пальца нет 5 9,3

Вывихивание ножки протеза нет 1 1,9

Всего 5 (9,2%) 6 (11,1%) 20,3

Поздние контрактуры у 5 больных потребовали проведения дополнительного курса реабилитационной терапии.

Вывихивание дистальной ножки протеза у 1 больного с тяжелой посттравматической деформацией 4-5 пальцев не оказало существенного влияния на качество восстановленной функции кисти и на субъективную оценку самого пациента.

В течение 9 лет, прошедших с начала применения метода, механических повреждений протезов, установленных на кисти, или каких-либо признаков их изнашивания выявлено не было.

Выводы

1. Применение двухэтапного метода лечения, суть которого заключается в предварительной дистракции и в последующем тотальном протезировании сустава современным биполярным протезом, показано: при значительных дефектах суставных поверхностей - более 1/3, неправильно сросшихся внутрисуставных переломах, отсутствии суставов и их анкилозах, отсутствии суставов вместе со значительной частью фаланг пальцев или пястных костей.

2. Разработанная методика позволяет на этапе дистракции устранить локтевую или лучевую девиацию, восстановить длину поврежденного пальца. Для протезирования суставов необходимы полноценные кожные покровы, что является профилактикой некрозов, нагноений и отторжения протезов.

3. При наличии сочетанных повреждений сухожилий пальцев, их восстановление показано только после эндопротезирования поврежденного сустава и полного восстановления пассивных движений.

4. Разработанная оперативная техника позволяет в различных условиях эффективно выполнить протезирование. Предложены способы фиксации ножек протеза в зависимости от обширности дефектов фаланг и пястных костей с применением лавсановых нитей и в сочетании с костной аутопластикой.

5. Разработанная методика послеоперационной реабилитации позволяет в большинстве случаев в течение 3 месяцев восстановить функцию оперированного сустава. Необходимое длительное врачебное наблюдение в отдаленном периоде позволяет существенно снизить вероятность поздних послеоперационных контрактур.

6. Изучение ближайших, непосредственных и отдаленных результатов у 47 прооперированных больных, которым было установлено 54 протеза, показало, что хорошие и удовлетворительные результаты получены в 94% случаев и неудовлетворительные - в 6% случаев.

Рекомендации в практику

1. Планируя протезирование сустава пальца кисти, необходимо тщательно взвесить данные клинических и рентгенологических исследований и учитывать, что протезирование сустава показано только в тех случаях, когда другие методы лечения будут недостаточно эффективными. В первую очередь это относится к неправильно сросшимся внутрисуставным переломам.

2. При острой травме целесообразно воздержаться от первичного протезирования, т.к. на этом этапе трудно достоверно оценить жизнеспособность мягких тканей сустава и прежде всего кожи. Также необходимо учитывать социальные факторы.

3. При острой травме достаточно ограничиться первичной хирургической обработкой раны и стабилизацией поврежденного сустава спицами для предупреждения вторичных смещений. При сопутствующем повреждении сухожилий разгибателей необходимо фиксировать фаланги пальца спицами в положении разгибания.

4. Восстановление сухожилий разгибателей при их повреждении прокси-мальнее пястно-фалангового сустава и сухожилий сгибателей при их повреждении во II и Ш зонах, показано только после протезирования сустава и полного восстановления пассивных движений.

5. На стадии предоперационного планирования при застарелых повреждениях в первую очередь необходимо очень тщательно оценить состояние кожных покровов в зоне предстоящего протезирования и при необходимости без колебаний начать лечение с кожно-пластического замещения рубцово-измененных тканей.

6. На этапе дистракции сустава время применения дистракционного аппарата не должно превышать 3, максимум 4 недель, т.к. более длительное обездвижение сустава в аппарате неизбежно приведет к выраженному остеопорозу фаланг и прежде всего средней фаланги, что может создать дополнительные трудности при установке протеза.

7. При установке протеза наиболее рациональным является боковой широкий доступ по нейтральной линии пальца и со стороны наименьших Рубцовых изменений кожи. При невозможности сформировать полноценный канал в фаланге под ножку протеза фиксация ножки несколькими лавсановыми нитями толщиной 4,0 является вполне достаточной за счет дальнейшего рубцевания вокруг ножки протеза.

8. В реабилитационном периоде после восстановления функции сустава врачебное наблюдение необходимо еще в течение нескольких месяцев для предупреждения развития сгибательной контрактуры. Какие-либо ограничения нагрузки на кисть не требуются.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Биоматериалы в хирургии кисти // Применение полимеров в травматологии и ортопедии: материалы гор. науч.-практ.конф. -, Москва, 2000, -НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Труды ин-та, Т.134).-с. 27-28. (со-авт. Т.Н. Яшина).

2. Лечение контрактур и повреждений суставов пальцев кисти // Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий: материалы гор. науч.-практ. конф. - Москва, 2002, - НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ( Труды ин-та, Т.157). - С.45-46. (соавт. Т.Н. Яшина).

3. Эндопротезирование межфаланговых суставов пальцев кисти // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. 5 гор. науч.-практ. конф., г.Москва, 23 окт. 2002 г.: В 2-х ч. - Москва, - 2002 - 4.1. - С.174-175. (соавт. Т.Н. Яшина).

4. Метод лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: тез. докл. 2-ой юбилейн. науч.-пракг. междунар. конф. 9-10 нояб. 2005 г. - Москва, - 2005. - С.279-281. (соавт. И.Ю. Клюквин, Т.Н. Яшина).

5. Двухэтапный метод лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти с применением тотальных эндопротезов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, №2, - 2006, - с. 71-76 (соавт. И.Ю. Клюквин, Т.Н. Яшина).

6. Особенности тотального эндопротезирования межфаланговых суставов кисти // 75 лет отделению неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: материалы гор. науч.-практ. конф.- Москва, -2007. - (Труды ин-та, Т.198). - С.32-35. (соавт. Т.Н. Яшина).

7. Особенности тотального эндопротезирования межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез. докл. I междунар. конгр., г. Москва, 30 мая -1 июня. 2007 г. - Москва, - 2007. - С.270-271. (соавт. Т.Н. Яшина).

Актуальность проблемы

Как известно, лечение повреждений кисти связано с немалыми трудностями, особенно в тех случаях, когда разрушающему воздействию подвергнуты суставы пальцев, функциональную значимость которых трудно переоценить, причем наиболее тяжелыми последствиями этих травм являются контрактуры и выраженные деформации суставов, связанные со значительными дефектами суставных поверхностей [59, 88]. Наблюдаемый в последнее время общий рост травматизма, особенно производственного, неизбежно приводит к увеличению травм кисти, среди которых, по мнению разных авторов, повреждения пястно-фаланговых и межфаланговых суставов составляют до 60% [29, 64, 103, 195]. Традиционные методы лечения повреждений суставов пальцев, такие как артородез и артропластика или с применением дистракционных аппаратов, за последнее время мало изменились и не во всех случаях позволяют добиться радикального улучшения функции кисти.

Артродез остается до настоящего времени наиболее часто используемым методом в лечении заболеваний и повреждений суставов пальцев кисти и в самых различных модификациях позволяет исправить грубую деформацию пальца, устранить нестабильность поврежденного сустава но, как правило, приводит к еще большему укорочению пальца и всегда к полной утрате движений в поврежденном суставе [10, 18].

Лечение методом дистракции может быть очень эффективным при артро-генных контрактурах без повреждения суставных поверхностей и малоэффективно и даже бесполезно при выраженных деформациях суставов, сопровождающихся значительными дефектами костной ткани и суставной капсулы [59,115].

Практическая ценность различных артропластик с использованием ауто- и аллотрансплантатов, синтетических и биологических прокладок в настоящее время представляется сомнительной [2].

Поэтому появление нового метода, позволяющего заменить поврежденный сустав искусственным, произвело настоящую революцию в хирургии кисти и вызвало большой интерес хирургов, серьезно сократив долю других операций. Несмотря на то, что в настоящее время эндопротезирование занимает одно из ведущих мест среди различных методов восстановления функции суставов пальцев кисти, этот метод применяется преимущественно при лечении деформаций суставов вследствие ревматоидного артрита и других системных заболеваний [3, 84].

Силиконовые монопротезы, впервые предложенные А.В. Swanson в 1966 году и дальнейшие их разработки (Мовшовича-Гришина, J.S.Calnan и N.D.Reis и др.) нашли широкое применение, преимущественно при протезировании пястно-фаланговых суставов [10, 18, 17, 20, 21, 29, 60, 80, 96, 157, 176, 177, 178]. При всех своих достоинствах силиконовые протезы обладают двумя недостатками: у них отсутствует боковая стабильность, а большие размеры рабочей части затрудняют их установку при протезировании межфаланговых суставов, особенно в условиях дефицита полноценных кожных покровов [37, 68, 79, 92, 157, 199].

Потребность в современном лечении посттравматических артрогенных контрактур, сопровождающихся выраженными Рубцовыми изменениями кожных покровов и их дефицитом, укорочением длины пальца и его деформацией, особенно в сочетании с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей, вызвала необходимость применения эндопротезов в хирургии кисти на принципиально новом уровне. Решение этой комплексной задачи в современной литературе освещено недостаточно и нуждается в дальнейшей разработке.

При выборе вида эндопротеза многие специалисты отмечают, что при наличии выраженной деструкции или дефекта суставных концов, т.е. когда имеются разболтанность сустава или повреждение коллатеральных связок, целесообразно применение жестких шарнирных эндопротезов с хорошей боковой стабильностью [94]. В последнее время чаще всего имплантируются протезы Mathys, WEKO, шарнирный протез Link, NeuFlex пирокарбона и ряд других [74, 154, 198].

Первые сведения о применении эндопротезов суставов пальцев компании "Mathys" представил в 1997 году Н. Nigst, который описал результаты 48 операций при ревматоидном полиартрите [152]. Данные о применении этих эндопротезов при лечении переломов суставов пальцев кисти, представленные в изученной литературе, немногочисленны.

Однако, по мнению специалистов, эндопротез Mathys является одним из немногих имеющихся на рынке стабилизированных двухкомпонентных протезов суставов пальцев кисти, имеющих хорошую биосовместимость [115].

Впервые компанией "Mathys" протезирование межфалангового сустава первого пальца было предпринято 23 июня 1970 года.

Характерными чертами современной модификации эндопротеза являются его анатомическая форма и размеры, не превышающие поперечный размер фаланг пальцев, что очень важно при частом дефиците полноценных кожных покровов.

Следует отметить, что при тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся значительными разрушениями суставов и особенно фаланг пальцев и пястных костей, полноценное восстановление функции кисти является трудноразрешимой проблемой, а достижение отличного результата может быть просто невозможным. Поэтому при оценке проведенного лечения необходимо учитывать не только амплитуду восстановленных движений в градусах или силу схвата кисти, но и то, насколько улучшилось качество жизни пациента, насколько он лично доволен результатом.

Целью исследования явилась разработка метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев с использованием тотальных биполярных эндопротезов для восстановления функции кисти.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить показания к применению протезирования суставов пальцев кисти при их посттравматических деформациях и контрактурах.

2. Разработать наиболее эффективную методику эндопротезирования при стойких контрактурах и укорочениях пальцев, особенно в условиях дефицита полноценных кожных покровов.

3. Разработать тактику лечения при наличии сочетанных повреждений сухожилий пальцев.

4. Разработать оперативную технику эндопротезирования в зависимости от обширности дефектов фаланг и пястных костей.

5. Разработать методику реабилитации больных в послеоперационном периоде.

6. Провести анализ исходов лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами пальцев кисти с применением тотальных эндопротезов по разработанной методике.

Научная новизна работы

Разработан эффективный метод оперативного лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами суставов пальцев кисти.

В зависимости от характера повреждений определены показания к применению метода.

Разработанный метод лечения позволяет поэтапно восстановить функцию поврежденных суставов в зависимости от состояния кожных покровов, сопутствующего повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей, выраженности дефекта фаланг и пястных костей.

Усовершенствована оперативная техника установки эндопротезов при значительных дефектах фаланг и пястных костей или при их полном отсутствии.

Разработана комплексная реабилитационная терапия после протезирования суставов пальцев кисти.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования

Полученные результаты подтвердили обоснованность и высокую эффективность применения двухэтапного метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти.

Разработанная методика позволяет в ранние сроки восстановить функцию поврежденной кисти даже при значительных деформациях и контрактурах суставов пальцев.

Решены задачи при эндопротезировании суставов в тех сложных случаях, когда имеются рубцовые изменения кожных покровов, сопутствующие повреждения сухожилий и значительные дефекты фаланг и пястных костей.

Данный метод хирургического лечения позволил добиться значительного улучшения функциональных результатов при посттравматических деформациях и контрактурах пальцев кисти, сократить время пребывания больного в стационаре и продолжительность реабилитационного периода.

Метод лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев внедрен в клиническую практику в отделении хирургии кисти ГКБ №6 г. Москвы.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Двухэтапный метод лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти позволяет выполнить тотальное протезирование при выраженных рубцовых изменениях кожи и капсулы поврежденного сустава.

2. Применение современных биполярных протезов межфаланговых, пястно-фаланговых и I пястно-запястного сустава является высокоэффективным и оправданным при лечении посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти.

3. Разработанный метод позволяет значительно улучшить результаты лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти при значительных дефектах суставных поверхностей и даже при полном отсутствии фаланг и пястных костей.

4. Анализ результатов лечения пациентов с посттравматическими деформациями и контрактурами пальцев показал высокую эффективность данного метода по восстановлению функции поврежденной кисти, ускорению процесса реабилитации, снижению количества осложнений и по улучшению качества жизни, особенно у пациентов трудоспособного возраста.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

За доклад по теме диссертации на I Международном конгрессе 2007 г. "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях верхней конечности" автор был удостоен звания лауреата.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы включает 201 источник, из них 63 на русском языке. Материал изложен на 139 страницах, содержит 114 рисунков и 12 таблиц.

выводы

1. Применение двухэтапного метода лечения, суть которого заключается в предварительной дистракции и в последующем тотальном протезировании сустава современным биполярным протезом, показано: при значительных дефектах суставных поверхностей — более 1/3, неправильно сросшихся внутрисуставных переломах, отсутствии суставов и их анкилозах, отсутствии суставов вместе со значительной частью фаланг пальцев или пястных костей.

2. Разработанная методика позволяет на этапе дистракции устранить локтевую или лучевую девиацию, восстановить длину поврежденного пальца. Для протезирования суставов необходимы полноценные кожные покровы, что является профилактикой некрозов, нагноений и отторжения протезов.

3. При наличии сочетанных повреждений сухожилий пальцев их восстановление показано только после эндопротезирования поврежденного сустава и полного восстановления пассивных движений.

4. Разработанная оперативная техника позволяет в различных условиях эффективно выполнить протезирование. Предложены способы фиксации ножек протеза в зависимости от обширности дефектов фаланг и пястных костей с применением лавсановых нитей и в сочетании с костной аутопластикой.

5. Разработанная методика послеоперационной реабилитации позволяет в большинстве случаев в течение 3 месяцев восстановить функцию оперированного сустава. Необходимое длительное врачебное наблюдение в отдаленном периоде позволяет существенно снизить вероятность поздних послеоперационных контрактур.

6. Изучение ближайших, непосредственных и отдаленных результатов у 47 прооперированных больных, которым было установлено 54 протеза, показало, что хорошие и удовлетворительные результаты получены в 94% случаев и неудовлетворительные — в 6% случаев.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Планируя протезирование сустава пальца кисти, необходимо тщательно взвесить данные клинических и рентгенологических исследований и учитывать, что протезирование сустава показано только в тех случаях, когда другие методы лечения будут недостаточно эффективными. В первую очередь это относится к неправильно сросшимся внутрисуставным переломам.

2. При острой травме целесообразно воздержаться от первичного протезирования, т.к. на этом этапе трудно достоверно оценить жизнеспособность мягких тканей сустава и прежде всего кожи. Также необходимо учитывать социальные факторы.

3. При острой травме достаточно ограничиться первичной хирургической обработкой раны и стабилизацией поврежденного сустава спицами для предупреждения вторичных смещений. При сопутствующем повреждении сухожилий разгибателей необходимо фиксировать фаланги пальца спицами в положении разгибания.

4. Восстановление сухожилий разгибателей при их повреждении прокси-мальнее пястно-фалангового сустава и сухожилий сгибателей при их повреждении во II и III зонах показано только после протезирования сустава и полного восстановления пассивных движений.

5. На стадии предоперационного планирования при застарелых повреждениях в первую очередь необходимо очень тщательно оценить состояние кожных покровов в зоне предстоящего протезирования и при необходимости без колебаний начать лечение с кожно-пластического замещения рубцово-измененных тканей.

6. На этапе дистракции сустава применение дистракционного аппарата не должно превышать 3, максимум 4 недель, т.к. более длительное обездвиживание сустава в аппарате неизбежно приведет к выраженному остеопорозу фаланг и прежде всего средней фаланги, что может создать дополнительные трудности при установке протеза. 7. При установке протеза наиболее рациональным является боковой широкий доступ по нейтральной линии пальца и со стороны наименьших Рубцовых изменений кожи. При невозможности сформировать полноценный канал в фаланге под ножку протеза вполне достаточной является фиксация ножки несколькими лавсановыми нитями толщиной 4,0 за счет дальнейшего рубцевания вокруг ножки протеза.

В реабилитационном периоде после восстановления функции сустава врачебное наблюдение необходимо еще в течение нескольких месяцев для предупреждения развития сгибательной контрактуры. Какие-либо ограничения нагрузки на кисть не требуются.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стремительное развитие техники во всех сферах человеческой жизнедеятельности и, в частности, в медицине, дает уникальную возможность успешно решать задачи, которые в недалеком прошлом считались неразрешимыми или решение которых, осознанно или бессознательно, представлялось делом несущественным и неактуальным.

Повышенное внимание, уделяемое в настоящее время одной из самых сложных проблем современной травматологии и ортопедии — протезированию суставов, представляется естественным и правильным. Причем проблема, на наш взгляд, не столько медицинская, сколько техническая.

Бесспорно, рациональное предоперационное планирование, оперативная техника, применение наиболее рациональных доступов имеют большое значение для успешного протезирования, однако самые выдающиеся усилия хирурга могут оказаться бесплодными, если имеющийся в его распоряжении протез конструктивно неудачен и несовершенен. В связи с этим успешное протезирование зависит от совокупности необходимых условий, среди которых качество протеза является если не основополагающим, но, бесспорно, решающим.

Однако, с другой стороны, использование даже самого качественного протеза может оказаться безрезультатным, если протезирование предпринято без должной теоретической и практической подготовки, без учета всех существенных обстоятельств, определяющих показания и противопоказания к лечению.

Протезирование крупных суставов сейчас очень популярно, технологически развито и широко освещается в печати.

Развитие протезирования суставов в хирургии кисти насчитывает многолетнюю историю, однако в отличие от протезирования крупных суставов конечностей, в настоящее время не может считаться вполне завершенным.

До сих пор применение эндопротезов при застарелых повреждениях суставов кисти встречается довольно редко в связи с малоизученностью проблемы и ее большой сложностью.

Оперирование на мелких сегментах конечностей, таких как кисть, всегда сопряжено с определенными трудностями, прежде всего из-за ограниченности оперативного пространства и высокой плотности функционально-важных элементов — сосудов, нервов и сухожилий, а в застарелых случаях этих трудностей встречается еще больше, поскольку необходимо не только восстановить анатомию, но и решить задачи, связанные с посттравматической ретракцией поврежденных тканей, устранить неизбежно возникающие деформации и укорочения пальцев.

В связи с этим разработка комплексного метода при лечении посттравматических контрактур и деформаций пальцев кисти представляется актуальной и заслуживающей повышенного внимания.

Открытие Илизаровым метода дистракции и возникающих при этом напряжений растяжения было революционным и продолжает развиваться, находя все новые применения в травматологии и ортопедии.

В описываемой работе была предпринята попытка синтезировать современные достижения в разработке протезов суставов пальцев кисти и уже существующий метод дистракции для лечения тех сложных случаев, когда необходимо устранить рубцовую деформацию сустава пальца и его абсолютное укорочение. Были разработаны показания к применению метода и особенности тактики на этапах дистракции и протезирования.

В диссертации обобщен опыт лечения 43 больных, которым было установлено 47 протезов межфаланговых, пястно-фаланговых и пястно-запястных суставов. Основную часть пациентов составили лица трудоспособного возраста -от 18до 50 лет (95%). Большинство травм было получено на производстве (74%).

Сроки лечения зависели от момента получения травмы до наложения дистракционного аппарата. Время, прошедшее после получения травмы до наложения дистракционного аппарата, варьировалось от 3 недель до 6 месяцев.

Большое внимание уделено комплексной реабилитационной терапии. Сделан акцент на необходимости систематического и длительного наблюдения в послеоперационном периоде.

Результаты лечения оценивали по 3-балльной шкале: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Делали это постоянно, начиная с первых послеоперационных дней, и по времени выделяли ближайшие, непосредственные и отдаленные результаты.

Хорошие результаты получены у 56% больных, удовлетворительные у 37% и неудовлетворительные у 7% больных.

Наилучшие результаты были получены при закрытых неправильно сросшихся переломах головок проксимальных фаланг. В этих случаях повреждения капсульно-связочного аппарата минимальные и восстановление движений происходит быстро и полноценно.

При дефектах фаланг и пястных костей нельзя рассчитывать на достижение хорошего результата, т.к. значительное разрушение костей неизбежно сопровождается массивным повреждением мягких тканей. В этих случаях восстановление элементарного схвата кисти вполне устраивает пациента и существенно улучшает качество его жизни, несмотря на неполную функцию прооперированных суставов.

При открытых повреждениях суставов возникают дополнительные сложности в связи с наличием сочетанных повреждений сухожилий, особенно сухожилий сгибателей во II зоне.

Также следует отметить, что иногда следует воздержаться от соблазна протезирования и отдать предпочтение более простому методу лечения.

Тонкие, удлиненные пальцы, значительное укорочение пальцев и выраженные рубцовые изменения после предыдущих перенесенных операций, особенно в связи с нагноительными процессами, могут быть причиной больших трудностей в лечении. Лечение может неоправданно затянуться и сопровождаться неожиданными осложнениями.

Поэтому нужно тщательно взвесить, планируя лечение, стоит ли игра свеч, и при подобной патологии ограничиться устранением деформации и выполнить классический артродез поврежденного сустава.

Среди осложнений наиболее частой оказалось формирование сгибатель-ной контрактуры в поздние сроки (у 5 больных). Нагноений послеоперационных ран и отторжений протезов не было.

С целью уменьшения количества ошибок и осложнений нами разработаны практические рекомендации по применению метода, уточнены особенности предоперационного планирования, оперативной техники и послеоперационного ведения больных.

Применение в практической травматологии двухэтапного метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти показано для пациентов всех возрастных категорий, а полученные данные свидетельствуют о том, что предложенный метод позволяет существенно улучшить результаты лечения этой категории больных.