Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени

Бирюков, Алексей Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бирюков, Алексей Юрьевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени

На правах рукописи

Бирюков Алексей Юрьевич

ДВУХЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ

14.01.17-Хирургия

005056690

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Москва 2012

005056690

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского»

Российской академии медицинских наук в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Скипенко Олег Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» МЗ РФ

Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе МНИОИ им. П. А. Герцена

Бутеико Алексей Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится 11 декабря 2012 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02)

ФГБУ «Российский научный центр хирургии

им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан 10 ноября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Колоректальный рак по-прежнему занимает 3-4 место по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения говорят о том, что несмотря на достижения онкологов, количество умерших от этой формы заболевания неуклонно растет. Рост показателей смертности обусловлен, в первую очередь, высоким метастатическим потенциалом опухоли. Более 70% пациентов обращаются к врачу с вторичным поражением печени [Yoon S.S. et al., 1999; Jaeck D. et al., 2002]. Резекционные вмешательства значительно увеличивают продолжительность жизни и дают шанс на полное выздоровление больных даже в IV стадии заболевания. Но они выполнимы у очень ограниченного числа пациентов. Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема остающейся функционирующей паренхимы органа (не менее 25-30% от общего объема). После многокомпонентной системной химиотерапии, этот процент возрастает до 40 за счет токсического воздействия на паренхиму печени большинства цитостатиков. При несоблюдении этого условия возрастает риск развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности и летального исхода. По данным исследования американских коллег, у 10% пациентов объем левой доли меньше 20% от общего объема органа. Кандидатов для расширенной правосторонней гемигепатэктомии еще меньше, так как 75% больных живут с объемом латерального сектора (2 и 3 сегменты) менее 20% от общего объема печени [Abdalla Е.К. et al., 2002]. Вторая причина нерезектабельности - онкологическая (присутствие внепеченочных метастазов), но в последнее время появилось много публикаций, в которых это противопоказание становится не столь однозначным [Jaeck D. et al., 2002; Elias D. et al., 2005]. Следовательно, единственным лимитирующим фактором можно считать объем остающейся паренхимы печени. Для решения этой проблемы было предложено выполнение эмболизации или перевязки правой ветви воротной вены с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени с последующей резекцией правой доли в рамках двухэтапного хирургического лечения. Это позволило на 19% увеличить количество радикально оперированных пациентов при вполне сравнимых показателях 5-летней выживаемости [Adam R. et al., 2007]. В большинстве публикаций оптимальный период ожидания прироста левой доли после окклюзирующих вмешательств составляет 4 недели, и это обусловлено не личными предпочтениями хирургов, а особенностями регенераторного ответа печени на прекращение кровотока по ППВВ [Adam R. et al., 2007]. Дальнейшая отсрочка оперативного вмешательства, как правило, существенно не изменяет соотношение долей, но повышает риск профессии заболевания. Рост очагов в печени и появление новых метастазов в других органах и системах является основной причиной отказа от 2 этапа лечения [Kokudo N.

et al., 2001; Barbara B. et al., 2003; Peeters C.F. et al.; 2006; Pamecha V. et al., 2009]. Биологические механизмы контроля над процессами регенерации остаются до конца не изученными. То, что окклюзия вены приводит к перераспределению кровотока и изменению ферментативного баланса органа, подтверждают большинство исследователей. На сегодняшний день недостаточно данных, подтверждающих влияние этих процессов на прогрессию злокачественного заболевания.

Влияние эмболизации или перевязки ветви воротной вены на рост опухоли в печении и, как следствие, на выживаемость практически не исследовано. Какие факторы могут негативно повлиять на исход хирургического лечения? Может ли завершение двухэтапного лечения улучшить онкологические результаты, если первый этап сопровождался ростом опухолевой ткани в печени? Наш ретроспективный анализ был организован с целью получения ответов на эти вопросы.

Цель работы

Оценка хирургической и онкологической эффективности окклюзирующих операций в рамках двухэтапного комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени.

Задачи исследования

1. Оценить динамику изменения объема левой доли печени после окклюзии правой ветви воротной вены.

2. Установить влияние окклюзирующих операций на опухолевые очаги и заболевание в целом, степень воздействия возможных изменений в поведении опухоли на хирургическое лечение.

3. Сравнить интра- и послеоперационный период после одно- и двухэтапных резекций по частоте и спектру осложнений и летальности.

4. Определить факторы, оказывающее независимое влияние на риск возврата заболевания (анализ общей и локальной безрецидивной выживаемости).

5. Проанализировать онкологическую эффективность двух хирургических стратегий (одно- и двухэтапных резекций), используя в качестве критерия трехлетнюю выживаемость.

Научная новизна

Данная работа представляет собой первое сравнительное исследование, в котором проведен комплексный анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов двухэтапных резекций печени. Впервые проведено сравнение общей и локальной (внутрипеченочной) безрецидивной выживаемости с оценкой факторов, которые MOiyr независимо определять эффективность выбранной стратегии. Проведен факторный анализ выживаемости двух групп пациентов: после резекции печени и двухэтапных операций на печени для определения критериев, независимо определяющих прогноз лечения.

Практическое значение работы

1. Установлено, что окклюзирующие операции на системе правой воротной вены приводят к компенсаторной гипертрофии контралатеральной доли, что позволяет выполнять радикальные операции пациентам с изначально малым объемом левой доли.

2. Доказано, что билобарное метастатическое поражение не может являться противопоказанием к операции на печени. Однако степень распространенности заболевания может оказывать влияние на стратегию хирургического лечения метастазов колоректального рака.

3. Определен фактор, который можно расценить как противопоказание к продолжению хирургического лечения вторичных очагов в печени — внепеченочное интраабдоминальное метастазирование.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих международных форумах:

• Международная конференция и научно-практическая школа «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей» 07-10 сентября 2011: Москва, Россия;

• XVIII международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 14-16 сентября 2011. -Москва, Россия.

• 10th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliaiy Association, 1-5 July 2012, Paris, France.

Апробация работы состоялась 29.06.2012 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН и МБУЗ «Химкинская центральная городская больница».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение полученных результатов

Изменена хирургическая тактика в отношении больных с множественными билобарными метастазами колоректального рака в печени и малым объемом левой доли. Протокол двухэтапного хирургического лечения используется в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, содержит 12 таблиц. Список литературы включает ссылки на 8 работ отечественных и 150 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

За период с апреля 1997 г. по январь 2011 г. в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН были оперативно пролечены 257 пациентов. Перевязки правой ветви воротной вены начали выполнять с апреля 2003 года. Первая эмболизация правой ветви воротной вены выполнена в августе 2007 года. За пятилетний период работы в «основную» группу окклюзирующих операций вошли 52 пациента. Для сравнительного анализа интра- и послеоперационного периодов, отдаленных результатов лечения, была сформирована «контрольная» группа (N=57). Критерием отбора служил объем операции: классическая (ПГТЭ) или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (рПГГЭ). Тактика лечения определялась индивидуально исходя из объема и локализации метастатического поражения печени и других органов и систем, сопутствующей патологии. Первичное предоперационное обследование включало в себя оценку демографических параметров (пол и возраст), сбор анамнеза (наличие сопутствующих заболеваний, данные по лечению первичной опухоли, неоадъювантной химиотерапии, резекций печени в анамнезе; а так же описание размеров, локализации и количества метастазов в печени). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ= вес(кг)/рост(м)2. Диагноз ожирения выставлялся, если ИМТ превышал 27. Метастазы расценивались как синхронные, если были выявлены в течение первых 3 месяцев после удаления первичной опухоли. В определение «максимальный диаметр очага» вкладывался размер наибольшего из измеренных очагов, при этом измерение проводилась либо патоморфологами при изучении послеоперационного материала, либо по данным компьютерной томографии (если пациенту не был выполнен 2 этап в «основной» группе исследования).

Хирургическое лечение и послеоперационный мониторинг

Перед резекцией печени всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало в себя клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с контрастным усилением (Омнипак) и шагом 1-3 мм. Для исключения местного рецидива заболевания выполнялась колоноскопия, магнито-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастным усилением (Гадовист, Примовист). Для оценки степени активности

злокачественного процесса использовался анализ крови на онкомаркеры (радиоиммунный метод с использованием моноклональных антител, «IMMUNOTECH» (Чехия)): раковоэмбриональный антиген (нормальные значения от 0 до 3 нг/мл), карбогидратный антиген (нормальные значения от О до 37 Ед/мл). Выявление дополнительных очагов метастазирования осуществлялось рентгенологическим исследованием или КТ грудной клетки и позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Планирование объема оперативного лечения и хирургической тактики заключалось в анализе целесообразности резекции печени с учетом системной распространенности заболевания.

Предполагаемый объем остающейся паренхимы печени измерялся на основе данных 4-фазной КТ с моделированием артериального и венозного кровоснабжения печени. Оптимальный объем планируемого пострезекционного остатка (левая доля при ПГГЭ и латеральный сектор при рПГГЭ) должен был превышать 25-30% от объема функционирующей паренхимы. Если хирургическому лечению предшествовала химиотерапия, или в анамнезе указывались хронические заболевания, функционально компрометирующие орган (сахарный диабет, стеатоз, холестаз и др.), пограничное значение смещалось к 35-40%. Оценка объемов проводилась на основе данных КТ или МРТ. Расчет велся по формуле [Kubota К. et al., 1997]:

ПРО (%) =

Vnno (см3)

"^обший печени ^опухоли (СМ ) у

х 100%

При назначении неоадъювантной химиотерапии преимущество отдавалось режимам на основе оксалиплатина - 62% (N=23: 20 - первая линия, 2 - вторая после 5-фторурацила (5ФУ), 1 - третья линия после 5-ФУ и интраартериальной инфузии 5ФУ). Монотерапия 5ФУ проводилась у единичных больных (N=6), из них в трех наблюдениях препарат вводился интраартериально через имплантированную в a.gastroduodenalis подкожную систему. Из 6 пациентов 4 потребовалось продолжение химиотерапии препаратами второй (N=3) и третьей (N=1) линий. Иринотекан в качестве препарата основы использован у 11 пациентов (30%).

В случае недостаточных значений объема планируемого пострезекционного остатка (1111РО) выполнялась эмболизация или перевязка правой ветви воротной вены. Перевязка правой ветви воротной вены проводилась после ревизии органов брюшной полости и малого таза, УЗИ печени. Доступ к вене осуществлялся через рассечение брюшины и капсулы Глиссона по правой задней полуокружности печеночно-двенадцатиперстной связки. Артерия и проток отводились вверх и влево, после чего выделялся начальный участок правой ветви. Правая вена перевязывалась без пересечения, или пересекалась с прошиванием только после полной визуализации левой ветви. В двух наблюдениях был сохранен желчный

пузырь для облегчения доступа к структурам связки в условиях спаечного процесса при проведении второго этапа.

Эмболизация проводилась чрезкожно ипсилатерально под контролем УЗИ и портографии. В качестве эмболизирующих агентов использовались микросферы с поливиниловым спиртом (ПВА; polyvinyl alcohol, PVA) размерами от 300 до 500 цм. Для сосудов большого диаметра применялись спирали. Контроль гипертрофии проводился через 4 недели методом КТ с измерением объемов.

Динамика объемов опухолевой ткани проводилась на основании измерений максимальных диаметров всех видимых по КТ очагов и классифицировалась в соответствие с RECIST критериями [Eisenhauera Е.А. et al., 2009]. Частичный регресс - уменьшение суммарного диаметра метастазов на 30% и более. Прогрессия заболевания — увеличение суммарного диаметра ключевых очагов на 20% и более, или появление новых. В рамки стабилизации укладывались промежуточные варианты динамики метастазов, то есть изменения в пределах от - 30% до + 20%.

Анатомические гемигепатэктомии выполнялись по классической методике [Madoff D.C. et al., 2005]. Неанатомические резекции включали удаление метастатического очага в пределах здоровой паренхимы печени. Классификация резекций основывалась на сегментарном строении печени и проводилась в соответствие с терминологией, принятой Международной ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов (IHPBA) в 2000 г. в Брисбене [Karoui М. et al., 2006]. Предварительно выделялись и пересекались (или перевязывались без пересечения) структуры печеночно-двенадцатиперстной связки (соответствующие артерия и ветвь воротной вены). В условиях выраженного инфильтративного спаечного процесс в воротах печени этот этап опускался, и входящий кровоток блокировался во время резекции проведением маневра Прингла (пережатие всех структур ворот печени). Во всех случаях выполнялось селективное «выключение» исходящего кровотока - пересечение правой и коротких печеночных вен. Для уменьшения кровопотери по срезу остающейся доли печени использовался маневр Прингла. Диссекция проводилась при помощи зажима (clamp-crushing) или водоструйного диссектора (Helix Hydro-Jet. Andreas Pein Medizintechnik совместно с ERBE, Германия). Гемостаз осуществлялся лигированием или клипированием трубчатых структур, коагуляцией и пластинами «ТахоКомб». Для оценки герметичности желчного дерева в 6 наблюдениях был проведен «Белый тест» (White-test) с Липофундином [Nadalin S. et al., 2008].

Интраоперационный мониторинг включал оценку общей и поэтапной кровопотери, продолжительности гемостаза (конечного и после диссекции) и всей операции, продолжительность и этапность пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, сопутствующую лекарственную терапию (использование гормонов, факторов свертывания), объем гемострансфузии. Послеоперационный материал исследовался одним патоморфологом. Первичная оценка макропрепарата включала описание

внешних изменений паренхимы печени, толщины края резекции, диаметра и количества очагов.

В качестве дополнения к резекционным вмешательствам использовался метод радиочастотной термоабляции (РЧА). Для ее проведения использовали систему для радиочастотной абляции мягких тканей RITA® (компания RITA Medical Systems Inc., USA. С 2007 г. — AngioDynamics Inc.) и радиочастотного электрода семейства StarBurst™. Следуя рекомендациям производителя, установленная мощность равнялась 150 Вт, целевая температура - 100— 105°С. Установочное время и количество этапов зависело от размера очага. Позиционирование иглы осуществлялось под контролем УЗИ.

В послеоперационном периоде мониторировались изменения в анализах крови (уровни трансаминаз, билирубина, альбумина, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрита, параметры коагулограммы). Данные фиксировались в течение первых 10 суток после операции. Осложнения расценивались как послеоперационные, если диагностировались в течение 60 суток после хирургического лечения. Изменения функции печени рассматривалось как печеночная недостаточность в соответствии с критериями «50-50»: протромбиновое время < 50% и общий билирубин > 50 мкмоль/л более 5 суток после операции [Adam R. et al., 2001]. Желчный свищ как осложнение послеоперационного периода устанавливался при наличии дренажа, функционирующего более 30 суток после операции.

Статистический анализ

Для количественных характеристик, подчиняющихся нормальному распределению, применялся /-критерий Стьюдента. Если распределение не соответствовало нормальному - U-тест Манна-Уитни. Для оценки более трех независимых количественных вариантов использовался метод Крускала-Уоллиса ANOVA и тест средних величин. Качественные величины рассчитывались тестом у2 или точным критерием Фишера. Различия определялись как значимые, если р<0.05. Однофакторный анализ проводился для двух групп в зависимости от поставленной аналитической задачи. В качестве многофакторного анализа использовалась модель бинарной логистической регрессии (binomial logistic regression). Общая и безрецидивные выживаемости рассчитывались начиная от даты операции на печени (после завершения 2 этапа для «основной» группы) с использованием метода Каплана-Майера. Сравнение кривых проводилось с помощью Logrank теста. Одно- и многофакторный анализ проводился для поиска параметров, оказывающих независимо друг от друга влияние на общую и безрецидивную продолжительность жизни пациентов. Все статистические расчеты проводились с использованием пакета программ Stat Soft Statistica ver. 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ двух групп пациентов: «основной» и «контрольной»

Исследование проводилось с целью определения межгрупповых различий, которые могли оказать влияние на результат хирургического лечения и отдаленный прогноз. При сравнении двух групп демографические показатели были приблизительно одинаковыми (таблица 1).

Мужчин было несколько больше в «контрольной» группе: 46% против 44% (/3=0.88). Несмотря на то, что средние показатели возраста были одинаковыми в обеих группах (57±8.4 против 58±8.3, /3=0.51), детальный анализ выявил некоторые отличия. Пациенты, пережившие 60-летний рубеж, превалировали в «контрольной» группе (36.5% против 45.6%, /з=0.34). Более старшая возрастная группа (70 и более лет), напротив, доминировала в «основной»: 7.7% против 5.3% (р=0.60). Тем не менее, статистически группы различались незначительно. Отличий не было и по числу больных с ожирением: 27% против 28% (р= 0.89). Тактика в отношении лечения первичной опухоли была схожей у всех исследуемых пациентов, несмотря на то, что рак прямой кишки в 1.6 раз чаще диагностировался у больных, поступивших для одноэтапной операции. Различия между группами начали проявляться при сравнении метастатического поражения. Синхронные, и в особенности, билобарные поражения чаще являлись отличительной особенностью пациентов «основной» группы: 63% против 46% (р=0.06) и 63% против 19% (р<0.0001), соответственно. В этой же группе в 3 раза чаще диагностировались поражения других органов и систем, за исключением легких: 15% против 5% (р=0.07).

Еще хуже ситуация по количественным характеристикам метастазов: множественные поражения выявлялись как минимум в 2.4 раза чаще среди больных, запланированных на двухэтапное лечение. Все эти неблагоприятные различия послужили причиной назначения продолжительной неоадъювантной химиотерапии у половины пациентов «основной» группы. Только каждый пятый из тех, кому резекция печени выполнялась в 1 этап, был направлен на лекарственную терапию. Причем на ее назначение не повлиял тот факт, что размеры очагов в «контрольной» группе превышали таковые в «основной»: 38.5 мм против 50 мм (р=0.03). Более того, больные с метастазами более 10 см оперировались одноэтапно в 2.4 раза чаще, но это отличие не было статистически значимым (р=0.15).

«Эффективность» лигирования вены в нашем исследовании составила 73.08%, то есть почти у 3/< больных по сумме двух этапов было произведено удаление всех внутрипеченочных метастазов, и хирургическое лечение можно было считать радикальным.

Таблица 1. Сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов «основной» и «контрольной» групп._

двухэтапные резекция N=52_N=57

характеристика N % N % Р

Возраст (лет): средний ± Бй 56.77 ± 8.43 57.82 ± 8.31 0.512

Пол: муж / жен 23/29 44.2 26/31 45.6 0.885

ИМТ: среднее ± Бй 26.73 ± 3.63 25.69 ±4.51 0.192

Первичная опухоль

Правые отделы 4 7.7 5 8.8 0.838

Левые отделы (включая сигмовидную) 29 55.8 24 41.1 0.283

Прямая 16 28.1 26 45.6 0.112

Синхронные опухоли* 3 5.8 2 3.5 0.573

по ТЫМ

Т 1-3 20 25

4 28 58.33 28 52.83 0.578

N 0 16 21

1-2 26 61.90 23 52.27 0.367

Осложненный послеоперационный период 3 5.8 4 7.0 0.791

Лучевая терапия первичной опухоли 2 3.85 2 3.51 0.925

Химиотерапия после резекции кишки 16 30.77 17 29.82 0.915

Метастатическое поражение печени

Синхронное Метахронное Билобарное Монолобарное Синхронные метастазы в легкие 33 19 33 19 7 63.46 63.46 13.2 26 31 11 46 9 45.61 19.30 15.79 0.062 <0.0001 0.703

оперированные Синхронные метастазы (рецидивы) в др.органах и системах 2 8 15,38 2 3 5.26 0.073

оперированные Количество очагов в печени: медиана (мин - макс) более 3 1 3(1-24 13) 46.15 3 2(1 11 -7) 19.30 0.0002 0.003

более 5 14 26.92 2 3.51 0.001

Размеры очагов в печени (мм): медиана (мин - макс) более 30 мм 38.5(15 33 -130) 63.46 50(5-48 150) 84.21 0.035 0.013

более 50 мм 19 36.54 25 43.86 0.436

100 мм и более 3 5.77 8 14.03 0.152

Неоадъвантная химиотерапия: да 26 50 12 21.05 0.001

Кол-во курсов: медиана (мин - макс) 8 6.5 0.442

*- синхронные опухоли включали в себя поражение более одного отдела толстой кишки.

Результаты окклюзирующих вмешательств на системе воротной вены представлены в таблице 2 и на рисунке 1. За время наблюдения левая доля увеличилась в среднем на 10,58% (от 0 до 44%). Противоположный процесс гипотрофии диагностирован справа: с 1049 см3 до 894 см3 (р=0.007). Отказано в резекции правой доли 14 больным. Основные причины отказа -профессия заболевания (N=11; 79%). Другие факторы, повлиявшие на

негативное решение: недостаточный прирост левой доли (N=1; 7%) и декомпенсация сопутствующих заболеваний (N=2; 14%).

Таблица 2. Характеристики опухоли и объемы печени до и после окклюзии правой ветви воротной вены.

характеристика_

Общий объем печени (смЗ): медиана (min - max)

Объем правой доли печени (смЗ): медиана (min - max) Объем левой доли печени (смЗ): медиана (min - max) Левая доля печени (%): медиана (min - max) Суммарный диаметр всех опухолевых очагов (мм): медиана (min - max) СЕА (нг/мл)*: медиана (min - max)

CA 19-9 (Ед/мл)**: медиана (min - max)

*- норма от 0 до 3 нг/мл. ** - норма от 0 до 37 Ед/мТГ

до после Р

1403(894,8 - 2080) 1414(1041,4-2166) 0.037

1049,4 (682-1792) 893,7 (555-2067,8) 0.007

446(212,8-903) 548(294,8-1061) 0.003

25.7 (14.5-41.2) 37 (16.9-51.5) < 0.0001

53 (10-172) 85 (11 -309) < 0.0001

13,2 (0,4-446) 16,1 (0,6-500) 0.059

12,7 (0-1000) 17,81 (0-1203,8) 0.281

Динамика соотношений суммарных диаметров метастазов в печени до и после перевязки находилась в пределах от -35,29% до +500% (медиана +23,81%). Рост очагов не сопровождался значительным повышением онкомаркеров (СЕА и С А 19-9).

1100 lOOO 900 800 700

&оо

SOO 400 300 200 100

IS 2200'

2000

1800

1Б00

1400

1200

1000

800

GOO

400

Изменение объема левой доли

55 50 45 40 35 30 25 20 15

Изменения объема левой доли печени

после

I Median @25%-75% IMin-Mai

после

■ Median В25ЧЬ-75% I Min-Mai

Изменение объема правой доли

|Р| Изменение суммарного диаметра очагов в печени 3507*

300 250 200 150 100 50 О

после

I Median 0 2S%-7S% IMin-Mai

после

■ Median Н25%-75% If-

Рисунок 1. Изменение объемов печени и очагов после окклюзирующих операций на правой ветви воротной вены.

Внутриорганная прогрессия заболевания диагностирована у 24 пациентов (46%), 5 из них отказано во втором этапе. Резекция печени не выполнялась, если метастазы в печени сочетались с внутрибрюшным распространением (N=6; 11%). Стабилизация и регресс заболевания в печени диагностирован у 19 (37%) и 2 (4%) больных, соответственно. В одном наблюдении данных было не достаточно, чтобы оценить динамику метастазов. Таким образом, у 38 пациентов после 1 этапа была выполнена радикальная резекция печени. Именно они вошли в дальнейший сравнительный анализ показателей хирургического лечения.

Различия групп по количеству метастазов, выявленные ранее, легли в основу различий в объемах резекций. Классические ПГГЭ чаще выполнялись при монолобарном поражении (см. «группу контроля»), Билобарное распространение диктовало необходимость санации левой доли и, как следствие, выбора двухэтапной стратегии (таблица 3).

Таблица 3. Оперативное лечение пациентов «основной» и «контрольной» групп.

двухэтапные резекция N=38_N=57

характеристика N % N % Р

Время, прошедшее после удаления кишки (мес) 9(1- 46) 13(1-93) 0.265

Медиана (мин-макс)

Количество удаленных сегментов

1-4 18 47.37 50 87.72 <0.0001

более 4 20 7

Техника рассечения паренхимы

зажим 31 81.58 34 59.65 0.024

другое 7 23

Объем кровопотери общей (мл)*: медиана (мин- 1300 (200- 1100 (300- 0.828

макс) 3100) 6000)

Объем кровопотери на этапе диссекции (мл) Медиана (мин-макс) 650(50 - 2500) 700 (100-4500) 0.114

Объем кровопотери на этапе гемостаза (мл)* Медиана (мин-макс) 200(30- 1200) 150(5-3500) 0.900

Продолжительность операции общая (мин)* Медиана (мин-макс) 270 (180 -600) 330(185-720) 0.004

Продолжительность диссекции (мин) Медиана (мин-макс) 44(12 -67) 42(18-105) 0.362

Продолжительность гемостаза (мин)* 17(3- 40) 15(2-120) 0.537

Медиана (мин-макс)

Гемотрансфузия 24/14 63.16 42/15 73.68 0.275

Да / Нет

Объем гемотрансфузии (мл)* Медиана (мин-макс) 310(185 -1305) 520(185-2845) 0.050

Сочетанные операции на ЖКТ 1/37 2Л 2/55 М 0.811

Да / Нет

Маневр Принта 31/7 81.58 29 / 28 50.88 0.001

Да / Нет

Продолжительность маневра Принта (мин) 36 (6- 55) 30 (7-71) 0.090

Медиана (мин-макс)

Использование гормонов во время резекции 12/26 31.58 Я'20 58.33 0.013

Да / Нет / нет данных /0 / 9

Использование пластин «Тахокомб» на этапе

гемостаза 32/6 84.21 52/5 91.23 0.295

Да / Нет

* - одно клиническое наблюдение было исключено из анализа («выпадающие» значения).

Общая продолжительность операции была несколько выше в «контрольной» группе: 270 мин. против 330 мин. (р=0.004). Несмотря на то, что объем общей кровопотери находился на уровне 1100—1300 мл в обеих группах, объем перелитой донорской крови был больше при одноэтапных резекциях: 310 мл против 520 мл (р=0.05). Интересные данные получены в ходе анализа частоты маневра Прингла. Этот превентивный метод чаще использовался среди пациентов «основной» группы: 82% против 51% (р=0.001), но при этом объемы кровопотери на этапе пересечения паренхимы (а именно этот этап требовал редукции кровотока в печеночно-двенадцатиперстной связке) были сравнимы: 650 мл против 700 мл (р=0.114). Еще два показателя обратили на себя внимание. В качестве метода диссекции во время второго этапа предпочтение отдавалось раздавливанию ткани (clamp-crushing) при помощи зажима, в то время как 40% одноэтапных резекций выполнялось при помощи водоструйного или ультразвукового диссектора. Пациентам в «контрольной» группе в 2 раза чаще интраоперационно вводились гормональные препараты: 32% против 58% (р=0.01). Идея подобной тактики заключалась в попытке уменьшить воспалительный ответ на оперативное вмешательство, что, в свою очередь, должно было привести к снижению числа послеоперационных осложнений. На практике результаты оказались другими (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ послеоперационного периода в обеих группах.

двухэтапные резекция N=38_N=57

характеристика N % N % Р

Летальность 1 0 0.218

Послеоперационный койко-день Медиана (мин-макс) Общее количество пациентов с осложнениями 12(6-14 50) 36.84 17(7-24 62) 42.10 0.0002 0.608

Количество осложнений на одного пациента в группе 1 /2 и более Ц/3 78.57 20/4 83.33 0.715

Общее число осложнений 17 30

Хирургические* печеночная недостаточность желчные" абсцесс неинфицированные скопления"* кровотечения гнойные (раневая инфекция) другие Системные 0 4 0 5 1 2 3 2 0.00 23.53 3 12 2 5 1 1 3 3 10.00 40.00 0.178 0.252

Операции по поводу осложнений Пункция (дренирование) под контр. УЗИ Релапаротомии Другое 10 6 3 1 58.82 60 16 8 4 4 53.33 50 0.716

* - высчитывалась доля по отношению к общему числу осложнений. " - включая желчные свищи, биломы и желчные перитониты, *** - фиксировались только те неинфицированные скопления, которые потребовали использования дополнительных инвазивных методик.

Статистически значимые различия между группами были выявлены только по одному показателю - послеоперационному койко-дню, который составил в «основной» и «контрольной» группах: 12 и 17 суток, соответственно (р=0.0002). Несмотря на близкие значения в обеих группах, некоторые параметры обратили на себя внимание.

В группе двухэтапных операций летальный исход был зарегистрирован у одной пациентки. Ретроспективный разбор выделил несколько причин, объясняющих этот случай. Как уже было сказано, второй этап проходит в подавляющем большинстве случаев на фоне спаечного процесса, выраженность которого зависит от объема предыдущего вмешательства, степени его травматичности и, в меньшей степени, от индивидуальных особенностей больного. В данном клиническом наблюдении во время первого этапа была мобилизована правая доля печени до правой полуокружности нижней полой вены, что привело к инфильтративному спаечному процессу и значительным техническим трудностям доступа к коротким венам и правой печеночной вене в ходе второго этапа. Это могло послужить причиной повреждения стенки нижней полой вены и значительным ограничениям возможностей гемостаза. На этапе мобилизации правой доли была максимальная кровопотеря (до 8000 мл) с последующим развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и сердечно-сосудистой недостаточности. За исключением описанного клинического случая, показатели послеоперационного периода в «основной» группе отличались в лучшую сторону, но без статистической значимости различий.

Факторы, влияющие на завершение двухэтапного хирургического лечения: одно- и многофакторный анализ.

Исследование проводилось с целью определения тех признаков, которые можно было бы расценить как противопоказания к проведению 2 этапа лечения. Следовательно, анализировались только пациенты «основной» группы.

Для однофакторного анализа были отобраны 16 параметров, которые включали в себя демографические характеристики (возраст, пол, ИМТ), особенности предшествующей терапии (химиотерапия, ее продолжительность), распространенность метастатического, процесса (количество, локализацию и размеры очагов в печени, наличие внепеченочных очагов, уровень СБА) и динамику заболевания после 1 этапа лечения. В результате проведенного исследования межгрупповые различия найдены по 4 параметрам. Избыток массы тела, который характеризовался ИМТ>25, сыграл роль благоприятного фактора завершения двухэтапной стратегии (84% против 60%, /?=0.05), так же, как и количество очагов в печени, не превышающее 5 (84% против 62%, р=0.07), и отсутствие в брюшной полости других метастатических очагов (84% против 33%, р-0.003). Среди пациентов старшей возрастной группы завершающая

резекция печени была выполнена у подавляющего большинства: 89% против 67% (р=0.05).

Многофакторный анализ оставил только один параметр, который можно считать прогностически значимым перед 2 этапом лечения — наличие внепеченочных метастазов, локализованных в пределах брюшной полости или малого таза. Их присутствие делает невозможным выполнение резекции печени у 2/3 больных с вероятностью ошибки принятия решения 1,3%.

Факторы, влияющие на прогноз пациентов, получивших двухэтапное хирургическое лечение.

Как уже было сказано выше, окклюзирующие операции могут провоцировать прогрессию заболевания. Следовательно, можно ожидать их непосредственного влияния на онкологический прогноз и исход всего лечения. Так ли это на самом деле? И может ли сам факт завершенности выбранной стратегии оказывать существенное и независимое влияние на продолжительность жизни больных? Для ответов на эти вопросы был выполнен факторный анализ выживаемости. Учитывая небольшой набор в «основную» группу и ограниченный срок наблюдения за пациентами (медиана прослеженности — 24 месяца (от 5 до 93 мес.)), пограничным значением выбрана 3-летняя выживаемость (рисунок 2).

Log-Rank Test р—О.ПП1

«■нет — есть

Рисунок 2. Выживаемость пациентов в зависимости интраабдоминальных внепеченочных метастазов.

от наличия

Такое же уменьшение продолжительности жизни произошло у больных с прогрессией заболевания между этапами: 56% против 89% (р=0.115). Оба этих фактора учитывались в ходе решения вопроса о том, возможно ли завершение выбранной стратегии. Следовательно, вполне ожидаемо различие в показателях 3-летней выживаемости среди пациентов, которым был выполнен только первый этап, и теми, кому удалось успешно закончить двухэтапное лечение: 43% и 77%, соответственно (р=0.009).

Итоговый многофакторный анализ должен был исключить параметры, обладающие перекрестным воздействием на выживаемость. В результате был установлен только один фактор, который независимо от других снижал

кривую выживаемости до 38% на 3-летней отметке — наличие интраабдоминального распространения опухоли.

Факторы, оказывающие влияние на продолжительность жизни пациентов без рецидива заболевания: общего и в печени.

Учитывая тот факт, что у Уг больных перед 2 этапом диагностируется прогрессия заболевания в печени, ожидаемым результатом было бы влияние самой стратегии и на показатели безрецидивной выживаемости: общей и локальной (в печени).

Однофакторный анализ выявил несколько параметров, которые оказывали негативное влияние на общий и локальный возврат заболевания: локализация первичной опухоли в прямой кишке, период времени между удалением первичной опухоли и резекцией метастазов (от 1 до 12 мес. или более) и наличие внепеченочных метастазов. Последний из них самостоятельно определял продолжительность жизни пациентов без возврата заболевания в печени (рисунок 3) (р=0.03).

Общая безрецидивиая выживаемость Выживаемость бе» рецидива в печени

Вкепеченочкые метастазы Внепеченочные метастазы

Рисунок 3. Общая безрецидивная выживаемость и продолжительность жизни пациентов без рецидива в печени: анализ кривых выживаемости.

Время между резекциями кишки и печени вместе с гемотрансфузиями независимо влияли на общую безрецидивную выживаемость (р=0.05 и р=0.04, соответственно). Синхронность гематогенного распространения опухоли была значима только при анализе рецидивов в печени, но самостоятельного значения не имела (р= 0.009 в однофакторном и р=0.312 в многофакторном анализах). Обратило на себя внимание разночтение в определении отрицательных диагностических критериев, когда речь шла о рецидиве заболевания вообще, или в печени, в частности. При этом те критерии, которые вроде бы должны были определять локальную агрессивность заболевания, оказывались не значимыми, но играли важную роль, когда оценивался общий прогноз. К ним относились количество очагов в печени (более 3), билобарность поражения и объем резекции (рисунок 4). В нашем анализе значимым оказались гемотрансфузии: при их проведении

кривая общей безрецидивной выживаемости снижалась с 47% до 33%, хотя объем перелитой донорской крови не имел значения. Обратили на себя внимание показатели, связанные с локализацией очагов и расстоянием до края резекции. Несмотря на то, что независимыми факторами прогноза они не стали, тем не менее, графики демонстрируют уверенное расхождение кривых (рисунок 5). Если удавалось достичь расстояния от очага до линии резекции в 1 мм и более, 3-летняя безрецидивная выживаемость составляла 72% уб 53%, если это правило не соблюдалось (р=0.11). Осложненный послеоперационный период так же снижал показатели с 79% до 56% (р=0.04).

Количестве метасгатов в печени

Количество удаленным сегментов

100<И> — — от 1 до 3 IOCS - - or 1 до 4 сегментов

Э0<№ "•г, — более 3 эоч» l|L более 4 сегментов

80<№ \\ Log-Rank Test 80*Ч> V: Log-Rank Test

70ЧЬ у- 0.068 70<И. 1 X f 0.19

t s Ц 1

БО<М> 1 6014 Ц1

50«» 50*» ----L_,48<№

40ЧЬ "1--- 40»» 1

30<№ ' | — — ~ 30*» 1 25 W> -----

1 22*Н»

20<М> 20*.

10<№ 0<№ 104» 0"»

Рисунок 4. Общая безрецидивная выживаемость пациентов в зависимости от количества метастазов и объема резекции печени.

Неоадъювантная химиотерапия оказала одинаковое влияние на общую безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни без рецидива в печени. И в том и другом случае кривая выживаемости снижалась, если опухолевая профессия требовала назначения цистостатиков. Тем не менее, независимым фактором прогноза возврата опухоли, как общего, так и изолированно в печени, предоперационная химиотерапия не стала.

Рисунок 5. Выживаемость пациентов без рецидива в печени в зависимости от локализации очагов и толщины края резекции.

Еще одну тенденцию стоит отметить, анализируя 3-летний безрецидивный период больных: двухэтапное лечение не оказывает существенного влияния на течение заболевания. Однако срок наблюдения за пациентами этой группы еще не достаточный, чтобы делать окончательные выводы.

Факторы, оказывающие влияние на продолжительность жизни пациентов: одно- и многофакторный анализ.

Итог комбинированного лечения метастатического колоректального рака определяется не только безрецидивной выживаемостью. Как правило, внимание исследователей сосредоточено на общей продолжительности жизни (таблица 5).

Таблица 5. Факторный анализ выживаемости: оценка параметров, оказывающих влияние на продолжительность жизни пациентов после радикальной резекции (N=94*)._

Фактор N 3-летняя Однофакторный Многофакторный

выжи ваемость анализ (р) анализ (р)

(%)

ТЫМ: Ы- лимфоузлы

позитивные 42 75.7 0.990

негативные 35 78.8

нет данных 17

Количество курсов неоадъювантной химиотерапии

<8 16 86.7 0.185 0.494

>8 12 69.9

Количество удаленных сегментов

1-4 72 72.0 0.136 0.210

более 4 22 63.5

Количество метастазов в печени

<3 70 75.7 0.103 0.154

>3 24 52.6

Локализация метастазов в печени

правая доля 61 72.2 0.211

билобарные 33 65.4

Размеры метастазов в печени (см)

< 30 22 72.0 0.169 0.349

> 30 72 69.3

Внепеченочные метастазы

есть 21 62.9 0.908

нет 73 71.9

Двухэтапное хирургическое лечение

да 37 80.4 0.331

нет 57 65.2

* - исключены пациенты, не прошедшие 2 этап двухэтапного лечения и 1 больная с послеоперационной летальностью.

Это связано с несколькими причинами. Во-первых, до 25% рецидивов заболевания в печени могут быть повторно и радикально прооперированы, что значительно улучшает прогноз. Во-вторых, современные схемы химиотерапии с использованием биологических препаратов пролонгируют жизнь паллиативных пациентов, то есть тех, у кого возврат заболевания не

может быть курабельным с точки зрения хирургии. Следовательно, в заключительном анализе наибольший интерес представляет общая онкологическая выживаемость больных и факторы, которые могут на нее повлиять. Из всех факторов, вошедших в однофакторный анализ, только 4 вызывали значимое расхождение кривых выживаемости. Наихудшим прогнозом, ориентируясь на 3-летнюю продолжительность жизни, имели пациенты, прошедшие более 8 курсов химиотерапии, с множественными метастазами (более 3) и диаметром очагов более 3 см (рисунок 6).

Размеры очагов в печени Количество метастазов в печени

Рисунок 6. Общая выживаемость пациентов в зависимости от размера и количества метастазов

Если анализировать полученные данные самостоятельно, а не в контексте многофакторного анализа, то их влияние на 3-летнюю выживаемость незначительно. В свою очередь такая распространенность потребовала удаления более 4 сегментов у 23% больных, что также не сказалось положительно на выживаемости: 63% против 72% (р=0.14).

Окончательный регрессионный анализ доказал тот факт, что только совокупность взаимосвязанных признаков имеет значение, но не каждый в отдельности. Все выбранные критерии оценки агрессивности заболевания или особенностей лечения имели теоретическое значение и не оказывали значительного влияния на общую продолжительность жизни больных с метастатическим колоректальным раком. Пролонгированная по времени и рискованная с онкологической точки зрения двухэтапная стратегия не ухудшает онкологический прогноз (рисунок 7).

Обобщая полученный материал, можно сказать, что двухэтапная стратегия является единственным на сегодняшний день хирургическим методом, позволяющим лечить пациентов с множественным билобарным поражением и малым объемом левой доли. Несмотря на то, что у 79% больных диагностируется профессия заболевания после первого этапа, лечение удается завершить у 73%. При этом отдаленные результаты этой фуппы пациентов сравнимы с результатами лечения прогностически более благоприятной фуппы монолобарного метастатического поражения.

Общая аыжимснот

1004» 904» 80">» 704» 604«, 504* 404«, 304» 204» 104» 04»

'1 —

*54»

двухэгапные операции — - однозтапные резекции печени

Log-Rank Test

f- 0.331___

1004» 904» 804» 704» 604» 504» 404» 304» 204» 104» 04»

Общая безрецидивная выживаемость

— двукзгапные операции

— - отмотанные резекции пече»

Log-Rank Test р= 0.4ББ

384»" ---

Рисунок 7. Безрецидивная и общая выживаемость пациентов в зависимости от выбранной стратегии лечения.

ВЫВОДЫ

1. Двухэтапные операции расширяют возможности хирургического лечения пациентов с билобарными колоректальными метастазами в печени и малым объемом левой доли. По нашим данным увеличение объема левой доли после окклюзии правой ветви воротной вены составило в среднем 10,6%, что позволило выполнить резекцию 73% больных.

2. Редукция кровотока по системе правой воротной вены сопровождается не только гипотрофией правой доли, но и ростом и увеличением количества очагов в печени у 46% пациентов. Наличие внепеченочных интраабдоминальных метастазов может расцениваться как противопоказание ко 2 этапу хирургического лечения. Отказ от 2 этапа был продиктован прогрессий заболевания (79%), недостаточным приростом левой доли (7%) и декомпенсацией сопутствующих заболеваний (14%).

3. Частота послеоперационных осложнений после двухэтапного лечения не отличается от таковой после одноэтапных резекций печени: 37% уб 42%, р=0.6. Среди специфических осложнений в обеих группах превалировали желчные (23.5% и 40%). Печеночная недостаточность была диагностирована только в группе резекций (10%).

4. Фактор, независимо влияющий на риск возврата заболевания в печени — наличие внепеченочных очагов метастазирования. Негативное влияние на общую безрецидивную выживаемость оказывали синхронность метастазирования и проведение гемотрансфузий в ходе резекций печени.

5. Общая и безрецидивная 3-летняя выживаемость больных после двухэтапного лечения статистически значимо не отличалась от выживаемости пациентов после одноэтапных резекций печени: 80% и 51% уб 65% и 38%, соответственно (р>0.1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При объеме левой доли менее 25-30% от общего объема функционирующей паренхимы печени (менее 40% после химиотерапии) пациенту могут быть рекомендованы окклюзирующие операции на правой ветви воротной вены с целью компенсаторной гипертрофии планируемого пострезекционного остатка.

2. Билобарное поражение не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Двухэтапная стратегия позволяет выполнить резекцию печени в радикальном объеме с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

3. Наличие неоперабельного внепеченочного интраабдоминального поражения является противопоказанием к выполнению двухэтапного лечения метастазов колоректального рака в печени.

4. Наш опыт подтверждает, что оптимальные сроки выполнения 2 этапа хирургического лечения могут быть ограничены 4 неделями после окклюзии правой ветви воротной вены.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Скипенко О.Г., Полищук Л.О., Бирюков А.Ю., Шатверян Г.А., Багмет H.H., Тарасюк Т.И.. Двухэтапные резекции печени при метастатическом колоректальном раке // Материалы международной конференции и научно-практической школы «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей» - Москва, 2011.-С.92-93.

2. Скипенко О.Г., Полищук Л.О., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Бирюков А.Ю., Тарасюк Т.И., Беджанян А.Л., Багмет H.H. «Мультимодальный подход к лечению метастатического колоректального рака печени» // Материалы XVIII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Москва, 2011.-С. 107-108.

3. Полищук Л.О., Скипенко О.Г., Абдуллаев А.Г., Поляков P.C., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Бирюков А.Ю., Скипенко T.O.W Прогрессирование метастатического колоректального рака после окклюзии правой ветви воротной вены // Хирургия—2011.-№10.-С.4-13.

4. Скипенко О.Г., Полищук Л.О., Беджанян А.Л., Секачева М.И., Чардаров Н.К., Багмет H.H., Бирюков А.Ю., Скипенко Т.О. Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения больных метастазами колоректального рака в печени с использованием международной базы данных LiverMetSurvey // Анналы хирургической гепатологии—2012.-№3 — С. 17-26.

5. Bagmet N., Skipenko O., Shatveryan G., Polischuk L., Biiyukov A., Khovrin V. Two-stage surgery for unresectable colorectal liver metastases: results and prognostic factors // Abstracts of the 10th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 1-5 July, Paris, France. -2012.-p.982.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ИМТ Индекс массы тела

МРТ Магнито-резонансная томография

КТ Компьютерная томография

УЗИ Ультразвуковое исследование

ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография

ПГГЭ Правосторонняя гемигепатэктомия

рПГГЭ Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

5ФУ 5-фторурацил

ППРО Планируемый пострезекционный остаток

ПВА Поливиниловый спирт (поливинилалкоголь)

РЧА Радиочастотная термоабляция

Подписано в печать 09.11.2012 г. Формат 60x90/16. Заказ 1609. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,0. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96

Оглавление диссертации Бирюков, Алексей Юрьевич :: 2012 :: Москва

Оглавление

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1. Окклюзирующие операции на системе воротной вены в хирургическом лечении очаговых поражений печени

1.1. Эпидемиология

1.2. Биологические аспекты. Регенерация печени

1.3. Из истории

1.4. Технические аспекты

1.4.1. Анатомия системы воротной вены

1.4.2. Показания и противопоказания к перевязке (эмболизации) правой ветви 18 воротной вены

1.4.3. Выбор эмболизирующего агента

1.4.4. Техника перевязки

1.4.5. Техника эмболизации

1.4.6. Осложнения

1.4.7. Эффективность. Онкологическая целесообразность

1.5. Двухэтапные резекции печени

1.5.1. Техника и показания

1.5.2. Эффективность. Онкологическая целесообразность.

1.6. Способы предотвращения прогрессии заболевания после окклюзирующих 36 операций

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бирюков, Алексей Юрьевич, автореферат

Колоректальный рак по-прежнему занимает 3-4 место по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о том, что, несмотря на достижения онкологов, количество умерших от этой формы заболевания неуклонно растет. Рост показателей смертности обусловлен, в первую очередь, высоким метастатическим потенциалом опухоли. Более 70% пациентов обращаются к врачу с вторичным поражением печени [70,156]. Резекционные вмешательства значительно увеличивают продолжительность жизни и дают шанс на полное выздоровление больных даже в IV стадии заболевания. Но они выполнимы у очень ограниченного числа пациентов. Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема остающейся функционирующей паренхимы органа (не менее 25-30% от общего объема). После многокомпонентной системной химиотерапии этот процент возрастает до 40 за счет токсического воздействия на паренхиму печени большинства цитостатиков. При несоблюдении этого условия возрастает риск развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности и летального исхода. По данным исследования американских коллег у 10% пациентов объем левой доли меньше 20% от общего объема органа. Кандидатов для расширенной правосторонней гемиге-патэктомии еще меньше, так как 75% больных живут с объемом латерального сектора (2 и 3 сегменты) менее 20% от общего объема печени [10]. Вторая причина нерезектабельности - онкологическая (присутствие внепеченочных метастазов), но в последнее время появилось много публикаций, в которых это противопоказание становится не столь однозначным [53,71]. Следовательно, единственным лимитирующим фактором можно считать объем остающейся паренхимы печени. Для решения этой проблемы были предложены два метода: эмболизация (ЭПВВ) или перевязка правой ветви воротной вены (ППВВ) с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двухэтапного хирургического лечения. Это позволило на 19% увеличить количество радикально оперированных пациентов при вполне сравнимых показателях 5-летней выживаемости [17,18]. В большинстве публикаций оптимальный период ожидания прироста левой доли после окклюзирующих вмешательств составляет 4 недели, и это обусловлено не личными предпочтениями хирургов, а особенностями регенераторного ответа печени на прекращение кровотока по одной из ветвей ВВ [12]. Дальнейшая отсрочка оперативного вмешательства, как правило, существенно не изменяет соотношение долей, но повышает риск прогрессии заболевания. Рост очагов в печени и появление новых метастазов в других органах и системах является основной причиной отказа от 2 этапа лечения [24,82,122,126]. Биологические механизмы контроля над процессами регенерации остаются до конца не изученными. То, что окклюзия вены приводит к перераспределению кровотока и изменению ферментативного баланса органа, подтверждают большинство исследователей. На сегодняшний день недостаточно данных, подтверждающих влияние этих процессов на прогрессию злокачественного заболевания.

Цель работы

Задачи исследования

1. Оценить динамику изменения объема левой доли печени после окклюзии правой ветви воротной вены.

3. Сравнить интра- и послеоперационный период после одно- и двухэтап-ных резекций по частоте и спектру осложнений и летальности.

4. Определить факторы, оказывающие независимое влияние на риск возврата заболевания (анализ общей и локальной безрецидивной выживаемости).

Научная новизна

Данная работа представляет собой первое сравнительное исследование, в котором проведен комплексный анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов двухэтапных резекций печени. Впервые проведено сравнение общей и локальной (внутрипеченочной) безрецидивной выживаемости с оценкой факторов, которые могут независимо определять эффективность выбранной стратегии. Проведен факторный анализ выживаемости двух групп пациентов: после резекции печени и двухэтапных операций на печени для определения критериев, независимо определяющих прогноз лечения.

Практическое значение

2. Доказано, что билобарное метастатическое поражение не может являться абсолютным противопоказанием к операции на печени. Однако, степень распространенности заболевания может оказывать влияние на стратегию хирургического лечения метастазов колоректального рака.

3. Определен фактор, который можно расценить как противопоказание к продолжению хирургического лечения вторичных очагов в печени - вне-печеночное интраабдоминальное метастазирование.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих международных форумах:

• Международная конференция и научно-практическая школа «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинте-стинальных стромальных опухолей» 07-10 сентября 2011, Москва, Россия.

• XVIII международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 14-16 сентября 2011, Москва, Россия.

• 10th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 1-5 July 2012, Paris, France.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, содержит 12 таблиц. Список литературы включает ссылки на 8 работ отечественных и 150 - иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени"

Выводы

3. Частота послеоперационных осложнений после 2-этапного лечения не отличается от таковой после одноэтапных резекций печени: 37%) уб 42%, р=0.6. Среди специфических осложнений в обеих группах превалировали желчные (23,5% и 40%). Печеночная недостаточность была диагностирована только в группе резекций (10%).

4. Фактор, независимо влияющий на риск возврата заболевания в печени - наличие внепеченочных очагов метастазирования. Негативное влияние на общую безрецидивную выживаемость оказывали синхронность метастазирования и проведение гемотрансфузий в ходе резекций печени.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бирюков, Алексей Юрьевич

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007;том 18, №2 (прил. 1).

2. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. Практическая медицина, 2005. Москва.

3. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень. Анналы хирургической гепатологии, 1999;4:1-7.

4. Полищук Л.О., Козмин Л.Д, Строяковский Д.Л., Скипенко О.Г. Непосредственные результаты резекция печени после неоадъювантной химиотерапии колоректального рака. Хирургия, 2010;1:30-40.

5. Скипенко О.Г., Завенян З.С., Багмет H.H., Царьков П.В., Шатверян Г.А., Полищук Л.О., Абдуллаев А.Г., Макарова В.В. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций. Анналы хирургической гепатологии, 2006; 11 (4):28-37.

6. Скипенко О.Г., Полищук Л.О. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени: сравнительный анализ результатов РНЦХ РАМН и международной базы данных LiverMetSurvey. Хирургия, 2009;5:15-22.

7. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Корняк Б.С. и др. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени (обзор). Хирургия, 2003; 10:77- 80.

8. Abdalla EK, Barnett CC, Doherty D, Curley SA, Vauthey J-N. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies ' with and without preoperative portal vein embolization. Arch Surg, 2002;137:675-681.

9. Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, Nemr RA, Vauthey JN. Total and segmental liver volume variations: implications for liver surgery. Surgery, 2004; 135:404410.

10. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg, 2001; 88:165-175

11. Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, Damrah O, Tait P, Jackson J, Habib N, Jiao LR. Preoperative Portal Vein Embolization for Major Liver Resection. A Meta-Analysis. Ann Surg, 2008;247: 49-57

12. Adam R, Aloia T, Levi F, Wicherts DA, de Haas RJ, Paule B et al. Hepatic Resection After Rescue Cetuximab Treatment for Colorectal Liver Metastases Previously Refractory to Conventional Systemic Therapy. J Clin Oncol, 2007;25:4593-4602.

13. Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D, Castaing D et al. Five-Year Survival Following Hepatic Resection After Neoadjuvant Therapy for Nonresectable Colorectal Liver. Metastases. Ann Surg Oncol, 2001;8(4):347-353.

14. Adam R, Delvart V, Pascal G, et al: Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: A model to predict long-term survival. Ann Surg, 2004;240:644-657.

15. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg, 2000;232:777-785.

16. Adam R, Lucidi V, Bismuth H. Hepatic colorectal metastases: methods of improving respectability. Surg Clin N Am, 2004;84:659-671.

17. Adam R, Miller R, Pitombo M, Wicherts DA, de Haas RJ, Bitsakou G et al. Two-stage hepatectomy approach for initially unresectable colorectal hepatic metastases. Surg Oncol Clin NAm, 2007;16:525-536.

18. Aoki T, Imamura H, Hasegawa K, et al. Sequential preoperative arterial and portal venous embolizations in patients with hepatocellular carcinoma. Arch Surg, 2004;139:766-74.

19. Archer SG, Gray BN. Vascularization of small liver metastases. Br J Surg, 1989;76:545-548.

20. Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg, 2000;231:480^86.

21. Barbara B, Di SC, Nuzzo G, et al. Preoperative right portal vein embolization in patients with metastatic liver disease. Metastatic liver volumes after RPVE. Acta Radiol, 2003;44:98-102.

22. Beal IK, Anthony S, Papadopoulou A, Hutchins R, Fusai G, Begent R et al. Portal vein embolisation prior to hepatic resection for colorectal liver metastases and the effects of periprocedure chemotherapy. Br J Radiol, 2006;79:473^178.

23. Behrns KE, Tsiotos GG, DeSouza NF, Krishna MK, Ludwig J, Nagorney DM. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg, 1998;2:292-298.

24. Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000, 2000;2:333-339.

25. Braasch JW, Whitcomb FF Jr, Watkins E Jr, Maguire RR, Khazei AM. Segmental obstruction of the bile buct. Surg Gynecol Obstet, 1972;134:915-920.

26. Broelsch C, Emond J, Whitington P, Thistlethwaite J, Baker A, Lichtor J. Application of reduced-size liver transplants as split graft, auxiliary orthotopic graft, and living-related segmental transplants. Ann Surg, 1990;212:368-375.

27. Capussotti L, Muratore A, Ferrero A, et al. Extension of right portal vein embolization to segment IV portal branches. Arch Surg, 2005;140: 1100-1103.

28. Chambers AF, Groom AC, MacDonald IC. Dissemination and growth of cancer cells in metastatic sites. Nat Rev Cancer,2002;2(8):563-572.

29. Chijiiwa K,Watanabe M, Nakano K, Noshiro H, Tanaka M. Biliary indocyanine green excretion as a predictor of hepatic adenosine triphosphate levels in patients with obstructive jaundice. Am J Surg, 2000;179:161-6.

30. Ciocca DR, Calderwood SK. Heat shock proteins in cancer: diagnostic, prognostic, predictive, and treatment implications. Cell Stress Chaperones, 2005;10:86-103.

31. Covey AM, Brown KT, Jarnagin WR, Brody LA, Schwartz L, Tuorto S et al. Combined portal vein embolization and neoadjuvant chemotherapy as a treatment strategy for resectable hepatic colorectal metastases. Ann Surg, 2008;247:451—455.

32. Denys A, Madoff DC, Doenz F, et al. Indications for and limitations of portal vein embolization before major hepatic resection for hepatobiliary malignancy. Surg Oncol Clin NAm, 2002; 11:955-968.

33. Denys AL, Abehsera M, Leloutre B, Sauvanet A, Vilgrain V, O'Toole O, Belghiti J et al. Intrahepatic hemodynamic changes following portal vein embolization: a prospective Doppler study. Eur Radiol, 2000;10:1703- 1707.

34. Denys AL, Abehsera M, Sauvanet A, et al. Failure of right portal vein ligation to induce left lobe hypertrophy due to intrahepatic portoportal collaterals: successful treatment with portal vein embolization. AJR Am J Roentgenol, 1999; 173:633— 635.

35. Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, et al. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology, 2005;234:625-30.

36. Drixler TA, Vögten MJ, Ritchie ED, et al. Liver regeneration is an angiogenesis-associated phenomenon. Ann Surg, 2002;236:703-11.

37. DuBois D, DuBois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Medicine, 1916;17:863-71.

38. Duncan JR, Hicks ME, Cai SR, Brunt EM, Ponder KP. Embolization of portal vein branches induces hepatocyte hypertrophy in swine: a potential step in hepatic gene therapy. Radiology, 1999;210:467^77.

39. Ehrhardt O. Verhandl. Deutsch. Ges. Chir, 31 Kong., 1902, xxxi, 544.

40. Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, Jeppsson B, Bengmark S. Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg, 1986;73:727-731.

41. Elias D, de BT, Roche A, et al. During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of liver metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg, 1999;86:784-8.

42. Elias D, Ouellet JF, de Baere T, Lasser P, Roche A. Preoperative selective portal vein embolization before hepatectomy for liver metastases: long-term results and impact on survival. Surgery, 2002;131(3):294-9.

43. Fausto N., Riehle KJ. Mechanisms of liver regeneration and their clinical implications. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005;12:181-189.

44. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg, 1999;230(3):309-18; discussion 31821.

45. Furrer K, Tian Y, Pfammatter T, Jochum W, El-Badry AM, Graf R, Clavien P-A. Selective Portal vein embolization and ligation trigger different regenerative responses in the rat liver. Hepatology, 2008;47:1615-1623.

46. Garcea G, Ong SL, Maddern GJ. Predicting liver failure following major hepatectomy. Dig Liver Dis, 2009;41(11):798-806.

47. Goere D, Farges O, Leporrier J, Sauvanet A, Vilgrain V, Belghiti J. Chemotherapy does not impair hypertrophy of the left liver after right portal vein obstruction. J Gastrointest Surg, 2006;10:365-370.

48. Gomez D, Morris-Stiff G, Wyatt J, Toogood GJ, Lodge JP, Prasad KR. Surgical technique and systemic inflammation influences long-term disease-free survival following hepatic resection for colorectal metastasis. J Surg Oncol,2008;l;98(5):371-376.

49. Hashimoto M, Watanabe G. Hepatic parenchymal cell volume and the indocyanine green tolerance test. J Surg Res, 2000;92:222-7.

50. Hayashi S, Baba Y, Ueno K, et al. Acceleration of primary liver tumor growth rate in embolized hepatic lobe after portal vein embolization. Acta Radiol, 2007;48:721-7.

51. Hirai I, Kimura W, Fuse A, et al. Evaluation of preoperative portal embolization for safe hepatectomy, with special reference to assessment of nonembolized lobe function with 99 mTc-GSA SPECT scintigraphy. Surgery, 2003;133:495-506.

52. Huo T, Lee S, Lin H. Selecting an optimal prognostic scoring system for liver cirrhosis: the model for end-stage liver disease and beyond. Liver Int, 2008:606-13.

53. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, et al. Long-term survival following resection of colorectal metastases. Br J Surg, 1997;84:977-80.

54. Jaeck D, Nakano H, Bachellier P, Inoue K, Weber J-C, Oussoultzoglou E et al. Significance of hepatic pedicle lymph node involvement in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. Ann Surg Oncol, 2002;9(5):430^138.

55. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, et al. A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Ann Surg, 2004;240:1037-51.

56. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben-Porat L, Little S, Corvera C, Weber S, Blumgart LH. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann S«rg,2002;236(4):397-406.

57. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistic, 2009. CA Cancer О Clin, 2009;59:1-25.

58. Kam I, Lynch S, Svanas G et al. Evidence that host size determines liver size: studies in dogs receiving orthotopic liver transplants. Hepatology, 1987;7:362-366.

59. Kaneko T, Nakao A, Takagi H. Clinical studies of new material for portal vein embolization: comparison of embolic effect with different agents. Hepatogastroenterology, 2002;49:472-7.

60. Kaneko T, Nakao A, Takagi H. Experimental studies of new embolizing material for portal vein embolization. Hepatogastroenterology, 2000; 47:790- 794.

61. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, Mitry E, Benoist S, Franc B, Rougier P, Nordlinger B. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg, 2006;243:1-7.

62. Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1986; 10:803- 808.

63. Kodama Y, Shimizu T, Endo H, Miyamoto N, Miyasaka K. Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vase Interv Radiol, 2002; 13:1233-1237.

64. Kohno H, Inokuchi K. (1984) Effects of postoperative adjuvant chemotherapy on liver regeneration in partially hepatectomized rats. Jpn J Surg, 1984;14:515-523.

65. Kokudo N, Tada K, Seki M, et al. Proliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein embolization. Hepatology, 2001;34:267-72.

66. Kokudo N, Vera DR, Tada K, Koizumi M, Seki M, Matsubara T, et al. Predictors of successful hepatic resection: prognostic usefulness of hepatic asialoglycoprotein receptor analysis. World J Surg,2002',26\ 1342-7.

67. Kollmar O, Corsten M, Scheuer C, Vollmar B, Schilling MK, Menger MD. Tumour growth following portal branch ligation in an experimental model of liver metastases. Br J Surg, 2010;97(6):917-26.

68. Kooby DA, Fong Y, Suriawinata A, Gonen M, Allen PJ, Klimstra DS et al. Impact of steatosis on perioperative outcome following hepatic resection. J Gastrointest Surg, 2003;7:1034-1044.

69. Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decisionmaking in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology, 1997;26(5):1176— 1181.

70. Laurent C, Sa Cunha A, Couderc P, Rullier E, Saric J. Influence of postoperative morbidity on long-term survival following liver resection for colorectal metastases. Br J Surg,2003;90(9):1131-6.

71. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K, Kubo S, Iwasa R. Extension of surgical indication for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization. World J Surg, 1993;17:109-115.

72. Lesurtel M, Lehmann K, Rougemont O & Pierre-Alain Clavien. Clamping techniques and protecting strategies in liver surgery HPB (Oxford), 2009;11(4):290-5.

73. Little SA, Jarnagin WR, DeMatteo RP, et al. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J Gastrointest Surg, 2002;6:88-94.

74. Lorf T, Schnitzbauer A, Schaefer SK, Scherer MN, Schlitt HJ, Oellerich M, et al. Prognostic value of monoethylglycinexylidide (MEGX)-test prior to liver resection. Hepatogastroenterology, 2008;55:539^13.

75. Luzzi, K. J. et al. Multistep nature of metastatic inefficiency: dormancy of solitary cells after successful extravasation and limited survival of early micrometastases. Am. J. Pathol,1998;153:865-873.

76. Madoff DC, Abdalla EK, Gupta S et al. Transhepatic ipsilateral right portal vein embolization extended to segment IV: improving hypertrophy and resection outcomes with spherical particles and coils. J Vase Interv Radiol, 2005;16:215-225

77. Madoff DC, Eddie K.Abdalla EK and Jean-Nicolas Vauthey J-N. Portal Vein Embolization in Preparation for Major Hepatic Resection: Evolution of a New Standard of Care. J Vase Interv Radiol, 2005; 16:779-790.

78. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, et al. Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics, 2002;22:1063-1076.

79. Makuuchi M, Le Thai B, Takayasu K et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery, 1990:107:521-527

80. Makuuchi M, Takayasu K, Takuma T: Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. J Jpn Surg Assoc, 1984; 45: 1558-1564.

81. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma—a preliminary report. Surgery, 1990; 107: 521-527.

82. Mueller L, Goettsche J, Abdulgawad A, Vashist YK, Meyer J, Wilms C, Hillert C, Rogiers X, Broering DC. Tumor growth-promoting cellular host response during liver atrophy after portal occlusion. Liver Int, 2005;25:994-1001.

83. Mueller L, Grotelueschen R, Meyer J, Vashist YK, Abdulgawad A, Wilms C, Hillert C, Rogiers X, Broering DC. Sustained function in atrophying liver tissue after portal branch ligation in the rat. J Surg Res, 2003;114:146-155.

84. Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local Recurrence after hepatic radiofrequency coagulation. Multivariate meta-analysis and contributing factors. Ann Surg, 2005;242: 158-171.

85. Nabeshima K, Shimano Y, Inoue T, Itoh H, Kataoka H, Koono M. Hepatocyte growth factor/scatter factor induces not only scattering but also cohort migration of human colorectal adenocarcinoma cells. Int J Cancer, 1998;78:750-759.

86. Nadalin S, Li J, Lang H, Sotiropoulos GS, Schaffer R, Radtke A, Saner F, Broelsch CE, Malago M. The White Test. A new Dye Test for Intraoperative detection of bile leakage during major liver resection. Arch Surg, 2008;143(4):402-404.

87. Nafidi O, Desy D, Letourneau R, Cote J, Plasse M, Vandenbroucke F, Roy A, Dagenais M, Lapointe RW. Hypertrophy of the non-embolized liver after chemotherapy. HPB, 2009;11:103-107.

88. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y, Kohno H, Nakamura T. Human liver regeneration after major hepatic resection. A study of normal liver and liver with chronic hepatitis andcirrhosis. Ann Surg, 1987;206:30-39.

89. Nagasue N, Kanashima R, Inokuchi K. Deleterious effect of pharmacological doses of corticosteroids after partial hepatectomy in rats. Ann Chir Gynaecol,1979;68(4):\37-42.

90. Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N. Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters— preliminary report. World J Surg, 1993; 17:520 -524.

91. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Kanai M. Selective percutaneous transhepatic embolization of the portal vein in preparation for extensive liver resection: the ipsilateral approach. Radiology, 1996;200:559-563

92. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Hino I, et al. 99mTc galactosyl human serum albumin liver dynamic SPET for pre-operative assessment of hepatectomy in relation to percutaneous transhepatic portal embolization. Nucl Med Commun, 2003;24:809-17.

93. Nordlinger B, Vauthey JN, Poston G, Benoist S, Rougier P, Van Cutsem E. The timing of chemotherapy and surgery for the treatment of colorectal liver metastases. Clin Colorectal Cancer,2010;9(4):212-8.

94. Ogata S, Belghiti J, Farges O, et al. Sequential arterial and portal vein embolizations before right hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 2006;93:1091-8.

95. Oussoultzoglou E, Bachellier P, Rosso E, Scurtu R, Lucescu I, Greget M, Jaeck D. Right portal vein embolization befor right hepatectomy for unilobar colorectal liver metastases reduces the intrahepatic recurrence rate. Ann Surg, 2006;244:71-79.

96. Overturf K, al-Dhalimy M, Ou CN, et al. Serial transplantation reveals the stem-cell-like regerative potential of adult mouse hepatocyte. Am J Pathol, 1997;151:1273-1280.

97. Pamecha V, Glantzounis G, Davies N, Fusai G, Sharma D, Davidson B. Long-term survival and disease recurrence following portal vein embolisation prior to major hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg Oncol, 2009;16:1202-1207.

98. Pamecha V, Levene A, Grillo F, Woodward N, Dhillon A, Davidson BR. Effect of portal vein embolisation on the growth rate of colorectal liver metastases. Br J Surg, 2009;100:617-622.

99. Pamecha V, Gurusamy KS, Sharma D, Davidson BR. Techniques for liver parenchymal transection: a meta-analysis of randomized controlled trials. HPB (Oxford), 2009;11(4):275-81.

100. Peeters CF, de Waal RM, Wobbes T, Westphal JR, Ruers TJ (2006) Out growth of human liver metastases after resection of the primary colorectal tumour: a shift in the balance between apoptosis and proliferation. Int J Cancer, 2006;119(6): 1249- 1253.

101. Perarnau JM, Daradkeh S, Johann M, et al. Transjugular preoperative portal embolization (TJPE): a pilot study. Hepatogastroenterology, 2003; 50:610-613.

102. Redaelli CA, Dufour J,Wagner M, Schilling M, Husler J, Krahenbuhl L, et al. Preoperative galactose elimination capacity predicts complications and survival after hepatic resection. Ann Surg, 2002;235:77-85.

103. Rees M, Plant G, Bygrave S. Late results justify resection for multiple hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Surg, 1997;84:1136^40.

104. Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, O'Rourke T, John TG. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients.^««S«rg,2008;247(l):125-35.

105. Ribero D, Abdalla EK, Madoff DC, et al. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome. Br J Surg, 2007;94:1386-94.

106. Romero-Gallo J, Sozmen EG, Chytil A, et al. Inactivation of TGF-ß signaling in hepatocytes results in an increased proliferative response after partial hepatectomy. Oncogene, 2005;24:3028-3041.

107. Rous P, Larimore L. Relation of the portal blood to liver maintenance: a demonstration of liver atrophy conditional on compensation. J Exp Med, 1920;31:609-637.

108. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, Roth AD, Brezault C, Le Charpentier M et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol, 2004;15:460-466.

109. Rubin EM, Martin AA, Thung SN, Gerber MA. Morphometric and immunohistochemical characterization of human liver regeneration. Am O Pathol, 1995;147:397-404.

110. Schiesser M, Chen JW, Maddern GJ, Padbury RT. Perioperative morbidity affects long-term survival in patients following liver resection for colorectal metastases. J Gastrointest Surg,2008;12(6):1054-60.

111. Schultz SR, LaBerge JM, Gordon RL, et al. Anatomy of the portal vein bifurcation: intra- versus extrahepatic location: implications for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. J Vase Intervent Radiol, 1994;5:457^159.

112. Selzner N, Pestalozzi BC, Kadry Z, et al. Downstaging colorectal liver metastases by concomitant unilateral portal vein ligation and selective intra-arterial chemotherapy. Br J Surg, 2006;93:587-92.

113. Shibayama Y, Hashimoto K, Nakata K. Recovery from hepatic necrosis following acute portal vein embolism with special reference to reconstruction of occluded vessels. J Pathol, 1991; 165:255-261.

114. Shimamura T, Nakajima Y, Une Y, et al. Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery, 1997;121:135-141.

115. Shirabe K, Shimada M, Gion T, et al. Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume. J Am Coll Surg, 1999; 188:304 -309.

116. Takayasu K, Muramatsu Y, Shima Y, Moriyama N, Yamada T, Makuuchi M. Hepatic lobar atrophy following obstruction of the Ipsilateral portal vein from Hilar Cholangiocarcinoma. Radiology, 1986;160:389-393.

117. Taub R. Liver regeneration: from myth to mechanism. Nature Rev, 2004;5:836-847.

118. Togo S, Nagano Y, Masui H, et al. Two-stage hepatectomy for multiple bilobular liver metastases from colorectal cancer. Hepatogastroenterology, 2005;52:913-9.

119. Tsai S, Marques HP, de Jong MC, Mira P, Ribeiro V, Choti MA, Schulick RD, Barroso E, Pawlik TM. Two-stage strategy for patients with extensive bilateral colorectal liver metastases. HPB (Oxford), 2010 May;12(4):262-9.

120. Vandeweyer D, Neo EL, Chen J, Maddern G, Wilson T, Padbury R. Influence of resection margin on survival in hepatic resections for colorectal liver metastases. HPB,2009;11:499-504.

121. Vauthey J-N, Abdalla EK, Doherty DA, Gertsch Ph, Fenstermacher MJ, Loyer EM, Lerut J, et al. Body surface area and body weight predict total liver volume in Western adults. Liver transplantation, 2002;8(3):233-240

122. Vetelainen R, Dinant S, van VA, et al. Portal vein ligation is as effective as sequential portal vein and hepatic artery ligation in inducing contralateral liver hypertrophy in a rat model. J Vase Interv Radiol, 2006; 17:1181—8.

123. Wicherts DA, de Haas RJ, Andreani P, Sotirov D, Salloum C, Castaing D, Adam R, Azoulay D. Impact of portal vein embolization on long-term survival of patients with primarily unresectable colorectal liver metastases. Br J Surg, 2010;97(2):240-50.

124. Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R. Long-term results of two-stage hepatectomy for irresectable colorectal cancer liver metastases. Ann Surg, 2008 Dec;248(6):994-1005.

125. Xu Y, Pasche B. TGF-beta signaling alterations and susceptibility to colorectal cancer. Hum Mol Genet, 2007; 16 Spec no l:R14-20.

126. Yokoyama Y, Nagino M, Nimura Y. Mechanisms of hepatic regeneration following portal vein embolization and partial hepatectomy: a review. World J Surg 2007;31(2):367 -374.

127. Yoon SS, Tanabe KK. Surgical treatment and other regional treatments for colorectal cancer liver metastases. The Oncologist, 1999;4:197-208.

128. Zorzi D, Chun YS, Madoff DC, Abdalla EK, Vauthey J-N. Chemotherapy with bevacizumab does not affect liver regeneration after portal vein embolization in the treatment of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol, 2008;15(10):2765-2772.

129. Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, Lauwers GY, Vauthey JN, Abdalla EK. Chemotherapy-associated hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg, 2007;94:274-286.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени

Оглавление диссертации Бирюков, Алексей Юрьевич :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бирюков, Алексей Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Двухэтапные операции при метастазах колоректального рака в печени"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бирюков, Алексей Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций