Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
На правах рукописи
САФРОНОВ Дмитрий Викторович
ДВУХЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иркутск - 2004
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии Читинской государственной медицинской академии и в отделении колопроктологии Читинской областной клинической больницы.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Николай Иванович Богомолов
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор
Леонид Константинович Куликов
Кандидат медицинских наук Игорь Валентинович Нестеров
Ведущее учреждение:
Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск)
Защита диссертации состоится "30" января 2004 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г.Иркутск, ул. КрасногоВосстания, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан "25" декабря 2003 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
^ Ю.В. Желтовский
24778
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальность проблемы-
В настоящее время сохраняется выраженный рост числа заболеваний и травм ободочной кишки. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии, значительное число пациентов продолжают поступать в лечебные учреждения с наличием осложнений (Воробьев Г.И., 1997; Кныш В.И, 1997; Гарин A.M., 1998; Аксель Е.М. и соавт, 1999; Ривкин В Л. и соавт., 2001; Ан В.К. и соавт., 2003).
Высокая летальность и значительное число послеоперационных осложнений (Алиев С.А., 1998) не всегда позволяют достичь эталона колопрокто-логии - "хирургия без стом" (Григорьев Е.Г. и соавт., 2001), то есть выполнить первично-восстановительные операции. И двухэтапные операции прочно заняли лидирующие позиции (Куликов Е.П. и соавт., 2001).
Достижения современной хирургии позволяют выполнять у большинства больных первичные резекции ободочной кишки, а многочисленные непрекращающиеся исследования доказхти их эффективность (Султанов ПА. и соавт., 1997; Немытин Ю.В. и соавт., 1998; Алиев С.А., 1999; Царюк В.Ф. и соавт., 1999; Шулутко А.М и соавт., 2000). Основным требованиям при этих операциях (отсутствие толстокишечного анастомоза в брюшной полости) отвечают операции с формированием одноствольных кишечных стом (операции Гартмана и типа Гартмапа) и двуствольных стом (операции типа Микулича). В настоящее время многие отечественные школы продолжают использовать операции Гартмана или типа Гартмана, как основные вмешательства при осложненных заболеваниях и травмах ободочной кишки (Султанов ПА. и соавт., 1998), а большинство зарубежных школ считают ее "золотым стандар-. том" при лечении данной патологии (Berretta S. et al., 2000; Goyal A. et al., 2001;PatelV.G. etal., 2002).
Кишечные стомы, как способ снижения летальности и числа послеоперационных осложнений, в дальнейшем значительно снижают уровень жизни больного (нередко на длительный срок) как в медицинском, так и в социальном плане, и являются основной причиной инвалидности (Воробьев ПИ. и соавт., 2002). Неоднократно доказано, что наилучшим способом возвращения к нормальной жизни этой группы больных, является оперативное восстановление непрерывности и целостности ободочной кишки (Нестеров И.В., 1995), то есть выполнение второго этапа хирургической реабилитации больных (Григорьев Е. Г. и соавт., 2001). Однако, даже на втором этапе лечения формирование толстокишечного анастомоза не является безопасным мероприятием. Данные вмешательства не исключают возникновение послеопера-
POC.h„ * ..Л.1Ы1ЛЯ БИБЛИОТЕКА СПтг СЭ va
-»II. ..I
iui w
WflUl
ционных осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность швов сформированного анастомоза с развитием неограниченного перитонита (Богомолов Н.И., 2000).
Учитывая вышеизложенное, имеется необходимость оптимизации существующих и создание новых методик на всех этапах хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, позволяющих повысить качество лечения.
Цель исследования
Изучить эффективность двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:'
1. Проанализировать результаты выполнения резекций ободочной кишки у больных с осложненными заболеваниями и травмами Сравнить эффективность операций, заканчивающихся формированием раздельных двуствольных и одноствольных кишечных стом.
2. Оценить результаты хирургического лечения больных с колостомами. Сравнить эффективность операций по закрытию одноствольных и раздельных двуствольных кишечных стом.
3. Сопоставить эффективность лечения больных после ликвидации колостом при возникновении несостоятельности швов анастомоза. Выявить преимущества и недостатки отдельных способов закрытия кишечных стом
4. Разработать способ закрытия кишечных стом, позволяющий повысить эффективность лечения при возникновении послеоперационных осложнений.
5. Разработать алгоритм двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки с использованием наиболее эффективных хирургических пособий на всех этапах лечения. Определить показания и противопоказания.
Научная новизна работы.
Разработан способ оперативного лечения кишечных свищей, основанный на образовании отграниченного пространства (используя естественный спаечный процесс) и погружением в него, сформированного однорядного межкишечного анастомоза (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002).
Выявлена зависимость возникновения несостоятельности швов межкишечного анастомоза и, как следствие, развития перитонита, от способа закрытия кишечного свища.
Установлено, что выполнение колопластики после, резекции кишки, на первом этапе двухэтапного хирургического лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки не осложняет послеоперационного течения этого этапа, в то же время значительно оггтимизирует выполнение второго.
Практическая значимость работы
На основании анализа результатов лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, предложен алгоритм двухэтап-ной хирургической реабилитации, в основе которого лежит необходимость выполнения первичной резекции ободочной кишки с формированием раздельной двуствольной кишечной стомы на первом этане и применение способа оперативного лечения кишечных свищей на втором. Это позволяет снизить длительность и стоимость лечения, а также уменьшить летальность и число послеоперациогаплх осложнений.
Предложен способ оперативного лечения кишечных стом, который уменьшает число случаев несостоятельности анастомоза, а в случае их возникновения отграничивает воспалительный процесс, предотвращая развитие разлитого перитонита. Комплекс консервативных мероприятий, в этом случае, позволяет избежать повторного оперативного вмешательства и добиться полного выздоровления.
Работа включена в отраслевую научно-исследовательскую программу № 23 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полости, эндокринных желез и сосудов".
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность оперативного лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки на первом этапе реабилитации, при выполнении первичной резекции кишки не зависит от способа формирования кишечной стомы.
2. Формирование раздельной двуствольной кишечной стомы на первом этапе хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки значительно улучшает показатели хирургического лечения на втором.
3. Предложенный способ оперативного лечения кишечных свищей позволяет улучшить результаты хирургической реабилитации колостомированных больных.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации нашли практическое применение в хирургических отделениях Читинской областной клинической больницы. Результаты работы широко используются при подготовке лекционного материала и на практических занятиях с врачами ФПК и ППС, а так же при обучении аспирантов, ординаторов, интернов и студентов Читинской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на юбилейной конференции (Иркутск, 2001), заседании областного общества хирургов (Чита, 2003), научно-практической конференции Забайкальской ассоциации врачей (Чита, 2003), на юбилейной конференции ЧГМЛ (Чита, 2003), представлены в трудах I Всероссийского съезда колопроктологов (Самара, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе заявка на изобретение (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798; с приоритетом от 30.12.2002) и 3 информационно - методических письма.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 409 источников, из них 226 отечественных и 183 зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 25 рисунков. Шифр темы 218 (03), номер госрегистрации 01.200.1 16718.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты лечения 330 больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, прошедшие двух-этапную хирургическую реабилитацию,-которым на первом этапе выполнена резекция ободочной кишки с формированием кишечной стомы, на втором -ликвидация кишечной стомы. Все больные были разделены на две группы, на основании анатомического строения колостомы по классификации Г.И. Воробьева, П.В. Царькова, 2002 год.
Первую группу составили 220 пациентов, которым после резекции ободочной кишки формировали раздельные двуствольные колостомы. Вторую
группу составили ПО пациентов, которым формировали одноствольные ко-лостомы. Учитывая, что после первого этапа хирургического лечения 16 пациентов умерло, а 6 больным в проведении последующего было отказано, на втором этапе хирургической реабилитации первая группа состояла из 206, а вторая - из 102 больных.
На основании классификации Е.Г. Григорьева, И.В. Нестерова, В.Е. Пака, 2001 год, по анатомическому строению кишечных стом, разница в хирургической реабилитация больных первой и второй группы заключалась в следующем (рис.1).
Под нарушением анатомической целостности мы, как и Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак, понимаем наличие дефекта не только кишки, но и соответствующего участка брыжейки; под нарушением анатомической непрерывности - наличие дефекта кишки, при отсутствии дефекта брыжейки и брыжеечного края кишки.
Больным первой группы, после резекции ободочной кишки выполнялось восстановление ее непрерывности, и формировалась колостома с нарушением анатомической целостности, второй этап заключался в восстановлении кишечной целостности. Больным второй группы после резекции ободочной кишки
Рис.1
Принципы хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
формировалась кишечная стома с нарушением анатомической непрерывности; . на втором этапе выполнялось восстановление как кишечной непрерывности, так и ее целостности. Таким образом, восстановление целостности кишки в обеих группах происходило на втором этапе хирургической реабилитации, однако, восстановление кишечной непрерывности в первой группе выполняли на первом этапе, во второй - на втором.
Анализ данных групп показал, что преобладали больные пожилого и старческого возраста. Значительно доминировали больные с осложненными злокачественными заболеваниями (табл.1).
Рак ободочной кишки составил 60,3% по гистологическому строению преимущественно умереннодифферснцированная аденокарцинома(57%) в стадии В по Duces (50%). На втором месте - больные с осложненными доброкачественными заболеваниями. Прежде всего - диверяикулярная болезнь ободочной кишки (13,9%) преимущественно в Ш стадии по Hinkey (33%); странгуляционная толстокишечная непроходимость на фоне острого заворота сигмовидной кишки (10,3%) У большинства больных с некрозом кишки; болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (вместе 9,1%); острые нарушения мезентериального кро- -вообращения с некрозом кишки (1,8%). На третьем месте - больные с травмами ободочной кишки. Огнестрельные ранения у 2,1% больных, закрытые травмы у 1,5% и колото-резанные у 0,9% пациентов. "Небольшое" число больных с колото-резанными ранениями мы объясняем тем, что у большинства из них операция обходилась без резекции кишки, и эти пациенты не использованы в нашем исследовании. У всех больных на момент операции были признаки перитонита, а у большинства из них (95%) он имел неограниченный характер (разлитой или диффузный). Как показал анализ, преобладали лица с локализацией заболеваний и травм в сигмовидной кишке, отсюда и абсолютное преобладание больных с сигмостомами (53,9%).
На первом этапе хирургического лечения из специальных методов исследования всем больным были выполнены обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При отсутствии подозрения на перфорацию или травму ободочной кишки выполняли ректороманоскопию и ирригоскопию. По показаниям выполняли фиброколоноскопию и энтерографию.
На втором этапе хирургического лечения всем пациентам выполняли рент-генконтратные исследования пре- и постколостомического отделов ободочной кишки, ректороманоскопию, а по показаниям фиброколоноскопию и энтерогра-фия. У больных с кишечными стомами, сформированными по поводу рака ободочной кишки, дополнительно выполняли рентгенографию органов грудной клетки, фиброгастроскопию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Учитывая высокую летальность и число послеоперационных осложнений,
Таблица 1
Распределение больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки по основному заболеванию
Осложнения РОК Группы больных Всего
первая вторах
п % ± п % ± 8% п % ±
Рак ободочной кишки: 134 40,6 ±2,70 65 19,6 ±2,18 199 60,3 ±2,69
Толстокишсчная непроходимость 108 32,7 ± 2,58 56 16,9 ±2,06 164 49,7 ± 2,75
Перфорация ободочной кишки 26 7,8 ± 1,48 9 2,7 ± 0,89 35 10,6 ± 1,69
Доброкачественные заболевания ободочной КИШКИ 76 23,0 ±2,31 40 12,1 ± 1,79 116 35,1 ±2,62
Дивергикулярная болезнь ободочной кишки 32 9,7 ± 1,63 14 4,2 А 1,1 46 13,9 ± 1,9
паракишечный инфильтрат с кишечной непроходимостью 18 5,4 ± 1,25 6 1,8 ± 0,73 24 7,2 ± 1,43
перфорация дивертикула 14 4,2 ± 1,1 8 2,4 ± 0,84 22 6,6 ± 1,37
Заворот сигмовидной кишки с кишечной непроходимостью 26 7,9 ± 1,48 8 2,4 -ь 0,84 34 10,3 ± 1,67
с некрозом кишки 19 5,7 ± 1,28 5 1,5 ±0,67 24 7,2 ± 1,42
без некроза кишки 7 2,1 ± 0,79 3 0,9 ± 0,52 10 3,03 ± 0,94
Неспецифический язвенный колит 8 2,4 ± 0,85 10 3,0 ± 0,94 18 5,5 ± 1,25
перфорация кишки 6 1,8 ± 0,73 8 2,4 ± 0,84 14 4,2 ± 1,1
токсическая дилатация 2 0,6 ± 0,43 2 0,6 ± 0,42 4 1,2 ±0,6
Болезнь Крона со стенозом и кишечной непроходимостью 8 2,4 ± 0,84 4 1,2 ±0,6 12 3,6 ± 1,03
Нарушение мезентериального кровообращения с некрозом кишки 2 0,6 ± 0,42 4 1,2 ±0,6 6 1,8 ± 0,73
Травмы ободочной кишки. 10 3,0 ±0,94 5 1,5 ± 0,67 15 ± 1,14
колото-резанные 2 0,6 ± 0,42 1 0,3 ± 0,3 3 0,9 ± 0,52
огнестрельные 4 1,2 ± 0,6 3 0,9 ± 0,52 7 2,1 ±0,79
закрытые 4 1,2 ± 0,6 1 0,3 ± 0,3 5 1,5 ±0,67
длительный послеоперационный койко-день - именно эти факторы, по данным Американского Правления Хирургов (ABS), являются наиболее надежными критериями эффективности реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки (Prystowsky J.B. et al, 2002). Дополнительно использовалась система объективной оценки тяжести состояния больного SAPS II и индекс перитонита Манхаймера, а так же индекс степени тяжести и активности SAI для воспалительных заболеваний ободочной кишки, классификация TNM и Duces рака ободочной кишки и классификация Hinkey для осложненной дивертикулярной болезни, атак же, длительность функционирования кишечного свища и стоимость лечения.
Лучевая диагностика. К Рентгенологические исследования проводили па аппарате ТМ - 40 фирмы "Trans-Continental" и цифровом рентгенодиагностическом центре "SYREGRAF" фирмы "Siemens" с электронно - оптическим преобразователем.
2. Ультразвуковую томографию выполняли аппаратами "SIGMAIRIS 210" фирмы
"Konfiron instruments".
3. Компьютерную томографию выполняли с помощью аппарата СТ- 9000 HP фирмы "General Electric".
Эндоскопическая диагностика.
1. Фиброколоноскопию с диагностической целью и для взятия биопсийного материала проводили аппаратами фирмы ."Olympus".
2. Ректороманоскопию с диагностической целью и для взятия биопсийного материала проводили ректоскопами Ре-ВС-3, длиной 20 мм и 30 мм с волоконными световодами и осветителем 0С-150-01-М ТУ-64-1-3515-81 с использованием биопсийных щипцов.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи программ "Microsoft Excel ХР" на ПК "Pentium - ИГ с ОС "Windows XP". Проверку статистической гипотезы о различии между исследуемыми группами при нормальном распределении проводили при помощи параметрических методов, в остальных случаях - непараметрическими методами. Изменения считались значимыми при р меньше, чем 0,05 (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Какой бы вариант лечения мы не планировали, ему всегда предшествовала своевременная качественная диагностика с использованием всего арсенала современных методов обследования, способных не только выявить заболевание, его осложнение или повреждение ободочной кишки, но и спланировать объем и сроки оперативного вмешательства. Обнаружение признаков перитонита, перфорации полого органа, открытой травмы живота или закрытой травмы с повреждением внутренних органов, считали достаточным для применения "активной" тактики. Выполнялась лапаротомия по срочным показаниям, а вся дальнейшая диагностика проводилась интраоперационно. При обнаружении толстокишечпой непроходимости или токсической дилатации ободочной кишки, диагностические мероприятия продолжались до выяснения причины развившегося осложнения. Предпочитали "активно-выжидательную" тактику. При огеу1 ствии признаков перитонита, начиналось консервативное лечение с активным динамическим наблюдением. При отсутствии эффекта - лапаротомия. При сомнительной клинической картине, комплекс диагностических мероприятий расширялся, включая и применение эндовидеоланарос-когшческой техники.
Оперативное лечение включало резекцию ободочной кишки с патологическим процессом в объеме, предусмотренном для данного заболевания по канонам колопроктологии и онкологии. Операции заканчивались формированием одноствольной кишечной стомы с ушиванием дистального отдела наглухо и оставлением его в брюшной полости, или выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку в виде раздельной двуствольной кишечной стомы. Сравнительный анализ данных групп по качественному и количественному составу послеоперационных осложнений (табл. 2), по послеоперационному койко-дню и летальности, не выявил статистически достоверных различий (р > 0,05). Число послеоперационных осложнений в обеих группах составляло - 26,3%, при этом преобладали экстраабдоминальные осложнения, встречающиеся у 21,8% пациентов (преимущественно гипостатическая пневмония), в то время как интраабдоминальные имелись у 16,9% (преимущественно гнойно-септические).
Средний послеоперационный койко-день при неосложненном течении составил -15,2 (первая группа) и 15 (вторая группа) дней, при осложненном -24,3(первая группа) и 26,6(вторая группа). Летальность - 6,36%. Анализ летальности показал, что основной причиной смерти являлся перитонит с развитием полиорганной недостаточности, но, при сравнительном анализе, различий в анализируемых группах найдено не было (р > 0,05) Таким образом, нами
Таблица2
Осложнения послеоперационного периода первого этапа хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки (р > 0,05)
Группы Всего
Осложнения первая вторая
п % ± п % ± п % ± 5%
Ин1раабдоминалы1ые 36 163 ±2,49 20 18,1 ±3,67 56 16,9 ±2,06
внебрюшинные 32 14,5 * 2,37 20 18,1 ± 3,67 52 15,7 ±2
нагноение раны 24 10,9 ± 2,01 12 10,9 ± 2,97 36 10,9 ± 1,71
' параколостомический абсцесс 6 2,7 ± 1,09 6 5,4 ± 2,16 12 3,6 ± 1,03
краевой некроз стомы 3 1,36 ± 0,78 2 1,8 ± 1,27 5 1,5 ± 0,67
эвснтрация . 2 0,9 ± 0,63 2 1,8 ± 1,27 4 1,2 ± 0,6
внутрибрюшинные 10 4,5 ± 1,4 6 5,4 ±2,16 16 4,8 ± 1,18
абсцесс брюшной полости 4 1,8 ± 0,9 2 1,8 ± 1,27 .6 1,8 А 0,73
несостоятельность культи 2 1,8 ± 1,27 2 0,6 ± 0,42
кишечная непроходимость 4 .1,8 ± 0,9 2 1,8 ± 1,27 6 1,8 ± 0,73
очаговый тромбоз 2 0,9 ± 0,63 0 0 2 0,6 ± 0,42
Экстраабдоминальные 46 213 ±2,76 26 23,6 ±4,05 72 21,8 ±2,27
гипостатическая пневмония 44 20 ± 2,69 25 22,7 ± 3,99 69 20,9 ± 2,23
острая коронарная недостаточность 2' 0,9 ± 0,63 2 1,8 ± 1,27 4 1,2 ± 0,6
острое нарушение мозгового кровообращения 2 0,9 ± 0,63 0 0 2 0,6 ± 0,42
острая задержка мочи 4 1,8 ± 0,9 2 1,8 ± 1,27 6 1,8 ± 0,73
острая язва желудка с кровотечением 6 2,7 ± 1,09 2 1,8 ± 1,27 8 2,4 ± 0,84
острый панкреатит 4 • 1,8 ± 0,9 0 0 4 1,2 ±0,6
Всего осложненийг 58 26,3 ± 2,97 29 26,3 ± 4,2 87 26,3 ± 2,4
Всего больных ■ 220 100% 110 100% 330 100%
не выявлено существенной связи между результатом лечения больного и способом формирования кишечной стомы (при отсутствии анастомоза в брюшной полости): Значит, выполнение восстановления непрерывности ободочной кишки с сохранением нарушенной его целостности на первом этапе хирургической реабилитации, не ухудшает результаты этого этапа. Имеются ли противопоказания к применению данного метода? Естественно, при коротких и мало подвижных концах кишки, при их совместном выведении в виде стомы, появляются определенные трудности. Однако, использование приемов мобилизации ободочной кишки и формирование стомалыюго канала, позволяют увеличить подвижность концов кишки и уменьшить требуемую их дли- • ну. Несмотря на это, если постстомальным концом является дистальный отдел сигмовидной кишки, то увеличить его подвижность практически невозможно. Что касаемо его минимальной длины, достаточной для выведения, то она составляем в среднем 7,5 см. Таким образом, единственным объективным противопоказанием является короткий постколостомический отдел из дистального отдела сигмовидной кишки.
Хочется заметить, что именно отсутствие различий в результатах лечения на этом этапе вынуждает многих хирургов отдавать предпоч1ение операции Гартмана или типа Гартмана, как более легкой в техническом исполнении. Однако остается вопрос: насколько тактика, избранная на первом этапе, влияет на второй этап реабилитации? Иными словами - насколько восстановление непрерывности на втором этапе хирургической реабилитации ухудшает его результат? И анализ второго этапа хирургической реабилитации выявил значительную диспропорцию в результатах лечения в зависимости от вида сформированной кишечной стомы.
Комплекс диагностических манипуляций для обеих групп, как и у Е.Г. Григорьва с соавт. (2001), включал три уровня: "базовый", "онкологический", "дополнительный" с использованием всего арсенала современных диагностических возможностей. Большое внимание уделяли подготовке больного к операции, особенно тренировке и очистке нефункционирующего постко-лостомического отдела. Подготовка базировалась на двух обязательных этапах: "домашний" (включающий три момента: "гидравлическая тренировка кишки", "противовоспалительный", "уход за кишечной стомой") и "предоперационный".
Операции по ликвидации одноствольных кишечных стом включали срединную лапаротомию, обширный висцеролиз, восстановление непрерывности кишки (для чего у 95% больных выполнялась колопластика различной степени сложности) и восстановление кишечной целостности (формирование межкишечного анастомоза).
Операции по ликвидации раздельных двуствольных кишечных стом выполнялись из локального окаймляющего доступа и требовали только восстановления кишечной целостности. Операции различались по отношению к брю -шине на вне- и внутрибрюшинные. Основными недостатками внебрюшинных операций считали: невозможность качествешюй ликвидации шпоры и кишечных сращений, что приводит к частым случаям несостоятельности швов анастомоза. Только 6,1% операций выполнено внебрюшинно. Основным недостатком внутрибрюшных операций считаем высокую вероятность развития разлитого перитонита при возникновении несостоятельности швов анастомоза.
При сравнительном анализе выявлены значительные преимущества раздельных двуствольных колостом перед одноствольными. Прежде всего, операции во вюрой группе значительно тяжелее переносятся больными.
Во-первых, это подтверждено сравнехгаем тяжести состояния пациентов на вторые сутки после операции по шкале SAPS - II. Если практически у всех больных (99,4%), первой группы, состояние на вторые сутки было удовлетворительным (менее 10 баллов), то у 66,6% второй группы оно было тяжелым (16-20 баллов), а у 4,9% даже крайней степени тяжести (более 20 баллов).
Во-вторых, учитывая малую травматичность операций по поводу раздельных двустволыгых кишечных стом, у этих больных абсолютно отсутствовали экстраабдоминальные осложнения, в то время как после операций по поводу одноствольных кишечных стом, они имели место у 14,7% пациентов (табл. 3).
В-третьих, число интраабдомшгальных осложнений в первой группе больных после внутрибрюшинных пластик ниже (8,5%), чем во второй (17,6%). Следует обратить внимание, что внебрюшинные пластики дают значительное число осложнений (57,8%), в частности несостоятельность швов анастомоза (52,6%), что послужило основной причиной отказа от данных операций.
В-четвертых, имеет место уменьшение послеоперационного койко-дня в первой группе. При неосложненном течении послеоперационного периода он равнялся 12,09 (первая группа) против 16,9 (вторая группа), а при осложненном - 20,5 против 27. Таким образом, мы снижаем стоимость лечения больного с колостомой (стоимость койко-дня в колопроктологическом отделении ОКБ на 2002 год - 339,15 рублей) при неосложненном послеоперационном периоде на 1631,31 рубль, а при осложненном - на 2357,09 рублей.
Являются ли операции по поводу раздельных двуствольных колостом идеальными? Несмотря на все преимущества, у этих операций остаются некоторые недостатки. Прежде всего, это развитие разлитого пертони-
Таблица 3
Осложнения послеоперационного периода второго этапа хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки (р < 0,05)
Виды осложнений Группы
Первая (виды операций) Вторая
внебрюшинные внутрибрюшинные
п % ± 8% п % ± п % ±
Экспраабдоминалыше 0 0 0 0 15 14,7 ±3,5
Гипостагическая пневмония 0 0 0 0 12 11,7 ±3,1
Острая коронарная недостаточность 0 0 0 0 1 0,9 ± 0,97
ТЭЛЛ 0 0 0 0 2 1,9 ± 1.37
Острая язва желуака с кровотечением 0 0 0 0 2 1,9 ± 1,37
Острый панкреатит 0 0 0 0 2 1,9 ± 1,37
Интраабдоминальные 11 57,8 ± 11,3 16 8,5 ± 2,04 • 18 17,6 ±3,77
Нагноение послеоперационной раны 10 52,6 ± 11,4 14 7,4 ± 1,92 12 11,7 ±3,19
Спаечная кишечная непроходимость 1 5,2 ±5,12 2 1,0 ± 0,75 3 2,9 ± 1,67
Эвентрация 0 0 0 0 1 0,9 ± 0,97
Несостоятельность швов анастомоза 10 52,6 ± 11,4 8 4,2 ± 1,47 6 5,8 ± 2,32
Всего операций - 19 100% 187 100% 102 100%
та в случае возникновения несостоятельности швов анастомоза.
И действительно, проводя сравнительный анализ, мы обнаружили, что частота возникновения несостоятельности швов анастомоза при внебрюшин-ном способе его формирования двурядными узловыми швами, достигала 52,6% случаев, в то время как при внутрибрюшинном - 5,0%. Это было основной причиной отказа от внебрюшинных операций. Однако при небольшом числе случаев несостоятельности, при ее возникновении у 100% пациентов после внутрибрюшинных операций это вело к развитию жизненно опасного осложнения - разлитого перитонита.
Сравнение внутрибрюшинных операций в первой и второй группе по числу несостоятельности швов анастомоза не выявило статистически значимых различий. И действительно - анастомоз формировался в свободной брюшной полости, двурядными узловыми швами, одинаковым шовным материалом.
Для устранения указанных недостатков разработан и заявлен изобретением способ оперативного лечения кишечных свищей (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002).
Способ осуществляют следующим образом (рис. 2). Выделяют концы кишки из тканей брюшной стенки, освобождают их от спаек, не проникая в свободную брюшную полость, с формированием отграниченного просгран-ства. Далее проводят краевую резекцию кишки, накладывают анастомоз конец в конец с помощью однорядного непрерывного серозно-мышечно-под-слизистого шва и погружают его в сформированную отграниченную полость. Устанавливают дренаж и микроирригатор к линии анастомоза, после чего послойно ушивают рану. В послеоперационном периоде, для профилактики несостоятельности швов анастомоза, возможно орошение линии шва ингибиторами фибринолиза.
Сформированное отграниченное пространство вокруг анастомоза, несмотря на внутрибрюшинное его расположение, в случае возникновения несостоятельности швов анастомоза, ограничивает распространение воспаления на другие отделы брюшной полости и позволяет путем комплекса консервативных мероприятий, без повторных операций достичь полного выздоровления больного.
При возникновении несостоятельности швов анастомоза, разводят рану, для улучшения оттока кишечного отделяемого, и проводят ее санацию. Заживление раны происходит вторичным натяжением в течение 2-4 недель.
Применив принцип формирования "отграниченного пространства" у 105 больных, мы не получили ни одного случая распространенного перитонита, даже при возникновении несостоятельности швов анастомоза (табл. 4).
Однако применение однорядного непрерывного серозно-мышечного-подслизистого шва, с использованием монофиламентного атравматического материала, позволило уменьшить число случаев несостоятелыюстей более чем в 2 раз, до 2,3%. Учитывая, что имел место всего 1 такой случай, на этапе освоения новой методики, можно прогнозировать снижение этого показателя в будущем.
Анализ летальности выявил, что перитонит с развитием полиорганной недостаточности является основной причиной смерти как на первом, так и на втором этапе хирургической реабилитации больных с осложненными заболе-
Рис. 2. Схема способа оперативного лечения кишечных свищей
а - двуствольная кишечная стома; б - выделение концов кишки (с формированием отграниченного пространства); в - формирование однорядного межкишечного анастомоза; г - послойное ушивание раны с установкой в отграниченное пространство дренажа и микроирригатора; д - несостоятельность шва анастомоза (процесс остался в отграниченном пространстве); е - заживление раны с закрытием свища
Таблица4
Несостоятельность швов анастомоза после ликвидации раздельных двуствольных кишечных стом, и ее последствия (р < 0,05)
Внебрюшинные Внутрибрюшинные
без ОП сОП с ОП и ОШ
Всего операций ■ 19 40 105 42
Несостоятельность швов анастомоза п 10 2 5 1
% ± 8% 52,6 ± 11,4 5,0 ± 3,44 4,7 ± 2,07 23 ±2,35
Последствия несостоятельности швов анастомоза
С неограниченным перитонитом п 0 2 0 0
% ± 0 100% 0 0
С отграничением процесса и формированием трубчатого свища п 9 0 0 0
% ± 5% 90,0 ±9,4 0 0 0
С отграничением процесса и последующим выздоровлением п 1 0 5 1
%±Б% 10,0 ±9,4 0 100% 100%
Примечание ОП - отграниченное пространство ОШ - однорядный шов
ваниями и травмами ободочной кишки. На первом этапе лечения основной причиной развития перитонита являлось осложнение заболевания или травма, на втором - несостоятельность швов анастомоза. То есть, несостоятельность швов анастомоза является основной причиной летальности второго этапа хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки.
В общем виде, мы предлагаем следующий алгоритм двухэтапной реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки (рис. 3.). Анализ историй болезни показал, что из всех больных с одноствольными колостомами, только у 60% их формирование было оправданным, а у 40% пациентов с одноствольными кишечными стомами, возможно формирование двуствольных, то есть использование предложенного алгоритма реабилитации. Таким образом, только 13,3% больных с осложненными заболеваниями и травмами после резекции ободочной кишки нуждаются в формировании одноствольной стомы, остальным 86,6 ± 1,87% - необходимо формировать раздельную двуствольную колостому.
Рис. 3.
Алгоритм двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: Короткий постстомальный конец кишки,
образованный дистальным отделом сигмы. ----
Первый этап: резекция ободочной кишки с формированием
одноствольной кишечной стомы V-------,
I
Второй этап: ликвидация кишечной сгомы (лапаротомкя,
висиеролиз, колопластика, анастомоз) ч_,____■
При возникновении несостоятельности швов анастомоза Лапаротомия с формированием кишечной сгомы
Анализ результатов лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки на всех этапах реабилитации, комплексная оценка методов и способов оперативных вмешательств позволили сформулировать выводы и практические рекомендации.
выводы
1. Анализ первичных резекций ободочной кишки (первый этап хирургической реабилитации) показал отсутствие зависимости эффекта лечения, от способа формирования кишечных стом (раздельные двуствольные и одноствольные).
2. Сравнительный анализ операций по поводу кишечных стом (второй этап хирургической реабилитации) выявил значительные преимущества раздельных двуствольных кишечных стом в сравнении с одноствольными.
3. Отграничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости при возникновение несостоятельности швов межкишечного анастомоза, позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства и наложения новой кишечной стомы.
4. Предложенный способ оперативного лечения кишечных стом, позволяет повысить безопасность второго этапа хирургической реабилитации за счет профилактики несостоятельности швов анастомоза и развития перитонита при ее возникновении.
5. Двухэтапную реабилитацию больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки следует проводить следующим образом: первый этап - резекция ободочной кишки с формированием раздельной двуствольной кишечной стомы; второй отап - закрытие кишечной стомы по предложенной методике.
6. Единственным противопоказанием для применения предложенного алгоритма двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки является короткий ностколо-стомический конец, образованный дистальным отделом сигмовидной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное лечение больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, на первом этапе реабилитации, при выполнении резекции ободочной кишки, должно заканчиваться выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде раздельной двуствольной кишечной стомы. Только короткий постстомальный отдел образованный ди-стальным отделом сигмовидной кишки, является показанием к формированию одноствольный кишечной стомы.
2. Восстановительные операции по поводу раздельных двуствольных кишечных стом, должны выполняться с формированием межкишечного анасто-
моза, однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом и погружением его в сформированное ранее (используя естественный спаечный процесс) "отграниченное пространство".
3. В случае возникновения несостоятельности швов анастомоза и локализации процесса в сформированной "отграниченной полости", возможно применение "комплекса консервативных мероприятий" для достижения полного выздоровления больного без повторного оперативного лечения. При возникновении несостоятельности швов анастомоза с развитием неограниченного перитонита, показана лапаротомия с ревизией и санацией брюшной полости и формированием новой кишечной стомы. Для формирования кишечной стомы лучше использовать выведение сформированного ранее анастомоза на переднюю брюшную стенку, при невозможности последнего - наложение проксимальной колостомы.
4. Восстановительные и реконструктивные операции на ободочной кишки лучше осуществлять в специализированных стационарах, многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, где есть все условия, как для качественного дооперационного обследования больного, так и для лечения осложнений послеоперационного периода.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Хирургическая реабилитация колостомированных больных / Д.В. Сафро-нов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина, О.В. Иванова и др. // Забайкальский медицинский вестник. - 2002. - № 4. - С. 10 -12
2. Острый заворот сигмовидной кишки: диагностика и лечение / Д.В. Сафро-нов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина, О.В. Иванова и др. // Забайкальский медицинский вестник. - 2003. - № 2. - С.40 - 42
3. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного декомпен-сированной кишечной непроходимостью / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003: Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С. Грекова. - Красноярск, 2003. - С.226 - 229
4. Острый заворот сигмовидной кишки / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003: Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С. Грекова. - Красноярск, 2003. -С.229 - 232
5. Восстановительные и реконструкгивно-восстановительные операции у больных колопроктологического профиля / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003: Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С. Грекова. - Красноярск, 2003. -С.232 - 236
6. Способ оперативного лечения кишечных свищей / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Читинская государственная медицинская академия. - Чита, 2003. - Депонировано в ВИНИТИ 30.04.03 № 850 - В2003
7. Восстановительные операции на ободочной кишке / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Здоровье и образование в XXI веке: Научные труды 4-ой международной научно-практической конференции. - Москва, 2003. - С.553
- 554
8. Острое осложнение долихоколон - заворот сигмы / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов //Здоровье и образование в XXI веке: Научные труды 4-ой международной научно-практической конференции. - Москва, 2003. - С.553 -554
9. Перфорация толстой кишки: Информационно-методическое письмо № 813 от 12.02.03 / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина // Орг. метод, отд. ОКБ. - Чита, 2003. - 24с.
10. Толстокишечная непроходимость: Информационно-методическое письмо № 797 от 22.01.03 / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина // Орг. метод, отд. ОКБ. - Чита, 2003. - 24с.
И. Современные представления о реабилитации колостомированных больных: Информационно-методическое письмо № 557 от 04.09.03 / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина // Орг. метод, отд. ОКБ. - Чита, 2003. -24с.
12. Новые технологии лечения в хирургии / Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, Д В. Сафронов, В.В. Крюкова и др.// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА. - Чита, 2003.
- С.59 - 60
13. Последствия перитонита: классификация, профилактика, лечение и реабилитация / Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, Д.В. Сафронов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА. - Чита, 2003. - С.61 - 62
14. Кишечные стомы с нарушением анатомической целостности / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции хирургов посвященной 200-летию Кавказких минеральных вод. - Кисловодск, 2003. - С135 - 136
15. Восстановительные операции у больных с колостомами / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов, Л.Г. Пикулина, О.В. Иванова и др. //Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С.364 - 365
16. Закрытие колостом / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 2003. - № 2-3. - С. 149
Изобретение
Способ оперативного лечения кишечных свищей / Н.И. Богомолов, Д.В. Сафронов, Л.Г. Пикулина, Богомолова Н.Н. // Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002
Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 28.11.03. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печл-1,0 Тираж 100. Заказ № 712003.
Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.
».-412
РНБ Русский фонд
2004-4 24778
Оглавление диссертации Сафронов, Дмитрий Викторович :: 2004 :: Иркутск
Введение
Глава I. Современные представления о хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами \2 ободочной кишки (обзор литературы)
1.1. Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки
1.2. Хирургическая реабилитация колосгомированных больных и несостоятельность швов анастомоза
Глава II. Материалы и методы исследования 4 j
2.1. Общая характеристика клинического материала 4 j
2.2. Методы исследования
Глава III. Первый этап хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
3.1. Предоперационный период
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Осложненные злокачественные заболевания
3.2.2. Осложненные доброкачественные заболевания 7j
3.2.3. Травмы ободочной кишки
3.3. Критический анализ резекций ободочной кишки с формированием кишечных сгом
3.4. Восстановление непрерывности ободочной кишки с сохранением нарушенной ее целостности
Глава IV. Второй этап хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
4.1. Предоперационный период
4.2. Хирургическое лечение , 85 4.2.1. Ликвидация одноствольных кишечных стом
4.2.2. Ликвидация раздельных двуствольных кишечных стом gg 4.3. Сравнительный анализ операций по поводу одноствольных и раздельных двуствольных кишечных 90 стом
Глава V. Несостоятельность швов анастомоза 9g
5.1. Несостоятельность швов анастомоза после ликвидации одноствольных и двуствольных кишечных стом
5.2. Способ оперативного лечения кишечных свищей юо
5.3. Несостоятельность швов анастомоза после операций по поводу раздельных двуствольных кишечных стом
Глава VI. Анализ летальности и тактических ошибок Ю
6.1. Анализ летальности на первом этапе хирургической реабилитации
6.2. Анализ летальности на втором этапе хирургической реабилитации
6.3. Анализ тактических ошибок двухэтапной хирургической реабилитации
Введение диссертации по теме "Хирургия", Сафронов, Дмитрий Викторович, автореферат
Актуальность проблемы. Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о непрерывном росте числа заболеваний и травм ободочной кишки (3, 49, 162, 178, 179). Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении этой патологии, большинство пациентов продолжают поступать в лечебные учреждения с наличием осложнений (7, 77, 78). Осложненные заболевания и травмы ОК остаются опасными для жизни пациента и требуют экстренного оперативного вмешательства (141, 214). Послеоперационная летальность при данной патологии остается на цифрах 20 - 40%, а число послеоперационных осложнений - 38 - 68% (105, 114, 305). В связи с этим, предметом пристального внимания клиницистов остается усовершенствование методов лечения данной патологии (56, 63, 81, 119,167,195,208, 209, 215,217, 356, 402).
У различных хирургических школ сформировались различные точки зрения на выполнение хирургических операций (354), связанные с решением двух основных задач: устранение основного заболевания и последующее восстановление естественного пассажа по кишке (24,96).
Что касаемо первой задачи, то абсолютное большинство авторов, в последние годы, рекомендуют выполнять первичные резекции ОК, даже на пике осложнения. Однако, некоторые из них указывают, что неудовлетворительные результаты связаны с недооценкой тяжести состояния больного, осложнений и сопутствующей патологии (79, 196). В противовес им имеются сообщения об отсутствии динамики показателей летальности и осложнений даже в группах риска (8,86,182,205,249).
Относительно второй задачи: в последние годы в хирургии появилась тенденция к выполнению резекций ОК с формированием первичного анастомоза даже на высоте ТКН и при перфорации (156, 165, 191, 289, 352, 397). Хотя современная хирургическая тактика склоняется в пользу одноэтагаюго лечения, большинство хирургов указывают на то, что накладывая анастомоз на первично воспаленную кишечную стенку с метаболическими нарушениями, в условиях неподготовленной и перерастянутой ОК, существующей гипертензии внутри кишки и перитонита снаружи, невозможно ожидать благоприятного сращения, так как биологическая проницаемость кишки изначально повышена, а механическая прочность снижена и, как следствие, велика вероятность развития несостоятельности швов анастомоза (129).
На основании выше изложенного, роль двухэтапных операций с первичной резекцией кишки, при лечении больных с осложненными заболеваниями и травмами переоценить невозможно. Самое значительное и основное преимущество данных пособий заключается в устранении на первом этапе основного заболевания - источника прогрессирования и основной причины интоксикации (48, 74,155,157,166,182, 265, 289, 407). У этих операций остается единственный недостаток - отсроченное восстановление естественного пассажа по кишке, которое происходит на втором этапе лечения, в плановом порядке (157).
Техническое исполнение данного хирургического лечения имеет несколько вариантов (166, 182). Наиболее используемой является операция Гартмана или типа Гартмана (с наложением одноствольной КС) (10, 22, 183, 350). Эффективность данных операций признана всеми, а зарубежная литература считает их практически «золотым стандартом» двухэтапных операций (102,238,246,289).
Операция типа Микулича (с наложением раздельной двуствольной колостомы) более редко упоминаются отечественными авторами (46, 100, 101), а в зарубежной литературе упоминания - единичные (342). Однако, описаны различные модификации этих операции, в том числе - частичный внебрюшинный анастомоз (191).
Все остальные способы лечения подразумевают наложение анастомоза в условиях перитонита с тем или иным видом декомпрессии. В иностранной литературе имеются многочисленные сведения о применении первичного анастомоза с формированием проксимальной разгрузочной КС. Имеются сведения и о терминолатеральном У-анастомозе (с одноствольной стомой), и о формировании отсроченного анастомоза (155, 200), и о «скрытой» КС, которая открывается только в случае возникновения несостоятельности швов анастомоза (396).
После успешного выполнения первого этапа реабилитации, возникает следующая проблема - реабилитация колостомированного больного, так как наличие свища на передней брюшной стенке является причиной инвалидности больного, снижения уровня его жизни, увеличения стоимости и продолжительности лечения (89, 106, 143). В настоящее время количество больных с КС не уменьшается (52,68, 88,138).
В последние годы появились новые классификации КС по различным признакам, облегчающие взаимопонимание между различными хирургическими школами, и позволяющие стандартизировать хирургическую тактику. Г. И. Воробьев и ПВ. Царьков (2002 год), стандартизируют КС по анатомическому строению: двуствольные петлевые, двуствольные раздельные, одноствольные и краевые (пристеночные) (47). Удобную, с хирургической точки зрения, классификацию по анатомическому строению дают Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак, 2001 (54), выделяя КС с нарушением анатомической целостности и с нарушением анатомической непрерывности, что определяет хирургическую тактику в зависимости от строения КС. Основная цель этих операций - социальная и трудовая реабилитация больных с КС, улучшение качества жизни (102) даже у больных со стадией D РОК по Dukes (260).
Однако, многие хирурги неохотно идут на оперативное лечение больных с колостомами, что связано, во-первых, с тем, что если основная операция выполняется по жизненным показаниям, то восстановительный этап не имеет жизненной необходимости (93,143,207); во-вторых, у каждого третьего больного при ликвидации колостомы наблюдаются послеоперационные осложнения, особенно после ликвидации колостом с параколостомическими осложнениями (39, 118, 149, 269). Эти операции относятся к категории операций высшей степени сложности (39, 40, 106), и гнойно-септические осложнения встречаются после них в 25 - 60% случаев (41, 129, 131, 240, 400), летальность достигает 5,2%, основная причина которой - разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза (15,304).
Наиболее грозное осложнение операций по поводу кишечных стом -несостоятельность швов анастомоза, возникает, по данным различных авторов, в 3,2 - 25% случаях (79, 146, 150, 218, 403). Это опасно развитием разлитого перитонита (184, 203, 286) и требует повторного оперативного вмешательства в 100% случаев, с формированием новой КС (3, 400). Для улучшения результатов лечения предлагают различные способы предоперационной подготовки (41), множество технических исполнений операций, ведения послеоперационного периода (129,184).
Таким образом, тактика при лечении больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки и КС в настоящее время нуждается в адекватной добротной доработке и коррекции. Мнения различных хирургических школ расходятся, и в некоторых вопросах довольно радикально. Своевременная постановка диагноза и выбор правильной хирургической тактики может предотвратить развитие опасных для жизни осложнений и спасти жизнь больного. Адекватная и своевременная реабилитация больных с КС значительно улучшает качество жизни больного и снижает инвалидизацию. В настоящее время оправдан не только поиск новых технических решений оперативного лечения, но и упорядочивание, и усовершенствование существующих технологий.
Изложенные сведения и значимость проблемы предопределили настоящее исследование.
Цель исследования
Изучить эффективность двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки.
Задачи исследования,
1. Проанализировать результаты выполнения резекций ободочной кишки у больных с осложненными заболеваниями и травмами. Сравнить эффективность операций, заканчивающихся формированием раздельных двуствольных и одноствольных кишечных стом.
2. Оценить результаты хирургического лечения больных с колостомами. Сравнить эффективность операций по закрытию одноствольных и раздельных двуствольных кишечных стом.
3. Сопоставить эффективность лечения больных после ликвидации кол остом, при возникновении несостоятельности швов анастомоза. Выявить преимущества и недостатки отдельных способов закрытия кишечных стом.
4. Разработать способ закрытия кишечных стом, позволяющий повысить эффективность лечения при возникновении послеоперационных осложнений.
5. Разработать алгоритм двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки с использованием наиболее эффективных пособий на всех этапах лечения. Определить показания и противопоказания.
Научная новизна работы.
Разработан способ оперативного лечения кишечных свищей, основанный на образовании отграниченного пространства (используя естественный спаечный процесс) и погружением в него, сформированного однорядного межкишечного анастомоза (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке М 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002).
Выявлена зависимость возникновения несостоятельности швов межкишечного анастомоза и, как следствие, развития перитонита, от способа закрытия кишечного свшца.
Установлено, что выполнение колопласгики после резекции кишки, на первом этапе двухэтапного хирургического лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, не осложняет послеоперационного течения этого этапа, в то же время значительно оптимизирует выполнение второго.
Практическая значимость работы.
На основании анализа результатов лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, предложен алгоритм двухэтапной хирургической реабилитации, в основе которого лежит необходимость выполнения первичной резекции ободочной кишки с формированием раздельных двуствольных кишечных стом на первом этапе и применение способа оперативного закрытия кишечных стом на втором. Это позволяет снизить длительность и стоимость лечения, а также уменьшить летальность и число послеоперационных осложнений.
Предложен способ оперативного лечения кишечных стом, который уменьшает число случаев несостоятельности швов анастомоза, а в случае их возникновения ограничивает воспалительный процесс, предотвращая развитие разлитого перитонита. Комплекс консервативных мероприятий, в этом случае, позволяет избежать повторного оперативного вмешательства и добиться полного выздоровления.
Работа включена в отраслевую научно-исследовательскую программу № 23 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полости, эндокринных желез и сосудов».
Положения, выносимые на защиту.
1. Эффективность оперативного лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки на первом этапе реабилитации, при выполнении первичной резекции кишки не зависит от способа формирования кишечной сто мы.
2. Формирование раздельной двуствольной кишечной сто мы на первом этапе хирургической реабилитации больных с осложненными и заболеваниями и травмами ободочной кишки, значительно улучшает показатели хирургического лечения на ее втором этапе.
3. Предложенный способ оперативного лечения кишечных свищей позволяет улучшить результаты хирургической реабилитации.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: юбилейной конференции (Иркутск, 2001), заседании областного общества хирургов (Чита, 2003), научно-практической конференции Забайкальской ассоциации врачей (Чита, 2003), юбилейной конференции Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003), представлены в трудах I Всероссийского съезда колопроктологов (Самара, 2003).
Материалы диссертации нашли практическое применение в хирургических отделениях Читинской областной клинической больницы. Результаты работы широко используются при подготовке лекционного материала и на практических занятиях с врачами ФПК и 1111С, а так же при обучении аспирантов, ординаторов, интернов и студентов Читинской государственной медицинской академии.
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе оформлена заявка на изобретение {решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке М 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002) и 3 информационно - методических письма.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 409 источников, из них 226 отечественных и 183 зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 25 рисунков. Шифр темы 218 (03), номер госрегистрации 01.200.1 16718.
Заключение диссертационного исследования на тему "Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки"
ВЫВОДЫ
1. Анализ первичных резекций ободочной кишки (первый этап хирургической реабилитации) показал отсутствие зависимости эффекта лечения, от способа формирования кишечной стомы (раздельные двуствольные и одноствольные).
2. Сравнительный анализ операций по поводу кишечных стом (второй этап хирургической реабилитации) показывает значительные преимущества раздельных двуствольных кишечных стом в сравнении с одноствольными.
3. Отграничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости при возникновение несостоятельности швов межкишечного анастомоза, позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства и наложения новой кишечной стомы.
4. Предложенный способ оперативного лечения кишечных стом, позволяет повысить безопасность второго этапа хирургической реабилитации за счет профилактики несостоятельности швов анастомоза и развития перитонита при ее возникновении.
5. Двухэтапную реабилитацию больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки следует проводить следующим образом: первый этап - резекция ободочной кишки с формированием раздельной двуствольной кишечной стомы; второй этап - закрытие кишечной стомы по предложенной методике.
6. Единственным противопоказанием для применения предложенного алгоритма двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки является короткий постколостомический конец, образованный дистальным отделом сигмовидной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное лечение больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, на первом этапе реабилитации, при выполнении резекции ободочной кишки, должно заканчиваться выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде раздельной двуствольной кишечной стомы. Только короткий постстомальный отдел образованный дистальным отделом сигмовидной кишки, является показанием к формированию одноствольной кишечной стомы.
2. Восстановительные операции по поводу раздельных двуствольных кишечных стом, должны выполняться С формированием межкишечного анастомоза, однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом и погружением его в сформированное ранее (используя естественный спаечный процесс) «отграниченное пространство».
3. В случае возникновения несостоятельности швов анастомоза и локализации процесса в сформированной «ограниченной полости», возможно применение «комплекса консервативных мероприятий» для достижения полного выздоровления больного без повторного оперативного лечения. При возникновении несостоятельности швов анастомоза с развитием неограниченного перитонита, показана лапаротомия с ревизией и санацией брюшной полости и формированием новой кишечной стомы. Для формирования кишечной стомы лучше использовать выведение сформированного ранее анастомоза на переднюю брюшную стенку, при невозможности последнего - наложение проксимальной колостомы.
4. Восстановительные и реконструктивные операции на ободочной кишке лучше осуществлять в специализированных стационарах, многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, где есть все условия, как для более качественного дооперационного обследования больного, так и для лечения осложнений послеоперационного периода.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сафронов, Дмитрий Викторович
1. Абдусаматов Ф.Х. Место циторедуктивной хирургии в лечении рака толстой кишки 4 стадии в стационаре скорой помощи: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 1999. - 20с.
2. Агавелян А.М. Пластические реконструктивно восстановительные операции в колопроктологии / А.М. Агавелян, K.JI. Шахназарян // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001.-С.5
3. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г.Адлер, пер. с нем. А.А. Шептулина. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 500с.
4. Аксель Е.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально экономический ущерб) / Е.М. Аксель, Н.М. Бармина // Российский онкологический журнал. - 1999. - №6. - С.40 - 46
5. Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. -М.: Вузовская книга, 2001. 208с.
6. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки / С .А. Алиев // Хирургия. 1998. - №2. - С.21 - 25
7. Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью, у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Алиев // Российский онкологический журнал. -1998. -№6.-С.23-27
8. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии / С.А. Алиев // Вестник хирургии. -- 1999. №3. -С.66 - 69
9. Ю.Алиев С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки / С.А. Алиев // Вестник хирургии. 2001. -№4. - С.44 - 49
10. П.Алиев С.А. Первично радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Алиев // Хирургия. - 2001. - №8. -С.44 - 50
11. Ан В.К. Неотложная проктология / В.К. Ан, В.Л. Ривкин. М: ИД Медпрактика-М. - 2003. - 144с.
12. Ананьев B.C. Варианты хирургического лечения при раке ободочной кишки. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. -20с.
13. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции: Пособие для врачей / под ред. B.C. Савельева. М., 2000. - 144с.
14. Афендулов С.А. Реабилитация колостомированных больных / С.А. Афендулов, Б.В. Цхай // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
15. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва. 1992
16. Ачкасов С.И. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых / С.И. Ачкасов, К.Н. Саламов, Л.Л. Капуллер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - №2. -С.58-62
17. Бардаханов А.Т. Колостомия при острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 1996. - 19с.
18. Барчук А.С. Основные тенденции онкологической заболеваемости и смертности в Санкт Петербурге / А С. Барчук // Комплексная реабилитация стомированных больных. - СПб.: Б.И., 1997. - С.6 - 10
19. Баулин А.А. Результаты экстренной помощи больным с колоректальным раком / А.А. Баулин, Н.А. Баулин, М.М. Беренштейн // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С103.
20. Белоконев В.И. Лечение больных с кишечными свищами, открывающимися в лапаротомную рану / В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
21. Бенсман В.М. Дифференциальное хирургическое лечение идиопатического мегадолихоколон взрослых / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, А.А. Евглевский // Вестник хирургии. 2002. - №1. - С.ЗЗ - 37
22. Блохин В.Н. Перитонит проблема лечения рака толстой и прямой кишки / В.Н. Блохин, Н.А. Арестов, В.Я. Васютков, К.А. Бабаян // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001.-С.103-104.
23. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга / А.В. Богданов. М.: Мокеев, 2001. - 160с.
24. Богомолов Н.И. Принципы лечения перитонита и его последствий: Дис. .д-ра мед. наук. Чита, 2000. - 305с.
25. Н.И. Глушков, А.Е. Митичкин и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 4-й Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С.141 - 142
26. Борисов А.Е. Кровотечение из дивертикулов ободочной кишки /
27. A.Е. Борисов, С.К. Малкова // Вестник хирургии. 2001. - №3. - С.96 - 9831 .Бородинов В.П. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость (заворот) в раннем периоде после кесарева сечения /
28. B.П. Бородинов // Вестник хирургии. 2002. - №6. - С.85 - 86
29. Братышева Н.С. Опыт применения АКА 2 при реконструктивных колопластических операциях / Н.С. Братышева, В.И. Игитов, К.Г. Мамонтов и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 14
30. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин и др. // Хирургия. 1999. -№5. - С.37 - 40
31. Бубликов И.Д. Паллиативные резекции при раке толстой кишки / И.Д. Бубликов, Е.П. Куликов // Акт. пробл. колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С. 110-111.
32. Бубликов И.Д. Клиническая оценка различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов / И.Д. Бубликов, Е.П. Куликов // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.111.
33. Булгаков А.В. Новые аспекты хирургического лечения неспецифического язвенного колита / А.В. Булгаков, Р.В. Булгаков, Э.Н. Райнох // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - №4. - С.66 - 69
34. Буянов В.М. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, В.И. Егоров и др.// Хирургия. 2000. -№4.-С.13- 16
35. Васильев И.Т. Заворот сигмовидной кишки / И.Т. Васильев, С.М. Чудных // Вестник хирургии. 1993. - №7-12. - С.130 - 133
36. Васильев С.В. Хирургическая реабилитация больных с одноствольной колостомой / С.В. Васильев, В.А. Михайлов, В.В. Григорян и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. -Ростов-на-Дону, 2001. С. 14 - 15
37. Васютков В.Я. Восстановительные операции у больных с колостомой, оперированных по поводу рака толстой кишки / В.Я. Васютков, С.М. Панков, В.Н. Блохин // Российский онкологический журнал. 1997. -№2. - С.58 - 60
38. Васютков В.Я. Хирургическая реабилитация больных с колостомами / В.Я. Васютков, С.М. Панков, В.Н. Блохин, А.Н. Хохлов // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.113.
39. Виячки И.В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок / И.В. Виячки // Хирургия. -1993. №12. - С.35 - 39
40. Воробьев Г.И. Осложненный дивертикулез ободочной кишки (морфогенез, диагностика, клиника, лечение) / Г.И. Воробьев, К.Н. Саламов, В.Н. Мушникова и др. М: Медицина, 1996. - 237с.
41. Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки / Г.И. Воробьев // Врач. 1997. - №10. - С.9 - 12
42. Воробьев Г.И. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического язвенного колита / Г.И. Воробьев, Т.Д. Михайлова, Н.В, Костенко и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 4-й Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С.323 - 325
43. Воробьев Г.И. Основы хирургии кишечных стом / Г.И. Воробьев, П.В. Царьков. -М.: ЗАО «Издательство «Стольный град», 2002. 160с.
44. Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы / A.M. Гарин. М.: ИЧП фирма «Рича», 1998. - 58с.
45. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др. // Вестник интенсивной терапии. 1997. -№1-2. - С.10 - 16
46. Голдобенко Г.В. Проблемы комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии / Г.В. Голдобенко, В.И. Кныш, В.В. Пророков и др. // Российский онкологический журнал. 1998. - №6. - С. 13 - 16
47. Голубева М.Ю. Проблемы реабилитации стомированных больных / М.Ю. Голубева, В.Б. Александров // Акт. пробл. колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.20
48. Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак. Новосибирск: Наука, 2001. - 119с.
49. Гринберг А.А. Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости / А.А. Гринберг, А.Е. Богданов, Е.Г. Александрова и др. //
50. Первый конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова: Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1996. - С.79 - 80
51. Гринев М.В. Клинические аспекты токсико септического шока при перитоните / М.В. Гринев, Д.М. Кулибаба, В.Н. Новожилов // Вестник хирургии. - 1995. - №1. - С.7 - 11
52. Гринев М.В. Опыт применения иммунохимиотерапии колоректального рака 4 стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов, Л.П. Пивоварова и др. // Вестник хирургии. 1997. - №3. - С.68 - 72
53. Гринев М.В. Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака 4 стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов // Вопросы онкологии. 2000. - №1. - С. 107 - 111
54. Грушко С.А. Опыт использования лапаростомии при осложненном раке толстой кишки / С.А. Грушко, В.П. Назаренко, Н.К. Атоян, А.А. Токарский // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 118 -119.
55. Гюльмамедов Ф.И. Симультанные операции при раке ободочной кишки / Ф.И. Гюльмамедов, Г.Е. Полулнин, Н.И. Томашевский и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.120.
56. Данзанов Б.С. Программированные санации брюшной полости в лечении перфоративных опухолей толстой кишки / Б.С. Данзанов, Г.Ф.
57. Жигаев, А.Д. Быков и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 120 - 121.
58. Данзанов Б.С. К вопросу о кишечных швах при операциях на толстой кишке / Б.С. Данзанов, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.121.
59. Даценко Б.М. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости / Б.М. Даценко, А.К. Пулатов, Е.Б. Дружини // Хирургия. -1994. №10. - С.41 - 44
60. Демидов В.А. Результаты лечения травм толстой кишки в условиях специализированного отделения / В.А Демидов // Проблемы колопроктологии. 1998. - Вып. 16. - С.255 - 257
61. Дмитриенко А.А. Возможности компьютерной томографии на различных этапах диагностики и лечения рака толстой кишки: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1995. - С.25
62. Довлатян А.А. Расширенная радикальная операция при раке сигмовидной кишки с прорастанием в мочевой пузырь / А.А. Довлатян, А.Н. Федорко, Г.В. Манукян и др. // Хирургия. 1997. - №6. - С.67 - 69
63. Долгих Р.Н. Реконструктивно восстановительные операции на толстой кишке после ее травматических повреждений / Р.Н. Долгих // Второйконгресс ассоциации хирургов им. Пирогова: Мат. конгресса. СПб: ВМедА, 1998.-С.5-12
64. Ермолов А.С. Оценка индекса перитонита Манхаймера / А.С. Ермолов, В.Е. Багдатьев, Е.В. Чудотворцева, А.В. Рожнов // Вестник хирургии. 1996,- №3. - С.22 - 23
65. Ефименко Н.А. Восстановительные операции у раненых с колостомами и толстокишечными свищами / Н.А. Ефименко, М.Д. Ханевич, Р.Н. Долгих // Военно-медицинский журнал. 2000. - №3. - С. 17 - 20
66. Земляной А.Г. Хирургическая тактика при непроходимости сигмовидной кишки / А.Г. Земляной, Н.И. Глушков, Ю.А. Земляной // Вестник хирургии. 1993. - №5-6. - с.З - 5
67. Земляной В.П. Профилактика гнойно воспалительных отношений при оперативных вмешательствах на толстой кишке / В.П. Земляной, А.К. Рыбкин, В.П. Акимов // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.28
68. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак / В.Т. Ивашкин // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №1. - С.88 - 95
69. Карпухин О.Ю. Неспецифический язвенный колит -ретроспективный анализ / О.Ю. Карпухин, С.Н. Коломенский, Ю.В. Арканов и др. // Проблемы колопроктологии. 1998. - Вып.16. - С.317 - 322
70. Карсанов А.М. Значение степени радикализма операции при обтурационной непроходимости толстой кишки / A.M. Карсанов, И.П. Томаев, З.С. Дзгоева // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
71. Кахаров А.Н. К вопросу о диагностике и лечении неспецифического язвенного колита / А.Н. Кахаров, А.С. Саидов // Проблемы колопроктологии. 1998. - Вып.16. - С.322 - 324
72. Кечеруков А.И. Способ наложения кишечного свища / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов и др. // Акт. пробл. колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.32
73. Киркин Б.В. Диагностика и лечение воспалительных инфильтратов брюшной полости при болезни Крона / Б.В. Киркин, Т.Л. Михайлова, К.Е. Маят // Хирургия. 1994. - №10. - С.54 - 57
74. Киркин Б.В. Оценка эффективности медикаментозного лечения тяжелой атаки язвенного колита / Б.В. Киркин, Т.Л. Михайлова, В.Г. Румянцев и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Нижний Новгород, 1995. - С.5 - 7
75. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина М.: ГНЦК проктологии, 1994.-432с.
76. Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки после операции Гартмана / В.И. Кныш, В.Л. Черкес // Хирургия. 1996. - №6. -С.23 - 25
77. Кольченко И.И. Рентгенконтрасные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре / И.И. Кольченко, Т.Л. Михайлова, В.Г. Румянцев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - №1. - С.50 - 57
78. Комплексная реабилитация стомированных больных // Мат. семинара. Спб., 1997. - 56с.
79. Корымасов Е.А. Сверхобширная резекция кишечника при острой кишечной непроходимости / Е.А. Корымасов, З.И. Левина // Вестник хирургии. 1996. - №6. - С.88 - 90
80. Корымасов Е.А. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза: оправдан ли радикализм в экстренных условиях? / Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
81. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита / М.И. Кузин // Хирургия. 1996. -№5. - С.9 - 15
82. Кулемин В.В. Наложение наружных кишечных стом с лечебной целью / В.В. Кулемин, Ю.И. Верушин, С.В. Котом и н и др. // Хирургия. -1994. С.46 - 48
83. Куликов Е.П. Результаты лечения больных распространенным раком толстой кишки / Е.П. Куликов, И.Д. Бубликов // Российский онкологический журнал. 2001. - №6. - С.8 - 10
84. Куликов Е.П. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов / Е.П. Куликов, В.П. Сажин, И.Д. Бубликов и др. // Росс, онкологический журнал. 2001. - №1. - С.29 - 32
85. Куликовский В.Ф. Профилактика гнойно — септических осложнений в колоректальной хирургии / В.Ф. Куликовский, А.С. Рубанченко, Н.И. Белоусов // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5 -й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.40 - 41
86. Курдюкова П.Г. Дивертикулез толстой кишки / П.В. Курдюкова, Б.В. Заиграев, М.П. Кисельников и др. // Акт. вопросы колопроктологии: Мат. науч.-практ. конф., посвященной 10-летию Республиканского центра колопроктологии. Улан-Уде, 2002. - С.118 - 125
87. Кухто Г.К. Особенности хирургического лечения болезни Крона / Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.214.
88. Левчик Е.Ю. Способ закрытия сформированных кишечных свищей / Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, А.А. Власов // Вестник хирургии. 1996. -№5. - С.75
89. Ш.Лемешко З.А. Возможности выявления рака толстой кишки при ультразвуковом исследовании / З.А. Лемешко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №4. - С. 131 -132
90. Лемешко З.А. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника / З.А. Лемешко, Т.П. Турок, Н.И. Панина // Врач. -2000. №3. - С.25 - 26
91. Лищенко А.Н. Хирургическая тактика при обтурационной непроходимости опухолевого генеза / А.Н. Лищенко, В.М. Новиков // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.147.
92. Макарова Н.П. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков и др. // Вестник хирургии. 1999. - №6. - С.40 - 42
93. Мальцев В.Н. Воспалительная псевдоопухоль брюшной полости / В.Н. Мальцев, С.В. Мальцев, В.Г. Жегулович и др. // Вестник хирургии. -2001. №2. - С.107 - 110
94. Манихас Г.М. Профилактика и лечение стриктур колостом / Г.М. Манихас, М.Х. Фридман, Р.Н. Оршанский // Российский онкологический журнал. 2000. - №4. - С.27 - 29
95. Маринин А.В. Применение Лейкоцитарной взвеси в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб, 1999. - 28с.
96. Маскин С.С. Тактические аспекты хирургии опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости / С.С. Маскин, В.Б. Широков // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова: Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1996. - С. 89
97. Маят К.Е. О причинах кровотечений при неспецифическом язвенном колите / К.Е. Маят, Б.В. Киркин, Е.Ю. Винокуров и др. // Проблемы проктологии. 1992. - Вып. 13. - С. 186 - 192
98. Мельников Р. А. Рациональная хирургическая тактика при диффузном полипозе и первично множественном раке на фоне полипов толстой кишки / Р.А. Мельников, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев и др. // Вестник хирургии. - 1996. - №1. - С.34 - 37
99. Мирошничеснко А.Г. Интракорпоральная детоксикация у больных острым разлитым перитонитом: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. СПб., 1994. - 58с.
100. Михайлович В. А. Толстокишечный сорбционный диализ в комплексном лечении острого панкреатита / В.А. Михайлович, Х.А. Умеров, А.Г. Мирошниченко и др. // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпозиума. СПб.: МАЛО, 1994. - С.235 - 236
101. Мохов Е.М. Осложненный рак толстой кишки в неспециализированном хирургическом отделении / Е.М. Мохов, М.А. Мурадалиев // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 150 - 151.
102. Мун Н.В. Лечебная тактика при опухолевой обтурационной кишечной непроходимости / Н.В. Мун, Е.А. Тайгулов, С.Т. Оразбаев и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 4-й Всеросс. конф.- Иркутск, 1999.-С.210-211
103. Назаров Л.У. Реабилитация больных после обширных резекций толстой кишки / Л.У. Назаров, A.M. Агавелян, А.С. Акопян // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - №4. -С.69-71
104. Наумов Н.В. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве / Н.В. Наумов, Н.В. Рункелов, Д.А. Махотин // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.48 - 49
105. Немытин Ю.В. Лечение рака толстой кишки / Ю.В. Немытин, В.П. Петров, Г.В. Лазарев и др. // Военно-медицинский журнал. 1998. - №5. -С.21 -24
106. Нестеров И.В. Лечение кишечных стом травматического происхождения / И.В. Нестеров, В.Е. Пак, Н.В. Тунгусова, Е.Г. Григорьев // Хирургия. 1998. - №2. - С.21 - 25
107. Нечай А.Н. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при радикально иноперабельных опухолях желудка и ободочной кишки /
108. A.Н. Нечай, К.Н. Мовчан, А.Н. Начаров и др. // Вестник хирургии. 1994. -№5-6. - С.42 - 45
109. Никитин А.М. Результаты операций с сохранением дистальных отделов толстой кишки при диффузном полипозе / А.М. Никитин,
110. B.К. Обухов // Хирургия. 1993. - №3. - С.78 - 83
111. Никитин A.M. Сравнительная характеристика различных видов операций применяемых при лечении диффузного полипоза толстой кишки / А.М. Никитин, В.К. Обухов, Е.А. Тищук // Хирургия. 1993. - №10. - С.53 -58
112. Никитин A.M. Эффективность сохранения сегментов толстой кишки при хирургическом лечении пролиферирующей формы диффузного полипоза / А.М. Никитин, В.К. Обухов, Е.А. Тищук // Хирургия. 1994. - №4. -С.38-41
113. Никифоров П.А. Особенности диагностики и динамики развития рака толстой кишки / П.А. Никифоров, JI.K. Соколов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993. - №3. - С.62 - 65
114. Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов: Отчет о НИР по теме № 22-93-в5 / Главного Военно-медицинского управления МО РФ, Военно-медицинской академии -СПб., 1993. 127с.
115. Олейников П.Н. Операция отключения при болезни Крона / П.Н. Олейников // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Нижний Новгород, 1995. - С.40 - 42
116. Оноприев В.И. Реконструктивно восстановительные операции у больных с кишечными свищами / В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, С.А. Яргунин // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. -Ростов-на-Дону, 2001. - С.51 - 52
117. Оноприев В.И. Прецензионные технологии в хирургическом лечении больных колоректальным раком / В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, Г.Б. Каиров и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 156 - 157.
118. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки / Л.П. Орлова // Русский медицинский журнал. 1998. - №19. - С.1258 - 1264
119. Орловская JI.A. Реконструктивно восстановительные операции при осложненном раке толстой кишки / JI.A. Орловская, И.В. Гончарова,
120. B.Х. Анапалян и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 157 - 158.
121. Оршанский Р.Н. Роль и место среднего медицинского работника «стоматерапевта» в системе комплексной реабилитации стомированных больных / Р.Н. Оршанский // Комплексная реабилитация стомированных больных. СПб.: Б.И., 1997. - С.20 - 23
122. Основы колопроктологии // Под. ред. академика РАМН, профессора Воробьева Г.И. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 2001. - 416с.
123. Петров В.П. Осложнения колостомы / В.П. Петров, Е.В. Михайлова, А.В. Китаев, С.В. Леонов // Акт. пробемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.54 - 55
124. Петров В.П. Реконструктивно восстановительные операции на толстой кишке / В.П. Петров, Г.В. Лазарев, А.В. Китаев и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.55 - 56
125. Петров В.П. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний толстой кишки / В.П. Петров, Г.В. Лазарев, Н.И. Воронин и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.215-216.
126. Пиманов С.И. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки /
127. C.И. Пиманов, З.А. Лемешко, Е.В. Вергасова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - №6. - С. 15 - 23
128. Плотников В.В. Опыт применения отечественных компрессионных аппаратов и устройств в хирургии толстой кишки / В.В. Плотников, Ю.Б.
129. Чинарев, С.В. Мысливцев и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.57
130. Полутарников Е.А. Хирургическая тактика при лечении осложненного рака ободочной кишки / Е.А. Полутарников, Е.В. Лишов, В.Х. Тян // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. -Ростов-на-Дону, 2001. С. 160.
131. Пономарев В.Н. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки / В.Н. Пономарев, С.Г. Павленко, О.А. Ванин // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 4-й Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С.202 - 203.
132. Попов М.Ю. Хирургическое лечение рака ободочной кишки / М.Ю. Попов // Вестник хирургии. 1995. - №4-6. - С.97 - 98
133. Правосудов И.В. Актуальные проблемы в лечении колоректального рака / И.В. Правосудов, Н.Н. Симонов, А.В. Гуляев // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.160-161.
134. Пугаев А.В. Лечение обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки ТЗ-4 / А.В. Пугаев, С.Ф. Алекперов, О.В. Крутилина // Росс, онкологический журнал. 1999. - №6. - С.25 - 30
135. Раззадорил С.С. Оказание хирургической помощи больным с кишечной непроходимостью опухолевого генеза / С.С. Раззадорил, А.С. Сыкал, Ю.Л. Шальков // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
136. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныш. М.: Медицина, 1997. - 304с.
137. Реброва Е.А. Расширенные операции при стенозирующем раке левых отделов кишки и прямой кишки / Е.А. Реброва, Н.Ф. Савченко, С.Н. Кузьмин и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 162 - 163.
138. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн.- М: из-во «Медпрактика», 2001. 300с.
139. Рождественский А.И. Сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств при обструктивном колоректальном раке /
140. A.И. Рождественский, А.Д. Турутин, А.В. Игуменов и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. -С. 164 - 165.
141. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. -М: Медицина, 1986. 608с.
142. Савельев B.C. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом /
143. B.C. Савельев, Б.В. Болдина, Б.Р. Гельфанд и др. // Хирургия. 1993. - №10.1. C.25 29
144. Сажин В.П. Лечение обтурационной кишечной непроходимости /
145. B.П. Сажин, П.А. Госткин, А.В. Сажин // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. междунар. хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
146. Саламов К.Н. Заворот сигмовидной ободочной кишки у больных с долихоколон / К.Н. Саламов, С.И. Ачкасова, В.Н. Мушникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - №6. —1. C.82 86
147. Саламов К.Н. Химиотерапия при лечении распространенных форм рака ободочной кишки / К.Н. Саламов, И.Д. Калганов, Е.М. Рощин и др. // Российский онкологический журнал. 1999. - №6. - С.23 - 25
148. Саламов К.Н. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе / К.Н. Саламов, Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов и др. // Хирургия. -2001. -№1. -С.80-85
149. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1 / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002.-№9.-С.51-57
150. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 2 / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002.-№10.-С.60-68
151. Семаков В.М. 12 летний опыт восстановительного лечения проктологических больных / В.М. Семаков, С.В. Васильев, А.А. Носков и др. И Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.61
152. Симонов Н.Н. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака / Н.Н. Симонов, А.В. Гуляев, И.В. Правосудов и др. // Вопросы онкологии. 1997. - №1. - С.27 - 31
153. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 1998. - 1600 с.
154. Справочник по онкологии / Под ред. Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. М.: Каппа, 1996. - 620с.
155. Старинский В.В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В.В. Старинский, Г.В. Петрова, В.И. Чиссов // Российский онкологический журнал. 2002. - №3. -С.39 - 44
156. Султанов Г.А. Диагностика и лечение колового перитонита при перфоративных опухолях и диастатических разрывах ободочной кишки / Г.А.
157. Султанов, С.А. Алиев // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С.95 - 96
158. Султанов Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненным непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия. -1998. -№2.-С.17-20
159. Султанов Г.А. Тактика хирургического лечения больных с опухолевой обтурационной непроходимостью ободочной кишки / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 4-й Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С.240 - 241 .
160. Сумин В.В. Хирургическая тактика при неотложной резекции кишки / В.В. Сумин, Ф.С. Жижин // Вестник хирургии. 1993. - №3-4. -С.109 -114
161. Тарасенко С.В. Принципиальные вопросы технического выполнения шва на толстой кишке / С.В. Тарасенко, О.Д. Песков, О.В. Зайцев // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.68 - 69
162. Тимербулатов В.М. Дивертикулярная болезнь толстой кишки / В.М. Тимербулатов. М.: Издательский дом «Успех», «Триада-Х», 2000. — 192с.
163. Топузов Э.Г. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.В. Соломенников и др. // Вопросы онкологи. 1998. - №6. - С.708 - 710
164. Топузов Э.Г. Предупреждение перитонита у больных колоректальным раком / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина и др. //
165. Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.170 - 171.
166. Тотиков В.Э. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки / В.Э. Тотиков, В.Д. Слепушкин, А.К. Хестанов и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.172.
167. Тотиков В.З. Хирургическое тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки / В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, Х.В. Дзгоев, Е.Г. Миндзаева // Хирургии. 2002. - №5. - С.40 - 43
168. Умеров А.Х. Эксперементальное обоснование колоносорбции / А.Х. Умеров, А.В. Соломенников, И.Н. Журавлева и др. // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симпозиумома. СПб.: МАЛО, 1994. - С.249 -250
169. Ушверидзе Д.Г. Экстренная хирургическая помощь больным с ургентными осложнениями колоректального рака: Автореф. дис. .канд. мед наук. СПб., 1997. - 52с.
170. Федоров Н.А. Фибронектин крови и фагоцитарная функция печени у больных перитонитом / Н.А. Федоров, Д.В. Матвеев, А.В. Каралкин и др. // Хирургия. 1993. - №1. - С.12 - 17
171. Федосеев А.В. К вопросу об осложнениях опухоли ободочной кишки / А.В. Федосеев, A.JI. Гуща, С.В. Тарасенко и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С.241 - 242.
172. Фидаров Э.З. Тактика неотложной хирургии при заболеваниях правой половины толстой кишки / Э.З. Фидаров, В.К. Варданян // Военно-медицинский журнал. 2000. - №3. - С.23 - 27
173. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 229с.
174. Фромм Г. Раннее выявление колоректального рака / Г. Фромм, М.Б. Алберт // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - №4. - С.79 - 82
175. Хавина Е.М. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Е.М. Хавина, С.В. Осмоловский, О.В. Горох и др. // Вестник хирургии. 2000. -№4. - С.37 - 39
176. Ханевич М.Д. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки / М.Д. Ханевич, А.Р. Каралетян // Вестник хирургии. 2001. - №3. - С.46 - 48
177. Харагезов А.Д. Профилактика перитонита вследствие несостоятельности толстокишечного анастомоза / А.Д. Харагезов, И.А. Лазарев, А.Ф. Созыкин и др. // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5 -й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.80 - 81
178. Харченко Н.В. Смертность населения России от злокачественных новообразований в 2000 г. / Н.В. Харченко, В.В. Старинский, Г.В. Петрова и др. // Российский онкологический журнал. 2002. - №4. - С.37 - 40
179. Царюк В.Ф. Хирургическое лечение больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста / В.Ф. Царюк, B.C. Ананьев, В.И. Кныш // Российский онкологический журнал. -1999. №6. - С.20 - 22
180. Чадаев А.П. Хирургическая тактика при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / А.П. Чадаев, А.С. Любский // Акт. проблемы современной хирургии: Тр. международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С.113
181. Черкес В.Л. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой / В.Л. Черкес, В.И. Кныш // Хирургия. 1997. - №9. -С.19 - 22
182. Чернов В.Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / В.Н. Чернов, Б.М. Белик // Хирургия. 2002. - №4. - С.52 - 56
183. Чиссов В.И. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе / В.И Чиссов., Ю.С. Сидоренко, В.В. Старинский и др. // Вопросы онкологии. 1995. - №2. - С.11 - 18
184. Шапошников В.И. Погружной анастомоз при реконструктивно -пластических операциях на толстой кишке / В.И. Шапошников // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.83.
185. Шетулин А. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях нижних отделов ЖКТ / А. Шептулин // Врач. 2002. - №2. -С.11-16
186. Шеянов С.Д. Ранения и травмы ободочной кишки / С.Д. Шеянов, Г.Н. Цыбуляк // Вестник хирургии. 1997. - №5. - С.41 - 47
187. Шеянов С.Д. Клинико эксперементальное обоснование алгоритма лечения при повреждениях ободочной кишки / С.Д. Шеянов // Вестник хирургии. 2000. - №5. - С.28 - 33
188. Шулутко А.М. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости / А.М. Шулутко, А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов // Хирургия. 2000. - №2. - С. 14 - 16
189. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Воронеж, 1995. -С.20 - 30
190. Эктов В.Н. Реконструктивно восстановительные операции при колостомах и кишечных свищах / В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, Т.Е. Шамаева // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.87 - 88
191. Эктов В.Н. Радикальные оперативные вмешательства при осложненном колоректальном раке / В.Н. Эктов, Т.Е. Шамаева, А.И. Наливкин // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 179.
192. Яблоков Е.Г. Отсроченный межкишечный анастомоз при остром нарушении мезентериального кровообращения / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, Р.А. Григорян и др. // Вестник хирургии. №1-2. - С.49 - 50
193. Яицкий Н.А. Опухоли кишечника / Н.А. Яицкий, В.М. Седов. -СПб.: Изд-во Ант-М, 1995. С.224 - 270
194. Яицкий Н.А. Рак толстой кишки, осложненный воспалительным процессом и перфорацией / Н.А. Яицкий, Т.А. Мошкова // Вестник хирургии. -2001. -№1.-С.92-96
195. Яицкий Н.А. Способ декомпрессии кишки и формирование отключающей стомы / Н.А. Яицкий, Т.А. Мошкова // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всеросс. конф. Ростов-на-Дону, 2001. - С.91.
196. Яновой В.В. Реконструктивно восстановительные операции на толстой кишке у лиц пожилого возраста / В.В. Яновой, Ю.В. Доровских, O.JI. Низельников // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.93.
197. Яновой В.В. Временная декомпрессивная лапароскопическая ассистированная колостомия / В.В. Яновой, А.С. Мартынов, Ю.В. Доровских и др. // Хирургия. 2002. - №2. - С.ЗЗ - 36
198. Abycht К. Acute bowel obstruction: up-to-date surgical problem / K. Abycht, G. Madycki, W. Staszkiewicz et al. // Wiad. Lek. 1999. - Vol.52. -P.238 - 279
199. Aeberhard P. Toxic megacolon: surgical timing important / P. Aeberhard // Zentralbl Chir. 1998. - Vol.123. - P.1365 - 1374
200. Alves A. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients / A. Alves, Y. Panis, D. Trancart et al. // World. J. Surg. 2002. - Vol.26. - P.499 -502
201. Alcobendas F. Perforated colonic cancer. Evolution and prognosis / F. Alcobendas, R. Jorba, I. Poves et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2000. -Vol.92.-P.326-359
202. Ammaturo С. L'occlusione retto-colica da cancro / C. Ammaturo, F. Cirillo, F. Imperatore et al. // Minerva chir. 1996. - №6. - P.433 - 438
203. Andersson P. Segmental resection or subtotal colectomy in Crohn's colitis? / P. Andersson, G. Olaison, O. Hallbook, R. Sjodahl // Dis. Colon. Rectum. 2002. - Vol.45. - P.47 - 53
204. Armbruster C. Spontaneous perforation of the large intestine. Resection with primary anastomosis or staged (Hartmann) procedure? / C. Armbruster, S. Kriwanek, R. Roka // Chirurg. 2001. - Vol.72. - P.910 - 913
205. La chirurgia d'urgenza nelle neoplasie del colon / G. Anselmetti // Chir. Gastroenterol. 1992. - №3. - P.409 - 418
206. Arkkila P.E. Intestinal type of thromboangiitis obliterans (Buerger disease) preceding symptoms of severe peripheral arterial disease / P.E. Arkkila, A. Kahri, M. Farkkila // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol.36. - P.669 - 741
207. Ballantyne C.H. Surgicsl treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer / C.H. Ballantyne, J. Quin // Cancer. (Philad.). 1993. - Vol.71. - P.4252 - 4266
208. Baue A.E. Sepsis and organ dysfunchion / A.E. Baue. Milano: Springer, 1998.-P.131-144
209. Berretta S. Our experience with the Hartmann's operation in colorectal emergencies / S. Berretta, E. Barbagallo, S. Bonanno // Minerva Chir. 2000. -Vol.55.-P.247-298
210. Berg D.F. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease / D.F. Berg, A.M. Bahadursingh, D.L. Kaminski, W.E. Longo // Am. J. Surg. -2002.-Vol.184.-P.45-51
211. Berne J.D. The high morbidity of colostomy closure after trauma: further support for the primary repair of colon injuries / J.D. Berne, G.C. Velmahos, L.S. Chan et al. // Surgery. 1998. - Vol.123. - P.157 - 221
212. Bernell O. Recurrence after colectomy in Crohn's colitis / O. Bernell, A. Lapidus, G. Hellers // Dis. Colon. Rectum. 2001. - Vol.44. - P.647 - 701
213. Bezzi M. Emergency surgical treatment of complicated acute diverticulitis / M. Bezzi, R. Lorusso, A. Forte et al. // Chir. Ital. 2002. - Vol.54. -P.203 - 211
214. Bielecki K. Surgical treatment of colonic diverticulitis—personal observations / K. Bielecki, P. Kaminski // Wiad. Lek. 2001. - Vol.54. - P.233 -273
215. Biondo S. Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis / S. Biondo, E. Jaurrieta, J. Marti Rague et al. // Br. J. Surg. 2000 - Vol.87. - P.1580 - 1584
216. Biondo S. Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon / S. Biondo, D. Pares, J. Marti Rague et al. // Am. J. Surg. 2002. -Vol.183. -P.256- 316
217. Bisogno M.L. The Hartmann procedure in colorectal emergencies. Report of 76 cases / M.L. Bisogno, G. Puntillo, P. Aicardi et al. // Ann. Ital. Chir. -1998. Vol.69.-P.81-87
218. Blair N.P. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis / N.P. Blair, E. Germann // Am. J. Surg. 2002. - Vol.183. - P.525 - 533
219. Blarney S.L. Prognostic factors in acute pancreatitis / S.L. Blarney, C.W. Imrie, J. O'Neill et al. // Amer. J. Gastroent. 1994. - Vol. 77. - P. 1340 -1346
220. Blee Т.Н. Obesity: is there an increase in perioperative complications in those undergoing elective colon and rectal resection for carcinoma? / Т.Н. Blee, G.E. Belzer, P.J. Lambert // Am. Surg. 2002. - Vol.68. - P.163 - 169
221. Boiko V. V. Method of inter-intestinal anastomosis in surgical treatment of complicated colonic cancer / V.V. Boiko, S.V. Guts, V.T. Guts, V.N. Gorbenko // Klin. Khir. 2001.-Vol.11.-P.7-9
222. Bortlik M. Toxic megacolon / M. Bortlik, M. Lukas // Cas. Lek. Cesk. 2001. - Vol. 140. - P.619 - 632
223. Boulos P.B. Complicated diverticulosis / P.B. Boulos // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.16. - P.649 - 711
224. Breen E.M. Functional results after perineal complications of ileal pouch-anal anastomosis / E.M. Breen, D.J. Schoetz, P.W. Marcello // Dis. Col. Rect. 1998. - №6. -P.691 - 695
225. Briand D. Repeated hepatic resections for liver metastases from colon carcinoma. Montpellier Cancer institute experience / D. Briand, P. Rouanet, T. Kyriakopoulou et al. // Europ. J. Surg. Oncol. 1994. - Vol.20. - P.219 - 224
226. Celi S. Surgical treatment of acute colonic diverticulitis. Personal experience / S. Celi, A. Parisi, P. Maccarone et al. // Ann. Ital. Chir. 2001. -Vol.72.-P.437-478
227. Ceriati F. Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation / F. Ceriati, G.D. Tebala, E. Ceriati et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49. - P.961 - 967
228. Chen S.C. Water-soluble contrast study predicts the need for early surgery in adhesive small bowel obstruction / S.C. Chen, F.Y. Lin, P.H. Lee et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol.85. - P.1692 - 1696
229. Chen G.I. Two for one: coexisting ulcerative colitis and Crohn's disease / G.I. Chen, F. Saibil, I. Morava-Protzner // Can. J. Gastroenterol. 2002. -Vol.16.-P.29-34
230. Cherkes V.L. Restoration of bowel tube continuity in patients with colostomies / V.L. Cherkes, V.I. Knysh // Khirurgiia. 1997. - Vol.9. - P. 19 - 22
231. Chiu P.W. On-table cecoscopy : a novel diagnostic method in acute diverticulitis of the right colon / P.W. Chiu, C.Y. Lam, S.H. Lam et al // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol.45. - P.611 - 615
232. Cichon S. Mechanical ileus from material of the Illrd Department of Surgery at the College of Medicine of the Jagiellonian University / S. Cichon, M. Brzezinski, P. Orlicki // Przegl. Lek. 1997. - Vol.54. - P.154 - 161
233. Cirocchi R. Le occlusioni intestinale da carcinoma del colon-retto in eto geriatrica / R. Cirocchi // Menerva chir. 1994. - №4. - P.247 - 252
234. Coebergh J.W.W. Challenges and pitfalls of mass-screening in the European Union / J.W.W. Coebergh // Europ. J. Cancer. 2000. - Vol. 36. -P. 1469- 1472
235. Colquhoun P.H. Surgical management of colon cancer / P.H. Colquhoun, S.D. Wexner // Curr. Gastroenterol. Rep. 2002. - Vol.4. - P.414 -423
236. D'Addazio G. Emergency surgery in inflammatory bowel disease. Experience in 26 cases / G. D'Addazio, R. Scordamaglia, U. Tedeschi // Minerva Chir. 1998. - Vol.53. - P. 1001 - 1008
237. Dauphine C.E. Placement of self-expanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction: a collective review / C.E. Dauphine, P. Tan, R.W. Jr. Beart et al. // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol.9. - P.574 - 583
238. Degiannis E. Volvulus of the sigmoid colon at Baragwanath Hospital / E. Degiannis, R.D. Levy, K. Sliwa // Afr. J. Surg. 1996. - Vol.34. - P.25 - 33
239. Duchesne J.C. Stoma complications: a multivariate analysis / J.C. Duchesne, Y.Z. Wang, S.L. Weintraub et al. // Am. Surg. 2002. - Vol.68. - P.961 -967
240. Ecker K.W. Progress in colitis surgery. Is there a standart in the primary operative treatment / K.W. Ecker, D. Kreissler-Haag, S. Franz et al. // Zbl. Chir. 1998. - №4. - P.388 - 395
241. Eguchi T. Study of long intestinal tube for decompression of obstructive left colon cancer / T. Eguchi, Y. Takahashi, S. Asai et al. // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol.46. - P.2835 - 2843
242. Ely C.A. The use of enteral stents in colonic and gastric outlet obstruction / C.A. Ely, M.E. Arregui // Surg. Endosc. 2002. - Vol.23. - P.l
243. Falconi M. The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review / M. Falconi, P. Pederzoli // Gut. 2001. - Vol.49. - P.2 - 10
244. Fazio V.W. Proctocolectomy for ulcerative colitis: When, how and what are the results? / V.W. Fazio, J.R. Oakley. // Inflammatory bowel disease -from bench to bedside. London: Kluwer acad. publ., 1997. - P.349 - 362
245. Fluckiger R. Sigmoid volvulus—clinical, radiological and therapeutic aspects of rare Disease / R. Fluckiger, A. Huber // Schweiz. Rundsch. Med. Ртах. -1995.-Vol.84.-P.826-856
246. Fortier A. Cancer du colon. Aspects chirurgicaux et prognostiques sur une serie del 112 patients / A. Fortier, B. Baranger, H. Darrieus et al. //Med. et armies. 1992. - №5. - P.391 - 397
247. Fowler W.C. Redo hepatic resection for metastasic carcinoma / W.C. Fowler, J.P. Hoffman, B.L. Eisenberg // World. J. Surg. 1993. - Vol.17. - P.658 -661
248. Frommer D.J. What's new in colorectal cancer screening? / D.J. Frommer // J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - №5. - P.528 - 533
249. Fujisawa M. Surgical management of the urinary tract in patients with locally advanced colorectal cancer / M. Fujisawa, T. Nakamura, M. Ohno et al. // Urology. 2002. - Vol.60. - P.983 - 990
250. Gallinaro L.S. Indications and surgical treatment of acute complicated diverticulitis / L.S. Gallinaro, A. Forte, A. DTJrso // Ann. Ital. Chir. 2001. -Vol.72.-P.431-436
251. Cangemi V. Perforated diverticulitis of the colon: modalities of the surgical treatment / V. Cangemi, P. Volpino, S. Gentili et al. // G. Chir. 1996. -Vol.17.-P.249-303
252. Gazelle G.S. Screening for Colorectal Cancer / G.S. Gazelle, P.M. McMahon, F.J. Scholz // Radiology. 2000. - Vol.215. - P.327 - 335
253. Georgiev G. Preoperative risk factors in patients with complicated forms of colorectal carcinoma / G. Georgiev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3 rd. Nat. Conf. Coloproctol. Varna, 1992. - P. 17
254. Georgeson K.E. Laparoscopic-assisted total colectomy with pouch reconstruction / K.E. Georgeson I I Semin. Pediatr. Surg. 2002. - Vol.ll. - P.233 -239
255. Goh H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perforated diverticular disease: a case-control study / H. Goh, R. Bourne // Ann. R. Col.l Surg. Engl. 2002. - Vol.84. - P.93 - 99
256. Gooszen A.W. Operative treatment of acute complications of diverticular disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid resection / A.W. Gooszen, H.G. Gooszen, W. Veerman et al. // Eur. J. Surg. 2001. -Vol.167. -P.35 -44
257. Gooszen A.W. Prospective study of primary anastomosis following sigmoid resection for suspected acute complicated diverticular disease / A.W. Gooszen, R.A. Tollenaar, R.H. Geelkerken et al. // Br. J. Surg. 2001. - Vol.88. -P.693 - 700
258. Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus: 2 nd ed. / P.H. Gordon, S. Nivatvongs // St. Louis. Missouri, 1999. -P.994
259. Goyal A. Current practices in left-sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons / A. Goyal, M. Schein // Dig. Surg. 2001. -Vol.18.-P.399-402
260. Gow J. Costs of Screening for colorectal cancer: An Australian programme / J. Gow // Health Economics. 1999. - №6. - P.531 - 540
261. Gulias Pineiro A. Acute peritonitis due to perforating Crohn's disease / A. Gulias Pineiro, M. Madrinan Gonzalez, E. Prego Mateo // Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol.24. - P.346 - 354
262. Gurleyik G. Clinical differences between surgically treated patients with large bowel obstruction in the cities of Van and Istanbul / G. Gurleyik, C. Kotan, E. Dulundu // Ulus. Travma Derg. 2002. - Vol.8. - P.38 - 42
263. Guy T.S. Crohn's disease of the colon / T.S. Guy, N.N. Williams, E.F. Rosato // Surg. Clin. North. Am. 2001. - Vol.81. - P.159 - 68
264. Gyrd H.D., Sogaard J., Kronbord O. Colorectal cancer screening: efficiency and effectiveness / H.D. Gyrd, J. Sogaard, O. Kronbord // Health Econ. -1998. Vol.7.-P.9-20
265. Hackert T. Specimen retrieval in laparoscopic colon surgery / T. Hackert, W. Uhl, M.W. Buchler // Dig. Surg. 2002. - Vol.19. - P.502 - 508
266. Halligan S. Imaging diverticular disease / S. Halligan, B. Saunders // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.16. - P.595 - 610
267. Han Y.M. Delayed colon perforation after palliative treatment for rectal carcinoma with bare rectal stent: a case report / Y.M. Han, J.M. Lee, Т.Н. Lee // Korean J. Radiol. 2000. - Vol.1. - P.169 - 240
268. Harris G.J., Church J.M., Senagore A.J. et al Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma / G.J. Harris, J.M. Church, A.J. Senagore et al. // Dis. Colon. Rectum. 2002. - Vol.45. - P.1029 - 1063
269. Hay J.M. Acute intestinal obstructions in adults: quantified semiology (signs and their value) and surgical treatment / J.M. Hay, Y. Flamant // Rev. Prat. -1993.-Vol.43.-P.674-757
270. Hershko D.D. Interposition of a jejunal segment as an alternative one-stage operation for acute left colon obstruction / D.D. Hershko, B. Bishara, J.H. Paxton et al. // Surg. Today. 2002. - Vol.32. - P.804 - 812
271. Hoemke M. Complicated diverticulitis of the sigmoid: a prospective study concerning primary resection with secure primary anastomosis / M. Hoemke, J. Treckmann, R. Schmitz et al. // Dig. Surg. 1999. - Vol.16. - P.420 - 424
272. Holzer B. Single and multiple interventions in ileus of the large intestine due to carcinoma / B. Holzer, R. Schiessel // Chirurg. 2001. - Vol.72. -P.905 - 914
273. Iizuka T. Successful local excision of ileostomy adenocarcinoma after colectomy for familial adenomatous polyposis: report of a case / T. Iizuka, T. Sawada, K. Hayakawa et al. // Surg. Today. 2002. - Vol.32. - P.638 - 679
274. Isbister W.H. Large bowel volvulus / W.H. Isbister // Int. J. Colorectal Dis. 1996. - Vol.11. - P.96 - 114
275. Itkin M. Metallic stents for acute colonic obstruction / M. Itkin, E. Atar, H. Neuman et al. // Harefuah/ 2001. - Vol.140. - P.106 - 116
276. Jeekel J. Developmens of colorectal cancer surgery / J. Jeekel // Europ. J. Cancer. 1995. -№7-8. -P.1379 - 1381
277. Jenkins J.T. Secondary causes of intestinal obstruction: rigorous preoperative evaluation is required / J.T. Jenkins, A.J. Taylor, K.E. Behrns // Am. Surg. 2000. - Vol.66. - P.662 - 668
278. Jeppesen G.A. Perforated congenital diverticulum of the sigmoid colon / G.A. Jeppesen, M. Willerth // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol.37. - P.35
279. Jimmo B. Is ileal pouch anal anastomosis really the procedure of choice for patients with ulserative colitis? / B. Jimmo, N.H. Hyman // Dis. Col. Rect. -1998.-Vol.41.-P.41-45
280. Kasperk R. Sigmoid diverticulitis. Extent of resection and choice of procedure / R. Kasperk, S.A. Muller, V. Schumpelick // Chirurg. 2002. - Vol.73. - P.690 - 695
281. Khan S. Acute colonic perforation associated with colorectal cancer / S. Khan, S.E. Pawlak, J.C. Eggenberger et al. // Am. Surg. 2001. - Vol.67. - P.261 -265
282. Khosraviani K. Hartmann procedure revisited / K. Khosraviani, W.J. Campbell, T.G. Parks, S.T. Irwin // Eur. J. Surg. 2000. - Vol.166. - P.878 - 959
283. Kimchi N.A. Non-traumatic perforation of the small intestine. Report of 13 cases and review of the literature / N.A. Kimchi, E. Broide, M. Shapiro, E. Scapa // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49. - P.1017 - 1039
284. Knou W.A. APACHE 2: a severity of disease classification system / W.A. Knou, U. Braper, B.P. Wagner et al. // Crit. Can. Kled. - 1995. - Vol. 13. - P. 818-829
285. Kohler A. Postoperative results of colostomy and ileostomy closure. A retrospective analysis of three different closure techniques in 182 patients / A. Kohler, S. Athanasiadis, M. Nafe // Chirurg. 1994. - Vol.65. - P.529 - 561
286. Koperna T. Emergensy surgery for colon cancer in the aged / T. Koperna, M. Kisser, F. Schulz // Arch. Surg. 1997. - Vol.132. - P.1032 - 1037
287. Krachi M. Heocolonic anastomosis after right haemicolectomy for carcinoma. Stapled or handsewn? / M. Krachi, J.M. Hay, P.L. Fagneiz // Colorectal. Dis. 1993. - №8. - P.29 - 33
288. Kukoch M. Emergency treatment of occlusive left colonic cancer / M. Kukoch // 3 rd. Nat. Conf. Coloproctol. Varna, 1991. - P.29
289. Kuroda F. A case of perforative peritonitis complicated with lung and intestinal severe tuberculosis / F. Kuroda, T. Yagi, F. Yamagishi et al. // Kekkaku. 2002.-Vol.77.-P.563-570
290. Lammers B.J. Standards in diagnosis of diverticulitis / B.J. Lammers, V. Schumpelick, H.D. Roher // Chirurg. 2002. - Vol.73. - P.670 - 674
291. Landen S. Primary anastomosis and diverting colostomy in diffuse diverticular peritonitis / S. Landen, P. Nafteux // Acta. Chir. Belg. 2002. -Vol.102.-P.24-33
292. Lau W.Y. Cytoreductive surgery for hepatocellular carcinoma / W.Y. Lau, T.W. Leung, K.L. Leung et al. // Ibid. 1994. - Vol.3. - P.161 - 166
293. Lauschke H. Long-term results after surgical therapy of Crohn's disease / H. Lauschke, M. Kaminski, C. Wiedwald et al. // Zentralbl. Chir. 2002. -Vol.127.-P.706-717
294. Lee J. Catastrophic antiphospholipid syndrome precipitated by bowel surgery / J. Lee, J.E. Chang, Y.J. Cho et al. // Scand. J. Rheumatol. 2002. -Vol.31.-P.110-111
295. Lippert H. Treatment strategy in iatrogenic perforation of the large intestine / H. Lippert, B. Falkenberg // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. -2001.-Vol.118.-P.301-307
296. Lollini P.L. Immunoprevention of colorectal cancer: a future possibility? / P.L. Lollini, C. De Giovanni, G. Nicoletti // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2002. - Vol.31. - P.1001 - 1015
297. Longo W.E. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer / W.E. Longo, K.S. Virgo, F.E. Johnson et al. // Dis. Colon. Rectum. 2000. - Vol.43. - P.83 - 91
298. Ludeman L. The pathology of diverticular disease / L. Ludeman, B.F. Warren, N.A. Shepherd // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.16. -P.543 - 605
299. Luna-Perez P. Multivisceral resection for colon cancer / P. Luna-Perez, S.E. Rodriguez-Ramirez, M.G. De la Barrera // J. Surg. Oncol. 2002. - Vol.80. - P.100 -104
300. Makela J. Prevalence of perforated sigmoid diverticulitis is increasing / J. Makela, H. Kiviniemi, S. Laitinen // Dis. Colon. Rectum. 2002. - Vol.45. -P.955 - 1016
301. Mandel J.S. Colorectal cancer scrining / J.S. Mandel // Cancer Metastasis Rev. 1997. - Vol.16. - P.263 - 279
302. Martel P. Crohn's colitis: experience with segmental resections; results in a series of 84 patients / P. Martel, P.O. Betton, D. Gallot, M. Malafosse // J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol.194. - P.448 - 501
303. Matsuo S. An unusual perforation of the colon: report of two cases / S. Matsuo, S. Eguchi, T. Azuma et al. // Surg. Today. 2002. - Vol.32. - P.836 - 845
304. Meckler U. Ultrasound diagnosis of Crohn disease / U. Meckler // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002. - Vol.91. - P.591 - 597
305. McReod R.S. Quality of life of patients with inflammatory bowel disease after surgery / R.S. McReod, N.N. Baxter // W. J. Surg. 1998. - Vol.22. -P.375 - 381
306. Miller B.J. Colorectal injury: where do we stand with repair? / B.J. Miller, D.J. Schache // Aust-N-Z-J-Surg. 1996. - Vol.66. - P.348 - 352
307. Mombet J. Imaging of intestinal obstructions / J. Mombet, R. Palau // Rev. Prat. 1993. - Vol.43. - P.691 - 670
308. Montes Lopez C. Treatment of left colon neoplasic obstruction by placement of self-expandable stents / Montes C. Lopez, Romeo J.M. Martinez, E. Tejero Cebrian // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2001. - Vol.93. - P.226 - 263
309. Murakami S. Serum soluble interlrukin-2 receptor in colorectal cancer / S. Murakami, A. Satomi, K. Ishida // Acta Oncol. 1994. - Vol.33. - P. 19 - 21
310. Musemeche C.A. Enterostomy in necrotizing enterocolitis: an analysis of techniques and timing of closure / C.A. Musemeche, A.M. Kosloske, R.R. Ricketts // J. Pediatr. Surg. 1987. - Vol.22. - P.479 - 562
311. Nagi B. Perforations and fistulae in gastrointestinal tuberculosis / B. Nagi, A. Lai, R. Kochhar et al. // Acta. Radiol. 2002. - Vol.43. - P.501 - 507
312. Narama H. A costeffective analysis of the optimum number of stool specimens collected for immunochemical occult blood screening for colorectal cancer / H. Narama, B. Zhang, A.S.M.A. Fattah // Europ. J. Cancer. 2000. -Vol.36. -P.647- 650
313. Noce R. Our experience of primary colonic resection for cancer in emergemcy surgery / R. Noce, G. Galuppi, M. Steinweg et al. // Minerva chir. -1992.-№19.-P.1585- 1587
314. Parisi A. Voluntary or accidental ingestion of foreign bodies: clinical considerations in 142 cases / A. Parisi, P. Maccarone, G. Parisi et al. // Chir. Ital. -2002. Vol.54. - P.501 - 506
315. Parks S.E. Complications of colostomy closure / S.E. Parks, P.H. Hasting // Am. J. Surg. 1998. - №149. - P.672 - 675
316. Patel V.G. Stercoral perforation of the sigmoid colon: report of a rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflammatory drugs / V.G. Patel, V. Kalakuntla, J.K. Fortson et al. // Am. Surg. 2002. - Vol.68. - P.62 - 66
317. Penna C. Colorectal metastasis (liver and lung) / C. Penna, B. Nordlinger // Surg. Clin. North. Am. 2002. - Vol.82. - P. 1075 - 1165
318. Pisanu A. One-stage treatment of obstructing colorectal cancer / A. Pisanu, S. Piu, M.L. Altana et al. // Chir. Ital. 2002. - Vol.54. - P.267 - 341
319. Planjar M. Emergency treatment of oclussive cancer of the left colon / M. Planjar, M. Kukoch // Acta chir. Austr. 1991. - №1. - p.32
320. Porzio S. Surgical treatment of complicated diverticular disease of the colon / S. Porzio, S. Rossi, V. Lombardi, G. Milito // Chir. Ital. 1999. - Vol.51. -P.199 -205
321. Prystowsky J.B. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon's training, certification, and experience / J.B. Prystowsky, G. Bordage, J.M. Feinglass // Surgery. 2002. - Vol.132. - P.663 - 733
322. Pusajo J.F. Postoperative intraabdominal sepsis requiring reoperation / J.F. Pusajo, E. Bumaschny, G.P. Doglio et al. // Arch. Surg. 1993. - Vol.128. -P.218 - 223
323. Que F.G. Resection of "recurrent" colorectal metastases to the liver / F.G. Que, D.M. Nagorney // Brit. J. Surg. 1994. - Vol.81. - P.255 - 258
324. Recommendations on cancer screening in the European Union: Position Paper / Advisori Committee on Cancer Prevention // Europ. J. Cancer. 2000. -Vol.36.-P.1473-1478
325. Regenet N. Intraoperative colonic lavage with primary anastomosis vs. Hartmann's procedure for perforated diverticular disease of the colon: a consecutive study / N. Regenet, J.J. Tuech, P. Pessaux // Hepatogastroenterology. -2002.-Vol.49.-P.664-671
326. Renzulli P. Preoperative colonoscopic derotation is beneficial in acute colonic volvulus / P. Renzulli, C.A. Maurer, P. Netzer et al. // Dig. Surg. 2002. -Vol.19.-P.223-232
327. Ressetta G., Simeth C., Ziza F. et al. Colonic diverticulosis complicated with perforation. Analysis of several prognosis variables and criteria for emergency surgery / G. Ressetta, C. Simeth, F. Ziza et al. // Ann. Ital. Chir. -1998. Vol.69. -R63- 70
328. Rothlin M. Value of Hartmann's operation as an emergency intervention in sigmoid Diverticulitis / M. Rothlin, G. Rietschi, F. Largiader // Swiss. Surg. -1997. Vol.3. -P.107 - 118
329. Saccomani G.E. Primari resection with and without anastomosis for perforation of acute diverticulitis / G.E. Saccomani, F. Santi, A. Gramegna // Acta. Chir. Belg. 1993. - Vol.93. - P.169 -172
330. Sagar P.M. Update on the surgical management of ulcerative colitis and ulcerative proctitis: current controversies ana problems / P.M. Sagar, J.H. Penberion // inflammatory bowel disease. 1995. - Vol.1. - P.299 - 312
331. Saito Y. Total colectomy and ileorectal anastomosis in ulcerative colitis / Y. Saito, T. Sawada, N. Tsuno et al. // J. Gastroenterol. 1995. - Vol.30. - P. 131 -134
332. Samuel M. Volvulus of the transverse and sigmoid colon / M. Samuel, S.A. Boddy, S. Capps et al. // Pediatr. Surg. Int. 2000. - Vol.16. - P.522 - 526
333. Sarmiento R.I. Mesenteric perforation of an obstructing sigmoid colon tumor after endoluminal stent insertion / R.I. Sarmiento, D.W. Lee, S.K. Wong // Endoscopy. 2003. - Vol.35. - P.94
334. Schjoldager B.T. Ogilvie syndrome / B.T. Schjoldager, J.K. Christensen // Ugeskr. Laeger. 2001. - Vol.28. - P.3059 - 3122
335. Schmidbauer S. Laparoscopic colostomy: experience in patients with ovarian or ano-rectal cancer, non-operable or with rectovaginal fistula /
336. S. Schmidbauer, G. Sitzmann, A. Trupka, K.K. Hallfeldt // G. Chir. 2002. -Vol.23. -P.101 -104
337. Schulz C. Die Resection mit primarer Anastomose bei der komplizierten Diverticulitic. Eine Risikoanalyse / C. Schulz, H.P. Lemmens, H. Weidemann et al. // Chirurg. 1994. - Vol.65. - P.50 - 53
338. Schwesinger W.H. Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes / W.H. Schwesinger, C.P. Page, H.V. Gaskill et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol.135. - P.558 - 620
339. Seelig M.H. Surgical therapy of severe colitis / M.H. Seelig, H. Uhlig, J. Braun, V. Schumpelick // Chirurg. 1996. - Vol.67. - P.50 - 54
340. Sefr R. Perforation peritonitis in primary intestinal tuberculosis / R. Sefr, P. Rotterova, J. Konecny // Dig. Surg. 2001. - Vol.18. - P.475 - 484
341. Setti Carraro P.G. Predictive value of a pathophysiological score in the surgical treatment of perforated diverticular disease / P.G. Setti Carraro, A. Magenta, M. Segala et al. // Chir. Ital. 1999. - Vol.51. - P.31 - 37
342. Shimizu J. Gluteal abscess caused by perforating rectal cancer: case report and review of the literature / J. Shimizu, T. Kinoshita, Y. Tatsuzawa et al. // Tumori. 2001. - Vol.87. - P.330 - 331
343. Slavin R.E. The seromuscular tear and other intestinal lesions in the seatbelt syndrome: a clinical and pathologic study of 29 cases / R.E. Slavin, A.P. Borzotta // Am. J. Forensic. Med. Pathol. 2002. - Vol.23. - P.214 - 236
344. Solomon M.J. Cancer and inflammatory bowel disease: bias, epidemiology, surveillance and treatment / M.J. Solomon, H.A. Schmizler // W. J. Surg. 1998. - Vol.22. - P.352 - 358
345. Somasekar K. The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy? / K. Somasekar, M.E. Foster, P.N. Haray // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2002. - Vol.47. - P.481 - 483
346. Sterk P. Anastomotic protection with a transanal tube after rectum resection and total mesorectal excision / P. Sterk, F. Schubert, S. Gunter, P. Klein // Zentralbl Chir. 2001. - Vol.126. - P.601 - 605
347. Stock W. Colonic diverticulitis—therapy concepts from the surgical viewpoint / W. Stock, O. Hansen, F. Graupe // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. - Vol.115. -P.166 - 175
348. Sugarbaker P.H. A Cytoreductive approach treatment of multiple liver metastases / P.H. Sugarbaker, M.A. Steves // J. Surg. Oncol. Suppl. 1993 - Vol.3. -P.161 -165
349. St. John D.S.B. Stool occult blood testing for colorectal cancer: a critical analysis / D.S.B. St. John, G.P. Young // Pract. Gastroenterol. 1992. -№8. - P. 19-23
350. Tasaki M. A case of gas gangrene caused by colon diverticulitis with perforation into the retroperitoneal space / M. Tasaki, Y. Tsutsui, R. Maruyama // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2002. - Vol.93. - P.758 - 819
351. Taviloglu K. Our current approach in the treatment of sigmoid colon volvulus / K. Taviloglu, E. Aydin, C. Ertekin // Ulus. Travma. Derg. 2002. -Vol.8.-P.102-109
352. Tessier D.J. Stercoral perforation of the colon in a heroin addict / D.J. Tessier, E. Harris, J. Collins et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2002. - Vol.17. - P.435 -442
353. Thorn M. Clinical and functional results after elective colonic resection in 75 consecutive patients with diverticular disease / M. Thorn, W. Graf, T. Stefansson et al. // Am. J. Surg. 2002. - Vol.183. - P.7 - 11
354. Tjandra J.J. Strictureplasty for ileocolic anastomotic strictures in Crohn's disease / J.J. Tjandra, V.W. Fazio // Dis. Colon Rectum. 1993. - Vol.36. -P. 1099 -1202
355. Tran D.Q. Actual colonoscopy: what are the risks of perforation? / D.Q. Tran, L. Rosen, R. Kim et al. // Am. Surg. 2001. - Vol.67. - P.845 - 852
356. Tsugawa K. Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan / K. Tsugawa, N. Koyanagi, M. Hashizume et al. // Hepatogastroenterology. 2002 - Vol.49. - P.393 - 401
357. Turan M. A simplified operative technique for single-staged resection of left-sided colon obstructions: report of a 9-year experience / M. Turan, E. Ok, M. Sen et al. // Surg. Today. 2002/ - Vol.32. - P.959-1023
358. Ugenti I. Hartmann's operation in acute perforated diverticulitis / I. Ugenti, A. De Ceglie, F. Ferrarese et al. // Chir. Ital. 1999. - Vol.51. - P.429 -463
359. Vacher C. Laparoscopic re-establishment of digestive continuity following Hartmann's procedure. Retrospective study of the French Society of Endoscopic Surgery / C. Vacher, R. Zaghloul, F. Borie et al. // Ann. Chir. 2002. -Vol.127.-P.189-181
360. Vaxman F. The unopened colostomy: a procedure to protect colonic anastomosis / F. Vaxman, C. Ionescu, P. Volkmar et al. // Int. J. Colorectal. Dis. -1993. Vol.8.-P.48-50
361. Viale A. Le urgenze nella chirurgia delle neoplasie del colon: Revisione della leteratura e contribute casistico / A. Viale, E. Ghisotti, C. Ferraris et al. //Minerva chir. 1991. - №1-2. - P.25 - 30
362. Vician M. Surgical treatment of acute diverticulitis of the large intestine / M. Vician, B. Hrbaty, L. Vrtik et al. // Rozhl. Chir. 2000. - Vol.79. -P.275 - 283
363. Vyslouzil K. Colon diverticular disease as cause of acute abdominal cases / K. Vyslouzil, R. Unger, P. Zmrzlik // Acta. Univ. Palacki. Olomuc. Fac. Med. 1993. - Vol.135. - P.75 - 81
364. Wahl W. Temporary colostomies after sigmoid colon and rectum interventions—are they still justified? / W. Wahl, A. Hassdenteufel, B. Hofer et al. // Langenbecks. Arch. Chir. 1997. - Vol.382. - P.149 - 205
365. Wasadikar P.P. Intestinal obstruction due to ascariasis / P.P. Wasadikar, A.B. Kulkarni // Br. J. Surg. 1997. - Vol.84. - P.410 - 412
366. Wickel D.J. Poor outcome from peritonitis is caused by disease acuity and organ failure, not recurrent peritoneal infection / D.J. Wickel, W.G. Cheadle, M.A. Mercer-Jones et al. // Ann. Surg. 1997. - Vol.225. - P.744 - 756
367. Wigmore S.J. Restoration of intestinal continuity following Hartmann's procedure: the Lothian experience 1987-1992 / S.J. Wigmore, G.S. Duthie, I.E. Young et al. // Br. J. Surg. 1995. - Vol.82. - P.27 - 30
368. Winslow E.R. Wound complications of laparoscopic vs open colectomy / E.R. Winslow, J.W. Fleshman, E.H. Birnbaum, L.M. Brunt // Surg. Endosc. -2002. Vol.16. - P. 1420 - 1425
369. Wittmann D.H. Management of secondary peritonitis / D.H. Wittmann, M. Schein, R.E. Condon // Ann. Surg. 1996. - Vol.224. - P.10 - 18
370. Yamamoto T. Long-term results of strictureplasty for ileocolonic anastomotic recurrence in Crohn's disease / T. Yamamoto, M.R. Keighley // J. Gastrointest. Surg. 1999. - Vol.3. - P.555 - 615
371. Zeitoun G. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis / G. Zeitoun, A. Laurent, F. Rouffet et al. // Br. J. Surg. 2000. -Vol.87.-P.1366-1440
372. Zippel R. Laparoscopic treatment of iatrogenic perforations of the colon / R. Zippel, L. Meyer, A. Koch et al. // Zentralbl. Chir. 2002. - Vol.127. -P.307 - 315
373. Zigic B. Reconstructive surgery of the colon and rectum following war injuries / B. Zigic, M. Stanisic, Z. Marie et al. // Vojnosanit. Pregl. 1995. -Vol.52.-P.451-455