Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раннее закрытие кишечных стом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БИЧУРИН НАИЛЬ РОСТЯМОВИЧ

РАННЕЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003169843

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Ионин Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Благитко Евгений Михайлович кандидат медицинских наук Юданов Анатолий Васильевич

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (г. Иркутск).

Защита состоится «_» _ 2008 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время в России на учете в органах социальной защиты зарегистрировано около 10 млн человек, из них 1,5 млн больных с кишечными стомами (Курдюкова П Г, 1997) На современном этапе развития общества отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с расстройством функций организма, в том числе и стомированных больных (Нифантъев ОЕ с соавт, 1994, Орловская Л А с соавт, 2001) По оценкам экспертов ООН, в мире инвалиды составляют 10% населения Решение проблем реабилитации инвалидов является одним из приоритетных направлений социальной политики государства.

В последнее десятилетие во всем мире отмечается существенный рост заболеваемости раком ободочной кишки и заболеваний неопухолевого генеза дивертикулярная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона, заворот, острые сосудистые нарушения, травмы ободочной кишки (Ефимов Г.А, Ушаков ЮМ, 1984, Алиев CA, 2000, Тимербулатов В M 2000; Абуладзе Т. с соавт 2005) При этом среди впервые выявленных больных с осложненным раком ободочной кишки, частота кишечной непроходимости с перфорацией кишечной стенки достигает 20-50%, а общее число гнойно-воспалительных осложнений с развитием перитонита - 70 % (Благитко Е M, 1983, Алиев С.А, 1999, Блохин В H с соавт, 2001, Алиев С А, 2002; Isbister W H 1997)

Хирургическая тактика при указанных заболеваниях и травмах тонкой и толстой кишки подразумевает необходимость удаления пораженного отдела, завершается формированием кишечной стомы у 30-60% больных (Васильев C.B., 2000, Петров В.П. 2002; Леонов С В с соавт, 2003) Половина больных указанной категории - люди трудоспособного возраста, что делает проблему социально значимой Отказ от формирования межкишечного анастомоза после резекции кишки при неблагоприятных условиях в пользу кишечной стомы, несомненно, обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, летальности (Mann A W. et al. 2005)

Больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей кишечной стомы Кишечная стома оказывает влияние на здоровье больного, его психический статус, трудоспособность, требует физической и социальной реабилитации Пациенты вынуждены большую часть времени затрачивать на уход за колостомой (Яицкий H А, Седов В М., 1995)

Если основная операция выполняется по жизненным показаниям, то восстановление естественного пассажа по кишечному тракту не является жизненно необходимым, довольно часто сопровождается осложнениями, и поэтому производится хирургами менее охотно (Кныш В И., Черкес В Л, 199б, Лахин А В, Клейн К В, 1997) Реконструктивно-

восстановительные хирургические вмешательства относятся к разряду операций высшей степени сложности Выбор способа оперативного пособия определяется индивидуально, с учетом раннее перенесенной резекции ободочной кишки, наличия параколостомических осложнений (Манихас Г М, 2000, Яицкий Н А, 2002, Рудин Э П с соавт, 2002) Частота гнойно-воспалительных осложнений при таких операциях остается высокой 22 - 56% (Нестеров И В с соавт, 1998, Захарченко А А с соавт, 2000, Алиев С А, 2003, Berne J et al, 1998, Ghorra S et al, 1999)

Таким образом, проблема реконструктивно-восстановительных операций до сих пор остается недостаточно разработанной и решенной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения пациентов с кишечными стомами

Цель работы: Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с кишечными стомами, путем раннего, малоинвазивного их закрытая

Задачи исследования:

1 Выявить оптимальный способ формирования кишечных стом, исходя из возможности раннего их закрытая и результатов анализа послеоперационных осложнений различных методик

2 Изучить морфофункциональное состояние кишечной стенки стомированной кишки и определить благоприятные сроки для закрытия кишечной стомы

3 Разработать малоинвазивный способ раннего внебрюшинного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы.

4 Оценить результаты хирургической и социальной реабилитации стомированных больных путем раннего закрытия кишечных стом

Научная новизна:

Предложен новый вариант формирования двуствольных раздельных кишечных стом, создающий условия для раннего внебрюшинного их закрытия

Разработан новый способ внебрюшинного закрытия кишечных стом, позволяющий упростить эту операцию, минимизировать развитие послеоперационных осложнений

Впервые закрытие кишечных стом выполняется в ранние сроки до 1 месяца от момента формирования.

Предложенный способ двухэтапного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы впервые позволяет эффективно применить сшивающие степлеры для внебрюшинного формирования межкишечного анастомоза.

Практическая значимость работы:

Двуствольные раздельные кишечные стомы возможно закрывать в ранние сроки без выписки больных из хирургического стационара

ВтХркьшшлыи атособ дтхагаш'ою окр лня чини, ыыч сч>м о. Ы"ас1ч.я тчличеекол •rpoaOlOil л iui íc/кпостьто

Иаю ьзованле cuumtou»'\ uíiu;|hib д is л ¡>ч-нап.'01 о вчебркмчпчюю скрытия клтлечшдч и ом счкес гье шо ынра|дае время гыго Ч1ем1я здссганошпе то. о ira.fi отерашч!

!Ьйд ол.сшь.ц. способы формирования и -иьрьпия кипе пыч ск'ч тмздтям. объективно сокраш! . сроки сгоч UH'L,rei',cina и \ ivihht, pon n,ii,u чи-пргичс^ьои реаби ы-адии oí ерирован"ы\ óoivn, \

ПОЛО/КСНИИ, ВЫЛ ОСИ МЫС 11.1 Ш1Ш1)

1 Ипедложешиш мечника Аормированля дв^сноинол рлдстьнои кишчтои сгочы обсаш-мв 101 boimo кчосгь ее раина о плебрчичиш'ою чакры

2 Собивсштыи способ bi eöpioi 11 moro *дкр<лшя ibvcbo ьнои заде кнол кишечпол сюмы снижает частот) осюжиеш'и заснет теччи юекои проиош и иоделноетн

Предложенные и,особ',i формирования л мкрьпня кшнеп ых «ом помотают сократить сроки р<.аби нчаиип бо~ы1Мч с кишечными сомами \ lyuujt качч-ЬнО ич

аилщ

Biieipcmie резу lüiaiOB нее 1едов.шня и шчиыи вк la i авюра.

Рез\лыа1ы нес кчования вне фены в пгик,»'к% работы хир\ргичссЧ|!х отде тении Окружной ччиричсской б(ньннль' г Хлнты-Мапсииекл Окружной бо шшны г Ня1апи, городской ботьш'цы №! " Нижневартовска Материал л ii^vr¡c40Bai'i¡a ¡tcno №3\ются в пел цогичесчоч процессе лп^гдры ккнигалънол чир\ргии \аить'-\!анслйскон> юс\ дарственного медицинское ичс.,има

Набор клиническою материла гид ¡из и hhkp'tcmu"? по пчениых данных проведена авюром самостояте шю Все стоические peiv ыатьл пре,ыавтеш Ыс в рабою noiy-chu ав ором лично Восстлюччс ше kihUvMhoíi но ргрыиьосш \ "О % ботыгыч с дв\азо:ы ими рапе iMir»ivn кишечным)' с i омами л v 2 ^ í-o ботъныч с одной войнами кишечными сгомамр выношены тично автором Проведенное исследование одобчмо пичсскиу комше'ом П .Окр» льая к -иьи 1~ек?я ботьчшн- Ча ¡гы-М.ч силска

Апробация pafio 1 ы и п\ » игкацшг

Основные пою-кеш'я ыеееришил долежеяь ia !! ve^pei гона тыны конфере шли оннотр'оч (Ханты-Мапс шек, 1--15 сентября 2006) i-a МП !и\чшм раиической конференции (Нягдчь, "-Вдекабм 2и06), на 1\ района шчои паушо-чрактичееког1 конференции хигпрюв (Ниж leaapioDCh 22-23 vapia 2007)

По Míiiepna'ам днеееокцин o.ivi'iiikowo 8 нечшгьч работ in чм\ п -,ед\шич рецензирусмыч чаушых ларна ич 2 печад ые piCVib

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 рисунками, 24 таблицами Библиографический указатель включает 187 источника литературы, из них 133 отечественных и 54 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на наблюдении за 106 больными с осложненными воспалительными заболеваниями, травмами и злокачественными опухолями тонкой и толстой кишок, которые лечились в Окружной клинической больнице г.Хаяты-Мансийска с 1999 по 2006 годы Выборка осуществлялась сплошным методом В исследование включены пациенты, которым были произведены две категории операций1 резекции кишки с формированием кишечных стом и операции, восстанавливающие кишечную непрерывность В каждой категории выделены группы исследования и сравнения.

Характеристика групп:

Категория 1-90 (61,2%) операций с формированием кишечных стом

Группа исследования составила 39 пациентов (43,3%), которым была выполнена резекция кишки с формированием двуствольной раздельной кишечной стомы (по типу операции Микулича), с формированием межкишечной шпоры В группе сравнения у 51 (56,7%) больного выполнена резекция кишки и формирование одноствольной кишечной стомы (операция типа Гартмана), либо наложение двуствольной петлевой кишечной стомы

Категория 2-58 (38,8%) хирургических вмешательств по закрытию кишечных стом.

В группе исследования 33 больным (56,9%) произведено внебрюшинное закрытие кишечных стом по собственной методике 25 пациентам (43,1%) группы сравнения кишечные стомы закрывались традиционным способом внутрибрюшинно Критерии исключения для ограничения разнородности групп представлены по каждой категории пациентов отдельно

Всего в группах исследования двух категорий подверглись изучению 39 пациентов (36,8%), в группах сравнения 67 (63,2%) пациентов.

Анализ сравнимости групп Категория 1

Проведен анализ сравнимости групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии (табл 1) По всем приведенным показателям в таб 1 группы исследования и сравнения однородны, в исследовании преобладают пациенты пожилого возраста

Таблица 1

Показатели сравнимости групп больных,

которым сформированы кишечные стомы_

Показатель Группа сравнения (п=51) Группа исследования (п=39) Р

Возраст (М+т) 54,55+1,78 50,74±2,1 *р=0,08

Мужчины (абс. числа) % (27) 52,94±6,99 (24) 61,54+7,79 р=0,41

Женщины (абс. числа) % (24) 47,06±6,99 (15) 38,46±7,79 р=0,41

Сопутствующая коронарная недост-ть, артериальная гипертензия (абс. числа) % (36) 70,59±6,38 (21) 53,85±7,98 р=0,10

Примечание: *- критерий I (Стьгодента)

Сопоставлены группы исследования и сравнения по характеру патологии, потребовавшей оперативного лечения (рис. 1).

8(8^9%)

■ЗлзкачесгаеяньЕ заболевания ■ ДхЗрокачальенньк заболевании

□ Травма

36(<»%) 46(51,1°/^

Рис 1. Распределение пациентов категории 1 по нозологии.

Различия по характеру патологии изучаемых больных - статистически не значимы.

По локализации опухолей наибольшую группу составили больные, оперированные по поводу рака ободочной кишки. Таких пациентов было 41(89,1%). У 3 (6,5%) пациентов был рак прямой кишки.

При этом больные оперированы на высоте осложненного течения рака толстой кишки, Наиболее часто встречаемым осложнением РТК является толстокишечная непроходимость - 27 пациентов (65,9%). На втором месте - перфорация ТК с формированием парахолостомического абсцесса у 10 больных (24,4%), у 4 больных перитонит был разлитым. Различия в группах исследования и сравнения статистически не значимы (р > 0,05).

Изучено распределение пациентов по гистологическому строению опухоли: достоверных различий в морфологии опухолей нет, преобладали аденокарциномы: верифицирована у 41 (89,1%) больных. У 3 (6,5%) больных диагностирован недифференцированный рак, и у 2 (4,3%) пациентов встретился муцинозный и плоскоклеточный рак. Изучаемые онкологические больные распределены по стадиям опухолевого процесса. В обеих группах преобладают пациенты с 2 и 3 стадиями процесса. Таких больных было 42 (91,3%). Больных, оперированных с 4 стадией колоректального рака, было 3 (6,5%).

Изучено распределение больных с осложненным течением доброкачественных заболеваний и травмами кишечника; осложненное течение дивертикулярной болезни ТК -10 (22,7%); заворот сигмовидной кишки с кишечной непроходимостью - 8 (18,2%); нарушение мезентериального кровообращения с некрозом кишки - 10 (22,7%) случаев; язвенный колит, осложненный перфорацией, токсической дилатяцией 2 (4,5%); некроз тонкой кишки, вследствие острой спаечной кишечной непроходимости 4 (9,1%); 2 (4,5%) больных с ущемленной грыжей, осложненной некрозом кишки и развитием перитонита; травмы кишечника - 8 (8,9%).

По локализации преобладают колостомы с левой половины ТК (после резекции сигмовидной кишки, левосторонней гемиколэктомии) - 52 пациента (58,9%). Из них с двуствольньми стомами 16 больных (18,9%), с одноствольными кишечными стомами 36 больных (40,5%). На втором месте больные с илеостомами - 21 пациент (23,3%). После выполнения правосторонней гемиколэктомии 4 (4,4%) пациентам была сформирована двуствольная раздельная илеотрансверзостома. Статистически значимых различий в группах исследования и сравнения не выявлено (р>0,05).

Анализ сравнимости групп. Категория 2

Распределение больных категории 2 по группам представлено на рис. 2.

п-'—г—-—-—--

Каитории 2. Восстановительные операции у больных с кишечными стомами (и- ••;-■!

р н^Хпя

«I с н юв шня

_] ШМИИИШИ I

Рис. 2. Структура групп больных категории 2 - "закрытие кишечных стом"

Проведен анализ сравнимости групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии

(табл. 2).

Таблица 2

Показатели сравнимости групп больных с кишечными стомами, которым восстановлена

кишечная непрерывность

Показатель Группа сравнения (п=25) Группа исследования (п=33) Р

Возраст (М±т) 45,04+2,93 51,18+2,29 *р=0,099

Пол:

Мужчины (абс. числа) % (17) 68+9,33 (20) 60,61+8,51 р=0.952 Хг=0,004

Женщины (абс. числа) % (8) 32+9,33 (13) 39,39+8,51 р=0.888 ХМ),020

Сопутствующая коронарная недост-ть, артериальная гипертензия (абс. числа)% (7) 28+8,99 (12) 36,36+8,37 р=0,832 Х2=0,045

Примечание: *- критерий t (Стьюдента)

Произведено сопоставление групп исследования и сравнения по характеру патологии, потребовавшей оперативного лечения (табл 3)

Таблица 3

Количество больных

Диагноз Группа исследования (п=33) Группа сравнения (п=25) Р

Абс числа % Абс числа %

Злокачественные заболевания 14 42,42 ±8,60 10 40±9,80 р=0 900 у_2=0,016

Доброкачественные заболевания 15 45,45 ±8,67 8 32±9,33 р=0 662 Х2=0,191

Травма 4 12,12 ±5,65 7 28±8,98 р=0 356 X2—0,851

Таблица 4

Распределение больных по локализации кишечных стом_

Количество больных

Вид кишечной стомы Группа исследования (п=33) Группа сравнения (п=25) Р

Абс числа % Абс. числа %

Илеостома 7 21,21 ±7,11 2 8 ±5,42 р=0,386 Хг=0,752

Двуствольная раздельная илеотрансверзостома 3 9,09 ±5,00 - - р=0,380 Г2=0,771

Трансверзостома 3 9,09 ±5,00 5 20 ±8 р=0,513 ^=0,428

Двуствольная петлевая трансверзостома, сигмостома 5 15,15 ±6,24 7 28 ±8,97 р=0 511 5^=0,417

Двуствольная раздельная трансверзосигмостома 7 21,21 ±7,11 - - р=0,071 Хг=3,251

Сигмостома 8 24,24 ±7,46 11 44 ±9,92 р=0,392 Х2=0,734

Примечание *- Точный критерий Фишера (ТКФ)

Всем больным категории 2 проведены восстановительные операции Изучаемые больные распределены по локализации кишечных стом (табл 4)

Из табл 1-4 следует, что различия групп исследования и сравнения по всем анализируемым признакам статистически не значимы (р > 0,05) Таким образом, материал однороден, указанные группы больных сравнимы Методики обследования. Критерии постановки диагноза

Комплекс диагностических исследований на этапе восстановительной операции в группах исследования и сравнения отличался принципиально У больных с одноствольными и двуствольными петлевыми кишечными стомами (группа сравнения) комплекс обследования включал следующие мероприятия: 1. Базовый.

- сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр по органам и системам, общеклинические и лабораторные исследования, осмотр терапевта, смежных специалистов (по показаниям),

- локальный осмотр, визуальный и пальцевой осмотр кишечной стомы, осмотр per rectum, ректороманоскопия,

- контрастное рентгенологическое исследование пре- и постстомальных отделов толстой кишки,

- эндоскопическое исследование (ФКС) толстой кишки

2. Онкологический' проводился у пациентов, оперированных по поводу РТК Основной целью выполняемого алгоритма базового и дополнительных методов обследований больных с кишечными стомами - определение функционального состояния кишки, готовность кишки для наложения анастомоза

Следует отметить, что у пациентов с двуствольными раздельными кишечными стомами, оперированных по нашей методике, данный комплекс диагностических мероприятий не проводился Восстановление кишечной проходимости выполнялось в ранние сроки без выписки больного из стационара после первичной операции

Лечение

Все больные оперированы в плановом порядке Предоперационная подготовка у стомированных больных имеет важное значение для успешного завершения хирургического лечения Предоперационная подготовка проводилась в два этапа

1. «Домашний этап» - после выписки больного из стационара после первичной операции и до поступления пациента для проведения восстановительной операции. Данный этап выполнялся больньми самостоятельно и включал

- «Уход за кишечной стомой»- это ношение хорошо подобранного калоприемника, туалет кожи вокруг кишечной стомы с использованием специальных средств

- «Гидравлическая тренировка культи кишки» с целью функциональной адаптации отключенных отделов толстой кишки и сохранения рефлекса на дефекацию Это ежедневные клизмы постстомального отдела (культя прямой кишки), использование гидромассажа

- «Противовоспалительные микроклизмы», микроклизмы с противовоспалительными отварами трав Микроклизмы позволяют предупредить развитие диверсионного колита

2 «Предоперационный этап» выполнялся после госпитализации больного повторно в период подготовки к операции Это использование бесшлаковой диеты, механическая очистка отводящих и особенно приводящих отделов толстой кишки

Очевидно, что у больных с двуствольными раздельными кишечными стомами в группе исследования, «домашний этап» отсутствовал

Анестезиологическое пособие и ведение в послеоперационном периоде у больных групп исследования и сравнения осуществлялись по единым общепринятым принципам

Критерии оценки результатов.

Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям

• частота ранних послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность,

• продолжительность восстановительных операций,

• сроки закрытия кишечных стом,

• экономические затраты при использовании технических средств ухода за стомой,

• сроки реабилитации.

Оценка ближайших результатов проводилась в послеоперационном периоде на протяжении пребывания больного в стационаре. Сроки реабилитации выявлены при диспансерном наблюдении за изучаемыми больными

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Собственные методики формирования и закрытия кишечных стом

При выполнении операции в объеме резекции тонкой или толстой кишки по поводу их осложненных заболеваний и травм довольно часто невозможно одномоментное восстановление кишечной непрерывности В этих случаях, при отсутствии противопоказаний, операцию заканчивали выведением петли кишки на переднюю брюшную стенку формированием двуствольной раздельной кишечной стомы

Внебрюшинное восстановление кишечной непрерывности, сторонниками которого мы являемся, производили в сроки 4-5 недель после первичной операции с формированием раздельной стомы, т. е. не выписывая пациента из стационара Нет необходимости в дополнительных затратах на повторное обследование больного С другой стороны максимально облегчался восстановительный этап лечения, поскольку отпадала необходимость поиска и сложного выделения дистального отрезка кишки у больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после первой операции, и возможность внебрюпшнного формирования анастомоза, что позволяло снизить риск послеоперационных осложнений

Двуствольная раздельная кишечная стома

Мы модифицировали известный способ формирования 2-этапного анастомоза. Для создания оптимальных условий закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы формировали межкишечную шпору на этапе формирования кишечной стомы Фиксация противобрыжеечных краев кишечных петель на протяжении 8-10 см двумя рядами серо-серозных швов создает шпору достаточной длины (рис 3 а, б)

При формировании раздельной двуствольной колостомы нами выявлен лишь один недостаток технического исполнения - наличие диастаза между выводимыми концами кишки, вследствие ограниченной подвижности или недостаточной длины выводимых отрезков толстой кишки. Для устранения этого нами использовались различные способы колопластики 1 и 2 степени сложности (Амелина О.П. 1970):

- рассечение париетальной брюшины латеральных каналов, пересечение левой диафрашально-ободочной связки;

- рассечение желудочно-ободочной и правой диафрагмально-ободочкых связок.

При формировании двуствольной раздельной илеостомы, вследствие анатомически подвижной брыжейки тонкой кишки, подобных технических сложностей мы не испытывали.

Концы кишечных петель выводили через отдельную контрапертуру, чаще во фланговых областях. Стенки кишечных петель фиксировали к брюшине 5-6 узловыми швами и к коже отдельными узловыми швами.

Принципиальное отсутствие других, усложняющих операцию моментов, в сравнении с традиционными способами, позволяло предположить отсутствие возрастания частоты послеоперационных осложнений и принципиально не могло влиять на частоту послеоперационной летальности. Подобных операций выполнили 39.

Внебрюшинный способ закрытия кишечной стомы

Внебрюшинный способ закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы производили в два этапа.

Первым этапом через 7-10 дней после формирования раздельной двуствольной кишечной стомы выполняли рассечение шпоры на протяжении 6-8 см. Этот этап операции удобнее производить при помощи линейного степлера с ножом типа GIA-50, GIA-90 фирмы «Autosuture», или LINEAR CUTTER 75 фирмы <<Ethicom> с кассетами голубого или зеленого цвета. При отсутствии указанных аппаратов рассекали шпору на двух зажимах типа Бильрот с последовательным прошиванием краев раны непрерывным

швом полисорбом 3-0. Гемостаз осуществляли коагуляцией, либо прошиванием кровоточащего сосуда.

При пересечении межкишечной шпоры, т.е. формирование соустья, рабочую и ответные части аппарата вводили в просвет анастомозируемых участков кишки на сшитые, прилежащие друг к другу стенки приводящего и отводящего отрезков кишки, с прошиванием двумя двойными рядами скобок и одновременным пересечением ранее сформированной шпоры с помощью имеющегося в каттере ножа (рис. 4.). Соединяли обе части аппарата (начиная с дистальной или проксимальной стороны) при полностью открытом положении рычага фиксации аппарата. Это позволяло путем подтягивания выровнять края анастомозируемых органов на части аппарата, что определялось по шкале на рабочей части инструмента. После прошивания и формирования задней стенки анастомоза осматривали линию швов со стороны слизистых оболочек для оценки эффективности гемостаза. При необходимости гемостаз осуществляли дополнительным прошиванием стенки кишки с сосудом.

В результате рассечения шпоры и двухрядного скобочного шва формировалась задняя губа межкишечного анастомоза (рис. 5).

Данный этап выполняли в перевязочной хирургического отделения, для выполнения которого не требовалось специальной подготовки и какого-либо обезболивания.

Рассечение сформированной кишечной шпоры обеспечивает возможность частичного восстановления пассажа по кишечнику.

Вторым этапом выполняли непосредственно закрытие кишечной стомы через 2-3 неделя после её формирования, т.е формирование передней губы межкшпечного анастомоза. Всего нами оперировано 33 пациента с раздельными двуствольными кишечными стомами.

Следует отметить отсутствие необходимости проведения дополнительных диагностических исследований перед операцией. Предоперационная подготовка

Рис. 4. Рассечение шпоры двуствольной раздельной кишечной стомы линейным степлером с ножом ИА -50

Рис. 5. Вид двуствольной раздельной кишечной стомы после рассечения шпоры

проводилась накануне операции по общепринятым методикам и технически проста. «Домашний» этап предоперационной подготовки у больных с двуствольными раздельными кишечными стомами отсутствовал, так как выписки из хирургического стационара не было. Выбором метода обезболивания являлись спинномозговая или внутривенная анестезия.

Операцию начинали с ушивания кишечной стомы узловыми капроновыми швами. Окаймляющим разрезом кожи, подкожной клетчатки производили выделение приводящей и отводящей кишечных петель до брюшины из рубцовых сращений. Рассекали вокруг стомы мышцы и апоневроз. Пальпаторно оценивали размер межкишечного анастомоза и достаточную длину приводящего и отводящего отрезков кишки. Следующий этап: отсечение слизисто-кожного края стомы (краевая резекция стенки кишки). Прошивали аппаратом УО культю кишечной стомы максимально в дистальном направлении (рис.6), и экономно отсекали вместе с кожей излишки на расстоянии 1-1,5 см (рис. 7). Аппаратный скрепочный шов перитонизировали двумя отдельными полукисетными и отдельными серо-серозными швами полисорб 3-0. Линия кишечного шва погружалась под апоневроз. В полость раны, перед послойным её ушиванием, устанавливали перфорированный дренаж, налаживали активную аспирацию. Операционная рана послойно ушивалась наглухо.

Простота операции, герметичность аппаратного шва на стенках кишки, внебрюшинный доступ позволяли минимизировать риск послеоперационных осложнений.

Осложнения и летальность после различных методик формирования кишечных стом

Проводили сравнительный анализ операций, заканчивающихся формированием кишечных стом, по количественному составу послеоперационных осложнений и летальности (табл. 5).

Рис. 6. Прошивание колостомы аппаратом УО-бО

Рис. 7. Внешний вид межкишечного анастомоза

Таблица 5

Частота осложнений и летальность при различных способах формирования кишечных _ __стом

Исходы Группа исследования (п=39) абс числа(%) Группа сравнения (п=51) абс. числа (%) Р

Осложнения 10 (25,6 ±6,9%) 16 (31,4 ±6,5%) 0,55

Летальность 6 (15,4 ±5,8%) 5 (9,8 ±4,2%) 0,42

Статистически значимых различий в частоте общехирургических послеоперационных осложнений и летальности у больных группы исследования и сравнения не выявлено (р > 0,05)

Заметную роль в причинах летальных исходов сыграла эндогенная интоксикация, вследствие перитонита, развитие синдрома полиорганной недостаточности, но пациенты по характеру заболевания были однотипны в группе исследования и сравнения

Проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных, которым выполнены операции, заканчивающиеся формированием кишечных стом, по качественному составу (табл 6)

Следует отметить, что количество экстраабдоминальных осложнений в группах исследования и сравнения одинаково и составляет (7,8±4,3% и 7,7±3,8%) Как правило, они связаны не с самой операцией, а с течением послеоперационного периода, наличием сопутствующей патологии, проводимой терапией в ближайшем послеоперационном периоде

Таблица б

Осложнения послеоперационного периода при различных способах формирования

кишечных стом _

Количество больных

Осложнения Группа иссл-я (п-39) Группа сравнения (п=51) Р

п % п %

Интраабдоминальные 7 17,9±6,1 12 23,5±5,9 0,5

нагноение раны 4 10,3±4,9 7 13,7±4,8 0,6

параколостомический абсцесс 0 0 2 3,9±2,7 0,2

краевой некроз КС 2 5,1±3,5 1 1,96±1,9 0,4

абсцесс брюшной полости 1 2 6±2,5 1 1,96±1,9 0,8

острая кишечная непроходимость 0 0 1 1,96±1,9 0,4

Экстраабдоминальные 3 7,8±43 4 7,7±3,8 0,9

гипостатическая пневмония 1 2,6±2,5 1 1,96±1,9 0,8

острый коронарный синдром 1 2,6±2,5 1 1,96±1,9 0,8

Острые язвы желудка с кровотечением 1 2,б±2,5 2 3,9±2,7 0,7

Всего 10 25,6±6,99 16 31,4±6,5 0,55

Осложнения и летальность после различных методик закрытия кишечных стом

Изучена частота осложнений после внебрюшинного и внутрибрюшинного закрытия кишечных стом (табл. 7)

Статистически значимых различий в частоте общехирургических послеоперационных осложнений у больных группы исследования и сравнения нет Летальных исходов после закрытая кишечных стом в обеих группах не было

Таблица 7

Осложнения и летальность при различных способах закрытия _ кишечных стом

Группа исследования Группа сравнения

Исходы (п=33) (п=25) Р

абс числа (%) абс числа (%)

Осложнения 3 4 0,42

(9,1 ±5,0 %) (1б±7,3 %)

Летальность 0 0 0

Проанализирован характер послеоперационных осложнений с распределением их на экстраабдоминальные и интраабдоминальные (табл 8)

Следует отметить, что экстраабдоминальных осложнений при закрытии двуствольных раздельных кишечных стом не выявлено.

Таблица 8

Характер осложнения послеоперационного периода при различных способах закрытия

кишечных стом

Осложнения Количество больных Р

Группа исследования (п=33) Группа сравнения (п=25)

п % п %

Интраабдоминальные 3 9,1±5,0 2 8±5,4 0,88

нагноение послеоперационной раны 1 3,03±2,98 0 0 0,38

Несостоятельность швов анастомоза 2 6,0б±4,2 1 4±3,9 0,73

Перфорация тонкой кишки, абсцесс брюшной полости, перитонит 0 0 1 4±3,9 0,25

Экстраабдоминальные 0 0 2 8±5,4 0,09

гипостатическая пневмония 0 0 1 4±3,9 0,25

Острые язвы желудка с кровотечением 0 0 1 4±3,9 0,25

Всего осложнений 3 9,1±5,0 4 16±7,3 0,42

Из интраабдоминальных осложнений - самым грозным является несостоятельность швов межкишечного анастомоза При внебрюшинном способе несостоятельность возникла у двух пациентов (б,0б±4,2%). Однако, вследствие ограничения процесса от

свободной брюшной полости, повторной операции не потребовалось Данное осложнение купировано консервативными мероприятиями

Предложенный внебрюшинный способ закрытия кишечных стом позволяет снизить риск развития послеоперационного перитонита на 100%, то есть исключить возможность указанного осложнения, так как брюшная полость не вскрывается Сроки и особенности закрытия кишечных стом по предложенной методике В группе исследования внебрюшинное закрытие двуствольных кишечных стом производили через 36,7±б,29 суток, а в группе сравнения - внутрибрюшинное закрытие выполнено через 202,56±31,36 суток Различия статистически достоверны (р = 0,0001)

Нельзя не отметить, что у большинства больных 8 (32±9,3%) в группе сравнения возраст кишечной стомы был до 3 месяцев, и в сроки от 3 до б месяцев - у 9 (Зб±9,7%) пациентов. Стоманосителями от б до 12 месяцев являлись 6 (24±8,5%) больных и 2 пациента (8±5,45%) - более 1 года

Продолжительность операции внебрюшинного закрытия кишечных стом у больных группы исследования в среднем составила 48±7,38 минут, а внутрибрюшинного закрытия у больных группы сравнения занимала - 136±21,5б минут Различия показателей - статистически достоверны (р < 0,05)

Мы изучили и обобщили морфологические изменения кишечной стенки в различные сроки от момента формирования кишечной стомы у 10 пациентов группы исследования (табл 9)

Таблица 9

Признаки воспаления стенки кишечной стомы в зависимости от сроков

Признаки воспаления (п= 10) Сроки после формирования кишечной стомы

1 неделя 2 недели 3 недели

Выраженные 10 (100%) - -

Умеренные - 10(100%) -

Незначительные - - 10 (100%)

Таким образом, изучение морфологических изменений стенки стомированной кишки в динамике выявляет следующие закономерности в материале, полученном на 3 сутки, имеются выраженные воспалительные изменения, в том числе с наличием в воспалительном инфильтрате большого количества нейтрофильных гранулоцитов (высокая плотность воспалительно-клеточного инфильтрата) В дальнейшем происходит снижение степени выраженности острого воспаления (уменьшается количество нейтрофильных гранулоцитов, уменьшается отек и полнокровие) в исследуемых фрагментах тканей В материале, полученном на 21 сутки, обнаруживаются незначительные воспалительные изменения (скудный диффузный гистиоцитарный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки, а также незначительный отек) Исходя из выше изложенного, представляется возможным сделать вывод о редукции

изначально имеющихся воспалительных изменений и уменьшении степени выраженности воспалительно-клеточного инфильтрата. Это создает благоприятные условия для формирования межкишечного анастомоза*

Сроки реабилитации стомированных больных и экономический аспект у стомированных больных

Проанализированы сроки нетрудоспособности пациентов с кишечными стомами (табл 10).

Таблица 10

Сроки нетрудоспособности изучаемых больных_

Качественные показатели Группа исследования (п=33) Группа сравнения (п=25) Р

Длительность периода нетрудоспособности (дней) 101,2±2,2 303,4±3,7 <0,05

Сроки нетрудоспособности больных группы исследования статистически достоверно меньше (101,2±2,2 день против 303,4±3,7, р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения, так как очевидно, что больные в группе исследования были выписаны из стационара без функционирующей кишечной стомы, что несомненно является преимуществом предлагаемой методики

Анализируя сроки закрытия кишечных стом в группе исследования и в контрольной группе, а также сроки нетрудоспособности у изучаемых больных, мы рассчитали экономический эффект ранней хирургической реабилитации у больных с кишечными стомами (табл. 11)

Таблица И

Экономическая выгода при использовании калоприемников и средств ухода за

кишечной стомой при различных способах хирургической реабилитации

Качественные показатели Группа исследования (двуствольная раздельная КС) Группа сравнения (одноствольная, двуствольная петлевая КС) Р

Сроки стоманосительства Зб,7±6,29 202,56±31,36 J <0,05

Сумма затрат на 1 стомированного пациента 3057 руб 16 875 руб <0,05

Сумма затрат на пациента группы исследования статистически достоверно сокращается с 16000 до 3000 рублей, учитывая снижение сроков стомоносительства и отсутствие необходимости пользования калоприемниками в домашних условиях

♦Автор приносит искреннюю благодарность за помощь и содействие в морфологических исследованиях заведующему лабораторией электронной микроскопии, патоморфологу, кмн ЛинингуДА

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимущества формирования двуствольных раздельных кишечных стом

Используя собственный способ формирования двуствольной раздельной кишечной стомы, мы стремились не только обеспечить течение гладкого послеоперационного периода, но и создать благоприятные условия для последующей хирургической реабилитации.

Анализ частоты послеоперационных осложнений выявил статистически незначимое их снижение с 31,4% у больных, которым формировались двуствольные петлевые или одноствольные кишечные стомы до 25,6% у пациентов группы исследования Тем не менее, удалось добиться снижения абсолютного риска (САР) вмешательства до 5,8%, относительного (СОР) до 18,5%, предотвратив осложнение у каждого семнадцатого больного (ЧБНЛ)

Различия в послеоперационной летальности также статистически недостоверны у больных группы сравнения - 9,8%, у пациентов группы исследования - 15,4% Не вызывает сомнения, что методика формирования кишечной стомы на исход не повлияла, так как специфических параколостомических осложнений, которые привели больных к смерти, не отмечено Основную причину летальных исходов сыграла эндогенная интоксикация вследствие перитонита, развитие синдрома полиорганной недостаточности

Преимущества закрытия двуствольных раздельных кишечных стом

В настоящее время используются два основных способа внутрибрюшинное и внебрюшинное формирование межкишечного анастомоза (Федоров В Д. с соавт, 1994; Ефименко Н.А с соавт , 2000) Причем последний способ применяется в настоящее время крайне редко. Основным его недостатком является то, что межкишечный анастомоз формируется на уровне брюшной стенки Внебрюшинный доступ ограничивает операционное поле, что является недостаточным для мобилизации кишки из рубцового процесса, невозможность качественной ликвидации кишечной шпоры (Федоров ВД с соавт, 1994, Григорьев Е Г с соавт, 2001). При этом велика вероятность частичного вскрытия брюшной полости, что может остаться незамеченным для хирурга и привести к ее инфицированию

Изменив методику формирования кишечной стомы, мы получили возможность рассекать шпору на значительно большем протяжении, что обеспечивает расположение межкишечного анастомоза внутрибрюшинно при внебрюшинном закрытии кишечной стомы. Это позволило предположить лучшую функцию анастомоза, формируемого в процессе внебрюшинного закрытия Таким образом, предложенный способ лишен

основного недостатка, который описывают В.Д Федоров с соавч., И 994). В.Д. Сафронов (2004У

При сравнительном анализе характера послеоперационных осложнений выявлены значительные преимущества после закрытия двуствольных раздельных кишечных «том. Это отсутствие экстраабдомииадьных осложнений у больных и группе исследования, в то же время у больных с одноствольными КС таких осложнений было 8%.

Обращают на себя внимание различия в сроках закрытия кишечных стом у изучаемых больных. У пациентов группы исследования виебрюшинмое закрытие двуствольных кишечных стом произведено через 36.7*6.29 суток, а группе сравнения -внутрибрюшииное закрытие - через 202.56*31,36 суток. Различия статистически достоверны (р = 0,0001). Таким образом, мы получаем значительную экономическую выгоду при использовании калоприемников и средств ухода за кишечной стомой. Так, сумма затрат на одного пациента с двуствольной раздельной кишечной стомой составляет 3057 рублей, и 16875 рублей тратится на использование калоприемников и средств ухода за стомой у больных с одноствольными кишечными стомами.

К очевидным преимуществам предлагаемого нами способа впебрюшинного способа закрыта« кишечных стом является его простота. Продолжительность операции в среднем составила 50 минуту, а внутркбрюшмнное закрытие у больных группы сравнения занимало - 136 минут. Различия показателей - статистически достоверны (р < 0,05}.

Кроме того, наш способ виебрюшшшого восстановления кишечной непрерывности подразумевает использование сшивающих аппаратов, что заметно упрощает операцию, укорачивает сроки ее выполнения, обеспечивает надежность.

При изучении отдаленных результатов у больных после двухэтапного виебрюшшшого закрытия кишечных стом - функциональное состояние сформированного анастомоза -принято как удовлетворительное. Это подтверждено результатами нрригографии (рис.8 а. б).

Рнс.8 а. Ирригограмма у больного череп 1.5 Рис.8 б. Ирригограмма у больного через 3,5 месяца после закрытия двуствольной года после закрытия двуствольной

раздельной транезерзостомы раздельной траневерзостомы

Таким образом, сроки поэтапного внебрюшинного закрытия кишечной стомы по нашему способу оптимально минимальны, выбраны с учетом морфологических изменений стенки и не несут опасности развития осложнений, связанных с воспалительными ее изменениями

Полученные данные подтверждают нашу гипотезу о преимуществах способов формирования и раннего внебрюшинного закрытия двуствольных раздельных кишечных стом, свидетельствуют об их преимуществе перед традиционными одноствольными и петлевыми стомами и улучшают результаты хирургической реабилитации больных с энтеро- и колостомами

ВЫВОДЫ

1. Способ формирования двуствольной раздельной кишечной стомы обладает несомненными преимуществами перед одноствольной и петлевой, позволяет внебрюшинно закрывать ее в ранние сроки через 4-5 недель без выписки больного из стационара.

2 Морфологическая картина стенки кишки свидетельствует об уменьшении степени плотности воспалительно-клеточного инфильтрата через 3 недели после формирования кишечной стомы, что позволяет считать этот срок благоприятным для ее раннего закрытия.

3 Разработан малоинвазивный способ раннего внебрюшинного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы, который технически прост и надежен, статистически значимо сокращает продолжительность операции до 50 минут

4 Улучшены результаты хирургической и социальной реабилитации больных о кишечными стомами, вследствие статистически достоверного сокращения сроков стоманосительства с 202,56 до 36,7 суток, снижения экономических затрат и продолжительности нетрудоспособности с 303 до 101 дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении операции резекции тонкой или толстой кишок на этапе формированием кишечной стомы предпочтение следует отдавать двуствольным раздельным кишечным стомам с межкишечной шпорой, которые можно закрывать внебрюшинно

2 Формируя двуствольную раздельную кишечную стому с межкишечной шпорой, нужно сшивать противобрыжеечные стенки кишечных петель на протяжении 8-10 см двумя продольными рядами серо-серозных швов с интервалом 2,5 см

21

3 Закрытие двуствольной раздельной кишечной стомы необходимо выполнять двухэтапно1 формирование задней губы межкишечного анастомоза через 7-10 суток, формирование передней губы межкишечного анастомоза (закрытие кишечной стомы) -через 3-4 недели.

4 Применение сшивающих аппаратов при внебрюшинном закрытии кишечной стомы позволяет технически упростить выполнение операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бичурин Н Р., Загинайко А В , Ионин В П Выбор метода формирования кишечных стом // Новые технологии в хирургии Материалы научных докладов окружной конференции хирургов - Ханты-Мансийск, 2003.-С 58-61

2. Загинайко А В , Бичурин Н Р Раннее закрытие кишечных стом // Новые технологии в хирургии. Материалы научных докладов окружной конференции хирургов - Ханты-Мансийск, 2003 -С. 61-63

3 Бичурин Н Р, Загинайко А В , Шаляпин В Г. Способ внебрюшинного закрытия двуствольных раздельных кишечных стом // Акт вопросы колопрокгологии Тез докл первого съездаколопроктологовРоссии - Самара, 2003 -С 343-344

4 Бичурин Н Р, Ионин В П. Формирование кишечных стом // Акт вопросы колопроктологии Тез докл первого съезда колопроктологов России. - Самара, 2003 - С 344-345.

5 Бичурин. Н Р, Ионин В П, Загинайко А.В Закрытие кишечных стом // Акт проблемы колопроктологии: Материалы научной конференции с междунар участием - М., 2005 -С. 166-167.

6 Бичурин Н Р, Ионин В П, Загинайко А В Тактика хирургического лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами кишечника // Акт вопросы хирургии: Материалы 4-й региональной научно - практической конференции - Нижневартовск, 2007 -С. 41-42,

7 Бичурин Н Р., Ионин В П, Загинайко А В Ранняя хирургическая реабилитация у больных с кишечными стомами кишечника // Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007 -№1(17) - С. 547-548.

8, Бичурин Н Р., Ионин В П, Загинайко А В, Шаляпин В.Г. Непосредственные результаты восстановительных операций у стомированных больных П Медицинская наука и образование Урала - 2007. - № 6(50) - С - 73-76.

Соискатель Бичурин Н Р

Подписало в печать 05 05 2008 г. Формат 60x84/16 Уел печ л 1,27 Тираж 100 экз Заказ №1309

Отпечатано ОАО «Полиграфист» 628011, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул Мира, 46, тел 8(34671)3-49-91,3-35-48

Актуальность темы

В последнее десятилетие во всем мире отмечается существенный рост заболеваемости раком ободочной кишки и заболеваний неопухолевого генеза: дивертикулярная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона, заворот, острые сосудистые нарушения, травмы ободочной кишки (Ефимов Г.А, Ушаков Ю.М, 1984; Алиев С.А., 2000; Тимербулатов В.М. 2000; Абуладзе Т. с соавт. 2005). При этом среди впервые выявленных больных с осложненным раком ободочной кишки частота кишечной непроходимости с перфорацией кишечной стенки достигает 20-50%, а общее число гнойно-воспалительных осложнений с развитием перитонита - 70 % (Алиев С.А., 1999; Блохин В.Н.с соавт., 2001; Алиев С.А., 2002; Isbister W. Н. 1997). Несмотря на успехи диагностики, совершенствования оперативной хирургической техники, современную антибактериальную терапию, осложненные заболевания и травмы ободочной кишки остаются наиболее опасными: в абдоминальной хирургии (Ефимов Г.А., 2000). В связи с этим, частота послеоперационных осложнений достигает 38,5-80%, а послеоперационная летальность - 43,554,5% (Куликовский В.Ф., 2001; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005; Hutan М. et al., 1999).

Хирургическая тактика при указанных заболеваниях и травмах тонкой и толстой кишки подразумевает необходимость удаления пораженного отдела, завершается формированием кишечной стомы у 30-60% больных (Васильев С.В., 2000; Петров В.П. 2002; Леонов С.В. с соавт., 2003). Половина больных указанной категории - люди трудоспособного возраста, что делает проблему социально значимой.

Подобные вмешательства, которые выполняются на высоте осложнений распространенного основного заболевания, при тяжелой сопутствующей патологии, пожилом возрасте пациентов, являются операциями высокой категории сложности (Васильев С.В., 2001). Е.А. Загрядский с соавт. (2001),

С.Г. Шаповальянц с соавт. (2005) считают, что только дифференцированный выбор адекватной хирургической тактики с учетом факторов риска, может снизить частоту ранних послеоперационных осложнений.

Отказ от формирования межкишечного анастомоза после резекции кишки при неблагоприятных условиях в пользу кишечной стомы, несомненно, обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, летальности (Marin A.W. et al. 2005). Несмотря на это, дискутабельным остается вопрос о выборе рациональной тактики хирургического лечения при осложненных заболеваниях кишечника, позволяющих в максимально короткие сроки восстановить - его непрерывность (Нифантьев О.Е. с соавт., 1994; Наумов Н.В. 2001).

В последнее время появились публикации о выполнении резекции ободочной кишки с формированием первичного анастомоза на фоне толстокишечной непроходимости даже при перфорации кишки (Полутарников Е.А. с соавт., 2001; Тотиков В.З. с соавт., 2005). Учитывая воспаление кишечной стенки, неподготовленность кишки, возрастает вероятность развития несостоятельности кишечного шва, поэтому большинство хирургов в подобной ситуации высказываются в пользу обструктивной резекции с формированием колостомы (Брискин Б.С. с соавт., 1999; Наумов Н.В. с соавт., 2001).

Наиболее популярной операцией при осложненных заболеваниях ободочной кишки в ургентной хирургии в настоящее время остается операция Гартмана или типа Гартмана с формированием одноствольной колостомы (Загрядский Е.А., 2000; Алиев С.А., 2001; Подловченко Т.Г. с соавт., 2002; Васильев И.Т., 2005).

При формировании двуствольной раздельной колостомы выполняется операция типа Микулича (Воробьев Г.И., 2002). Данный вид операции реже упоминается в литературе и используется в ургентной хирургии толстой и тонкой кишок (Воробьев Г.И. с соавт., 1999; Кузьмин А.И. с соавт., 2000). Однако в последнее время появились публикации о модифицированной операции Микулича (Башеев-В.Х., 2003). Д.В. Сафронов (2004) описывает модифицированный способ формирования и последующего закрытия двуствольной раздельной колостомы. В.З Тотиков (2002) закрывает подобную кишечную стому путем формированием частичного внебрюшинного анастомоза.

Все остальные способы>лечения подразумевают наложение анастомоза в условиях перитонита с формированием проксимальной- разгрузочной колостомы, либо формирование первично-отсроченных Т-образных анастомозов (Плотников В.В. с соавт., 2005).

Перечисленные способы хирургических пособий относятся к двухэтапным операциям. Их неоспоримым преимуществом является удаление первичного источника интоксикации и метастазирования на первом этапе и проведение восстановительной операции на втором этапе (Гатауллин И.Г., 2000; Загрядский Е.А. с соавт., 2000; Султанов Г.А., 2000;.Галкин В.Н. с соавт., 2003).

Больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей энтеро- , колостомы. Кишечная стома оказывает влияние на здоровье больного, его психический статус, трудоспособность, требует физической и социальной реабилитации. Наиболее тяжелым периодом для больных с колостомами являются первые месяцы после операции. Наблюдается довольно частое (до 5-6 раз в сутки) отхождение кишечного содержимого. Пациенты вынуждены большую часть времени затрачивать на уход за колостомой (Яицкий Н.А., Седов В.М., 1995).

Длительное время до наступления, стабильного физиологического и анатомического состояния пациента-необходимы мероприятия и затраты по медицинской реабилитации. Они. включают уход за кожей, использование различных калоприемников, средства, направленные на нормализацию двигательной активности кишечника (Яицкий Н.А., 1995; Суханов В.Г., 2005).

Если основная операция выполняется по жизненным показаниям, то восстановление естественного пассажа по кишечному тракту не является жизненно необходимым, довольно часто сопровождается осложнениями и поэтому производится хирургами менее охотно (Кныш В.И., Черкес В.Л., 1996; Лахин А.В., Клейн К.В., 1997). Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства относятся к разряду операций высшей степени сложности. Выбор способа оперативного пособия определяется индивидуально, с учетом ранее перенесенной резекции ободочной кишки, наличия параколостомических осложнений (Манихас Г.М., 2000; Яицкий Н.А., 2002; Рудин Э.П. с соавт., 2002). Частота гнойно -воспалительных осложнений при таких операциях остается высокой: 22 — 56% (Нестеров И.В. с соавт., 1998; Захарченко А.А. с соавт., 2000; Алиев С.А., 2003; Berne J. et al., 1998; Ghorra S. et al., 1999). Самым грозным осложнением внутрибрюшинного закрытия^ кишечной- стомы является несостоятельность кишечного шва с развитием разлитого перитонита. Частота этого осложнения составляет от 4 до 20% (Милонов О.Б. с соавт., 1990; Наврусов С.Н., 2000; Захарченко А.А., 2000; Наумов Н.В., 2001; Эктов В.Н. с соавт., 2001; Чинарев Ю.Б. с соавт. 2003; Isbister W:H. 2001). Послеоперационная летальность при несостоятельности кишечного шва достигает 2 — 5% (Васютков В.Я. с соавт. 2000; Афендулов С.А. с соавт., 2003; Евдокимов Г.М. с соавт., 2003; Наврусов С.Н., 2005; Isbister W.H. 2001). Некоторые авторы указывают на высокие цифры послеоперационных осложнений 16% и летальности - 12% после восстановительных операций у больных с илеостомами (Popovic M.et al., 2001).

Сроки проведения восстановительных операций варьируют от 14 суток до 2-3 лет (Воробьев Г.И., 1994; Гаврина С.Е. с соавт., 2002; Грушко С.А., 2005). Madiba et al. (2000) выполнили закрытие колостом у 63 пациентов-через 36 месяцев с хорошими результатами. В пользу проведения восстановительной операции в более ранние сроки высказываются лишь некоторые авторы (Дарвин В.В. с соавт., 2003). S Landen (2002) проводит f закрытие превентивной колостомы у больных, оперированных по поводу перфорации дивертикула — перитонита' через 6 недель, a S. Cavrilescu et al. (2002) выполняют закрытие энтеростом через 3-4 недели.

Довольно большое количество публикаций на тему обструктивных резекций толстой и тонкой кишок, различия в хирургической тактике свидетельствуют о возрастающем интересе к проблеме. Это касается сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций, особенностей их техники. Наиболее существенным моментом остается выбор способа окончания операции после резекции кишки.

Ранняя хирургическая реабилитация пациентов с энтеро- и колостомами неоспоримо улучшает качество жизни, снижает инвалидизацию.

Таким образом, проблема реконструктивно-восстановительных операций до сих пор остается недостаточно разработанной и решенной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с кишечными стомами, путем раннего, малоинвазивного их закрытия.

Задачи исследования:

1. Выявить оптимальный способ формирования кишечных стом, исходя из возможности раннего их закрытия и результатов анализа послеоперационных осложнений различных методик.

2. • Изучить морфофункциональное состояние кишечной стенки стомированной кишки и определить благоприятные сроки для закрытия кишечной стомы.

3. Разработать малоинвазивный способ раннего внебрюшинного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы.

4. Оценить результаты хирургической и социальной реабилитации стомированных больных путем раннего закрытия кишечных стом.

Научная новизна:

Предложен новый вариант формирования двуствольных раздельных кишечных стом, создающий условия для раннего внебрюшинного их закрытия.

Разработан новый способ внебрюшинного закрытия кишечных стом, позволяющий упростить эту операцию, минимизировать развитие послеоперационных осложнений.

Впервые закрытие кишечных стом выполняется в ранние сроки: до 1 месяца от момента формирования.

Предложенный способ двухэтапного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы впервые позволяет эффективно применить сшивающие степлеры для внебрюшинного формирования межкишечного анастомоза.

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 603770) выполнена в Ханты-мансийском государственном медицинском институте (ХМГМИ) (ректор - профессор С.В. Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической больницы (главный врач - к.м.н. А.Р. Белявский). Исследование проводилось в 20042007 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий- кафедрой' - Заслуженный врач РФ, профессор В.В. Хрячков).

Практическая значимость работы:

Двуствольные раздельные кишечные стомы возможно закрывать в ранние сроки без выписки больных из хирургического стационара.

Внебрюшинный способ двухэтапного закрытия кишечных стом отличается технической простотой,и надежностью.

Использование сшивающих степлеров для двухэтапного внебрюшинного закрытия кишечных стом существенно сокращает время выполнения восстановительного этапа операции.

Предложенные способы формирования и закрытия кишечных стом позволяют объективно сократить сроки стоманосительства и улучшить результаты хирургической реабилитации оперированных больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Предложенная методика формирования двуствольной раздельной кишечной стомы. обеспечивает возможность её раннего внебрюшинного закрытия.

2. Собственный способ внебрюшинного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы снижает частоту осложнений за счет технической простоты и надёжности.

3. Предложенные способы формирования и закрытия кишечных стом позволяют сократить сроки реабилитации больных с кишечными стомами, улучшая качество их жизни.

Внедрение результатов исследования и личный вклад автора:

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической- больницы г. Ханты-Мансийска, Окружной больницы г. Нягани, городской больницы №1 г. Нижневартовска, используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично. Восстановление кишечной непрерывности у 70 % больных с двуствольными раздельными кишечными стомами и у 25% больных с одноствольнами кишечными, стомами выполнены,лично автором. Проведенное исследование одобрено этическим, комитетом ГУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска.

Апробация работы и публикации:

Основные результаты исследования доложены на II межрегиональной конференции онкологов (Ханты-Мансийск, 14-15 сентября 2006), на VIII научно-практической конференции (Нягань 7-8декабря 2006), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (Нижневартовск 22-23 марта 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в перечне ведущих рецензируемых научных журналов две. Объём и структура работы:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 рисунками, 24 таблицами. Библиографический указатель включает 187 источника литературы, из них 133 отечественных и 54 иностранных авторов.

114 ВЫВОДЫ

1. Способ формирования двуствольной раздельной кишечной стомы обладает несомненными преимуществами перед одноствольной и петлевой, позволяет внебрюшинно закрывать ее в ранние сроки через 4-5 недель без выписки больного из стационара.

2. Морфологическая картина стенки кишки свидетельствует об уменьшении степени плотности воспалительно-клеточного инфильтрата через 3 недели после формирования кишечной стомы, что позволяет считать этот срок благоприятным для ее раннего закрытия.

3. Разработан малоинвазивный способ раннего внебрюшинного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы, который технически прост и надежен, статистически значимо сокращает продолжительность операции до 50 минут.

4. Улучшены результаты хирургической и социальной реабилитации больных с кишечными стомами, вследствие статистически достоверного сокращения сроков стоманосительства с 202,56 до 36,7 суток, снижения экономических затрат и продолжительности нетрудоспособности с 303 до 101 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операции резекции тонкой или толстой кишок на этапе формированием кишечной стомы предпочтение следует отдавать двуствольным раздельным кишечным стомам с межкишечной шпорой, которые можно закрывать внебрюшинно.

2. Формируя двуствольную раздельную кишечную стому с межкишечной шпорой, нужно сшивать противобрыжеечные стенки кишечных петель на протяжении 8-10 см двумя продольными рядами серо-серозных швов с интервалом 2,5 см.

3. Закрытие двуствольной раздельной кишечной стомы необходимо выполнять двухэтапно: формирование задней губы межкишечного анастомоза через 7-10 суток, формирование передней губы межкишечного анастомоза (закрытие кишечной стомы) - через 3-4 недели.

4. Применение сшивающих аппаратов при внебрюшинном закрытии кишечной стомы позволяет технически упростить выполнение операции.