Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

£

- иркутским государственный

медицинский университет

^ На правах рукописи

ДЖУМАБАЕВ Худайберген Джумабаевич

ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 (хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 1997

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете и Первом Ташкентском государственном медицинском институте. .

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Григорьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Благитко Е.М. доктор медицинских наук, профессор Чикотеев С.П. доктор медицинских наук, академик РАМТН, профессор Морозов Ю.И.

Ведущая организация:

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени . государственный медицинский университет, г. Томск.

СО

часов на

Защита диссертации состоится Я1997 г. в

заседании диссертационного совета Д-084.26.02. при Иркутском государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутскою государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 2М » _

ИО&ЯрЛ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сочетание хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) является одной из сложных и недостаточно изученных вопросов гастроэнтерологии. Данные литературы о частоте такого сочетания весьма противоречивы и колеблются от 8.5% до 98.2% (А.П. Мирзаев, 1976; Я.Д. Витебский и соавт., 1980; Ю.М. Панцырев и соавт., 1985; Ш.А. Ху-дайбергенов, 1994; Mansberger А., 1981; Mattioli F. et al., 1989).

Известно, что совершенствование методов консервативной терапии, индивидуализация показаний и применение самых оригинальных способов оперативного вмешательства не приводило к улучшению результатов лечения дуоденальных язв. Многие это связывают с влиянием моторно-эвакуа-торных нарушений со стороны желудка и ДПК, обусловленных ХДН (М.В. Никитина, 1985; Салахуддин, 1986; Т.Ф. Бочовдзе, 1988; ГО.А. Несте-ренко и соавт., 1990; А.А. Реут и соавт., 1990; В.Т. Зайцев и соавт., 1993; В.Н. Репин и соавт., 1995; Savchev V., 1986; Wmkeltan G. et al., 1988 и др.).

Вопросы этиопатогенетичесюта взаимоотношений ХДН с ЯБ ДПК, в частности, значение её в язвообразовании остаются не полностью изученными. Однако несомненна роль ХДН в прогрессировакии дуоденальной язвы с наступлением тяжелых и опасных последствий. Недооценка клинического значения ХДН и необходимости её коррекции при проведении операции по поводу ЯБ ДПК чревато высоким риском развития грозных послеоперационных осложнений, а в отдалённом периоде - по-ствагогомических (ПВТ) и постгастрорезекционных (ПГР) синдромов (М.А. Алиев и соавт.,1985; Е.Е. Шерстенникова, 1986; В.Ф. Саенко и соавт., 1989; Е.А. Вагнер и соавт., 1990; B.C. Помелов и соавт., 1994; Е.М. Благитко, 1995; А.Ф. Черноусое и соавт., 1995; Walker L., 1988; West Н. et al., 1991).

Многолетнее изучение раатичных аспектов сочетания ХДН с ЯБ ДПК и последствиями её оперативного лечения не приводило к созданию единого взгляда на проблему, а накопленные факты не обеспечили существенные достижения клинической практики, поскольку не были решены основные вопросы: 1) Не разработаны простые и доступные, в то же время наиболее информативные методы выявления ХДН и не унифицированы их диагностические критерии. 2) Не выработана единая хирургическая тактика и выбор метода оперативного лечения дуоденальной язвы сочетающейся с ХДН, недостаточно обоснованы показания к проведению коррекции ХДН и применению наиболее оптимального её способа. Сложность состоит в том, что клиническое распознавание сочетанной ХДН значительно затруднено в виду вариабельности течения и взаимного затушевывания симптомов заболевания. Приоритетными становятся дополнительные методы диагностики, но информативность их недостаточна, нуждаются в усовершенствовании (Я.С. Циммерман, 1988; В.А. Сту-пин, 1989; Г.Ф. Жигаев, 1991; Е.М. Благитко, 1993). Не разработана формулировка диагноза ХДН при сочетании с ЯБ ДПК, ПВТ и ПГР синдромами из-за отсутствия общеприемлемой рабочей классификации. Всё это делает невозможным рациональное решение диагностических и лечебно-тактических задач.

Благодаря развитию желудочной хирургии успешно решены вопросы оперативного лечения изолированных дуоденальных язв. Иначе обстоит дело при сочетании её с ХДН, поскольку недостаточная изученность проблемы с одной стороны и недооценка клинического значения её с другой, не позволили выработать единый тактический подход при выборе метода операции ЯБ ДПК и коррекции сопутствующей ХДН. Вновь появившаяся тенденция к применению органосохраняющих операций с ду-оденопластикой в хирургическом лечении дуоденальных язв, требующих сохранения пассажа по ДПК (В.И. Оноприев, 1995; Kiss К., 1992 и др.), ставит в необходимость надёжное обеспечение состоятельности её мотор-но-эвакуаторной функции.

Вышеизложенное позволяет считать актуальной для клиники и требующей дальнейшей разработки тему: "Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки". Опыт клиники факультетской хирургии Иркутского госмедуниверситета и общей хирургии Первого Ташкентского госмединститута по лечению более 500 больных с сочетанием ХДН с ЯБ ДПК и ПВТ, ПГР синдромами послужил основанием д ня выполнения настоящей работы. Она является частью Государственной программы проблемно-тематического научного исследования (шифр 01.09.10.00.6.9.12) и договора о научном сотрудничестве между Институтом хирургам ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска, Иркутского госмедуниверситета и Первого Ташкентского госмединститута от 25.06.93 г.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения и значения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и отдаленными осложнениями ее оперативного лечения, совершенствование методов диагностики и выбор оптимального способа корригирующих операций, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения.

Задачи:

1. Усовершенствовать клинихо-патогенетическую классификацию, удобную для практического применения при обследовании и лечении больных с сочетанием хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, посгваготомическими и по-стгастрорезекционными синдромами.

2. Провести анализ клинических проявлений болезни при сочетании хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и последствиями оперативного лечения, и оценить патогенетическую взаимосвязь ее с развитием дуоденальной язвы, постваготомических и постгастрорезекционных синдромов.

3. Изучить особенности нарушений моторно-эвакуаторной деятельности и структурно-функциональных изменений желудка я двенадцатиперстной кишки, а так же связанных с ними органов при этой сочетан-ной патологии.

4. Определить возможности специальных исследований в диагностике сочетанной хронической дуоденальной непроходимости, усовершенствовать существующие методы и разработать критерии определения вида и стадии заболевания.

5. Разработать оптимальную хирургическую тактику и выбор метода оперативного лечения при сочетании хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ее острыми осложнениям! и последствиями оперативного лечения с развитием постваготомическихи постгастрорезекциошшх синдромов.

6. Установить показания к применению и усовершенствовать способы хирургической коррекции сочетанной хронической дуоденальной непроходимости.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств с коррекцией хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки её острых осложнениях, постваготомических и постгастрорезекционных синдромах.

Научная новизна. Разработана рабочая классификация сочетания ХДН с ЯБ ДПК и отдалёнными последствиями её оперативного лечения, учитывающая многообразие этиопатогенеза, клинического течения и функционально-морфологических изменений сочетанной патологии. Определено клиническое значение патогенетической связи ХДН при сочетании с дуоденальной язвой и отдалёнными осложнениями её оперативного лечения с развитием ПВТ и ПГР синдромов. Показана возможность повышения информативности и диагностической значимости методов поэтажной манометрии, ультразвукового исследования и рентгенодуоденог-рафии при их усовершенствовании. Дано новое определение состоянию моторной и эвакуаторной функциий ДПК по видам и стадиям ХДН. Обоснованы показания и оптимальные методы проведения оперативного лечения сочетания ХДН с хронической ЯБ ДПК, её острыми осложнениями и отдалёнными последствиями. Показана необходимость комплексного учета и сопоставления клинических данных с результатами целенаправленного исследования и инграоперационной ревизии при выборе способа операции. Определены тактические принципы выполнения адекватных корригирующих ХДН вмешательств. Изучено значение коррекции сочетанной ХДН в непосредственном исходе и отдалённых результатах оперативного лечения ЯБ ДПК и ПВТ, ПГР синдромов.

Практическая значимость. Уточнены особенности клинических проявлений ХДН при сочетании с дуоденальной язвой, а так же характер и форма течения заболевания. Внедрена комплексная программа раннего распознавания ХДН у больных с ЯБ ДПК, ПВТ и ПГР синдромами с использованием наиболее доступных и простых методов специального исследования. Рекомендованы усовершенствованные методы дополнительного исследования, способствующие повышению выявляемое™ и точному диагнозу ХДН. Разработана оптимальная хирургическая тактика оперативного лечения сочетания ХДН с хронической ЯБ ДПК, её острыми осложнениями, ПВТ и ПГР синдромами. Разработаны и внедрены собственные модификации дуоде но корригирующих и дуоденопластических

операций и изобретены инструменты для их осуществления. Внедрён новый дуоденощадящий способ коррекции ХДН, позволяющий расширить показания к использованию наиболее физиологичных способов операции, таких как иссечение язвы с дуоденопластикой и резекция желудка по Б-1 при этой сочетанной патологии. Показана возможность применения резекции желудка по Б-Г1-Нойбер с ГЭА на короткой петле в модификации и других новых, функционально адекватных, вариантов выполнения по Б-1Г-Бальфур. Разработаны пути улучшения непосредственных отдалённых результатов хирургического лечения ЯБ ДПК и профилактики ПВТ и ПГР синдромов проведением адекватной коррекции сочетанной ХДН усовершенствованными способами. Практическая значимость выполненного исследования заключается и в возможности использования её результатов врачами-клиницистами (терапевт, хирург), эндоскопистами, рентгенологам, специалистами ультразвуковой и функциональной диагностики в обследовании и лечении больных гастроэнтерологического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В классификации сочетания ХДН с ЯБ ДПК и последствиями её оперативного лечения с развитием ПВТ и ПГР синдромов необходимо выделять: по происхождению - врожденную и приобретенную; по виду - механическую (органическую) и функциональную; по характеру -первичную и вторичную; по клинической форме - типичную и атипичную (гастритическую, ложную пилоростенотическую, язвенно-подобную); по течению - нестойкую, резистентную и прогрессирующую; по стадиям развития - компенсированную, суб-, декомпенсиро-ванную.

2. Диагностика ХДН сочетанной с ЯБ ДПК и отдаленными осложнениями её оперативного лечения основана на комплексной оценке клинических данных, результатов специальных методов исследования и интраоперационной ревизии. Наиболее информативными являются: определение кислотопродуцирующей функции желудка, величины и давности ДГР, поэтажная манометркя, эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

3. При выборе метода и способа оперативного лечения сочетания ХДН с ЯБ ДПК и ПВТ, ПГР синдромами должна учитываться необходимость коррекции ХДН. Показания к корригирующим ХДН вмешательствам должны определяться дифференцированно, носить дуоденощадящий характер и обеспечивать адекватное восстановление дуоденального пассажа.

4. Индивидуальный выбор способа операции позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных функциональных результатов лечения больных, обеспечить профилактику постваготомических и постга-строрезекционных осложнений и улучшить результаты повторных операций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

V Съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент.

1991); Республиканской научно-практической конференции '"Клиника, диагностика, осложнения и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки" (Ташкент, 1992); I Съезде морфологов Узбекистана (Ташкент, 1993); Итоговой научной конференции I ТашГосМИ по "Актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения" (Ташкент, 1993); I Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент, 1994); Республиканской конференции по "Актуальным вопросам реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент, 1994); Итоговой научной конференции по "Актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения" (Ташкент, 1994); Республиканской научно-практической конференции областных хирургов Узбекистана (Карши, 1994); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); XI съезде хирургов Беларуси (Гродно, 1995); II съезде хирургов Кыргызстана (Бишкек, 1995); Республиканском обществе хирургов Узбекистана (Ташкент, 1995); Республиканской конференции "Вахидовские чтения", посвященные памяти акад. В.В. Вахидова и 20-летию Научного центра хирургии (Ташкент, 1996); I Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996).

Внедрение. Разработанные методы диагностики и хирургического лечения сочетания ХДН с ЯБ ДПК и ПВТ, ПГР синдромами по результатам исследования в полном объеме внедрены в клинике I ТашГосМИ. Предложенные диагностические критерии и усовершенствованные методы обследования больных применяются в ряде областных больниц Республики Узбекистан. По материалам диссертации написаны методические рекомендации, издан сборник научных трудов, опубликовано 53 печатных работы, получено 2 авторских свидетельства на изобретения и 12 удостоверений на рацпредложения. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии Первого Ташкентского медицинского института, при подготовке специалистов-курсантов факультетов усовершенствования врачей и повышения квалификации педагогических кадров.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 244 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 97 рисунков, фотографий и графиков. В списке литературы 500 источников, из них 322 по СНГ, 178 - зарубежные.

Объекты, объем и методы исследований

Работа основана на анализе данных клинического наблюдения 1834 больных с хронической ЯБ ДПК, острыми осложнениями дуоденальной язвы, а так же ПВТ и ПГР синдромами, лечившихся в клинике факультетской хирургии Иркутского госмедуниверситета в 1986-1990 гг. и общей хирургии Первого Ташкентского госмединститута в 1991-1995 гг. Среди них при целенаправленном обследовании сочетанная ХДН выявлена у 527. Характеристика клинического материала по виду, стадии и нозологической форме сочетания ХДН представлена в таблице 1.

Мужчин было 419 (79.5%), женщин - 108 (21.5%) в возрасте от 16 до 69 лет, и основную часть составляли лица трудоспособного возраста

Таблица 1.

Клиническая характеристика материала наблюдения

Нозологическая форма Вид и стадия ХДН Всего

Механическая Функциональная

компенсированная. субком-пенсиро-ванная 5 § 3 О о. I * к £ 5 компенсированная субком-пенсиро-ванная декомпен-сирован-ная

Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 83 158 27 24 36 5 333

Острые осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 42 16 - 5 4 67

Постваготомиче-ские и постгастро-резекционные синдромы 10 73 28 2 11 3 127

Всего 93 273 71 26 52 12 257

(21-40 лет). Средняя продолжительность заболевания - 9.5 лет. У 38 (7.3%) имела место неосложнённая ЯБ ДПК на фоне неэффективного консервативного лечения, у 489 (92.7%) - различные осложнения вследствие неблагоприятного течения дуоденальной язвы или перенесённых по поводу неё операций. В 415 (78.7%) случаях ХДН имела двойное сочетание, т.е. помимо ЯБ ДПК сочеталась с язвой желудка, заболеваниями гепато-билиар но панкре атиче ской зоны и других органов.

Для составления программы обследования больных и формулировки диагноза нами разработана рабочая классификация, в которой за основу приняты этиопатогенетические и клинические критерии заболевания. Согласно ей мы различаем сочетанную ХДН: по происхождению врождённая (8.9%) и приобретённая (91.1%), по виду - механическая (82.9%) и функциональная (17.1%), по характеру первичная (37.9%) и вторичная (62.1%), по клинической форме типичная (16.5%) и атипичная (83.5%), по течению - нестойкая (7.6%), резистентная (44.8%) и прогрессирующая (47.6%), по стадии развития - компенсированная (25.8%), субком-пенсированная (60.2%), декомпенсированная (14.0%). Использование этой рабочей схемы способствовало оптимальному решению лечебно-такги-ческих задач.

Клиническая картина заболевания была разнообразной, маскировалась проявлениями дуоденальной язвы и выражалась вариабельными болевым (96.2%), диспептическим (55.6%), астеноневротическим (48.0%) и интоксикационным (32.3%) симптомами. В анамнезе больных чаще всего отмечалось длительное течение гастрита (56.5%), язвенной болезни (32.7%) или другого заболевания (10.8%). У 37.9% больных наблюдалось вторичное развитие дуоденальной язвы без характерной симптоматики. 214 (40.6%)

больных ранее перенесли различные операции на органах гастродуоде-нальной и гепатобилиарнопанкреатической зоны. Объективный осмотр не выявлял каких-либо специфических изменений. Упадок питания (61,2%) и другие расстройства общего характера появлялись лишь в тяжелых случаях. ХДН в основном имела атипичное течение (83.5%) - в гастритичес-ком (37.4%), ложном пилоростенотическом (29.0%) и язвенноподобном (17.1%) вариантах. Заболевание очень часто неуклонно прогрессировало (47.6%) и нередко (21.6%) развивались острые язвенные осложнения.

Выявление ХДН при сочетании с ЯБ ДПК и отдалёнными осложнениями её оперативного лечения значительно затруднено. Для распознавания патологии и уточнения клинической формы, вида и стадии развития, у больных, поступивших в плановом порядке, проводили комплекс специальных исследований по определённой схеме. В целях повышения информативности некоторые из них нами усовершенствованы и были найдены более патогномоничные признаки ХДН.

Исследование желудочной секреции проведено 455 больным. Изучалась кислотопродуниругощая функция желудка (КПФЖ) с помощью ас-пирационного метода по А. Kay и внутрижелудочной пристеночной рН-метрией (ионометр универсальный ЭВ-74). Щелочной тест по G. Noller с определением темпа секреции водородных ионов (ТСВИ) проводили по методике Я.С. Циммерман (1988). Характеристику показателей КПФЖ систематизировали по Е.Ю. Линару (1968) и Ю.Я. Лея (1976). Изучение интенсивности и характера дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) производилось у 197 больных путём исследования желудочного сока на содержание желчных кислот (ЖК), щелочной фосфатазы (ЩФ) и её изо-ферментов биохимическими, спектро- и фотоколориметрическими методами. Дуоденальное зондирование проводили 189 больным многомоменг-ным фракционным методом Valera Lopez J. и соавт. в модификации Ф.И. Комарова и соавт. (1983) и ОЛ. Котового и соавт. (1989).

Поэтажную манометрию (ПММ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили 449 больным по методу "открытого катетера" А.Д. Слобожанкина (1972) модифицированного ЯД. Витебским и соавт. (1985) с использованием аппарата Вальдмана. Для предотвращения сброса внугридуоденального давления и повышения точности исследования измерение проводили после стимуляции замыкания привратника введением в ДПК 10-15 мл 0.1 N раствора соляной кислоты (Рацпредложение № 2101 от 27.05.93 г. по Первому ТашГосМИ). Данный приём позволял одновременно оценить сократительную способность пилорического жома и отличить функциональную его недостаточность от анатомической.

Эндоскопическое исследование проводили всем 460 больным с использованием гибкого гганэндоскопа фирмы "Olympus" с торцовой и боковой оптикой. При этом так же брали биопсию со слизистой пищевода, желудка и ДПК для изучения морфологии.

Гистоморфологическое исследование биопсийного (96) и операционного (62) материма проводили светооптической микроскопией у 158 больных. Срезы биопсийного материала после парафиновой заливки окрашивал;« с помощью ЩИК-реакции азур-П-эозином. а так же кальни-

ановым синим для выявления степени энтеродизации слизистой оболоч ки желудка (СОЖ). Степень её оценивали по методике применённо: A.B. Щербатых (1990) и Г.Ф. Жигаевым (1991). Исследование мышечног слоя и ауэрбаховского нервного сплетения стенки ДПК производилось кусочках взятых во время операции и окрашиванием срезов гематокси лин-эозином и по Нисслю.

Ультразвуковое исследование проводили 426 больным компьютер ными эхотомографами SAL-50A "Toshiba" и SSD-630 "Aloka" с линей ным и секторным датчиками в 3.5-5.0 МГц. По методике З.А. Лемешк< (1987) и A.B. Шиленок и соавт. (1991) изучались органы гастродуоденаль ной и гепатобшшарнопанкреатической зоны. Из-за недостаточной апро бации эхосканирования в диагностике ХДН, данный метод был наш усовершенствован. При изучении артерио-мезентериальной компрессиг (АМК) ДПК аорто-артериальное расстояние определяли сравнительнс до и после прохождения по ней воды, выпитой в количестве 400 мл. Дл; исследования привратника и ДПК устанавливали в неё баллонный двух-просветаый зонд. При наполнении водой баллон принимал размеры и очертания просвета полого органа и усиливалось эхоконтрастирование стенок. Провоцируя сокращения привратника вышеуказанным способом регистрировали его функциональную деятельность и амплитуду сокращений (рацпредложение N 2061 от 25.06.92 г. по Первому ТашГосМИ).

Общее рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили всем 460 больным. Оно позволяло определить в основном косвенные проявления ХДН. Для изучения прямых признаков механического препятствия к эвакуации по ДПК и её разнообразных функциональных нарушений 304 больным проводили зондовую дуоденографию по методике Т.И. Варновицкого и соавт. (I960) и Я.Д. Витебского и соавт. (1985). Более точную оценку причин и стадии ХДН и дифференциацию её механического вида от функционального у 285 больных проводили релаксационной зондовой дуоденографией. Путём усовершенствования - удаляя зонд после введения в ДПК по 150.0 взвеси бария и воздуха, и, проводя полипоэиционные прицельные исследования,- добились усиления разрешающей способности и информативности данного метода (Рацпредложение № 2062 от 25.06.92 г. по Первому ТашГосМИ).

Полученные результаты, после статистической обработки, сопоставлялись друг с другом и определяли их диагностические критерии, которые оценивались в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и верифицировались интраоперационной ревизией органов.

Диагностическими исследованиями выявлены различные проявления ХДН и установлены некоторые новые её признаки. Желудочная секреция у этих больных изучена ранее и другими авторами, но получены противоречивые данные. Наши исследования показали наличие определённой закономерности её изменений. Сохранение базальной продукции кислоты (БПК<5.60±0.84 мэкв/ч) отмечатосьлишьу 30.6% больных и имела место инертность секреторной реакции с небольшим усилением при максимальной стимуляции (МПК<12.2±1.1 мэкв/ч, р<0.001), что свидетельствовало о субкомпенсации процесса. У большинства (55.9%) больных встречалось

гипоацидное состояние (БПК< I мэкв/ч и МПК<5 мэкв/ч). Анацидностьс отсутствием реакции на стимуляцию наблюдалась у 13.5%, что было характерно для декомпенсированной стадии и, особенно механического вида ХДН. При этом нами выявлено, что у больных с первичным развитием ХДН предшествовавшей образованию дуоденальной язвы, показатели КПФЖ были более низкими (БПК<1.70±0.48 и МПК<6.5±1.2 мэкв/ч), чем у больных с вторичной ХДН, осложнявшей ЯБ ДПК (БПК<2.20±0.37 и МПК<10.9±1.5 мэкв/ч, р<0.001). Данный признак может служить диффе-рещиально-диагаостическим тестом. Определение ТСВИ при сохранённой КПФЖ выявило значительное его снижение- - до 0.62±0.03 ед. рНАмин., с нарастанием стадии ХДН. Щелочной тест у больных с гиперацидностъю показал удлинение щелочного времени до 26.5+3.5 мин. Эти изменения указывали на декомпенсацию ощелачивающей функции антрума и вероятности развития дуоденальной язвы на фоне ХДН при отсутствии кис-лотно-пептического фактора. Удлинение периода ощелачивания и снижение ТСВИ указывали так же на существование массивного патологического ДГР желчи. Количественная оценка его по содержанию патологических компонентов в желудочном соке показало, что в 42% случаях обнаруживалась термолабильная и в 25% - наличие также термостабильной фракции щелочной фосфатазы. Содержание их в декомпенсированной стадии ХДН доходило до 21.5+3.4 ммоль (р<0.001). ЖК обнаружены у 37% больных и концентрация их была значительно высокой при механическом виде (0.6510.06 мг/мл, р<0.001) и в декомпенсированной стадии ХДН (0.92+0.08 мг/мл). Эти изменения показывали объём и длительность существующего ДГР, связанную с ним степень энтеролизации эпителия СОЖ и отражали характер течения, вид и стадию развития ХДН. Многофракционное дуоденальное зондирование показало увеличение дебита и интенсивности выделения содержимого, особенно в III, IV и V фазы исследования, в наибольшей степени при механическом виде и более выраженных стадиях ХДН. По совокупности изменений КПФЖ, характеристик ДГР и дуоденального зондирования устанавливалось наличие ХДН у 74.8% больных, имеющих эту патологию.

ПММ выявила различные изменения внутрипросветного давления пищевода, желудка и ДПК и их градиентов, которые отражали характер и тяжесть функционально-структурных изменений происходящих при ХДН. Наиболее характерным являлось изменение внутридуоден&тьного давления (ВДЦ). При дуоденоманометрии базальное ВДЦ оказалось повышенным у 64% больных (>130 мм.вод.ст.), которое в большинстве случаев доходило до 280-320 мм.вод.ст. Такое свойственно для компенсированной и реже - субкомпенсированной стадии ХДН. У 30% больных ВДЦ было в пределах нормальных значений и у 6%-значительно ниже нормы, что характерно для стадии декомпенсации ХДН. Посленагрузочное ВДЦ у 58% больных не изменялось или повышаясь незначительно (до 150 мм.вод.ст.) через 10 мин. возвращалось к исходной величине. Это расценивалось как проявление компенсированной стадии ХДН, а так же субкомпенсированной стадии ее функционального вида. У 33% в ответ на нагрузку ВДЦ значительно возрастала (до 300 мм.вод.ст.) и не возвращалось к исходной

величине в течении 30 мин, что было свойственным для субкомпенсиро-ванной стадии ХДН, особенно её механического вида. У 9% больных отмечалась неадекватная (атоническая) реакция ДПК на пробу в виде снижения ВДЦ, что указывало на стадию декомпенсации ХДН. Для повышения информативности исследования и облегчения интерпретации полученных данных, нами выделены 3 типа (по исходной величине) с 8 вариантами (в ответ на физиологическую нагрузку) дуоденоманометрических кривых: I. Нормотонический тип: А - со значительной гипертензивной реакцией; Б - с незначительной гипертензивной реакцией; В - с гипотензивной реакцией. II. Гипертонический тип: А - со значительной и стойкой гипертензивной реакцией; Б - с умеренной гипотензивной реакцией; В -с выраженной гипотензивной реакцией. III. Гипотонический (атонический) тип: А - с незначительной реакцией или отсутствием ее на нагрузку; Б - с гипотензивной реакцией вплоть до отрицательных величин.

Анализ типов дуоденоманометрических кривых по видам и стадиям ХДН показало, что для механической ХДН было характерно преобладание (60.8%) гипертонического (II) типа и в основном варианта А. При функциональной ХДН часто встречался гипертонический (II) тип (52.1%), больше с вариантом Б, и реже - нормотонический (III) тип (39.3%) кривых. Для стадии компенсации характерными были изменения преимущественно нормотонического (I) типа (76.3%) с вариантами Б (45.6%) и А (28.2%). Гипертензия у некоторых больных (23.7%) являлась компенсаторной реакцией дал обеспечение достаточной эвакуаторной деятельности ДПК. В стадии субкомпенсации наблюдался гипертонический (II) тип (87.2%) в вариантах А (37.2%) и Б (32.2%). В ряде случаев (17.8%) из-за потери пластического тонуса ДПК наблюдалась парадоксальная ответная реакция на нагрузку (II В тип), которая являлась как бы переходной в следующую стадию. Стадия декомпенсации характеризовалась гипотоническим и атоническим (III) типами изменений и в основном вариант Б (62.8%). Это указывало на глубокое угнетение сократительной активности ДПК с подавлением её моторной функции и резервных возможностей. По полученным данным оценивали тонус, сократительную функцию и состояние клапанного аппарата ДПК и выявляли ХДН у 82.6% больных, имеющих эту патологию. Выделенные нами типы и варианты дуоденоманометрических кривых позволили более точно определить вид и стадию развития ХДН.

Эндоскопическим исследованием изучены прямые и косвенные проявления ХДН: наличие в желудке натощак большого количества жидкости с примесью желчи (80.7%), недостаточность эзофагокардиального (27.9%) и пилорического (72.0%) жомов, заброс желчи с интенсивным ДГР (65.7%), проявлений рефлюкс-эзофагита (33.0%), антрум-гастрита (60.0%), пилоробульбита (50.7%), дуоденита (86.5%), расширения или сужения просвета ДПК (64.3%), дивертикулы (9.0%) и язвенно-рубцо-вые изменения ДПК (95.2%). Определялись также ослабление (72.6%) и усиление (27.4%) сократительной деятельности ДПК, и причины механического характера вызывающие дуоденостенозы (51.9%). Творческий поиск новых эндоскопических проявлений ХДН расширили диагностичес-

кие возможности данного метода в противовес пессимистическому мнению В.А. Ступина и соавт.,1984; В.В. Башняк,1987; ШШес%е Р. ег а1., 1988 и др. Наиболее характерными эндоскопическими признаками ХДН являлись недостаточность пилорического жома с ДГР и картиной антрального гастрита, расширение просвета с выпрямленностью верхнегоризонтальной части ДПК, а так же явления гастростаза при удовлетворительной проходимости пилорического канала. Особенности проявления эндоскопических признаков находились в определённой зависимости от вида и стадии ХДН. При механической ХДН в основном встречались органические изменения со стороны просвета ДПК, которые с развитием выраженных стадий заболевания становились менее чёткими. При функциональном виде заболевания ДПК свободно проходима прибором, определяется дискинезия и антиперистальтика, а в более тяжёлых стадиях - расширение просвета кишки и дилатация пилорического жома с явлениями гастростаза. В компенсированной стадии ХДН эндоскопические проявления были слабо выраженными и реже встречались, в субкомпенсированной - становились более отчётливыми и чаще выявлялись, в декомпенсированжж - появлялись почти во всех случаях и были более типичными и значительно выраженными.

Гисго морфологические изменения со стороны ДПК и желудка проявлялись в виде дуоденита (91.0%), рефлюкс-гастрита (98.5%), из которых поверхностный - 23.4%, гипертрофический-11.7%, атрофический -63.0%, с перестройкой эпителия СОЖпо кишечному типу (52.0%), атак же дистрофией миофибрилл с гипертрофией ядер миоцитов мышечного слоя, реактивными и дегенеративными изменениями ауэрбаховского нервного сплетения стенки ДПК. Обнаруженные морфологические изменения отражали структурную основу нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК. Выявлена определённая зависимость между степенью гисто-морфологических изменений и характером клинического течения, видом и стадией ХДН. По совокупности эндоскопических и морфологических признаков устанавливалась ХДН у 85.8% больных, имеющих эту патологию.

Ультразвуковое исследование полых органов гастродуоденальной зоны (102 6-х) выявило разнообразные, порою весьма характерные изменения связанные с ХДН. Определялись изменения эхоструктуры антрального отдела желудка (59.8%), привратника (73.5%), верхнегоризонтального отдела ДПК с сужением её просвета (51.9%) и др. Характерными эхогра-фическими проявлениями ХДН являлись наличие в желудке натощак жидкости и пищевых масс (32.3%), стеноз (21.5%) или дилатация (35.2%) привратника, снижение амплитуды его сокращения (66.6%), расширение шгжнегоризонтального отдела ДПК с наличием в нем жидкости (23.5%), а при АМК - уменьшение аорто-артериалыюго расстояния (6.1+0.3 мм, р<0.001) и аорто-артериального угла (18.2%). Получение эхограммьг и слежение за функциональной деятельностью привратника при дополнительном контрастировании позволяло установить и дифференцировать его анатомическую и функциональную несостоятельность. Повышением информативности эхосканирования полых органов более точно определялись параметры заболевания. Механическая ХДН прояатялась в основном

изменениями эхоструктуры ДПК и привратника свойственных для органических препятствий к эвакуации. Функциональной ХДН более характерными были эхопризнаки дилатации привратника, уменьшения амплитуды его сокращения (29.0±2.8 мм, р<0.05) и расширения просвета ДПК при отсутствии деформации и сдавлений на её протяжении. С возрастанием тяжести стадии развития выявляемость и выраженность эхоприз-наков ХДН увеличиваются. Изменения эхоструктуры смежных с ДПК органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, которые изуче1ш у 426 больных, отражали степень вовлечённости их в патологический процесс и являлись косвенными проявлениями ХДН. Характерным являлось наличие эхопризнаков хронического гепатита с застойными изменениями (65.7%), деформация и перегиб желчного пузыря с явлениями перихоле-цистита (71.1%), хронического панкреатита с расширением вирсунгова протока (37.8%). По особенностям изменений эхокартины полых и паренхиматозных органов устанавливались характер (первичность или вторич-ность), вид и стадия развития ХДН. Выявляемость ХДН при ультразвуковом исследовании составляла 87.4% среди больных, имеющих эту патологию. Эти данные являются приоритетными и свидетельствуют о перспективности и большой разрешающей способности ультразвукового исследования в диагностике ХДН.

Рентгенологическая диагностика ХДН проводилась несколькими взаимодополняющими методами. При общем рентгенологическом исследовании выявлялись увеличение размеров желудка и наличие жидкости натощак (77.8%), его гипотония и птоз (58.0%), нарушение эвакуации с задержкой контраста в желудке (58.9%) даже в случаях отсутствия пило-ростеноза, дуодено-гасгральный и энтеро-гастральный рефлюкс бариевой взвеси (41.7%), признаки антрального гастрита (47.8%) и дуоденита (78.0%), медленное продвижение контраста с заполнением всего просвета ДПК (60.0%), неравномерность контрастной дорожки по стенке кишки (53.4%). Но большинство указанных признаков являлись косвенными и появлялись в более поздних стадиях ХДН. Точное установление ХДН и определение её причин с детальным изучением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК производилось зондовой дуоденографией, при которой выявлялись такие типичные признаки ХДН, как задержка эвакуации контраста из ДПК (100%), дуодено- и энтеро-гастральный рефлюкс бария (71.2%), расширение или сужение (75.0%) и деформация просвета ДПК - дуоденостенозы (36.5%), стаз контраста и провисание нижнегоризонтальной части (26.9%), обрыв контрастной дорожки в её восходящей части при АМК (10.8%) и в области дуодено-еюнального перехода - ДЕП (30.9%), аномалии топографического расположения и анатомических форм подковы ДПК (3.0%) и дуодено-еюнального угла (3.9%) и язвенно-руб-цовые изменения (86.8%) и дивертикулы ДПК (7.8%),а так же разнообразные гиперкинентические дискинезии с антиперистальтикой ДПК (35.8%), нарушения маятникообразных сокращегош с сегментарным спазмом (58.0%) и др. Длительную задержку эвакуации контраста в области дуоденальных сфинктеров в отличие от мнений А.Д. Слобожанкина (1964) и Я.Д. Витебского (1976) мы расценивали как проявление ХДН, особен-

но её начальной стадии. Релаксационной дуоденографией в нашей модификации более точно определялись уровень и протяжённость механических препятствий, характер изменения рельефа слизистой оболочки и размеров просвета ДПК, и тем самым устанавливались вид и стадия развития ХДН. При этом довольно чётко определялись признаки характерные для механической ХДН: изменение состояния складок слизистой ДПК (83.9%), перестройка её в продольную на месте АМК (14.2%), изменение размеров просвета ДПК (95.8%), проявления дуоденоетенозов (60.1%), нериду оде пито« (95.4%) и сдавлений ДПК извне (16.9%), деформация и перегиб области ДЕП (18.3%), признаки проксимального периеююгга с ротацией кишки и образованием дуодено-еюнальной "двустволки" (5.0%). Последовательно и I истончило проводя указанные методы рентгенологического исследования устанавливалось наличие ХДН и уточнялись вид, стадия и характер её развития. Поиск новых рентгенологических проявлений ХДН и их адекватная интерпретация позволяло определить её у 88.7% больных, имеющих эту патологию.

Приоритетность и значимость диагностических исследований возрастали при комплексной оценке их результатов. Сопоставлением данных поэтажной манометрии и рентгенологического исследования дано новое определение состоянию моторной и эвакуаторной функций ДПК по видам и стадиям ХДН. Для более четкого разграничения стадий ХДН разработаны диагностические критерии основных показателей специальных исследований.

Хирургическое лечение проведено всем 527 больным с сочетанием ХДН с ЯБ ДПК, ПВТ и ПГР синдромами. Из них в плановом порядке оперировано 460, и по экстренным показаниям, по поводу острых осложнений дуоденальной язвы - 67 больных. Определение показаний к операции проводили строго индивидуально, с учетом характера течения заболевания, результатов общеклшшческих и специальных исследований, приведенных выше. Однако, принимая во внимание сложность диагностики ХДН, окончательная ее верификация и решение вопросов хирургической тактики производилось интраоперационной ревизией ДПК и прилегающих к ней органов. При сочетании ХДН с ЯБ ДПК довольно часто обнаруживали увеличение размеров желудка со снижением тонуса его стенки (80.0%), дилатация пилорического жома (36.0%), расширение диаметра ДПК до 5 см и более (40.5%), дряблость и провисание с наличием в просвете жидкости и газа (11.2%), сдавление ДПК рубцовым "панцирем" (52.0%), деформация после ушивания перфоративной язвы (11.0%) и язвенным инфильтратом (62.0%), сдавление ДПК верхнебрыжеечной артерией или брыжейкой тонкой кишки (9.0%), различными образованиями извне (6.5%) и кольцевидной поджелудочной железой (1.0%). Определялись также аномалии формы и расположения ДПК (50.0%), высокое расположение ДЕП и укорочение связки Трейтца (19.0%), образование дуодено-еюнальной "двустволки" (5.0%).В большинстве случаев (73.0%) находили увеличенный и атоничный желчный пузырь, окруженный спайками и нередко определялись признаки выраженного панкреатита (39.0%). При сочетании ХДН с язвой ДПК в 71.5% случаев были выявлены орга-

нические изменения но ходу ДПК характерные для ХДН, а в остальных 18.5%-таковые не обнаружены или были незначительными. Интраопера-ционная картина ХДН при сочетании с ПВТ и ПГР синдромами (127 б-х) была более сложной и разнообразной. В 45.8% случаев определялись причины моторно-эвакуаторных нарушений ДПК не связанные с перенесенной операцией, а в остальных 54.2% случаях ХДН была обусловлен-на неадекватностью выбора способа операции и допущенными техническими погрешностями при их выполнении.

Основанием для применения хирургического лечения являлось осложненное течение ЯБ ДПК, либо прогрессирование заболевания на фоне неэффективной консервативной терапии, а так же наличие органических и смешанных форм ПВТ и ПГР синдромов, сочетанных с любой стадией механической ХДН или суб- и декомпенсированной стадий функциональной ХДН. При неосложненной ЯБ ДПК, сочетанной с начальными стадиями ХДН, особенно функционального вида, или как этап предоперационной подготовки рекомендовалось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. При сохранении клинических проявлений болезни и выраженных моторно-эвакуаторных расстройств ДПК после курса комплексного патогенетического лечения, несмотря на рубцевание дуоденальной язвы, проводилось хирурпгческое вмешательство.

Определение метода и объема операции производилось дифференцированно с учетом особенностей ЯБ ДПК, характера развившихся ос-ложнешш, причин ПВТ и ПГР синдромов, а так же вида и стадии сочетанной ХДН. Устранение нарушений дуоденальной проходимости являлось обязательным элементом хирургической тактики, в решении которой учитывались сложившиеся конкретные обстоятельства. В условиях плановой хирургии первичные и реконструктивные операции сочетались с полной коррекцией ХДН всех стадий (табл. 2, 3,4). В условиях ургентной хирургии производимые операции дополнялись наиболее щадящими и минимальными по объему корригирующими ХДН вмешательствами (операция Стронга, дуоденолиз, дуоденоеюностомкя - ДЕС) в суб- и декомпенсированной стадиях (табл. 5). Выбор органосохраняющей, резецирующей желудок или реконструктивной операции производили исходя из принципов современной восстановительной хирургии дуоденальных язв: удалить по возможности язвенный очаг и органический субстрат болезни, а в случае ПВТ и ПГР осложнений устранить так же последствия и причину их развития; провести операцию радикального, но максимально органосберегающего, органощадящего и антирефлюксного характера; создавать наиболее физиологичные условия для пищеварения и пассажа дуоденального содержимого.

Органосохраляющие вмешательства в виде различных видов вагото-мий - селективно-проксимальная, селективная, стволовая (СПВ, СВ, СтВ) выполнялись (215 б-х) при отсутствии грубых язвенно-инфильтра-тивных и других органических изменений пилородуоденальной области и/или культи желудка с сохранением его тонуса, когда имелась возможность восстаноштения эвакуаторной функции ДПК путем дуоденокоррек-ции. В основном производилась расширенная СПВ (178 б-х) с нашими

Таблица 2.

Органосохраняющие операции

Характер операции Число больных Вид и стадия ХДН

механич. функцион. компенс. субкомпенс. декомпенс.

Иссечение язвы с дуоденопластикой + пилорск кардиоукрепляющая операция + операция Стронга 20 17 3 - 20 -

СПВ + иссечение язвы с ДуОДеНОПЛа-СТИКОН 29 10 19 29 - -

СПВ + иссечение язвы с дуоденопла-стикой + операция Стронга 19 17 2 14 5 -

СПВ +■ иссечение язвы с дуоденопла-стикой + мобилизация ДПК + операция Стронга 31 25 б 25 6 -

СПВ +иссечение язвы с дуоденопласти-кой 1 пнлоро-, ардиоукрепляющие операции + операция Стронга + дуоденое-юностомия 9 3 6 - 9 -

СПВ + иссечение язвы с дуоденопла-стикой + пилоро-, кардиосфинктероук-репляющая операция + операция Стронга - дуоденокоррскция в нашей модификации 50 45 5 15 30 5

ВСЕГО 158 117 41 83 70 5

Таблица 3.

Операции резекции желудка

Характер операции Число больных Вид и стадия ХДН

механич. функцион. компенс. субкомпенс. декомпенс.

Резекция желудка в различных модификациях Б-1 + мобилизация ДПК + операция Стронга 42 42 - 19 23 -

Резекция желудка в различных модификациях Б-1 + операция Стронга + дуоде-ноеюностомия 14 11 3 - 14 -

Антрумрезекция желудка по Б-1 с ТЛ ГДА + дуодеиокоррекция в нашей модификации 15 14 1 5 10 -

"Лестничная" резекция желудка по Б-1 с ТЛ ГДА + кардиосфинктероукрепдяю-щая операция + дуодеиокоррекция в нашей модификации 37 32 5 - 25 12

Резекция желудка по Б-11 в нашей модификации + кардиосфинктероукреп-ляющая операция + операция Стронга 48 41 7 - 45 3

Резекция желудка по Б-II в различных модификациях + кардиосфияктероукре-пляющая операция + дуоденоеюносто-мия 11 6 5 - 3 8

Резекция желудка по Ру в модификациях 8 5 3 - 4 4

ВСЕГО 175 151 24 24 пл от

Таблица 4.

Повторные реконструктивные операции

Характер операции Число больных Вид и стадия ХДН

мехашч. функцион. компеис. субкомпенс. декомленс.

Реконструкция после органосохра-ншшцих операций 42 32 10 6 27 9

Реконструкция после резецирующих желудок операций. 66 63 3 6 47 13

Реконструкция после операций, коррегирующих хроническую дуоденальную непроходимость 6 3 3 - 4. г

Повторная реконструкция после реконструктивных операций 13 13 - - 6 1

ВСЕГО 127 111 16 12 84 31

о

Таблица 5.

Экстренные операции при острых осложнениях дуоденальной язвы.

Характер операции Число больных Вид и стадия ХДН

механич. функцион. компенс. субкомпенс. декомпенс.

Цитирование кровоточащего сосуда в язве + дуоденопласшка + мобилизация ДПК + операция Стронга 4 2 2 - 4 -

Цитирование кровоточащего сосуда с иссечением язвы + СПВ или СВ + операция Сронга + дуоденоеюостомия 10 8 2 - 10 -

Ушивание перфоративной язвы + операция Стронга 5 4 1 - 5 -

Ушивание перфоративной язвы с её иссечением и дуоденопластикой + СПВ + мобилизация ДПК + операция Стронга 15 13 2 13 2

Резекция желудка по Б-1 + мобилизация ДПК + операция Стронга 12 12 - - 12 -

Резекция желудка по Б-1 + дуоденоеюно-стомия + операция Стронга 6 4 2 - 2 4

Резекция желудка по Б-П в модификациях + операция Стронга 12 12 - - 7 5

Г'ЭА с межкишечиым анастомозом по Брауну + операция Стронга 3 3 - - 1 2

ВСЕГО 67 58 9 - 54 13

изменениями в технике операции, в сочетании с иссечением язвы и дуо-денопластикой, дополненной пилоро-, кардиосфинктеровосстанавлива-ющими идругами корригирующими ХДН вмешательствами. От дренирующих желудок операций из-за их пилороразрушающего и рефлюксоген-ного свойства мы отказались. В ситуациях вынужденного наложения обходного ГЭА у 3 больных, выполняли его на длинной петле с энтеро-энтероанастомозом (ЭЭА) по Брауну.

Резецирующие желудок операции - первичные и реконструктивные (312 б-х) - выполнялись при неосложненным течением дуоденальной язвы с высоким риском рецидива после ваготомии, пенетрации язвы с образованием глубокого "кратера", наличии язвенно-рубцовой деформации пилоробульбарной области с её стенозированием, состоянии после ушивания перфоративной язвы, значительной эктазии и потери тонуса желудка и энтеролизации слизистой антрального отдела, острых язвенных осложнений требующих радикального вмешательства, наличии органических и смешанных ПВТ и ПГР синдромов со значительными изменениям в гастродуоденальной зоне, сочетающихся с декомпенсирован-ной стадией ХДН, либо субкомпенсированной стадией, если отсутствовала возможность выполнения дуоденокорригарующих вмешательств. При условии адекватной коррекции ХДН предпочтение отдавалось способу Б-I (138 б-х) имея в виду его физиологические достоинства и малый риск послеоперационных осложнений. Показания к данному способу резекции желудка значительно расширились благодаря применению разработанных нами дуоденокорригарующих операций. Чаще производилась антрумре-зекция (74 б-х), реже - лестничная резекция желудка (64 б-х). У 73 больных гастродуоденоанастомоз (ГДА) накладывали термино-латерально по Габереру-Финнею. При резекции желудка с односторонним выключением ДПК по Б-П (128 б-х) нередко использовали достоинства поперечного ГЭА на короткой петле в модификации Нойбер в усовершенствованном нами варианте (28 б-х), в сочетании с дуоденокоррекцией. Он исключает перегиб приводящей петли, попадание в нее пищи и развитие связанных с этим функциональных расстройств. При невозможности коррекции ДПК или потере ее тонуса применялись модификации Б-П - Баль-фур в различных вариантах (100 б-х) с двухсторонним неполным и полным выключением ДПК в сочетании с нижней ДЕС и ЭЭА. При этом для устранения дуоденальной гапертензии межкишечный ЭЭА накладывался с дистальным отделом ДПК после её низведения. При наличии сочетан-ной ХДН мы избегали операций "выключающих" язву ДПК в виду их нерадикальности и сохранения риска развития опасных осложнений. Проведение адекватной дуоденокоррекции при резекции желудка по Б-П с удалением язвенного очага предотвращала несостоятельность культи ДПК в случаях атипичных вариаЕГгов её обработки. Антрумрезекция по типу Ру с термино-терминальным ГЭА и Y-образным ЭЭА, иногда дополняемым нижней ДЕС, обеспечивала так же одновременную коррекцию ХДН. Она применялась, в основном, при повторных реконструктивных операциях (33 б-х), реже - при первично производимых резекпиях желудка (8 б-х) в случае необходимости двухстороннего выключения ДПК в декомпенси-

рованной стадии ХДН. Гаетроэктомия с наложением пищеводно-кишеч-ного анастомоза и коррекцией ХДН производилась при повторных реконструкциях у 5 больных с органическими ПГР синдромами.

Показания к корригирующим ХДН вмешательствам и выбор их способа определялись с учётом возможностей основной операции в обеспечении свободного дуоденального пассажа и адекватности предполагаемого способа коррекции ХДН. Это, на наш взгляд, является наиболее рациональным. В компенсированной стадии ХДН с незначительным язвенно-рубцовым изменением проксимального отдела ДПК у 29 (5.51%) больных специальная коррекция ХДН не проводилась. Во всех остальных случаях (498, или 94.5%) производились различные корригирующие ХДН оперативные вмешательства, которые мы по ведущему признаку условно разделили на следующие виды: корригирующие положение, форму и клапанный аппарат ДПК и устраняющие препятствия к пассажу пищевого химуса по ней; дренирующие ДПК через различные обходные анастомозы с одно- и двухсторонним ее выключением; комбинированные, корригирующие ХДН с элементами восстановительных и дренирующих желудок и ДПК операций. Такое деление упрощает выбор способа и повышает динамичность использования корригирующих ХДН операций. В целях достижения максимальною эффекта они применялись в различных сочетаниях, дополняя друг друга.

Дуоденокорригирующие операции (операция Стронга, дуоденолиз и мобилизация ДПК, иссечение язвы с дуоденопластикой, дуоденокоррек-ция с дуоденопликацией, пилоро-, кардиосфинктероукрепляющие операции) выполнены 343 (65.08%) больным. Показанием к их применению считали наличие механических препятствий к дуоденальному пассажу, обусловленных язвенно-рубцовой деформацией и спаечным сдавлением ДПК, перидуоденитом, высокой фиксацией и перегибом ДЕП, аномалией форм и расположения ДПК. Довольно широко применялась дуодено-коррекция путем дуоденопликации после мобилизации ДПК и низведения дуодено-еюнального изгиба в нашей модификации (111 б-х).

Дренирующие ДПК операции (одно- или двухстороннее выключение ДПК с её дренированием через обходные анастомозы - дуоденоею-ностомии) выполнены 69 (13.09%) больным. Показанием к их применению считали наличие механической ХДН, обусловленной выраженным перидуоденальным "панцирем" с высоким риском мобилизации ДПК из рубцовой "мантии", при АМК ДПК и субкомпенсированной стадии функциональной ХДН. Предпочтение отдавали нижней поперечной дуодено-еюностомии в нашей модификации (47 б-х), реже Y-образной ДЕС по Грегори-Смирнову (18 б-х). Иссечение расширенной, функционально непригодной. нижнегоризонтальной части ДПК с дуодено-дуоденальным анастомозом пересечённых концов впереди брыжейки гонкой кишки, в виду травматичности и риска развития осложнений, применялась лишь у 4 больных.

Комбинированные корригирующие ХДН вмешательства, включающие в себя сочетание нескольких способов коррекции ХДН или элементы различных восстановительных операций проводимых в гастродуоденаль-

ной зоне, выполнено 86 (16.12%) больным. Показанием к их применению считали наличие декомпенсированной стадии механической и функциональной ХДН на фоне значительных язвенных и других органических осложнений в гастродуоденальной и гепатобилиарнопанкреатичес-кой зоне, при которых целесообразно двухстороннее выключение ДПК из-за её значительной дилятации и/или случаи выполнения реконструктивных операций.

Установленные нами показания к применению различных способов специальной коррекции ХДН и конкретное обоснование их являются приоритетными, отличающимися от существующих тактических подходов.

На основании накопленных теоретических знаний и практического опыта нами были уточнены показашгя к применению и усовершенствована техника некоторых способов хирургической коррекции ХДН, а так же разработаны необходимые для этого инструменты. Так, в целях обеспечения удобства проведения операции и уменьшения травматизации сшиваемых тканей применяли разработанный нами "Иглодержатель" (A.C. № 1509050,1987г). В достижении адекватной коррекции ХДН важное значение придавали правильному выбору способа операции и соблюдению определённых требований к технике их выполнения.

Операция Стронга. т.е. рассечение связки Трейтца, мобилизация и низведение ДЕП, применяли при механической ХДН, обусловленной высоким расположением ДЕП (врождённая аномалия, рубцовое укорочение связки Трейтца-трейтцит) и спаечным сдавленней ДПК (дисталь-ный перидуоденит, сдавление лимфоузлами, проксимальный периеюнит), и при функциональной ХДН для улучшения дуоденального пассажа, а так же в профилактических целях для снятия внутридуоденальной гипер-тензии и предотвращения недостаточности швов культи ДПК и ГДА. Для щадящего и точного выполнения операции Стронга наш! сконструировано новое устройство (A.C. № 1487887, 1987 г.) - "Зажим-диссекгор", применяемый для выделения и рассечения ножек связки Трейтца. Усовершенствована также техника проведения операции Стронга (Рацпредложение № 2204 от 27.05.95 г. по Первому ТашГосМИ) заключающаяся в том, что после рассечения сращений и париетальной брюшины в области ДЕП косо-вертикальным разрезом обнажают связку Трейтна, захватывают двумя зажимами - диссекторами правую её ножку, пересекают между ними и оба конца тщательно перевязывают с прошиванием. Аналогичным способом выделяют, прошивают и перевязывают левую ножку связки Трейтца. При этом низводится восходящая часть ДПК на 4-5 см и больше, а дефект париетальной брюшины ушивают в продольном направлении, захватывая в шов серозную оболочку задней стенки восходяшей части ДПК, что обеспечивает распраатение изгиба и удержание кишки в низведенном положении, а так же предупреждает образование новых сращений позади дуодено-еюнального утла.

Иссечение язвы с дуоденоиластикой проводили при хронической каллезной язве стенозирующей и деформирующей ДПК и приводящей к анатомической недостаточности пилорического жома, и в случаях, когда выполнялись органосохраняюшие операции. Иссечение язвы с сегмен-

тарной дуоденопластикой производили при расположении язвы на передней, верхней, нижней стенках пилоробульбарной области, а также по-стбульбарных язвах, когда имелись технические условия к её удалению. При расположении язвы на задней стенке ДПК иссечение язвенно-руб-цового инфильтрата производили в отдельных случаях, через поперечную дуоденотомию по В.П. Оноприеву. Способы иссечения язвенного инфильтрата и ушивания дефекта стенки ДПК нами были усовершенствованы. Сущность их состоит в том, что после иссечения язвы с инфильтратом двумя окаймляющими полуовальными разрезами, направленными поперечно к оси ДПК на дефект её стенки накладывают двухслойные прецизионные швы (Рацпредложение № 2065 от 25.06.92 г. по Первому ТашГос-МИ), либо прошивают одномоментно мышечно-подслизисто-слизистые оболочки и серозный покров восьмиобразными швами, как бы перито-низируя края дефекта, что обеспечивает оптимальную адаптацию краев раны и предотвращает деформацию стенки ДПК (Рацпредложение № 2102 от 27.05.95 г. по Первому ТашГосМИ). При дуоденопластике с иссечением язвы по нашей методике значительно (до 3-3.5 см) расширялся суженный просвет ДПК и устранялся стеноз пилоробульбарной области. При близости линии швов ушитого дефекта к пилорическому кольцу одновременно проводили муфтообразное укрепление её, устраняя тем самым анатомическую недостаточность пилорического жома.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки из рубцового перидуоде-нита (нуодекодиз) производили при механической ХДН, обусловленной проксимальным перидуоденитом. Нами модифицирован способ мобилизации ДПК по Кохеру (Рацпредложение № 2205 от 27.05.95 г. по Первому ТашГосМИ), сущность которой состоит в следующем: выделение ДПК из спаек начинают с относительно малоизмененного участка нисходящей или нижнегоризонтальной части, чтобы безошибочно попадать в нужный слой; затем острым путем рассекают рубцы вдоль наружно-боковой поверхности большой кривизны ДПК по направлению к бульбарному отделу; далее тупым путем мобилизуют весь нижнегоризонтальный отдел. При (¡давлении ДПК основанием мезоколон продольно рассекают его верхний листок или дупликатуру. После освобождения от рубцовых наслоений правый латеральный край рассеченных спаек вместе с брюшинным листком подшивается к клетчатке под ДПК с захватом ее серозного покрова, как бы проведя экстраперидуоденизацию. Выполняя эту операцию мы старались максимально щадить ДПК. Во избежании травматизации панкреаса и опасных кровотечений из панкреатшеодуоденальных сосудов не добивались любой ценой мобилизовать ДПК от плотного рубцового "плаща".

Дуоденокоррекция путём дуоденопликации и дуоденопексгог по разработанному нами способу (Рацпредложение № 2104 от 27.05.93 г. по Первому ТашГосМИ) применяли в суб- и декомпенсированной стадиях механической и функциональной ХДН. Наиболее эффективен при ХДН обусловленной высоким расположением и деформацией ДЕП, рубцовьш перидуоденитом, аномалией расположения и форм ДПК (О-, 11-, У-образ-ные и складчатые формы), дуоденоптозом с развитием относительной АМК ДПК. Противопоказанием являлось наличие истинной АМК ДПК.

Сущность способа состоит в том, что после рассечения связки Трейтца и низведения дуодено-еюнальнош угла, мобилизуют ДПК от перипроцесса по "большой кривизне" нисходящую и/или нижнегоризонтальную части. При необходимости рассекают продольно, вдоль кровеносных сосудов, часть брыжейки поперечноободочной кишки, обхватывающей и сдавливающей ДПК; затем двумя встречными пальцами обеих рук тупо тонел-лизируют ложе ДПК вдоль нижней стенки нижнегоризонталыюй части, расположенной позади брыжейки тонкой кишки; мобилизованные нижнегоризонтальные и нисходящие части ДПК несколько ротируют по ходу часовой стрелки. Затем для устранения провисания и чрезмерного расширения просвета ДПК производят ее гофрирование, т.е. дуоденошшкацию путем наложения углубляющих серозо-серозных швов на протяжении свободной переднебоковой поверхности ДПК; дефект рассеченной париетальной брюшины перитонизируют пришиванием её края к заднебоко-вой стенке ДПК, производя дуоденопексию; края дефекта париетальной брюшины у ДЕП также пришивают к задней стенке нижнегоризонтальной части ДПК в низведенном положении. Достоинством способа является наиболее щадящее восстановление анатомо-функциональной состоятельности ДПК с сохранением пассажа пищи по естественному пути.

Пилоросфинктероукрепляющая операция, т.е. восстановление замы-кательной функции привратника путем сужения его просвета и создания клапанного механизма при анатом1гческой и функциональной недостаточности пидорического жома с выраженным ДГР, проводили по модифицированной методике муфтообразной истинной пилоропластики, т.е. пилороукрепляюгцей операции ЯД. Витебского (Рацпредложение № 2060 от 25.06.92 г. по Первому ТашГосМИ). Сущность её состоит в следующем: мобилизуют небольшой участок привратника и препилорического отдела желудка на протяжении 5-6 см по нижнему его краю, чтобы сохранить иннервацию со стороны малого сальника. Затем накладывают по 3-4 стежка серозно-мышечных швов на заднюю и переднюю его поверхность. Прокалывают при этом серозно-мышечный слой стенки желудка выше привратника и стенку ДПК несколько ниже вены Мейо, отступя на 1.5-2 см от пилорического кольца. Шаг захвата стенки ДПК выбирается в зависимости от степей! зияния привратника. Стежки затягивают на проведенном в привратник толстом желудочном зонде. При этом стенка ДПК надвигается ей желудок и инвашнирует кольцо привратника в виде складки. Формируется вертикальный щелевидный антирефлюксный клапан укрепленного пилоруса, обращенный губами в просвег ДПК.

Кардиосфинктероукрепляюшая операция, т.е. восстановление замы-кательной функции эзофагокардиального жома желудка при его анатомической несостоятельности, проводилась по усовершенствованному наш! способу, отличающемуся от известных аналогов своей радикальностью и физиолошчностью (Рацпредложение № 2206 от 27.05.95 г. по Первому ТашГосМИ). Сущность его состоит в том, что создается муфтообразный валик по окружности жома в виде подвижного клапана, обращенного в просвет желудка. Вначале, при пшроком пищеводном отверстии диафрагмы, предварительно его ушивают 2-3 швами впереди от пищевода, а за-

тем производят укрепление кардиального жома нулем формирования дополнительного мышечного валика. Техника выполнения следующая: сшивается область кардиальной вырезки желудка с краем пищеводного отверстия диафрагмы, её медиальными ножками - кардиокруродиафрагмо-пексия, наложением по 2-3 узловых швов по задней, левой и передней полуокружности кардии желудка, подшивая к левой и правой ножкам диафрапмы; стежки затягивают на проведенном в желудок толстом зонде; затем отдельными швами укрепляют желудочно-диафрагмальную связку и фиксируют кардиалькый отдел желудка к малому сальнику; далее создают угол Гиса подшиванием двумя швами дна желудка к сухожильной части диафрагмы.

Дренирующие ДПК операции в модификации поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомии (ПАДЕС) по Я.Д. Витебскому и У-образной ДЕС по Грегори-Смирнову применяли при выраженных стадиях ХДН, когда неэффективны корригирующие ДПК вмешательства и/или невозможно устранение причин ХДН (АМК и др.). На наш взгляд, функционально выгодным является выполнение этих операций после мобилизации ДЕП и рассечения связки Трейтца, что способствует уменьшению величины отключенного "мертвого" участка петли кишки. Кроме того, при формировании соустья лучше использовать нижнегоризонтальный отдел ДПК, наиболее выступающий из-поя мезоколон - нижняя ДЕС.

ПАДЕС применяли в усовершенствованном нами варианте (Рацпредложение № 2064 от 25.06.92 г. по Первому ТашГосМИ). Сущность её состоит в следующем: ниже или через мезоколон обнажается нижнегоризонтальный отдел ДПК и берётся на держалки; затем рассекается связка Трейтца и низводится ДЕП; далее к нижнегоризонтальной части ДПК подводится короткой петлёй начальная часть тощей кишки так, чтобы не было натяжения, укладывается антиперистальтически и подшивается се-розо-серозными швами к ДПК в поперечном направлении с захватом в шов левого края рассеченной париетальной брюшины, затем обе кишки рассекаются поперечно на половину диаметра и формируется задняя губа анастомоза, далее ушивается передняя губа анастомоза, одновременно перитонизируя вторым рядом швов с захватом правого края листка рассеченной париетальной брюшины. Таким образом, формируется функционально выгодное, несмыкающееся, фиксированное соустье со стабильным диаметром.

У-образная ДЕС в сочетании с еюно-еюноанастомозом применялась при невозможности выполнения ДЕС на короткой петле из-за массивной брыжейки тонкой кишки и в некомпенсированной стадии ХДН, особенно функционального вида, а также при повторных реконструктивных операциях. Техника выполнения следующая: после мобилизации и низведения ДЕП тощая кишка пересекается в 10-15 см отступя от связки Трейтца; дистальный конец тощей кишки анастомозируется конец в бок с шгж-негоризонтальным отделом ДПК, которая также рассекается поперечно; затем проксимальный конец тощей кишки, идущий от ДЕП, анастомозируется в виде термино-латерального анастомоза с отводящей петлей.

Дуодено-дуоденоанастомозы пересеченных концов нижнегоризонтальной части ДПК впереди брыжеечных сосудов "конец в конец" (операция Робинсона), ''конец в бок "'(модификация операции Робинсона) применялись лишь у 4 больных. Из-за рискованности и возможности развития серьёзных осложнений в последующем от таких операций мы воздержались.

Непосредственные исходы оперативного лечения у 522 больных были благоприятными. Послеоперационная летальность составляла 0.94% (5 б-х). В течении послеоперационного периода отмечены некоторые особенности, проявляющиеся большой склонностью к развитию осложнений местного, регионального и системною характера (9.3%). У некоторых больных наблюдалось по несколько осложнений. Осложнения, связашше с особенностями оперативного вмешательства, отмечены у 5.69% больных. Наиболее свойственными являлись высокая частота - 17.09% и затяжное течение моторно-эвакуаторных нарушений (МЭН) желудка и ДПК, которые зависели от имеющегося патологического фона, адекватности коррекции ХДН и проведения энтерального питания. Непосредственной и основной причиной послеоперационных функциональных нарушений желудка и ДПК являлись атония желудка (его культи) и ДПК (13.09%) и анастомо-зит (3.98%). Проведение сложных, нередко комбинированных операций, на фоне морфо-функциональных изменений желудка и ДПК у ослабленных и исто где иных больных, страдающих сопутствующими патологическими изменениями в гепатобилиарнопанкреатической системе делает их уязвимыми к развитию МЭН. Помимо активной аспирации содержимого желудка и ДПК проводился комплекс мер направленных на устранение причин МЭН: лечебная эндоскопия, зовдовое интестинальное и парэн-теральное питание, противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение и медикаментозная стимуляция и др. При значительном отёке и сужении анастомоза с помощью фиброэндоскопа в ДПК или тонкую кишку проводили термопластический зонд для энтерального питания (Рацпредложение № 2105 от 27.05.93 г. по Первому ТашГосМИ). При безуспешности этих мероприятий в связи с развитием стойкой атонии и пареза кишечника, выраженной интоксикации и недостаточности швов анастомоза и культи ДПК 3 больных были повторно оперированы. У 1 развился тотальный панкреонекроз, у второго - ограниченный гнойник в брюшной полости, связанный с недостаточностью культи ДПК, у третьего -распространённый перитонит из-за недостаточности швов ГДА и кровотечение из раны анастомоза. Устранялась недостаточность швов путём ушивания или прикрытия сальником с последующей санацией и дренированием брюшной полости по разработанному нами способу (Рацпред-ложегше № 2063 от 25.06.92 г. по Первому ТашГосМИ). В целях ускорения восстановительных процессов и уменьшения риска развития серьёзных расстройств оргашгзма, ставящих под угрозу успех операции, проводился комплекс превентивных мер при предоперационной подготовке, выполнении операций и ведении больных в послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет изучены у 312 (59.2%) пациентов. Оценка их производилась комплексным обследованием и по

усовершенствованной нами шкале, отличающейся строгостью в оценке степени регресса патологических изменений и эффективности проведенной операции. В целом, отличные и хорошие результаты получены у 219 (70.2%), удовлетворительные - у 73 (23.4%) и неудовлетворительные - у 20 (6.4%) от общего числа обследованных.

Функциональные результаты хирургического лечения больных зависели от правильного выбора метода и объёма оперативного вмешательства (табл. 6). Так, по методам операций, проводимых по поводу основной патологии, после органосохраняющих, отдалённые результаты были сравнительно лучшими: отличные и хорошие - 79.8%, удовлетворительные -18.3% и неудовлетворительные - 1.9%,чем резецирующих желудок и реконструктивных - 75.6%, 26.3% и 8.1%, соответственно.

В зависимости от характера проводимых оперативных вмешательств отдалённые результаты у пациентов оперированных без коррекции ХДН были сравнительно худшими (отличные и хорошие - 63.7%, удовлетворительные - 22.7%, неудовлетворительные - 13.6%), чем у пациентов оперированных со специальной коррекцией ХДН (отличные и хорошие - 70.6%, удовлетворительные - 23.5%, неудовлетворительные - 5.9%).

По способам хирургической коррекции ХДН наилучшие отдалённые результаты получены у больных после корригирующих ДПК операций: отличные и хорошие - 77.3%, удовлетворительные -18.4% и неудовлетворительные - 4.8%. Наихудшие результаты отмечены после дренирующих ДПК операций: отличные и хорошие - 58.5%, удовлетворительные - 34.2% и неудовлетворительные - 7.3% пациентов. Не вполне благополучные результаты корригирующих ДПК операций связываем с трудностями выбора адекватного способа коррекции ХДН и недооценкой степени моторно-эвакуаторных нарушений ДПК и патологических изменений смежных органов. После комбинированных корригирующих ХДН операций результаты в целом были сравнительно лучшими, но показатели несколько противоречивыми: отличные - 18.7%, хорошие - 40.6%, удовлетворительные -31.3% и неудовлетворительные - 9.4%.Это обусловлено сочетанием разнородных патологических изменений и тяжестью проводимых при этом оперативных вмешательств.

В зависимости от нозологической формы заболевания сочетающегося с ХДН отдаленные результаты оперативного лечения при хронической ЯБ ДПК и острых ее осложнениях были сравнительно лучшими, чем при ПВТ и ПГР синдромах - неудовлетворительные результаты составляли 6.2%, 3.4% и 8.2% соответственно.

По видам ХДН при механической, результаты операций были значительно лучшими - отличные и хорошие- 74.1%, удовлетворительные -22.0%, неудовлетворительные- 3.9%, чем при функциональной ХДН, где отличные и хорошие - 51%, удовлетворительные - 30.1% и неудовлетворительные - 18.9% (табл. 7). Видимо, при наличии отчетливых механических препятствий коррекция ХДН оказалась более эффективной, чем при функциональных нарушениях деятельности ДПК.

По стадиям ХДН, больше отапгчных и хороших результатов получено в субкомпенсированной (81.5%), удовлетворительных - в де компенсирован-

Таблица 6.

Отдаленные результаты в зависимости от характера оперативного вмешательства

Характер операции число оперированных больных число обследованных больных Результаты лечения

отличные хорошие удовлетвор. неудовлетв.

1. Оперативные вмешательства без специальной коррекции ХДН 29 22 3 11 5 3

13,6 50,0 22,8 13,6

II Оперативные вмешательства со специальной коррекцией ХДН 498 290 88 117 68 17

30,3 40,3 23,5 5,9

1. Органосохраняющие в сочетании с операциями 204 104 42 41 19 2

40,4 39,4 18,3 1,9

а) коррегирующие ДПК 167 82 36 33 11 2

б) дренирующие ДПК 37 22 6 8 8 -

2.Резецирующие желудок и реконструктивные, в сочетании с операциями 294 186 46 76 49 15

24,7 40,9 26,3 8,1

а) коррегирующие ДПК 176 103 31 43 23 6

б) дренирующие ДПК 32 19 3 7 6 3

в) комбинированные дуодено-коррегирующие 86 64 12 26 20 6

ВСЕГО 527 312 91 128 73 20

29,2 41,0 23,4 6,4

Таблица 7,

Отдаленные результаты операций в зависимости от вида и стадии ХДН

Вид и стадия ХДН Число оперир. больных Число обследованных больных Результаты лечения

отличные хорошие удовлетворит. неудовлетворит.

1. Механическая 437 259 83 109 57 10

32,0 42,1 22,0 3,8

а) компенсированная . 110 53 22 20 9 2

б) субкомпенсированная 265 149 53 76 14 6

в) декомпенсированная 62 57 8 13 34 2

2. Функциональная 90 53 8 19 16 10

15,1 35,8 30,2 18,8

а) компенсированная 26 14 5 3 3 3

б) субкомпенсированная 52 29 2 14 8 5

в) декомпенсированная 12 10 1 2 5 ... 2 -

ВСЕГО 527 312 91 128 73 20

29,2 41,0 23,4 6,4

Примечание: в числителе - кол-во пациентов, в знаменателе - %

ной (58.2%) и неудовлетворительных - в компенсированной стадии (7.5%). Следовательно, при выраженных стадиях ХДН выбор более радикальных вмешательств производится увереннее, чем в компенсировашюй стадии.

Изучение отдалённых результатов показало, что адекватный выбор и оптимальное сочетание различных взаимодополняющих способов корригирующих и дренирующих ДПК операций позволили достичь наилучших функциональных результатов. Поэтому является важным владение хирургом всем арсеналом способов корригирующих ХДН вмешательств, необходимых для индивидуального выбора в соответствии с особенностями сочетанной патологии у конкретного больного. Вместе с тем, считаем целесообразным применение сложных и травматичных, в плане возникновения послеоперационных осложнений, опасных операций двухстороннего выключения ДПК и наложения термино-терминальных анастомозов.

Подводя итоги проведенным исследованиям можем высказать точку зрения объективизированную данными изучения рассматриваемой патологии у 527 больных. Так, сочетание ХДН с хронической ЯБ ДПК и связанных с ней осложнений, а так же последствиями её оперативного лечения с развитием ПВТ и ПГР синдромов, имеет важное клиническое значение; своевременное выявление ХДН необходимо для правильного выбора метода лечения; разнообразие проявлений сочетанной ХДН и вариабельность течения затрудняют ее клиническое распознавание; для точного установления диагноза необходимо проводить целенаправленные дополнительные исследования с применением технических средств; перспективными являются наиболее доступные и приемлемые в повседневной практике методы исследования, информативность которых возрастает при усовершенствовании; в виду неодинаковой значимости специальных исследований окончательное определение диагноза нужно производить сопоставлением их результатов между собой, с клиническими проявлениями заболевания и данными иггграоперационной ревизии, ориентируясь при этом на разработанные нами критерии; при определении показаний к операции нужно исходить из особенностей течения дуоденальной язвы и развития её осложнений, характера и тяжести ПВТ и ПГР синдромов, а так же вида и стадии ХДН; обоснованием к оперативному лечению в условиях плановой хирургии служит неэффективность консервативной терапии и развитие язвенных осложнений при любой стадии механической ХДН и выраженной стадии функциональной ХДН; выбор хирургической тактики должен быть дифференцированным, учитывающим возможности традиционных операций в устранении ХДН и необходимость дополнения их дуоденокорригирующими вмешательствами; коррекция ХДН является обязательным элементом хирургической тактики; в условиях ургентной хирургии при острых осложнениях дуоденальной язвы она производится в суб- и декомпенсированных стадиях ХДН, наиболее щадящими и минимальными по объему вмешательствами; основными мерами направленным! на улучшение функциональных результатов оперативного лечения этих больных является полноценное доонерационное обследование и уточнение всех параметров сочетанной ХДН. расширение показаний к органощадящим и органосберегающим

вмешательствам и индивидуализация их выбора, проведение наиболее эффективной и адекватной дуоденокорреции с использованием разработанных нами способов и усовершенствованных приемов в технике их выполнения, а так же рациональное ведение послеоперационного периода с учетом особенностей его течения.

ВЫВОДЫ

1. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости часто сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (29.2%), с её острыми осложнениями (21.6%), и последствиями оперативного лечения обусловливающими развитие постваготомических (38.5%) и постгаст-рорезекционньсх синдромов (46.4%). Такое сочетание является патогенетически взаимообусловленным, имеет важное клиническое значение, ухудшает прогноз и результаты лечения основного заболевания.

2. Клинические проявления сочетанной хронической дуоденальной непроходимости разнообразны, в большинстве случаев атипичны - 83.5%, что затрудняет ее распознавание. Диагностика сочетанной хронической дуоденальной непроходимости должна быть основана на комплексном изучении клинических данных, результатах параклинических методов исследования и шпраоперационной ревизии. Усовершенствование диагностических методов (исследование желудочной секреции, дуодено-гасгрального рефлюкса и многофракционное дуоденальное зондирование, поэтажная манометрия, эндоскопическое, ультразвуковое и рентгенологическое исследования) повышает информативность исследований, а использование более точных критериев оценки стадии заболевания увеличивает выявляемость этой патологии.

3. Оптимальной в диагностике хронической дуоденальной непроходимости является программа обследования больных согласно использованной нами классификационной схеме, включающей определение происхождения (врожденная и приобретенная), вида (механическая и функциональная), характера (первичная и вторичная), клинической формы (типичная и атипичная), течения (нестойкая, резистентная и прогрессирующая) и стадии развития (компенсированная, суб- и дс-компенсиро ванная).

4. Показания к хирургическому лечению сочетанной хронической дуоденальной непроходимости должны определяться с учетом характера и степени моторно - эвакуаторных и структурно- функциональных изменений органов гастродуоденальной и гепатобилиарнопанкреати-ческой зоны.

5. Выбор хирургической тактики должен быть индивидуальным, учитывающим особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, развившихся осложнений, постваготомических и постгстрорезекцион-ных синдромов, а так же вида и стадии хронической дуоденальной непроходимости. Применение вмешательств, корригирующих хроническую дуоденальную непроходимость, показано при неадекватности основной операции (сохраняющая или резецирующая желудок) в обеспечении свободного дуоденального пассажа.

6. В стадии компенсации функциональной хронической дуоденальной непроходимости хирургическая коррекция необязательна. В ее субком-пенсированной стадии и/или компенсированной стадии механического вида эффективны корригирующие двенадцатиперстную кишку вмешательства, а при невозможности их выполнения показаны дренирующие её операции. В стадии декомпенсации хронической дуоденальной непроходимости обоснованы выключающие двенадцатиперстную кишку и комбинированные корригирующие вмешательства.

7. Коррекция хронической дуоденальной непроходимости, сочетающейся с острыми осложнениями дуоденальной язвы в условиях ургентной хирургии производится в суб- и декомпенсированных стадиях щадящими и минимальными по объему вмешательствами.

8. Повторные оперативные вмешательства при неадекватно корригированной хронической дуоденальной непроходимости и сочетании ее с постваготомическими и постгастрорезекционными синдромами должны быть наиболее радикальными, обеспечивать устранение их причин развития и последствия.

9. Усовершенствование способов и техники выполнения корригирующих хроническую дуоденальную непроходимость операций улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Благоприятные непосредственные исходы достигнуты у 99.06%, отличные, хорошие и удовлетворительные функциональные результаты - у 93.6% пациентов.

10. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения сочетанной хронической дуоденальной непроходимости (6.4%) связаны с неполной ее коррекцией из-за сложности определения стадии развития и трудностями восстановления тяжелых моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки и патологических изменений смежных органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями, прогрессирующим течением и со склонностью к развитию осложнений, а так же постваготомическими и постгастрорезекционными синдромами должны подвергаться целенаправленному обследованию для выявления сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости.

2. Для точной диагностики сочеташгой хронической дуоденальной непроходимости важна осведомленность врача с ее клиническими проявлениями и применение дополнительных исследований наиболее доступными и информативными методами: определение кислотопродуцирующей функции желудка, содержание щелочной фосфатазы и желчных кислот в желудочном соке, поэтажная манометрия, фиброэзо-фагогастродуоденоскопия с гистоморфологическим исследованием биопсийного материала, ультразвуковые и рентгенологические исследования, включая релаксационную дуоденографию. Использование разработанных нами диагностических критериев специальных исследований повышает их значимость.

3. Окончательное определение вида и стадии хронической дуоденальной непроходимости производится тщательной интраоперационной ревизией двенадцатиперстной кишки и смежных органов. В условиях урген-тной хирургии она является единичным методом диагностики хронической дуоденальной непроходимости.

4. При определении плана обследования больных, формировании диагноза и решении лечебно-тактических задач целесообразно пользоваться предложенной нами рабочей классификацией учитывающей происхождение, вид, характер, клиническую форму и вариант, а так же стадию развития сочетал! гой хронической дуоденальной непроходимости.

5. Оперативное лечение при сочетаниях хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по-стваготомическими и постгасторезекционными синдромами должно включать ее специальную коррекцию при всех стадиях механического вида, суб- и декомпе-нсированной стадиях функционального вида. Предпочтительнее производить органощадящую и сохраняющую пассаж по двенадцатиперстной кишке операцию - дуоденокоррекцию с дуоде-нопликацией и низведением дуодено-еюнального перехода. При невозможности обеспечения свободного пассажа по двенадцатиперстной кишке или значительной потере тонуса кишки следует применять выключающие операции с её дополнительным дренированием.

6. Выбор метода операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях возможности адекватной коррекции сочетан-ной хронической дуоденальной непроходимости должен быть в пользу органосохраняющих операций - в основном селективно-проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластики. Укрепление пилорического и кардиального жомов должно производиться во всех случаях обнаружения их недостаточности. От дренирующих желудок операций (Гейнеке-Микулича, Финнея, ГДА по Джабулею и ГЭА на короткой петле) из-за их пилороразрушающего эффекта и высокой рефлюксогенности следует отказаться.

7. Резецирующие желудок операции должны быть максимально органо-сберегающими - антрумрезекция, "лестничная" резекция и антиреф-люксными, с применением поперечных и клапанных анастомозов. Предпочтение должно отдаваться способу Бильрот-1 с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом при условии адекватной коррекции хронической дуоденальной непроходимости. В случаях резекции желудка по Бильрот-П не следует применять "выключающие" язву операции из-за риска развития ее осложнений. Адекватная дуодено-коррекция предотвращает недостаточность культи двенадцатиперстной кишки при атипичных вариантах ушивания.

8. При повторных операциях по поводу некорригированной хронической дуоденальной непроходимости, постваготомических и постгастрорезек-ционньгх синдромов необходимо проводить комбинированные и реконструктивные вмешательства, однако нецелесообразно производить сложные и травматичные вмешательства. Возможно применение различных вариантов способа Бильрот-И-Вальфур с межкишечным анастомозом с

низведенным дистальным отделом двенадцатиперстной кишки. При выборе способа Ру следует помнить о частом развитии "синдрома замедленной эвакуации". Реконструктивная редуоденизация при наличии со-четанной хрошнгеской дуоденальной непроходимости может производиться после падежной ее коррекции только в компенсированной и суб-компенсированной стадиях механического вида.

9. Для профилактики послеоперационных моторно-эвакуаторных и других осложнений необходима полноцешгая предоперационная подготовка больных, квалифицированное проведение операций с соблюдением разработанных нами деталей техники выполнения, активное ведение, вспомогательная терапия и раннее энтеральное (назоинтести-нальное) зондовое питание больных.

10. Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения следует применять усовершенствованную наш! шкалу оценок, учитывающую степень регресса патологических изменений обусловленных сочетанной патологией я показывающей эффективность проведённой операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Статьи в журналах и научных сборниках:

1. Морфологическое состояние двенадцатиперстной кишки при гастродуо-денальных язвах осложненных дуоденостазом// Сб. науч. трудов I съезда морфологов Узбекистана.- Ташкент, 1993.-С. 110-Ш. (Соавт. Расулев К.И.).

2. Диагностика и хирургическое лечение дуоденостаза у больных гастродуо-денадьными язвами// "Итоги научн.исслел.ио акг.вопр.медиц. науки и здравоохранения".- Сб. научи, трудов.- Ташкент, 1994.- Вып.Ш.- С. 66-68. (Соавт. Янгиев А.Х.).

3. Рентгенологическая картина двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни до и после операции на желудке// Мед. журнал Узбекистана, 1994,-№ I.- С. 41-43. (Соавт. Максумов Д.Н., Янгиев А.Х., Ходжиметов А.К.).

4. Значение хронической дуоденальной непроходимости в развитии поства-готомических осложнений при дуоденальных язвах// Материалы I Конгресса по внутр. мед. стран Центр. Азии.- Ташкент, 1994,- С. 234-235. (Соавт. Янгиев АХ.).

5. Профилактика постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью// Материалы I Конгресса по внутр. мед. стран Центр. Азии,-Ташкент, 1994,- С. 235-236. (Соавт. Янгиев АХ.).

6. Патогенетическое значение хронической дуоденальной непроходимости в развитии предъязвенного состояния// Материалы I Конгресса по внутр. мед. стран. Центр. Азии.- Ташкент, 1994.- С. 179.

7. Особенности хирургического лечения больных с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью// Воир. реконстр. и восст. хир.- Материалы респ. конф. -Ташкент, 1994,- С. 92-93. (Соавт. Янгиев А.Х.).

8. Повторные реконструктивные операции при яуоденостазе у больных с постгастрорезекнионными синдромами// Вопр. реконстр. и восст. хир,-Материалы респ. конф.- Ташкент, 1994,- С. 93-95. (Соавт. Янгиев АХ.).

9. Показания и выбор метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью// Материалы II съезда хирургов Кыргызстана.- Бишкек, 1995,-С. 85-86. (Соавт. ЯнгиевАХ).

10. Новый способ хирургической коррекции хронической дуоденальной непроходимости// Материалы II съезда хир-в Кыргыстана.- Бишкек, 1995.-С. 83-84.

11. Хирургическая тактика при осложнённой дуоденальной язве сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью// Материалы II съезда хир-в Кыргыстана.- Бишкек, 1995.- С. 82-83.

12. Классификация хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Мед. журнал Узбекистана.- 1996.- № 4.- С. 98-100.

13. Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах со-четанных с хронической дуоденальной непроходимостью// Акт. вопр. ре-констр. и восстан. хир.- Материалы республ. хонфер,- Ташкент, 1996,- С. 241-243. (Соавт. ЯнгиевА-Х).

14. Новое в выборе способа резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью// Акт. вопр. реконетр. и восстан. хир.- Материалы республ. кон-фер,- Ташкент, 1996.- С. 262-263.

15. Восстановительные модификации резекции желудка по Бильрот-П при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью// Акт. вопр. реконетр. и восстан. хир.- Материалы республ. конфер.- Ташкент, 1996,- С. 260-262.

16. Особенности повторных операций при постваготомических осложнениях// Акт. вопр. реконетр. и восстан. хир,- Материалы республ. конфер,- Ташкент, 1996,- С. 239-241. (Соавт. ЯнгиевАХ.).

17. Особенности хирургического лечения сочетания язвенной болезни две-надцатиперспюй кишки с хронической дуоденальной непроходимостью// Анналы хирургии,- 1996.- № 3,- С. 83-86.

18. Возможности ультразвуковой диагностики хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// "Российский гастроэнтерол. журнал"- 1996 - № 3.- С. 30-37.

19. Клинические аспекты сочетания хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Российский гастроэнтерол. журнал,- 1996,- № 4,- С. 7-15.

20. Итраоиерационная диагностика хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Хирургия Казахстана,- 1996.- № 5-6,- С. 13-17.

21. Диагностическое значение поэтажной манометрии при хронической дуоденальной непроходимости сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Клин, медицина,- 1996,-№ 9,- С. 26-29.

22. Показатели кислотопродуцирующей функции желудка и дуоденогастраль-ного рефлюкса при хронической дуоденальной непроходимости сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Клиницист.-1997,- №2,- С. 70-75.

23. Оперативное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки// Клиническая хируртя,- 1997,- N° 1,- С. 5-8.

24. Интраоперационная диагностика хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Curier medical.- 1997,- № 3,- С. 50 -51.

25. Выбор метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью и их функциональные результаты// Хирургия,- 1997,- № 9-- С. 11-15.

26. Функциональные результаты хирургической коррекции хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и последствиями её оперативного лечения// Клиническая хирургия.- 1997.- № 11-12.- С. 5-9.

27. Эндоскопическая диагностика хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Клиническая хирургия.- 1997.- № 9-10 - С. 9-11.

II. Методические рекомендации:

1. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Метод, реком.- Ташкент, 1995,- 14 с. (Соавт. Янгиев А.Х.).

2. Показания и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Метод, реком,- Ташкент, 1995,- 15 с.

3. Особенности применения и техника выполнения оперативных вмешательств, корригирующих хроническую дуоденальную непроходимость// Метод, реком.- Ташкент, 1995,- 15 с.

III. Изобретения:

1. Авторское свидетельство № 1487887. "Зажим-диссектор".- 22. 10. 1987 г.

2. Авторское свидетельство № 1509050. "Иглодержатель Х.Д. Джумабаева".-17.11.1987 г.

IV. Тезисы и депонированные научные работы:

1. Применение нового зажима-диссектора в хирургическом лечении дуоде-ностаза// Тезисы докл. и сообщ. V Съезда хир-в респ. Сред. Азии и Казахст.-Ташкент, 1991, ч. II, С. 260-261.

2. Выбор метода хирургического лечения гастродуоденалъных язв, осложненных дуоденостазом// Клиника, диагностика, ослож-я и хир. леч. язв-й б-нижел. и 12-п. кишки,- Тезисы науч.-практ. конф,- Ташкент, 1992,- С. 2123.

3. Отдаленные результаты ушивания перфорации пияородуоденальных язв// Клиника, диагностика, ослож-я и хир. леч. язв-й б-ни жел. и 12-п. кишки. -Тезисы науч.-практ. конф.-Ташкент, 1992.- С. 23.-24.

4. Новый способ лечения дз'оденального свища// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир,- Тезисы итоговых работ.-Иркутск, 1992.- С. 180-181. (Соавт. Горбаш-коА.И., Рахманов Р.К.).

5. Значение диагностических критериев дуоденостаза в хирургии пияородуоденальных язв// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир,- Тезисы итоговых работ.-Иркутск, 1992,- С. 97-98. (Соавт. Янгиев А.Х.).

6. Новый иглодержатель// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир,- Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1992,- С. 157-158.

7. Дуоденостаз и его хирургическое лечение после перенесенного ушивания перфоративной язвы// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир,- Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1993,- С. 133-135. (Соавт. Реут А.А.;.

8. Состояние двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальными кровотечениями// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир.- Тезисы итоговых работ.- Иркутск, 1993,- С. 32-34. (Соавт. Янгиев АХ.).

9. Выбор метода оперативного лечения дуоденостаза у больных с гастродуоденальными язвами// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир.- Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1993,- С. 121-123. (Соавт. Янгиев А.Х.).

10. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита при синдроме приводящей петли после гастроэкгомии// Акт. вопр, реконстр. и восст. хир.- Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1993.- С. 107-109. (Соавт. Скворцов М.Б., Шинка-рев Н.В.).

11. Диагностические возможности методов исследования у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью// Акт. вопр. реконстр. и восст. хир.- Тезисы итоговых работ,- Иркутск,1994.- С. 117-118.

12. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// "Острый живот"- Тезисы докладов областных хирургов.- Карши, 1994.- С. 65-67. (Соавгг. Янгиев АХ.).

13. Хирургическая тактика в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью// Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов,- Краснодар, 1995.- С. 317-318. (Соавт. Янгиев А.Х.).

14. Повторные реконструктивные операции при хронической дуоденальной непроходимости у больных с постваготомическими осложнениями// "Акт. вопр. реконстр. и восстан. хир."- Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1995.- С. 128-130.

15. Профилактика послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сочетанной. с хронической дуоденальной непроходимостью// Тезисы докладов и сообщений I Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.- Ташкент, 1996.-С. 19-20.

16. Новые способы пилоро-, кардиосфинктероукрепяяюших операций при хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Акт. вопр. реконстр. и восстан. хир.-Тезисы итоговых работ.- Иркутск, 1997.- С. 398.

17. Резекция желудка по Бильрот-1 с коррекцией хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Акт. вояр. реконстр. и восстан. хир - Тезисы итоговых работ.- Иркутск, 1997,- С. 390.

18. Аспекты патогенеза сочетания хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Ташкент, 1997.- 15 С.: Библиогр.: 116 назв.-Рус.- Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2668-Уз97.

19. Дуодено-гастральный рефлюкс при сочетании хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Ташкент, 1997,-24с.:Бибдиогр.:210 назв.-Рус.-Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2669-Уз97.

20. Значение этиологических факторов хронической дуоденальной непроходимости в развитии дуоденальных язв (обзор литературы)// Ташкент, 1997,15 е.: Библиогр.: 200 назв.- Рус,- Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2670-Уз97.

21. Современные принципы лечения хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Ташкент, 1997,- 18 е.: Библиогр.: 141 назв.- Рус.- Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2671-Уз97.

22. Специальные методы исследования в диагностике хронической дуоденальной непроходимости сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Ташкент, 1997.- 26 е.: Библиогр.: 208 назв.- Рус,- Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2672-Уз97.

23. Хирургическое лечение сочетания хронической дуоденальной непроходимости с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Ташкент, 1997,- 26 е.: Библиогр.: 199 назв.- Рус,- Деп. в ГФНТИ ГКНТ РУз 26.08.97, № 2673-Уз97.

СПИСОК АББРЕВИАТУР

АМК артерио-мезентериальная компрессия

Б-1Д1 Бильрот-1,11

ВДД внутридуоденальное давление

ГДА гастро-дуоденоанастомоз

ГЭА гастроэнтнро анастомоз

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ДЕП дуодено-еюнальный переход

ДЕС дуодено-еюностомия

ДПК двенадцатиперстная кишка

жк желчные кислоты

КПФЖ кислото продуцирующая функция желудка

МЭН моторно-эвакуаторные нарушения

ПАДЕС поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия

пвт постваготомический синдром

ПГР постгастрорезекционный синдром

пмм поэтажная манометрия

св селективная ваготомия

сож слизистая оболочка желудка

спв селективная проксимальная ваготомия

хдн хроническая дуоденальная непроходимость

ЭЭА энтеро-энтероанастомоз

ГЦФ щелочная фосфатаза

ЯБ язвенная болезнь

Формат 60x84 1/16

Мини-типография ООО "Василиса"_Тираж 100 экз.

Зак. 3/75