Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Двигательные, когнитивные и эмоционально-личностные нарушения у больных с алкогольной энцефалопатией

На правах рукописи

0034Э0125

МЕНДЕЛЕВИЧ Софья Владимировна

Двигательные, когннтнвные и эмоционально-личностные нарушения у больных с алкогольной энцефалопатией

- нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 2010

Москва - 2009

003490125

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дина Мироновна Меркулова доктор медицинских наук, профессор Алла Борисовна Гехт

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «

/Г

2010 года

в -"Часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « »- 2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.07

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [М. Victor, А.Н. Ropper, 2001]. Исследование двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медико-социальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболеванием в России, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности. В 2003 г. показатель распространенности алкоголизма в Российской Федерации в целом составил 1618,7 [Н.Н.Иванец, 2008]. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим широкий спектр неврологических, психических, нейропсихологических расстройств. Именно поэтому ранняя диагностика алкоголизма является важнейшим вопросом современной наркологии [Ю.П. Сиволап и соавт., 2007]. Одной из наиболее распространенных форм хронического поражения головного мозга является алкогольная энцефалопатия, клинически реализующаяся различными вариантами неврологических проявлений [K.Kunze, 2002]. Термин «алкогольная энцефалопатия» является собирательным понятием, включающим комплекс неврологических, нейропсихологических, патопсихологических,

нейровизуализационных нарушений, возникающих вследствие хронического употребления алкоголя. Одним из ведущих синдромов алкогольного поражения мозга является прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций [И.В. Дамулин, 2004; М. Donaghy, 1993; С. Mcintosh, 2004]. По данным различных авторов, эти нарушения обнаруживаются в 50-70% случаев и в 10% случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [С. Harper et al., 1997; J.A. Renner, 1994]. При этом считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста [И.В. Дамулин, Т.Е. Шмидт, 2004; В.В. Захаров, H.H. Яхно, 2003]. Деменция при алкоголизме носит смешанный корково-подкорковый характер и проявляется

нарушением регуляторных функций, внимания, памяти, зрительно-пространственных функций, а также поведенческими расстройствами [K.S. Schmidt et al., 2005].

Таким образом, становится очевидным, что исследование когнитивных, двигательных, эмоциональных и нейровизуализационных нарушений при алкоголизме и их взаимосвязей является актуальным вопросом современной неврологии. Цель исследования:

Изучение взаимосвязи двигательных, когнитивных, эмоционально-личностных расстройств у больных с алкогольной энцефалопатией. Задачи исследования:

■ Изучить особенности двигательных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией.

■ Изучить спектр когнитивных расстройств у пациентов с алкогольной энцефалопатией.

■ Проанализировать клинико-нейровизуализационные соотношения у пациентов с алкогольной энцефалопатией.

■ Проанализировать взаимосвязи между длительностью алкогольного анамнеза, возрастом пациентов, возрастом начала алкоголизма и когнитивными и неврологическими расстройствами.

■ Изучить особенности нейропсихологических расстройств при преимущественном поражении мозжечка у больных с алкогольной энцефалопатией.

Научная новизна работы.

Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем. Выявлены когнитивные расстройства, достигающие степени умеренных когнитивных нарушений, которые связаны с алкоголизмом и могут отрицательно влиять на социальную адаптацию пациентов. Установлено наличие когнитивных

нарушений у всех обследованных пациентов, достоверно наиболее выраженных у пациентов с грубой энцефалопатией.

Впервые произведена оценка когнитивных функций у пациентов с изолированным полиневропатическим синдромом алкогольного генеза, выявившая сходные по своей характеристике нарушения, достоверно отличающиеся по степени выраженности по мере нарастания клинических симптомов энцефалопатии.

Впервые показана связь между выраженностью клинических нарушений, обусловленных дисфункцией мозжечка и его связей, а также атрофией мозжечка по данным методов нейровизуализации, и нарушениями когнитивных функций у пациентов, страдающих алкоголизмом. Установлено, что фактором, определяющим тяжесть когнитивных и неврологических проявлений, можно считать факт раннего начала злоупотребления алкоголем. Практическая значимость.

Выявленные когнитивные нарушения при алкоголизме могут служить предиктором развития тяжелой энцефалопатии. Обнаружение когнитивных нарушений у больных, как с клиническими проявлениями энцефалопатии, так и без нее позволяют провести раннюю диагностику и предотвратить прогрессирование энцефалопатии пр своевременном назначении терапии, направленной на коррекцию когнитивных расстройств. Полученные данные о формировании грубой энцефалопатии с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте позволяют рекомендовать прицельное наблюдение данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию витаминного дисбаланса, когнитивных расстройств. Положения, выносимые на защиту.

При алкоголизме выявляются когнитивные расстройства нейродинамического дизрегуляторного характера.

• У пациентов, страдающих алкоголизмом, выраженность когнитивных и клинических неврологических расстройств связана с ранним началом злоупотребления алкоголем.

• Выявлена связь когнитивных расстройств с тяжестью энцефалопатии, выраженностью мозжечковых расстройств и МРТ-признаками атрофии мозжечка.

• У пациентов с изолированной алкогольной полиневропатией выявляются когнитивные расстройства, вполне сопоставимые по степени выраженности с нарушениями у пациентов с легкой энцефалопатией. Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследованиям используются в практической работе клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, а также при подготовке интернов и ординаторов на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Публикации и апробация работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 4 печатных работы. Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения полученных данных и обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц, 2 рисунка, 8 приложений). Список литературы включает 179 источников, из них российских - 22. Пациенты и методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, возраст начала заболевания, количество и качество употребляемых алкогольных напитков), неврологическое,

нейропсихологическое, нейровизуализационное и клинико-психологическое обследование.

Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике и включало в себя оценку рефлекторной сферы, мышечной силы, чувствительности, мозжечковых расстройств. На основании выявленных периферических нарушений были выделена группа пациентов с токсической полиневропатией, которая проявлялась нарушениями поверхностной, глубокой чувствительности и парестезиями. Оценка глубокой чувствительности проводилась в виде тестирования мышечно-суставного чувства в ногах и руках, а также исследования вибрационной чувствительности. Среди пациентов с преимущественным поражением центральной нервной системы выделялись пациенты с пирамидной симптоматикой, проявлявшейся повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических пирамидных рефлексов. У всех пациентов оценивались нарушения ходьбы, атаксия в конечностях, интенционный тремор, титубация, наличие нистагма, асинергии, дисдиадохокинеза. Постуральные нарушения оценивались с помощью шкалы Тинетти [M.E.Tinetti, 1986], которая позволяет оценить общую устойчивость при ходьбе, а также походку.

Проведенное исследование также включало комплексную оценку нейропсихологического статуса пациентов с помощью унифицированных шкал: Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) [M.F.Folstein et al., 1975] - данный тест позволяет оценить внимание, краткосрочную, отсроченную слухо-речевую память, счет, письмо, праксис, зрительно-пространственную ориентацию; батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [B.Dubois et al., 2000] - для оценки концептуализации, гибкости мышления, внимания, динамического праксиса, чувствительности к интерференции; теста заучивания и воспроизведения 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке [E.Grober, H.Bushke, 1988] для оценки памяти. Для оценки избирательности внимания, скорости и

гибкости мышления, зрительно-моторной координации использовался тест последовательного соединения цифр (ТПСЦ) и тест последовательного соединения цифр и букв (ТПСЦБ) [E.A.Gaudino, 1995; R.M.Reitan, 1958]. Оценка скорости обработки информации, распределенного внимания, избирательного внимания, зрительного поиска, зрительно-моторной координации проводилась при помощи теста символьно-цифрового кодирования (ТСЦК) [M.D.Lezak, 1995]. Для оценки способности к когнитивной переключаемости использовался тест Струпа [J.R.Stroop, 1935]. Также всем пациентам проводилось патопсихологическое обследование, включавшее в себя оценку депрессии по шкале Бека [А.Т.Веск, 1961], а также оценку ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина [C.D.Spilberger, 1970].

Большей части (70 больных) пациентов проводилось МРТ исследование головного мозга.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS, версия 13.0. Результаты исследования.

В исследование включались пациенты, страдающие алкоголизмом, в возрасте не более 60 лет. Критериями исключения явилось наличие неврологических и соматических заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, а также клинически значимая депрессия (результат по шкале депрессии Бека 15 и более баллов).

В обследование были включены 97 пациентов мужского пола (средний возраст 47,11± 10,23 лет), злоупотребляющих алкоголем и страдающих хроническим алкоголизмом П-Ш стадии [А.Г. Гофман, 1985]. Критерием включения пациентов в группы было наличие клинических признаков хронической энцефалопатии и/или полиневропатии. Исходя из этого, были сформированы три группы исследования, включавшие в себя пациентов с изолированной полиневропатией (1 группа) и пациентов с энцефалопатией разной степени выраженности (2 и 3 группы). Среди сопутствующих

заболеваний следует отметить наличие артериальной гипертензии у 53% среди всех обследованных больных, без статистически достоверных различий между группами исследования.

Оценка пирамидного синдрома выявила умеренное или выраженное повышение рефлексов у пациентов в различных группах исследования, в ряде случаев с патологическими пирамидными рефлексами. Во второй и третьей группах больных было выявлено наличие пирамидной недостаточности в ногах в виде повышения коленных рефлексов у 74,4% пациентов, ахилловых - у 30,5%, рефлексов с рук - у 65,1% больных, а также патологических рефлексов - у 2,4%. Изучение выраженности пирамидного синдрома и его распределения в конечностях показало, что при наличии выраженной энцефалопатии пирамидная симптоматика преимущественно встречалась в нижних конечностях, что проявлялось, в частности, повышением коленных рефлексов.

Среди выявленных неврологических синдромов наиболее распространенным был полиневропатический синдром, который наблюдался в изолированном виде в 20,7% и сочетался с церебральной симптоматикой в 33,1% случаев. Было отмечено, что полиневропатические расстройства характеризовались смешанными (56,2%), моторными (25,0%), сенсорными (18,8%) проявлениями. Смешанный моторно-сенсорный тип полиневропатии преобладал над другими типами поражения как у больных с изолированными проявлениями полиневропатии (1 группа), так и при сочетании полиневропатии с энцефалопатией (2 и 3 группы)

Спектр мозжечковых симптомов, представленных во 2 и 3 группах больных, включал статико-локомоторную атаксию, динамическую атаксию в руках и ногах, диздиадохокинез, ортостатический и интенционный тремор, нарушение стояния и ходьбы, титубацию, горизонтальный нистагм, дизартрию. Весь спектр мозжечковых нарушений был достоверно более выраженным у пациентов 3-й группы. Выявленное у части больных преобладание грубой атаксии в нижних конечностях по сравнению с другими

мозжечковыми симптомами указывает на преимущественное поражение передней доли червя мозжечка.

В проведенном исследовании было установлено наличие у всех обследованных пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем нарушений когнитивных функций по сравнению с нормативными данными. Оценка степени когнитивного дефицита у обследованных больных с различными неврологическими проявлениями алкоголизма и различной степенью тяжести клинических неврологических проявлений энцефалопатии позволила заключить, что нарушения когнитивных функций у всех больных находится в рамках умеренных когнитивных расстройств (УКР) - в соответствии с общепринятыми критериями УКР [R.C. Petersen, 2004].

Одним из наиболее информативных тестов для оценки когнитивных функций в нашем исследовании был тест БТЛД, выявивший нарушения у 71,6% пациентов всех групп. Установлено, что пациенты 3-й группы имели снижение когнитивных способностей по результатам БТЛД достоверно чаще - в 83,3% случаев (р<0,05). Также в этой группе были определены достоверно более низкие результаты по данным БТЛД (12,64±3,71) по сравнению с 1-й и 2-й группой. При этом не было выявлено статистически значимых различий в распространенности когнитивного снижения и степени его выраженности между больными с легкой энцефалопатией и изолированной полиневропатией. Установлено, что наиболее существенными особенностями нарушений когнитивных функций, характерными для всех групп больных, были низкие значения в таких сферах как динамический праксис, чувствительность к интерференции, беглость речи.

Проведенное исследование установило по данным скриннинговой оценки с помощью КШОПС значительно меньшую распространенность снижения когнитивных функций (у 27,5% больных) сравнительно со специализированно направленным тестом для оценки лобной дисфункции БДТЛ. Сравнения между группами по результатам КШОПС выявили наиболее высокую распространенность (53,6%) снижения когнитивных

функций у пациентов 3-й группы, а также достоверно худшее (р<0,05) выполнение данного теста (26,7±2,6) по сравнению с двумя другими обследованными группами.

Дополнительный анализ когнитивных функций выявил сходные нарушения по результатам ТПСЦ у 91,4% и ТПСЦБ у 96,7% среди всех обследованных больных. Данный факт свидетельствует о характерной для пациентов с различными неврологическими проявлениями хронического алкоголизма таких нейропсихологических нарушений как снижение избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, нарушение зрительно-моторной координации. Проведенное исследование выявило достоверно более низкие результаты в данных когнитивных сферах у больных с энцефалопатией различной выраженности по сравнению с больными, имевшими изолированные проявления полиневропатии. Вместе с тем следует отметить, что нарушения вышеуказанных нейропсихологических функций были весьма характерным феноменом и для больных группы с полиневропатией, не имевших клинических признаков энцефалопатии, и наблюдавшихся по данным ТСЦК у 93,3%, а по результатам выполнения ТПСЦБ - у 93,8% пациентов.

Для изучения взаимосвязи между выраженностью клинических признаков алкогольной энцефалопатии и ее отдельных составляющих -пирамидного и мозжечкового синдромов, с одной стороны, и когнитивными расстройствами, с другой, был проведен корреляционный анализ.

При проведении корреляционного анализа между отдельными мозжечковыми симптомами и результатами выполнения нейропсихологических тестов были выявлены следующие особенности (табл. 1).

Таблица № 1. Корреляционный анализ между выраженностью отдельных мозжечковых симптомов и результатами выполнения нейропсихологических тестов.

Нейро психологи ческий тест Атаксия ходьбы Дискоординаторные нарушения Интенционны й тремор дизартрия

верхних конечностей нижних конечностей

КШОПС Коэффициент корреляции -0,08 -0,06 -0,26' -0,13 -0,19

БТЛД Коэффициент корреляции -0,39" -0.24' -0.47" 0,03 -0,08

ТСЦК Коэффициент корреляции -0,31" -0,19 -0,26' -0,01 -0,24'

ТПСЦБ Коэффициент корреляции 0,49" 0,31 0,35' 0,33' -0,05

тпсц Коэффициент корреляции ОМ" 0.27' 0.5 б" 0,31" 0.30"

*-р<0,05

**-р<(1,01

Наиболее информативным тестом был БТЛД, при проведении сравнительного анализа с которым были найдены достоверные корреляционные связи с выраженностью атаксии ходьбы, а также атаксии верхних конечностей и дизартрии. Также были выявлены достоверные корреляционные связи между временем выполнения ТПСЦБ и степенью выраженности таких клинических признаков поражения мозжечка, как атаксия верхних и нижних конечностей.

Данные оценки эмоционального состояния обследованных пациентов приведены в таблице № 2.

Таблица №2. Оценка эмоционального состояния в исследованных

группах пациентов в зависимости от клинических проявлений (в баллах; М±т).

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Личностная тревожность 39,20±12,05 40,71 ±5,91 46,63±8,03

Ситуационная тревожность 38,00±4,51* 32,01±5,13 40,50±9,]0***

Шкала Бека 11,30±2,70 10,8Шг4.20 П,70±4,10

* достоверные отличия 1 и 2 групп (р<0,05) *** достоверные отличия 2 и 3 групп (р<0,05)

Полученные результаты выявили наличие умеренной личностной и ситуационной тревожности у всех больным с неврологическими проявлениями алкоголизма. При этом достоверных различий по уровню личностной тревожности между группами выявлено не было. В то же время, установлена большая выраженность ситуационной тревожности у больных с тяжелой энцефалопатией по сравнению с группой больных с легкой энцефалопатией (р<0,05).

Наиболее характерными нейровизуализационными признаками пациентов с полиневропатией (1 группа) было наличие внутренней атрофии головного мозга (53,8%), а также легкой атрофии червя мозжечка, наблюдавшейся в 30,8% случаев. У пациентов с легкой энцефалопатией (2 группа) выявлялось наличие единичных перивентрикулярных очагов в 57,1% случаев, сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза (30,9%), смешанной атрофии головного мозга (50,1%), а также легкой (42,9%) и умеренной (28,6%) атрофии червя и полушарий мозжечка.

У пациентов с выраженной энцефалопатией (3 группа) были выявлены более грубые нейровизуализационные изменения. Так, одним из наиболее характерных МРТ-признаков данной группы были атрофические изменения мозжечка, которые достигали выраженной степени в 28,1% случаев и были

13

выражены умеренно в 59,4%. Также одним из наиболее часто встречаемых нейровизуализационных признаков, который наблюдался у 54,5% больных, была атрофия головного мозга преимущественно смешанного (внутренняя и наружная атрофия) характера. Наименее характерными МРТ-феноменами данной группы больных были субкортикальный (3,3%) и перивентрикулярный (6,7%) лейкоареоз, а также единичные очаговые изменения головного мозга (15,6%).

Было обнаружено наличие достоверных различий в степени выраженности такого МРТ-феномена как атрофия мозжечка, преобладавшего у больных с выраженной энцефалопатией (3 группа) сравнительно с другими группами. Кроме того, по данным однофакторного дисперсионного анализа выявлено наличие достоверно более значительной распространенности лейкоареоза у пациентов с легкой энцефалопатией (2 группа).

При сравнении групп различного возраста было выявлено, что пациенты наиболее молодой группы имели грубые мозжечковые нарушения и атрофические изменения мозжечка по данным МРТ, а также хуже выполняли нейропсихологические тесты, направленные на оценку нейродинамики и внимания. Полученные данные позволяют предположить наличие у больных более молодого возраста своеобразного злокачественного варианта течения алкогольной энцефалопатии с формированием грубого неврологического и нейропсихологического дефицита. Не было отмечено достоверных различий между больными с различной длительностью заболевания по результатам нейропсихологического тестирования, как по оценке общей тяжести, так и отдельных нейродинамических показателей и внимания. Также не было обнаружено достоверного преобладания какого-либо неврологического синдрома у больных с различной длительностью заболевания.

Таким образом, обобщая анализ возрастных параметров больных и стажа злоупотребления алкоголем, следует констатировать, что значимым фактором, связанным с формированием клинической неврологической

картины и неГфопсихологической дисфункции, следует считать возраст больных. Учитывая отсутствие различий по длительности алкоголизма у больных в обозначенных возрастных группах, можно предполагать, что фактором, определяющим тяжесть когнитивных и клинических неврологических проявлений, можно считать факт раннего начала злоупотребления алкоголем. Обсуждение.

В проведенном исследовании было установлено наличие у всех обследованных пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем той или иной степени выраженности нарушений когнитивных функций. Оценка степени когнитивного дефицита у обследованных больных с различными неврологическими проявлениями алкоголизма и различной степенью тяжести клинических неврологических проявлений энцефалопатии позволила заключить, что нарушения когнитивных функций у всех больных проявляются неродинамически-дизрегуляторными нарушениями. Обобщая результаты изучения когнитивных нарушений у больных с различными неврологическими проявлениями, следует отметить наличие сходного и по многим характеристикам достоверно не отличающегося по спектру когнитивных расстройств у больных с клиническими проявлениями легкой энцефалопатии и у больных с изолированной полиневропатией, не имеющих клинических неврологических симптомов поражения головного мозга. Данный дефект заключается в нарушении таких функций как внимание, скорость обработки информации, гибкость мышления, расстройства зрительно-моторной координации и динамического праксиса, а также концептуализации. Можно предположить, что наличие когнитивных нарушений в группе пациентов, не имеющих клинически явных проявлений церебральных расстройств, может быть свидетельством более раннего - по отношению к клиническим неврологическим - возникновения дисфункции нейронных кругов, отвечающих за когнитивные процессы. Свидетельством этому может служить ряд проведенных исследований, показавших развитие

когнитивных нарушений, предшествующих возникновению грубых неврологических расстройств при алкоголизме, в сроки до 10 лет [R.R.Tuck, M.Jackson, 1991]. Однако исследованные нами пациенты с изолированной полиневропатией имели достоверно более старший возраст по сравнению с пациентами с энцефалопатией, а также сопоставимый стаж алкоголизма. Учитывая это, можно констатировать, что нейропсихологическая дисфункция является единственным симптомом поражения мозга у больных в группе с полиневропатией. Одним из возможных объяснений формирования у больных 1 группы нейропсихологических нарушений вне признаков неврологических проявлений энцефалопатии, может служить гипотеза более высокой «мозговой» толерантности данных больных с длительной сохранностью неврологических функций. В основе подобной «толерантности» следует предполагать как генетическую предиспозицию, так и возможное влияние особенностей питания. В литературе имеются данные, подтверждающие наличие в ряде случаев генетической предиспозиции к возникновению атрофических изменений головного мозга и мозжечка при алкоголизме, что связано с полиморфизмом промоутера гена РАХ-6 [J.Samochowiec et al., 2002]. Роль генетических факторов в возникновении атрофии головного мозга показана с помощью КТ R.Jacobson [1987]. F. Crews [2008] предположил наличие генетической предиспозиции к возникновению когнитивных расстройств у пациентов с алкоголизмом. Вместе с тем, у пациентов с грубой энцефалопатией выявлена более выраженная степень когнитивного дефицита, которая достоверно отличалась от групп больных с легкими проявлениями энцефалопатии и полиневропатии. Полученные результаты могут указывать на наличие определенного соответствия когнитивных расстройств и нарастания степени выраженности клинических неврологических симптомов энцефалопатии. Интерпретируя полученные данные, можно предполагать истощение компенсаторных возможностей по мере прогрессирования заболевания. Полученные нами результаты согласуются с данными Е.Кеепап и соавт.

[1997], показавшими связь между выраженностью клинических проявлений алкогольной энцефалопатии и нейропсихологическими расстройствами при выполнении ТПСЦ и ТПСЦБ. Выявленные нами нарушения свидетельствуют о нейродинамических дизрегуляторных расстройствах у пациентов, что может быть обусловлено, по одной из общепринятых версий, нарушением функционирования дорсолатерального префронтапьного ассоциативного круга, который начинается в конвекситальном отделе лобной коры кпереди от премоторной области, но также получает афферентацию от других ассоциативных зон коры головного мозга. [.КЬ.СигшгигщБ, 1993]. Предполагается, что в этом нейрональном круге происходит реализация когнитивных функций, требующих способности переключения с одного задания на другое, концентрации внимания, гибкости мышления, способности к планированию, абстрагированию, контролю своих действий [■Г.А.БатЮуг е1 а]., 1995]. Нарушения функционирования указанного нейронального круга могут возникать как вследствие поражения отдельных звеньев, к примеру, в связи с атрофическими изменениями головного мозга, так и при дефекте нейромедиаторных систем (дофаминовой и норадреналиновой), роль которых в возникновении когнитивных нарушений при хроническом злоупотреблении алкоголем хорошо известна [1.Ыеуо, М.Нашоп, 1995]. Также существует вероятность нарушения функционирования данного нейронального круга при развитии сопутствующих заболеваний головного мозга. В связи с тем, что у 53% обследованных пациентов было выявлено наличие артериальной гипертензии, можно предположить ее вклад в данные нарушения.

Помимо нарушения дорсолатерального префронтапьного ассоциативного круга, в возникновении когнитивного дефекта при алкоголизме могут играть роль и поражения мозжечка и дентато-таламо-кортикальных путей, которые клинически также могут проявляться регуляторными нарушениями. Как показало проведенное нами исследование, в 3 группе больных с выраженными симптомами энцефалопатии выявлена

наибольшая распространенность и выраженность клинических симптомов поражения мозжечка. Как указывалось выше, в этой же группе было установлено и наиболее выраженное снижение когнитивных функций.

Проведение корреляционного анализа между клинической выраженностью поражения мозжечка и когнитивными функциями показало достоверные связи по результатам выполнения практически всех предъявляемых нейропсихологических тестов (БТЛД, ТПСЦ, ТПСЦБ, ТСЦК) у больных с более грубыми мозжечковыми симптомами. Проведенными ранее исследованиями была показана роль влияния мозжечка на когнитивные процессы при ряде других заболеваний головного мозга [Ю.В.Зуева, 1999; Е.СоигсЬеБпе е1 а1., 1994; .Шгайпап й а!., 1992; М.ЯаророП й а1„ 2000; •Ш.БсЬтаЬтапп а1., 2001]. Данные литературы, содержащие результаты изучения когнитивных функций при поражении мозжечка у пациентов, страдающих алкоголизмом, довольно противоречивы. По данным М.Б.ОауПа [1994] и В..1оЬп5оп-Сгеепе и соавт. [1997], не было найдено различий при оценке памяти, зрительно-моторной координации между пациентами с наличием мозжечковых расстройств и без этих расстройств. В то же время авторами отмечено и у той, и у другой групп достоверного отличия этих показателей от нормативных данных. В исследованиях же других авторов были обнаружены корелляционные связи между мозжечковой патологией и когнитивным статусом. Так, в работе М.НИЬот [1986] было проведено сравнение нейропсихологических функций пациентов с хроническим алкоголизмом с наличием мозжечковой дегенерации и при ее отсутствии. Автором было отмечено, что пациенты с клиническими и нейровизуализационными изменениями мозжечка по сравнению с пациентами, не имевшими поражения мозжечка или имевшими только его нейровизуализационными изменения, достоверно хуже выполняли нейропсихологические тесты, направленные на оценку общего интеллекта, памяти и способности к обучению. Установленные в нашем исследовании корреляции между нейропсихологическим статусом пациентов и

выраженностью мозжечковых расстройств позволяют предполагать наличие значимого вклада поражения мозжечка в реализации когнитивной дисфункции.

Не было выявлено статистически достоверных связей между когнитивными нарушениями, с одной стороны, и длительностью злоупотребления и структурой алкоголизма, с другой. Полученные нами данные согласуются с результатами некоторых исследований, свидетельствующих об отсутствии подобных корреляций [K.Mann et al., 1999]. В то же время широко распространена и иная точка зрения, предполагающая наличие зависимости состояния когнитивных функций с длительностью и частотой употребления алкоголя [M.Bendszus et al., 2001].

Проведенный анализ не выявил достоверных связей между выраженностью атрофии головного мозга и нейропсихологическими расстройствами. Среди разнообразия высказываемых в литературе мнений в этом вопросе, имеются сходные с полученными нами результаты, показавшие отсутствие связей между нейропсихологической патологией и объемами префронтальной и теменной коры, патология которых ранее считалась одним из основных значимых факторов в возникновении когнитивных нарушений при алкоголизме. [M.Hilbom et al., 1986; P.J.Karhunen et al., 1991]. По данным некоторых авторов, выявлены корреляции между нейропсихологическими расстройствами, в том числе и регуляторных функций, при алкоголизме и атрофией отдельных образований: корковых борозд [T.L.Jernigan et al., 1991], а также атрофией лобной и цингулярной коры. [K.Adams et al., 1993]. Как было показано в проведенном исследовании, атрофия мозжечка наблюдалась у 83% пациентов с легкой и выраженной энцефалопатией. Следует отметить, что выявлена достоверная корреляционная связь между выраженностью клинических признаков поражения мозжечка и его атрофией по данным МРТ. Полученные нами данные позволяют предполагать наличие

определенного вклада атрофии мозжечка в возникновении когнитивных расстройств у пациентов с хроническим алкоголизмом.

Одним из факторов, оказывающих влияние на нейропсихологические проявления алкогольного поражения ЦНС, является продолжительность злоупотребления алкоголем. На этот счет существуют различные мнения. Высказываются точки зрения о длительности злоупотребления алкоголем как о факторе, определяющем характер и степень выраженности клинических неврологических нарушений [H.Bergman, 1985; V.A.Cardenas et al., 2007], так и об отсутствии такого влияния [K.Mann et al., 1999]. В проведенной работе не было установлено связи между длительностью алкоголизма и формированием тех или иных неврологических расстройств, а также их выраженностью. Вошедшие в исследование пациенты с различной выраженностью энцефалопатии, полиневропатией не имели достоверных различий по стажу злоупотребления алкоголем. Большинство исследователей предполагают наличие связи между длительностью алкоголизма и тяжестью неврологической картины [H.Bergman, 1987; V.A.Cardenas et al., 2007; A.L.Errico et al., 2002; J.M. Nicolas et al., 1993]. Полученные нами результаты согласуются с мнением некоторых исследователей, не выявивших зависимости между длительностью алкоголизма и скоростью развития и выраженностью неврологических нарушений [E.Scholz et al, 1986; W.Estrin, 1987; K.Mann etal., 1999].

Другим фактором формирования клинических неврологических и нейропсихологических феноменов при алкоголизме является возраст больных. При сравнении в нашем исследовании групп различного возраста было установлено, что большая выраженность клинических неврологических нарушений в виде выраженных симптомов мозжечковой атаксии, в сочетании с более значительными когнитивными нарушениями, была характерна для больных с формированием алкоголизма в более молодом возрасте. Вместе с тем, было отмечено, что данная группа больных по продолжительности заболевания была сопоставима с пациентами более

старшего возраста. Эти данные позволяют предпологать, что фактором, определяющим тяжесть клинических проявлений энцефалопатии, является не длительность злоупотребления алкоголем, а возраст начала алкоголизма. Развитие у больных молодого возраста грубых проявлений энцефалопатии может свидетельствовать о своеобразном злокачественном варианте течения алкогольной энцефалопатии. Результаты, сходные с данными нашей работы, были получены и L.Portnoff [1983]. По данным этого автора, среди сопоставимых по длительности алкогольного анамнеза пациентов более грубые нарушения когнитивных функций обнаруживаются у лиц с началом употребления алкоголя в раннем возрасте. Имеются и иные данные, свидетельствующие о том, что при сопоставимости сроков продолжительности алкоголизма когнитивные нарушения чаще встречаются у пациентов более старшего возраста, что объясняется авторами большей восприимчивостью мозга пожилого человека к токсическому воздействию алкоголя [G.Fein et al., 1990].

Результаты работы продемонстрировали важность раннего выявления когнитивных расстройств среди пациентов, страдающих алкоголизмом, их умеренную степень выраженности и нейродинамический характер, что расширяет потенциальные возможности их вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое в первую очередь, должно быть направлено на лечение основного заболевания. Таким образом, при анализе когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, страдающих алкоголизмом важно учитывать выраженность и спектр этих нарушений и их связь с возрастом начала алкоголизма.

Выводы

1. Последствиями злоупотребления алкоголем являются следующие неврологические синдромы: полиневропатический синдром, энцефалопатический синдром, выраженность которых не зависит от длительности и характера алкоголизации, но зависят от возраста начала злоупотребления алкоголем.

2. Двигательные нарушения у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются стато-локомоторными нарушениями (нарушениями стояния и ходьбы, мозжечковыми нарушениями, преимущественно атаксией в нижних конечностях), которые появляются на ранних стадиях заболевания. Прогрессирование двигательных расстройств сопровождается присоединением мозжечковых нарушений с преобладанием в нижних конечностях, нарастанием нарушений стояния и ходьбы. При этом имеющиеся мозжечковые нарушения соответствуют степени атрофии мозжечка.

3. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и нарушениями устойчивости и ходьбы (по шкале Тинетти), что может свидетельствовать о этиопатогенетической роли мозжечка в нарушениях ходьбы у данной группы пациентов.

4. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявлены нейродинамические дизрегуляторные когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении внимания гибкости мышления, нарушения динамического праксиса, зрительно-моторной координации, скорости обработки информации.

5. Выраженность когнитивных расстройств у пациентов достоверно возрастает при усилении тяжести клинической неврологической симптоматики, а также соответствует увеличению выраженности атрофии мозжечка.

6. У пациентов более молодого возраста (до 38 лет) выявляются более грубые клинические признаки поражения мозжечка, проявляющиеся грубой атаксией при ходьбе, выраженной динамической атаксией в ногах, когнитивными нарушениями, что может свидетельствовать о своеобразном злокачественном варианте течения алкогольной энцефалопатии в связи с дебютом алкоголизма в раннем возрасте.

7. Выявлены когнитивные расстройства у пациентов с изолированной полиневропатией, достоверно не отличающиеся по степени выраженности от пациентов с легкой энцефалопатией, что может свидетельствовать о большей чувствительности когнитивных функций к воздействию алкоголя по сравнению с двигательными.

8. Выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и ухудшением нейропсихологических функций, что может свидетельствовать о возможном участии мозжечка в осуществлении когнитивных функций. Практические рекомендации

1. Полученные данные, свидетельствующие о формировании грубой энцефалопатии в сочетании с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте, позволяют рекомендовать прицельное наблюдение за данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся нарушений.

2. Учитывая возможность негативного влияния когнитивных расстройств на качество жизни пациентов, страдающих алкоголизмом, необходима оценка когнитивных функций у этой группы пациентов на ранних этапах заболевания.

3. Всем пациентам, страдающим алкоголизмом вне зависимости от клинико-неврологических проявлений, рекомендуется исследовать когнитивные функции с помощью следующих нейропсихологических тестов: БТЛД, ТПСЦБ, ТПСЦ, ТСЦК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Менделевич C.B., Дамулин И.В., Сиволап Ю.П. Особенности когнитивных расстройств у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем.// Психическое здоровье.-2009,-№12.-С.104-109.

2. Сиволап Ю.П., Дамулин И.В., Савченков В.А., Янушкевич М.В., Иванов A.A., Менделевич C.B. Когнитивные расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем.// Практическая медицина,- 2007.- №3.-С.22.

3. Савченков В.А., Дамулин И.В., Иванов A.A., Менделевич C.B., Янушкевич М.В., Сиволап Ю.П. О психических нарушениях в постпсихотическом периоде алкогольного делирия.// Сборник тезисов: Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. -Смоленск. -2007.-С. 59-60.

4. Сиволап Ю.П., Дамулин И.В., Менделевич C.B., Савченков В.А., Грибанова Е.Е., Янушкевич М.В. Психические нарушения в постпсихотическом периоде белой горячки: данные предварительного исследования.// Российский психиатрический журнал,- 2009,- №4,- С. 69-72.

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [M.Victor, A.H.Ropper, 2001]. Исследование двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медико-социальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболеванием в России, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности. В 2003 г. показатель распространенности алкоголизма в Российской Федерации в целом составил 1618,7 [Н.Н.Иванец, 2008]. При этом проблема алкогольной энцефалопатии является мультидисциплинарной, поскольку у данной категории больных имеются нарушения как неврологического, так и психиатрического спектра.

Трудности своевременного выявления пациентов с хроническим алкоголизмом связаны с частым отсутствием мотиваций самих больных к лечению. В связи с этим возникают сложности выявления и лечения прогрессирующих нарушений многих органов и систем, в том числе и нервной системы. Длительное постоянное употребление алкоголя приводит к существенным изменениям в головном мозге, нередко неподдающимся или плохо поддающимся лечению. Именно поэтому ранняя диагностика алкоголизма является важнейшим вопросом современной наркологии [Ю.П. Сиволап-и соавт., 2007].

Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим* широкий спектр неврологических, психических и нейропсихологических расстройств. Одной из наиболее распространенных форм хронического поражения головного мозга является алкогольная энцефалопатия, клинически реализующаяся различными вариантами неврологических проявлений [K.Kunze, 2002]. Термин «алкогольная энцефалопатия» является собирательным понятием, включающим комплекс неврологических, нейропсихологических, патопсихологических, нейровизуализационных нарушений, возникающих вследствие хронического употребления алкоголя. Одним из ведущих синдромов алкогольного поражения мозга является прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций [И.В.Дамулин, 2004; M.Donaghy, 1993; C.Mcintosh, 2004]. По данным различных авторов, эти нарушения обнаруживаются в 50-70% случаев и в 10% случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [И.В.Дамулин,2004; C.Harper, 1997; J.A.Retiner, 1994]. При этом считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста [И.В.Дамулин, 2004; В.В.Захаров, 2003]. Деменция при алкоголизме носит смешанный корково-подкорковый характер и проявляется нарушением регуляторных функций, внимания, памяти, зрительно-пространственных функций, а также поведенческими расстройствами [K.S.Schmidt et al, 2005].

До настоящего времени остается неясной взаимосвязь неврологических и нейропсихологических расстройств у больных алкоголизмом, закономерности формирования когнитивных и эмоциональных расстройств и их спектр. Таким образом, становится очевидным, что исследование когнитивных нарушений и взаимосвязей с неврологическими и патопсихологическими нарушениями при стойком злоупотреблении алкоголем является актуальным вопросом современной неврологии, психиатрии и наркологии.

Цель исследования:

Изучение взаимосвязи двигательных, когнитивных, эмоционально-личностных расстройств у больных с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем

Задачи исследования:

Изучить особенности двигательных и эмоционально-личностных нарушений у больных с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем.

Изучить спектр когнитивных расстройств у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем

Проанализировать клинико-нейровизуализационные соотношения к пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем.

Проанализировать взаимосвязи между длительностью алкогольного анамнеза, возрастом пациентов, возрастом начала алкоголизма и когнитивными и неврологическими расстройствами

Проанализировать клинические соотношения между нарушениями равновесия и ходьбы и когнитивными расстройствами у больных неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем

Изучить особенности нейропсихологических расстройств при преимущественном поражении мозжечка у больных с хроническим злоупотреблением алкоголем.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем. Выявлены когнитивные расстройства, достигающие степени умеренных когнитивных нарушений, которые связаны с алкоголизмом и могут отрицательно влиять на социальную адаптацию пациентов. Установлено наличие когнитивных нарушений у всех обследованных пациентов, достоверно отличающихся по степени выраженности у пациентов с грубой энцефалопатией. Впервые произведена оценка когнитивных функций у пациентов с изолированным полиневропатическим синдромом алкогольного генеза, выявившая сходные по своей характеристике нарушения, достоверно отличающиеся по степени выраженности по мере нарастания симптомов энцефалопатии клинически. Впервые показана связь между выраженностью клинических нарушений, обусловленных дисфункцией мозжечка и его связей, а также атрофией мозжечка по данным методов нейровизуализации и нарушениями когнитивных функций у пациентов, страдающих алкоголизмом. Показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью неврологических и нейропсихологических расстройств с длительностью алкоголизма и возрастрм пациентов. Установлено, что фактором, определяющим тяжесть когнитивных и неврологических проявлений, можно считать факт раннего начала злоупотребления алкоголем.

Выявленные когнитивные нарушения имеют существенное медико-социальное значение и могут служить предиктором развития тяжелой энцефалопатии. Обнаружение когнитивных нарушений у больных как с клиническими проявлениями энцефалопатии так и без нее позволяют провести раннюю диагностику и предотвратить прогрессировать энцефалопатии и назначения терапии направленной на коррекцию когнитивных расстройств.

Полученные данные о формировании грубой энцефалопатии в сочетании с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте позволяет рекомендовать прицельное наблюдение данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию витаминного дисбаланса, когнитивных расстройств, когнитивной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

• При алкоголизме выявляются умеренные когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении внимания и регуляторных функций.

• У пациентов, страдающих алкоголизмом, выраженность когнитивных и неврологических расстройств связана с ранним началом злоупотребления алкоголем.

• Выявлена связь когнитивных расстройств с тяжестью энцефалопатии, выраженностью мозжечковых расстройств и МРТ-признаками атрофии мозжечка.

• У пациентов с изолированной алкогольной полиневропатией выявляются когнитивные расстройства, не отличающиеся по степени выраженности от пациентов с легкой энцефалопатией и имеющие достоверные различия с пациентами с выраженной энцефалопатией.

ВЫВОДЫ:

1. Последствиями злоупотребления алкоголем являются следующие неврологические синдромы: полиневропатический синдром, энцефалопатический синдром, выраженность которых зависит не столько от длительности и характера алкоголизации, сколько от возраста начала злоупотребления алкоголем.

2. Двигательные нарушения у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются стато-локомоторными нарушениями (нарушениями стояния и ходьбы, мозжечковыми нарушениями, преимущественно атаксией в нижних конечностях), которые появляются на ранних стадиях, заболевания. При этом имеющиеся клинические мозжечковые нарушения соответствуют степени атрофии мозжечка. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и нарушениями устойчивости и ходьбы (по шкале Тинетти), что может свидетельствовать о этиопатогенетической роли мозжечка в нарушениях ходьбы у данной группы пациентов.

3. Для пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характерны нейродинамические и дизрегуляторные когнитивные расстройства, проявляющиеся, в нарушении внимания гибкости мышления, нарушения динамического праксиса, зрительно-моторной координации, скорости обработки информации.

4. Выраженность когнитивных расстройств у пациентов достоверно возрастает при усилении тяжести клинической неврологической симптоматики, а также соответствует увеличению выраженности атрофии мозжечка.

5. У пациентов более молодого возраста (до 38 лет) выявляются более грубые клинические признаки поражения мозжечка, проявляющиеся грубой атаксией при ходьбе, выраженной динамической атаксией в ногах, когнитивными нарушениями, что может свидетельствовать о своеобразном злокачественном варианте течения алкогольной энцефалопатии в связи с дебютом алкоголизма в раннем возрасте.

6. Выявлены когнитивные расстройства у пациентов с изолированной полиневропатией, достоверно не отличающиеся по степени выраженности от пациентов с легкой энцефалопатией, что может свидетельствовать о большей чувствительности когнитивных функций к воздействию алкоголя по сравнению с двигательными функциями.

7. Выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и ухудшением нейропсихологических функций, что может свидетельствовать о возможном участии мозжечка в осуществлении когнитивных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Полученные данные о формировании грубой энцефалопатии в сочетании с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте позволяет рекомендовать прицельное наблюдение данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию витаминного дисбаланса, когнитивных расстройств, когнитивной реабилитации.

• Учитывая негативное влияние когнитивных расстройств на социальную адаптацию пациентов, страдающих алкоголизмом, необходима оценка когнитивных функций у этой группы пациентов на ранних этапах заболевания

• Всем пациентам, страдающим алкоголизмом вне зависимости от клинико-неврологических проявлений рекомендуется исследовать КФ с помощью следующих нейропсихологических тестов: БТЛД, ТПСЦБ, ТПСЦ, ТСЦК.

• Поскольку для пациентов, страдающих алкоголизмом, в ряде случаев когнитивные, двигательные и эмоциональные расстройства могут быть обратимыми, рекомендуется своевременный отказ от приема алкоголя.