Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Двигательные и вегетативные нарушения при деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона

На правах рукописи

СТРУЦЕНКО АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

Двигательные и вегетативные нарушения при деменцнн с тельцами Леви и болезни Паркинсона

Г » г

Специальность 14 00.13. Нервные болезни

г

I

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им И.М Сеченова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ЯХНО Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕВИН Яков Иосифович

доктор медицинских наук, доцент

ЛЕВИН Олег Семенович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 21 июня 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.07 Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова (119992, г Москва, ул. Бол. Пироговская, дом 2, стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект 49).

мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

чьоосч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - нейродегенера-тавное заболевание, проявляющееся сочетанием деменции, паркинсонизма и галлюцинаций преимущественно зрительной модальное™. Характерным проявлением ДТЛ являются так называемые флюктуации - эпизоды ухудшения с последующим частичным или полным восстановлением когнитивных и двигательных нарушений Чувствительность принятых в Ешстоящее время клинических диагностических критериев ДТЛ составляет 85 - 92% (I. МсКеМ и соавт., 2002). Данные о представленности ДТЛ в популяции широко варьируют. Ряд авторов придерживается точки зрения, согласно которой ДТЛ является второй по частоте причиной деменции у пожилых после болезни Альцгеймера (БА). Это определяет актуальность проблемы изучения клинических и нейрофизиологических особенностей данного заболевания. В то же время для широкого круга неврологов ДТЛ остается малознакомым заболеванием, что существенно осложняет диагностику.

Значительные сложности представляет проведение дифференциального диагноза между ДТЛ и БП с деменцией, что объясняется некоторым сходством когнитивных нарушений при данных заболеваниях, особенно при развернутой деменции, и возможностью развития при БП с деменцией зрительных галлюцинаций на фоне приема противопаркинсонических препаратов. В этой связи представляется важным сравнительное изучите особенностей двигательных нарушений при ДТЛ и БП, что, вероятно, сможет в некоторой степени повысить точность диагностики

В последнее время в литературе активно обсуждается вопрос о вегетативных нарушениях при ДТЛ. Описаны морфологические изменения, развивающиеся в структурах вегетативной нервной системы при ДТЛ. Тем не менее, не существует полной ясности в вопросе о клинических проявлениях, ¡и патогенезе вегетативных нарушений при данном заболевании. Не изучены вегетативные расстройства при БП, сопровождающейся деменцией.

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что клинический и инструментальный анализ особенностей двигательных и вегетативных нарушений при ДТЛ позволит уточнить клинические проявления данного заболевания, критерии дифференциального диагноза с другими нейродегенеративными заболеваниями,

ДТЛ.

проявляющимеся синдромом паркинсонизма и когнитивными расстройствами, в частности, с БП.

Цель исследования:

Провести сравнительный анализ клинических и инструментальных характеристик двигательных и вегетативных расстройств при ДТЛ и БП

Задачи исследования:

1 Уточнить клинические характеристики двигательных расстройств у больных с ДТЛ в сравнении с БП.

2 Провести инструментальное исследование двигательной системы с использованием метода транскраниальной магнитной стимуляции у больных с ДТЛ и БП и сопоставить результаты с данными исследования контрольной группы здоровых испытуемых пожилого и старческого возраста

3 Провести сравнительное клинико-инструментальное исследовага1е вегетативных расстройств у больных с ДТЛ и БП.

4 Сопоставить результаты клинико-инструментального анали ¡а вег етативных расстройств при ДТЛ и БП, и с показателями группы здоровых лиц пожилого и старческого возраста.

Е1аучная новизна исследования:

В работе впервые было проведено комплексное исследование и сравнительный анализ особенностей двигательных и вегетативных нарушений при ДТЛ и БП, определены различия между ними Проведен сравнительный анализ особенностей двигательных и вегетативных функций здоровых лиц пожилого и старческого возраста и больных с ДТЛ и БП.

Показано, что с возрастом отмечается постепенное снижение реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) и снижение адаптационных возможностей организма, что, однако, не приводит к формированию клинически значимых субъективных и объективных расстройств С увеличением возраста отмечается постепенное изменение реактивности как центральных, так и периферических симпатических структур, вегетативные реакции приобретают тенденцию к парасимпатической направленности.

БП сопровождается поражением как периферических, так и центральных структур ВНС БП без деменции может сопровождаться как парасимпатическим, так и симпатическим типом реагирования, поражение периферического аппарата ВНС носит умеренный характер При БП с деменцией вегетативные реакции в большей степени имеют парасимпатическую направленность, значительно грубее страдают периферические отделы ВНС. Кроме того, для БП с деменцией характерна более тяжелая картина синдрома паркинсонизма в виде более грубых поведенческих и субъективных расстройств.

ДТЛ характеризуется грубым поражением ВНС, с формированием клинического дефекта, дезадаптирующего, а нередко и инвалидизируюшего пациентов наравне с двигательными нарушениями. Вегетативные реакции имеют четкую парасимпатическую направленность вследствие страдания периферических вегетативных структур Во время флюктуации вегетативный дефект нарастает. Специфика синдрома паркинсонизма при ДТЛ заключается в выраженном преобладании по-стуральных нарушений и брадикинезии над ригидностью и тремором

Практическая значимость:

Показано дифференциально - диагностическое значение особенностей двигательных нарушений при ДТЛ с формированием характерного симптомоком-гтлекса в виде преобладания брадикинезии над ригидностью и тремором. Тремор не является характерным симптомом для ДТЛ. Ведущую роль в формировании двигательных нарушений при ДТЛ шршот туловищная брадикинезия и брадики-незия в конечностях, позные и постуральные нарушения, а также изменения ио-ходки Во время флюктуации отмечается нарастание вышеуказанной симптоматики

Показано дифференциально - диагностическое значение особенностей вегетативных проявлений ДТЛ в виде синдрома периферической вегетативной недостаточности вследствие страдания эфферентных симпатических волокон и парасимпатической направленности цетральных ви етативных реакций. При нарастании ортостагической гипотензии и изменений ВКСП нарастает риск развшия первой или очередной флюктуации при ДТЛ.

Для оценки количественных и качественных особенностей вегетативных сферы у пациентов с синдромом паркинсонизма целесообразно использовать ди-

агностический алгоритм, состоящий из шкалы субъективной оценки вегетативных нарушений, ортоклиностатической пробы, кардиоваскулярньгх проб, исследования вызванного кожного симпатического потенциала

Положения, выносимые на защиту:

1 Двигательные нарушения при ДТЛ проявляются симметричным паркинсонизмом, с преобладанием брадикинезии над ригидностью и тремором и ранним развитием постуральных нарушений Двигательные нарушения обусловлены сочетанием экстрапирамидных и дизрегуляторных расстройств, что наиболее ярко проявляется в нарушении ходьбы у пациентов с ДТЛ

2 Вегетативные нарушения при ДТЛ высоко специфичны и обусловлены дисфункцией центральных и периферических вегетативных структур Вегетативные расстройства утяжеляют клиническую картину заболевания и могут играть роль в прогрессировании как когнитивных, так и двигательных нарушений при данном заболевании. Их тяжесть превосходит таковую при БП

3 Двигательные и вегетативные расстройства при ДТЛ, вызываемые широкой распространенностью нейродегенеративного процесса, являются существенными клиническими признаками, важными для дифференциального диагноза этого заболевания с другими состояниями, включающими двигательные, вегетативные и когнитивные нарушения

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры нервных болезней ММА им И М Сеченова 30.09 03 года

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в виде тезисов в научных сборниках трудов съездов и конференций

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация изложена на 132 страницах текста, со-

держит 36 рисунков и 26 таблиц Список литературы включает 134 источника, из которых 49 - отечественные и 85 - зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования:

Общая характеристика больных. В основу исследования положен анализ результатов комплексного клинического и инструментального обследования 97 пациентов, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И М. Сеченова В исследование были включены 31 пациент с «вероятной» ДТЛ (из них 16 мужчин и 15 женщин), средний возраст 71,8 + 8,3 лет, 30 пациентов с БП (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст 63,2 + 8,3 лет, а также 17 здоровых испытуемых (4 мужчины и 13 женщин), средний возраст 67,7 ± 9,7 лет.

Методы исследования:

1 Исследование двигательных нарушений.

Для оценки выраженности двигательных нарушений проводилось клиническое исследование синдрома паркинсонизма с использованием следующих шкал: унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона - УШОБП (Unifited Parkinson's disease rating scale, UPDRS; Fahn С , Elton S., et al., 1987); шкалы повседневной активности пациентов - Шваба и Ингланда (Shwab and England activity daily living scale, SES); шкалы оценки стадии паркинсонизма Хена и Яра - ШХЯ (Hoehn - Yahr scale, HY).

Инструментальный анализ двигательных нарушений проводился с помощью метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС). Для активации корковых мотонейронов (МН) использовался соленоид диаметром 90 мм (максимальный выход магнитного поля 1,6 Тесла, частота 1,2 Гц) и магнитный стимулятор Нейро - MC фирмы «Нейрософт- ЛТД» (Иваново, Россия), подсоединенный к электронейромиографу того же предприятия. Стандартные отводящие поверхностные электроды накладывались по общепринятой схеме регистрации М- ответа

исследуемой мышцы Изучался вызванный моторный ответ (ВМО) на стимуляцию моторной коры головного мозга шш Abductor pollicis brevis dexter et sinister, и ВМО на стимуляцию шейного утолщения на тех же мышцах-эффекторах Анализировались следующие параметры ТКМС. порог возбуждения ВМО (ПМН), латентный период ВМО, время центрального моторного проведения (ВЦМП)

2. Исследование вегетативных нарушений.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось клиническое и инструментальное исследование вегетативных функций Клиническое исследование проводилось с помощью следующих методов' субъективная шкала оценки вегетативных нарушений (шкала содержит 10 наиболее распространенных при паркинсонизме вегетативных симптомов; степень выраженности каждого оценивается по 3-х бальной шкале); с целью исследования вегетативной реактивности анализировались глазосердечный рефлекс Даниньи-Ашнера, солярный рефлекс (эпигаст-ральный рефлекс Тома, Ру); вегетативное обеспечение анализировалось с помощью ортоклиностатической пробы (проводилась по методике W Birkmaier, 1976) Инструментальное исследование вегетативных нарушений включало исследование состояния парасимпатического эфферентного пути с помощью пробы «15/30», и исследование состояния симпатического эфферентного пути, для чего использовался метод вызванных кожных симпатических потенциалов Запись ВКСП проводилась с использованием коммутационной коробки и стимулятора Nicolet "Bravo" (США), стимулирующих пластинчатых электродов диаметром 30 мм Четыре пары поверхностных электродов накладывались на ладони и стопы Регистрация проводилась с помощью электронейромиографа при чувствительности усилителя ЮОмкВ, в частотном диапазоне от 0,5 до 1 Гц, время регистрации составляло 500 мс. В качестве электрического стимула использовались одиночные нерегулярные стимулы прямоугольной формы, длительностью 0,1 с Стимулы подавались в случайном порядке с интервалом не менее 20 секунд после угасания спонтанной кожно-гальванической реакции Анализировались амплитуды и латентные периоды ВКСП Исследование ВКСП проводилось на базе межклинической лаборатории функциональной диагностики ММА им И М Сеченова совместно со старшим научным сотрудником, к м н Торошшой Г Г

Статистический анализ:

Обработка полученных материалов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS, версия 10,0 Выявление значимых отличий средней выраженности отдельных показателей между группами пациентов проводилось с помощью Т - теста (Independent- Samples Т- test) Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовался непараметрический критерий MannWhitney Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод бивариантной корреляции Spearman.

Результаты исследования:

Анализ характера и выраженности двигательных нарушений при ДТП по сравнению с БП без деменции показал, что преобладающими симптомами у пациентов с ДТЛ были туловищная брадикинезия и брадикинезия в конечностях, выявляемые в динамических пробах, нарушения позы, походки, постуральные нарушения Кроме того, для пациентов с ДТЛ было характерно изменение ходьбы в виде укорочения длины шага, шарканья, топтания, нарушений инициации ходьбы, затруднений при прохождении поворотов и дверных проемов. Вместе с шпичными для паркинсонизма изменениями походки, пациенты с ДТЛ демонстрировали элементы анраксии ходьбы в виде неравной длины шага, ходьбе на широкой базе.

Тремор при ДТЛ был мало выражен и отмечался у меньшей части больных (38%). Наиболее часто регистрировался тремор действия или постуральный тремор, в то время как типичный паркинсонический тремор покоя для пациентов с ДТЛ был не характерен.

Сравнительный анализ выраженности симптомов паркинсонизма у пациентов с ДТЛ вне флюктуации и пациентов с БП без деменции показал, что у пациентов с ДТЛ при равной тяжести заболевания (оценка по ШХЯ) достоверно больше выраженность таких симптомов, как брадикинезия, лозные и постуральные нарушения (р < 0,05) Выраженность ригидности и тремора, напротив, были выше у пациентов с БП без деменции (р < 0,05) Двигательные нарушения в большей степени дезадаптировали пациентов с ДТЛ, чем пациентов с БП без деменции, в частности, у пациентов с ДТЛ отмечались достоверно большие трудности при выполнении гигиенических процедур, приеме пищи, необходимости повернуться в

постели (р < 0,05) При ДТЛ отмечались более грубые нарушения походки, чаще возникали застывания при ходьбе (р < 0,05)

Сравнительный анализ пациентов с БП с деменцией и пациентов с БП без деменции показал, что у пациентов с деменцией была грубее нарушена походка (р < 0,05), чаще отмечались падения и застывания при ходьбе (р < 0,05) Наблюдались достоверно более грубые нарушения речи (р < 0,05), большая выраженность брадикинезии и постуральных нарушений (р < 0,05) В то же время выраженность ригидности и тремора у пациентов с БП с деменцией была меньше, чем выраженность данных симптомов у пациентов с БП без деменции (р<0,05)

Сравнительный анализ двигательных нарушений у пациентов с ДТЛ и пациентов с БП с деменцией показал, что выраженность двигательных нарушений в исследованных группах достоверно не различалась

Во время флюктуации у пациентов с ДТЛ, не наблюдающихся при БП с деменцией, помимо усугубления поведенческих расстройств, нарастали речевые нарушения, постуральная неустойчивость, нарушения позы и ходьбы (р < 0,05) Во время флюктуации отмечалось достоверное нарастание выраженности ригидности (р < 0,05) и брадикинезии при выполнении динамических проб (р < 0,05)

Сравнительный анализ социальной дезадаптации у пациентов исследуемых групп показал, что наибольшая социальная дезадаптация отмечалась у пациентов с ДТЛ, как во время флюктуации, так и вне ее Степень социальной дезаптащш была выше у пациентов с ДТЛ по сравнению с таковой у пациентов с БП с деменцией (Р < 0,05)

У пациентов с БП без деменции по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное снижение корковых порогов вызывания импульса и латентных ответов (р<0,05) ВЦП также было достоверно ниже у пациентов с БП без деменции (р < 0,05) Сравнительный анализ данных ТКМС у пациентов с БП без деменции и пациентов с БП с деменцией не показал достоверных отличий в исследуемых группах Сравнительный анализ данных ТКМС у пациентов с БП с деменцией и пациентов с ДТЛ вне флюктуащш не показал достоверных различий в исследуемых группах Во время флюктуащш у пациентов с ДТЛ отмечалось достоверное снижение порогов вызывания импульса и латентных периодов (р < 0,05) по сравнению с ДТЛ вне флюктуации

Таким образом, для синдрома паркинсонизма при ДТЛ характерна симметричность двигательных нарушений, преобладание брадикииезии над ригидностью и тремором, раннее развитие постуральных нарушений, выраженные нарушения ходьбы Тремор покоя не типичен для пациентов с ДТЛ, у ряда бочьных отмечается постуральный или акционный тремор Нарушения ходьбы при ДТЛ, также как и постуральные расстройства, вероятно имеют сложный генез, и обусловлены не только имеющимся у этих пациентов синдромом паркинсонизма, но и наличием диспраксических нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей

Паркинсонизм при БП с демениией сходен с таковым при ДТЛ, что заставляет предположить патогенетическую близость двигательных расстройств при этих заболеваниях. ДТЛ отличает от БП с деменцией эпизодическое развитие флюктуации в состоянии больных, во время которых происходит нарастание клинических и инструментальных признаков двигательных нарушений

ТКМС выявляет у пациентов всех фугш с паркинсонизмом специфические изменения в виде облегчения прохождения импульса по пирамидному тракту Данные ТКМС не отличаются у пациентов с БП без демешвш, БП с демешшей и ДТЛ с равной степенью тяжести синдрома паркинсонизма Степень ишенений ТКМС несколько нарастает при нахождении пациентов с ДТЛ во флюктуации, и сопровождается нарастанием выраженности двигательных нарушений в этот период Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что метод ТКМС неинформативен в целях дифференциальной диагностики при наличии у пациепга паркинсонизма.

Сравнительный анализ выраженности вегетативных нарушений у здоровых пожилых лиц показал, что с возрастом выраженность вегетативных нарушений достоверно нарастает (р < 0,05) В основном отмечается некоторое нарастание ор-тостатических реакций, снижения массы тела, выраженности ангидроза (р < 0,05), с увеличением возраста также отмечается снижение амплитуд и латентных ответов ВКСП (р < 0,05) Ни у одного папиета контрольной группы указанные (вменения не были клинически значимыми и не ухудшали качества жизни Анализ типа ве! е-тагивных реакций в контрольной группе показал, -по у здоровых пожилых людей в основном отмечается нормальный или симпатический тип вегетативного реагирования

Сравнительный анализ выраженности вегетативных нарушений у пациентов с БП без деменции и здоровых испытуемых показал, что у пациентов с БП без де-меншш были достоверно более выраженными такие симптомы, как непереносимость жары, гипергидроз, гиперсаливация, слезотечение, сухость кожи, себорея и обстипация (р < 0,05). Результаты пробы 15/30 были достоверно чаше положительными у пациентов с БП без деменции (р < 0,05). Сравнительный анализ данных ВКСП показал, что у пациентов с БП без деменции отмечается достоверное нарастание латентных ответов ВКСП с ног по сравнению с таковыми у здоровых испытуемых (р < 0,05) Анализ типа вегетативного реагирования показал, что большая часть пациентов с БП без деменции имеют нормальный или симпатический тип вегетативных реакций Достоверных различий при сравнительном анализе типа вегетативного реагирования у пациентов с БП без деменции и пациентов контрольной группы получено не было.

Сравнительный анализ выражешюсти вегетативных нарушений у пациентов с БП с деменцией и пациентов с БП без деменции показал, что вегетативные нарушения были значительнее у пациентов с БП с деменцией (р < 0,05) В спектр указанных нарушений при БП с деменцией входили ортостатическая гилотензия, ангидроз, нарушения мочеиспускания Анализ типа вегетативных реакций в сравниваемых группах показал, что у пациентов с БП с деменцией по сравнению с пациентами с БП без деменции отмечается преобладание парасимпатического типа вегетативных реакций (р < 0,05) Анализ результатов инструментального исследования вегетативных функций показал, что у пациентов с БП с деменцией по сравнению с пациентами с БП без деменции достоверно чаще отмечалось поражение как парасимэтического (проба 15/30, р < 0,05), так и симпатического (данные ВКСП, р < 0,05) эфферентного пути Сравнительный анализ данных ВКСП у пациентов с БП с деменцией и пациентов с БП без деменции показал, что у первых достоверно больше снижены амплитуды ВКСП как с рук, так и с ног (р < 0.05), и увеличены латентные периоды с ног (р < 0,05)

Анализ вегетативных нарушений у пациентов с ДТЛ показал, что максимально выраженными в этой группе были такие симптомы, как ангидроз или сухость кожи, гиперсаливация, слюнотечение, непереносимость жары Анализ результатов ортоклиностатической пробы у пациентов с ДТЛ вне флюктуации пока-гал, что нормальная реакция при проведении пробы отмечалась у 21% пациентов

У 46% пациентов отмечалось снижение АД на 10 мм рт ст в сочетании с феноменом фиксированного пульса, у 16% пациентов отмечалось снижение АД на 20 и более мм рт ст в сочетании с феноменом фиксированного пульса, и у 15% пациентов с ДТЛ развивался коллапс на первой минуте проведения пробы Апализ типа вегетативных реакций у пациентов с ДТЛ вне флюктуации показал, что ни у одного из пациентов не отмечалось нормального типа вегетативных реакций По результатам исследования глазосердечного рефлекса симпатический тип реагирования был отмечен у 37%, и парасимпатический - у 63% пациентов с ДТЛ По данным исследования солярного рефлекса симпатический тип реагирования был отмечен у 53% пациентов, и парасимпатический - у 47% пациентов с ДТЛ Проба 15/30 была положительной у 60% пациентов с ДТЛ.

Сравнительный анализ выраженности вегетативных нарушений у пациентов с ДТЛ и пациентов с БП без демешши показал, что у папиентов с ДТЛ достоверно чаще отмечаются и значительно более выражены такие симптомы, как снижение массы тела, гиперсаливация, ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания (р < 0,05) Сравнительный апализ результатов пробы 15/30 не показал достоверных различий у пациентов с ДТЛ и БП без деменции Сравнительный анали! данных ВКСП у пациентов с ДТЛ и БП без деменции показал, что у пациентов с ДТЛ отмечается достоверно большее снижение амплитуд и латентных ответов ВКСП, преимущественно с рук (р < 0,05) Сравнительный анализ типа вегетативных реакций в исследуемых подгруппах показал, что у пациентов с ДТЛ достоверно чаще отмечается парасимпатический тип реагирования по сравнению с частотой встречаемости такового у пациентов с БП без деменции (р < 0,05)

Сравнительный анализ выраженности вегетативных нарушений у пациентов с БП с демешшей и пациентов с ДТЛ вне флюктуации не показал достоверных различий по выраженности субъективно оцениваемых вегетативных нарушений, равно как и по выраженности изменений вегетативных нарушений при инструментальном исследовании

Анализ вегетативных нарушений у пациентов с ДТЛ во время флюктуации показал, что максимально выраженными вегетативными нарушениями у папиентов данной группы были непереносимость жары, снижение массы тела, гипергидроз и гиперсаливация, нарушения мочеиспускания Анализ результатов ортокли-ностагической пробы показал, чго нормальных показателей пробы у данных наци-

ентов не отмечалось Снижение АД на 10 мм рт ст в сочетании с фиксированным пульсом отмечалось у 47% пациентов, на 20 мм рт ст и более - у 10% пациентов, и у 43% пациентов с ДТЛ во время флюктуации отмечался коллапс на первой минуте проведения пробы Проба 15/30 была положительной у 62% пациентов с ДТЛ во время флюктуации. Сравнительный анализ типа вегетативных реакций у пациентов с ДТЛ во время флюктуации показал, что ни у одного из пациентов не отмечалось нормального типа вегетативных реакций По результатам глазосердечного рефлекса симпатический тип реагирования отмечался у 29%, и парасимпатический тип реагирования - у 71% пациентов. По результатам солярного рефлекса симпатический тип реагирования отмечался у 36% пациентов, и парасимпатический тип реагирования - у 64% пациентов с ДТЛ во время флюктуации.

Анализ результаюв пробы 15/30 не показал достоверных отличий данного теста у пациентов с ДТЛ во время и вне флюктуации, в то время как амплитуды ВКСП во время флюктуации достоверно (р < 0,05)

Заключение:

Для БП без деменции характерно сочетание классическою синдрома паркинсонизма в виде тремора, рш идности и гипокинезии с мягкими или умеренными вегетативными нарушениями с преобладанием таких симптомов, как ортоста-тическая гипотепзия, непереносимость жары, I иперсаливация и обстипация При исследовании вегетативной реактивности отмечается преобладание симпатических реакций.

Спецификой синдрома паркинсонизма при БП с деменцией является преобладание брадикинезии над тремором и ршидностью, отсутствие латерализашш симптомашки в сочегании с выраженными нарушениями ходьбы, позными и по-стуральными нарушениями.

Для БП с деменцией характерно формирование симптомокомплекса в виде снижения массы тела, непереносимости жары, гипергидроза, слезотечения, обсти-пащш, нарушений мочеиспускания в сочетании с преобладанием парасимпатических реакций при исследовании вегетативной реактивности Вегетативные нарушения при БП с деменцией выражены грубее, чем таковые при БП без деменции, что также подтверждается шгструмешалышми методами исследования

Синдром паркинсонизма при ДТЛ вне флюктуации схож с таковым при БП с демешшей Его основными особенностями является преобладание брадикинезии над тремором и ригидностью, отсутствие латерализации симптоматики в сочетании с выраженными нарушениями ходьбы, позньгми и постуральными нарушениями Для ДТЛ вне флюктуации характерен вегетативный симптомокомнлекс в виде ортостатической гипотензии, снижения массы тела, гиперсаливации, обсти-пации, нарушений мочеиспускания в сочетании с преимущественно парасимпатическим типом вегетативных реакций и поражением симпатического эфферентного пути Во время флюктуации такие вегетативные нарушения, как ортостатическая гипотензия, снижение массы тела, непереносимость жары, сухость кожи, обстипа-ция и нарушения мочеиспускания нарастают в значительной степени, отмечается еше большее, чем при ДТЛ вне флюктуации, преобладание парасимпатических вегетативных реакций и нарастание поражения периферических симпатических путей Степень поражения периферических симпатичекских волокон имела положительную корреляцию с тяжестью ортоклиностатических нарушений, выражегшо-сти ангидроза и отеков нижних конечностей

В целом вегетативные нарушения при ДТЛ выражены значительно более грубо, чем таковые при БП без демешши Полученные нами результатами согласуются с результатами проведенных при ДТЛ патоморфологических исследований (К Козака 1995, ДжТаки 2000), согласно которым нейродегенеративный процесс при ДТЛ затрагивает такие структуры, как ядра гипоталамуса, дорзальное ядро блуждающего нерва, восходящую ретикулярную формацию, клетки звездчатого ганглия, гангиев паравертебральной симпатической цепочки, крестцового парасимпатического ядра Онуфа Большая распространенность дегенеративного процесса и вызывает большую вьфаженность вегетативных нарушений. Сходство вегетативных нарушений при ДТЛ вне флюктуации и БП с деменцией дает основания предполагать сходную степень и локализацию нейродегенеративного процесса при данных заболеваниях

На основании полученных данных можно предположить, что указанные изменения вегетативных функций в период флюктуации при ДТЛ могут оказывать некое негативное влияние на прогрессирование двигательных и когнитивных расстройств при данном заболевании, однако, для подтверждешм данной гипотезы необходимо проведение дальнейших исследований.

Выводы:

1 Для синдрома паркинсонизма при ДТЛ характерны симметричность, преобладание брадикинезии над ригидностью и тремором, ранее развитие выражешплх постуральных нарушений в сочетании с регуля горными нарушениями ходьбы Клинические особенности синдрома паркинсонизма при ДТЛ существешю отличают данное заболевание от БП Наряду с этим, двигательные нарушения при ДТЛ и БГ1 с деменшей не различаются

2 Метод транскраниальной магнитной стимуляции выявляет у пациентов с БП и ДТЛ изменение проведения импульса по пирамидному тракту в виде снижения порогов стимуляции, укорочения времени центрального проведения, укорочения латентных ответов Эт изменения типичны для синдрома паркинсонизма и не различаются у пациентов разной нозологической принадлежности.

3 Умеренно выраженный синдром вегетативных нарушений с дисфункцией как центральных, так и периферических вегетативных структур типичен для лиц пожилого и старческого возраста, однако, в условиях нормального старения указанные изменения не приводят к развитию клинически значимых вегетативных нарушений и дезадаптации пациентов.

4 Вегетативные нарушения в значительно большей степени выражены при БП с деменцией, чем при БП без деменции, и, помимо, количественных различий, характеризуются качестветшыми изменениями в виде преобладания парасимпатического типа вегетативных реакций у пациентов с БП с деменцией

5 Вег етативные нарушения при ДТЛ отличаются значительной выраженностью, и проявляются сочетанием синдрома периферической вегетативной недостаточности и парасимпатической направленности вегетативных реакций Основа клинических проявлений вегетативных нарушений при ДТЛ - периферическая симпатическая денервация.

6 Вегетативные нарушения при ДТЛ более выражены, чем таковые при БП с деменцией, однако в основном эти различия носят количественный, а не качественный характер Это обстоятельство вместе с клиническим сходством двигательных расстройств может указывать на близость патоморфологической базы обоих состояний

7 Во время флюктуации при ДТЛ отмечается нарастание выраженности Beieia-тивных нарушений и связанных с ними гемодинамических расстройств, что может оказывать дополнительное патогенетическое воздействие на прогрессирование заболевания.

Практические рекомендации:

1 Для проведения дифференциальной диагностики между БП и ДТЛ необходим детальный анализ двигательных и вегетативных нарушений. Наличие у пациента паркинсонизма без асимметрии, с преобладанием брадикинезии, нарушений позы и походки в сочетании с падениями, нарушениями инициации ходьбы и других моторных актов, и ортостатической гипотензии в сочетании с феноменом фиксированного пульса, тазовыми нарушениями и признаками периферической симпатической денервашш свидетельствует в пользу ДТЛ Диагностическое значение при ДТЛ имеет клиническое и инструментальное исследование вегетативной нервной системы, в частности проведение функциональных проб и исследование ВКСП.

2 При нарастании выраженности вегетативных нарушений, особенно орюсташ-ческой гипотензии и изменений ВКСП следует ждать развития первой или очередной флюктуации при ДТЛ

3 ТКМС может быть применена для диагностики экстрапирамидных нарушений для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся демешшей

4 При развитии синдрома ПВН в рамках синдрома паркинсонизма можно рекомендовать комплекс лечебных мероприятий, применяемых для лечения идиопаги-ческой ПВН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Преображенская И С , Струненко А А Вегетативные нарушения при де-чешши с тельцами Леви Материалы конференции "Фундаментальные науки и iipoipecc клинической медицины" - НИИ нейрофизиологии РАМН - 2002 - с 43

2. Preobrazhenskaya I S , Stnitsenko А А, Yakhno N N. Autonomic dysfunction in dementia with Lewy bodies Third International Workshop on Dementia with Lewy

bodies and Parkinson's disease dementia (DLB/PDD) - Conference Handbook - 2003 -P. 144.

3. Преображенская И С , Струценко А А Вегетативные нарушения при де-мешши с тельцами Леви III конференция молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" Тезисы докладов -2004 - с 191-192.

4. Преображенская И С , Струценко А А Двигательные нарушения при де-мениии с тельцами Леви. III конференция молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" Тезисы докладов. - 2004. - с. 192

ММ А им. И М. Сеченова Подписано в печать 2004 г

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 3132