Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения

Корецкий, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Корецкий, Сергей Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения

КОРЕЦКИИ Сергей Николаевич

На правах рукЬписи

ДОЗИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 0 СЕН 7010

Москва-2010

004609706

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

Барт Борис Яковлевич Недоступ Александр Викторович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « 2010 года в (('/ » часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «

9 » 09 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является эффективным способом лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий [Favaloro R.G., 1998]. Расширение показаний к прямой реваскуляризации миокарда благодаря усовершенствованию технологий анестезиологического и хирургического пособия привело к увеличению числа пациентов, поступающих в отделения реабилитации с тяжелой сопутствующей патологией, высоким периоперационным риском [Puskas J.D., 2003]. При наличии убедительных данных эффективности кардиологической реабилитации [Oldridge N.B., 1988; O'Connor G.T., 1989; Milani R.V., 1988] остаются нерешенными вопросы, касающиеся безопасности и эффективности дозированных физических тренировок (ДФТ) у наиболее тяжелых пациентов после АКШ. Требуется уточнение необходимой степени медицинского контроля индивидуальных программ физической реабилитации в течение раннего послеоперационного периода восстановительного лечения.

Кроме того, остаются недостаточно разработанными аспекты практического применения тредмил-тренировок, хотя этот способ реабилитации считается наиболее физиологичным и эффективным [Амосов Н.М., 1989]. В частности, не определен оптимальный режим таких тренировок для пациентов после АКШ.

Таким образом, является актуальной научной проблемой изучение эффективности и безопасности режима физической реабилитации, разработанного с помощью эргоспирометрии, для занятий на тредмиле с учетом данных научно-доказательной медицины для пациентов среднего и высокого риска после АКШ.

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после

аортокоронарного шунтирования с целью оптимизации методики физической реабилитации на амбулаторном этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность режима контролируемых тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, разработанного по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.

2. Изучить влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на физическую работоспособность, гемодинамику, липидный спектр крови, эхокардиографические показатели структуры и насосной функции левого желудочка.

3. Изучить динамику некоторых показателей эргоспирометрии: показателя эффективности потребления кислорода и показателя эффективности выделения углекислого газа на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода реабилитации.

4. Оценить динамику качества жизни и психологического статуса пациентов после аортокоронарного шунтирования на фоне программы физической реабилитации.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.

Научная новизна. Впервые на российской популяции проведено комплексное исследование эффективности и безопасности дозированных физических тренировок на тредмиле у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования, в котором проводилось изучение динамики физической работоспособности с помощью

эргоспирометрии в сочетании с оценкой эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка, липидного спектра крови, качества жизни, психологического статуса.

Разработана модель прогнозирования пикового потребления кислорода у мужчин в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования в зависимости от возраста и выполненной нагрузки, измеренной в метаболических единицах (МЕТ).

Практическая значимость. На основании результатов нашего исследования обосновано применение 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, рассчитанных по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.

Уточнена необходимая степень медицинского контроля дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода на амбулаторном этапе лечения.

Разработанная формула оценки пикового потребления кислорода позволит оптимизировать разработку режима тренировок у пациентов после АКШ в течение раннего послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту.

Установлена безопасность 12-недельного курса контролируемых дозированных физических тренировок, разработанного по приросту потребления кислорода, на амбулаторном этапе лечения у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования.

12-недельных курс контролируемых дозированных тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования приводит к увеличению физической работоспособности, улучшению качества жизни.

12-недельных курс дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования приводит к улучшению эффективности потребления кислорода и выделения углекислого газа.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова и могут быть применены в практике других лечебно-профилактических учреждений.

Апробация работы: апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г., протокол № 6. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XII Ежегодной Научной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2008 г.). Структура и объем диссертации: диссертация написана на 129 страницах, содержит 23 таблицы, 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (44 отечественных и 181 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 88 пациентов после АКШ, отвечающих критериям включения, из 126 пациентов, направленных в отделение кардиореабилитации из кардиохирургических отделений Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Клиники неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии клинического центра ММА им. И.М. Сеченова.

Полностью завершили исследование 79 человек: 40 пациентов в группе тренировок в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст: 60,8±8,1 лет) и 39 - в группе сравнения в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст:

60,1±8,7 лет). В группе тренировок среди пациентов было 34 (85%) мужчин и 6 (15%) женщин, в группе сравнения - 34 (87,2%) мужчин и 5 (12,8%) женщин. Различий по полу и возрасту между группами тренировок и сравнения не выявлено. Также не выявлено статистически значимого различия по основным клиническим, лабораторным и функциональным показателям. Все пациенты получали стандартную оптимальную

медикаментозную терапию.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии включения в исследование:

1. период до 12 недель после первичной операции АКШ;

2. возраст до 80 лет;

3. риск по шкале ЕШОБССЖЕ 3 и более баллов;

4. согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1. острый коронарный синдром;

2. симптомы декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) в предшествующие 2 недели включению пациентов в исследование;

3. ишемия миокарда при небольших физических нагрузках (< 2 МЕТ);

4. декомпенсированный сахарный диабет (кетоацидоз);

5. острые воспалительные заболевания;

6. тромбофлебит вен нижних конечностей;

7. заболевания опорно-двигательного аппарата и другие состояния, препятствующие проведению нагрузочного тестирования и тренировок;

8. психические заболевания, препятствующие проведению обследования, сбору анамнеза, проведению тренировок.

Этапы проведения исследования. Исследование было выполнено в 5 этапов. На первом этапе осуществлялся поиск научной литературы, сбор информации по теме исследования, анализ и обобщение собранных материалов, разработка программы и методики исследования. На втором этапе выполнялись кардиологическое обследование и психологическое тестирование. На третьем этапе больные были рандомизированы в группу тренировок и группу сравнения. В группе тренировок пациенты дополнительно проходили 12-недельный курс дозированных физических тренировок, проводимый под врачебным контролем. На четвертом этапе исследования через 12 недель наблюдения осуществлялись повторное кардиологическое обследование и психологическое тестирование в группах тренировок и сравнения. На пятом этапе проводились анализ и обобщение

полученных результатов исследования. Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование пациентам проводились следующие исследования:

- стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

- регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях;

- определение липидного спектра крови;

- трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с помощью датчика 3,5 МГц по общепринятой методике с определением конечно-диастолического размера, ударного объема, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, фракции выброса (ФВ) левого желудочка [Фегенбаум X., 1986];

- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller МТ-200, Швейцария);

- эргоспирометрия (ЭСМ). Исследование проводилось на беговой дорожке (тредмиле) с помощью рабочей станции (Schiller, Швейцария) с газоанализатором (система Schiller МТ-200, Швейцария) по единому нагрузочному протоколу - модифицированному протоколу Брюса с минутными претестами со ступенчато возрастающей нагрузкой [Bruce R.A., 1969], [Полтавская М.Г., 2005]. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Во время исследования, включая 5-минутный восстановительный период, непрерывно проводилась регистрация ЭКГ, а также показателей газового состава выдыхаемого воздуха, сатурации кислорода. АД измерялось до начала исследования, каждую минуту во время нагрузки и восстановительного периода. Ишемической считалась депрессия сегмента ST 1 мм и более в течение 3

последовательных комплексов [American Heart Association, 2001]. При этом определяли ишемический порог (ИП) - ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. Пиковое потребление кислорода (V02peak) определялось при максимальной нагрузке. Анаэробный порог (АП) определялся методом V-sIope. Показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VC02slope) рассчитывался с помощью функции slope как отношение вентиляции легких к выделению углекислого газа до уровня АП или точки респираторной компенсации. Показатель эффективности потребления кислорода (OUES, oxygen uptake efflciency slope) рассчитывался с помощью функции slope как отношение V02peak к десятичному логарифму вентиляции легких до уровня АП или точки респираторной компенсации. Кислородный пульс (КП) определялся по отношению потребления кислорода (V02) к ЧСС при максимальной нагрузке.

Методы психологического тестирования. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. КЖ оценивалось по 8 шкалам: физическое функционирование (PF), физически-ролевое функционирование (RP), физическая боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), эмоционально-ролевое функционирование (RJE), психическое здоровье (МН) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале.

Кроме того, для оценки КЖ использовалась русская версия опросника MacNew (The MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life [MacNew] Questionnaire), полученная непосредственно от авторов [Neil Oldridge, 2004]. При этом КЖ оценивалось по шкалам: социальное, физическое, эмоциональное функционирование; и определялся общий показатель КЖ. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 7.

Оценка физической активности пациентов проводилась с помощью короткой формы индекса физической активности — опросник DASI (The Duke Activity Status Index) [Hlatky M., 1989]. Опросник состоит из 12 вопросов. Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 52.

Более высокая оценка в баллах опросников SF-36, MacNew, DASI указывает на лучшее КЖ пациента.

Психологический статус изучался с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии - опросник HADS (The Hospital Anxiety and Depression Score) [Zigmond A.S., 1983]. Для этого использовалось по 7 вопросов каждой из шкал тревоги и депрессии. Каждый ответ оценивался в баллах от 0 до 3. В дальнейшем баллы суммировались, полученная сумма могла составлять от 0 до 21 балла. Превышением нормы по шкалам тревоги или депрессии считалась сумма баллов >8 [Bjelland I., 2002]. Все опросники заполнялись пациентами самостоятельно.

Оценка периоперационного риска проводилась по шкале EUROSCORE: 0-2 балла соответствуют умеренному риску, 3-5 балла -среднему риску, 6 и более баллов - высокому риску[NashefS. 1999].

Разработка режима тренировок. Режим физических тренировок разработан с учетом рекомендаций Американской Коллегии Спортивной Медицины [ACSM, 2005]. В группе тренировок проводились занятия 3 раза в неделю в течение 12 недель на тредмиле (Schiller CS-200, Швейцария). Тренировочная нагрузка рассчитывалась по потреблению кислорода, измеренного при ЭСМ, по следующей формуле: Целевое V02 = У02покоя +(k) х (V02 пиковое), где к - коэффициент, равен 0,4 - 0,6, соответствует умеренной и средней интенсивности нагрузки; У02покоя - потребление кислорода в покое, V02 пиковое - пиковое потребление кислорода.

Уровень нагрузки для тредмила рассчитывался исходя из следующей формулы: Целевое V02=0,l* (скорость) + 1,8* (скорость) *(угол наклона) + 3,5, где скорость выражалась в м/мин, угол наклона - в %.

Первоначальная продолжительность основной тренировочной фазы занятия была 15-20 минут, в течение 4 недель постепенно увеличивалась до 30 минут. Предварительная и восстановительная фазы тренировки были по 5 минут, по интенсивности - 30-50% от тренировочной нагрузки. Увеличение тренировочной нагрузки проводили через 2-3 недели на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга и "talk"-тесту. Кроме того, при разработке режима тренировки учитывался ИП. Аэробная зона нагрузки определялась по ЧСС на уровне АП. Максимальный допустимый уровень ЧСС во время тренировки должен был быть ниже на 5-10 уд/мин уровня ИП или АП.

Контроль безопасности тренировок. В течение всей тренировки проводилось мониторирование ЭКГ по 12 отведениям, каждые 5 минут измерялось АД.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Epi Info Software 3.4.3. Показатели, выраженные количественными переменными, были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±а). Анализ распределения значений показателей на соответствие закону нормального распределения проводился с помощью теста Шапиро-Вилка. Для оценки внутри- и межгрупповых различий показателей с нормальным распределением пациентов в группе тренировок и группе сравнения использовались параметрические методы - t-тесты. Для оценки различий переменных с ненормальным распределением использовались непараметрические тесты - критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений), критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента

корреляции Спирмеиа (гб). Для сравнения качественных переменных использовался критерий х2 (Пирсона-Фишера). Разработка модели прогнозирования У02реак проводилась с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Изменения считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка безопасности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. Для оценки безопасности ДФТ проводилось сравнение частоты развития неблагоприятных коронарных событий в группах тренировок и сравнения. В течение 12-недельного курса тренировок не было ни одного случая неблагоприятных коронарных событий: острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого коронарного синдрома (ОКС), инсульта, внезапной коронарной смерти. Кроме того, не было ни одного случая госпитализации по какой-либо причине. Тренировки пациентами переносились хорошо. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата не выявлено. Четыре пациента, выполнившие менее 50% занятий по причинам, не связанным с процессом реабилитации, при анализе результатов были исключены из группы тренировок. В группе сравнения за аналогичный период наблюдения выбыло из исследования 5 человек: один пациент госпитализирован по поводу пневмонии и 4 человека выбыли по другим причинам, не связанным с состоянием здоровья. В группе сравнения за 12-недельный период исследования не было случаев ОИМ, инсульта, смерти.

Безопасность амбулаторных контролируемых программ физической реабилитации подтверждается данными многочисленных исследований, в которых частота осложнений крайне редка [БсЬетошкг М., 2005]. Так, в исследовании Ь. УапЬеез частота сердечнососудистых осложнений, потребовавших проведение сердечно-легочной реанимации во время

тренировок в условиях отделений реабилитации, составила 1 случай на 29 214 человеко-часов тренировок [УапЬееБ Ь., 2004].

Таким образом, проведение дозированных физических тренировок под врачебным контролем позволяет обеспечить высокий уровень безопасности программы физической реабилитации у пациентов среднего и высокого риска после АКШ, а также использовать в процессе реабилитации нагрузки не только умеренной, но и средней интенсивности.

Изучение эффективности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. Влияние тренировок на физическую работоспособность (ФРС) изучали с помощью У02реак, которое определяет энергетическую стоимость выполненной работы. В нашем исследовании показано положительное влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ на увеличение ФРС, определяемой с помощью стандартизованного по массе тела У02реак. Это подтверждается тем, что при межгрупповом сравнении в динамике через 12 недель выявлено статистически значимое (р=0,025) различие У02реак (рис. 2). При этом достоверная динамика У02реак через 12 недель в

группе сравнения (р=0,012) объективно подтверждает группа эффект «спонтанной

тренировок реабилитации» у пациентов

после АКШ [Аронов Д.М., 2004]. Очевидно, что бытовые нагрузки (ходьба, домашняя работа и т.д.)

способствуют

-группа сравнения

до после

Рисунок 2. Динамика \Ю2реак, стандартизированного по массе тела

восстановлению ФРС в течение 3 месяцев после АКШ, но значительно уступают в этом программе физической реабилитации.

В ходе нашего исследования подтверждено, что 12-недельный курс ДФТ после АКШ способствует возвращению пациентов к труду. Так, в группе тренировок вернулось к работе 23 пациента (79,3%) из 29, работающих до операции, а в группе сравнения - только 15 пациентов (53,6%) из 28, работающих до операции. Преимущество в группе тренировок было статистически значимое (р=0,039). Можно полагать, что более скорому выходу на работу пациентов после АКШ способствует более быстрое восстановление ФРС.

При изучении влияния физических тренировок на показатели гемодинамики (табл. 1) было получено статистически значимое увеличение максимальной ЧСС (ЧССмакс) при ЭСМ в группе тренировок (р<0,001) в отличие от группы сравнения, где изменения были не значимыми (р=0,13).

Таблица 1

Показатели гемодинамики в группах тренировок и сравнения

Группа тренировок, Группа сравнения,

п= 40 Р п= 39 Р

До После До После

ЧССмакс 112,6±16,5 119,5±12,4 0,001 110,6±13,8 115,3±19,6 0,13

САДмакс 183,4±21,6 179,6±27,3 0,06 179,6±27,3 180,7±23,4 0,48

ДАДмакс 92,6± 11,3 84,8±12,9 <0,001 89,7±14,5 88,4±12,4 0,89

КП 12,7±3,1 15,5±3,1 <0,001 13,1±2,9 14,5±3,1 0,01

р - критерий статистической значимости различий внутри группы

Более высокие значения ЧССмакс и V02peak соответствуют лучшей выживаемости у пациентов с ИБС, в связи с чем являются важными прогностическими показателями [Taylor R.S., 2006].

В нашем исследовании в группе тренировок в динамике при ЭСМ наблюдалось статистически значимое (р<0,001) снижение максимального диастолического АД (ДАДмакс), при этом снижение максимального

систолического АД (САДмакс) было недостоверно (р=0,06). В группе сравнения изменения САДмакс и ДАДмакс в динамике были статистически незначимыми (р=0,48 для САДМмакс и р=0,89 для ДАДмакс, соответственно). В течение 12 недель в группе тренировок кислородный пульс (КП) увеличился на 22%, а в группе сравнения - только на 11,3%, причем изменения в группе тренировок относительно группы сравнения были более значимые (р<0,001 против р=0,01, соответственно). Из уравнения Фика следует, что КП определяется отношением У02реак к ЧССмакс и равняется произведению ударного объема и артериовенозной разницы по кислороду [Гроте Й., 1996]. Таким образом, с помощью КП становится возможным оценить ударный объем при субмаксимальной нагрузке. Кроме того, изменения в динамике КП и ЧССмакс объясняют патогенетические механизмы увеличения ФРС [\Vasserman К., 1987].

По результатам ЭХОКГ в динамике не было выявлено статистически значимых изменений конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, ФВ левого желудочка в обеих группах. Следовательно, 12-недельный курс ДФТ после АКШ не привел к изменению показателей структуры и насосной функции левого желудочка в покое. По литературным данным, гемодинамические изменения в течение курса физических тренировок у пациентов с ИБС приводят к улучшению насосной функции левого желудочка в покое, уменьшению конечно-диастолического объема и увеличению сердечного выброса в покое при более длительных тренировках продолжительностью 6,12 месяцев и более [Аронов Д.М., 2006].

В нашем исследовании в течение 12 недель наблюдения в группах тренировок и сравнения не выявлено значимой динамики показателей липидного спектра крови после АКШ, хотя изменения имели положительное направление. Следует отметить, что исходный уровень показателей липидного спектра в нашем исследовании был близким к

целевым значениям. По литературным данным, наибольшие положительные изменения липидного спектра крови после АКШ наблюдаются при физических тренировках продолжительностью более 612 месяцев, при умеренной интенсивности нагрузки [Аронов Д. М., 2006].

Изучение влияния дозированных физических нагрузок умеренной и средней интенсивности после АКШ на некоторые показатели эргоспирометрии. Не у всех пациентов после АКШ удается достичь уровня максимального потребления кислорода [Яе1го В., 1996]. Существуют нестандартные показатели ЭСМ, определение которых не требует приложения максимальных усилий. Одним из них является показатель эффективности потребления кислорода (ОиЕБ), который характеризует эффективность вентиляции легких: возможность наибольшего усвоения кислорода в единицу объема вентиляции легких [Яе^о В., 1996]. В нашем исследовании исходно данный показатель был умеренно снижен в обеих группах. В динамике через 12 недель наблюдалось статистически значимое (р<0,001) преимущество 12-недельного курса дозированных физических нагрузок в увеличении ОиЕБ (рис. 3). Таким образом, определение данного показателя у пациентов

после АКШ позволяет

-группа тренировок

-группа сравнения

более точно оценить функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем и, кроме того, быть новой целью восстановительного лечения.

Другим показателем

эффективности вентиляции легких является показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VC02 slope), который характеризует

до

после

Рисунок 3. Динамика OUES , * 103

способность легких выделять больше углекислого газа в единицу выдыхаемого воздуха [The American Thoracic Society, 2003]. В нашем исследовании исходно показатель VE/VC02 slope был в пределах нормы (менее 34) в обеих группах. Более значимое снижение VE/VC02 slope на фоне 12-недельного курса ДФТ в группе тренировок (р<0,001) относительно группы сравнения (р=0,033) обусловлено увеличением эффективности выделения углекислого газа (рис. 4). Связанное с этим

изменение вентиляционно-перфузионного отношения можно объяснить не только улучшением микроциркуляции на фоне сердечного выброса, но и снижением объема мертвого

пространства вследствие уменьшения

группа сравнения

*-группа

тренировок возросшего

до

Рисунок 4. Динамика VE/VC02 slope

постстернотомных болей, ограничивающих подвижность грудной клетки [А(1асЫ Н., 2001].

Прогнозирование У02реак у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. В нашем исследовании погрешность между измеренным и вычисленным У02реак, выраженным в метаболическом эквиваленте (метаболических единицах), в группе тренировок исходно составляла 33%, а по завершении курса физической реабилитации уже 42%, в группе сравнения погрешность исходно составила 30%, в динамике через 12 недель - 26%. Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенным У.Б. БгоеНсЬег, в котором показана аналогичная погрешность между измеренным и вычисленным У02реак у пациентов с ИБС [РгоеИсЬег У.Р., 1993]. В настоящее время существуют

различные формулы для расчета ожидаемогоУ02реак [Armstrong L.E., 2005]. Существующие формулы с минимальной погрешностью позволяют оценить аэробную мощность выполненной работы у практически здоровых людей [Foster С., 1984]. Применение данных формул для расчета V02peak у кардиологических пациентов приводит к значительной переоценке ФРС [Foster С., 1984]. Кроме того, уровень ФРС в течение 3-6 месяцев после АКШ зависит от степени периоперационного риска, определяемого по шкале EUROSCORE [Loponen Р., 2008]. С учетом вышеизложенных данных представляется актуальной задачей наиболее точная оценка индивидуального уровня ФРС.

В связи с этим нами разработано уравнение множественной линейной регрессии для расчета V02peak в зависимости от возраста и выполненной нагрузки, выраженной в МЕТ, для мужчин в возрасте от 40 до 78 лет, среднего и высокого периоперационного риска после АКШ: V02 реак= 14,381-(0,149*B03PACT)+(1,782*MET), где МЕТ - число метаболических единиц, полученных при тредмил-тесте, ВОЗРАСТ - возраст пациента в годах.

Данная формула позволяет вычислить V02peak для пациентов после АКШ по данным тредмил-теста без применения газового анализа. Следует отметить, что точная оценка ФРС позволяет оценить не только эффективность АКШ, но и прогноз с целью определения оптимальной тактики ведения пациента. Кроме того, сопоставление рассчитанного и измеренного V02peak при ЭСМ позволяют оценить степень выполнения симптом-лимитированного теста, так как достижение стандартных критериев выполнения теста затруднено у пациентов повышенного риска после АКШ в течение раннего периода реабилитации. В перспективе эти данные могут быть использованы так же при разработке программы физической реабилитации.

Результаты психологического тестирования. Качество жизни

(КЖ) оценивали исходно и в динамике с помощью опросников БР-Зб, МасИелу и ОА81. Исходно у пациентов после АКШ уровень КЖ, по данным опросника БР-Зб, был снижен (табл.2).

Таблица 2

Характеристика КЖ пациентов групп тренировок и сравнения в динамике _по шкалам опросника БР- 36, баллы_

Показатели Группа тренировок Группа сравнения Р

PF исходно, М±с 60, б± 23,6 62,9± 22,8 0,697

через 12 нед., М±о 78,7± 15,9* 73,3±18,3* 0,165

RP исходно, М±о 15,6± 30,8 16,7±32,6 0,640

через 12 нед., М±с 45,0±45,7* 38,5 ±4 3,6* 0,535

BP исходно, М±а 65,0±21,9 5б,5±25,0 0,168

через 12 нед., М±а 84,9±21,1* 70,8±24,3* 0,006

GH исходно, М±о 43,1± 13,5 42,3± 13,0 0,614

через 12 нед., М±а 46,32±12,1 42,8±12,1 0,236

VT исходно, М±а 54, Iii 7,4 54,4±23,4 0,817

через 12 нед., М±а 66,6±14,4* 60,6±20,0* 0,295

SF исходно, М±с 63,8±29,1 5 7,4 ±28,6 0,289

через 12 нед., М±а 80,6±21,4* 63,5±25,2* 0,001

RE исходно, М±с 30,8±38,8 44,4±42,8 0,169

через 12 нед., М±с 66,7±39,2* 5 5,6± 42,1* 0,202

MH исходно, М±а 63,2±15,8 65,5±19,3 0,450

через 12 нед., М±с 73,0±13,3* 67,6±18,7* 0,114

*- наличие статистически значимой динамики внутри группы (р<0,05) р - критерий статистической значимости различий между группами

Исходно в обеих группах наиболее низкий уровень КЖ наблюдался

по шкалам физически-ролевое функционирование (ИР) и эмоционально-ролевое функционирование (КЕ). Через 12 недель у пациентов в группах произошло значимое улучшение КЖ по всем шкалам за исключением шкалы общее состояние здоровья (ОН). Вместе с тем на фоне тренировок имеется статистически значимое преимущество в улучшении КЖ по шкалам социальное функционирование (БР) и выраженность боли (ВР) опросника БР-Зб. Аналогичные данные были получены в исследовании Е. БтсИеп, в котором проводилась оценка КЖ пациентов на фоне программы физической реабилитации после АКШ [БтсЬеп Е., 2001]. ДФТ возможно способствуют уменьшению болевого синдрома после АКШ, который значительно влияет на повседневную активность и снижает КЖ пациентов [ТаП^ег М.С., 2006]. Уменьшение интенсивности боли после операции

связано с увеличением физической активности, и в значительной мере определяет улучшение КЖ. В связи недостаточным освещением данной проблемы в научной литературе представляется актуальным продолжить ее изучение.

При тестировании пациентов с помощью опросника МасЫе\у в динамике через 12 недель исследования мы выявили преимущество ДФТ перед стандартным ведением пациентов в улучшении КЖ по общему показателю, а также по шкалам физическое (р=0,01) и социальное (р=0,003) функционирование (табл.3). Проведенный корреляционный анализ показателя физическое функционирование опросника МасМе\у с Уо2реак исходно и по окончании курса реабилитации показал среднюю степень корреляции (г=0,621 и г=0,465, соответственно) при высоком уровне значимости (р=0,001). Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать опросник Мас№\у как для оценки КЖ после АКШ, так и для оценки эффективности программ физической реабилитации.

Таблица 3

Оценка качества жизни пациентов групп тренировок и сравнения по

опроснику МасКе\у в ходе 12-недельного ку рса КР, баллы

Показатель Группа тренировок Группа сравнения р**

Физическое функционирование, баллы исходно 4,24±1,12 4,25±0,75 0,746

через 12 недель %Л 5,35±0,79 " 26,1 4,77±0,89 12,2 0,010

Р* <0,001 0,010

Социальное функционирование, баллы исходно 4,46±0,86 4,44±0,89 0,957

через 12 недель 5,60±0,69 4,93±0,99 0,003

%Л 25,5 11,0

Р* <0,001 0,017

Эмоциональное функционирование, баллы исходно 4,56±0,86 4,72±0,97 0,302

через 12 недель 5,48±0,62 4,95±1,26 0,128

%А 20,1 4,8

Р* <0,001 0,353

Общее состояние, баллы исходно 4,44±0,91 4,52±0,76 0,586

через 12 недель 5,43±0,64 4,88±0,97 0,008

%Л 22,3 7,9

Р* <0,001 0,028

р*- критерий статистической значимости различий внутри группы

р** - критерий статистической значимости различий между группами

В ходе нашего исследования исходно и в динамике через 12 недель выявлена тесная связь между показателем физической активности (ФА) опросника БА81 и У02реак (г=0,528, р<0,001 и г=0,585, р<0,001, соответственно), что позволяет использовать опросник БА81 не только для оценки эффективности программ физической реабилитации, но и для определения уровня ФА у пациентов после АКШ. В нашем исследовании исходно как в группе тренировок, так и в группе сравнения, наблюдался низкий уровень ФА, определяемый с помощью опросника ОАБ1. В динамике через 12 недель в обеих группах зарегистрировано статистически значимое увеличение уровня ФА (р<0,001). При этом на фоне регулярных дозированных физических тренировок увеличение ФА было значимо больше (р=0,013).

По шкале депрессии опросника НАББ исходно число баллов выше нормального уровня зарегистрировано у 19 пациентов (23%), по шкале тревоги - у 25 (31,6%). Это соответствует данным, полученным в различных исследованиях, в которых тревога выявлена у 11-37% пациентов, депрессия - у 10-32% [Яушазгешзка I, 2003, Ко1уи1а М., 2002]. Средние показатели уровней тревоги и депрессии в группах тренировок и сравнения были близки к пограничным значениям (5,4 ±2,4 баллов и 5,1±2,8 баллов - в группе тренировок; 6,3±3,6 баллов и 5,9±3,9 баллов - в группе сравнения, соответственно). В динамике через 12 недель отмечается значимое снижение уровней тревоги и депрессии как в группе тренировок, так и в группе сравнения (3,9±2,6 баллов (р=0,0001) и 4,0±2,7 баллов (р<0,001), - в группе тренировок; 5,3±3,5 баллов (р=0,022). и 4,8±3,3 баллов (р=0,016) - в группе сравнения, соответственно). Таким образом, процесс восстановления после АКШ сопровождается положительными изменениями психологического статуса пациентов, но при этом 12-недельный курс тредмил-тренировок не имеет дополнительного преимущества в снижении тревоги и депрессии.

При корреляционном анализе (табл. 4) подтверждена значимая обратная связь между степенью периоперационного риска после АКШ, определяемой по шкале Е1Ж08С(ЖЕ (в баллах), и У02реак (г= -0,454, р<0,001), МЕТ (г= -0,230, р=0,041), качеством жизни, определяемым по шкале физическое функционирование опросника МасЫе\у (г= -0,309, р=0,006).

Таблица 4

Корреляционный анализ взаимосвязи степени периоперационного риска и некоторых показателей физической работоспособности и качества жизни

и Р

У02реак -0,454 <0,001

МЕТ -0,230 0,041

Общий показатель опросника МасЫе\у -0,166 0,143

Физическое функционирование МасКе\у -0,309 0,006

Социальное функционирование Мас№\¥ -0,148 0,192

Эмоциональное функционирование МасМеуу -0,051 0,652

БА81 -0,205 0,070

Физическое функционирование опросника БР-Зб -0,204 0,072

Социальное функционирование опросника БР-Зб -0,159 0,163

Общий показатель физического состояния опросника БР-Зб -0,123 0,278

Таким образом, средний и высокий периоперационный риск

определяет не только высокую периоперационную летальность, но и, как показано в нашем исследовании, низкую ФРС и КЖ. Полученные данные следует учитывать при включении пациентов в программу кардиореабилитации после АКШ, и делают обоснованным необходимость усиления медицинского контроля физических тренировок в течение 12 недель после операции.

Выводы.

коронарных событий, не вызывает осложнений со стороны сердечнососудистой и опорно-двигательной систем, хорошо переносится пациентами.

увеличение физической работоспособности, определяемой по пиковому потреблению кислорода,

изменение гемодинамической реакции на нагрузку: увеличение максимальной ЧСС, более значимое увеличение кислородного пульса, снижение максимального диастолического АД.

Вместе с тем, 12-недельный курс ДФТ умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования не приводит к достоверному улучшению показателей липидного спектра крови, эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка: конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, фракции выброса.

3. У пациентов среднего и высокого риска в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования 12-недельный курс ДФТ приводит к восстановлению исходно сниженного показателя эффективности потребления кислорода; улучшению исходно нормального показателя эффективности выделения углекислого газа.

социальное функционирование и общему показателю опросника МасЫе\у; к увеличению физической активности, по данным опросника БАБЬ Вместе с тем, не выявлено дополнительного преимущества 12-недельного курса тредмил-тренировок в снижении уровней тревоги и депрессии пациентов после АКШ.

5. Разработаны практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после АКШ.

Практические рекомендации.

1. Для пациентов среднего и высокого риска после АКШ для расчета режима тренировок по приросту потребления кислорода использовать пиковое потребление кислорода, определяемое при эргоспирометрии. При невозможности проведения эргоспирометрии для расчета пикового потребления кислорода у мужчин 40-78 лет среднего и высокого риска после АКШ рекомендуется использовать разработанную нами формулу:

У02реак= 14,381-(0,149*ВОЗРАСТ)+(1,782*МЕТ)

2. Для пациентов среднего и высокого риска после АКШ курс дозированных физических тренировок в течение раннего послеоперационного периода на амбулаторном этапе лечения рекомендуется проводить под врачебным контролем.

3. Для оценки эффективности программ физической реабилитации у пациентов среднего и высокого риска после АКШ возможно использовать показатель эффективности потребления кислорода и показатель эффективности выделения углекислого газа.

4. Для оценки качества жизни и эффективности дозированных физических тренировок после АКШ рекомендуется использовать опросник МасИеш.

По теме диссертации опубликованы научные работы:

1. Корецкий С.Н., Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Стоногин A.B., Овчинников P.C., Свет A.B., Сыркнн A.J1. Оценка эффективности физических тренировок у пациентов среднего и высокого риска после аорто-коронарного шунтирования с помощью эргоспирометрии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. М. - 2009. -№6. - С.12-15.

2. Корецкий С.Н., Свет A.B., Сыркин А.Л. Динамика показателей качества жизни у пациентов высокого риска после операции аортокоронарного шунтирования на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Мат. Всерос. конф. с междунар. участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». 26-27 мая 2009 г. - М. -2009. - №4. - Прил. 2.-С.68.

3. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Ковалев С.Г., Александрова E.H., Свет A.B., Корецкий С.Н., Сыркин А.Л. Оценка эффективности и безопасности ранних дозированных физических тренировок умеренной интенсивности после АКШ // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. XII ежегод. сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. 18-20 мая 2008 г. Тезисы докладов и сообщений. М. -2008. - Т.9. - №3. - С.45.

4. Свет A.B., Чаплыгин A.B., Кольчурина A.B., Корецкий С.Н., Сыркин А.Л. Динамика показателей качества жизни больных стабильной ишемической болезнью сердца на фоне 12-недельной программы дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности // Мат.VII Российской научной конф. с междунар. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 15-17 мая 2007 г. - Москва. -2007. -С.163-164.

Список основных сокращений.

АД Артериальное давление

АКШ Аортокоронарное шунтирование

АП Анаэробный порог

ДАДмакс Максимальное диастолическое артериальное давление

ДФТ Дозированные физические тренировки

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИП Ишемический порог

кж Качество жизни

кп Кислородный пульс

МЕТ Метаболический эквивалент

ОИМ Острый инфаркт миокарда

оке Острый коронарный синдром

САДмакс Максимальное систолическое артериальное давление

ФА Физическая активность

ФВ Фракция выброса левого желудочка

ФРС Физическая работоспособность

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЧССмакс Максимальная частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

ЭСМ Эргоспирометрия

ЭХОКГ Эхокардиография

ОГГЕБ Показатель эффективности потребления кислорода

УЕ/УС02Б1оре Показатель эффективности выделения углекислого газа

У02 Потребление кислорода

У02реак Пиковое потребление кислорода

Заказ № 40-а/09/10 Подписано в печать 08.09.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 IРзу) \vrnv. с/г. ги; е-таИ: т/о@с/г. г и

Оглавление диссертации Корецкий, Сергей Николаевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Введение.

1.2. Кардиопротективные механизмы дозированных физических тренировок.'.

1.3. Безопасность дозированных физических тренировок.

1.4. Эффективность дозированных физических тренировок.

1.5. Качество жизни после аортокоронарного шунтирования.

1.6. Комплексная оценка кардиореспираторной функции.

1.7. Разработка программы физической реабилитации после аортокоронарного шунтирования.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Корецкий, Сергей Николаевич, автореферат

Актуальность исследования. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является эффективным способом лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий [2] , [89]. В последнее десятилетие наряду с увеличением числа операций АКШ наблюдается изменение клинико-функциональной характеристики пациентов, направляемых на оперативное лечение [151]. В связи усовершенствованием технологии анестезиологического и хирургического пособия становится возможным проведение прямой реваскуляризации миокарда пациентам пожилого возраста, имеющим тяжелое исходное состояние и сопутствующую патологию [107]. При наличии убедительных данных эффективности кардиологической реабилитации [163], [149] остаются нерешенными вопросы, касающиеся безопасности* и эффективности дозированных физических тренировок (ДФТ) у пациентов с высоким риском смерти в течение раннего послеоперационного периода. В последние годы для выделения таких пациентов все чаще используется шкала периоперационного риска EUROSCORE [62]. Она. позволяет прогнозировать не только периоперационную летальность, но и риск послеоперационных осложнений. Кроме того, риск периоперационной летальности определяет степень медицинского контроля программ физической реабилитации в течение раннего послеоперационного периода [62].

Требуется также уточнение необходимой степени медицинского контроля индивидуальных программ физической реабилитации в течение раннего послеоперационного периода восстановительного лечения.

Кроме того, остаются недостаточно разработанными аспекты практического применения тредмил-тренировок, хотя этот способ реабилитации считается наиболее физиологичным и эффективным [3]. В частности, не определен оптимальный режим таких тренировок для пациентов после АКШ.

Для выявления преимущества таких тренировок требуется наиболее точная методика, характеризующая функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем. Возможности стандартных ЭКГ-нагрузочных тестов (велоэргометрии или тредмил-теста) не позволяют полноценно оценить состояние кардиореспираторной системы, поэтому, для оценки функционального состояния сердца и легких, представляется целесообразным применение эргоспирометрии, которая позволяет не только оценить эффективность, но и разработать оптимальный режим индивидуальных аэробных физических тренировок (ФТ) [199].

Таким образом, научное обоснование способов повышения эффективности и безопасности программ физической реабилитации у пациентов после АКШ, основанных на данных научно-доказательной медицины, с использованием технологии прямого измерения потребления кислорода, адаптации их к условиям практического здравоохранения является актуальной научной проблемой.

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования с целью оптимизации методики физической реабилитации на амбулаторном этапе лечения.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

3. Изучить динамику некоторых показателей эргоспирометрии: показателя эффективности потребления кислорода и показателя эффективности* выделения углекислого газа на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода реабилитации.

Научная новизна

Впервые на российской популяции проведено комплексное исследование эффективности и безопасности дозированных физических тренировок на тредмиле у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования, в котором проводилось изучение динамики физической работоспособности с помощью эргоспирометрии (ЭСМ) в сочетании с оценкой эхокардиографических показателей структуры и насосной, функции левого желудочка, липидного спектра крови, качества жизни, психологического статуса.

На основании результатов нашего исследования обосновано применение 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, рассчитанных по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения"

ВЫВОДЫ

1. Режим контролируемых тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, разработанный по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения является безопасным: не приводит к увеличению частоты неблагоприятных коронарных событий, не вызывает осложнений со стороны сердечнососудистой и опорно-двигательной систем, хорошо переносится пациентами.

2. Установлено положительное влияние 12-недельного курса дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на: увеличение физической работоспособности, определяемой по пиковому потреблению кислорода, изменение гемодинамической реакции на нагрузку: увеличение максимальной ЧСС, более значимое увеличение кислородного пульса, снижение максимального диастолического АД.

3. У пациентов среднего и высокого риска в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования 12недельный курс ДФТ приводит к восстановлению исходно сниженного показателя эффективности потребления кислорода; улучшению исходно нормального показателя эффективности выделения углекислого газа.

4. Дозированные физические нагрузки умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования приводят к улучшению качества жизни, определяемого по шкалам социальное функционирование и выраженность боли опросника SF-36 и по шкалам физическое функционирование, социальное функционирование и общему показателю опросника MacNew; к увеличению физической активности, по данным опросника DASI. Вместе с тем, не выявлено дополнительного преимущества 12-недельного курса тредмил-тренировок в снижении уровней тревоги и депрессии пациентов после АКШ.

5. Разработаны практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

V02peak= 14,3 81 -(0,149*ВОЗРАСТ)+( 1,782*МЕТ)

4. Для оценки качества жизни и эффективности дозированных физических тренировок после АКШ рекомендуется использовать опросник MacNew.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Корецкий, Сергей Николаевич

1. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин A.JL Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике: Учебное пособие./ Под ред. A.JI. Сыркина. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. -208 с.

2. Современные тенденции развития коронарной хирургии. / Р.С. Акчурйн,

3. A.А. Ширяев, М.Г. Лепилин и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991.- №6. - С.3-6.

4. Амосов, Н.М. Физическая активность и сердце. Киев, 1989. - С.57-60.

5. Амосов, Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных с ИБС. М.: Медицина, 1990. - С.249.

6. Аронов, Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе. / Д.М. Аронов // Кардиология. 1998. - № 8. - С. 69-80.

7. Аронов, Д.М. Реабилитация больных ИКС на диспансерно-поликлиническом этапе / Д.М. Аронов // Кардиология. 2006. - №2. - С. 86-99.

8. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. / Д.М. Аронов,

9. B.П. Лупанов. М., МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

10. Арутюнов, Г.П. Эффективность физических тренировок как составляющей части реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда. / Г.П. Арутюнов, Е.А. Колесникова, А.К. Рылова // Сердце. 2009. №2. - С.73-77.

11. Бокерия, JI.А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году. / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова // М.:Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999.-C.3-13.

12. Бокерия, JI.А. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца (некоторые аспекты организации, доступности, эффективности)/ Л.А. Бокерия // Здравоохранение. 2007.- № 1. - С. 16-28.

13. Бородина Л.М. Эффективность физических тренировок во вторичной профилактике ишемической болезни сердца. / Л.М. Бородина -Новосибирск, 2000. 54 с.

14. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных. / Ю.М. Лопатин, А.К. Пром, В.В. Иваненко и др. // Сердечная недостаточность. -2003.-№4(5).

15. Выбор оптимальной интенсивности тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонии. / Г.А. Чумакова, Е.В. Киселева , В.В. Алешкевич и др. // Сердечная недостаточность. 2002. - №5. - С. 215-217.

16. Герасимов, А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. / А.Н Герасимов. -М.: ООО «МИА», 2007.- 480 с.

17. Гладков, А.Г. Оценка качества жизни больных с ССЗ. / А.Г. Гладков // Кардиология.- 1982. №2. - С.2.

18. Гончарова, М.Г. Парный эхо кардиографический стресс-тест в оценке эффективности кардиореабилитации. / М.Г. Гончарова // Материалы конгресса Радиология. 2007.

19. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской

20. Федерации в 2006 г. МЗ РФ, РАМН.- М, 2007. 140 с.

21. Замотаев, Ю.Н. Физические тренировки у больных после АКШ (дозированная ходьба)./ Ю.Н.Замотаев// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -1997. №5. - С. 11-13.

22. Иванова, Л.Н. Спироэргометрия в оценке отдаленных результатов реваскуляризации миокарда. / Л.Н. Иванова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. -№2. - С. 113-119.

23. Князев, М.Д. Отдаленные результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. / Князев, М.Д., Боровков А.И., Аслибекян И.С. // Кардиология 1977; 6: 31—36.

24. Лупанов, В.П. Функциональные пробы в диагностике ИБС. / Лупанов В.П. // Сердце. -2002, 1(6). С. 294-305

25. Лямина, Н.П. Новые подходы к оценке качества реабилитационно-профилактических мероприятий у пациентов с ишемической болезнью сердца./ Н.П. Лямина // Кардиология. 2009. - № 5. - С.48-52.

26. Молчанов, А. В. Клинико-патогенетическое обоснование применения велотренировок в комплексном лечении больных ИБС и гипертонической болезнью на стационарном этапе: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000.

27. Мкртумян, Э.А. Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клинике: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2009.-23с.

28. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. / Л.Ф. Николаева // М.: Медицина, 1988. - 288 с.

29. Никонов, С.Ф. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце. / С.Ф. Никонов // Качественная Клиническая Практика. 2003. - №1. - С-9.

30. Оганов, Р.Г. Московское областное кооперативное исследование -«Постстационарная реабилитация больных ИБС после острых коронарных инциндентов» / Р.Г. Оганов, Д.М. Аронов // Кардиология. -2004. -№11. -С. 17-23.

31. Осипова, И.В. «Свободный выбор нагрузки» физических тренировок -эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности./ И.В. Осипова// Сердечная недостаточность. -2001. №2. - С. 176-180.

32. Оценка работоспособности и определение метаболического эквивалента по результатам тредмил-теста. / Н.А. Тарский, B.C. Дмитриева, Е.П. Мухина и др.// Кардиология. 1998; - №7. - С. 47-50.

33. Полтавская, М.Г. Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных. / М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин, Д.А. Андреев // Сердечная недостаточность. 2003 - №4(5). С.269-270.

34. Померанцев, В.П. Диагноз, лечение и качество жизни. / В. П. Померанцев // Клиническая медицина. 1989. - №9. С.3-8.

35. Психокардиология. / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин, М.Ю. Дробижев и др.- М.: ООО «МИА», 2005. 784 с.

36. Психологические реакции больных ИБС на операцию аортокоронарного шунтирования. / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Р.С. Акчурин и др. // Кардиология. 1990. -№7. С.96-91.

37. Реабилитация кардиологических больных. / Под ред. К.В. Лядова, В.Н. Преображенского. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с.

38. Сивкова, Е.Б. К вопросу о методологии физических тренировок для больных с ХСН. / Е.Б. Сивкова // Сердечная недостаточность. — 2005. -№5-С. 196-198.

39. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Пособие для врачей. / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Г.В. Погосова и др. -М., 2004. 32 с.

40. Фейгенаум, X. Эхокардиография. / X. Фейгенаум.- М.: Видар. 511 с.

41. Физиология человека. В 3-х томах. Т.З. Пер. с англ./ Под ред. Р. Шидта и Г. Тевса. М: Мир, 1996. - с. 198.

42. Физические тренировки в условиях высотной гипоксии больных постинфарктным кардиосклерозом, перенесших аортокоронарное шунтирование. / В.Ю. Амиянц, А.А. Верес, В.А. Васин и др. // Кардиология. -2003.- №7. С.83-84.

43. Шютт, Е.В. Роль физической нагрузки во вторичной профилактике ИБС./ Шютт Е.В. // Кардиология. 2005. -№7. - С.83-86.

44. Яновский Г.В. Качество жизни у больных с заболеваниями системы кровообращения. http://www.rql.net.Ua/cardioJ/2005/l/yanovsky.htm

45. Adachi Н. Short-Term Physical Training Improves Ventilatory Response to Exercise After Coronary Arterial Bypass Surgery, Jpn Circ J 2001; 65: 419 -423.

46. Ades A. Aerobic Capacity in Patients Entering Cardiac Rehabilitation. Circulation. 2006;113:2706-2712.

47. Alonso J. Measuring functional status of chronic coronary patients Reliability, validity and responsiveness to clinical change of the reduced version of the Duke Activity Status Index (DASI). European Heart Journal. 1997; 18: 414419

48. Andersen K. The effect of physical training: in chronic heart failure. Laeknabladid.2006; 92(11): 759-64

49. Balady G.J. Statement on cardiac rehabilitation* programs. Circulation. 1994;90:1602-1610

50. Belardinelli R., Lacalaprice F. Exercise-induced myocardial: ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing; Eur Heart J, 2003;24.T285

51. Belardinelli R; Predictive Accuracy of Cardiopulmonary Exercise Stress Testing in Subjects With Chest Pain. Circulation. 2008; 118:114.

52. Blair S.N., Kampert J.BI,. Kohl H.W. et al. Influences of cardiorespiratory fitness and: other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996;276:205-210

53. Benetti F.J'., Naselli G., Wood M., Geffrier L. Direct myocardial revasculariztion without extracorporeal circulation: experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6.

54. Blumental J.A., Lett H.S., Babyak M.A. et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery, bypass surgery. Lancet 2003; 362:604-609.

55. Borowicz-Bienkowska S. Short-term endurance training after coronary artery bypass grafting improves: insulin resistance parameters in patients with hypertension. Polish Heart Journal 2004; 60: 436-439

56. Brady Sh. Pre-coronary artery bypass graft measures and; enrollment in cardiac rehabilitation. Cardiac rehabilitation journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 2005;(6):343-349.

57. Brazier J.E., Harper R., Jones N.M. et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ. 1992;305(6846): 160-4.

58. Buffolo E., de Andrade C.S., Branco J.N. et. al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-6.

59. Buller N.P. Mechanism of the increased ventilatory response to exercise in patients with chronic heart disease. Br Heat J 1990; 63: 2810-3.

60. Caracciolo E.A., Davis K.B., Soplco G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: long-term CASS experience. Circulation 1995; 91:2335-44.

61. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. /Leon A. S., Franklin B. A., Costa F. et.al.// Circulation. 2005;111:369-376.

62. Carrel Т., Goeber V., Kainth J. et al. Predictive factors for differents types of cardiac rehabilitation following cardiac surgery. Rev Med Suisse. 2009; 5: 1314.

63. Сап-el T. Optimal timing of rehabilitation after cardiac surgery: the surgeon's view. Eur Heart J. 1998; 19: 38-41.

64. Casaburi R. Mediation of reduced ventilatoiy response to exercise after endurance training. J. Appl. Physiol. 1987; 63(4). 1533-1538.

65. Clark A.L. Exercise therapy in chronic heart failure — a novel management approach. In: Controversies in the management of heart failure. 1977

66. Cobb L.A. Exercise: a risk for sudden death in patients with coronal heart disease. J Am Coli Cardiol 1986;7:215-219.

67. Colak Z., Segotic I., Uzun S. et al. Health related quality of life following cardiac surgery—correlation with EuroSCORE. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33(1): 72-6.

68. Conacher I.D., Doig J.C., Rivas L.et al. Intercostal neuralgia associated with internal mammary artery grafting. Anaesthesia 1993;48:1070-1.

69. Connerney I., Shapiro P.A., McLaughlin J.S. et al. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12-month outcome: a prospective study. Lancet. 2001 ;358(9295): 1766-71.

70. Cornelissen V. A., Cornelissen V. A., Fagard R. H. Effects of Endurance Training on Blood Pressure, Blood Pressure-Regulating Mechanisms, and Cardiovascular Risk Factors. Hypertension 1999; 46: 667-675

71. Daniel B. Effects of coronary angioplasty, coronary bypass surgery, and medical therapy on employment in patients with coronary artery disease: a prospective comparison study. American College of Physicians. 1994:120(2), 111-117

72. Defalque R.J., Bromley J.J. Poststernotomy neuralgia: A new pain syndrome. Anesth Analg 1989: 69: 81-82.

73. Dehart, M. M. Relationship between the Talk Test and ventilatory threshold. MS in Adult Fitness/Cardiac Rehabilitation, 1999: 42.

74. Denollet J. Health complaints and outcome assessment in coronary heart disease. Psychosom Med. 1994;56(5):463-74.

75. Demopoulos L. et al. Exercise training in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol, 1997;29 (3):597-603.

76. Dempster M, Donnelly M. Measuring the health related quality of life of people with ischaemic heart disease. Heart 2000;83:641-644

77. Detry J.R. Early short-term intensive cardiac rehabilitation induces positive results as long as one year after the acute coronary event: a prospective one-year controlled study. Journal of Cardiovascular Risk. 2001;8(6):355-361.

78. Diegeler A. Indication and patient selection in minimally invasive and off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:S79-S82.

79. Diegeler A. The revival of surgical treatment for isolated proximal high grade LAD lesions by minimally invasive coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:501-504.

80. Dimmeler S., Zeiher A.M. Exercise and cardiovascular health: get active to "AKTivate" your endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2003; 107(25):3118-20.

81. Dubach P. Optimal timing of phase II rehabilitation after cardiac surgery. The cardiologist's view. Eur Heart J. 1998;19:35-7.

82. Eisenberg E., Pultorak Y., Pud D. et al. Prevalence and characteristics of post coronary artery bypass graft surgery pain (PCP). Pain. 2001; 92: 11-17.

83. Eisenberg M.J. Lack of benefit for routine functional testing early after coronary artery bypass graft surgery: results from the ROSETTA-CABG Registry. J Invasive Cardiol. 2006; 18(4): 153-4.

84. El Baz N., Middel В., Van Dijk J.P. et al. EuroSCORE predicts poor health-related physical functioning six month postcoronary artery bypass graft surgery. J Cardiovasc Surg 2008;49(5):663-72.

85. Engvall J., Hedback B.E., Perk J. et al. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting: effects on exercise performance and risk factors. Arch Phys Med Rehabil. 1990 Dec;71 (13): 1069-73.

86. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice./ De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. // European Heart Journal. 2003;24: 1601-1610

87. European Health for All database. World Health Organization. 2009. Электронный ресурс.

88. Exercise Standards for Testing and Training. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association / Fletcher G.F., Balady G. J., Amsterdam E. A., et al. // Circulation. 2001;104:1694-1740.

89. Favaloro R.G. Critical analysis of coronaiy artery bypass graft surgery: a 30-year journey. J Am Coll Cardiol 1998;31:1-63.

90. Fiorina C. The 6-min walking test early after cardiac surgery. Reference values and the effects of rehabilitation programme. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(5): 724-9.

91. Fitzsimons D., Parahoo K., Stringer M. Waiting for coronary artery bypass surgery: a qualitative analysis. J Adv Nurs. 2000; 32(5): 1243-52.

92. Fleg J.L. Assessment of Functional Capacity in Clinical and Applications: An Advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102:1591-1597

93. Foster C., Porcari P., Anderson J. et al. The Talk Test as a Marker of Exercise Training Intensity. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2008;28:24-30

94. Foster C., Jackson A. S. Generalized equations for predicting functional capacity from treadmill performance. American Heart Journal 1984; 107(6), 1229-1234.

95. Franklin B. A. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest. 1998;114(3):902-6.

96. Froelicher V.F., Jensen D., Genter F. A randomized trial of exercise training in patients with coronaiy heart disease. JAMA. 1984;252(10):1291-1297.

97. Froelicher V.F. Exercise and the Heart. Boston, Mass: Mosby Publishers; 1993:32

98. Froelicher V. F., Thompson Jr. A. J., Davis Jr. G., Stewart A .J. et al. Prediction of maximal oxygen consumption. Comparison of the Bruce and Balke treadmill protocol. Chest 1975;68;331-336

99. Feuerstadt P., Chai A., Kligfield P. Submaximal Effort Tolerance as a Predictor of All-Cause Mortality in Patients Undergoing Cardiac Rehabilitation. Clin. Cardiol. 2007;30: 234-238

100. Garett H.E., Dermis E.W., DeBakey M.E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. JAMA 1973;223:792-4.

101. Gan*ow J.S. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr. 1995 Jan;49(l):l-10.

102. Gianuzzi P. Secondary prevention through cardiac rehabilitation. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European, Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273-1278.

103. Gibbons L.W. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA. 1996;276:205-210.

104. Giri S. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAYIA. 1999;282: 1731-1736.

105. Girotra S. et al. Relation of Heart Rate Response to Exercise With Prognosis and Atherosclerotic Progression After Coronary Artery Bypass Grafting. The American Journal of Cardiology. 2009; 103(19): 13 86-1390.

106. Gtiller M. Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg 2001;71:152-157.

107. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000; 342: 454-460.

108. Hansen D., Dendale P., Jan Berger. et al. The Importance of an Exercise Testing Protocol for Detecting Changes of Peak Oxygen Uptake in Cardiac Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2007;88(12): 1716-1719.

109. Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale—a review of validation data and clinical results. J PsychosomRes 1997;42:17-41.

110. Hlatky M. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (DASI). Am J of Cardiol 1989;64:651-4.

111. Hofer S. The MacNew Heart Disease health-related quality of life instrument: A summary. Health and Quality of Life Outcomes 2004, 2:3.

112. Hofer S., Doering S., Rumpold G. et al. Detemiinants of health-related quality of life in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Jun;13(3):398-406.

113. Hofer S., Benzer W., Alber H. Determinants of health-related quality of life in coronary artery disease patients: a prospective study generating a structural equation model. Psychosomatics 2005; 46:212-223.

114. Holtz J., Forstermann U., Pohl U. et al. Flow-dependent, endothelium-mediated dilation of epicardial coronary arteries in conscious dogs: effects of cyclooxygenase inhibition. J Cardiovasc Pharmacol. 1984;6(6):1161-9.

115. Homig В., Drexler H. Physical training improves endothelial function in patients with CHF. Circulation 1996; 93:210-214.

116. Jamieson M., Wilcox S., Webster W. et al. Factors Influencing Health-Related Quality of Life in Cardiac Rehabilitation Patients. Prog Cardiovasc Nurs 2002; 17(3): 124-131.

117. Jari A., Kurl S., Salonen R. et al. The predictive value of cardiorespiratory fitness for cardiovascular events in men with various risk profiles: a prospective population-based cohort study. European Heart Journal 2004; 25: 1428-1437.

118. Jolliffe J. F. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). Cochrane Library. 2003.

119. Jouven X., Empana J. Heart-Rate Profile during Exercise as a Predictor of Sudden Death. The new England journal of medicine. 2005; 352:1951-1958.

120. Juratsch C.E. Ventilatory control during experimental maldistribution of V-A/Q- in the dog. J Appl Physiol 1982; 53: 245 253

121. Karvonen M.J. The effects of training on heart rate. Ann Med Exp Fenn 1957;35:307-315

122. Kavanagh T. Prediction of Long-Term Prognosis in 12 169 Men Referred for Cardiac Rehabilitation; Circulation.2002;106;666-671.

123. Kennedy P.C. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42;2139-2143

124. Koch C.G., Li L., Lauer .M. et al. Effect of functional health-related quality of life on long-term survival after cardiac surgery. Circulation. 2007;115(6):692-9.

125. Koivula M., Tarkka M.T., Tarkka M. et al. Fear and anxiety in patients at different time-points in the coronary artery bypass process. Int J Nurs Stud. 2002;39(8):811-22.

126. Kolessov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:535-44.

127. Koyal S. N., Stuart R. J., Lundstrom R. et al. Does exercise alter anaerobic threshold in coronary artery disease during beta blockade? Br J Sports Med. 1985 June; 19(2): 107-111.

128. Krecki R., Drozdz J., Szczesniak P. et al. Quality of life in high-risk patients with stable multivessel coronary artery disease treated either medically or with coronary artery bypass graft surgery 12-month follow-up. Kardiol Pol. 2010;68(l):22-30.

129. Lauer M.S., Okin P.M., Larson M.G. et al. Impaired heart rate response to graded exercise: prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study. Circulation 1996;93:1520- 6. 22.

130. Lauer M.S., Francis G.S., Okin P.M. et al. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality. JAMA 1999;281:524-9.

131. Lan C., Chen S.Y., Hsu C.J. et al. Improvement of cardiorespiratory function after percutaneous transluminal coronaiy angioplasty or coronary artery bypass grafting. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:336-341.

132. Lavie C. J., Milani R. V. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in women. The American Journal of Cardiology . 1995;75: 340-343.

133. Lavie C.J., Milani R.V. Effects of Cardiac Rehabilitation and Exercise Training on Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients with Hypertriglyceridemia and Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 1994;74:1192-1195

134. Lee G.A. Determinants of quality of life five years after coronary artery bypass graft surgery Heart & Lung 2009; 38(2): 91-99.

135. Lele R.D. Causation, Prevention and Reversal of Vascular Endothelial Dysfunction. J J Assoc Physicians India. 2007 Sep;55:643-51.

136. Lett H.S. Depression as a Risk Factor for Coronary Artery Disease: Evidence, Mechanisms, and Treatment. Psychosom Med. 2004;66:305-315.

137. Lie I., Arnesen H., Sandvik L. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting: A randomized controlled trial. Journal of Psychosomatic Research 2007;62: 411-418

138. Lim L.L. A self-administered quality-of-life questionnaire after acute myocardial infarction.Clin Epidemiol. 1993;46(11): 1249-56.

139. Lindquist R. at al. Comparison of health-related quality-of-life outcomes of men and women after coronary artery bypass surgery through 1 year: findings from the POST CABG Biobehavioral Study. American Heart Journal. 2003; 146:6.1038-1044.

140. Loponen P., Luther M., Nissenen J. et al. EurosSCORE predicts health-related quality of life after coronary artery bypass grafting. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:564-568

141. Louise, Pilote clinical studies outcomes research better functional status in american than Canadian patients with heart disease: an effect of medical care? ACC 1995Vol. 2, No. 5 1115 November 1,: 1115 20

142. Mailis A., Chan J., Basinski A., et al. Chest wall pain after aortocoronary bypass surgery using internal mammary artery graft: a new pain syndrome? Heart Lung 1989;18:553-8.

143. Markou A., Evers M. Gender and physical activity one year after myocardial revascularization for stable angina Interactive. CardioVascular and Thoracic Surgery 2008;7: 96-101

144. Maes S. Is the MacNew of life questionnaire a useful diagnostic and evaluation instrument for cardiac rehabilitation? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2008; 15(5): 516-20.

145. McDowell I. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires, Third Edition, Oxford University Press, 2006; 654.

146. McKhann G.M., Krieger Z. Depression and cognitive decline after coronary artery bypass grafting. Lancet. 1997;349(9061): 1282-4.

147. Measuring Health: A Guide to rating scales and questionnaires, Third Edition, Ian McDowell, Oxford University Press, 2006; 654.

148. Milani R.V. Prevalence and effects of cardiac rehabilitation on depression in the elderly with coronary heart disease. Am J Cardiol. 1998;81(10):1233-6.

149. Milani R.V., Lavie C.J., Spiva H. Limitations of estimating metabolic equivalents in exercise assessment in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1995;75:940-942.

150. Minimally invasive cardiac surgery. Second Edition. Edited by D. J. Goldstein, MD, Humana Press Inc., 2004, 53-54.

151. Monpere C., Francois G., Rondeau Du Noyer C. et al. Return to work after rehabilitation in coronary bypass patients. Role of the occupational medicine specialist during rehabilitation. European Heart Journal; 9: 48-53.

152. Moshe S. Return to work with heart disease. Harefiiah. 2007;146(2):113-9, 165.

153. Mountney J., Wilkinson G.A. Saphenous neuralgia after coronary artery • bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:440-3.

154. Myers J., Voodi L., Umann T. et al. A survey of exercise testing: methods, utilization, interpretation, and safety in the VAHCS. J Cardiopulm Rehabil. 2000; 20(4):251-8.

155. Myers J. Can maximal cardiopulmonary capacity be recognized by a plateau in oxygen uptake? Chest 1989;96:1312-1316.

156. Myers J. Effect of sampling on variability and plateau in oxygen uptake. J Appl Physiol 1990;68:404-410.

157. Hamai K., Aihara Т., Zasshi K. The results of an investigation of the various factors influencing the late patency ratio of coronary bypass grafting 1989: 37(l):123-9.

158. Nashef S., Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R, the EuroSCORE Study Group. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13.

159. Nelson C.L. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index. Am J Cardiol 1991; 68:973-5.

160. Niebauer J., Cooke J.P. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol. 1996;28(7): 1652-60.

161. Noakes T.D. Maximal oxygen uptake: "classical" versus "contemporary" viewpoints: a rebuttal. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1381-1398.

162. O'Connor G.T. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80: 2: 234-244.

163. Omiya. K. Impaired Heart Rate Response During Incremental Exercise in Patients With Acute Myocardial Infarction and After Coronary Artery Bypass Grafting. Jpn Circ J 2000; 64: 851-855.

164. Pavy В., Iliou M.C., Meurin P. et al. Safety of exercise training for cardiac patients. Arch Intern Med 2006; 166: 2329-2334.

165. Perk J., Hedback В., Engvall J. Effects of cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting on readmissions, return to work, and physical fitness. A case-control study. Scand J Soc Med. 1990;18(1):45-51.

166. Permanyer-Miralda C., Brotons Cuixart C., Ribera Sole A. et al. Outcomes of coronary artery surgery: determinants of quality of life related to postoperative health. Rev Esp Cardiol. 2001;54(5):607-16.

167. Perski A. Rehnqvist Emotional distress before coronary bypass grafting limits the benefits of surgery. N.Am Heart J. 1998;136(3):510-7.

168. Pescatello L.S. Short-term effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation. 1991;83: 1557-1561.

169. Recommendations of the Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients //Eur. Heart J.-1992;13:l-45.

170. Reizo В., Masami N. Oxygen Uptake Efficiency Slope: A new index of cardiorespiratory functional reserve derived from the relation between oxygen uptake and minute ventilation during incremental exercise. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1567-72.

171. Ricci M. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000;69:1471-1475.

172. Rogers W.J., Coggin C.J., Gersh В.J. et al. Ten-year follow-up of quality of life in patients randomized to receive medical therapy or coronary artery bypass grfat surgery. The Coronary Artery Surgery artery Study (CASS). Circulation 1990;82:1647-58.

173. Roitman J.L. A new model for risk stratification and delivery of cardiovascular rehabilitation servies in the long-term clinical management of patients with coronary artery desease. J Cardio Rehab 1998;18:113-123.

174. ROSETTA-CABG Registry. Lack of benefit for routine functional testing early after coronary artery bypass graft surgery: results from the ROSETTA-CABG Registry. J Invasive Cardiol. 2006; 18(4): 147-52.

175. Rowe M.A., King K.B. Long-term chest wall discomfort in women after coronary artery bypass grafting. Heart Lung 1998;27:184-8.

176. Rymaszewska J., Kiejna A. Depression and anxiety after coronary artery bypass grafting. Pol Merkur Lekarski. 2003; 15(86): 193-5.

177. Saur C.D., Granger B.B., Muhlbaier L.H. et al. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting. Am J Crit Care 2001;10:4-10.

178. Scheinowitz M., Harpaz D. Safety of cardiac rehabilitation in a medically supervised, community-based program. Cardiology. 2005; 103(3): 113-7.

179. Sheffield L., Roitman D. Stress testing methodology. Progr.Cardoivasc. Dis. 1976;19(l):33-49.

180. Shephard R.J. Age and physical work capacity. Exp Aging Res. 1999;25(4):3 31-43.

181. Sato S. Additional physical activity during cardiac rehabilitation leads to an improved heart rate recovery in male patients after coronary artery bypass grafting. Circ J. 2005; 69: 69-71.

182. Schroter S., Lamping D.L. Responsiveness of the coronary revascularisation outcome questionnaire compared with the SF-36 and Seattle Angina Questionnaire. Qual Life Res. 2006; 15(6): 1069-78.

183. Simchen E. Is participation in cardiac rehabilitation programs associated with better quality of life and return to work after coronary artery bypass operations? The Israeli CABG Study Assoc J. 2001 ;3(6):427-9.

184. Sisl'Ovick D.S. The incidence of primary cardiac arrest during exercise. N Engl J Med J 1984;311:874-871.

185. Smith H.C., Hammes L.N., Gupta S. et al. Employment status after coronary artery bypass surgery. Circulation. 1982;65:120-5.

186. Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. Monitoring the quality of life in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1994;74:1240-1244.

187. Stratton J.R. Effects of physical conditioning on fibrinolytic variables in young and old healthy adults. Circulation. 1991; 83:1692-1697.

188. Suaya J. Use of cardiac rehabilitation by medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation 2007; 116: 1653-1662.

189. Sullivan M.J. The anaerobic threshold in chronic heart failure. Relation to blood lactate, ventilatory basis, reproducibility, and response to exercise training. Circulation 1990; 81:1147-58.

190. Sullivan M., McKirnan M. Errors in predicting functional capacity for postmyocardial infarction patients using a modified Bruce protocol. Am Heart J 107;486: 1984.

191. Taillefer M.C., Carrier M., Be'lisle S. et al. Prevalence, characteristics, and predictors of chronic nonanginal postoperative pain after cardiac operation: a cross-sectional study. JThorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 1274-80.

192. Takeyama J. Effects of physical on the recovery of the autonomic nervous activity during exercise after coronary artery bypass grafting. Jpn Circ J 2000;64:809-813.

193. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2004; 116: 682-697.

194. Taylor R.S., Unal B. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13(3):369-74.

195. The American College of Cardiology and the American Heart Association guideline update for exercise testing. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1531-1540.

196. The American College of Sport Medicine Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7th ed. Armstrong L. E., Brubaker P. H., Whaley M. H. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:286 -299.

197. The American Thoracic Society and the American College of Chest Physicians Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 211-277.

198. Thompson P.D. Exercise Prescription and1 Proscription for Patients With Coronary Artery Disease. Circulation. 2005;104:502-591.

199. Thow M.K. Exercise leadership in Cardiac Rehabilitation: An evidence based approach . Edited by Morag К Thow. Whurr Publishers Limited. 2006

200. Todaro J.F. Prevalence of Depressive Disorders in Men and Women Enrolled in Cardiac Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2005;25:71-75.

201. Tran Z.V. Differential effects of exercise on serum lipid and lipoprotein levels seen with changes in body weight. JAMA. 1985;254:919-924.

202. Van Camp S.P., Peterson R.A. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA. 1986;256(9):1160-3.

203. Vanhees L. Determinants of the effects of physical training and of the complications requiring resuscitation during exercise in patients with cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(4):304-12.

204. Vanhess L. Prognostic value of traininginduced change in peak exercise capacity in patients with myocardial infarcts and patients with coronary bypass surgery. Am J Cardiol 1995; 76: 1014-19

205. Walter P.J., Mohan R., Dahan-Mizrahl S. Quality of life after open heart surgery 16-18 May 1991. Qual Life Res. 1992;l(l):77-83.

206. Warburton D.E., McKenzie D.C., Haykowsky M.J. et al. Effectiveness of high-intensity interval training for the rehabilitation of patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;95(9): 1080-4.

207. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. SF-36® Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1993.

208. Wasserman D.H., Fuel homeostasis. In: Ruderman N, DevlinJT, eds. The Health Professional's Guide to Diabetes and Exercise. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1995:29-47

209. Wasserman K. Detecting the threshold of anaerobic metabolism in cardiac patients during exercise. Am J Cardiol. 1964;14:844-52.

210. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.Y. et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia: Lea and Febiger. 1987: 75.

211. Weber K.T., Kinasewitz G.T., Janicki J.S. et el. Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation 1982;65:1213-1223.i

212. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1995 Oct;(17):l-23.

213. Whipp B. A test to determine parameters of aerobic function during exercise. J Appl Physiol 1981; 50: 217-221.

214. Williams M.A. Exercise testing in cardiac rehabilitation: exercise prescription and beyond. Cardiol Clin 2001;19:415-431.

215. Wilson I.B. Linking clinical variables with health related quality of life. A conceptual model of patients outcomes. JAMA 1995; 273: 59-65.

216. Wulsin L.R., Singal B.M. Do Depressive Symptoms Increase the Risk for the Onset of Coronary Disease? A Systematic Quantitative Review. Psychosom Med. 2003;65:201-210.

217. Yokoyama T. Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg 2000;70:1546-1550.

218. Yusuf S. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999; 99: 963-972.

219. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Tralists Collaboration. Lancet 1994;344:563-70.

220. Zbigniew N. The influence of cycle ergometer interval exercise training on the physical capacity in patients after coronary artery bypass grafting (CABG). Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Gymnica. 2001; 31( 2):41-47.

221. Zigmond A.S., Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361- 70.