Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Допплерография магистральных артериальных сосудов брюшной полости в диагностике и прогнозировании течения острого панкреатита

На правах рукописи

АНДРЕЕВ Андрей Викторович

ДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск-2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Приходько Александр Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич;

доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович.

Ведущая организация: Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар.

Защита состоится 22 июня 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева 4, тел. (08439) 7-20-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН

Автореферат разослан 21 мая 2004 г.

Ученый секретарь

25)

диссертационного с о профессор

А . Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из самых актуальных и сложных проблем в экстренной абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение острого панкреатита. Последние десятилетия острое воспаление поджелудочной железы стало едва ли не самой частой формой «острого живота», уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Лащевкер В.М:, 1982; Кузин Н.М., 1999, Зубарев А.В., Агафонов НП, Каленова И.В., 2000). В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит занимает ведущее место (Брискин Б.С и со-авт., 1996; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Мишин В.Ю. и соавт., 2000). Многообразие его клинических проявлений затрудняет своевременную постановку правильного диагноза. До настоящего времени процент диагностических ошибок остается достаточно высоким.

Своевременное получение диагностической' информации позволяет использовать опережающий характер лечебных мероприятий, а именно: консервативную терапию в начальных фазах заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств в лечении больных деструктивными формами острого панкреатита.-

В последовательности применения методов диагностики большинство исследователей отдают первое место эхографии. (Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М., 1999; Араблинский А.В., Чернякова P.M., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г., 2000). Высокая информативность, абсолютная безвредность, возможность многократного повторения в динамике заболевания позволяют считать ультразвуковой метод исследования безусловно перспективным. Значительно возросшие возможности современной ультразвуковой диагностической аппаратуры и разработанные в последние годы методи-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ки ультразвуковых исследований позволяют более детально проводить оценку состояния структуры паренхимы железы и сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Визуализация в режиме В-метода является достаточно информативным методом диагностики острого панкреатита. Однако этим методом невозможно дать характеристику функционального состояния поджелудочной железы, изменений гемодинамики в сосудах, участвующих в ее кровоснабжении (Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Кокова Н.И., 1995; Щербина И.И., 1997; Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М., 1999). Поэтому очень актуальным в настоящее время становится применение ультразвуковых методик исследования сосудистой системы, основанных на эффекте Допплера.

Привлечение допплеровских методик исследования кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты дает возможность изучать нарушения гемодинамики при остром панкреатите. Использование им-пульсноволновой допплерографии позволяет определять линейные скорости кровотока (пиковая систолическая, конечная диастолическая), индекс резистентности, косвенно судить об общем периферическом сопротивлении. Возможности допплерографии магистральных артериальных-сосудов брюшной полости в раннем распознавании воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы изучены недостаточно.

Следует также отметить, что ультразвуковые данные, полученные в момент первичного осмотра, не всегда решают проблемы определения тактики лечения острого воспалительного поражения поджелудочной железы. Важным является выявление динамики процесса, а это позволяет прогнозировать течение острого панкреатита, определять адекватность лечебных мероприятий.

Таким образом, актуальность планируемого научного исследования обусловлена увеличением в последние годы числа больных острым воспалительным поражением поджелудочной железы, трудностью диагностики и высоким процентом летальных исходов при остром панкреатите.

Цель работы. Разработать диагностические и прогностические критерии, характеризующие формы и течение острого панкреатита, по данным ультразвуковой допплерографии артериальных сосудов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить возможности трансабдоминальной ультразвуковой ангиографии (исследование в.В-режиме) непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у больных с различными формами острого панкреатита с целью оценки вовлечения сосудов в патологический процесс.

2. Изучить возможности допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости и выявить изменения количественных и качественных показателей при различных формах острого воспалительного поражения поджелудочной железы.

3. Сопоставить данные, выявленные при проведении ультразвуковой допплерографии в различные фазы заболевания с изменениями при сканировании в В-режиме.

4. Сопоставить результаты допплерографии с данными клини-ко-инструментального обследования у больных острым панкреатитом.

5. Разработать диагностический алгоритм с. использованием допплеровской эхографии магистральных сосудов брюшной

полости для выявления различных форм острого панкреатита и прогноза течения заболевания.

Научная новизна

В результате проведенных исследований определена динамика изменений количественных и качественных показателей допплеровского спектра при импульсноволновой допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости у больных острым панкреатитом в различные сроки с момента начала заболевания. Впервые предложены диагностические и прогностические критерии, характеризующие формы острого панкреатита по данным ультразвуковой допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости. Изучена в клинических условиях зависимость изменений допплеровских показателей от выраженности патологического процесса и формы заболевания. Впервые дана качественная и количественная характеристика допплеровского спектра при экстравазальной компрессии изучаемых сосудов постнекротическими псевдокистами.

Научно - практическое значение работы

Существенно расширены имеющиеся представления о возможностях ультразвукового метода исследования в диагностике острого панкреатита и его форм на основе применения допплеровских методик изучения кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты.

Доказана возможность эффективной дифференциальной диагностики различных форм острого панкреатита (отечно-интерстициальной, панкрео-некроза, псевдокисты и гнойно-некротических осложнений) на основе анализа количественных и качественных показателей допплеровских кривых при импульсноволновой допплерографии артериальных сосудов, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы.

Результаты работы позволяют более рационально подходить к прогнозу течения острого панкреатита. Прогностически неблагоприятным является стабильное повышение показателей пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, индекса резистентности в первую неделю заболевания.

Показана высокая значимость применения импульсноволновой доп-плерографии у пациентов с постнекротическими псевдокистами в оценке ге-модинамических нарушений и определения локализации патологического процесса в дополнение к исследованию в режиме «серой шкалы».

Предложен алгоритм комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик в диагностике острого панкреатита.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке на 173 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание методик и результатов исследования, заключения, выводов, указателя использованной литературы (100 источников на русском и 64 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 74 рисунка, 16 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положен опыт обследования 130 пациентов, поступивших в хирургические отделения Краснодарской-городской клинической больницы скорой медицинской помощи с диагнозом «острый панкреатит»: 55 больных - с отечно-интерстициальной формой заболевания, 29 - с некротизи-рующим панкреатитом, 18 - с абсцессами поджелудочной железы (включая гнойный оментобурсит, забрюшинные абсцессы и флегмоны), 19 - с псевдокистами поджелудочной железы. У 9 (7%) пациентов диагноз острого панкреатита был исключен и диагностирована другая патология органов брюш-

ной полости. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, у которых клинико-анамнестические данные исключали наличие патологии органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование проводилось непосредственно при поступлении или в ближайшие часы пребывания пациента в отделении экстренной хирургии с целью предварительного определения характера патологических изменений в поджелудочной железе и окружающих анатомических структурах. В последующем динамический ультразвуковой контроль осуществляли в зависимости от характера патологического процесса, клинической картины и формы заболевания. Для стандартизации условий все последующие исследования проводили в одно и то же время суток по общепринятым методикам.

Методика ультразвукового исследования состояла из двух этапов: на первом этапе выполняли ультразвуковое исследование в В-режиме (общее абдоминальное исследование), на втором этапе - исследование кровотока в магистральных артериях методами цветовой и импульсноволновой допплеро-графии.

Ультразвуковое исследование в В-режиме проводили в соответствии со стандартной методикой сканирования паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (полипозиционное, полипроекционное сканирование на разных фазах вдоха и выдоха, с заполнением верхних отделов желудочно-кишечного тракта дегазированной жидкостью, в вертикальном и горизонтальном положении пациента). Ультразвуковому сканированию подвергались:

• поджелудочная железа - оценивали форму органа, разме-

ры, контуры, эхоструктуру и эхогенность паренхимы и их

равномерность на протяжении всех отделов, качество визуализации панкреатического протока и его диаметр, наличие или отсутствие очаговых изменений в поджелудочной железе, состояние сальниковой сумки,

• печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки - для выявления диффузных и очаговых изменений, холецисто-и холедохолитиаза, билиарной гипертензии, признаков воспалительного поражения,

• желудок, двенадцатиперстная кишка и некоторые отделы тонкой кишки - для выявления степени вовлечения их в патологический процесс,

• забрюшинное пространство (парапанкреатическая, парако-лическая'и паранефральная клетчатки) - для выявления возможных зон деструкции,

• брюшная полость и плевральные синусы - наличие или отсутствие признаков свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений,

• селезенка - для выявления диффузных и очаговых изменений.

Следующим этапом проводили ультразвуковое исследование магистральных артериальных сосудов - чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Вышеуказанные артериальные сосуды являются основными в кровоснабжении поджелудочной железы. В первую очередь осуществляли исследование сосудов в В-режиме, далее проводили оценку кровотока с использованием допплерографического метода. На основании данных исследования в В-режиме определяли:

• внутренний диаметр сосуда(0, см),

• площадь поперечного сечения сосуда(8, см2),

• контуры сосуда и вовлеченность его в патологический процесс.

Для получения количественных и качественных характеристик кровотока использовали режим импульсноволновой допплерографии (PW-режим). На основании оценки допплеровского спектра определяли количественные параметры кровотока в артериальных сосудах (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Митьков В. В., 2000):

• пиковую систолическую скорость кровотока (Vps - peak systolic velocity) - максимальную скорость кровотока в исследуемом сосуде в систолу,

• конечную диастолическую скорость кровотока (Ved - end diastolic velocity) - максимальную скорость кровотока в исследуемом сосуде в конце диастолы,

• индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI — resistive index) - отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости:

Vps

Выбор данных трех показателей среди известных допплерографиче-ских количественных показателей (объемная скорость кровотока; средняя скорость кровотока, пульсационный индекс, систоло-диастолическое соотношение и т. д.) не случаен. На наш взгляд, эти допплерографические показатели наиболее полно отражают изменения гемодинамики в магистральных, артериальных сосудах брюшной полости, возникающие при воспалительно-

деструктивных изменениях поджелудочной железы, Кроме исследования количественных показателей кровотока проводили качественную характеристику допплеровских спектров.

Все статистические вычисления проводили средствами Microsoft Excel (Горелова Г.В., Кацко И.А., 2002) и с помощью компьютерной программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Бенсман В.М., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У лиц контрольной группы были отмечены типичные особенности изображения поджелудочной железы. При анализе эхографической картины и догшлеровского спектра изучаемых артерий были определены количественные значения основных параметров, которые представлены в таблице 1.

Исследование кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты с использованием ультразвуковой допплерографии было успешно выполнено 50 (90,9%) больным с отечно интерстициальной формой острого панкреатита. Качество эхографической картины основных сосудистых структур, подлежащих допплерографическому исследованию, зависело от степени выраженности отека, его распространения на окружающие ткани и развития пареза кишечника. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя передней брюшной стенки существенно снижало диагностические возможности эхографии. Проведение исследования было затруднительным также у лиц с выраженным болевым синдромом вследствие беспокойного поведения больного во время исследования. Однако, после адекватного обезболивания и проведенной в течение первых 2 - 3-х часов интенсивной консервативной терапии при повторном осмотре удавалось получить более четкую эхографи-

ческую картину и вполне удовлетворительные результаты допплерометрии для оценки изменений кровотока.

Таблица 1

Количественные показатели, определяемые при ультразвуковом исследовании магистральных артерий брюшной полости у лиц контрольной группы в В- и PW-режиме (М±m)_

Показатели - Исследуемый сосуд •

Tr. celiacus A. hep. сот. A. lienalis A. mes. sup.

D, см 0,56±0,01 0,5±0,005 0,5±0,005 0,55±0,009

S, см2 0,25±0,01 0,2±0,004 0,2±0,006 0,24±0,008

Vps, см/с 115±1,8 73±1,8 68±2,2 115±3,3

Ved, см/с 35±0,8 23±0,5 24±1,0 17±0,7

IR 0,67±0,004 0,71 ±0,004 0,63±0,005 0,85±0,005

Примечание: D - диаметр сосуда, S - площадь поперечного сечения сосуда, Vps - пиковая систолическая скорость кровотока, Ved - конечная диа-столическая скорость кровотока, IR - индекс резистентности.

Существенной деформации контуров изучаемых сосудистых структур у пациентов с отечной формой острого панкреатита нами не отмечено.

Большое значение в визуализации сосудистых структур имел режим цветового допплеровского кодирования, который позволил дифференцировать непарные висцеральные ветви брюшного отдела аорты при ухудшении качества эхографической картины, обусловленной отеком паренхимы железы и парапанкреатической клетчатки.

Данные ультразвукового мониторинга допплерографических показателей у пациентов с отечно-интерстициальной формой острого панкреатита представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика изменений допплерографических показателей при исследовании сосудов у пациентов с отечно-интерстициальной формой острого панкреатита (М±m)

Примечание: * - различия статистически достоверны, р<0,05; ** - р< 0,005; ***-р<0,001.

Таким образом, наиболее диагностически значимым у пациентов с отечно-интерстициальной формой острого панкреатита оказалось достоверное повышение в 1-4 сутки заболевания индекса резистентности.

Исследование кровотока в магистральных ветвях брюшного отдела аорты с использованием ультразвуковой допплерографии было выполнено 25 (86,2%) больным деструктивным панкреатитом У 4 (13,8%) больных провести допплерометрию не представлялось возможным из-за плохой визуализации этих артерий. Качество эхографической картины основных сосудистых

структур, подлежащих исследованию, у пациентов с панкреонекрозом зависело от степени выраженности деструктивных изменений и объема поражения.

При ультразвуковом исследовании магистральных артериальных сосудов брюшной полости в динамике с использованием допплеровских методик было отмечено ухудшение их визуализации в первые 2 суток с момента начала заболевания, как и в случае развития отечной формы заболевания. Так, при исследовании в В-режиме основные ветви брюшного отдела аорты визуализировались чаще фрагментарно, в виде «обрывков» трубчатых анэхо-генных структур. Часто такой участок сосуда принимался за участок деструкции паренхимы железы из-за отсутствия четкости контура и слияния с гипо-эхогенными зонами неоднородной по своей эхоструктуре ткани поджелудочной железы. Однако применение CD-режима упрощало поиск «зоны интереса», участки сосудов отчетливо визуализировались в виде цветовых локусов. На 5-6 сутки эхографическая картина сосудистых структур значительно улучшалась и при проведении ультразвуковой допплерографии изучаемых сосудов трудностей не возникало. В момент развития деструктивного процесса в поджелудочной железе при исследовании артериальных сосудов брюшного отдела аорты мы наблюдали деформацию и неровность контуров изучаемых артерий. В то же время у пациентов с отечной формой острого панкреатита подобные изменения нами не обнаружены.

При проведении импульсноволновой допплерографии сосудов мы определяли стабильно повышенные средние показатели Vps и IR в сравнении с контрольной группой во всех изучаемых сосудах в 1-6 сутки от начала заболевания. Повышение Ved отметили в общей печеночной и в селезеночной артериях также в 1-6, а в верхней брыжеечной артерии в 5-6 сутки с момента

начала заболевания. Достоверных различий с контрольной группой средних показателей диаметра и площади поперечного сечения сосуда мы не выявили.

Данные ультразвукового мониторинга количественных показателей допплеровских кривых у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита представлены в таблице 3.

Выполнение ультразвуковой допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной полости в группе больных с гнойно-септическими осложнениями было наиболее затруднительным. У 4 (22,2%) пациентов выполнить ультразвуковую допплерографию изучаемых сосудов не представлялось возможным. Эти больные перенесли неоднократные хирургические вмешательства по поводу перитонита: и аррозивного кровотечения еще до образования гнойных полостей, поэтому интерпретация эхографической картины и дифференцировка лоцируемых структур были крайне затруднительными.

У 14 (77,8%) пациентов удалось выполнить исследование одного или двух сосудов. При проведении эхографии существенное значение имело использование цветового допплеровского кодирования и триплексного режима сканирования. Непарные висцеральные ветви брюшного отдела аорты визуализировались в виде отдельных фрагментов, «обрывков» деформированных трубчатых структур. Получить спектр хорошего качества было затруднительным. При анализе спектральных кривых определялись вариабельные значения показателей. Поэтому определить закономерности выявления тех или иных эхографических признаков в данной группе не представлялось возможным.

Таблица 3

Динамика изменений допплерографических показателей при исследовании сосудов у пациентов с панкреонекрозом (М±m)

Показатели кровотока Сутки Исследуемый сосуд

Тг. се1. А. Ьер. сот. А. Неп. А. тек. кир.

Урз, см/с 1-2 142,3±4,7 *** 117±21,6 103,4±9,7 ** 161±8,3 ***

3-4 141,5±3,8 *** 95,4±2,4 *** 97±4,3 *»* 153,6±2,6

5-6 140,2±3,7 *** 95,4±1,5 *** 95,6±3,6 151,6±2,0 **«

Уе<1, см/с 1-2 39,4±4,4 29,8±2,6 * 32,6±1,8 ** 19±4,7

3-4 37,6±2,8 29,4±1,6 *** 32,8±1,4 21,8±3,6

5-6 37,4±1,8 29,2±1,9 о* 30,8±1,9 * 22,8±2,4 *

Ш 1-2 0,72±0,02 ♦ 0,76±0,02 ♦* 0,74±0,01** * 0,91±0,02

3-4 0,72±0,01 ** 0,74±0,01 * 0,72±0,02 *** 0,91±0,008 ***

5-6 0,73±0,01 *** 0,75±0,008 *** 0,73±0,01 *** 0,88±0,006 *

Примечание: * - различия статистически достоверны, р<0,05; ** - р< 0,005; ♦**. р<0,001.

Группу больных, у которых было выявлено формирование постнекротической ложной кисты, составили 19 (15%) пациентов. Локализация выявленных псевдокист была различной/ Так, у 5 (26,3%) пациентов кистозное образование было выявлено в проекции головки, у 8 (42,1%) - в проекции тела и у 6 (31,6%) - в проекции хвоста поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование выполнялось до лечения (консервативного или оперативного) и на 3-4, 7-14 сутки после начала лечения.

В группе больных с локализацией псевдокисты в проекции головки у 4 пациентов расположение кисты было экстрапанкреатическим, у 1 пациента интрапанкреатическим. При ультразвуковом исследовании сосудов с привлечением допплеровских режимов, выполненном до начала лечения, мы выявили у 4 больных (80%) статистически достоверные различия средних величин (М±т) в общей печеночной артерии по сравнению с контрольной группой: уменьшение диаметра артерии до 0,45 см (0,47+0,007; р<0,05) и площади поперечного сечения до 0,16 см2 (0,16+0,004; р<0,001), снижение пиковой систолической до 0,47см/с (57,5+5,0; р<0,05) и конечной диастолической скорости кровотока в общей печеночной артерии ниже нормы до 8 см/с (13,2+2,0; р<0,001), повышение индекса резистентности до 0,83 (0,78+0,03; р<0,05). Вышеуказанные изменения мы регистрировали у пациентов с размерами псевдокисты более 50 мм. Из числа этих пациентов изменения средних величин показателей в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии выявлены у 1 пациента с размером псевдокисты более 80 мм. Они проявлялись снижением пиковой систолической (соответственно 90 и 79 м/с) и конечной диастоли-ческой (соответственно 23 и 7 м/с) скоростей кровотока и повышением индекса резистентности (соответственно 0,74 и 0,92). У одной больной изменений количественных показателей кровотока в сравнении с контрольными за-

регистрировано не было, это было обусловлено малыми размерами кистозно-го образования и интрапанкреатической локализацией.

Качественные изменения допплеровской кривой были выявлены при допплерографии в общей печеночной артерии и связаны с локализацией патологического образования в проекции головки поджелудочной железы. Спектральная кривая характеризовалась расщеплением систолического компонента спектра на два зубца и более пологам переходом к диастолической фазе. Таким образом, отсутствовал свойственный данной артерии непрерывный характер потока.

В группе больных с локализацией псевдокисты в проекции тела железы мы выявили достоверные изменения средних величин (М+m) в чревном стволе у 7 (87,5%) пациентов: снижение Ved до 23-25 см/с (24,0±0,3; р<0,001), повышение RI до 0,75-0,76 (0,75+0,003; р<0,001) при значениях D, S, Vps, которые не отличались от контрольных. Изменения количественных показателей в общей печеночной и селезеночной артериях наблюдали в 75% случаев (у 6 пациентов): снижение Ved в общей печеночной артерии до 12-13 см/с (13,5+0,47; р<0,001), в селезеночной артерии до 14-15 см/с (15,3+0,56; р<0,001); повышение RI, соответственно, до 0,76 (0,75+0,003; р<0,001) и 0, 74 (0,71 +0,008; р<0,001), также при нормальных значениях D, S, Vps. Верхняя, брыжеечная артерия до оперативного лечения визуализировалась у 3 пациентов, существенных изменений параметров кровотока при анализе допплеров-ской кривой мы не выявили.

У 5 пациентов с локализацией псевдокисты в проекции хвоста поджелудочной железы при исследовании кровотока в селезеночной артерии отмечалось уменьшение D до 0,43-0,44 см (0,44+0,004; р<0,001) и S до 0,14-0,15 см2 (О,15+О,ОО5; р<0,001), снижение Ved до14-15 см/с (17,3+1,5; р<0,05) и по-

вышение RI до 0,75 (0,72±0,01; р<0,001) при относительно нормальных значениях Vps (ниже среднего значения, но в пределах нижней границы нормы). При анализе допплеровской кривой чревного ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной артериях изменений выявлено не было.

Как и в случае сдавления общей печеночной артерии псевдокистой, расположенной в проекции головки, мы наблюдали аналогичные изменения качественных характеристик допплеровского спектра в селезеночной артерии. Они проявлялись расщеплением систолического компонента и отсутствием спектральной каймы.

Всем больным после проведенного лечения было выполнено ультразвуковое исследование. На пятые сутки.после начала лечения*у 12 (63,2%) пациентов мы не наблюдали остаточной полости, у 7 (24,1%)- визуализировалась остаточная полость различных размеров. На десятые сутки только у 1 больного мы наблюдали наличие остаточной полости небольших размеров после наружного дренирования. Исследование гемодинамики после проведенного лечения в вышеперечисленных артериальных сосудах допплеров-скими режимами и анализ допплеровских кривых не выявили достоверных отклонений в сравнении с показателями контрольной группы для каждого конкретного сосуда.

ВЫВОДЫ

1. При проведении эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в В-режиме у пациентов с деструктивным панкреатитом определяется деформация контура сосудистой стенки, у больных с отечно-интерстициальной формой, отмечается нечеткость контура сосудистой стенки и отсутствие ее деформации.

2. У больных с отечной формой острого панкреатита при проведении импульсноволновой допплерографии отмечается достоверное повышение средних значений индекса резистентности в чревном стволе в 1-4 сутки, в общей печеночной и селезеночной артериях в 1-6 сутки с начала заболевания,

3. У больных панкреонекрозом при проведении импульсноволновой допплерографии отмечается достоверное повышение средних значений пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в 1-6 сутки заболевания, а также повышение средних показателей конечной диастолической скорости кровотока в общей печеночной и селезеночной артериях в 1-6 сутки болезни.

4. Достоверными' количественными критериями экстравазальной компрессии сосуда постнекротической псевдокистой являются снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока и повышение индекса резистентности. При экст-равазальной компрессии сосудов псевдокистой существенно изменяются качественные характеристики допплеровской кривой.

5. Выявление изменений допплерографических показателей пациентов с деструктивным панкреатитом опережает выявление эхо-графических маркеров панкреонекроза при исследовании в В-режиме.

6. Импульсноволновая допплерография магистральных, сосудов брюшного отдела аорты при сопоставлении с данными ультразвукового исследования в В-режиме способствует определению более точной локализации постнекротических псевдокист поджелудочной железы.

7. Прогностическим критерием развития панкреонекроза является выявление в 1-6 сутки заболевания при динамической импульсно-волновой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты стабильного повышения средних показателей пиковой систолической скорости кровотока в 1,2-1,5 раза и индекса резистентности в 1,2 раза.

8. Импульсноволновая допплерография магистральных артериальных сосудов брюшной полости в комплексе с другими методами ультразвукового исследования повышает точность диагностики острого панкреатита.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреев А В., Приходько А. Г.,« Щербина И. И. Особенности ультразвукового исследования больных с острым панкреатитом в клинике экстренной хирургии // «Медицина будущего»: Мат-лы науч.- практ. конф. Краснодар - Сочи, 2002. - С. 108.

2. Андреев А В., Приходько А. Г., Щербина И. И. Исследование в спектральном допплеровском режиме непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у пациентов в различные стадии течения острого панкреатита // «Радиология 2003»: Мат-лы 4-ого Российского научного форума. Москва, 2003. - С. 14-15.

3. Андреев А. В., Приходько А. Г., Щербина И. И., Астафьева О.В., Андреева Н. С. Изучение чревного кровотока методом ультразвуковой допплерометрии у больных острым панкреатитом // Тезисы докладов 1-ого съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федераль-

ного округа, Ростов-на-Дону, 2003. Ж. Эхография 2003.- Т. 4, № 2,- С. 179.

4. Зарубин В. А, Андреев А. В , Щербина И. И. Изменения внеорганно-го и внутриорганного кровотока при остром панкреатите // «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике»: Мат-лы науч.- практ. конф. Санкт-Петербург, 2003. - С. 52-53.

5. Андреев А. В., Приходько А. Г., Щербина И. И. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффективности лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы // Кубанский медицинский вестник. - 2003. - № 6 (67). - С. 15-17.

6 Андреев А. В., Приходько А. Г., Щербина И. И.- Лучевые методы исследования в диагностике острого панкреатита // Медицинская визуализация." - 2003. - № 3 . - С. 19-25.

Р110 15