Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Допплер-эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у новорожденных и грудных детей

X — 0 - 3

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХНАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ИЛЬИНА Ольга Николаевна

ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

(14.00.06 — Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских "наук

»

-У

V/

у

/

Москва 1993

О

/ .

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н\ Бакулева РАМН."

Научный руководитель кандидат медицинских наук Г. А. Зубкова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. Зарецкий, доктор, медицинских наук М. П. Чернова.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

199 ^г

Защита диссертации состоится «... »199 "^г.

в час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01 ори Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 117049, Ленинский проспект. 8). - '

. С диссертацией -можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан . » 199 ¿г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических паук, старший научный сотрудник

М. А. Мнлаева.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ Д -ЭхоКГ - Допплер - эхокардяографпя ЛЕ - левый желудочек

ПК - правый желудочек

ЛП - левое предсердие ПП - правое предоердпо МК - митральний клапан

ТК - трикуспидальнцй клапан Ао - аорта

ЛА - легочная артерия

дМБЛ - дефект иежжелудочковом перегородка ДШП - дефект мекдредсердной перегородка

ОАП ' - открытый аргериальнш"! проток АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен АВК - атряо-веятрикулярннй канал ЯЛ - коарктацяя аорты ТМС - транопозиция магистральных сосудов СЛА - стеноз легочной артвряп ТФ - тетрада .Салло

ДОС ПЖ - отхондение аорты и легочной артерия от правого желудочка

кл.ст.Ао - клапанный стеноз аорты

МЫ1 - иежяелудочковая перегородка

ИМ2П - интакгная иечжелудочковая перегородка

ЛТ - легочная гдпергензия

КИС - катетеризация полостей сердца

АКТ - ангиокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуадьнооть проблечц . Развитие неинвазивных иоюдов исследования является ванной темой современной кардиология. Оообое значение првдаемя Допплер - • эхокардцографив / Д -ЗхоКГ/, о помощью которой помяло визуализаций сердечных структур возиоано определе-иив данных гемодинамики: внутрисердечного кровотока и вяутрисердеч-вого давленая.

Теоретические ооновы этого ультразвукового метода были разработаны австрийоким физияоц Кристианом Д опте рои в 1842 году в работе " Об изучении цвета двойных звезд и других небесных светил".

Принципы, разработанные Допшером более 100 лет назад, ис-пользуютоя для измерения кровотока в сердце о помощью ультразвуковых волн.

Развитие метода непрерывного Д -ЗхоКГ - исследования, позволяющего получить высокую максимальную скорость кровотока, следовало за развитием импульсного Д -ЭхоКГ исследования, о помощью которого определяют кровоток локально в строго заданном участке /119/.

В сегодняшней кардиологической практике одновременно применяется хах импульсный, так я непрерывный Допплер /80/. В последние годы в ЗхоКГ - сиотевах используется цветной Допплер. Возможности Д -ЗхоКГ в кардиологии многообразны: с помощью метода импульсного Допплера с высокой чувствительностью возмояно определение турбулентного кровотока, в непрерывный Допплер позволяет количественно определять скорость кровотока, давление в полостях сердца и магистральных сосудах, вычислять величину сброса, оценивать степень стеноза и степень регургатации через клапаны. Все это делает Д -ЭхоКГ ценным помощником кардиолога.

Между тем этот метод, как и всякий другой, имеет свои ог-

раничения. В литературе имеется достаточно сообщений, представлявших описание возможностей методика и ей ограничения / 132, 160/. Однако до сих пор оотаются не до конца разработанными вопросы конкретного применения дайной методики при определении гемодинамики у детей первого года кизни о врожденными порокаыл сердца / ВИС/; сравнения эгях данных о результатами цнеззивных методов исследования) это хэ касается определения изменений гемодинамики в послеоперационной периоде.

В отечественной литература нет работ, представлявших особенности нарушений гемодинамики у новорожденных я грудных детей о ВИС, полученные с помоцьп неянвазивной методики Д -ЭхоКГ я результатов сравнений этих данных с данными иявазивных методов исследования. Такяз полностью отсутствувт работы, наглядно представляющие характер вкутрясердзчного кровотока у послеоперационных больных с различными ВПС, полученные о помощью Д -ЗхоКГ.

Цель и задачи исоледопаирц . Цель исследования - определение проспективной геиодинаиической оценка ВПС у детей первого года жизни в до - я послеоперационном периоде методом Д -ЭхоКГ при сопоставлении о данным внутрнсврдечянх изтОдов исследования и опера-циояныни данными.

В соответствии о намеченной цельп поставлены оледующио задача: ^

1. Разработать об'еа исследования гемодияамнческах показателей у больных о различными ВПС / ДЧЕП, ШВ, ОАП, КА, АБК, ТМС, СЛА, Ту, кл. ст. ко/.

2. Оценить достоверность яеянвазнвной иетодикя Д -ЭхоКГ при сравне-' няп о пнвазивнния методами исследования и операционным данными.

3. Установить значшость Д -ЗхоКГ методики в определенна данных ге~ модянаыикя у послеоперационных больных/ после операции ради-

кальной -коррекции АВК, CM, Т£>, кл.со.Ао, геиодинамаческой коррекции ТМС/.

4, Определить ограничения веинвазивной методики Д -ЭхоКГ.

Научная новизна. В отечественной литературе нет работ, пред ставдящих нарушения гемодинамики у новорожденных детей с ВДС по данным Д -ЭхоКГ и сравнении о инвазивными методами исследования. Настоящая работа является первый обобщавший исследованием , в основу которого полонен опыт Института сердечно-сосудистой хирургии ии. А.Н. Бакулева РАМН в области количественной яеинвазивной Д -ЗхоКГ для определения нарушений гемодинамики у больных о ВИС в до - а послеоперационном периоде. Впервые в отечественной литературе представлены данные,количественно отражающие показатели гемодинамики, полученные неинвазивным способом.

Разработав об'ем исследования гемодинамячеоких показателей конкретно для каждого ВПС. Для определения достоверности неннвазив ной методики проведено оравнение с инвазивными методами исследования в операционными данными. Впервые количественно определены остаточные нарушения внутрисердечного кровотока у больных в послеоперационном периоде. Определены, ограничения методики Д -ЭхоКГ.

Практическая ценность. К практическому использованию пред-лозены количественные Д -ЭхоКГ критерии определения степени нарушений гемодинамики у больных первого года иизни с различными ВПС. Практическое значение имеет Д -ЭхоКГ обследование больных после хирургической коррекции порока и неинвазивное определение остаточных нарушений внутрисердечного кровотока. Применение количествен--ной Д -ЭхоКГ поможет в решении вопроса о показаниях к хирургическо му лечению, а динамическое наблюдение в послеоперационном периоде-в решении вопроса о повторной операции.

е- Реализация результатов работа.Результаты исследований внедрены и широко применяются в отделении экстренной хирургия и интенсивной терапия новорожденных а детей первого года жизни о врожденными пороками сердца Института оердечно-сооудиотой хирургии им. А,Н, Бакулева РАМН. Предложенные рекомендации aoryt быть попользованы в кардиологических и кардиохирургических центрах отраны.

Птбликаиии. По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения рвятгено-диагнооти-ки, отделения экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожден-f ных и недоношенных детей с врожденными пороками сердца, отделения врожденных пороков сердца детей раннего возраста, отделения врожденных пороков сердца детоГ; стариего возраста, лаборатории рент-генохнрургического исследования и лечения сердца и сосудов, отделения кардиологии, научно-консультативного отделения Института сердечно-сооудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН,

Otf'ем я структура работа. Дассаргацкя изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит пз введения,III глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллвстрирована 28 рисунками, 12 таблицам. Указатель литературы вклпчает 35 отечественных и 129 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ДАННаЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЗ В работе проанализированы данные количественной Д -ЗхоКГ 325 больных с различяыш ВВС, находящихся яа обследовании и лечении в отделении экстренно»; хирургии п интоисзвиой торапяя новорожденных я недоношенных детей с врожденными пороками сердца ИССХ а им. А.И. Бакулева ?кШ о 1987 по 1989 гг.

Возраст больных колебался от '¿0 дней до 12 иео, средний возраст-?,«9+0,7 мео, вес колебался or 2,9 до 10,ü кг, средняя вес • составил 0,44+0,56 кг, величина поверхности тела колебалась от

-80,19 до 0,-45 м2, в среднем - 0,33+0,03 м2.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице I.

Нам приходилось учитывать разницу в условиях обследования пациентов инвазивным и неиявазивным методами: ЭхоКГ обследование проводилось в спящем или спокойном бодрствующем состоянии пациентов с седацией седуксеном в дозе 0,1 мг/кг. Инвазивное обследование проводилось в операционной под ингубационным наркозом. Учитывая это, в отделении реанимации наш было проведено изучение гемодинамики больных, у которых в полости ПК находился катетер для прямого измерения давления. Было проведено 14 параллельных исследований у больных после операции радикальной коррекции ТФ с последующей обработкой данных.

После сравнения Д -ЭхоКГ -изкереяий о данными инвазивных методов исследования и получения корреляционной зависимости, мы обследовали группу послеоперационных больных.

Перед выпиской из отделения комплексное ЗхоК1' -обследование проводилось у всех больных для последующего динамического наблюдения. В нашу группу вошли 44 больных, у которых после радикальной коррекции порока выявлялся внутрийердечный турбулентный кровоток. Д -ЭхоХГ позволяет судить об изменениях в гемодинамике у этих больных.

Послеоперационная группа больных состоит из 15 человек, которым произведена радикальная коррекция Тч?» 5 больных о КСлА, ИМЕЛ после открытой легочной вальвулотомяи; 3 больных после устранения клапанного стеноза аорты; V больных после операции радикаль-6 ной коррекции АВК и 14 больных после операции гемодинашческой коррекции ТЫС по методу Сеннинга.

Исследования проводились на аппаратеТо^'ба ИНН 60А, датчиками 5 МГц в 2,4 МГц. Анатомия порока устанавливалась с помощью

Таблица I.

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма ВАС Количество болышх

ДМШ; 90

из них множественные Д«1 М 5

ТАДЛВ 14

ЧАдЛВ 2

ДКГШ I

ОАП 28

АВК и

КА, ОАП 20

КА, ДМ1 15

тис, апс 33

ТМС, ¿¡Ш 18

см, шш 15

ТУ 52

ДОС Ш, СаА 4

кл. ст. Ао 3

Всего: 325

двухмерной ЗхоКГ.

С помощью непрерывной Д -ЭхоХГ определяли у больных кровоток через атрио-вентрикулярнне клапаны, через клапан аорты и ЛА, кровдток в восходящей аорта, обследовали МЛН и ¡»ИД. 7 больных с увеличенным легочным кровотоком определяли величину сброса по соотношении легочного и системного кровотока, давление в венозном же- , лудочке и степень JiTj у больных о АВК дополнительно рассчитывали количественно степень регургитации через МК.

У больных оо стенозом ДА определяли градиент на клапане ЛА, давление b.IIIj у больных о клапанным стенозом аорты определяли градиент на клапане аорты и давление в ЛЕ.

Верификацию исследуемой методики проводили о данными АКГ и катетеризации полостей оердца у '¿07 больных и с данными измерения давления на операционном отоле до начала коррекции порока у ¡¿56 больных.

Бри сравнении с инвазивными методам исследования мы выводили степень корреляция. При зтом, учитывая однотипность определения величины сброса, мы об*единили эту методику для всех больных с увеличенным легочным кровотоком. Таким же образом мы сравнивали данные определения давления в Д£ и степень ЛГ с инвезивными методами исследования у всех больных о увеличенным легочным кровотоком.

Результаты проведенного исследования показали, что данные количесвенной Д -ЭхоКГ в определении величины сброса даст высо- j

кую степень корреляции о инвазивными методами исследования, ч=0,807,'

i

р<.0,001. Высокая степень корреляционной зависимости была также при сравнении данных градиента JiE — Па. с инвазивными методам исследования: ч=0,В69, р<0,001 при сравнении с данными КПС и ч=0,884, р<0,001 при сравнении о интраоперационными данными.

При сопоставлении с инвазивными методами исследования величин давления в ПК, степень корреляции (Зила низкой: ч=0,405 при сравнении о КПС и 4=0,338 при сравнении о янтраоперадионными данными. Так как давление в ЦК о помощью Д -ЭхоКГ измеряется опосредованно, с помощью систолического градиента давленая ЛЬ - П1 и артериального давленая, то подобные неудовлетворительные результата обгоняются разницей в артериальной давлении пра измерении его в бодрствующем состоянии а во время иитуйацяоняого наркоза.

Более сравнимыми являются ци&рн степени кГ. При сравнении о данными КПС получена корреляция 4=0,747, р<0,001, при сравнении о йятраоперацаонаьшл данными ч=0,734, р40,С0Х, ц=97.

При сравнении полученных данных с инвазивными методами последовать! у больных о ШС оо отанозои М, целесообразно определять корреляцзопнуэ зависимость у больних о КСЛА, ШЕЛ п у больных о Тй п ДОС Ш, СЛА, раздельно. Это об'яояяатоя теи, что у больных о ВПС со стенозси ЛА на протяяешш / применяемой для опрэдоли-нпя градиента давления модифицированное уравнение Борнулля /дРа4У2/ не дает достоверных величии. При определения градиента давления Пд - ДА используется заложенной в коип'втер кодифицированное урап-нение Бернулли. Однако в этой кодификация пренебрегают фрикционными потерякя я лаияяаряым кровотоке;: через тубулярный стеноз. Этими величиными можно пренебречь пра определения градиента на дискретном стенозе, однако они становятся значимыми прз определении градиента на тубулярнои стенозе и снижают точность результата/ 70/. При определении градиента Пд - ЛА у больных о 1Ф й сравнении этих данных с инвазивными методами исследования получена средняя степень корреляции: ч=0,668, р<0,05 при сравнения с даяяыза ШС и ч=0,6'с'4, р<0,05 при сравнения с янтраоперационными данными.

7 больных с КСЛА, ИХШ при определении этого показателя дан-

яне корреляции бшш выше: ч=0,78, р<0,001 при сравнении о КИС и 4=0,8, р<0,001 при сравнении о интраоперационными данными.

'/ больных с iu.cs.Ao определяла градиент давления Мл -до и при сравнении о инвазивнымн ыетодаии исследования подучили следующую корреляционную ваввоиыость.: ч=0,843, р<0,001 при сравнении о КДС и ч=0,8, р<0,001 при сравнении с интраоперационныыи данными. Этот результат об'ясяяетоя тем, что стеноз аортального клапана был дискретный.

Для подтверждения точности методики непрерывного Допплера в количественном определения показателей гемодинамики, нами проведены 14 последовательных одновременных измерений давления в ПЕ ин-вазивныы л неянввзявным способами / катетер в полости Шь я Д -Эхо-КГ/. Корреляционная зависимость между этими двумя измерениями была высокой, ч=0,85„ р<.0,001, а=14.

Проведенное сопоставление данных количественной Д -ЭхоКГ с материалами инвизивных методов исследования дало нам возможность использовать неинвазивные методы исследования для оценка количественных показателей нарушений гемодинамики.

После подтверждения достоверности неинваэивного метода Д -Эхо1Г в расчете количественных показателей, нами били обследованы послеоперационные больные. Перед выпиской^из отделения обследование с помощью комплексной ЗхоКГ проходят все оперированные больные. В нашей группе у 44 больных в послеоперационном периоде сохранялся внутрисердечный турбулентный кровоток, который позволил судить об изменениях в гемодинамике. Это 15 больных после радикальной коррекции и, 5 больных с КСлА, Ильи после операции открытой легочной вальвулотомии, трое больных после устранения-клапанного стеноза аорты, 7 больных после операции радикально": коррекции

АВК и Г4 больных после операции гемодйнЭмаческо: корр-^щш ЫС по методу Сеннияга.

У больных после радикальной коррекции Ь/ мы сравниРади до -и послеоперационные даиныие. В зависимости от вида пласт.".mi анионного отдела ПК наш! было выделено 3 группы: с пластикой выьодного отдела flij раздельной пластикой выводного отдела П£ и ствола JjAj с пластикой выводного отдела Пл, ствола и кольца JiA.

У больных всех групп достоверно снизилось давление в Нд со [06,8+5,6 мм.рт.ст, до 13+4,6; 40,3+«,7 и 50,3+4,5 т. рт.ст. соответственно / р<0,001/. Достоверной разницы в снижении давления в ¡12 в зависимости от вида пластики не отмечено / р>0,5/.

Следующим параметром, которыП определяли у болышх с Tv и сравнивали о дооперационными данными, является градионг ко клапане ЛА, Во всех трех группах градиент ИЛ - М снизился с бьЧй.о им.рт. ст. до ¿1+£; ¿4,7+6,2; 13,9+4 мм. рт. ст. соответственно, достоверной разницы в зависимости от вида пластики по этому показателю на отмечено ни в одной из групп / р>0,05/ , однако наименьший градиент отмечен в третьей группе - с грансаннулярнок пластикой выводного отдела П1,

Одним из показателей, который не определялся до операции, и появлялся после операции, является недостаточность ТК. иракция ре-гургитации составила ¿7,5+7,6$; ¿0+3,8%; '¿I,4+6,3% соответственно. При сравнении величины фракция регургитации у разных групп больных не выявлено достоверной разницы / р>0,5/.

После радикальной коррекции Г* появляется рогургитацяя через клапан лА. Метод непрерывной Д - ЬхоКГ позволяет неинвазивно количественно определить фракцию регургитации через этот клапан. В первой группе больных она составила 18,5+4,6$, во второй группе-'<¡7,2 +4,- достоверно;' разницы менду этими дв;,-мя величинами нет

-14/ р>0,2/. В третьей группе больных фракция регургигадии через клапан ЛА составила 40,8+4,6$. Определена достоверная разница меаду первой а третьей группами больных по этому показатели / р<0,01/.

Таким образом, в зависимости от вида пластики выводного отдела Па различия имеются в основном по степени регургитация через клапан ЛА. Этот гемодинамический показатель является макимальныи при трансаннулярной пластике выводного отдела П£.

После операции открытой легочной вальвулотомии у больных о КСЛА, ИМ;Л определяется выраженное снижение давления в ПЕ со I 18,4+1Ь,з ии.рт.ст. до 46,5+3,5 им.рт.ст./ р<0,001/. Эти данные являются показателем адекватности вмешательства. Отмечено некоторое уменьшение регургитации через ТК с 4+ до 53% / 2 - 3+/. У всех

обследованных перед выпиской больных после открытой легочной Вальса

вулотомии появилась регургитация через клапан ЛА.Количественная Д'-ЗхоКГ позволяет неинвазивно изучать компетентность ТК и клапана ЛА. Регулярное динамическое наблюдение за этими данными дает возможность правильно оценивать состояние клапанов после операции и при необходимости своевременно решить вопрос о повторной оперативном вмешательстве без предварительного инвазивного обследования.

После операции на аортальном клапане по поводу клапанного стеноза аорты изучается не только градиент я регургитация на клапане аорты. Очень важным количественный показателем, который определяется с помощью Д -ЗхойГ, является недостаточность ИК.

Наш отмечены хорошие результаты коррекции порока: значительное снижение давления в ДЕ со 178,7+10,3 им.рт.ст. до 140+15 ма. рт.ст. / р<6,05/. Отмечено также снижение градиента давления4 на аортальном клапане с 65+10,8 до ¿5,5+2,6 мм.рт.ст. / р<0,01./. Что касается ыК, то здесь отмечалась выраяенная положительная динамика:

регургитация уменишилась с 8+ до ¿/то является хорошим прогнос-

]

тическим признаком а позволяет надеяться в будущем на хорошие отдаленные результатн и возможность обойтись без повторной операции.

После радикальной коррекции АВН Д -ЭхоКГ позволили яеинва-зивно определить значительное снижение давления .в ДН с 9ч,'/Чб,ь до 37,3+11,06 мм.рт.ст. / р<0,001/ и степени ЛГ о 81+4,до 31,7+8% / р<0,001/. Важное значение имеет Д -ЭхоКГ в исследовании послеоперационного состояния а!К. Регургитация через МК после операции до сих пор составляет проблему и колеблется по данным /64/ от 10$ до 70% . Достоверное уменьшение фракции регургатации в наших исследованиях о 46+6,8% до 26,7+4,13$ / р<0,01/ является хоровим показателем результатов хирургической коррекции, так как от вели-чини регургатации через МК зависят как непосредственные, так и отдаленные послеоперационные результаты. Дошиерогра^ия позволяет не-инвазивно оценивать компетентность МК и-количественно определять регургитацию, чтобы судить о необходимости и сроках повторно:; операции.

После операции гемодинаяичеокок коррекции ТМС по методу Сен-нинга резервные возмояности ПЖ как артериального в условиях работы против высокого системного давления по сравнению с легочный ошшаютоя /158/. Об этом свидательогвует недостаточность ТК в послеоперационном периоде. После газодинамической коррекции ТМС ТК оказывается некомпетентным в той ила иной степени, фракция регур-гитации через ТК в ниших исследованиях составила 43+5%. Зто достоверно показывает Д -ЗхоХГ.

Таким образом, приведенные выше данные позволяет заключить

(

I следующее:

- Д -ЭхоКГ является достоверным методой исследования, что подтверждается интраоперационнами и инвазивныии данными.

- Основным преимуществом А -ЭхоКГ является возможность неинвазивно

получать количественные показатели гемодинамики.

- Применение д -ЭхоКГ позволяет проводить динамическое наблодение за изменениями показателей гемодинамики в послеоперационном пери« оде.

Используя Д -ЭхоКГ в качестве удойного неянваэивяого диагностического метода необходимо также помнить о возможных ошибках диагностики и их источниках:

- Одним из важных факторов, который следует принимать во внимание, является опытность исследователя. Она оказывает большое влияние на точнооть получаемых данных.

- При разных положениях датчика угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока может быть различным. Поэтому для того, чтобы градиент давления был определен с масимальной точностью, нук- | но стремиться к тому, чтобы.направления ультразвукового луча и кровотока были параллельными.

- Одним из источников ошибок, который к сокаяевип, непреодолим, является чувствительность датчика.

- Следует помнить о той, что модифицированное уравнение Беряулля заставляет пренебрегать некоторыми факторами,' которые могут оказаться важными в клинической практике. Например, в этом уравнении не учитывается трение вязкости крова, которое мояет быть значительным при тубулярном стенозе и приведет б неточному .определенно градиента давления; в таких случаях, как анемия, полицитемия вязкость крови может измениться, что также сказывается на точности результатов исследования.

- Присутствие турбулентности кровотока при определении средней скорости приводит к веточным результатам. Необходимо определять средней скорость только при наличии ламинарного кровотока.

- Источником ошибок.при определении, об*емного кровотока может быть

неправильноа определение диаметра отверстия, через которое измеряется кровоток. Так, при расчете площади поперечного сечения диаметр отверстия возводятся в квадрат. Следовательно, необходимо, чтобы все измерения проводились максимально точно. При диаметре отверстия 10 мм, ошибка в I 1ш приведет к ошибке в определении об'емного кровотока в 20$. Для точного определения диаметра отверстия требуется высокая разрепаюяая способность двухмерного ЭхоХГ - изображения. Измерения диаметра следует повторять несколько раз, чтобы быть уверенный в том, что определен максимальный размер. В большинстве случаев эта часть исследования занимает основное время при Д -ЭхоСТ исследовании. ;

С учетом всех вышеизложенных ограничений, Д -ОходГ, тем не менео, является на сегодня неинвазавным диагностическим методом, который обеспечивает информацию в тех случаях, где ранее применялась катетеризация полостей сердца, и который часто является альтернативой инвазивным диагностическим процедурам.

ВЫВОДЫ

1. Допплер - эхокардиографяя -надежные метод определения внутрисер-дечно? гемодинамики у больных с врожденными пороками сердца в до-операционном периоде и неинвазивного количественного определения изменений внутрисердечного кровообращения в динамике в послеоперационном периоде.

2. Определение о помощью Д -ЭхоКГ величины сброса и степени легочной гипертензии у больних о врозденяими пороками сердца с увеличенным легочным кровотоком позволяет судить о нарушениях гемодинамики, так как неинвазивные данные Д -ЗхоКГ достоверны при сравнении с инвазивными методами исследования / ч=0,807 и ч=0,734 соответственно/.

5. При наличии обструктивных-поражений выводного отдела правого

желудочка Д -ЭхоКГ дает возможность достоверно оценить степень стеноза. У больных со стенозом легочной артерии с интактной мекяелу-дочковой перегородкой корреляция о инвазнвными методами исследования выше / ч=0,8/, чем у больных о тетрадой ¿алло / ч=0,64/.

4. После операции радикально;'; коррекции тетрады ¿алло непрерывная Д -ЭхоКГ позволяет определить давление в правом желудочке и легочной артерии; рассчитать об'ем регургитации через трикуспидальный клапан в клапан легочной артерии; определить остаточный градиент на клапане легочной артерии, что дает возможность оценить результаты хирургической коррекции порока.

5. После операции радикальной коррекции атрио-вентрикулярного канала Д -ЭхоКГ позволяет определить наличие сброса через заплату в количественно рассчитать степень остаточной регургитации через митральный клапан.

6. После операции гемодинамической коррекции, транспозиции магистральных сосудов Д -ЭхоКГ позволяет определить наличие сброса на уровне межпредсердной перегородки и степень регургитации через трикуспидальный / системный/ клапан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для увеличения надежности расчетных показателей гемодинамики методом непрерывного Доппяера необходимо исследование кровотока, из нескольких проекций для получения четкого контура; совпадение направления ультразвукового луча и направления кровотока; тщательное измерение диаметров клапанных колец.

2. У больных с БПС с увеличенным легочным кровотоком степень легочной гипертензии является более достоверным показателем при сравнении с инвазивныма методами исследования, чем давление в П£. Для опре-ления степени ЛГ используется соотношение давления в П£ к артериальному давлению.

-193. Наиболее апробированный метод определения величины сброса у больных с ВПС о увеличенным легочным кровотоком - это определение соотношения об'емных кровотоков малого круга кровообращения и большого круга кровообращения.

4. Для определения градиента давления между ЛЖ я ДА при обструк-тивных поражениях выводного отжеда ПН используется проекция длинной оси И из оубкоогального доступа; для определения градиента давления между ££ и аортой при обструктивных поражениях выводного отдела ЛЕ используетоя оупрастернальная и верхушечная проекции для достижения максимальной параллельности ультразвукового луча и направления кровотока,

5. При оценке результатов хирургической коррекции после операции радикальной коррекции ТФ, АВК, клапанного стеноза аорты, клапанного стеноза ЛА и геыодинамической коррекции ТМС необходимо проводить динам11ческое обследование о помощью Д -ЭхоКГ для выявления нарушений гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ!ЙЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый опоооб коррекции коарктации аорты у грудных детей. Демонстрация больного на заседании хирургическо;-! секции Московского Научного Кардиологического Общества от ¿У.10.87. Грудная хирургия, 1987, $5, с.71-72 /соавт. А.А. Резников/.

2. Количесвенная допплер-эхокардиография в оценке обструктивных поражений выводеоно тракта правого желудочка. Тезиоы докладов ХУП Республиканской конференций молодых ученых Грузии, Бакуриани, 1988, с.313-314 /соавт. !А.Н. Унтиадзе/,

3. Двухэтапное хирургическое лечение коарктации аорты с дефектом мекжелудочковой перегородки у грудных детей в критическом состоянии. Демонстрация больного на заседении Московского Научного Кар-

диологического Общества от ¿¡6.05.88. Грудная хирургия, 1989, JS2, 0.86-87 / соавт. A.A. Резников, Т.Б.Рогова, Д.Л.Хахина/.

4. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у новорожденных и грудных детей без инвазивных методов исследования. Вестник Академии Медицинских Наук СССР, 1989, МО, с.21-26 / соавт. В.В. Алек-ои-Месхишвили, Г.А.Зубкова, А.П.Николюк/.

5. Оценка гемодинамики в бликайшем послеоперационном периоде с помощью комплексной эхокардиографии у грудных детей с врожденными пороками сердца. " Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". Тезисы докладов III всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов о участием стран-членов СЗВ. Москва, 1990, с.152-153 / соавт. М.Н. Уигиадзе/.

6. Функция сердца после оперёции радикальной коррекции тетрады ¿алло у грудных детей. Кардиология, 1991, $5, с.67-69 / ссавт. А.П. Николюк, В.В. Алекси-Месхишвшш/.

лги Ълк >ът9 т. /оо