Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дооперационное стадирование рака прямой кишки и выбор объема радикальных вмешательств

На правах рукописи

ПЕРЕЖОГИН Евгений Викторович

ДООПЕРАЦИОННОЕ СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ И ВЫБОР ОБЪЕМА РАДИКАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.00.27—хирургия 14.00.14—онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор

МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор КУРЫГИН Анатолий Алексеевич доктор медицинских наук профессор ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич доктор медицинских наук профессор ТОПУЗОВ Эскевдер Гафурович

Ведущая организация - ГУН Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ

Защита состоится "'13" апреля 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан февраля 2004 года

РЫБИН Евгений Петрович

УЧЕНЫЙСЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Хирургический метод является определяющим в лечении рака прямой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, характерных для этой формы злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования (Кныш В.И. и соавт.,1996; Александров В.Б., 2001; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Becker H., 1995; Yasutomi MM 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G., Cohen A.M., 1999).

Современные статистические данные свидетельствуют о наиболее высоком уровне заболеваемости раком прямой кишки в США, Канаде и странах Западной Европы (McLeod R.S., 2001). Начиная с 1960 года отмечается также значительное увеличение числа больных раком прямой кишки и в Японии (KonnM.etal., 1993).

В России ежегодно на протяжении 1996-1998 г. онкологическими учреждениями регистрировалось 18900- 20000 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки, что почти на 3000 больше, чем в 1989-1991г. (Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1999). Среди административных территорий России высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1 у мужчин), в Магаданской области (17,0 и 15,2 соответственно у мужчин и женщин) и Санкт-Петербурге (16,5 и 10,9).

По данным первого в России популяционного ракового регистра (Мерабишвили В.М. и соавт., 2000; Шабашкова Н.Я. и соавт., 2000) в Санкт-Петербурге в 1994 г. раком прямой кишки заболело 958 человек, в 1995 г. - 913 и 1996 г. - 1005. При этом в структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки в эти годы занимал стабильно 5 место как среди мужчин (5,0% - 5,3%), так и среди женщин (5,3% - 5,9%).

В настоящее время, в зависимости от до

РОС'НАЦИОНАЛЬИЛЯ

библиотека

70,0% - 80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинктерсохраняюшие операции (Бондарь Г.В. и соавт., 1996; Лазарев Г.В. и соавт., 1997; Покровский ГА. и соавт., 1998; Konn M. et al., 1993, Ng А.К. et al., 1997). Тенденция к сохранению сфинктерного аппарата прямой кишки признается большинством авторов. Болеее того, в публикациях последних лет широко обсуждаются различные аспекты возможного применения сфинктерсохраняющих методик при лечении рака нижне-ампулярного отдела (Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Марголин Л.М. и соавт., 2000; Богородский Ю.П. и соавт., 2001; Leo E. et al., 1993; Pare R. & Sales J.P., 1993; Breen E., Bleday R., 1997). При этом основную проблему составляют не столько технические детали выполнения этих вмешательств, сколько онкологически обоснованный отбор пациентов (Girona J., 1993; Hildebrand U. et al., 1994) Однако такой подход требует тщательной предоперационной оценки степени местного распространения опухоли в соответствии с Международной TNM - классификацией (Воробьев Г.И., Ривкин В.А.; 1994, Симонов Н.Н. и соавт., 1997; Morson B.C., 1986, Payne J.E., 1989; Flue M. von et al., 1995), что весьма проблематично при использовании рутинных клинико-эндоскопических методов обследования больных (Федоров В.Д., 1987; Симонов Н.Н. и соавт. 1997).

В соответствии с рекомендациями экспертов Международного противоракового союза (Блинов Н.Н., Константинова М.М., 2001) предоперационное стадирование рака прямой кишки должно основываться, в основном, на результатах эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (КТ) органов малого таза. У нас в стране эти методы широкого практического применения пока не нашли, все еще рассматриваются как "перспективные" или используются избирательно только в крупных научных центрах (Симонов Н.Н. и соавт., 1996; Силантьева Н.К. и соавт., 2001).

Учитывая это обстоятельство, разработка и внедрение диагностических программ с использованием современных способов оценки местной инвазии

опухоли и состояния регионарного лимфатического аппарата имеет неоспоримый. онкологический приоритет. Следует особо подчеркнуть, что именно лимфогенные > метастазы рака прямой кишки являются одним из основных прогностических факторов, определяющих развитие местных рецидивов и существенно снижающих 5-летнюю выживаемость больных (Федоров BJL, 1987; Воробьев ПИ. и соавт., 1992; Кныш В.И., 1997; Heald RJ., Ryali R.D., 1986; Bozzetti F. et al., 1996; Andreola S. et al.,2001; Ueno H. et al., 2001). В этой связи, более точное предоперационое стадирование рака прямой кишки должно способствовать выбору оптимального объема оперативного вмешательства и обоснованию целесообразности более широкого применения различных способов лимфодиссекции (Hojo К. et al., 1989; Heald RJ., Karanjia N.D., 1993; Steup W.H., 1994; Encer W.E., 1997; Curti G. et al., 1998).

Необходимость дальнейшего совершенствования радикального хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется также рядом негативных последствий, присущих некоторым сфинктерсохраняющим операциям и обусловленных утратой резервуарной функции прямой кишки (Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Schibli M., Rittmann W.W., 1991; Lewis W.G. et al., 1992; Ortiz H. et al., 1995; Dehni N. et al., 1998; Barrier A. et al., 1999; Gamagami R. et al., 2000). Эти нарушения (частый, неудержимый стул, расстройства континенции), описанные в литературе, как "синдром низкой передней резекции",' могут наблюдаться у 25,0% - 46,0% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки (Cugneuc P.H. et al., 1981; Karanjia N.D. et al., 1992; Lewis W.G. et al., 1992; Mennigen R. et al., 1992). Значительное улучшение функциональных результатов в таких случаях возможно при формировании J-образных толстокишечных резервуаров (Lazorthes F. et al., 1986; Pare R. et al., 1986; Nicholls R.J. et al., 1988; Berger A. et al., 1992). Поэтому эта методика рассматривается в настоящее время как наиболее очевидная альтернатива традиционным резекциям прямой кишки с наложением коло-анальных

анастомозов, позволяющая добиться несомненно лучшего качества жизни для оперированных пациентов ^гаИ et ah, 1999; Dousset В., Benoist S., 1999). Вместе с тем, в нашей стране лишь отдельные авторы (Васильев СВ. и соавт., 1999; Воробьев Г.И. и соавт., 2000) обладают некоторым опытом клинического применения - резервуарной, техники, что в определенной степени не соответствует' современному состоянию развития оперативной онкоколопроктологии.

Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

На основании оптимизации дооперационного сталирования рака прямой кишки и применения современных хирургических технологий обосновать индивидуальный подход к выбору объема радикальных оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. В рамках комплексного обследования больных и на основании патогистологических исследований уточнить клиническую эффективность ЭС и КТ органов малого таза при оценке степени местного распространения рака прямой кишки и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

2. С учетом полученных данных разработать наиболее рациональный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и обосновать возможности индивидуальной тактики радикального хирургического лечения, рака прямой кишки.

3. Выяснить особенности клинического применения и отработать детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров.

-54. Сравнить ближайшие и отдаленные функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара и обычной операции низведения.

5. В соответствии с результатами- предоперационного стадирования опухоли уточнить показания к применению и стандартизировать хирургическую технику выполнения подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовойлимфодиссекции,

6.Оценить отдаленные результаты лечения больных с III стадией (рТм N1.2M0, Dukes С) рака прямой кишки.

Научная новизна.

Изучены диагностические возможности ЭС и КТ органов малого таза в оценке степени интрамурального. роста рака прямой кишки и состояния регионарных лимфатических узлов. Установлено, что при .определении глубины местной инвазии опухоли клиническая значимость "обоих методов зависит от распространенности образования по отношению к окружности прямой кишки. Выяснено, что вероятность сонографической и КТ-диагностики регионарного лимфогенного метастазирования рака прямой кишки значительно возрастает при множественном поражении лимфатических узлов.

Предложен алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки, предусматривающий последовательное применение клинико-эндоскопического обследования больных и дифференцированную сонографическую и КТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.

Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака прямой кишки определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены наиболее значимые клинико-сонографнческие критерии для применения сфинктерсохраняющих вмешательств

при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки. С учетом данных ЭС и КТ органов малого таза конкретизированы показания к применению и стандартизированы основные этапы выполнения подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции:

Отработаны детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием^-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров. Выяснено значение предоперационного ангиографического обследования больных и интраоперационного допплерографического контроля эффективности мезентериального кровотока. Показано, что внедрение в оперативную онкопроктологию резервуарной техники значительно улучшает ближайшие и отдаленные функциональные результаты стандартной бргошно-анальной резекции прямой кишки.

Установлена возможность улучшения отдаленных результатов лечения больных с HI (Dukes С) стадией рака прямой кишки путем целенаправленного применения подвздошнотазовой лимфодиссекции.

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение ЭС и КТ органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной- тактики радикального хирургического лечения.

Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и с учетом эндоскопических размеров опухоли определены показания для наиболее эффективного использования ЭС и КТ.

Отимизированы показания для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств и уточнена возможность выполнения сфинктерсохраняюших операций при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальнон

резекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вмешательства с формированием J-образных толстокишечных резервуаров.

Уточнены показания к подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции и отработаны основные технические детали их выполнения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дифференцированное применение ЭС и КТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационного определения местной распространенности рака прямой кишки.

2. Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.

3. Внедрение в оперативную онкоколопроктологию вмешательств с использованием резервуарной техники не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений,

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара по своим отдаленным функциональным результатам является, наряду с аппаратной передней резекцией, оптимальным хирургическим вмешательством при раке средне-ампулярного отдела прямой кишки.

5. Подвздошнотазовая лимфодиссекция является одним из перспективных методов улучшения онкологических результатов хирургического лечения больных с III (Dukes С) стадией рака прямой кишки.

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе-хирургических клиник ВМедА, колопроктологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), 442 окружного

военного клинического госпиталя (ОВКГ) им. 3. П Соловьева Ленинградского военного округа , а также в педагогической работе кафедры абдоминальной хирургии им. С. П Федорова ВМедА и кафедры онкологии с курсом радиологии ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры обшей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), на I Конгрессе Ассоциации хирургов имени НИ. Пирогова (Ташкент, 1996), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), на 2110-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции врачей Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 1999), на 2173-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), на 4-м Российском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург, 2002), на 254 заседании онкологического общества Санкт-Петербурга (2003), на 5-м Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2003) на первом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).

По теме диссертации издана монография "Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки" (Санкт-Петербург, 2003), опубликовано 20 работ в периодической печати и оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и

практических рекомендаций. Работа изложена на 255 страницах, содержит 65 рисунков и 89 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из которых 113 отечественных и 173 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы.

Работа основана «на-анализе результатов радикального хирургического лечения 189 больных раком прямой % кишки, включенных для проведения проспективного исследования.

Критерии включения больных для исследования:

отсутствие по данным- предоперационного ооследования и интраоперационой ревизии органов брюшной полости признаков отдаленного метастазирования и диссеминации раковой опухоли по париетальной брюшине;

- локализация нижнего края опухоли на расстоянии не более 15,0 см от анокутанной линии при измерении по шкале жесткого ректоскопа.

Таким образом, из анализа исключены больные с IV (Dukes D) стадией рака прямой кишки и больные, у которых опухоль располагалась в ободочной кишке.

В соответствии с этими признаками в исследуемую группу вошли 112 женщин и 77 мужчин в возрасте от 28 до 84 лет (58,9 ± 11,1 года), включая 4 пациенток с диффузным полипозом толстой кишки, у которых выявлена малигнизация полипов, в том числе, и в прямой кишке.

Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке в клинике абдоминальной хирургии им. С.П.Федорова Военно-Медицинской академии и на ее клинических базах (колопроктологическое отделение ЛОКБ и 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева) за период с 1994 по 1998 год. Изучение отдаленных онкологических завершено по состоянию на 2001 год.

Из 189 пациентов, включенных в исследование, 152 (80,4%) имели различные сопутствующие заболевания и в соответствии с классификацией

ASA (Эйткенхед А.Р., Смит- Г., пер. с англ., 1999) были распределены следующим образом (табл.1):

Таблица 1

Физическое состояние больных перед операцией (n=189)

Классы Число больных

абс. %

1 класс (нормальный здоровый субъект) 37 19,6

11 класс (пациент с легкими системными расстройствами) 23 12,2

III класс (пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не -приводящими к инвалидности) 1294 68,2

Учитывая, цель и задачи исследования, в работе, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования и наблюдения, больных, использованы следующие специальные методы:.

- эндоректальная сонография (п=93);

- компьютерная томография органов малого таза (п=67);

- селективная нижняя мезентерикография (п=21);

- интраоперационная ультразвуковая допплерография мезентериального кровотока дистального отдела толстой кишки (п=10);

- патогистологическое исследование операционных препаратов (п=189) и биопсийного материала (п= 176);

- изучение выживаемости больных (п=147) и оценка функциональных результатов сфинктерсохраняюших вмешательств (п=104).

ЭС выполняли с использованием ультразвуковых сканеров "ALOCA 630" и "TOSHIBA 220 SAL" (Япония), датчики линейного сканирования частотой 7,5 мГц и конвексного сканирования (PVG - 600S) частотой 6,5 мГц (отделение ультразвуковых исследований ЛОКБ - зав. отделением С.В.Мельник).

КТ органов малого таза произведена с использованием томографа SOMATOM ("Siemens", Германия). Положение пациентов во время исследования на спине, шаг.томографа 5,0- 10,0 мм (исследования выполнены к.м.н. доцентом Е.А: Баженовым и к.м.н. Е.Б. Федяевым).

Селективная нижняя- мезентерикография выполнена на базе ангиографического комплекса фирмы "Siemens" (Германия) при непосредственном участии зав. ангиографическим отделением ЛОКБ д.м.н. В.К. Рыжкова.

Интраоперационная ультразвуковая допплерография мезентериального кровотока дистального отдела толстой кишки произведена с помощью аппарата "VasoScope-З фирмы "Kranzbuhler" (Германия), датчик частотой 7,5 МГц.

Для проведения детального- патогистологического исследования удаленные операционные препараты фиксировали в 10-кратном объёме 10% раствора нейтрального формалина. Выделяли следующие макроскопические формы роста рака прямой кишки: экзофитный, блюдцеобразный (переходная форма) и эндофитный (Федоров В.Д., 1987).

Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и муцин-кармином на слизь (Краевский Н.А. и соавт., 1993). Микроскопическую структуру опухоли оценивали в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кишечника (Morson B.C., Sobin L.H., 1976). Кроме этого изучали глубину прорастания опухоли в стенку прямой кишки, определяли наличие раковой ангиоинвазии и регионарных лимфогенных метастазов (исследование гистологических препаратов выполнено к.м.н. С.А. Калашниковым).

Функциональные результаты сфинктерсохраняющих операций оценивали не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства по клиническим признакам в соответствии с критериями клиники Mayo (Pemberton H. et al., 1987). Выживаемость больных изучали актуариальным методом построения таблиц дожития (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985).

-12В первые 2 года после операции больные обследованы (клинический осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ органов брюшной полости и КТ по показаниям) каждые 3 месяца, а в последующем - каждые 6 месяцев. Для получения информации о результатах лечения применяли также телефонный и письменный опрос. Кроме этого, в работе использованы данные наблюдения за больными со стороны районных онкологов.

Статистическая обработка материала выполнена при помощи программ "Statistika" для "Windows" с использованием методов вариационной статистики и t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования?

По данным эндоскопических исследований опухоль чаще всего располагалась в нижне- и средне-ампулярном отделах прямой кишки (табл. 2):

Таблица 2

Локализация рака прямой кишки (п=185*)

Отдел прямой кишки Число больных

абс. %

нижне-ампулярный 68 36,8

средне-ампулярный 90 48,6

верхне-ампулярный. 27 14,6

* - исключая 4 больных с диффузным полипозом толстой кишки.

Анатомические отделы прямой кишки были выделены нами следующим образом: 3,0 см — анальный канал, от 3,0 до 7,0 см — нижне-ампулярный отдел, от 7,0 до 11,0 см — средне-ампулярный отдел и от 11,0 до 15,0 см - верхне-ампулярный отдел. Следует подчеркнуть, что в 50,3% случаев отмечено значительное распространение опухоли по окружности ампулы прямой кишки (табл.3):

ТаблицаЗ

Эндоскопические размеры рака прямой кишки (п=185)

Размеры опухоли Число больных

абс. %

до 'Л окружности прямой кишки 36 19,5

54 окружности прямой кишки 56 зол

2/3 окружности прямой кишки 63 34,1

циркулярное поражение 30 16.2

Среди макроскопических форм чаще всего (65,6%) был выявлен блюдцеобразный рак прямой кишки, экзофитный рост наблюдали в 32,3% случаев. Распределение опухолей прямой кишки по их гистологическому виду приведено в табл 4:

Таблица 4

Частота рака прямой кишки разного гистологического строения (п= 189)

Гистологическое строение Число больных

абс %

аденокарцинома 171 90,4

слизистая аденокарцинома 10 5,2

перстневидноклеточный рак 5 2,6

плоскоклеточный рак 3 1,8

Признаки ангиоинвазии рака прямой кишки выявлены у 74 больных (39,1%), что, в большинстве случаев, сочеталось с глубоким местным ростом рака прямой кишки (р1\_|). При поражении опухолью всех слоев кишечной стенки ангиоинвазия выявлена у 47,7% пациентов, а из 25 больных с внеорганным распространением рака инвазия его в венозные сосуды обнаружена в 17 случаях По данным гистологических исследований метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 57 больных (30,2%) Среди больных с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки

регионарные лимфогенные метастазы обнаружены в 36,8% наблюдений. Несколько реже метастатическое поражение лимфатических узлов отмечено при средне- и верхне-ампулярных раках (28,9% и 22,2% соответственно). Распределение больных по стадиям в соответствии с TNM - классификацией злокачественных опухолей (Пятое издание, пер. и-ред. Н.Н.-Блинова, 1998) отражено в табл.5:

Таблица 5

Стадирование рака прямой кишки (п=189)

Стадия Категории Число больных

абс %

1 (Dukes А) pTlN0Mo 12 6,3

pT2N0M(> 62 32,8

II (Dukes В) pTjNoMo 47 24,9'

pT4N0Mo. 11 5,8

III (Dukes С) pT2N|Mo 4 2,1

pT3N,Mo 33 17,5

pT3N2M0 6 3,2

pT4N,M0 9 4,8

pT4N2Mo 5 2,6

Из общего числа больных I (Dukes А) стадия рака прямой кишки была выявлена в 39,1% случаев, II (Dukes В) - в 30,7% и III (Dukes С) - 30Д%, в т.ч.у 13,2% больных отмечен внеорганный рост опухоли (рТ4).

В целом, по данным морфологических исследований основу нашего клинического материала составили пациенты с блюдцеобразной формой (65,6%) рака прямой кишки. В этой группе больных опухоль чаще всего была верифицирована в качестве умереннодифференцированной аденокарциномы (65,1%) с инвазией всех слоев кишечной стенки в 60,5% случаев, частотой ангиоинвазии и лимфогенного метастазирования соответственно у 50,0% и

-1538,0% больных.

Анализ показал, что результаты рутинного клинико-эндоскопического обследования больных следует рассматривать, в настоящее время, как скрининг-этап предоперационного стадирования рака прямой кишки. Диагностические возможности клинического и эндоскопического способов оценки степени местного распространения опухоли лимитированы, по нашему мнению, только предположительным отбором пациентов с повышенным риском ее глубокой интрамуральной инвазии или внеорганного роста (рТ^). В эту группу нами прежде всего были включены больные с распространением опухоли на окружности прямой кишки или когда она циркулярно охватывала ее просвет. Оценка же состояния основных регионарных лимфатических узлов на этом этапе диагностической программы практически неосуществима. Поэтому применение в нашей работе таких современных методов диагностики как ЭС и КТ органов малого таза приобретало особое клиническое значение. Основываясь на данных комплексного обследования больных, мы могли более объективно, еще до операции, описать степень местного распространения рака прямой кишки и определить в соответствии с этим оптимальную тактику хирургического лечения.

Сравнение результатов- ЭС и патогистологического исследования операционных препаратов показало, что этот лучевой метод позволяет с диагностической точностью до 61,3% и 62,5% выполнить предоперационное стадирование рака прямой кишки по категориям Т и N соответственно. Эта информация. имела важное клиническое значение при выборе объема радикальных вмешательств и в спектре операций у больных, которым была выполнена предоперационная ЭС, различные сфинктерсохраняющие и "экономные" вмешательства составили 77,4%. В общем, ЭС давала возможность дифференцировать местный рост опухоли в пределах при этом точность

метода в оценке глубины опухолевой инвазии в стенку прямой кишки существенным образом зависела от эндоскопических и сонографических размеров

образования. Лучшие результаты при сонографической диагностике степени поражения кишечной стенки отмечены у больных с распространением опухоли в пределах-1/ окружности или когда ее размеры варьировали от 35,0 до 50,0 мм.. Точность метода в этих случаях достигала 833% и соответственно была ниже при небольших опухолях (до окружности), а также при распространении образования на окружности кишки и более. . .

Клиническая значимость ЭС в предоперационной оценке лимфогенного метастазирования . рака прямой кишки при отсутствии патогномоничных признаков метастатического поражения периректальных. лимфатических, узлов была связана с их сонографическими размерами. Как правило, гистологическое подтверждение метастазов в регионарные лимфатические узлыг мы наблюдали, если размеры лоцируемых на экране телемонитора узлов достигали 12,0 -14,0 мм. При этом следует отметить, что чувствительность метода (80,0 %) по сонографическому выявлению периректальных лимфатических узлов была наиболее высокой в случаях поражения 3 из них и более. Чаще всего, увеличенные лимфатические узлы локализовались в мезоректальной клетчатке и выявлялись у больных с сонографическими признаками опухолевой инвазии всех слоев кишечной стенки. Учитывая это обстоятельство, в процессе оперативных вмешательств мы целенаправленно особое-внимание уделяли полному иссечению мезоректальной клетчатки.

Результаты КТ органов малого таза свидетельствовали о том, что точность метода в определении степени местного распространения рака

прямой кишки, в общем достигала 70,1%. Но при этом, в отличие от ЭС, клиническое значение КТ, в особенности, при оценке внеорганного роста опухоли, было значительно выше у больных с новообразованиями, занимающими 2/} окружности прямой кишки и более. В этих, случаях диагностическая точность исследования достигала 80,3 — 81,2%. Особо следует подчеркнуть, что КТ органов малого таза позволяла получить целостный "образ" опухоли и всесторонне оценить ее взаимоотношения с окружающими

анатомическими структурами, образованиями и органами. При этом у 74,4% обследованных больных были выполнены сфинктерсохраняющие операции. Гистологическая верификация метастатического поражения, выявленных при КТ увеличенных регионарных лимфатических узлов, была подтверждена в 88,2% наблюдений. Детальный анализ показал, что КТ • позволяет идентифицировать периректальные лимфатические узлы, в основном, в случаях их множественного метастатического поражения (по нашим данным более чем у половины больных с КТ признаками увеличения лимфатических узлов в 3 - 6 из них имелись метастазы) В этом отношении, точность и чувствительность метода при одиночных лимфогенных метастазах была ниже.

В соответствии с различной информативностью и клинической значимостью различных диагностических методов представляется, что оптимальный алгоритм предоперационной диагностической программы с целью стаднрования рака прямой кишки должен последовательно включать первоначальное клинико-эндоскопическое скрининг-обследование пациентов и далее последующее детальное изучение местного распространения опухоли с использованием ЭС и КТ органов малого таза (рис.1).

По нашим данным, дифференцированное применение ЭС и КТ обеспечивает наибольший клинический эффект обоих методов при последующем обобщающем анализе данных комплексного предоперационного обследования больных, стадированни рака прямой кишки и выборе варианта хирургического лечения. Определяя оптимальный объем вмешательств мы исходили из того, что в каждом конкретном случае планируемая операция должна быть радикальной, насколько это необходимо и в тоже время максимально физиологичной (сфинктерсохраняющей), насколько это возможно. Объективная реализация такого подхода была ориентирована, прежде всего, на оценку локализации опухоли и степени ее местного распространения как перед операцией, так и в процессе интраоперационой ревизии органов малого таза.

Клиническая диагностика рака прямой кишки

Эндоскопия (биопсия) и гистологическая верификация диагноза

Определение локализации и эндоскопических размеров опухоли Предварительное стадирование рака прямой кишки по категории Т

Распространение опухоли на окружности прямой кишки при локализации в средне-ампулярном отделе Распространение опухоли на 2/з ' ОКруЖНОСТИ Прямой КИШЮ1 или ^ циркулярное поражение при любой локализации г

1

Эндоректальная сонография || КТ органов малого таза \

Предоперационное стадирование рака прямой кишки Г

по категориям Т, N. М £

Определение тактики хирургического лечения ' ^^^^^^^^^___________________________

Рис. 1. Алгоритм диагностики и предоперационного стадирования рака прямой кишки.

В соответствиии с вышеизложенным, из общего числа наших 189 пациентов в 64 (33,9%) наблюдениях была выполнена брюшнопромежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки, а в остальных 125 случаях (66,1%), удалось сохранить сфинктерный аппарат (табл. 6):

Таблица 6

Виды радикальных вмешательств у больных раком прямой кишки (п=189)

Виды операций Число больных

абс. %

БПЭ 64 33,9

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 50 26,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием I-образного толстокишечного резервуара 27 14,3

Колпроктэктомия с формированием 3-образного тонкокишечного резервуара 4 2,1

Передняя резекция прямой кишки 32 16,9

"Экономные" операции 12 6,3

Вместе с тем, важно заметить, что в группе больных (118 наблюдений), у которых для предоперационной оценки местной распространенности рака прямой кишки были использованы такие современные диагностические технологии, как ЭС или КТ органов малого таза или оба метода одновременно, квота сфинктерсохраняющих вмешательств достигала 78,0%.

БПЭ чаще всего являлась операцией выбора при локализации опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки. В большинстве случаев (67,3%) это были пациенты с распространенным блюдцеобразным раком, занимающим более 2/ окружности кишки, причем у 17 из них глубокая инвазия опухоли в стенку прямой кишки была дополнительно подтверждена при ЭС и КТ органов малого таза. Всего, из общего числа больных с поражением нижне-ампулярного отдела прямой кишки, БПЭ была выполнена в 74,3% наблюдений. Тем не менее, у ряда пациентов при расположении нижнего края опухоли на расстоянии 7,0 - 8,0 см от анокутанной линии и признаках ее значительного

местного распространения по данным ЭС и КТ хирургическое вмешательство, по онкологическим соображением, также сопровождалось удалением сфинктерного аппарата прямой кишки.

Объективным показателем целесообразности выполнения БПЭ прямой кишки у представленной категории наших больных были результаты патогистологических исследований операционных препаратов. У 50,0% пациентов опухоль прорастала все слои кишечной стенки, а в 26,6% случаев отмечена ее инвазия в близлежащие анатомические структуры и образования. Кроме этого, метастазы в периректальные лимфатические узлы и признаки ангиоинвазии опухоли отмечены у 43,8% и 46,8% больных соответственно. Таким образом, постхирургическое стадирование рака прямой кишки в этой группе больных выглядело следующим образом: I стадия (Dukes A), pT2N0M0-23,4%, II стадия (Dukes В), pT3N0M0 - pT4N0M0 - 32,8% и III стадия (Dukes С), pT3N1-2Mo -pT4N,-2Mo-43,8%.

Брюшно-анальная резекция (ВАР) прямой кишки с низведением являлась наиболее частым вмешательством при расположении опухоли в средне-ампулярном отделе и была выполнена у 47,8% больных с данной локализацией рака. Из всех случаев, когда мы применяли эту операцию, поражение срсдне-ампулярного отдела прямой кишки отмечено у 88,0% пациентов. По данным эндоскопического обследования у половины из них размеры не превышали 1/3 -V2 окружности прямой кишки. При этом результаты ЭС и КТ органов малого таза свидетельствовали о том, что в большинстве случаев инвазия рака была лимитирована стенкой прямой кишки. Следует отметить, что дифференцированный подход к выбору объема операции, основанный, прежде всего, на ЭС оценке глубины местного распространения опухоли позволил сохранить сфинктерный аппарат также и у 5 больных с локализацией рака и в нижне-ампулярном отделе прямой кишки (в 4 наблюдениях опухолевый рост ограничивался мышечным слоем кишечной стенки).

Патогистологнческие исследования показали, что у 98,0% больных.

включая всех пациентов с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе, перенесших БАР прямой кишки, инвазия рака была ограничена только кишечной стенкой. При этом, метастатическое поражение периректальных лимфатических узлов обнаружено у 30,0% больных, а признаки ангиоинвазии опухоли - у 48,0%. I стадия рака прямой кишки (Dukes A), pT|NoMo _ pTjNuMo отмечена в 40,0% наблюдений, II стадия (Dukes В), pTjNoMo - PT4N0M0 - в 30,0% и III стадия (Dukes С), pT:N,Mo-pTjN,Mo также в 30,0%.

У 27 пациентов мы в качестве альтернативы обычному варианту БАР прямой кишки с низведением использовали на завершающем этапе вмешательства формирование J-образного толстокишечного резервуара.. с наложением первичного коло-анального анастомоза. С этой целью дистальный отдел ободочной кишки после раздельной высокой перевязки нижних-брыжеечных сосудов, мобилизации селезеночного изгиба и пересечения сигмовидной кишки складывали в виде буквы J и затем ручным способом (16 больных) накладывали межпетлевой анастомоз "бок в бок" длиной 7,0-8,0 см. При использовании линейного каттера G1A 50 Premium "Auto Suture" на "верхушке" резервуара выполняли продольную колотомию и формировали межкишечный анастомоз с помощью аппарата. После низведения резервуара в малый таз накладывали коло-анальный анастомоз по типу "бок в конец" (Pare R. et ah, 1986). В случаях применения резервуарной техники онкологический отбор больных был выдержан в рамках тех же критериев, что и при планировании обычной БАР прямой кишки. Основную группу больных, у которых БАР прямой кишки завершалась формированием J-образного толстокишечного резервуара, также составили пациенты с локализацией опухоли в средне-ампулярном отделе и степенью ее местного распространения, соответствующего В 4 случаях из

27 операция выполнена при сонографически подтвержденном ограниченном поражении нижне-ампулярного отдела прямой кишки. Результаты патогистологического анализа свидетельствовали, что у всех больных этой группы опухоль локально не выходила за пределы кишечной стенки, в том

числе, у всех пациентов с локализацией рака з нижне-ампулярном отделе, инвазия ее отмечена только в мышечный слой кишки. При применении резервуарной техники лимфогенные метастазы выявлены в 25,9% наблюдений, а признаки опухолевой ангиоинвазии у каждого третьего больного.Таким образом, почти в половине случаев (44,5%) была документирована I стадия рака прямой кишки (Dukes A)y pTjNoMo, II стадия (Dukes В), pTjNoMo обнаружена в 29,6% и III (Dukes C),'pT:N,Mo - pTjN^Mo - в 25,9%.

Важной деталью БАР прямой кишки с формированием J- образного резервуара являлась анатомическая возможность создания необходимого для этих целей жизнеспособного толстокишечного трансплантата, что связано с особенностями кровоснабжения дистальных отделов ободочной кишки. Всего мы планировали использование резервуарной техники у 51 больного, в итоге в 24 наблюдениях от нее пришлось отказаться. У 11 больных, в самом начале освоения-методики, во время операции возникли очевидные клинические признаки необратимой ишемии сегмента толстой кишки, мобилизованного с целью формирования резервуара, вследствие чего в этих случаях была выполнена обычная операция низведения. В последующем - для наиболее объективной оценки ангиоанатомии дистальных отделов толстой кишки перед операцией мы использовали селектизную нижнюю мезентерикографию. По результатам ее применения мы сочли формирование "неоректум" излише рискованным в 9 случаях из 21. У остальных пациентов условия для этого были наиболее благоприятными и характеризовались наличием отчетливого, равномерно контрастированного краевого сосуда и крупнопетлистых межсосудистых аркад I порядка. В 4 наблюдениях своевременной диагностике развивающихся ишемических расстройств . дистального участка толстокишечного трансплантата способствовала интраоперационнная допплерография мезентериального кровотока этого отдела ободочной кишки.

Необходимо отметить также то обстоятельство, что у всех наших больных с целью протекции толстокишечного резервуара была наложена

превентивная трансверзостома.

В 4 наблюдениях резервуарная техника была использована нами для формирования тазового J- образного тонкокишечного резервуара после колпроктэктомии, выполненной по поводу диффузного полипоза толстой кишки с малигнизацией полипов прямой кишки (pTjNoMo). Ключевой момент вмешательства был связан с мобилизацией дистальной петли подвздошной кишки, жизнеспособность которой достигалась сохранением a. ileocolicae. У 3 больных операция завершена наложением временной защитной илеостомы.

Передняя резекция прямой кишки (32 наблюдения) чаще всего являлась операцией выбора при локализации рака в верхне-ампулярном отделе. А у 6 из этих больных она была выполнена также и при поражении средне-ампулярного отдела прямой кишки, огра.шченного по данным ЭС инвазией опухоли в пределах кишечной стенки (Тт-з). Формирование в таких случаях низких сигморектальных анастомозов мы рассматривали как технический момент операции и возможность его наложения, независимо от способа, определяли онкологической целесообразностью выполнения передней резекции прямой кишки вообще. Необходимо заметить, что применение современных стаплеров для наложения циркулярных анастомозов, в значительной степени, облегчало и ускоряло выполнение данных оперативных вмешательств. В этой связи, при прочих равных условиях, наиболее совершенными, по своим техническим возможностям, и удобными для работы в полости малого таза показали себя аппараты ILS ("Ethicon"). По данным патогистологических исследований в большинстве наблюдений (78,1%) рост опухоли при выполнении передней резекции прямой кишки был лимитирован кишечной стенкой. Метастатическое поражение периректальных лимфатических узлов отмечено у 18,8% больных, а признаки опухолевой ангиоинвазии - у 34,4%. Таким образом, среди пациентов, подвергнутых передней резекции прямой кишки, превалировали больные с I (Dukes A), pTjNoMu (37,5%) и II (Dukes В), pTjNoMo - pT<N0M0 (43,7%) стадией рака прямой кишки.

"Экономные" вмешательства (в 11 наблюдениях - трансанальное иссечение опухоли и в 1 - трансанальная резекция прямой кишки) выполнены у больных с экзофитными образованиями прямой кишки размерами 1,5 - 4,0 см, которые располагались на расстоянии 4,0 - 9,0 см от анокутанной линии. По данным ЭС у 8 пациентов наблюдали поверхностный рост опухоли в пределах слизистой и подслизистого слоя, а признаки инвазии в мышечный слой прямой кишки отмечены у 2 больных. Данных за увеличение периректальных лимфатических узлов не получено ни в одном случае. Патогистологический анализ подтвердил распространенность опухоли соответствующую рТ)ЫиМо в 7 наблюдениях и рТгЫоМо - в 4. Одиночный лимфогенный метастаз (рТ2№М„) был обнаружен у больной с трансанальной резекцией прямой кишки. У всех пациентов- с "экономными" вмешательствами отсутствовали признаки опухолевой ангиоинвазии.

У 61 больного различные радикальные вмешательства был и. дополнены подвздошнотазовой лимфодиссекцией. Местная распространенность опухоли у 83,6% пациентов этой- группы соответствовала рТУ"«, а метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено в 52,5% наблюдений. Разработка технических деталей подвздошнотазовой лимфодиссекции показала, что в процессе ее выполнения целесообразно выделение следующих этапов: индентификация мочеточников и высокая- перевязка нижних брыжеечных сосудов, подвздошная лимфодиссекция, мезоректумэктомия и латеральная тазовая лимфодиссекция. Представляется, что при соблюдении данной методики подвздошнотазовой лимфодиссекции можно единым блоком вместе с жировой тканью мезосигмы, мезоректальной и паравазальной клетчаткой удалять апикальные, промежуточные, крестцовые, внутренние подвздошные и средние прямокишечные лимфатические узлы..

Конкретизировать показания к подвздошнотазовой лимфодиссекци позволило применение ЭС и КТ органов малого таза. Наиболее веским основанием для ее выполнения было сочетание эндоскопической картины

значительного местного роста опухоли с КТ-признаками увеличения регионарных лимфатических узлов и поражения параректальной клетчатки: в этих случаях лимфогенные метастазы были выявлены у 9 из 12 пациентов.

У 5 пациентов с циркулярной опухолью прямой кишки и признаками увеличения периректальных лимфатических узлов по данным ЭС и КТ органов малого таза была выполнена аортоподвздошнотазовая лимфодиссекция. Основанием для расширения объема лимфодиссекции в данных наблюдениях послужили результаты интраоперационной ревизии органов брюшной полости, свидетельствующие, о наличии увеличенных лимфатических узлов по ходу основного ствола нижней брыжеечной артерии или вдоль аорты. Аортоподвздошнотазовая лимфодиссекция предусматривала. более широкое обнажение мочеточников, иссечение ларааортальной (аортокавальной) клетчатки - и переднего паранефрия. При этом, дополнительно к варианту подвздошнотазовой лимфодиссекциии удаляли парааортальные и запирательные лимфатичесике узлы.

Обшая послеоперационная летальность составила 1,1%. Умерло 2 больных, которым была выполнена БАР прямой кишки с низведением сигмовидной в виде избытка. Причина смерти в одном случае, была связана с мезентериальным венозным тромбозом в области, нисходящего отдела ободочной кишки и перитонитом, а в другом - с некрозом терминальной части низведенной сигмовидной' кишки и развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Различные осложнения и их сочетания отмечены, в ближайшем послеоперационном периоде у 64 (33,9%) больных. У большинства из этих пациентов (803%) выявлены различного рода сопутствующие заболевания, а степень местного распространения рака прямой кишки в 57,8% наблюдений соответствовала pT3-4.

В структуре послеоперационных осложнений наибольшее клиническое значение имели те их них, которые были обусловлены техническими

особенностями хирургических вмешательств на прямой и дистальном отделе ободочной кишки Они отмечены у 26,4% больных и среди них превалировали пациенты, которым была выполнена или БПЭ или БАР прямой кишки. В качестве наиболее частого и характерного специфического осложнения после операции низведения сигмовидной кишки с избытком мы наблюдали ее дистальный некроз, который развился у 10 (23,3%) наших пациентов, из них повторно были оперированы 6 больных Для БПЭ прямой кишки типичным осложнением было нагноение промежностной раны, что отмечено в 2 0 3 % наблюдений При передней резекции прямой кишки на первый план выступала несостоятельность сигморектального анастомоза, осложнившая течение послеоперационного периода у 6 больных (18,8%). Осложнения, непосредственно связанные с формированием толсто- и тонкокишечных резервуаров, также были отмечены в 6 наблюдениях, но некроз стенки резервуара отмечен только у 2 больных, а наличие у этих пациентов превентивной трансверзо- или еюностомы создавало благоприятные условия для быстрейшей ликвидации подобных осложнений путем местной терапии.

Подвздошнотазовая лимфодиссекция сопровождалась развитием атонии мочевого пузыря и нарушениями мочеиспускания у 9 больных (14,8%). Как правило, это состояние развивалось при сочетании лимфодисекции с БПЭ прямой кишки.

Изучение функциональных результатов сфинктерсохраняющих операций показало, что БАР кишки с низведением сигмовидной в виде избытка нередко приводит к выраженным негативным последствиям, в значительной мере ухудшающим качество жизни пациентов. Спустя 3-4 месяца после вмешательства у 37,2% наших больных был выявлен стеноз анального канала, что сопровождалось явлениями дистального сигмоидита и потребовало повторной операции в большинстве случаев Развитие стеноза, как правило, было связано с некрозом низведенной кишки или флегмоной мягких тканей промежности В течение последующих 6-12 месяцев 55,3% обследованных

больных отметили периодическое недержание или жидкого кала или газов. При этом частота стула у 3 1 ,6% пациентов достигала 3-4 раз в сутки.

Избежать у большинства наших больных, подобных тягостных функциональных нарушений позволило формирование на завершающем этапе БАР прямой кишки J - образных толстокишечных резервуаров. По нашим данным внедрение в клиническую практику резервуарной техники обеспечило полную континенцию через 6 месяцев после закрытия защитной колостомы у 24 из 27 пациентов при отсутствии императивных позывов и частоте стула не более 1 - 2 раз в сутки.

Исключительно' важным, для достижения благоприятных функциональных результатов после колпроктэктомии у 4 наших сравнительно молодых пациенток оказалось создание тазовых J- образных тонкокишечных резервуаров. С учетом значительного объема вмешательств восстановление полной континенции у этих больных является, по нашему мнению, достаточно, убедительным доказательством физиологической целесообразности и перспективности завершения данных операций формированием тазовых резервуаров.

Передняя резекция прямой кишки, как правило, не приводила к значительным, расстройствам дефекации, о чем свидетельствовала полная континенция у 85,7% обследованных больных уже через 1 - 2 месяца после операции.

В течение 3-х лет после операции развитие местных рецидивов рака прямой кишки выявлено у 17,9% из 157 наблюдавшихся в эти сроки больных. Значительно чаше (27,6%) мы отметили их при локализации опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки, что, на наш взгляд, связано с более выраженным местным распространением злокачественного процесса в этой группе больных. В общем, среди всех больных с местными рецидивами распространенность опухоли в 78,6% соответствовала рТ3-4, при этом метастазы в регионарные лимфатические узлы и опухолевая ангиоинвазия - были

обнаружены соответственно в 57,1% и 643% случаев. Проведенный далее анализ подтвердил, что частота развития местных рецидивов оказалась статистически достоверно выше (р<0,05) у больных с гистологически верифицированными лимфогенными метастазами (III стадия рака) и в случаях инвазии опухоли в пределах рТ3-4, достигая, уровня 33,4% и 23,4% соответственно.

После БПЭ прямой кишки местные рецидивы были отмечены у 21,8% больных, а при сфинктерсохраняющих вмешательствах частота рецидивирования варьировала в пределах 12,5% - 16,6%. Различия эти не имели статистической значимости, но с точки зрения клинической интерпретации полученных результатов, учитывая разную, в зависимости от локализации и стадии рака, характеристику групп оперированных больных вполне понятны. В плане онкологической обоснованности сфинктерсохраняющих операций при поражении нижне-ампулярного отдела прямой кишки необходимо заметить, что в этих случаях все 3 рецидива отмечены при локализации опухоли (рТ2-3) на передней или переднебоковой стенке ампулы, при чем у всех-больных, гистологически были выявлены признаки раковой ангиоинвазии. В остальных 6 безрецидивных наблюдениях опухоль располагалась на задней стенке прямой кишки, рост ее был лимитирован мышечным слоем без явлений ангиоинвазии. Вместе с тем мы считаем, что эти благоприятные исходы в немалой степени могли быть достигнуты также и за счет полного иссечения мезоректальной клетчатки.

По нашим данным, наиболее отчетливый позитивный эффект относительно хирургической профилактики развития местных рецидивов (12,0%) был заметен при расширенных вмешательствах с использованием методики подвздошнотазовой лимфодиссекции у пациентов, среди которых доминировали больные с местнораспространенными формами рака и регионарными лимфогенными метастазами.

Летальные исходы в отдаленные сроки отмечены в 70 наблюдениях. Как

правило, больные умирали вследствие прогрессирования основного заболевания, у 23 из них имелись местные рецидивы.

Основную часть (743%) среди умерших пациентов составили больные с местным распространением рака прямой кишки в пределах рТ3-4, лимфогенные метастазы к моменту операции обнаружены в 47,1% случаев, а признаки опухолевой ангиоинвазии - в 54,3%. Среди больных с I стадией заболевания летальные исходы отмечены в 22,9% наблюдений, при II стадии - в 35,5% и при Ш-в 57,9%.

Показатели' кумулятивной выживаемости наших пациентов также свидетельствовали, что отдаленные результаты (табл. 7) радикального хирургического лечения рака прямой кишки, в целом, определяются стадией заболевания и оптимальным выбором соответствующего этой стадии объема радикального вмешательства.

Таблица 7

Показатели кумулятивной выживаемости больных при различных стадиях рака прямой кишки (%)

Стадия* Выживаемость по срокам наблюдения

! год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Dukes А (п=74) 100,0 99±0,8 90,3±2,7 79,8±4,7 68,3±7,3

Dukes В (п=58) 99,0±0,8 98,0±1,1 76,8±4,5 71,7+5,8 60,1±8,1

Dukes С (п=57) 99,6± 0,8 95,0±1,9 723±5,1 58,5±7,1 36,4±8Д

Если у больных с I - II стадией рака прямой кишки 5-летняя кумулятивная выживаемость достигала 60,1 ± 8,1% - 68,3 ± 7,3%, то при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы она статистически достоверно была существенно ниже и не превышала 36,4 ±8,2% (р<0,05). Вместе с тем, среди наших больных с лимфогенными метастазами, которым были выполнены расширенные операции с использованием подвздошнотазовой лимфодиссекции, 5-летняя кумулятивная

выживаемость (табл. 8) по сравнению со стандартными вмешательствами (26,8 ± 10,3%) была выше (43,6 ± 8,7%)

Таблица 8

Показатели кумулятивной выживаемости среди больных с III (Dukes С)

стадией рака прямой кишки при расширенных и стандартных операциях (%)

Объем вмешательства Выживаемость по срокам наблюдения

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

расширенный (п=32) 100,0 97,7±1,5 76,8±5,9 65,1 ±6,9 43,6+8,7

стандартный (п=21) 98,3±1,6 91,1±4,2 70,5±6,8 55,9±9,7 26,8+103

Несмотря на то, что статистически эти различия оказались несущественными (р>0,05), клиническое значение полученных результатов вселяет определенный оптимизм относительно перспектив улучшения радикального хирургического лечения рака прямой кишки III стадии.

3-летняя кумулятивная выживаемость после БГТЭ прямой кишки и сфинктерсохраняющих операций была практически одинаковой и варьировала в пределах Со временем различия в отдаленных

результатах при этих вмешательствах становились более существенными, что было обусловлено преобладанием при выполнении БПЭ больных с местнораспространенными формами рака прямой кишки и соответственно значительно более низкой их выживаемостью. В наших наблюдениях кумулятивная 5-летняя выживаемость после БПЭ составила 48,2 ± 8,1%, а после сфинктерсохраняющих операций - 63,7 ± 6,4% (р>0,05) При этом, из 9 больных, которым была выполнена БАР прямой кишки по поводу рака нижне-ампулярного отдела, более 3 лет после операции прожили 2 пациентки и более 5 лет - 4 Это были как раз больные с отсутствием местных рецидивов. По данным патогистологических исследований распространенность опухоли во всех этих случаях соответствовала

Таким образом, наиболее важные и клинически значимые аспекты совершенствования радикального хирургического лечения рака прямой кишки связаны с практической реализацией индивидуального выбора адекватного объема и вида оперативного вмешательства, базирующегося на максимально точном предоперационном сталировании опухоли и применении современных хирургических технологий. Такой подход, по нашим данным, гарантирует достаточно благоприятные онкологические и функциональные результаты.

ВЫВОДЫ

1.В комплексном предоперационном обследовании больных с целью оценки степени местной распространенности рака прямой кишки применение зндоректальной сонографии и компьютерной томографии органов малого таза имеет решающее клиническое значение.

2. По сравнению с результатами патогистологических исследований точность эндоректальной сонографии в оценке глубины интрамурального роста рака прямой кишки, в целом, составляет 61,3% и наиболее высока при распространении опухоли в пределах 1/2 окружности прямой кишки. Точность сонографической диагностики регионарных лимфогенных метастазов достигает 62,5% и зависит от размеров идентифицированных лимфатических узлов.

3. Метод компьютерной томографии органов малого таза позволяет, в общем, с точностью до 70,1% определить степень местного распространения рака прямой кишки соответствующую и является наиболее эффективным в случаях поражения опухолью более окружности ампулы. При этом метастатический характер, выявляемых с помощью компьютерной томографии увеличенных тазовых лимфатических узлов, подтверждается в 88,2% наблюдений.

4. Индивидуальный подход к выбору объема радикальных вмешательств при раке прямой кишки, основанный на всесторонней оценке местного распространения опухоли (ТЫ), позволяет выполнить сфинктерсохраняющие и

"экономные" операции у 74,4% - 78,0% больных..

5. Применение оперативных вмешательств с формированием 1-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров требует детальных представлений об особенностях ангиоанатомии дистальных отделов толстой и тонкой кишок.

6. По сравнению с обычной операцией низведения формирование из дистальной части ободочной кишки 1-образных резервуаров и наложение коло-анальных анастомозов по типу "бок в конец " к значительному увеличению числа послеоперационных осложнений не приводит.

7. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением приводит к развитию различной степени инконтиненции у 55,3% пациентов, что в совокупности с частым стулом и императивными позывами негативным образом отражается на качестве жизни этой категории больных.

8. Создание "неоректальной" конструкции позволяет добиться полной континенции в большинстве случаев (88,8%), что значительно улучшает отдаленные функциональные результаты сфинктерсохраняющих вмешательств, сопровождающихся удалением ампулы прямой кишки.

9. Наиболее веским основанием для выполнения, расширенных вмешательств с использованием подвздошнотазовой лимфодиссекции является сочетание КТ-признаков лимфогенногометастазирования и эндоскопической картины значительного распространения опухоли по окружности прямой кишки.

10. Целенаправленое применение подвздошнотазовой лимфодиссекции у больных с гистологически верифицированными регионарными лимфогенными метастазами рака прямой кишки позволяет уменьшить, частоту развития местных рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью наиболее точного предоперационного стадирования рака прямой кишки современный диагностический алгоритм должен включать в

себя, кроме обычного клннико-инструментального обследования, обязательное применение эндоректальной сонографии и компьютерной томографии органов малого таза.

2.Использование эндоректальной сонографии является наиболее рациональным при распространении опухоли в пределах Уз окружности прямой кишки С учетом отсутствия специфических сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих о метастатической природе выявляемых лимфатических узлов, основным диагностическим критерием необходимо считать увеличение их размеров до 12,0- 14,0 мм.

3. Компьютерная томография органов малого таза показана, в первую очередь, больным, у которых опухоль занимает 2/3 окружности прямой кишки или циркулярно охватывает ее просвет. Выявление при этом увеличенных лимфатических узлов следует рассматривать, в прогностическом и тактическом. плане, как наиболее вероятный показатель их множественного метастатического поражения.

4. Брюшнолромежностная экстирпация должна быть стандартной операцией при расположении нижнего края опухоли на расстоянии не более 6,0 см от анокутанной линии и степени местного распространения соответствующей

5. Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с формированием I-образного толстокишечного резервуара следует рассматривать в качестве операции выбора при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7,0 -11,0 см от анокутанной линии и степени местного распространения соответствующей Сохранение сфинктерного аппарата возможно акже и в случаях расположения нижнего края опухоли на расстоянии 6,0 см от ануса при условии соблюдения следующих критериев: экзофитная форма рака, локализация образования на задней стенке кишки, размеры его составляют окружности при отсутствии сонографических признаков прорастания всех слоев кишечной стенки и лимфогенного

V

РОС/1

.-Н/ШИОН КИБЛНОТ СИМ«»«

О» «О

метастазирования

6. Переднюю резекцию прямой кишки следует выполнять при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 12,0 - 15,0 см от ануса со степенью местного распространения в пределах При относительно небольших образованиях средне-ампулярного отдела окружности кишки) и отсутствии соногргфических и КТ-признаков внеорганного распространения целесообразность выполнения передней резекции необходимо увязывать с техническими возможностями формирования низких сигморектальных анастомозов.

7. Показания для расширенных вмешательств необходимо определять независимо от вида планируемой операции. Выполнение подвздошнотазовой лимфодиссекции должно предусматривать следующие этапы: идентификация мочеточников и высокая перевязка нижних брыжеечных сосудов, подвздошная лимфодиссекция, иссечение мезоректальной клетчатки и латеральная тазовая лимфодиссекция.

8. "Экономные" вмешательства возможны у больных с повышенным операционным риском и малигнизированными полипами диаметром до 3,0 см при условии их локализации на задней стенке нижне-ампулярного отдела прямой кишки и отсутствии сонографических признаков поражения мышечного слоя кишечной стенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт исследования опухолевых маркеров в диагностике злокачественных новообразований // Сборник научно-практических работ 26 конференции врачей ЗГВ. - Вюнсдорф, 1993. - С 86-88. (Соавт. Кочетков А.В., Мурый В.Н.)

2. Использование резервуарной техники в хирургическом лечении рака прямой кишки // Тезисы докладов XVIII научно-практической конференции хирургов республики Карелия, посвященной 50-летию Великой Победы.-

Петрозаводск, 1995. - С.1 10-112. (Соавт. Майстренко Н.А., Учваткин В.Г., Петров С.Н.)

3. Сфинктерсохраняюшие операции при раке прямой кишки // Материалы научной конференции, посвященные 195-летию кафедры обшей хир)ргии Военно-медицинской Академии. - СПб.1995. - С.112-114. (Соавт. Петров С.Н., Косырев А.А.. Богданов А.С.)

4. Лимфаденэктомия при сфинктерсохраняюших операциях по поводу рака прямой кишки // Материалы I Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Ташкент, 1996. - С. 158-159. (Соавт. Майстренко НА, Петров С.Н.)

5. Использование резервуарной техники у больных с колоректальными новообразованиями // Тезисы научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения» - СПб, 1997. - С.147. (Соавт. Филиппов А.В.)

6. Особенности и преимущества брюшно —анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара* // Материалы конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время. Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке». — Красногорск (Московская обл.), 1997. - С. 127-128. (Соавг. Майстренко НА)

7. Применение резервуарной техники в хирургии колоректальных новообразований // Актуальные проблемы колопроктологии / Материалы Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов. -Волгоград, 1997. - С. 152-153. (Соавт. Майстренко Н.А., Петров С.Н.)

8. Неоректальная конструкция в хирургии новообразований толстой и прямой кишок // Материалы 11 Конгресса Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. - СПб, 1998. - С. 180-181. (Соавт. Филиппов А.В., Петров С.Н.)

9. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара при раке средне-ампулярного отдела // Вестник

хирургии. - 1998. - Т. 157. - №2. - С. 122. (Соавт. Майстренко Н.А., Петров С.Н.)

10.Особенности и, преимущества брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара // Вестник хирургии. -1998. - Т. 157. - №5. - С.87-91. (Соавт, Майстренко Н.А.)

11 .Современные подходы к радикальному хирургическому лечению рака прямой кишки // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа. - СПб, 1999. - С. 15-16. (Соавт. Филиппов А.В.)

12.Эндоректальная сонография в диагностике местного распространения рака прямой кишки // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа. - СПб, 1999. - С. 16-17. (Соавт. Филиппов А.В.)

13.Алгоритмы предоперационной диагностической программы при раке прямой кишки // Сборник научных работ 442 окружного военного клинического госпиталя им.З.П. Соловьева (К 165- летию со дня основания). -СПб, 2000. - С.65-66. (Соавт. Филиппов А.В., Шарафутдинов ИЛ.)

14.Возможности предоперационной диагностики метастатического поражения периректальных лимфатических узлов // Вопросы онкологии. -2001. - №4. - С.485-488. (Соавт. Майстренко Н.А., Филиппов А.В.)

15.Отдаленный результат колэктомии и брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием тазового 1-образного тонкокишечного резервуара //Вестникхирургии.-2001.-Т. 160.-№2.-С. 129-130.

16.Особенности гнойно-воспалительных осложнений при формировании толстокишечных резервуаров // Материалы XX съезда хирургов Украины. -Тернополь,2002, т.1. -С.422.. (Соавт. Петров С.Н, Хватов А.А.)

17.Подвздошнотазовая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161. - №5. - С.43-48.

18.Возможности оптимизации радикального хирургического лечения рака прямой кишки // Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002».- Гастроэнтерология

Санкт-Петербурга. - 2002. - №2-3. С.78. (Соавт. Майстренко Н.А.)

19.Интраоперационная диагностика степени распространения опухолевого процесса при колоректальном раке // Актуальные вопросы колопроктологии / Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием, Самара. - 2003.- С.274-275. (Соавт. Мельников О.Р., Галкин В.Н., Галкин Л.А., Алиев И.М.)

20.Первый опыт применения концепции сигнальных узлов в лечении колоректального рака // Материалы 5-го Славяно-Балтийского форума гастроэнтерологов, СПб, 2003. - №2-3. - С.131-132. (Соавт. Мельников О.Р., Галкин В.Н., Галкин Л.А., Алиев И.М.)

21.Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки. - СПб.: Изд. «Бояныч», 2003. - С.130. (Соавт. Майстренко Н.А.)

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модификация датчика для интраоперационного измерения кровотока с помощью вазоскопа // Удостоверение на рационализаторское предложение №1356 от 16.11.1998 г. (Соавт. Юсупов Ю.Н., Бабичев С.С.)

2. Ручной метод формирования J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров // Удостоверение на рационализаторское предложение №1403 от 2.02.2003 г. (Соавт. Врублевский Н.М., Галкин В.Н.)

3. Аппаратный метод формирования J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров // Удостоверение на рационализаторское предложение №1404 от 2.02.2003 г. (Соавт. Врублевский Н.М., Галкин В.Н.)

Подписано в печать 4.01 Я Формат 60x84'/,

Объем 2'/, пл._Тираж 100 экз._Заказ № 115

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

i -51 O^ö

Актуальность проблемы. Хирургический метод является определяющим в лечении рака прямой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, характерных для этой формы злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования [4, 39, 76, 81,121, 163,183,282].

Современные статистические данные свидетельствуют о наиболее высоком уровне заболеваемости раком прямой кишки в США, Канаде и странах Западной Европы [207]. Начиная с 1960 года отмечается также значительное увеличение числа больных раком прямой кишки и в Японии [190].

В России ежегодно на протяжении 1996-1998 г. онкологическими учреждениями регистрировалось 18900- 20000 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки, что почти на 3000 больше, чем в 1989- 1991г. [3, 33]. Среди административных территорий России высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1 у мужчин), в Магаданской области (17,0 и 15,2 соответственно у мужчин и женщин) и Санкт-Петербурге (16,5 и 10,9).

По данным первого в России популяционного ракового регистра [51, 105] в Санкт-Петербурге в 1994 г. раком прямой кишки заболело 958 человек, в 1995 г. - 913 и 1996 г. - 1005. При этом в структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки в эти годы занимал стабильно 5 место как среди мужчин (5,0% - 5,3%), так и среди женщин (5,3% - 5,9%).

В настоящее время, в зависимости от профиля лечебного учреждения, до 70,0% - 80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинктерсохраняющие операции [12, 39, 44, 72, 190, 220]. Тенденция к сохранению сфинктерного аппарата прямой кишки признается большинством авторов. Болеее того, в публикациях последних лет широко обсуждаются различные аспекты возможного применения сфинктерсохраняюших методик при лечении рака нижне-ампулярного отдела [7, 8, 12, 20, 46, 129, 197, 231, 283]. При этом основную проблему составляют не столько технические детали выполнения этих вмешательств, сколько онкологически обоснованный отбор пациентов [159, 176]. Однако такой подход требует тщательной предоперационной оценки степени местного распространения опухоли в соответствии с Международной TNM - классификацией [19, 89, 151, 217, 238], что весьма проблематично при использовании рутинных клинико-эндоскопических методов обследования больных [77,88].

В соответствии с рекомендациями экспертов МПРС [42] предоперацио-ное стадирование рака прямой кишки должно основываться, в основном, на результатах ЭС и КТ органов малого таза. У нас в стране эти методы широкого практического применения пока не нашли, все еще рассматриваются как "перспективные" или используются избирательно только в крупных научных центрах [7, 86, 87].

Учитывая это обстоятельство, разработка и внедрение диагностических программ с использованием современных способов оценки местной инвазии опухоли и состояния регионарного лимфатического аппарата имеет неоспоримый онкологический приоритет. Следует особо подчеркнуть, что именно лимфогенные метастазы рака прямой кишки являются одним из основных прогностических факторов, определяющих развитие местных рецидивов и существенно снижающих 5-летнюю выживаемость больных [18, 56, 76, 77, 117, 127, 142, 170, 180, 271]. В этой связи, более точное предоперационое стадирование рака прямой кишки должно способствовать выбору оптимального объема оперативного вмешательства и обоснованию целесообразности более широкого применения различных способов лимфодиссекции [140, 148, 171,182, 261].

Необходимость дальнейшего совершенствования радикального хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется также рядом негативных последствий, присущих некоторым сфинктерсохраняющим операциям и обусловленных утратой резервуарной функции прямой кишки [64, 119, 143, 155, 198, 227, 252]. Эти нарушения (частый, неудержимый стул, расстройства континенции), описанные в литературе, как "синдром низкой передней резекции", могут наблюдаться у 25,0% - 46,0% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки [138, 188, 198, 208]. Значительное улучшение функциональных результатов в таких случаях возможно при формировании J-образных толстокишечных резервуаров [123, 194, 222, 230]. Поэтому эта методика рассматривается в настоящее время как наиболее очевидная альтернатива традиционным резекциям прямой кишки с наложением коло-анальных анастомозов, позволяющая добиться несомненно лучшего качества жизни для оперированных пациентов [118, 145» 230, 231]. Вместе с тем, в нашей стране лишь отдельные авторы [16, 23] обладают некоторым опытом клинического применения резервуарной техники, что в определенной степени не соответствует современному состоянию развития оперативной онкоколопроктологии.

Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

На основании оптимизации дооперационного стадирования рака прямой кишки и применения современных хирургических технологий обосновать индивидуальный подход к выбору объема радикальных оперативных вмешательств.

Задачи исследования. ,

1. В рамках комплексного обследования больных и на основании пато-гистологических исследований уточнить клиническую эффективность ЭС и

КТ органов малого таза при оценке степени местного распространения рака прямой кишки и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

2.С учетом полученных данных разработать наиболее рациональный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и обосновать возможности индивидуальной тактики радикального хирургического лечения рака прямой кишки.

3.Выяснить особенности клинического применения и отработать детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров.

4.Сравнить ближайшие и отдаленные функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара и обычной операции низведения.

5. В соответствии с результатами предоперационного стадирования опухоли уточнить показания к применению и стандартизировать хирургическую технику выполнения подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфо-диссекции.

6. Оценить отдаленные результаты лечения больных с III стадией (pT1.4N1.2M0, Dukes С) рака прямой кишки.

Научная новизна.

Изучены диагностические возможности ЭС и КТ органов малого таза в оценке степени интрамурального роста рака прямой кишки и состояния регионарных лимфатических узлов. Установлено, что при определении глубины местной инвазии опухоли клиническая значимость обоих методов зависит от распространенности образования по отношению к окружности прямой кишки Выяснено, что вероятность сонографической и КТ-диагностики регионарного лимфогенного метастазирования рака прямой кишки значительно возрастает при множественном поражении лимфатических узлов.

Предложен алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки, предусматривающий последовательное применение клинико-эндоскопического обследования больных и дифференцированную сонографи-ческую и КТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.

Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака прямой кишки определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены наиболее значимые клинико-сонографические критерии для применения сфинктерсохраняющих вмешательств при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки. С учетом данных ЭС и КТ органов малого таза конкретизированы показания к применению и стандартизированы основные этапы выполнения подвздошнота-зовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции.

Отработаны детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров. Выяснено значение предоперационного ангиографического обследования больных и ин-траоперационного допплерографического контроля эффективности мезентери-ального кровотока. Показано, что внедрение в оперативную онкопроктологию резервуарной техники значительно улучшает ближайшие и отдаленные функциональные результаты стандартной брюшно-анальной резекции прямой кишки.,

Установлена возможность улучшения отдаленных результатов лечения больных с III (Dukes С) стадией рака прямой кишки путем целенаправленного применения подвздошнотазовой лимфодиссекции.

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение ЭС и КТ органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики радикального хирургического лечения.

Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и с учетом эндоскопических размеров опухоли определены показания для наиболее эффективного использования ЭС и КТ.

Отимизированы показания для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств и уточнена возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вмешательства с формированием J-образных толстокишечных резервуаров.

Уточнены показания к подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции и отработаны основные технические детали их выполнения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дифференцированное применение ЭС и КТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационного определения местной распространенности рака прямой кишки.

2. Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.

3. Внедрение в оперативную онкоколопроктологию вмешательств с использованием резервуарной техники не приводит к увеличению числа после* операционных осложнений.

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара по своим отдаленным функциональным результатам является, наряду с аппаратной передней резекцией, оптимальным хирургическим вмешательством при раке средне-ампулярного отдела прямой кишки.

5. Подвздошнотазовая лимфодиссекция является одним из перспективных методов улучшения онкологических результатов хирургического лечения больных с III (Dukes С) стадией рака прямой кишки.

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, колопроктологического отделения ЛОКБ, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры абдоминальной хирургии им. С. П. Федорова ВМедА и кафедры онкологии с курсом радиологии ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), на I Конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), на 2110-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции врачей Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 1999), на 2173-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), на 4-м Российском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург, 2002), на 254 заседании онкологического общества Санкт

Петербурга (2003), на 5-м Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2003) на первом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).

По теме диссертации издана монография "Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки" (Санкт-Петербург, 2003), опубликовано 20 работ в периодической печати и оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 255 страницах, содержит 65 рисунков и 89 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из которых 113 отечественных и 173 иностранных.

223 ВЫВОДЫ

1.В комплексном предоперационном обследовании больных с целью оценки степени местной распространенности рака прямой кишки применение эндоректальной сонографии и компьютерной томографии органов малого таза имеет решающее клиническое значение.

2. По сравнению с результатами патогистологических исследований точность эндоректальной сонографии в оценке глубины интрамурального роста рака прямой кишки, в целом, составляет 61,3% и наиболее высока при распространении опухоли в пределах ХА окружности прямой кишки. Точность сонографической диагностики регионарных лимфогенных метастазов достигает 62,5% и зависит от размеров идентифицированных лимфатических узлов.З. Метод компьютерной томографии органов малого таза позволяет, в общем, с точностью до 70,1% определить степень местного распространения рака прямой кишки соответствующую рТ3.4 и является наиболее эффективным в случаях поражения опухолью более 21 ъ окружности ампулы. При этом метастатический характер, выявляемых с помощью компьютерной томографии увеличенных тазовых лимфатических узлов, подтверждается в 88,2% наблюдений.

4. Индивидуальный подход к выбору объема радикальных вмешательств при раке прямой кишки, основанный на всесторонней оценке местного распространения опухоли (TN), позволяет выполнить сфинктерсохраняющие и "экономные" операции у 74,4% - 78,0% больных.

5. Применение оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров требует детальных представлений об особенностях ангиоанатомии дистальных отделов толстой и тонкой кишок.

6. По сравнению с обычной операцией низведения формирование из дистальной части ободочной кишки J-образных резервуаров и наложение коло-анальных анастомозов по типу "бок в конец " к значительному увеличению числа послеоперационных осложнений не приводит.

7. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением приводит к развитию различной степени инконтиненции у 55,3% пациентов, что в совокупности с частым стулом и императивными позывами негативным образом отражается на качестве жизни этой категории больных.

8. Создание "неоректальной" конструкции позволяет добиться полной континенции в большинстве случаев (88,8%), что значительно улучшает отдаленные функциональные результаты сфинктерсохраняющих вмешательств, сопровождающихся удалением ампулы прямой кишки.

9. Наиболее веским основанием для выполнения расширенных вмешательств с использованием подвздошнотазовой лимфодиссекции является сочетание КТ-признаков лимфогенного метастазирования и эндоскопической картины значительного распространения опухоли по окружности прямой кишки.

10. Целенаправленое применение подвздошнотазовой лимфодиссекции у больных с гистологически верифицированными регионарными лимфоген-ными метастазами рака прямой кишки позволяет уменьшить частоту развития местных рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью наиболее точного предоперационного стадирования рака прямой кишки современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение эндоректальной сонографии и компьютерной томографии органов малого таза.

2. Использование эндоректальной сонографии является наиболее рациональным при распространении опухоли в пределах Уг окружности прямой кишки. С учетом отсутствия специфических сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих о метастатической природе выявляемых лимфатических узлов, основным диагностическим критерием необходимо считать увеличение их размеров до 12,0 - 14,0 мм.

3. Компьютерная томография органов малого таза показана, в первую очередь, больным, у которых опухоль занимает 2/з окружности прямой кишки или циркулярно охватывает ее просвет. Выявление при этом увеличенных лимфатических узлов следует рассматривать, в прогностическом и тактическом плане, как наиболее вероятный показатель их множественного метастатического поражения.

4. Брюшнопромежностная экстирпация должна быть стандартной операцией при расположении нижнего края опухоли на расстоянии не более 6,0 см от анокутанной линии и степени местного распространения соответствующей pT3N0.2 - T4No-2.

5.Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара следует рассматривать в качестве операции выбора при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7,0 - 11,0 см от анокутанной линии и степени местного распространения соответствующей pT2No.2 - PT3N0.2. Сохранение сфинктерного аппарата возможно также и в случаях расположения нижнего края опухоли на расстоянии 6,0 см от ануса при условии соблюдения следующих критериев: экзофитная форма рака, локализация образования на задней стенке кишки, размеры его составляют 1/3 - ХА окружности при отсутствии сонографических признаков прорастания всех слоев кишечной стенки и лимфогенного метастазирования.

6. Переднюю резекцию прямой кишки следует выполнять при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 12,0 - 15,0 см от ануса со степенью местного распространения в пределах pT2n0.2 - T4N0-2. При относительно небольших образованиях средне-ампулярного отдела (!/з—V4 окружности кишки) и отсутствии сонографических и КТ-признаков внеорганного распространения целесообразность выполнения передней резекции необходимо увязывать с техническими возможностями формирования низких сигморектальных анастомозов.

7. Показания для расширенных вмешательств необходимо определять независимо от вида планируемой операции. Выполнение подвздошнотазовой лимфодиссекции должно предусматривать следующие этапы: идентификация мочеточников и высокая перевязка нижних брыжеечных сосудов, подвздошная лимфодиссекция, иссечение мезоректальной клетчатки и латеральная тазовая лимфодиссекция.

8. "Экономные" вмешательства возможны у больных с повышенным операционным риском и малигнизированными полипами диаметром до 3,0 см при условии их локализации на задней стенке нижне-ампулярного отдела прямой кишки и отсутствии сонографических признаков поражения мышечного слоя кишечной стенки.

227