Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Догоспитальные, межведомственные организационные технологии в развитии психосоциальных общинных форм наркологической и психиатрической помощи населению

На правах рукописи

Козаков Сергей Борисович

ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ, МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАЗВИТИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ОБЩИННЫХ ФОРМ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Баьа(

Екатеринбург - 2009

003463957

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Блохин Александр Борисович

член - корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских нау профессор,

Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор, Леонтьев Сергей Леопольдович

Ведущая организация:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_31_» марта 2009 г. в }у часов на заседании диссертационного Совета Д.004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул.Первомайская, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УрО РАН (620041, г.Екатеринбург, ул.С.Ковалевской-Академическая, д.22/20), с авторефератом - на официальном сайте Института иммунологии и физиологии УрО РАН: wwv.iip.uran.ru

Автореферат диссертации разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.А.Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Психическое здоровье имеет стратегическое значение с учетом его влияния на общенациональное и личное благосостояние, социальную интеграцию человека, занятость, физическое здоровье, на развитие производительных сил и производственных отношений. Международные организации констатируют ценность и приоритетность деятельности по укреплению психического здоровья и Организация Объединенных Наций признает влияние психосоциальных расстройств на развитие, в том числе на мир и безопасность многих стран [Буртос Гали, 1995].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), признавая проблемы психического здоровья первостепенными по важности, учредила в 2002г. глобальный совет по психическому здоровью, в качестве первого всеобъемлющего партнерства в этой области (WHO Report, 2001). Совет содействует принятию стратегий разработанных глобальной программой в области охраны психического здоровья и поддерживает действия направленные на уменьшение распространенности психических расстройств, преодоление таких явлений как стигматизация и дискриминация, повышение информированности о бремени психических расстройств.

Социально-экономический ущерб от психического нездоровья широкомасштабен и носит долговременный характер. Согласно оценкам экономическая составляющая достигает 3-4% Валового мирового национального продукта [ВОЗ, 2005]. В тоже время, эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации за период 1990 - 2000 годы характеризуется ростом первичной заболеваемости психическими расстройствами на 35%, увеличением инвалидности на 32,2% (И.Я.Гурович, 2001г., В.С.Ястребов, 2005г.).

В экономически развитых странах расходы на психиатрические службы составляют до 10% бюджета здравоохранения или 1% ВВП (М.К,Киарр,1997).

Финансирование Российской психиатрической службы не относится к числу приоритетных. По данным Л.С.Шеэченко и Т.А.Солохиной (2000г.) за последние 10 лет затраты не превышают 5% бюджета здравоохранения, или 0,05% ВВП страны. Стоимостный анализ показывает, что масштабы общего ущерба исчисляются в 1,3% ВВП страны. [И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003]. По данным В.С.Ястребова (1998 г.) большая часть финансовых ресурсов до 85% расходуется на стационарные службы и лишь 15% на внебольничные.

Система оказания специализированной психиаггрической помощи в Российской Федерации сохраняет госпитальную направленность. Высокая обеспеченность койками (11,4 на 10 тыс. населения) сопровождается неравномерным распределением сети и её чрезмерной централизацией. Это демонстрируют доминирование изоляционных, биологических подходов в отечественной психиатрической практике. Дефицит биопсихосоциальных форм помощи ведет к малодоступности внестационарных технологий, что затрудняет ресоциализацию пользователей психиатрических услуг (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003, Б.А.Казаковцев, 2000, Т.Б.Дмитриева, 2006).

В организации психоневрологической помощи населению возникла необходимость разработки технологий, приближенных к месту жительства пациента, ориентированных на межведомственное взаимодействие в вопросах психосоциального реабилитационного сопровождения, центрированного на пациенте и его микросоциальном окружении.

Проблема реинтеграции психически больных в общество остается недостаточно изученной, что послужило основанием проведения данного научного исследования.

Цель исследовательской работы - научное обоснование и разработка организационных технологий межведомственного мультидисциплинарного взаимодействия, при оказании специализированной медицинской помощи, психосоциального сопровождения в реабилитации психически больных лиц.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эпидемиологическую распространенность психиатрической и наркологической патологии в муниципальном образовании, ев структуру и особенности.

2. Оценить систему организации специализированной психиатрической и наркологической помощи детям, подросткам и взрослому населению, возможности биопсихосоциальных подходов и комплексных реабилитационных мероприятий на основе технологии межведомственного взаимодействия.

3. Провести анализ возможности профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции при использовании разработанной технологии межведомственного организационного подхода в рамках экспериментальной мезадународной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции в группе потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Свердловской области» на базе концепции «Снижение вреда».

4. Проанализировать психосоциальную и реабилитационную эффективность межведомственной системы помощи, в условиях сопровождения и реабилитации душевно

больных лиц, научно обосновав необходимость реструктуризации системы психиатрической помощи в направлении её общинных межведомственных форм.

5. Провести сравнительный анализ социального функционирования и качества жизни пациентов, имеющих психические расстройства, получивших различные виды психосоциального и реабилитационного сопровождения и участвовавших в системе биопсихосоциальных технологий межведомственной бригады и реабилитационного общежития для психически больных, утративших социальные связи.

Научная новизна.

Впервые разработаны технологии интеграционного межведомственного взаимодействия, реализуемые во внегоспитальной помощи, при психосоциальном реабилитационном сопровождении психических больных. Обоснована и доказана эффективность ресоциализирующих мероприятий в условиях деятельности межсекторальной бригадной структуры и групп самопомощи. Изучено влияние межведомственных реабилитационных вмешательств на социальное функционирование и качество жизни пациентов.

Впервые на основе биопсихосоциальных подходов в оказании психиатрической помощи детскому населению г.Первоуральска апробирована и внедрена мультидисциплинарная бригадная форма работы, разработаны алгоритмы ведения .13 основных групп заболеваний, в т.ч. группы детей инвалидов с детства, группы школьной дезадаптации в коррекционных классах общеобразовательных школ г. Первоуральска.

Впервые в Свердловской области организована работа общежития для психически больных утративших социальные связи. Разработано положение, усовершенствованы организационные ресоциализирующие технологии.

Впервые в Свердловской области проведена экспресс-оценка наркоситуации по методике ВОЗ, на основе полученных данных проводилась длительная профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов и первичная профилактика наркозависимости среди школьников и учащейся молодежи города. Реализован комплекс мероприятий на базе концепции «Снижение вреда» с использованием технологий мобильного и стационарного пунктов обмена шприцев и аутрич (уличной) работы с целевой группой.

Научно-практическая значимость Научно-практические исследования реализованы в трёх международных экспериментальных пилотных проектах: профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных

наркоманов; реформа детской психиатрической помощи; реформа взрослой психиатрической помощи.

На основании проведенного исследования дана научно-практическая оценка деятельности межсекторальных организационных структур и ресоциализирующих форм помощи. Показаны основные преимущества биопсихосоциальных негоспитальных видов специализированной помощи и реабилитации психически больных. Полученные данные о динамике, структуре заболеваемости и инвалидности по причине психических болезней у взрослого и детского населения, подведомственного больнице, легли в основу планирования сети, видов и объемов специализированной помощи на территории.

Разработанные организационные и методические подходы используются во многих специализированных психиатрических учревдениях, а также в учреждениях социальной защиты населения Свердловской области и Российской Федерации. Результаты исследования и научно-методические фильмы о работе полипрофессиональной бригады детско-подростковой службы и межведомственной бригады используются в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинской академии, интернистов психиатров и специалистов по социальной работе, медицинских психологов, курсантов факультета усовершенствования врачей медицинской академии. Организационно-правовые материалы по межведомственной работе и комплексной реабилитации больных используются психиатрическими и социальными службами на территории Свердловской области в реализации межведомственной стратегии при оказании психосоциальной помощи. Практические рекомендации «Организация многопрофильных бригад в детско-подростковой психиатрической службе Свердловской области» (Екатеринбург, 2001) используются в детско-подростковых психиатрических службах на территории Свердловской области и за еб пределами для организации работы на основе биопсихосоциальных бригадных технологий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая распространенность наркологической и психиатрической патологии характеризуется устойчивыми тенденциями, что предполагает внедрение инновационных технологий в реабилитации наркологических и психически больных.

2. Создание междисциплинарной межведомственной бригады открывает объективные предпосылки к медико-социальной реабилитации на догоспитальном и госпитальном этапе, способствует реинтеграции пациентов в социум, снижает стигматизацию.

3. Реализация пилотных проектов и деятельность интеграционной мультидисциплинарной бригады позитивно влияет на социальное функционирование и качество жизни пользователей психиатрических и наркологических услуг.

Апробация результатов диссертационной работы.

Материалы исследования представлены на различных научно-практических конференциях и совещаниях: на Региональной конференции: «Современные аспекты организации помощи детям с психическими расстройствами» (г.Екатеринбург, февраль 1999г.); XIII и XIV съездах психиатров России (г.Москва, октябрь 2000г.; ноябрь 2005г.); на Конгрессе по детской психиатрии (г.Москва, 25-28 сентября 2001г.); Региональной конференции «Технологии снижения вреда от инъекционного употребления наркотиков» (г.Екатеринбург, январь, 2002г.); на Международном семинаре по проблемам лечения и научным вопросам в рамках XIV Международной конференции по проблемам СПИДа (Барселона, июль 2002г.); на совещании Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации проекта Министерства международного развития Великобритании по реформированию системы психиатрической помощи в Свердловской области (г.Москва, март 2004г.); Всероссийском совещании главных психиатров и главных врачей областных психиатрических учреждений субъектов Российской Федерации (г.Екатеринбург, апрель, 2005г.; г.Смоленск, апрель 2001г.); на V межрегиональном совещании и семинаре Общероссийской организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Московского НИИ Психиатрии и Всероссийского общества психиатров по проблемам психического здоровья (г.Москва, октябрь 2006г.).

Материалы диссертации опубликованы в 22 работах, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 3

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на192 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 6 приложений, списка литературы, включающего 203 источника, из них 32. зарубежных, 171 отечественных, иллюстрирована 46 таблицами, 10 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснованы актуальность темы исследования, определены цели и задачи исследования, освещены научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных современным проблемам организации психиатрической помощи населению в России и за рубежом. В материале дана оценка негативных последствий психических расстройств. Приведены масштабы утраченных возможностей и экономического ущерба от психических и неврологических состояний. В мировом опыте констатируется начальная стадия разработки эффективных комплексных стратегий в области укрепления психического здоровья и профилактики психических расстройств. Обзор зарубежного материала иллюстрирует переход от доминирующих стационарных форм помощи к амбулаторному лечению и общинной психиатрии. Создаются службы психиатрической помощи при больницах общего профиля и в рамках общин.

В Российской Федерации переход к современным формам психиатрической помощи с опорой на сообщество затруднен - ввиду доминирования изоляционных подходов и госпитальной направленности основной сети психиатрической службы, её избыточной централизацией, преобладанием биологических методов лечения, стигматизацией и дискриминацией психически больных. Реформирование Российской психиатрической службы в направлении общинной модели носит исследовательский и экспериментальный характер. Это свидетельствует об актуальности данного исследования.

Во второй главе дано описание методики, материалов исследования. Программа исследования представлена на рисунке 1 (часть I).

Работа охватывает период с 1997 по 2007г.г. в комплексе социально- гигиенических изысканий - интегральные межведомственные организационные подходы были сквозной темой исследований.

На I этапе изучалась организация детской психиатрической бригадной помощи, исследовались показатели уровня, динамики, структуры общей и первичной заболеваемости, детско-подростковой инвалидности, численности и структуры диспансерной и консультативной групп наблюдения. Изучалась эффективность полипрофессиональных психосоциальных длительных вмешательств,

В исследовании межсекторального взаимодействия в инновационном секторе профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН (потребителей инъекционных наркотиков), впервые в Свердловской области использовались методики ВОЗ (экспертной оценки ситуации) [Г.В.Стимсона, К.Фитча, Т.Роудса,1998].

Проанализировать эп ид емиол огическую распространенность психиатрической и наркологической

патологии в муниципальном образовании, её структуру и особенности

к

5

Ё К

5! Ю с я

и

к

Я 1 £ '

2

Первоуральска« психиатрическая больница

Оценить систему организации специализированной психиатрической и наркологической помоши детям, подростками и взрослому населению,

возможности биопсихосоинальных подходов и комплексных реабилитационных мероприятий на основе технологии межведомственного взаимодействия

Провести анализ возможности профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции при использовании разработанной технологии межведомственного организационного подхода, в рамках экспериментальной международной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции в группе ПИН (потребителей наркотиков) в Свердловской области» на базе концепции «Снижение вреда»

Проанализировать психосоциальную и реабилитационную

эффективность межведомственной системы помоши, в условиях сопровождения и реабилитации душевно больных лиц, научно обосновав необходимость реструктуризации

системы психиатрической помощи в направлении её общинных межведомственных форм

Провести сравнительный анализ социального функционирования и качества жизни пациентов,

имеющих психические расстройства, получивших различные виды психосоциального и реабилитационного сопровождения и участвовавших в системе биопсихосоинальных технологий межведомственной бригады и реабилитационного общежития для психически больных, утративших социальные связи

Межсекто рать н ая (межведомственная), полипрофессиональная бригада

Пункты обмена шприцев

Целевая группа ПИН с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией

Внебольничная группа реабилитации психически больных (в т.ч. группа самопомощи)

Клиенты реабилиташюн ного общежития

-аналитический

-клинически*

Математике статистический (в т.ч. критерий Стьюдента)

Метод организационного эксперимента

социологическин (интервьюирование и анкетирование фокус группы и углубленное интервью)

метод экспертных оценок (методика ВОЗ)

Социально-гигиенический (выкнпировка лаиных из учетной н отчетной документашш)

метод сравнительного анализа

Эпидемиологичес кий (ВОЗ)

Рисунок I - Программа исследования (часть 1)

Анализировались распространение и потребление наркотических веществ, поведенческий риск при употреблении наркотиков, факторы, определяющие индивидуальный и медико-социальный вред наркомании. Проводился ряд медико-социологических исследований в среде ПИН - 5101 первичных наблюдений, жителей города - 104, школьников, учащихся других образовательных учреждений города - 1538 .

Оценивалась динамика заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией в корреляции с профилактическими мероприятиями.

На II этапе изучались вопросы межведомственного реабилитационного сопровождения, разрабатывались организационные формы ресоциализации, исследовались: состояние психического здоровья и система организации специализированной помощи населения обслуживаемой территории.

С использованием математико-статистического, аналитического и методов, сравнительного анализа за период 2000-2006г.г. исследованы динамика, уровень и структура общей и первичной заболеваемости психическими, наркологическими расстройствами; динамика и структура инвалидности; численность и структура динамических групп наблюдения; объемы и структура оказываемой амбулаторной, полустационарной и стационарной помощи; уровень и структура первичных и повторных госпитализаций, длительность стационарного лечения; интенсивность использования коечного фонда; дана оценка суицидальной ситуации в г.Первоуральске.

На III этапе дано научно-методическое обоснование биопсихосоциальным, общинным межсекторальным формам помощи психически больным, изучено их влияние на социальное функционирование и качество жизни клиентов, показана эффективность межведомственного реабилитационного сопровождения пользователей психиатрических услуг на примере 456 пациентов. Все пациенты были исследованы психопатологическим и социометрическим методами. При изучении группы самопомощи использовались параклинические психологические методики.

В третьей главе представлен анализ состояния психического здоровья за 2000-2006г.г., изучена организация специализированной помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения в городском округе Первоуральск.

Установлено, что за семь лет распространенность психических расстройств среди детей и подростков достоверно увеличилась на 21,6 % (р<0,05) при том, что численность населения этой возрастной группы сократилась на 20% (рисунок 2).

и

550 п 500 450 -400 -350300

250

-,-1-1-1-1-1-1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

•Дети и подростки (0-18), всего

дети (0-14)

"■подростки(15-18)

Рисунок 2 - Динамика показателей общей заболеваемости детей и подростков г.Первоуральска в 2000-2006г.г., на 10 тыс. населения.

Уровень общей заболеваемости психическими расстройствами среди детей г.Первоуральска выше средне-российского на 6,4% (р<0,05), а среди подростков ниже на 16,6 % (р<0,05). Психические расстройства занимают первое место в городе среди причин детской инвалидности. За 7 лет уровень общей детско-подростковой инвалидности увеличился на 33,3%, а уровень первичной инвалидности детей увеличился в 2,3 раза, в подростковой же группе - достоверно снизился в 2,5 раза (р<0,05) (рис.3).

60 у 50 -40 -30 -20 - -10-0 --

ш ~ Инвалидность общая

Первичная подростковая инвалидность

-1-1-1-■-1-1 I

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

■Первичная детская инвалидность

Рисунок 3 - Динамика показателей общей инвалидности детей и подростков г.Первоуральска в 2000-2006г.г„ на 10 тыс.населения

Позитивная динамика болезненности по сравнению со средне-российским показателем и первичной инвалидности в подростковой группе, по нашему мнению, результат эффективности применения биопсихосоциальных форм психиатрической помощи. Рост заболеваемости психическими расстройствами у взрослого населения за 2002-2006г.г. составил 11,1% (р<0,05) преимущественно за счет пограничных

заболеваний. За исследуемый период отмечено колебание уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами у взрослых (рис. 4).

550 1 500 -450 -400350 ■

3002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 4 - Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами у взрослых, на 100 тыс. населения.

Первичная заболеваемость в 2000-2002г.г. имела тенденцию к снижению, а в период 2003-2004г.г. произошел рост заболеваемости на 17% за счет доли пограничных психических расстройств.

После пика заболеваемости наркоманией в конце 90-х годов относительная стабилизация наркоситуации отмечалась в 2000-2004г.г. Это сопровождалось снижением уровня первичной заболеваемости в 5,6 раза (р<0,001) и уровня госпитализаций по поводу наркозависимости в 2 раза. В 2005г. вновь отмечен рост первичной заболеваемости наркоманией в 3,7 раза (р<0,05) , и на 61% - уровня госпитализаций. О негативной динамике в 2005г. свидетельствуют увеличение в 1,9 раза числа летальных исходов от передозировок наркотиков. Индикаторами ухудшающейся наркогенной ситуации в период 2000-2005г.г. явились рост общей заболеваемости алкоголизмом на 4,3 %, первичной заболеваемости на 44,5% (р<0,05) , увеличение уровня госпитализаций по поводу алкогольных психозов в 1,9 раза, по поводу абстинентного состояния - в 1,4 раза.

Динамический анализ заболеваемости, инвалидности, объемов и качества оказываемой помощи, эффективности использования кадрового потенциала и мощности больницы позволили выявить проблемные зоны, оценить организационные аспекты и их результативность, составить прогноз, разработать и внедрить современные психосоциальные лечебные и реабилитационные технологии и провести реорганизацию ^учреждения с позиций структурной эффективности.

На всех этапах ведения больные получают комплексную терапевтическую и реабилитационную помощь, которая оказывается специалистами полипрофессиональных бригад с участием психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, трудинструкторов, юриста, социальных медсестер. В результате реорганизации терапевтического процесса стало возможным оказание социореабшштационлой помощи большему числу пользователей психиатрических услуг (табл. 1).

Таблица 1 - Психосоциальная реабилитация групп потребителей психиатрических услуг 2001 - 2007 гг. (%)_____________

Реабилитация медико-социальными мероприятиями До внедрения биопсихосоциальных и межведомственных форм помощи После внедрения биопсихосоциальных и межведомственных форм помощи

Детско-подростковая группа пациентов психиатрической службы 2,5 % 63%

Взрослые пациенты психиатрического стационара 5,4 % 35%

Внегоспитальная группа пользователей психиатрических услуг 10% 42.% .

Группа пациентов пользователей услуг социальных служб 0 5,3%

Группа психически больных пользователей услуг центра занятости населения 0 4%

Все реабилитационные усилия направлены на максимальную реинтеграцию психически больных в сообщество.

Для внегоспитальной помощи больным организована городская межведомственная бригада, специалисты которой занимаются ведением случаев, когда требуется заинтересованное участие различных ведомств в реабилитации пациентов. Стратегия широкого внедрения в практику биопсихосоциальных форм психиатрической помощи с участием полипрофессиональных и межведомственных бригад позволила сделать психиатрическую помощь более доступной, расширить спектр услуг, перенести акцент на догоспитальные формы, снизить уровень госпитализаций и длительности пребывания больных с психическими заболеваниями в стационаре, сформировать ресурс для стационарной специализированной помощи жителям других территорий.

В IV главе представлены результаты экспресс-оценки наркоситуации, которая позволила уточнить медико-социальную ситуацию в городе, культуру наркопотребления, отношение общественности к проблеме наркомании и программам «снижения вреда». В

ходе исследования изучались возможности экспериментальной межведомственной структуры по профилактике ВИЧ/СПИДа и наркомании в целевых группах традиционно недоступных для медицинских учреждений.

Результаты анонимного опроса наркопотребителей (250 человек) показали: 85% опрошенных практиковали внутривенное употребление наркотических веществ; средний возраст 17-25 лет; первое употребление наркотических вещества происходило в возрасте 13-14 лет; среди ПИН распространены рискованные формы сексуального поведения, не соблюдались необходимые меры профилактики при пользовании инъекционным оборудованием; 89% имели недостаточное представление о проблеме ВИЧ/СПИДа.

Эффективность профилактических мероприятий иллюстрирует динамика показателей заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией: за 3 года реализации проекта (2000-2003 годы) уровень заболеваемости наркоманией Снизился в 6 раз. Рост ВИЧ-инфицированных отмечался с августа 2000г., когда число вновь выявленных случаев увеличилось в 2001г. (в 7,7 раза). Увеличение темпов роста ВИЧ-инфицированных в 2002 году можно объяснить активизацией деятельности пунктов первичной помощи ПИН, способствующих установлению контактов с труднодоступными ПИН, увеличению желающих добровольно пройти тестирование на ВИЧ. Деятельность пунктов способствует изменению эпидемиологически опасных практик наркопотребления и сексуального поведения в сторону снижения риска распространения инфекций в целевых группах. С 2002 года отмечалась тенденция к снижению темпов регистрации ВИЧ-инфекции, что связано со снижением количества лиц, употребляющих наркотики инъекционно. Оценка эффективности профилактических программ показала, что деятельность в рамках проекта не способствовала распространению наркомании. Свертывание программ привело к росту в 2006 году числа вновь выявленных случаев заражения ВИЧ-инфекцией и наркоманией.

В главе V представлены результаты научно-методической разработки биопсихосоциальных межсекторальных форм помощи психически больным. Изучена результативность их влияния на качество жизни и функционирование пользователей. Формы комплексного психосоциального вмешательства реализованы в новой организационной структуре МвБ (межведомственной бригады), открывшей возможность длительного реабилитационного сопровождения пациентов в решении проблем, выходящих за рамки отраслевой ответственности психиатрической службы.

Межведомственная бригада - объединение служб здравоохранения, социальной защиты, занятости населения, общественных организаций, добровольцев и т.д. В исследовании определена основная цель метода - обеспечение условий самостоятельной

достойной жизни хронического больного при минимальной поддержке окружения. Разработаны основные задачи: 1) многоосевая (сомато-психиатрическая, социально-трудовая) динамическая оценка, планирование и реализация лечебно-реабилитационных

вмешательств; 2) улучшение бытового и социального функционирования пациента; 3)

I бытоустройство в жилье с поддержкой и на дому; 4) трудоустройство в защищенных или | обычных условиях; 5) улучшение качества жизни пациента; 6) улучшение и стабилизация ] психического состояния; 7) снижение стигматизации (самостигматизации) пациента и его [ близких; 8) снижение медицинского (за счет сокращения потребности в больничной I помощи, психоневрологических интернатах) и социального бремени (при улучшении социально-трудового функционирования больного) хронического психического расстройства с позиций пациента и его семьи, психиатрических и социальных служб и т.д.

Анализ качественных показателей психиатрической помощи в рамках МвБ демонстрирует эффективность биопсихосоциального подхода в реабилитации на примере изучения 456 пациентов и общебольничных показателей работы службы.

Снизилась первичная инвалидность за последние 3 года в 2 раза, уровень повторных госпитализаций за 6 лет снизился на 46% (р<0,05). Проведенные социально-психологические исследования и анкетирование показали, что 76% пациентов и 50% их родственников, участвовавших в реабилитации, полностью удовлетворены её результатом (рис. 5,6).

злоу потр ебление алкоголем (3%)

отказались проживать (12°/

выписаны на самотоятельное проживание и трудоустроены (24%)

невозможность адаптации (21%)

выписаны к родственникам с нормализацией отношений (40%)

Рисунок § - Результаты работы реабилитационного общежития за период 20012007гг. (66 чел.)

постоянное

Рисунок 6 - Результаты работы межведомственной бригады за период 2003-2007гг. (206 человек)

Полученные данные оценки качества жизни и социального функционирования свидетельствуют о повышении комплаенса с лечением у лиц прошедших реабилитацию. Количество пациентов в основной группе соблюдающих режим приема медикаментов увеличилось на 16,5% в сравнении с контрольной группой. В основной группе наблюдались лучшие показатели семейных отношений, круга общения, взаимоотношения в семьях изменились в процессе реабилитации в сторону улучшения в 60% (р<0,05) случаев, трудовой статус повысился у 21% инвалидов. В основной группе прошедших реабилитацию зафиксированы лучшие показатели клинической динамики психического состояния, чем в контрольной (табл. 1).

Таблица 2 - Показатели клинической динамики состояния психически больных в зависимости от участия в реабилитационных мероприятиях (2003-2007гг.)

решение социально-бытовых проблем дому (10%)

тр у доу стр ОЙСТШ) (34%)

решение социально-правовых проблем (8%)

учет в центрах занятости населения (12%)

группа самопомощи (19%)

работа в арт мастерских (17%)

Показатели Основная группа (п = 200) Контрольная группа (п =50)

Длительность пребывания в стационаре, дней 45,4 51,4*

% повторных поступлений в стационар 4 5,9

Частота госпитализаций, % 16 42*

Отношение числа госпитализаций к числу обследованных 0,2 0,4

Доля амбулаторных обращений к психиатру, % 33,5 90*

Отношение числа амбулаторных обращений к числу обследованных 0,3 0,9

Примечание: * - (р<0,05)

Данные таблицы показывают что в исследуемой группе по сравнению с контрольной достоверно снизился средний срок пребывания в стационаре, значительно уменьшилась частота госпитализаций и повторные обращения в амбулаторную службу (р<0,05)

Оценка социального функционирования и качества жизни 75 пациентов реабилитационного общежития, утративших социальные связи, после реабилитационного вмешательства показала улучшение трудового статуса, повышение дневной активности, материального и семейного положения, социальных навыков. Удовлетворенность жизнью «в целом» увеличилась почти в 2 раза, показатели неудовлетворенности снизились с 18% до 7%. В основной группе повысилась активность в бытовых вопросах - самостоятельное выполнение работы на дому или по просьбе родных стало возмйжным в 94% случаев.

Полученные данные позволили выделить категории больных с определенными задачами по их социальной поддержке и реабилитации, разным соотношением показателей социального функционирования и качества жизни, что позволяет оптимизировать социальную работу и дифференцировать формы психосоциального вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период зарегистрирован рост распространенности психических заболеваний среди детей и подростков на 21,6% (р<0,05), первичной заболеваемости взрослого населения на 11,1% (р<0,05) и снижение заболеваемости наркоманией с последующим ростом в 2005г. в 3,7 раза (р<0,05), устойчивый рост заболеваемости алкоголизмом. В структуре первичной заболеваемости наиболее высоки темпы роста пограничных расстройств.

2. Закономерности и тенденции общей и первичной заболеваемости, по основным нозологическим формам, определили плановые изменения мощности и структуры психиатрической службы, сохранение возможностей амбулаторной и стационарной психиатрической помощи, увеличение организационных ресурсов дневных стационаров и амбулаторной психотерапии в лечении наркологических заболеваний (алкогольные психозы, хронический алкоголизм и наркомании), расширение объемов социореабилитационных вмешательств.

3. Проведённая реструктуризация психиатрической помощи и внедрение новых биопсихосоциальных технологий привели к достоверному снижению уровня повторных госпитализаций (на 46 % [р < 0,05] за последние 6 лет), первичной инвалидности в

подростковом и трудоспособном возрасте (в два раза за последние 3 года) и сокращению длительности стационарного лечения по поводу психических расстройств и удовлетворению результатами реабилитации 76 % пациентов и 50 % их родственников.

4. Разработанные технологии межведомственного организационного взаимодействия позволяют повысить эффективность профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции с использованием программ обмена шприцев («Снижение вреда»), которые являются простым, экономичным способом сокращения распространенности ВИЧ/СПИДа, наркомании, повышения уровня безопасной утилизации инфицированных материалов, прекращения эпидемиологически опасных практик наркопотребления (до 75% клиентов пунктов ,обмена шприцев), подготовки потребителей инфекционных наркотиков к лечению от наркозависимости.

5. Реинтеграция пациентов в общество выходит за рамки формальной ответственности психиатрической службы и требует солидарных усилий, направленных на уменьшение симптомов болезни, факторов риска и негативных социальных последствий психического расстройства, в том числе инвалидности; межведомственная бригада является формой общинной психиатрической помощи, ориентированной на социальное восстановление хронически больных, приближающей помощь к месту жительства и способствующей решению проблем недостаточного функционирования пациента.

6. Межведомственные технологии межсекторальной интервенции повышают доступность и эффективность психосоциальной помощи, реализуемой в рамках реабилитационного сопровождения душевно больных лиц в форматах межведомственных бригад, групп самопомощи и в условиях последовательных этапов защищенного жилья, улучшают качество жизни и социальное функционирование пациентов, способствуют их реинтеграции в общество.

7. Общежитие, как эффективный вариант защищенного жилья, представляет систему комплексной психосоциальной реабилитации психически больных, оказавшихся в сложных жизненных ситуациях и нуждающихся в восстановлении социальных связей, что способствует успешной ресоциализации (до 64%) пользователей психиатрических услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования организационных технологий межведомственного взаимодействия, психосоциального сопровождения в реабилитации психобольных и научно-практические фильмы: «Новые технологии реабилитации», «Интеграционная психосоциальная модель лечения и реабилитации детей и подростков» о работе межведомственной бригады и детско-подростковой службе должны использоваться в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов, интернистов психиатров, специалистов по социальной работе, психологов и психотерапевтов на факультетах усовершенствования врачей, специалистов социальных служб, врачей - реабилитологов Бюро МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия), специалистов центров занятости населения, организаторов здравоохранения; для повышения качества учебного процесса и внедрения современных общинных форм психоневрологической помощи в практику здравоохранения Свердловской области и других субъектов РФ.

2. Мультидисциплинарную бригадную форму работы на основе биопсихосоциальных подходов необходимо использовать в организации детской психоневрологической службы Свердловской области и других субъектов РФ в целях повышения качества оказания психиатрической помощи детям и подросткам, снижения объема необходимой психофармакотерапии (до 40%), повышения уровня реабилитационного сопровождения и расширения возможности психосоциальных мероприятий в рамках алгоритмов ведения 13 основных групп заболеваний, в том числе группы детей - инвалидов с детства, школьной дезадаптации в коррекционных классах.

3. Межведомственная бригада - новая организационная технология, которая обеспечивает комплексное психосоциальное вмешательство в решение проблем пациентов с тяжелым и длительным психическим расстройством. Данная форма помощи рекомендована Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и соответственно Министерством здравоохранения Свердловской области, Министерством социальной защиты Свердловской области к внедрению на территории муниципальных образований Свердловской области, а также в системе психиатрической и социальных служб Российской Федерации, так как при ее реализации у пациентов улучшаются доступ к основным духовным и материальным ценностям, снижаются негативные социальные последствия заболевания, преодолевается инвалидизация, социальная изоляция и стигматизация. Интеграционная форма требует организационно-

правовых усилий без значительных материальных затрат, объединяющих на территории инфраструктуру уже действующих социальных, государственных и общественных организаций, волонтерских структур.

4. Основные принципы предупреждения ВИЧ-инфекции эффективно реализуются межсекторальной организационной структурой в условиях городского округа Первоуральск и должны быть использованы в других муниципальных образованиях Свердловской области в территориальных программах «Снижение вреда» вместе с разработанными печатными материалами по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа.

5. Анализ напряженности суицидальной ситуации в г.Первоуральске определил задачи дальнейшего развития суицидологической службы, с реализацией психообразовательных программ для населения и общесоматической сети по вопросам профилактики суицидов, позволил разработать стратегию межсекторального взаимодействия в подготовке проекта межведомственной городской программы по профилактике суицидов. Данный опыт должен быть использован при решении вопросов народосбережения в других муниципальных образованиях с учетом реализации программы демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 27.08.2007г. №830 - ПП.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях рекомендованных ВАК

1. Козяков С.Б. Бригадный подход к решению проблемы школьной дезадаптации в Психиатрической больнице г.Первоуральска / С.Б. Козяков, H.H. Щелканова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 4 (32). - С. 50-52.

2. Козяков С.Б. Результаты межсекторального взаимодействия в оказании помощи психически больным в г.Первоуральске за период 2003-2006 / С.Б.Козяков // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 4 (32). - С.53-56.

3. Козяков С.Б. Влияние межведомственного психосоциального сопровождения на социальное функционирование и качество жизни психически больных 2003-2007 / С.Б. Козяков // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 2 (43). - С.12-15

Практические и методические рекомендации

4. Поташева А.П. Организация многопрофильных бригад в детско-подросгковой психиатрической службе Свердловской области: / практ, рек. А.П. Поташева, O.A. Малахова, Л.Б. Борисова, И.Л. Леонтьев, С.Б. Козяков. - Екатеринбург, 2001. - 47 с.

5. Шабаров A.B. Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании в Свердловской области: метод, рек. для администраций муниципальных образований / A.B. Шабаров, И.Л. Леонтьев, Ю.Н. Ружников, В.В. Романенко, С.Б. Козяков. -Екатеринбург, 2001.-130 с.

Публикации в сборниках статей, журналах и других изданиях

6. Демаков C.B. Опыт ^Первоуральска по организации профилактических мероприятий в условиях эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции / C.B. Демаков, С.Б. Козяков II Организация профилактики и медико-социальной работы в среде потребителей наркотиков: Российско-Британский проект. - Екатеринбург; Лондон, 2002. - С.77-79.

7. Козяков С.Б. Вопросы организации профилактики ВИЧ-инфекции и заболеваний, передаваемых половым путем, в группах высокого риска / С.Б.Козяков // Организация профилактики и медико-социальной работы в среде потребителей наркотиков: Российско-Британский проект. - Екатеринбург; Лондон, 2002. - С.83-85.

8. Козяков С.Б. Межведомственная полипрофессиональная бригадная работа по реабилитации психически больных // Психическое здоровье. - М., 2006. - № 3 (3). - С. 1620.

9. Козяков С.Б. Модель реабилитации больных с психическими расстройствами в условиях защищенного жилья II Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: сб. науч. раб. организаторов и экономистов здравоохранения, - Екатеринбург, 2005. - С. 175-183.

10. Козяков С.Б. Новые модели взаимодействия специалистов в системе детско-подростковой службы психического здоровья / С.Б.Козяков, Л.Б.Борисова, Н.Н.Щелканова // Конгресс по детской психиатрии. - М,, 2001. - С. 110-111.

11. Козяков С.Б. Опыт межведомственного взаимодействия в организации медико-социальной и трудовой реабилитации психически больных в муниципальном психоневрологическом диспансере // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: сб. науч. раб. - Екатеринбург, 2005. - С.183-192.

12. Козяков С.Б. Опыт реализации стратегии снижения вреда среди потребителей внутривенных наркотиков / С.Б. Козяков, P.A. Хальфин // Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи: сб. науч.- исслед. раб. - Екатеринбург, 2000. - С.103-115.

13. Козяков С.Б. Программа по снижению вреда среди потребителей инъекционных наркотиков / С.Б.Козяков, И.А.Канарский, Н.В,Ножкина // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области: материалы науч.-практ. конф. поев. 70-летию Урал. гос. мед. академии (19 декабря 2000) - Екатеринбург, 2000.-С. 134-141.

14. Козяков С.Б. Психологическое сопровождение и организационно- методические алгоритмы реабилитации // Психосоциальная реабилитация детей в условиях диспансерного отделения муниципальной психиатрической больницы. - Екатеринбург, 2005. - С.308-315.

15. Козяков С.Б. Психосоциальная реабилитация детей и подростков / С.Б. Козяков, А.П. Поташева, H.H. Щелканова II XIV съезд психиатров России. - М., 2005. - С.58.

16. Козяков С.Б. Развитие новых психосоциальных технологий в психиатрической службе / С.Б.Козяков, А.П.Поташева II Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - № 4. - С. 53-54.

17. Козяков С.Б. Социальная работа в системе комплексной медико-социальной реабилитации в детско-подростковой службе психического здоровья У С.Б. Козяков, Л.Б. Борисова, JI.B. Бенисович // Конгресс по детской психиатрии. - М., 2001. - С. 109-110.

18. Козяков С.Б. Управление профилактической работой в группах высокого риска при взаимодействии муниципальных и общественных организаций / С.Б.Козяков // Организация профилактики и медико-социальной работы в среде потребителей наркотиков: Российско-Британский проект. - Екатеринбург; Лондон, 2002. - С.80-82.

19. Поташева А.П. Межведомственная работа в реабилитации психически больных / А.П. Поташева, С.Б. Козяков, С.Б. Унжакова, В.А. Гоннов // XIV съезд психиатров России. - M., 2005. - С.76-77.

20. Симоненко Н.В. Реабилитация больных с психическими расстройствами в условиях защищенного жилья / Н.В. Симоненко; А.П. Поташева, С.Б. Козяков, Т.Н. Пастухова // XIV съезд психиатров России. - M., 2005. - С.83.

21. Сафарова К.В. Роль психолога в междисциплинарной бригаде при оказании специализированной помощи детям и подросткам: сб. науч. раб. / К.В. Сафарова, С.Б. Козяков. - Екатеринбург, 2008. - С. 108-110.

22. Щелканова H.H. Преимущество организации полипрофессиональной деятельности детской психиатрической службы: сб. науч. раб. / H.H. Щелканова, С.Б. Козяков. - Екатеринбург, 2008. - С. 40-41.

Список используемых сокращений:

1. ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

2. ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

3. МвБ - межведомственная бригада

4. МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

5. ПИН - потребители инъекционных наркотиков

6. ПОШ - пункт обмена шприцев

7. СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

КОЗЯКОВ Сергей Борисович

ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ, МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАЗВИТИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ОБЩИННЫХ ФОРМ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.02.09. Формат 60x84/16. Объем 1,5 усл.-печ.л. Тираж 120 экз. Зак. № 139 Размножено с готового оригинал-макета в типографии ООО И А «Рег-пресс», ул. Чкалова, 18-в

Актуальность проблемы

Психическое здоровье имеет стратегическое значение с учетом его влияния на общенациональное и личное благосостояние, социальную интеграцию человека, занятость, физическое здоровье, на развитие производительных сил и производственных отношений. Авторитетные международные организации констатируют ценность и приоритетность деятельности по укреплению психического здоровья и Организация Объединенных Наций признает влияние психосоциальных расстройств на развитие, в том числе на мир и безопасность - многих стран [50, 52]

ВОЗ, признавая проблемы психического здоровья первостепенными по важности, учредила в 2002 г. глобальный совет по психическому здоровью, в качестве первого всеобъемлющего партнерства в этой области (WHO Report, 2001). Совет содействует принятию стратегий разработанных глобальной программой в области охраны психического здоровья и поддерживает действия направленные на уменьшение распространенности психических расстройств, преодоление таких явлений как стигматизация и дискриминация, повышение информированности о бремени психических расстройств.[23,50, 52]. Социально-экономический ущерб от психического нездоровья широкомасштабен и носит долговременный характер, согласно оценкам его экономическая составляющая достигает 3-4% Валового мирового национального продукта [50].

В экономически развитых странах расходы на психиатрические службы составляют до 10% бюджета здравоохранения или 1% ВВП (М.К.Киарр,1997).

Финансирование Российской психиатрической службы не относится к числу приоритетных, по данным Л.С.Шевченко и Т.А.Солохиной (2000г.) за последние 10 лет затраты не превышают 5% бюджета здравоохранения, или 0,05% ВВП страны. Стоимостный анализ показывает, что масштабы общего ущерба исчисляются в 8,2 млрд. деноминированных руб., что составило, 1,3% ВВП страны [31].

По данным В.С.Ястребова (1998 г.) большая часть финансовых ресурсов до 85% расходуется на стационарные службы и лишь 15% на внебольничные.

Таким образом, система оказания специализированной психиатрической помощи в Российской Федерации сохраняет госпитальную направленность. Высокая обеспеченность койками (11,4 на 10 тыс. населения) сопровождается неравномерным распределением сети и её чрезмерной централизацией. В стране преобладают больницы с числом коек более 500, свыше 40 % мощностью более 1000 коек. При этом в стационарах повторные госпитализации составляют до 21,5%, средняя длительность лечения — 75,7 койко-дней, удельный вес пациентов повторно находящихся в больнице свеше года - 21,7%. Данные показатели демонстрируют доминирование изоляционных, биологических подходов в отечественной психиатрической практике, дефицит биопсихосоциальных форм помощи, ведет к малодоступности внестационарных технологий, что затрудняет ресоциализацию пользователей психиатрических услуг. [8,30,31,42,43, 44,54].

Эпидемиологическая ситуация за период 1990 — 2000 характеризуется ростом первичной заболеваемости психическими расстройствами на 35%, увеличением инвалидности на 32,2%(И.Я.Гурович,2001г., В.С.Ястребов,2005г.).

Сложившаяся обстановка требует реструктуризации психиатрической службы страны, её реформирования. Поэтому предполагает поиск и развитие новых интеграционных источников помощи, формирования комплексных стратегий в области укрепления психического здоровья населения, основанных на биопсихосоциальных подходах [30,35,58,76,137,159].

В организации психоневрологической помощи населению возникла необходимость разработки технологий приближенных к месту жительства пациента, ориентированных на межведомственное взаимодействие, психосоциального реабилитационного сопровождения, центрированного на пациенте и его микросоциальном окружении. Полипрофессиональные бригадные методы в психиатрической практике, несмотря на увеличение в последние годы научно-практических исследований по этой тематике, не теряют свою актуальность, как объект дальнейшей научной разработки и усовершенствования. Проблема реинтеграции психически больных в общество остается недостаточно изученной, что послужило основанием проведения данного научного исследования. [93].

Цель исследования — научное обоснование и разработка организационных технологий межведомственного мультидисциплинарного взаимодействия, при оказании специализированной медицинской помощи, психосоциального сопровождения и реабилитации психически больных лиц.

В ходе выполнения исследовательской работы были решены следующие задачи:

1. Проанализировать эпидемиологическую распространенность психиатрической и наркологической патологии в муниципальном образовании, её структуру и особенности.

2. Оценить систему организации специализированной психиатрической и наркологической помощи детям, подросткам и взрослому населению, возможности биопсихосоциальных подходов и комплексных реабилитационных мероприятий на основе технологии межведомственного взаимодействия.

3. Провести анализ и экспертную оценку возможности профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции при использовании технологии межведомственного организационного подхода, в рамках экспериментальной ч международной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции в группе ПИН (потребителей наркотиков) в Свердловской области» на базе концепции «Снижение вреда».

4. Проанализировать психосоциальную и реабилитационную эффективность межведомственной системы помощи, сопровождения и реабилитации душевно больных лиц и научно обосновать необходимость реструктуризации системы психиатрической помощи в направлении её общинных межведомственных форм.

5. Провести сравнительную характеристику социального функционирования и качества жизни пациентов, имеющих психические расстройства, пользованных в системе биопсихосоциальных технологий межведомственной бригады и реабилитационного общежития для психически больных, утративших социальные связи, и получивших различные виды психосоциального и реабилитационного сопровождения.

Объект исследования: Первоуральская психиатрическая больница, межсекторальная (межведомственная), полипрофессиональная бригада, пункты обмена шприцев и целевая группа ПИН с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией, внебольничная группа реабилитации психически больных (в т.ч. группа самопомощи), клиенты реабилитационного общежития.

Предмет исследования:

1. медикосоциальные и реабилитационные технологии в биопсихосоциальной межведомственной модели психиатрической помощи;

2. межсекторальная модель профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ-инфекции на базе концепции «Снижение Вреда».

Научная новизна

Впервые разработаны технологии интеграционного межведомственного взаимодействия, реализуемые в внегоспитальной помощи, при психосоциальном реабилитационном сопровождении психических больных. Обоснована и доказана эффективность ресоциализирующих мероприятий в условиях деятельности межсекторальной бригадной структуры и групп самопомощи.

Впервые на основе биопсихосоциальных подходов в оказании психиатрической помощи детскому населению г.Первоуральска апробирована и внедрена мультидисциплинарная бригадная форма работы, разработаны алгоритмы ведения 13 основных групп заболеваний, в т.ч. группы детей инвалидов с детства, группы школьной дезадаптации в коррекционных классах общеобразовательных школ г. Первоуральска.

Впервые в Свердловской области организована работа общежития для психически больных утративших социальные связи. Разработано положение, усовершенствованы организационные ресоциализирующие технологии с акцентом на активных ресоциализирующих условиях в адрес клиентов защищенного жилья.

Впервые в Свердловской области проведена экспресс-оценка наркоситуации по методике ВОЗ, на основе полученных данных проводилась длительная профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов и первичная профилактика наркозависимости среди школьников и учащейся молодежи города. Реализован комплекс мероприятий на базе концепции «Снижение вреда» с использованием технологий мобильного и стационарного пунктов обмена шприцев и аутрич (уличной) работы с целевой группой. Результаты достоверно демонстрируют снижение вреда от наркопотребления для самих ПИН (потребителей инъекционных наркотиков) и для здорового населения города, а также снижение темпа роста ВИЧ-инфекции на территории муниципального образования.

Научно - практические исследования реализованы в трёх международных экспериментальных пилотных проектах:

• Профилактика ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов;

• Реформа детской психиатрической помощи;

• Реформа взрослой психиатрической помощи.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования дана научно-практическая оценка деятельности межсекторальных организационных структур и ресоциализирующих форм помощи. Показаны основные преимущества биопсихосоциальных негоспитальных видов специализированной помощи и реабилитации психически больных.

Разработанные организационные и методические подходы используются во многих специализированных психиатрических учреждениях Свердловской области и Российской Федерации, также в учреждениях социальной защиты населения.

Материалы исследования представлены на различных научно-практических конференциях и совещаниях:

- на Региональной конференции: «Современные аспекты организации помощи детям с психическими расстройствами» (Екатеринбург, февраль 1999г.);

- XIII и XIV съездах психиатров России (г.Москва,2000 г.; ноябрь 2005г.);

- на Конгрессе по детской психиатрии (г.Москва, 25-28 сентября 2001 г.);

Региональной конференции «Технологии снижение вреда от инъекционного употребления наркотиков» (г. Екатеринбург, январь,2002 г.);

- на Международном семинаре по проблемам лечения и научным вопросам в рамках XIV Международной конференции по проблемам СПИДа (Барселона, июль 2002 г.);

- ежегодных итоговых совещаниях руководителей психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области (2003-2006г.г.);

- на совещании Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации проекта Министерства международного развития Великобритании по реформированию системы психиатрической помощи в Свердловской области ( г.Москва, март 2004г.); конференции для врачей психиатров, психологов, социальных работников Западного управленческого округа «Современные аспекты терапии и реабилитации в психиатрии» (г. Первоуральск, май,2004г.);

- Всероссийском совещании главных психиатров и главных врачей областных психиатрических учреждений субъектов Российской Федерации (г.Екатеринбург, апрель,2005 г.; г.Смоленск, апрель 2001г.);

- Областной конференции медсестер «Средний персонал на разных этапах реабилитации психически больных (г. Первоуральск, май, 2006г.);

- на V межрегиональном совещании и семинаре Общероссийской организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Московского НИИ Психиатрии и Всероссийского общества психиатров по проблемам психического здоровья (г.Москва, октябрь 2006г.);

- на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и наркологических учреждений ( г.Екатеринбург, апрель,2007г.);

Материалы исследования доложены на различных научно-практических конференциях и совещаниях Свердловской области в г.Асбест, Нижний Тагил, Каменск - Уральский, Алапаевск, Серов и других.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и ФУВ Уральской государственной медицинской академии.

По материалам исследования сняты учебно-методические фильмы, используемый для обучения студентов и интернистов (приложение № 5). Разработаны организационно-правовые материалы по межведомственной работе и комплексной реабилитации психически больных (приложение № 3), материалы по профилактике ВИЧ/СПИДа и ЗППП разработанные в рамках пилотных проектов по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа среди инъекционных наркоманов, детско-подростковой и взрослой служб психического здоровья (приложение № 4). I

Материалы диссертации опубликованы в 22 работах, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 3

Основные положения выносимые на защиту:

Эпидемиологическая распространенность наркологической и психиатрической патологии характеризуется устойчивыми тенденциями, что предполагает внедрение инновационных технологий в реабилитации наркологических и психических больных.

2. Создание междисциплинарной межведомственной бригады открывает объективные предпосылки к медико-социальной реабилитации на догоспитальном и госпитальном этапе, способствует реинтеграции пациентов в социум, снижает стигматизацию.

3.Реализация пилотных проектов и деятельность' интеграционной мультидисциплинарной бригады позитивно влияет на социальное функционирование и качество жизни пользователей психиатрических и наркологических услуг.

1. Результаты исследования организационных технологий межведомственного взаимодействия, психосоциального сопровождения в реабилитации психобольных и научно-практические фильмы: «Новые технологии реабилитации», «Интеграционная психосоциальная модель лечения и реабилитации детей и подростков» о работе межведомственной бригады и детско-подростковой службе должны использоваться в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов, интернистов психиатров, специалистов по социальной работе, психологов и психотерапевтов на факультетах усовершенствования врачей, специалистов социальных служб, врачей - реабилитологов Бюро МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия), специалистов центров занятости населения, организаторов здравоохранения; для повышения качества учебного процесса и внедрения современных общинных форм психоневрологической помощи в практику здравоохранения Свердловской области и других субъектов РФ.

2. Мультидисциплинарную бригадную форму работы на основе биопсихосоциальных подходов необходимо использовать в организации детской психоневрологической службы Свердловской области и других субъектов РФ в целях повышения качества оказания психиатрической помощи детям и подросткам, снижения объема необходимой психофармакотерапии (до 40%), повышения уровня реабилитационного сопровождения и расширения возможности психосоциальных мероприятий в рамках алгоритмов ведения 13 основных групп заболеваний, в том числе группы детей - инвалидов с детства, школьной дезадаптации в коррекционных классах.

3. Межведомственная бригада — новая организационная технология, которая обеспечивает комплексное психосоциальное вмешательство в решение проблем пациентов с тяжелым и длительным психическим расстройством. Данная форма помощи рекомендована Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и соответственно Министерством здравоохранения Свердловской области, Министерством социальной защиты Свердловской области к внедрению на территории муниципальных образований Свердловской области, а также в системе психиатрической и социальных служб Российской Федерации, так как при её реализации у пациентов улучшаются доступ к основным духовным и материальным ценностям, снижаются негативные социальные последствия заболевания, преодолевается инвалидизация, социальная изоляция и стигматизация. Интеграционная форма требует организационно-правовых усилий без значительных материальных затрат, объединяющих на территории инфраструктуру уже действующих социальных, государственных и общественных организаций, волонтерских структур.

4. Основные принципы предупреждения ВИЧ-инфекции эффективно реализуются межсекторальной организационной структурой в условиях городского округа Первоуральск и должны быть использованы в других муниципальных образованиях Свердловской области в территориальных программах «Снижение вреда» вместе с разработанными печатными материалами по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа.

5. Анализ напряженности суицидальной ситуации в г.Первоуральске определил задачи дальнейшего развития суицидологической службы, с реализацией психообразовательных программ для населения и общесоматической сети по вопросам профилактики суицидов, позволил разработать стратегию межсекторального взаимодействия в подготовке проекта межведомственной городской программы по профилактике суицидов. Данный опыт должен быть использован при решении вопросов народосбережения в других муниципальных образованиях с учетом реализации программы демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 27.08.2007г. №830 - ПП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ