Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Длина костей носа плода как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий

На правах рукописи

ООЗОБ22 19

КОЗЛОВА Олеся Ивановна

ДЛИНА КОСТЕЙ НОСА ПЛОДА КАК ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ

14 00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062219

Работа выполнена на кафедре чучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор М В МЕДВЕДЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Н В НУДНОВ

доктор медицинских наук профессор НФ БЕРЕСТЕНЬ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " ¿-¿-¿¿£^/¿^007 года в /^часов

на заседании Диссертационного Совета Д 20& 120 01 при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 123182 Москва, Волокотамское шоссе, дом 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан

£¿£¿¿¿2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е С Кипарисова

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов

Согласно результатам Российского мультицентрового исследования, дородовая выявляемость хромосомных аномалий в различных регионах Российской Федерации варьирует в достаточно широком диапазоне - от 0,3 до 16,8% (Юдина Е В и соавт , 2002) При этом наиболее высокие результаты были достигнуты в центрах пренатальнои диагностики, в которых данные эхографии были основным показанием к использованию инвазивных методом диагностики, которые используются для дородового обнаружения хромосомных аномалий Поэтому в последние годы особое внимание уделяется разработке эхографических маркеров хромосомных дефектов у плода (Юдина Е В , 2003, Шевченко Е А , 2004, Медведев М В , Алтынник Н А , 2005)

К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхографи-ческие маркеры как избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус в желудочках сердца плода, пиелоэктазия, гиперэхогенный кишечник и укорочение костей конечностей

плода Однако эти эхографические маркеры преимущественно проявляются только во второй половине беременности

При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее ценным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий является воротниковое пространство Однако хромосомные аномалии при расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода Кроме этого численные значения воротникового пространства при хромосомных аномалиях у плода имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположительных результатов Существенным ограничением применения этого маркера являются также сроки обследования (11-14 недель беременности), так как расширение воротникового пространства у плода носит преходящий характер Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхогра-фических маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы эффективно использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности

Цель исследования: изучить длину носовых костей плода как прена-тальный эхографический маркер хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах беременности

Задачи исследования:

1 Разработать нормативные процентилыше показатели длины носовых костей плода в конце первого и во втором триместрах беременности

2 Установить частоту и спектр хромосомных аномалий в случаях обнаружения при ультразвуковом исследовании плода отсутствия изображения/гипоплазии его носовых костей

3 Оценить диагностические возможности оценки длины носовых костей плода в качестве пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования и возраста обследуемых пациенток

4 Разработать алгоритм комплексного пренатального обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки длины носовых костей плода как пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности Впервые разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей длины костей носа плода в сроки от 11 до 26 недель беременности Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с отсутствием изображения и гипоплазией носовых костей Впервые проведен анализ диагностической ценности этого пренатального эхографического маркера в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования Предложен новый алюршм комплексною пренагальною обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке длины носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в первом и во втором триместрах беременности на основании разработанных региональных нормативных процен-тильных показателей, что позволит повысить эффективность своевременной пренатальной диагностики хромосомных аномалий В работе обоснована

необходимость осуществления пренатального кариотипирования в случаях обнаружения гипоплазии и отсутствия изображения носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности Определена эффективность пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода с целью повышения эффективности дородового выявления хромосомных аномалий

Положения, выносимые на защиту

1 Отсутствие изображения и гипоплазия носовых костей плода является высоко информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности вне зависимости от возраста обследуемых пациенток

2 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей у плода при проведении скрининговых ультразвуковых исследований в первом и во втором триместрах беременности обязательно осуществление пренатального кариотипирования для исключения хромосомных дефектов

Внедрение в практику

Стандартизированный комплексный подход к скрикинговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой длины его носовых костей для пренатальной диагностики хромосомных аномалий используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы и в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №5» г Красноярска Результаты работы используются при обучении курсантов

на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Апробация работы - диссертация апробирована 6 декабря 2006 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренаталь-ной диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства» и центра нренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1) на VIII съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (май 2004 г, Челябинск),

2) на I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (октябрь 2005 г., Екатеринбург),

3) на V съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (сентябрь 2006 г , Волгоград)

Публикации - по теме диссертации опубликованы 5 работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав с собственными результатами, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 28 отечественных и 62 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками

II. Основное содержание работы Материалы и методы исследования

С целью разработки нормативных процентильных значений длины носовых костей плода было обследовано 173 пациентки с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 26 недель, которые составили контрольную группу Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей

Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, так как у всех пациенток был регулярный менструальный цикл Первородящих женщин было 77 (43%), повторнородящих - 96 (57%) Возраст пациенток колебался от 21 до 41 года и в среднем составил 30,8 лет У 60 (34,7%) пациенток возраст был более 35 лет В этой группе родилось 173 нормальных ребенка 82 (47,4%) мальчика и 91 (52,6%) девочка Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4200 г и составила в среднем 3404,1 г, длина - от 48 до 56 см (средний рост - 52,1 см), что соответствует современным популяционным данным

Основную группу составили 84 пациентки, у которых в ходе прена-тального кариотипирования были обнаружены хромосомные аномалии Среди обнаруженных хромосомных аномалий наиболее часто была отмечена трисомия 21 (синдром Дауна) - 32 наблюдения Спектр других хромосомных аномалий был представлен следующим образом трисомия 18 (синдром Эдвардса) - 14 случаев, трисомия 13 (синдром Патау) - 5, синдром Тернера (45,X) - 6, триплоидия - 3, инверсия 9 пары хромосом - 13, другие хромосомные нарушения - 11 наблюдений (рис 1) При этом ультразвуковое обследование плода в ранние сроки беременности (11-14 недель) было проведено у 17 женщин, а во втором триместре беременности (18-26 недель) - у 67

■ с. Дауна Ш с. Эдвардса ЕЗ с. Патау

□ с. Тернера

□ Другие ХА

Рис. 1. Удельный вес и спектр хромосомных аномалий, зарегистрированных в основной группе.

Возраст пациенток в основной группе, у которых были обнаружены различные хромосомные аномалии у плода, варьировал от 17 до 4) года, достоверно не отличался от Контрольной группы и в среднем составил 29,7 года. У 62 (73,8%) женщин возраст был до 35 лет, у 22 (26,2%) - 35 лет и более, Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 36 (42,9%) были первородящими, 48 (57,1%) - повторнородящими. Таким образом, по паритету родов достоверных различий между основной и контрольной группами также обнаружено не было.

У всех пациенток основной группы были собраны данные об исходах беременностей и родов. Из 84 женщин 65 (77,4%) прервали беременность по медицинским показаниям в связи с пренатально диагностированными грубыми хромосомными дефектами, имеющими неблагоприятный прогноз. У большинства (15 из 19) пациенток, пролонгировавших беременность, хромосомные аномалии были представлены инверсией 9-й пары хромосом и другими сбалансированными транс локациями. В одном наблюдении пациентка приняла решение пролонгировать беременность и родила ребенка с синдромом Кляйнфельтера, в одном - с синдром поли-У, и одном - с синдром Орбели И еще в одном случае у иногородней пациентки ребенок с пре-

наталыю диагностированным синдромом Дауна родился в доношенном сроке

Клинические наблюдения и сбор материала контрольной и основной групп проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах Aloka SSD-1400 (Япония) и Philips HDI-5000 с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков

Итогом каждого ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства и носовых костей плода, оценку его частоты сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка, локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки При оценке копчико-теменного размера плода придерживались основных правил, предложенных MB Медведевым (1996), а при изучении толщины воротникового пространства - рекомендаций Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group - специальной международной организации, координирующей проведение скрининговых ультразвуковых исследований в I триместре беременности

Итогом ультразвукового исследования во втором триместре беременности являлся протокол, включающий в себя описание положения плода, его фетометрические параметры и их соответствие менструальному сроку беременности, а также оценку количества околоплодных вод, структуры, степени зрелости и расположение плаценты Полученные данные фетометрии сравнивались с нормативными значениями, разработанными М В Медведевым и Е В Юдиной (1998)

Изучение ультразвуковой анатомии плода проводилось по протоколу, разработанному Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагности-

ки в перинатологии и гинекологии и утвержденному приказом МЗ №457 от 28.12.2000. В наших исследованиях этот протокол был дополнен оценкой длины носовых костей плода по следующей методике. Исследование проводили строго в сагиттальной плоскости с четкой визуализацией костей носа, верхней и нижней челюстей, а также губ (рис, 2, 3). Одновременная визуализация перечисленных структур свидетельствовала о получении оптимальной плоскости сканирования для оценки костей носа плода.

Рис. 2. Оценка носовых костей плода при ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности.

Рис. 3. Оценка носовых кбстей плода при ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.

Диагноз хромосомных аномалий устанавливался на основании прена-тального цитогенетического анализа на препаратах ворсин хориона (ранние сроки беременности) и лимфоцитов крови плода (второй триместр беременности)

Результаты исследований

В ходе обследования пациенток контрольной группы была установлена прямо пропорциональная зависимость между длиной костей носа плода и сроком беременности Численные значения носовых костей плода увеличиваются почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель (табл 1)

Таблица 1. Нормативные показатели длины костей носа плода в различные сроки беременности

Срок беременности Длина костей носа плода, мм

5-й процен-тиль 50-й про-центиль 95-й про-центиль

11 недель 0 дней - 11 недель 6 дней 1,8 2,3 2,8

12 недель 0 дней - 12 недель 6 дней 2,0 2,5 3,0

13 недель 0 дней - 13 недель 6 дней 2,3 2,8 3,3

14 недель 0 дней - 14 недель 6 дней 2,8 3,3 3,8

15 недель 0 дней - 15 недель 6 дней 3,6 4,1 4,6

16 недель 0 дней - 16 недель 6 дней 3,9 4,4 4,9

17 недель 0 дней - 17 недель 6 дней 4,1 4,6 5,1

18 недель 0 дней - 18 недель 0 дней 4,6 5,2 5,8

19 недель 0 дней - 19 недель 6 дней 4,9 5,5 6,1

20 недель 0 дней - 20 недель 6 дней 5,5 6,3 7Д

21 неделя 0 дней - 21 неделя 6 дней 5,8 6,6 7,4

22 недели 0 дней - 22 недели 0 дней 6,1 6,9 7,7

23 недели 0 дней - 23 недели 0 дней 6,5 7,4 8,3

24 недели 0 дней - 24 недели 0 дней 6,9 7,9 8,9

25 недель 0 дней - 25 недель 6 дней 7,2 8,4 9,6

26 недель 0 дней - 26 недель 6 дней 7,5 8,8 10,1

Темпы роста длины носовых костей плода были не одинаковыми в изучаемые сроки беременности они то возрастали до 0,5 мм/нед, то снижались до 0,2—0,3 мм/нед (рис 4) Следует отметить, что с увеличением срока беременности отмечено постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель Однако, в процентном отношении нами зарегистрировано постепенное снижение индивидуальных колебаний нормативных показателей - о г

±21,1% в 11-12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности <

га «

О

г1 «

ё

о «

х 5 я О и О

х й

11 13 15 17 49 21 23 25 26 Срок беременности, недели

Рис. 4. Процентильные значения (5-й, 50-й, 95-й) длины носовых костей плода в 11-26 недель беременности

В основной группе, состоящей из 84 пациенток с хромосомными аномалиями у плода, нами были получены следующие результаты Огсутствие изображения носовых костей плода было зарегистрировано в 10 (11,9%) случаях, гипоплазия костей - в 45 (53,6%) случаях Таким образом, отсутст-

вие изображения/гипоплазия носовых костей зарегистрирована у 55 (65,5%) из 84 плодов, что свидетельствует о достаточно высокой информативности этого пренаталыюго ультразвукового маркера в выделении плодов группы высокого риска по хромосомным аномалиям

При анализе эффективности применения пренатального эхографиче-ского маркера отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомной патологии нами были выявлены следующие результаты (табл 2) Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с триплоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) При других как клинически значимых, так и не значимых хромосомных дефектах отсутствие изображения и гипоплазия носовых костсй плода были обнаружены у 33,3% плодов в каждой подгруппе Таким образом, чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных аномалиях и клинически значимых хромосомных нарушениях составила в наших исследованиях 72,5% (50 из 69 наблюдений) (рис 5, 6)

Таблица 2. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомных аномалий

Хромосомная Аномалия п Нормальная длина носовых костей Отсутствие изображения костей носа Гипоплазия носовых костей

Синдром Дауна 32 7(21,9%) 2 (6,2%) 23 (71,9%)

Синдром Эдвардса 14 2(14,3%) 3 (21,4%) 9 (64,3%)

Синдром Патау 5 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%)

Синдром Тернера 6 2 (33,3%) 3 (50%) 1 (16,7%)

Триплоидия 3 — - 3 (100%)

Другие значимые изменения 9 6 (66,7%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)

Другие клинически незначимые изменения 15 10(66,7%) — 5 (33,3%)

Рис. 5. Беременность 12 недель. Отсутствие изображения носовых костей у плода с синдромом Эдвардса.

Рис. 6. Беременность 22 недели. Гипоплазия носовой кости до 3,1 мм у плода с еиндромом Дауна.

Сравнительный анализ эффективности применения пренагалыюго эхо графического маркера отсутствия и з об р аже н и я/г я п о п л а з и и ¡юсовых костей плода был 1акже осуществлен нами в зависимости от сроков проведения

ультразвукового исследования - в конце I триместра беременности (11-14 недель) и во II триместре (18-26 недель) беременности (табл 3)

Таблица 3 Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости о г сроков проведения ультразвукового исследования

Хромосомная аномалия Срок беременности, недели

11-14 18-26

Синдром Дауна 6/4 (66,7%) 26/21 (80,8%)

Синдром Эдвардса 3/2 (66,7%) 11/10(90,9%)

Синдром Патау 2/2 (100%) 3/1 (33,3%)

Синдром Тернера 4/3 (75,0%) 2/1 (50,0%)

Триплоидия 2/2 (100%) 1/1 (100%)

Другие значимые изменения — 9/3 (33,3%)

Другие клинически незначимые изменения — 15/5 (33,3%)

Всего 17/13 (76,5%) 67/42 (62,7%)

Проведенные исследования показали, что в ранние сроки беременности в сравнении со вторым триместром оценка носовых костей плода обладает несколько большей чувствительностью - 76,5% и 62,7% соответственно Однако эти различия не носили достоверного характера (р>0,05) Следует отметить, что при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, которые были зарегистрированы только во втором триместре, чувствительность рассматриваемого маркера в 18-26 недель беременности возрастает до 71,2% (37/52)

Дополнительно нами был проведен анализ частоты регистрации отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста обследованных пациенток В группе пациенток до 35 лет частота обнаружения этого пренатального ультразвукового маркера пусть и не достоверно (р>0,05), но была выше в срав-

нении с обследованными пациентками, возраст которых составил 35 лет и старше - 72,6% и 45,5% соответственно (табл 4)

Таблица 4. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста пациенток

Хромосомная аномалия Возраст беременных

до 35 лет 35 лет и старше

Синдром Дауна 24/20 (83,3%) 8/5 (62,5%)

Синдром Эдвардса 11/11 (100%) 3/1 (33,3%)

Синдром Патау 5/3 (60%) -

Синдром Тернера 6/4 (66,7%) —

Триплоидия 3/3 (100%) —

Другие значимые изменения 7/2 (28,6%) 2/1 (50%)

Другие клинически незначимые изменения 6/2 (33,3%) 9/3 (33,3%)

Всего 62/45 (72,6%) 22/10(45,5%)

В то же время, при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, чувствительность рассматриваемого маркера в группе пациенток старше 35 лет возрастает до 53,8% (7/13), а в группе беременных до 35 лет она уже составляет 76,8% (43/56) Это является очень важным преимуществом изучаемого пренатального ультразвукового маркера, так как, несмотря на то, что грубые хромосомные аномалии обнаруживаются чаще в группе пациенток в возрасте 35 лет и более, их значительно большая доля приходится на пациенток в возрасте до 35 лет Так, синдром Дауна, наиболее частая хромосомная аномалия, в наших исследованиях был обнаружен в 24 (75%) случаях у пациенток до 35 лет и только в 8 (25%) наблюдениях у беременных старше 35 лет

Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты убедительно показали, что отсутствие изображения и гипоплазия носовых

костей плода являются надежным пренатальным маркером хромосомных аномалий и этот признак можно эффективно использовать при формировании группы плодов высокого риска уже в ранние сроки беременности

III. Выводы

1 В ходе проведенных исследований установлено, что длина носовых костей плода увеличивается почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель При этом отмечается постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель, а в процентном отношении зарегистрировано постепенное снижение колебаний нормативных показателей — от ±21,1% в 11— 12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности

2 Отсутствие изображения/гипоплазия носовых костей плода является информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомной патологии Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с трип-лоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) Чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях составила в среднем 72,5%

3 Информативность ультразвуковой оценки длины носовых костей плода при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях не зависит от сроков проведения эхографического исследования и возраста пациенток Чувствительность метода в 11-14 и 18-26 недель беременности составила 76,5% и 71,2% (р>0,05), в группе пациенток до и старше 35 лет - 76 8% и 53,8% (р>0,05) соответственно

4 Разработанный алгоритм комплексного пренатального эхографиче-ского обследования в 11-14 и 20-24 недели беременности, включая обязательную оценку длины носовых костей плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики хромосомных аномалии

IV. Практические рекомендации

1 При ультразвуковом скрининговом исследовании плода в 11-14 и 20-24 недели беременное™ необходимо осуществлять оценку длины его носовых костей

2 Гипоплазией носовых костей следует считать уменьшение численных значений их длины, определяемой при сагиттальном сканировании плода, менее 5-го процентиля нормативных показателей

3 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей плода необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего пренаталыюе кариотипирование для исключения хромосомных аномалий

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Горемыкина Е В , Козлова О И Сочетание признака отсутствие/гипоплазия носовых костей с хромосомной патологией у плодов в I и II триместрах беременности // Ж Пренатальная Диагностика 2006 Т 5 №2 С 100-103

2 КозчоваОИ Пренатальная диагностика хромосомных аномалий в Свердловской области I Синдром Эдвардса // Ж Пренатальная Диагностика 2007 Т 6 № 1 С 28-30

3 Козлова О И Гипоплазия костей носа как пренатальный эхографи-ческий маркер хромосомных аномалий в I триместре беременности // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья

и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2006 г С 67

4 Козлова О И Значение ультразвуковой оценки костей носа плода для пренатальной диагностики синдрома Дауна и синдрома Эдвардса // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2006 г С 67

5 Козлова О И, Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Лютая Е Д Значение эхографии в пренатальной диагностике синдромов Эдвардса и Патау // Ж Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2007 № 1 С 79-82

Козлова Олеся Ивановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 02 2007 г. Формат 60x90, 1/16 Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 75

Отпечатало в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наел едет* ценные заболевания, С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жнзнн н здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним нч основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов.

Согласно результатам Российского мультнцентрового исследования. дородовая выявляемое? I» хромосомных аномалий в различных регионах Российской Федерации варьирует в достаточно широком диапазоне - от 03 До 16,8% (Юдина Е.В. и соавт., 2002). При этом наиболее высокие результаты были достигнуты в центрах пренатальнон диагностики, в которых данные эхографии были основным показанием к использованию ннвазивиых метолом диагностики, которые используются для дородового обнаружения хромосомных аномалий. Поэтому в последние годы особое внимание уделяется разработке эхографнческнх маркеров хромосомных дефектов у плода (Юдина е В. 2003; Шевченко Е.А., 2004; Медведев М В., Алтынннк Н.А., 2005),

К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхо-графнческне маркеры как избыточная шейная складка, вентрнкуломе-галия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус а желудочках сердца плода, пнелоэктазня, гиперэхогенный кишечник н укорочение костей конечностей плода. Однако эти эхографическне маркеры преимущественно проявляются только йо второй половине беременно

При первом Сфининговом ультразвуковом исследовании в ] 1-14 недель беременности наиболее ценным л ре] шальным эхографическнм маркером хромосомных аномалий является воротниковое пространство. Однако хромосомные аномалии прн расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода. Кроме этого численные значения воротникового пространства прн хромосомных аномалиях у плода имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположнтельных результатов. Существенным ограничением применения этого маркера являются также сроки обследования (11-14 недель беременности)* так как расширение воротникового пространства у плода носит преходящий характер. Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхографнче-ских маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы эффективно использоваться прн скринннговых ультразвуковых исследованиях как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности. цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение длины носовых костей плода как пренатальный эхографнческнй маркер хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах беременности.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Разработать нормативные процектильные показатели длины носовых костей плода в конце первого и во втором триместрах беременности.

2. Установить частоту и спектр хромосомных аномалий в случаях обнаружения при ультразвуковом исследовании плода отсутствия иэо-браже ния/гипоплазн и его носовых костей.

3. Оценить диагностические возможности оценки длины носовых костей плода а качестве пренатальиого эхографнческого маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения ежрйннвгового ультразвукового исследования и возраста обследуемых пациенток.

4. Разработать алгоритм комплексного пренатальиого обследования а раянне сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода. научная новизна исследования

В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки длины носовых костей плода как пренатальиого эхографнческого маркера хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности. Впервые разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей длины костей носа плода в сроки от 11 до 26 недель беременности. Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с отсутствием изображенкя и гипоплазией носовых костей. Впервые проведен анализ диагностической ценности этого пренатальиого эхографнческого маркера в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования. Предложен новый алгоритм комплексного пренатальиого обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода. практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке длины носовых костей плода при скри-нинговых ультразвуковых исследованиях в первом и во втором триместрах беременности на основании разработанных региональных нормативных процентильных показателей, что позволит повысить эффектнаность своевременной пренатальной диагностики хромосомных аномалий. В работе обоснована необходимость осуществлении Пренатального карнотнпнрования в случаях обнаружения гипоплазии и отсутствия изображения носовых костей плода при скринннговых ультразвуковых исследованиях во время беременности. Определена эффективность пренатального эхографнческого маркера хромосомных аномалий в за-внснмостн от срока проведения скринингового ультразвукового исследования, На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода с целью повышения эффективности дородового выявления хромосомных аномалий. положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие изображения и гипоплазия носовых костей плода является высоко информативным лренатаяьным эхографнческнм маркером хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности вне зависимости от возраста обследуемых пациенток.

2. В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей у плода при проведении скринннговых ультразвуковых исследований в первом н во втором триместрах беременности обязательно осуществление пренатального карнотнпнрования для исключения хромосомных дефектов. внедрение результатов исследования

Стандартизированный комплексный подход к екрннишоному ультразвуковому обследованию плода с оценкой длины его носовых костей для пренатальной диагностики хромосомных аномалий используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции. Центра пренатальной диагностики при роддоме X® 27 г. Москвы и в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №5» г. Красноярска. Результаты работы нспользуются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства. публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ. структура и объем диссертации

Диссертация изложена на £9 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 28 отечественных и 62 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 8 таблицами и 22 рисунками.

Работа выполнена на базе курса пренатальной диагностики (заведующий курсом - д.м-н., профессор М.В. Медведев) кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Клинические наблюдения и сбор материала проводил ись а Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции.

выводы

1. В ход« проведенных исследований установлено, что длина носовых костей плода увеличивается почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель. При этом отмечается постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значении: от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель, а в процентном отношении зарегистрировано постепенное снижение колебаний нормативных показателей - от ±21,1% в 11-12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности.

2, Отсутствие изображения/гипоплазия носовых костей плода является информативным пренатальным эхографнческим маркером хромосомной патологии. Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с тришгондней (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Плтау (60%) и синдромом Тернера (66,7%). Чувствительность Этого пренатал иного эхографнческого маркера прн грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях составила в среднем 72,5%.

3. Информативность ультразвуковой оценки длины носовых костей плода при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях не зависнт от сроков проведения эхографиче-ского исследования н возраста пациенток- Чувствительность метода в 11-14 и 15-26 недель беременности составила 76,5% и 71,2% (р>0,05), в группе1 пациенток до и старше 35 лет - 76,8% н 53,8% (р>0,05) соответственно.

4, Разработанный алгоритм комплексного прснатального эхогра-фнческого обследования в 11-14 и 20-24 недели беременное™, включая обязательную оценку длины носовых костей плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики хромосомных аномалий.

практические рекомендации

I При ультразвуковом скрннинговом исследовании плода а 11-14 н 20-24 недели беременности необходимо осуществлять оценку длины его носовых костей,

2. Гипоплазией носовых костей следует считать уменьшение численных значений их длины, определяемой при сагиттальном сканировании плода, менее 5-го процентнля нормативных показателей.

3. В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей плода необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего ripeкатальное карнотипирование для исключения хромосомных аномалий.