Дизрегуляция адаптивных реакций кровообращения при опухолях мозга срединно-базальной локализации

Мадорский, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дизрегуляция адаптивных реакций кровообращения при опухолях мозга срединно-базальной локализации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мадорский, Сергей Владимирович Москва 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Дизрегуляция адаптивных реакций кровообращения при опухолях мозга срединно-базальной локализации

На правах рукописи

МАДОРСКИЙ Сергей Владимирович

ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЗГА СРЕДИННО-БАЗАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.00.28-Нейрохирургия 14.00.37 -Анестезиология и реаниматология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003445239

Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Меликян Армен Григорьевич Николаенко Эдуард Михайлович Никитин Юрий Михайлович

Ведущая Организация:

ГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт» им проф. А.Л.Поленова

Защита состоится: « 30» сентября 2008 г. в_часов на расширенном

заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская , д 16. Телефоны: (495) 251-35-42,251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ « НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН

Автореферат разослан «¿¿Д » _2008 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета, ^ ^ -

доктор медицинских наук, профессор - ^ ¡Р^ ^ Лошаков В.А.

Список используемых в оаботе сокращений

А адреналин

АДГ аргенин-взопрессин, антидиуретический гормон

Альд альдостерон

АГ аденомы гипофиза

АТС адреномедуллярная гормональная система

АнгП ангиотензин II

АРП активность ренина плазмы

бкМК быстрый компонент мозгового кровотока

ВРГ вариационная респирограмма

впг вариационная пульсограмма

ГТАКС гипоталамо-гипофизарная-адренокортикальная система

ДА допамин

иопс индекс общего периферического сопротивления сосудов

ин индекс напряжения

ИРЛС индекс работы левых отделов сердца

ИРЛЖ индекс работы левого желудочка

КА катехоламины

кдо конечно диастолический объем

КРФ краниофарингиомы

ксо конечно систолический объем

лек линейная скорость мозгового кровотока

НА норадреналин

нд несахарный диабет

ОА основная артерия

ПА позвоночная артерия

ПшИ полушарный индекс

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рМК регионарный мозговой кровоток

САС симпатоадреналовая система

СИ сердечный индекс

СМА средняя мозговая артерия

СНС симпатическая нервная система

СНСАДГ синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

ТТГ тиреотропный гормон

УИ ударный индекс

ФВ фракция выброса

хсо хиазмально-селлярная область

ЦОД церебральное перфузионное давление

БО2 доставка кислорода 1

У02 потребление кислорода г |

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Новые технологические возможности нейрохирургии, их современное анестезиологическое обеспечение и возросшие возможности интенсивной терапии, позволили значительно расширить радикальность хирургических вмешательств при опухолях стволовой и хиазмально-селлярной локализации (Коновалов

A.Н., 1999, 2003,2006; Кадашев Б.А., 2001, 2007; Горелышев С.К., 2001; Лубнин А.Ю., 2001; Кондратьев А.Н., 2005; Pollack I., et al., 1993; Kestle J. et al., 2004).

Тем не менее, летальность в послеоперационном периоде у этих больных все еще составляет около 14% (КоноваловА.Н., 2001; Wendy

C., 2001; Swaab D., 2003), при больших опухолях ХСО достигает 22% (Кадашев Б.А., 2007).

В многочисленных работах (Коновалов А.Н., 2001; Кадашев Б.А., 2002,2004; Хилько В.А. и соавт., 2005; Palkovits М.,2000; Swaab

D.,2003), выявлена взаимосвязь опухолей ствола и гипоталамо-гипофизарной области с сосудами Виллизиева круга, основной артерией, воздействие опухолей на группы ядер ствола мозга, участвующих в регуляции вазомоторных реакций и дыхания, нейроэндокрин-ную систему гипофиза и нейросекреторные ядра гипоталамуса. Эти взаимодействия обуславливают формирование многообразных послеоперационных синдромов, осложняющих клиническое течение и ухудшающих исход послеоперационного периода (Кондратьев А.Н., 2003; Шулешова Н.В., Вишневский A.A., 2006; Савин И.А., 2007; Кадашев Б.А. и соавт.,2007; Swaab D., 2003).

По данным патоморфологических исследований причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде являлся тромбоз, длительный спазм магистральных сосудов мозга, очаги геморрагии и ишемии, диффузный отек мозга с дислокацией, вызванные нарушениями МК (Вихерт Т.М. Коршунов А.Г, 1986; Мелькишев

B.Ф., 1999; Таюшев К.Г. ,2002; Macdonald R., Hoffman Н., 1997).

В более отдаленном периоде, наблюдается полиорганная недостаточность, при которой нарушения системного кровообращения предшествуют изменениям МК или являются непосредственной причиной гибели больных.

Система кровообращения играет центральную роль в механизмах адаптации целостного организма, определяя уровень транспорта питательных веществ и кислорода в ткани (Ткаченко Б.И., 1994; Ха-

нанашвили Я.А.,1996; Ганнушкина И.В., 2002; Appenzeller О., Oribe Е., 1997; Goldstein D., 2001). Возникающий при нарушении этой функции дефицит энергии, является триггером для запуска регуля-торных реакций, обеспечивающих соответствие между совершаемой работой и ее метаболическим обеспечением. Нарушения системного кровообращения при достижении критического уровня приводят к нарушениям ауторегуляции МК, приводя к вторичному ишемиче-скому поражению мозга. При дизрегуляторных нарушениях центрального генеза расстройства МК и системного кровообращения могут развиваться параллельно по принципу патологического каскада, взаимно усугубляя свои изменения (Крыжановский Г.Н., 2002). Системное кровообращение является физиологической системой, необходимой для клинико-экспериментального изучения особенностей нарушений адаптивных реакций организма при очаговых поражениях мозга. Мы разделяем мнение исследователей, занимающихся проблемами центральной регуляции кровообращения (Natelson В., 1985; Goldstein D., 2001), о том, что изучение этих процессов следует осуществлять с позиций междисциплинарного нейрокардиологиче-ского подхода. Этот подход позволяет исследовать различные компоненты регуляции системного кровообращения, его афферентное, центрально-регуляторное, эфферентное и исполнительное звенья, не утрачивая при этом целостного восприятия анализируемого процесса.

Согласно теоретическим представлениям, разработанным еще в середине XX - века, адаптационные реакции кровообращения протекают в виде неспецифической реакции при доминировании в ее регуляции, по мнению У. Кеннона САС или, по мнению Г. Селье -ГТАКС. Эта патогенетическая парадигма хорошо объясняла развитие адаптационных реакций кровообращения при соматической патологии. Однако, нарушения кровообращения и нейрогуморальных систем регуляции при поражениях мозга, по мере накопления экспериментальных данных, не могли быть объяснены с позиций этой теории или входили с ней в противоречие.

Дальнейшее развитие научных представлений о регуляции мозгом висцеральных функций показало, что разделение на автономную нервную (симпатическую и парасимпатическую) и эндокринную регуляцию в достаточной степени условно. Различаясь по механизмам воздействия на регулируемые органы и клетки-мишени, обе эти сис-

темы интегрированы на уровне церебральных регуляторных систем, а их влияния представляют собой целостный регуляторный паттерн.

Формирование патологических реакций при очаговых поражениях мозга, согласно современным преставлениям, инициировано дизрегуляторными нарушениями различных нейрогуморальных систем (Goldstein D., 2001). Мы предполагаем, что использование этого подхода в клинической практике позволит не только установить специфические особенности дизрегуляторных нарушений висцеральных систем при очаговой патологии мозга, но и выработать тактику их патогенетически обоснованной терапевтической коррекции.

Цель исследования: Изучение патогенеза нарушений системного и мозгового кровообращения до операции и в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей ствола и ХСО мозга и определение перспективных направлений их терапии.

Задачи исследования: ¡.Установить характер нарушений системного и мозгового кровообращения при очаговом поражении стволовых и гипоталамо-гипофизарных структур мозга, исследовать зависимость этих нарушений от особенностей нейрогуморальной регуляции и оценить их прогностическую значимость в формировании осложненного послеоперационного периода.

2. Изучить нарушения системного и мозгового кровообращения, характер изменений нейрогуморальной регуляции кровообращения в зависимости от тяжести течения послеоперационного периода.

3. Установить патогенез нарушений адаптивной регуляции системного и мозгового кровообращения после удаления опухолей ствола и ХСО мозга. Определить пределы адаптивных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

4. Уточнить значимость параметров кровообращения и нейрогуморальной регуляции для оценки состояния центральной регуляции кровообращения

5. Определить критерии эффективности применяемых методов интенсивной терапии и патогенетически обосновать направления терапии нарушений кровообращения.

Научная новизна. Впервые, на значительном клиническом материале, был проведен мультипараметрический анализ функции системного и мозгового кровообращения и основных эффекторных нейрогуморальных систем при верифицированном очаговом опухолевом

поражении регуляторных центров ствола мозга и гипоталамо-гипофизарной системы.

Функция кровообращения оценивалась не только с точки зрения собственно гемодинамических параметров, но и изменений метаболической функции, особенностей временной регуляции ритма сердца и ее согласованности с дыхательной функцией. Было установлено, что в генезе нарушений системного кровообращения находятся специфические дизрегуляторные изменения сосудистого тонуса, связанные с ослаблением или угнетением барорефлекторной функции, уменьшение преднагрузки, инициированное нарушениями объема внутрисосудистой жидкости и снижением венозного тонуса.

В зависимости от преимущественной локализации очага поражения наблюдалась определенная направленность нарушений: при поражении каудальных отделов ствола мозга - угнетение барорефлекторной функции, а при поражении передних отделов гипоталамуса - синдром малого сердечного выброса, инициированный нарушениями водно-электролитного гомеостаза.

Характер нарушений системного кровообращения определялся дизрегуляцией их адаптивных механизмов, запускающей патологический каскад изменений, приводящий к вторичному ишемическому поражению сердца, почек и мозга. Впервые было показано, что в основе дизрегуляции адаптивных механизмов кровообращения находится нарушение паттерна эффекторных нейрогуморальных систем. Подавление функциональной активности одной или нескольких гуморальных систем (АДГ, СНС АТС, РААС и др.) вызывает пшерак-тивацию сохранных дублирующих нейрогуморальных систем.

Гиперактивация систем приводит к формированию патологических вариантов нарушения кровообращения, которые поддерживают уровень активности в самой измененной эффекторной системе, приводя в конечном итоге к ее функциональному истощению. Таким образом, полигормональная и полиорганная недостаточности, являющиеся причиной летальности в отдаленном послеоперационном периоде, инициированы истощением адаптивных механизмов эффекторных нейрогуморальных систем.

эффекторных нейрогуморальных систем. После удаления опухолей ствола развертывается каскад изменений, состоящий из последовательного угнетения барорефлекса и активации АДГ системы, вызывающих гиперкинетические изменения системного кровообращения и сопровождающихся увеличением перфузионного давления и возрастанием ЛСК в бассейне ОА. Эти механизмы инициируют вазогенный отек ствола мозга, усиленный из-за увеличения проницаемости сосудистой стенки для жидкости, обусловленной гиперсекрецией АДГ. Первоначально, вазоконстрикция ОА представляет собой компенсаторную реакцию на возрастающую церебральную перфузию. Однако, дальнейшее усиление вазоспазма, при сохранении тенденций к повышению перфузионного давления, приводит к олигемии и ишемиче-скому поражению ствола мозга. У больных с опухолями ХСО, угнетение АДГ эффекторной системы, выраженная активация РААС и измененная функция эндотелиальнозависимой вазодилатации приводит к морфологическим изменениям в сосудистой стенке и возникновению устойчивого диффузного вазоспазма.

Практическая значимость. Разработанный методологический подход к изучению дизрегуляторных нарушений системного и мозгового кровообращения при очаговых поражениях структур ствола головного мозга и структур гипоталамо-гипофизарной системы, показал свою высокую диагностическую ценность, позволяющую, при исследованиях до операции, прогнозировать возможные осложнения в послеоперационном периоде, оценивать направленность изменений функции кровообращения на этапах проводимой терапии, ее эффективность.

Интенсивная терапия, направленная на коррекцию паттерна центральных эффекторных нейрогуморальных механизмов с использованием их аганистов и антагонистов, позволила улучшить результаты лечения больных с очаговым поражением срединно-базальных регуляторных структур мозга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Системное кровообращение, МК и факторы их нейрогумораль-ной регуляции у больных с опухолями ствола мозга и ХСО до операции зависят от степени воздействия опухоли на регуляторные структуры ствола и гипоталамо-гипофизарной системы мозга. Выраженность нарушений кровообращения и МК может использоваться и для

выделения групп риска в отношении послеоперационных осложнений.

2. Изменения кровообращения после удаления опухолей ствола мозга и ХСО обусловлены нарушениями функций баро-, волюмо- и осморецепции и дизрегуляцией ответа нейрогуморальных систем с формированием специфического паттерна нейрогуморальных нарушений.

3. Гиперкинетические изменения кровообращений после удаления опухолей ствола мозга обусловлены угнетением механизмов баро-рефлекторной функции и рассогласованием регуляции процессов кровообращения и внешнего дыхания, сопровождаясь активацией систем АДГ, СНС, АТС, РААС.

4. Усиление несоответствия гиперкинетических изменений кровообращения со снижением его метаболической функции после удаления опухолей ствола мозга с прогностически неблагоприятным признаком.

5. Гиповолемический вариант нарушений кровообращения после удаления опухолей ХСО, обусловленный нарушениями водно-электролитного гомеостаза и снижением венозного тонуса, инициирован секреторной недостаточностью АДГ системы.

6. Гипокинетический вариант изменений системного кровообращения после удаления опухолей ХСО обусловлен нарушениями центральной регуляции сосудистого тонуса и связан с дисфункцией нейрогуморальных систем СНС, АТС и РААС.

7. Мониторинг параметров системного кровообращения и его метаболической функции позволит оценить сохранность адаптивных механизмов, выявить истощение и срыв адаптивных механизмов, оценить эффективность проводимой интенсивной терапии.

8. Патогенетическая терапия нейрогуморальных нарушений должна включать в себя замещение функционально угнетенных нейрогуморальных систем с использованием их агонистов и подавление селективными антагонистами гиперактивированных нейрогуморальных систем до достижения устойчивого равновесного нейрогуморального адаптивного паттерна.

9. Угнетение барорефлекса и СНСАДГ, увеличивая ЦПД и ЛСК в бассейне ОА, запуская патогенетические механизмы вазогенного отека ствола мозга и последующего вазоконстрикторного каскада, вызывающего нарушения микоциркуляции и ишемию ствола мозга.

10. Ишемическое поражение ствола мозга может диагностироваться по мониторингу значений JICK в OA и по индексу ОА/экстПА.

11. Вазоспазм различной степени выраженности после удаления АГ и КРФ имеет различный патогенез. «Ранний» вазоспазм обусловлен особенностями опухоли и хирургического вмешательства, приводящими к интраоперационной травме сосуда. «Отсроченный» вазоспазм связан с кровоизлияниями в базальные цистерны мозга.

12. «Отсроченный» диффузный и регионарный вазоспазм, сочетающийся с выраженными нейрогуморальными нарушениями АДГ и альдостерона, обусловлен эндотелиальной васкулопатией.

13. Выраженность и обратимость клинико-неврологических нарушений при вазоспазме после удаления опухолей ХСО зависит от вариантов изменений ЛСК и их динамики в послеоперационном периоде и особенностей нейрогуморальной регуляции. Вазоспазм умеренной выраженности может протекать бессимптомно, не требуя проведения вазоактивной терапии. Вазоспазм средней степени выраженности при ЛСК> 180 см/сек сопровождается развитием ишемиче-ского поражения мозга и требует проведения терапии, направленной на церебропротекцию и восстановление МК. Продолжительный вазоспазм с ЛСК > 200 см/сек приводит к необратимым ишемическим поражениям подкорково-полушарных и гипоталамических структур.

14. Терапия нарушений МК после удаления опухолей ствола и ХСО должна быть основана на коррекции нарушенных эфферентных ней-рогуморальных систем, использовании патогенетически обоснованных методов нормализации гемодинамической и метаболической функции системного кровообращения, устранении гиперперфузии мозга методами снижения активности СНС, АТС, уменьшении церебрального метаболизма и снижении капиллярного гидростатического давления, нормализации водно-электролитного гомеостаза.

Внедрение. Результаты работы опубликованы в тезисах, статьях и отдельных разделах монографий отечественных и зарубежных научных изданий. Практические разработки исследования используются в клинической практике отделения реанимации, работе лаборатории мониторинга, функциональных и ультразвуковых методов исследования отделения реанимации и интенсивной терапии Института нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко, РАМН.

Апробация работы. Материалы работы и ее отдельные фрагменты были доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов в

1988 году, IX Европейском съезде нейрохирургов в 1991 году, на I съезде нейрохирургов Украины в 1993 году, I съезде нейрохирургов РФ в Екатеринбурге в 1995 году, III съезде нейрохирургов России в Санкт-Петербурге в 2003 году, IV съезде нейрохирургов России в Москве в 2006 году. На IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в 1989 году, VIII Европейском съезде анестезиологов в Варшаве в 1991 году, IX Европейском конгрессе по анестезиологии в 1994 году в Иерусалиме, 1994, IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в 1994 году. На XVI Интернациональном симпозиуме по компьютеризации анестезиологии и реаниматологии, в 1996 году в Роттердаме. На конференции по мозговому кровотоку в Далласе 1996, Европейском физиологическом конгрессе в 1997 году во Флоренции, Симпозиуме Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики в 2001 году в Лиссабоне. На VII и IX-Международных конференциях «Современное состояние методов не-инвазивной диагностики в медицине» в 2000, 2003 годах в Сочи. На ежегодных допплеровских чтениях в ВНЦХ в 2005 и 2006 годах. На I, II, III, IV, V и VI международных конференциях «Высокие медицинские технологии XXI века» в 2002, 2003, 2004, 2005 и 2007 годах в Бенидорме. На XX годовом конгрессе ESICM в 2007 году в Берлине. На XXVIII Международном симпозиуме по интенсивной терапии и реанимации в 2008 году в Брюсселе. На итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1998,2005 годах.

Содержание работы

Изучены изменения системной гемодинамики у 479 больных (2052 исследования) до и в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей ствола мозга и ХСО мозга. Распределение больных по локализации опухоли, полу и возрасту приведено в Таблице 1.

В исследования после операции включены 27 больных с распространенным ишемическим и геморрагическим поражением ствола мозга после удаления опухолей стволовой и парастволовой локализации и летальным исходом *.

Таблица 1.

Характеристика наблюдений по гистологии, локализации, полу и

возрасту

Опухоли ствола Опухоли ХСО

Всего наблюдений, из них с (летальным исходом)

158(16) [271* 294 (55)

Вариант локализации опухоли

Среднего мозга 81 (51%) Моста 35 (22%) Продолговатого мозга 42 (27%) Из них с экзофит.ростом 66 (42%) Эндосупраселлярные АГ 149 (51 %) Эндосупраселлярные КРФ 49(17%) Стебельные КРФ 59 (20%) КРФ III желудочка 36(12%)

Распределение по полу и [возрасту]

Мужчины 112 (53.6%) [26±8.4] Женщины 97(46.4%) [23±7.6] Мужчины 155 (52.7%) [34±5.2] Женщины 139 (47.3%) [36±4.8]

Основным критерием включения в исследование больных до операции являлось верифицированное очаговое поражение ростральных или каудальных структур ствола и гипоталамо-гипофизарной системы мозга. В исследование включались опухоли ствола мозга с узловым и диффузно узловым ростом, большие (40-60 мм) эндосуп-раселлярные АГ, воздействующие на гипоталамус, в 99 наблюдениях - инфильтрирующие дно или прорастающие в III желудочек, в 24 наблюдениях - имеющие ретроселлярный рост АГ, а также краниофа-рингиомы эндосупраселлярной, стебельной и интравентрикулярной локализации.

Обязательным условием отбора больных для исследования до операции являлось отсутствие у больных сопутствующей хронической патологии сердечно-сосудистой системы.

Исследование системной гемодинамики, временной вариабельности ритма сердца и дыхания и мозгового кровотока (рМК и, или JICK) производили за 2-3 дня до операции. Послеоперационные исследования проводили ежедневно в 1-3 сутки, затем на 5, 7, 10,14 и 21 сутки.

Обязательным условием верификации локализации поражения и оценки состояния мозга в послеоперационном периоде являлись КТ -и МРТ - исследования. КТ- исследования проводились на томографах General Electric СТ-МАХ и Syntec, а также Phillips CT-LX с толщиной среза в зоне интереса от 3 до 5 мм. МРТ - исследование выпол-

нялось на аппаратах Siemens Magnetom 42-SP с магнитным полем 1 Тл и General Electric Signa Gorizon 1.5 Тл..

Базовые параметры кровообращения (АД, ЭКГ, респирограмму) регистрировали на мониторах ESAOTEBiomedica-1263, Datex -Cadiocap II, HP/Adjelent- Merlin 1023. При этом в 78% исследований осуществлялось неинвазивное измерение АД, в 22% исследований использовался инвазивный мониторинг АД.

Сердечный выброс определяли методом разведения индикатора (42% наблюдений) и ЭхоКГ методом (58% наблюдений). Данные обоих методов были сопоставлены, показав совпадение результатов на уровне R sp0,93±0,l, р < 0,01. Исследование сердечного выброса методом разведения красителя проводили на приборе ММС 4000 (Ni-hion Konden). ОЦП определяли расчетным методом, по алгоритму, предложенному Haneda К., Horiuchi Т.(1986).

С помощью (ЭхоКГ) определяли количественные параметры, характеризующие систолическую и диастолическую функции сердца (СИ, УИ, ИРЛС, ИРЛЖ, КСО, КДО, ФВ и др.).

Определение сердечного выброса проводили при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм, используя модифицированный метод Симпсона, основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях при взаимоперпендикулярных двухмерных изображениях сердца.

Основными гемодинамическими показателями, отражающими систолическую функцию желудочков, являлись: СИ, УИ, ФВ, а также КСО и КДО левого желудочка.

Эхо-КГ исследование производили на ультразвуковом сканере экспертного класса Philips Sonos 5500-7500 .

Определяли базовые параметры доставки (Са02 и D02I) и потребления 02 (V02I). Газовый состав крови (pH, Ра02, Pv02, РаС02 определяли на анализаторе Ciba Corning 280). Забор крови осуществляли из лучевой или бедренной артерии и подключичной или плечевой вены.

Симпатические и парасимпатические эфферентные влияния на сино-атриальный пейсмейкер являются основными факторами, детерминирующими изменения частоты сердечных сокращений. Влияние автономной нервной системы на ритм сердца не имеет непрерывного характера, регулируя ЧСС в качестве одного из кардиогенных

компонентов барорефлекторных и эмоционально-аффективных реакций, физических нагрузок, а также изменяя ритм сердца в соответствии с фазой дыхания. Результатом данных воздействий является формирование циклически изменчивой вариабельности ЧСС.

В последние десять лет для изучения ВПГ наиболее впечатляющие результаты были получены при применении методов анализа временных серий с использованием алгоритма быстрого преобразования Фурье, авторегрессионной модели спектрального анализа.

Нами проводился анализ временной вариабельности сердечного ритма и дыхания, когерентности ВПГ и ВРГ на ПК. Для этой цели нами было разработано программное обеспечение «Вагус» (Патент №2091057 МКИ А 61 В5/16). Регистрация ВПГ осуществлялась в соответствии с приведенным выше протоколом.

Результаты исследований ВПГ, полученные у больных, сопоставляли с данными контрольной группы - 22 здоровых испытуемых, с сохранным спектральным паттерном. Для изучения взаимной зависимости спектров ВПГ и РГ определяли квадрат функции когерентности. Исследования здоровых испытуемых выявили высокую когерентность спектров ВПГ и РГ на частоте доминирующего дыхательного ритма (К2=0,85±0,04), устойчиво сохраняющуюся при различных нагрузках.

Анализировали зависимость параметров системной гемодинамики от особенностей изменений нейрогуморальной регуляции.

Содержание в крови КА: адреналина (А), норадреналина (НА), допамина (ДА) - определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) фирмы "Bio-Rad" (США). Биогенные амины - серотонин (С), гистамин (Г) исследовали флюорометриче-ским методом. Уровни гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3 и их биологически активных форм), гипофиза (ТТГ, пролактина, АКТГ, СТГ), нейрогипофиза (АДГ), коры надпочечников (кортизола и аль-достерона), АРП и Анг II определяли радиоиммунным методом с помощью тест-наборов фирм Immunotech (Чехия) и CIS BIO (Франция). Элекролиты плазмы крови определяли ионоселективным методом на анализаторе "Ciba Corning 644", определение осмолярности плазмы на "Micro-osmometr" проводилось прямым криоскопическим методом. Указанные биохимические параметры определялись в лабораториях института нейрохирургии, возглавляемых В.Д. Тенедиевой и A.B. Мошкиным.

Исследование JICK методом ТКЦДС проведено у 362 больных и ТКД - у 120 больных (2170 исследований) в дооперационном и раннем послеоперационном периоде. ТКЦС исследование проводили на ультразвуковом сканере Сонос 5500-7500, ТКД исследование на приборах Multidop DWL Т и Krancbuhler Logithech.

Анализировали изменения ЛСК в бассейнах СМА-ПМА-ЗМА и ОА, а также их расчетные индексы ПИ и ИР.

В диагностике вазоспазма использовали расчетный полушарный индекс (ПшИ), определяемый как ипсилатеральное отношение ЛСК СМА/ВСА с критическим значением >3.0. В отношении вазоспазма в бассейне ОА использовали индекс ОА (ОАИ), определяемый как отношение ЛСК ОА/ЭПА с критическим значением >2.0.

Изучали регионарный и полушарный мозговой кровоток методом регистрации кривых клиренса свободно диффундирующего изотопа Хе-133 на 32-х детекторной установке "Valmet Bi-1400".

Анализировали рМК в проекциях: 1- лобной доли и ее полюса, 2 - сенсомоторной области, 3-теменной, 4 -височной, 5-затылочной долей мозга, 6 - мозжечка и ствола мозга.

Введение изотопа проводилось ингаляционно или внутривенно, в дозах 6-10 мК. Кривые клиренса обрабатывались по программе, использующей двухкомпонентную модель Обриста (1975).

Определяли бкМК, который отражает кровоток в сером веществе головного мозга. Данные рМК больных сопоставляли с показателями рМК 9 здоровых испытуемых.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием интегральных статистических пакетов STATGRAPHICS 3.0-5.0 и STAGRAPHICS Centurion XV, а также пакетов STATISTICA 6.0 и 7.0. Применяли методы параметрической и непараметрической статистики, мультивариантные - факторный и кластерный анализ, регрессионное моделирование. При выделении групп наблюдений до операции и в послеоперационном периоде использовали методы статистической классификации наблюдений -кластерный и дискриминантный анализ. В качестве базы данных использовался пакет Microsoft Excel 97/2003.

Результаты работы и их обсуждение Варианты нарушений кровообращения при очаговом поражении ствола и гипоталамо-гипофизарной системы мозга. В ре-

зультате проведенных исследований у больных после удаления опухолей ствола и ХСО мозга нами были выделены основные семь вариантов изменений системного кровообращения.

Вариант нарушений СИ ЦВД САД ФВ

л/мин/м2 мм.рт.ст. мм.рт.ст. %

Гиперкинетический >5.2 10 >110 >70

Эукинетический 3.2-4.0 4-5 93-95 63-68

Гипокинетический <=3.0 2-3 62-72 55-57

Гиповолемический <=2.7 <0 82-90 58-60

Гиповолемически- <=2.7 0 70 51-52

ареактивный

Гиповолемически-шоковый <2.0 -2 <70 45-50

Гипокинетически- <2.0 10 <70 <43

коллаптоидный

Как показали наши исследования, системное кровообращение можно использовать для изучения особенностей нарушений адаптационных реакций саногенеза при очаговом поражении центров автономной регуляции.

Известно, что только одновременное наличие различных гемо-динамических показателей может представить целостный паттерн изменений функции кровообращения в ходе адаптивных реакций. Для представления полученных данных мы использовали идею A.A. Антонова (2004), основанную на построении бисистемных номограмм кровообращения, объединяющих показатели САД, СИ, Са02, ИРЛЖ, ИОСС, DO2 в одну номограмму, отражающую взаимозависимость системных показателей гемодинамики (центральной и периферической) и системного транспорта 02. A.A. Антонов (2004) использовал номограммы для оценки состояния и эффективности терапии, проводимой у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, где объектом изучения являлось пораженное сердце при сохранных механизмах его церебральной регуляции. В наших исследованиях, напротив, наблюдалась дизрегуляция сердечно-сосудистых реакций, проявляющаяся, в первую очередь, в виде нарушений вазомоторного тонуса. Изменение тонуса резистивных артериол и вен приводило к артериовенозному шунтированию крови, нарушая метаболическую функцию кровообращения. Поэтому мы дополнили но-

мограмму показателями У02 и изменили систему отображения метаболической функции.

Номограмма кровообращения, представляет собой координатную систему, на которой гемодинамическая точка определяется местом пересечения нижней (значения СИ) и левой оси (значения САД), а метаболическая функция кровообращения определяется местом пересечения верхней (значения У02) и правой (значения Са02) осей номограммы. В этой координатной системе в виде полос обозначены коридоры: слева - направо нижняя граница нормы и верхняя граница нормы ИРЛЖ и ИОПС. Пересечение этих коридоров очерчивает ромбовидную зону, в которой все указанные показатели находятся в нормальных пределах.

Физиологически обусловлено, что совершаемая работа (ИРЛЖ) должна находиться в соответствии с метаболической функцией (002), поэтому нормальные значения коридора ИРЛЖ и Б02 совпадают.

Состояние гемодинамики в изученных группах отражается на номограмме в виде точки состояния гемодинамики, находящейся в месте пересечения ординат значений САД и СИ, а также, точки состояния метаболической функции кровообращения, находящейся в месте пересечения ординат Са02 и У02 (Рис.1).

Эукинетический вариант изменений кровообращения, наблюдаемый при неосложненном течении после удаления опухолей ствола мозга и ХСО, располагался на номограммах в ромбовидной зоне нормальных значений.

В виде окружности на номограмме представлена зона критических значений кровообращения и его метаболической функции, как показали результаты наших исследований у больных с неосложнен-ным течением послеоперационного периода, ни точка состоянии гемодинамики, ни точка ее метаболической функции не выходили за ее пределы.

При осложненном течении послеоперационного периода точки состояния гемодинамики в определенный период времени постоянно выходили за пределы области критических значений, однако, точки метаболической функции оставались в ее пределах. Наконец, у больных с летальным исходом в послеоперационном периоде как точка состояния кровообращения, так и ее метаболической функции выходили за пределы области критических значений.

У больных после удаления глиом ствола мозга наблюдали гиперкинетические варианты нарушений кровообращения.

При осложненном течении послеоперационного периода, после удаления глиом среднего мозга, наблюдали неустойчивый гиперкинетический тип нарушений системного кровообращения с изменениями величин сердечного выброса от высокого (1 и 5 сутки после операции), до нормального (7-10 сутки) и с артериальной гипертен-зией (Рис.1).

Выявляли значительные колебания периферического сосудистого тонуса от значений ниже нормальных в 1 и 5 сутки после операции до значений, превышающих нормальные величины ИОПС. Колебания сосудистого тонуса приводили к значимым изменениям метаболической функции кровообращения. В 1 сутки после операции в этих наблюдениях отмечали наиболее выраженное несоответствие между совершаемой миокардом работой и потреблением кислорода. В ходе проводимой интенсивной терапии к 7-10 суткам после операции отмечено значительное уменьшение метаболической дисфункции.

Можно предполагать, что в генезе этих колебаний сосудистого тонуса находятся ослабление барорефлекторной функции, неэффективность интегральных механизмов обратной связи при регуляции постоянного уровня АД. Это предположение подтверждается данными спектров ВПГ с неустойчивыми значениями «барорефлектор-ного» компонента спектра.

Угнетение афферентного звена барорефлекса отмечено в наблюдениях с удалением опухолей продолговатого мозга. У этих больных наблюдали стабильно высокие значения сердечного выброса и АД (Рис 1). Отмечено только кратковременное (3-5 сутки) снижение тонуса резистивных сосудов с последующей нормализацией. В этот же период выявлено наибольшее нарушение метаболической функции кровообращения.

Более выраженное нарушение метаболической функции после удаления опухолей каудальных отделов ствола мозга, вероятно, связаны с рассогласованием функции внешнего дыхания и кровообращения, что было нами выявлено по снижению значений спектра их когерентности.

У больных с летальным исходом послеоперационного периода, как после удаления опухолей ростральных, так и каудальных отделов

мозга, наблюдали гиперкинетический вариант нарушений системного кровообращения и выраженное угнетение метаболической функции гемодинамики

На представленной номограмме (Рис 1) видно, что, несмотря на проводимую терапию, у больных наблюдалось нарастание выраженности гиперкинетических нарушений кровообращения и углубление метаболической дисфункции

Очевидно, что выход за пределы области адаптивных саноген-ных реакций инициировал у этих больных запуск дезадаптационых, танатогенных процессов Показано, что продолжающееся усугубление недостаточности метаболического обеспечения гиперергических реакций кровообращения приводит к ишемическому повреждению миокарда, мозга и других органов

Особенностью протекания гемодинамических нарушений при поражении ростральных или каудальных отделов мозга было угнетение механизмов регуляции барорефлекторных реакций и снижение ИОПС при дисфункции каудальных отделов ствола мозга и их кратковременное сохранение при дисфункции ростральных структур мозга

Можно предположить, что гиперкинетический вариант нарушений кровообращения при осложненном течении после удаления опухолей ствола мозга, был проявлением компенсаторных механизмов гемодинамики в ответ на нарушение метаболической функции кровообращения Проведенные исследования показали, что расстройства метаболической функции кровообращения были обусловлены как изменениями У02, так и СаОг

Снижение УОг было обусловлено состоянием вазомоторного тонуса, связанное с нарушениями барорефлекторных реакций и вызывающее артерио-венозное шунтирование крови, а снижение уровня СаОг в артериальной крови в 1 сутки после операции, вероятно, было следствием изменений соотношения альвеолярной вентиляции и легочного кровотока

Очевидно, что вентиляционно-перфузионные расстройства были обусловлены нарушениями центральной регуляции функции кровообращения и дыхания, которые проявлялись в подавлении «дыхательной» периодики ВПГ и в значительном уменьшении значений спектра когерентности, отражающем согласованность изменений ритма сердца и дыхания

190 210 240 У02

Са02

2 3 4 5 6 7

Рис.1. Номограмма гемодинамики после удаления глиом ствола мозга

Точки системного кровообращения О и его метаболической функции и векторы их изменения > при интенсивной терапии по-

сле операции.

Гиперкинетические варианты нарушений кровообращения после: удаления глиом среднего мозга: осложненное течение О <ф>> летальный исход

удаления глиом продолговато го мозга: осложненное течение О летальный исход яНЫ1р>.

Гипокинетически-квллУптоидный вариант, летальный исхо

\) -норма,........... область критического состояния саногенньГх

реакций.

Проведенные исследования показали пропорциональное снижение значений спектра когерентности ВПГ и ВРГ и уровня СаСЬ в артериальной крови

Коррекция выявленных респираторных нарушений у этих больных базировалась на принципах, изложенных в работе И В Савина (2007), показавших свою эффективность в наблюдениях с осложненным течением послеоперационного периода

Прогрессирующе снижение СаСЬ у больных с летальным исходом послеоперационного периода, было обусловлено, как прогрессирующими нарушениями центральной регуляции дыхания и кровообращения, так и развивающейся у этих больных паренхиматозной дыхательной недостаточностью ухудшающей процесс альвеолярной диффузии кислорода в кровь

У больных после удаления опухолей ХСО наблюдали другой паттерн кровообращения, при котором выраженное нарушение метаболической функции было характерно для больных с гиперкинетическим типом нарушений кровообращения и менее выраженное при ареактивном и гипокинетическом вариантах нарушений (Рис 2)

Проведенные исследования показали, что у больных с гипово-лемическим вариантом нарушений не наблюдаются нарушения метаболической функции кровообращения

Изучение тонуса резистивного сосудистого звена выявило два варианта нарушений периферического сосудистого тонуса, со сниженным или повышенным ИОПС В первый вариант наблюдали при гиперкинетическом и гипокинетическом вариантах нарушений гемодинамики, второй - только при гиперкинетическом варианте нарушений

Как показали исследования, гиперкинетический вариант нарушений отмечался преимущественно при поражении структур заднего гипоталамуса с сохранной нейросекреторной функцией ПВЯ и СОЯ гипоталамуса

Гипокинетический вариант наблюдался в группе больных после удаления опухолей ретроселлярной локализации, оказывающих воздействие на вентральные отделы ствола мозга

Выявленные при нем нарушения метаболической функции кровообращения, очевидно, были связаны с барорецепторной дисфункцией и вазомоторными изменениями, обусловленными механизмами регионарной симпатической холинергической вазодилатации

иопс

ИРЛС

2 3 4 5 6 7 СИ

Рис. 2. Номограмма гемодинамики после удаления опухолей ХСО. Изменения системного кровообращения О и его метаболической«» функции и векторы их изменения при интенсивной терапии

после операции.

Осложненное течение послеоперационного рериода: гиперкинетический вариант нарушений • гипокинетический вариант гиповолемический вариант© гиповолемически-ареактивный вариантмнг^яг" Летальный исход: гиповолемически-шоковый вариантщк<^§р>

-норма,...........область критического состояния саногенных реакций.

Необходимо отметить, что точки состояния гемодинамики при гиперкинетических вариантах нарушений как после удаления опухолей ствола, так и опухолей ХСО на ранних этапах существенно выходили за пределы зоны критического состояния адаптивных сано-генных реакций. В ходе проведенной терапии гемодинамические параметры возвращались или приближались к адаптивной области.

Эти данные свидетельствуют, что длительно существующие гиперергические формы нарушения функции кровообращения при очаговых поражениях мозга являются наиболее опасными в отношении срыва адаптивных механизмов саногенеза.

Аналогичную точку зрения высказывают многие авторы в отношении хронической сердечной недостаточности (Крыжановский Г.Н., 2002, Goldstein D.,2001). Это положение необходимо учитывать при проведении т.н. «агрессивных видов интенсивной терапии», таких как длительная симпатомиметическая терапия. Как показали проведенные исследования, изучение вектора направленности изменений кровообращения и метаболической функции, демонстрирует при определенных поражениях неэффективность данного подхода.

Гиповолемический вариант нарушений, наблюдаемый у больных с гипосекрецией АДГ и клиникой НД, при очаговых поражениях, воздействующих на область ПВЯ и СОЯ переднего гипоталамуса, демонстрировал эффективность успешно применяемой в последние годы терапии, включающей в себя восполнение ОЦК и замещение секреторной недостаточности АДГ его синтетическими аналогами (минерин).

Гиповлемически-ареактивный вариант нарушений кровообращения наблюдали у больных с повреждением стебля гипофиза (Рис.2). Особенностью данного варианта было отсутствие изменений кровообращения в области их критических значений в начале послеоперационного периода, несмотря на проводимый комплекс интенсивной терапии.

В отличие от больных с вышеописанным гиповолемическим вариантом нарушений, при гиповолемически-ареактивном варианте нарушений наблюдали и умеренно выраженную метаболическую дисфункцию кровообращения.

Гиповолемически-шоковый вариант кровообращения наблюдали у больных с летальным исходом послеоперационного периода после удаления опухолей ХСО. Для этого варианта было характерно

снижение дебита сердца, связанное со значительным уменьшением преднагрузки, умеренная артериальная гипотензия, нарастающая метаболическая дисфункция кровообращения.

Результаты статистического анализа показали, что изменения кровообращения как у больных с опухолями ствола мозга, так и ХСО, наблюдаемые до операции, можно использовать как прогностический критерий послеоперационной тяжести состояния (рис.3).

Исследования показали, что для больных с опухолями ствола мозга и гиперкинетическим вариантом изменений системного кровообращения было характерно осложненное течение послеоперационного периода.

Больные из этой группы с рассогласованием гемодинамиче-ских параметров с метаболической функцией, с ее выходом на номограмме за пределы адаптивных значений саногенных реакций, в послеоперационном периоде вошли в группу с осложненным течением послеоперационного периода с летальным исходом. Больные с опухолями ХСО, с наблюдаемыми до операции субгиповолемическими или гиперкинетическими изменениями кровообращения, также после операции вошли в группы с осложненным течением послеоперационного периода.

Таким образом, до операции для больных с опухолями ствола мозга критическим являлось состояние барорефлекторной функции и регуляторных механизмов, участвующих в обеспечении вазомоторных реакций.

Для больных с опухолями ХСО - нарушения регуляции водно-электролитного гомеостаза центрального генеза, а также, сердечнососудистыми изменениями обусловленными, нейрогуморальными нарушениями и трансформацией акцентуированного взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы.

Нейрогуморальные системы, участвующие в адаптационных реакциях кровообращения. Чрезвычайно важным является вопрос: изменения каких нейрогуморальных систем инициировали описанные нарушения системного кровообращения, и какие изменения трансформировали адаптивные саногенные реакции организма в дезадаптивно-танатогенные.

2 3 4 5 6 7 СИ

Рис. 3. Номограмма гемодинамики у больных с опухолями ствола и ХСО мозга до операции в зависимости от особенностей течения и исхода послеоперационного периода.

Изменения системного кровообращенияО и его метаболической -функции

Неосложненное течение после удаления опухолей стволгф и

ХСО мозга- • <0> .

Осложненное течение после удаления опухолей стволаф ^Р*11 ХСО мозга!*

Летальный исход после удаления опухолей ствола мозга /\ -норма,.......... область критического состояния саногённых реакций.

Полученные данные позволяют сформулировать гипотезу о дизрегуляции адаптивных реакций системного и мозгового кровотока, которая может стать основой для пересмотра некоторых положений тактики интенсивной терапии очаговых поражений гипоталамо-гипофизарных и стволовых структур мозга

Согласно ранее существовавшим представлениям реакция организма на стресс трактовалась исключительно с позиций теорий Кеннона и Селье Если Кеннон предавал слишком большое значение САС в приспособительных реакциях организма на стресс, игнорируя значимость других гуморальных систем, то Селье рассматривал исключительно функциональное значение ГГАКС в этих реакциях Различные варианты ответа на стресс трактовались им как компоненты неспецифической реакции Эти теории оказали большое влияние на формирование тактики терапии в общехирургической клинике при сохранных церебральных механизмах регуляции нейрогумо-ральных систем Однако, при очаговых поражениях мозга, воздействующих на регуляторные механизмы, эти теории входили в противоречие с накапливающимися экспериментальными данными Мы разделяем точку зрения, высказанную D Goldstein (2001), о том, что активность стресс-эффекторов координируется в соответствии со специфическими регуляторными паттернами Эти паттерны инициируются активностью разных систем гомеостаза в зависимости от конкретных потребностей организма Так адаптивные реакции при гиповолемии управляются в целях поддержания постоянства сначала объема, затем давления в системе кровообращения через последовательность определенных эффекторных систем СНС>АДГ, РААС, АГС, X, ГГАКС (Goldstein D , 2001) Нормальный адаптивный ответ системы предполагает сбалансированный, согласованный ответ всех участвующих в регуляторном паттерне эффекторных систем При функциональной недостаточности одной (или ряда их них) саноген-ная адаптивная реакция обеспечивается активацией сохранных При этом происходит существенное изменение общего регуляторного паттерна, длительное существование которого, а также гиперергиче-ская реакция отдельных эффекторных систем приводит к формированию патологических нарушений

Как показали наши исследования, при гиперкинетическом варианте изменений системного кровообращения после удаления опухолей среднего мозга наблюдалось угнетение афферентных меха-

низмов барорефлекса или подавление его афферентных и центральных механизмов

После удаления опухолей среднего мозга при неустойчивом гиперкинетическом варианте изменений кровообращения наблюдалась активация АДГ системы с гиперсекрецией АДГ в 1 и 5 сутки после операции, умеренная активация СНС и АГС, угасающая к 5 суткам, активация ГГАКС, вызывающая гиперсекрецию альдостерона В тоже время, уровни ангиотензина II были слабо повышены (рис 4,1)

Устойчивый гиперкинетический вариант кровообращения после удаления опухолей каудальных отделов ствола мозга сопровождался еще более выраженной реакцией активации АДГ, отмечаемой однако, только в 1 сутки после операции Наблюдали более выраженную, устойчивую реакцию СНС, достигающую максимальной выраженности к 3 суткам после операции, а также отсроченную активацию ГГАКС и РААС (Рис 4, II). Таким образом, подавление ба-рорефлекторной функции ствола мозга приводило к физиологически необоснованной гиперактивности разных нейрогуморальных эффек-торных систем

Для больных с летальным исходом после удаления опухолей ростральных отделов ствола мозга характерна устойчивая гиперсекреция АДГ, сочетающаяся со слабой активностью СНС, умеренно усиливающейся непосредственно перед летальным исходом, угнетением реакции РААС и АГС, снижением функции тиреоидной системы с развитием low синдрома (Рис 4, I) У больных с летальным исходом после удаления опухолей каудальных отделов ствола выявлена еще более выраженная гиперсекреция АДГ в 1 сутки после операции, сочетающаяся с гиперактивацией СНС и ГГАКС, слабой реакцией РААС, отсроченной умеренной реакцией АГС и угнетением тиреоидной функции с low Т3 синдром (Рис 4, II)

При гипокинетически-коллаптоидном варианте нарушений, наблюдаемом при распространенном поражении мозга, гиперактивация АДГ отмечена наряду с угнетением других эффекторных гуморальных систем При этом варианте нарушений отмечены самые низкие концентрации ДА

У больных с летальным исходом как после удаления опухолей ростральных, так каудальных отделов ствола мозга, наблюдали выраженное подавление допаминергической системы Эти изменения, а также более высокие уровни АДГ у погибших больных, позволили

высказать предположение о большей выраженности в этих наблюдениях функционального дефекта стволовых структур мозга.

АДГ

Корт

ДА АРГ)

Альд

I и

Рис.4. Изменения нейрогуморального паттерна после удаления опухолей: I - ростральных и II - каудальных отделов ствола головного

мозга. Течение послеоперационного периода: неосложненное.......,

осложненное= , осложненное с летальным исходом .

У больных с гиперкинетическим вариантом нарушений кровообращения после удаления опухолей ХСО также отмечена активация АДГ системы, но менее выраженная, чем вышеописанные после удаления опухолей ствола мозга. Напротив, реакция РААС была более выраженной, уровни активности ГГАКС, СНС и АГС были слабо выражены. Наряду с этим, отмечено значительное усиление активности стресс-лимитирующей, доламинергической системы.

Для больных с гипокинетическим вариантом нарушений кровообращения был характерен стабильно умеренно повышенный уровень активности АДГ при угнетении РААС, СНС, АГС и тиреоидной функции (Рис. 5,1).

При гиповолемическом варианте нарушений гемодинамики отмечали угнетение функции АДГ системы с восстановлением секреции АДГ не ранее 7 суток, угнетение АГС и СНС с отсроченной реакцией активации ГГАКС и отсроченной активацией РААС. Эти изменения происходили на фоне усиления активности стресс-лимитирующей, серотонинергической системы (Рис. 5,1).

У больных с гиповолемически-ареактивным вариантом нарушений кровообращения, который наблюдался при повреждении стебля гипофиза, в течение раннего послеоперационного периода

отмечали угнетение АДГ, ГГАКС и тиреоидной функции. Одновременно с этими изменениям наблюдали увеличение активности РААС и кратковременную, отсроченную реакцию СНС и АТС (Рис.5,И).

Для больных с летальным исходом после удаления опухолей ХСО и гиповолемически-шоковым вариантом нарушений кровообращения было характерно подавление активности АДГ, ГГАКС, тиреоидной функции с развитием low Т3 синдрома, СНС и АТС имели кратковременное слабое повышение активности, сменяемое истощением реакции этих систем (Рис.5Д1).

АДГ

I II Рис. 5. Изменения нейрогуморального паттерна после удаления опухолей ХСО: Течение послеоперационного периода: неосложненное......усложненное с гипокинетическими нарушениями кровообращения -1 ; с гиповолемическими нарушениями -I == , гиповолемически-ареактивными нарушениями - II ===. Осложненное течение с летальным исходом и гиповолемически-шоковыми нарушениями -II .

Эти нарушения наблюдали на фоне чрезвычайно выраженной активности РААС, демонстрируя, что при угнетении гипоталамиче-ской эффекторной системы подержания водно-электролитного го-меостаза, при отсутствии компенсаторной реакции СНС и АГС, единственным звеном адаптации остается РААС. Тем не менее, гиперактивация этой гуморальной системы была не способна поддержать нарушение функции кровообращения, а, напротив, вызывая регионарную констрикцию артериол способствовала снижению регионарной органной перфузии.

Таким образом, сочетание различных компонентов дизрегуля-ции кровообращения при очаговом поражении стола мозга и гипота-

ламо-гипофизарной системы может иметь взаимно усиливающий эффект. Известно, что АДГ при сохранной барорефлекторной функции не вызывает вазоконстрикторных реакций, напротив, при подавлении барорефлекса у больных с очаговым поражением ствола мозга повышение концентрации АДГ сопровождается сосудистым спазмом (den Ouden DT, Meinders AE., 2005). При дополнительной активации СНС, регионарная вазоконстрикция оказывается еще более выражена. Это подтверждает выводы о том, что АДГ усиливает действие НА, вызывая вазоконстрикцию. Как было показано в исследованиях Guo-Qing Z., Lie G.,Kuashik P. (2004) продолжительная гиперактивация СНС или РААС при поражениях мозга приводит к развитию сердечнососудистой недостаточности. В ее генезе лежат механизмы адреналовой дистрофии миокарда (К.Г.Таюшев,2002). Важно отметить, что гиперактивация эфферентных систем вызывает не только нарушения в различных сегментах сосудистой системы, обуславливая регионарные изменения сосудистого тонуса (Martin DS, Egland МС, Barnes LU, 2006; Arnold A., Sakima A.,Ganten D., et al, 2008), но и запускает патологические механизмы, усиливающие эффект гиперактивации. Так в сообщении, опубликованном Yoshimura R., Sato T., Kawada T., et al. (2000), было показано, что количество рецепторов ангиотензина в ПВЯ гипоталамуса увеличено более чем в два раза у животных с гиперергической реакцией кровообращения.

Сопоставление изученных вариантов изменений показывает, что формирование реакций дезадаптации обусловлено разрушением целостного регуляторного саногенного паттерна, включающего в себя ответ многих нейрогуморальных систем. Неустойчивый уровень активности некоторых из них: АДГ, СНС или АГС наблюдается при осложненном течении послеоперационного периода, в то время, как гиперактивация одной или нескольких эффекторных систем, обусловленная дизрегуляцией афферентного и эфферентного звеньев управляемой функции, трансформирует адаптивные саногенные реакции системы в дезадаптивные - танатогенные.

Нарушения МК как последствия дизрегуляпии и функционального напряжения систем адаптации. По данным патолого-анатомических исследований в 78% наблюдений причиной летального исхода были нарушения рМК, развивающиеся в послеоперационном периоде.

Проведенные исследования показали, что после удаления опухолей ствола мозга и ХСО, нарушения МК имели регионарный характер, возникая непосредственно в сосудистом бассейне, связанном с оперативным вмешательством, или были диффузными, наблюдаясь в областях мозга, удаленных от области оперативного вмешательства

В наблюдениях с летальным исходом у больных с развившимся после операции отеком мозга, наличием кровоизлияний в остатки опухоли отмечали снижение кровотока и уменьшение ЛСК, наиболее выраженные в области оперативного вмешательства После удаления опухолей ствола наибольшее снижение ЛСК < 20 см/сек, бкМК< 35 мл/100г мин, наблюдали у 18% больных в бассейне ОА После удаления опухолей ХСО снижение ЛСК <30 см/сек, бкМК < 40 мл/100г мин в бассейнах ПМА и СМА наблюдали у 8% больных В этих наблюдениях нарушения МК были связаны исключительно с особенностями опухолевого процесса (инфильтративный характер опухоли с воздействием на сосуды, особенности кровоснабжения опухоли) и интраоперационных осложнений

В группу интраоперационных осложнений можно отнести и «ранний» вазоспазм ВСА - ПМА умеренной выраженности, наблюдаемый в 1-3 сутки после операции или тромбоз (3 наблюдения) ВСА после удаления опухолей ХСО Эти изменения МК встречались достаточно редко Регионарные нарушения МК регрессировали в течение 7-10 суток после возникновения в ходе проводимой терапии

Особенно важным представляются изменения характера МК в основной артерии, с наличием или отсутствием изменений в других сосудистых бассейнах, после удаления опухолей ствола мозга, а также «отсроченный» диффузный вазоспазм после удаления опухолей ХСО Именно эти нарушения МК наблюдали при осложненном течении послеоперационного периода Возрастание интенсивности вазоспазма в бассейне ОА>90 см/сек, в бассейне СМА >200 см/сек, приводило к ишемическому поражению мозга и гибели больных

Учитывая потенциальную опасность развития нарушений МК после удаления опухолей ствола и ХСО, различные исследователи занимались вопросом ее патогенеза В литературе обсуждаются два патогенетических фактора, вызывающих развитие вазоспазма у этих больных интраоперационная травма стенки сосуда и САК, как осложнение оперативного вмешательства

Как правило, интраоперационная травма сосудов вызывает немедленную реакцию сосудистой стенки (Macdonald RL, Hoffman H., 1997) Она является причиной формирования вазоспазма в одном, реже нескольких сосудистых бассейнах и выявляется непосредственно после оперативно вмешательства С другой стороны, вазос-пазм, возникший на 6-7 сутки, и вазоспазм, выявленный в сосудистом бассейне, не затронутом в ходе оперативного вмешательства, нельзя объяснить травматическим воздействием на стенку сосуда

Патогенетические механизмы вазоспазма, очевидно, в большей степени связаны с эффектом воздействия сгустков крови в субарах-ноидальном пространстве (Anderson GB et al, 1997) Гемолиз эритроцитов, с выходом в кровь вазоактивных веществ, таких как окси-гемоглобин и продукты его распада, являются наиболее распространенной теорией вазоспазма (Symon L, 1979, Macdonald RL, et al, 1991) При изучении патогенетических звеньев церебрального вазоспазма при субарахноидальных геморрагиях выявляют повышенную активность биогенных моноаминов серотонина, НА, ДА, гистамина, усиление перекисного окисления липидов, уменьшение активности антиоксидантной системы (снижение уровня SH-групп, каталазы, пероксидазы, аскорбиновой кислоты) Увеличение концентрации в сыворотке крови глутамата и снижение коэффициента ГАМК/глутамат, приводит к преобладанию медиаторов возбуждающего действия с их цитотоксическим эффектом на стенку сосуда (Aoki Net al, 1995) Поддержка гипотезы о роли сгустков крови в субарахноидальном пространстве подтверждено наблюдениями с САК не связанными с разрывом аневризм или острым повышением ВЧД (Bonicki W , et al, 1993, Schaller С , Zentner J ,1998) В литературе подтверждена роль САК в генезе вазоспазма после удаления опухолей мозга (Ghassan К, 1983, Vora YY , 1999) Известно, что вазоспазм обусловлен не только САК Так, описано диффузное сегментарное сужение артерий мозга второго и третьего порядка у пациента с феохромоцитомой надпочечников и высокой концентрацией НА в плазме крови Авторы предположили, что сужение артериол, связано с высоким уровнем циркуляции КА, или является следствием вас-кулита, вызванным КА или их метаболитами (Macdonald RL , Weir В , 20041) L Symon (1979), базируясь на наблюдении с развитием ин-трамурального артериального тромбоза, в ответ на артериальную манипуляцию в ходе операции заметил, что не всегда артериальное

сужение после супраселлярных хирургических вмешательств является вазоспазмом

Поэтому, интерпретация причины артериального сужения в большинстве случаев затруднена из-за неполной информации о наличии и объеме сгустков крови в базальной цистерне Нельзя исключить возможность того, что артериальное сужение может быть вызвано какими-либо другими причинами кроме вазоспазма, вызванного САК

Результаты наших исследований, выявив по данным ТКЦДС увеличение ЛСК, при сопоставлении с данными КТ и МРТ исследований и данными рМК по клиренсу Хе-133, позволили высказать предположение о генезе этих нарушений

Прежде всего, необходимо отметить выраженную нейрогумо-ральную зависимость вазоспазма после удаления опухолей ствола и особенно ХСО Эта точка зрения базируется на собственных исследованиях при сопоставлении характера изменений J1CK в указанных группах наблюдений с 110 больными с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых была установлена зависимость выраженности вазоспазма, в первую очередь, от очагов контузии и, во вторых, от выраженности травматического САК (Сафин А М , Мадорский С В , 2007)

После удаления опухолей ХСО в генезе вазоспазма определяющими были состояние сосудистой стенки, измененной у больных с очаговым поражением гипоталамо-гипофизарной системы вследствие трансформации нейрогуморальных регуляторных систем Ранее проведенные в Институте нейрохирургии микроскопические исследования у больных с летальным исходом после удаления опухолей ХСО показали выраженные морфологические изменения в интиме сосудов мозга (Коршунов А Г , 1987)

Послеоперационные нарушения эффекторного паттерна адаптивной регуляции сосудов также участвуют в формировании вазоспазма

«Ранний» вазоспазм, связанный с интраоперационной травмой сосудистой стенки, обусловлен повышением ее констрикторной активности на фоне дополнительной активации адренергических и РААС влияний (Mamminen Р et al, 1999)

Мы полагаем, что «отсроченный» и диффузно выраженный вазоспазм представляет собой пролиферативную васкулопатию, свя-

занную с нарушением функции эндотелия, а не с состоянием длительного сокращения гладкомышечных волокон медии По данным МРТ исследований САК в группе диффузного вазоспазма он был подтвержден только в 23% наблюдений, при этом, не было установлено зависимости выраженности вазоспазма от интенсивности САК Следовательно, САК не являлось единственным патогенетическим механизмом вазоспазма

При вазоспазме OA кровоизлияния в остатки опухоли наблюдали не более чем в 17% наблюдений В большинстве наблюдений развитию вазоспазма в OA предшествовали изменения ЛСК, которые трактовались нами как гиперемия, инициирующая вазогенный отек ствола мозга, подтвержденный на МРТ через 2 суток после диагностирования гиперемии в бассейне OA Еще через трое суток изменения ЛСК свидетельствовали о развитии вазоспазма в бассейне OA В наибольшей степени эти изменения были выражены при гиперкинетических вариантах системного кровообращения, отмечаемых при гиперсекреции АДГ Известно, что АДГ в высоких концентрациях изменяет проницаемость сотенки сосудов для воды, инициируя развитие отека мозга (Holmes CL, et al, 2001) Развитие локального отека ствола в бассейне OA объясняется экспериментальными данными, доказавшими большую чувствительность к АДГ бассейна OA, нежели других сосудистых бассейнов (den Ouden D, Meinders А ,2005) В генезе последующего вазоспазма может находиться патологическое усиление адаптивного миогенного механизма Бейлиса, возникающее в ответ на увеличение перфузионного давления и запускающее начальную стадию вазоконстрикции Ее последующее усиление и трансформацию в вазоспазм вероятно инициирует поражение эндотелиальных факторов вазодилатации По мнению ряда авторов (Takayasu М , Kajita Y , Suzuki Y, 1993), АДГ может вызывать трехфазную реакцию дилатации-констрикции-дилатации в OA.

Напротив, в генезе «отсроченного» диффузного вазоспазма после удаления опухолей ХСО, очевидно, значительную роль играет повышение концентраций ангиотензина II и альдостерона Согласно экспериментальным данным, эти гуморальные факторы способны вызывать пролиферацию эндотелиальных клеток, ремоделируя сосудистую стенку, сужая просвет сосудов и еще более ослабляя эндоте-лиальные механизмы вазодилатации (Ветшев С П , Полунин Г В , Сотникова В.А , 2004,Stoll М et al, 1995, Brilla С , 2000)

Алгоритмы интенсивной терапии нарушений кровообращения.

За последние 20 лет достигнут большой прогресс в диагностике и лечении гиповолемических нарушений системного кровообращения, обусловленного снижением объема внутрисосудистой жидкости у больных с НД. Алгоритм лечения этих нарушений, сочетающий в себе патогенетическое (замещение секреторной недостаточности АДГ) и симптоматическое звенья (восполнение объема жидкости), был успешно внедрен в повседневную практику отделения реанимации Института нейрохирургии РАМН на базе работ В.Г.Амчеславского (1987, 2003) и И.А.Савина (2004, 2007). Как подтвердили наши исследования (см. Рис.2), эти методы, в большинстве случаев, демонстрируют эффективность проводимой терапии, за исключением больных с гиповолемически-шоковым вариантом нарушений кровообращения.

К разработанным методам терапии следует отнести и успешное лечение тиреоидной недостаточности, применяя L-тироксин в дозах 1-2 мкг/кг/сут и коррекцию надпочечниковой недостаточности, применяя глюкокортикоиды (гидрокортизон 500-800 мг/сут) в дозах, учитывающих состояние больного, выраженность водно-электролитных нарушений, уровень кортизола плазме крови. В отделении реанимации Института разработан алгоритм коррекции недостаточности надпочечников, обобщенный в работе И.А.Савина (2007). Определен критерий прекращения глюкокортикоидной терапии, ориентированный на максимальный уровень концентрации кортизола плазмы крови на уроне 800 нмоль/л.

Терапия СНСАДГ при развивающимся отеке мозга осуществлялась методами коррекции сопутствующих (гипонатриемия) водно-электролитных нарушений и использования противоотечного механизма действия дексаметазона в дозах (0,5-0,75 мг/кг/сут). В то же время, данный вариант терапии нельзя рассматривать как вполне патогенетический, поскольку он непосредственно не влиял на гиперсекрецию АДГ. Новым направлением терапии СНСАДГ после удаления опухолей ствола будет разработка терапии с использованием ингибиторов его секреции. В настоящее время обсуждается возможность применения антагонистов Vj и V 2 рецепторов АДГ - Конивап-тана, Сатаваптана (Soupart A., et al, 2006).

При гипокинетическом и гипокинетически-коллаптоидном вариантах нарушения системного кровообращения, которые имели раз-

литая в механизмах нарушений нейрогуморальной регуляции, в качестве основного компонента терапии использовали применение ад-реномиметиков. В настоящее время накоплен большой опыт применения а- и р - адреномиметиков в терапии этих состояний. Применяли допамин, обладающий, в зависимости от используемой дозировки, Р-адреномиметическим (5-10 мкг/кг/мин) эффектом, усиливающим насосную функцию сердца, или а-адреномиметическим (11-40 мкг/кг/мин) эффектом, повышающим тонус резистивных артериол. Накоплен опыт лечения больных с артериальной гипотензией после удаления опухолей ХСО с использованием облигатного а-адреномметика -фенилэфрина в максимальной дозе 4,9 мкг/кг/мин и поддерживающей - 1,2 мкг/кг/мин. Несмотря на полученные при применении адреномиметиков положительные результаты, их применение не всегда патогенетически обосновано без учета целостного паттерна нейрогуморальных нарушений. Как показали наши исследования, при нарушениях ауторегуляции МК прессорная поддержка ад-реномиметиками, направленная на повышение САД и ЦПД, приводит к формированию регионарных олигемических нарушений.

Таким образом, длительность применения адреномиметиков и их дозировка должна контролироваться по данным мониторинга системного кровообращения и ЛСК, и направленности изменений СНС, РААС, АТС.

Доказано, что устойчивая гиперактивация СНС, РААС и АТС систем провоцирует развитие ишемии миокарда за счет повышения потребности миокарда в кислороде в результате периферической ва-зоконстрикции, возрастания пред- и постнагрузки, а также спазма коронарных артерий. Некроз и апоптоз, обусловленные гиперактивацией НА и ангиотензина-П, приводят к ухудшению функции пораженного сердца в результате повреждения кардиомиоцитов. Утрата кон-трактильных элементов, как и стимуляция нейрогормонами процессов гипертрофии и фиброза миокарда, влечет за собой развитие ремо-делирования функции сердца, приводя к сердечнососудистой недостаточности.

Целью патогенетической терапии при гиперкинетических вариантах нарушений кровообращения является сдерживание СНС, АТС и РААС эффекторных систем ингибиторами АПФ и р-блокаторами.

Как показали наши исследования, в генезе гиперкинетических нарушений кровообращения и церебральном вазоспазме важную роль

играет значительное повышение концентрации альдостерона. В настоящее время, многие авторы считают оправданным использование антагонистов альдостерона (спиронолактон), блокаторов Са-каналов (коринфар), ингибиторов АПФ в коррекции гирперальдостероновых состояний (Чхеладзе Н, 1992; Шевченко Ю.Л. и соавт. 2003; Bhi-menfeld JD.,1999; Young W.F, 1999). С помощью спиронолактона у большинства больных с повышением альдостерона удается эффективно контролировать АД и уровень калия, однако, его использование сопряжено с развитием побочных эффектов при необходимости использования больших доз препарата (>100 мг в день). Для снижения риска развития побочных эффектов желательно ограничивать максимальную дозу спиронолактона 25-50 мг/сут. путем подбора оптимальной комбинированной терапии с блокаторами Са-каналов, ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых (ATO рецепторов. Необходимо постоянно контролировать уровни калия и креатинина крови до достижения поддерживающей дозы спиронолактона.

Принципы терапии, используемые нами для лечения нарушений МК, базируются на опыте работы отделения реанимации Института в течение последних 15 лет. Мы считаем, что использование вазодила-таторов, как правило, не дает положительных результатов, возможно, в силу того, что эти препараты, увеличивая ВЧД, снижают церебральную перфузию, а также часто вызывают шунтирование крови, вызывают синдром обкрадывания МК, дополнительно ухудшая кровоснабжение зоны ишемии. Использование дигидрированных препаратов спорыньи (сермион, редергин) и алкалоидов барвинка (кавин-тон) приводило к восстановлению рМК в регионах его умеренного снижения, но не оказывало значимого влияния на МК при вазоспазме (Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., 1984,1988). Увеличение МК при его диффузном снижении наблюдали при применении адреномиметиков (допамин) и препаратов, воздействующих на стволовую допаминер-гическую систему (цитиколин, холинальфошират) (Мадорский C.B., 1998,2002).

В настоящее время серьезной терапевтической проблемой остается восстановление МК при вазоспазме. Как мы уже отметили выше, вазоспазм после удаления опухолей ствола и ХСО отличается от ва-зоспазма, обусловленного САК посттравматического генеза или вызванного разрывом артериальных аневризм мозга (Мадорский C.B.,1998; Сафин А.М. Мадорский С.В, 2007). Наиболее перспектив-

ным методом его лечения может быть использование ингибиторов эндотелина (Zuccarello М., 1996; Zimmermann М, 1998), таких, как препарат Траклир® (Бозентан).

Применение т.н. «3-Н» терапии, получившей широкое распространение в терапии вазоспазма при САК аневризматического и посттравматического генеза, и базирующейся на концепции M.J. Rosner (1992,1995) считающего необходимым поддерживать ЦПД на уровне 70-80 мм.рт.ст., не ограничивая при этом верхнего предела АД. Эта концепция предполагала исходную сохранность механизмов ауторе-гуляции у больных с травмой мозга или аневризмами сосудов мозга.

Наши исследования убедительно показали, что при опухолях ствола и ХСО наблюдаются изменения сосудистого тонуса, нарушающие ауторегуляцию рМК. Прессорная поддержка в этих наблюдениях, не только не сохраняет необходимый уровень ЦПД, но, напротив, может снижать его, значительно усиливая регионарные различия МК. В этой ситуации патогенетически более обоснована концепция терапии МК Лундского университета (Швеция). Так, Grände Р. О, Nordström С.-Н. (1998), рассматривают артериальную гипертен-зию как пусковой механизм развития вазогенного отека мозга, ограничивая рост ЦПД величиной 60 мм.рт.ст.

Поддерживая эту патофизиологическую концепцию, мы полагаем, что терапия нарушений МК после удаления опухолей ствола и ХСО мозга должна включать в себя 4 основных направления: 1). Снижение ответа на стресс СНС и АТС и уменьшение церебрального энергетического метаболизма; 2). Уменьшение капиллярного гидростатического давления; 3). Контроль водно-электролитного гомео-стаза с поддержанием определенного уровня коллоидо-осмотического давления; 4). Снижение избыточной перфузии МК.

Нейропротекция, как метод защиты мозга от повреждающих ишемических воздействий и предотвращения реакций апоптоза, является важным и перспективным направлением терапии сосудистых нарушений мозга. Тяжелые метаболические нарушения, быстрая деполяризация мембран, высвобождение возбуждающих аминокислот и нейротрансмиттеров, свободных радикалов, развитие ацидоза, резкое вхождение кальция в клетки, изменение генной экспрессии - таков перечень точек терапевтического приложения нейропротективных препаратов в условиях церебральной ишемии. В настоящее время в целях нейропротекции используются: постсинаптические антагони-

сты глутамата; пресннаптические ингибиторы глутамата (любелю-зол); блокаторы кальциевых каналов (нимодипин); антиоксиданты (L-токоферол); ноотропы. Мы применяли нимодипин в дозе 20-50 мг/сут внутривенно со скоростью введения 1-2 мг/ч, или энтерально в дозировке 30- 60 мг каждые 4 часа в течение 10-21 суток. Критерием отбора больных для терапии нимодипином служили показатели JICK, превышающие средние значения 160 см/сек. Наш опыт клинического применения нимодипина выявил снижение выраженности постише-мических очаговых нарушений. Формирование ишемического поражения мозга наблюдалось при применении нимодипина при большей выраженности спазма (180 см/сек в контрольной группе и 195 м/сек у больных, получавших нимодипин).

Таким образом, проведенные исследования показали, что после удаления опухолей ствола и ХСО наблюдаются дизрегуляторные нарушения адаптивного паттерна системной гемодинамики и мозгового кровотока. Патогенез этих изменений обусловлен формированием патологических регуляторных систем, особенностью которых является угнетение функциональной активности определенных и гиперактивация сохранных эффекторных нейрогуморальных систем. Патогенетически обоснованный комплекс интенсивной терапии нарушений системного и мозгового кровообращения должен ориентироваться на установление изменений нейрогуморальной регуляции и применение методов заместительной и поддерживающей терапии нейрогуморального паттерна. Эффективность проведения интенсивной терапии, должна осуществляться под контролем мультипарамет-рического мониторинга параметров системного, мозгового кровообращения и нейрогуморальной регуляции.

Выводы

1. Исследования системного и МК факторов, их нейрогуморальной регуляции у больных с опухолями ствола мозга и ХСО до операции позволяет оценить степень воздействия опухоли на регуляторные структуры ствола и гипоталамо-гипофизарной системы мозга, уточнить их роль в патогенезе нарушений кровообращения и выделить группы риска в отношении послеоперационных осложнений.

2. Выявленные изменения кровообращения после удаления опухолей ствола мозга и ХСО обусловлены расстройствами рецепторных функций баро-, волюмо- и осморецепции и дизрегуляцией целостно-

го ответа нейрогуморалышх систем, при формировании специфического паттерна нейрогуморальных нарушений, с преобладанием или угнетением активности одной или нескольких нейрогуморальных систем в зависимости от локализации поражения и тяжести состоянии больных.

3. Гиперкинетические изменения кровообращений после удаления опухолей ствола мозга обусловлены нарушением регуляции вазомоторных реакций, вызванных угнетением механизмов барорефлектор-ной функции и рассогласованием регуляции процессов кровообращения и внешнего дыхания, что сопровождается активацией систем АДГ, СНС, АТС, РААС с высоким уровнем альдостерона.

4. Рассогласование функций кровообращения и внешнего дыхания при гиперкинетических вариантах нарушения системного кровообращения после удаления опухолей ствола головного мозга сопровождаются прогностически неблагоприятными нарушениями метаболической функции кровообращения.

5.Гиповолемический вариант нарушений кровообращения после удаления опухолей ХСО, связан с уменьшением преднагрузки, обусловленной нарушениями водно-электролитного гомеостаза и снижением венозного тонуса, инициированной недостаточностью АДГ системы.

6. Гипокинетический вариант изменений системного кровообращения, после удаления опухолей ХСО, является следствием нарушений механизмов центральной регуляции периферического сосудистого тонуса, инициированной дисфункцией СНС, АТС, РААС систем.

7. Мониторинг изменений системного кровообращения и его метаболической функции, позволяет оценить сохранность адаптивных механизмов, выявить состояние напряжения, истощения и срыва адаптивных механизмов системного кровообращения, оценить эффективность проводимой интенсивной терапии.

8. Патогенетически обосновано проведение заместительной терапии в отношении функционально угнетенных нейрогуморальных систем и использование селективных антагонистов в отношении гиперактивных нейрогуморальных систем, проводимое до достижения устойчивого равновесного нейрогуморального адаптивного паттерна.

9. После удаления опухолей ствола наблюдается угнетение баро-рефлекса, увеличение перфузионного давления с возрастанием перфузии в бассейне ОА и активация АДГ системы. Это приводит к ва-зогенному отеку ствола мозга, усиленному АДГ зависимым увеличе-

нием проницаемости сосудистой стенки. Эти изменения запускают механизм вазоконстрикторного каскада, вызывая нарушение микроциркуляции и ишемическое поражение ствола мозга.

10. Верифицированное на МРТ ишемическое поражение мозга в бассейне основной артерии наблюдается при ЛСК в OA > 90 см/сек и индексе ОА/экст.ПА > 2.2

11. Вазоспазм различной степени выраженности отмечается в 62 % наблюдений после удаления АГ и КРФ. Причиной выявленного раннего вазоспазма являются интраоперационная травма сосуда. «Отсроченный» вазоспазм обусловлен САК или гематомами в базальных цистернах мозга.

12. «Отсроченный» диффузный и регионарный вазоспазм, сочетающийся с выраженными нейрогуморальными нарушениями систем АДГ и альдостерона, обусловлен развивающейся эндотелиальной васкулопатией.

13. Умеренно выраженный вазоспазм в бассейнах ПМА, СМА и ЗМА, ПМА после удаления опухолей ХСО при ЛСК <150 см/сек. в 76% наблюдений протекает с приходящими неврологическими нарушениями или бессимптомно, не требуя проведения вазоактивной терапии. Вазоспазм средней степени выраженности развивается на 4-20 день после операции, достигает максимальных значений на 7-10 сутки при ЛСК> 180 см/сек., сопровождается развитием ишемического поражения мозга и требует проведения терапии, направленной на це-ребропротекцию и восстановление МК. Продолжительный вазоспазм с ЛСК > 200 см/сек. приводит к необратимым ишемическим поражениям подкорково-полушарных и гипоталамических структур.

Практические рекомендации

1. У всех больных с опухолями ствола мозга до операции необходимо исследовать состояние барорефлекторной функции. Необходи-

ма оценка состояния афферентного, центрального и эфферентного звеньев барорефлекса при проведении пробы Вальсальвы и фармакологического теста с фенилэфрином. Больные с угнетением или полным подавлением центрального и эфферентных звеньев барорефлекса должны быть отнесены в группу риска с мониторингом АД и метаболической функции кровообращения.

2. У больных с угнетением центрального и эфферентного звеньев барорефлекторной функции необходимо исследование состояния нейрогуморальных систем. Больным с выявленными гиперкинетическим нарушениями кровообращения и активацией СНС необходимо назначение адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

3. У больных с опухолями ствола мозга необходимо проведение до операции исследования ЛСК в бассейне ОС с определением индекса ОА. Больным с гиперперфузией в бассейне ОА обосновано назначение короткого курса вазодилататоров до нормализации ЛСК в бассейне ОА. Больным с супраселлярными АГ и КРФ необходимо исследование ЛСК в бассейнах ПМА-СМА. При выявлении в этой нозологической группе регионарных повышений или снижением ЛСК необходимо назначить кроткий курс сосудистой терапии. Все больные с повышением ЛСК должны быть включены в группу риска послеоперационных осложнений с обязательным мониторингом ЛСК в послеоперационном периоде.

4. Для больных с осложненным течением послеоперационного периода после удаления опухолей ствола и ХСО необходим мониторинг гемодинамических параметров кровообращения, состояния метаболической функции кровообращения и мониторинг основных нейрогуморальных эффекторных систем (АДГ, СНС, АТС, РААС, ГТАКС, тиреоидных гормонов) с ежедневным определением вектора изменений мониторируемых параметров и оценкой эффективности проводимой терапии.

5. Применение адреномиметиков при снижениях периферического сосудистого сопротивления, должно проводиться под контролем мониторинга системной гемодинамики, метаболической функций кровообращения и ЛСК. При грубых нарушениях метаболической функции и регистрации регионарных олигемических нарушений МК эти изменения должны быть устранены, а, при невозможности их устранения, прессорная поддержка должна быть снижена или прекращена.

6. Интенсивная заместительная терапия нейрогуморальных систем должна осуществляться при мониторинге их состоянии и должна быть направлена на поддержание нормального паттерна замещаемых нейрогуморальных компонентов.

7. При терапии вазоспазма после удаления опухолей ХСО и особенно опухолей ствола, более обоснована терапия, базирующаяся на концепции Лундского университета, направленной на подавление реакции СНС и снижение церебрального энергетического метаболизма, снижение капиллярного гидростатического давления, мониторинг водно-электролитного гомеостаза с поддержанием определенного уровня коллоидо-осмотического давления и снижение гиперперфузии МК.

8. Необходимо продолжить исследования в области изучения факторов эндотелиально зависимой вазодилатации-констрикции и клинических испытаний антагонистов эндогелина, VihV2 рецепторов, АДГ и альдо-стерона

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комплексная оценка функционального состояния мозга и некоторых вегетативных реакций при клинических испытаниях новых лекарственных препаратов в нейрореаниматологии / Мадорский C.B., Смирнова Н.Я., Глазман Л.Ю. // Интенсивная терапия, реанимация и анестезиология в нейрохирургии. - М., 1982.- С. 80-87

2. Влияние ницерголина на биоэлектрическую активность мозга, мозговой кровоток и процессы висцерально-вегетативной регуляции после оперативных вмешательств на структурах головного мозга / Мадорский C.B., Сировский Э.Б., Глазман Л.Ю., Смирнова Н.Я. // Альфа-адреноблокаторы в лечении сосудистых заболеваний. - М., 1983.- С. 34-38.

3. Принципы интенсивной терапии нарушений висцерально-вегетативной регуляции и мозгового кровотока у больных пожилого возраста, оперированных на хиазмально-селлярной области / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Смирнова Н.Я. // Труды III съезда анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. - Рига, 1983, Разд.4.-С.340-341.

4. Влияние дигидрированных производных спорыньи на региональный мозговой кровоток у больных с аденомами гипофиза / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Смирнова H Я. // Материалы 1ой Все-

союзной конференции "Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения": Тезисы докладов.- Ереван, 1984. - С.98-99.

5. Использование агонистов и антагонистов нейромедиаторов при интенсивной терапии мозга / Мадорский C.B. // 17-й Дунайский симпозиум по неврологическим наукам: Тезисы докладов. - М.,1984,-С.64

6. Интенсивная терапия центральных нарушений вегетативной регуляции и мозгового кровотока / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Симрнова Н.Я. // 17-й Дунайский симпозиум по неврологическим наукам: Тезисы докладов. - М.,1984.- С.66.

7. Нарушения висцеро-вегетативной и нейрогуморальной регуляции при опухолях селлярно-диэнцефальной локализации / Мадорский C.B., Ильичева Р.Ф., Смирнова Н.Я. // Журнал Невропатологии и психиатрии.-1987.- № 5.- С.679-684.

8. Нарушения вентиляционной функции легких при поражении ди-энцефальных структур у нейрохирургических больных / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г. // Острая дыхательная недостаточность-клиника, диагностика, интенсивная терапия.- Душанбе, 1987.- С.260-261.

9. Регионарный и полушарный мозговой кровоток у больных с опухолями селлярно-диэнцефальной локализации / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю. // Физиология, патофизиология, фармакология мозгового кровообращения: Тезисы докладов.- Тбилиси ,1988.- С. 107-108.

10. Терапия дигидрированными производными спорыньи, как метод восстановления функциональной активности мозга у больных с аденомами гипофиза в раннем послеоперационном периоде / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю. // Проблемы реабилитации нейрохирургических больных: Тезисы докладов.- М., 1988.- С. 17.

11. Нарушения системной гемодинамики в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Мадорский C.B., Пясецкая М.В., Ильичева Р.Ф. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко .-1988.-№6.- С. 25-30.

12. Системная гемодинамика в реакциях адаптации у больных с опухолями селлярно-диэнцефальной локализации / Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Смирнова Н.Я., Вайчис Ч.М. // Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов: Тезисы докладов.- Л., 1988.- С.145.

13. Мониторинг системной гемодинамики как метод анализа состояния центральных адаптационных систем у нейрохирургических больных / Мадорский С.В., Лукьянов В.И. , Лубнин А.Ю., Тетерина Е.А. // IY Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов.- Одесса, 1989. - С. 54-55.

14. Диагностические аспекты пептидергической регуляции жизненно важных функций при опухолях хиазмально-селлярной локализации / Вайчис Ч.М., Мадорский С.В., Тенедиева В.Д. // Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов: Тезисы докладов.- Л, 1989.-С.158-159.

15. Мониторинг при операциях на стволе мозга / Лубнин А.Ю., Ко-локольников А.Е., Мадорский С.В., Щекутьев Г.А. // Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов.- Одесса, 1089.- С.53-54.

16. Развитие критических состояний при нейрохирургической патологии / Полонская М.Е., Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Мадорский С.В. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Тезисы докладов.- Таллинн, 1989.- С. 167-168.

17. Heart rhythm as the criteria of brain death in neurosurgical patients / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г., Лукьянов В.И., Тетерина Е.А.,Лубнин А.Ю. // 8th European congress of anesthesiology.- Warsaw, 1991.-P. 56.

18. Systemic hemodynamic deregulation in patients with focal damage of hypothalamic and brain stem structures /Мадорский C.B. // Neuroanes-thetic meeting of 8th European congress of Anesthesiology. -Warsaw, 1991.-P.12.

19. Prognostic value of hemodynamic changes in patient after hypothalamic and brain stem surgery / Мадорский C.B., Сировский Э.Б.,Амчеславский В.Г., Тенедиева В.Д. // 9-й Европейский конгресс нейрохирургии: Тезисы докладов.-М., 1991.- С.145.

20. Principles of intensive care depending on the level of brain damage / Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Мадорский C.B. // 9-й Европейский конгресс нейрохирургии: Тезисы докладов.-М., 1991.- С.20.

21. The neuropeptides and endocrine state in basal diencephalon tumor localization / Тенедиева В.Д., Сировский Э.Б., Мадорский C.B.// 9-й Европейский конгресс нейрохирургии: Тезисы докладов.-М., 1991.-С.145.

22. Системная гемодинамика в раннем периоде после удаления опухолей гипоталамо-гипофизарной и понтобульбарной локализации / Мадорский C.B. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.-1991. -№2.- С.10-13.

23. Обоснование принципов интенсивной терапии в нейрохирургии / Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Данелия Т.З., Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Островский А.Ю., Стойда А.Ю. // Журнал Вестник интенсивной терапии.- 1992.- № 1.- С.38-42.

24. Адаптационно-компенсаторные реакции системного кровообращения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Мадорский C.B. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. -1992.- №6.- С.19-22.

25. Homodynamic changes as prognostic criteria and damage of regulatory centers in hypothalamus and brain stem structures / Мадорский C.B., Михайлов A.H. // European association of neurosurgical societies.- 1992.-P.62

26. Особенности критических состояний у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде / Амчеславский В.Г., Брагина H.H., Сировский Э.Б., Щекутьев Г.А., Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Фокин М.С., Баркалая Д.Б., Савин И.А. //1 съезд нейрохирургов Украины: Тезисы докладов. - Киев, 1993.-С.82-83.

27. Нарушения водно-электролитного гомеостаза у нейрохирургических больных. Патогенез и интенсивная терапия / Амчеславский

B.Г., Мадорский C.B., Савин И.А. II Материалы 9-го Европейского конгресса по анестезиологии: Тезисы докладов.- Иерусалим, 1994.-

C.44-45.

28. Критические состояния у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде / Амчеславский В.Г., Брагина H.H., Сировский Э.Б., Щекутьев Г.А., Мадорский C.B., Глазман Л.Ю., Фокин М.С., Баркалая Д.Б., Савин И.А. // IV всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов:.- М., 1994.- С.105-106.

29. Водно-электролитные нарушения у нейрохирургических больных. Патогенез и принципы интенсивной терапии /Амчеславский В.Г., Мадорский C.B., Савин И.А. // Материалы X Европейского конгресса по нейрохирургии: Тезисы докладов.- Берлин, 1995.- С.208.

30. The Prognostic Criteria of hemodynamic Monitoring in Intensive Care after brain stem surgery / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г. //

16th International symposium on computing in anesthesia and intensive care. -Rotterdam, 1996.- P. 52.

31. Approach Way to create system able to prognoses extreme conditions of patients in post-operative period, based on monitoring system data / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г. // 16th International symposium on computing in anesthesia and intensive care.- Rotterdam, 1996.- P.l 1.

32. Long-term TCD monitoring in intensive care of neurosurgical patients /Мадорский C.B. // Cerebral Blood Flow and Embolia of Cerebral Vessels. -Dallas, 1996 - P.38.

33. Длительный ТКД мониторинг при интенсивной терапии у нейрохирургических больных / Мадорский С.В. // Компьютерные Технологии в медицине. 1997.- №1.- С.42-43.

34. Noninvasive multimodal cerebral monitoring in the intensive care unit / Амчеславский В.Г., Тома Г.И., Маргишвили Г., Мадорский С.В., Парфенов A.JL,Савин И.А. // Journal Electroencephalography and clinical Neurophysiology.- 1997-V.103 (N1).- P.163.

35. Diagnosis of cerebral ischemia by mean of near infrared spectroscopy / Тома Г.И., Амчеславский В.Г., Воронина И.А. Мадорский С.В., Маргишвили Г., Гайтур Э.И. // Journal Electroencephalography and clinical Neurophysiology.- 1997.-V.103(N1).- P. 203-204.

36. Transcranial color Doppler imaging of vasomotor reactivity in patients after hypothalamic tumors surgery / Мадорский C.B., Воронина И.А., Амчеславский В.Г. // Journal Electroencephalography and clinical Neurophysiology.-1997. - v.103 (Nl).-P.204.

37. Noninvasive multimodal cerebral monitoring in the intensive care unit / Амчеславский В.Г., Тома Г.И., Мадорский С.В. // Tenth International Symposium on Intracranial Pressure and neuromonitonng in brain injury.- Williamsburg, 1997.- P. 148.

38. Транскраниальная допплерография в оценке гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями средин-но-базальной локализации / Мадорский С.В., Амчеславский В.Г., Воронина И.А. // АНГИОДОП -97. Современное состояние методов не-инвазивной диагностики в медицине: Тезисы докладов.- Гурзуф, 1997.- С.28-29.

39. Способ непрерывного контроля психологического состояния оператора в процессе управления движущимся объектом и система для его осуществления / Миронов А.Д, Логинов О.Е., Цветков., Мадорский С.В., Лукьянов В.И., Тетерина Е.А. // Заявл.28.01.93 №

93004065/14. "Бюллетень изобретений"-1997.- №27.- Патент №2091057 МКИ А 61 В5/16

40. TCD monitoring in intensive care after hypothalamic and brain stem surgery / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г., Шовикова O.A., Тома Г.И., Савин И.А. // Anesthesia 2000.- 1998.- v. 1,- N.I.- Р.107.

41. Near infrared spectroscopy in diagnosis of cerebral hypoxia in neurosurgical critically ill patients / Тома Г.И., Амчеславский В.Г., Мадорский C.B. , Островский А.Ю., Тенедиева В.Д. / Anesthesia 2000.-1998.-v. 1.-N.1.- Р.106-107.

42. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии / Амчеславский В.Г. Тома Г.И., Тенедиева В.Д., Фокин М.С., Элиава Ш.Ш., Мадорский С.В., Оганесян К.Р. // Российский журнал Анестезиологии и Интенсивной Терапии. -1999.-№ 1.. С.77-82.

43. Нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский, С.В., Шовикова О.А., Воронина И.А., Сафин A.M., Амчеславский В.Г., Нефедова А.В. // Материалы VII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. «Ангиодоп-2000»: Тезисы докладов.-Сочи, 2000.- С.51-52.

44. TCD studding of vasomotor reactivity in early period after hypothalamic tumors surgery / Мадорский C.B., Амчеславский В.Г., Марги-швили Г.А., Воронина И А., Шовикова О.А. // The Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamic.- Lisboa, 2001.-P.128.

45. Дуплексный метод ультразвукового исследования сосудистой системы / Мадорский С.В., Анзимиров В.Л., Козлова Е.А. // Нейрофизиологические исследования в клинике. М., Антидор.- 2001.-С.201-207.

46. Нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский С.В., Шовикова О.А., Воронина И.А., Амчеславский В.Г. // III Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов.-Санкт-Петербург.,2002.- С.421.

47. Нарушение скорости мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский С.В., Шовикова О.А., Воро-

нина И.А., Амчеславский В.Г. // Первая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»: Тезисы докладов. -Бенидорм.-2002.- С. 17.

48. Особенности нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский C.B., Шовикова O.A., Воронина И.А. // Материалы XI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Тезисы докладов.- Сочи, 2003.- С. 65-66.

49. Brain low T3-syndrome in adult patients with basal-diencephalic tumor / Воронина И.А., Тенедиева В.Д., Сиднева Ж.Г., Мадорский C.B., Шовикова О А. //1 Ith Meeting of the European Neuroendocrine Association: Abstracts - Sorrento-Napoli, 2004.-P.90.

50. Патогенез нарушений мозгового кровообращения в послеоперационном периоде у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский С.В , Савин И.Н, Шовикова O.A., Воронина И А. // Третья международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»: Тезисы докладов.- Бенидорм, 2004,- С 7,47.

51. Патогенез вазоспазма после удаления опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации / Мадорский C.B., Савин И.Н, Шовикова O.A., Воронина И.А. // Четвертая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»: Тезисы докладов.- Бенидорм, 2005.- С.13,60.

52. Патогенетические механизмы вазоспазма у нейрохирургических больных. Особенности интенсивной терапии / Мадорский С.В, Савин И.А., Парфенов A.JL, Сафин А.М., Шовикова O.A. // IV съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов.- М., 2006.- С.434.

53. Современные патофизиологические представления в диагностике состояния и разработке методов интенсивной терапии поражений головного мозга / Мадорский C.B., Парфенов A.JI., Савин И.Н., Шовикова O.A., Сафин A.ML // Пятая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»: Тезисы докладов.- Бенидорм, 2006.- С.41,93.

54. Зависимость нарушений мозгового кровотока по данным ЗдТКД от тяжести травматических поражений мозга при ЧМТ / Сафин A.M., Мадорский C.B., Парфенов A.JL, Ошоров A.B. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. -2007. -№2.- С. 1620.

55. Тромбоэмболия легочной артерии у нейрохирургических больных. Часть III. Анализ клинической эффективности и безопасности комбинированной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде / Маркина М.С., Лубнин А.Ю., Мадорский С.В. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. -2007. -№3,- С.26-31.

56. Cardiac output monitoring importance for improvement of outcomes after basal brain tumors surgery / Мадорский C.B., Парфенов А.Л., Захарова A.B. // 20-th ESICM Annual Congress: Abstract.- Berlin,2007.-S.230.

57. Транскраниальная дуплексная сонография, возможности и ограничения изучения мозгового кровообращения после удаления опухолей гипоталамо-гипофизарной и стволовой локализации / Мадорский С.В., Шовикова О.А., Сафин A.M. //Шестая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»: Тезисы докладов.- Бенидорм, 2007. - С.7,66.

58. Transcranial sonography investigations of cerebral blood flow disturbances after hypothalamic pituitary and brain stem surgery / Мадорский C.B., Шовикова O.A.,Сафин A.M. // 28-th International Symposium Intensive Care and Emergency Medicine // Critical care.- 2008.- v 12 (2).-N3.- S.45.

59. Hemodynamic changes after hypothalamic and brain stem surgery* interdisciplinary approach to studying / Мадорский C.B., Парфенов А.Л., Захарова A.B. // 28-th International Symposium Intensive Care and Emergency Medicine // Critical care. - 2008.- v 12 (2).- N3.- S.51.

60. Особенности изменений мозгового кровотока по данным транскраниальной дуплексной сонографии после удаления опухолей хи-азмально-селлярной области / Мадорский С.В., Парфенов А.Л., Воронина И.А., Шовикова О.А., Сафин А.М. // Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. -2008. -№3 .(принято в печать).

61. Особенности изменений мозгового кровотока по данным транскраниальной дуплексной сонографии после удаления опухолей ствола головного мозга / Мадорский С.В., Парфенов А.Л., Хухлаева Е.А., Сафин A.M., Захарова А.В. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2008.-№3.(принято в печать).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09.2000 г. Подписано в печать 15.07 08. Тираж 125 экз. Усл. п. л. 3,12 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Мадорский, Сергей Владимирович :: 2008 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ б

Глава 1. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

1.1. Ствол мозга в регуляции кровообращения

1.2. Гипоталамус в регуляции кровообращения 22 1.2.1. ПВЯ гипоталамуса и вазомоторный контроль

1.3. Очаговые поражения мозга и вазомоторные нарушения

1.4. Механизмы регуляция мозгового кровотока 40 1.4.1. Изменения МК при опухолях ствола и ХСО мозга

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Протокол исследования

2.1.2. Методы нейровизуализации

2.2. Методы исследования системного кровообращения

2.3. Методы исследования нейрогенной регуляции кровообращения

2.4. Исследование параметров гуморальной регуляции

2.5. Методы исследования мозгового кровообращения

2.6. Методы обработки материала исследования

Глава 3. СИСТЕМНОЕ И МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

3.1. Системное кровообращение

3.2. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

3.3. Гуморальные факторы регуляции кровообращения

3.4. JICK и МК при опухолях стола мозга

Глава 4. СИСТЕМНОЕ И МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПОСЛЕ

УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Классификация реакций системного кровообращения

4.2. Системное кровообращение после удаления опухолей 88 ростральных отделов ствола

4.2.1. Клинические особенности наблюдений

4.2.2. Системное кровообращение

4.2.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

4.2.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения

4.3. Системное кровообращение после удаления опухолей каудальных отделов ствола мозга

4.3.1. Клинические особенности наблюдений

4.3.2. Системное кровообращение

4.3.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

4.3.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения

4.4. Нарушения системного кровообращения при распространенном v поражении ствола головного мозга

4.4.1. Клинические особенности наблюдений

4.4.2. Системное кровообращение

4.4.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

4.4.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения

4.5. ЛСК и МК после удаления опухолей ствола мозга

Глава 5. СИСТЕМНОЕ И МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ

ОПУХОЛЯХ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

5.1. Системное кровообращение

5.2. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

5.3. Гуморальные факторы регуляции кровообращения

5.4. ЛСК и МК при опухолях ХСО

Глава 6. СИСТЕМНОЕ И МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

6.1. Классификация реакций системного кровообращения

6.2. Нарушения системного кровообращения и его регуляции при неосложненном течении послеоперационного периода

6.2.1. Клинические особенности послеоперационного периода 201.

6.2.2. Системное кровообращение

6.2.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

6.2.4. Гуморальные факторы регуляции кровообращения

6.3. Нарушения системного кровообращения и его регуляции при осложненном течении послеоперационного периода

6.3.1. Клинические особенности послеоперационного периода

6.3.2. Системное кровообращение - варианты нарушений

6.3.2.1. Гиперкинетический и гипокинетический варианты

6.3.2.2. Системное кровообращение при гиповолемическом варианте нарушений кровообращения и при гиповолемически-ареактивном варианте при повреждении стебля гипофиза

6.4. Нарушения системного кровообращения у больных с летальным исходом в послеоперационном периоде

6.4.1. Клинические особенности послеоперационного периода

6.4.2. Системное кровообращение

6.4.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения

6.4.4. Гуморальные факторы регуляции кровообращения

6.5. ЛСК и МК после удаления опухолей ХСО 276 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 292 ВЫВОДЫ 318 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 321 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А адреналин

АДГ аргенин-взопрессин, антидиуретический гормон

Альд альдостерон

АТС адреномедуллярная гормональная система

АнгП ангиотензин II

АРП активность ренина плазмы бкМК быстрый компонент мозгового кровотока

ВИП вазоактивный тонкокишечный пептид

ВРГ вариационная респирограмма впг вариационная пульсограмма

ГГАКС гипоталамо-гипофизарная-адренокортикальная система

ДА допамин

ИОПС индекс общего периферического сопротивления сосудов

ИН индекс напряжения

ИНН индекс начального наклона

ИРЛС индекс работы левых отделов сердца

ИРЛЖ индекс работы левого желудочка

КА катехоламины лек линейная скорость мозгового кровотока

НА норадреналин

НД несахарный диабет пвя паравентрикулярное ядро

ПшИ полушарный индекс

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система рМК регионарный мозговой кровоток

СИ сердечный индекс

СНС симпатическая нервная система

СНСАДГ синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СПЯ супраоптическое ядро s стг соматотропный гормон

СХЯ супрахиазматическое ядро ттг тиреотропный гормон

УИ ударный индекс

ФВ фракция выброса

ЦПД церебральное перфузионное давление

ЦСВ центральное серое вещество среднего мозга

D02 доставка кислорода

NTS ядро отдельного пучка

NA двойное ядро, вентральное двигательное ядро блуждающего нерва

NDNV дорзальное двигательное ядро блуждающего нерва

NO оксид азота

RVLM ростральная часть вентролатеральных отделов продолговатого мозга vo2 потребление кислорода

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Мадорский, Сергей Владимирович, автореферат

Новые технологические возможности нейрохирургии, их современное анестезиологическое обеспечение и возросшие возможности интенсивной терапии, позволили значительно расширить радикальность хирургических вмешательств при опухолях стволовой и хиазмально-селлярной локализации [1, 23, 28, 34, 36, 39, 40, 41, 48, 251].

Тем не менее, летальность в послеоперационном периоде у этих больных все еще составляет около 14 % [37, 38, 393, 412], а при больших опухолях ХСО достигает 22 % [1].

В многочисленных работах [29, 30, 37, 38, 40, 92, 332, 394], выявлена взаимосвязь опухолей ствола и гипоталамо-гипофизарной области с сосудами Виллизиева круга, основной артерией, воздействие опухолей на группы ядер ствола мозга, участвующих в регуляции вазомоторных реакций и дыхания, нейроэндокринную систему гипофиза и нейросекреторные ядра гипоталамуса. Эти взаимодействия обуславливают формирование многообразных послеоперационных синдромов, осложняющих клиническое течение и ухудшающих исход послеоперационного периода [1, 33, 71, 76, 104, 393].

Система кровообращения играет центральную роль в механизмах адаптации целостного организма, определяя уровень транспорта питательных веществ и кислорода в ткани [20, 80, 89, 117, 200]. Возникающий при нарушении кровообращения дефицит энергии, является триггером для запуска адаптивных реакций, направленных на достижение метаболического гомеостаза. Нарушения системного кровообращения при достижении критического уровня приводят к нарушениям ауторегуляцш МК, приводя к вторичному ишемическому поражению мозга. При дизрегуляторных нарушениях центрального генеза расстройства МК и системного кровообращения могут развиваться параллельно по принципу патологического каскада, взаимно усу1убляя свои изменения [44]. Системное кровообращение является физиологической системой, необходимой для клинико-экспериментального изучения особенностей нарушений адаптивных реакций организма при очаговых поражениях мозга. Мы разделяем мнение исследователей, занимающихся проблемами центральной регуляции кровообращения [200, 315], о том, что изучение этих процессов следует осуществлять с позиций междисциплинарного нейрокардиологического подхода. Этот подход позволяет исследовать различные компоненты регуляции системного кровообращения, его афферентное, центрально-регуляторное, эфферентное и исполнительное звенья, не утрачивая при этом целостного восприятия анализируемого процесса.

Согласно теоретическим представлениям, разработанным еще в середине XX - века, адаптационные реакции кровообращения протекают в виде неспецифической реакции при доминировании в ее регуляции, по мнению У. Кеннона САС или, по мнению Г. Селье - ГГАКС. Эта патогенетическая парадигма хорошо объясняла развитие адаптационных реакций кровообращения при соматической патологии. Однако, нарушения кровообращения и нейрогуморальных систем регуляции при поражениях мозга, по мере накопления экспериментальных данных, не могли быть объяснены с позиций этой теории или входили с ней в противоречие.

Дальнейшее развитие научных представлений о регуляции мозгом висцеральных функций показало, что разделение на автономную нервную симпатическую и парасимпатическую) и эндокринную регуляцию в достаточной степени условно. Различаясь по механизмам воздействия на регулируемые органы и клетки-мишени, обе эти системы интегрированы на уровне церебральных регуляторных систем, а их влияния представляют собой целостный регуляторный паттерн.

Формирование патологических реакций при очаговых поражениях мозга, согласно современным преставлениям, инициировано дизрегуляторными нарушениями различных нейрогуморальных систем с формированием устойчивых патологических регуляторных систем [35, 40, 200]. Мы предполагаем, что использование этого подхода в клинической практике позволит не только установить специфические особенности дизрегуляторных нарушений висцеральных систем при очаговой патологии мозга, но и выработать тактику их патогенетически обоснованной терапевтической коррекции.

Цель исследования. Изучение патогенеза нарушений системного и мозгового кровообращения до операции и в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей ствола и ХСО мозга и определение перспективных направлений их терапии.

Задачи исследования.

1. Установить характер нарушений системного и мозгового кровообращения при очаговом поражении стволовых и гипоталамо-гипофизарных структур мозга, исследовать зависимость этих нарушений от особенностей нейрогуморальной регуляции и оценить их прогностическую значимость в формировании осложненного послеоперационного периода.

3. Установить патогенез нарушений адаптивной регуляции системного и мозгового кровообращения после удаления опухолей ствола и ХСО мозга.

Определить пределы адаптивных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

4. Уточнить значимость параметров кровообращения и нейрогуморальной регуляции для оценки состояния центральной регуляции кровообращения.

Характер нарушений системного кровообращения определялся дизрегуляцией их адаптивных механизмов, запускающей патологический каскад изменений, приводящий к вторичному ишемическому поражению сердца, почек и мозга. Впервые было показано, что в основе дизрегуляции адаптивных механизмов кровообращения находится нарушение паттерна эффекторных нейрогуморальных систем. Подавление функциональной активности одной или нескольких гуморальных систем (АДГ, СНС АТС, РААС и др.) вызывает гиперактивацию сохранных дублирующих нейрогуморальных систем.

Причиной гибели больных в раннем послеоперационном периоде являются вторичные нарушения МК. Установлены различные патогенетические механизмы развития нарушений МК после удаления опухолей ствола мозга и ХСО. Они также связаны с нарушениями эффекторных нейрогуморальных систем. После удаления опухолей ствола развертывается каскад изменений, состоящий из последовательного угнетения барорефлекса и активации АДГ системы, вызывающих гиперкинетические изменения системного кровообращения и сопровождающихся увеличением перфузионного давления и возрастанием JICK в бассейне OA. Эти механизмы инициируют вазогенный отек ствола мозга, усиленный из-за увеличения проницаемости сосудистой стенки для жидкости, обусловленной гиперсекрецией АДГ. Первоначально, вазоконстрикция OA представляет собой компенсаторную реакцию на возрастающую церебральную перфузию. Однако, дальнейшее усиление вазоспазма, при сохранении тенденций к повышению перфузионного давления, приводит к олигемии и ишемическому поражению ствола мозга. У больных с опухолями ХСО, угнетение АДГ эффекторной системы, выраженная активация

РААС и измененная функция эндотелиально зависимой вазодилатации приводит к морфологическим изменениям в сосудистой стенке и возникновению устойчивого диффузного вазоспазма.

Апробация работы. Материалы работы и ее отдельные фрагменты были доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов в 1988 году, IX Европейском съезде нейрохирургов в 1991 году, на I съезде нейрохирургов Украины в 1993 году, I съезде нейрохирургов РФ в Екатеринбурге в 1995 году, III съезде нейрохирургов России в Санкт-Петербурге в 2003 году, IV съезде нейрохирургов России в Москве в 2006 году. На IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в 1989 году, VIII Европейском съезде анестезиологов в Варшаве в 1991 году, IX Европейском конгрессе по анестезиологии в 1994 году в Иерусалиме, 1994, IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в 1994 году. На XVI Интернациональном симпозиуме по компьютеризации анестезиологии и реаниматологии, в 1996 году в Роттердаме. На конференции по мозговому кровотоку в Далласе 1996, Европейском физиологическом конгрессе в 1997 году во Флоренции, Симпозиуме Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики в 2001 году в Лиссабоне. На VII и IX- Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» в 2000, 2003 годах в Сочи. На ежегодных допплеровских чтениях в ВНЦХ в 2005 и 2006 годах. На I, И, III, IV, V и VI международных конференциях «Высокие медицинские технологии XXI века» в 2002, 2003, 2004, 2005 и 2007 годах в Бенидорме. На XX годовом конгрессе ESICM в 2007 году в Берлине. На XXVIII Международном симпозиуме по интенсивной терапии и реанимации в 2008 году в Брюсселе. На итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1996, 2005 годах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста, содержит таблицы, рисунки, схемы. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением к.м.н. А.Л. Парфенов) Института нейрохирургии им. Академика Н.Н. Бурденко РАМН (директор академик АН и РАМН, профессор А.Н. Коновалов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Дизрегуляция адаптивных реакций кровообращения при опухолях мозга срединно-базальной локализации"

318 Выводы

2. Выявленные изменения кровообращения после удаления опухолей ствола мозга и ХСО обусловлены расстройствами рецепторных функций баро-, волю-мо- и осморецепции и дизрегуляцией целостного ответа нейрогуморальных систем, при формировании специфического паттерна нейрогуморальных нарушений, с преобладанием или угнетением активности одной или нескольких нейрогуморальных систем в зависимости от локализации поражения и тяжести состоянии больных.

3. Гиперкинетические изменения кровообращений после удаления опухолей ствола мозга обусловлены нарушением регуляции вазомоторных реакций, вызванных угнетением механизмов барорефлекторной функции и рассогласованием регуляции процессов кровообращения и внешнего дыхания, что сопровождается активацией систем АДГ, СНС, АГС, РААС с высоким уровнем альдо-стерона.

5. Гиповолемический вариант нарушений кровообращения после удаления опухолей ХСО, связан с уменьшением преднагрузки, обусловленной нарушениями водно-электролитного гомеостаза и снижением венозного тонуса, инициированной недостаточностью АДГ системы.

9. После удаления опухолей ствола наблюдается угнетение барорефлекса, увеличение перфузионного давления с возрастанием перфузии в бассейне OA и активация АДГ системы. Это приводит к вазогенному отеку ствола мозга, усиленному АДГ зависимым увеличением проницаемости сосудистой стенки. Эти-изменения запускают механизм вазоконстрикторного каскада, вызывая нарушение микро-циркуляции и ишемическое поражение ствола мозга.

10. Верифицированное на МРТ ишемическое поражение мозга в бассейне основной артерии наблюдается при ЛСК в OA > 90 см/сек и индексе ОА/экст.ПА >2,2

13. Умеренно выраженный вазоспазм в бассейнах ПМА, СМА и ЗМА, ПМА после удаления опухолей ХСО при JICK <150 см/сек. в 76 % наблюдений протекает с приходящими неврологическими нарушениями или бессимптомно, не требуя проведения вазоактивной терапии. Вазоспазм средней степени выраженности развивается на 4-20 день после операции, достигает максимальных значений на 7-10 сутки при JICK >180 см/сек, сопровождается развитием ише-мического поражения мозга и требует проведения терапии, направленной на церебропротекцию и восстановление МК. Продолжительный вазоспазм с JICK > 200 см/сек. приводит к необратимым ишемическим поражениям подкорково-полушарных и гипоталамических структур.

14. Терапия нарушений МК после удаления опухолей ствола и ХСО должна быть основана на коррекции нарушенных эфферентных нейрогуморальных систем, использовании патогенетически обоснованных методов нормализации гемодинамической и метаболической функции системного кровообращения, устранении гиперперфузии мозга методами снижения активности СНС, АГС, уменьшении церебрального метаболизма и снижении капиллярного гидростатического давления, нормализации водно-электролитного гомеостаза.

Практические рекомендации

1. У всех больных с опухолями ствола мозга до операции необходимо исследовать состояние барорефлекторной функции. Необходима оценка состояния афферентного, центрального и эфферентного звеньев барорефлекса при проведении пробы Вальсальвы и фармакологического теста с фенилэфрином. Больные с угнетением или полным подавлением центрального и эфферентных звеньев барорефлекса должны быть отнесены в группу риска с мониторингом АД и метаболической функции кровообращения.

3. У больных с опухолями ствола мозга необходимо проведение до операции исследования ЛСК в бассейне ОС с определением индекса OA. Больным с гиперперфузией в бассейне OA обосновано назначение короткого курса вазо-дилататоров до нормализации ЛСК в бассейне OA. Больным с супраселлярны-ми АГ и КРФ необходимо исследование ЛСК в бассейнах ПМА-СМА. При выявлении в этой нозологической группе регионарных повышений или снижением ЛСК необходимо назначить кроткий курс сосудистой терапии. Все больные с повышением ЛСК должны быть включены в группу риска послеоперационных осложнений с обязательным мониторингом ЛСК в послеоперационном периоде.

4. Для больных с осложненным течением послеоперационного периода после удаления опухолей ствола и ХСО необходим мониторинг гемодинамиче-ских параметров кровообращения, состояния метаболической функции кровообращения и мониторинг основных нейрогуморальных эффекторных систем (АДГ, СНС, АГС, РААС, ГГАКС, тиреоидных гормонов) с ежедневным определением вектора изменений мониторируемых параметров и оценкой эффективности проводимой терапии.

5. Применение адреномиметиков при снижениях периферического сосудистого сопротивления, должно проводиться под контролем мониторинга системной гемодинамики, метаболической функций кровообращения и ЛСК. При грубых нарушениях метаболической функции и регистрации регионарных оли-гемических нарушений МК эти изменения должны быть устранены, а, при невозможности их устранения, прессорная поддержка должна быть снижена или прекращена.

7. При терапии вазоспазма после удаления опухолей ХСО и особенно опухолей ствола, более обоснована терапия, базирующаяся на концепции Лундско-го университета, направленной на подавление реакции СНС и снижение церебрального энергетического метаболизма, снижение капиллярного гидростатического давления, мониторинг водно-электролитного гомеостаза с поддержанием определенного уровня коллоидо-осмотического давления и снижение гиперперфузии МК.

8. Необходимо продолжить исследования в области изучения факторов эн-дотелиально зависимой вазодилатации-констрикции и клинических испытаний антагонистов эндотелина, блокаторов V! и У2 рецепторов АДГ, АнгП и альдостерона.

323

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мадорский, Сергей Владимирович

1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение // Под ред. Проф. Б.А. Кадышева. М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007. - 368 с.

2. Алмазов В.А., Цырлин В.А., Малова Н.П. и соавт. Регуляция артериаль-ногодавления в норме и при патологии. JL: Наука, 1983. -160 с.

3. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. М.:, 2004, —99 с.

4. Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у больных с краниофарингиомами: Дисс.канд.мед.наук. -М.,1986. -175 с.

5. Амчеславский В. Г., Воронина И. А., Кадашев Б. А. и соавт. Нарушение мозгового кровообращения в отсроченном периоде после удаления ме-нингиомы бугорка турецкого седла II Ж. Вопр. нейрохир. — 2003. -№ 3. с29-32.

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. -М.: Наука, 1984. —221 с.

7. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний // М.: Медицина, 2002. -751 с.

8. Баклаваджан О.Г. Вегетативные механизмы гипоталамуса // Физиология вегетативной нервной системы. Л.: Наука, 1981. -с. 398-458.

9. Баклаваджан О.Г. Центральные механизмы гомеостаза //Частная физиология нервной системы. -Л.: Наука, 1983. с.218-313.

10. Баркалая Д.Б. Клиника раннего послеоперационного периода у больны с опухолями задней черепной ямы: Автореф. дис.канд.мед.наук. -М., 1991. 19 с.

11. Березова Н.Ю. Роль структур головного мозга в регуляции сердечного ритма: Дисс.канд.мед.наук. -М.,1988. -185 с.

12. Бородуля А.В.,Плечкова Е.К. Адренергический -симпатический нервный аппарат мозговых артерий и его роль в регуляции мозгового кровообра-щения//Ж.невропат. психиатр, 1977.-т,77,№7.-с.975-980.

13. Вальдман А.В., Цырлин В.А. Вегетативные механизмы ствола мозга. В кн.:Физиология вегетативной нервной системы. JL, 1981. - с.341-371.

14. Вальдман А.В., Алмазов В.А., Цырлин В.А. Барорецептивная регуляция кровообращения. JL: Наука, 1993. -143 с.

15. Ветшев С.П., Полунин Г.В., Сотникова В.А. Диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма//Хирургия. -2004. -№3. -с.61-69.

16. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под редакцией A.M. Вейна. -М.: Медицинское информационное агентство. -1998. -752 с.

17. Вихерт Т.М., Коршунов А.Г. Сосудистая система мозга при краниофа-рингиомах // Ж. Вопр. нейрохир. 1985. №6. - с.9-14.

18. Вихерт Т.М., Коршунов А.Г. Патологоанатомические характеристики острых цереброваскулярных нарушений при краниофарингиомах // Ж.Вопр. нейрохир. 1986. -№6. - с.17-23.

19. Ганнушкина И.В. Аспекты дизрегуляции в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Дизрегуляторная патология. -М.: Медицина, 2002. с.260-293.

20. Голубев B.JL, Вейн A.M. Неврологические синдромы. -М.: МЕДпресс, 2007. 736с.

21. Гомазков О.А. Система эндотелиновых пептидов: механизм кардио-васкулярных патологий //Вопр.мед.хим. -1999.-№4. с.37-42.

22. Горелышев С.К. Опухоли хиазмы и дна III желудочка: Дисс. докт.мед. наук.-М., 2001.-301 с.

23. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта // Consil Med. -2003. -№8. с.25-36.

24. Демченко И.Т. Кровоснабжение бодрствующего мозга. -Д.: Наука, 1983 -172 с.

25. Демченко И.Т. Метаболические факторы регуляции // Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. -JL, Наука, 1986. — с. 67-93.

26. Кадашев Б.А., Федоров С.Н., Акшулаков С.К. Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза// Ж Вопр. нейрохир.-1989. №5. с. 5-7.

27. Кадашев Б.А. Новообразования гипоталамо-диэнцефальной области: ней-роэндокринологические аспекты // Актуальные проблемы нейроэндокри-нологии. -М., 2001. с.22.

28. Кадашев Б.А., Касумова С.Ю. Анализ осложнений и причин послеоперационной летальности при аденомах гипофиза. // III- съезд нейрохирургов РФ. -СкП.- 2002. с 54.

29. Кассиль Г.Н. Вегетативное регулирование гомеостаза внутренней среды. В кн.:Физиология вегетативной нервной системы. Д., 1981, с. 536-572.

30. Касумова С.Ю., Акашкулов С.К. Патоморфология аденом гипфиза // Ж. Вопр.нейрохир.- .1989. -№5. -с.10-12.

31. Кондратьев А. Н., Ценципер JI. М. Основные варианты течения раннего не осложненного послеоперационного периода после удаления опухолей гипоталамо-гипофизарной области у детей // Анестезиол. и реанматол. -2003. №4. -с.57-59

32. Кондратьев А. Н. Теоретические и методологические аспекты анестезиологии //Анестезиол. и Реаниматол. -2005. №4. -с.15-18.

33. Кондратьева Е.А., Кондратьева А.Н., Боровикова В.Н., Ценципер JI.M. «Саногенетический потенциал мозга» у больных в вегетативном состоянии // Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга. Тезисы докладов. — М., 2008. с.72.

34. Коновалов А.Н. Новые технологии в нейрохирургии // Вестник РАМН. -1999.-№9. с.5-54.

35. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., и соавт. Диагностика опухолей ствола головного мозга // Мед Визуализация. 2001. -№2. -с.4-12.

36. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. соавт. Гематомы и скрытые сосудистые мальформации ствола головного мозга. 2001. -№2. -с.13-17.

37. Коновалов А.Н. (Konovalov A.N.)Microsurgery of tumors of diencephalic region // Surg Neurol. 2003. - Vol.59.-No4. - p.250-68.

38. Коновалов А.Н. (Konovalov A.N, Gorelyshev S.K., Khuhlaeva E.A.). Surgical management of brain stem? Thalamic and hypothalamic tumors // Operative neurosurgical techniques indication, methods and results surgery. New York. Elsevier, 2006. -p.821-856.

39. Коршунов А.Г. Сосуды головного мозга и острые нарушения мозгового кровообращения при краниофарингиомах (патологическая анатомия): Дис. канд. мед.наук. -М., 1987. 202 с.

40. Краснова Т. С., Щербакова Е. Я., Кулакова С. В. и соавт. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга при краниофарингиомах в отдаленном послеоперационном периоде // Ж. Вопр. ней-рохир. -1999. -№3. -с. 16-20

41. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляторная патология // Дизрегуляторная патология. М.: Медицина, 2002. с.18-78.

42. Кулев А. Г., Александрович Ю. С., Ульрих Г. Э. и соавт. Влияние суб-арахноидальной блокады на вариабельность сердечного ритма у детей // Анестезиол. и Реаниматол. -2006. -№ 4. с.64-67.

43. Лебедев В.П. Бульбо-спинальный уровень нервной регуляции сосудов. В кн.:Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. Л., 1986. -с. 230-271.

44. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика// СкП.: Человек, 2000. 200 с.

45. Лубнин А.Ю. Диагностика, терапия и профилактика осложнений во время нейрохирургических операций: Дис. д-ра мед. наук. М., 2001. — 437 с.

46. Мадорский С.В. Адаптационно-компенсаторные реакции системного кровообращения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы//Ж. Вопр. нейрохир. -1992.- №6.- с. 19-22.

47. Мадорский С.В., Амчеславский В.Г. Применение глиатилина при черепно-мозговой травме // Неотложная неврология. -Омск, 1998.- с.45-48.

48. Мадорский С.В., Амчеславский В.Г. Опыт клинического исследования. ITF-382 холина альфосшират // Глиатилин. Сборник клинических наблюдений. -М., 2002.- с. 19-24.

49. Мадорский С.В., Глазман Л.Ю. Интенсивная терапия центральных нарушений вегетативной регуляции и мозгового кровотока// Тезисы докладов. 17-й Дунайский симпозиум по неврологическим наукам.-М.,1984.-с.66.

50. Мадорский С.В., Глазман Л.Ю. Регионарный и полушарный мозговой кровоток у больных с опухолями селлярно-диэнцефальной локализации// Физиология, патофизиология, фармакология мозгового кровообращения. Тбилиси .-1988.- с. 107-108.

51. Маневич А.З., Потапов А.А., Брагина Н.Н. Патофизиологические основы интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме// Вестн. Аккад Мед наук СССР. 1986. -№6. -с.60-64.

52. Маневич А.З. Принципы интенсивной терапии нейрохирургии // Ж. вопр. нейрохир. -1989. -№2. с.3-8.

53. Маневич А.З. Итарология (интенсивная терапия анестезиология реаниматология). М., 2007. -373 с.

54. Мелькишев В.Ф. Камалова Г.М. Вайншенкер Ю.И. Питуитарная апоплексия как причина летальных исходов у больных аденомами гипофиза // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 1999. с.54-55.

55. Мелькишев В.Ф., Камалова Г.М., Зяблицев И.Ф., Вайншенкер Ю.И. Два случая питуитарной апоплексии, осложнившейся ишемическим инфарктом мозга//Нейрохирургия. 1999. -№ 1 (3). -с.39-44.

56. Мельниченко Г.А., Пронин B.C., Романова Т.И., и соавт. Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний// М.:Триада, 2005. 104 с.

57. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга //Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы.- Л.:Наука ,1984. с.352-381.

58. Москаленко Ю.Е. Мозговое кровообращение: Физико-химические приемы изучения. -Л.: Наука, 1988.- 160 с.

59. Мчедлишвили Г.И. Физиологические основы регуляции микроциркуля-циив коре головного мозга // Физиологичекий журнал СССР. -1984. -№ 70.-с. 1476-1483.

60. Нейроэндокринология. Клинические очерки//Под редакцией Маровой Е.И.-Ярославль, 1999. -505 с.

61. Пацко Я. В., Возняк А. М., Гук А. Н., Пазюк В. А. Аденомы гипофиза у лиц пожилого возраста. Опыт хирургического лечения 102 больных // Ж. вопр. нейрохир. 2001. -№3. -с. 14-18.

62. Попугаев К.А. Синдром артериальной гипотензии у больных с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде и алгоритм выбора терапии. Дис.канд.мед наук. -М.,2007.- 151 с.

63. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М.: Бином, 2004. 578 с.

64. Рыбкина Г.В. Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца // М.: Стар'Ко, 1998.- 196 с.

65. Рябов Г.А.Синдромы критических состояний // М.: Медицина, 1994. -320 с.

66. Савин И. А., Горячев А. С., Парфенов A. JI. Водно-электролитные и эндокринные нарушения после удаления краниофарингиомы у ребенка //Ж. вопр.нейрохир. -2004. -№3. -с.34-38.

67. Савин И.А. Интенсивная терапия осложненного течения послеоперационного периода у детей с опухолями головного мозга: Дис. д-ра мед.наук. -М., 2007.-318 с.

68. Сафин A.M., Мадорский С.В., Парфенов A.JI. Зависимость нарушений мозгового кровотока по данным ЗдТКД от тяжести травматических поражений мозга при ЧМТ // Ж.Вопр. нейрохир. -2007. -№2.- с16-20.

69. Семенова Ж.Б. Гистобиология краниофарингиом: Дис. д-ра мед. наук. -М., 2002. 298 с.

70. Сировский Э.Б. Внутричерепная дистензия при нейрохирургической патологии // Вестн. Российской Акад. Мед наук. -1992. -№3- с.38-44

71. Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Мадорский С.В., и соавт. Обоснование принципов интенсивной терапии в нейрохирургии // Журн. Вестник интенсивн.терапии,- 1992.- № 1.- с.38-42.

72. Старченко АА. Клиническая нейрреаниматология. М.: МЕДпрес-инфом, 2004. 940 с.

73. Таюшев К.Г. Гипталамогенный дегенеративно-дистрофический процесс // СкП.: Эскулап, 2002. 202 с.

74. Теппермен Д. (Tepperman J.) , Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы // -М.: Мир, 1989.- 653 с.

75. Ткаченко Б.И., Левитов В.А. Принципы регуляции кровообращения //Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. Л.: Наука, 1986.-с. 5-34

76. Ткаченко Б.И. Роль структур вентральных отделов продолговатого мозга в рефлекторной регуляции резистивной функции органных атериальных сосудов// Физиол. Журн. -1994,- №6.- с. 9-18.

77. Ткаченко Б.И., Кульчитский В.А., Вишревский А.А. Центральная регуляция органной гемодинамики. Спб.: Наука, 1992.- 242 с.

78. Теплов С.И. Нейрогенная регуляция кровоснабжения сердца и головного мозга. -Л., 1980.-132 с.

79. Теплов С.И. Гормональные факторы регуляции // Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. -Л., Наука, 1986. с.94 -110.

80. Теплов С.И. Гипоталамический уровень регуляции // Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. -Л., Наука, 1986. с.272-288.

81. Угрюмов В.М. ,Теплов С.И. ,Тиглиев Г.С. Регуляция мозгового кровообращения. -Л.: Медицина ,1984.-135 с.

82. Угрюмов М.В. Механизмы нейроэндокринной регуляции. М.: Наука. -1999.-299 с.

83. Фокин М.С., Савин И.А., Горшков К.М., и соавт. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки // Пособие для врачей. М., 2004. -20 с.

84. Хананашвили Я.А. Функциональная организация кровоснабжения органов и тканей. -Ростов н/Д,1994. 32 с.

85. Хананашвили Я.А. Физиология мозгового кровообращения // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов М.: РАМН, 1999. - с.426-450.

86. Хананашвили Я.А., Галенко-Ярошевский П.А., Гуменюк С.Е. Общие принципы организции кровообращения // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов.- М.: РАМН, 1999. с.13-39.

87. Хаютин В.М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов. Кардиология. -1996. № 7. - с.27-35.

88. Хилько В.А., Скоромец А.А., Хачатрян В.А. и соавт. Опухоли ствола головного мозга// СкП.: Гиппократ, 2005. 504 с.

89. Хухлаева Е.А. Клиника раннего послеоперационного периода при крани-офрингиомах у детей: Дис. канд.мед.наук. -1986. М., 198 с.

90. Хухлаеа Е.А., Коршунов А.Г., Гаврюшин С.А и соавт. Классификация и принципы дифференцированного подхода к лечению опухолей ствола мозга // Детская нейроонкология. Актуальные вопросы, диагностика и лечение. М., Макс Пресс. -2005. с 40-48.

91. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.Медицина, 2006. - 352 с.

92. Цырлин В.А., Хрсталева Р.С. Роль адренергических механизмов мозгового ствола и спинного мозга в регуляции кровообращения // Вестн. Аритмологии. -2001. №22. -с.75-80.

93. Чихладзе Н. Современные аспекты диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма//Клин мед. -1992. -№1. с. 9—13.

94. Шахнович А.Р., Гайтур Э.И. Влияние зрительной деафферетации на изменение мозгового кровотока при световой стимуляции // Физиол. Журн., -1990.-№11.-с.1563-1566.

95. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кро-вообращения.Транскраниальная допплерография. -М.: Ассоциация книгоиздателей, 1996. 340с.

96. Шахнович В.А. Ишемия мозга. Нейросонология. -М.: ACT, 2002. 306 с.

97. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Современные аспекты диагностики и лечения симптоматических артериальных гипертензий надпочечникового генеза // Тер арх. — 2003. -№4. с.8—15.

98. Шок. Теория, клиника, органзация противошоковой помощи / Под ред. ГС.Мазуркевича, С.Ф.Багенко.-СкП.: Политехника, 2004. -539 с.

99. Ю4.Шулешова Н.В., Вишневский А.А. Ствол головного мозга.//СкП.: Гиппократ, 2006.-310 с.

100. Abitbol G., Reinberg A, Mechkouri М. Variability in the period of the blood pressure circadian rhythm in human beings //Chronobiol Int. -1997 .- Vol.14. -No3. -p.307-317.

101. Abbott NJ. Inflammatory mediators and modulation of bloodbrain barrier permeability// Cell Mol Neurobiol.- 2000.- Vol. 20. -p.131 147.

102. Allen AM. Inhibition of the hypothalamic paraventicular nucleus in spontaneously hypertensive rats dramatically reduces sympathetic vasomotor tone // Hypertension. 2002, Vol. 39. -p.275-280

103. Allen CV. et al. Organization ol visceral and limbic connections in the insular cortex of the rat // J. Coirrp Neurol. 1991. - Vol. 311. -p. 1 -16.

104. Amaral DG, etal. Anatomical organization of the primate amygdaloid complex. // AggletonJP, ed. The amydala: neurdiological aspects of emotion. -Wiley-Liss, 1992.-p. 1-66.

105. Andresen MC. Kunze DL. Nucleus tractus solitarius: gateway to neural circulatory control //Annu Rev Physiol. -1994.- Vol. 56. -p.93-116.

106. Anderson GB, Findlay JM, Steinke DE, et al: Experience with computed tomographic angiography for the detection of intracranial aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage// Neurosurgery. -1997. -Vol.41.- No. 3. -p. 522-527, 527-528

107. Andrews В.Т. Intensive Care in Neurosurgery // New York. -2003. -243p.

108. Antunes VR, Yao ST, Pickering AE, Murphy D, Paton JFR. A spinal vaso-pressinergic mechanism mediates hyperosmolality-induced sympathoexcitation // J Physiol. -2006. -Vol. 576. -p.569-583.

109. Aoki N., Originato T.C., Al-Mefty O. Vasospasm after resections of scull base tumors // ActaNeurochir. 1995. - Vol. 132, No.1-3. -p.53-58.

110. Appel NM, Elde RP. The intermediolateral cell column of the thoracic spinal cord is comprised of target specific sub nuclei: evidence from retrograde transport studies and immunohistochemistry // J Neurosci. -1988.- No.8.-p.l767-1775.

111. Appenzeller O., Oribe E. The autonomic nervous system. In introduction to basic and clinical concepts//New York.: Elsevier. -1997. -910 p.

112. Arango V. et al. Catecholaminergic neurons in the ventrolateral medulla and nucleus of the solitary tract in the human // J Coinp Neurol- 1988. -Vol. 273.-p.224-240.

113. Awad IA, Carter LP, Spetzler RF, et al. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension // Stroke. -1987. Vol. 18,-No. 2. -p.365-372.

114. Badoer E, McKinley D, Trigg L & McGrath BP. Distribution of activated neurons in the rabbit brain following volume load // Neurosci. 1997. Vol. 81. -p. 1065-1077.

115. Bainbridge FA.The influence of venous filling upon the rate of the heart// J Physiol.- 1915.- Vol. 24;50.- No 2.-p.65-84.

116. Baselli G., Bolis D., Civardi S. et al. Autoregressive modeling and power spectral estimate of R-R interval time series in arrhythmic patients // Сотр. and Biomedical Res. -1985. No. 18. - p.510-530.

117. Barman SM, Gebber GL. Sympathetic nerve rhythm of brain stem origin. // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. -I980.-Vol. 239. -p.42-47.

118. Barman SM & Gebber GL. Lateral tegmental field neurones of cat medulla: a source of basal activity of ventrolateral medullospinal sympathoexcitatory neurons// J Neurophysiol. 1987. -Vol. 57. -p. 1410-1424.

119. Barman SM, Gebber GL. Basis for the naturally occurring activity of rostral ventrolateral medullary sympathoexcitatory neurons // Prog Brain Res. 1989. -Vol. 81.-p. 117-129.

120. Barman SM. Brainstem control of cardiovascular function // Brainstem Mechanisms of Behaviour, ed. Klemm WR & Vertes RP. New York: Wiley. -1990. -p.353-381.

121. Barman SM, Gebber GL, Orer HS. Medullary lateral tegmental field: an important source of basal sympathetic nerve discharge in the cat // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2000. -Vol. 278. -p.995-1004.

122. Barman SM, Gebber GL, Zhang S. The 10-Hz rhythm in sympathetic nerve discharge // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1992. Vol.262, -p. 1006-1014.

123. Baron J.,Bousser M.,Comar D.et al. Noninvasive tomographic study of CDF and oxigen metabolism in vivo // Europ.Neurol. -198l.-Vol.20.-p.273-280.

124. Belin de Chantemele E, Gauquelin-Koch G, Duvareille M, et al. Blood volume measurement: The comparison of pulse dye densitometry and Dill and Costill's methods//Life Sci. -2006. Vol.28;78.-No. 14. -p.1564-1569.

125. Bell FR. The localization within the dorsal motor nucleus of the vagus of the efferent fibres to the ruminant stomach //J Anat. -1960- Vol. Jul;94.-p.410-417.

126. Benarroch EE. The central autonomic network: functional organization dysfunction and perspective // Mayo С1 in Proc. 1993. - Vol.,68. -p.988-1001.

127. Benarroch EE, et al. Localization and possible interactions of catecholamine- and NADPH-diaphorase neurons in human medullary autonomic regions // Brain Res. 1995.-Vol.684.-p.215-226.

128. Bennarroch EE. The Central Autonomic Network. // Clinical Autnomic Disorders. New York: Lippincott, 1997. -p.3-13.

129. Bertram D, Coote JH. Inhibitory effects of angiotensin II on barosensitive rostral ventrolateral medulla neurons in the rat // Clin Exp Pharmacol Physiol. -2001.-No.8.-p.l 112-1114.

130. Blessing WW, et al. Inhibitoryvasomotor neurons in the caudal ventrolateral region of the medulla oblongata // Prog Brain Res. 1989. -n81. -p.83-97.

131. Blessing WW, Willoughby JO. Central neural pathways mediating barorecceptor-initiated secretion of vasopressin //Hainsworth R, McWilliam PN, Mary DASG, eds. Cardiogenic reflexes. Oxford: Oxford University Press, 1987-p.301-317.

132. Blumenfeld J.D., Vaughan E.D. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism // Wld J Urol. -1999.-No. 17.-p.15—21.

133. Briggs CA. Potentiation of nicotinic transmission in the rat superior cervical sympathetic ganglion: effects of cyclic OMP and nitric oxide generators //Brain Res. -1991. -Vol.573, -p.139-146.

134. Burgess DE, Zimmerman ТА, Wise MT, et al. Low-frequency renal sympathetic nerve activity, arterial BP, stationary '1/f noise', and the baroreflex // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1999,- Vol.277, -p.894-903.

135. Brilla C.G. Aldosterone and myocardial fibrosis in heart failure // Herz -2000. -Vol.25 -p.299-306.

136. Brilla C.G. Renin-angiotensin system mediated mechanisms: cardioreparation and cardioprotection // Heart. 2000. Vol. 84.- Suppl l.-p.l8-19.

137. Cabot JB. Sympathetic preganglionic neurons cytoarchitecture ultrastructure and biophysical properties // Loewy AD, Spyer KM, eds. Central regulation of antonomic functions. -New York: Oxford University Press, 1990.-p.44-67.

138. Carmichael MS., Warburton VL., Dixen J., Davidson JM. Relationships among cardiovascular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity//Arch Sex Behav.- 1994. Vol.23.-No.l.-p.59-79.

139. Ceccatelli S, Lundberg JM, Fahrenkrug J, et al. Evidence for involvement of nitric oxide in the regulation of hypothalamic portal blood flow // Neuros-cience. -1992. Vol.51.- No4.- p.769-72.

140. Cechetto DF & Saper CB. Neurochemical organisation of the hypothalamic projection to the spinal cord in the rat // J Comp Neurol.-1988.- Vol.272.-p. 579-604.

141. Cechetto DF, Saper CB. Role of the cerebral cortex in autonomic function. // Loewy AD. Spycr KM, eds. Central regulation of autonomic functions. -Oxford: OxfoixlUniversity Press, 1990.-p.208-223.

142. Chang HS, Staras K, Smith JE, et al. Sympathetic neuronal oscillators are capable of dynamic synchronization // J Neurosci. -1999. Vol.19, -p.3183-3197. ,

143. Chang Y, Chen TY, Chen CH, et al. Plasma arginine-vasopressin following experimental stroke: effect of osmotherapy // J Appl Physiol. -2006. -Vol.100.1. No.5. -p.1445-1451.

144. Chen QH,Toney GM. ATi-receptor blockade in the hypothalamic PVN reduces central hyperosmolality-induced renal sympathoexcitation //Am J Physiol Re-gul Integr Comp Physiol. -2001. -Vol. 28 l.-p.l 844-1853.

145. Carmichael MS, Wartburton VL, Dixen J. Relationships among cariovasular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity // Arch Sex Behav. 1994. -Vol.23, -p.59-79.

146. Cernov MF., Scvortzova TY., Brodskaya ZL. Reduction of Blood Flow in the Brain Stem and Cerebellum Caused by Petroclival Tumors // Med Chir. -2005.-Vol.45. -p. 31-36.

147. Cerutti S., Alberti M., Baselli G. et al. Automatic assessment of the interaction between respiration and heart rate variability signal // Med. Progr. through Technol. -1988.-Vol.14. -p.7-19.

148. Ciriello J, Kline RL, Zhang TX et al. Lesions of the paraventricular nucleus alter the development of spontaneous hypertension in the rat // Brain Res.-1984. Vol.310, -p.335-359.

149. Connors M., Sheikholislam B. Hypothalamic symptomatology and its relationship to diencephalic tumor in childhood // Childs Brain.- 1977,- No.3(1)-.p.31-36.

150. Coote JH., Lewis DI. Bulbospinal catecholamine neurones and sympathetic pattern generation // J Physiol Pharmacol.-1995. -Vol.46.-p.259-271.

151. Coote JH., Yang Z. Intracarotid hypertonic saline activates PVN and sympathetic neurones by a PVN spinal pathway in anaesthetised rats // J Physiol.-2005.-Vol. 565.- PC168.

152. Coote JH. The organisation of cardiovascular neurons in the spinal cord // Rev Physiol Biochem Pharmacol.- 1988.-Vol.110.-p. 147-285.

153. Coote JH. The hypothalamus and cardiovascular regulation. In Neural Mechanisms of Cardiovascular Regulation, ed. Dun NJ, Machado BH & Pilowsky PM, 2004, pp. 117-146. Kluwer Academic Publishers, Boston.

154. Coote JH. A role for the paraventricular nucleus of the hypothalamus in the autonomic control of heart and kidney // Exp Physiol.-2005. -Vol.90.- p. 169173.

155. Cortelli P, Guaraldi P, Leone M, et al. Effect of deep brain stimulation of the posterior hypothalamic area on the cardiovascular system in chronic cluster headache patients // Eur J Neurol.- 2007.- Vol.l4.-No.9.-p. 1008-1015.

156. Creyer PE. Disorders of sympathetic neural function in human diabetes melli-tus: hypoadrenergic and hyperadrenergic postural hypotension // Metabolism. -I980.-Vol. Nov;29(l 1 Suppl l)-.p.l 186-1189.

157. Crompton MR. Hypothalamic lesions following the rupture of cerebral berry aneurysms // Brain. -1963. Vol. Jun;86-.p.301-314.

158. Damasio AR. et al. Individuals with sociopathic behavior caused by frontal damage fail to respond auronomically to social stimuli //. Behav Brain Res.-1990.-Vol.41.-p.81-94.

159. Dampney RA. Functional organization of central pathways regulating the cardiovascular system // Phvsiol Rer.- 1994.-Vol. 74.-p.323-364.

160. Dampney RA, McAllen RM. Differential control of sympathetic fibres supplying skin and muscle by subretrofacial neurones in the cat // J Physiol. -1988.-Vol. 395.-p.41-56.

161. Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MAP, Hirooka Y, Horiuchi J, Li YW, Pol-son JW, Potts PD, Tagawa T. Central mechanisms underlying short- and long-term regulation of the cardiovascular system // Clin Exp Pharmacol Physiol.-2002.-Vol.29.-p.261-268.

162. Dampney RA, Goodchild AK, McAllen RM. Vasomotor control by subretrofacial neurones in the rostral ventrolateral medulla // Can J Physiol Pharmacol. -1987.-Vol. 65.-p. 1572-1579.

163. Daniel PM., Prichard MM. The human hypothalamus and pituitary stalk after hypophysectomy or pituitary stalk section // Brain. -1972.-Vol.95.-No.4.-p.813-824.

164. Daniel PM., Prichard MM. Studies of the hypothalamus and the pituitary gland with special reference to the effects of transection of the pituitary stalk // Acta Endocrinol Suppl (Copenh).-1975. -Vol. 201.p.l-216.

165. Davis M. The role of the amygdala in fear-potentiated startle: implications for animal models of anxiety// Trends Pharmacol Sci .-1992.-No.l3.-p.35-41.

166. Davis M., Bandler R., Shipley MT. Columnar organization in the midbrain periaqueductal gray: modules for emotional expression? // Trends Neursci.- 1994.-No.l7.-p.379-389.

167. Davies A.O., Lefkowits RJ. Regulation of beta-adrenergic receptors by steroid hormones // Annu Rev Physiol. -1984.-Vol.46.-p.l 19-130.

168. De Aguilera EM, Vila JM, Irurzun A., et al. Endothelium-independent contractions of human cerebral arteries in response to vasopressin // Stroke. 1990,

169. Vol.21 .-No. 12.-р. 1689-1693.

170. Dean C., Coote JH. Discharge patterns in postganglionic neurones to skeletal muscle and kidney during activation of the hypothalamic and midbrain defense areas in the cat // Brain Res. -1986.- Jul 9.-Vol.377.-No.2. p.271-278.

171. Dean C., Coote JH. A ventromedullary relay involved in the hypothalamic and chemoreceptor activation of sympathetic postganglionic neurones to skeletal muscle, kidney and splanchnic area // Brain Res.-1986.-Vol. 377.- p.279-285.

172. Deng Y., Kaufman S. Effect of pregnancy on activation of central pathways following atrial distension // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. -1995.-Vol.269.-p.552-556.

173. Desaules E, Reiter MK & Feltz P. Electrophysiological evidence for oxytocin receptors on sympathetic preganglionic neurone an in vitro study on the neonatal rat // Brain Res.-1995.-Vol.699.-p.l39-142.

174. Deuchars SA, Morrison SF, Gilbey MP. Medullary-evoked EPSPs in neonatal rat sympathetic preganglionic neurones in vitro // J Physiol.-1995.-Vol.487.-p. 453—463.

175. Devinky O. et al. Contributions of anterior cingulatel cortex to behavior // Brain.- 1995.-Vol.118.-p.279-306.

176. Doshi R., Neill-Dwyer G. Hypothalamic and myocardial lesions after subarachnoid haemorrhage // J Neurol Neurosurg Psychiatry. -1977.-Vol.40.— No.8.-p.821-826.

177. Duan YF., KopinlJ.,Goldstein DS. Stimulation of paraventricular nucleus modulates firing of neurons in nucleus of the solitry tract // Am J Physiol.-1999.- Vol.277.- p.403-411.

178. Duan YF., Winters R., McCabe PM., et al. Cardiorespiratory components of defense reaction elicited from paraventricular nucleus // Physiol Behav.-1997. -Vol.61, -p.325-330.

179. Dudek FE., Smith BN., Suter KJ., et al. Neuroendocrinology in physiology and medicine. Humana Press: 2000.-p.527-539.

180. Eshima K., Hirooka Y., Shigematsu H. et al. Angiotensin in the Nucleus Tractus Solitarii Contributes to Neurogenic Hypertension Caused by Chronic Nitric Oxide Synthase Inhibition // Hypertension.- 2000. -Vol.36, -p.259-263.

181. Faraci FM, Heistad DD. Regulation of cerebral blood vessels by humoral and endothelium-dependent mechanisms. Update on humoral regulation of vascular tone // Hypertension. -1991.-Vol. Jun;17(6 Pt 2).-p.917-922.

182. Freeman R. Noninvasive evaluation of heart rate variability // Clinical autonomic disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub., 1997. -p.297-307.

183. Ghassan K., Bejjani M.D., Laligam N., et al. Vasospasm after cranial base tumor resection: pathogenesis, diagnosis, and therapy // Surgical Neurology. -1983. -Vol. 20, Issue 2. p.120-124.

184. Gebber GL., Barman SM. Lateral tegmental field neurons of cat medulla: a potential source of basal sympathetic nerve discharge.// J Neurophysiol.- 1985.-Vol.54.-p. 1498-1512.

185. Gebber GL., Barman SM. A physiologically based model of the brain stem generator of sympathetic nerve discharge.// Prog Brain Res.-1989.-Vol.81.-p. 131-139.

186. Gebber GL, Zhong S, Barman SM, Orer HS. Co-ordination of the cardiac related discharges of sympathetic nerves with different targets // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol -1994a.-Vol.267.-p. 400-407.

187. Gebber GL, Zhong S, Barman SM, Paitel Y, Orer HS. Differential relationships among the 10-Hz rhythmic discharge of sympathetic nerves with different targets // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1994b.-Vol267.-p. 387-399.

188. Gilbey MP. Multiple oscillators, dynamic synchronisation and sympathetic control // Clin Exp Pharmacol Physiol.-2001.-Vol.28.-p. 130-137.

189. Goldstein DS., Horwitz D., Keiser HR. Comparison of techniques for measuring baroreflex sensitivity in man // Circulation. -1982. -Vol.66.-p.432-439.

190. Goldstein DS. The Autonomic Nervous System in Health and Disease //. New York, Marcel Dekker, 2001. -618p.

191. Goncharuk VD, Van Heerikhuize J, Swaab DF, Buijs RM. Paraventricular nucleus of the human hypothalamus in primary hypertension: activation of corti-cotrophin-releasing hormone neurons.// J Comp Neurol. 2002. - Vol.443.-p.321-331.

192. Goodfriend TL. Aldosterone~a hormone of cardiovascular adaptation and maladaptation // J Clin Hypertens (Greenwich). -2006.- Vol. Feb;8.-No.2.-p.133-139.

193. Goto A, Ikeda T, Tobian L, Iwai J, Johnson MA. Brain lesions in the paraventricular nuclei and catecholaminergic neurons minimize salt hypertension in Dahl salt-sensitive rats // Clin Sci 61 (Suppl. 7), 1981.-p.53s-55s.

194. Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom CH. Volume-targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgical and nonsurgical treatments // Acta Anaesthesiol Scand. -2002. Vol. Sep;46.-No.8. -p.929-941.

195. Grassi G. Role of the sympathetic nervous system in human hypertension // J Hypertens. -1998.-Vol. Dec;16. -No.12 Pt 2.-p.l979-1987.

196. Grisk O, Stauss HM . Frequency modulation of mesenteric and renal vascular resistance // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-2002.-Vol282.-p. 1468-1476.

197. Gutlcowska J., Jankowslci M., Mukaddam-Daher S., et al. Oxytocin is cardiovascular hormone // Braz J Med Biol Res. -2000. -Vol.33.- p.625-633.

198. Guyenet PG. Role of the ventral medulla oblongata in blood pressure regulation. In: Loewy AD. Spyer KM, eds. Central regulation of autonomic functions. New York: Oxford University Press, 1990.-p. 145-167.

199. Iizuka O, Suzuki K, Mori E. Severe amnesic syndrome and collecting behavior after surgery for craniopharyngioma // Cogn Behav Neurol. -2007.-Vol.20.-No.2.-p. 126-30.

200. Habler HJ, Janig W, Michaelis M. Respiratory modulation of activity in sympathetic neurons //. Prog Neurobiol.-1994. -43.-p.567-606.

201. Habler HJ, Janig W, Krummel M & Peters OA. Reflex patterns in postganglionic neurons supplying skin and skeletal muscle of the rat hind limb // J Neu-rophysiol.- 1994a.- Vol.72.-p.2222-2236.

202. Hallbeck M, Blomqvist A. Spinal cord-projecting vasopressinergic neurones in the rat paraventricular hypothalamus // J Comp Neurol.-1999. -411.- p.201-211.

203. Halliday GM, et al. The distribution of neuropeptide Y-like immunoreactive neurons in the human medulla oblongata // Neuroscience.- 1988.-Vol.26.-p. 179191.

204. Halliday GM. McLachlan EM. A comparative analysis of neurons containing catecbolamine-synthesizing enzymes and neuropeptide Y in the ventrolateral medulla of rats guinea-pigs and cats // Neuroscience.-1991.-Vol.43.-p.531-550.р.49-56.

205. Haselton JR, Goering J, Patel KP. Parvocellular neurons of the paraventricular nucleus are involved in the reduction in renal nerve discharge during isotonic volume expansion // J Auton Nerv Syst. -1994. -Vol.50, -p. 1-11.

206. Hasser EM, DiCarlo SE, Applegate RJ., et al. Osmotically released vasopressin augments cardiopulmonary reflex inhibition of circulation // Fv J Physiol.-1988.-Vol.24.-p. 815-820.

207. Helke CJ, et al. Chemical neuroanatomy of the parapyramidal region of the ventral medulla in the rat // Prog Brain Res.-1989.-Vol.81.-p.l7-28.

208. Henry JP. Biological basis of the stress response // News Physiol Sci. -1993. -No.8. p.69-74.

209. Herbert J. Peptides in the limbic system: neurochemical codes for coordinated adaptive responses to behavioral and physiological de fund // Frog Neuro-biol.-1993.-Vol.41.-p.723-791.

210. Hilton SM. The defence-arousal system and its relevance for circulatory and respiratory control // J Exp Biol.- 1982. -Vol. 100.-p. 159-174.

211. Hilton SM, Marshall JM, Timms RJ. Ventral medullary relay neurones in the pathway from the defence areas of the cat and their effect on blood pressure.// J Physiol.-1983.-Vol.345, -p. 149-166.

212. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, Lehman T, Russell JA. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series// Intensive Care Med.- 2001. -Vol.27. -No.8. -p.1416-1421.

213. Holmes CL, Landry DW, Granton T. Science review: vasopressin and the cardiovascular system part 2 clinical physiology// Crit Care.- 2004. -Vol.8. -No. 1.-p. 15-23.

214. Holstege G. Subcortical limbic projections to brainstem and spinal cord. In:

215. Paxinos G, ed. The human ferrous system. New York Academic Press.-1990.-p.261-283.

216. Holstege G., Griffiths D. Organization of micturition. In: Paxinos G, ed. The bunion nervous system New York: Academic Press.- 1990.-p. 297-305.

217. Huang J., Weiss ML. Characterisation of the central cell groups regulating the kidney in the rat // Brain Res.-1999.-Vol.845.-p.77-91.

218. Hum PD, Wilson DA, Hansen RB, et al. Vasopressin and oxytocin: modulators of neurohypophysial blood flow // Am J Physiol. -1993. -Vol.265.-No.6 Pt 2. -p.2027-2035.

219. Janig W. Pre- and postganglionic vasoconstrictor neurons: differentiation, type and discharge properties // Ann Rev Physiol.- 1988.-Vol.50.-p.525-539.

220. Janig W. Spinal cord reflex organisation of sympathetic systems // Prog Brain Res.-1996.-Vol. 107.-p.43-77.

221. Jansen ASP, Nguyen XV, Karpitskiy V, et al. Central command neurons of the sympathetic nervous system: basis of the fight- or flight response // Science.-1995a.-Vol.270.-p. 644-646.

222. Jansen ASP, Wessendorf MW., Loewy AD. Transneuronal labelling of CNS neuropeptide and monoamine neurons after pseudorabies virus injections into stellate ganglion // Brain Res.- 1995b.-Vol.683.-p.l-24.

223. Jennings G., et al. Treatment of orthostatic hypotension with dihydroergotamine1. BMJ -1979.-No.2.-p.307.

224. Jin H, Fedorowicz G, Yang R, et al. Thyrotropin-releasing hormone is induced in the left ventricle of rats with heart failure and can provide inotropic support to the failing heart // Circulation.-2004, May 11;109 (18).-p.2240-2245.

225. Johnson CD., Gilbey MP. On the dominant rhythm in the discharges of single postganglionic sympathetic neurones innervating the rat tail artery // J Physiol.-1996.-Vol.497.-p. 241-259.

226. Johnson CD., Gilbey MP. Effects of aortic nerve stimulation on discharges of sympathetic neurones innervating rat tail artery and vein // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1998.-Vol.275.-p. 942-949.

227. Joyner MJ, Halliwill JR. Sympathetic vasodilatation in human limbs // Journal of Physiology. -2000.-Vol. 526.-N0.3.- p. 471-480.

228. Jordan D. el al. Hypothalamic inhibition of neurons in the nucleus tractus soli-tarius of the cat is GABA mediated // J Physiol.-1988.-Vol.399.-p.389-404.

229. Kahane P., Merlet I., Gregoire MC,. et al. An H(2) (15)0-PET study of cerebral blood flow changes during focal epileptic discharges induced by intracerebral electrical stimulation // Brain. -1999.-Vol.122 ( Pt 10).-p.l851-1865.

230. Kamal R, Jindal A, Suri A, Mahapatra AK. Effect of craniopharyngioma fluid on femoral vessels of rat// Neurol Res. -1999.- Vol.Dec;21(8).-p.796-798.

231. Kangrga IM., Loewy AD. Whole-cell recordings from visualised CI adrenergic bulbospinal neurons. Ionic mechanisms underlying vasomotor tone // Brain.- 1995.-Vol.670.-p. 215-232.

232. Kasuya H., Onda H.,Yoneyama T. et al. Bedside Monitoring of Circulating Blood Volume After Subarachnoid Hemorrhage //Stroke. -2003. -Vol.34. -p.956-960.

233. Karemaker JM. Analysis of blood pressure and heart rate variability // Clinical autonomic disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub., 1997. -p.309-322.

234. Keenan RL., Shapiro JH., Kane FR., et al. Bradicardia during anesthesia in infants. An epidimiolologic study//Anesthesiology, 1994, 82, 2.

235. Kellogg DL. In vivo mechanisms of cutaneous vasodilatation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges // J Appl Physiol.-2006.-Vol. 1 OO.-p. 1709-1718.

236. Kestle J., Townesend JJ. Juvenile Pilocytic Asrocytma of the brainstem in chil-ren // J. Neurosurg. -2004. -Vol.101. p. 1-6.

237. Koganezawa Т., Terui N. Reticulospinal neurons inactivated by wanning of the preoptic area and anterior hypothalamus of rabbits // Brain Res. -2005,-Vol. 1061.-p. 13-26.

238. Komine Y., Matsukawa K., Murata J. Forelimb vasodilatation induced by hypothalamic stimulation is greatly mediated with nitric oxide in anesthetized cats // Jap Jour of Phsiology. -2003. -Vol.53, -p.97-103.

239. Korsak A., Gilbey MP. Rostral ventromedial medulla and the control of cutaneous vasoconstrictor activity following i.c.v. prostaglandin Ei //Neuroscience. -2004.-Vol. 124.-p.709-717.

240. Koshiya N, Huangfu D., Guyenet PG. Ventrolateral medulla and sympathetic chemoreflex in the rat // Brain Res.-1993.-Vol.609.-p. 174-184.

241. Krukoff TL., Mactavish D., Jhamandas JH. Activation by hypotension of neurons in the hypothalamic paravesicular nucleus that project to the brainstem // J. Comp Neurol.-1997.- Vol.385, p.285-296.

242. Lassen N. Autoregulation of CBF // Circ.Res.-1964.-Vol.l5.-p.201-204.

243. Lassen N.,Christensen N. Physiology of cerebral blood flow //Brit.J.Anaesth.-1976.-Vol.48.-p.719-734.

244. Lassen NA., Kanno I. The metabolic and hemodynamic events secondary to functional activation—notes from a workshop held in Akita, Japan // Magn Reson Med. -1997. Vol.Oct;38(4). -p.521-523.

245. Lassen NA. Cerebral blood flow quantitation in clinical routine studies: how far have we now come?// J Nucl Med. -1995. Vol. 36.-No.12. -p.2343-2344.

246. Ledoux JE. Emotion and the amygdala. In: Aggleton JP, ed. The amygdala: neurobiological aspects of emotion. New York: Wiley-Liss, 1992.-p.339-351.

247. Lehnert H., Schultz C., Dieterich K. Physiological and neurocemical aspects of corticotropin-releasing factor actions in the brain: the role of the locus coeruleus // Neurochem Res.-1998.-Vol.23.-p.1039-1052.

248. Leimbach WN, Wallin GB, Victor RG, et al. Direct evidence from intraneural recordings for increased central sympathetic outflow in patients with heart failure //Circulation.-1986.-Vol.73.-p. 913-919.

249. LeRoux PD, Haglund MM, Mayberg MR, Winn HR. Symptomatic cerebral vasospasm following tumor resection. Report of two cases // Surg Neurol.-1991.-Vol.36.-p.25-31.

250. Levine JE. The hypothalamus as a major integrating center// Neuroendocrinol-ogy in physiology and medicine. Humana Press: 2000. -p. 75-93.

251. Lewis DI, Coote JH. The actions of 5-hydroxytryptamine on the membrane of putative sympatho-excitatory neurones in the rostral ventrolateral medulla of the adult rat in vitro // Brain Res.-1993.-Vol.609.-p.l03-109.

252. Lewis DI., Coote JH. Evidence that the firing pattern of sympathetic preganglionic neurones is determined by an interaction between amines and an excitatory amino acid // Boll Soc Ital Biol Sper.-1996.-Vol.72.-p.279-294.

253. Li J., Sinoway A., Gao Z., et al. Muscle mechanoreflex and metaboreflex responses after myocardial infarction in rats //Circulation. 2004.-Vol.Nov 9;110(19).-p.3049-3054.

254. Li YW, Bayliss DA., Guyenet PG. CI neurones of neonatal rats. Intrinsic beating properties and a2-adrenergic receptors // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 1995.- Vol.269, -p. 1356-1369.

255. Li YW., Patel KP. Paraventricular nucleus of the hypothalamus and elevated sympathetic activity in heart failure: the altered inhibitory mechanisms // Acta Physiol Scand.-2003.-Vol.177.-p. 17-26.

256. Lim P.O., Young W.F., MacDonald T.M. et al. A review of the medical treatment of primary aldoseronism// J Hypertens. 2001.- Vol.19. -p.353—361.

257. Liposits Z. Ultrastructure of hypothalamic paraventricular neurons // Crit Rev Neurobiol.-1993.-No.7.-p.89-162.

258. Lipski J, Kanjhan R, Kruszewska В., et al. Properties of presympathetic neurones in the rostral ventrolateral medulla in the rat: an intracellular study 'in vivo' // J Physiol.-1996.-Vol.490.-p. 729-744.

259. Loewy AD, Spyer KM. Vagal preganglionic neurons. In: Loewy AD, Spyer KM. eds. Central regulation of autonomic functions. New York: Oxford University Press, 1990.-p.68-87.

260. Loewy AD. Central autonomic pathways. In: Loewy AD. Spyer KM, eds. Central regulation of autonomic functions. New York: Oxford University Press, 1990.-p.88-103.

261. Loewy AD. Forebrain nuclei involved in autonomic control // Frog Brain Res.- 1991.-Vol.87.-p.253-268.

262. Logan SD, Pickering AE, Gibson 1С., et al. Electrotonic coupling between rat sympathetic preganglionic neurones in vitro // J Physiol.- 1996.-Vol.495.-p. 491-502.

263. Lovick ТА., Coote JH. Electrophysiological properties of paraventriculo-spinal neurones in the rat // Brain Res.- 1988a.-Vol.454.-p. 123-130.

264. Lovick ТА., Coote JH. Effects of volume loading on paraventriculo-spinal neurones in the rat// J AutonNerv Syst.- 1988b.-Vol.25.-p.l35-140.

265. Lovick ТА., Coote JH. Circulating natriuretic factor activates vagal afferent inputs to paraventriculo-spinal neurones in the rat // J Auton Nerv Syst.-1989.-Vol. 26.-p. 129-134.

266. Lovick ТА. Differential control of cardiac and vasomotor activity by neurons in nucleus paragigantocellularis lateralis in the cat // J Physiol.- 389 1987.-Vol.389.-p.23-35.

267. Lovick ТА, Malpas SC., Mahoney MT. Renal vasodilatation in response to acute volume load is attenuated following lesions of parvocellular neurones in the paraventricular nucleus in rats // J Auton Nerv Syst.-1993.-Vol.43.-p.247-255.

268. Lovick ТА. Integrated activity of cardiovascular and pain regulatory systems: role in adaptive behavioral responses. Frog Neurobiol.-1993.-Vol.40.-p.631-644.

269. Lonser RR, Warren KE, Butman JA., et al. Real-time image-guided direct con-vective perfusion of intrinsic brainstem lesions. Technical note // J Neurosurg. -2007. -Vol. 107.-No. 1. -p. 190-197.

270. Macdonald RL, Weir В., Runzer TD et al. Etiology of cerebral vasospasm in primates // J Neurosurg. -1991. -Vol.75. p.415-424.

271. Macdonald RL., Hoffman HJ. Subarachnoid hemorrhage and vasospasm following removal of craniopharyngioma // Journal of Clinical Neuroscience.1997. Vol.4.- No.3. -p.348-352.

272. Macdonald RL, Weir B. Cerebral vasospasm. New York, Academic press, -2001.-518 p.

273. Magnus O, et al. Cerebral mechanisms and neurogenic hypertension in man with special reference to baroreceptor control, in: Dc Jong W. Provoost AP, Shapiro AP, eds. Hypertension and brain mechanions: vol 47. Amsterdam: Elsevier, 1977.-p. 199-218.

274. Maier Т., Dai WJ, Csikos Т., et al. Oxytocin pathways mediate the cardiovascular and behavioral responses to substance P in the rat brain // Hypertension.1998.-Vol. 31.-p. 480-486.

275. Malven PV. Neurotransmitters as regulators of hypothalamic function. In:Neuroendocrinology in physiology and medicine, Humana Press, 2000.-p. 59-74.

276. Mamminen PH, Raman SK, Boyle K, at al. Early postoperative complications following neurosurgical procedures // Can J Anaesth. -1999. -Vol.46, -p.7-14.

277. Mancia G, Scopelliti F., Grassi G. Hypertension and the heart // Sem Cardio-thoracic Vase Anaesth.-2006.-No.10.-p. 198-202.

278. Marina N, Taheri M, Gilbey MP. Generation of physiological sympathetic motor rhythm in the rat following spinal application of 5-HT // J Physiol. 2006.-Vol.571.-p.441^50.

279. Martin DS, Egland MC, Barnes LU et al. Adrenergic nerves mediate the veno-constrictor response to PVN stimulation // Brain Res. -2006, Vol. 1076(1).-No.3.-p.93-100.

280. Martin NA, Doberstein C, Zane C. et al: Posttraumatic cerebral arterial spasm: transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow, and angiographic findings // J. Neurosurg. -1992. -Vol.77, -p.575-583.

281. Meyer J.S.,Hayman L.A.,Amano T. Mapping local blood flow of human brain by CT scannig during xenon inhalation //Stroke.-1981.-Vol.l2.-p.426-426.

282. McAllen RM. Central respiratory modulation of subretrofacial bulbospinal neurons in the cat // J Physiol 388, 1987, 533-545.

283. McAllen RM, May CN., Shafton AD. Functional anatomy of sympathetic premotor cell groups in the medulla. Clin Exp Hypert.-1995.-Vol. 17.-p. 209221.

284. McCann SM, Gutkowska J, Antunes-Rodrigues J. Neuroendocrine control of body fluid homeostasis // Braz J Med Biol Res.- 2003.-Vol.36.-No.2.-p.:165-181.

285. Meckler RL., Weaver LC. Splenic, renal and cardiac nerves have unequal dependency upon tonic supraspinal inputs // Brain Res.-1985.-Vol.338.-p.123-135.

286. Michaelis M, Boczek-Funke A, Habler HJ., et al. Responses of lumbar vasoconstrictor neurons supplying different vascular beds to graded baroreceptor stimuli in the cat // J Auton Nerv Syst.-l993.-Vol.42.-p.241-250.

287. Michelini LC. The NTS and integration of cardiovascular control during exercise in normotensive and hypertensive individuals // Curr Hypertens Rep. -2007.-Vol. 9.-No.3.-p.214-221.

288. Michelini LC. Differential effects of vasopressinergic and oxytocinergic pre-autonomic neurons on circulatory control: reflex mechanisms and changes during exercise // Clin Exp Pharmacol Physiol. -2007.-Vol.34.-No.4.-p.369-376.

289. Minna-Liis Anlco, Pertti Panula. Functional modulation of human delta opioid receptor by neuropeptide FF // BMC Neuroscience.- 2005. -Vol.21.-N0.6 -p.1-15.

290. Mitra S, Chamney P, Greenwood R, et al. Serial determinations of absolute plasma volume with indocyanine green during hemodialysis // J Am Soc Neph-rol.-2003. -Vol.14. -No.9. -p.2345-2351.

291. Montastruc JL, Rascol О & Senard JM. The discovery of vasomotor nerves // Clin Auton Res.- 1996 .-No6.-p. 183-187.

292. Morrison SF. Differential control of sympathetic outflow // Am J Physiol Re-gul Integr Comp Physiol.-2001. -Vol.28l.-p.683-698.

293. Morrison SF, Milner ТА & Reis DJ. Reticulospinal vasomotor neurons of the rostral ventrolateral medulla: relationship to sympathetic nerve activity and the CI adrenergic cell group // J Neurosci.-1988.-No.8.-p.l286-1301.

294. Morton A. A quantitative analysis of the normal neuron population of the hypothalamic magnocellular nuclei in man and of their projections to the neurohypophysis //J Comp Neurol.-1970. -Vol.l36.-No.2.-p.l43-157.

295. M.Nakayama Y, Tanalca A, Kumate S, Yoshinaga S. Cerebral blood flow in normal brain tissue of patients with intracranial tumors // Neurol Med Chir (Tokyo). -1996. Vol.36. -Nol0.-p.709-15.

296. Natelson B.H. Neurocardiology. An Interdisciplinary Area for the 80s // Neurol. Rev. -1985. -Vol.42, -p.178-184.

297. Neafsey EJ. Prefrontal cortical control of the autonomic nervous system: anatomical and physiological observations// Prog Brain Res. 1990.-Vol.85. -p.147-165.

298. Negro R. Endothelial effects of antihypertensive treatment: focus on irbesartan // Vase Health Risk Manag. -2008.- Vol.4. -No.l. -p.89-101.

299. Nishimaki S., Iwasalci S., Minamisawa S., Seki K., Yokota S. Blood flow velocities in the anterior cerebral artery and basilar artery in asphyxiated infants //J. Ultrasound Med. -2008.- Vol.27.-No.6.-p.955-960.

300. Ninomiya I, Malpas SC, Matsukawa K., et al. The amplitude of synchronised cardiac sympathetic nerve activity reflects the number of activated pre- and postganglionic fibres in anaesthetized cats // J Auton Nerv Syst.-1993. —Vol. 45. -p. 139-147.

301. Nortje J., Coles J.P., Timofeeev I., Fryer T.D. Effect of hyperoxia on regional oxygenation and metabolism after severe traumatic brain injury: Preliminary findings // Crit Care Med.- 2008. -Vol. 36.- No. l.-p.273-281.

302. Novak V., Novak P., Low Р/ Time-frequency analysis of cardiovascular function and its clinical applications // Clinical autonomic disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub. 1997. -p.323-348.

303. Ootsuka Y, Blessing WW., McAllen RM. Inhibition of rostral medullary raphe neurons prevents cold-induced activity in sympathetic nerves to rat and rabbit ear // Neurosci Lett.- 2004. -Vol. 357.-p.58-62.

304. Orer HS, Barman SM, Gebber GL., et al. Medullary lateral tegmental field: an important synaptic relay in the baroreceptor reflex pathway of the cat // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.- 1999. -Vol. 277.-p. 1462-1475.

305. Orer HS, Zhong S, Barman SM., et al. Central catecholaminergic neurons are involved in expression of the 10-Hz rhythm in SNO // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1996.- Vol. 270.-p.333-341.

306. Owsjannikow P. Die tonischen und reflektorischen centren der Gefassnerven. J Sachs Ges Wiss Mathematischphysische Klasse: Ber. -1871.- Vol. 23.-p. 135147.

307. Oyama H, Suzuki Y, Satoh S, et al. Role of nitric oxide in the cerebral vasodi-latory responses to vasopressin and oxytocin in dogs // J Cereb Blood Flow Metab.-1993.-Vol.l3.-No.2.-p.285-290.

308. Pacak K., Armando I., Fukuhara K., et al. Noradrenergic activation in the paraventricular nuceus during acute and chronic immobilization stress in rats: An in vivo microdialysis study // Brain Res.- 1992. Vol. 589. -p. 91-96.

309. Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S., et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ Res.-1986.- Vol. Aug;59.- No.2.-p.l78-193.

310. Pagani M., et al. Symathovagal interaction during mental stress: a study using spectral analysis of heart rate variability in healthy control subjects and pa with patients with a prior myocardial infarction // Circulation. -1991. -Vol. 83. -p.43-51.

311. Palkovits M. Micro- and macroscopic structure, innervation, and vasculature of the hypothalamus // Neuroendocrinology in physiology and medicine. New Jersey: Humana Press. 2000. p.23-40.

312. Patel KP. Role of paraventricular nucleus in mediating sympathetic outflow in heart failure // Heart Fail Rev. 2000. - Mar;5(l). -p.73-86.

313. Paulson OB, Lassen NA. SPECT and PET in neurobiology // Nord Med. -1997. -Vol. 112.-No. 10. -p.3 56-3 60

314. Pedulla M, Silvestri R, Lasco A. Sleep structure in essential hypertensive patients: differences between dippers and non-dippers// Blood Press.-1995. Jul;4(4).-p.232-237.

315. Persson PB, Stauss H, Chung O, Wittman U., Unger T. Spectrum analysis of sympathetic nerve activity and blood pressure in conscious rats// Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1992. -Vol. 263. -p.1348-1355.

316. Pickering AE, Spanswick D., Logan SD. 5-Hydroxytryptamine evokes depolarizations and membrane potential oscillations in rat sympathetic preganglionic neurons// J Physiol.-1994.-Vol.480.-p. 109-121.

317. Piovesan A., Panarelli V., Tersolo M., et al. 24-hour profiles of blood pressure and heart rate in Cushing's syndrome: relationship between Cortisol and cardiovascular rhythmicities.//Chronobiol Int.-1990.-7(3).-p.263-265.

318. Pomeranz B, Macaulay RJ, Caudill MA., et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis // Am J Physiol.- 1985.-Vol.248(l Pt 2)-.pl51-153.

319. Pott F, Jensen K, Hansen H, et al. Middle cerebral artery blood velocity and plasma catecholamines during exercise // Acta Physiol Scand. -1996.- Vol.158. -No.4. -p.349-356.

320. Pyner S., Coote JH. Evidence that sympathetic preganglionic neurones are arranged in target specific columns in the thoracic spinal cord of the rat // J Comp Neurol- 1994.-Vol.342.-p. 15-22.

321. Pyner S., Coote JH. Rostroventrolateral medulla neurons preferentially project to target-specified sympathetic preganglionic neurons 11 Neuroscience.- 1998.-Vol. 83.-p. 617-631.

322. Pyner S., Coote JH. Identification of branching paraventricular neurons of the hypothalamus that project to the rostroventrolateral medulla and spinal cord // Neuroscience. 2000.- Vol. 100.-p.549-556.

323. Pyner S, Deering J., Coote JH. Right atrial stretch involves renal nerve inhibition and c-fos expression in parvocellular neurones of the paraventricular nucleus in rats // Exp Physiol. 2002. -Vol.87, -p.25-32.

324. Querido JS, Sheel AW. Regulation of cerebral blood flow during exercise // Sports Med. -2007. -Vol.37. -No.9. p.765-782.

325. Raven P.B. Neural Control of the Circulation during Exercise Themed Issue // Exp Physiol.- 2006.-Vol.91 .-p.25-26.

326. Rehman H.,Atkin S.Sleep disturbances and cardiac arrhythmia after treatment of a craniopharyngioma // J R Soc Med. -1999.- Vol. 92.- No. 11 .-p.585-586.

327. Reis DJ, Granata AP, Joh TH., et al. Brain stem catecholamine mechanisms in tonic and reflex control of blood pressure // Hypertension . -1984.- No 6.-p. II7-II15.

328. Richter DW., Spyer KM. Cardiorespiratory control. In Central Regulation of Autonomic Functions // Oxford University Press, New York. 1990. -p. 189207.

329. Ringwood JV., Malpas SC. Slow oscillations in blood pressure via a non-linear feedback control // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. -2001.- Vol.280, -p. 1105-1115.

330. Robinson AG, Verbalis JG. Posterior Pituitary Gland. In: Williams Textbook of Endocrinology. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, et al. (editors). Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 2003.- p. 281-289.

331. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury//J Trauma. -1990. Vol. 30. -No.8. -p.33-40; discussion 940-941.

332. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results // J Neurosurg. -1995. -Vol.83 -No.6.-p.949-962.

333. Ross CA, Ruggiero DA, Reis DJ. Projections to the spinal cord from neurons close to the ventral surface of the hindbrain of the rat //Neurosci Lett.- 1981. -Vol.21.-p. 143-148.

334. Rudelli R., Deck J. Selective traumatic infarction of the human anterior hypothalamus. Clinical anatomical con-elation.// J Neurosurg.-1979.-Vol.50.-No.5-p.645-654.

335. Rudzinski W, Swiat M, Tomashevski M. Cerebral hemodynamics and investigations of cerebral blood flow regulation // Nucl Med Rev Cent East Eur. -2007.- Vol. 10.-No. 1 .-p.29-42.

336. Sagiuchi Т., Ishii K, Aoki Y, et al. Bilateral crossed cerebello-cerebral dia-schisis and mutism after surgery for cerebellar medulloblastoma // Ann Nucl Med. -2001. Vol. 15.- No.2.-p. 157-160.

337. Saper C. Hypothalamus // Paxinos G, ed. The human nervous system.- New York: Academic Press, 1990.-p.389-413.

338. Sawaya R., Ingvar D. Cerebral blood flow and metabolism in sleep // Acta Neurol Scand. -1989.- V0I.8O.-N0.6. -p.481-491.

339. Sawchenko PE, Swanson LW. Immunohistochemical identification of neurons in the paraventricular nucleus of the hypothalamus that project to the medullaor to the spinal cord in the rat // J Comp Neurol. 1982. - Vol.205, -p.260-272.

340. Schaller C., Zentner J. Vasospastic reactions in response to transsylvian approach// Surg.Neurol. 1998. - Vol. 49, No. 2. - p. 170-175.

341. Schaller В., Probst R., Strebel S.,et al.Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle // J Neurosurg.- 1999. -Vol. 90. -No.2.-p.215-20.

342. Schramm LP. Spinal factors in sympathetic regulation. In Central and Peripheral Mechanisms of Cardiovascular Regulation, ed. Magro A, Osswald W, Reis D & Vanhoutte P ,Plenum, New York.- 1986. -p. 303-352.

343. Schramm LP, Strack AM, Piatt KB & Loewy AD. Peripheral and central pathways regulating the kidney: a study using pseudorabies virus // Brain Res.-1993.-Vol.616.-p.251-262.

344. Sercombe R., Tran Dinh YR., Gomis P. Cerebrovascular Inflammation Following Subarachnoid Hemorrhage // Jpn. J. Pharmacol. -2002. -Vol.88, -p.227 -249.

345. Sermasi E., Coote JH. Oxytocin acts at Via receptors to excite sympathetic preganglionic neurones in neonate rat spinal cord in vitro // Brain Res. -1994.-Vol. 647.-p. 328-332.

346. Shafton AD., Ryan A., Badoer E. Neurons in the hypothalamic paraventricular nucleus send collaterals to the spinal cord and to the rostral ventrolateral medulla in the rat // Brain Res. 1998. -Vol.801.- p.239-243.

347. Shy G, Drager G. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: a clinical-pathologic study//Arch Neurol. -I960.- May;2.-p.511-27.

348. Shen E., Wu SY., Dun NJ. Spontaneous and transmitter-induced rhythmic activity in neonatal rat sympathetic preganglionic neurones in vitro// J Neuro-physiol. -1994.- Vol.71, -p.l 197-1205.

349. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, et al. Depletion of neurohypophyseal content of vasopressin in septic shock.// Crit Care Med.- 2002. -Vol.30. -No.3. -p.497-500.

350. Smith JE, Jansen ASP, Gilbey MP., et al. CNS cell groups projecting to sympathetic outflow of tail artery: neural circuits involved in heat loss in the rat // Brain Res.-1998.-Vol.768.-p. 153-164.

351. Smith OA, Astley CA, DeVito JL, Stein JM., et al. Functional analysis of hypothalamic control of the cardiovascular responses accompanying emotional behaviour // Fed Proc.-1980.-Vol.39.-p.2487-2492.

352. Smith OA., DeVito JL. Central neural integration for the control of autonomic responses associated with emotion // Annu Rev Neurosci.-1984.-No.7.-p.43-65.

353. Somers V., Dyken M., Mark A., et al.Parasympathetic hyperresponsiveness and bradyarrhythmias during apnoea in hypertension // Clin Auton Res.-1992.-Jun;2(3).-p. 171 -176.

354. Soustiel JF., Shillc V., Shreiber R., et al. Basilar vasospasm diagnosis. Investigation of modified "Lindegraad index" based on imaging studies and blood velocity measurements of basilar artery // Stroke. -2002. -Vol.33. -p.72-78.

355. Spanswick D., Logan SD. Spontaneous rhythmic activity in the interme-diolateral cell nucleus of the neonate rat thoracolumbar spinal cord in vitro // Neuroscience.-1990.-Vol.39.-p.395-403.

356. Spyer KM. Annual review prize lecture: central nervous mechanisms contributing to cardiovascular control // J Physiol.- 1994.-Vol.474.-p.l-19.

357. Spyer KM. Neural mechanisms involved in cardiovascular control during affective behavior // Trends Neurosci.- 1989.-No. 12.-p.506-513.

358. Spyer KM. The central nervous organization of reflex circulatory control. In: Loewy AD, Spyer KM, eds. Central regulation of autonomic functions. New York: Oxford University Press, 1990.-p.168- 187.

359. Staras K, Chang HS, Gilbey MP. Resetting of sympathetic rhythm by somatic afferents causes post-reflex coordination of sympathetic activity in rat // J Phy-siol.-2001.-Vol.533.-p. 537-545.

360. Strack AM., Loewy AD. Pseudorabies virus: a highly specific transneuronal cell body marker in the sympathetic nervous system // Neuroscience.-1990. -No. 10.-p.2139-2147.

361. Strack AM, Sawyer WB, Marubio LM. Spinal origin of sympathetic preganglionic neurones in the rat//Brain Res.-1988.-Vol.455.-p. 187-191.

362. Strack AM, Sawyer WB, Piatt КВ., et al. CNS cell groups regulating the sympathetic nervous outflow to adrenal gland as revealed by transneuronal cell body labelling with pseudorabies virus. Brain Res.-1989.-Vol.491.-p. 274—296.

363. Stoll M, Meffert S, Stroth U, Unger T. Growth or antigrowth: angiotensin and the endothelium // J Hypertens. -1995.- Vol.13.-No.12 Pt 2.-p.l529-1534.

364. Storz-Ptter EH, Willis LR, DiMicco JA. Muscimol acts in dorsomedial but not paraventricular hypothalamic nucleus to suppress cardiovascular effects of stress // J. Neurosci. -1996.- Vol. 16(3).-p. 173-1179.

365. Sun MK., Guyenet PG. Arterial baroreceptor and vagal inputs to sympathoex-citatory neurons in rat medulla // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1987.-Vol.252.-p.699-707.

366. Sun M-K., Reis DL. Hypoxia-activated Ca2+ currents in pacemaker neurons of rat rostral ventrolateral medulla in vitro // J Physiol.-1994.-Vol.476.-p.101-116.

367. Sutton L. Vascular complications of surgery for craniopharingioma and hypothalamic glioma // Pediatr Neurosurg. -1994,- Vol.21, -p. 124-128.

368. Swaab D. The human hypothalamus: basic and clinical aspects. Elsevier, 2003.-Vol.79.-476p.

369. Swaab D. The human hypothalamus: basic and clinical aspects // Amsterdam: Elsevier, 2003. Vol.80. -597p.

370. Swanson LW. Biochemical switching in hypothalamic circuits mediating responses to stress Review. Frog Brain Res.-1991.-Vol.87.-p.181-200.

371. Swanson LW. The hypothalamus. In: Bjorklund A, Hokfelt T, Swanson LW, eds. Handbook of chemical neuroanotomy: Vol 5. Amsterdam: Elsevier, 1987.-p.l-124.

372. Symon L. Vasospasm in aneurysm. In: MoossyJ, Janeway R (eds). Cerebral Vascular Diseases // 7th Conference. New York: Grune and Stratton. -1970. -p. 232-240.

373. Symon L., Jakubobski J. Transcranial management of pituitary tumours wit suprasellar extension // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. -1979. Vol.42.-No.2. -p.12331

374. Takayasu M, Kajita Y, Suzuki Y, et al. Triphasic response of rat intracerebral arterioles to increasing concentrations of vasopressin in vitro // J Cereb Blood Flow Metab.-1993. -Vol. 13 .-No.2.-p.:304-309.

375. Tamamoto F, Kuwashima K, Shiraishi A, Kyogoku S, et al. Influence of cerebellopontine angle tumor on cerebellar circulation—possibility of remote effect to the cerebellum//Kaku Igaku. -1993. -Vol.30. -No.3.-p.273-281.

376. Tan E., Dampney RAL. Cardiovascular effects of stimulation of neurons within the 'defence area' of the hypothalamus and midbrain of the rabbit 11 Clin Exp Pharmacol Physiol.-1983. -No.10.-p. 299-303.

377. Tanaka M, Nagashima K, McAllen RM., et al. Role of the medullary raphe inIthermoregulatory vasomotor control in rats. J Physiol.-2002.-Vol.540.-p. 657664.

378. Tatagiba M, Mirzai S, Samii M. Peritumoral blood flow in intracranial meningiomas //Neurosurgery. -1991.- Vol.28- No.3.-p.400-404.

379. Tavares A., Hendy DE., Bogdanova NN.? et al. Localization of alpha 2A- and apha 2B-adrebergic receptor subtype in brain // Hypertension.-1996.-Vol.27.-p. 449-455.

380. Teelucksingh S, Sellar R, Seckl JR, et al. Reversible pituitary stalk enlargement in cranial diabetes insipidus // J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1991.-Vol.54.-No. 10.- p.937-938.

381. Ter Horst GJ, van den Brink A, Homminga SA, et al. Transneuronal viral labeling of rat heart left ventricle controlling pathways // Neuroreport.-1993, -No.4.-p. 1307-1310.

382. Thorley RR, Wertsch JJ, Klingbeil GE. Acute hypothalamic instability in traumatic brain injury: a case report // Arch Phys Med Rehabil.-2001. -Vol.82.-No.2.-p.246-249.

383. Treip C. Hypothalamic lesions in head injury // J Neurol Neurosurg Psychiatry.- 1970a/-Vol.33 .-No.5 .-p.715.

384. Treip C. Hypothalamic and pituitary injury //J Clin Pathol Suppl (R Coll Pathol).- 1970b.-No.4.-p.l78-186.

385. Van der AArdweg G., Karemaker JM. Respiratory variability and associated cardiovascular changes in adults at rest // Clin Physiol. 1991. - No.l 1. -p.95-118.

386. Verbalis JG., Strcker EM. Neuroendocrine regulation of fluid intake and homeostasis // Neuroendocrinology in physiology and medicine. New Jersey: Humana Press. 2000. p.317-334.

387. Vora YY, Suarez-Almazor M, Steinke DE, et al: Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage//Neurosurgery. -1999.-Vol.44.-No.6. -p. 1237-1247, 1247-1248.

388. Weise F, Heydenreich F, Runge U. Contributions of sympathetic and vagal mechanisms to the genesis of heart rate fluctuations during orthostatic load: a spectral analysis // J Auton Nerv Syst.- 1987.-Vol. Dec;21(2-3)-.p.l27-134.

389. Weiss ML, Kenney MJ, Musch TI., et al. Modifications to central neural circuitry during heart failure // Acta Physiol Scand.-2003.-Vol.177.-p. 57-67.

390. Wendy CZ. et al. Neurologic intensive care recourse se after brain tumor surgery: An analysis of indications and alternative strategies // Crit Care Med. 2001. Vol. 31. -No. 12. - p.2782-2787.

391. White SW, McRitchie RJ., Korner PI. Central nervous system control of cardiorespiratory nasopharyngeal reflexes in the rabbit // Am J Physiol.- 1976.-Vol.228.p. 404-409.

392. Wilkins RH. Hypothalamic dysfunction and intracranial arterial spasms// Surg Neurol.- 1975. -No.4.-p.472-480.t

393. Wilkus RJ., Peiss SN. Stimulation parameters for cardiovascular responses from medulla and hypothalamus // Am J Physiol.- 1963.-Vol.205.-p.601-605.

394. Willette RN, Barcas PP, Krieger AJ., et al. Endogenous GABAergic mechanisms in the medulla and the regulation of blood pressure in the rat // J Pharmacol Exp Ther.-1984.-Vol.230.-p. 34-39.

395. Williams Т., Lightman S., Travill S., et al. Haemodynamic and neurohumoral response in heart failure produced by rapid ventricular pacing //Cardiovasc Res. -1992.-Vol.26.-No.8.-p.783-90.

396. Yang G, Chen G, Ebner TJ, et al. Nitric oxide is the predominant mediator of cerebellar hyperemia during somatosensory activation in rats // Am J Physiol.-1999.Vol/277.- Dec(6 Pt 2).-p. 1760-1770.

397. Young W.F. Primary aldosteronism: A common and curable form of hypertension //Cardiol Rev. 1999. -No.7. - p.207-214.

398. Yang Z., Coote JH. Role of GABA and NO in the paraventricular nucleus-mediated reflex inhibition of renal sympathetic nerve activity following stimulation of right atrial receptors in the rat // Exp Physiol.-2003.- Vol.88.-p.335-342.

399. Yang Z., Coote JH. The role of supraspinal vasopressin and glutamate neurones in an increase in renal sympathetic activity in response to mild haemorrhage in the rat // Exp Physiol.-2006.-Vol.91.-p. 791-797.

400. Yang Z, Wheatley M., Coote JH. Neuropeptides, amines and amino acids as mediators of the sympathetic effects of paraventricular nucleus activation in the rat// Exp Physiol.-2002.-.Vol.87.-p. 663-674.

401. Yang Z, Wheatley M., Coote JH. PVN-spinal oxytocin neurones selectively increase heart rate in the anaesthetised rat // J Physiol.-2004.- 555P.- PC14.

402. Yardley СР., Hilton SM. The hypothalamic and brainstem areas from which the cardiovascular and behavioural components of the defence reaction are elicited in the rat // J Auton Nerv Syst.-1986.-Vol.15.-p. 227-244.

403. Yashpal К, Gauthier S., Henry JL. Oxytocin administered intrathecally preferentially increases heart rate rather than arterial pressure in the rat // J Auton Nerv Syst .-1987.-Vol.20.-p. 167-178.

404. Yoshimura R, Sato T, Kawada T, Shishido T, et al. Increased brain angiotensin receptor in rats with chronic high-output heart failure // J Card Fail. 2000. -No.6.-p. 66-72.

405. Zagon A., Smith AD. Monosynaptic projections from the rostral ventrolateral medulla oblongata to identified sympathetic preganglionic neurons // Neuro-science.-1993.-No.54.-p. 729-743.

406. Zagon A. Innervation of serotonergic medullary raphe neurones from cells of the rostral ventrolateral medulla in rats // Neuroscience.-1993.-No.55.-p. 849867.

407. Zhang K, Patel KP. Effect of nitric oxide within the paraventricular nucleus on renal sympathetic nerve discharge: role of GAB A // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.- 1998.-Vol.275.-p. 728-734.

408. Zhang K, Li YF, Patel KP. Reduced endogenous GABA-mediated inhibition in the PVN on renal nerve discharge in rats with heart failure // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-2002.-Vol.282.-p.l006-1015.

409. Zhang Т., Johns EJ. Rilmenidine and reflex renal sympathetic nerve activation in Wistar and hypertensive rats // Br J Pharmacol.- 1996.-Vol.l 19.-p. 12481254.

410. Zhang T, Huang C., Johns EJ. Neural regulation of kidney function by the somatosensory system in normotensive and hypertensive rats // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1997.-Vol.273. -p. 1749-1757.

411. Zhong S, Barman SM, Gebber GL. Effects of brain stem lesions on 10-Hz and 2- to 6-Hz rhythms in sympathetic nerve discharge 11 Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.-1992.-Vol.262.-p. 1015-1024.

412. Zhong S, Zhou SY, Gebber GL., et al. Coupled oscillators account for the slow rhythms in sympathetic nerve discharge and phrenic nerve activity// Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. -1999.- Vol.272, -p. 1314-1324.

413. Zhu GQ, Gao L, Patel KP et al. ANGII in the paraventricular nucleus potentiates the cardiac sympathetic afferent reflex in rats with heart failure // J Appl Physiol. -2004. -Vol.97. -No.5.-p. 1746-1754.

414. Zimmermann M, Seifert V. Endothelin and subarachnoid hemorrhage: an overview // Neurosurgery. -1998. Vol.43.-No.4.- p.863-876.

415. Zouaoui A, Sahel M, Marro B, et al: Three-dimensional computed tomographic angiography in detection of cerebral aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage//Neurosurgery. -1997.-Vol.41.-No. 1. p. 125-130.

416. Zuccarello M, Soattin GB, Lewis Al. et al. Prevention of subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm by oral administration of endothelin receptor antagonists// J Neurosurg. -1996. -Vol.84.-No.3. -p.503-507.