Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в комплексном лечении мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ 01

ИСАЕНКО 3 С СЕЛ «£; Валентин Ильич

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ

ЛИТОТРИПСИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор А.В. ЕФРЕМОВ Доктор медицинских наук, профессор Э.К.ЯНЕНКО

Официальные оппоненты: Академик РАМН,

доктор биологических наук, профессор М.Б. ШТАРК Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.И. НЕЙМАРК Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.И. НЕПОМНЯЩИХ

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

профессор ЕЛ. ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь продолжает оставаться одной из распространенных нозологий [Грушко B.C. и др., 1974; Воронецкий Б.К., 1991; Яненко Э.К., 1991]. Остаются не решенными вопросы этиопатоге-неза мочекаменной болезни, что отражается на эффективности различных методов лечения и предупреждении рецидивов болезни [Дзеранов Н.К., 1994; Лопаткин Н.А., 1994; Smith H., 1989]. Внедрение в практику перкутан-ной нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) заставило пересмотреть многие вопросы, касающиеся оперативного лечения этой категории больных. С 1980 г., когда впервые была применена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, этот метод занял одно из ведущих мест в лечении больных мочекаменной болезнью.

Первые работы по результатам литотрипсии не отражали полностью все ее аспекты и, более того, отмечали высокую атравматичность метода. Однако проведеные экспериментальные исследования показали, что при воздействии сконцентрированной энергии ударной волны происходит повреждение клеточных структур почки [Martin X. et al., 1985; Jaeger P. et al., 1989; Karalezli I. et al., 1993].

Повреждение почечной паренхимы является одним из неблагоприятных факторов дистанционной литотрипсии. Травма почки может стать инициирующим моментом для возникновения острого пиелонефрита после ДЛТ в связи с нарушением почечного кровообращения [Рапопорт Л.М., 1996]. В результате воздействия ударной волны на паренхиму почки развиваются нарушения микроциркуляции, возникает ишемия коркового и мозгового слоев, что сопровождается выбросом продуктов перекисного окисления липидов, блокирующих проницаемость клеточных мембран [Дзеранов Н.К., 1994; Лопаткин Н.А. и др., 1996].

Клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основным патофизиологическим феноменом нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена является кислородная недостаточность органов и тканей [Казначеев В.П., 1960; Дзизинский A.A., 1970]. Известно [Хоменко В.Ф. и др., 1982; Титяев И.И., 1983], что при хроническом пиелонефрите, сопровождающем мочекаменную болезнь, имеются нарушения микроциркуляции не только в общем, но и в регионарном кровотоке (пораженная и контралатеральная почка), что является неблагоприятным патофизиологическим фоном, на котором осуществляется негативное воздействие энергии ударной волны на паренхиму почки.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости применения профилактических мер для уменьшения травматического воздействия ударной волны на почку.

В комплексе диагностических методов до настоящего времени широко используется ультразвуковое сканирование почек. В практике применения дистанционной лито-трипсии ультразвуковое исследование позволяет выяснить состояние мочевой системы и уродинамики, определить величину камня и его локализацию, степень дезинтеграции камня, осуществить наведение фокуса ударной волны на камень. Об использовании УЗ И во время проведения дистанционной литотрипсии в выборе мощности энергии и количества импульсов ударной волны в зависимости от возникающих изменений в почечной паренхиме, позволяющих уменьшить степень повреждения почки ударной волной и предупредить, в связи с этим, возможные осложнения в послеоперационном периоде, сведений в литературе не имеется.

Внедрение неинвазивного и высокоэффективного метода дистанционной литотрипсии в комплексную терапию уролитиаза коренным образом изменило тактику ведения этих больных [Авдейчук Ю.И., 1988; Лопаткин H.A. и др.,

1988; Оболонков В.Ю. и др., 1990; Уапс1еиеп;еп Н. « а1., 1990; УашаБисЫ А., 1994].

Однако дистанционная ударно-волновая литотрипсия не стала методом, решающим все вопросы лечения больных мочекаменной болезнью. Последнее связано не только с тем, что не все камни, локализующиеся в различных отделах мочевой системы, можно подвергнуть дроблению, но и с возникновением после литотрипсии опасных для здоровья больного осложнений, требующих применения инструментальных и открытых оперативных пособий [Лопаткин Н.А. и др., 1991; Виноградов В.Р. и др., 1992; Чепуров А.К. и др., 1992; Ое1пю М. е£а1,1987; Кагат М. а а1., 1987]. Выработанных показаний к проведению открытых операций после ДЛТ, которыми можно было бы руководствоваться в практической деятельности, еще недостаточно.

В патогенезе различных форм пиелонефрита в последние годы внимание многих исследователей обращено на состояние иммунного статуса, иммунного ответа на инфекцию. Исследования иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, калькулезным хроническим пиелонефритом до и после открытых оперативных вмешательств и дистанционной ударно-волновой литотрипсии с разработкой методик иммунокоррекции для профилактики и лечения пиелонефрита проведены М.В.Лозинским [1995] и В.В.Кузьменко [1998]. После дистанционной литотрипсии наблюдалось иммунодепрессивное состояние с сохранением иммунодефицита II степени в клеточном и фагоцитарном звеньях на всем протяжении послеоперационного периода.

Однако в этих работах не проводился раздельный анализ состояния иммунного статуса у больных с камнями почек и мочеточников. Авторами не проведена и оценка диагностической значимости состояния иммунного статуса в тестировании активности пиелонефрита, обостре-

ние которого нередко возикает после дистанционной ли-тотрипсии.

При определении предрасположенности к различным заболеваниям в настоящее время большое внимание обращается на генотип человека, на связь восприимчивости и резистентности к заболеваниям с генами комплекса Н1А системы. Данных об использовании в практике дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни им-муногенетических особенностей больных в совокупности с состоянием иммунной системы нами в литературе не найдено.

Наибольшую сложность представляет проведение дистанционной литотрипсии камней мочеточников. Эффективность дробления связывают с длительностью стояния камней на одном и том же уровне, с отсутствием жидкостной среды вокруг него. Камень в просвете мочеточника лучше реагирует на ударные волны лишь тогда, когда окружен жидкостью [Патрашков Е. и др., 1988; Кадыров З.А., 1994; Степанов В.Н. и др., 1996; Лескег Р. е1 а1., 1989], а интимное окутывание камня слизистой является одной из причин плохой его дезинтеграции. Использование различных способов, улучшающих процесс дробления, не привело крещению проблемы литотрипсии камней мочеточников.

Цель исследования. Изучить патогенетические механизмы развития осложнений у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом после проведения дистанционной литотрипсии с целью повышения эффективности комплексного лечения больных уролитиазом.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить у больных хроническим пиелонефритом кислородный режим, тканевый метаболизм и кислотно-щелочное состояние в общем и регионарном кровотоках.

2. Оценить значимость ультразвукового исследования в диагностике осложнений дистанционной литотрипсии и

возможность использования его в выборе наиболее оптимальных параметров энергии ударной волны, количества ее импульсов в процессе литотрипсии.

3. Изучить состояние и характер нарушений в иммунной системе у больных до и после дистанционной литотрипсии. Оценить диагностическую значимость состояния иммунитета в тестировании активности хронического каль-кулезного пиелонефрита после ДЛТ. Провести иммуноге-нетическое обследование больных перед ДЛТ с выяснением возможности использования полученных данных в реабилитационном периоде.

5. На основании анализа открытых оперативных вмешательств после дистанционной литотрипсии уточнить показания к их выполнению.

6. Разработать методику дробления камней мочеточников, позволяющую создать наиболее оптимальные условия для воздействия ударной волны на камень.

Научная новизна. Изучение микроциркуляции в регионарном и общем кровотоке позволило дополнить патогенетические механизмы развития одного из осложнений ДЛТ - обострения хронического калькулезного пиелонефрита.

На основании ультразвукового исследования почек во время сеанса дистанционной литотрипсии показана возможность выбора уровня энергии ударной волны и управления процессом дробления с наименьшим травматическим воздействием на паренхиму почки.

В работе показано, что ультразвуковое сканирование, проводимое во время воздействия ударной волны, позволяет диагностировать отек паренхимы почки, проводить профилактику активизации воспалительного процесса

Впервые показано, что при изменениях в показателях ультразвукового сканирования почек во время дистанционной литотрипсии возможно прогнозирование обостре-

ния хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Проведенные исследования клинико-иммунного статуса у больных с камнями почек и мочеточников показали наиболее выраженное иммунодепрессивное состояние у больных после литотрипсии с обострением пиелонефрита. Состояние иммунного статуса у больных после дистанционной литотрипсии является одним из критериев тестирования активности пиелонефрита.

Анализ открытых оперативных вмешательств после дистанционной литотрипсии позволяет рекомендовать выполнение их в более ранние сроки при безуспешности ДЛТ, обострении хронического пиелонефрита, нарушении уро-динамики.

Практическая значимость. Результаты исследований микроциркуляции в общем и регионарном кровотоке позволяют более полно оценить патогенетические механизмы развития воспалительного процесса после ДЛТ. Выявленные нарушения микроциркуляции при пиелонефрите в обеих почках необходимо учитывать в случаях обострения воспалительного процесса в почке после дистанционной литотрипсии в целях принятия неотложных мер по коррекции воспаления, вплоть до проведения открытых оперативных вмешательств.

Разработана методика проведения дистанционной литотрипсии под ультразвуковым контролем состояния паренхимы почки, что позволяет осуществлять выбор наиболее щадящего уровня энергии ударной волны.

Показатели иммунной системы у больных с камнями почек и мочеточников, наряду с данными клинико-лабо-раторных исследований, могут быть использованы при тестировании активности воспалительного процесса в почке после дистанционной литотрипсии и решении вопроса о проведении повторных ее сеансов.

Полученные результаты исследований позволяют при-

нять своевременные меры для профилактики и лечения осложнений после литотрипсии. Показано, что при обострении хронического пиелонефрита открытые оперативные вмешательства после дистанционной литотрипсии целесообразно применять в более ранние сроки.

Предложена методика дробления камней мочеточников с созданием "жидкостной среды" вокруг камня, что позволяет улучшить условия для дезинтеграции конкремента.

Внедрение в практику. Результаты работы (методика повторных сеансов дробления камней мочеточников и комплексного лечения больных уролитиазом) внедрены в практику лечения больных мочекаменной болезнью в Новосибирской государственной областной клинической больнице.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, возникают нарушения микроциркуляции в общем и регионарном кровотоках, которые имеют место не только в пораженной, но и в контралатераль-ной почке. Нарушения кислородного и углеводного обменов, кислотно-основного состояния на уровне регионарного кровотока являются наряду с повреждающим воздействием ударной волны на паренхиму почки негативным фоном для развития после ДЛТ осложнений ин-фекционно-воспалительного характера.

2. Ультразвуковое сканирование, проводимое во время сеанса дистанционной литотрипсии, позволяет судить о степени повреждающего воздействия энергии ударной волны на паренхиму почки. При увеличении толщины паренхимы почки во время ДЛТ можно ожидать активизацию в ней воспалительного процесса. Ультразвуковое сканирование позволяет управлять ходом ДЛТ, уменьшить травматическое воздействие ударной волны на паренхиму почки и предупредить возможные осложнения.

3. Изменения показателей иммунного статуса после дистанционной литотрипсии наряду с другими клинико-лабораторными данными, являются дополнительными критериями в оценке активности хронического кальку-лезного пиелонефрита.

4. При безуспешности дистанционной литотрипсии камней почек, мочеточников и обострении хронического каль-кулезного пиелонефрита целесообразно расширение показаний для открытых оперативных вмешательств в более ранние сроки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирского общества урологов (1980 - 1998), VI Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Новосибирск, 1981), Первом Российском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии (Москва, 1992), Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Пермь, 1994), областных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1996 - 1998), Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Москва, 1996), Пленуме Правления Российского общества урологов (Москва, 1998), конференции по проблеме "Современные аспекты лечения мочекаменной болезни" (Новосибирск, 1998), межкафедральной конференции Новосибирского медицинского института МЗ РФ (Новосибирск, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 416 источников, из них 257 отечественных и 159 иностранных.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов лечения больных мочекаменной болезнью дистанционной литотрипсией проведен у 2786 больных, находившихся на лечении в период с 1991 по 1997 г. Дистанционная литотрипсия выполнялась на отечественном литотрипторе "УРАТ ПП" и литотрипторе "Мо1иШ 5Ь-20" (ФРГ).

Изучение роли ультразвукового сканирования в практике дистанционной литотрипсии проведено у 160 пациентов (общая группа). Сопоставление показателей УЗИ с клинико-лабораторными данными при неосложненном послеоперационном периоде выполнено у 43 больных с камнями почек и 41 с камнями мочеточников. Группа больных с камнями почек, у которых во время сеанса ДЛТ наблюдалось увеличение толщины коркового слоя паренхимы почки, состояла из 35 больных.

Исследование иммунного статуса до и после ДЛТ осуществлено у 256 больных с камнями почек и мочеточников. Анализ клинико-лабораторных данных и результатов иммунологического обследования больных с камнями почек и мочеточников при неосложненном послеоперационном периоде проведен у 177 больных. 109 больных составляли группу, у которых после ДЛТ по данным кли-нико-лабораторного обследования наблюдалось обострение хронического калькулезного пиелонефрита.

Состояние микроциркуляции изучено у 38 больных хроническим пиелонефритом.

Анализ открытых оперативных вмешательств после ДЛТ проведен у 119 больных с камнями почек и мочеточников.

Результаты дистанционной литотрипсии камней мочеточников по предлагаемым нами методикам проанализированы у 26 пациентов.

Клинико-лабораторное обследование больных мочекаменной болезнью при отборе их на дистанционную литот-рипсию после первого и повторных сеансов, а также при решении вопроса о последующих сеансах ДЛТ включало:

- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчетом уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), вычисляемого по формуле Я.Я.Каль-Калифа [Лыт-кин М.И. и др., 1980; Чаленко В.В., 1998] (за нормальное состояние принимали 1, повышение до 2-3 рассматривали как ограничение воспалительного процесса, повышение до 4-9 расценивалось как эндогенная интоксикация, а повышение более 10 - как септический шок);

- общий анализ мочи с определением количества активных лейкоцитов по методике В.С.Рябинского и В.Е.Родомана;

- определение содержания мочевины, креатинина, электролитов, билирубина, холестерина, сахара, общего белка, АЛТ, ACT в крови;

- бактериологическое исследование мочи с определением вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам;

- количественный подсчет бактерий в 1 мл мочи.

Для суждения об активности воспалительного процесса

в почке использовали определение уровня средних молекул крови по Н.И.Габриэляну [Долгин М.Р. и др., 1987]. Полученные в контрольной группе результаты соответствовали литературным данным (0.24 ± 0.026 у.е.).

Методы клинического обследования включали: анамнестические данные заболевания, данные объективного обследования, исследования функционального состояния верхних мочевых путей (радиоизотопная реногра-фия, различные варианты экскреторной урографии, ретроградная уретеропиелография), ультразвуковой мониторинг мочевой системы в до- и послеоперационном периоде.

Определение концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Содержание иммуноглобулинов классов М, A, G определяли методом жидкофаз-ной иммунопреципитации с нефелометрической детекцией по конечной точке с помощью наборов "Turbox" фирмы "Orion Diagnostica".

Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили методом преципитации в 4% растворе поли-этиленгликоля (ПЭГ) 6000 на 0.01N боратном буфере (рН 8.4). Величину оптической плотности измеряли против контроля при длине волны 450 нм в кювете длиной 1.0 см на спектрофотометре СФ-46. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: величина оптической плотности * 1000 (у.е.).

Лимфоциты и их субпопуляции определяли иммуно-флюоресцентным методом при помощи моноклональных антител. Применение моноклональных антител позволяет определить принадлежность клеток к той или иной субпопуляции непосредственно по их поверхностным антигенным маркерам, реагирующими с моноклональным антителом соответствующей специфичности. В отличие от косвенных методов (например, розеткообразования), метод моноклональных антител позволяет получать точные данные.

Оценку фагоцитоза производили с использованием теста с поглощением нитросинего тетразолия (НСТ) согласно методическим рекомендациям.

Иммуногенетическое исследование лимфоцитов периферической крови включало определение "комплемент зависимой цитотоксичности", для чего использовали микротехнику, предложенную американским иссследователем П.Тарасаки. Определение HLA-DR-фенотипа проводили в пролонгированном лимфоцитоксическом тесте. Для анализа особенностей распределения антигенов гистосов-местимости I-II классов в группах обследуемых производили расчет частоты HLA-антигенов, генов, фенотипов и

гашготипов различных локусов HLA, определяли величину неравновесного сцепления генов и показатель относительного риска. Частоту антигенов рассчитывали как процентное (долевое) соотношение индивидуумов, несущих антиген, к общему числу обследованных.

Частоту HLA-генов вычисляли исходя из уравнения Харди-Вейнберга для панмиксной популяции по формуле: Р = 1 - (1 - р), где р - частота антигена в популяции или доля антигенпозитивных лиц в исследуемой группе. Частоту всех возможных в популяции фенотипов HLA-A, В, С, DR локусов оценивали аналогично расчету частоты отдельных антигенов, т.е. как для носителей межаллель-ных сочетаний (А-А, B-B, С-С, DR-DR). Частоту гапло-типов определяли непрямым методом по формуле P.Mattius (1970): Н(аЪ) = D(ab)+P(a)*P(b), где Р(а) и Р(Ь) - частоты соответствующих аллелей HLA (а и b); D(ab) - величина гаметной ассоциации (неравновесного сцепления) между генами (а) и (Ь).

Для оценки силы ассоциации между определенными HLA-антигенами, фенотипом или гаплотипом и заболеванием рассчитывали относительный риск. Биологический смысл показателя относительного риска заключается в количественном выражении риска развития заболевания у носителей антигена (фенотипа, гаплотипа) по сравнению с индивидами, не несущими данный HLA-маркер. Критерий относительного риска рассчитывался по формуле: RR = a*d/b*c, где а, Ъ, с, d - численности альтернативных признаков в четырехпольной таблице; при нулевой частоте одного из признаков в формулу вносили стандартную поправку. Для определения достоверности различий между частотой HLA признака в альтернативных группах и достоверности выявляемых HLA-ассоциаций использовали точный метод Фишера и критерий %2.

О состоянии микроциркуляции судили по показателям кислородного режима, кислотно-щелочного состояния,

концентрации молочной и пировиноградной кислот в общем и регионарном кровотоках (венозная кровь, оттекающая от почек). Забор крови осуществляли из аорты, нижней полой вены (общий кровоток), почечных вен (регионарный кровоток) при проведении почечной ар-териографии у больных с хроническим пиелонефритом в тех случаях, когда решался вопрос о выполнении им оперативных пособий по поводу артериальной гипертензии нефрогенного генеза или коралловидного нефролитиаза.

Контрольную группу составили больные, которым выполняли ангиографические исследования по поводу сосудистой патологии.

Парциальное давление кислорода (Р02), углекислого газа (РС02) изучали на аппарате АВС-3 датской фирмы "Radiomctr". Степень насыщения гемоглобина кислородом (НЬ02) в процентах оценивали с помощью электронного определения кислородонасьпцения OSM-1 прибора мик-ро-Аструп. Величину утилизации кислорода тканями (ПУ) вычисляли по формуле Г.Эппингера [Георгиевская Л.М., 1960].

Кислотно-щелочное состояние крови определяли на аппарате АВС-3 по методике Astrup et al. (1960), принцип которой основан на наличии линейной зависимости между pH крови и логарифмом ее РС02. Определяли буферное состояние (SB), сдвиг буферных оснований (ВЕ), РС02, pH.

Концентрацию молочной кислоты (лактата) определяли по методике [Мешкова Н.П., Северин С.Е., 1950]. Интенсивность окраски в результате соединения промежуточного продукта ацетатальдегида с параоксидифенилом оценивали при фотоэлекгроколориметрии при длине волны 530 мм.

Содержание пировиноградной кислоты (пирувата) определяли по методике Lu (1939) в модификации Freedmann, Haugen (1945) с использованием фотоэлект-

роколориметрии с синим светофильтром при длине волны 520 мм.

Статистическая обработка включала вычисление средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий (Р) полученных результатов определяли с использованием критерия (t) Стью-дента. Различия считали значимыми при Р<0.05. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statgrafics на компьютере IBM.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов дистанционной литотрипсии. Среди больных (2786 пациентов), подвергнутых дистанционной литотрипсии, большее число было из города Новосибирска и городов Новосибирской области (1918; 68.84%). Мочекаменная болезнь в сельской местности встречается реже, чем среди городского населения, что связано с низкой выявляемостью этого заболевания. Многие поступающие из сельской местности больные нуждались в детальном урологическом обследовании.

Дистанционная литогрипсия осуществлена по поводу камней почек у 1571 больного (56.39%), камней мочеточников у 1198 (43%), камней мочевого пузыря у 17 (0.61%) больных. Мужчин было 1433 (51.43%), женщин 1353 (48.57%), детей до 15 лет - 32 (1.15%). Большинство больных было в трудоспособном возрасте (2299; 82.51%). Работающих было 1857 (66.65%), пенсионеров, не работающих временно - 929 (33.35 %).

Показанием к дистанционной литотрипсии были как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные камни. Противопоказания были разделены на две группы: при отборе больных на ДЛТ и при решении о ее повторных сеан-

сах. Выделение противопоказаний к повторным сеансам литотрипсии позволяет предупредить возможность возникновения ее осложнений.

К противопоказаниям при отборе больных на ДЛТ отнесены: вес больных более 100 кг и деформации скелета, препятствующие укладке больных, как при работе на литотрипторе "Модулит", так и на литотрипторе "Урат ПП"; беременность; нарушения в сердечно-сосудистой системе с явлениями аритмии; нарушения в свертывающей системе крови; обострение различных заболеваний органов брюшной полости; хронический пиелонефрит, цистит, простатит в стадиях обострения воспалительного процесса; наличие множественных кист почек, если они располагаются по ходу ударной волны; расположение камня в верхней чашечке в сочетании с синдромом Фрейли; камни чашечек с узкими шейками; камни нижних чашечек при угле, образованном продольными осями обеих почек, менее 20 градусов; камни в дивертикулах чашечек и лоханки; стриктура пиело-уретерального сегмента; камни более 3 см в диаметре; камни после реконструктивных оперативных вмешательств на лоханочной системе со сроком менее 1 мес после операции; камни мочеточников при наличии стриктур особенно вблизи локализации камня; камни мочеточников, локализующиеся в местах, где ранее проводилось рассечение стенки мочеточника при уретеролитотомии с явлениями выраженной дилатации просвета его выше камня; камни мочеточников при их неподвижном стоянии более 2,5 мес, если не удается сменить их положение посредством катетеризации; камни юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с узким устьем мочеточника или с уретероцеле при невозможности осуществить рассечение или механическое расширение устья; доброкачественная гиперплазия предстательной железы с явлениями остаточной мочи или признаками субтригонального роста аденоматозных узлов;

различные виды инфравезикальной обструкции; нефроп-тоз с перегибом мочеточника при невозможности исправления его в клиностазе; подковообразная почка с гидро-нефротической трансформацией обеих ее половин; опухоли почек; мочеполовой туберкулез; хроническая почечная недостаточность.

Основная часть противопоказаний к проведению дистанционной литотрипсии сводится к обструктивным процессам на различных уровнях мочевой системы, которые могут воспрепятствовать отхождению фрагментов дезинтегрированного камня с возможностью нарушений процессов уродинамики и активизации хронического пиелонефрита.

У 82.67% больных с камнями почек и у 99.71% с камнями мочеточников полное отхождение фрагментов дезинтегрированного камня наблюдалось при нахождении больных в клинике или в первые дни и месяцы после выписки из стационара. Большинство больных с неполной дезинтеграцией камней поступало в клинику повторно.

Сравнительная оценка двух литотрипторов с различной генерацией ударной волны показала, что аппарат "Урат ПП" уступает только из-за отсутствия ультразвукового устройства.

К осложнениям ДЛТ относились обострение хронического пиелонефрита, острый пиелонефрит, почечные гематомы. Возникновение почечной колики, макрогематурии после ДЛТ не являются осложнениями, которые коренным образом меняют лечебную тактику. Во всех случаях почечные колики легко купируются, а макрогематурия в большинстве случаев носит временный характер и наблюдается в первые сутки после литотрипсии, при первых актах мочеиспускания.

При решении вопроса о повторных сеансах литотрипсии руководствовались следующими противопоказаниями: камни мочеточников, включая и пиелоуретеральный сег-

мент, при безуспешности первого сеанса дробления и невозможности изменить положение камня или сместить его в лоханку; образование "каменных дорожек" (литотрип-сия остатков основного камня проводится только при восстановлении пассажа мочи и отхождении фрагментов, составляющих дорожку); тотальная макрогематурия в течение 24 ч после первого сеанса литотрипсии (при кратковременной, в течение одного акта мочеиспускания, повторный сеанс проводится с меньшей мощностью энергии ударной волны и меньшим количеством ее импульсов); однократное повышение температуры тела без или с повышением степени бактериурии и лейкоцитурии, повышение количества лейкоцитов крови, ЛИИ, уровня средних молекул, изменения в иммунном статусе, определяемые каждому больному на 2-е сутки, и по показаниям в последующие дни после ДЛТ (повторный сеанс литотрипсии назначается после проведения противовоспалительной и других видов терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия); ограниченное или диффузное после 1-го сеанса литотрипсии по данным ультразвукового сканирования увеличение размеров коркового слоя почки или подозрение на периренальную гематому; нарушение уродинамики верхних мочевых путей с вынужденным выполнением одной из методик дренирования; клинико-лабораторные признаки обострения хронического калькулезного пиелонефрита, сопровождающиеся депрессией иммунной системы; острая задержка мочи у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 1-й стадии, которую рассматривали как относительное противопоказание к первому сеансу ДЛТ.

Данные о всех больных, назначенных на госпитализацию в отделение дистанционной литотрипсии, вводились в компьютер с заполнением истории болезни больного (по специальной компьютерной программе). С использованием введенных в компьютер данных (при

госпитализации и выписке больных из стационара) проводилась диспансеризация больных, перенесших литотрипсию.

Дистанционная литотрипсия камней мочеточников. Эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточников зависит от длительности стояния камня на одном и том же уровне мочеточника, от наличия вокруг него жидкостной среды.

В клинической практике перед ДЛТ проводится катетеризация мочеточника с попыткой смещения камня. При невозможности осуществить смещение конкремента с места его длительного нахождения продвигают мочеточни-ковый катетер в обход камня с последующим выполнением ДЛТ. Обе эти манипуляции выполняются с целью улучшения условий для воздействия ударной волны на камень, предполагая, что камень будет лучше окружен жидкостной средой.

Нами предложены два варианта литотрипсии камней мочеточников. В обоих вариантах балл он-катетером создается обструкция ниже камня. При первом способе предварительно выше камня проводится катетер с дополнительным отверстием ниже уровня его расположения. При втором способе катетер подводится только до камня.

После создания обструкции мочеточника через катетеры выше и ниже камня при первом способе, ниже камня - при втором, вводится раствор фурацилина и, таким образом, вокруг него создается жидкостная среда (рис. 1,2).

Во время ДЛТ осуществляется УЗИ контроль за состоянием лоханочной системы, а при первом варианте измеряется уровень внутрилоханочного давления, которое поддерживается ниже исходного уровня.

По предлагаемым методикам полная дезинтеграция камней достигнута в 34.6% случаев. В остальных случаях при повторных сеансах литотрипсии удалось полностью разрушить камни при проведении "традиционной" ДЛТ или

Рис. 1 (вариант 1). Методика дистанционной литотрипсии с созданием жидкостной среды вокруг камня.

Рис. 2 (вариант 2). Мочеточниковый катетер ниже камня и баллон-катетер, обтюрирующий просвет мочеточника.

после смещения камней выше их места расположения, что не достигалось при первых попытках до выполнения ДЛТ по нашим методикам.

Предлагаемые методики ДЛТ камней мочеточников улучшают условия для дезинтеграции камней, способствуют возможности смещения камня выше места его стояния, проведению мочеточникового катетера выше камня, более эффективному дроблению в "традиционном" варианте.

Последовательность лечения камней мочеточников с применением ДЛТ должна быть следующей:

1. ДЛТ в "традиционном" варианте;

2. При неэффективности первого сеанса ДЛТ целесообразно предварительное смещение камня или проведение мочеточникового катетера выше места его расположения;

3. В случаях безуспешности смещения камня или проведения мочеточникового катетера выше места его длительного стояния целесообразно применение первого или второго вариантов предлагаемых методик ДЛТ;

4. При неэффективности использования различных вариантов ДЛТ, предусматривающих создание жидкостной среды вокруг камня, показана контактная литотрипсия, уретеролитотомия.

Открытые оперативные вмешательства после дистанционной литотрипсии. Несмотря на высокую эффективность, литотрипсия не во всех случаях может быть методом монотерапии, а вместе с другими альтернативными способами является составной частью комплексного лечения этого заболевания. Мы попытались решить вопрос о показаниях и сроках выполнения открытых оперативных вмешательств при осложнениях ДЛТ или безуспешности первых ее сеансов.

Проведен анализ 119 открытых оперативных вмешательств, выполненных больным с камнями почек, мочеточников и мочевого пузыря, что составляло 4.6% от общего количества больных, лечившихся методом ДЛТ.

Среди открытых операций было 44 пиелолитотомий, 9 нефролитотомий, 8 пиелолитотомий с нефростомией, 5 перкутанных нефростомий, 1 пиелолитотомия с пластикой пиело-уретерального сегмента, 2 нефрэктомии, 48 уретеролитотомий, 2 из которых в сочетании с неоурете-роцистостомией, одна с чреспузырной аденомэктомией, 2 цистолитотомии с чреспузырной аденомэктомией. В одном случае при камнях нижней трети обоих мочеточников уретеролитотомии выполнены одновременно.

В связи с возникновением после ДЛТ острого гнойного пиелонефрита открытая операция выполнена у 10 больных (14.49%).

Проведенный анализ оперативных вмешательств послужил поводом для расширения показаний к более раннему по срокам их выполнению. Наши наблюдения 11 больных с острым пиелонефритом, из которых у двух наступил летальный исход, свидетельствуют о наличии некоторых особенностей в его течении.

Воспалительно-деструктивный процесс в почке развивается быстро, с невыраженными субъективными проявлениями, сопровождается бактериотоксическим шоком, тяжелой формой почечной недостаточности. Предпринимаемые оперативные попытки, включая известные способы дренирования почки, нефрэктомию, могут не привести к улучшению состояния больного и наступает летальный исход от сепсиса и острой почечной недостаточности.

Патологоанатомические изменения в почке характеризовались диффузной воспалительноклеточной инфильтрацией паренхимы, тотальным ее поражением. При гистологическом исследовании в пораженной почке выявлялись выраженные дистрофические и некробиогические изменения эпителия канальцев, диффузная и очаговая с формированием абсцессов воспалителыюклеточная инфильтрация паренхимы с преобладанием лимфоцитов и сегмен-

тоядерных нейтрофилов, вовлечением в патологический процесс всех структурных элементов; субкапсулярные и паренхиматозные кровоизлияния, альтеративные изменения стенок сосудов, диффузный и очаговый склероз.

В контралатеральных почках определялись расширение коркового слоя, умеренный отек стромы, выраженный гломерулогидроз, ишемия клубочков, дистрофия эпителия канальцев, вплоть до некроза, накопление в просвете канальцев гомогенных плотных масс и солей кальция. Явления уросепсиса выражались апостематозом печени, легких, миелозом пульпы селезенки, шоковым легким, ДВС-синдромом, кровоизлияниями в паренхиматозные органы, надпочечники.

На основании патоморфологических изменений в почке можно заключить, что наблюдавшийся патологический процесс, проявлявшийся в распространенной инфильтрации стромы иммунокомпетентными клетками, проникновением лейкоцитов в канальцы, формированием абсцессов с явлениями гистолиза на фоне диффузной гнойной инфильтрации свидетельствует об острой фазе диффузного абсцедиругощего пиелонефрита. Обнаруженные очаговый нефросклероз, повреждение стенок сосудов с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и некротически-дистрофическими изменениями нефротелия одновременно свидетельствуют о морфологических проявлениях остро текущей и хронической форм пиелонефрита.

Наличие острого геморрагического компонента в виде множественных кровоизлияний, нарушение целостности соединительнотканного компартмента можно расценивать как результат механической травмы, в частности в результате травматического воздействия ударной волны на паренхиму почки.

Быстрое развитие острого пиелонефрита у больных после ДЛТ связано с первоначальным состоянием паренхимы почки, нарушениями уродинамики и гемодинамики, мик-

рогемоциркуляции в почках, персистенцией микроорганизмов, их антигенным воздействием с угнетением активности иммунной системы.

В связи с изложенным необходимо проводить тщательную оценку активности воспалительного процесса в почке, учитывать исходный патофизиологический фон и использовать в процессе ДЛТ наиболее щадящий вариант энергии ударной волны.

Проведение открытого оперативного вмешательства при остром пиелонефрите после первых сеансов ДЛТ в наиболее ранние сроки, по неотложным показаниям, является одним из условий для повышения эффективности лечения. Своевременно проведенные открытые оперативные вмешательства при камнях почек после безуспешных попыток дробления и при обострении хронического пиелонефрита приводят, как правило, к гладкому послеоперационному течению заболевания. Все больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

Опыт показал, что применение различных способов дренирования почки при остром пиелонефрите не всегда оправдано. Более рациональным является выполнение открытого оперативного вмешательства в ранние сроки.

35 больным с камнями мочеточников проведены уретеролитотомии, показанием к которым были нарастание гидронефротической трансформации, частые приступы почечной колики, неудачные попытки литоэкстракции, катетеризации лоханки или установки стент-катетера.

У всей этой группы больных дистанционная литотрип-сия не привела к дезинтеграции конкрементов при проведении от 2-х до 3-х сеансов ДЛТ при использовании ли-тотрипторов с различной генерацией ударной волны.

У 13 больных уретеролитотомии выполнены не только в связи с безуспешностью дистанционной литотрипсии, но и с обострением хронического пиелонефрита после первых ее сеансов. У всех этих больных в первые дни после

ДЛТ наблюдались повышение температуры, боли в поясничной области, повышение лейкоцитоза крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня содержания средних молекул сыворотки крови.

Безуспешность ДЛТ при камнях мочеточников, прогрессирование гидронефротической трансформации, обострение хронического пиелонефрита, по нашему мнению, являются показанием к открытому оперативному вмешательству.

Проведенный анализ применения дистанционной ли-тотрипсии в лечении уролитиаза позволяет судить о высокой эффективности этого метода, что согласуется с литературными данными.

Разделение показаний и противопоказаний к ДЛТ на две группы их использования: при отборе больных на первый сеанс литотрипсии и при решении о повторных ее сеансах, позволяет выработать наиболее рациональную лечебную тактику ведения больных мочекаменной болезнью и избежать нередко возникающего после ДЛТ острого пиелонефрита.

Дистанционная литотрипсия не должна рассматриваться как монотерапия. ДЛТ является составляющей комплексной терапии мочекаменной болезни.

На основании проведенного анализа результатов лечения становится очевидно, что ДЛТ нередко приводит к повреждению почечной паренхимы, нарушению микроциркуляции, посттравматическому отеку, что может вести к активизации воспалительного процесса в почке, возникновению гнойных, быстро развивающихся форм острого пиелонефрита, сопровождающихся развитием бактериотоксического шока.

Острый пиелонефрит после ДЛТ является показанием к открытому оперативному вмешательству. Консервативное лечение нередко безуспешно, быстро развиваются тотальное поражение паренхимы почки с диффузной гной-

ной ее инфильтрацией, уросепсис, бактериотоксический шок, острая почечная недостаточность. Своевременно выполненное оперативное вмешательство, включая нефрэк-томию, во многом решает вопрос дальнейшего адекватного лечения больного.

Анализ результатов оперативных вмешательств, проведенных после дистанционной литотрипсии, позволяет рекомендовать расширение показаний к открытым оперативным пособиям. Открытые оперативные пособия после ДЛТ камней мочеточников необходимо выполнять при нарастании щцронефротической трансформации, выраженных изменениях в показателях крови воспалительного характера.

При выполнении дистанционной литотрипсии камней больше 1,5-2 см в диаметре необходимо предварительное дренирование почечной лоханки. Подобная тактика обоснована опасностью возникновения нарушения уродина-мики фрагментами разрушенного камня.

Результаты исследования микроциркуляции в общем и регионарном кровотоке при хроническом пиелонефрите. При хроническом пиелонефрите возникают нарушения микроциркуляции в почке, которые усиливаются под воздействием ударно-волновых импульсов.

Основным патофизиологическим феноменом нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена являются кислородная недостаточность органов, тканей и изменения в тканевом метаболизме.

Деструктивные изменения в почке при пиелонефрите сопровождаются поражением микрососудов [Марков Х.М. и др., 1967; Вихерт А.М. и др., 1968; Пытель А.Я., 1969; Кан Я.Д., 1978], этот процесс может затрагивать и почку контралатеральную, "здоровую" [Марков Г. и др., 1976; Пытель А.Я., Голигорский С.Д., 1977].

В исследованиях В.В.Кузьменко [1998] показано, что нарушение органного метаболизма после развития остро-

го пиелонефрита ведет к нарушению гомеостаза, угнетению аэробных, усилению анаэробных реакций, к активации гликолиза и развитию гипоксии. Автор показал, что в общем кровотоке повышается коэффициент лактат/пиру-ват, что свидетельствует об активации анаэробного пути окисления глюкозы, происходит угнетение функции почек по поддержанию кислотно-основного состояния с нарастанием метаболического ацидоза.

Нами проведены исследования по выяснению состояния кислородного режима, метаболизма углеводов, кислотно-основного состояния у больных хроническим пиелонефритом. Состояние микрогемоциркуляции изучено при заборе крови из аорты и нижней полой вены (общий кровоток) и из почечных вен обеих почек (регионарный кровоток).

Изучение состояния кислородного режима при хроническом пиелонефрите показало, что парциальное напряжение кислорода и насыщение им гемоглобина в артериальной крови не отличается от нормативных показателей (табл. 1).

Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови и в крови, оттекающей от почек, было значительно меньше показателей, принятых за норму, но статистической достоверности мы не получили (Р>0.05). В то же время снижение парциального давления углекислого газа, являющегося конечным продуктом аэробного окисления, свидетельствует о превалировании в регионарном кровотоке процессов гликолиза.

В проведенных нами исследованиях получено статистически достоверное снижение парциального напряжения кислорода в венозной крови обеих почек (Р<0.05). Отмечено увеличение артерио-венозной разницы по содержанию кислорода, что сопровождалось изменениями в утилизации кислорода почками, которая была ниже, чем в общем кровотоке (Р>0.05) и значительно выше, чем в почках контрольной группы (Р<0.05).

Таблица 1. Кислородный режим в общем и регионарном кровотоке при хроническом пиелонефрите (М ± ш)

Контрольная группа Хронический пиелонефрит

Аорта Нижняя Почечная Аорта Нижняя Почечная Почечная Достовер-

Показатель полая вена вена полая вена вена пораженной ПОЧКИ вена контрольной почки ность различий

Насыщение гемо- 95.76 66.71 89.60 95.89 75.98 82.66 83.76 р>0.05

глобина кислородом (НЬ02). % ±0.84 ±3.13 ±1.35* ±0.27 ±2.03 ±1.63 ±1.56

Парциальное напря- 83.75 40.16 62.70 84.60 45.18 51.75 53.63 р<0.05

жение кислорода ±3.59 ±2.34 ±2.26* ±2.27 ±1.59 ±1.75 ±1.94

(РОг), мм рт. ст.

Парциальное напря-

жение углекислого 37.73 42.35 40.45 33.97 37.79 36.10 36.66 р>0.05

газа (РС02), ±0.32 ±0.36 ±0.33* ±0.86 ±1.10 ±1.49 ±1.18

мм рт.ст.

Содержание кисло- 13.40 6.45 10.06 13.51 7.09 8.22 8.48 р<0.05

рода (ТО), объем. % ±0.52 ±0.37 ±0.33* ±0.35 ±0.22 ±0.24 ±0.27

Артерио-венозная 6.95 3.38 6.42 5.28 5.01 р<0.05

разница по ТО ±0.44 ±0.29* ±0.19 ±0.21 ±0.31

Утилизация кисло- 52.27 25.73 47.79 38.72 36.04 р<0.05

рода (ПУ), % ±1.72 ±1.45* ±1.06 ±1.10 ±1.94

Примечание. * - р < 0.05 при сравнении показателей общего и регионарного кровотока в контрольной группе (почечная вена и нижняя полая вена) и у больных хроническим пиелонефритом в регионарном кровотоке с контролем.

Увеличение артерио-венозной разницы по кислороду за счет снижения парциального напряжения его в венозной крови, оттекающей от обеих почек при хроническом пиелонефрите, можно отнести к гипоксии циркуляторно-го характера [Вогралик В.Г. и др., 1967].

Артерио-венозная разница по кислороду зависит от состояния микрососудистого русла тканей и органов, скорости местного кровотока, потребления кислорода тканями, функционального состояния дыхательной системы [Изюмов Е.Г. и др., 1979]. Увеличение артерио-венозной разницы у больных хроническим пиелонефритом можно рассматривать как результат артериальной гипе-роксии, а низкое напряжение кислорода в венозной крови почек, как свидетельство достаточной отдачи кислорода в артериальном конце капилляра и кислородной недостаточности в венозной его части [Георгиевская Л.М., 1960].

Такой механизм гемодинамических расстройств, очевидно, связан с гипоксией коры и флебостазом в медуллярном веществе почки. В этом случае, венозная система почки не успевает обеспечивать отток крови, так как перивазальные склеротические процессы, развивающиеся при пиелонефрите, быстрее нарушают ток крови по венам, чем по артериям.

Установлено, что метаболические процессы в органах и тканях зависят от снабжения их кислородом и другими источниками энергии [Лейтес С.М. и др., 1967]. Мы провели у больных хроническим пиелонефритом в общем и регионарном кровотоке анализ показателей молочной и пировиноградной кислот, конечных продуктов метаболизма углеводов, одних из основных источников энергии.

Полученные результаты содержания лактата, пирувата в нижней полой вене и в венозной крови почек больных хроническим пиелонефритом показали повышение их по сравнению с контрольными данными (Р<0.05) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели углеводного обмена в общем н регионарном кровотоке при хроническом пиелонефрите

Контроль Хронический пиелонефрит

Показа- Нижняя Почеч- Аорта Бедрен- Почка Почка

тель полая ная вена ная вена менее более

вена поражен- поражен-

ная ная

Лактат 0,924 0,867 1,87 * 1,920 *2,347

(ммоль/л) ± 0,067 ± 0,053 ± 0,226 ± 0Д57 ±0,24 ±0,20

Пируват 0,092 0,095 0,229 2,449 0,223 0,244

(ммоль/л) ± 0,020 ± 0,009 ± 0,043 ±0,05 ± 0,025 ± 0,0556

Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с контролем.

Повышение содержания лактата в венозной крови почек по сравнению с контролем было более выраженным, чем повышение пировиноградной кислоты, что отразилось на уровне коэффициента лактат/пируват.

Принято считать, что избыток лактата является признаком активации анаэробного пути окисления глюкозы, что наблюдается при гипоксии [НискаЬее 1961] и наиболее полно характеризует состояние оксигенации тканей [Степанян В.П. и др., 1968; Кораблев М.В. и др., 1976].

Наблюдаемое повышение содержания молочной кислоты в крови, оттекающей от почек при хроническом пиелонефрите, можно расценить как следствие регионарной активации процессов гликолиза, несмотря на повышение утилизации кислорода почками на уровне венулярного конца капилляра.

Анализ кислотно-основного состояния у больных хроническим пиелонефритом в фазе латентного течения в общем и регионарном кровотоке показал, что по сравнению с контрольными данными происходит сдвиг буферных оснований влево, снижение показателей парциально-

го давления углекислого газа. Состояние других показателей мало отличалось от нормативных значений.

Падение парциального давления углекислого газа и смещение сдвига буферных оснований влево характерно для развития метаболического ацидоза [Агапов Ю.А., 1968; Лосев Н.И. и др., 1976; Astrup Р., 1966].

Проведенные исследования показали, что у больных хроническим пиелонефритом явления метаболического ацидоза нерезко выражены как в общем (артериальная кровь и кровь из нижней полой вены), так и в регионарном (кровь, оттекающая от более и менее пораженной почек) кровотоках. Тенденцию к развитию метаболического ацидоза при хроническом пиелонефрите можно объяснить кислородной недостаточностью, гипоксией циркуляторно-го типа, изменениями в тканевом метаболизме.

На основании полученных данных о процессах микрогемоциркуляции на уровне регионарного и общего кровотока у больных хроническим пиелонефритом можно сделать вывод, что при пиелонефрите имеются микроцир-куляторные нарушения в обеих почках.

Степень нарушения микрогемоциркуляции является немаловажным фактором при проведении ДЛТ, выбора наиболее щадящего варианта энергии ударной волны и назначении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.

Клинико-иммунологические показатели при дистанционной литотрипсии. В литературе имеются многочисленные исследования иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью и хроническим калькулезным пиелонефритом, результаты которых не всегда однозначны. Определенную роль в этом может играть высокая вариабельность и разброс нормативных значений показателей иммунной системы, что затрудняет их интерпретацию [Трунов А.Н., 1997]. Представляет интерес и использование дифференциально-диагностических отличий в иммунном статусе вне

обострения хронического воспалительного процесса и при усилении его активности, протекающего с минимальными клиническими проявлениями. Эти исследования имеют значение и при диагностике вяло текущего обострения хронического калькулезного пиелонефрита после выполнения ДЛТ.

Исследованию имунного статуса у больных нефроли-тиазом, осложненным хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения до и после открытых хирургических вмешательств и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии посвящены работы М.В.Лозинского и В.В.Кузьменко [1995, 1998]. По данным авторов у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом во всех случаях наблюдается иммунодефицит в четырех звеньях иммунной системы: клеточном, гуморальном, фагоцитарном, комплементарном с мишенью иммунодеп-рессии в клеточном и фагоцитарном звеньях иммунитета. Иммунодефицитное состояние, особенно в клеточном и фагоцитарном звеньях, авторами получено и в группе больных (30 пациентов) после дистанционной литотрипсии без назначения в до- и послеоперационном периодах иммуномодулирующей терапии. Представленный авторами материал основывается на исследованиях сравнительно небольшой группы больных при камнях почек и мочеточников, из которых только четыре случая с обострением после ДЛТ хронического калькулезного пиелонефрита.

Мы провели исследования состояния иммунной системы у больных с камнями почек и мочеточников при нео-сложненном послеоперационном периоде и при обострении хронического пиелонефрита после проведения первых сеансов дистанционной литотрипсии. При этом ставилась цель изучить возможность использования вероятных изменений в иммунном статусе как дополнительного теста в оценке активности воспалительного процесса.

Определяли содержание СДЗ, СД4, СД8, СД22, СД16, ^М, иммунно-регуляторный индекс, лейко-цитарно-Т-клеточный индекс, НСТ в спонтанном и стимулированном зимозаном вариантах, циркулирующие иммунные комплексы. Об активности пиелонефрита судили на основании известных лабораторных исследований, а также использования лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и определения содержания средних молекул сыворотки крови.

Анализ результатов исследования иммунной системы (табл. 3) у больных с камнями почек (256 больных) показал, что показатели СДЗ, СД8, СД16, циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарно-Т-клеточного индекса, НСТ в спонтанном и стимулированном вариантах у больных с камнями почек (176 больных) были близки к верхним или нижним границам нормативных значений (Р>0.05). В то же время у этой группы больных по сравнению с нормой наблюдалось повышение относительной численности СД4, возрастание концентрации ^М, снижение СД22.

У больных с камнями мочеточников (80 больных) выявлено лишь достоверное снижение СД22 (Р<0.05), некоторое повышение 1§М и ^О.

После проведения дистанционной литотрипсии мы не обнаружили в показателях иммунного статуса существенных изменений по сравнению с исходными данными. Отмечены нормализация относительного содержания Т-лим-фоцитов с хелперной функцией, некоторое увеличение содержания ^в и снижение ^М, нахождение на прежнем, исходном уровне содержания СД22 у пациентов с камнями почек. У больных с камнями мочеточников оставалось сниженным содержание В-лимфоцитов. Другие показатели были на исходном уровне.

Нарастание относительного числа СД4 позитивных лимфоцитов, выполняющих функцию регуляторных кле-

Таблица 3. Некоторые показатели иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью (камин почек) с обострением хронического калькулезного пиелонефрита после ДЛТ (М ± т)

Показатель До ДЛТ После ДЛТ Границы нормативных значений

сдз (%) 74,3 ± 1,04* 63,32 ±1,41 55-85

СДЗ (абс. кол. в мл) 1,38 ±0,08 1,33 ±0,07 0,9 - 2,2

СД4 (%) 44,2+ 1,43* 35,26 ± 1,53 34-44

СД 4 (абс. кол. в мл) 0,84 ± 0,05 0,79 ±0,05 0,7-1,0

СД8 (%) 26,34 ±0,71* 23,2 ±0,92 17-25

СД8 (абс. кол. в мл) 0,49 ± 0,03 0,6 ±0,03 0,3 -0,7

СД22 (%) 2,77 ±0,25** 3,51 ± 0,33 5-20

СД16(%) 11,57 ±0,63 12,23 ± 0,93 6-18

Иммунно-регулягор-ный индекс (ТЬ/Тз) 1,76 ±0,1* 1,32 ±0,07 > 1,5

Лейкоцитарно-Т-клеточный индекс 5,13 ±0,27 5,37 ± 0,29 4-7

Циркулирующие им-

мунные комплексы 36,95 ± 7,5 22,71±3,49 <50

(ус. ед).

НСТ спонтанный 14,85±1,15 14,26±1,38 9-15

НСТ стимулированный зимозаном 49,5±2,45 49,76±2,52 30-80

Примечание. * - достоверность различий до и после ДЛТ (р<0,05). ** - достоверность различий с нормативными значениями (р<0,05).

ток, которое сохраняется у больных с камнями почек при латентном течении хронического пиелонефрита после проведения им дистанционной литотрипсии, вероятно отражает процессы активации хелперного звена иммунитета, скорее всего, в части Т-хелперов 2-го типа (ТМ), продуцирующих цитокины, стимулирующие синтез антител. Это согласуется с данными об одновременном снижении у этих больных численности циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов предшественников антителпродуцен-

тов, дифференцирующихся в зрелые плазматические клетки. Подтверждением этому является и установленное нами возрастание концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса М (^М).

Совокупность этих данных свидетельствует об активно текущем процессе иммунного воспаления, связанного с калькулезным пиелонефритом. Это подтверждается некоторым снижением концентрации сывороточных 1§С, которые могут активно сорбироваться в тканевое пространство почечной паренхимы.

Незначительные изменения в иммунной системе при локализации камня в мочеточнике, очевидно, связаны с меньшим вовлечением в процесс почечной ткани.

Исходные показатели СДЗ, СД4, СД8, СД22, СД16, циркулирующих иммунных комплексов, НСТ спонтанного и стимулированного в группе больных с неослож-ненным течением послеоперационного периода (177 больных) практически не отличались от нормативных значений. Однако при спокойном клиническом течении литот-рипсия у этих больных приводила к достаточно выраженной динамике показателей состояния иммунной системы. В этой группе больных повышалось как общее число Т-лимфоцитов, так и численность обеих регуляторных субпопуляций этих клеток со свойствами Т-хелперов (СД4+) и Т супрессоров (СД8+). Причем все эти изменения выявлены лишь у больных с локализацией камня в почке, тогда как при его локализации в мочеточнике такой динамики нами не установлено.

Эти результаты свидетельствуют о том, что при клинически неосложненном течении мочекаменной болезни вопрос о возможном негативном влиянии литотрипсии на состояние иммунного статуса является дискуссионным.

В группе больных с обострением хронического кальку-лезного пиелонефрита после ДЛТ вне зависимости от локализации камня было отмечено исходно повышенное со-

держание общего числа Т-лимфоцитов с фенотипом СДЗ, их субпопуляций СД4+ с хелперными функциями, показателей иммунно-регуляторного индекса и циркулирующих иммунных комплексов. Эти данные могут свидетельствовать о том, что обострение воспалительного процесса было предопределено состоянием иммунной системы у больных этой группы.

Среди таких больных сама процедура литотрипсии может приводить к снижению некоторых показателей иммунной системы по сравнению с исходными данными. После ДЛТ камней почек происходило достверное снижение содержания СДЗ, СД4, СД8, иммунно-регуляторного индекса, оставалось низким содержание СД22. После ДЛТ камней мочеточников этой группы больных снизились показатели СДЗ, СД4, иммунно-регуляторного и лей-коцитарно-Т-клеточного индексов. В то же время, как правило, все показатели иммунной системы после ДЛТ были близки к их нормативным значениям.

У всех больных как с камнями почек, так и с камнями мочеточников после первого сеанса ДЛТ наблюдалось повышение почти всех показателей, используемых в клинике при диагностике обострения воспалительного процесса в почке (табл. 4). Достоверно повышались лейкоцитоз крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень содержания средних молекул в крови (Р<0.05). Повышение этих показателей по сравнению с исходными, до ДЛТ, обусловливало назначение пациентам антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной и антиоксидантной терапии; решались вопросы о проведении дренирующих почечную лоханку манипуляций (катетер, стент-катетер и др.) или открытого оперативного вмешательства. Повторный сеанс ДЛТ выполнялся только при стойкой нормализации указанных показателей с проведением ультразвукового и рентгенологического обследования больных.

У 73 больных выполнено иммуногенетическое обсле-

Таблица 4. Лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание средних молекул п крови, лейкоцитов в крови и моче (М±т)

Показатель Камни почек Камни мочеточников

До ДЛТ После ДЛГ До ДЛТ После ДЛТ

Лейкоциты крови 6.79+0.51* 9.60+1.21 7.0410.31 7.56±0.38

ЛИИ 0.57+0.04* 1.25+0.11 0.62+0.04* 1.1810.20

Лейкоциты мочи 9.05+2.01 11.86±2.38 8.02±2.18 9.22+1.68

Лейкоциты по Не-чипоренко 13.0+2.12 13.29±1.63 2.53±0.32 6.0811.04

Средние молекулы в крови 0.23±0.01* 0.29+0.05 0.22±0.02 0.2810.03

Примечание. * - р < 0.05 при сравнении данных до и после ДЛТ.

дование с использованием рекомендаций НИИ клинической иммунологии СО РАМН.

Иммуногенетическое обследование больных мочекаменной болезнью позволило выявить ряд достоверных ассоциативных связей HLA антигенов и их комбинаций с пред-располженностыо или резистентностью человека к развитию заболевания (табл. 5). Последнее основывается на проведенной нами совместно с Институтом клинической иммунологии СО РАМН сплошной компьютерной обработки результатов HLA-типирования 73 больных мочекаменной болезнью и 680 здоровых жителей Новосибирской области. Обе сравниваемые выборки состоят из лиц европеоидного фенотипа, половозрастной состав которых стандартизирован.

При сопоставлении HLA антигенов среди этой группы больных с нормативными параметрами для жителей Западной Сибири (достоверность различия с учетом поправки Иетса менее 0.005) с определением относительного риска (RR), было выявлено преобладание среди достоверных ассоциаций позитивных, указывающих на то, что носители А10, В15, DR1, DR3, А2-А10, DR1-DR2, DR3-DR5, DR1-DR3, A2-DR1, A2-DR3, A10-DR1 аллель-

Таблица 5. Распределение НЬА-антигенов среди больных мочекаменной болезнью в сопоставлении с нормативными параметрами для жителей Западной Сибири (в %)

НЬА Больные Здоровые Относительный риск (1*11)

А9 10.96 30.15 -3.51

А10 34.25 15.74 2.79

В15 20.55 7.06 3.41

ОЯ1 43.84 21.58 2.84

БИЗ 35.62 18.26 2.9

А2- А10 21.92 4.26 6.3

БЮ - 10.96 2.49 4.82

БИЗ - БК5 17.81 6.64 3.05

- БЫЗ 20.55 3.4 7.82

А2 - ОШ 24.66 7.77 3.89

А2-БЯЗ 20.55 5.34 4.58

АЮ-БШ 16.44 1.94 9.93

Примечание. Приведены показатели с достоверностью различий с учетом Иетса менее 0.05.

ных вариантов Н1А генов предрасположены к процессу камнеобразования в мочевой системе. Эти данные также обладают определенным прогностическим значением. Чем выше показатели относительного риска, тем больше вероятность развития камня у данного индивида.

Нами установлено, что риск камнеобразования в зависимости от пола возрастает. Относительный риск у женщин для антигена Н1А-В15 возрастал до величины 4.88, а для антигена НЬА-БШ до 5.09. Тот же показатель для комбинации антигенов 0113-0115 у мужчин повышался до величины 4.36.

Возрастание абсолютных значений относительного риска индивидуализируют прогностические заключения и повышают их достоверность.

Резюмируя итоги комплексного иммунологического и

иммуногенетического обследования больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, можно отметить, что их иммунная система находится в состоянии активации, что проявляется повышенным содержанием Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций с хелперной и супрессорными функциями, снижением численности предшественников антителпродуцентов в кровеносном русле и преобладанием концентрации сывороточных 1§М над

Дистанционная литотрипсия в большинстве случаев не приводит к негативному воздействию на уровень иммунной защиты. Исходное состояние иммунной системы у больных в предоперационном периоде различно при нео-сложненном течении пиелонефрита и при его обострении, что может быть использовано в качестве дополнительных лабораторных прогностических критериев.

Снижение основных компонентов клеточного и гуморального иммунитета при обострении хронического пиелонефрита в сравнении с исходными данными является дополнительным критерием в диагностике одного из основных осложнений ДЛТ с проведением профилактических, лечебных фармакологических и оперативных пособий.

Предрасположенность и резистентность человека к развитию калькулезного процесса ассоциировано с его НЬА генотипом, что также может быть использовано в прогностических целях.

Учет результатов иммунологического обследования может индивидуализировать лечебную тактику ведения больных мочекаменной болезнью с использованием дистанционной литотрипсии.

Ультразвуковое исследование при дистанционной литотрипсии. На эффективность дистанционной литотрипсии влияет не только степень изменений функции почек, связанная прежде всего с нарушениями пассажа мочи и со-

пугствующим хроническим пиелонефритом, но и повреждение паренхимы почки в результате воздействия ударной волны [Дзеранов Н.К., 1994, 1998; Jaeger Н. et al, 1989; Kumanov Chr. et al., 1988]. Повреждающее действие ударно-волновых импульсов на ткань почки может стать основой для возникновения осложнений ДЛТ, наиболее опасным из них является обострение хронического пиелонефрита.

В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни особое внимание необходимо уделять физической характеристике ударной волны, выбору наиболее щадящей методики проведения сеанса дробления в каждом конкретном случае. Во время выполнения сеанса дистанционной литогрипсии при камнях почек на литотрипторе "Мо-дулит" наведение фокуса ударной волны на камень чаще всего проводится с помощью ультразвука, что помогает изучать характер дезинтеграции камня. Очень важно, что при ультразвуковом исследовании почек в течение литотрипсии имеется возможность определения различных параметров почки, таких как длина, ширина, толщина коркового слоя в различных ее сегментах, а также толщина коркового слоя по ходу ударной волны. То есть, имеется определенная возможность для выбора наиболее щадящего для почки уровня энергии ударной волны и наиболее безопасного количества ударно-волновых импульсов непосредственно во время проведения сеанса литотрипсии.

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью нами проводилось не только при решении вопроса о применении дистанционной литотрипсии в каждом конкретном случае или диагностики возможных осложнений, но и для оценки степени травмирующего воздействия ударной волны на почку. На основании проведенных исследований мы устанавливали количество импульсов, уровень энергии удар-

Таблица 6. Показатели ультразвукового сканирования почек с увеличением толщины почечной паренхимы во время ДЛТ по ходу ударной волны (М±ш)

Сроки исследования

Длина почки (мм)

Ширина почки (мм)

Толщина паренхимы (мм)

верхний средний нижнии по ходу полюс сегмент полюс ударной

волны

114.2+2.14 55.80+2.17 18.30±0.79 19.2+1.25* 18.7+0.77 115.4+2.27 55.90±2.16 18.60±0.84 24.611.50 18.4+0.73 24.6±1.5

До ДЛТ Во время ДЛТ После ДЛТ

Через 48 ч 117.5+2.32 57.9±2.02 19.010.92 22.8+1.11 18.3±0.81

116.Ш.26 55.9±2.16 18.6+0.83 24.6±1.53 18.4+0.79

Примечание. * - достоверность различий до, во время и после ДЛТ (р<0.05).

ной волны, длительность проведения сеанса ДЛТ, вырабатывали профилактические мероприятия для предупреждения послеоперационных осложнений.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах "СогпЫбоп" (Италия) и "Ког^гоп", вмонтированного в литотриптор "Модулит".

На каждом аппарате исследовалась контрольная группа. Средние величины исследуемых параметров почек в контрольной группе составляли: длина почек от 106.0+2.78 до 110.3 ± 2.87 мм, ширина от 55.7 ± 1.9 до 57.9 ± 1.56 мм, толщина коркового слоя верхнего полюса от 17.2 ± 0.39 до 18.9 ± 0.73 мм, нижнего полюса от 17.2 ± 0.96 до 18.8 ± 1.45 мм, среднего сегмента от 20.7 ± 0.63 до 22.5 ± 0.72 мм, что соответствовало литературным данным.

Ультразвуковое исследование почек проводилось до, во время и после дистанционной литогрипсии камней почек и мочеточников (табл. 6).

При проведении ультразвукового исследования почек во время сеанса литотрипсии у некоторых больных с камнями почек наблюдалось увеличение толщины коркового

слоя, которое было вызвано повреждающим действием ударной волны.

Показатели ультразвукового исследования почек сопоставлены с данными клинико-лабораторных исследований в пред- и послеоперационном периодах.

В случаях отсутствия изменений при ультразвуковом сканировании почек в показателях их длины, ширины и толщины коркового слоя во всех ее трех сегментах во время дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников (64 пациента), не наблюдалось статистически достоверного увеличения содержания средних молекул сыворотки крови, количества лейкоцитов крови, показателя лейкоцитарного индекса интоксикации, степени лейкоцитурии при обычном общем анализе мочи и по пробе Нечипоренко.

В этой группе больных также не выявлено изменений в некоторых показателях клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и фагоцитарной активности лейкоцитов.

Общее состояние больных было удовлетворительным, что характеризовалось как неосложненное течение послеоперационного периода.

Иные характеристики были получены при проведении анализа показателей ультразвукового сканирования почек в случаях наличия изменений в них во время ДЛТ по сравнению с исходными данными, а также в сопоставлении с общим состоянием больных после литотрипсии, с клини-ко-лабораторными данными и некоторыми показателями иммунного статуса. Такой послеоперационный период нами расценивался как осложненный, свидетельством чего было обострение хронического калькулезного пиелонефрита.

Эта группа больных состояла из 35 пациентов с камнями почек, осложненными латентным течением хронического пиелонефрита.

Ультразвуковое сканирование у больных этой группы во время проведения дистанционной литотрипсии, после

Таблица 7. Данные лабораторного исследования у больных с увеличением показателей УЗИ почек во время ДЛТ камней почек (М±ш)

Сроки ис- ЛИИ Содержа- Содержание Содержание Лейкоциты

следования ние средних леикоцитов леикоцитов в по Нечипо-

молекул в в крови моче (в поле ренко (в 1 мл

крови (х 106) зрения) мочи)

До ДЛТ 0.5Ш.08* 0.22+0.01* 6.4+0.35* 6.6+0.54 4.24+0.82

После ДЛТ 1.25Ю.23 0.28Ю.02 9.2+0.54 14.8+0.65 11.5±4.1

Примечание. * - достоверность различий до и после ДДТ (р <0.05).

окончания сеанса ДЛТ и через 48 ч после нее не выявило достоверных различий в длине, ширине почек, толщине коркового слоя верхнего и нижнего полюсов.

В то же время была выявлена статистически достоверная разница в показателях толщины коркового слоя почки во время сеанса литотрипсии в среднем ее сегменте, что в определенной мере соответствовало ходу ударной волны. Средние исходные показатели толщины паренхимы почки по ходу ударной волны были равны 19.2+1.25 мм, во время сеанса ДЛТ они повысились до 24.6±1.5 (Р<0.05). К исходному уровню эти показатели приходили на 4-5-й день послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде у больных этой группы наблюдались достоверное увеличение лейкоцитоза крови, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, содержания средних молекул сыворотки крови (Р<0.05). Возросли лейкоцитурия и количество лейкоцитов в 1 мл мочи по пробе Нечипоренко (табл. 7) (Р>0.05).

У всех больных этой группы после ДЛТ наблюдалось статистически достоверное повышение лейкоцитоза крови, содержания средних молекул и лейкоцитарного индекса интоксикации (Р<0.05). Отмечено возрастание лей-коцитурии и количества лейкоцитов в 1 мл мочи по пробе Нечипоренко (Р>0.05).

В состоянии иммунного статуса наблюдалась тенденция к угнетению как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы с более выраженным снижением хелперной субпопуляции и содержания В-лимфоцитов.

У больных на 2-е сутки после ДЛТ отмечались умеренные боли в поясничных областях, повышение температуры тела. Диагностировано обострение хронического каль-кулезного пиелонефрита; назначалась инфузионная и противовоспалительная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Ультразвуковое обследование при лечении больных методом дистанционной литотрипсии необходимо использовать не только для выявления осложнений ДЛТ, для наведения фокуса ударной волны на камень и слежения за ходом его дезинтеграции, но и для управления процессом дробления, для выбора наиболее щадящего уровня энергии ударной волны и безопасного для почки количества ударно-волновых импульсов.

Проведя ультразвуковое сканирование во время сеанса литотрипсии при камнях почек, мы получили наглядное подтверждение травматического воздействия ударной волны на паренхиму почки.

Наши исследования с достаточной достоверностью показали, что при обнаружении отека коркового слоя почки во время ДЛТ, даже локального, необходимо ожидать обострение хронического калькулезного пиелонефрита. Назначение инфузионной и противовоспалительной терапии в профилактических целях в день проведения ДЛТ способствует снижению осложнений воспалительного характера.

Увеличение толщины коркового слоя почки во время сеанса ДЛТ свидетельствует о повреждающем действии ударной волны, что диктует необходимость снижения уровня ее энергии и количества ударно-волновых импульсов.

Нарастающий отек паренхимы почки после снижения уровня энергии ударной волны является абсолютным про-

тивопоказанием для продолжения ДЛТ. Повторные сеансы дистанционной литотрипсии возможны только при нормализации показателей ультразвукового сканирования, кли-нико-лабораторного и иммунологического обследований.

На основании проведенных исследований стало очевидным, что возникающий в процессе ДЛТ посттравматический отек паренхимы почки в большей степени связан с длительностью течения мочекаменной болезни, активностью хронического пиелонефрита, плотностью ткани почки и нарушениями методики проведения ДЛТ.

Нарушения процесса микроциркуляции на уровне регионарного кровотока при хроническом пиелонефрите, выраженность которых во многом связана с длительностью заболевания, являются немаловажным фактором не только для усиления повреждающего воздействия ударной волны на паренхиму почки, но и способствуют активизации пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом пиелонефрите в почках имеются расстройства кислородного режима, выражающиеся в повышении утилизации кислорода почкой, почечно-веноз-ной гипоксемией. Кислородная недостаточность и в связи с ней активация процессов гликолиза, угнетение аэробного окисления с тенденцией развития метаболического ацидоза, в совокупности с повреждающим действием ударной волны на биомембраны почки могут являться основой формирования инфекционно-воспалительных осложнений после ДЛТ.

2. Ультразвуковое сканирование во время ДЛТ позволяет контролировать состояние паренхимы почки и управлять процессом дробления камней в щадящем режиме. Увеличение толщины паренхимы почки является основа-

нием для снижения уровня энергии ударной волны, количества ее импульсов вплоть до прекращения литотрипсии.

3. Интерстициальный отек паренхимы почки, возникающий вследствие воздействия ударной волны, может способствовать обострению хронического пиелонефрита. При увеличении толщины коркового слоя во время ДЛТ целесообразно усиление противовоспалительной терапии с применением антибиотиков широкого спектра действия.

4. Обострение хронического пиелонефрита после ДЛТ сопровождается снижением процентного содержания Т-лимфоцитов, СД4, СД8, СД22, количества циркулирующих иммунных комплексов у больных с камнями почек, снижением СДЗ, СД4, иммунно-регуляторного индекса, лейкоцитарно-Т-клеточного индекса, HCT спонтанного и стимулированного зимозаном, количества циркулирующих иммунных комплексов у больных с камнями мочеточников, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия тестирования активности воспалительного процесса.

5. Преобладание среди достоверных ассоциаций позитивных, указывающих, что носители А10, В15, DR1, DR3, А2-А10, DR1-DR2, DR3-DR5, DR1-DR3, A2-DR1, А2-DR3, A10-DR1 аллельных вариантов HLA генов предрасположены к развитию мочекаменной болезней, должно учитываться при диспансеризации больных после ДЛТ.

6. Изучение показателей иммунной системы больных, которым планируются повторные сеансы дистанционной литотрипсии, является необходимым, так как позволяет провести адекватную подготовку больных к ДЛТ, повысить эффективность лечения, предупредить осложнения воспалительного характера.

7. При лечении больных мочекаменной болезнью дистанционной литотрипсией целесообразно выделение противопоказаний к повторным ее сеансам, которыми являются обострение хронического калькулезного пиелонеф-

рита, нарушение уродинамики с нарастанием гидронеф-ротической трансформации, безуспешность дробления камней мочеточников с использованием различных способов создания жидкостной среды, тотальная гематурия, что позволяет своевременно перейти к другим альтернативным методам, включая открытое оперативное вмешательство.

8. Обострение хронического калькулезного пиелонефрита, гнойные формы пиелонефрита возникают после ДЛТ на фоне нарушений микроциркуляции в обеих почках в сочетании с повреждением почечной ткани ударными волнами, что отягощает течение воспалительного процесса и ведет к быстрому его прогрессированию. При остром пиелонефрите после ДЛТ и безуспешности дренирования почки необходимо проведение открытого оперативного вмешательства по неотложным показаниям в ранние сроки.

9. Катетеризация мочеточника обычным катетером до или выше камня специальным катетером с дополнительным отверстием, расположенным ниже камня, с введением через них раствора фурацилина после образования во время ДЛТ временной обструкции мочеточника баллон-катетером, ведут к созданию жидкостной среды вокруг камня, улучшают условия для дезинтеграции и повышают эффективность дробления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хроническом калькулезном пиелонефрите имеются нарушения микрогемоциркуляции в регионарном кровотоке в обеих почках, которые в совокупности с повреждающим действием ударной волны могут стать патофизиологическим фоном для осложнений воспалительного характера после ДЛТ. Последнее является одним из основных условий наиболее тщательного отбора больных мочекаменной болезнью на дистанционную литотрипсию.

2. Ультразвуковое сканирование почек во время ДЛТ позволяет выбрать наиболее щадящие для паренхимы почки параметры ударной волны и предупредить осложнения после ДЛТ.

3. С целью ранней диагностики обострения хронического пиелонефрита показатели клеточного и гуморального компонентов иммунной системы целесообразно использовать как дополнительные критерии тестирования активности воспалительного процесса в почке после ДЛТ.

4. Открытые оперативные вмешательства при остром пиелонефрите, как осложнении дистанционной литотрип-сии, необходимо выполнять в наиболее ранние сроки.

5. Для улучшения условий дробления камней мочеточника целесообразно применение катетеризации мочеточника до камня обычным катетером или катетером с двумя отверстиями с условием расположения камня между ними. После временной обструкции мочеточника баллон-катетером ниже расположения камня, по первому или второму катетеру вводится раствор фурацилина и, таким образом, вокруг камня создается жидкостная среда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты транскапиллярного обмена в клинике нефрогенной гипертонии // Лимфатические и кровеносные пути (микроциркуляция в эксперименте и клинике). - Новосибирск, 1976. - С. 177 - 178.

2. О транскапиллярном обмене при хроническом пиелонефрите //Хронический пиелонефрит. - Челябинск, 1977. -С. 18- 19.

3. Калий, натрий и некоторые показатели микроциркуляции в регионарном кровотоке у больных хроническим пиелонефритом // VI Всесоюзная конференция по физио-

логии почек и водно-солевого обмена. - Новосибирск, 1981.

- С. 283 (соавт. Хоменко В.Ф. и др.).

4. Микроциркуляция в почке при хроническом пиелонефрите // Урология и нефрология. - 1982. - N 3. - С. 49 - 52 (соавт. Хоменко В.Ф. и др.).

5. Оценка определения кислородного режима в почках при нефрогенной гипертонии Ц Новые методы для медицинской практики и медико-биологических исследований.

- Новосибирск, 1983. - С. 24 - 25.

6. Ударно-волновое разрушение камней почек и мочеточников // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. - Новосибирск, 1992. - С. 46 - 47.

7. Некоторые вопросы организации и проведения ли-тотрипсии // Тезисы Первого Российского симпозиума по дистанционной литотрипсии. - Москва, 1992. - С. 8 - 10 (соавт. Ковалева Г.И. и др.).

8. Об осложнениях литотрипсии // Пленум правления Всероссийского общества урологов. — Пермь, 1994. - С. 213

- 215.

9. Дистанционная литотрипсия на аппарате "Модулит" // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. — Новосибирск, 1994. - С. 45.

10. К методике литотрипсии // Боль и ее лечение. -Новосибирск, 1995. - N 3. - С. 23 - 24 (соавт. Шкуратов С.С. и др.).

11. К литотрипсии при мочекаменной болезни // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1996. - С. 162 - 164.

12. О противопоказаниях к литотрипсии при мочекаменной болезни // Пленум Правления Всероссийского общества урологов. - Москва, 1996. - С. 357 - 358 (соавт. Хоменко В.Ф. и др.).

13. Определение степени риска мочекаменной болезни среди населения // Новые методы диагностики, лечения

заболеваний и управления в медицине. — Новосибирск, 1997.- С. 201 - 202.

14. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) камней мочеточников Ц Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибирск, 1997. - С. 204 - 205 (соавт. Ковалева Г.И. и др.).

15. К вопросу об остром пиелонефрите после литотрип-сии и эндоуретеральных оперативных вмешательств // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибирск, 1997. - С. 210 - 212 (соавт. Усачева Т.А. и др.).

16. Иммуногенетическое прогнозирование предрасположенности к мочекаменной болезни // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. — Новосибирск, 1997. - С. 203 - 204 (соавт. Коненков В.И. и др.).

17. Ультразвуковое сканирование при литотрипсии // Актуальные проблемы урологии и нефрологии. - Барнаул, 1997. - С. 29 - 30.

18. К методике литотрипсии при камнях почек // Пленум Правления Российского общества урологов. - Москва, 1998. - С. 300 - 301 (Хоменко В.Ф. и др.).

19. Организация службы дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни в Новосибирской области // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 25 - 28 (соавт. Денисов В.Н. и др.).

20. Оценка эффективности применения БАД в лечении солевых диатезов и профилактики мочекаменной болезни // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 28 - 29 (соавт. Еркович A.A. и др.).

21. Ультразвуковое исследование почек в практике дистанционной литотрипсии // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 35 - 38.

22. К дистанционной литотрипсии камней мочеточников // Современные аспекты мочекаменной болезни. — Новосибирск, 1998. - С. 38 - 39.

23. Дистанционная литотрипсия и открытые хирургические вмешательства в лечении больных мочекаменной болезнью // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 39 - 42 (соавт. Хоменко В.Ф. и др.).

24. Динамика иммунного статуса больных мочекаменной болезнью при литотрипсии // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 45 - 48 (соавт. Коненков В.И. и др.).

25. Особенное™ анестезиологического обеспечения при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 75 - 76 (соавт. Петрова Т.Б. и др.).

26. К оперативному лечению нефроуретеролитиаза // Современные аспекты мочекаменной болезни. — Новосибирск, 1998. - С. 92 - 94 (соавт. Савич В.В. и др.).

27. Опыт лечения нефролитиаза // Современные аспекты мочекаменной болезни. - Новосибирск, 1998. - С. 105 -106 (соавт. Шкуратов С.И. и др.).

28. К методике литотрипсии при камнях почек // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибирск, 1998. - С. 165 - 167.

29. О "каменной дорожке" после литотрипсии камней почек // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибисрк, 1998. - С. 167 - 169 (соавт. Феофилов И.В. и др.).

30. Микрогемоциркуляция в регионарном кровотоке при хроническом пиелонефрите // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 152 — 154 (соавт. Ефремов A.B. и др.).

31. Лейкоцитарный индекс интоксикации и средние молекулы крови в оценке активности пиелонефрита после дистанционной литотрипсии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. — Новосибирск, 1999. - С. 149 - 150 (соавт. Ефремов A.B. и ДР-).

32. Некоторые показатели иммунитета у больных мочекаменной болезнью до и после дистанционной литотрип-сии Ц Урология и нефрология. - 1999. - N 2. - С. 37 - 38 (соавт. Дзеранов Н.К. и др.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

СДЗ - зрелые Т-лимфоциты

СД4 - Т-лимфоциты хелперы/индукторы

СД8 - Т-лимфоциты супрессоры

СД16 - натуральные киллеры

СД22 - В-лимфоциты

IgA - иммуноглобулин класса А

- иммуноглобулин класса О

- иммуноглобулин класса М

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации НСТ - тест с поглощением нитросинего тетразолия УЗИ - ультразвуковое исследование - относительный риск

Соискатель / 0( JA^—í В.И.Исаенко

Оператор электронной верстки М.А.Бакарев

Подписано в печать 30.04.99. Формат бумаги 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 20.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе НИИ региональной патологии

РАМН . Тимакова, 2

is^UtUi i IJV rvv/ i»i v w tiii.il pvi n uiiujiuiivri uu

и патоморфологии Сибирского отделения 630117, Новосибирск, ул. Академика Тима!