Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии

Конради, Александр Борисович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Конради, Александр Борисович Екатеринбург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии

На правах рукописи

005046231

КОНРАДИ Александр Борисович

ДИСТАНТНОЕ ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О [¡ЮН 2012

Екатеринбург - 2012

005046231

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Плоткин Леонард Львович

Официальные оппоненты:

Куликов Александр Вениаминович доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академии» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

Кон Екатерина Михайловна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомшъся в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru

в 10 часов на

Автореферат разослан «_» Я 2012 года.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.01 доктор медицинских наук, профессор

Александрович

: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительный рост заболеваний печени, связанный с увеличением числа больных наркоманией, хроническим алкоголизмом, вирусным гепатитом [Шахгильдян И.В. и др., 2008], повышает риск развития печеночной дисфункции / недостаточности в случае проведения этим пациентам оперативных вмешательств [Clarkson Е. et al., 2006]. Кроме того, риск печеночной дисфункции увеличивается при операциях на верхнем этаже брюшной полости [Ашрафов P.A., 2008]. Однако не только абдоминальные операции, но и анестезия может вызвать подобный эффект [Назырова Л.А., 2008; Kenna J.G., Jones R.M., 1995]. И если влияние общей анестезии на функциональное состояние печени достаточно изучено [Смит Й., Уайт П., 2002; Nishiyama Т. et al., 2004; Coburn М., Kunitz О., 2005], то исследования, посвященные изучению влияния регионарных методов обезболивания на функции печени, в современной литературе не систематизированы [Бородач В.А., 2002; Kortgen А. et al., 2009], особенно при оперативных вмешательствах на этом органе. Известно, что при операциях на печени печеночнаянедостаточность возникает в 5 -7% случаев [Соколов JI.K., 2008; Туит Т.Т., 2008], что в свою очередь актуализирует ещё одну проблему - защиту печени во время операции.

В связи с этим важное значение приобретает правильный выбор тактики анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у пациентов с поражением гепатобилиарной системы. Одним из главных факторов является использование фармакологических препаратов для общей анестезии, оказывающих минимальное воздействие на метаболизм гепатоцитов, непораженных отделов печеночной ткани, а также системного, регионального и, в частности, печеночного кровообращения.

При выполнении полостных хирургических операций большинство клиницистов склоняется в пользу общей анестезии (ОА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которые в достаточной мере обеспечивают поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств. Однако ОА является для организма пациентов, с одной стороны, защитой от операционного стресса, с другой, дополнительным стрессом,

истощающим и без того сниженные резервы компенсации функций жизненно важных органов [Овечкин А.М., 2001; Осипова H.A. и др., 2004; Parker М., 2001]. Одним из перспективных направлений в плане улучшения качества анестезиологического обеспечения больных с заболеваниями печени является региональное обезболивание. В частности, эпидуральная анестезия, как компонент анестезиологического пособия, нашли все большее применение при оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Возникают и новые методики ее использования, что обусловлено как появлением современных препаратов (бупивакаин, ропивакаин), так и совершенствованием технического оснащения. Согласно принципам мультимодальной анальгезии наилучшим вариантом анестезиологической защиты является так называемая «комбинированная анестезия», состоящая из двух главных компонентов: неглубокой и гибкой общей анестезии в сочетании с эпидуральной анальгезией [Горобец Е.С., 2008; Von Dossow V., 2002; Guay J., 2006]. Сочетание центральных блокад с общей анестезией позволяет обеспечить адекватную интраоперационную аналгезию, значительно снизить при этом суммарные дозы наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков, седативных средств, обеспечить раннюю активацию больных и адекватную защиту в ближайшем послеоперационном периоде [Федоровский Н.М., Косаченко В.М., 2005].

К сожалению, несмотря на обширный опыт, накопленный в выполнении центральных блокад, в литературе не достаточно хорошо освещены вопросы влияния эпидуральной анестезии на функции печени [Назырова JI.A., 2008]. К тому же при проведении комбинированной анестезии нельзя исключить возникновение таких предикторов ОПчН, как снижение среднего артериального давления и как следствие ишемию тканей. Более того, ишемия печени продолжается и после восстановления кровотока, а в сочетании с феноменом реперфузии может вызвать развитие острой печеночной недостаточности [Dutton R., 2007]. Однако гипоксические изменения можно нивелировать применением методов защиты этого органа, в частности, методом прекондиционирования печени (ПКП). Согласно мнению В.В. Лихванцева, В.В. Мороза, O.A. Гребенникова и др. (2011), очередной «момент истины» для анестезиологии наступил с открытием феномена ишемического прекондиционирования —

универсального физиологического механизма защиты клетки от гипоксии. Суть этого метода состоит в предварительном воздействии потенциально вредным стимулом напряжения (гипоксией), что в свою очередь может увеличить клеточную переносимость к последующим, более выраженным повреждающим факторам [Бокерия Л.А., Чичерин И.Н., 2007]. Наравне с ишемическим видом инвазивного (окклюзионного), в литературе описаны методы неинвазивного (дистантного) прекондиционирования, когда источник кратковременной ишемии находится на удалении от органа мишени.

Однако эти исследования проводились только в кардиоанестезиологии [Во&ег Н.Е. е! а1., 2010]. Учитывая тот факт, что прекондиционирование является типовой реакций организма на гипоксию и проявляется в любом органе, мы применили метод дистантного ишемического прекондиционирования во время проведения комбинированной анестезии для защиты печени. Цель исследования: изучить влияние различных видов современного анестезиологического пособия на функциональное состояние печени и сравнить эффективность инвазивного (окклюзионного) и неинвазивного (дистантного) ишемического прекондиционирования печени при проведении комбинированной анестезии во время операции на печени.

Задачи исследования

1. Найти закономерности изменений функционального состояния печени в зависимости от метода проводимой анестезии.

2. Изучить эффективность неинвазивного прекондиционирования печени при проведении комбинированной анестезии.

3. Сравнить эффективность инвазивного и неинвазивного (дистантного) ишемического методов прекондиционирования печени у больных во время операции на этом органе.

Научная новизна

1. Дана сравнительная оценка функционального состояния печени на этапах периоперационного периода в зависимости от метода регионарной анестезии в комбинации с ингаляционным наркозом севофлюраном.

2. Доказана эффективность применения метода дистантного ишемического прекондиционирования печени при проведении комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом.

3. Установлены диагностические и прогностические возможности применения индекса ишемии печени у пациентов в послеоперационном периоде.

4. Доказана функциональная и клиническая эффективность дистантного ишемического прекондиционирования печени во время операции на этом органе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольшие лабораторные признаки ишемии печени происходятпри проведении комбинированной анестезии с применением торокально-эпидуральной анальгезии.

2. Применение комбинированной анестезии с использованием эпидуральной анальгезии из каудалыюго доступа не вызывает значимых нарушений функций печени.

3. Инвазивное и неинвазивное (дистантное) прекондиционирование печени являются эффективным методом её защиты от ишемии, в ходе проведения комбинированной анестезии приоперациях на печени.

4. Применение дистантного ишемического прекондиционирования позволяет минимизировать нарушения в печени, которые возникли во время анестезии и операции; про фил актировать развитие печеночной дисфункции и, как следствие, улучшить исход заболевания.

Практическая ценность работы

Результаты исследований позволили доказательно обосновать применение дистатного ишемического прекондиционирования с целью периоперационной защиты печени в условиях проведения комбинированной анестезии с использованием эпидуральной анальгезии и тем самым снизить риск развития печеночной дисфункции у этой группы пациентов. Использование метода дистантного ишемического прекондиционирования показало его высокую клиническую эффективность: отмечено уменьшение продолжительности ИВЛ, а также сокращение средней продолжительности госпитализации больных.

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных отделений при проведении анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности у пациентов с заболеваниями печени.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования в виде рекомендаций внедрены в анестезиолого-реанимационных отделениях НУЗ «Дорожной клинической больницы» ОАО РЖД г. Челябинска, ФБГУЗ ЦМСЧ №71 ФМБА РФ г. Озёрска, а также используются при проведении занятий с курсантами хирургами и анестезиологами при проведении курсов усовершенствования на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Челябинской Государственной Медицинской Академии».

Апробация работы

Материалы исследования представлены на VIII межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные вопросы хирургии» г. Челябинск в 2010, V межгородской конференции молодых ученых г.Челябинск в 2010, медицинской конференции анестезиологов-реаниматологов ЦМСЧ №71 г. Озерска 2011 г., заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Челябинской области, на совместном заседание комиссии по апробации диссертационных работ по анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия» и кафедры факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Челябинской Государственной Медицинской Академии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций и съездов, в том числе 4 статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы содержит 78 отечественных и 116 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический материал основан на исследовании функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде у 145 пациентов, которым проводились комбинированные анестезии (общая анестезия с ИВЛ без или в сочетании с эпидуральной анальгезией) с применением инвазивного (окклюзионного) и неинвазивного (дистантного) ишемического прекондиционирования. Функции печени изучали лабораторными биохимическими методами. За основу взяли комплексную оценку динамики спектра из 11 печеночных проб определяющих: белковосинтетическую и экстреторную функцию, липидный и углеводный обмен, а так же маркёры печёночного цитолиза. Кроме того, с целью определения уровня ишемии печени, рассчитывался индекс ишемии печени (ИИП), как соотношение разницы градиента ЛДГ (между фиксированной и физиологической концентраций) к уровшо глютаматдегидрогенаназы (ГлДГГ):

ИИП =(ДДГ сыворотки - медиана нормального диапазона ЛДГ) / ГлДГТ Данные параметры были взяты исходя из того, что уровень ишемического поражения печени определяется содержанием лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а доказанным маркером некроза печеночных клеток является глютоматдегидрогеназа (ГлДГГ). При этом надо отметить, что в этой формуле использовался «метод фиксированного числа», то есть если взять за норму ИИП значение 21, которое получилось из расчета = (высший уровень нормального значения ЛДГ(415 Ед/л) - медиана нормального диапазона ЛДГ(ЗЮЕд/л))/ ГлДГТ(5 ме/л), то динамика изменения выше или ниже этого значения будет говорить о тенденции патологического процесса происходящего в печени либо в сторону ишемии, либо некроза.

Забор смешанной венозной крови для определения функций печени осуществлялся трёхкратно: непосредственно перед проведением анестезии, а также на третьи и пятые сутки раннего послеоперационного периода. При этом необходимо отметить двухэтапность группового исследования и независимость полученных результатов на этих этапах друг от друга. На первом этапе исследовались пациенты с проведением оперативных

вмешательств на органах малого таза (с целью исключения влияния самой операции на функции печени) при отсутствии клинических и лабораторных изменений печени. Для выявления оптимального вида анестезиологического пособия все пациенты (п= 101) были разделены на четыре группы: I (п=21) и II (п=30) группы оперированы в условиях комбинированной анестезии (ОА с ИВЛ в сочетании с ТЭА и КА соответственно), пациенты III (п=30) группы - в условиях ОА и ИВЛ, пациентам IV (п=20) группы проводилась ОА с ИВЛ в сочетании с ТЭА и дистантным ишемическим ПКП. Второй этап исследования составили пациенты с заболеванием печени, которым показано оперативное вмешательство с применением комбинированной анестезии. На данном этапе I группа (п=14) образована из больных, которым не проводилось ПКП; II группа (п=Т6) составлена из пациентов, которым проводилась инвазивное ПКП (с помощью десятиминутного маневра Pringle); в III группу (п=14) вошли больные после дистантного ишемического ПКП (десятиминутная компрессия дистального отдела правого бедра с помощью пневматической манжеты).

Результаты исследования и их обсуждение В ходе исследования на первом этапе получено достоверное (р<0,01) увеличение активности лактатдегидрогеназыв группе с ТЭА. Так уже на 3 сутки данный показатель превышает нормальные значения на 2%, а к 5 суткам более чем на 10% (рис.1).

до опер. В сут. Б сут.___

Рис.1. Динамика показателей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ, Ед/л). Примечание: * - р < 0,01 - статистическая значимость межгрупповых различий.

При этом общее увеличение ЛДГ от первоначальных значений составило 25% (от 349,8 ± 13,9 Ед/л до 464,1 ± 25,1 Ед/л). В других группах этот показатель к 5 суткам имел наименьшие значения за весь период наблюдения и не превышал нормальных величин. Ишемия печени, которая проявилась в виде повышения средних значений ЛДГ у пациентов с ТЭА, является индикатором перенесенных перфузионных нарушений, связанных с изменениями в системной гемодинамике (рис.2).

110

В ТЭА Ш КА ООА

до опер.

травм, этап___после опер.

Рис.2. Интраоперационная динамика показателей среднего АД (мм рт.ст.). Примечание: * - р < 0,001 - статистическая значимость различий с группой О А * * - р< 0,05 - статистическая значимость различий с группой ОА.

Так в данной группе было отмечено значительное (на 26 %) снижение АДср. в травматичный период операции до уровня 73,9 ± 2,1 мм рт. ст., что в свою очередь достоверно отличалось от исходных значений АДср. 97,9 ± 1,9 мм рт. ст. (р<0,01). Гемодинамическая нестабильность обусловлена симпатической блокадой на грудном и поясничном уровне позвоночника и соответственно возникшей на этом фоне вазодилатацией с увеличением емкости периферического сосудистого русла. А так как печеночный кровоток находится в прямой зависимости от среднего АД, то достоверно низкие значения этого показателя в группе с ТЭА подтверждают этот факт.

Следуя этой логике в группе с КА, где снижение АДср. было не столь выраженным (всего на 14%), но не достаточно стабильным, как в контрольной группе с ОА (где максимальное снижение АДср. составило 6%), также должно отмечаться повышение ЛДГ. Однако

мы этого не отмечаем. Больше того, в группе с КА зафиксирована тенденция поэтапного снижения значений ЛДГ с 386,4 ±10,9 Ед/л до 371,0±13,2 Ед/л. Тогда как в динамике показателей ЛДГ группы с ОА мы видим нарастание (на 12%) цифр этого фермента через сутки после операции до 389,7 ± 18,6 ЕД/л, что статистически достоверно (р<0,05) отличалось от начальных показателей 339,6 ±11,8 Ед/л и вернулось к ним же на 5 сутки 336,1 ± 14,5 Ед/л. Значит, кроме гемодинамических параметров должны быть и другие факторы, повлиявшие на динамику ЛДГ в группах сравнения.

Анализируя количественную оценку вводимых анестетиков (рис.3), видно с высокой достоверностью различий (р<0,001), что концентрация севорана в группе с ОА (2,86 ±0,1 об%) в 3 раза превышает аналогичные параметры у пациентов с КА (0,9 ± 0,06 об%) и более чем в 5 раз с ТЭА (0,54 ± 0,04 об%).

2,86*

I фентанил (мг)

* 0 54 0 9

-> ; ' ' севоран (об%)

™ КЭА «

Рис. З.Интраоперационный расход анестетиков.

Примечание: * - р< 0,001 - статистическая значимость межгрупповых различий.

Полученные результаты говорят о том, что ЭА снижает потребность в севофлюране и наркотических препаратах. Это объясняется супраспинальным действием ЭА - снижением уровня бодрствования за счет фармакологической временной деафферентации. Как и все галогенсодержащие анестетики, севофлюран снижает тотальный печеночный кровоток, но потребность в кислороде при этом будет меньше, так как в отличие от галотана, севофлюран может вызывать дилатацию сосудов печени.

При этом необходимо помнить, что прямой эффект на сосудистую циркуляцию будет дозозависим. А в группе с ОА коэффициент Минимальной Альвеолярной Концентрации (МАК) севорана составил 1,4 (в норме 1 МАК севофлурана в кислороде составляет 2,05% у взрослого человека в возрасте 40 лет). Именно это и явилось причиной уменьшения кровотока печени, и как следствие ишемией определённого количества печёночных клеток с достаточно быстрым их восстановлением, и соответственно выразилось в кратковременном послеоперационном повышении активности показателей ЛДГ. Таким образом, концентрация севофлюрана в диапазоне 0,5 - 1,0 МАК и стабильная гемодинамика будут являться залогом адекватной (достаточной) печёночной перфузии, что мы и отмечаем в группе с КА.

При исследовании других маркеров цитолиза гепатоцитов обращает на себя внимание увеличение уровня АсАТ в группе с ОА (до 40,9 ± 5,6 Ед/л), который появился на 3 сутки после проведенного наркоза. Это можно объяснить повышенными, в сравнении с другими группами, дозировками деполяризующих миорелаксантов (учитывая более высокий вес пациенток данной группы), используемых при вводном наркозе и связанными с ними миофасцикуляциями, которые в свою очередь проявлялись в послеоперационном периоде мышечными болями. А это значит, что в результате фибрилляций мышц, возникающих на фоне вводимого сукцинилхолина, происходило пусть незначительное, но всё же их повреждение и как результат повышение АсАТ, который так же находится и в скелетной мускулатуре. Это подтверждается и тем фактом, что уровень более специфичного для печёночной ткани фермента АлАТ находился на всём протяжении исследования практически на одном уровне и не превышал границ нормы.

Хотелось бы отметить ещё один интересный факт полученный нами: достоверно (р<0,05) низкий уровень общего билирубина на 5 сутки у пациентов с КА (7,1±1,2 ммоль/л) в отличие от пациентов с ТЭА (11,4±2,5 ммоль/л) и ОА (10,6±1,4 ммоль/л). В литературе мы нашли подтверждение этому феномену, который заключается в том, что билирубин, как эндогенный антиоксидант, может являться индикатором повреждения тканей при окислительном стрессе, что и нашло отражение в нашей работе - нет оксидантного стресса,

соответственно уровень билирубина при КА по сравнению с другими группами отмечался ниже (рис.4).

□ ТЭА Ш КА

□ ОА

I |

Рис. 4. Динамика показателей общего билирубина (мкмоль/л). Примечание: * - р< 0,05 - статистическая значимость межгрупповых различий.

Остальные параметры не имели столь выраженных диагностических значений и отражали физиологическое течение раннего послеоперационного периода. При этом надо отметить, что столь эффективное снижение ЛДГ к 5 суткам в группе с ОА, о котором мы упоминали, является следствием феномена фармакологического прекондиционирования севофлюраном и достаточно широко описано в современной литературе.

Учитывая весьма положительный опыт применения дистантного ишемического прекондиционирования у кардиологических больных, а так же органную неспецифичность предполагаемых механизмов прекондиционирования, мы применили данный метод для защиты печени у пациентов в группе с ТЭА.

Изменения гемодинамических показателей у пациентов с дистантным ишемическим прекондиционированием были идентичны первой группе с достоверным снижением АДср. (на 28%) в травматичный этап операции до 69,0 ± 2,7 мм рт. ст. от первоначального уровня 96,8±2,6 мм рт. ст. (рис.5).

до опер. 3 сут. 5 сут.

доопер. травм.этап после опер.

Рис.5. Интраоперационная динамика показателей среднего АД (мм рт.ст.). Примечание; * - р < 0,05 - статистическая значимость межгрупповых различий.

При этом повышение активности лактатдегидрогеназы было весьма незначительным (на 3,7% к 3 суткам) и не выходило за пределы нормы на протяжении всех этапов исследования: до операции 389,1 ±14,2 Ед/л с некоторым увеличением на 3 сутки до 404,0 ± 15,2 Ед/л и к 5 суткам фактически возвращается к первоначальным значениям 385,6 ± 12,5 Ед/л (рис.6).

500

400

300

200

до опер. 3 сут. 5 сут.

Рис.6. Динамика показателей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ, Ед/л). Примечание: * - р < 0,01 - статистическая значимость межгрупповых различий.

В свете сниженной перфузии печени на фоне нестабильной гемодинамики, эти значения свидетельствуют об отсутствии печеночного цитолиза, как и в группе с ОА, где защита печени

севофлюраном. Другими словами, получены сопоставимые значения динамики ЛДГ (только с меньшей амплитудой) в группах пациентов с прекондиционированной ТЭА, и больных получавших ОА, и тем самым подтверждающие эффективность использования дистантного ишемического прекондиционирования.

Не менее интересными выглядят результаты исследования динамики показателей активности общего билирубина. В группе с прекондиционированием отмечается достоверное (р<0,05) снижение этого показателя до 7,9 ±0,7мкмоль/л к 5 суткам послеоперационного периода в сравнении с дооперационным уровнем билирубина 12,2 ± 0,8 мкмоль/л и на 3 сутки 12,6 ± 0,7 мкмоль/л после операции. Данные изменения почти идентичны параметрам билирубина в группе с КА, где билирубин рассматривался как эндогенный антиоксидант и являлся индикатором повреждения тканей при окислительном стрессе. То есть, при отсутствии оксидантного стресса уровень билирубина по сравнению с другими группами был ниже. В группе с прекондиционированием видимо происходит мобилизация клеток организма, в том числе и печени, что и выражается в последующем снижении оксидантного стресса и соответствующим снижением билирубина (рис.7).

ц ТЭА

до опер. 3 сут. 5 сут.

Рис.7. Динамика показателей общего билирубина (ммоль/л) Примечание: * - р < 0,05 - статистическая значимость межгрупповых различий.

Наличие же положительных результатов при исследовании функционального состояния здоровой печени создает предпосылки для использования метода дистантного

ишемического (неинвазивного) прекондиционирования у больных с заболеваниями этого органа.

Согласно полученным данным второго этапа исследования достоверных отличий в уровне изучаемых показателей в период до операции у пациентов групп сравнения получено не было (таб.1). Но начиная с третьих суток отмечается достоверное преобладание (р<0,05) значений ТГ в группе без проведения ПКП. При этом у пациентов с инвазивным и дистантным ПКП значения данного показателя на третьи сутки исследования были практически на одном уровне. К пятым суткам послеоперационного периода уровень ТГ первой группы снизился на 25% в сравнении с третьим сутками, но не имел достоверности отличий с уровнем аналогичного показателя во второй и третьей группах. Высокий уровень ТГ на 3 сутки у пациентов первой группы является ответом печени на массивное воздействие медиаторов воспаления, а также выброс эндотоксинов в системный и портальный кровоток. По мере нарастания тяжести печеночной дисфункции на фоне снижения доставки кислорода к печени и развитием некроза печеночных клеток происходит угнетение синтеза ТГ.

Таблица 1.

Динамика маркеров печеночной дисфункции в зависимости от метода прекондиционирования печени (п=44)

Группа I группа(п=14) Игруппа(п=16) Шгруппа (п=14)

сутки д/о 3 5 д/о 3 5 д/о 3 5

ТГ, ммоль/л 0,79 ±0,18 3,08 ±0,26 * 2,31 ±0,21 * 0,81 ±0,12 1,82 ±0,19 * ** 1,98 ±0,22 * 0,82 ±0,13 1,89 ±0,21 * ** 2,1 ±0,32 *

Щф, Ед/л 70,1 ±6,4 186,8 ±22,1 * 540,2 ±53,0 * 81,3 ±9,1 169,8 ±18,3 * 234,1 ±22,4 * ** 77,4 ±6,2 175,7 ±19,2 * 246,2 ±24,9 * **

Билирубин мкмоль/л 18,0 ±4,2 61,7 ±12,1 * 108,1 ±26,7 * 19,7 ±4,8 44,9 ±7,6 » 38,2 ±7,1 ** 18,6 ±4,1 39,8 ±7,2 41,3 ±7,8

ИИП 19,0 ±1,3 28,2 ±1,2 * 12,9 ±1,6 * 19,6 ±1,1 25,4 ±1,6 * 19,1 ±1,4 ** 19,1 ±1,2 24,4 ±1,4 * 23,3 ±1,6 **

Оценка по ШКГ, баллы 15 13,2 ±0,3 * 10,1 ±0,2 * 15 13,4 ±0,4 * 13,8 ±0,4 * ** 15 13,6 ±0,5 * 14,0 ±0,3 * »*

Примечание: д/о - период до операции; * -р<0,05 - различия достоверны внутри группы; ** -р<0,05 - различия достоверные данными! группы.

Рассматривая динамику показателей ЩФ и билирубина видно, что на третий день исследования нет достоверных отличий между исследуемыми группами, но к пятым суткам наблюдения получено достоверное увеличение (р<0,05) активности ЩФ и билирубина у больных группы плацебо, тогда как значения у пациентов с прекондиционированием мало чем отличались друг от друга. Данные показатели отражают прогрессирование мезенхимально-воспалительного синдрома и внутрипеченочного холестаза у больных без проведения прекондиционирования печени.

Данные изменения подтверждает и оценка уровня сознания по ШКГ. На пятые сутки исследования в группе плацебо она составила 10,1±0,2 баллов, что достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов второй (13,8±0,4 баллов) и третьей (14,0±0,3 баллов ) группы в соответствующий период времени.

Все вышеизложенные лабораторные изменения соответствуют среднему уровню корреляции между оценкой сознания по ШКГ и показателями ИПП (г = 0,068±0,03). Так на третьи сутки послеоперационного периода отмечено повышение ИИП во всех исследуемых группах с максимальными цифрами (до 28,2 ± 1,2) у пациентов без проведения прекондиционирования, но достоверных отличий между группами на этом этапе не отмечалось. Данные значения соответствует синдрому клеточно-печеночных нарушений с преобладанием ишемических процессов в печени. По мере нарастания лабораторных и клинических изменений в сторону поражения печеночной ткани в первой группе, цитолитический синдром перешел в морфологическую стадию с закономерной дистрофией и последующим некрозом гепатоцитов, что и выразилось к пятым суткам в резкой регрессии ИИП (12,9 ± 1,6) у этих больных. Эти значения достоверно отличались (р<0,05) от групп с проведением инвазивного (19,1±1,4) и дистантного (23,3±1,6) ишемического прекондиционирования, где проявления цитолитического синдрома остались на уровне регрессирующей ишемии, но без наличия некротических изменений гепатоцитов.

Таким образом, применение инвазивного и дистантного метода ПКП во время проведения анестезии показало их сопоставимую противоишемическую эффективность.

Следующей задачей второго этапа исследования было сравнить клиническую эффективность инвазивного и дистантного ишемического прекондиционирования печени (таб.2).

Таблица 2.

Клиническая эффективность прекондиционирования у пациентов, оперированных на печени (п=44)

Показатели Группы сравнения

I (п=14) II (п=16) III (п=14)

Длительность ИВЛ, сутки 9,8 ±2,1 2,4 ± 0,4 * 3,1 ±0,5 *

Развитие ОПчН, абс (%) 4 (28,5%) 1 (6,2%) 2 (14,2%)

Длительность нахождения в ОРИТ, сутки 14,6 ±2,6 6,8 ± 0,5 * 7,2 ± 0,4 *

Примечание: * -р<0,05 - различия достоверны с данными I группы.

Согласно полученным данным клиническая эффективность методов ПКП сопоставима. Применение этих методов противоишемической защиты печени позволяет достоверно снизить длительность пребывания на ИВЛ, снижает риск развития печеночной недостаточности. Относительный риск (ОР) развития ОПчН у пациентов I группы был 0,29 (ДИ 95%; 0,4-0,18), у больных II группы ОР развития ОПчН 0,06 (ДИ 95%; 0,08 -0,04), и в III группе ОР составил 0,14 (ДИ 95%; 0,16- 0,12). Однако при проведении качественного анализа развития ОПчН достоверных различий в группах сравнения получено не было.

Достоверные различия между изучаемыми группами также были найдены в длительности госпитализации пациентов в ОРИТ. У пациентов, которым во время анестезии проводили ПКП, этот показатель был достоверно ниже.

Выводы

1. У пациентов, оперированных в условиях проведения комбинированной анестезии с применением торокально-эпидуральной анальгезии при операциях вне гепатобилиарной зоны (малый таз), отмечались наибольшие значения ишемического повреждения гепатоцитов, что подтверждается достоверным увеличением активности лактатдегидрогеназы на 25% в сравнении

с исходным уровнем. Комбинированная анестезия с использованием каудального доступа не вызывает ишемических изменений в печени (не получено достоверного увеличения активности ЛДГ).

2. В результате применения метода дистантного ишемического прекондиционирования до проведения комбинированной анестезии с применением торокально-эпидуральной анальгезии получен выраженный гепатопротективный эффект, заключающийся в стабильном уровне активности ЛДГ, достоверно не отличающийся от значений данного показателя в группах сравнения.

3. Применение инвазивного и неинвазивного метода ПКП в ходе комбинированной анестезии при операциях на печени показало их сопоставимую клиническую эффективность в сравнении с группой плацебо, что отразилось в достоверном снижении длительности пребывания на ИВЛ (2,4 ± 0,4 суток; 3,1 ± 0,5 суток; 9,8 ± 2,1 суток соответственно), сниженииотносительного риска развития острой печеночной недостаточности (с 0,29 до 0,06) и, как следствие, сокращении средней продолжительности госпитализации больных в ОРИТ (6,8 ± 0,5 суток; 7,2 ± 0,4 суток; 14,6 ± 2,6 суток соответственно).

Практические рекомендации

1. У больных с преморбидным нарушением функции печении при операциях на органах малого таза методом выбора может служить комбинированная анестезия с нейроаксиальной блокадой из каудального доступа. Этот метод анестезии позволяет поддерживать стабильный уровень среднего артериального давления и тем самым не приводит к ишемии печени в сравнении с нейроаксиальной анестезией из торакального доступа.

2. В случае выбора комбинированной анестезии с торако-эпидуральной блокадой у пациентов с фоновым заболеванием печени, непосредственно перед операцией, с целью снижения риска ишемии печени, необходимо провести дистантное ишемическое прекондиционирование печени (наложение пневматической манжеты на дистальную часть бедра).

3. Для ' развития эффекта дистантного ишемического прекондиционирования, давление в компрессионной

пневматической манжете необходимо нагнетать до исчезновения пульсации на тыльной артерии стопы с последующей экспозицией в 10 минут. На предложенный способ профилактики развития печеночной дисфункции / недостаточности в послеоперационном периоде получена приоритетная справка (Заявка № 2012110677 / 14(016004), дата приоритета 21.03.2012).

4. При оперативных вмешательствах на печени, с целью профилактики развития печеночной дисфункции/ недостаточности, возможно применение инвазивного либо неинвазивного прекондиционирования печени, обладающих сравнимой клинической эфффективностью.

5. Выраженный защитный эффект прекондиционирования печени и, в частности, его неинвазивных разновидностей (дистантное, фармакологическое) создает обоснование для его более широкого внедрения в клиническую практику, особенно при хирургических вмешательствах на гепатобилиарной зоне.

6. Одним из маркеров, указывающих на риск развития печеночной дисфункции/ недостаточности, является индекс ишемии печени. В случае увеличения этого показателя более 21 можно достоверно судить о развитии ишемии печени, а снижение этого показателя менее 21 коррелирует с риском развития печеночной недостаточности. На предложенный способ определения ишемического повреждения тканей печени получена приоритетная справка (Заявка № 2012110679 / 14(016006), дата приоритета 21.03.2012).

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Конради, А.Б. Каудальная анестезия у детей в хирургии одного дня, сравнение с общим обезболиванием / А.Б. Конради, И.Х. Искандеров, К.В. Ахлюстин, О.В. Макаров // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2005. - Том 2, №1. - С. 14-17.

2. Конради, А.Б. Случай применения метода нейроаксиальной блокады в раннем неонатальном периоде / А.Б. Конради // III Всероссийская научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии»: Тезисы докладов. -Петрозаводск, 2005. - С.378

3. Конрада, А.Б. Опыт применения каудальной анестезии при плановых гистерэктомиях / А.Б. Конради, И.Х. Искандеров // Всероссийский съезд «Современное направление и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ»: Тезисы докладов. -Москва, 2006.-С. 70-71

4. Конради, А.Б. Влияние регионарной анестезии на течение раневого процесса /А.Б. Конради // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. - Москва, 2010. - С. 214 - 215.

5. Конради, А.Б. Каудальная блокада как компонент комбинированной анестезии при онкологических операциях на среднем и нижнем этажах брюшной полости /А.Б. Конради, Л.Л. Плоткин// Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы хирургии»: Тезисы докладов. - Челябинск, 2010. - С. 197-199.

6. Конради, А.Б. Влияние анестезиологического пособия на функциональное состояние печени (обзор литературы) / А.Б. Конради, Л.Л. Плоткин // Анналы хирургической гепатологии. -2011.- №1. - С. 99-107.

7. Плоткин, Л.Л. Сравнительная оценка эффективности неинвазивного и инвазивного прекондиционирования печени во время анестезии /Л.Л. Плоткин, А.Б. Конради, М.П. Злаказов // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №2(80). - С. 113-117.

8. Конради, А.Б. Неинвазивное прекондиционирование печени при проведении комбинированной анестезии / А.Б. Конради, Л.Л. Плоткин, И.Я. Бондаревский // Казанский медицинский журнал.-2011. - №3(92).- С. 312-315

9. Плоткин, Л.Л. Клиническая эффективность неинвазивного прекондиционирования при операциях на печени/ Л.Л. Плоткин, А.Б. Конради, М.П. Злаказов // Научно-практический журнал «Хирург». - 2011.- №10. - С. 12-17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ср. артериальное давление среднее

АлАТ аланинаминотрансфераза

АсАТ аспартатаминотрансфераза

ГлДГ глютаматдегидрогенаназа

ДИ доверительный интервал

ИИП индекс ишемии печени

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КА каудальная анальгезия

ЛДГ лактатдегидрогеназа

МАК минимальная альвеолярная концетрация

ОПчН острая печеночная недостаточность

ОА общая анестезия

ПКП прекондиционирование печени

РА регионарная анестезия

СА спинальная анестезия

ТЭА торакальная эпидуральная анальгезия

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭА эпидуральная анестезия

у-ГТП . гамма-глютаминтранспептидаза

КОНРАДИ Александр Борисович

ДИСТАНТНОЕ ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 24.05.2012

Подписано в печать 01.06.2012. Формат 60 х 84/i6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2625 Отпечатано в типографии ТД «МАНэК» г. Озерск, бульвар Луначарского, д. 17

Оглавление диссертации Конради, Александр Борисович :: 2012 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ НА ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И МЕТОДЫ ЕЁ ЗАЩИТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Факторы, влияющие на показатели кровообращения в печени.

1.2. Влияние общей анестезии на функции печени.

1.3. Влияние регионарной анестезии на функциипечени.

1.4. Прекондиционирование, как интраоперационный метод защиты печени.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования больных.

2.3. Методики проведения центральных нейроаксиальных блокад и общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

2.4. Методика проведения дистантного ишемического прекондиционирования.

2.5. Методы статистического анализа.

Глава 3. ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ (РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ).

3.1. Функциональное состояние печени в условиях проведения комбинированной анестезии с торакальной эпидуральной анальгезией.

3.2. Функциональное состояния печени в условиях проведения комбинированной анестезии с каудальной анальгезией.

3.3. Функциональное состояние печени в условиях проведения общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

3.4. Сравнительный анализ показателей функционального состояния печени пациентов, оперированных в условиях центральных нервных блокад и общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

3.5. Функциональное состояние печени в условиях комбинированной анестезии с торакальной эпидуральной анальгезией и применением дистантного ишемического прекондиционирования.

3.6. Сравнительная оценка эффективности инвазивного и дистантного ишемического (неинвазивного) прекондиционирования печени у пациентов при проведении операций на печени.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Конради, Александр Борисович, автореферат

Значительный рост заболеваний печени в последние два десятилетия, связанный с увеличением числа больных наркоманией, хроническим алкоголизмом, вирусным гепатитом [Асратян A.A. и др., 2005; Шахгильдян И.В. и др., 2008], повышает риск развития печеночной дисфункции / недостаточности в случае проведения этим пациентам оперативных вмешательств [Пол Д. Барах Брюс и др., 2007; Suzuki С. et al., 1984]. В течение 30 дней после лапаротомии с биопсией печени у этих больных показатель летальности может достигнуть 30% [Clarkson Е. et al., 2006]. Кроме того, риск печеночной дисфункции увеличивается при операциях на верхнем этаже брюшной полости [Дрожжилов М.А., 1995; Ашрафов P.A., 2008]. Однако не только абдоминальные операции, но и проводимая при этом анестезия может вызвать подобный эффект [Назырова JÏ.A., 2008; Kenna J.G., Jones R.M., 1995]. И если влияние общей анестезии на функциональное состояние печени достаточно изучено [Авдеев C.B. и др., 2002; Смит И., Уайт П., 2002; Nishiyama T. et al., 2004; Coburn M., Kunitz О., 2005], то исследования, посвященные изучению влияния регионарных методов обезболивания на функции печени, в современной литературе не систематизированы [Бородач В.А., 2002; Kortgen A. et al., 2009], особенно при оперативных вмешательствах на этом органе. Известно, что при операциях на печени печеночная дисфункция возникает в 10 - 15 % случаев, а печеночная недостаточность в 5 - 7 % случаев [Журавлев В.А., 1986; Соколов JT.K., 2008; Туит Т.Т., 2008], что в свою очередь актуализирует ещё одну проблему - защиту печени во время операции.

При выполнении полостных хирургических операций большинство клиницистов склоняется в пользу общей анестезии (OA) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которые в достаточной мере обеспечивают поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств. Однако OA является для организма пациентов, с одной стороны, защитой от операционного стресса, с другой, дополнительным стрессом, истощающим и без того сниженные резервы компенсации функций жизненно важных органов [Овечкин A.M., 2001; Осипова H.A. и др., 2004; Parker М., 2001]. Одним из перспективных направлений в плане улучшения качества анестезиологического обеспечения больных с заболеваниями печени является региональное обезболивание. В частности, эпидуральная анестезия, как компонент анестезиологического пособия, находит все большее применение при оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Возникают и новые методики ее использования, что обусловлено, как появлением современных препаратов (бупивакаин, ропивакаин), так и совершенствованием технического оснащения. Согласно принципам мультимодальной антиноцицепции, наилучшим вариантом анестезиологической защиты является так называемая «комбинированная анестезия», состоящая из двух главных компонентов: неглубокой и гибкой общей анестезии в сочетании с эпидуральной анальгезией [Горобец Е.С. и др., 2008; Von Dossow V. et al., 2002; Guay J., 2006]. Сочетание центральных блокад с OA позволяет обеспечить адекватную интраоперационную аналгезию, значительно снизить при этом суммарные дозы наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков, седативных средств, обеспечить раннюю активацию больных и адекватную защиту в ближайшем послеоперационном периоде [Федоровский Н.М., Косаченко В.М., 2005].

К сожалению, несмотря на обширный опыт, накопленный в выполнении центральных блокад, в литературе не достаточно хорошо освещены вопросы влияния эпидуральной анестезии на функции печени [Назырова JI.A., 2008]. К тому же при проведении комбинированной анестезии нельзя исключить возникновение таких предикторов дисфункции печени, как снижение среднего артериального давления и, как следствие, ишемию тканей. Более того, ишемия печени может продолжаться и после восстановления кровотока и в сочетании с феноменом реперфузии может вызвать развитие острой печеночной недостаточности [Dutton R., 2007]. Кроме того, от продолжительности ишемии печени зависит концентрация в крови провосполительных цитокинов, в частности интерлейкина - 6 (IL-6), который может вызвать апоптоз или некроз поврежденных печеночных клеток [Плеханов А.Н., 2006].

Однако гипоксические изменения можно нивелировать применением методов защиты этого органа, в частности, методом прекондиционирования печени. Согласно мнению В.В. Лихванцева, В.В. Мороза, O.A. Гребенникова и др. (2011), очередной «момент истины» для анестезиологии наступил с открытием ишемического прекондиционирования — универсального физиологического механизма защиты клетки от гипоксии. Суть этого метода состоит в предварительном воздействии на орган или организм в целом потенциально вредным стимулом напряжения (гипоксией), что в свою очередь может увеличить клеточную переносимость к последующим, более выраженным повреждающим факторам [Бокерия Л.А., Чичерин И.Н., 2007]. Наравне с ишемическим видом инвазивного (окклюзионного), в литературе описаны методы неинвазивного (дистантного) прекондиционирования, когда источник кратковременной ишемии находится на удалении от органа мишени. Однако эти исследования проводились только в кардиоанестезиологии [Botker Н.Е. et al., 2010]. Учитывая тот факт, что прекондиционирование является типовой реакций организма на гипоксию и может проявляться в любом органе, мы применили метод дистантного ишемического прекондиционирования во комбинированной анестезии с целью защиты печени. время проведения

Цель исследования

Изучить влияние различных видов современного анестезиологического пособия на функциональное состояние печени и сравнить эффективность инвазивного (окклюзионного) и неинвазивного (дистантного) ишемического прекондиционирования печени при проведении комбинированной анестезииво время операции на печени.

Задачи исследования

2. Изучить эффективность неинвазивного (дистантного) ишемического прекондиционирования печени при проведении комбинированной анестезии.

3. Сравнить эффективность инвазивного (окклюзионного) и неинвазивного (дистантного) ишемического прекондиционирования печени у больных во время операции на этом органе.

Научная новизна

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшие лабораторные признаки ишемии печени происходят при проведении комбинированной анестезии с применением торакальной эпидуральной анальгезии.

2. Применение комбинированной анестезии с использованием эпидуральной анальгезии из каудального доступа не вызывает значимых нарушений функций печени.

3. Инвазивное (окклюзионное) и неинвазивное (дистантное) ишемическое прекондиционирование печени являются эффективным методом её защиты от ишемии, в ходе проведения комбинированной анестезии при операциях на печени.

4. Применение метода дистантного ишемического прекондиционирования позволяет минимизировать нарушения в печени, которые возникли во время анестезии и операции; профилактировать развитие острой печеночной дисфункции и, как следствие, улучшить исход заболевания.

Практическая значимость

Результаты исследований позволили доказательно обосновать применение метода дистатного ишемического прекондиционирования с целью периоперационной защиты печени в условиях проведения комбинированной анестезии с использованием эпидуральной анальгезии и тем самым снизить риск развития печеночной дисфункции у этой группы пациентов. Использование метода дистантного ишемического прекондиционирования показало его высокую клиническую эффективность: отмечено уменьшение продолжительности ИВЛ, а также сокращение средней продолжительности госпитализации больных.

Научные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе анестезиолого - реанимационных отделений при проведении анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности, у пациентов с заболеваниями печени.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования в виде рекомендаций внедрены в анестезиолого-реанимационных отделениях НУЗ «Дорожной клинической больницы» ОАО РЖД г.Челябинска, ФГБУЗ ЦМСЧ №71 ФМБА РФ г.Озёрска, а также используются при проведении занятий с курсантами хирургами и анестезиологами при проведении курсов усовершенствования на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Челябинской Государственной Медицинской Академии» Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы исследования представлены на VIII межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные вопросы хирургии» г.Челябинск в 2010, V межгородской конференции молодых ученых г.Челябинск в 2010, медицинской конференции анестезиологов-реаниматологов ЦМСЧ №71 г.Озёрска в 2011, заседаниях научно - практического общества анестезиологов - реаниматологов Челябинской области, на совместном заседании комиссии по апробации диссертационных работ по анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия» и кафедры факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Челябинской Государственной Медицинской Академии».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрированна 21 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы содержит 78 отечественных и 116 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии"

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, оперированных в условиях проведения комбинированной анестезии с применением торакальной эпидуральной анальгезии при операциях вне гепатобилиарной зоны (малый таз), отмечались наибольшие значения ишемического повреждения гепатоцитов, что подтверждается достоверным увеличением активности лактатдегидрогеназы на 25% в сравнении с исходным уровнем. Комбинированная анестезия с использованием каудального доступа не вызывает ишемических изменений в печени (не получено достоверного увеличения активности лактатдегидрогеназы).

2. В результате применения метода дистантного ишемического прекондиционирования до проведения комбинированной анестезии с применением торакальной эпидуральной анальгезии получен выраженный гепатопротективный эффект, заключающийся в стабильном уровне активности лактатдегидрогеназы, достоверно не отличающийся от значений данного показателя в группах сравнения.

3. Применение инвазивного и неинвазивного метода прекондиционирования в ходе комбинированной анестезии при операциях на печени показало их сопоставимую клиническую эффективность в сравнении с группой плацебо, что отразилось в достоверном снижении длительности пребывания на ИВЛ (2,4 ± 0,4 суток; 3,1 ± 0,5 суток; 9,8 ±2,1 суток соответственно), снижении относительного риска развития острой печеночной недостаточности (с 0,29 до 0,06) и, как следствие, сокращении средней продолжительности госпитализации больных в ОРИТ (6,8 ± 0,5 суток; 7,2 ± 0,4суток; 14,6 ± 2,6 суток соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для развития эффекта дистантного ишемического прекондиционирования, давление в компрессионной пневматической манжете необходимо нагнетать до исчезновения пульсации на тыльной артерии стопы с последующей экспозицией в 10 минут.

4. При оперативных вмешательствах на печени, с целью профилактики развития печеночной дисфункции / недостаточности, возможно применение ишемического инвазивного либо неинвазивного прекондиционирования печени, обладающих сравнимой клинической эфффективностью.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Конради, Александр Борисович

1. Авдеев, C.B. Кровоток печени при анестезии ксеноном в хирургической гепатологии / C.B. Авдеев, A.B. Пак, В.А. Стреж // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 3. - С.27-31.

2. Ашрафов, P.A. Влияние оперативного вмешательства на функциональное состояние печени / P.A. Ашрафов. М.:«Тровонг», 2008. -С.38.

3. Баканов, М.И. Функции печени (биохимические аспекты) / М.И. Баканов // Медиц. научный и учебно методич. журнал. - 2007.- N 40,- С. 18.

4. Богданов, A.A. Токсичность летучих анестетиков Электронный ресурс. / Русский Анестезиологический Сервер. - 2002. - Режим доступа: http://www.rusanesth.com/ Anaesthesia/inhal02.htm

5. Бокерия, JI.A. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов» / JI.A. Бокерия, И.Н.Чичерин. М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.

6. Бунятян, A.A. Рациональная фармакоанестезиология / А.А.Бунятян, В.М. Мизиков. М.: Литтера, 2006. - С.53- 65.

7. Буров, Н.Е. Ксенон в анестезиологии / Н.Е. Буров, В.П.Потапов, Г.Н.Макеев // Клинико эксперементальное исследование. - М., 2000. - С. 129139; 185-193; 214-235.

8. Гальперин, Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова. М.: Медицина, 1978.- С.6-14.

9. Горобец, Е.С., Гаряев Р.В. О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах его совершенствования / Е.С.Горобец, Р.В. Гаряев // Consilium medicum. 2006. - Т.8, № 7. - С.61-68.

10. Горобец, Е.С. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени / Е.С.Горобец, А.Р. Шин, А.А. Джабиева и др. // Регионарн. анестезия и лечение острой боли. 2008. - Т.2, №4 - С. 11-20.

11. Гологорский, В. А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии/ В.А. Гологорский, И.Я. Усватова, JI.JI. Ахундов и др. // Анест. и реаниматол. -1980.-№2-С.13-17.

12. Грызунов, Ю.А. Сывороточный альбумин: свойства, функции и их оценка при критических состояниях. / Ю.А. Грызунов, И.О. Закс, В.В. Мороз и др. // Анестезиология и Реаниматология. 2004. - №6. - С.68-74.

13. Давыдовская, Л.И. Оценка операционного риска при калькулезном холецистите у пациентов старше 70 лет / Л.И. Давыдовская, К.М. Лебединский // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов -реаниматологов. М., 1998. - С. 98.

14. Дюк, Джеймс. Секреты анестезии: пер. с англ./ Д.Дюк. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.274-276.

15. Дрожжилов, М.А. Ранняя диагностика острой печеночной недостаточности у больных механической желтухой: Автореф. дис. .канд. мед.наук. / М.А. Дрожжилов. Челябинск, 1995. - С. 16.

16. Журавлев, В.А. Большие и предельно большие резекции печени. -Саратов: Изд.Сарат.Ун-та. 1986. - С.212.

17. Зильбер, А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П.Зильбер. М.: Медицина, 1984. - С.352-360.

18. Иваников, И.О. Общая гепатология / И.О. Иваников, В.Е. Сгаткин, В.М. Говорун — М.: МАКС Пресс, 2002. С.112

19. Иоаниди, Е.А. Клинико-иммунологическая характеристика и наш опыт лечения гемоконтактных вирусных гепатитов / Е.А. Иоаниди // Новые лекарства и новости фармакотерапии. 2000.- № 8.- С.3-6.

20. Йен, Смит. Тотальная внутривенная анестезия: пер. с англ. / С.Йен, П. Уайт. М.Медицина, 2002.- С. 147.

21. Калви, Т.Н. Фармакология для анестезиолога. Книга первая: пер. с англ. / Т.Н.Калви, Н.Е. Уильяме М.: Бином, 2007. - С. 151 - 154.

22. Кузин, М.И. Нейролептанальгезия в хирургии / М.И. Кузин, Н.В. Ефимова, Н.А.Осипова М: Медицина, 1976. - С.229-250.

23. Коржевская, А.К. Влияние озона и оксибутирата натрия на морфологию печени при геморрагическом шоке / А.К. Коржевская, В.О. Никольский, Г.А. Бояринов // Revista Ozonoterapia. 2009. - №1(3) - С.26.

24. Корячкин, В.А. Клинические функциональные лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров С.-П.:Санкт-Петерб. мед. издательство, 2004. - С.80 -83.

25. Косаченко, В.М. Эпидуральная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на желчевыводящих путях: Дис. . канд. мед. наук. / В.М. Косаченко.- Москва, 2000.

26. Костюченко, AJI. Внутривенный наркоз и антинаркотики / A.JI. Костюченко, П.К. Дьяченко. С.-П.: Деан, 1998. - с.180.

27. Крафт, Т.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: пер. с англ. / Т.М. Крафт, П.М. Аптон. М.: Медицина, 1997.- С.56.

28. Лист, В. Анестезия у пожилых больных / В. Лист // Актуальныепроблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций: пер. с нем. Архангельск-Тромсё, 1998. - С.67-70.

29. Лихванцев, В.В. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование / В.В. Лихванцев, В.В. Мороз, O.A. Гребенников и др. // Общая реаниматология. 2011. - №6. - С.59-64.

30. Логинов, A.C. Хронические гепатиты и циррозы печени / A.C. Логинов, Ю.Е. Блок. М.: Медицина, 1987. - С.209.

31. Ломиворотов, В.В. Эффекты дистантного ишемического прекондиционирования у кардиологических больных / В.В.Ломиворотов, Д.Н. Пономарев, В.А. Шмырев, Л.Г. Князькова // Тезисы докладов 12-го съезда ФАР. Москва. - 2010.

32. Лунд, П.К. Перидуральная анестезия: пер.с англ. / П.К. Лунд М.: Медицина, 1975.-С.235.

33. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: руководство для врачей / М.Д. Машковский. 13-е издание Т.1. - Харьков: Торсинг, - 1997.- с. 299.

34. Мещеряков, А.Б. Нейролептанальгезия. (Клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. . докт. мед. наук / А.Б. Мещеряков. М., 1971.

35. Мизиков, В.М. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, применение / В.М.Мизиков // Анест. и реаним. 1994.-№6.- С. 49-53.

36. Момонт, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момонт. СПб.: ФормаТ, 2006. - С.208.

37. Назырова, Jl. А. Особенности анестезии в печеночной и биллиопанкреатической хирургии Электронный ресурс. / Л.А.Назырова // MedlnfoCentralAsia, 2008. - Режим доступа: www.medicalexpress.uz.

38. Нестеренко, Ю.А. Лечение калькулёзного холецистита и его осложнений / Ю.А. Нестеренко // Хирургия. 2003. - №10. - С.41-44.

39. Новикова, Р.И. Печеночная недостаточность Электронный ресурс. / Р.И. Новикова, С.Г. Тюменцева //Аналитическая анестезиология и интенсивная терапия. 2003. - Режим доступа: www.anest.dsmu.edu.ua/journal

40. Овечкин, A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии?/ А.М.Овечкин // Тезисы докладов научно-практического семинара по актуальным проблемам регионарной анестезии. Москва, 2001. - С.7-16.

41. Овечкин, A.M. Клиническая фармакология местных анестетиков / A.M. Овечкин, С.А.Осипов // Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. Тверь: ООО « Издательство «Триада», 2004. - с. 26 - 36.

42. Овечкин, A.M. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: клиническое значение и исход лечения / A.M. Овечкин // Регион.анестезия и лечение острой боли. 2006. - №0,Т.1. - С. 16-23.

43. Осипова, H.A. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии / H.A. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Береснев и др.// Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. Тверь, 2004. - С.8-17.

44. Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальнойзоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников М.: Медицина, 2007. - С. 334.

45. Плеханов, А.Н. Изменения уровней цитокинов в крови при развитии печеночной недостаточности после операции на печени / А.Н. Плеханов, С.П. Чикотеев, А.И. Товаршиков и др. // Медицинская иммунология. 2006. - Т.8, № 1.-С. 61-66.

46. Плоткин, Л.Л. Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии: Автореф. дис. . д-ра мед.наук / JI. J1. Плоткин. Екатеринбург, 2009. -С.47

47. Пол, Д. Барах Брюс. Клиническая анестезия: пер. с англ. / Д. Барах Брюс Пол, Ф.Роберт Куллен, К. Стэлтинг // анестезиология реаниматология и нетоложная педиатрия СПГПМА. - 2007. - Режим доступа: www. airspb .ru/kanest. shtml/

48. Подымова, С.Д. Болезни печени / С.Д. Подымова. М.: Медицина. -2005. - С. 9-16.

49. Полушин, Ю.С. Перспективы применения каудальной анестезии / Ю.С. Полушин, Е.Т. Ростомашвили, А.И. Левшанков и др. // Анестезиология и Реаниматология. 1998. - №5. - С.42-44.

50. Прокофьев, А.А. Какому анестетику отдать предпочтение в хирургии трансплантации печени? / А.А. Прокофьев, А.В. Мещеряков // Вестник Интенсивной Терапии. 1998. - №1. - С.29-31.

51. Рафмел, Д.Р. Регионарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. / Д.Р. Рафмел, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми М.: МЕДпресс-информ. - 2008.- С.26-40.

52. Роберте, М. Анестезия и печень: пер. сангл. / М. Роберте // Updatein Anaesthesia. 2000. - №5. - С. 18-21.

53. Ростомашвили, Е.Т. Каудальная анестезия малоинвазивный метод анестезиологического пособия / Е.Т.Ростомашвили // Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии: материалы конференции. - Москва, 2006 - С.46.

54. Светлов, В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: Эпидуральная анестезия (ретроспективный анализ) / В.А. Светлов,

55. С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №5. - С.84-93.

56. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях/В.И.Сергиенко, И.Б.Бондарева. -М.:«ГЭОТАР-Медиа», 2006.

57. Скворцова, З.С. Печеночно клеточная недостаточность / З.С. Скворцова, В.В. Скворцов, Р.Г. Мязин и др. // Гепатология. - 2003. - № 5 - С.28-34.

58. Соколов, JT.K. Клиническая диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / JI.K. Соколов. -М.: Медицина. 2008. - С.279.

59. Сухоруков, В.П. Анестезия при больших и расширенных резекциях печени / В.П. Сухоруков, В.Б. Южанин // Новости анест. и реан. 2009. - №1. -С.135 - 138.

60. Такли, Д. Фармокология местных анестетиков Электронный ресурс. / Д. Такли // Update in Anaesthesia. 2008. - Режим доступа: hppt://www.ua.arh.ru/01 /01 07htm

61. Топтапьянц, А.А. Влияние операций на органах желудочно-кишечного тракта на состав портальной крови и функцию печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / А.А. Топтапьянц. Донецк, 1985.

62. Туит, Т.Т. Хирургия печени: перев. с франц. / Т.Т. Туит. М.: МЕДпресс-информ. - 2008. - С.238.

63. Федоровский, Н.М. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко, С.Б. Дорсунский // Вестник интенсивной терапии. 2002. - №1. - С.70-74.

64. Федоровский, Н.М. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко // Новости анест. и реаним.-2005. № 3. - С.3-39.

65. Хазанов, А.И. Болезни печени и билиарной системы: руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. М.: Медицина, 1995. - С.45-47.

66. Хаммер, М. Влияние высокого внутригрудного давления на функции мозга и печени: пер. с нем. / М.Хаммер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск1. Тромсё, 1997. -С.219-220.

67. Чепкий, Л.П. Анестезиология и реаниматология / Л.П.Чепкий, В.Ф. Жалко-Титаренко. Киев: Вища, 1984. - С.299-302.

68. Шахгильдян, И. В. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации / И.В. Шахгильдян, А. А. Ясинский, М. И. Михайлов и др. // Мир вирусных гепатитов. 2008. - № 5. - С. 11-16.

69. Шевченко, Ю.Л. Севофлюран в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова // Анестезиол. и кардиореанимация. -2009,- №2. С.58-65.

70. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЕОТАР-МЕД. - 2002. - С.864.

71. Шуров, А.В. Влияние различных методов анестезии на эндокринно-метаболическое звено хирургического стресс-ответа / А.В. Шуров, Г.В. Илюкевич,А.В. Прушак // Регионарная анестезия и лечение острой боли. -2008,- Т.И, №1 -С.21-27.

72. Щелкунов, B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Щелкунов.- Л.: Медицина, 1976.-С. 120

73. Ai, К. Epidural anesthesia retards intestinal acidosis and reduced port vein endotoxin concentrations during progressive hypoxia in rabbits / K. Ai,Y. Kotake, T. Satoh // Anesthesiology. 2001. - Vol. 94. - P.263-269.

74. Aitkenhead, A.R. Intravenous anaesthetic agents /A.R. Aitkenhead, G. Smith// Textbook of Anaesth. Edinburgh, Churchill Livingst., 1990. - P.175-192.

75. Atanassoff, P.G. Subarachnoid anesthesia: 100 years of an established / P.G. Atanassoff, M. Castro-Bande // RevEsp. Anestesiol-Reanim. 2000. - Vol. 47, №5.-P. 198-206.

76. Arendt, K. Why epidurals do not always work / K. Arendt, S. Segal // Rev Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 1. - P.49-55.

77. Ballantyne, J. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials / J. Ballantyne, D. Carr, S. deFerranti// Anesth.Analg.- 1998. -Vol.86. P.598-612.

78. Bernhardt, A. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis — prospective study of 121 patients / A. Bernhardt, A. Kortgen, H. Niesel // Anaesth. Reanim. 2002. - Vol. 27. - P. 16-22.

79. Bevan, D.R. Succinylcholine. Potency of succinylcholine at the diaphragm and the adductor pollicis muscle / D.R.Bevan// Can. J. of Anaesthesia. 1994.-Vol.41.-P. 465-468.

80. Burkt, H. Remifentanil: a novel short-acting ¿-opioid / H. Burkt // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 83. - P.646-651.

81. Blackburn, C.E. Myocardiao depression by ketamin. Haemodinsmic and metabolic observation in animals / C.E. Blackburn, R.F. Over // J.Lebelle Compauge. 1987. - Vol.3. - P.38.

82. Blomberg, R.G. The lumbar epidural space in patients examined with epiduroscopy / R.G. Blomberg, S.S. Olsson // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 68. -P.157-160

83. Bonica, J.J. Circulatory effects of peridural block. Effects of level of analgesia and dose of lidocaine / J.J.Bonica, P.V.Berger, Naricawa Ken-ichi. // Anaesthesiology. 1970. - Vol. 33. - P. 619-626.

84. Chauvin, M. Pharmacokinetics of alfentanil in chroru; renal failure / M. Chauvin, C. Lebrault, J. Levronet al. // Anesth.Analg. -1987. Vol.66. - P.53.

85. Chouker, A. Effects ofpringle manoeuvre and ischaemic preconditioning onhaemodynamic stability in patients undergoing electivehepatectomy: a randomized trial /A. Chouker, T. Schachtner, R. Schauer et al. // Br. J. Anaesth.2004.-Vol. 93.-P. 204-211.

86. Christiensen, J.H. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of thiopentone: a comparison between young and elderly patients / J.H. Christiensen, F. Andreasen, J.A. Janssen // Anaesthesia. -1982. Vol.37. - P. 398-404.

87. Coburn, M. Randomized controlled trial of the haemodynamic and recovery effects of xenon or propofol anaesthesia / M. Coburn, O. Kunitz, J.H. Baumert // Brit. J. Anaesth. 2005. - Vol. 94, №2. - P. 198-202.

88. Coderre, T.J. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence / T.J. Coderre, J. Katz, A.L. Vaccarino et al. // Pain. 1993. - Vol. 52. - P. 259-285.

89. Cook, T.M. An audit of hospital mortality after urgent and emergency surgery in the elderly / T.M. Cook, D.C. Britton, T.M. Craf et al.// Ann R. Coll.Surg. Engl. 1997. - Vol. 79. - P. 361-67.

90. Clavien, P.A. Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans / P.A. Clavien, S. Yadav, D. Sindramet al. //Ann Surg. -2000. Vol.232, №2. - P.155-162.

91. Clarkson, E. Perioperative management of the patient with liver disease and management of the chronic alcoholic / E. Clarkson, Raj S. Bhatia // Oral Maxillof. Surg. Clin. North Am. -2006. Vol.18, №2. - P. 213-219.

92. Crosby, G. Local spinal cord blood flow and glucose utilization during spinal anesthesia with bupivacaine in conscious rats / G.Crosby // Anesthesiol.-1985. Vol.63.-P. 55-60

93. Curatolo, M. A multifactorial analysis to explain inadequate surgical analgesia after extradural block / M. Curatolo, A. Orlando, A.M. Zwinden et al.// Brit. J. Anaesth. 1995. - Vol. 75, №3. - P. 274-281.

94. Dingley, J.A closed xenon anesthesia delivery system / J.Dingley, G.P.

95. Findlay, B.A. Foex et al.// Anesthesiology. -2001. Vol. 94. - P. 173-176.

96. Dodson, C.S. Extra-hepatic expression of serum albumin mRNA in mouse retina / C. Dodson, K. Rengarajan, Gewant et al. // Cur. Eye Res. -2001. Vol. 2, №3. - P. 182-189.

97. Dutton, R. Current Concepts in Hemorrhages Shock / R. Dutton // Anesth. Clin. 2007. - Vol. 25. - P. 23-34.

98. Elliott, G.T. Monophosphoryl lipid A attenuates myocardial stunning in dogs: role of ATP-sensitive potassium channels / G.T. Elliott, D.A. Mei, G.J. Gross // J.Cardiovasc Pharmacol. 1998. - Vol.32. - P.49-56.

99. Garcia, C. Preconditioning with sevofluranedecrease PEC AM-1 expression and improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery / C. Garcia, K. Julier, J. Bestmann et al. // Br.J.Anaesth. 2005. - Vol.94, №2.-P. 159-165.

100. Gurusamy, K.S. Current protective strategies in liver surgery / K.S. Gurusamy, H.D. Gonzalez, B.R. Davidson // World J. Gastroenterol. 2010. -Vol. 16, №48.-P. 6098-6103.

101. Guay, J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis / J. Guay // J. Anesth.- 2006. Vol. 20, № 4. - P. 335-340.

102. Gullu, H. High serum bilirubin concentrations preserve coronary flow reserve and coronary microvascular functions / H. Gullu, D. Erdogan, D. Toket al. // Arterioscler Thromb Vase Biol.- 2005. Vol.25, №11. - P.2289-2294.

103. Graf, B.M. Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and stereoselective properties / B.M. Graf, I. Abraham, N. Eberbach et al. // Anesth.- 2002. Vol.96, №6. - P. 1427-1434.

104. Goto, T. Cardiovascular effects of xenon and nitrous oxide in patients during fentanyl-midazolam anaesthesia/ T. Goto, P. Hanne, Y. Ishiguro et al. // Anaesthesia 2004. - Vol. 59. - P. 1178-1183.

105. Fazakas, J. Epidural anesthesia? No of course. / J. Fazakas, S. Toth, B. Fiile et al. // Transplant Proc. 2008. - Vol.40, №4. - P. 1216-1217.

106. Fleming, N.W. Cholinesterase inhibitors ck not prolong neuromuscular blockproduced by mivacurium / N.W. Fleming, B.K. Lewis // Journal of Anaesthesia. -1994. Vol. 73.-P. 241-243.

107. Frink, E.J. The effects of sevoflurane, halothane, enflurane, and isoflurane on hepatic blood flow and oxygenation in chronically instrumented greyhound dogs / E.J. Frink, S.E. Morgan, A. Coetzee //Anesthesiology. 1992. - Vol. 76, №1. - P.85-90.

108. Hessel, E.A. Intraoperative management of abdominal aortic aneurysmus. The anaesthesist's viewpoint. / E.A. Hessel // Surg. Clin. N. Amer-1989.- Vol.69, №4.- P.775-793.

109. Henrion, J. Hypoxia hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases / J.Henrion, M. Schapire, R. Luwaert et al. //Medicine. 2003. -Vol. 82, №6. - P. 392-406.

110. Hodgson, P.S. Epidurial lidocame decreases sevoflurane requirement for adequate depth of anesthesia as measured by the Bispcc-tral Index monitor /P.S. Hodgson, S.S. Liu // Anesthesiology. -2001. Vol. 94. - P.799-801.

111. Hoetzel, A. Mechanism of hepatic heme oxygenase-1 induction by isoflurane / A. Hoetzel, D. Leitz,R. Schmidt et al.// Anesthesiology.-2006. Vol. 104.-P. 101-109.

112. Hogan, Q.H Region of Epidural Blockade Determines Sympathetic and Mesenteric Capacitance Effects in Rabbits / Q.H. Hogan, T.A. Stekiel, A. Stadnicka et al. // Anesthes. 1995. - Vol.83, №3. - P. 604-610.

113. Hudson, R.J. Phai cokinetics of methohexital and thiopental in surgical park / R.J. Hudson, D.R. Stanski, P.G. Burch //Anesthesiology.- 1983. Vol. 59. -P.215.

114. Husemeyer, R.P. Topography of the lumbar epidural space. A study in cadavers using injected polyester resin / R.P. Husemeyer, D.C. White // Anaesthesia. -1980. -Vol.35. P.7-11.

115. Ishiyama, T. Epidural Ropivacaine Anesthesia Decreases the Bispectral Index During the Awake Phase and Sevoflurane General Anesthesia / T. Ishiyama, S. Kashimoto, T. Oguchi et al.// Anesth. Analg. 2005. - Vol.100. - P.728 -732.

116. Ioscovich, A. Remifentanil combination us a anesthetic support for ex utero intrapartum treatment (exit) procedure / A. Ioscovich, Y. Lajos, D. Orkin // Journal of Pediatric Surgery. 2004. - Vol. 39. - P.375-380.

117. Jassem,W. Ischemic preconditioning of cadaver donor livers protects allografts following transplantation / W. Jassem, S. Fuggle, L. Cerundolo et al. // Transplantation. -2006.-Vol. 81.-P. 169-174.

118. Kato, R. Fentanyl protects the heart against ischaemic injury via opioid receptors, adenosine Al receptors and KATP channel linked mechanisms in rats / R. Kato, S. Ross, P.Foex // Br. J. Anaesth. -2000. Vol. 84. - P.204-214.

119. Kato, H. Heme oxygenase-1 overexpression protects rat livers from ischemia/reperfusion injury with extended cold preservation / H. Kato, F.Amersi, R. Buelow etal.//Am.J.Transplant.-2001.-Vol. l.-P. 121-128.

120. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Brit.J.Anaesth. 2001. - Vol.87. - P.62-72.

121. Kenna, J.G. The organ toxicity of inhaled anesthetics / J.G. Kenna, R.M. Jones // Anesth. Analg.- 1995. Vol.81. - P. 51-66.

122. Kennedy, W.F. Effects of spinal and peridural bloks on renaland hepatic functions / W.F. Kennedy // Clin. Anesth. 1971. - Vol. 7, №2. - P. 109-121.

123. Kloner, R.A. Experimental and clinical observations on the efficacy of esmolol in myocardial ischemia / R.A. Kloner, J. Kirshenbaum, R. Lange et al. // Am. J. Cardiol. 1985. - Vol. 56. - P. 40F-48F.

124. Kloner, R.A. Medical and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning: an NHLBI Workshop / R.A. Kloner, R. Bolli, E. Marban et al. // Circulation. -1998. Vol.97. - P. 1848-1867.

125. Kortgen, A. Thoracic but not lumbar epidural anaesthesia increases liver blood flow after major abdominal surgery / A. Kortgen, M. Silomon, C. PapeBecker et al. // Eur. J. Anaesthesiol.- 2009.- Vol.26, №2 P. 111-116.

126. Larousse,E.The Hemodynamic Effects of Pediatric Caudal Anesthesia Assessed by Esophageal Doppler / E. Larousse, K. Asehnoune, B. Dartayet et al.// Anesth. Analg.- 2002. Vol. 94. - P. 1165-1168.

127. Lim, H.J. Postoperative coagulopathy after liver resection—implications for epidural analgesia / H.J. Lim, C.K. Koay, L.S. Lee// Anaesth. Intensive Care. -2006. Vol.34, №1.-P.l 18-119.

128. Liu, S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome / S. Liu, R. Carpenter, J. Neal //Anesth. 1995. - Vol.82. - P. 1474-506.

129. Ludwig, L.M. Morphine enhances pharmacological preconditioning by isoflurane: Role of mitochondrial K(ATP) channels and opioid receptors / L.M. Ludwig, H.H. Patel, G.J. Gross et al. //Anesth. 2003. - V.98. - P.705-711.

130. Lukanovic, N.P. Hot Topics in Liver Anesthesia / N.P. Lukanovic // Transpl. Proceedings. 2008. - Vol.40, №4. - P. 1187-1189.

131. Marik, P.E. The hepatoadrenal syndrome: a common yet unrecognized clinical condition / P.E. Marik, T. Gayowski, T.E. Starzl // Crit. Care Med. -2005. Vol. 33, № 6. - P. 1256-1259.

132. Marschall, J.C. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou et al. // Crit. Care. med. 1995. - Vol. 23,- P.1638-52

133. Mayer, M. Association of Serum Bilirubin Concentration with Risk of

134. Coronary Artery Disease / M. Mayer // Clinical Chemistry 2000. - Vol. 46. -P.1723-1727

135. Malhotra, V. Transurethral resection of the prostate / V. Malhotra // Anesthesiol.Clin-North.America. 2000. - Vol. 18, №4. - P. 883-897.

136. Mather, L.E. Effects of propofol and thiopentone anaesthesia on the regional kinetics of pethidine in sheep / L.E. Mather, W.B. Runciman, D.G. Selby // Brit. J. Anaesth. 1990. - Vol. 65. - P. 365-372.

137. Matot, I. Epidural Anesthesia and Analgesia in Liver Resection /1. Matot, O. Scheinin, A. Eid et al. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95. - P. 1179-1181.

138. Matuschak, G. Effects of positive pressure ventilatory frequency on hepatic blood flow and performance / G. Matuschak, M. Pinsky // J.Crit.Care-1989. Vol.4.-P. 153-165.

139. Meunier, J.F. Anesthesie generale ou anesthesie locoregional: que choisir chez le sujet a risque? / J.F. Meunier, K. Samii // Press-Med 1999. - Vol. 28, №3. - P.143-148.

140. Miyazaki, M. Spinal epidural hematoma after removal of an epidural catheter: case report and review of the literature / M. Miyazaki, M. Takasita, H. Matsumoto et al.// J. Spinal Disord Tech. 2005. - Vol.18, №6. - P.547-551.

141. Murry, C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium / C.E. Murry, R.B. Jennings, K.A. Reimer // Circulation. -1986. Vol.74. -P.l 124-1136.

142. Navalon, G. Spinal anesthesia: a protective factor in thromboembolic disease. A retrospective cohort study of 484 arthroplasties / G. Navalon, M. Morales // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. - Vol.48.- P.l 13-116.

143. Nakae, Y. Intracellular mechanism of mitochondrial adenosine triphosphate-sensitive potassium channel activation with isoflurane / Y. Nakae, S. Kohro, Q. Hogan et al. // Anesth. Analg. 2003. - Vol.97, №4. - P. 1025—1032.

144. Nishiyama, T. A comparison of liver function after hepatectomy in cirrhotic patients between sevoflurane and isoflurane in anesthesia with nitrous oxide and epidural block / T. Nishiyama, T. Fujimoto, K. Hanaoka // Anesth.

145. Anaig. 2004. - Vol.98, №4. - P.990-993.

146. Norlander, O. Combined epidural and general anesthesia for abdominal operations a good technique / O. Norlander // Acta Anaesth. Belg. -1988. -Vol.39, №3. - P.203-208.

147. Osaka, Y. Effect of propofol on ropivacaine metabolism in human liver microsomes / Y. Osaka, S. Inomata, E. Tanaka et al. // J. Anesth. 2006. - Vol. 20, №1. - P. 60-63.

148. Ozkardesler, S. Anesthesia-related complications in living liver donors: the experience from one center and the reporting of one death / S. Ozkardesler, D. Ozzeybek, E. Alaygut et al. // Amer. J. Transpl. -2008. Vol.8 - P.2106-10.

149. Yamaguchi, T. Role of bilirubin as an antioxidant in an ischemia-reperfusion of rat liver and induction of heme oxygenase / T. Yamaguchi, M. Terakado, F. Horio et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1996. - Vol.223. -P.129-135.

150. Shimada, Y.Blood Concentration of Propofol in a Patient with Delayed Emergence from Propofol-nitrous Oxide Anesthesia / Y. Shimada, M. Suzuki, Y.Fukuyo // J. Nippon Med. Sch. -2005. Vol.72. - P. 300-303.

151. Yvon,A. Electrophysiological effects of morphine in an invitro model of the borderz one between normal and ischaemic-reperfused guinea-pig myocardium /A.Yvon, J. Hanouz, X. Terrien et al. // Brit.J.Anaesth.-2002. Vol.89.- P.888-95.

152. Patel, A. Early stress protein gene expression in a human model of ischemic preconditioning / A. Patel, M. de Poll, J. Greve et al. // Transpl.-2004.-Vol.78.-P.479-87.

153. Puolakka, R. Technical aspects and postoperative sequele of spinal and epidural anesthesia: a prospective study of 3 230 orthopedic patients / R. Puolakka, J. Haasio, M. Pitkanen // Reg.Anesth.Pain.Med.- 2000. -Vol. 25, №5. P.488-97.

154. Pollard, B.J. Recovery after oral surgery with halothane, enflurane, isoflurane or propofol anaesthesia / B.J. Pollard, A. Bryan, D. Bennett // Br. Anacsth-1994. Vol. 72. -P.559-566.

155. Pouzeratte, Y. Patient-controlled epidural analgesia after abdominal surgery, ropivacaine versus bupivacaine / Y. Pouzeratte, J. Delay, G.Brunat et al. //

156. Anesth. Anaig. 2001. - Vol. 93, №6. - P. 1587-1592.

157. Przyklenk, K. Ischemic preconditioning: exploring the paradox / K. Przyklenk, R. Kloner // Prog. Cardiovasc Dis. 1998. - Vol.40. - P. 517-547.

158. Rudiger, Y.A. Comparison ol ischemic pie-conditioning and intermittent and continuous inflow occlusion in the murine liver / Y.A. Rudiger, K.J. Kang, D.Sindram el al. // Ann. Surg. 2002. - Vol. 235, №3. - P. 400-407.

159. Rodgers, A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug et al. // Brit.Med.J.-2000. -Vol.321.- P.1493.

160. Roy, R.C. Choosing general versus regional anesthesia for the elderly / R.C. Roy // Anesthesiol.Clin.North.America.- 2000. Vol.18, №1. - P. 91-104.

161. Santos, A.C. Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in pregnant and non-pregnant ewes / A.C. Santos, G.R. Arthur, D. Wlody et al. // Anesthesiology.-1995. Vol. 82. - P.734-740.

162. Sakura, S. The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients / S. Sakura, Y. Saito, Y. Kosaka // Anesth.Anaig. -1996. Vol. 82. - P.306-311.

163. Seeberger, M.D. Comparison of spinal and epidural anaesthesia for patient younger than 50 years of age / M.D. Seeberger, M.L. Lang, J. Drewe et al.// Anesth.Analg. 1994. - Vol. 78. - P. 667-673.

164. Seyde, W.C. The addition of nitrous oxide to halothane decreases renal and splanchnic flou and increases cerebral blood flow in rats / W.C. Seyde, J.E. Ellis, D.E. Longnecker // Br.J.Anaest. -1986. Vol. 58. - P. 163-68.

165. Shono, A. Sevoflurane requirements to suppress responses to transcutaneous electrical stimulation during epidural anesthesia with 0.5% and 1% lidocaine. / A. Shono, Y. Saito, S. Sakura et al. // Anesth. Analg.-2003.-Vol.97,-P.l 168-72.

166. Suliburk, J.W. Ketamine attenuates liver injury attributed to endotoxemia: role of cyclooxygenase-2 / J.W. Suliburk, K.S. Helmer, E.A. Gonzalez et al. // Surgery.-2005.-Vol. 138, №2.-P. 134-140.

167. Sharma, H.S. Enhanced expression and localization of heme oxygenase-1 during recovery phase of porcine stunned myocardium / H.S. Sharma, D.K. Das, P.D. Verdouw // Mol. Cell. Biochem. 1999. - Vol.196. - P. 133-139.

168. Sherman, I.A. Gamma-Hydroxybutyrate mediated protection of liver function after long-term hypothermic storage / I.A. Sherman, F.G. Saibil, T.I. Janossy // Transplantation. 1994. - Vol. 57, №1. - P.8-11.

169. Shir, Y. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. / Y. Shir, S.N. Raja, S.M. Frank // Anesthesiology. 1994. - Vol.80. -P. 49-56.

170. Schlumpf, R. Kidney procurement from non-heartbeating donors: transplantation results / R. Schlumpf, D. Candinas, A. Zollinger et al. // Transpl. Int.-1992. Vol.5.-P.424.

171. Schmidt, C. Comparison of the effects of desflurane and isoflurane anaesthesia on hepatocellular function assessed by alpha glutathione S-transferase / C. Schmidt, S. Suttner, S. Piper et al. // Anaesth. 2000. - Vol.55. - P.931- 32.

172. Stienstra, R. The place of ropivacaine in anesthesia / R. Stienstra // Acta Anaesth. Belg. 2003. - Vol.54. - P.141-148

173. Takizawa, D. A dopamine infusion decreases propofol concentration during epidural blockade under general anesthesia / D. Takizawa, K. Nishikawa, E. Sato et al. // Can. J. Anaesth. 2005. - Vol. 5, №52. - P. 463-466.

174. Taylor, A.L. Differential enhancement of postischemic segmental systolic thickening by diltiazem / A.L. Taylor, P. Golino, R. Eckels et al. // J.Am Coll. Cardiol. 1990. - Vol.15.-P.737-747.

175. Tu, W. Hepatocellular dysfunction induced by nitric oxide production in hepatocytes isolated from rat with sepsis / W. Tu, S. Sato, Z. Zhang et al. // Shock. 2003. -Vol. 19, № 4. p.373-377.

176. Vagts, D. The Effects of Thoracic Epidural Anesthesia on Hepatic Perfusion and Oxygenation in Healthy Pigs During General Anesthesia and Surgical Stress / D. Vagts, T. Iber, M. Puccini et al. // Anesth.Analg.- 2003.-Vol.97. P.1824-1832.

177. Van Veen, S.Q. Alkaline phofotase reduces hepatic and pulmonary injure in liver isocheim reperfusion combined with partial resection / S.Q. Van Veen, S. Dinat, A.K. Van Vliet // Br. J. Surge. 2006. - Vol. 93, № 4. - P. 448-456.

178. Vincent, J.-L. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. / J.-L.Vincent, R. Moreno, J. Takalaet al. // Intensive Care Med. 1996. - Vol.22. - P.707-710.

179. Von Dossow, V. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery /V.Von Dossow, M.Welte, U.Zaune // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 94 , №4. - P. 1041-1042.

180. Ward, J.L.Ketamine-induced hepatoprotection: the role of heme oxygenasel / J.L. Ward, J.W. Suliburk, K.S. Helmer et al. // AJP- Gastrointest Liver Physiol. 2009. - Vol. 296. - P. G1360-G1369.

181. Waurick, R. Update in thoracic epidural anaesthesia / R. Waurick, H. Van Aken // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2005. - Vol.19, №2. - P. 201-213.

182. Weiskonf, R. Desflurane does not produce hepatic or renal injury in human volunteers / R.Weiskonf, E.Eger // Anesth. Analg. 1992. - Vol. 74. - P. 570.

183. Woolf, C.J. Preemptive analgesia Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / C.J. Woolf, M.S. Chong // Anesth. Analg.-1993. - Vol.77.-P. 1-18.

184. Zhang, J. The effect of epidural anesthesia with different concentration of ropivacaine on sevoflu-rane requirements / J. Zhang, Z. Wei // Anesth. Analg. -2007. Vol.104, №4. p.984-986.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии

Автореферат диссертации по медицине на тему Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии

Оглавление диссертации Конради, Александр Борисович :: 2012 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Конради, Александр Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Дистантное ишемическое прекондиционирование печени при комбинированной анестезии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Конради, Александр Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций