Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дистальный сдвиг нижней челюсти. Этиология, клиника, диагностика, методы ортопедического лечения

На правах рукописи

АЗИЕВ ТАЙМУРАЗ ВИКТОРОВИЧ

ДИСТАЛЬНЫЙ СДВИГ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2009

003481138

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Каливраджиян Эдвард Саркисович

Защита состоится «23» ноября в 10 часов на заседании диссертационного совета Д-208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор Перова Марина Дмитриевна

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре стоматологической патологии заболевания височно-нижнечелюстного сустава занимают третье место по распространенности после кариеса с его осложнениями и паро-донтита. (Хватова В.А., 1996, 2005, Скорикова JI.A., 2000; Пузин Н.М., Вязьмин А.Я., 2002, Лебеденко И. Ю. и соавт., 2005, Петросов Ю.А. 2007, Magnusson Т. и соавт., 1993, Okeson J.P., 1996, John М., Wefers К-Р., 1999, Lipton J.А. и соавт., 1999, Chuang S.Y., 2002, Pedroni C.R. и соавт., 2003) При ортогнатическом, прямом и глубоком прикусе патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев сопровождаются дистальным смещением мыщелков нижней челюсти и соответственно ее дистальным сдвигом.

На сегодняшний день нет единого мнения как среди отечественных, так и среди иностранных авторов по поводу этиологии этих патологических изменений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Указываются несколько основных причин возникновения: окклюзион-ная (Курляндский В.Ю., 1977, Хватова В.А., 1996, 2005, Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986, Bang-Hu, 1993, Mew J.R., De Laat A., 1997, Bumann A., 2000 и др.), парафункции жевательных мышц (Скорикова JI.A., 1992, Хорев О.Ю., 1996,. Сеферян Н.Ю., 1998, Lobbezoo F., 1997, Schulenburg Е., 1997, Ciancaglini R., 2001,), психосоматические нарушения (Dahlstrom L., 1993, Dworkin S.F., 1994, Ohrbach R., 1998, Wexler G.B., 1998, Kobayashi Y, Yokoyama M; Shiga G., 2000), травма (Петросов Ю.А., 1996, 2007, Bergman H., Andersson F., Isberg A., 1998, Mckay D.C., Christensen L.V., 1998). Дистальный сдвиг нижней челюсти несет потенциальную опасность для организма в тех случаях, когда он прогрессирует и не подвергается лечению. Изменение положения нижней челюсти может приводить к привычным подвывихам мыщелков, гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава, а также стойким нарушениям функций сустава, которые могут привести к затрудненному открыванию и закрыванию рта. Дистальный сдвиг может развиваться как при сохраненных зубных рядах, так и при различных дефектах зубного ряда.

П о л и эт и ол о г и ч н ос ть и недостаточная эффективность общепринятых методов диагностики и лечения делают актуальной данную проблему.

В этом плане представляет интерес ранняя функциональная диагностика дистального сдвига, поэтапное лечение с применением рефлексогенных, стабилизирующих и позиционирующих шин, а также временных съемных и несъемных протезов на предварительном этапе лечения с целью нормализации положения нижней челюсти.

Таким образом, исследование, направленное на разработку нового

способа ранней диагностики и поэтапного лечения дистального сдвига нижней челюсти, является актуальным.

Цель исследования. Разработка комплекса современных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при лечении пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления дистального сдвига нижней челюсти.

2. Определить особенности рентгенологических признаков суставной щели височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

3. С помощью ультразвуковой системы регистрации «АЯСиБс^та» определить закономерности изменения движений нижней челюсти при дистальном сдвиге.

4. При помощи ультразвуковой системы получить индивидуальные параметры для настройки артикулятора с целью проведения сравнительного анализа диагностических моделей пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

6. Определить меры профилактики дистального сдвига нижней челюсти и меры предупреждения рецидивов после окончательного ортопедического лечения.

Научная новизна работы. Впервые показана динамика изменения положения нижней челюсти при дистальном сдвиге нижней челюсти. Определена зависимость траектории амплитуды перемещений мыщелков и межрезцовой точки нижней челюсти при данной патологии. Выявлена корреляции между показателями движений мыщелков при дистальном сдвиге и после нормализации положения нижней челюсти на этапах предварительного ортопедического лечения. Впервые при помощи системы «АЯ-СиБс^та» получена возможность визуализации взаимоотношений движений мыщелков и межрезцовой точки, которые характеризуют особенности биомеханики нижней челюсти при дистальном ее положении.

Практическая значимость работы. Результаты исследования имеют перспективные возможности для стоматологической практики и здравоохранения. Практическим врачам представлены сведения о характере изменений в челюстно-лицевой области при дистальном сдвиге нижней челюсти. Разработан комплекс современных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при лечении пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти. Этот комплекс позволяет повысить эффективность диагностики, осуществить выбор

наиболее оптимальной тактики лечения, а также осуществить поэтапное восстановление целостности зубных рядов с учетом индивидуальных биомеханических параметров челюстно-лицевой области при дистальном сдвиге нижней челюсти.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно провел подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично проводил установку и анализ моделей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, исследование системой «А11Си8(%та» добровольцев контрольной группы и пациентов основной. Самостоятельно проводил лечение и наблюдение пациентов основной группы в течение всего периода. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), кафедры стоматологии Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л. Хетагурова, в работе врачей ортопедического отделения республиканской стоматологической поликлиники ЗАО «Стоматология» г. Владикавказ, ортопедического отделения стоматологической поликлиники СтГМА, врачами ортопедического отделения ООО «Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра».

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистальный сдвиг нижней челюсти — это патологическое состояние, которое сопровождается характерным симптомокомплексом и развивается как на фоне частичной потери зубов, так и при множественных дефектах окклюзионной поверхности боковых групп зубов, а также при нерациональном протезировании без восстановления анатомической формы жевательных зубов.

2. При дистальном сдвиге нижней челюсти происходит уменьшение сагиттальных угловых показателей элементов височно-нижне-челюстного сустава, увеличение амплитуды движений мыщелков и межрезцовой точки при передней и двух боковых окклюзиях.

3. Лечение дистального сдвига нижней челюсти происходит поэтапно и заключается на предварительном этапе в нормализации окклюзии с применением различных конструкций шин и временных зубных протезов и последующем рациональном зубном протезировании.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и широко

обсуждены на: V итоговой научной конференции молодых ученых Севе-ро-Осетинской государственной медицинской академии (2004), IV форуме «Стоматология Ставрополья» (2006), XXXIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы стоматологии» (2006), научно-практической конференции стоматологов СтГМА и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии СтГМА 19.06.2009. Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии СтГМА в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200412498.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 8 таблицами. Список литературы содержит 215 литературных источников, включающих 75 отечественных и 140 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Из 147 обследованных пациентов с признаками дистального сдвига нижней челюсти в основную группу были отобраны 43 человека в возрасте от 19 до 52 лет (рис.1). В контрольную были включены 33 добровольца из числа студентов, клинических ординаторов и аспирантов с интактными зубными рядами без признаков нарушения окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для обследования были использованы клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, которое включало опрос, осмотр, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, оценку амплитуды движения нижней челюсти (открывание, закрывание рта, протрузионные (передние) и латеротрузионные (боковые) движения). С целью выявления дистального сдвига оценивали прикус, окклюзионные контакты и окклюзионную высоту, изготавливали диагностические модели, анализ которых проводился в индивидуально настроенном артикуля-торе.

К

0 16

л 14

и 12

ч 10

е 8

6

с

4

т

2

в

0

о

m Мужчины □ Женщины

<20

>51

21-30 31-40 41-50

Возраст

Рис. I. Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу

Дефекты зубных рядов описывали, используя классификацию Кеннеди. Каждому пациенту при помощи ультразвуковой электронной системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» проводились следующие тесты:

• «Function analysis» - функциональный анализ движений нижней челюсти.

• «Articulator-related registration» - получение параметров для настройки артикулятора.

• ЕРА test (Elektonische Positions Analyse) - электронный анализ положения нижней челюсти (только пациентам основной группы).

Было получено и проанализировано 43 ортопантомограммы, 36 томограмм по Шюллеру и 18 цифровых компьютерных томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

При помощи компьютерной программы Arcus Digma vl.10 проводился анализ данных полученных результатов движений нижней челюсти. Статистическую обработку проводили с использованием статистических формул программы Microsoft Excel. Статистические графики и диаграммы строили с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0.

На этапе предварительного ортопедического лечения изготовлено 86 временных пластмассовых коронок, изготовлено 12 временных пластиночных протезов с направляющими площадками, изготовлено и наложено 22 стабилизирующие шины (15 на верхнюю челюсть и 7 на нижнюю), изготовлено и наложено 7 рефлексогенных шин (5 на верхнюю челюсть и 2 на нижнюю), изготовлено и наложено 6 позиционирующих шин с направляющими площадками (2 на верхнюю и 4 на нижнюю челюсть).

На этапе окончательного ортопедического лечения изготовлено 127 металлокерамических коронок, 10 съемных пластиночных протезов с кламмерной фиксацией, 8 бюгельных протезов с кламмерной фиксацией, 7 бюгельных протезов с замковой фиксацией, 3 бюгельных протеза с телескопической фиксацией.

Эффективность проведенных лечебных мероприятий оценивали при повторных осмотрах, которые осуществляли через 2 недели, месяц, 6 месяцев и год от начала лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все исследуемые контрольной группы имели ортогнатический прикус без дефектов зубных рядов. Наличие или отсутствие восьмых зубов в данном случае не учитывалось. Ни у кого из пациентов в полости рта не было протезов. При анализе центральной окклюзии после фиксации моделей в артикулятор PROTARevo VII у всех исследуемых контрольной группы получены симметричные двусторонние точечные контакты в области боковых зубов, то есть опорные бугры боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками или фиссурами зубов противоположной челюсти. В области фронтальных зубов были получены линейные контакты, то есть режущие края нижних резцов контактировали с небными поверхностями верхних резцов. У всех добровольцев контрольной группы открывание и закрывание рта осуществлялось плавно и беспрепятственно, без отклонений во время движений. Суставные шумы при движениях нижней челюсти отсутствовали. Анализ моделей челюстей контрольной группы в артикуляторе в совокупности с клиническими исследованиями показал гармоничное функционирование всех элементов зубочелюстной системы.

Результаты, полученные при проведении теста «Articulator-related registration» исследуемых контрольной группы соответствуют средним нормам, принятым в гнатологии (табл. 2).

В основной группе исследуемых состояло 43 пациента с дистальным сдвигом нижней челюсти. При первичном опросе пациенты основной группы предъявляли жалобы на утомляемость и напряжение в височной области при длительном размельчении пищевого комка или при разжевывании жесткой пищи. В 28 случаях (65,12%) пациенты отмечали усиление этих неприятных ощущений по утрам, в 9 случаях (20,93%) - к вечеру. У 4 пациентов (9,30%) были жалобы на затрудненное открывание рта. При сборе анамнестических данных отмечалось различное время появления первых симптомов заболевания: от нескольких дней до нескольких лет.

Таблица 1

Показатели амплитуды движений межрезцовой точки и движений

правого и левого мыщелков нижней челюсти исследуемых контрольной группы, полученные в ходе теста «Function analysis»

Контрольная группа Межрезцова я точка нижней челюсти Правый мыщелок нижней челюсти Левый мыщелок нижней челюсти

Максимальное открывание рта (мм) 39,57±0,88* 11,08±0,48* 10,58±0,39

Максимальная протрузия (мм) 8,08±0,46* 8,26±0,39* 8,58±0,50*

Движение Беннета Максимальная правая боковая окклюзия (мм) 8,60±0,50* - 7,58±0,22*

Максимальная левая боковая окклюзия (мм) 8,87±0,52* 7,67±0,28* -

* при р<0,05

Ответы пациентов на наводящие вопросы о возможной причине возникновения заболевания были такими: 23 пациента (53,49%) отмечали в анамнезе наличие стрессовых и депрессивных ситуаций, у 6 пациентов (13,95%) по их словам первые неприятные ощущения возникали после многократного продолжительного приема у стоматолога, 4 (9,30%) пациента отмечали в анамнезе травмы челюстно-лицевой области, по мнению 10 пациентов (23,26%) возникновение заболевания непосредственно не связано с какой-либо конкретной причиной или событием в их жизни. Парафункции жевательных мышц в анамнезе отметили 18 человек (41,86%).

У 8 пациентов (18,60%) выявлены фасетки стирания на окклюзионной поверхности большинства имеющихся зубов - признаки генерализованной повышенной стираемости, у 17 (39,53%) единичные или групповые фасетки стирания на окклюзионных поверхностях. У 29 пациентов (67,44%) преобладал односторонний тип жевания, у 14 (32,56%) - двусторонний. Снижение высоты нижней трети лица отмечено у 40 пациентов (93,02%).

При исследовании непосредственно области височно-нижнече-люстного сустава в покое ни у одного пациента не обнаружено каких-либо внешних признаков патологии. При открывании рта у всех пациентов основной группы наблюдалась асинхронность и преры-

9

вистость движений. У 32 человек (74,41%) отклонение нижней челюсти от центральной оси определялось в начальной фазе открывания и в конечной фазе закрывания, у 11 (25,58%) - в средней фазе открывания и закрывания рта. Показатели пассивного открывания рта нами были разделены на 3 группы: I группа - от 25 до 30 мм - затрудненное открывание рта - 4 человека (9,30%); II группа - от 31 до 50 мм -показатели в пределах нормы - 32 человека (74,41%); III группа - от 51 до 57 мм - гипермобильность нижней челюсти - 6 человек (13,95%).

Таблица 2

Результаты теста «Articulator-related registration» _контрольной группы_

Параметры Контрольная группа

Угол сагиттального суставного пути (°) прав. 41,24±1,13**

лев. 42,57±1,06**

Ретрузия (мм) прав. 0,79±0,16*

лев. 0,87±0,14*

Угол Беннета (°) прав. 12,67±0,65*

лев. 11,78±0,64*

Движение Беннета (мм) прав. 7,8б±0,28*

лев. 7,58±0,22*

Первичное боковое смещение (мм) прав. 0

лев. 0

Угол бокового сдвига (°) прав. 7,41±0,76*

лев. 10,25±0,94

Угол сагиттального резцового пути (°) 36,85±0,72*

Угол трансверзального резцового пути (°) прав. 43,52±0,61*

лев. 41,2±0,70*

* при р<0,05, ** при р<0,01

При выдвижении нижней челюсти из положения центральной (привычной) окклюзии в максимально переднее положение у 37 пациентов (86,05%) наблюдалась асинхронность движений в правом и левом суставах. В первой группе средний показатель максимальной протрузии составил 5,2±1,1 мм при р<0,05. Во второй группе этот же показатель составил 7,3±1,1 мм при р<0,05. В третьей - 8,9±1,6 мм при р<0,05. При боковых движениях (латеротрузии) перемещения ВНЧС были асимметричными у 40 пациентов (93,02%). Асинхронность движений в правом и левом височно-нижнечелюстном суставе, возникала на фоне болевых ощущений в височной области, дефектов зубных рядов,

10

повышенной стираемости зубов, деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов.

Суставной шум в виде щелчков и крепитации при открывании рта наблюдался у 28 пациентов (65,12%). Из них на боль в момент возникновения суставного шума жаловались 9 человек (20,93%). На тупую боль в области височно-нижнечелюстного сустава в покое жаловались 5 пациентов (11,63%). При открывании рта у 12 пациентов (27,91%) в области сустава движения сопровождались болевыми ощущениями, а у 15 (34,88%) - в области жевательных мышц. В покое жалобы на боль, неприятные ощущения и усталость в области жевательных мышц предъявляли 14 пациентов основной группы (32,56%).

Таблица 3

Возникновение боли в челюстно-лицевой области при клиническом

исследовании пациентов основной группы

Результаты исследования Общее количество

Односторонняя боль Двусторонняя боль

Боль в области ВНЧС в покое 3 (6,98%)

1 2

Боль в области ВНЧС при открывании 12(27,91%)

5 7

Боль в области ВНЧС при надавливании 18(41,86%)

6 12

Боль в области ВНЧС при возникновении щелчка 9 (20,93%)

6 3

Боль в области жевательных мышц в покое 14 (32,56%)

5 9

Боль в области жевательных мышц при открывании 15

4 И

Боль в области жевательных мышц при надавливании 31 (72,09%)

6 25

При надавливании на область сустава боль отмечали уже 18 пациентов (41,86%). Пальпация жевательных мышц сопровождалась болью у 31 пациента (72,09%) основной группы (табл. 3).

При анализе моделей пациентов основной группы в артикуляторе PROTARevo VII у всех исследуемых, имеющих дефекты зубных рядов (32 - 74,42%), было подтверждено наличие открытой потери опорных зон - концевые или включенные дефекты зубных рядов в боковых отделах. Однако, двусторонняя открытая потеря опорных зон была у 24 пациентов (55,81%), а у 8 пациентов (18,61%) односторонняя открытая потеря

11

опорных зон сопровождалась закрытой потерей опорных зон с противоположной стороны.

При исследовании височно-нижнечелюстного сустава пациентов основной группы электронной ультразвуковой системой регистрации движений нижней челюсти «АЛСШс^та» были получены данные функционального анализа (табл. 4), индивидуальные параметры настройки артикулятора, использованные при анализе моделей (табл. 5).

Сравнивая данные основной и контрольной групп, представленные в таблицах 1 и 4, можно сделать вывод, что у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти изменения амплитуды движений межрезцовой точки не являются статистически значимыми, тогда как наблюдается статистически значимое увеличение амплитуды движения мыщелков при протрузии и латеротрузиях.

Функциональный анализ добровольцев контрольной группы показал, что графики движения мыщелков при открывании и закрывании рта, протрузии и латеротрузии были плавные, симметричные и синхронные с обеих сторон.

Таблица 4

Значения амплитуды движений межрезцовой точки, правого и левого мыщелков нижней челюсти пациентов основной группы,

полученные в ходе теста «Function analysis»

Контрольная группа Межрезцовая точка нижней челюсти Правый мыщелок нижней челюсти Левый мыщелок нижней челюсти

Максимальное открывание рта (мм) 40,31±0,74* 14,08±0,52* 14,47±0,61*

Максимальная протрузия (мм) 10,04±0,38* 9,76±0,43 * 10,03±0,37*

Движение Беннета Максимальная правая боковая окклюзия (мм) 9,75±0,42 * - 9,48±0,53*

Максимальная левая боковая окклюзия (мм) 9,94±0,47 * 9,27±0,27* -

* при р<0,05

Отклонения траекторий межрезцовой точки и мыщелков нижней челюсти были незначительными. В отличие от графиков контрольной группы, графики движений мыщелков пациентов основной группы отличались отсутствием плавности, асимметричностью и асинхронностью.

Лишь у 11,63% отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости при открывании не превышало 2 мм, отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм, что было характерно пациентам группы контроля. У остальных 88,37% эти показатели были больше. Отклонение межрезцовой точки нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости у них составляло в среднем 3,7±1,4 мм при р<0,05, а отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости составляло для правого мыщелка 2,6±0,5 мм при р<0,05, для левого 2,5±0,7мм при р<0,05. У 83,72% расхождения графиков движения мыщелков при выдвижении в переднюю окклюзию и возвращении в центральную были более 1,5 мм.

В отличие от контрольной группы у подавляющего большинства пациентов основной группы (93,02%) отчетливо выявлялось дистальное положение мыщелков - ретрузия. (табл. 2 и 5) Среднестатистический показатель ретрузии правого мыщелка составлял 1,7±0,6 мм при р<0,05, левого 1,6±0,8 мм при р<0,05. При латеротрузионных движениях у 76,74% наблюдалась асимметричность и асинхронность.

Таблица 5

Результаты теста «articulator-related registration»

пациентов основной грч щпы

Параметры Контрольная группа

Угол сагиттального суставного пути (°) прав. 34,40±0,77**

лев. 32,54±1,21**

Ретрузия (мм) прав. 1,7±0,6*

лев. 1,б±0,8*

Угол Беннета (°) прав. 9,52±0,25*

лев. 9,27±0,27*

Движение Беннета (мм) прав. 4,8±0,31 *

лев. 4,9±0,33*

Первичное боковое смещение (мм) прав. 7,26±2,36*

лев. 7,58±2,08*

Угол бокового сдвига (°) прав. 38,64±1,24*

лев. 46,29±0,84*

Угол сагиттального резцового пути (°) 47,12±0,77*

Угол трансверзального резцового пути (°) прав. 34,40±0,77*

лев. 32,54±1,21*

* при р<0,05, ** при р<0,01

Средний показатель движения Беннета в миллиметрах правого мыщелка при смещении челюсти в левую сторону составил 9,52±0,25 мм при р<0,05 (контрольная группа 7,67±0,28 мм), аналогичный показатель левого мыщелка при смещении вправо составил 9,27±0,27 мм при р<0,05 (контрольная группа 7,58±0,22 мм) (рис. 2).

Box Plot ( 4v*43c)

Vari Var3

Var2 Var4

O Median iü 25%-75% m Non-Outlier Range O Outliers

Рис. 2. Диаграмма показателей движения Беннета в мм (ось Y) у пациентов основной группы (Vari - правый мыщелок, Var2 - левый мыщелок) и контрольной группы (Var3 - правый мыщелок, Var4 - левый мыщелок). Median — среднее значение, 25%-75% - наиболее встречающиеся показатели, Non-Outlier Range - значимые статистически, Outlier - не значимые статистически. Все показатели при р < 0,05.

Асимметрия и асинхронность движений правого и левого мыщелков начинает проявляться на начальных этапах изменений височно-нижнечелюстного сустава. Результаты функционального анализа подтверждают то, что при дистальном сдвиге нижней челюсти происходит адаптивная морфологическая перестройка элементов височно-нижнечелюстного сустава, которая приводит к изменениям траектории движений мыщелков нижней челюсти. К примеру, при правом латеротрузионном движении пациенту с дистальным сдвигом нижней челюсти приходится дополнительно выдвигать левый мыщелок из дистального положения кпереди и только потом вправо. За счет этого объясняются большие значения движений Беннета у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. Причинами могут послужить разрушение окклюзионных поверхностей, удаления зубов, стираемость или расшатывание боковых зубов, травмы, неправильно изготовленные

конструкции протезов, дневные и ночные непроизвольные сжатия зубов. При получении индивидуальных параметров настройки артикулятора мы еще раз убедились в преимуществах системы «АЯСиЯс^та» перед традиционной лицевой дугой. Плюсами являются точность, малые затраты времени и материалов, возможность обработки данных и визуализации с любого ракурса (в том числе 3-0) на компьютере, измерение точного расстояния между двумя любыми точками.

Box Plot (4v*43c)

Var1 Var3

Var2 Var4

□ Median Щ 25%-75% HI Non-Outlier Range О Outliers

Рис. 3. Диагралша показателей угла сагиттального суставного пути в градусах (ось Y) у контрольной (Varl - правый мыщелок, Var2 — левый мыщелок) и основной групп (Var3 - правый мыщелок, Var4 — левый мыщелок). Median — среднее значение, 25%-75% - наиболее встречающиеся показатели, Non-Outlier Range - значилте статистически, Outlier — не значимые статистически. Все показатели прир < 0,05.

При сравнении биомеханических параметров контрольной и основной групп статистически достоверную разницу при уровне значимости р<0,05 мы получили у следующих показателей:

• угол сагиттального суставного пути справа и слева

• длина первичного бокового смещения (Immediate Side Shift)

• ретрузия.

У пациентов основной группы угол сагиттального суставного пути с обеих сторон (правый 34,40±0,77 при р<0,05„ левый 32,54±1,21 при р<0,05,) был статистически достоверно меньше аналогичного показателя контрольной группы (правый 41,24±1,13 при р<0,05„ левый 42,57±1,06 при р<0,05,) (рис. 3). Это связано с тем, что при дистальным положении мыщелков влияние заднего ската суставного бугорка височной кости при

15

выдвижении нижней челюсти минимально. Этот параметр стоит учитывать на этапе предварительного лечения: чем меньше значение угла сагиттального суставного пути при дистальном сдвиге, тем более выраженными должны быть направляющие площадки при нормализации положения нижней челюсти. Наличие первичного бокового смещения в основной группе (у контрольной группы его не было) свидетельствует об ослаблении связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава вследствие адаптационных процессов и дистального сдвига. Увеличение показателей ретрузии связано с отсутствием или ослаблением боковой окклю-зионной поддержки положения нижней челюсти.

Такие показатели, как угол Беннета, угол бокового сдвига, угол сагиттального резцового пути, угол трансверзального резцового пути у основной и контрольной групп не имели статистически достоверной разницы. Однако стоит обратить внимание на то, что значения длины движения Беннета и угол трансверзального резцового пути у пациентов основной группы имели тенденцию к увеличению.

мм

16 1'

14 )

1: ;

ю ;

х

6 -

4

о

Угол Угол Угол Угол ■ Контрольная группа

Беннета Беннета бок. бок.

справа * слева * сдвига сдвига * Основная группа

справа * слева *

Рис. 4. Сравнение величин угла Беннета, угла бокового сдвига, угла сагиттального резцового пути, угла трансверзального резцового пути, не имеющих статистически достоверной разницы (* - р>0,05) у основной и контрольной групп.

ЕРА-тест позволил нам проследить изменения положения мыщелков нижней челюсти на предварительном этапе лечения - на этапе нормализации положения нижней челюсти.

3,5

2,5

0,5 0

■ Передн. отдел в Средн. отдел ** Зада, отдел

Справа

Слева

Рис. 5. Сравнение величин переднего отдела суставной щели височ-но-нижнечелюстного сустава с задним отделом по данным рентгенологического исследования. * - при р<0,05 при сравнении переднего отдела с задним.

При измерении размеров суставной щели на рентгенограммах ВНЧС по Шюллеру при дистальном сдвиге мы определили, что размеры переднего отдела суставной щели с обеих сторон статистически достоверно больше размеров заднего отдела суставной щели (рис. 5).

Рис. 6. Результат ЕРА-теста пациента Р. в сагиттальной плоскости после наложения и коррекции временных пластмассовых коронок. В центре обеих мишеней первоначальное положение мыщелков. Цифрой один обозначено изменение положения мыщелков: правый мыщелок смещается вперед на 3 мм и книзу на 0,9 мм, левый мыщелок смещается вперед 4 мм и книзу на 1,2 мм.

Недостатком этой методики является относительно невысокая точность, зависящая от таких факторов, как проекция, положение рентгеновской пленки относительно головы, наложение костных элементов черепа и т.д. При использовании цифровой компьютерной томограммы мы с большой точностью измеряли отклонение мыщелков нижней челюсти от центрального положения. Эти показатели позволяли нам планировать величину и направление смещения мыщелков нижней челюсти при использовании временных лечебных коронок, протезов и шин. Точные величины и направление смещения мы контролировали при помощи ЕРА-теста. (рис. 5, 6),

Рис. 7. Результат ЕРА-теста того же пациента Р. в горизонтальной плоскости после наложения и коррекции временных пластмассовых коронок. В центре обеих мишеней первоначальное положение мыщелков. Цифрой один обозначено изменение положения мыщелков: правый мыщелок смещается кпереди на 2 мм, левый мыщелок смещается кпереди на 3 мм.

После наложения временных лечебных конструкций нами также проводилось исследование системой «АКС1/8с%та» для подтверждения нормализации положения нижней челюсти. Нами были прослежены корреляционные связи до наложения лечебных конструкций и на этапе их использования у пациентов основной группы. Практически прямая корреляционная связь получена для значений движения Беннета. Для правого мыщелка коэффициент корреляции составил 0,953, для левого 0,974. Сильная корреляционная связь была получена для показателей сагиттального суставного пути: правый мыщелок 0,619, левый - 0,642. Для

остальных показателей были получены коэффициенты корреляции от 0,037 до 0,241, т.е. связь полностью отсутствовала или была очень слабая.

Таким образом, под воздействием каждого из этиологических факторов происходит компенсаторный ответ цепи сустав - жевательные мышцы - окклюзия. Время адаптации к любому изменению зависит от резервных сил организма и при значительных нагрузках наступает декомпенсация, которая может проявляться болевым синдромом, появлением стойких суставных шумов, затрудненным открыванием рта или наоборот гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНЫМ СДВИГОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лечение пациентов с дистальными сдвигами проводилось поэтапно, независимо от целостности зубных рядов. Цель предварительного этапа лечения являлась (нормализация положения мыщелков и соответственно нижней челюсти) достигалась различными способами в зависимости от наличия или отсутствия дефектов. Пациентам с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов (I класс по Кеннеди) для нормализации положения нижней челюсти было изготовлено 12 временных пластиночных протезов с двусторонними накусочными площадками, препятствующими смещению нижней челюсти кзади. Особое внимание уделялось плотным контактам с антагонирующей челюстью. Пациентам с включенными дефектами в боковых отделах (III класс по Кеннеди) на предварительном этапе в общем итоге было изготовлено 86 единиц временных пластмасс-совых коронок, обеспечивающих плотные фиссурно-бугорковые контакты и устойчивое положение нижней челюсти в центральной окклюзии. При целостных зубных рядах мы пользовались различными конструкциями шин. Все шины изготавливались из прозрачных термопластин DURAN немецкой фирмы Scheu Dental GmbH толщиной 1,5 и 2 мм с помощью вакуум-формера бразильской фирмы Bio ART.

В основном это были стабилизирующие шины (22), лечебный эффект которых состоял в увеличении межальвеолярного расстояния с одновременным центрированием положений мыщелков. Из их числа 15 изготовлены на верхний зубной ряд, 7 - на нижний. Выбор зубного ряда был обусловлен наличием меньшего числа дефектов. При их наличии, они замещались искусственными зубами в конструкции шины. Окклюзия выверялась таким образом, чтобы зубы во фронтальной области имели равномерные контакты с обеих сторон при одновременном двустороннем разобщении боковых зубов. Если у пациента преобладал мышечный этиологический компонент, то нами использовались рефлексогенные шины (7 пациентов), разрушающие сформировавшийся патологический

рефлекс и увеличивающие вертикальные размеры мышц. В 6-ти случаях мы использовали позиционирующие шины с направляющими площадками, которые по мере многократных коррекций переходили по механизму воздействия в стабилизирующие. К стабилизирующим и рефлексогенным шинам адаптационный этап, как правило длился от 2 до 6 дней. Наибольший дискомфорт в первые дни после наложения пациенты отмечали от позиционирующих шин. К позиционирующим от 5 до 12 дней.

После полной стабилизации нижней челюсти в терапевтическом положении мы приступали к изготовлению постоянных конструкций. Особое внимание на данном этапе стоит обращать на сохранение положения нижней челюсти, достигнутого в ходе предварительного лечения. На этапах изготовления постоянных конструкций это положение сохраняется при помощи той временной конструкции, которую пациент использовал на предварительном этапе. При окончательном протезировании достигнутое положение переносится на постоянную конструкцию и фиксируется путем множественных плотных фиссурно-бугорковых контактов в области боковых зубов.

Таким образом лечение дистального сдвига нижней челюсти в повседневной практике стоматолога даже в современно оснащенной клинике является серьезной проблемой. Трудности возникают уже на этапе диагностики и связаны с полиэтиологичностью данной патологии, с возможным длительным бессимптомным течением, отсутствием жалоб в начальной стадии. Чаще всего пациенты с дистальным сдвигом обращаются за помощью только в случае возникновения болевых симптомов или нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава, то есть на стадии истощения компенсаторных возможностей организма. При этом в процесс вовлекаются и зубные ряды, и жевательные мышцы, и связочный аппарат ВНЧС. Каждый элемент этой системы в зависимости от причины возникновения дистального сдвига подвергается в той или иной степени адаптационным изменениям до наступления декомпенсации. Подобные процессы протекают от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому одномоментное восстановление положения нижней челюсти при ортопедическом лечении чревато усугублением существующих патологических симптомов и возникновением новых. Нормализация положения нижней челюсти должна проходить постепенно и сочетаться с восстановлением гармоничной работы височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и зубных рядов.

выводы

1. Клиническими проявлениями дистального сдвига нижней челюсти являются наличие ретрузия со снижением высоты нижней трети лица, увеличение глубины перекрытия резцов, сагиттальная резцовая ди-зокклюзия. В полости рта наличие открытой или закрытой потери боковых опорных зон.

2. При дистальном сдвиге нижней челюсти рентгенологически определяется двустороннее сужение зад них, отделов суставной щели ви-сочно-нижнечелюстного сустава. Величина суставной щели в заднем отделе у всех пациентов с дистальным сдвигом статистически достоверно меньше значения в переднем отделе, что подтверждает дистапьное смещение мыщелков нижней челюсти.

3. Ультразвуковая система регистрации «А11Си8с%та» определяет удлинение движений мыщелков и межрезцовой точки при протрузи-онном и латеротрузионных движениях у пациентов с сохраненными зубными рядами и частичной потерей зубов.

4. При получении индивидуальных суставных параметров для контрольной и основной группы системой «АЯСиБс^та» выявлено уменьшение сагиттальных угловых показателей мыщелков и межрезцовой точки при дистальным сдвиге. Другие угловые показатели не имеют статистически значимой разницы. В результате анализа моделей выявлено, что предрасположенность к дистальному сдвигу определяется у пациентов с открытой или закрытой потерей опорных зон зубных рядов.

5. В зависимости от тяжести и клинической картины лечение пациентов на предварительном этапе осуществляется стабилизирующими, рефлексогенными и позиционирующими шинами или временными протезами, фиксирующимися на верхней или нижней челюсти от 2-3 недель до 6-7 месяцев. Окончательное ортопедическое лечение проводится после полной стабилизации положения нижней челюсти.

6. Для профилактики дистального сдвига нижней челюсти необходимо своевременное восстановление боковых опорных зон при разрушении зубов и их потере. Для предупреждения рецидивов дистального сдвига после окончательного ортопедического лечения пациентам следует пользоваться разобщающими шинами на протяжении 6-12 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннюю диагностику дистального сдвига нижней челюсти целесообразно включать клиническое исследование, современные рентгенологические методы, определяющие дистальное положение головок нижней челюсти и графические методы регистрации движений нижней челюсти для определения наличия и степени ретрузии.

2. При наличии концевых дефектов зубных рядов для нормализации положения нижней челюсти на предварительном этапе лечения следует использовать временные съемные шины-протезы. При наличии включенных дефектов - временные пластмассовые коронки. При целостных зубных рядах используются рефлексогенные, позиционирующие и стабилизирующие шины в зависимости от степени тяжести патологического процесса.

3. С целью объективного позиционирования мыщелков нижней челюсти на этапах ортопедического лечения рекомендовано использование электронного позиционного анализа системы «ARCUSdigma».

4. На этапе окончательного ортопедического лечения пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти следует использовать индивидуально настраиваемый артикулятор с полученными системой «ARCUSdigma» параметрами для наиболее точного воспроизведения движений нижней челюсти пациента.

5. При восстановлении окклюзионных поверхностей боковых зубов у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти следует увеличить высоту бугорков вне зависимости от угла сагиттального суставного пути для того, чтобы обеспечить наиболее плотные фиссурно-бугорковые контакты, препятствующие дистальному сдвигу нижней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Азиев, Т.В. Эффективность применения ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти Arcus Digma (KaVo) на этапе диагностики и лечения функциональных нарушений височно-нижне-челюстного сустава / Т.В. Азиев, М.В. Роман, З.А. Матаев //Вестник российского университета дружбы народов,- №2,- 2008.- С. 33-37.

2. Гоман, М.В. Влияние окклюзионных шин на изменение положения мыщелков ВНЧС, определяемые ARCUSdigma (KaVo)/ М.В. Гоман, Т.В. Азиев, З.А. Матаев //Кубанский научный медицинский вестник.- № 3-4 (102-103).- 2008.- С. 19-21.

3. Азиев, Т.В. Современные преставления о биомеханике нижней челюсти. Клинические признаки дистального сдвига нижней челюсти / Т.В. Азиев // Сборник конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии. - 2004 г., Изд. СОГМА.- 2004,-С. 52-54.

4. Настройка артикулятора Protar (KaVo): регистрация движения нижней челюсти механической лицевой дугой Arcus-System или электронная аксиография Arcus Digma / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клини-

ческой стоматологии».-Ставрополь.-2007.- С. 133-135.

5. Гомаи, М.В. -Использование Arcus Digma на этапах диагностики и планирования ортопедического лечения. Клиническое наблюдение / М.В. Гоман, Т.В. Азиев, З.А. Матаев // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии».- Ставрополь,- 2007.- С.153-156.

6. Азиев, Т.В. -Изменение положения мыщелков ВНЧС, определяемые Arcus Digma, KaVo при применении окклюзионных шин / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев // Сб. науч. тр., посвящ. 75-летию проф. В.Ю. Миликевича, «Актуальные вопросы стоматологии»,- Волгоград,-2007.-С.97-99.

7. -Использование Arcus Digma (KaVo) при диагностике и лечении больных с мышечно-суставной дисфункцией / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев, А.Е. Брагин // Современная ортопедическая стоматология, 2007,- №8,- С. 62-65.

8. Азиев, Т.В. Сравнение регистрации движений нижней челюсти механической лицевой дугой Arcus-System и электронной аксиографии Arcus Digma у пациентов с полноценными зубными рядами // Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев // Сборник научных трудов центра социально-гуманитарного образования СОГУ (под ред. докт. пед. наук, проф. Б.А. Тахохова).- Владикавказ.- 2008.- С.117-119.

9. Азиев, Т.В. Применение электронной аксиографии на этапах диагностики и планирования ортопедического лечения. Клинический случай / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев // Сборник научных трудов центра социально-гуманитарного образования СОГУ (под ред. докт. пед. наук, проф. Б.А. Тахохова).- Владикавказ.- 2008.- С.120-123.

АЗИЕВ ТАЙМУРАЗ ВИКТОРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 16.10.09. Подписано в печать 16.10.09. Формат 60x84 '/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1985. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

В структуре стоматологической/ патологии заболевания* височно-нижнечелюстного сустава занимают третье место но распространенности после кариеса с его осложнениями и пародонтита. [ 16, 28, 46, 47, 52, 54,.61, 68, 69, 88, 110, 161, 162, 175, 204] При ортогнатическом, прямом и глубоком; прикусе патологические изменения? височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев; сопровождаются, дистальным смещением мыщелков? нижней челюсти и соответственно ее дистальным сдвигом:

На сегодняшний день нет единого мнения как среди отечественных, так и среди иностранных авторов по поводу этиологии этих патологических изменений' положения? нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Указываются несколько основных причин возникновения: окклюзионная»[ 16,. 68, 69 ], парафункции [61, 130, 146, 183], психосоматические нарушения-, [93, 103, 104, 128,137, 160, 203, 204, 208], травма; [46, 47, 94,169]. Дистальный сдвиг нижней челюсти несет потенциальную опасность для. организма в тех случаях, когда процесс не подвергается лечению. Изменение положения нижней челюсти может приводить к привычным подвывихам мыщелков; гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава, а также стойким нарушениям функций сустава, могущим привести к затрудненному открыванию и закрыванию рта. Дистальный?сдвиг может развиваться как при сохраненных зубных рядах, так и при различных дефектах зубного ряда.

Шолиэтиологичность. и недостаточная эффективность общепринятых методов=диагностики и лечения;делают актуальной: данную проблему.

В этом плане представляет интерес ранняя; функциональная; диагностика дистального сдвига, поэтапное лечение с применением--рефлексогенных,, стабилизирующих и позиционирующих шин, а также временных съемных и несъемных протезов на предварительном этапе лечения с целью нормализации положения нижней челюсти.

Таким образом, исследование, направленное на разработку нового способа ранней диагностики и поэтапного лечения дистального сдвига нижней челюсти, является актуальным.

Цель исследования

Разработка комплекса современных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при лечении пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления дистального сдвига нижней челюсти.

2. Определить особенности рентгенологических признаков суставной щели височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

3. С помощью ультразвуковой системы регистрации «ARCUSdigma» определить закономерности изменения движений нижней челюсти при дистальном сдвиге.

4. При помощи ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» получить индивидуальные параметры для настройки артикулятора с целью проведения сравнительного анализа диагностических моделей пациентов с дистальным сдвигом нижней.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти.

6. Определить меры профилактики дистального сдвига нижней челюсти и меры предупреждения рецидивов после окончательного ортопедического лечения.

Научная новизна работы

Впервые показана динамика изменения положения нижней челюсти при дистальном сдвиге нижней челюсти. Определена зависимость амплитуды траектории перемещений мыщелков и межрезцовой точки нижней челюсти при данной патологии. Выявлены корреляции между показателями движений мыщелков при дистальном сдвиге и после нормализации положения нижней челюсти на этапах предварительного ортопедического лечения. Впервые при помощи системы «ARCUSdigma» получена возможность визуализации взаимоотношений движений мыщелков и межрезцовой точки .

Положения, выносимые на защиту:

1. Дистальный сдвиг нижней челюсти — полиэтиологическая патология, которая развивается как при интактных зубных рядах, так и при наличии дефектов зубных рядов.

2. При дистальном сдвиге нижней челюсти происходит уменьшение сагиттальных угловых показателей, увеличение амплитуды движений мыщелков и межрезцовой точки при трех различных окклюзиях и статистически незначимые изменения других параметров.

3. Лечение дистального сдвига нижней челюсти происходит поэтапно, вне зависимости от наличия или отсутствия дефектов зубных рядов.

Практическая значимость работы

Результаты исследования имеют перспективные возможности для стоматологической практики и здравоохранения. Практическим врачам представлены сведения о характере изменений в челюстно-лицевой области при дистальных сдвигах нижней челюсти. Разработан комплекс современных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при лечении пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти. Этот комплекс позволил повысить эффективность диагностики, выбирать наиболее оптимальную тактику лечения, а также осуществлять поэтапное восстановление целостности зубных рядов с учетом индивидуальных биомеханических параметров челюстно-лицевой области при дистальных сдвигах нижней челюсти.

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры стоматологии Северо-Осетинского государственного университета им. K.JI. Хетагурова, в работе врачей ортопедического отделения республиканской стоматологической поликлиники ЗАО «Стоматология» г. Владикавказ, ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, врачами ортопедического отделения ООО «Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: V итоговой научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2004), IV форуме «Стоматология Ставрополья» (2006),

XXXIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы стоматологии» (2006), научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии 19.06.2009.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200412498.

выводы

1. Клиническими проявлениями дистального сдвига нижней челюсти являются наличие ретроокклюзии со снижением высоты нижней трети лица, увеличение глубины перекрытия резцов, сагиттальная резцовая дизокк-люзия. В полости рта наличие открытой или закрытой потери боковых опорных зон.

2. При дистальном- сдвиге нижней челюсти рентгенологически определяется двустороннее сужение задних отделов суставной щели височно-нижнечелюстного сустава. Величина суставной щели в заднем отделе.у всех пациентов с дистальным сдвигом статистически достоверно меньше значения в переднем отделе, что подтверждает дистальное смещение мыщелков нижней челюсти.

3. Ультразвуковая система регистрации «ARCUSdigma» определяет удлинение движений- мыщелков и межрезцовой точки при протрузионном и латеротрузионных движениях у пациентов с сохраненными зубными рядами и частичной потерей зубов.

4. При получении индивидуальных суставных параметров для контрольной и основной группы системой «ARCUSdigma» выявлено уменьшение сагиттальных угловых показателей мыщелков и межрезцовой точки при дистальным сдвиге. Другие угловые показатели не имеют статистически значимой разницы. В результате анализа моделей выявлено, что предрасположенность к дистальному сдвигу определяется у пациентов с открытой или закрытой потерей опорных зон зубных рядов.

5. В зависимости от тяжести и клинической картины лечение пациентов на предварительном этапе осуществляется стабилизирующими, рефлексогенными и позиционирующими, шинами или временными протезами, фиксирующимися на верхней или нижней челюсти от 2-3 недель до 6-7 месяцев. Окончательное ортопедическое лечение проводится после полной стабилизации нижней челюсти.

6. Для профилактики дистального сдвига нижней челюсти необходимо своевременное восстановление боковых опорных зон при разрушении зубов и их потере. Для предупреждения рецидивов дистального сдвига после окончательного ортопедического лечения пациентам следует пользоваться разобщающими шинами на протяжении 6-12 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннюю диагностику дистального сдвига нижней челюсти целесообразно включать клиническое исследование, современные рентгенологические методы, определяющие дистальное положение головок нижней челюсти и графические методы регистрации движений нижней челюсти для определения наличия и степени ретрузии.

2. При наличии концевых дефектов зубных рядов для нормализации положения нижней челюсти на предварительном этапе лечения следует использовать временные съемные шины-протезы. При наличии включенных дефектов - временные пластмассовые коронки. При целостных зубных рядах используются рефлексогенные, позиционирующие' и стабилизирующие шины в зависимости от степени тяжести патологического процесса.

3. С целью объективного позиционирования мыщелков нижней челюсти на этапах ортопедического лечения рекомендовано использование электронного позиционного анализа системы «ARCUSdigma».

4. На этапе окончательного ортопедического лечения пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти следует использовать индивидуально настраиваемый артикулятор с полученными системой «ARCUSdigma» параметрами для наиболее точного воспроизведения движений нижней челюсти пациента.

5. При восстановлении окклюзионных поверхностей боковых зубов у пациентов с дистальным сдвигом нижней челюсти следует увеличить высоту бугорков вне зависимости от угла сагиттального суставного пути для того; чтобы обеспечить наиболее плотные фиссурно-бугорковые контакты, препятствующие дистальному сдвигу нижней челюсти.