Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диспергационный транспорт и физические свойства бронхолегочного содержимого у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ СССР

м

На правах рукописи'

ДОБРЫХ Вячеслав Анатольевич

УДК 616.231-072,1-008.41.8

1ИСПЕРГАЦИ0ННЫЙ ТРАНСПОРТ И ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БРОНХОЛЕГОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.43 - .пульмонология Ц-2Т

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1989'

ВСЕСОЮЗНЫЙ Ш1УШ10-ИССЛЕДОВАТЕЛЬС1Ш? ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ СССР

На правах рукописи

ДОБРЫХ Вячеслав Анатольевич

УДК 616.231-072.1-008.4Х.8

ДЙСПЕРГАЦИ011НЫЙ ТРАНСПОРТ И ЯВИЧВСКИЕ СВОЙСТВА ЕРОНХОЖГОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ

НЕСШЩШЕСКИШ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (КОНЦЕШУАЛЬШЕ, (ЖГОДИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИВ АСПЕКТЫ)

14.00143 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканно ученой стэпеиа доктора медицинских наук

Ленинград - 1989

Работа ьшюлнзна на кафедра госпитальной терапии Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Официальные оппоненты: Доктор медицинских нар:

Н.В.ШРОЖГНИКОВА

Доктор медицинских наук Г.0.КАМИНСКАЯ

Доктор медицинских наук, профессор А.И.КИРСАНОВ

Ведущее учреждение: 2-ой Московский медицинский

институт

Защита состоится "_"_ 1989 г.

в я_" часов на заседании специализированного совета

Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР (197089, Ленинград, ул.Рентгена,д.12).

Автореферат разослан "_и _ 1989 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н.И.ЕГУРНОВ

ОВШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблем». Нарушение клиренса бронхолегочного содержимого, теcrio связанное с изменением ого физических характеристик, является одам из основных патогенетических факторов в пульмонологии.

Несмотря на длительное- изучение вопр-оса, пригодны:: для клинической пракгйкя методов исследования мукоцилпарного п кап-левого транспорта до- сих сор но создано. Роль физических свойств бронхолегочкого-' сояорашого для мукоцилиарного п калиевого клиренса, брозжиашгой- проходимости известна лшь в саwcc общих чертах, в основном", прйиняятел5н0 к вязкости и эластлчно-сти п' является предметом постоянных дискуссий (о чем свидетельствует, з частности, международная конференция в Майами (США) в IS84 году).

Сложность проблеет состоит в той, чы ¡»Jj-шнйз свойств бронхолегочного содержа/:ого в клинических условиях проводят косвенно, йсследуя мокроту, п что мокрота п содержимое бронхов с::~ зкчейки неоднородны й откосятся! к ?йх называет.! неньютоиовил вдцкостям, в связи с чей до' сйх пор Нот общепринятого представ-лоппя об их "истиннойвязкостй, оластичйости, адгеэивиости.

Существенное отставание зтого вслно'го направления от других разделов клинической физиологии и патофизиологии дыхания бпрзде'ляот актуальность изучения механизмов выведения содорзп-ЫоЫ бронхов и е'Гб физических па'раме'тро'й в пх различных связях й проявлениях.- Это' направление алеет нр.-г/.оЛ ззкхой в клнняческув практику, определяя во'змояиостй целёнапр&йлениого диффзрешпгро-ванного применения србдств й способов; бсо'соб'ствувдих очищению бронхиального дерева от патологйчеспогб содвртлмЬгб;

Цель работы. Исследование дисперганионного транспорта л

комплекса физических характеристик бронхолегочного содержимого 5' больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в теоретической, методическом, клиническом аспектах.

В процессе проводимте исследований решались следующие

1. Обосновать и разработать концепцию диспергационного транспорта бронхолегочного содержимого как одного из основных механизмов его выведения.

2. Предложить метода и методики изучения процессов естественного диспергирования в клинике.

3. Разработать новне методические подходы к изучению физических свойств бронхолегочного содержимого.

4. Провести комплексное исследование физических свойств мокрота и бронхолегочного содержимого, включая не изучавшиеся ранее вяз-коэластическую неоднородность, время релаксации, и оценить их. роль в клинике ХНЗЛ.

5. Оценить различные аспекты процесса диспергирования в зависимости от клинических особенностей ХНЗЛ.

6. Изучить прогностическую ценность процессов диспергирования при формировании первичного хронического бронхита.

7. Исследовать возможность косвенного определения физических характеристик бронхиального содержимого по особенностям его диспергирования при кашле и дыхании.

Научшщ новизна работы заключается в том, что впервые сформулирована и обоснована концепция диспергационного транспорта бронхолегочного содержимого, разработаны методические подхода и конкретные методики его исследования ъ клинике ; впервые разработаны методики изучения вязкоэластической неоднородности бронхолегочного содержимого и времени его релаксации методом утонь-

шлющейся нити; впервые показана диагностическая и прогностическая ценность процесса диспергирования броцхолегочного содероимого у больных хроническими неспецифическимн заболеваниями легких.

Практическая значимость работы. Создание концепции диспер-гационного транспорта и разработка методик его изучения в условиях клиники позволяют получать новую информацию о клиренсе содержимого бронхов и легких в норле и при патологии, что дает возможность более точной диагностики и патогенетически более обоснованной терапии у больных ХНЗЛ.

Ноше методики исследования физических свойств содержимого. дыхательных путей открывают возможности более адекватной терапии, направленной на повышение продуктивности капля и нормализацию реологических характеристик секрета при их регионарных нарушениях. На основании результатов проведениях исследований дшш ■ рекомендации о дифференцированном применения средств, влияющих па физические свойства бронхолегочного содержимого при ХНЗЛ.

Обнаружение ряда диагностически в прогностически значимых для первичного хронического бронхита показателей диспергалион-ного процесса позволяет улучшать раннюю диагностику, лечение и профилактику этого заболевания.

Основшо .цолозенна. .втутщъ на зажсту.

1. Лиспергшиошшй транспорт - важнейший естественный механизм шведення бронхолегочного содержимого, обладающий значительной специфичностью.

2. Диспергацпонные процессы в клинике целесообразно исследовать, Изучая свойства экспиржруемнх эндогенных нелетучих веществ путем Определения их количества, физических н химических характеристик^ (шраметров экспирируемого аэрозоля н частиц, лиспергируекнх при

каше,

3. Предлагаемые методы количественного определения вязкозласти-ческой неоднородности и временя релаксации бронхолегочного содержимого способом утоныиающейся нити имеют определенные преимущества в сравнении с известными методами изучения физических свойств этого субстрата и представляют практическую ценность.

4. Связь физических свойств бронхолегочного содержимого о бронхиальной проходимостью, продуктивностью кашля, выраженностью андобронхита неочевидна. Липкость (адгезия) обладает наиболее заметным негативным действием на эти показатели по сравнению с другими физическими характеристиками субстрата дыхательных путей, проявляющимся, в основном, при бронхиальной обструкции.

5. Ряд показателей экспираторного и кашлеього диспергирования обладает диагностической ц прогностической ценностью для первичного хронического бронхита.

6. Существует возможность косвенной оценки вязкости и липкости бронхолегочного содержимого по характеристикам его диспергирования.

Апробация работы. Основные положения диссертации долояены:„

1. На 1-м съезде пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Благовещенск, 1986).

2. На Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реабилитации больных не специфическими заболеваниями легких" (Москва - Барнаул, 1985).

3. На Всероссийской конференции "Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких" (Саратов, 1988).

4. На заседании Краевого общества терапевтов (Хабаровск. 1988).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней

Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института 15 декабря 1988 г. По теме диссертации опубликовано 17 статей в центральной я местной печати,

Стрттугура и объем дяссертадяя. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста на русском язкко, включает введение, обзор литература п 8 глав, в которых анализируются результаты собственных исследований, вывода а практические рекомендации. Диссертация; содержит 31 рисунок, 29 таблиц. Список цитированной литературы включает 101 источник.на русском языка н 67 на иностранных.

ХНЗЛ (295 муоткн п 134 женщины) и 376 лиц контрольной групш (329 муэтин и 47 кенщш). Возраст больных колебался в пределах 14*75 лет (з среднем 44,3 года).

В первую группу били включена 293 болышх первичнш хроническим бронхитом, но сочетающимся с другой брогосолегочноЗ патологией. У 196 из них диагностирован кеобструктивннЛ, у 97 - хронический обструктивный бронхит.

Во вторую группу вошли больннз, у которых хронический бронхит сочетался о другими формами ХНЗЯ и некоторой врозденныш аномалиями: у 26 - с хронической пневмонией, у 6 ~ о хротгчаепш абсцессом легкого, у 30 - о бронхозкгаземи, у 28 - с гипоплазией легкого.

Третью группу составили 46 болышх бронхиальной астмой без бронхитического синдрома со смешанным или ин^екционпо-зависишм механизмами развития болезна.

Традиционные методы обследования больных включали рентгено-графао, бронхоскопию, бронхографию, исследование внешнего дгоса-ййй. Вязкость й эластичность образцов мокротн изучали по метода-

ica микрокашшшровискоздметрии с помощью "двойного капилляра" (Adler et al., 1972). Для каждого образца проводили 6-12 последовательных измерений вязкости и эластичности при фиксированных напряжениях сдвига (86, 150, 226, 294 Па). Расчеты проводили по формулам, выведенным из формулы Пуазейля (H.H.Бримкулов,1982).

Липкость мокроты находили, измеряя механическое напряжение, необ-

р

ходимое для отрыва алюминиевого диска площадью 7 см от поверхности образцов с последующим расчетом давления отрыва (С.С.Воюц-кий,I960)♦Способность мокроты к нитеобразованию (прядомость) оценивали по максимальной длине ннти, образующейся при растяжении (С.С.Воадкий,I960, Puchelle et al.,I985).

Результаты наблюдений сравнивали с помощью критерия Стьк>-деыта,~ непарамотрнческого критерия Вилкоксона-Машга-Уитни, критерия знаков, в необходимых случаях пользуясь угловыми преобразованиями Фишзра (Д.А.Сопетлиев,I960). Корреляционный анализ проводили методом парной (линейной и нелинейной) и множественной корреляции. Характер распределений оценивали с помощью разновидностей центральных моментов: дисперсии, асимметрии, эксцесса, а также энтропийного коэффициента (П.В.Новицкий,И.А.Зограф,1985). Для решения диагностических ж прогностических задач использовали последовательную процедуру распознавания Вальда с расчетом диагностических коэффициентов (Е.В.Гублер,1978). Расчеты проводили на ЭВМ ЕС-1033 и 01,5—4 с помощью пакета программ вар и оригинальных программ.

Результаты исследований и их обсужпение. Анализ клиника-экспериментальных исследований и общих физико-механических закономерностей перемещения адкостей под влиянием внешних сил позволил выделить два основных вида естественного транспорта бронхо-легочного содержимого: транспорт в режиме течения, к которому

был отнесен мукошшиарний клиренс, механизм двухфазного газоотд-костного потока, удаление содержимого альвеол по градиенту давления, и транспорт, реализующийся вследствие, отрыва и переноса с потоком воздуха частиц содержимого бронхов и альвеол, который был назван лиспергаииошшм (табл.1). Предлагаемая нами концепция

Таблица I

Классификация процессов естественного выведения бронхолегочного содержимого

I. Транспорт в режиме течения:

а) мукоцилиарннй' клиренс ;

б) удаление сурфактолта из альвеол по градиенту поверхностного давления ;

в) двухфазный газожвдкостный поток.

П. Лиспе ргациошшй транспорт;

а) постоянное микродиспоргпрование при дакании ;

б) периодическое макродиспергированпе при нашло.

диспергационного транспорта осногала на том, что естественное диспэргирование бронхолегочного содержимого определяется ин'ып, недели реяим течения, физическими характеристиками субстрата (жесткостью, прочностью, силами мегфгззного нйтяяения), сопророя-дается нарушенпем его непрерывности, ^унгашонкруят с высокой скоростью. Дпспергационннй транспорт реализуется в двух оспоешгх формах: постоянное мпкродиспвргироканго* при дыхания - генерирование эндогенного аэрозоля - и периодическое шалевое макродиспергированпе . с экспекторалней крупных частиц содержимого дыхательных путей. По всей вероятности, диспергационный транспорт и реальных условиях не является альтернативным транспорту в режиме течения, а дополняет его. Так, если мукоцл-тааршй транспорт функционирует в определенном, довольно узком диапазоне вязко-

эластических свойств субстрата (Н.В.Сыромятникова, О.В.Страии-нина,1981, К1г^,1984), то диспергадионный транспорт реализуется как при очень малоконцентрированном "водянистом11 субстрате (дис-паргирование при дыхании), так и при высокой влзкоэластичности содержимого бронхов (кашлевой клиренс), Можно считать, что диспергирование при дыхании, доказанное присутствием в конденсате влаги выдыхаемого воздуха различных нелетучих веществ, относится к постоянно действующему механизму, а кашлевое диспергирование является резервным, аварийным механизмом. Если диспергирование при кашле осуществляется, в основном, на уровне крупных бронхов и трахеи, где скорость воздушного потока максимальна, то место генерации микрочастиц, диспергируемых при спокойном дыхании неизвестно. Некоторые косвенные признаки, например, присутствие сурфактанта в конденсате, свидетельствуют, вероятно, об альвеолярном происхоздении эндогенных экспирируемых частиц. Вибрация стенок альвеол с высокой частотой (до нескольких тысяч герц) на вдохе и низкое поверхностное натяжение альвеолярного содержимого способствуют его диспергированию, Если это предположение подтвердится, то, в принципе следует олшдйть значительных отклонений процессов микродиспергирования при альвеолитах, легочном альвеолярном протеинозе, отеке легких.

Поражение реснитчатого аппарата, нарушения вентиляции и"физико-механических свойств бронхолегочного содержимого, очень характерные для заболеваний органов дыхания, отражаются на функционировании диспергационного транспорта, что делает полезным его изучение, преаде всего, у больных пульмонологического профиля.

Для исследования диспергационного транспорта в клинических условиях был предложен ряд оригинальных подходов и разработаны конкретные методики (табл.2). Как показатель, интегрально отра-

жающий процесс микродиспаргирования при дыхании, подсчитывали содержание нелетучих веществ, остающихся после испарения конденсата паров выдыхаемого воздуха, при максимальном устранении и учете экзогенных примесей. Поверхностную активность эндогенных нелетучих веществ конденсата определяли путем измерения усилия отрыва платиновой пластины от поверхности конденсата (О.Г.Белокуров, В.Д.Донцова,1981). Учитывая высокую чувствительность люминесцентного метода, оценивали флуоресцирующие свойства нелетучих веществ конденсата путем определения спектров флуоресценция и фотовозбуздения в области 270-430 нм, характерной для фракций трахеобронхиального содержимого (ИШаиз еь а1.,Е82). Содержание калия и натрия в конденсате определяли методом пламенной фотометрия. Экспирацию эндогенного аэрозоля оценивали с помозцл) разработанных и изготовленных в НИИ экспериментальной метеорологии (г.Обнинск) оригинальных аэрозольного фотоэлектрического лазерного счетчика и анализатора импульсов "ЖСТ". Анализировали частицы в диапазона 0,1 - 10 мил о их автоматической регистрацией в зависимости от размера по 15 каналам. Оценивали показатели как зпщкокапельного, таз? и твердого аэрозоля в икала ливейння н объемных размеров. Продуктивность произвольного кашля

Таблица 2

Способы изучения дисиергационного транспорта в клиника .

I. Микродиспергированиа при дыхании:

а) подсчет количества эндогенных нелетучих веществ (НВ);

б) определение физико-химических свойств НВ;

в) характеристики экспирнруемого эндогенного аэрозоля.

П. Макродиспергироваииэ при касте:

а) определение продуктивности кашля;

б) анализ свойств диспергируемых частиц.

исследовали с помощью оригинального "Устройства для исследования дыхательных путей". Соотнося объемно-скоростные характеристики кашле-вого воздушного потока и количество виделившегося при кашле трахе-обропхиального содержимого, рассчитывали'"объемную", "скоростную" и "разовую" продуктивность кашля. Анализу подвергли морфолопгческие свойства и особенности кристаллизации хлорида натрия при высиха-шш частиц секрета,' попавших на экран устройства - феномен арбо-ризедии (Д.Д.Саратовкин.1957, АЛЛ.Созанский,I960, А.М.Сазонов и со-авт.,1365). Помимо расчета усредненных значений вязкости и эластичности, полученных при микрокашшшровискозиматрии образцов мокроты, рассчитывали особенности распределения показателей вязкости и эластичности в каздом образце, отражающие физическую неодно-' родность субстрата: дисперсию, асимметрию, эксцесс, коэффициент энтропии (П.В.Новицкий, И.А.Зограф,1985). Для оценки вязкоупру-гих свойств содержимого бронхов анализировали один из важнейших реологических показателей - время релаксации образца. Его определяли с помоа[ью разработанного в Институте проблем механики АН • СССР мотода утоньшающейся нити (А.В.Базилевский и соавт.,1987). Поведение диаметра нити в процессе ее угоньшения оценивали с помощью показателя среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации (Д.А.Сепотлиев,1968) и специальных коэффициентов е и X , отражающих аномалии эволюции диаметра нити вследствие физической неоднородности субстрата.

При оценке связей физических свойств бронхолегочного содержимого и клинических особенностей хронического бронхита установлено отсутствие достоверных корреляций средних показателей вязкости, эластичности, липкости и прядомости с общеюшшческими данными: полом, возрастом больных, длительностью заболевания, вариантом хронического бронхита, количеством выкуриваемых tiatut-

рос (сигарет). В то жо вр'змя, нокоторнэ характеристики мокроты п эндоскопически найденные изменения слизистой бронхов были связаны с реологическими свойствами мокроты значительно заметнее. Преяде всего, это относится к липкости (коэффициент корреляция с гнойностыо мокроты +0,36, с выраженностью эндобронхнта +0,46, с силой кашля +0,50 (везде р<0,05) ). С показателями бронхиальной проходимости достоверная связь отмечена лишь в одном случае: коэффициент корреляции при сравнения ОФВ^ н прядомости составил 0,31. Установлено, что увеличение липкости и эластичности мокроты способствует усугублению бронхиальной обструкции только у больных с уже нарушенной бронхиальной проходимостью (коэффициент Тиффно - 60,3 и меньше). Вязкость и прядомость практически не были связаны с уровнем бронхиальной обструкции (табл.3).

Ееллчнна времени релаксации содержимого бронхов пря отсутствии эндоскопических признаков зндоброихпта (II проб у 6 боль-1шх) была принята за условную норму и составила 5,1+1,6 с. Даш на этом небольшом материала выявлены рзгионарнно различия вязкоэластичности: время релаксации материала, взятого из нтгаге-долевюс бронхов, оказалось выше, чей у субстрата, взятого из верхне- и сродшедолешх бронхов (р< 0,05 по крктерт Вилкоксона--Манна-Уитни), Сравнение времени релаксации образцов, взятых из симметричных бронхов обоих легких при отсутствии бронхоскопической патологии различий не выявило (р>0,05). Вязкоэластич-ность содерзимого различных отделов бронхиального дерева при зн-добронхиге не различалась, что, по-видимому, свидетельствует о нивелирующем влиянии воспалительного процесса на ее рогионаркио различия.

Гнойное содержимое дренирущих бронхов пря абсцессах легких

Таблица 3

Коэффициенты корреляции физических свойств мокроты и показателей бронхиальной проходимости у больных хроническим • бронхитом с •выраженным броюсообструкгивным сиед'ромом (коэффициент Тиффно меньше 60$)

Показатели бронхиальной проходимости Вязкость средняя Эластичность средняя Липкости Брядомость

01ВХ +0,04(24) -0,ЗЭХ(27) -0,62^(19) -0,44(21)

ЫОСмакс +0,07(18) +0,11 (18) -0,58 (ТО) -0,36(11)

мос50 +0,20(24) -0,44х(27) -0,45 118) -0,37(20)

мос75 +0,14(24) -0,44х(27) -0,35 ( С8) -0,30(20)

Примечания^ скобках указано 1соличество обследованных хкорреляционные связи достоверны (р<0,05)

отличалось низкой вязкоэластичностью (врэмя релаксации0,21+0,17с); в то ш время, при первичном хроническом бронхите оно имело высокие значения времени релаксации - 15,0¿5,8 с, что вполне объясняется активны;.! протеолизом и деполимеризацией макромолекул в условиях длительного анаэробного воспаления в полости абсцесса.

Показателя вязкоэластической неоднородности мокроты, по сравнению с абсолютными значениями вязкости и эластичности, в общем, достоверно сильнее были связаны с продуктивностью кашля (р< 0,01), в то время как со степенью бронхиальной, обструкции и выраженностью эндобронхита сила связей этих показателей оказалась неразличимой. Корреляции показателей неоднородности с продуктивностью кашля достоверно чаще имели положительное значение (р <0,01). Вероятно, при прочих равных условиях большой градиент вязкоэластических свойств в определенном объеме содержимого брон-

хов способствует более легкому разрыву по "слабому" месту под воздействием кашлевого воздушного потока, что обеспечивает лучшую транспортабельность содержимого бронхов.

Связь показателей неоднородности содержимого бронхов с клиническими данными проявилась значительно сильнее, чем у мокроты. Степень эндобронхита и гнойность секрета достоверно теснее коррелировали с коэффициентом X , чем со временем релаксации (коэффициенты корреляции, соответственно, 0,48 и 0,31 для коэффициента X и 0,02 и 0,03 для времени релаксаций (р< 0,05) ). Связь коэффициента е с показателями бронхиальной проходимости бнла достоверно сильнее, чем аналогичная связь времени релаксация (р<0,05), Степень корреляции других показателей неоднородности т превышала теснота связей абсолютных значений временя релаксации.

При анализе ролл субъективного фактора в оценке большшя ХНЗЛ свойств выделяемой игла мокроты (по нашел данным, более чем в 50% кайдадокнй ошибочной) отмечена общая тенденция к недооценке гнойносхи мокроты. Больные среднего и полилого возраста чаще, чем молодые, допускали ошибки в определении количества мокрот« (р<0,05). Женщины были более пессимистичны, чем мужчины, в оценке продуктивности кашля (р< 0,05).

Сопоставление физических свойств мокроты и параметров естественного диспергирования у большие хроническим бронхитом показало, что связи каждого из изучавшихся физических свойств мокроты с продуктивностью кашля не ушшерсалыш я на описываются какой-либо регрессионной моделью, пригодной для анализа показателей у всего контингента больных (табл.4).

Дальнейший анализ ноказал, что вязкость, так же как и злао-тичность, с продуктивностью связаны начиная с определенного по-

рога: 40 lia.с - для ¡вязкости и 12 Па - для эластичности, а для объемной продуктивности калия - начиная с 40-80 единиц. В этих условиях коэффициент корреляции для вязкости - 0,60, а для эластичности - 0,66. Липкость, в отличие' от других- показателей, била связана с продуктивностью кашля только при бронхиальной обструкции (коэффициент Тиффно менее 60$) (табл.5). Показатели продуктивности кашля более заметно коррелировали с физическими характеристиками мокроты у лиц, выделяющих более 50 мл мокроты сутки, чем у остального контингента обследованных больных . (р< 0,05).

Шонестшнный корреляционный анализ комплекса физических характеристик (вязкости, пластичности, липкости, дрядомости) с величинами продуктивности кашля показал, что такая корреляция гораздо виражешше, чем каздого из физических параметров отдельно (значения коэффициента корреляции до 0,7- 0,9).

Попытки оценивать физические свойства мокроты по морфологическим характеристикам частиц, диспергируемых при кашле, показали, что такая диагностика, в принципе, возможна. Наиболее подходящим объектам для оценки вязкости и эластичности оказались частицы размером 0,5-5,0 мм, а основным критерием - отногаение периметра частицы к площади, занимаемой ею при фиксации к поверхности стекла, в целом, обратно пропорциональное вязкости и элас-■ тичности. Для дополнительной оценки-вязкости оказалось полезным учитывать степень кристаллизации, причем для высокой вязкости была характерна средняя степень кристаллизации, а для низкой -отсутствие кристаллизации'или ее высокая степень. Для оценки липкости расчитывали средний размер частиц (без учета "выбросов" секрета, площадь которых на стекле превышала 50 мы^). Если средняя величина частицы превышала 1,5 ым^, то это давало основание

Таблица 4

Коэффициенты линейной корреляции физических свойств мокроты и показателей продуктивности кашля у больных ХНЗЛ

ВзрнйМтн нродуктлриости каталя Вязкость Эластичность Липкость Прядомость

Объемная (0IÍK) Скоростная (СШО Разовая (РЕК) -0,13 (49) -0,14 (49) -0,16 (50) -0,02 (57) -0,04 (56) -0,07 (57) -0,01 (31) -0,02 (31) -0,05 (37) -0,02 (34) -0,03 (34) -0,04 (36)

Примечание: в скобках - количество сопоставленных пар.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции физических свойств мокроты и продуктивности произвольного кашля у больных ХНЗЛ о бронхиальной обструкцией (коэффициент Тиффно меньше 60'£)

Варианты продуктивности капля Вязкость Эластичность Липкость Прядомость

Объемная (ОПК) Скоростная (СПК) Разовая (РПК) -0,25 (20) -0,21 (29) -0,30 (36) 0,11 (23) 0,14 (30) 0,26 (33) -0,54х(21) -0,44х(22) -0,42х(25) -0,25 (22) -0,22 (23) -0,08 (20)

Примечания: в скобках - количество сопоставленных пар

Значения коэффициентов корреляции достоверны (р<0,Сб)

исключить в исследуемом образце высокую (более 120 Па) липкость и тем самым диагностировать ее низкие значения (величины соответствующих диагностических коэффициентов (+17,7)/(-Г7,7) (р<0,02) X Сопоставление физических свойств мокроты с количеством экс-пирируемкх эндогенных нелетучих веществ не выявило достоверной связи ни с модулем эластичности, ни с липкостью, ни с прядомо-

стыо мокрота (коэффициенты корреляции, соответственно, 0,14, 0,16 и 0,11). В то жз время, с показателями средней вязкости количество зкспирируемшс нелетучих веществ било связано достаточно четко (коэффициент линейной корреляции +0,-62). Анализ тесноты связи с использованием показательной функции выявил возрастание силы связи до уровня высокой (коэффициент корреляции +0,74). Довольно значительная корреляция вязкости и экспирации нелетучих веществ отражает, видимо, тот факт, что оба эти показателя связаны с концентрацией крупных молекул в бронхолегочном содержимом.

Сопоставление процессов диспергирования с особенностями клиники Х1Ш показало, что параметры частиц, образующихся при кашле, слабо связаны с бронхоскопически определяемыми изменениями слизистой бронхов. Распространенность эндобронхита имела сйязъ со средним размером частиц, степенью кристаллизации, частотой частиц с дендритным типом кристаллизации (коэффициенты корреляции, соответственно, +0,60, -0,61, -0,52). Зависимости характеристик диспергируемых частиц от выраженности эндобронхита и степени атрофичности слизистой но зарегистрировано. Показатели легочной вентиляции тоже были связаны с процессами кашлевого диспергирования очень мало: только коэффициент "периметр/площадь" был'относительно тесно связан с НЕЛ и 0ФВ1 (коэффициенты корреляции, соответственно, -10,31 я -0,70 (р<0,05) ) ; другие параметры вентиляции и диспергирования мевду собой не были связаны. Связь свойств мокроты и процессов диспергирования прослеживалась только в одном случае: коэффициент корреляции отношения "положительная/отрицательная кривизна" и количества суточной мокроты был равен +0,31 (р<0,05). Другие свойства мокроты (ее гнойность я отхаркиваемость) не были достоверно связаны с показателями кашлевого диспергирования. Отсутствие зависимости свойств диспергиро-

ванных частиц от скорости а объема кашлевого воздушного потока г.зучаемом диапазоне значений свидетельствует о ведущей роли физических характеристик бронхолегочного содержимого, по сравнении с параметрами воздушного потока, для его диспергирования и ■ кристаллизации. По-видимому, на суммарных изменениях физических свойств трахеобронхиального содержимого в большей мере сказывается распространенность зндобронхита, а не его выраженность.

Экспирация эндогенных нелетучих веществ (НВ) у больных хроническим бронхитом, в общем, не отличалась от таковой у здоровых лиц (соответственно, 0,092 ¿0,011 и 0,103 + 0,006 мг). В то же время, у больных обструктивншд бронхитом НВ выделялось больше, чем у большое необструктивным бронхитом (0,103 + 0,013 и 0,080^ ± 0,007 мг соответственно (р<0,05) ). У больных, не выделявших мокроту, количество НВ составило 0,073+0,000 мг, что достоверно, меньше, чем у больных, выделявших мокроту, и у здоровых лиц (р<0,05). Корреляция количества экспирируемых эндогенных НВ и клинических особенностей хронического бронхита на показала сколько-нибудь существенной связи ни с возрастом, ни с полом, пи с длительностью заболевания, ни с клиническим вариантом бронхита (первичный или вторичный), ни со стажем курения и количеством выкуренных папирос или сигарет (коэффициенты корреляции, соответственно, -0,08, -0,19, +0,07, +0,07, +0,09, +0,06).

Показатели вентиляции коррелировали с количеством НВ более заметно. Обнаружена достоверная прямая связь со скоростью вентиляции и объемом выдыхаемого воздуха (коэффициенты корреляции, соответственно, 0,52 и 0,46). Не выявлено корреляции между экспирацией ИЗ и степенью пурулентности мокроты, суточным ее количеством (коэффициенты корреляции +0,10 и +0,07 соответственно). В то же время, найдена достоверная положительная связь с отхаркивае-

мостыо мокроты (коэффициент корреляции 0,34). Таким образом, зяс-пирация ИВ у больных хроническим бронхитом довольно широко варьирует, не отличаясь в среднем от норм. Количество выделяющихся HB, в основном, определяется локальной ситуацией на разделе двух фаз: жидкости и газа - и зависит, прежде всего, от параметров вентиляции и физико-механических свойств бронхолегочного содержимого.

Физические и химические свойства HB, в определенной мере, тоже оказались связанными с особенностями клиники хронического бронхита. ГноСность мокроты достоверно коррелировала с содержанием веществ, флуоресцирующих в области 430 и 310 нм (коэффициенты корреляции, соответственно, +0,36 и +0,61). Количество калия в конденсате выдыхаемого воздуха было связано с распространенностью и выраженностью эндобронхита (коэффициенты корреляций, соответственно, +0,69 и +0,60). Содержание натрия и поверхностно-■активных веществ с клиническими данными достоверно не коррелировало. Связь показателей флуоресценции с гнойностью мокроты может быть объяснана известным фактом повышенного содержания белка в гнойной мокроте ( Barton, 1973). Заметная корреляция распространенности и выратенности эндобронхита с содержанием в конденсате калия (при отсутствии связи с натрием) может быть объяснена повы-шешшм цитолизом и выходом в бронхоальвеолярное пространство внутриклеточного калия при эндобронхкгв.

о

Содержание кздкокапельного аэрозоля в пересчете на Imv выдыхаемого воздуха составило для больных бронхиальной астмой (379± ± 67). 10^ (п = 15), для больных первичным хроническим бронхитом -- (554 + 79).I06 (п = 22), для больных хроническим бронхитом в сочетании с другой патологией легких - (518 + 88).I06 (п = 14), в контрольной группе - (76 +13)» 10е (п = 36), что достоверно меньше,

чт в каэдой из групп больных (р< 0,001). Количество аэрозоля в сбеах группах больных хроническим бронхитом превышало его содер- ■ '..гуще у больных бронхиальной астмой (р<0,05). Количество твер-. . дого аэрозоля в пересчета на I м^ выдыхаемого воздуха составило • ■ для больных бронхиальной астмой (13,7 + 2,3).Ю6 (п = 13), для больных первичным хроническим бронхитом (17,6+4,4).I06 (п=18), для больных хроническим бронхитом в сочетании с другой патологией легких - (21,0 + 4,5).ГО6 (п=17), в контрольной группе -- (9,1+ 1,8).10® (п = 21). В целом, у обследованных больных содержание твердого аэрозоля было выше нормы (р < 0,05), а мезду группами различий не установлено.

Показатели экспирируемого аэрозоля обоих типов (количество частиц, коэффициент энтропии, коэффициент в , асимметрия, дисперсия, эксцесс распределения в шкале линейных размеров) коррелировали с некоторыми параметрами вентиляции и свойствами мокроты, причем более заметно это было для твердого аэрозоля (табл.6).-

С общеклшгаческима показателями, стажем, интенсивностью курения характеристики аэрозоля практически не коррелировали.

Обнаруженная положительная связь количества экспирируемого аэрозоля'с количеством отхаркиваемой мокроты свидетельствует, что процессы естественного "микродиспергярования" (экспирация аэрозоля) и "мЕкродиспергирования" (отхаркивание порций мокроты) определяются общими физическими свойствами бронхоалызеолярного содержимого. Характеристики твердого аэрозоля точнее, чем жидко-капельного, отражают процессы диспергирования. На основании получанных данных можно считать, что исследование эндогенного аэрозоля перспективно для понимания патогенеза и диагностики болезней бронхолегочной системы, а предлагаемый нами термин "аэро-

Таблица 6

Коэффициенты корреляции количества твердого аэрозоля и параметров распределения линейных

размеров его частиц с показателями внешнего дкхангя и свойствами мокроты у больных ЕЗ!

Степень Суточное Отхаркявае-

Свойства легочной 2СЕЛ Ы0Смакс И0С50 Ы0С75 количество Гнойяость мость

аэрозоля недоста- мокроты мокроты мокроты точности

Количество

частиц 0,Ю 0,04 0,03 -0,04 -0,01 -0,0£ 0,47х 0,08 -0,10

(п-54) 8

Коэффициент

в (п = 36) -0,35х 0,22 0,39х 0,39х 0,47х 0,52х' 0,03 0,15 -0,17

Коэффициент ■

энтропии 0,15 0,19 0,14 0,04 -0,Г7 -0,20 0,35х -0,15 -0,Ю

(п = 33)

Эксцесс 0,07 " 0,09 0,22 0,23 0,25 0,13 0,09 0,08 0,16

(п«33)

¿симметрия 0,10 0,12 0,19 0,24 0,17 0,25 -0,06 0,18 -0,05

(п = 33)

Дисперсия -0,03 0,04 -0,02 0,08 -0,09 0,05 0,11 -0,12 0,09

(п = 33)

коррвмчтаедаая связь достоверна (р< 0,05)

зольдиагностшса" имеет право на существование.

Анализ изменений процессов диспергирования под влиянием курения у здоровых лиц и больных хроническим бронхитом показал, что имеются сходные для здоровых курильщиков и некурящих болышх• параметры нелетучих веществ выдыхаемого воздуха (табл.7): повышенная концентрация натрия и снижение содеряания веществ, флуоресцирующих в области 310 нм при длине волны фотовозбувдения 280 нм. Аналогичные сопоставления для экспирируемого эндогенного аэрозоля, направленные на поиск•предполагаемых маркеров первичного хронического бронхита в донозологической стадии заболевания, выявили, что такими характеристиками для твердого аэрозоля являются нарастание его количества, увеличение показателей эксцесса и асимметрии распределения линейных размеров частиц (табл.8).. Выявленные закономерности микродиспергирования, вероятно, отражают такие нарушения секреторного процесса, присущие первичному хроническому бронхиту, которые являются его своеобразными ранними стигмами в доклинической стадии.

Сопоставление морфологических свойств диспергируемых при кашле частиц у курильщиков и больных хроническим бронхитом не обнаружило каких-либо сходных закономерностей изменения ни одного из изучавшихся показателей. В то же время, анализ показал, что среди параметров диспергирования, прошедших скрининг, существует ряд характеристик, присущих первичному хроническому бронхиту и не зависящих от фактора курения. К ним относятся повышение неупорядоченности распределения размеров аэрозоля, величина и форма диспергируемых при кашле частиц. Составленная на основе последовательного анализа Вальда диагностическая таблица (таблица 9) показывает возможность диагностики заболевания и его отрицания с вероятностью 95^ и выше (диагностический коэффициент

Таблица 7

Характеристика нелетучих веществ- конденсата выхыхаемого воздуха у курильщиков и

больных хроническим бронхитом (Х + м)

Группы Количество обследованных конденсата (мл) Содержание натрия (ымоль/л) Содержание калия (ммоль/л) Поверхностное натяяениэ (хЮЗц/м) Флуоресценция в обл.430 км (отн.ед.) Флуоресценции в обл.310 им (отн.ед.)

Курящие больные хроническим бронхитом (п = 9) 4,1 + 0,3 10,6 +1,0х 0,39 + 0,11 60,8 + 1,4 22,2 + 3,6

Некурящие больные хроническим бронхитом (п = 33) 4,1 + 0,2 15,9 + 1,8х 0,32 + 0,07 60,2 + 1,3 19,8+3,0 20,3 + 5 ,0е

Здоровые курильщики (п = 20) 4,3 + 0,3 13,0 +3,8х 0,36 + 0,12 59,9 + 1,7 14,6 + 2,5 22,4+3,0х

Контрольная группа (п = 35) 4,6 + 0,3 3,2 + 1,4 0,29 + 0,11 62,8 + 0,9 19,7+1,8 •38,4 + 3,0

^различия с контрольной группой статистически достоверны (р< 0,05).

Табдьша 8

Количество твердого аэрозоля и параметра распределения его размеров у курильщиков и больных хроническим бронхитом (Х+ы)

Свойства аэрозоля Здоровые некурящие Здоровые курильщики Курящие больные хроническим бронхитом Некурящие больные хроническим бронхитом

П = 24 п = 24 П = 7 п = 13 .

Количество аэрозоля (хЮ6/м3) 3,1±1,8 19,413,2х* 15,6*6.4 17,8±3,1х

Коэффициент в -1,8 + 0,3 -2,6 + 0,2 -1,6 + 0,7 -1,0 + 0,2

Коэффициент энтропии 1,8 + 0,1 1,9 + 0,1 , 1,8 + 0,4 . 2,0±0,1

Эксцесс 2,2 + 0,1 2,5 ¿О,^ 5,6+ХД^ 2,9+0,3х

Асимметрия 0,2 + 0,08 0,5+0,08х* 1,5±0,1хх 0,7 + 0,2х

Дисперсия 5,8+; 0,5 6,9 + 0,3 5,4+ 1,6 7,210,4х

хразличия с контрольной группой достоверны (р<0,05) ;

^достоверны различия медцу курящими и некурящими (здоровыми или больными хронически:.! бронхитом) (р < 0,05).

больше 13,0) по величинам эксцесса и дисперсии распределения . размеров твердого аэрозоля. По среднему размеру и коэффициенту "периметр/площадь" частиц, диспергированных при кашле, можно лишь с большой достоверностью исключить диагноз хронического бронхита, а поставить этот диагноз с необходимой достоверностью нельзя.

В целом, можно считать, что процессы диспергирования изменяются уже на ранних стадиях формирования первичного хроничес-

Таблица 9

Диагностика первичного хронического бронхита по свойствам экспирируемого эндогенного твердого аэрозоля и частиц, выделяющихся при кашле (суммирование диагностических коэффициентов - Ж)

Ж характеристик распределения размеров твердого аэрозоля

Ж характеристик сухих остатков частиц, диспергируемых при кашле

Величина эксцесса распределения размеров

X. 3,0 и более (+9,2)

2. меньше 3,0 (-9,2)

Дисперсия распределения размеров твердого аэрозоля

1. меньше 5,2 (-9,3)

2. больше 5,2 (+3,8)

о

Средний размер частиц (мм )

1. 8,0 и меньше (-8,9)

2. больше 8,0 (+1,9)

Коэффициент "периметр/площадь"

1. 1,3 и меньше (-11,9)

2. больше 1,3 (+2,5)

Суммарные Ж (+13,0)/(-18,5) Суммарные Ж (+4,4)/(-20,8)

кого бронхита* Ряд показателей диспергирования обладает существенной диагностической и, вероятно, прогностической ценностью с точки зрения развития этого заболевания у курильщиков табака.

Используя методики изучения диспергирования бронхолегочного содержимого, мы предприняли попытку прогнозирования клинических симптомов, относящихся к ситуации угрозы развития хронического бронхита и предбронхиту (А.Н.Кокосов,1986) у 209 студентов медицинского института. Через 2 года после изучения процессов диспергирования (на 1-3 курсах) провели анкетный опрос, касавдийся появления или отрицательной динамики клинических симптомов пред-бронхита или угрозы возникновения хронического бронхита. Анкета составлена на основе разработанной Комитетом Британского меди-

цинского научного совета по исследованию хронического бронхита анкеты, одобренной совещанием экспертов ВОЗ по эпидемиологии ЙШ в октябре 1974 года.

В результате анализа все обследуемые были разбиты на две группы:

1. Появление в течение двух лет симптомов, относящихся к угрозе развития хронического бронхита или к првдбронхиту (учащение ОРЗ, перенесенный за этот период трахеобронхит или пневмония, появление или усиление симптомов поражения бронхолегочного аппарата -- кашля, одышки, выделения мокроты, свистящего дыхания).

2. Отсутствие данной симптоматики.

Помимо этого, оценивался фактор курения (его интенсивность, стаж). Прогностическую ценность фактора курения и показателей диспергирования выявляли в соответствии с фактом попадания обследуемого в ту или иную группу.

Корреляционный анализ показал, что интенсивность и стая курения (как правило, небольше) практически не были, связаны с изучаемой клинической симптоматикой (коэффициент ее корреляции с интенсивностью курения -0,09, со стажем курения -0,19 (п= = 52) ). Свойства эндогенных нелетучих веществ достоверно коррелировали с симптоматикой угрозы и предбронхига только в одном .случае: коэффициент корреляции для соотношения "натрий/калий" составил +0,47 (п = 20). Не найдено достоверной связи с содержанием в конденсате натрия, калия, поверхностно-активных веществ, веществ, флуоресцирующих в областях 430 и ЗЮ нм (коэффициенты корреляции, соответственно, 0,08, 0,18, 0,02, Ь,26, 0,35).

Параметры частиц, диспергируемых при кашле, не коррелировали с появлением или прогрессироЕанием симптоматики предбронхига или угрозы развития болезни ни в одном случае, так же как и пока-

затели распределения размеров частиц, их Формы, кристаллизации. Характеристик твердого и жвдкокапзльного аэрозоля аналогичным образом не были сшзаны с указанной клинической симптоматикой.

Использование последовательного анализа Вальда показало, что процесс бронхолегочного диспергирования имеет большую прогностическую ценность, чем фактор курения, для развития симптому тики угрозы или появления иредбронхита у данного контингента обследуемых (табл.Ю). Диагностический коэффициент для количества выкуриваемых папирос (сигарет) и стата курения составил только (+2,2).

Вероятно, имеются фоновые (быть может, вроаденные) отклонения процессов секреции и транссудации (биологический дефект по Г.Б.Федосееву), которые сказываются на физических свойствах бронхолегочного содержимого и предрасполагают к появлению симптомов бронхолегочной патологии.

Обнаруженная прогностическая ценность показателей диспергирования для клинической симптоматики ранних стадий формирования хронического бронхита очевидна и представляет несомненный практический интерес.

Таким образом, своеобразие и большая практическая значимость диспергационного транспорта делают актуальным его дальнейшее изучение в различных связях и проявлениях, также как и других механизАЮв выведения содержимого бронхов. Несомненно резкое отставание этого важного направления от других более разработанных разделов клинической физиологии и патофизиологии системы дыхания. В изучении физических свойств бронхолегочного содержи-ыого перспективен отход от методик классической реологии и понимание того, что физическая неоднородность этого субстрата является его характерным сущностным свойством, важным для клиничес-

Таблица 10

Прогнозирование появления клинических симптомов ранних стадий хронического бронхита

(подсчет диагностических коэффициентов (ДК) с положительным знаком)

ДК распределения ДК распределения Ж объемных ДК объемных

размеров жидко- размеров твердого характеристик гидко- характеристик твердого

капельного аэрозоля аэрозоля капельного аэрозоля аэрозоля

Дисперсия больше 10,0 Эксцесс больше 1,6 Общий объем частиц Дисперсия в интервале

(+7,8)' (+7,3) больше 126 мм/.3 0,1 + 0,6

(+6,7) (+4,8)

.Асимметрия больше 1,0 Дисперсия меньше 3,9 Эксцесс больше 9,2 Эксцесс до 2,0 и

(+3,2) (+5,1) (+6,0) более 8,0

(+3,4)

Эксцесс больше 4,0 .¿симметрия больше 0,3 Коэффициент энтропии Асимметрия до 0,9 и

(+2,4) (+3,9) больше 1,8 более 2,5

(+3,2) (+3,4)

Коэффициент энтропии

более 1,0

(+3,0)

Суммарный ДК (+13,2) Суммарный ДК (+16,3) Суммарный ДК (+15,9) Суммарный ДК (+14,6)

кой практики.

ВЫВОДЫ

1. Дисиергациошшй транспорт является одним из основных меха-

I

низмов выведения бронхолегочного содержимого и реализуется в форма постоянного микродиспэргирования при дыхании и-периодического макродиспергирования при кашле.

2. В условиях клиники микродиспвргирование при дыхании целесообразно изучать о помощью подсчета количества экспирируемых эндогенных нелетучих веществ и анализа их свойств, а также исследуя характеристики эндогенного аэрозоля. Макродиопергирование при кашле следует оценивать по количественным характеристикам кашле-вой продуктивности разных видов (объемной, скоростной, разовой, субъективной) и изучая морфологические свойства диспергируемых частиц.

3. Физические свойства мокроты и содержимого бронхов целесообразно исследовать путем количественной оценки их вязкостной и эластической неоднородности и подсчета времени релаксации методом утонъшаяцейся нити, который.позволяет избирательно оценивать реологические свойства содержимого разных отделов бронхиального дерева.

4.. Физические свойства бронхолегочного содержимого (липкость, эластичность) приобретают связь со степенью бронхиальной обструкции и продуктивностью кашля только при определенной степени нарушения бронхиальной проходимости (индекс Тиффно 60$ и меньше).

5. Липкость содержимого бронхов у больных ЯШ более существенно связана с выраженностью халшя,- гнойяостыз мокроты, степенью эндобронхита, чем его вязкость, эластичности, прядомость;

6. Вязкостная' и эластическая неоднородность бронхолегочного со-

■держимого .имеют для продуктивности кашля большее значение, чем абсолютные параметры вязкоэластячнооти.

7. Процесо диспергирована бронхолегочного содержимого связан с рядом клинических особенностей ХНЗЛ: бронхиальной обструкцией, гнойностыо, количеством мокроты, ее физическими свойствами.

8.. Ряд характеристик диспергирования (количество натрия и флу-, оресцируодих веществ в конденсате выдыхаемого воздуха, количество экспирируемого эндогенного аэрозоля, величина коэффициентов асимметрии и эксцесса размеров твердого аэрозоля) выявляет у ку-. ршшциков табака ранние изменения физических свойств бронхолегочного содержимого, присущие хроническому бронхиту, что может служить основой для разработки конкретных способов ранней диагностики и прогнозирования первичного хронического бронхита.

9. Свойства нелетучих веществ ввдыхаемого воздуха (величина коэффициента "натрий/калий", количество флуоресцирующих веществ), . количество и.особенности кристаллизации частиц, диспергируемых при кашле, ряд характеристик распределения размеров и объема твердого и квдкокапельного аэрозоля обладают отчетливой прогностической значимостью' для клинических симптомов ранних стадий хронического бронхита, превышаадей у молодых лвдей прогностическую ценность курения.

10. Возможна косвенная оценка некоторых физических параметров ' бронхолегочного содержимого по характеристикам диспергируемых

частиц размером 0,5-5,0 мм2: степень кристаллизации и величина коэффициента "периметр/площадь1* позволяют достоверно различать низкре ¡значения вязкости; средний размер частиц даат возможность диагностировать низкую % высокую липкость субстрата. Количество экспирируемых эндогенных нелетучих веществ позволяет распознавать низкие г высокие значения вазкости.'

II. По показателю неоднородности процесса релаксации содержимого бронхов, отражающего среднюю относительную разницу мевду соседними значениями времени релаксации, определяемыми ка;кдно 0,04 секунда, можно диагностировать степень выраженности эндобронхита: если этот показатель меньше 11%, то диагностируют среднюю или высокую степень эндобронхита, если больше 33$ - диагностируют слабую степень выраженности эндобронхита или его отсутствие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пульмонологического профиля при обследовании и

в процессе лечения целесообразно принимать во внимание и контролировать диспергационный транспорт бронхолегочного содержимого.

2. Количественный учет микродиспергирования при дыхании роко-•ыендуем проводить путем определения количества эндогенных нелетучих веществ в конденсате влаги выдыхаемого воздуха.

3. При обследовании больных с заболеваниями системы дыхания ■ и с целью прогнозирования появления клинических симптомов ранних стадий формирования первичного хронического бронхита рекомендуем изучать характеристики экспирируемого эндогенного аэрозоля, прежде всего, "твердого". Прогностической ценностью обладают дисперсия, асимметрия, энтропия распределения размеров частиц.

4. С помощью предложенного нами устройства рекомендуем быстро и необременительно для пациента получать для исследования содержимое трахея й бронхов без примеси слюны ж слизи носоглотки.

5. Соотнося объемно-скоростные характеристика кашлевого воздушного потока и количество вад&лйвше^ося при каше содержимого трахеи и бронхов рекомендуем количественно шеийвать продуктивность кашля.

6. При невозможности оценки степени эндобронхита в мелких бронхах визуально (малый диаметр, скопление секрета в просвете бронха) рекомендуем расчитывать показатели вязкоэластической неоднородности содержимого бронхов, что позволяет дать заключение о степени выраженности эвдобронхига.

7. Рекомендуем метод оценки времени релаксации содершшого бронхов с помощью способа утоньшащейся нити, позволяющий исследовать регионарную реологию бронхиального содержимого.

8. Рекомендуем количественно оценивать вязкоэластическую неоднородность мокроты и содержимого бронхов как показатель, опраделявдий продуктивность кашля.

9. Рекомендуем учитывать при лечении больных хроническим бронхитом роль субъективного фактора: более пессимистическую оценку женщинами отхаркиваемости мокроты (субъективной продуктивности кашля), частые ошибки в определении количества мокроти больными среднего и пожилого возраста, общую тенденцию к недооценке гнойности выделяемой.мокроты.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Добрых В. А. К вопросу о конденсации и осаждении вода воздуха, выдыхаемого больными хроническим бронхитом // Патология органов дыхания в регионе восточного участка БАМ.-Хабаровск, 1984.-С.105-109.

2. Добрых В. А. К вопросу о выделении нелетучих веществ с

выдыхаемым воздухом // Физиология человека.-1984.-М.-С.681-682.

- -*

3. Добрых В. А. .Богатков С.Д. .Ковальский А.Г. Физические свойства и отхаркиваемость мокроты у больных хроническим бронхитом // Советская медицина.-1984.-№12.-С.79-81.

4. Добрых В.А.»Березина Г.П. Характеристика нелетучих ве-

■ществ выдыхаемого воздуха у курильщиков и больных хроническим бронхитом // Врачебное дело.-1986.-№2.-С.74-77.

5. Добрых В.А. Количественная оценка продуктивности произвольного кашля и некоторых свойств трахеобронхиального содержимого в диагностике предбронхкга // Новые' методы' диагностики и реабилитации больных Н31,-Москва-Барнаул:.-1986.-СЛ5-16.

6. Добрых В. А. Выв'ёдеййе йндогенноГо азроз'оА? с едщхаемым воздухом у курильщиков, болтах хроничоскйда-dpoffiiusosi и бронхиальной астмой // Диагностика, особеййостй Теч'еййй й профилактики болезней органов дыхания' fi' Д'алйй'еЁосточком' реТйоие". -Благове-щенск.-1986.-С.110-1Й.'

7. Добрых Б. А. Устройство длй Исследования дахательных путей // Авторское свидетельство й 1225523.

8. Добрых В. А. К вопросу о выделении: нелетучих и поверх-ностно-актизйых веществ с выдыхаемый воздухом1 у болЬтшх Хронически.'. бронхитом // Актуальные проблема' брояхолегбчной патологий в Хабаровском крае.-Хабаровск.-1985.-С. 89-92.9. Добрых В. А. .Березина Г .-П.- Некоторое особенности флуоресценции конденсата выдыхаемого Ё'бзДуха у больных хрО'ничесйгМ àpoii-хитом // Актуальные йроблемы бройхоле'^очной ШивлотМ Ь Хабаровском крае. -Хабаровск,-IS85 .--С. 64-66'.

10. Добрых В. А. Особенности выведения йёлетуЧйх Ёещебтё с выдыхаемым воздухом у больных хронически.! бронхитом // Клиническая медицина.-1986.-&12.-С.76-78.

11. Добрых В. А. Экбпирацйя эндогенного Йзрозоля у больных хроническим бронхитом и бронхиалййой йсО.Ш // Терапевтический архив.-1987.-да.-С.106-109.

12. Добрых В. А. О происхождений нелетучих веществ выдыхаемого воздуха // Физиология челове^.--19ё7;-]1б.--С.-1035-1037.

13. Добрых Б.А. Экспирация эндогенного аэрозоля у молодых курильщиков // Физиология человека.-1988.~№2.-С.331-333.

14. Добрых В.А,.Слуцкая Н.П. Продуктивность произвольного '/.ашя и физические свойства мокроты у больных хроническим бронхитом // Рукопись деп.ЕО ВНИИМИ за Ге Д15089 17.03.IS88 г.

15. Добрых В.А..Слуцкая Н.П. Роль субъективного фактора в оценке мокроты больными хроническим бронхитом // Рукопись лвп. во ВНИИМИ за й Д15088 17.03.1988 г.

16. Добрых В.А..Базилевский A.B..Рожков А.Н. Исследование влзкоупругих свойств бронхолегочного содержимого методом утонь-вавдейся нити // Лабораторное дало»-1988.-Ж.-С. 26-27.

17. Добрых В. А. Диспергационный транспорт бронхолегочного содержимого и методы его изучения в клинике // Эпидемиология и диагностика неспецифическнх заболеваний легких.-Саратов.-1988,--С, 70-71.-