Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ДИСФУНКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ

084610817 На правах рукописи

Щ-

ГВОЗДЕВА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

ДИСФУНКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 О КТ ?0Ю

Пермь 2010

004610817

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» Данилова Марина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» - Гилева Ольга Сергеевна (г. Пермь) доктор медицинских наук, сотрудник ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» - Оспанова Гульсара Бекеевна (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - Анохина Антонина Васильевна (г. Казань)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится « У» /'/ 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте ВАК РФ www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Зубочелюстная система человека представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [Хорошилкина Ф.Я., 1977, Тимербаев М.А., 1989; Andrik Р., 1973; Sybtelny J.D., 2002]. Аномалии развития зубо-челюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [Cohen L.K., 1970; Yami Е.А.А1. et.al., 2000].

В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [Зволинская P.M., 1968; Калам-каров Х.А., 1973; Алимский A.B., 1978; Кузьмина Э.М., 1999; Kostlan J., 1977; Aggarwal S.P, 1985; Crabb J., 1986].

При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и за рубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий [Кузьмина Э.М., 1999; Леонтьев В.К. с соавт., 2003]. Современные условия социально-экономического развития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.

Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в современной литературе недостаточно обоснована комплексная система проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы.

Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влиянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтии-ческое лечение - все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий.

Вредные детские привычки мешают нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюст-ной системы [Уразова Р.З., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Сна-гинаН.Г., 1971, 1985; Снагина Н.Г., Ростокина Е.Б., 1988].

Цель исследования - на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.

2. На основе клинико-морфологических исследований определить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.

3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений.

4. Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.

5. Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений.

6. Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения.

7. Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в периоде временного прикуса.

8. Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.

Научная новизна

Впервые представлено теоретическое обоснование ранней миофункциональной терапии, включающей индивидуальный подход к выбору миофункциональных корректоров.

Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику аппарат для коррекции положения нижней

челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699 от 09.02.2009).

Разработан комплексный метод профилактики и лечения миофункциональных нарушений.

Впервые предложен способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой облаети у детей (заявка на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г.).

Разработана концепция оказания ортодонтической помощи в период временного прикуса детям, имеющим комплекс миофункциональных нарушений.

Комплексное стоматологическое обследование выявило высокий процент выраженных функциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов, в частности, с наличием вредных привычек в виде пролонгированной функции сосания, нарушения функций речи и дыхания.

Дополнительные методы стоматологического обследования (антропометрические, функциональные и рентгенологические) позволили изучить симптомокомплекс изменений со стороны органов зубочелюстно-лицевой области у детей, имеющих различные формы миофункциональных нарушений.

Практическая значимость исследования

Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сформированные функциональные нарушения, наиболее часто проявляющиеся в виде пролонгированной функции сосания -- длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а также сосания посторонних предметов.

Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике формирования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физиологической нормой.

Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для коррекции положения нижней челюсти и устранения миофункцио-нальных нарушений с учетом выраженных функциональных нарушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.

Прогнозирование условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях в структуре зубочелюстных аномалий преобладают миофункциональные нарушения в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи, которые в свою очередь, оказывают негативное влияние в последующих периодах развития прикуса ребенка на положение зубов, форму и соотношение зубных дуг.

2. Негативное влияние, возникшее в антенатальный период развития плода, в том числе и его зубочелюстной системы, создает предпосылки для формирования у ребенка вредных привычек, связанных с пролонгированной функцией сосания.

3. Коррекция выраженных изменений со стороны функции мышц околоротовой области позволяет достичь формирования гармоничного профиля лица на дальнейших этапах развития прикуса ребенка, а также создает условия для развития правильной формы зубных рядов в динамике его формирования.

4. Индивидуальный выбор миофункциональных корректоров обеспечит нивелировку выраженных нарушений в зубочелюстной системе ребенка и стабильность полученных результатов раннего ортодонтического лечения.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований

Клиническое обследование детей с целью выявления частоты функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой системе; проведение лечебных мероприятий у детей с выраженными миофункциональными нарушениями, применение и анализ

дополнительных методов исследования (антропометрических - получение и измерение диагностических моделей, рентгенологических- расшифровка телерентгенограмм и функциональных -проведение и анализ электромиограмм), а также многофакторный анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь), а также кафедр стоматологии детского возраста Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа), Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск), Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений: Краевой клинической стоматологической поликлиники (г. Пермь), городской детской стоматологической поликлиники (г. Киров), ООО «Стоматология "Белый кит"» (г. Челябинск), ООО «Сити Кит» (г. Челябинск), ООО «Академ-Дент» (г. Челябинск) и детской стоматологической клиники «Доктор Пломбир» ООО «Перспектива» (г. Москва).

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 31.08.2010 г. (протокол № 65).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2008, 2009, 2010);

межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009);

11 Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта»,

посвященной памяти и 80-летию со дня рождения профессора Х.М. Сайфуллиной (Казань, 2009);

Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

XII съезде ортодонтов России (Москва, 2009);

V научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (С.-Петербург, 2009);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009);

V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009);

научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» в рамках работы 15-й международной специализированной выставки медицинского оборудования и технологий, инструментов, расходных материалов, фармацевтических препаратов, а также медицинских услуг «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009);

юбилейной Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009);

межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010);

XXXII Итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2010);

II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010);

международной научной конференции «Здоровье нации -XXI век» (Сполете, Италия, 2010);

форуме международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010);

XIII съезде ортодонтов России (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, втом числе 10 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Получены 2 патента на изобретения (патент на полезную модель «Аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений» № 83699 от 20.06.2009 г. в соавт. с Даниловой М.А. и Чернявским Т.А.; патент на изобретение «Способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей» (заявка на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. в соавт. с Ишмурзиным П.В. и Даниловой М.А.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 454 наименования, в том числе 253 - отечественных и 201 зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ор-тодонтии (зав. кафедрой - проф. М.А. Данилова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными задачами проведены профилактические осмотры 1000 детей в возрасте от 3 до 6 лет в детских дошкольных учреждениях г. Перми.

Углубленные клинические наблюдения за 150 детьми в период временного прикуса (основная группа) проведены на базе кафедры детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. ак. В.А. Вагнера на этапах коррекции миофункциональных нарушений. В группу сравнения (п=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтические коррекции у этих детей не проводились.

У детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу выявленных в ходе профилактических осмотров дисфункций мягких тканей челюстно-лицевой области, были следующие мио-функциональные нарушения: сосание как вредная привычка, нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с выраженными миофункционалъными нарушениями, находящихся под динамическим наблюдением

Возраст, лет Количество детей Пол (м/д)

3 30 12/18

4 40 22/18

5 40 20/20

6 40 25/15

Кроме того, в ходе клинического обследования было отмечено возрастное доминирование в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений (табл.2).

Таблица _

Распределение пациентов в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений в возрастном аспекте

Миофункциональное нарушение Преобладающий возраст, лет

Сосание как вредная привычка 3-4

Нарушение функции дыхания 5-6

Нарушение функции глотания 4-5

Нарушение функции жевания 5-6

Нарушение функции речи 4-5

С целью обоснованного подхода к проведению комплекса коррекции миофункциональных нарушений нами разработана «Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений», на основании результатов которой осуществлялись как профилактические, так и лечебные мероприятия (рис. 1).

Рис. 1. Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного - масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Нами отмечено, что беременность и роды у матерей детей с различной степенью выраженности орофациальных дисфункций протекали с большим числом осложнений, при этом в течение беременности преобладали гестоз (32,1%), хроническая гипоксия плода (36,0%) и угроза прерывания беременности (26,4%); патология родовой деятельности наблюдалась у 41,3%, преждевременные роды у-26,6%. Кроме этого, выявлено, что тяжелее проходил период адаптации: у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию (97,7%) и задержку внутриутробного развития (38,9%); при характеристике новорожденных по шкале Апгар преобладающее большинстве составляли дети с оценкой 5-7 баллов (71,8%).

В ходе изучения историй развития детей первого года жизни особое внимание обращали на характер вскармливания. Так, у пациентов основной группы преобладало искусственное вскармливание в 54,0% случаев, а в группе сравнения - в 42%. В ходе бесед с мамами детей, которые находились на искусственном вскармливании, было установлено, что лишь в 12% случаев искусственное вскармливание технически проводилось правильно: ребенок

находился на руках у взрослых; соска была средней степени жесткости; отверстий для молока на головном конце соски было несколько; регулярно проводилась замена соски. В 42% случаев искусственное вскармливание проводилось с отклонениями от правил, что в дальнейшем приводило у детей как основной, так и группы сравнения к формированию аномалий прикуса в сагиттальной и вертикальной плоскостях. В дальнейшем, на этапах формирования прикуса, эти нарушения проявляялись во фронтальном отделе в виде сагитальной щели до 5-6 мм.

В ходе детального обследования детей раннего возраста (сбор анамнеза и осмотр) нами были выделены следующие факторы риска с потенциально возможным формированием миофунк-циональных нарушений:

• снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.);

• раннее искусственное вскармливание;

• неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом;

• нарушение функций глотания, дыхания, жевания;

• нерациональное пользование соской-пустышкой;

• вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

Полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный

период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

С целью выявления закономерностей формирования профиля лица у детей с различными проявлениями миофункциональных нарушений в зубочелюстной системе проведен профилометрический анализ параметров лица на этапах ортодонтического лечения О^шй А.В., 1991). Профилометрический анализ лица пациентов выполнялся на фотографиях, изготовленных с соблюдением идентичности режима съемки и положения головы пациента.

С целью оценки в динамике кранио- и гнатометрических показателей на этапах ортодонтического лечения пациентов с функциональными нарушениями в зубочелюстной системе был применен дополнительный метод исследования - телерентгенография (ТРГ). Пациентам (п=150) с различными видами миофункциональных нарушений (функций дыхания, глотания, жевания и речи) было проведено ТРГ-исследование в боковой проекции. После получения

цифрового изображения до начала, через 6 и 12 месяцев после начала аппаратурного оргодонтического лечения были оценены показатели, характеризующие положение челюстей в пространстве черепа (краниометрия), и размеры челюстных костей (гнатометрия).

Для объективизации диагностики зубочелюстных аномалий в период молочного и раннего сменного прикуса во время диагностического приема проводили электромиографию (ЭМГ) жевательных и височных мышц с определением амплитуды биопотенциалов мышц и времени жевательного периода при разжевывании с помощью многофункционального стоматологического комплекса «Диастом» (заявка на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. «Способ для определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области детей»).

ЭМГ-исследование проведено у 200 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет: основная группа - 150 детей и группа сравнения - 50. С помощью сравнения полученных данных (до и в процессе наблюдения за детьми), оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечебных методов коррекции.

При изучении контрольно-диагностических моделей 200 детей в динамике прослежены закономерности роста зубных дуг у пациентов основной группы и группы сравнения (по методике З.И. Долгополовой, 1973). Основную группу (п=150) составили дети, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта по поводу проведения у них лечебно-профилактических методов коррекции миофункциональных нарушений. В группу сравнения (п=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтических коррекций у этих детей не проводились.

Зубочелюстные деформации, особенно аномалии прикуса, приводят к изменению анатомической формы челюстей, что в последующем является основой для нарушения функции многих жизненно важных систем, среди которых лидирующую роль играет система дыхания и прежде всего внешнее дыхание — вентиляция и газообмен в легких.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель: определить степень выраженности системных нарушений, в частности вентиляции легких у детей с зубочелюстными аномалиями. Состо-

яние функциональной системы дыхания оценивали методом спирографии. В работе использован аппарат «Метатест-1». Прибор имеет замкнутую систему циркуляции воздуха, что позволяет регистрировать легочные объемы и емкости.

При анализе спирограмм вычисляли следующие легочные объемы и емкости: дыхательный объем (ДО); минутный объем дыхания (МОД); резервный объем вдоха (РОвд); резерный объем выдоха (РОвыд); жизненная емкость легких (ЖЕЛ); форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); индекс Тифно (индекс Т).

С учетом выявленной степени тяжести миофункциональных нарушений группе детей было проведено либо безаппаратурное лечение - при I степени, либо аппаратурное - при II и III степеней.

Безаппаратурное лечение включало:

1) регуляцию функции дыхания (назначение комплекса дыхательных упражнений);

2) нормализацию функции глотания (обучение правтльной методике глотания);

3) профилактику нарушений функции жевания (включение в рацион «жесткой» пищи);

4) своевременное устранение вредной привычки (после 3 лет при наличии вредной привычки сосания посторонних предметов рекомендовали обрабатывать их лаком-препаратом «Belweder»;

5) профилактику зубочелюстных аномалий, сформировавшихся вследствие нарушения функции речи (раннее логопедическое обучение;

6) коррекцию миодинамического равновесия с помощью мио-гимнастики;

7) зубное протезирование при преждевременном удалении молочных зубов;

8) «подшлифовывание» нестершихся бугров молочных зубов после 4,5 лет.

Аппаратурный метод лечения был реализован у пациентов со II и III степенями тяжести миофункциональных нарушений посредством как стандартных, так и индивидуальных аппаратов.

Для анализа эффективности эластопозиционера был применен метод математического моделирования. Так, для биомеханического

анализа был выбран эластопозиционер компании «Ortho-Tain, Inc.» с маркировкой «Occlusio-O-Guide (6G)», который относится к ряду широко используемых на практике аппаратов. Было запланировано его применение у пациента с протрузией центральных верхних резцов на 1 мм от физиологического положения и поставлена задача -рассмотреть возникающие в данной ситуации напряжения, а также выделить особенности механической работы позиционера. Для осуществления расчетов с помощью CAD-системы был создан трехмерный образ эластопозиционера, использован метод конечных элементов (рис.2).

Рис. 2. Разбиение эластопозиционера на конечные элементы: а - вид сверху, б - вид снизу

Суть данного метода заключается в том, что рассматриваемая область делится на достаточно большое количество элементов, с заданной точностью повторяющих исходный объект. Далее, в процессе вычисления, определяются механические характеристики в каждом из элементов и объект «собирается» снова.

После реализации метода конечных элементов получены результаты: большая часть эластопозиционера остается малонапряженной, в то время как в области контакта с поверхностью центральных резцов верхней челюсти напряжения достигают наибольших значений, передняя стенка эластопозиционера практически не деформируется. Изменение формы происходит прежде всего за счет областей, располагающихся внутри ротовой полости пациента (рис. 3, рис. 4).

Рис. 3. Интенсивность напряжений. Синим цветом обозначены наименее напряженные области, красным - наиболее напряженные

Рис. 4. Величины перемещений областей эластопозиционера

Таким образом, возникающие в эластопозиционере в областях, наиболее удаленных от дефекта зубного ряда, возникают минимальные внутренние усилия. Это свидетельствует о возможности применения наименее жестких материалов для эластопозиционера при малой расространенности дефекта зубного ряда.

При П степени тяжести миофункциональяых нарушений нами применен метод миофункциональной коррекции с использованием стандартного эластопозиционера «№1е^шс1с». При П1 стенени сложности - аппарат для коррекции положений нижней челюсти и мио-функциональных нарушений с целью улучшения лечения зубоче-люстных аномалий (патент на полезную модель № 83699, 2009 г.).

Аппарат изготавливается следующим образом: гипсовые модели челюстей пациента фиксируются в окклюдаторе в положении конструктивного прикуса. На модели устанавливаются предварительно отштампованные каппы. Разогретым шпателем на наружные поверхности капп наносятся насечки, и окклюдатор закрывается в положение конструктивного прикуса до остывания соединенных поверхностей капп. Шиловидные выступы в передней части аппарата создаются путем выдавливания полиуретана с внутренней стороны при помощи разогретого штопфера.

Ношение аппарата в течение 3 часов в дневное время и ночью в течение 6-8 месяцев позволяет установить нижнюю челюсть в правильное положение, перестроить работу мышц че-люстно-лицевой области. Эффективность предложенного аппарата

5»

1?

подтверждена хорошими результатами (клиническими, антропометрическими и функциональными).

Для изучения морфологических и морфометрических изменений тканей зубочелюстной системы нами исследован секционный материал и проанализированы истории болезни 20 детей с различной патологией антенатального периода развития и заболеваниями раннего возраста.

Микроскопическое исследование органов полости рта проведено у умерших детей первого года жизни на базе патологоанато-мического отделения Краевой детской клинической больницы г. Перми (зав. - канд. мед. наук Е.С. Патлусова). Исследовалась слизистая оболочка щеки, челюсти, ткани языка, слюнная железа. В данных органах оценивались дисциркуляторные, дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные процессы.

В качестве дополнительного метода применено морфометри-ческое исследование органов. Оценивались толщина эпителиального слоя, степень выраженности периваскулярного отека, толщина сосудистых стенок и ширина сосудистых просветов с целью определения степени возникающих сосудистых нарушений, способных вызывать вторичные изменения в органах полости рта при длительном существовании.

Морфометрическое изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа «Бинам Р-11» (х60, х150, хбОО) и компьютерной системы анализа изображения. В нее входили световой микроскоп, цветовая видеокамера (фирмы JVC-ТК-С1-380), IBM-совместимый компьютер и программное обеспечение. Изображения (с помощью программы Leica Queen) оцифровывали и переносили для последующего хранения на жесткий диск компьютера. Компьютерный анализ изображений производился с помощью программы Image-Pro Plus.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (STATISTICA 6,0 и BIOSTAT).

Для сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Стьюдента (t), сравнение выборочной относительной частоты с популяционной проводилось с помощью Z-критерия и критерия .

При сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах были построены таблицы сопряженности, для анализа

разности частот вычислялся показатель отношения шансов (ОШ) и ДИ для ОШ. Если ДИ для ОШ включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически незначимы. В том случае, если ДИ располагался в области справа от единицы (ДИ>1), то шанс развития изучаемого состояния статистически значим и выше в группе, соответствующей первой строке таблицы сопряженности.

В целях изучения статистического влияния факторов риска на частоту зубочелюстных аномалий нами применен дисперсионный анализ А^тОУА: при проведении дисперсионного анализа определялось факториальное и случайное статистическое влияние изучаемых факторов, определялся критерий Фишера (Б), позволяющий оценить достоверность различий между процентными долями выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект. Для определения силы влияния и ранжирования факторов использовали показатель %2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенного анализа спирограмм у детей основной группы при сопоставлении с группой сравнения понижены объем и емкость внешнего дыхания (табл. 3, табл. 4): ЖЕЛ на 30,7% (0,9 л), индекс Тифно - на 28,1% (р<0,01). ЧД возросла на 4,1. Кроме этого, изучено потребление кислорода в одну минуту: у обследованных в основной группе этот показатель составил 273,6±26,8 мл/мин (в группе сравнения -200,7 мл/мин), (р<0,01).

Таблица 3 Динамика вентиляции и газообмена в легких у обследованных пациентов (М±т)

Группы обследованных Состояние функций внешнего дыхания Всего

с нарушениями без нарушений

абс. % абс. % абс. %

Сравнения 17 31,5±6,3 18 33,3±6,4 35 64,8±6,5

Основная 17 31,5±6,3 2 3,7±2,6 19 35,2±6,5

Всего 34 63,0±6,5 20 37,0±6,6 54 100

Таблица 4

Сравнительные данные о состоянии вентиляции и газообмена легких в сравниваемых группах наблюдений (М±т)

Группы обследованных Всего Состояние функции внешнего дыхания

с нарушениями без нарушений

абс. % абс. % абс. %

Основная 19 100 17 89,5±7,0* 2 10,5±7,0

Группа сравнения 35 100 17 48,6±8,4 18 51,4±8,4

Примечание:* -р<0,001

Таким образом, в ходе проведенного исследования у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов выявлено снижение статических и динамических показателей внешнего дыхания. Имеются признаки ранней дыхательной недостаточности. Установлено, что у детей основной группы дыхательный объем меньше, чем в группе сравнения, а частота дыхания - выше. Прирост минутного объема дыхания у них формируется за счет учащения, а не углубления дыхания, отмечается уменьшение резервных возможностей легких, так как снижаются показатели жизненной емкости легких, т. е. имеются признаки дыхательной недостаточности, которая находится в стадии компенсации. На основании приведенных результатов исследования нами определена роль системных нарушений функции дыхания у детей, имеющих зубочелюстные аномалии. У пациентов обеих групп наблюдения выявлены изменения вентиляции легких, в частности нарушение функции внешнего дыхания у детей с выраженной резцовой дизокклюзией зубных рядов.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии. Следовательно, пациенты, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта, в частности с диагнозом «резцовая дизокклюзия», требуют включения в план лечения не только аппаратурного метода коррекции аномалии, но и безаппаратурного - в виде проведения дыхательной гимнастики.

Выполненные морфологические и морфометрические исследования позволили выявить факторы, предрасполагающие к формированию вредных привычек у детей раннего возраста. Так, в органах полости рта при хроническом механическом воздействии

можно ожидать появление выраженных дистрофических, склеро-гшастических процессов, которые в дальнейшем могут привести:

- к негативному влиянию на зачатки зубов как временной, так и постоянной генерации;

- к нарушению процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны;

- к изменениям дистрофического и атрофического характера со тороны малых и больших слюнных желез с кистозными изменениями протоков перилобулярным и перидуктальным склерозом, что может способствовать изменению качества, количества слюны и нарушению ее пассажа в полости (рис. 5., рис 6).

Рис. 5. Наружная поверхность языка. Отек и полнокровие сосудов в субэпителиальной зоне языка. Нервный стволик в основании сосочка

с выраженным периневральным отеком и гидропической дистрофией

осевых цилиндров, х 40, окр. гематоксилином- эозином

Рис. 6. Ацинарная часть околоушной слюнной железы. Выраженный отек, полнокровие и участки кровоизлияний в строму. х 40, окр. гематоксилином-эозином

- к длительной гипоксии тканей, которая на ранних стадиях может способствовать развитию полнокровия, стазов, периваску-лярного отека с исходом в склеропластический процесс, атрофиче-ским изменениям структурных элементов;

- к повреждению рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора, о чем свидетельствуют дистрофические и дисциркуляторные нарушения в нервных ганглиях и волокнах.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно или в совокупности) могут приводить к нарушению

дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формированию раннего кариеса, а на более поздних этапах развитая зубочелюстной системы - к развитию патологии прикуса.

Вследствие того, что при проведении клинического обследования детей было выявлено возрастное доминирование различных миофункциональных нарушений, оценку формирования профиля проводили в зависимости от видов выявленных нарушений. В частности, у детей в возрасте 3-4 лет наиболее часто отмечалась вредная привычка в виде пролонгированной функции сосания; в возрасте 4— 5 лет превалировали нарушения функций глотания и речи, а в возрасте 5-6 лет - нарушения функций жевания и дыхания.

Анализ профилометрических данных по методике (Viazis A.D., 1991) показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет набор характерных признаков (табл. 5). Раннее выявление лицевых симптомов тех или иных функциональных нарушений является показанием для проведения активного ортодонтического лечения.

Изменение положения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также размеры челюстных костей оценивали по данным ТРГ, которые позволили не только определить исходные нарушения, но и в дальнейшем, на этапах оказания помощи, подтвердить позитивную динамику ортодонтического лечения с помощью миофункциональной аппаратуры.

Наиболее информативными являлись показатели, определяющие положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях, - углы SNA, SNB, NSL-NL, NSL-ML.

Данные ТРГ-исследования до начала активного периода ортодонтического лечения подтверждали результаты лицевой симптоматики. В частности, было отмечено увеличение угла SNA в среднем на 5-6° до 90-91° (при норме 79-85°). Полученные результаты характеризовали антеположение верхней челюсти, т. е. подтверждали гнатический механизм развития патогенеза аномалии.

Анализ углового параметра, характеризующего положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, показал следующие результаты: до начала лечения величина угла SNB была меньше нормы в среднем на 8-9° (при норме 77-83°).

Сводные данные профилометрического анализа

в периоде прикуса

Миофункциональные нарушения Угол д1-1Л_-рд-профиль лица Угол №\//Мо-рд -выпуклость нижней трети лица Угол [л-вл-ст -носогубный

Сосание, как вредная привычка угол д1-111.-рд=165° профиль выпуклый* угол Мо\//Мо-рд=8° ретрогеническая выпуклость*" -

Нарушение функции глотания угол дЦЛ-рд=175° профиль прямой* угол №Шо-рд=13° нормогеническая выпуклость угол 1б-5п-ст=115° выстояние верхней губы кпереди*

Нарушение функции речи угол д1-1Л--рд=165° профиль выпуклый* угол ГММо-рд=15° нормогеническая выпуклость" -

Нарушение функции дыхания угол д1-и1-рд=160" профиль выпуклый** угол Ы0\//К0'рд=8,5'> ретрогеническая выпуклость*** -

Нарушение функции жевания угол дНА-рд=170° профиль прямой* угол №У/Мо-рд=17° нормогеническая выпуклость* -

Примечание: * -р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Таблица 5

у детей с миифупкцнонаяьнылш нарушениями временных зубов

Индекс верхнего и нижнего носогубны х углов Подбородочный угол Переднезадняя позиция относительно эп вертикали (эпУ) Индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Ме) к длине верхней губы (зп-з1)=2:1. "Пипе- длина мяшжаного контура нижней челюсти

- подбородочный угол= 115° выраженность надподбородочной складки* - 1-Ме/8п-зК2,0 укорочение нижней губы с подбородком* Т(1-гле<35,0 нижняя ретрогнатия*

- подбородочный у го л= 120° оптимальная выраженность надподбородочной складки* антепозиция верхней губы (4,5 мм), нормопозиция нижней губы (2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)" - -

ст-зп-эпН/ эпН-зп- 1Э=У4 физиологи ческая норма* подбородочный угол=130° оптимальная выраженность надподбородочной складки* антепозиция верхней губы (5,0 мм), нормопозиция нижней губы (2,0 мм) и подбородка [-3,5 мм)* - -

- - антепозиция верхней губы (5,0 мм), нормопозиция нижней губы(2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)* - Т11-те=35,0 правильное положение нижней челюсти*

- подбородочный угол= 140° оптимальная выраженность надподбородочной складки* - - -

Угловой параметр, характеризующий положение верхней челюсти в вертикальной плоскости относительного переднего основания черепа, также имел позитивную динамику в процессе аппаратурного лечения. До начала лечения величина угла ИЗЬ-КЬ была уменьшена на 3-4° (при норме 5,5-11,5°).

Аналогичный показатель, характеризующий положение нижней челюсти в вертикальной плоскости относительного переднего основания черепа - угол МЗЬ-ИЬ (норма 26-38°), также в более чем 75% случаев имел тенденцию к увеличению, что клинически проявляется в формировании вертикальной резцовой дизокклюзии.

Что касается показателей, характеризующих продольные размеры челюстных костей, то как со стороны верхней, так и нижней челюстей не было выявлено статистически значимых изменений параметров.

Изучение функциональной активности мышц показало, что в возрасте 3-6 лет у детей обеих групп идет процесс совершенствования нервно-мышечного аппарата и функции жевания. В группе сравнения показатели, отражающие биоэлектрическую активность мышц, количество жевательных движений и продолжительность жевательного периода, соответствали возрастной норме.

Оценка амплитуды биопотенциалов показала, что в при физиологическом развитии зубочелюстной системы с возрастом величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц увеличивается. Данные по амплитуде в группе сравнения соответствовали возрастной норме. В основной группе показатели снижены и достоверно отличались от аналогичных в группе сравнения в каждом возрастном периоде. Нарушение функции собственно жевательных мышц у пациентов основной группы наблюдения создает предпосылки для формирования аномалий окклюзии (табл. 6).

Таблица 6

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у детей по группам наблюдений в возрасте от 3 до 6 лет (М±т)

Воз- Жевательные мышцы, мкВ Височные мышцы, мкВ

раст, Основная Группа Р Основная Группа Р

лет группа сравнения группа сравнения

3 168,8±0,5 172,10±0,07 <0,001 172,20±0,05 178,20±0,07 <0,001

4 176,20+0,07 184,50±0,06 <0,001 194,20±0,07 198,8010,05 <0,001

5 202,80+0,05 206,20±0,06 <0,001 210,20+0,06 214,50±0,05 <0,001

6 213,20±0,08 220,80+0,05 <0,001 230,8±0,5 231,20±0,03 <0,01

При проведении анализа количества жевательных движений было отмечено, что с возрастом оно уменьшается. Так, в возрасте 3—4 лет не выявлено достоверных различий у детей обеих групп, а средневозрастные значения практически имели те же цифровые значения, что и в группе сравнения. В 5-6-летнем возрасте достоверность отличий присутствовала (р<0,001 ир<0,01 соответственно) (табл. 7).

Таблица 7 Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГу детей (М±т)

Возраст, лет Основная группа Г руппа сравнения Р

3 33,0±0,06 31,6±0,06 <0,001

4 24,1+0,11 22,9±0,11 <0,05

5 19,9+0,11 18,5±0,11 <0,01

е 14,7+0,14 15,7+0,12 <0,01

Анализ продолжительности жевательного периода показал, что данный показатель у детей в возрасте от 3 до 6 лет уменьшается в 2 раза, что свидетельствует о сбалансированной работе жевательной мусскулатуры. У пациентов основной группы и группы сравнения выявлены достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельствующие о том, что дети, имеющие общесоматические проявления и особенности стоматологического статуса, на жевание затрачивают больше времени. Это, в свою очередь, напрямую зависит от тонуса жевательных мышц: чем он ниже, тем большее количество движений и времени необходимо ослабленным детям на жевательный период (табл. 8).

Таблица 8 Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГу детей (М±т)

Возраст, лет Основная группа Группа сравнения Р

3 33,0+0,06 31,60±0,06 <0,001

4 24,10+0,11 22,90+0,11 <0,05

5 19,90+0,11 18,50+0,11 <0,01

6 14,70+0,14 15,70±0,12 <0,01

Анализ функционального состояния мышц челюстно-лицевой области у детей и выявленные при этом изменения позволили обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, направленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков, так как форма и функции являются взаимосвязанными понятиями.

Динамика роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения, характеризовалась следующими особенностями: в основной группе наблюдений было установлено увеличение прироста параметров верхней и нижней зубных дуг (трансверзальных параметров) при измерениях в области клыков и вторых молочных моляров. В возрастном аспекте выявлена динамика роста как верхней, так и нижней зубных дуг по абсолютным значениям прироста, причем в основной группе наблюдений этот процесс происходит неравномерно и с меньшими абсолютными значениями по сравнению с группой сравнения. В основной группе наблюдений это выражалось в следующем: при определении размеров зубных дуг в области клыков соответственно возрастным периодам на верхней 0,90-1,17-1,04 (р<0,01 - в 3-4 года; р<0,001 - в 5 и 6 лет) и на нижней 0,70-1,040,72 (р<0,001 от 3 до 6 лет). Изменения этих размеров в области вторых молочных моляров имели аналогичный характер. Так, соответственно возрастным периодам, этот показатель увеличивался в области верхней челюсти на 1,00-0,83-1,08 (р<0,01 - в 3-4 года и 6 лет; р<0,001 - в 5 лет); на нижней - на 0,50-0,68-0,54 (р<0,001 в 3-4 года и 6 лет; р<0,01 - в 5 лет) (табл.9).

Таблица 9

Динамика роста верхней и ннжней зубных дуг в трансверзальной плоскости у детей по группам в возрастном аспекте (показатели прироста) (М±т)

Возраст, лет Изменение ширины зубной дуги в области зубов, мм

5.3-6.3 5.5-6.5

Основная группа Группа сравнения Р Основная группа Группа сравнения Р

3-4 0,90+0,29 0,95+0,22 <0,05 1,00+0,22 1,00+0,28 —

5 1,17±0,19 1,23±0,15 <0,001 0,83±0,14 1,16±0,30 <0,001

6 1,04±0,39 1,37±0,34 <0,05 1,08±0,17 1,35+0,23 <0,001

7.3-8.3 7.5-8.5

3-4 п 0,70±0,03 0,79±0,09 0,50+0,02 0,95+0,21 <0,001

5 1,04+0,31 0,90+0,29 <0,001 0,68±0,27 1,10+0,24 <0,001

6 0,72±0,13 0,97+0,10 <0,001 0,54±0,08 1,11+0,25 <0,001

Таким образом, у детей основной группы динамические параметры зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные значения прироста ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения .

Динамика роста верхней зубной дуги в сагиттальной плоскости в возрастном аспекте достоверно (р<0,001) была неравномерной в основной группе и отличалась от таковой в группе сравнения. Исходные размеры зубной дуги верхней челюсти у детей в возрасте от 3 до 6 лет, оцениваемые в сагиттальной плоскости, также имели достоверные отличия (р<0,001). Причем такая тенденция прослеживалась как при определении всей длины зубной дуги, так и ее переднего отрезка (табл. 10).

Таблица 10 Сагиттальные размеры зубных рядов у детей по группам наблюдений в возрастном аспекте (М±т)

Измерения в области Возраст, лет

3-4 4 5 6-7

Верхняя челюсть

5.1/5.3-6.1/6.3

Группа сравнения 7,30+0,23 7,50±0,29 7,65±0,16 10,1+0,1

Основная группа 9,9+0,1 10,0+0,1 10,6±0,1 10,3+0,1

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

5.1/5.5-6.1/6.5

Группа сравнения 20,20±0,97 20,5+0,5 21,90+0,46 30,5+0,1

Основная группа 29,8+0,1 29,7+0,2 30,1+0,1 30,7+0,1

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Нижняя челюсть

8.1/8.3-7.1/7.3

Группа сравнения 4,67+0,88 5,98+0,20 6,25+0,68 7,3+0,1

Основная группа 6,5+0,1 6,9+0,1 7,2+0,1 7,1+0,1

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

8.1/8.5-7.1/7.5

Группа сравнения 18,29+0,90 18,85±2,29 20,00±0,58 27,0+0,1

Основная группа 26,3+0,1 26,5±0,5 26,9±0,1 27,3+0.3

р<0,001 р<0,01 р<0,01 р<0,001

Одновременно с оценкой параметров твердого неба проведен корреляционный анализ с проявлениями миофункциональных нарушений. В частности, при оценке ширины небного свода в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (р<0,001) выявлены в области первых молочных моляров у детей в возрасте 4—5 лет, имеющих нарушение функции речи. Увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (г=0,7).

Что касается анализа антропометрического показателя высоты неба, то здесь наиболее существенные изменения начинали прослеживаться в возрасте 4-5 лет в области клыков и первых молочных моляров. Выявленные изменения подтверждают возрастное доминирование такого миофункциорнального нарушения, как нарушение функции речи. Кроме того, при проведении корреляционного анализа было отмечено, что увеличение показателя высоты неба у детей основной группы и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (г=0,8).

При оценке антропометрического показателя - длины переднего отрезка твердого неба - в обеих группах наблюдений отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при р<0,01) были выявлены у детей в возрасте 3-4 лет, имеющих миофункцио-нальное нарушение в виде пролонгированной функцией сосания. При проведении кореляционного анализа отмечено, что увеличение антропометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба у детей основной групппы наблюдений и проявления в зубочелюстной системе в виде пролонгированной функции сосания имеют прямую тесную корреляцию (г=0,75).

При проведении анализа антропометрического показателя -общей длины твердого неба - в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при р<0,001) выявлены у детей в возрасте 5-6 лет с нарушенной функцией дыхания. Результаты корреляционного анализа показали, что увеличение антропометрического показателя общей длины

твердого неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции дыхания имеют прямую тесную корреляцию (г=0,9).

Для обобщения результатов комплексной оценки стоматологического статуса детей, имеющих выраженные миофункциональные нарушения в периоде прикуса временных зубов, а также факторов, которые предрасполагают к их формированию и усиливают их действие, нами применен дисперсионный анализ.

Выявлена наибольшая степень влияния на формирование миофункциональных нарушений таких факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией сосания; нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи; искусственное вскармливание и нерациональное пользование соской-пустышкой (табл. 11).

Таблица 11

Сила влияния факторов риска на формирование миофункциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов

Факторы Х2 Р Р Ранговые места

Вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ) 6,1 29,89 0,001 1

Нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи 3,2 13,59 0,001 2

Искусственное вскармливание 1,5 7,48 0,01 3

Нерациональное пользование соской-пустышкой 1,2 4,19 0,05 4

Таким образом, выявленные особенности структуры факторов риска у детей с миофункциональными нарушениями в период прикуса временных зубов и их влияния на формирование зубочелюст-ных аномалий свидетельствуют о недостаточно активной работе детских врачей-стоматологов и врачей-ортодонтов. Доказательством последнего служит сохранение значительных показателей частоты и долевых позиций таких факторов риска, как вредные привычки в виде сосания пальцев, предметов, языка, губ, а также нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи.

Как известно, в основе миофункциональной терапии лежит комплекс специальных упражнений, тренирующих у ребенка

правильное положение языка в покое, нормальное смыкание губ и носовое дыхание. Гораздо проще и эффективнее осуществлять такую миотренировку в периоде прикуса временных зубов при помощи универсальных преортодонтических трейнеров, позволяющих быстрее устранить миофункциональные нарушения, не подвергая ребенка утомительным упражнениям под руководством специалиста. Нормализация носового дыхания по методике доктора Хинца, коррекция дисфункции губ и языка по Энглю, устранение мышечной дисфункции по Фрэнкелю - все эти методики явились отправными точками при создании гибкой универсальной конструкции эластопозиционеров «"Ыке-^с1е» (Италия).

Исключительным преимуществом использования эластопозиционеров «№1е-§шс1е» является то, что эти аппараты может назначить детский стоматолог, знакомый с данной методикой, что позволяет значительно расширить возможности ее применения. Действие аппарата направлено не на механическое перемещение зубов, а на устранение самих причин зубочелюстной деформации путем коррекции мышечной дисфункции, благодаря чему нормализуются форма и ширина зубного ряда, а следовательно, и развитие челюстно-лицевого аппарата ребенка происходит наиболее естественным путем.

Лечебные мероприятия планировались и проводились в зависимости от степени тяжести миофункциональных нарушений. Эти критерии были определены на приеме у врача-ортодонта при клиническом обследовании: сборе жалоб, анамнеза и осмотре пациента, в частности его лицевых и окклюзионных симптомов. При 1-й степени тяжести миофункциональных нарушений было показано проведение безаппаратурного лечения; при 2-й степени - аппаратурное лечение с использованием стандартных аппаратов; при 3-й степени - аппаратурное лечение с использованием индивидуальных аппаратов.

С учетом того, что в процессе устранения миофункциональных нарушений в первую очередь происходят изменения со стороны лицевых симптомов, в дальнейшем позитивные изменения прослеживаются относительно мышечных структур и состояния роста зубных дуг, поэтому нами проведен последовательный анализ

изменений со стороны профиля лица с помощью профилометрии, затем - изменений в мышечных структурах зубочелюстно-лицевой системы (электромиография) и динамики роста зубных дуг и альвеолярных отростков посредством антропометрии контрольно-диагностических моделей.

В процессе наблюдения за пациентами была проведена оценка гармоничности профиля лица по методике Уишх (1991). Выполнялись измерения 12 параметров, позволяющих наиболее полно охарактеризовать профиль лица пациента и объективно оценить изменения лицевых признаков в процессе ортодонтического лечения. Исследования лицевых параметров проводили с частотой 1 раз в год, в течение 2 лет. В ходе динамического наблюдения за формированием профиля лица у пациентов с миофункциональными нарушениями было отмечено, что при выполнении всех рекомендаций лечащего врача, т. е. правильном и регулярном режиме пользования аппаратом, отчетливо прослеживалась позитивная динамика, которая выражалась в следующем. Спустя год была отмечена нормализация носового дыхания у 80% детей, применявших стандартный аппарат: улучшилось положение верхней губы относительно эп вертикали (бпУ), которое в исходном состоянии характеризовалось как антеположение. У детей с сочетанной патологией (одновременное нарушение функций глотания и дыхания), носивших эластопозиционеры «МЦе^шс1е» в течение года, значительно улучшились объективные признаки, однако полное устранение дисфункций наступило только у 30% пациентов. У таких детей необходимо сначала нормализовать носовое дыхание и только затем восстанавливать функцию глотания.

В сроке наблюдения 2 года была отмечена не только позитивная динамика со стороны показателя, характеризующего положение верхней губы относительно вертикали эпУ, но и улучшение выпуклости нижней трети лица - в исходном состоянии она определялась как ретрогеническая (угол №>У/]Мо^ = 8,5°), а в отдаленные сроки наблюдения этот показатель увеличился до 10,5°, что, в свою очередь, характеризует выпуклость нижней трети лица как нормогеническую.

Таким образом, подтверждается существующая взаимосвязь между миофункциоиальными нарушениями и изменением профиля лица. При этом различные функциональные дисгармонии влекут за собой изменения характерных профилометрических показателей. Учитывая возможность регуляции миофункциональных нарушений при взаимном сотрудничестве пациента и врача-ортодонта, оказывая пассивное влияние на рост челюстей, можно рассчитывать на коррекцию гармоничности лица за счет нормализации положения нижней челюсти и восстановления миодинамического равновесия.

При проведении электромиографического исследования и оценки контрольно-диагностических моделей в процессе наблюдения за пациентами с миофункциоиальными нарушениями также была отмечена позитивная динамика. Она заключалась в следующем: во все сроки наблюдения было достоверно установлено, что показатели биоэлектрической активности как собственно жевательных, так и височных мышц имели позитивную динамику во все возрастные периоды. Следовательно, увеличивалась силовая характеристика мышц, что подтверждает правильный подход к выбору метода ортодонтического лечения, а в периодах сменного и постоянного прикуса - правильного формирования зубочелюстной системы.

Кроме оценки силовой характеристики мышц, оценены в динамике ортодонтического лечения показатели количества жевательных движений при проведении жевательной пробы и продолжительности жевательного периода.

Практически во все сроки наблюдения было достоверно, что показатели, характеризующие количество жевательных движений, совершенных нижней челюстью при разжевывании стандартной пробы, и продолжительности жевательного периода у детей в возрасте 3-6 лет в процессе ортодонтического лечения, имели позитивную динамику во все возрастиые периоды (табл. 12-16). Вышеуказанное подтверждает восстановление полноценной функции жевания, которая обеспечивает гармоничное развитие зубочелюстно-лицевой системы, и создает полноценные условия для функционирования всего желудочно-кишечного тракта ребенка.

Таблица 12

Амплитуда биопотенциалов жевательных мышц у детей в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения (М±т)

Возраст, лет Величина амплитуды собственно жевательных мышц у детей (мкВ)

А Б(Р0 В(Р2) Г(рз)

3 168,8+0,5 172,10+0,07"* 171,20+0,05** 172,00+0,05***

4 176,20±0,07 184,50+0,06*** 182,3010,05** 184,30±0,07***

5 202,80+0,05 206,20+0,06*** 206,10+0,03*** 206,10+0,06***

6 213,20+0,08 220,80+0,05*** 218,20±0,05*** 220,5010,03***

Примечание: здесь и далее: А - показатели в основной группе; Б - показатели в гр5ипе сравнения; В - показатели через 12 месяцев после начала лечения; Г - показатели через 24 месяца после начала лечения.

* - р<0,05; * * - р<0,01; * ** - р<0,001.

Р] - достоверность различий между А и Б; рг - достоверность различий между А и В; рз - достоверность различий между А и Г

Таблица 13

Амплитуда биопотенциалов височных мышц у детей в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения (М±т)

Возраст, лет Величина амплитуды собственно височных мышц у детей (мкВ)

А Б(Р0 В(р2) Г(рз)

3 172,20+0,05 178,20+0,07*** 176,1010,07* 178,10+0,03***

4 194,2010,07 198,8010,05*** 196,20+0,03* 198,5010,06**

5 210,2010,06 214,5010,05*** 214,1010,05** 214,0010,01**

6 230,810,5 231,2010,03" 232,2010,05* 231,00Ю,05*

Таблица 14

Количество жевательных движений, совершенных нижней челюстью при разжевывании стандартной пробы, у детей в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения (М±т)

Возраст, лет Количество движений нижней челюсти при произвольной форме жевания

А Б (Р.) В(р2) Г(Рз)

3 42,7010,06 42,6010,06 42,5010,05 42,5010,05

4 31,4010,06 31,2010,06 31,3010,06 31,3010,06

5 30,60Й,06 29,6010,06* 29,9010,01* 29,70+0,05*

6 23,8010,06 23,2010,06 23,6010,03* 23,30+0,01*

Таблица 15

Продолжительность жевательного периода у детей в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения по данным ЭМГ (М±т)

Возраст, лет Количество движений нижней челюсти при произвольной форме жевания

А Б(Р0 В(Р2) Г(рз)

3 33,00+0,06 31,60±0,06*" 32,50+0,03* 31,30+0,02"

4 24,10±0,11 22,90+0,11* 23,50+0,02" 23,00+0,11"

5 19,90+0,11 18,50+0,11" 19,5010,05* 18,30±0,10"

6 14,70±0,14 15,70±0,12" 15,00±0,04" 15,50+0,02*

Как показали результаты антропометрических исследований, динамика развития верхней и нижней зубных дуг в трансверзальной плоскости у пациентов, которым проводилась коррекция миофунк-циональных нарушений, имели достоверно положительный характер во все возрастные периоды и сроки наблюдения за детьми.

Как видно из данных, представленных в табл. 16 и 17, динамика развития верхней и нижней зубных дуг в сагиттальной плоскости у пациентов, которым проводилась коррекция миофункцио-нальных нарушений, имеет достоверно положительный характер во все возрастные периоды и сроки наблюдения за детьми. Результаты исследований объективно подтверждают, что использование в комплексе ортодонтического лечения стандартного эластопози-ционера «№1е-дшс1е» обеспечивает нормализацию формы и ширины зубных рядов, а следовательно, и создает благоприятные условия для развития челюстно-лицевого аппарата ребенка.

Таблица 16

Динамика роста верхней челюсти в трансверзальной плоскости у детей в процессе ортодонтического лечения (в мм) (М±т)

Возраст, лет Измерения в области 5.3/6.3 зубов (мм) по срокам лечения Измерения в области 5.5/6.5 зубов (мм) по срокам лечения

А Б(Р1) ВЫ А Б(р,) В(Р2)

3 27,10±0,27 27,60+0,06** 27,30+0,05* 35,33±1,91 38,3010,1 Г* 43,3010,11***

4 27,4±0,7 28,20±0,05** 28,70+0,06** 39,85+0,64 42,2710,14*** 45,5010,06***

5 28,00+0,99 28,50±0,06** 29,20+0,06*" 42,33+0,93 46,3010,11*** 49,1010,06***

Таблица 17

Динамика роста нижней челюсти в трансверзалъной плоскости у детей в процессе ортодонтического лечения (в мм)(М±т)

Возраст, лет Измерения в области 7.3/8.3зубов (мм) по срокам лечения Измерения в области 7.5/8.5 зубов (мм) по срокам лечения

А Б (р,) В(Р2) А Б И В(Р2)

3 22,40±0,04 23,02+0,04** 23,86±0,06*" 28,15+0,08 29,55+0,02*** 30,24+0,01***

4 22,90+0,02 23,60±0,05*** 24,43±0,02*** 29,60+0,05 32,36±0,02*** 33,17+0,01***

5 23,83±0,01 24,5±0,01*** 25,33±0,0Г* 33,2+0,08 35,47±0,0Г* 36,28±0,01***

Таким образом, проведенное исследование комплексной оценки соматического и стоматологического здоровья детей доказало, что миофункциональные нарушения уходят своими корнями в глубокое натальное детство, а наличие таких негативных факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией сосания и нарушением функций дыхания, глотания и жевания, способствуют раннему формированию орофациальных дисфункций, которые, в свою очередь, вносят дисбаланс в структуру зубо-челюстно-лицевой системы ребенка и проявляются как на этапах развития, так и существования временного прикуса. В связи с рядом выявленных лицевых и окюпозионных симптомов в раннем возрасте вполне обоснованным является проведение комплекса мероприятий - безаппаратурных и аппаратурных, с целью устранения выявленных нарушений. Своевременно выявленные и устраненные нарушения в периоде временного прикуса обеспечивают гармоничное развитие всей орофациальной системы ребенка.

Профилактика обязана поддерживать уровень здоровья и не допускать патологии. Поэтому определение «здоровый ребенок», с точки зрения стоматологии, должно основываться на принципе отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка в целом. При наличии таких факторов риска, как вредные привычки, ротовое дыхание, неправильное глотание, нарушение речи, ребенок не может считаться здоровым и должен находиться под контролем врача-стоматолога до полного устранения этих отрицательных факторов.

выводы

1. Беременность и роды у матерей пациентов основной группы протекали с большим числом осложнений; тяжелее проходил период адаптации, у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию и задержку внутриутробного развития. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

На основании проведенного анализа спирограмм выявлено, что у детей основной группы понижен объем и емкость внешнего дыхания: ЖЕЛ - на 30,7%, индекс Тифно - на 28,1%. ЧД возросла на 4,1 по сравнению с группой сравнения. При изучении потребления кислорода в одну минуту у детей основной группы показатель составил 273,6±26,8 мл/мин, в группе сравнения - 200,7 мл/мин.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии.

2. Нами выявлена наибольшая степень влияния на формирование миофункциональных нарушений таких факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией сосания; нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи; искусственное вскармливание и нерациональное пользование соской-пустышкой.

Ранговые места влияния факторов риска распределены следующим образом: «вредные привычки»; «нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи»; «искусственное вскармливание»; «нерациональное пользование соской-пустышкой».

3. Морфологические исследования органов полости рта показали, что при неблагоприятном течении антенатального периода развития на фоне выраженных дистрофических и склеропласти-ческих процессов были выявлены: изменения структуры зачатков как временной, так и постоянной генерации; нарушение процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны; изменения дистрофического и атрофического характера со стороны малых и больших слюнных желез, а также повреждения рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно каждое или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зубочелюстной системы -к развитию патологии прикуса.

4. Анализ профилометрических данных показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет свой набор лицевых признаков:

- для пролонгированной функции сосания характерны: рет-рогеническая выпуклость нижней трети лица, выраженность над-подбородочной складки, укорочение нижней губы с подбородком, нижняя ретрогнатия;

- для нарушенной функции глотания характерны: выстояние верхней губы впереди и антепозиция верхней губы;

- для нарушенной функции речи характерна антепозиция верхней губы;

- для нарушенной функции дыхания характерны ретрогениче-ская выпуклость нижней трети лица и антепозиция верхней губы.

При нарушенной функции жевания все статистически значимые показатели находились в пределах физиологической нормы.

5. По результатам телерентгенографии у детей с миофункцио-нальными нарушениями были выявлены изменения со стороны следующих краниометрических параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости: угол SNA в среднем составил 90-91°, угол SNB был меньше нормы в среднем на 8-9°, что подтверждает гнатический механизм развития патогенеза аномалии.

Величины угловых параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости, имели следующие особенности: значение угла NSL-NL было уменьшено на 3-4°, а величина угла MSL-NL в более чем 75% случаев имела тенденцию к увеличению, что клинически характеризуется формированием к вертикальной резцовой дизокклюзии.

6. Изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений имели

следующие особенности: величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц была достоверно снижена и отличалась от аналогичных показателей в группе сравнения в каждом возрастном периоде; анализ количества жевательных движений, совершаемых нижней челюстью за жевательный период, не выявил статистических различий у детей в возрасте 3-4 лет, а в возрасте 5-6 лет таковые присутствовали при сравнении данных основной группы и группы сравнения; анализ продолжительности жевательного периода показал у пациентов основной группы и группы сравнения достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельствующие о том, что дети, имеющие функциональные нарушения, на жевание затрачивают больше времени.

Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей и выявленные при этом изменения позволяют обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, направленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков.

7. При оценке динамики роста зубных дуг было установлено, что у детей основной группы наблюдения параметры роста зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные цифровые значения ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения.

Оценка параметров твердого неба позволила выявить следующие особенности: увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (г=0,7); как и увеличение показателя высоты неба и проявления со стороны нарушенной функции речи (г=0,8); а также увеличение антропометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба и проявления в зубочелюстной системе в виде пролонгированной функции сосания (г=0,75).

8. Лечебные мероприятия планировали и проводили в зависимости от степени тяжести миофункциональных нарушений. При 1-й степени тяжести миофункциональных нарушений было показано проведение безаппаратурного лечения; при 2-й степени -

аппаратурное лечение с помощью универсальной конструкции эластопозиционера «№1е-§шс1е»; при 3-й степени - аппаратурное лечение с использованием аппарата для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699, 2009 г.).

При оценке эффективности влияния комплексного ортодон-тического лечения установлено позитивное влияние проводимых мероприятий на рост зубных дуг, альвеолярных отростков и челюстей, что является следствием нормализации функции мышц околоротовой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение мероприятий, связанных с профилактикой миофункциональных нарушений, следует начинать до рождения ребенка, так как развитие тканей челюстно-лицевой области начинается на 6-7-й неделе внутриутробного развития, а неблагоприятное течение антенатального периода вызывает изменения в формирующихся органах.

Возможность прогнозирования условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать включать данную информацию в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, в практику школы «Молодых родителей».

2. Профилактические мероприятия по раннему выявлению миофункциональных нарушений у детей следует начинать на этапе патронатного обслуживания врачом-педиатром, обращая внимание на следующие факторы риска: снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.); раннее искусственное вскармливание; неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом; нарушение функций глотания, дыхания, жевания; нерациональнее пользование соской-пустышкой; вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

3. С целью своевременного устранения вредной привычки -пролонгированной функции сосания и изъятия из обихода ребенка соски-пустышки и соски на рожок, при наличии вредной привычки

сосания посторонних предметов необходимо рекомендовать по достижении ребенком 3 лет обработку предметов, которые сосет ребенок, с помощью официнального средства - лака «Ве1шес1сг».

4. Коррекция миофункциональных нарушений в преортодон-тический период может проводиться детскими специалистами-стоматологами, педиатрами и сочетаться с дыхательными упражнениями и миогимнастикой.

5. Антропометрическое исследование КДМ у детей 3-6 лет с миофункциональными нарушениями позволяет рекомендовать им наблюдение у врача-ортодонта начиная с возраста 3—4 лет. Это необходимо для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, так как раннее выявление этиологических факторов и контроль за динамикой роста зубных дуг позволит предупредить развитие зубочелюстных аномалий.

6. Подбор стандартного эластопозиционера может осуществлять как врач-ортодонт, так и детский стоматолог, который периодически проводит санационные мероприятия для ребенка.

7. Позитивными качествами, связанными с режимом пользования эластопозиционером, являются: пользование преимущественно в ночное время, выполнение рекомендаций по уходу за зубами и полостью рта, посещение врача-стоматолога не чаще 1 раза в месяц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика роста зубных дуг в период прикуса временных зубов у детей, находящихся на ортодонтическом лечении по поводу коррекции миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова Н Пермский медицинский журнал. - 2009. -№2.-С. 120-125.

2. Обоснование проведения профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в период прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова II Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. -№ 1 - С. 57-60.

3. Оценка профиля лица у детей при нарушении миодина-мического равновесия круговой мышцы рта / IO.B. Гвоздева, O.A. Царькова, М.А. Данилова // Ортодонтия. - 2009. - № 1. - С. 54-55.

4. Оценка функциональной системы дыхания (вентиляции и газообмена в легких) у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Ю.В. Гвоздева // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - № 4. - С. 36-38.

5. Состояние общесоматического статуса у детей с выраженными миофункциональными нарушениями в раннем детском возрасте / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова И Ортодонтия. - 2009. -№3.-С. 6-8.

6. Структурно-морфологические изменения в зубочелюстной системе на ранних стадиях и их роль в развитии миофункцио-нальных нарушений / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, Е.С. Пат-лусова // Ортодонтня. - 2009. - С. 29-34.

7. Влияние миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы у детей в период активного роста / Ю.В. Гвоздева П Ортодонтия. - 2010. - № 2. - С. 36-39.

8. Клинико-морфологическое обоснование формирования вредных привычек у детей раннего возраста / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова, Е.С. Патлусова II Медицинский вестник Башкортостана. - 2010 - № 4. - С. 92-97

9. Оценка гармоничности профиля лица у детей при различных видах миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, O.A. Царькова, М.А. Данилова II Казанский медицинский журнал. -2010-№2.-С. 173-176.

10. Соматический статус детей с миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева // Вестник РГМУ: материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - М., 2010. - С. 337.

11. Структурно-морфологическая характеристика тканей зубочелюстной системы при неблагоприятном течении антетгаа-тального периода развития / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров, A.A. Буц II Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 246-247.

12. Воздействия неблагоприятных пренатальных факторов на процессы онтогенеза / Ю.В. Гвоздева, Е.С. Патлусова, И.А. Захаров // Материалы II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». - Казань, 2009. - С. 19-22.

13. Динамика кранио- и гнатометрических показателей на этапах лечения миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева II Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2010. - С. 65-66.

14. Использование современных ортодонтических аппаратов у детей с миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева, МА. Данилова // Материалы конференции, посвященной 65-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» «Актуальные проблемы стоматологии». - Челябинск, 2009. - С.10-12.

15. Клинико-функциональные изменения в зубочелюстной системе у детей с различной степенью выраженности орофациаль-ных дисфункций / Ю.В. Гвоздева II Успехи современного естествознания». - 2010. - №4. - С. 83-84.

16. Клиническая эффективность стандартных аппаратов для коррекции миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева П Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2009. - С. 301-302.

17. Комплексный метод профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с высокой степенью перинатального риска / Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров И Актуальные вопросы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. - Н. Новгород, 2009. - С. 86-89.

18. Лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение миофункциональных нарушений / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева И Науч.-практ. журн. «Медицина в Кузбассе». Спец. вып. «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» - 2009. - № 2. - С. 50-51.

19. Миофункциональные нарушения у детей (монография) / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова. - Пермь, 2009. - 132 с.

20. Нарушение внешнего дыхания у пациентов с резцовой дизокклюзией зубных рядов / Ю.В. Гвоздева // Материалы IV

Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2009. - С. 38—41.

21. Нарушение функции речи у детей с миофункциональны-ми нарушениями / Ю.В. Гвоздева II Труды XXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2010. - С. 75-76.

22. Неспецифическая профилактика кариеса / Н.И. Ломова, Ю.В.Гвоздева, М.А. Данилова II Материалы научно-практической конференции «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе «врач-медицинская сестра-семья». - Пермь, 2009. - С. 62-63.

23. Объем стоматологической помощи: за и против / O.A. Царькова, Ю.В. Гвоздева, Е.Ю. Пирогова // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2009.-С. 423.

24. Особенности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений / O.A. Царькова, Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров II Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2009. - С. 238-242.

25. Оценка изменений в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, O.A. Царькова П Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008. - С. 162-164.

26. Оценка состояния кортикальной пластинки зачатков постоянных зубов у детей, имеющих в анамнезе неблагоприятное течение антенатального периода развития / Ю.В. Гвоздева, И.А Захаров, М.А. Данилова II Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний». -М.-СПб., 2009. - С. 30-33.

27. Патология антенатального периода развития ребенка как фактор риска развития зубочелюстных аномалий у детей в периоде прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова II Фундаментальные исследования. - 2009. - №8. - С.57-58.

28. Проявления функциональной дислалии у детей с выраженными миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева, Т.Ю. Дерунова, М.А.Данилова И Материалы Всероссийской

мультидисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи». -Пермь, 2009 - С. 66-68.

29. Результаты использования стандартной миофункцио-нальной аппаратуры для устранения вредных привычек у детей / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова II Материалы XIV Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век». - Италия, Сполето, 2010.-С. 129-132.

30. Результаты лечения детей с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием функциональной аппаратуры Френкеля / Ю.В. Гвоздева, О.Б. Горева II Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2008.-С. 221-222.

31. Результаты морфометрических показателей формирующихся тканей зубочелюстной системы при неблагоприятном течении антенатального периода развития / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, Е.С. Патлусова, И.А. Захаров II Материалы Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». - Пермь, 2009. - С. 64-65.

32. Результаты применения ортопедического метода в комплексе стоматологических лечебных мероприятий у детей с высокой степенью перинатального риска / М.А. Данилова, JI.M. Гвоздева, Ю.В. Гвоздева, Ю. С. Халова II - Материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2003. - С. 187-191.

33. Результаты проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в период прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А.Данилова II Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». - М., 2009. -С. 368-371.

34. Роль негативных пренатальных факторов на процессы онто- и од онтогенеза / Ю.В. Гвоздева, O.A. Царькова И Материалы XII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб., 2009. - С. 412-413.

35. Роль полноценной жевательной нагрузки в формировании зубочелюстной системы ребенка / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова II Тезисы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - СПб., 2009. - С. 244-246.

36. Современные аспекты ортодонтических лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофунк-циональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова И Dental Forum. - 2009. - № 4. - С. 13-14.

37. Состояние окклюзии у детей с миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова, О.Б. Горева И Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С.94-95.

38. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий и возможности их ранней коррекции / Ю.В. Гвоздева // Материалы II Российской научно-практического конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 2010. - С. 77-78.

39. Формирование профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений у детей / Ю.В. Гвоздева // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2010. - С. 180-187.

40. Характеристика кранио-, гнато- и профилометрических параметров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии / Ю.В. Гвоздева И Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с междунар. участием. - Вып. III, ч. 2. -Н. Новгород, 2010. - С. 154-155.

На правах рукописи

ГВОЗДЕВА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

ДИСФУНКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать Формат 69x90/16. Усл. печ. Тираж 100 экз. Заказ № 537

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел. (342)224-47-47

Актуальность проблемы

ЗубочелЮстная система человека представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [3, 24, 100, 223, 264, 430, 431]. Аномалии развития зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [10, 17, 19, 21, 30, 294,454].

В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [8, 67, 82, 103, 257, 328, 352].

При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и зарубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий [103, 115]. Современные условия социально-экономического развития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.

Миофункциональные нарушения челюстно-лицевой области оказывают влияние не только на рост числа стоматологических заболеваний, но и, что особенно важно, на общёе состояние здоровья детей. Нарушения миодинамичёского равновесия, вызывающие структурные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, зачастую приводят к функциональным нарушениям носового дыхания (67%), нарушениям глотания (61%) и жевания (58%), проблемам звукопроизношения (45%), а также способствуют нарушению осанки.

Миофункциональные нарушения вызывают значительное учащение и увеличение продолжительности острых респираторных инфекций и отитов, хроническую гипоксию с астено-невротическими состояниями, задержку темпов развития организма, речевые нарушения, эстетические и психологические проблемы, заболевания желудочно-кишечного тракта и I обмена веществ.

Нормализация функций дыхания, глотания, жевания и речи возможна только при своевременной коррекции орофациальных нарушений, требует длительного лечения с использованием индивидуально изготовленных в лаборатории' сложных функционально действующих аппаратов различных конструкций, которые неблагоприятно влияют на здоровье органов полости рта в раннем сменном прикусе, когда идет формирование слизистой оболочки и эмали зубов (известно, что использование акриловых пластмасс и металлических крепежных элементов конструкции может вызывать у детей аллергические реакции). Кроме того, ортодонтические методы лечения требуют серьезных материальны^ затрат со стороны родителей и/или государства, в том числе на сложное лечение, включая несъемные ортодонтические аппараты и челюстно-лицевую хирургию.

Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики, раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в современной литературе недостаточно обоснована комплексная система проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы.

Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влянием 1 * множества взаимозависящих факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтическое лечение - все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий.

Проявляющиеся в раннем возрасте нарушения в развитии зубочелюстной системы, которые составляют примерно % всех ортодонтических заболеваний, можно и необходимо предотвращать путем ранней профилактики. К «приобретенным» аномалиям развития зубочелюстной системы относятся следующие: открытый прикус (как следствие вредных привычек сосания); сагиттальная щель на фоне протрузии резцов; сагиттальная щель при сужении верхней челюсти и дистальном прикусе; локальная деформация зубного ряда вследствие вредных привычек; перекрестный прикус в переднем или боковых отделах; преждевременная потеря молочных зубов. Причиной подобных аномалий являются вредные миофункциональные привычки детей: привычка сосать палец или соску (пустышку), отсутствие нормального смыкания губ, слабая круговая мышца рта, ротовое дыхание и инфантильное глотание. Профилактика ортодонтических нарушений должна начинаться с курсов будущих мам, которых необходимо убедить - не только в профилактике кариеса, но' и помочь избежать неблагоприятных факторов, влияющих на формирование зубочелюстной системы.

Привычка сосания, физиологически обоснованная на первом году жизни, не исчезнув к двухлетнему возрасту, может привести к деформации зубных дуг в вертикальном и сагиттальном направлениях. Время критического воздействия посторонних предметов на формирование зубочелюстной системы составляет 6 часов в день. ,

Смена детских привычек происходит естественно и поэтапно, но иногда 1 из-за недостатка внимания к ребенку (или чрезмерного внимания к нему) этот естественный процесс может нарушиться. В подобных случаях сосательный рефлекс закрепляется у ребенка как защитная реакция и впоследствии может привести к развитию таких детских неврозов, как заикание или даже ночное недержание мочи. Исследования [63,73,99,147,189] показали, что от привычки сосать пустышку малыша нужно отучить до 1 года. В случае, если функция сосания не была своевременно «погашена» - она может проявляться у ребенка! вплоть до периодов дошкольного, а иногда и младшего школьного возраста.

Вредные детские привычки мешают нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюстной системы [165,182,196,197,198]. К вредным привычкам относятся сосание пальцев, пустышек или других посторонник предметов, закусывание губ и языка, подсасывание губы или щеки, дыхание ртом и инфантильное глотание. На основании вышеизложенного закономерен вопрос: в какой степени можно предотвратить подобные аномалии при помощи ранней профилактики?

С целью своевременного и всеобъемлющего выявления пациентов, нуждающихся в- применении стандартных средств миофункциональной коррекции, целесообразно воссоздание в государственном масштабе разрушенной в начале 1990-х годов системы профилактической работы I детских стоматологов, информированных, в том числе, о возможностях профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий с применением стандартных г средств миофункциональной коррекции (вестибулярных пластинок, преортодонтических трейнеров).

В связи с этим встает задача своевременного планирования профилактической и диспансерной работы среди детей, посещающих детские образовательные учреждения, контроля расходов государственных средств и оценки результатов работы стоматологов по общему улучшению здоровья детей. При планировании этой профилактической работы важно обеспечить возможности междисциплинарного подхода к лечению детей с миофункциональными нарушениями, в частности при определении комплексной' терапевтической стратегии, которую стоматолог или гигиенист стоматологический должен определять .совместно с оториноларингологом и логопедЬм., Наиболее эффективно осуществлять эту схему наблюдения на базе дошкольных и детских образовательных учреждений, а также на базе Центров здоровья.

Учитывая высокий удельный вес семей, основным источником дохода которых являются социальные пособия, низкий средний уровень доходов населения и неразвитую систему добровольного медицинского страхования, следует 1 понимать, что бюджетные источники финансирования играют и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в профилактике предотвратимых заболеваний, в том числе зубочелюстно-лицевых аномалий и связанных с ними проблем со здоровьем. В связи с этим необходимо предусмотреть возможность финансирования закупки стандартных средств миофункциональной коррекции для нужд социально незащищенных категорий пациентов из государственных источников.

В перспективе целесообразно рассмотреть вопросы производства стандартных средств миофункциональной коррекции на территории Российской Федерации и включения высокоэффективных методов преортодонтической миофункциональной коррекции в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Только комплексный подход и тесное междисциплинарное сотрудничество специалистов позволит достичь максимального эффекта при лечении подобных нарушений. Их необходимо начинать как можно раньше -в период активного роста ребенка в молочном и сменном прикусе. Лечение с использованием вестибулярных пластинок, трейнеров и других средств миофункциональной коррекции предполагает не только регулярный контроль врачом их правильного использования, но и выполнение ребенком под контролем специалистов центра различных игровых упражнений и миогимнастики, что значительно повышает эффективность коррекции и адаптацию детей с затрудненным носовым дыханием в процессе комплексного лечения.

Цель исследования: на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения. Задачи исследования:

1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.

2. На основе клинико-морфологических исследований определить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.

3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица I при различных видах миофункциональных нарушений.

4. Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.

5.Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно лицевой области при различных видах функциональных нарушений.

6. Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих мио функциональные нарушения.

7. Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в I периоде временного прикуса.

8. Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые представлено теоретическое обоснование ранней миофункциональной терапии, включающей индивидуальный подход к выбору миофункциональных корректоров.

Впервые'разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699 от 09.02.2009).

Разработан комплексный метод профилактики и лечения миофункциональных нарушений.

Впервые предложен способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей (заявка на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г.).

Разработана концепция оказания ортодонтической помощи в период временного прикуса детям, имеющим комплекс миофункциональных нарушений.

Комплексное стоматологическое обследование выявило высокий процент выраженных функциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов, в частности, с наличием вредных привычек в виде пролонгированной функции сосания, нарушения функций речи и дыхания.

Дополнительные методы стоматологического обследования (антропометрические, функциональные и рентгенологические) позволили изучить сим'йтомокомплекс изменений со стороны органов зубочелюстно-лицевой области у детей, имеющих различные формы миофункциональных нарушений.

Практическая значимость исследования

Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в' зубочелюстно-лйцевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сформированные функциональные нарушения, наиболее часто проявляющиеся в виде пролонгированной функции сосания длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а также сосания посторонних предметов.

Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике формирования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физиологической нормой.

Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для коррекции положения нижней челюсти и устранения миофункциональных нарушений с учетом' выраженных функциональных нарушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.

Прогнозирование условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях в структуре зубочелюстных аномалий преобладают миофункциональные нарушения в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи, которые в свою очередь, оказывают негативное влияние в последующих периодах развития прикуса ребенка на I положение зубов, форму и* соотношение зубных дуг. I

2. Негативное влияние, возникшее в антенатальный период развития плода, в том числе и его зубочелюстной системы, создает предпосылки для формирования у ребенка вредных привычек, связанных с пролонгированной функцией сосания.

3. Коррекция выраженных изменений со стороны функции мышц околоротовой области позволяет достичь формирования гармоничного профиля лица на дальнейших этапах развития прикуса ребенка, а также I ( создает условия для развития правильной формы зубных рядов в динамике I его формирования.

4. Индивидуальный выбор миофункциональных корректоров обеспечит нивелировку выраженных нарушений в зубочелюстной системе ребенка и стабильность полученных результатов раннего ортодонтического лечения.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс .профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь), а также кафедр стоматологии детского возраста Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа), Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск), Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических' учреждений: Краевой клинической стоматологической поликлиники (г. Пермь), городской детской стоматологической поликлиники (г. Киров), ООО «Стоматология "Белый кит"» (г. Челябинск), ООО «Сити Кит» (г. Челябинск), ООО «Академ-Дент» (г. Челябинск) и детской стоматологической клиники «Доктор Пломбир» ООО «Перспектива» (г. Москва).

Апробация результатов исследования Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 31.08.2010 г. (протокол № 65). '

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2008, 2009, 2010); I межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009);

II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», посвященной памяти и 80-летию со дня рождения профессора Х.М. Сайфуллиной (Казань, 2009);

Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала.

Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

XII „съезде ортодонтов России (Москва, 2009);

V научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (С.-Петербург, 2009);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009);

V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» в рамках работы 15-й международной специализированной выставки медицинского оборудования и технологий, инструментов, расходных материалов, фармацевтических препаратов, а также медицинских услуг «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009); юбилейной Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург,

2009); межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые -здравоохранению Урала» (Пермь, 2010);

XXXII Итоговой конференции' молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва,

2010);

II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Сполете, Италия, 2010); форуме международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику'(фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010);

XIII съезде ортодонтов России (Москва, 2010).

Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах.

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 10 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Получены 2 патента на изобретения (патент на полезную модель «Аппарат для коррекции положения нижней челюсти и 1 миофункциональных нарушений» № 83699 от 20.06.2009 г. в соавт. с Даниловой М.А. и Чернявским Т.А.; патент на изобретение «Способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей» (заявка на патецт №2009144862/14 от 02.12.2009 г. в соавт. с Ишмурзиным П.В. и Даниловой М.А.).

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований.

Клиническое обследование детей с целью выявления частоты функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой системе; проведение лечебных мероприятий у детей с выраженными миофункциональными нарушениями, применение и анализ дополнительных методов исследования (антропометрических — получение и измерение диагностических моделей, рентгенологических - расшифровка телерентгенограмм и функциональных -проведение и анализ электромиограмм), а также многофакторный анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы,.материалов и методов исследования, четырех глав собственных

выводы

1. Беременность и роды у матерей пациентов основной группы протекали с большим числом осложнений; тяжелее проходил период адаптации, у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию и задержку внутриутробного развития. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим . фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

На основании проведенного анализа спирограмм выявлено, что у детей основной группы понижен объем и емкость внешнего дыхания: ЖЕЛ - на 30,7%, индекс Тифно - на 28,1%. ЧД возросла на 4,1 по сравнению с группой сравнения. При изучении потребления кислорода в одну минуту у детей основной группы показатель составил 273,6±26,8 мл/мин, в группе сравнения -200,7 мл/мин.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии.

2. Нами выявлена наибольшая степень влияния на формирование миофункциональных нарушений таких, факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией сосания; нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи; искусственное вскармливание и нерациональное пользование соской-пустышкой.

Ранговые места влияния факторов риска распределены следующим образом: «вредные привычки»; «нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи»; «искусственное вскармливание»; «нерациональное пользование соской-пустышкой».

3. Морфологические исследования органов полости рта показали, что при неблагоприятном течении антенатального периода развития на фоне выраженных дистрофических и склеропластических процессов были выявлены: изменения структуры зачатков как временной, так и постоянной

222 генерации; нарушение процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны; изменения дистрофического и атрофического характера со стороны малых и больших слюнных желез, а также повреждения рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно каждое или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зу-бочелюстной системы — к развитию патологии прикуса.

4. Анализ профилометрических данных показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет свой набор лицевых признаков:

- для пролонгированной функции сосания характерны: ретрогеническая выпуклость нижней трети лица, выраженность надподбородочной складки, укорочение нижней губы с подбородком, нижняя ретрогнатия;

- для нарушенной функции глотания характерны: выстояние верхней губы впереди и антепозиция верхней губы;

- для нарушенной функции речи характерна антепозиция верхней губы;

- для нарушенной функции дыхания характерны ретрогеническая выпукt лость нижней трети лица и антепозиция верхней губы.

При нарушенной функции жевания все статистически значимые показатели находились в пределах физиологической нормы.

5. По результатам телерентгенографии у детей с миофункциональными нарушениями были выявлены изменения со стороны следующих краниометрических параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости: угол SNA в среднем составил 90-91°, угол SNB был меньше нормы в среднем на 8-9°, что подтверждает гнатический механизм развития патогенеза аномалии.

Величины угловых параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости, имели следующие особенности: значение угла ЫЗЬ-ЫЬ было уменьшено на 3-4°, а величина угла М8Ь-№, в более чем 75% случаев имела тенденцию к увеличению, что клинически характеризуется формированием к вертикальной резцовой дизокклюзии.

6. Изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений имели следующие особенности: величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц была достоверно снижена и отличалась от аналогичных показателей в группе сравнения в каждом возрастном периоде; анализ количества жевательных движений, совершаемых. нижней челюстью за жевательный период, 'не выявил статистических различий у детей в возрасте 3—4 лет, а в возрасте 5—6 лет таковые присутствовали при сравнении данных основной группы и группы сравнения; анализ продолжительности жевательного периода показал у пациентов основной группы и группы сравнения достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельствующие о том, что дети, имеющие функциональные нарушения, на жевание затрачивают больше времени. I

Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей и выявленные при этом изменения позволяют обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, направленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков.

7. При оценке динамики роста зубных дуг было установлено, что у детей основной группы наблюдения параметры роста зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные цифровые значения ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения.

Оценка параметров твердого неба позволила выявить следующие особенности: увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (г=0,7); как и увеличение

-V 224 показателя высоты неба и проявления со стороны нарушенной функции речи (г=0,8); а также увеличение антропометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба и проявления в зубочелюстной системе в виде пролонгированной функции сосания (г=0,75).

8. Лечебные мероприятия планировали и проводили в зависимости от степени тяжести миофункциональных нарушений. При 1-й степени тяжести миофункциональных. нарушений было показано проведение безаппаратурного лечения; при 2-й степени - аппаратурное лечение с помощью универсальной конструкции эластопозиционера «1Чке-§шс1е»; при 3-й степени - аппаратурное лечение с использованием аппарата для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699, 2009 г.).

При оценке эффективности влияния комплексного ортодонтического лечения установлено позитивное влияние проводимых мероприятий на рост зубных дуг, альвеолярных отростков и челюстей, что является следствием I нормализации функции мышц околоротовой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение мероприятий, связанных с профилактикой мио-функциональных нарушений, следует начинать до рождения ребенка, так как развитие тканей челюстно-лицевой области начинается на 6-7-й неделе внутриутробного развития, а неблагоприятное течение антенатального периода вызывает изменения в формирующихся органах.

Возможность прогнозирования условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать включать данную информацию в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, в практику школы «Молодых родителей».

2. Профилактические мероприятия по раннему выявлению миофункциональных нарушений у детей следует начинать на этапе патронатного обслуживания врачом-педиатром, обращая внимание на следующие факторы риска: снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.); раннее искусственное вскармливание; неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом; нарушение функций глотания, дыхания, жевания; нерациональное пользование соской-пустышкой; вредные

I 1 привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

3. С целью своевременного устранения вредной привычки -пролонгированной функции сосания и изъятия из обихода ребенка соски-пустышки и соски на рожок, при наличии вредной привычки сосания посторонних предметов необходимо рекомендовать по достижении ребенком 3 лет обработку предметов, которые сосет ребенок, с помощью официнального средства - лака «Ве1\уес1ег».

4. Коррекция миофункциональных нарушений в преортодонтический период может проводиться детскими специалистами-стоматологами, педиатрами и сочетаться с дыхательными упражнениями и миогимнастикой. I

5. Антропометрическое исследование КДМ у детей 3-6 лет с миофункциональными нарушениями позволяет рекомендовать им наблюдение у врача-ортодонта начиная с возраста 3—4 лет. Это необходимо для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, так как раннее выявление этиологических факторов и контроль за динамикой роста зубных дуг позволит предупредить развитие зубочелюстных аномалий.

6. Подбор стандартного эластопозиционера может осуществлять как врач-ортодонт, так и детский стоматолог, который периодически проводит санационные мероприятия для ребенка.

7. Позитивными качествами, связанными с режимом пользования эластопозиционером, являются: пользование преимущественно в ночное время, выполнение рекомендаций по уходу за зубами и полостью рта, посещение врача-стоматолога не чаще 1 раза в месяц.