Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дисфункция эндотелия у больных с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт

На правах рукописи

ТОПУЗОВА МАРИЯ ПЕТРОВНА

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С МИКРОАНГИОПАТИЕИ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

14.01.11 - нервные болезни 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

2 8 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

005541136

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Вавилова Татьяна Владимировна доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Сорокоумов Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО Первого государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Калинина Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник клинического лабораторно-диагностического сектора ФГУЗ Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года в на заседании диссертационного

совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В результате большой распространенности сосудистых заболеваний прослеживается увеличение частоты развития церебрального инсульта (Федин А.И., Румянцева С.А., 2004; Скворцова В.И. и др. , 2005). В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). При этом показатели смертности в последние годы продолжают расти (Суслина З.А., 2009). Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Варакин Ю.Я., 2005). Наряду с высокой смертностью нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых, определяя до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособности (Верещагин Н.В. и др., 2002; Варакин Ю.Я., 2005, Скворцова В.И. и др. , 2005; Alberts M.J., 2002; Higashida R.T. et al., 2003). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь 15-17 % (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006). Среди видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга - 70-80 % (Одинак М.М. и др., 2003; Суслина З.А. и др., 2005). Таким образом, ишемический инсульт (ИИ) является проблемой чрезвычайной медицинской, социальной и экономической значимости (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Этим определяется высокая актуальность изучения различных аспектов ИИ.

Среди подтипов ИИ около 25% составляют лакунарные инсульты (ЛИ), основными характеристиками которых является образование небольшого по размеру очага (до 20 мм в диаметре) в глубинных отделах головного мозга вследствие страдания мелких мозговых артерий — микроангиопатии (Верещагин Н.В. и др., 1997; Сорокоумов В.А., Борисов A.B., 1999; Максимова М.Ю., 2002). Особенностью ЛИ является частое рецидивирование - у 23,5 % в год в течение 3 лет (Bamford J. et al., 1987; Staaf G. et al., 2001).

Наиболее частыми причинами развития ИИ являются артериальная гипер-тензия и атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга. Потеря структурной целостности внутренних слоев сосудистой стенки в большинстве случаев обусловлена прогрессированием атеросклероза. При этом наряду со структурными изменениями церебральных сосудов, важное значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга имеют нарушения функциональных свойств сосудистой стенки (Танашян М.М. и др., 2007).

В последнее время объектом внимания исследователей стал эндотелий сосудов, который считается как мишенью для артериальной гипертензии и атеросклероза, так и эффектором в патогенезе данных состояний (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999; Бувальцев В.И., 2001; Винник Т.А., 2001; Домашенко М.А., 2006; Widlansky М.Е. et al., 2003; Yang Z„ Ming X.F., 2006).

По результатам исследований последних лет было сформировано понятие эндотелиальной дисфункции (ЭД), включающей в себя структурные и функциональные изменения эндотелия и выражающейся в дисбалансе образования различных биологически активных веществ (БАВ) (Соболева Г.Н. и др., 2001; Бу-

вальцев В.И. и др., 2001, 2002; Петрищев H.H. 2003; Bonetti P.O. et al„ 2003; Landmesser U. et al., 2004).

Предполагается наличие генетической основы в развитии ЭД (Стрекалов Д.Л., 2004), а следовательно, и ЛИ может быть генетически детерминирован.

Несмотря на большое количество исследований ЭД при сосудистой патологии, ее аспекты при ишемическом инсульте, а особенно лакунарном, изучены недостаточно.

Одной из наиболее приоритетных задач современной ангионеврологии является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, восстановлению и функциональному выздоровлению после инсульта (Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Reynolds М.А. et al., 2003).

Подобные исследования позволяют создать наиболее подходящие программы диагностики и лечения, направленные на сведение к минимуму потери трудоспособности (Tepperman P.S. et al., 1986).

Степень разработанности темы исследования

Необходимость оптимизации диагностических алгоритмов ИИ явилась предпосылкой для данного исследования.

Основой для изучения особенностей течения ИИ у больных с микроангиопати-ей, роли повреждения эндотелия и генетических факторов в развитии данного заболевания явилась существующая на сегодняшний день концепция гетерогенности ИИ.

Проведенный комплексный анализ клинических, инструментальных, лабораторных данных позволил доказать роль ЭД в развитии ИИ и выявить новые факторы риска изучаемого заболевания.

Цель работы

На основании анализа клинических, нейровизуализационных, ультразвуковых и лабораторных данных выявить особенности течения острого периода лакунарного инсульта, роль повреждения эндотелия и генетических полиморфизмов в развитии ишемического инсульта у больных с микроангиопатией.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические, нейровизуализационные и ультразвуковые данные у больных с микроангиопатией, перенесших ИИ.

2. Оценить функцию эндотелия с помощью определения количества циркулирующих эндотелиоцитов (ЦЭ) методом проточной цитометрии у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.

3. Изучить влияние полиморфизмов генов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) Т786С и G894T и эндотелина-1 (EDN-1) ЗА/4А и Lysl98Asn на развитие и степень тяжести ИИ у больных с микроангиопатией.

4. Сопоставить результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинических, нейровизуализационных, ультразвуковых и лабораторных показателей у пациентов в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.

Впервые у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроан-гиопатии использован метод проточной цитометрии для определения количества ЦЭ, как маркера повреждения эндотелия.

Показана роль полиморфизмов генов еГ^ОБ Т786С и 0894Т и ЕБМ-1 ЗА/4 А и Ьу«198А$п в развитии ИИ у больных с микроангиопатией.

Получены новые данные о дисфункции эндотелия у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии, подтверждающие выраженную реакцию сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензни без верифицированного атеросклеротического поражения.

Проведено сопоставление клинических, инструментальных и лабораторных данных у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии; установлена взаимосвязь выявленных нарушений с тяжестью течения заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты подтверждают роль ЭД в развитии ИИ. Проведенное молекулярно-генетическое исследование позволило выявить полиморфизмы генов, определяющие повышенный риск развития ИИ, что может иметь прогностическое значение и возможность формирования групп риска.

Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации диагностических алгоритмов, дифференцированного патогенетического лечения, первичной и вторичной профилактики ИИ.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы. Объектом исследования явились больные с микроангиопатией в остром периоде ИИ. Предмет исследования — особенности клинических, инструментальных, цитологических и генетических характеристик заболевания.

Основные ноложения, выносимые на защиту

1. Нетяжелое течение и положительная динамика в остром периоде ИИ у больных с микроангиопатией не зависят от клинического варианта и основного заболевания.

2. Основное заболевание не определяет размер очага и частоту возникновения повторных ЛИ.

3. В остром периоде ИИ у больных с микроангиопатией отражением нарушения функции эндотелия является увеличение количества ЦЭ, выявляемое методом проточной цитометрии.

4. Определение полиморфизмов генов еГ^ОБ в894Т и ЕБ1ч(-1 ЗА/4А позволяет формировать группы риска ИИ.

Степень достоверности результатов

Работа выполнена на достаточном количестве материала — 149 больных с микроангиопатией, перенесших ИИ. Для обработки результатов использован адекватный набор статистических методов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Сбор и обработка материала (в том числе статистический анализ данных), участие в проведении лабораторных исследований (проточная цитометрия, выде-

ление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР)), описание полученных результатов и их обсуждения, формирование выводов и практических рекомендаций проведены автором лично.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 22 октября 2013 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011 г., Москва), на 85 конференции студенческого научного общества «Мечниковские чтения» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г., Санкт-Петербург), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г., Санкт-Петербург), на XXVth International Symposium on Technical Innovations in Laboratory Hematology (2012, Nice, France), на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины — возможное и реальное» (2012 г., Санкт-Петербург), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (2012 г., Нижний Новгород), на 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies (2012, Stockholm, Sweden), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (2012 г., Кемерово), на 2nd European Joint Congress of EFLM and UEMS(2012, Dubrovnik, Croatia), на XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (2012 г., Москва), 12th IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (2013, Milano, Italy).

Публикации

Основные результаты диссертационного исследования полно отражены в 24 печатных работах, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования» и «Обсуждение результатов»), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 127 работ отечественных и 159 работ зарубежных авторов, и четырех приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базах ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» и ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» в период с 2010 по 2013 гг.

На основании проведенного комплексного клинико-инструментального обследования, включающего методы нейровизуализации и ультразвуковое исследование сосудов мозга, было выбрано 149 больных с лакунарным ишемическим инсультом, развившемся вследствие микроангиопатии, находящихся в остром периоде заболевания. Обследованные больные (81 женщин и 68 мужчин) были в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст 67,1±10,2 лет).

Степень тяжести и функционального неврологического дефицита инсульта оценивались по клиническим шкалам: шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, 1989), индекс Barthel (Mahoney F., Barthel D., 1965), шкала Rankin (Rankin J., 1957; Bonita R., Beaglehole R„ 1988), шкала Orgogozo (Orgogozo J.M., 1986) в первые 48 часов от начала заболевания и на 10-14 день.

Группу контроля составили 83 человека (54 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 35 до 84 лет, (средний возраст 61,2±10,3 лет) с отсутствием кардиальной и церебральной патологии, без тромботических эпизодов в анамнезе.

Наряду с клиническим обследованием больных были использованы: нейрови-зуализационные методы — компьютерная и магнитно-резонансная томографии (KT, MPT) на спиральном компьютерном томографе «Aquilion-16» (Toshiba, Япония) и магнитно-резонансном томографе «Sigma EXCITEHD» (General Electric, США); ультразвуковые методы — транскраниальная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) на приборе «Ангиодин» («БИОСС», Россия) и транскраниальное ультразвуковое дуплексное сканирование (ТКДС) магистральных артерий головы (МАГ) на УЗ-сканере Prosound Alpha 10 (Aloka, Япония); лабораторные методы — липидный спектр на приборах «Cobas INTEGRA 400 plus» и «Cobas NTEGRA 800» (Roche, Швейцария); определение уровня фибриногена по методу Клаусса на приборе «STA Compact» (Roche, Швейцария); определение тромбоцитарных показателей (MPV (mean platelet volume) - средний объем тромбоцитов, PDW (platelet distribution width) - относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, P-LCR (large platelet ratio) - отношение объема больших тромбоцитов (размером более 30 фл) к общему объему тромбоцитов) на npu6opax«Sysmex XT-1800Í» (Sysmex Corporation, Япония) и «COULTER LH 500 Hematology Analyzer» (Beckman Coulter, США).

Для оценки функционального состояния эндотелия использовали определение количества ЦЭ методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно-меченых моноклональных антител CD146-PE в качестве метки для ЦЭ и CD45-PC5 как панлейкоцитарный маркер на проточном цитометре «CYTOMICS FC 500» (Beckman Coulter, США) в первые 48 часов от начала заболевания и не позднее 2 часов с момента забора крови.

Генетическое исследование включало определение генотипов эндотелиаль-ной NO-синтазы и эндотелина-1 (Т786С и G894T гена eNOS и ЗА/4А и Lysl98Asn гена EDN-1), которые были выбраны для исследования ввиду оказываемого ими влияния на выработку БАВ эндотелиальными клетками и тем самым, на функциональное состояние эндотелия. Генотипы eNOS определяли с помощью ПЦР в режиме реального времени, используя наборы «КардиоГенетикаГипертония» («ДНК-Тенология», Москва, Россия). Для детекции генотипов EDN-1 методом ПЦР в реальном времени с использованием TaqMan технологии были синтезированы прай-меры и флуоресцентно меченые пробы, описанные ранее (Takana Ch. et al., 2004).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel 2010 и пакета компьютерных прикладных программ Statistica 10 Enterpise (Stat Soft, 2011). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При сравнении частот вычисляли отношение шансов (odds ratio - OR) с определением доверительного интервала (confidence interval - CI).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены пациенты с ишемическим ЛИ, подтвержденным при помощи данных нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ головного мозга) с очагами в веществе головного мозга не более 20 мм в диаметре, в острейшем и остром периодах заболевания.

Среди пациентов старше 60 лет преобладали женщины (р=0,003), моложе 60 лет - мужчины (р=0,03).

Развитие ЛИ происходило на фоне артериальной гипертензии или ее сочетания с атеросклерозом. Продолжительность артериальной гипертензии составила от 4 до 30 лет. До развития ЛИ у обследованных пациентов имели место дисцир-куляторная энцефалопатия (117 чел. - 78,5 %) и церебральные гипертонические кризы (26 чел. - 17,4 %).

У большей части больных с ЛИ (84 чел. - 56,4 %) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было первым и единственным. Остальных - 65 пациентов (43,6 %) ранее переносили ОНМК.

Учитывая основное заболевание, на фоне которого развивался ЛИ, все пациенты были разделены на две группы: 1-ая - больные с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ - 82 (55 %) пациента; 2-ая - больные с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий — 67 (45 %) пациентов (р=0,05). Под атеросклеротическим поражением церебральных артерий подразумевалось наличие стенозов в брахиоцефальных или интрацеребральных артериях, подтвержденных ультразвуковыми методами.

Среди женщин развитие ЛИ происходило преимущественно на фоне артериальной гипертензии (р=0,006), тогда как среди мужчин таких различий не наблюдалось (р=0,432).

Тяжелой степени неврологических нарушений выявлено не было. Необходимо отметить, что у 111 (74,5%) больных состояние улучшилось к середине острого периода заболевания, из них 25 (16,7%) пациентов из состояния средней степени тяжести перешли в состояние легкой степени тяжести. Выявлено, что у мужчин ЛИ в остром периоде протекал более тяжело, чем у женщин (р<0,05).

Анализ неврологического дефицита по клиническим оценочным шкалам показал значимое улучшение к 10-14 дню (р<0,0001) (табл. 1).

Как видно из таблицы 2 в обеих группах к 10-14 дню наблюдалось значимое улучшение состояния (р<0,0001), но при этом на фоне верифицированного атеросклероза МАГ ЛИ приводил к более выраженным неврологическим нарушениям, чем на фоне артериальной гипертензии без верифицированного атеросклероза церебральных артерий как в первые 48 часов (р=0,001), так и на 10-14 сутки (р=0,046).

Таблица 1

Шкалы Среднее значение (баллы)

первые 48 часов 10-14 сутки

NIHSS 5,2 (±0,3) 3,4 (±0,2)'

Barthel 73,5 (±1,3) 88,8 (±1,1)*

Rankin 2,5 (±0,1) 1,4 (±0,1)"

Orgogozo 74,9 (±1,1) 84,4 (±0,8)'

р<0,0001-при сравнении показателей клинических шкал в динамике Таблица 2

Показатели клинических шкал у пациентов в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание NIHSS, баллы Bartel, баллы Orgogozo, баллы Rankin, баллы

первые 48 ч 10-14 День первые 48 ч 10-14 день первые 48 ч 10-14 день первые 48 ч 10-14 День

Пациенты с АГ 4,8±0,4* 3,1 ±0,3 74,3±1,б" 90,1±1,2 75,5±1,3* 85,2±1,1 2,4±1,1*° 1,3±0,1°

Пациенты с :очетанием АГ и АС 5,7±0,4* 3,9±0,3 72,7±2,2* 87,2±1,7 74,3±1,8* 83,5±1,3 2,8±0,1* 1,6±0,1

р<0,0001 - различия по шкалам в динамике; ° р=0,001, °р=0,046- различия между группами пациентов с АГ и АГ+АС (где группа АГ - пациенты с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ; группа АГ+АС - пациенты с сочетанием артериальной гипер-тензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий)

Таким образом, тяжелая степень неврологических нарушений не характерна для ЛИ, что может быть объяснено поражением мелких пенетрирующих артерий при ЛИ, кровоснабжающих участки мозга небольших размеров (до 20 мм). Следовательно, учитывая небольшой размер очага возможно быстрое восстановление или улучшение нарушенных функций. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Fisher С.М., 1965).

С помощью УЗДГ и ТКДС МАГ оценивались гемодинамика и степень поражения атеросклерозом исследуемых сосудов. Утолщением стенки общей сонной артерии считали размер комплекса «интима-медиа» более 1,0 мм (Heiss G. et al., 1991). При наличии локальных изменений в сосуде более 20% определяли ате-росклеротические бляшки. Степень стеноза рассчитывали по диаметру сосуда как отношение величины максимального диаметра к величине свободного просвета в месте максимального стеноза, выраженное в процентах (табл. 3). Стеноз ипсила-теральной мозговой артерии более 50% являлся критерием исключения.

Таблица 3

Заболевание Нет изменений Утолщение интимы Стеноз до 15 % Стеноз от 15 до 30 % Стеноз более 30%

ЛИ 59 (39,6 %) 23(15,4%) 5 (3,4 %) 23 (15,4 %) 39 (26,2 %)

При проведении дисперсионного анализа обнаружено влияние степени выраженности атеросклеротического процесса МАГ на степень тяжести функционального неврологического дефицита, оцененного по шкале Bartel в первые 48 часов (р=0,005) и на 10-14 сутки (р=0,033), что, вероятно, является следствием наиболее выраженного структурного поражения сосудистой стенки и неспособностью компенсировать дисбаланс БАВ за непродолжительный период времени из-за усугубления ЭД.

Клиническая картина у пациентов с ЛИ чаще была представлена изолированными двигательными (гемипарезами (63,9 %), монопарезом руки (9,4 %)), чувствительными нарушениями (35,6 %), обычно по гемитипу, или их сочетанием с дизартрией (49,9 %). В 25,5 % были выявлены атактические расстройства, чаще в сочетании с гемипарезом. Реже встречались псевдобульбарные нарушения (4 %), головокружение (4%), афазия (1,3%), игнорирование (1,3 %), гемианопсия (1,3 %).

У 5 (3,4%) больных с гипертензивными глубинными ЛИ при KT и МРТ были обнаружены небольшие (диаметром до 10 мм) очаговые изменения, без соответствующей клинической картины. Анамнестически у этих больных не было ранее перенесенных ОНМК или черепно-мозговых травм. В неврологическом статусе какой-либо очаговой симптоматики также выявлено не было, в связи с чем такие изменения мозговой ткани были названы асимптомными или «немыми». У этих пациентов были жалобы на головную боль.

Среди клинических синдромов у обследованных пациентов встречались: «чисто двигательный инсульт» (ЧДИ), «сенсомоторный инсульт» (СМИ), синдром «атактического гемипареза» (АГП), «дизартрии с неловкостью руки» (ДНР), «чисто чувствительный инсульт» (ЧЧИ) и «немой инсульт» (НИ). Это согласуется с данными других исследователей (Верещагин Н.В. и др., 1997; Хинтон Р., 1997; Ferro J.M., 2003).

ЧДИ встречался у 50 человек - 33,6 % (мужчин - 27, женщин - 23, средний возраст - 67,5±1,3 лет), СМИ - у 49 - 32,8 % (мужчин - 22, женщин - 28, средний возраст - 69,7±1,4 лет), синдром АГП - у 32 - 21,5 % (мужчин - 14, женщин - 18, средний возраст - 65,3±2,2 лет), синдром ДНР - у 10 - 6,7 % (мужчин - 4, женщин - 6, средний возраст - 68,1±3,7 лет), синдром НИ - у 5 - 3,4 % (мужчин - 1, женщин - 4, средний возраст - 62,2±3,9 лет) и ЧЧИ - у 3 - 2 % (мужчин - 0, женщин -3, средний возраст — 69,7±4,7 лет).

Синдромы СМИ и ЧДИ встречались значимо чаще, чем АГП (р=0,01), а также синдромы ЧЧИ, ДНР и НИ (р=0,00001). Синдром АГП встречался значимо чаще, чем синдромы ЧЧИ, НИ (р=0,00001) и ДНР (р=0,0002).

Обращал на себя внимание более молодой возраст пациентов в группе НИ, однако значимых различий по возрасту в сравнении с другими синдромами не получено (р>0,05). Тем не менее, можно предположить, что это связано с лучшей адаптационной способностью сосудистой стенки и возможностью адекватной компенсации возникших нарушений, но с увеличением возраста компенсационная возможность неуклонно ухудшается.

Наиболее выраженная тяжесть неврологического дефицита в первые 48 часов и на 10-14 день была в группах больных с СМИ и ЧДИ, тогда как более легко протекали ЧЧИ и синдром ДНР (р<0,05), что согласуется с представленными в

литературе данными о большем размере очагов при ЧДИ и СМИ. Пациенты с НИ при поступлении отмечали легкое ограничение трудоспособности из-за общемозговых проявлений, к 10-14 дню не имели каких-либо жалоб.

Выявлено, что у пациентов артериальной пшертензией без верифицированного атеросклероза МАГ синдром ДНР (р=0,02) и НИ (р=0,04) встречались чаще, чем в группе пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклероти-ческого поражения церебральных артерий, тогда как у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения МАГ АГП (р=0,02) наблюдался чаще, чем в группе пациентов артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ, что позволяет думать о гипертонической ан-гиопатии головного мозга, лежащей в основе НИ.

При анализе уровня систолического артериального давления и диастоличе-ского артериального давления у пациентов с различными клиническими вариантами ЛИ обращал на себя внимание более высокий уровень этих показателей при НИ (р<0,05), что позволяет в очередной раз думать о гипертонической ангиопатии головного мозга, лежащей в основе этого клинического варианта ЛИ.

При нейровизуализационных исследованиях определялись признаки внутренней (24 человека - 16,1%) или наружной гидроцефалии (16 человек - 10,7%) и их сочетания (48 человек - 32,2%). Также, у 32,2 % больных были выявлены зоны пониженной плотности, находящиеся перивентрикулярно, которые расценивались как поля лейкоареоза (ЛА), образовавшиеся вследствие хронической микроангио-патии.

Учитывая наличие сопутствующего хронического поражения белого вещества в виде ЛА, пациенты были разделены на две группы: 1 -ая - 48 пациентов с ЛА, (средний возраст - 66,7±1,5 лет) и 2-ая - 101 пациент без ЛА (средний возраст - 67,9±1,1 лет). В группе больных с ЛА значимо чаще встречался ЧДИ, чем у пациентов без ЛА (р=0,04). Значимых различий по тяжести неврологического дефицита в зависимости от наличия или отсутствия ЛА выявлено не было (р>0,05), в обеих группах к 10-14 дню наблюдалось достоверное улучшение состояния (р<0,0001), следовательно, наличие хронической микроангиопатии не влияет на тяжесть неврологического дефицита в остром периоде ЛИ.

В группе пациентов с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ феномен ЛА встречался в 36,6 % случаев, тогда как у больных с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий в 26,9 %. Однако уровень значимости достигнут не был (р=0,138).

По данным КТ и МРТ проводилось уточнение локализации и размера ише-мического очага в головном мозге. В большей части (80,5 %) наблюдений при ЛИ поражалась каротидная система. В 11 (7,4%) наблюдениях были выявлены множественные очаги. В 60% случаев локализация поражения была следствием НМК в левом каротидном бассейне.

Все больные условно были разделены на три группы по размеру ишемиче-ского очага: 1-ая - размер очага до 5 мм, 2-ая - от 6 до 10 мм и 3-ая - от 11 до 20 мм. В области базальных ядер и белого вещества полушарий значимо чаще встречались более крупные очаги, размером от 6 до 10 мм (р=0,008) и от 11 до 20 мм

(р=0,0001). В области ствола головного мозга и мозжечке достоверных различий по частоте встречаемости очагов различного размера не получено (р=0,126).

Среди больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ ЛИ в области мозжечка развивался значимо чаще (р=0,02), чем у больных с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий.

При варианте ЧДИ в большинстве случаев локализация очагов соответствовала клиническим проявлениям (табл. 4).

Таблица 4

Клинические варианты и локализация ишсмическнх очагов _по данным томографического исследования головного мозга

Клинические варианты Количество человек, (%) Локализация очагов (п)

ЧДИ 50 (33,6 %) Белое вещество теменной и лобной долей (25); эазальные ядра (21); ствол мозга (3); мозжечок (1).

СМИ 49 (32,8 %) Белое вещество теменной, височной и лобной долей (23); базальные ядра (18); область таламуса (4); гтвол мозга (2); мозжечок (2).

АГП 32 (21,5 %) Белое вещество теменной, височной и лобной долей (8); эелое вещество затылочной доли (1); базальные ядра (6); ствол мозга (5); мозжечок (12).

ДНР 10(6,7 %) Белое вещество теменной доли (3); базальные ядра (4); ствол мозга (1); область таламуса (1); мозжечок (1).

НИ 5 (3,4 %) Базальные ядра (21); ствол мозга (3).

ччи 3 (2 %) Белое вещество теменной доли (1); область таламуса(2).

Лишь у одного пациента был выявлен очаг 6 мм в центральных отделах левого полушария мозжечка, клинически проявляющийся не классическими симптомами поражения мозжечка, а правосторонним гемипарезом, слабовыражен-ными дизартрией и головокружением. Других очагов какой-либо давности у этого пациента не выявлялось. При варианте СМИ также в большинстве случаев выявленные клинические симптомы были соотносимы с локализацией очагов, но в двух случаях были обнаружены ЛИ в области мозжечка. При варианте АГП, среди прочих локализаций в одном случае был обнаружен очаг 8 мм в правой затылочной доле. Клинически у данного пациента были выявлены левосторонняя ге-мианопсия, дизартрия, атаксия и левосторонний гемипарез. При варианте ДНР обратил на себя внимание очаг 14 мм в области таламуса слева, клинически манифестирующий дизартрией, жалобой пациента на неловкость правой кисти и правосторонним монопарезом руки (проба Барре), при этом других очагов, ЛА или атрофии коры выявлено не было. Таким образом, четкая зависимость между анатомической локализацией и клиническими симптомами прослеживается не всегда, что согласуется с данными исследователей (Валунов O.A. и др., 2011).

Анализ размера ишемических очагов по данным томографического исследования головного мозга не выявил значимых различий в группах пациентов с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ и пациен-

тов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий (р>0,05). Анализ частоты встречаемости повторных ЛИ в зависимости от основного заболевания, также не обнаружил значимых различий (р>0,05). Следовательно, можно сказать, что размер очага при ЛИ и частота возникновения повторных ЛИ основным заболеванием не определяются.

Лабораторные исследования тромбоцитарных показателей, фибриногена и липидного спектра у больных в остром периоде ишемического инсульта, развившегося на фоне микроангиопатии

Тромбоцитарные показатели

Тромбоцитарные показатели находились в пределах референсных величин и достоверно в группах пациентов с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ и пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий, а также у пациентов с ЛА и без ЛА не отличались (р>0,05).

Показатели липидного обмена

Средний уровень общего холестерина в крови у больных в остром периоде ЛИ находился в пределах референсных значений, тогда как уровень липопротеи-ды низкой плотности (ЛПНП) был повышен. У больных с верифицированным атеросклерозом МАГ уровень общего холестерина и ЛПНП в крови были значимо выше, чем у больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза (р<0,05), что согласуется с данными литературы.

Была обнаружена обратная корреляционная связь между уровнем общего холестерина крови и количеством ЦЭ, а также между уровнем ЛПНП и количеством ЦЭ (г=-0,3; р<0,05) у больных в остром периоде ЛИ. Можно предположить, что при нарушении липидного обмена, неизбежно приводящего к структурным изменениям сосудистой стенки, степень повреждения эндотелия менее выражена в остром периоде ЛИ, чем у больных без существенных нарушений липидного спектра, поскольку структурно менее измененная сосудистая стенка сильнее реагирует на повреждение более выраженным слущиванием эндотелиоцитов.

В группе пациентов с ЛА уровень холестерина и ЛПНП оказался достоверно ниже, чем у больных без ЛА (р<0,05), что может указывать на лежащую в основе развития ЛА гипертоническую микроангиопатию, а не атеросклеротическое поражение сосудов глубинных отделов головного мозга в данном случае.

Анализ уровня фибриногена, который является маркером активации свертывания и в ряде исследований, повышение его уровня рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Culleton B.F, Wilson P.W., 1998; Yarnell J.W. et al„ 2000), был значимо выше в группе пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклероза МАГ, чем у пациентов с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза (4,0±0,2 г/л и 3,0±0,1 г/л, соответственно (р<0,0001)), что свидетельствует о большей активности свертывающей системы крови у этих пациентов в остром пе-

риоде ЛИ. Так как в обеих группах больных уровень фибриногена находился в пределах референсных значений и учитывая тот факт, что фибриноген является белком острой фазы воспаления, в рамках данного исследования, большого прогностического значения этот параметр не определяет.

Лабораторное исследование в оценке функции эндотелия с помощью метода проточной цитометрии у больных в остром периоде ишемического инсульта, развившегося на фоне микроангиопатии

Определение количества ЦЭ в группе контроля показало, что в большинстве случаев количество клеток не превышало 3 в мкл (то есть находилось в пределах референсных значений 0-3 кл./мкл), в группе больных ЛИ выявлялось от 0 до 48 кл./мкл, что существенно превышало референсные значения (Рис. 1).

Среднее количество ЦЭ у пациентов с микроангиопатией в остром периоде ИИ составило 7,2±1,3 кл./мкл, в группе контроля - 2,9±1,9 кл./мкл (р=0,003), что свидетельствует о выраженном повреждении эндотелия в остром периоде ЛИ.

Рисунок 1. Результаты измерения количества ЦЭ с помощью проточной цитометрии у больного с ЛИ и здорового донора (выделена зона локализации ЦЭ)

Анализ сравнения количества ЦЭ в группах больных с легкой и средней степенью тяжести неврологического дефицита, оцененного по шкале NIHSS, позволил выявить значимое различие показателей - 4,1 ±0,6 кл./мкл и 11,1 ±2,7 кл./мкл соответственно (р=0,008), т. е. количество ЦЭ было достоверно выше у пациентов с более выраженным неврологическим дефицитом. Полученные результаты согласуются с данными литературы, что соответствует мнению исследователей о том, что степень ЭД коррелирует с тяжестью неврологического дефицита (Петрищев H.H. и др., 2001).

У женщин с ЛИ среднее количество ЦЭ составило 4,9±1,7 кл./мкл, у мужчин - 10,5±1,9 кл./мкл (р=0,03), что свидетельствовало о более выраженной ЭД у мужчин. Также было выявлено, что в популяции мужского пола ЛИ в остром пе-

риоде протекает более тяжело, чем в женской, что может отнести мужской пол в группу повышенного риска развития и более тяжелого течения ЛИ.

В группе больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ количество ЦЭ оказалось больше, чем в группе больных с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий - 8,3±1,6 кл./мкл и 5,9±2,1 кл./мкл соответственно (р=0,04). Можно предположить, что это связано с более выраженной реакцией структурно неповрежденного сосуда на напряжение сдвига, чем при атеросклеротическом поражении сосуда. Возможно, при структурно неизмененном сосуде в местах деск-вамации эндотелиоцитов элементы крови напрямую взаимодействуют с ГМК, вызывая констрикцию артерий, которая еще больше усиливает слущивание эндоте-лиальных клеток, тогда как в пораженном атеросклерозом сосуде констрикция менее выражена из-за наличия атеросклеротических бляшек. Трактовка полученных результатов остается дискутабельной и требует дальнейшего изучения.

В группе больных с ЛА среднее значение ЦЭ было меньше, чем в группе больных без ЛА - 3,7±0,9 кл./мкл и 8,2±1,6 кл./мкл соответственно, но уровень значимости достигнут не был (р=0,166). Следовательно, наличие или отсутствие ЛА существенного влияния на степень повреждения эндотелия не оказывает. Тем не менее, можно предположить, что при наличии хронической сосудистой недостаточности, приводящей к изменению белого вещества, сосудистая стенка постепенно адаптировалась к повреждению, и при остро возникшем нарушении кровотока ее реакция менее выражена по сравнению со здоровой мозговой тканью.

Результаты измерения количества ЦЭ выявили значимое различие у пациентов с различными клиническими вариантами ЛИ (р<0,05). Наиболее выраженная реакция эндотелия была выявлена у пациентов с ЧДИ, НИ и АГП. При сравнении среднего количества ЦЭ у пациентов с различными по размеру очагами в головном мозге, достоверных различий выявлено не было (р>0,05), однако прослеживается тенденция более высокого уровня ЦЭ при меньшем размере очага. При проведении дисперсионного анализа у больных с ЛИ достоверного влияния размера очага на уровень ЦЭ не выявлено (р=0,612).

Генетическое исследование полиморфизмов генов эндотелиальной син-тазы оксида азота (еГТОЯ) Т786С и С894Т и эндотелина-1 (Е1)1Ч-1) ЗА/4А и Ьу.ч198Авп у больных с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт

В проведенном исследовании были изучены полиморфные участки генов еТ<Ю8 и ЕВ1М-1, которые предположительно вовлечены в генез ЛИ у больных с микроангиопатией. Данные гены были выбраны для изучения, поскольку они оказывают влияние на функциональное состояние эндотелия, регулируя выработку БАВ эндотелиальными клетками.

В ходе анализа распределения генотипов гена еЫОЗ (полиморфизм Т786С) мутантный аллель С чаще встречался в группе больных с ЛИ, по сравнению с группой контроля (64,4 % и 59,1 % соответственно). Однако различия оказались статистически незначимыми (р=0,288), следовательно, ассоциации развития ЛИ и носительства мутантного аллеля С не выявлено.

При генотипировании полиморфизма G894T eNOS мутантный аллель Т в группе больных с ЛИ встречался в 41,4 % случаев, а в группе контроля - в 39,7 % случаев (р=0,477). Таким образом, ассоциации носительства мутантного аллеля Т с развитием ЛИ не выявлено.

При анализе полиморфизмов EDN-1 ЗА/4 А и Lysl98Asn обнаружено следующее распределение генотипов - 67,8 %, 28,7 %, 3,5 % для ЗА/ЗА, ЗАМА, 4А/4А и 64,4 %, 33,3 %, 2,3 % для LysLys, LysAsn, AsnAsn в группе с ЛИ; 57,8 %, 39,8 %, 2,4 % для ЗА/ЗА, ЗА/4А, 4А/4А и 63,9 %, 32,5 %, 3,6 % для LysLys, LysAsn, AsnAsn в группе контроля. Достоверных различий между группой больных с ЛИ и группой контроля выявлено не было (р=0,117 для EDN-1 ЗА/4А и р=0,536 для Lysl98Asn).

Отсутствие ассоциации полиморфизмов Т786С и G894T eNOS и ЗА/4А и Lysl98Asn EDN-1 с развитием ЛИ, возможно, обусловлено характером выборки, и требует дальнейшего изучения.

Для определения влияния носительства мутантных аллелей изучаемых полиморфизмов на степень тяжести неврологического дефицита у больных в остром периоде ЛИ сравнивали показатели по шкалам NIHSS и Rankin в соответствующих группах в первые 48 часов от начала заболевания. Анализ не обнаружил достоверных различий между группами (р>0,05). Следовательно, наличие мутантных аллелей полиморфизмов генов eNOS (Т786С и G894T) и EDN-1 (ЗАМА и Lysl98Asn) не влияет на тяжесть неврологического дефицита в остром периоде ЛИ.

В группе больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ было обнаружено статистически значимое увеличение частоты встречаемости мутантного аллеля Т eNOS G894T (р=0,02) (Рис. 2) и аллеля 4А EDN-1 ЗАМА (р=0,04) (Рис. 3) по сравнению с группой больных с атеросклероти-ческим поражением церебральных артерий. Следовательно, риск развития ЛИ при генотипе 894Т eNOS и 4A EDN-1 выше у больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ, чем у больных с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий (OR=2,7; С1=[1,1-6,4] для 894Т eNOS и OR=2,4; С1=[1,0-6,0] для 4А EDN-1).

В группе больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ в 28,2 % случаев обнаружено совместное носительство аллеля Т eNOS G894T и аллеля 4А полиморфизма EDN-1 ЗАМА, тогда как у больных с сочетанием артериальной гипертензией и атеросклеротического поражения церебральных артерий в 9,8 % наблюдений (р=0,02). Следовательно, совместное носительство аллеля Т eNOS G894T и аллеля 4А полиморфизма EDN-1 ЗАМА в группе больных с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза МАГ по сравнению с группой пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения церебральных артерий увеличивает риск развития ЛИ почти в четыре раза - OR=3,6; С1=[1,1-12,3].

У больных с носительством мутантных аллелей и у пациентов с нормальным генотипом достоверных различий в частоте возникновения повторных ЛИ не выявлено (р>0,05), следовательно, ассоциации между наличием мутантных аллелей и развитием повторных ЛИ не определено.

Значимых различий по частоте встречаемости мутантных аллелей изученных генов у пациентов с различными клиническими вариантами ЛИ отмечено не было (р>0,05), таким образом, можно заключить, что генетические полиморфизмы еШБ (0894Т, Т786С) и ЕОЫ-1 (ЗАМА, Ьу8198А8п) на вариант ЛИ не влияют.

Значимых различий по количеству ЦЭ у пациентов с носительством мутантных аллелей и у пациентов с нормальными генотипами выявлено не было (р>0,05).

100%

84%

70% I

70,7%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

47,8%

Аллель Є Аллель Т Генотип ЄЄ Генотип ЄТ Генотип

Рисунок 2. Частота встречаемости аллелей и генотипов гена е1Ч08 (полиморфизм С894Т), *р=0,02

100%

Аллель ЗА Аллель 4А Генотип ЗА/ЗА Генотип ЗА/4А Генотип 4А/4А

Рисунок 3. Частота встречаемости аллелей и генотипов гена ЕБТЧ! (полиморфизм ЗА/4А), *р=0,04

Анализируя полученные результаты можно сказать, что проведенное исследование позволило расширить существующее представление о развитии и течении лакунарного подтипа ИИ.

ВЫВОДЫ

1. Для острого периода лакунарного инсульта характерно нетяжелое течение и положительная динамика к 10-14 дню вне зависимости от клинического варианта и основного заболевания. Степень выраженности атеросклеротического процесса магистральных артерий головного мозга оказывает значимое влияние на тяжесть функционального неврологического дефицита у больных в остром периоде лакунарного инсульта как в первые 48 часов (р=0,005), так и на 10-14 день заболевания (р=0,033).

2. Размер очага при ЛИ (р>0,05) и частота возникновения повторных ЛИ (р=0,405) основным заболеванием не определяются. Зависимость между анатомической локализацией и клиническими симптомами не является абсолютной.

3. Отражением нарушения функции эндотелия в остром периоде лакунарного инсульта является увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов (7,2±1,3 кл./мкл - у пациентов с ЛИ и 2,9±1,9 кл./мкл - в группе контроля, р=0,003), при этом усиление их десквамации усугубляет тяжесть неврологического дефицита (р=0,008). Более выраженное повреждение эндотелиальной выстилки в остром периоде лакунарного инсульта происходит на фоне артериальной гипер-тензии без верифицированного атеросклероза магистральных артерий головного мозга, чем на фоне артериальной гипертензии с сочетанием атеросклеротического поражения церебральных артерий (8,3±1,6 кл./мкл и 5,9±2,1 кл./мкл соответственно, р=0,04).

4. Носительство мутантных аллелей полиморфизмов генов эндотелиальной синтазы оксида азота (еШБ Т786С и С894Т) и эндотелина-1 (ЕОЫ-1 ЗА/4А и Ьуз 198А8П) не ассоциировано с развитием ИИ у больных с микроангиопатией и не влияет на тяжесть неврологических нарушений в остром периоде заболевания. В то же время больные с артериальной гипертензией без верифицированного атеросклероза магистральных артерий головного мозга имеют трехкратное увеличение риска развития ишемического лакунарного инсульта при генотипе 894Т еЛОБ (ОЯ=2,7; С1=[1,1-6,4]), двухкратное - при генотипе 4А ЕШЧ[-1 (011=2,4; С1=[1,0-6,0]) и четырехкратное - при совместном носительстве аллелей 894Т е>ГО8 и 4А ЕБЫ-1 (011=3,6; С1=[1,1-12,3]).

5. Популяция мужского пола имеет более выраженное повреждение эндотелия (р=0,03) и более тяжелое течение (р=0,02) острого периода лакунарного инсульта, чем женская, что позволяет отнести мужской пол к факторам риска развития и неблагоприятного течения ишемического инсульта у больных с микроангиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное обследование больных с ЛИ должно включать клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Оценка функции эндотелия необходима при ведении больных с ЛИ.

1. Метод проточной цитометрии с использованием моноклональных антител CD45+ и CD146+ высокоинформативен, специфичен для выявления циркулирующих эндотелиоцитов и диагностики функционального состояния эндотелия у больных в остром периоде ЛИ, может быть рекомендован для включения в алгоритм диагностики ИИ.

2. Определение полиморфизмов генов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS G894T) и эндотелина-1 (EDN-1 ЗА/4 А) целесообразно использовать для формирования групп риска развития ЛИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Голдобин В.В., Клочева Е.Г., Сироткина О.В., Вавилова Т.В., Ласковец А.Б., Бибулатов Б.В., Лачинова Т.М., Машкова Н.П., Топузова М.П. Клинические и гемореологические нарушения у пациентов с лакунарными инсультами // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - № 1 (37). - С. 145-149.

2. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Вавилова Т.В., Сироткина О.В. Клинические данные и лабораторные показатели функции эндотелия у больных с лаку-нарным инсультом // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2013. - Т. 5. - № 2. - С. 25-33.

3. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Вавилова Т.В., Сироткина О.В. Дисфункция эндотелия у больных с лакунарным инсультом // Лечение и профилактика. -2013.-№3.-С. 19-23.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голдобин В.В., Клочева Е.Г., Асадуллаева П.М., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Туаршева С.М., Бибулатов Б.В., Топузова М.П., Машкова Н.П. Активация тромбоцитов у женщин с различными вариантами ишемических инсультов // Сб. материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2011. - С. 306.

2. Топузова М.П, Клочева Е.Г., Сироткина О.В., Вавилова Т.В., Ласковец А.Б., Голдобин В.В., Бибулатов Б.В. Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы у пациентов с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт // Сб. тез. докл. научно-практической конференции «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века». - СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. - С. 72-73.

3. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Голдобин В.В., Ласковец А.Б. Оценка функции эндотелия у больных с лакунарным инсультом // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической ме-

дицины-2012: Сб. научных трудов сотрудников СЗГМУ им. И.И. Мечникова. -СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. - С. 30.

4. Topuzova М., Klocheva Е., Laskovets A., Goldobin V., Bibulatov В., Sirotkina О., Vavilova Т. Application of flow cytometry for determination of circulating endothelial cells in patients with lacunar stroke in acute period // International Journal of Laboratory Hematology. - 2012. - Vol. 34, suppl. 1. - P. 59.

5. Goldobin V., Klocheva E., Vavilova Т., Sirotkina O., Gaikovaya L., Laskovets A., Topuzova M., Asadullaeva P., Bibulatov B. Application of flow cytometry for determination of circulating endothelial cells in patients with lacunar stroke in acute period // International Journal of Laboratory Hematology. - 2012. - Vol. 34, suppl. 1. - P. 88.

6. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Ласковец А.Б., Зайцева Н.О., Голдобин В.В., Би-булатов Б.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В. Роль полиморфизма гена эндотели-альной NO-синтазы в патогенезе лакунарного инсульта // Сб. тез. Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. -С. 139-140.

7. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Вавилова Т.В., Ласковец А.Б., Голдобин В.В., Би-булатов Б.В. Уровень циркулирующих эндотелиоцитов у пациентов с микроан-гиопатией, перенесших ишемический инсульт // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. — Н.Новгород, 2012. - С. 167.

8. Клочева Е.Г., Голдобин В.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Бибулатов Б.В., Топузова М.П., Гулак С.А., Гулак Д.А. Параметры тромбоцитар-ного гемостаза у пациентов с острой и хронической микроангиопатией головного мозга // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н.Новгород, 2012. - С. 85-86.

9. Goldobin V., Klocheva Е., Vavilova Т., Sirotkina О., Laskovets A., Bibulatov В., Asadullaeva P., Topuzova M. Platelet haemostasis parameters in patients with different variants of ischemic stroke // European Jornal of Neurology. - 2012. - Vol. 19, suppl. 1. - P. 504.

10. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Ласковец А.Б., Зайцева Н.О., Голдобин В.В., Бибулатов Б.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В. Генетический полиморфизм эндоте-лиальной NO-синтазы и степень тяжести неврологического дефицита у пациентов в остром периоде лакунарного инсульта // Ежегодные Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. - С. 29-30.

11. Голдобин В.В., Клочева Е.Г., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Топузова М.П. Атеротромботический инсульт у пациентов с мутацией гена тром-боцитарных рецепторов 1ВА // Ежегодные Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов конференции. -СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. - С. 6-7.

12. Сироткина О.В., Пчелина С.Н., Тараскина А.Е., Мирошникова В.В., Демина Е.П., Феоктистова B.C., Ласковец А.Б., Топузова М.П., Суринт Н.А., Зайцева Н.О., Голдобин В.В., Клочева Е.Г., Болдуева С.А., Вавилова Т.В. Генетические факторы риска предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям // Сб.

тез. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии», 2012. - С. 92-94.

13. Sirotkina О., Feoktistova V., Topuzova М., Khushvaktova Z„ Lipunova A., Vavilova T. New ways of endothelial dysfunction research: flow cytometry testing of circulating endothelial cells // Biochemia Medica. - 2012. - Vol. 22, suppl. 3. - P. A67-A68.

14. Topuzova M.P., Klocheva E.G., Zaytseva N.O., Goldobin V.V., Vavilova T.V., Sirotkina O.V. Endothelial NO-synthase polymorphism in pathogenesis of lacunar stroke // Biochemia Medica. - 2012. - Vol. 22, suppl. 3. - P. A163.

15. Сироткина O.B., Ласковец А.Б., Феоктистова B.C., Топузова М.П., Липунова А.С., Хушвактова З.О., Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В. Новый подход к оценке дисфункции эндотелия: определение количества циркулирующих эндотелиоцитов методом проточной цитометрии // Тезисы. Приложение № 10. XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» - М.: ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - С. 86-87.

16. Vavilova Т., Laskovets A., Topusova М., Feoktistova V., Khushvaktova Z., Lipunova L., Gaykovaya L., Sirotkina O. Old problem - new solution: the way to determ platelet and endothelial dysfunction in cerebrovascular or cardiovascular diseases // Biomedica Clinica. - 2013. - Vol. 37. - P. 656.

17. Sirotkina O.V., Topuzova M.P., Zaytseva N.O., Laskovets A.B., Klocheva E.G., Vavilova T.V. Endothelial NO-synthase and endothelin-1 genes polymorphisms and the level of circulating endothelial cell: the new laboratory approach to assessment of endothelial dysfunction and stroke risk // Biomedica Clinica. - 2013. - Vol. 37. - P. 376.

18. Топузова М.П., Клочева Е.Г., Вавилова T.B., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Голдобин В.В. Эндотелиальная дисфункция и новые факторы риска развития лакунарного инсульта // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: материалы; СПб. - 2013. - С. 68.

19. Топузова М.П., Клочева Е.Г. Дисфункция эндотелия у больных с микроангио-патией, перенесших ишемический инсульт // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: материалы; СПб. - 2013. - С. 142-143.

20. Клочева Е.Г., Александров М.В., Шварцман Г.И., Голдобин В.В., Жукова М.В., Топузова М.П. Вопросы цереброваскулярной патологии // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: материалы; СПб. - 2013. - С. 146147.

21. Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Феоктистова B.C., Топузова М.П., Вавилова Т.В. Молекулярно-генетические маркеры дисфункции эндотелия // Сб. тез. Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»; Самара. - 2013. - С. 35-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - «атактический гемипарез»

БАВ - биологически активные вещества

ДНР - «дизартрия с неловкостью руки»

ИИ - ишемический инсульт

ЛА - лейкоареоз

ЛИ — лакунарный инсульт

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ — «немой инсульт»

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМИ - «сенсомоторный инсульт»

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ЦЭ - циркулирующие эндотелиоциты

ЧДИ — «чисто двигательный инсульт»

ЧЧИ - «чисто чувствительный инсульт»

ЭД — эндотелиальная дисфункция

CI — confiden ceinterval, доверительный интервал

EDN - эндотелии

eNOS - эндотелиальная синтаза оксид азота NO — оксид азота

OR — odds ratio, отношение шансов

Подписано в печать 14.11.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3343.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru