Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика здоровья, эффективные пути его формирования у новорожденных и детей раннего возраста в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

На правах рукописи

БАЛАШОВА Людмила Васильевна

УДК 616 - 053.2 - 08 - 039.57

ДИНАМИКА ЗДОРОВЬЯ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПУТИ ЕГО

ФОРМИРОВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПО ЛИК Л И Н И ЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново, 2005

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Философова Мария Сергеевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рыбкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук, профессор Чаша Татьяна Валентиновна

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится Р^ел^...... 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «.-¿лГ» . .^г^.'гГ.Т^' 2005 \.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Формирование здоровья детей является одной из важнейших проблем педиатрической науки. Особую тревогу вызывают данные о снижении здоровья новорожденных и детей раннего возраста (Отчет МЗ РФ об итогах Всероссийской диспансеризации детского населения, 2002), которые относятся к критическому периоду процессов адаптации к внешним условиям. Негативные тенденции снижения их здоровья связывают с недостаточной эффективностью медико-социальных профилактических мер диспансеризации в амбу-латорно-поликлинических условиях (Резолюция X Съезда педиатров России,

Действительно, организация и выполнение диспансеризации является основной задачей врача-педиатра территориальной амбулаторно-поликлини-ческой медико-социальной помощи, направленной на профилактику заболеваний, укрепление здоровья детей. При этом профилактическое направление работы участкового врача-педиатра детской поликлиники предусмотрено нормативными документами, регламентирующими ее организацию (приказы МЗ СССР от 19.01.1983г. №60, МЗ РФ от 30.12.2003г. №621). Оно предусматривает контроль роста и развития детей, выявление неблагоприятных факторов риска нарушения здоровья, раннюю диагностику заболеваний, своевременное проведение оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий среди больных детей (приказ МЗ РФ от 30.12.2003г. №621).

Интегральными показателями здоровья новорожденных и детей раннего возраста являются гармонизация темпов физического, нервно-психического развития, становление кислородобеспечивающей функции эритрощггарной и защитой функции лейкоцитарной систем крови, заболеваемость (P.P. Шиля-ев, 1972; М.С. Философова, 1983; JI.A. Бабакова, 1998; S. Moncoda et al., 1991).

Профилактика нарушения здоровья детей в данные периоды детства является основной стратегией клинической педиатрии, в которой ведущим явля-

2005).

егся превентивный и первичный ее путь' выделение факторов риска; критериев прогноза реализации риска в заболевания равней диагносгики -заболеваний, имеющих наибольшую распространенность и опережающих смертность и ипвалидизацию (H.H. Ваганов, 1995; A.A. Баранов с соавт., 1999; Л А. Щеп-лягина с соавт., 1999).

К такому виду патологий в настоящее время относится прежде всею перинатальное поражение нервной системы, которое нарушает адаптацию новорожденною; процессы роста и развития на первом году жизни; постнатальный ото- сано- патогенез (В.М. Трошин, 1992; В Л. Кузнецова, 1993; Е.В. Шнит-кова, 1999; Л.В. Лобанова, 1999; Ю.И. Бараитнея, 2003, G.B. Hibbs et al., 1998).

Низкие защитные силы организма новорожденного способствуют частому развитию острой респираторной и бронхолегочной паголохии (А.И. Рывкин, 2003) Уровень здоровья детей первого года определяется также частотой развития болезней патологического фона (рахит, анемия, хронические расстройства пшания, атопический дермаыг) (М.С. Философова, 1993; В.В. Чемоданов, 2000).

При диспансеризации новорождештых и детей раннего возраста большое значение имеет поиск безопасных, легко выполнимых, не инвазивпых методов оценки здоровья Среди них высокой информативностью отличаются показатели саливо-тестов на лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, оксид азота - аргинин (Е.В. Шниткова, 1986; А В Косгылева, 2003). Иммунологиче-скйй статус ребенка отражают динамика псказ?телей периферической крови и коэффициенты их реактивно-защитного по iсминала организма коэффициент фагоцитарной защиты, системный имм) нный тимфоцшарно-моноцшарный показатель, аллергической настроенности организма (Е.В Ситнова, 1986; М.А. Дахман, 2001; Н.В. Беляева, 2004). Использование этих методов позволяет своевременно выявить начальные, доклинические формы нарушения здоровья (патент на изобретение .N<>2010394, М С Философова с соавт., 2000)

Предполагается, что работа, в которой предусмотрен анализ состояния здоровья детей с рождения и на протяжении первых трех лет жизни путем комплексной его оценки при лонгитудинальном наблюдении в течение последних десяти лет, позволит выделить наиболее эффективные пути его формирования, что имеет актуальное научное и практическое значение в проблеме совершенствования диспансеризации, профилактики заболеваний в условиях неустойчивого равновесия постнатального развития в данный возрастной период.

Цель научного исследования

Выявить динамику здоровья новорожденных, детей раннего возраста под влиянием различных организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий с тем, чтобы усовершенствовать критерии оценки прогноза и предложить более эффективные пути его формирования в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи научного исследования

1. Дать общую клиническую характеристику здоровья новорожденных и детей раннего возраста и его динамику за последние 10 лет (1993-2003 г.г.) амбулаторно-поликлинического наблюдения, в изменившихся условиях социально-экономической среды и перестройки здравоохранения.

2. Выявить динамику показателей периферической крови, физического, нервно-психического развития, заболеваемости, интегрально отражающих здоровье, процессы роста и развития в зависимости от организационных, лечебно-профилактических форм и методов оказания территориальной медико-социальной помощи детскому населению в условиях детской поликлиники.

3. Уточнить факторы сохранения здоровья и риска его нарушения, причины реализации риска перинатальной патологии при рождении в заболевания, развития болезней патологического фона, других соматических заболева-

ний в критические периоды новорождеиности и раннего возраста в зависимости от методов лечебно-профилактических мероприятий

1 I

4. Дополнить элементы технологии диа1ностики, профилактики и лечения новорожденных и детей раннею возраста с перинатальным поражением нервной системы.

5. Систематизировать критерии оценки и прогноза здоровья новорожденных и детей раннею возраста и выделить наиболее эффективные методы его формирования.

Научная новизна исследований

В работе получены следующие новые научные положения:

- установлено закономерное снижение первой, повышение второй и третьей и

регистрация четвертой групп здоровья в периоде новорождеиности;

- показано, что на протяжении всех периодов наблюдения сохраняется высокая частота перинатальных факторов риска нарушения здоровья детей при рождении, с изменением их структуры: снижение удельного веса гестозов и риска недонашивания беременности, повышение частоты риска внутриутробного инфицирования и ВИЧ-инфицекции;

- отмечается более высокий уровень и преимущественно гармоничное становление антропометрических показателей физического развития в общей популяции, снижение частоты задержки внутриутробного развития у новорожденных, гипотрофии у детей первого года жизни, длины тела на вто-ром-третьем году жизни; его клинические варианты коррелируют с уровнем здоровья;

- доказаны высокий уровень риска перина гального поражения нервной системы при рождении, последующее отставание нервно-психического развития первой-третьей степени у этих детей на первом году жизни: снижение реализации риска в церебральную ишемию и травматические повреждения мозга, преимущественный транзиторный характер резвдуальных нарушений (внутричерепная гипертензия, двигательные нарушения, вегето-

висцеральный синдром), снижение исхода в органические поражения нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия) во втором периоде наблюдения детей;

- подгверждена общая закономерность возрастного становления показателей периферической крови и их особенности в общей популяции современных детей раннего возраста: более высокие количественные значения числа эритроцитов, концентрации гемоглобипа, уровень вН-групп при рождении; более низкие значения лейкоцитов, лимфоцитов и коэффициентов реактивно-защитного потенциала (фагоцитарной защиты, системного иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала), повышение эозинофилов и коэффициента аллергической настроенности организма);

- при своевременной анте-, постнаталыюй профилактике анемии у детей группы риска снижается ее реализация на протяжении первого года жизни и тенденция к росту анемии у детей на втором и третьем году жизни;

- выявлена положительная динамика снижения частоты болезней патологического фона (рахит, анемия), острых респираторных заболеваний и формирования затяжной, рецидивирующей бронхолегочной патологии при целенаправленной превентивной профилактике в группах риска их развития; абсолютный прирост первичной заболеваемости за 10 лет уменьшился в 1,9 раза, общая заболеваемость - 1,8 раза;

- установлена положительная тенденция основных демографических показателей: прирост рождаемости на 1Д87«» и снижение младенческой смертности в 2,1 раза с 27,587,» (1981) до 16,87«, (1992); до 8,07«, (2002); повышение процента полного охвата детей вакцинацией против управляемых инфекций (96,5%);

- экстраполяционный прогноз заболеваемости детей первого года жизни показывает ее снижение на 1,45% на последующие 3-5 лет жизни по сравнению с данными для общей популяции детей раннего возраста по федерации (5,1%).

Практическая ценность исследования

Система территориальной амбулаторно-лоликлинической медицинской помощи детям дополнена организацией стационарзамещаюидах структур: стационар одного дня, койко-места

Систематизированы оздоровителыше обучающие протоколы, в которых использованы и внедрены рекомендации по превентивной профилактике детей групп риска перинатальной патологии при рождении болезней патологического фона, частых острых респираторных и бронхолегочных заболеваний, перинатального поражения нервной системы в условиях амбулаторно-поликлинической медико=социальной помощи и покачано ил положительное влияние на демографические показатели, процессы роста, нервно-психического развития, заболеваемость новорожденных и детей раннего возраста за последние 10 лет.

Показарю эффективное влияние на повышение уровня здоровья детей естественного вскармливания, обеспечите адаптированными сухими смесями, внедрение двухнедельного меню сбалансированного питания детей раннего возраста, кислородно-витамишшх коктейлей, фолиевой кислоты, лецитина, для более эффективной профилактики анемии, рахита, атопического дерматита у детей первого года жизни.

Экстраполяционный прогноз заболеваемости предложен для оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень здоровья, физическое, нервно-психическое развитие, заболеваемость новорожденных и детей раннею возраст определяются целенаправ ленными формами организации и управления процессами роста и развития в условиях оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с позиции выделения факторов сохранения и риска его наруше-

ния, ранней диагностики, превентивной и первичной профилактики нарушений, целенаправленной реабилитации.

Наибольшее положительное влияние на конечный результат здоровья детей этого периода оказывают внедрение основных элементов работы функциональной системы АТТЖ (1985), технологии «Профилактика, диагностика, коррекция перинатального поражения нервной системы» (1995), организация естественного и искусственного правильного вскармливания, вакцинопрофи-лактика, первичная и вторичная профилактика болезней патологического фона, острой респираторной и повторной бронхолегочной патологии с использованием кислородно-витаминных коктейлей (1983), фолиевой кислоты, лецитина, что способствует улучшению демографических показателей, снижению экстраполяционного прогноза заболеваемости на последующие годы жизни.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены: на пленуме исполнительного комитета Союза педиатров России «Психовегетосоматические нарушения у детей» (Суздаль, 1995г.); I Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995г); Республиканских семинарах: «Здоровье семьи в репродуктивный период (Иваново, 1996г.); «Организация медицинской помощи подросткам» (Иваново, 1997г.); «Технология обслуживания новорожденных детей в условиях города Иванова» (1997); «Новые технологии охраны здоровья детей и подростков, безопасного материнства и планирования семьи» (Иваново, 1998г ); X Съезде педиатров России «Повышение эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005г.); научно-практической конференции Ивановского НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городкова (Иваново, 2005).

Внедрение результатов работы

По результатам диссертации опубликовано 16 научных работ. В соавторстве подготовлены, изданы и внедрены 4 методические разработки для врачей-педиатров на региональном уровне:

- «Алгоритмы клинической диагностики и бальной оценки степени тяжести перинатальных неврологических нарушений у новорожденных и детей первого года жизни», 1994;

- «Диагностика, прогноз, профилактика нарушений микроциркуляции и плаз-менно-тромбоцитарного звена коагуляции при аллеродерматозах у детей», 1998;

- «Технология профилактики, диагностики и реабилитации нарушения здоровья детей и подростков, перенесших перинатальное гипоксически-ишеми-ческое поражение ЦНС в условиях соматической больницы и детской поликлиники», 1999;

- «Диагностика и прогноз нарушения здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с включением в юшнико-гематологические критерии оксида азота и аргинина в слюне», 2003.

Они внедрены в работу детских поликлиник г. Иваново, в учебный процесс кафедры детских болезней лечебного и других факультетов ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, в работу МУЗ «Детская городская клиническая больница №1» г. Иваново.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па страницах машинописного текста, сос ши из введения, обзора литературы, пяти г лап результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Библиография включает 174 (109 отечественных и 65 зарубежных) источника литературы.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы легли результаты комплексного обследования 17445 новорожденных и детей раннего возраста за 10 лет наблюдения (1993-2003 г.г.). С учетом внедрения новых медицинских технологий условно выделено три периода наблюдения: I период (1993-1995) - работа в системе функционального акушерско-терапевтическо-ледиатрического комплекса (АТПК); II период (1996-1999 г г ) - в условиях внедрения технологии медицинского обслуживания детей с перинатальным поражением нервной системы; III период (2000-2003 г г ). - в период перехода на страховую медицину Исследование выполнено па базе детской поликлиники №8 МУЗ детской городской клинической больницы №1 согласно основному плану НИР кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (РК №005.24, № госрегистрации 01.200.2.10951).

Проведен анализ динамики показателей группы здоровья, факторов риска перинатальной патологии при рождении, причин реализации их в заболевание на основе тщательного изучения генеалогического, акушерского, биологического, семейно-бытового анамнезов, выборки данных не вызывающих сомнения из материалов официальной статистики: история развития ребенка ф. 112-у, сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения ф.30, сведения о медицинской помощи детям и подросткам ф.31,отчет о заболеваемости ф 9 и12, сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования,

Полное клиническое обследование включало оценку физического, нервно-психического развития, наличие соматической патологии по общепринятым методам клинического обследования (А.И. Рыбкин с соавт., 1990; 2002), подтвержденным приказом МЗ РФ от 30.12.2003г. №621

Для объективной диагностики степени поражения нервной системы использовались общепринятые клинические показатели неврологического ста-

туса (Ю.И Барапшев, 1992, 2001), методические рекомендации (Ю.А. Яку1ган с соавт., 1997) и классификация VI Конгресса педиатров России (2000), консультации невролога Нейросонография проводилась с помощью диагностического прибора Aloka-500 с ультразвуковым сканером Фукуда-2000, нейрофизиологические исследования ЭХО-СК (Нейросон-спектр), ЭЭГ, РЭГ (совместно с А.Е Новиковым, 1997; И.И Прониной, 1999).

Унифицированными методами определялись основные показатели периферической крови, мочи. Оценивались реактивность, резистентность (сали-во-тест на лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, оксид азота - аргинин слюны(совм. с Е.В Шнитковой, 1986; А.В. Костылевой,2003), реактивно-защитные свойства организма по коэффициентам лейкоцитарной формулы (совм. Е.В. с Ситновой, 1990)

Иммунные свойства детей оценивались стандартными методами 1 и 2 уровня (Р.В. Петров с соавт. 1984), а также методом хелпер-диагностики (совм А.В Кабаков, 1997) и выборочно показателей рецепторов регуляторных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии на приборе « FaCsan» (совм. с Л.А.Бабакова, 1998)

Заболеваемость детей оценивалась по индексу острой и рецидиву хронической и выявленной при осмотрах патоло1 ии.

Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики (Е.В Гиблер, 1978) на персональном компьютере Pentium II с применением прикладных программ Microsoft Excel 95 и Statistic для Windows, версия 7. Достоверность различий средних показателей проводили с использованием параметрической статистики по Стьюденту-Фишеру Для получения данных на уровне доказательной медицины сравнения показателей проводили в группе общей популяции здоровых и при различттых ситуациях риска развития заболеваний в пределах 10-30 наблюдений, что по предвари тельным расчетам является достаточным для получения достоверных результатов (М.В. Жилин-ская, 1983, Е В Шлиткова, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики здоровья у 17445 новорожденных и де^ей раннего возраста показал, что за период с 1993 по 2003 годы изменились основные демографические показатели района территории медицинского обслуживания детей: с 1995 по 1998 годы отмечалось снижение рождаемости, а с начала 1999 года наметилась ее положительная тенденция и прирост рождаемости составил 0,157О(, Постепенно, почти в два раза снизилась младенческая смертность (с 16,8°/00 в 1993 году до 8,0°/оо в 2003 году), что ниже областных показателей (16,07оо) и в целом по России (13,3°/м).

Среди обследованных было 5059 (29,0%) новорожденных, 4933 (28,2%) детей первого, 4069 (23,4%) второго и 3384 (19,4%) третьего года жизни

При рождении I группу здоровья имели 377-7,45% (соответственно периодам наблюдения 11,0-3,2-8,1%), II группу - 4549-89,9% (соответственно 85,6-94,4-89,0%), III группу - 110-2,17% (2,0-2,0-1,9%), IV группу - 10-0,19% (0-0,05-0,4%), V группу - 13-0,25% (0-0,2-0,4%).

Дородовыми и послеродовыми исследованиями у 14817 (84,9%) детей установлена высокая частота риска перинатальной патологии при рождении (от 87,0+5,1% до 89,0+4,2%) в течение всех лет наблюдения. Самый высокий удельный вес занимает 2 группа риска - угрозы поражения нервной системы (3838-84,3%), частота которой в первом периода наблюдения составляет от 81,0+5,8%, во втором 85,4±6,2 от числа новорожденных П группы здоровья и, начиная с 3-го периода наблюдения отмечается достоверное (р<0,05) ее снижение до 62,6+3,2% При этом также снизилась частота гестозов (с 76,0+7,1% до 34,0±3,3% и угрозы невынашивания с (87,0±4,0% до 31,2+2,0%). С 1997 года появились новорожденные с риском ВИЧ-инфекции с тенденцией к их росту с 2,4±0,68% до 26,611,8%, а шкже дети, рожденные от юных (до 16 лет) матерей (16,0±0,2%). Пик числа юных матерей приходится на 1999 год (9), в 2002 году зарегистрирована только одна юная мать. Средний возраст матерей новорожденных II группы здоровья составлял 27,8±0,51 лет. До 16 лет было

0,7%, до 20 лет - 15,5%, старше 30 лет - 25,0% матерей. Первоберемепных было 52,0+1,0%%. Но даже у первородящих женщин (17,0+2,0%) в анамнезе отмечаются предшествующие аборты (5,2+1,0%). У 23,0% беременных отмечалась дисфункция яичников и фетоплацентарная недостаточность Своевременные неос-ложненные роды в срок 38-41 недели имели 40,2+1,0% женщин, у 139 (2,75%) произведено оперативное родоразрешение путем операции Кесарево сечение

Среди соматических заболеваний у женщин наиболее часто отмечались ВСД по гипертоническому типу (12,6+2,4%), хронический пиелонефрит (6,0±2,2%), анемия (14,6+4,2%). Вредные привычки установлены у 12,0% матерей.

Опенка состояния здоровья детей, родившихся со П группой здоровья, по шкале Апгар была на 1-5 минуте выше 7 баллон Вес при рождении составлял 3200±250 г.

Следовательно, не вызывает сомнения низкий уровень здоровья матерей в репродуктивном периоде и высокий риск перинатальной патологии у новорожденных при рождении. Подтверждено, что во все периоды наблюдения уровень здоровья новорожденных и детей первого года жизни зависит ог состояния здоровья матери, течения ее беременности и родов, ню снижает процессы их адаптации к новым условиям жизни.

В первичной реабилитации нуждалось 4145 (27,97%) новорожденных. Из них 1642 (39,6%) ее получили в условиях отделения новорожденных. НИИ Материнства и детства, детских городских клинических больниц №1 и №5, 997 (24,0%) детей были направлены в эти отделения повторно в первые три дня после выписки из родильного дома, 1425 (34,3%) детей реабилитированы в амбулаторных условиях и отмечается рост этого последнего показателя по периодам наблюдения с 28,3 до 45,9%.

Все новорожденные с риском и перинатальным поражением нервной системы I этап реабилитации получили в родильных домах и в отделениях патологии новорожденных Общие закономерности их развития и исход риска отражает таблица 1.

Таблица 1

Общие закономерности развития и исхода риска перинатального поражения нервной системы у детей раннего возраста

Риск поражения нервной системы

Неблагоприятный исход Благоприятный исход

КФЗ>4,0 КФП>5,0 Ведущие, неблагоприятный генеалогический анамнез по ЦНС, экстра-, урогенитальная патология, асоциальные семьи Анамнез генеалогический, биологический, социальный КФР>2,0 КФП=2,0 Обвитие пуповиной, нарушение родовой деятельности

Отставание роста, массы, дисгармоничное развитие, мик-росоматотип Физическое развитие Соответствует биологическому возрасту, мезосомато-тип

НПР - отставание на 2-3 анализатора, снижение моторного коэффициента ниже 70 Нервно-психическое и психо-мотор-ное развитие НПР - нормальное МК<80

КОФЭС субкомпенсация, дезадаптация, анемия 15,8-25,5% Кислородобеспе-цивающая функция эритроцитарной системы - КОФЭС КОФЭС - оптимальная, напряжение. Анемия - 10,0%

Лейкопения, лимфопения, эо-зинофилия. снижение КФЗ, СИЛМП, повышение АНО, снижение СД4+/СД8+ Показатели лейкоцитарной системы, Реактивно-защитного потенциала. Клеточный и гуморальный иммунитет СД4+/СД8+ Нормальные или тенденция к снижению КФЗ

Повышение МДА плазмы, эритроцитов, тромбоцитов в 2,5 раза Перекисное окисление Липидов МДА плазмы - норма, эритроцитов, тромбоцитов >1,2 раза

Множественные, разнонаправленные, сильные, но менее экономичные на конечный эффект связи между показателями крови и с уровнем здоровья Внутрисистемные и межсистемные процессы интеграции Средней силы, функционально выгодные между показателями крови, с соматическим здоровьем

Конечный результат

Гипоксически-ишемическое пора- 1 жение нервной системы 1 Транзиторная задержка НПР на 1-2 анализатора, на 1-2 эпикризных срока. Здоров в концу первого года жизни

Примечание КФР - коэффициент факторов риска

КФП - коэффициент факторов прогноза

Последующая диспансеризация и реабилитация 245 (10,0%) детей с ги-поксическиишемическим поражением нервной системы проведена по разработанной технологии (М.С. Философова, 1991) в соответствии с основными путями и перспективами обеспечения превентивной профилактики и реабилитации в восстановительном периоде в условиях поликлиники.

При клинико-неврологическом обследовании детей с перинатальным поражением нервной системы (ППНС) в неонатальном периоде выявлены синдромы: висцеральных дисфункций (30,0%), угнетения (53,2%), гипервозбудимости (38,4%), нарушения мозгового кровотока (83,0%), судорожного синдрома (0,8%), очаговых неврологических симптомов (0,8%). На первом году жизни наиболее часто диагностируется синдром двигательных нарушений (67,0±6,0%), гипертензивно-гидроцефальный (51,9±3,0%), становится реже синдром угнетения (15,6%). Было доказано, что показатели оксида азота (N0) и аргинина в слюне более информативно отражают тяжесть ППНС на первом году жизни.

Технология базировалась на реальные материально-технические возможности поликлиники и детской городской клинической больницы №1, которые позволяют обеспечить более эффективные методы первичной и вторичной профилактики, восстановительного лечения ири наиболее частых синдромах ППНС, повышения уровня физического и нервно-психического развития, снижения заболеваемости, повышения социально-биологической адаптации этих детей. В ней предусматривалось повышение квалификации участковых врачей по данной проблеме Все участковые педиатры поликлиники прошли повышение квалификации на рабочем месте в отделении патологии новорожденных ДГКБ №1. Коллектив поликлиники постоянный, 93% врачей имеют высшую квалификационную категорию Организована клинико-экспертная комиссия (КЭК) для оценки здоровья новорожденных в I месяц и эффективности реабилитации в год и два года жизни В рамках о Iделения патологии новорожденных в 1996 году выделены места с дневным пребыванием

матери и ребенка (прообраз отделения одного дня) в возрасте 3-5 месяцев жизни, в которые чаще проявляются, трудно диагностируются, но эффективно ликвидируются симптомы перинатального поражения нервной системы. С 1997 года открыто дневное отделение, с 2003 года - койко-места для социально-биологической адаптации этих детей.

При рождении и на первом году жизни был установлен более низкий уровень здоровья у детей с ППНС, особенно за счет сочетанной формы гипоксии (13,6%±4,0%). Среди них чаще диагностируется задержка внутриутробно-ю развития (19,6%), анемия (17,4%), атопические дерматиты (10,3%), что мы связываем с более частым переводом этих детей на искуссгеенное вскармливание (35,1% против 5,1% в общей популяции). Дети с ППНС в два раза чаще (соответственно 13,3% против 6,1%), особенно в конце первого и на втором году жизни, болеют острыми респираторными инфекциями, и у них чаще развивается обструктивный синдром (8,1% против 1,1%), в связи с чем возрастает процент их госпитализации в соматические отделения (60,0% против 3,0% в общей популяции). У них также чаще выявляется легкая железо-дефицитная анемия (33,4% против 3,8%), дисбактериоз, который сохраняется не только у детей первого, но и второго года жизни Общая заболеваемость на первом году жизни у детей с ППНС выше в 2,5 раза (4029,3 7«, против 1751,8 7„0 ).

На первом году жизни у части детей общей популяции выявлена врожденная патология почек (0,4%), диагностирована пневмония (0,4%), ОРВИ, осложненные отитом.

Изучение здоровья новорожденных и детей раннего возраста показало, что наиболее информативными его критериями являются показатели ФР, НИР, ПТТК. Подтверждено, что во все периоды наблюдения количественные и функциональные особенности ПТЖ соответствуют общим закономерностям их становления (М С Философова, 1977; К.В. Ситнова с соавт., 1986). Наибольшую информативную ценность для диагностики и прогноза здоровья, оценки эффективности его формирования имеют показатели НЬ, SH-групп

эритроцитов, РЗПО, ПЛС. Коэффициент фагоцитарной защиты (КФЗ), системного лимфоцитарно-моноцитарного (СИЛМП) и аллергической настроенности организма (AHO), которые и предлагаются в качестве первых маркеров.

Они тесно коррелируют с иммунологическими показателями лизоцима, секреторного IgA слюны, с уровнем IgA,Y, М, клеточным иммунитетом СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД22+ (совм. с JI.A. Бабаковой, 1997). Показано положительное влияние Хелпер-терапии на эти показатели.

Изучение факторов, определяющих здоровье новорожденных и детей раннего возраста выявило, что от I к Ш группе здоровья, нарастает сочетан-ная отягощенность неблагоприятных антенатальных, биологических факторов. Отягэщенность по социально-средовому фактору увеличивается к 3 годам, что не противоречит результатам исследования А.А.Баранова (1998), Э.С.Акопова (2002).

Сопряженная оценка здоровья новорожденных и детей раннего возраста в баллах выявила нарастание удельного веса отклонений в физическом развитии, нервно-психическом здоровье, резистентности opiaiumia. показателях эритроцитарной, иммунной системы, позволила выделить возраста клинико-функционального напряжения формирования здоровья детей в возрасте 6, 9 месяцев, на втором году жизни, в традиционно выделенном критическом периоде (Ю.Е. Вельтшцев, 1994).

Так, в возрасте до 1 года у детей I, ПА группы здоровья в большинстве случаев не было выявлено изменений физического, нервно-психического развития, заболеваемости. У детей ПА группы здоровья отмечался более выраженный темп снижения уровня резистентности слизистых по уровню лизоцима и секреторного IgA слюны, увеличивался удельный вес развития noipa-ничных с анемией состояний, снижение КФЗ, СИЛМП, что, по-видимому, связано с реализацией факторов риска за счет раннего перевода части детей на искусственное вскармливание (73,0% против 32,0% у здоровых детей).

У детей ТТБ группы здоровья, особенно риска 1111МС, более высокие темпы формирования отклонений в физическом развитии (у мальчиков за счет высокого уровня массы тела, у девочек - за сче г дисгармоничности, связанной с увеличением роста), темпы нарастания тираничных отклонений в нервно-психическом здоровье детей в виде отставания на 1-2 эпикризных срока по 12 анализаторам, чаше зрительным и слуховым, подтвержденным исследованиями зрительных и слуховых потенциалов (Н.Ю. Шубина, 1999), патологические привычки в виде сосания пальцев, покачивания, задержки активной речи.

В возрасте от 1 до 2 лет у девочек быстро нарастает масса тела, задерживается моторное и сенсорное развитие, а сохраняются замедления темпов становления ПТТК У мальчиков вышеназванные изменения физического и нервно-психического развития, гемограммы не просматривались из-за более медленного, по сравнению с девочками, процесса адаптации, что согласуется с мнением ряда исследоигиедей (Е.Е. Краснова, 1982; Е.В Шниткова, 1998, 2000).

Особенности формирования здоровья детей Ш группы здоровья в периоде 1-2 лег характеризовались высокими темпами нарастания диаармонич-ности физического развития (за счет увеличения массы тела у мальчиков и за счет снижения и повышения массы тела у девочек). Сохранялись высокие темпы увеличения нервно-психических нарушений: двигахельной акшвносги, речевых нарушений, патологических привычек, гематологических сдвигов, что было значительно больше, что сопровождается возникновением не только количественных, но качественных и модулярных реакций со стороны ППК (М.С. Философова, 1983).

У детей 2-3 лет, в возрасте своеобразной стагнации темпов изменения показателей, независимо от группы здоровья при рождении, наблюдалось быстрое снижение удельного веса детей с двигательными и речевыми нарушениями, патологическими привычками, быстрый темп увеличения удельного

веса детей с нормальным физическим развитием, резистеностью, эйтонией и адекватным обеспечением гематологических показателей, что свидетельствовало об оптимизации уровня здоровья в данный возрастной период.

Полученные результаты свидетельствуют, что в возрасте от 1 до 2 лет наиболее интенсивно формируются пограничные антропометрические, нервно-психические нарушения и гематологические отклонения, что диктует необходимость особого внимания к формированию здоровья детей в данном возрасте.

Следует отметить, что в возрасте от 2 до 3 лет динамика показателей здоровья определялась большими темпами нарастания высокого уровня и гармоничности физического развития (за счет увеличения или снижения массы тела), большими темпами восстановления резистентности. Более частая их заболеваемость связана с расширением контакта детей, посещающих ДДУ, в том числе, по-видимому, за счет смены лидирующего влияния щитовидной железы, адреногипофиза (Е.В. Неудахин, 1995).

Данная динамика сопряженных клинико-функциональных критериев здоровья позволила прогнозировать риск его уровня, научно обосновать сроки диспансерного наблюдения и объем индивидуальных оздоровительных мероприятий.

Наиболее эффективными в этом плане являются борьба за естественное вскармливание (повышение с 43,5 до 65,3%), организация сбалансированного питания детям 1 -2-3 года жизни, использование КВК для одновременной профилактики анемии, рахита, гипотрофии Включение в протоколы оказания медико-социальной помощи детям с риском ПГГОС фолиевой кислоты, лецитина позволило в три и более раз снизить реализацию всех групп риска перинатальных нарушений здоровья в заболевания и таким образом улучшить качество жизни детей в наиболее критический период развития.

ВЫВОДЫ

1 Выполнение основных ор! анимационных принципов работы функциональной системы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса за последние 10 лет способствует положительной динамике основных демографических и качественных показателей территориальной амбулаторно-ноликлинической медико-социальной помощи детскому населению' отмечено повышение рождаемости на 1 ,Г/0, снижение младенческой смертности с 16,8 до в^0/«,, повышение в 1,5 раза естественного вскармливания детей до 4 месяцев; увеличение процента вакцинированных детей против управляемых инфекций (до 96,5%); снижение абсолютного прироста первичной (в 1,9 раза) и общей (в 1,8 раза) заболеваемости.

2. Удерживаются на высоком уровне факторы риска перинатального поражения плода и новорожденного, особенно, перинатального поражения нервной системы, но отмечается изменение их структуры: повысилось число юных матерей до 16 лет и снизилось старше 30 лет; реже регистрируются гесюзы и угроза невынашивания беременности, рождение недоношенных детей и с задержкой внутриугробного развития; но чаще выявляется риск внутриутробного инфицирования; появился и в динамике нарастает риск ВИЧ-инфекции. На этой основе рассчитана информативное гь факторов риска на процессы роста и развития детей на первом году жизни

3 Задержка нервно-психического развития, его качественно-качественные нарушения развиваются в основном у детей с синдромами гипоксически-ишемического поражения нервной системы- у половины детей с синдромом угнетения и гипервозбудимости, у большинства детей с нарушением церебральной гемодинамики Использование программы «Техпологии» профилактики, диагностики и реабилитации этих детей способствует преимущественно гранзигорному характеру течения этого процесса и предупреждает формирование орлапических изменений со стороны мопа Показатели оксида азота и аргинина в слюне наиболее достоверно отражают

тяжесть перинатального поражения нервной системы у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.

4. Становление показателей периферической крови у здоровых детей раннего возраста характеризуется общеизвестными особенностями их возрастного развития Пренатальная и постнатальная профилактика у детей группы риска развития железодефицитной анемии способствует ее снижению в первую половину года. Особенностью развития лейкоцитарной и иммунной системы в общей популяции детей раннего возраста является снижение лейкоцитов, лимфоцитов, повышение эозипофилов, снижение коэффициентов реактивно-защитного потенциала организма (фагоцитарной защиты, иммунного лимфоцитарно-моноцитарно! о коэффициента), повышение аллергической настроенности организма. У детей с высокой степенью риска перинатальной патологии при рождении нарушена взаимосвязь СДЗ+, СД4+, СД8+, снижен уровень лизоцима, секреторного слюны, что свидетельствует о трагоиторпом иммунодефиците на первом году их жизни. Выделены факторы сохраняющие и нарушающие здоровье детей раннего возраста, что определяет превентивные пути профилактики.

5. Рассчитанная информативная ценность и представленные формализованные таблицы клинических, параклинических параметров физического развития, показателей периферической крови которые позволяют у 80,0± 15,2% детей своевременно прогнозировать реализацию риска перинатальной патологии в заболевание и наметить пути профилактики. Сопряженная бальная оценка 12 информативных показателей здоровья выделяет напряжение в возрасте 6-9 месяцев и на втором году жизпи, что определяет необходимость индивидуального подхода к их диспансеризации.

6. Комплекс профилактических мероприятий, включающий организационные и оздоровительные, немедикаментозные пути управления здоровьем путем устранения повреждающих и развитием сохраняющих факторов, естественное вскармливание, вакцинопрофилактика, лечебно-профилактические

мероприятия с включением кислородно-витаминных коктейлей, лецитина, фолиевой кислоты, дибазола в три раза снижают реализацию всех групп риска перинатальной патологии при рождении в заболевания и способствуют гармонизации физического и нервно-психического развития детей раннего возраста

7. Экстраполяционный прогноз здоровья детей, проведенный путем линейной трендовой модели, предполагает снижение показателей общей заболеваемости детей раннего возраста на 1,45% на каждый последующий год жизни, что подтверждает эффективность системы диспансеризации детей раннего возраста в условиях территориальной амбулаторно-поликлинической медико-социальной помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При амбулаторно-пояиклиническом медицинском обслуживании новорожденных и детей ратгего возраста необходимо проводить полное клиническое обследование, выявлять ведущие отрицательные факторы нарушения здоровья и положительные для его формирования, усовершенствовать пути, формы и методы диспансеризации, используя наиболее эффективные протоколы профилактики, ранней диагностики и реабилитации в меняющихся условиях социальной среды и реорганизации здравоохранения.

2. Основные элементы организации функциональной системы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса, предложенной Ивановским НИИ Материнства и детства им В.Н. Городкова (1985) и технологии профилактики, диагностики и реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы улучшают демографическую ситуацию, повышают качественные показатели уровня здоровья детей и поэтому рекомендуются для использования по обслуживанию детей в современных условиях

3 Ведущими маркерами оценки уровня здоровья детей раннего возраста являются качественные характеристики физического, нервно-психического

развития, показатели периферической крови с расчетом коэффициентов реактивно-защитного потенциала (КФЗ, СИЛМП, AHO лейкоцитарной системы); показатели саливо-теста на лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, оксид азота и аргинин.

4. Наиболее эффективными для управления формированием здоровья детей данного периода детства являются организация естественного и правильного искусственного вскармливания, своевременная вакцинопрофилактика, превентивная профилактика нарушений через обучающие программы, использование кислородно-витаминных коктейлей, лецитина, фолиевой кислоты, дибазола.

5. Экстраполяционный прогноз здоровья рекомендуется использовать при экспертной оценке качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. О принципах работы кустового акушерско-терапевтическо-педиатрическо-го комплекса Ч Информац. письмо - Иваново, 1982 - 27 с. (Соавт. В Д. Мотылев, Т.П. Васильева, О.И. Молькова и др.).

2. О состоянии и путях внедрения системы акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов в Ивановской области // Информац письмо для акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров и организаторов здравоохранения Ивановской области - Иваново, 1986 - 34 с. (Соавт Т.П Васильева, В. Д. Могылев, В Н. Городков и др.).

3 Эффекиганосчь диспансеризации детей в течение 1-го года жизни в зави симости от факторов риска перинатальной патологии при рождении // Вопросы охраны материнства и детства - 1986 - №8 - С.62-64 (Соавт. М.С. Философова, Е.В. Ситнова, Е.В. Шниткова).

4. Алгоритмы оценки физического и нервно-психического развития детей раннего возраста // Методические разработки для субординаторов, интернов и участковых педиатров. - Иваново, 1986 - 14 с (Соавт М.С. Философова, Е.В. Шниткова).

5. Работа детской поликлиники по диспансеризации детей из группы риска в условиях АТПК // Здравоохранение. - 1988. - № 11. - С.7-11 (Соавт. A.A. Солнцев, Р.Р. Шиляев, Т П. Васильева, О.М. Филькина и др ).

6 Анемии у детей раннего возраста // Методические разработки для врачей-педиатров и студентов - Иваново, 1990. - 20 с. (Соавт. М.С. Философова, Л.В. Басова).

7 Алгоритм клинической диагностики и оценки степени тяжести перинатальных неврологических нарушений у детей первого года жизни // Методические разработки. - Иваново, 1994 - 18 с (Соавт. М.С. Философова, Е.М. Бурцев, В В. Виноградов и др )

8 Соматоневрологические нарушения и реабилитация поражений нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста // Проблемы нейро-

реабилитации: сб. Иваново, 1996. - С. 189-192. (Соавт. М.С. Философова, В.В. Виноградов, Г.А. Удальцова, Л.М. Углова и др.).

9. Технология организации, диагностики и медицинской реабилитации детей-инвалидов в условиях промышленного города // Экология человека.- 1996.

- №2. - С. 13-15 (Соавт. М.С. Философова, Е.В. Шниткова).

10.Методологические подходы к изучению влияния перинатальной патологии на рост и развитие детей раннего возраста // Вестник Ивановской государственной академии. - 1996. - Т.1, №3-4. - С. 3-4 (Соавт. М.С. Философова, Е.В. Шниткова, Е.В. Ситнова).

11 .Клинико-гематологическая характеристика, прогноз, диагностика, профилактика и коррекция нарушений здоровья у новорожденных и детей первого года жизни с перинатальным инфицированием // Вестник Ивановской государственной академии - 1997. - Т.2, №4 - С.3-4 (Соавт. М.С. Философова, Е.Е. Краснова, Е.В. Ситнова, Е.В. Шниткова и др.).

12.Диагностика, прогноз и профилактика нарушений микрогемоциркуляции и плазмепнотромбоцигарного звена коагуляции при аллергодерматозах у детей // Методические разработки для врачей-педиатров - Иваново, 1998 (Соавт. М.С. Философова, Елупатамбил Алпу Манодж Кумар).

13.Эффективность технологии реабилитации детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию // Детское здоровье России: стратегия и развитие

- Матер. IX Съезда педиатров России, г.Москва, 19-22 февраля 2001. - С. 64 (Соавт. М.С. Философова, Г.А Островская, М. Дохман, И.И. Пронина и ДР)-

14.Общие закономерности и возрастные особенности постнатального онтогенеза показателей периферической крови // Материалы УШ Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». Вопросы современной педиатрии. - 2003 - Т 2, прилож. №1 - С. 333 (Соавт М.С. Философова, Е.В. Шниткова, A.B. Костылева, Л.П. Москвина).

15 Диагностика и прогноз нарушения здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с включением в клинико-гематологические критерии оксида азота и аргинина в слюне // Информационное письмо для врачей-неонатологов и педиатров - Иваново, 2003 - 16 с, (Соавт. A.B. Костылева, М.С. Философова, Е.В Шниткова, Е.В. Ситнова, Л.П. Москвина).

16 Новые принципы обслуживания новорожденных детей с перинатальной патологией при рождении // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Вопр. современной педиатрии - 2005. - Т.4, прилож №1. - С. 557 (Соавт. М.С. Философова, Е В. Шниткова, Л.П Москвина, Е.В Ситнова, О.Б. Краснова)

БАЛАШОВА Людмила Васильевна

ДИНАМИКА ЗДОРОВЬЯ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПУТИ ЕГО

ФОРМИРОВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИПСКОЙ ПОМОЩИ

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Подписано в печать Формат 60x84 1/16

Печ я 1,5 Уел new л 1,4 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Ошельса, 8

>14 20 8

РНБ Русский фонд

2006-4 9983

Актуальность проблемы научного исследования

Организация медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста является одним из важнейших разделов отечественного здравоохранения (А.А. Баранов, 1999).

Дети составляют одну третью часть населения (данные ЦСУ, 1996), и только в растущем организме имеется возможность совершенствовать морфологические и функциональные качества.

Большое значение придается изучению процессов роста и развития, адаптации к меняющимся внешним воздействиям (Г.Н. Сердюковская, 1982; Ю.Е. Вельтищев с соавт., 2000; ВОЗ, 1980, 2000; L. Papile, G. Munsick-Bruno, A. Schaefer, 1983).

Высокие требования к адаптационным возможностям детей предъявляет динамизм окружающей среды, вызываемый научно-технической революцией, изменением социально-экономических условий жизни (расширение коллективного воспитания, раннее и массовое приобщение к физкультуре и спорту, профессионально-техническое обучение). Выявить пути и способы адаптации к постоянно меняющимся внешним условиям, к самим процессам роста и развития является актуальной задачей педиатрической науки.

Обеспечение адаптации не может изучаться в общем виде. Единственный путь его решения - анализ динамики процессов роста и адаптации в пределах конкретной системы или органа (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 1998; M.J Siegel., G.D. Shackelford, J.M. Periman, K.H. Fulling, 1984).

Заболевания развиваются тогда, когда имеет место та или иная степень несостоятельности компенсаторно-приспособительных процессов (А.П. Анохин, 1975; К.В. Судаков 1987).

Формирование, сохранение, улучшение здоровья детей и подростков имеет большое значение не только для педиатрической науки и практики, но и для медицины в целом. В растущем организме реализуется генетическая и закладывается фенотипическая программа развития человека: уровень здоровья, заболеваемость, трудоспособность, продолжительность жизни. Для управления этими процессами необходимы интегральные, объективные, легко выполнимые методы оценки и прогноза процессов роста и развития, состояния здоровья в детском возрасте, ранней диагностики и своевременной превентивной коррекции выявленных нарушений (В.А. Доскин с соавт, 1984; Hyghes I., 1993). С этой целью рекомендуются и широко используются массовые профилактические осмотры детского населения. Оценка состояния здоровья при этом проводится в основном по данным клинического наблюдения, а роста и развития по антропометрическим данным физического, нервно-психического развития, выраженности вторичных половых признаков. Эти методы способствуют раннему выявлению заболеваний, но не всегда носят профилактический характер, так как отражают уже имеющийся патологический процесс. В тоже время о профилактике заболевания можно говорить пока оно отсутствует, но когда мы объективно знаем, что оно будет или вероятность его возникновения весьма велика.

Известно, что показатели периферической крови (ППК), выполняя ки-слородотранспортную и защитную функцию, тесно контактируют со всеми органами и тканями и вступают с ними в функциональную связь. Поэтому с одной стороны они обеспечивают интермедиарный обмен, с другой - отражают происходящие в организме метаболические процессы собственной количественной и функциональной перестройки (А.Ф. Тур, 1967; P.P. Шиляев, 1972; Н.С. Кисляк с соавт.1986; М.С. Философова, 1989; А.Г. Румянцев с соавт., 1999). При этом, по мнению авторов, нарушения функциональных свойств циркулирующих клеток нередко опережают морфологические изменения в тканях, биохимические сдвиги в крови и клинические симптомы заболевания.

Наибольшую информативную, диагностическую и прогностическую оценку здоровья детей имеют показатели числа эритроцитов, концентрации общего гемоглобина и SH-групп эритроцитов, лейкоцитарная формула и коэффициенты реактивно-защитного потенциала организма. У здоровых детей между ними имеется тесная корреляция, отражающая единство структуры и функции ГТГЖ. Снижение количественных показателей или разбалансирован-ность взаимосвязи между ними даже на фоне физиологической нормы других показателей периферической крови свидетельствует о риске или доклинической стадии нарушения здоровья, что позволяет использовать их в качестве интегральных скрининг-тестов оценки прогноза здоровья, доклинической диагностики заболеваний (М.С. Философова с соавт., патент на изобретение №2161799 от 10.01.2001). Общая диспансеризация детей России 2002 года выявила неблагоприятные тенденции здоровья, особенно новорожденных и детей раннего возраста. С этих позиций ведущими остаются задачи формирования высокого уровня здоровья, профилактики заболеваний в данной возрастной группе детей, что определяет и последующее здоровье растущего организма. Это возможно лишь при исследовании функций органов и систем в состоянии здоровья и заболевания (М.С. Философова, 1982). Эти проблемы в основном осуществляются участковыми педиатрами детских поликлиник совместно с врачами-специалистами при оказании территориальной медико-социальной помощи детям.

Назрела необходимость обобщения опыта этой работы в изменившихся социально-экономических условиях, в связи с чем и предприняты настоящие исследования.

Цель научного исследования

Выявить динамику здоровья новорожденных, детей раннего возраста под влиянием различных организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий с тем, чтобы усовершенствовать критерии оценки, прогноза и предложить более эффективные пути его формирования в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи научного исследования

1. Дать общую клиническую характеристику здоровья новорожденных и детей раннего возраста и его динамику за последние 10 лет (1993-2003 г.г.) амбулаторно-поликлинического наблюдения, в изменившихся условиях социально-экономической среды и перестройки здравоохранения.

2. Выявить динамику показателей периферической крови, физического, нервно-психического развития, заболеваемости, интегрально отражающих здоровье, процессы роста и развития в зависимости от организационных, лечебно-профилактических форм и методов оказания территориальной медико-социальной помощи детскому населению в условиях детской поликлиники.

3. Уточнить факторы сохранения здоровья и риска его нарушения, причины реализации риска перинатальной патологии при рождении в заболевания, развития болезней патологического фона, других соматических заболеваний в критические периоды новорожденности и раннего возраста в зависимости от методов лечебно-профилактических мероприятий.

4. Дополнить элементы технологии диагностики, профилактики и лечения новорожденных и детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

5. Систематизировать критерии оценки и прогноза здоровья новорожденных и детей раннего возраста и выделить наиболее эффективные методы его формирования.

Научная новизна исследований

При массовом и индивидуальном наблюдении новорожденных и детей раннего возраста получены следующие новые научные положения:

- доказана динамика здоровья в виде закономерного снижения первой, повышение второй, третьей и регистрация четвертой групп здоровья при врожденных пороках развития в периоде новорожденности, на первом году и стабилизация на втором-третьем годах жизни, выраженность которой связана с внедрением форм и методов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях;

- показано, что на протяжении всех периодов наблюдения сохраняется высокая частота перинатальных факторов риска нарушения здоровья детей при рождении, с изменением их структуры: снижение удельного веса гестозов и риска недонашивания беременности, повышение частоты риска внутриутробного инфицирования и ВИЧ-инфекции; выделены и дана ранговая характеристика социально-биологических факторов, сохраняющих и нарушающих здоровье детей на первом-третьем годах жизни, определяющих пути первичной антенатальной и постнатальной профилактики;

- отмечаются особенности физического развития: более высокий уровень и преимущественно гармоничное становление антропометрических показателей в общей популяции, снижение частоты задержки внутриутробного развития у новорожденных, гипотрофии у детей первого года, длины тела на втором-третьем годах жизни; его клинические варианты и их динамика коррелируют с уровнем здоровья и периодами наблюдения;

- установлены высокий уровень риска перинатального поражения нервной системы при рождении, последующее отставание нервно-психического развития первой-третьей степени у этих детей на первом году жизни; снижение реализации риска в церебральную ишемию и травматические повреждения мозга, преимущественно транзиторный их характер (внутричерепная гипер-тензия, двигательные нарушения, вегето-висцеральный синдром), исхода в органические поражения нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия) во втором периоде наблюдения при внедрении программы профилактики, диагностики и реабилитации;

- подтверждена общая закономерность возрастного становления показателей периферической крови и представлены их особенности в общей популяции современных детей раннего возраста: более высокие количественные значения числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, уровня 8Н-групп при рождении; более низкие значения лейкоцитов, лимфоцитов и коэффициентов реактивно-защитного потенциала (фагоцитарной защиты, системного иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала), повышение эозинофи-лов и коэффициента аллергической настроенности организма;

- при своевременной анте-, постнатальной профилактике анемии у детей группы риска снижается ее реализация на протяжении первого года жизни, но отмечается тенденция к росту анемии у детей на втором и третьем годах жизни;

- выявлена положительная динамика заболеваемости детей: снижение частоты болезней патологического фона (рахит, анемия), острых респираторных заболеваний и формирования затяжной, рецидивирующей бронхолегочной патологии при целенаправленной превентивной профилактике в группах риска их развития; уменьшился в 1,9 раза абсолютный прирост первичной и в 1,8 раза общая заболеваемость;

- экстраполяционный прогноз заболеваемости детей первого года жизни в первом периоде наблюдения показал ее снижение на 1,45% на каждый год жизни, проверка которого во втором периоде наблюдения подтвердила его совпадение у большинства детей;

- установлена положительная тенденция основных демографических и качественных показателей здоровья: прирост рождаемости на 1,1°/00; снижение младенческой смертности в 2,1 раза с 16,8°/00 (1993) до 8,0°/оо (2003); повышение в 1,5 раза естественного вскармливания и охвата вакцинацией против управляемых инфекций большинства детей (96,5%).

Практическая ценность исследования

1. Система территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям дополнена организацией стационара одного дня, койко-мест, что повышает процент выполнения в семье рекомендаций врача по режиму дня, уходу, питанию, оздоровительных мероприятий.

2. Гематологические, антропометрические показатели физического, нервно-психического развития у здоровых новорожденных и детей раннего возраста предлагаются в качестве нормативных для оценки состояния их здоровья в современных условиях жизни.

3. Математическим моделированием полученных результатов предложен критерий сопряженной оценки здоровья в баллах: отобран минимальный комплекс исследований (группы здоровья, группы риска: показатели физического, нервно-психического развития, периферической крови, заболеваемости), который дополнен гематологическими коэффициентами реактивно-защитного (фагоцитарной защиты, системного лимфоцитарно-моноцитарного) потенциала и аллергической настроенности организма; показателями уровня лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, оксида азота в слюне. Он легко выполним, не требует дополнительных материальных затрат и соответствует профилактической педиатрии.

4. Дополнены формализованные таблицы клинико-функциональных показателей для прогноза риска перинатальной патологии при рождении, реализация риска в заболевания, нарушения процессов роста и развития детей раннего возраста.

5. Систематизированы пути и комплекс оздоровительных мероприятий, включающий организацию естественного вскармливания, обеспечение детей до трех лет адаптированными сухими молочными смесями, внедрение двухнедельного меню сбалансированного питания из местных продуктов (с учетом незаменимых аминокислот, витаминов, био-, микроэлементов), кислородно-витаминные коктейли для одновременной профилактики рахита, анемии, хронического расстройства питания; фолиевую кислоту, лецитин, дибазол в программе первичной профилактики соматических заболеваний, эффективность которых подтверждена критерием сопряженной оценки здоровья в баллах.

6. Экстраполяционный прогноз заболеваемости предлагается для оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям раннего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень здоровья, физическое, нервно-психическое развитие, заболеваемость новорожденных и детей раннего возраста определяются целенаправленными формами организации и управления процессами роста и развития в условиях оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с позиции выделения факторов сохранения и риска его нарушения, ранней диагностики, превентивной и первичной профилактики нарушений, целенаправленной реабилитации заболеваний. г

Наибольшее положительное влияние на конечный результат здоровья детей этого периода оказывают сохранение основных элементов работы функциональной системы АТПК (1985); программы «Профилактика, диагностика, коррекция перинатального поражения нервной системы» (1995); организация естественного и правильного искусственного вскармливания, компьютерное планирование вакцинопрофилактики; первичная и вторичная профилактика болезней патологического фона и других соматических заболеваний с использованием кислородно-витаминных коктейлей, фолиевой кислоты, лецитина, что способствует улучшению демографических и качественных показателей здоровья, снижению экстраполяционного прогноза заболеваемости на последующие годы жизни.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены: на пленуме исполнительного комитета Союза педиатров России «Психовегетосоматические нарушения у детей» (Суздаль, 1995г.); I Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995г); Республиканских семинарах: «Здоровье семьи в репродуктивный период (Иваново, 1996г.); «Организация медицинской помощи подросткам» (Иваново, 1997г.); «Технология обслуживания новорожденных детей в условиях города Иванова» (1997); «Новые технологии охраны здоровья детей и подростков, безопасного материнства и планирования семьи» (Иваново, 1998г.); X Съезде педиатров России «Повышение эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005г.); научно-практической конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», ГУ «Ивановский НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городкова» (Иваново, 2005).

Внедрение результатов работы

По результатам диссертации опубликовано 16 научных работ. В соавторстве подготовлены, изданы и внедрены 4 методические разработки для врачей-педиатров на региональном уровне:

- «Алгоритмы клинической диагностики и бальной оценки степени тяжести перинатальных неврологических нарушений у новорожденных и детей первого года жизни», 1994;

- «Диагностика, прогноз, профилактика нарушений микроциркуляции и плазмен-но-тромбоцитарного звена коагуляции при аллеродерматозах у детей», 1998;

- «Технология профилактики, диагностики и реабилитации нарушения здоровья детей и подростков, перенесших перинатальное гипоксически-ишеми-ческое поражение ЦНС в условиях соматической больницы и детской поликлиники», 1999;

- «Диагностика и прогноз нарушения здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с включением в клинико-гематологические критерии оксида азота и аргинина в слюне», 2003.

Они внедрены в работу детских поликлиник г. Иваново и области, в учебный процесс кафедры детских болезней лечебного и других факультетов ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, в работу МУЗ «Детская городская клиническая больница №1» г. Иваново.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа результатов десятилетнего опыта клинико-функционального обследования общей популяции новорожденных и детей раннего возраста в процессе развития и созревания доказана динамика здоровья в виде закономерного снижения первой (здоровые), повышение второй (риск нарушения), третьей (больные) групп при рождении, сохраняющаяся на первом году, менее выраженная на втором или исчезающая на третьем году жизни.

2. По результатам дородового патронажа, заключений клинико-экспертной комиссии о здоровье новорожденного показано, что на высоком уровне сохраняются неблагоприятные факторы риска перинатального нарушения развития плода, новорожденного и ребенка первого года жизни, но отмечается изменение их структуры: реже выявляются гестозы, угроза невынашивания беременности, рождение недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития; повысилось число юных матерей, снизилось старше 30 лет; чаще выявляются факторы риска внутриутробного инфицирования, появился и нарастает риск ВИЧ-инфекции, что определяет динамику групп перинатального нарушения здоровья при рождении. Рассчитана информативность факторов риска, предложен алгоритм прогноза нарушения процессов роста и развития детей на первом году жизни, что определяет пути первичной профилактики.

3. Выявлены особенности и существенная динамика антропометрических показателей физического развития, дана качественная клиническая его характеристика в зависимости от возраста и состояния здоровья детей.

4. Задержка нервно-психического развития, его качественно-количественные нарушения преимущественно развиваются у детей второй группы риска и при синдромах гипоксически-ишемического поражения нервной системы, что проявляется у большинства детей задержкой возрастного становления зрительных и слуховых анализаторов, у половины детей развитием вегетовисцеральных, двигательных синдромов угнетения и гипервозбудимости вследствие нарушения церебральной гемодинамики за счет гипоксии. Использование программы «Профилактика, диагностика, реабилитация детей, перенесших перинатальную гипоксию» во втором периоде наблюдения способствует преимущественно транзиторному характеру течения заболевания, предупреждает формирование органических изменений со стороны мозга. Показатели оксида азота и аргинина в слюне наиболее достоверно отражают тяжесть и прогноз исхода перинатального поражения нервной системы у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.

5. Становление показателей периферической крови у здоровых детей характеризуется общеизвестными особенностями их возрастного развития. Более высокие количественные значения числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и уровня БН-групп эритроцитов в общей популяции и в группах риска перинатальной патологии при рождении удерживаются до 3-х месяцев жизни и рассматриваются как компенсация на внутриутробную гипоксию, после чего с возрастом повышается частота анемии. Своевременная анте-, постнатальная профилактика железодефицитной анемии у детей третьей группы риска снижает реализацию ее в заболевание на первом году жизни, но сохраняется тенденция к росту анемии у детей второго и третьего года жизни.

6. Особенностью развития лейкоцитарной и иммунной системы в общей популяции детей раннего возраста является снижение числа лейкоцитов, удельного веса лимфоцитов, моноцитов, интегральных коэффициентов фагоцитарной защиты, иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала организма, повышение эозинофилов и аллергической настроенности организма, более выраженное у детей групп риска и при заболеваниях. Снижение реактивно-защитных свойств организма современных детей раннего возраста подтверждается показателями хелпер-диагностики, исследованиями секреторного иммуноглобулина А, лизоцима слюны, гуморального и Т-клеточного звена иммунитета с характеристикой иммунофенотипа лимфол"/ цитов (СДЗ+, СД4+, СД8+), отношения СДЗ+ к СД8+ у детей групп риска и больных с развитием транзиторного иммунодефицита в 6-9 месяцев.

7. Существенную динамику имеют показатели в общей популяции новорожденных и в раннем возрасте: снижение частоты рахита, анемии, аномалий конституции, острых респираторных и бронхолегочных болезней. Выделены и дано ранговое значение факторов, сохраняющих и нарушающих здоровье детей раннего возраста, которые определяют пути постнатальной профилактики, в результате чего снизился абсолютный прирост первичной (в 1,9 раза) и общей (в 1,8 раза) заболеваемости.

8. С позиции профилактической педиатрии выделены и систематизированы эффективные организационные и оздоровительные пути формирования здоровья детей в условиях оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи: организация стационара одного дня или койко-места; минимально достаточный объем информации для сопряженного заключения о здоровье ребенка; классические приемы клинического обследования с учетом методологии и анатомофизиологических особенностей возраста в декретированные сроки; дородовый и послеродового патронаж, отражающий генеалогический, антенатальный, биологический анамнезы и формирование детей по группам риска перинатальной патологии при рождении; пролонгированное массовое и целенаправленное их наблюдение, оформление обобщающих заключений клинико-экспертной комиссии у новорожденных в возрасте трех, шести, двенадцати, двадцати четырех месяцев жизни; внедрение методов донозологической диагностики нарушения роста и развития и проведение первичной профилактики, информационной основой которых служит унифицированная формализованная история развития ребенка ф. 112у.

9. Наиболее эффективное положительное влияние на конечный результат формирования здоровья детей раннего возраста оказывают настойчивое сохранение традиционных и внедрение новых форм и методов оздоровления: Л повышение уровня естественного вскармливания, обеспечение адаптированными сухими молочными смесями детей на смешанном и искусственном вскармливании, двухнедельное меню питания детей первого, второго, третьего года жизни с использованием региональных продуктов с учетом содержания незаменимых аминокислот, витаминов, микро- и биоэлементов, использование кислородно-витаминных коктейлей, фолиевой кислоты, лецитина, дибазола для одновременной профилактики анемии, рахита и аллергии у детей, ранняя доклиническая диагностика, первичная профилактика нарушения роста и развития и целенаправленная реабилитация заболеваний.

10.Доказана положительная динамика демографических и качественных показателей их здоровья: отмечено повышение рождаемости на 1,1°/00, снижение в 2,1 раза (с 16,8 до 8,0°/оо) младенческой смертности; повышение в 1,5 раза естественного вскармливания детей до 4 месяцев; увеличение процента вакцинированных детей против управляемых инфекций (96,5%); снижение в 1,9 раза абсолютного прироста первичной и в 1,8 раза общей заболеваемости, выраженность которых зависит от возраста, организационных и тактических принципов оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медико-социальной помощи.

11.Экстраполяционный прогноз здоровья детей, проведенный путем линейной трендовой модели, предполагает снижение показателей общей заболеваемости детей раннего возраста на 1,45% на каждый последующий год жизни, что подтверждает эффективность системы диспансеризации детей раннего возраста в условиях территориальной амбулаторно-поликлинической медико-социальной помощи.

J-з

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При амбулаторно-поликлииическом медицинском обслуживании новорожденных и детей раннего возраста необходимо проводить полное клиническое обследование, выявлять ведущие отрицательные факторы нарушения здоровья и положительные для его формирования, усовершенствовать пути, формы и методы диспансеризации, используя наиболее эффективные протоколы профилактики, ранней диагностики и реабилитации в меняющихся условиях социальной среды и реорганизации здравоохранения.

2. Основные элементы организации функциональной системы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса, предложенной Ивановским НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городкова (1985) и технологии профилактики, диагностики и реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы улучшают демографическую ситуацию, повышают качественные показатели уровня здоровья детей и поэтому рекомендуются для использования по обслуживанию детей в современных условиях.

3. Ведущими маркерами оценки уровня здоровья детей раннего возраста являются качественные характеристики физического, нервно-психического развития, показатели периферической крови с расчетом коэффициентов реактивно-защитного потенциала (КФЗ, СИЛМП, AHO лейкоцитарной системы); показатели саливо-теста на лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, оксид азота и аргинин.

4. Наиболее эффективными путями управления формированием здоровья детей данного периода детства являются организация естественного и правильного искусственного вскармливания, своевременная вакцинопрофилак-тика, превентивная профилактика нарушений здоровья путем устранения факторов риска его нарушения и закрепления сохраняющих здоровья факторов через обучающие программы при совместных усилиях врача-педиатра и семьи, использование кислородно-витаминных коктейлей, лецитина, фолиевой кислоты, дибазола при соматических заболеваниях, характеризующихся метаболическим нарушением и снижением защитных сил.

5. Экстраполяционный прогноз здоровья рекомендуется использовать при экспертной оценке качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям.

ЛГУ