Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика вегетативных нарушений в процессе превентивного лечения больных мигренью

На правах рукописи. УДК 616.8:616.857

; Г5 од

1 а ■ Г )("/ КОРНИЛОВА 1 3 г'1"

Людмила Евгепьевна

ДИНАМИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород- 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии Центра повышешм квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель- доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Густов Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

И.Г. Мясников доктор медицинских наук А.Н. Белова

Ведущая организация: Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на заседании Диссертационного Совета К 208.061.02. при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За). Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор биологических наук,

профессор К.Н. Конторщикова

/ö ПА 3 л

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Вопросы патогенеза и лечения мигрени являются одной из актуальных проблем медицины. Это обусловлено, прежде всего, большой распространенностью заболевания - ею страдают 3-10%, а по данным ряда авторов до 38% человек в популяции (Вейн Л.М.,1995, Rassmussen В.К., 1994,1996). Болеют люди преимущественно молодого трудоспособного возраста (18-40 лет). Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность мигрени среди населения имеет тенденцию к росту (Stewart W.F,1992, Rassmussen В.К.,1996). Тяжесть течения болезни, снижающая качество жизни больного, ограничение социальной и профессиональной активности, возможность развития осложнений мигрени (мигренозный инсульт, мигренозный статус), необходимость приема лекарственных препаратов определяют медико- социальную значимость проблемы (Трошин В.Д., 2000, Lipton R.B., Stewart W.F., 1997, Antonaci F., 1998).

Наряду со значительными успехами в изучении патогенеза заболевания, многие его аспекты определены недостаточно.

Мало внимания уделяется вопросам исследования взаимодействия сегментарных и надсегментарных механизмов регуляции, отсутствуют детальные исследования реактивности вегетативной нервной системы, вегетативного обеспечения деятельности, нет данных о применении с целью профилактического лечения у больных этой категории нейропептида дельта-сна, не разработаны методы тренировок физической выносливости в комплексе с психотерапевтическим воздействием, поэтому эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных мигренью и разработать на этой основе новые подходы для превентивного лечения мигрени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить тонус вегетативной нервной системы, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности на сегментарном и надсешентарном уровнях у больных мигренью на основе математического анализа вариабельности показателей синусового ритма сердца.

2. Изучить значение компрессионного ишемического теста в исследовании вегетативной реактивности у больных мигренью в межприступном периоде и в процессе превентивного лечения.

3. Изучить связь между вегетативными показателями пульсо-граммы, эмоциональными расстройствами и физической толерантностью в межприступном периоде у больных мигренью.

4. Изучить действие нейропептида дельта- сна на тонус вегетативной нервной системы, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности на сегментарном и надсешентарном уровнях у больных мигренью.

5. Клинически оценить эффективность применения нейропептида дельта - сна дельтарана у больных мигренью.

6. Обосновать и разработать метод немедикаментозного профилактического лечения мигрени, сочетающий физические тренировки и психотерапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании данных математического анализа вариабельности ритма сердца впервые изучены характерные особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у больных мигренью в межприступном периоде: выявлены исходная повышенная симпатическая и эрготропная активация на фоне недостаточной парасимпатической активности, высокая степень вегетативной реактивности и избыточное вегетативное обеспечение деятельности.

2. Предложен компрессионный ишемический тест, как новый способ оценки состояния вегетативной нервной системы (подана заявка на изобретение на рассмотрение в ФИБС № 2000105866, приоритет от 10.03.2000).

3. Впервые выявлена корреляция между повышением уровня тревоги у больных мигренью, возрастанием степени вегетативной регуляции и снижением парасимпатической активности.

4. Впервые отмечена зависимость между повышением уровня тревоги и снижением толерантности к физической нагрузке у больных мигренью в межприступном периоде.

5. Впервые установлена высокая эффективность нейропептида дельта- сна в профилактическом лечении мигрени.

6. Разработан реабилитационный комплекс с использованием сочетания физических тренировок и психотерапевтического воздействия при превентивном лечении мигрени.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма у больных мигренью в межприступном периоде в покое и при проведении компрессионного ишемического теста, при физической

нагрузке позволяют дать объективную оценку функциональному состоянию вегетативной нервной системы. 2. Объективизация эффективности применения и точная количественная оценка действия вегетотропных препаратов и методов, направленных на восстановление адаптивного реагирования, включающих физические тренировки, и обучение навыкам психофизиологической саморегуляции, позволила обосновать необходимость данных реабилитационных мероприятий в превентивном лечении мигрени.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Регуляция вегетативной нервной системы в межприступном периоде у больных мигренью характеризуется следующими особенностями:

- типично налтие исходной симпатикотонии и эрготропной активации и отсутствие содружественной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, возвращающей систему к гомеостатическим показателям в покое;

- характерна внутрисистемная дезинтеграция механизмов, контролирующих и удерживающих гомеостаз в покое, при физическом воздействии и при выполнении физической нагрузки, высокая степень реактивности и избыточное вегетативное обеспечение;

- характерна межсистемная дезинтеграция между вегетативной нервной системой, эмоциональной сферой и физической деятельностью;

- повышенная реактивность вегетативной нервной системы и избыточное вегетативное обеспечение деятельности более выражены в группах больных мигренью с аурой;

2. Выявленные особенности регуляции вегетативной нервной системы обуславливают необходимость применения вегетотропных препаратов для предупреждения развития пароксизмов.

3. Эффективность немедикаментозного метода профилактического лечения мигрени- сочетание физических тренировок и психотерапевтического воздействия- связана с оптимизацией вегетативных сегментарных соотношений и восстановлением надсегментарной интеграции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции, посвященной 140- летаю кафедры душевных и нервных болезней Военно- медицинской академии «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт- Петербург, 2000), на II Российском конгрессе по патофизиологии (г. Москва, 2000), на VI Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2001), на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на заседании Нижегородского отделения Всероссийского общества неврологов (Нижний Новгород, 2001), на областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Нижний Новгород, 2002), на третьей международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002).

Метод пульсографии с использованием проб на вегетативное обеспечение и вегетативную реактивность и превентивное лечение больных с мигренью, включающее применение дельтарана, физических тренировок и психотерапии внедрены в Нижегородской областной клинической больнице им. H.A. Семашко. Материалы диссертации используются па занятиях со слушателями факультета повышения квалификации врачей НГМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 131 страницах машинописи. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 17 таблиц, 13 рисунков. Библиография включает 70 источников отечественной и 96 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 86 женщин и 19 мужчин больных мигренью (75 человек мигренью с аурой, 30 человек мигренью без ауры) в возрасте 34,7+ 1,7 лет, проходивших лечение в условиях 1-го и 2-го неврологических отделений Нижегородской Областной клинической больницы им. H.A. Семашко, (табл. 1).

Таблица 1.

Возрастыо-половая характеристика больных

ПОЛ Возраст Всего

15-19 20-29 30-39 40-49 50 лет и

лет лет лет лет старше

Женский 3 11 30 34 8 86

Мужской 8 3 3 5 - 19

Всего 11 14 33 39 8 105

В контрольную группу вошли 20 здоровых лиц (16 женщин и 4 мужчин, средний возраст которых составлял 33,8+ 2,3).

Все пациенты дважды до и после лечения подвергались полному клиническому и инструментальному обследованию.

Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы использовался клинико -экспериментальный подход, сущность которого составляют функционально- динамическое исследование тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (Вейн Л.М.,1991,1998). Исследование больных мигренью проводилось по специальной программе «Оп-тим-510» для фотоплетизмографического анализатора, разработанного научно- производительной фирмой «Оптим» Нижегородского Института Прикладной Физики Российской Академии Наук (ИПФРАН). В качестве пробы на вегетативную реактивность использовался компрессионный ишемический тест, разработанный кафедрой неврологии и психиатрии ЦПК и ППС. Для исследования вегетативного обеспечения деятельности в качестве физической нагрузки использовалась работа на велоэргометре в течение 3 минут, мощностью 60 ватт, скоростью 60 оборотов в минуту.

Толерантность к физической нагрузке определялась на велоэргометре Ergometer TXI, 7987-900 фирмы "Kettler", с регистрацией частоты сердечных сокращений на мониторе ACTA Plus ESAOTE BOIMEDICA. Велоэргометрическая проба включала применение непрерывной быстровозрастающей физической нагрузки, ступенчато увеличивавшейся до достижения субмаксимальных (75%) возрастных значений частоты сердечных сокращений у испытуемого. Кроме того, изучалась самооценка ограничений жизнедеятельности, уровни тревожности по шкале Спилбергера, личностные особенности и выраженность эмоционального стресса по восьмицветовому тесту Люшера и Сокращенному Многофакторному Опроснику для исследования Личности (СМОЛ) в адаптации В.П. Зайцева.

После обследования и оценки полученных результатов, больные по методу случайной выборки были разделены на две группы. Больные первой группы (30 человек) на фоне стандартной лекарст-

венной терапии для превентивного лечения мигрени, получали в качестве превентивного лечения интраназально нейропептид дельта-сна дельтаран, разработанный Институтом биоорганической химии РАН, разрешенный к применению решением Фармкомитета РФ.

Группу сравнения составили 20 человек, которым на фоне той же стандартной лекарственной терапии для превентивного лечения мигрени, в качестве плацебо интраназально вводилось 0,5 мл кипяченой воды.

У 41 больного с мигренью второй группы (38 женщин и 3 мужчин, средний возраст 38,2+ 1,5 лет) курс немедикаментозного профилактического лечения включал физические тренировки и психологическую коррекцию в течение трех недель. Объем лекарственной терапии был минимальным, психотропные препараты исключались.

23 человека, составившие основную группу, получали индивидуальные тренировки физической выносливости и психотерапию.

18 человек группы сравнения посещали стандартные коллективные занятия лечебной физкультурой и разъяснительные беседы, в процессе которых пациенту в доступной форме предоставлялась информация о механизмах болезни, возможностях ее профилактики и рекомендуемом здоровом образе жизни.

Обработка данных проводилась на компьютере IBM PS с использованием пакета анализа статистических данных программ EXCEL-2000 в соответствии с задачами исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Длительность заболевания у больных мигренью в среднем составляла 16,8+1,5 года, среднее количество приступов мигренозной головной боли в месяц - 1,91+ 0,31. Интенсивность головной боли при приступе соответствовала 6,7+ 0,8 баллам по визуально-аналоговой шкале.

В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлялось, отмечались умеренные признаки вегетативной дисфункции, а так же болезненность при пальпации перикрани-альных мышц.

У всех пациентов данные лабораторных исследований, проведенных по стандартным методикам (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, гликемический, липидный, белковый профиль) были в пределах нормы. Вторичный характер головных болей был исключен с помощью дополнительных методов исследования (ЭЭГ, УЭС, УЗДГ, КТ головного мозга).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ

Характеристика вариабельности сердечного ритма у больных мигренью п здоровых в покое.

Для сравнения показатели вариабельности сердечного ритма были изучены в группах больных мигренью с аурой и без ауры и в контрольной группе здоровых лиц, (табл.2).

Таблица 2.

Средине показатели распределения временных и спектральных характеристик ритма сердца у здоровых н больных мигренью в состоянии покоя, (М+ т).

1 группа 2 группа 3 группа

Показатели здоровые больные больные

п=20 мигренью мигренью с

без ауры п= аурой п=30

75

Среднеквадратичное от- 0,065+ 0,006 0,039+ 0,035+

клонение (с) 0,001* 0,003*

Коэффициент вариации (%) 6,9+ 0,7 4,6+ 0,2* 4,1+ 0,3*

Вариационный размах (с) 0,37+0,05 0,20+0,01* 0,17+0,01*

Мода (с) 0,9±0,03 0,8+0,01* 0,7+0,01*

Амплитуда моды (%) 35,2+2,3 48,1+1,8* 53,2+ 3,3*

Вегетативный показатель 3,7+ 8,6+ 9,8+

ритма (ед.) 0,5 0,6* 1,2*

Индекс вегетативного рав- 123,1+ 355,2± 382,8+ 14,3*

новесия (ед.) 20,9 12,1*

Индекс напряжения (ед.) 108,6+12,7 248,3+22,9* 289,1+33,8*

Относительный показатель 11,5+ 9,3+ 10,0+

мощности дыхательных 1,3 3,1* 3,4*

волн (ДВ), %

Относительный показатель 9,0+ 13,0± 11,2+

мощности медленных волн 3,5 4,2* 4,3***

2 порядка (МВ2),%

Индекс централизации (ед.) 167,6+23,6 234,9+32,2* 210,6+31,1*

Примечание: Достоверные отличия (Р< 0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы; **в сравнении с показателями 2 и 3 групп;

Как видно из таблицы 2, у больных мигренью в межприступ-ном периоде в состоянии покоя по сравнению с группой здоровых имелись достоверно (р<0,05) более высокие значения таких показателей пульсограммы, как амплитуда моды, вегетативный показатель ритма, индекс вегетативного равновесия, характеризующие повы-

шение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, а так же достоверно (р<0,05) более низкие значения среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации, вариационного размаха, моды, что соответствовало сниженному тонусу парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Преобладание (р<0,05) значения индекса напряжения в группе больных мигренью указывало на централизацию управления сердечным ритмом. Статистически более низкое (р<0,05) значение относительного показателя мощности дыхательных волн в группах с мигренью по сравнению со здоровыми подтверждало сниженный тонус парасимпатического отдела ВНС и трофотропной активности. Высокое значение относительной мощности медленных волн второго порядка у больных мигренью указывало на повышенную эрготропную активацию, которая была больше выражена в группе больных мигренью без ауры (р<0,05).

Таким образом, у больных мигренью имелась внутрисистемная дезинтеграция (Вейн A.M. 1991,1998), которая проявлялась нарушением физиологических соотношений между симпатической и парасимпатической, эрготропной и трофотропной системами. Характерное у этих больных усиление активности симпатического отдела и отсутствие одновременной активации парасимпатического отдела на сегментарном уровне, повышение активности эрготроп-ных механизмов регуляции и отсутствие активности трофотроп-ных систем на надсегментарном уровне, снижение автономности функционирования вегетативной нервной системы и повышение централизации управления сердечным ритмом, очевидно, приводит к перенапряжению и длительному функционированию вегетативной нервной системы на высоком, энергетически невыгод-

ном уровне и играет роль пускового механизма в развитии пароксизма мигрени.

При анализе функционального состояния мышц и физической выносливости, мотивационно- эмоционального статуса, как составляющих психовегетативного синдрома (Вейн А.М. 1995,1998), было выявлено, что в группе больных мигренью достоверно чаще, чем в группе здоровых лиц, наблюдалось патологическое напряжение верхних отделов трапецевидной мышцы (у 85% больных мигренью и 59% здоровых), патологическое напряжете больших грудных мышц (у 51% больных и 37% здоровых), слабость прямых мышц живота (68% больных и 45% здоровых), (р< 0,05).

Средний показатель толерантности к физической нагрузке у больных мигренью (85,4 +2,5 Вт) оказался достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц (118,2+ 4,5 Вт), (р< 0,01). Подавляющее большинство больных мигренью значительно ограничивали свою физическую активность.

По данным психодиагностического обследования у 83% больных мигренью выявлялись признаки тревоги.

Обнаружены отрицательные достоверные (р< 0,05) корреляции между показателями тревоги по тесту Люшера и такими показателями пульсограммы, как мощность дыхательных волн (коэффициент корреляции г=-0,54) и вариационный размах (коэффициент корреляции г=-0,43) . Положительные достоверные (р< 0,05) корреляции отмечены с индексом напряжения (коэффициент корреляции г=0,57) и индексом централизации (коэффициент корреляции г=0,30).

Выявлена отрицательная корреляция между уровнем выносливости по данным велоэргометрического теста и значениями второй

шкалы теста СМОЛ, отражающей степень выражешюсти тревож-по-депрессивных расстройств (коэффициент корреляции г= -0,39, р< 0,05) и уровнем личностной тревоги (коэффициент корреляции г= -0,50, р< 0,05).

В группе больных мигренью повышение уровня эмоционального напряжения по данным проективной психодиагностической методики сопровождалось возрастанием степени централизации вегетативной регуляции сердечного ритма и снижением трофотропных и парасимпатических влияний. Низкий уровень толерантности к физической нагрузке был связан с высокой степенью эмоционального напряжения и свидетельствовал о сопряженности состояния хронического стресса и снижения физической выносливости.

Выявленные нарушения взаимоотношений между вегетативной нервной системой, эмоциональной сферой и физической деятельностью указывали на межсистемную форму дезинтеграции (Вейн A.M., 1991,1998).

Характеристика вариабельности сердечного ритма у больных. мигренью п здоровых при проведении компресспонпо-ишемпческого теста (проба на вегетативную реактивность).

Для уточнения различий вегетативной регуляции в группах больных мигренью и здоровых был проведен компрессионный ишемический тест, данные представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Средние показатели распределения временных и спектральных характеристик ритма сердца у здоровых и больных мигренью мри ирнмепенни компрессионного ншемнческого

теста, (М+ гп).

Показатели 1 группа здоровые п=20 2 группа больные мигренью без ауры п=75 3 группа больные мигренью с аурой п=30

Среднеквадратичное отклонение, (с) 0,055+0,008 0,030-Ю,002* ** 0,039+ 0,002* **

Коэффициент вариации, (%) 6,9+ 0,7 3,7+ 0,25* ** 3,5+0,28* **

Вариационный размах, (с) 0,26+ 0,04 0,15 ±0,01* 0,17± 0,01*

Мода, (с) 0,91± 0,02 0,75 ±0,01* 0,72 + 0,02*

Амплитуда моды, (%) 40,5 ± 3,6 56,9 +1,8* 58,6+2,1*

Вегетативный показатель ритма, (ед.) 5,2 + 0,5 12,5 + 1,05* 12,1+1,7*

Индекс вегетативного равновесия, (ед.) 123,0+20,0 355,0±42,0* 382,0± 4,2*

Индекс напряжения, (ед.) 119,8 ±23,7 309,3 + 17,4* 384,7 + 22,3*

Относительный показатель мощности дыхательных волн" (ДВ), % 13,3+ 1,2 9,7+ 0,5* 10,3+ 0,6*

Относительный показатель мощности медленных волн 2 порядка (МВ2), %. 10,0+ 0,9 16,0+ 0,4* 15,5± 0,8*

Индекс централизации (ед) 204,0+ 23,9 244,8± 19,2 208+ 1 33,2

Примечание: Достоверные отличия (Р< 0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы, **-в сравнении показателей 2 и 3 групп.

У больных мигренью изменения по сравнению со здоровыми испытуемыми реакция на компрессионный ишемический тест проявлялись неадекватным повышением симпатической активности, в виде достоверного роста значений (р< 0,05) амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма, и

одновременным дальнейшим усугублением парасимпатической недостаточности в виде достоверного (р< 0,05) снижения значений среднеквадратичного отклонения, вариационного размаха, коэффициента вариации. Волновой спектр сердечного ритма характеризовался отсутствием динамики значений дыхательных волн (парасимпатическая и трофотропная активность) и достоверным (р<0,05) повышением значений мощности медленных волн второго порядка (МВ2) (эрготропная активность) по сравнению со здоровыми. Прирост значения МВ2 у больных мигренью с аурой составил 26,0+6,3% и отличался от прироста значения МВ2 у больных мигренью без ауры- 20,3 +7,6% , (р<0,05).

В группе здоровых пациентов, реакция сердечного ритма на компрессионный ишемический тест проявлялась, как достоверным (р< 0,05) повышением значения статистических и спектральных показателей, характеризующих симпатическую и эрготропную активность (прирост значения МВ2 составил 10,0 + 7,2% от исходного уровня), так и одновременным достоверным (р<0,05) повышением значений показателей, характеризующих парасимпатическую и трофотропную активность (прирост значения мощности дыхательных волн составил 11,7 + 4,3%), что подтверждало синергизм взаимодействия всех отделов вегетативной нервной системы и обеспечивало гомеостатические параметры.

У больных мигренью имелась повышенная вегетативная реактивность, больше выраженная у больных мигренью с аурой. Однако, выявленные изменения носили патологический, неадаптивный характер по сравнению со здоровыми испытуемыми. Это определяло нестабильность работы вегетативной нервной системы, повышало зависимость организма от внешних возмущающих воздействий, что выводило вегетативный гомеостаз в зону повышенной лабильности и провоцировало развитие пароксизма головной боли.

Характеристика вариабельности сердечного ритма у больных мнгрсныо и здоровых при проведении велоэргометриче-ской нагрузки.

Динамика статистических и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у здоровых и больных мигренью при проведении велоэргометрической нагрузки показана в таблице 4.

Таблица 4.

Средине показатели распределении временных н спектральных характеристик ритма сердца у здоровых и больных мигренью

при применении велоэргометрической нагрузки, (М+ т).

Показатели 1 группа здоровые п=20 2 группа больные мигренью без ауры п= 75 3 группа больные мигренью с аурой п=30

Среднеквадратичное отклонение, (с) 0,073+0,010 0,03+ 0,005* 0,029+ 0,006*

Коэффициент вариации,(%) 10,8+ 1,8 7,1+0,5* ** 5,0+ 0,6* **

Вариационный размах, (с) 0,43+ 0,04 0,16+0,02* 0,13+ 0,02*

Мода, (с) 0,59+ 0,03 0,57+ 0,09 0,55+ 0,02

Амплитуда моды,(%) 48,1+ 4,9 53,6+ 6,4** 61,6+2,8* **

Индекс вегетативного равновесия (ед.) 254,3± 73,9 390,0± 46,1* ** 545,2 +79,9* **

Вегетативный показатель ритма (ед.) 9,0+ 2,3 13,0± 1,3* ** 17,0+2,0* **

Индекс напряжения, (ед.) 248,0± 17,7 390,0+ 55,7** 594,0+ 11,03* **

Относительный показатель мощности дыхательных волн (ДВ), % 14,5+ 0,6 11,1+ 0,7* 10,2± 0,7*

Относительный показатель мощности медленных волн 2 порядка (МВ2), %. 12,8+ 0,9 23,0± 0,4* 22,9± 1,8*

Индекс централизации, (ед.) 283,0± 64,0 402,0± 68,1* ** 576,0+71,2* **

Примечание: Достоверные отличия (Р< 0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы, * * в сравнении показателей 2 и 3 групп

В ответ на физическую нагрузку в группах больных мигренью отмечалось более высокие (р< 0,05) значения амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма (симпатическое влияние), мощности медленных волн второго порядка (эрготропная активность). Недостаточное воздействие парасимпатических влияний на синусовый узел в группах больных мигренью по сравнешпо со здоровыми проявлялось более такими (р< 0,05) значениями среднеквадратичного отклонения, вариационного размаха (парасимпатическая активность), мощности дыхательных волн (парасимпатическая и трофотропная активность). Достоверно более высокое (р< 0,05), по сравнению со здоровыми, значение индекса напряжения и индекса централизации в группах больных мигренью свидетельствовало об усиленном надсег-ментарном контроле в управлении сердечным ритмом при физической нагрузке. Избыточное вегетативное обеспечение было больше выражено в группе больных мигренью с аурой, (р<0,05). Таким образом, адаптация к нагрузке так же носила ригидный, нефизиологический характер. Избыточное вегетативное обеспечение может приводить к повышению восприимчивости церебральных структур к различным возмущающим воздействиям. В таких условиях различные дестабилизирующие факторы у больных мигренью могут провоцировать развитие мигренозного пароксизма.

В контрольной группе на фоне повышения симпатического тонуса и эрготропной активации, одновременно возрастало парасимпатическое влияние на ритм сердца, что соответствовало содружественному взаимодействию между всеми отделами вегетативной нервной системы в вегетативном обеспечении физической деятельности.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕВЕНТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ МИГРЕНИ

Эффективность псиронентида дельта- сна дельтарана в профилактическом лечении мигрени.

Эффективность дельтарана обусловлена выявленным оптимизирующим влиянием на состояние сегментарных и надсегментар-ных аппаратов. Применение нейропептида дельта- сна приводило к с выравниванию физиологических соотношений между активностью эрготрофных и трофотрофных систем, симпатическим и парасимпатическим тонусом, что соответствовало представлениям о нейромодулирующем действии нейропептидов (Бахарев В.Д., 1989). Динамика параметров математического анализа пульсограммы до и после курса лечения объективизировала положительные изменения со стороны вегетативного тонуса в виде уменьшения симпатикото-нии и эрготропной активации и повышения парасимпатического тонуса и трофотропной активности, снижения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Катамнез заболевания через шесть месяцев позволял считать результат профилактического лечения положительным, так как частота приступов мигрени в этой группе стала реже на 60,1+5,2%, (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, средняя интенсивность головной боли при приступе снизилась с 6,9+ 1,2 баллов до 5,1+0,9 баллов (р<0,05), средняя продолжительность приступа головной боли уменьшилась с 38,9+ 5,6 до 22,9+ 4,3 часов, (р<0,05).

В группе, получавшей плацебо, регресс частоты мигренозных приступов был меньше (р<0,05) и составил 31,9+ 6,1%. Динамики

средней интенсивности головной боли и средней продолжительности приступа отмечено не было.

Эффективность физических тренировок и психотерапии в профилактическом лечеппп больпых мигренью.

После курса лечения динамика показателей пульсограммы свидетельствовала о том, что у больных, получавших индивидуальные физические тренировки и психотерапию и групповые занятия ЛФК и разъяснительные беседы, наблюдалась достоверная тенденция к выравниванию соотношений между эрготропными и трофотропны-ми надсегментарными, симпатическими и парасимпатическими сегментарными влияниями, однако степень централизации управления сердечным ритмом, была достоверно (р<0,05) ниже в основной группе.

Толерантность к физической нагрузке повысилась в среднем у больных основной группы (на 20,8±2,4% по отношению к исходным значениям) достоверно в большей степени, чем у больных группы сравнения (на 10,7+2,8%), р<0,05.

При анализе динамики показателей теста СМОЛ у больных основной группы обнаружено достоверное уменьшение уровня эмоционального напряжения, возрастание общей поведенческой активности и повышение уровггя психической адаптации (р<0,05).

Средняя интенсивность головной боли напряжения по ВАШ достоверно уменьшилась как у больных основной группы (26,4+3,3 баллов до начала и 12,2+3,7 баллов после окончания лечения, р<0,001), так и у больных группы сравнения (25,5±4,0 баллов и 18,9±4,6 баллов, до и после лечения соответственно, р<0,03).

Через 2 месяца после окончания курса лечения в обеих группах наблюдалось достоверное снижение средней частоты мигренозных атак в месяц (с 2,1± 0,5 до 1,0+ 0,1, и с 1,9+ 0,6 до 1,1+ 0,2), т.е на 52,4+7,6% и на 42,1+ 5,9% в основной группе и группе сравнения соответственно, (р<0,05). В основной группе средняя интенсивность головной боли при приступе мигрени по ВАШ достоверно (р<0,05) снизилась с 6,4+ 1,3 до 5,1+ 0,9 баллов, в группе сравнения с 6,0+ 1,2 до 5,2+ 0,8 баллов. Динамики со стороны средней продолжительности приступа мигрени в обеих группах отмечено не было.

Результаты лечения свидетельствуют об эффективности как индивидуализированной, так и стандартной программ лечения. Обращает внимание тот факт, что у больных, получавших дифференцированную психотерапию и физические тренировки, выраженность положительных сдвигов со стороны регресса приступов головной боли, объективных показателей физического и психологического статуса, а также параметров математического анализа пульсограм-мы, оказалась больше, чем у больных, получавших стандартные комплексы лечебной физкультуры и разъяснительные беседы.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что в патогенезе развития приступов мигрени важное место занимает нарушение интегративной деятельности мозга на внутрисистемном и межсистемном уровнях. Это является предпосылкой к возможной декомпенсации состояния и развитию приступов головной боли. Применение нейропептида дельта- сна, как вегетомодули-рующего препарата, сочетание физических тренировок и психотерапевтического воздействия на мотивационную и когнитивно-поведенческую сферы в лечении мигрени приводят к субъективному и объективному улучшению состояния пациентов в виде сниже-

ши частоты и продолжительности мигренозных атак, интенсивности сопутствующих им головных болей напряжения, уменьшения выраженности психической дезадаптации, нормализации вегетативных регуляторных влияний и повышения физической выносливости больных.

Воздействие на важное звено патогенеза мигрени- оптимизацию вегетативных сегментарных соотношений и восстановление гпггеграционной функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, позволяет добиться положительных результатов в профилактическом лечении заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, страдающих мигренью имеется исходная избыточная симпатическая и эрготропная активация и отсутствует сопряженная адекватная парасимпатическая и трофотропная активность, способная вернуть систему к гомеостатическим параметрам, повышенная вегетативная реактивность и избыточное обеспечение физической деятельности.

2. Применение компрессионного ишемического теста позволяв объективизировать и количественно оценить вегетативную реактивность и ее динамику в процессе лечения больных мигренью.

3. Повышение уровня эмоционального напряжения у больных мигренью сопровождается возрастанием степени централизации вегетативной регуляции, снижением трофотропных и парасимпатических влияний, снижением толерантности к физической нагрузке.

4. Нейропептид дельта- сна у больных мигренью обладает специфическим оптимизирующим действием на измененный вегетативный тонус, повышенную вегетативную реактивность и избыточ-

ное вегетативное обеспечение деятельности, как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях.

5. Включение нейропептида дельта- сна в комплекс лечения больных мигренью позволяет более чем на 50% уменьшить частоту пароксизмов головной боли.

6. Комплексное применение физических тренировок и психотерапии в лечении мигрени приводит к нормализации вегетативных рс-гуляторных влияний, повышению физической выносливости, уменьшению психической дезадаптации больных и снижению частоты мигренозных атак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы при обследовании пациентов с мигренью необходимо включать метод пульсографии с использованием провокационных нагрузочных проб на вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

2. Разработанный компрессионный ишемический тест позволяет адекватно и объективно оценить вегетативную реактивность у больных мигренью.

3. Повышение эффективности профилактического лечения больных мигренью может быть достигнуто путем назначения нейропептида дельта-сна дельтарана

4. Применение немедикаментозных методов превентивного лечения мигрени, включающих сочетание физических тренировок и психотерапии, позволяет уменьшить частоту приступов головной боли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корнилова Л.Е., Густов A.B., Антипенко Е.А., Леванов В.М. Осо-бешюсти системы адаптации у больных мигренью//Новые технологии в профилактической медицине: Сб. научных трудов,-НГМА,1999.-с. 187-189.

2. Корнилова Л.Е., Антипенко Е.А. Эффективность дигидергота в купировании мигренозных атак//Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль».-Новосибирск, 1999,-с. 60-61.

3. Антипенко Е.А., Корнилова Л.Е., Хватова Е.М., Густов A.B. Применение нейропептида дельта- сна при вегетативно- сосудистой дистинии//Материалы Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий».- Ступино, 1999.-c.7-8.

4. Корнилова Л.Е., Гундерчук О.Н., Густов A.B., Антипенко Е.А., Хватова Е.М., Михалева И.С., Гладкова Т.С. Влияние нейропептида дельта -сна на показатели кардиоинтервалограммы у больных мигренью без ауры//Тезисы докладов VII национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2000.- с. 110.

5. Е. Antipenko, L. Komilova, A. Gustov, L. Anisimova, E. Hvatova. Regulating effect of delta-slip inducing peptide on autonomic nervous system// Abstracts of the 5th ECNP Regional Meeting/ European Neuro-psychopharmacology.- vol. 10 , suppl. 2 (2000).- p.4.06.

6. Густов А. В., Котов С.А., Корнилова Л.Е., Антипенко Е.А. Значение метода кардиоинтервалографии в оценке вегетотропного действия инфузий озонированного физиологического раствора у боль-пых мигренью с аурой// Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 10-летию Республиканского Диаг-

ностического Центра МЗ Кыргызской республики/ Центрально-Азиатский медицинский журнал - 2000, приложение 1,- стр.41-43.

7. Корнилова JI.E., Густов A.B., Антипенко Е.А. Особенности вегетативной нервной регуляции у больных мигренью// Тезисы докладов второго Российского конгресса по патофизиологии «Патофизиология органов и систем, типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты).- Москва, 2000,- С.55.

8. Корнилова JI.E. Оценка вариабельности сердечного ритма и эрго-метрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у больных мигренью в мсжприступном периоде//Сборник тезисов докладов шестой Нижегородской сессии молодых ученых,- Нижний Новгород, 2001,- с.183.

9. Котов С.А., Густов A.B., Корнилова Л.Е. Способ исследования вегетативной нервной системы// Бюллетень изобретений.- 2002,- № 1 .-с.8.

10. Куликова O.A., Корнилова Л.Е., Григорьева В.Н., Леванов В.М. Дифференцированная кинезотерапия в реабилитации больных миг-реныо//Материалы первого Российского научного форума «Технологии восстановительной медицины XXI века».-М., «Авиаиздат»,2001.-с.107-108

11. Корнилова Л.Е., Григорьева В.Н., Куликова O.A., Леванов В.М. Психологические особенности труднокурабельных больных мигре-нью//Материалы третьей международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- Москва, 2002.-с.234.

12. Антипенко Е.А., Корнилова Л.Е., Анисимова Л.М., Хватова Е.М., Михалева И.И. Применение препарата дельтаран в превентивном лечении вегетативных пароксизмов// Материалы третьей международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,-Москва, 2002,-с.88.