Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика вегетативного статуса детей подросткового возраста

На правах рукописи

АНТОНОВА Людмила Кузьминична

ДИНАМИКА ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2004

I

I

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семен Михайлович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Доскин Валерий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Смирнов Иван Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Коровина Нина Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация: Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится < У » фЫф^^С-^ 200^ года в диссертационном совете Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан с Й » йОЛУй^ТгЛ2— 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Фомина О. П.

I >

к

2J2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в настоящее время в связи с прогрессирующим снижением числа здоровых детей рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения (Баранов A.A., 1999; Кучма В.Р., 2001; Сухарев А.Г., 2002; Чичерин Л.П., 2002).

Особую тревогу вызывает состояние здоровья детей подросткового возраста. Кризисные явления в обществе, социально-экономическое его расслоение, обусловливающие снижение качества жизни, ведут к увеличению числа детей с пограничной патологией, в основе которой лежат скрытые механизмы нарушения вегетативной регуляции, снижающие толерантность подростков к негативным средовым воздействиям, ограничивающим выбор профессии, годность к военной службе, нарушению репродуктивного здоровья (Щеплягина Л.А., 1999; Жданова Л.А., 1999; Сухарева Л.М., 2001; Румянцев А.Г., 2002).

Изучение пограничной патологии у подростков, основным проявлением которой является синдром вегетативной дистонии, всегда привлекало пристальное внимание ученых и к настоящему времени накоплен достаточный научный потенциал, раскрывающий многогранность клинических, функциональных и социально-психологических его проявлений (Белоконь H.A., 1987; Шварков С.Б., 1993; Кушнир С.М., 1999; Курочкин A.A., 2000). С совершенной очевидностью была установлена роль вегетативной дизрегуляции, недостаточной компетентности компенсаторно-приспособительных механизмов в формировании дизавтономии (Вейн A.M., 2000; Пар-церняк С.А., 1999; Панков Д.Д., 2002; Неудахин Е.В., 2003).

Однако современные тенденции изменения микросоциума подростков потребовали более глубокого исследования динамических изменений вегетативного статуса и, в частности, синдрома вегетативной дистонии, закономерностей функционирования компонентов автономного контура вегетативной регуляции, патогенетических аспектов компенсаторно-приспособительных изменений. Остается фактом, что патогенез на се~

БИБЛИОТЕКА . J

mi I If I ii tmfMj0

годняшний день остается малоизученным, требуют существенного переосмысления многие аспекты разрегуляции центрального и автономного контуров вегетативной регуляции, дисметаболические и энергетические изменения, закономерности адаптационных, ре-гуляторных и функциональных взаимодействий; имеется насущная необходимость разработки единой концептуальной модели формирования синдрома вегетативной дистонии на основе исследования динамики вегетативного статуса детей подросткового возраста, а также разработка эффективной системы оздоровительного воздействия.

Все вышеперечисленное определяет актуальность предпринятого научного исследования, а его результаты позволят по-новому осмыслить как практические — клинические, диагностические, оздоровительные, так и теоретические аспекты такого дискутабель-ного «заболевания» как синдром вегетативной дистонии.

Всё изложенное определило цель настоящего исследования: изучить причины и механизмы формирования вегетативных нарушений и обосновать возможность их коррекции и профилактики у детей в подростковом возрасте.

Задачи исследования:

1. Выявить приоритетные факторы риска развития синдрома вегетативной дистонии у современных подростков.

2. Изучить психологический портрет подростков в зависимости от вегетативных нарушений.

3. Исследовать механизмы развития синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.

4. Установить особенности взаимосвязи клинических проявлений дизавтономии и адаптационно-регуляторного аппарата вегетативной нервной системы у подростков.

5. Исследовать вегетативное обеспечение функциональной деятельности у детей подросткового возраста на этапах формирования вегетативного дисбаланса.

6. Выявить зависимость показателей липидного и электролитного обмена от выраженности вегетативного дисбаланса у подростков с синдромом вегетативной дистонии.

7. Разработать систему оздоровительного воздействия на подростков с синдромом вегетативной дистонии.

*

* г * \

Научная новизна исследования

Предложена новая научная концепция, раскрывающая динамические изменения вегетативного статуса детей в подростковом возрасте посредством каскадного механизма, представляющего собой совокупность последовательных обратимых процессов, определяющих санопатогенетические приоритеты.

Выявлена неоднородность синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста в виде двух последовательных фаз: вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с различными клинико-функциональными характеристиками.

Сформулирована новая закономерность динамических изменений вегетативного статуса подростков, функциональной основой которой являются сбалансированность и направленность симпато-парасимпатических компонентов автономного контура регуляции.

Установлен факт наличия стадийности в процессе формирования синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста: компенсации, относительной компенсации, симпатической ирритации и парасимпатической ирритации.

Разработаны критерии вегетативной лабильности, вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с позиций механизма нарушения вегетативной регуляции подростков; разработана классификация нарушений вегетативной регуляции у детей подросткового возраста.

Установлен факт неоднородности симпатикотонии и ваготонии с диапазоном от возрастной нормы и группы риска до выраженных проявлений синдрома вегетативной дистонии.

Доказана взаимосвязь вегетативных изменений у подростков с неадекватным энергообеспечением клетки с повышением уровня диктата, интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением клеточных мембран с нарушением их проницаемости и последующим повышением концентраций калия и фосфатов.

Осуществлена систематизация оздоровительных воздействий в условиях образовательных учреждений на основе новых представлений о динамике вегетативного статуса детей подросткового возраста.

Новизна исследования подтверждена 5-ю патентами на изобретения.

Практическая значимость исследования

Предложен новый способ оценки вегетативного статуса подростков, разработанный на основе данных о каскадном механизме вегетативной регуляции.

Разработана система прогноза и критерии диагностики синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.

Разработаны алгоритмы диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии по показателям кардиоинтервалографии, вариабельности сердечного ритма, показателям липидно-минерального обмена.

Установлены функциональные параметры вариабельности сердечного ритма у здоровых подростков, в том числе в зависимости от пола; у подростков с синдромом вегетативной дистонии на различных стадиях.

Разработана система оздоровительных мероприятий для подростков в условиях образовательного учреждения.

Внедрение в практику

Результаты исследования были использованы при подготовке нормативных документов Министерства Здравоохранения РФ и внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений Ивановской, Смоленской, Тверской областей.

Разработанные критерии диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии; каскадный механизм вегетативной регуляции; классификация нарушений вегетативной регуляции; донозологичес-кая и ранняя диагностика синдрома вегетативной дистонии; реабилитация подростков с гипертензивным вариантом синдрома вегетативной дистонии; определение степени тяжести вегетативных нарушений по показателям липидно-минерального обмена внедрены в практику следующих лечебно-профилактических учреждений г. Твери и области: областной детской больницы, детских городских клинических больниц № 1, областного детского кардиопульмоно-логического санатория «Прометей», детского санатория «Радуга», центральных районных больниц г. Кашина, г. Ржева, г. Зубцова, г. Калязина Тверской области; внедрены в процесс обучения на кафедре педиатрии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии и кафедре поликлинической педиатрии Российской академии последипломного образования. Результаты иссле-

дования рекомендуются для внедрения в работу детских лечебно-профилактических учреждений.

По теме диссертации получено 5 патентов на изобретения, 1 изобретение принято к рассмотрению (приоритетная справка 2004115683 от 24.05.04 г.), разработка «Каскадный механизм нарушения вегетативной регуляции» награждена Золотой медалью V Международного салона промышленной собственности «Архимед-2002». За разработку инновационных технологий ранней диагностики, коррек-ционно-реабилитационной терапии и профилактики синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста на основе выявления патогенетических механизмов социально-средовой дезадаптации получен Диплом II степени с вручением медали выставки-конгресса «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них — 10 статей в центральной печати, 1 монография и 3 учебных пособия.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (Санкт-Петербург, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Томск, октябрь 2001), на конгрессе «Детская кардиология — 2000» (Москва, 1-3 июня 2000), конгрессе «Детская кардиология — 2002» (Москва, 29-31 мая 2002), Первых Педиатрических чтениях (Тула, 2001). Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по проблемам вегетативной дистонии (Москва, декабрь 2002), на Всероссийской конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 27-29 мая 2003), Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 19-20 сентября 2003), научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (Москва, 11-12 ноября 2003), международном симпозиуме «Кардиостим — 2003» и «Кардиостим — 2004» (Санкт-Петербург),

IX съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, февраль 2003), конгрессе «Детская кардиология — 2004» (Москва, май 2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 487 источников: 367 отечественных и 120 зарубежных. Текст иллюстрирован 83 таблицами, 28 рисунками, 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

За период с 1996 по 2004 год в средних школах № 1, 12, 27, 29, 46 г. Твери, средней школе №1 г. Зубцова Тверской области, областной детской больнице, областных детских санаториях «Прометей» и «Радуга», детской поликлинике г. Ржева Тверской области проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 2514 детей в возрасте 10-15 лет. Реализация поставленных задач потребовала 3-этапного исследования. На первом этапе было проведены социологические и клинические исследования среди 1141 подростка 10-15 лет, отражающих практически всю генеральную совокупность школьников г. Твери, с целью изучения факторов риска вегетативной дисфункции и верификации подростков с СВД. На втором этапе осуществлено клинико-функциональное обследование 457 детей с клиническими симптомами СВД, имеющими симптом-маркер (гипо-, гипертензию и кардиалгию). Третий этап исследования был организован с учетом выявленных особенностей вегетативной регуляции, характеризующихся достоверными количественно-качественными различиями в показателях вариабельности сердечного ритма, отражающих различный уровень автономной регуляции, вне зависимости от возраста, пола и клинического варианта СВД у подростков. Проведено углубленное изучение динамики вегетативного статуса у 506 подростков с СВД. У всех детей исключена хроническая патология.

Критерием формирования групп на втором и третьем этапах исследования явилось состояние автономного контура вегетативной регуляции, а именно, степень активности и направленность симпатического и парасимпатического компонентов вегетативного баланса.

Таким образом, было выделено: 1-я группа — с низкой активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС, 2-я группа — с симпатической ирритацией; 3-я группа — с парасимпатической ирритацией. Дальнейшее исследование привело к необходимости в выделении группы с высокой активностью обоих отделов ВНС, определенной нами как нулевая — «О», представляющая собой как бы пограничную группу подростков, не имеющих обозначенного клинического симптомокомплекса СВД, но предъявляющих жалобы спорадического характера. Как оказалось в дальнейшем, эта группа дополнила недостающее звено в механизме формирования СВД.

Группа сравнения (262 человека) была представлена здоровыми подростками по возрастному составу аналогичная детям основных групп, без признаков СВД.

Все дети основной и группы сравнения обследованы по единой программе с использованием методов: социологического, клинико-анамнестического, психодиагностического; инструментальной диагностики — электрокардиография, Холтеровское мониторирование, исследование вариабельности ритма сердца (кардиоинтервалогра-фия по Баевскому, проведенная на большом числе кардиоинтерва-лов (300-500), спектральный анализ ВНС методом ВНС-спектро-графии), клиноортостатическая проба, велоэргометрия, ручная и импульсная эргометрия, определение адаптивного статуса по А. В. Аболенской, исследование метаболических показателей фотометрическим методом в конденсате дыхательного аэрозоля.

Вариабельность ритма сердца исследовалась методом ВНС-спектрографии с помощью вегетотестора с программой «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (Россия). Регистрировалось от 300 до 500 кардиоциклов с параллельной записью пьезодатчиком пневмограммы с целью определения вклада вагусной активации дыхания в симпато-парасимпатический баланс.

У 141 подростка (от 10 до 15 лет) проведено биохимическое исследование общих липидов (ОЛ), диеновых коньюгатов (ДК) и ацилгидроперекисей (АГП), лактата, калия (К), натрия (№),

фосфатов (Р) в конденсате дыхательного аэрозоля с использованием методики, предложенной Сидоренко Г. И. (1981) при помощи наборов стандартных реактивов фирм «Лахема» и «Олвекс» до реабилитации и через месяц после проведения оздоровительных мероприятий.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на ПК Pentium 4 в вычислительной среде системы компьютерной математики MATLAB 6,5 с пакетом расширения Statistics Toolbox.

Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Лиллиефорса (Lilliefors); для определения корреляционной связи между показателями использовались критерии Пирсона и Спирмена; проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами — параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона); метод одномерного одно-факторного анализа реализован в двух вариантах — параметрический (ANOVA) и непараметрический Крускал — Балле (Kruskal-Walls), различия между группами показателей оценивались однофакторным многомерным дисперсионным анализом (MANOVA). Уровень значимости определялся при р<0,05.

Решение задачи классификации осуществлялось аналитическими методами: кластерный анализ (расстояние между элементами принималось эвклидовым, а дистанция между кластерами рассчитывалась по методу Ворда); дискриминантный анализ с помощью функции расстояния (обобщенное расстояние Махаланобиса); для генерации правил классификации использовался итерационный метод «деревья решений» (бинарное дерево строилось по алгоритму CART).

При социологическом исследовании на первом этапе исследования, при психодиагностическом тестировании корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента взаимной сопряженности А. А. Чупрова, позволяющего анализировать качественные признаки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что в структуре факторов риска развития СВД у подростков имелись как традиционные факторы, так и факторы, обусловленные современными негативными тенденциями микросоциума.

К традиционным были отнесены: достоверно высокая наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у 2/3 подростков, прежде всего, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, а также кардиоваскулярными вариантами НЦД у родственников I и II поколения, что соответствует данным А. М. Вейна (1981) и Н. А. Белоконь (1987); а также патологически протекавшие беременности и роды, встречавшиеся в анамнезе матерей 3/4 обследованных подростков; перинатальные поражения нервной системы у 2/3 детей; частая острая заболеваемость; нарушения опорно-двигательного аппарата.

Было отмечено, что негативные влияния современных условий жизни подростков изменили приоритеты ряда факторов риска развития СВД, среди которых особое место заняли малоподвижный образ жизни, сокращение времени отдыха за счет дополнительных занятий с перенапряжением зрительного анализатора, негативные стереотипы поведения, избыточное потребление поваренной соли.

Так, проведенное исследование позволило установить, что среди подростков с СВД лишь небольшое число детей активно занимаются физкультурой и спортом (к=0,68 и 0,84 у.е.), тогда как в группе сравнения удельный вес физически активных детей оказался существенно выше (рис. 1). Следовательно, гипокинезию следует рассматривать как негативный фактор высокого риска, обладающий не только физической характеристикой, но и имеющий, как оказалось, выраженный психологический компонент: освобожденные от физкультуры подростки испытывали ощущение ущербности, связанной с изолированностью от сверстников. Именно эта позиция требует пересмотра психологии педиатров, необоснованно освобождающих детей с СВД от физических нагрузок.

К ведущим факторам риска развития СВД у подростков сегодня следует отнести выраженную перегрузку зрительного анализатора: просмотр телепередач у 60 % подростков составлял от

3-х до б-ти часов ежедневно (к=0,41 и 0,57 у.е.), также как длительная, несколько часов, работа с компьютером до 5 раз в неделю (к=0,41 и 0,43 у.е.), увеличивающие статическое физическое напряжение, усугубляющее их малоподвижность.

Длительный просмотр TV

Физически Длительные Занимаются активные занятия на PC спортом

Рис. 1. Факторы риска (%) развития синдрома вегетативной дистонии

Снижение уровня здоровья подростков в последнее десятилетие характеризуется, в том числе, значимым нарастанием негативных стереотипов поведения (Звездина И.В., 1999; Молодцов С.А. и соавт., 1998; Филатов H.H. и соавт., 1998; Арбузова Е.И., 2002). Полученные нами результаты исследования (рис. 2) не только подтвердили данные вышеупомянутых авторов, но и позволили конкретизировать их: оказалось, что курят 2/3 обследованных мальчиков с СВД и почти половина девочек (к=0,43 и 0,49 у.е.), по числу выкуриваемых сигарет лидируют также мальчики (от 10 до 20 сигарет в день); употребляют пиво предпочтительно крепких сортов — 82,5 % мальчиков и 66,1 % девочек с СВД.

Существенен и факт избыточного потребления поваренной соли как облигатного фактора риска развития гипертонической болезни: 1 /3 мальчиков и половина девочек с СВД всегда подсаливают пищу.

8 СВД - мличики СВД-д»»»» Здоровые (ильчиии Здоровые доаочш

70 60 50 40 30 20 10

" Регулярно Регулярно Досаливают

курят употребляют пиво пищу

Рис. 2. Распространенность факторов риска (%) синдрома вегетативной

дистонии

Таким образом, среди всего многообразия спектра этиологических факторов СВД у подростков основной акцент приходится на такие как наследственная отягощенность, перинатальные факторы, гипокинезию, социальные, совокупность которых способствует снижению качества жизни подростков с развитием у них социально-средовой дезадаптации в виде синдрома вегетативной дистонии. Как было установлено в ходе дальнейшего исследования, факторы риска реализуются через механизм динамического изменения вегетативного статуса, приводя к развитию СВД.

Свойственные СВД полиморфизм и полисистемность вегетативных нарушений проявляются обилием и многообразием жалоб и симптомов, что затрудняет верификацию как самого диагноза СВД, так и степени выраженности его только лишь на основании клинических данных. В то же время параклиническое исследование позволило подойти к решению проблемы клинической неоднородности, выявив закономерности динамического изменения вегетативного статуса подростков, а именно симпато-парасимпа-тического (СТ-ПСТ) баланса автономного контура вегетативной регуляции, четко выделив при этом клинические фазы развития СВД: вегетативную дисфункцию и вегетативную дистонию.

100|-9080-

Фазовый характер подтверждался и нарастанием клинических проявлений, и их качественной «привязанностью» в зависимости от искомой фазы. Более того, фазовый характер СВД выявлялся не только при клинически очерченных вариантах (гипо-, гипертензивном, кардиалгическом и др.), но и в общем клиническом контексте, без четко обозначенного ведущего симптома. Было установлено, что среди множества клинически значимых симптомов вегетативных проявлений имеются дифференциально-диагностические признаки достоверного различия вегетативной дисфункции и дистонии, к которым следует отнести головокружения (37,2% и 73,9% соответственно, р<0,01), це-фалгии (75,1 % и 91,8 %, р<0,01), кардиалгии (47,7 % и 69,6 %, р<0,01), одышку (3,9% и 21,7%, р<0,01) и пастозность тканей (19,6% и 34,8%, р<0,01). В то же время использовать столь широко распространенные симптомы сосудистой дискинезии — бледность кожных покровов, их мраморность, дистальный гипергидроз, похолодание кистей и стоп в качестве дифференциальных признаков не представляется возможным в силу значительной их частоты (более 3/4) у подростков, как с вегетативной дисфункцией, так и дистонией.

Аналогичные клинические данные были получены и в отношение психовегетативных проявлений СВД, среди которых к дифференциально значимым следует отнести раздражительность (49,0 % и 65,2 % соответственно, р<0,01), нарушение сна (31,4 % и 50,7 %, р<0,01), метеопатию (9,8 % и 37,7 %, р<0,01), эмоциональную лабильность (47,1 % и 64,5 %, р<0,01) и ощущение сердцебиения (37,2 % и 53,6 %, р<0,05).

Среди других психоневротических симптомов необходимо отметить наиболее часто встретившиеся в обеих фазах: непереносимость транспорта — практически у половины детей во всех группах, повышенная утомляемость — около 2/3 детей, онемения и парестезии конечностей — у половины детей и периодическая слабость — у каждого четвертого обследованного во всех группах, достоверных различий по этим симптомам получено не было.

Направленное изучение клинических проявлений СВД позволило установить не только количественную, но и качественную их характеристику, что гарантировало бы объективную оценку того или иного клинического симптома, привлекаемого в качестве диф-

ференциального признака между вегетативной дисфункцией и вегетативной дистонией.

Анализу подвергнут один из наиболее частых клинических признаков — алгия, в роли ли ведущего (при кардиалгическом варианте, цефалгиях, мышечных дискинезиях) или сопутствующего симптома. Оказалось, что вегетативной дистонии в отличие от дисфункции были свойственны наиболее выраженные качественные особенности, такие как ноющий или давящий характер, широкая иррадиация (более чем у 3/4 детей); наличие объективизирующей симптоматики — болевые ощущения при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва, в паравертебральных точках шейного и грудного отдела позвоночника, по ходу сосудисто-нервного пучка на конечностях, в зонах Захарьина-Геда; купирование болей седативными средствами или аналгетиками у половины детей. Наиболее частым сопутствующим алгии проявлением была метеопатия.

Поиск качественных характеристик проявлений СВД позволил придать приоритетность такому клиническому аспекту как дисто-ничность, проявляющейся временной непостоянностью, клинической размытостью, динамической, иногда полярной изменчивостью. Иллюстрацией «работы» такого признака как дистоничность может служить эффективность проведенных нами оздоровительных мероприятий у детей с СВД, результатом которых служила клиническая ротация ведущих проявлений СВД (в 2 раза снизилось число детей с кардиалгиями, у половины обследованных нормализовалось АД, у 5,1 % купировалась артериальная гипертензия), а также уменьшение интенсивности общих клинических проявлений. Отсюда, тот или иной клинический вариант СВД, именно в силу такого качественного признака, каким является дистоничность, возможно диагностировать только на момент обращения. Вариабельность же клинических симптомов и синдромов, их непостоянство, преходящий и изменчивый характер, «легкий» переход к полярным проявлениям и есть дифференциально-диагностический признак СВД. Переход же к стабильности клинических признаков, к постоянству — следует полагать переходом в болезнь.

Клиническому анализу были подвержены не только перманентные, но и пароксизмальные проявления СВД. Панические атаки были отмечены почти у половины подростков во всех группах

и носили абортивный, а по клинической направленности чаще смешанный характер. Однако, и это важно, полные атаки, хоть и в единичных случаях, но все же встречались у детей только в фазу вегетативной дистонии.

Проведенные исследования показали существенный вклад психологических особенностей подростков в клиническое оформление СВД и позволили выявить существенные черты их психологического портрета в зависимости от клинической фазы.

Было показано, что отличительной особенностью характера детей с вегетативной дисфункцией был высокий уровень реакции эмансипации (к=0,36 у.е.): чем выше была степень её выраженности, тем меньше действия ребенка соизмерялись с мнением окружающих, тем больше отдалялся подросток от принятых в данном микросоциуме стереотипов поведения. Именно высокий уровень эмансипации у подростков потенцировал возникновение конфликтов с окружающими и приводил к психоэмоциональному перенапряжению.

Оказалось, что подросткам с вегетативной дисфункцией были присущи внутриличностные конфликты, связанные с избытком агрессивности, выраженной эмоциональной лабильностью, недостатком сенситивности и ригидности в актуальном «Я» (к=0,32—0,58 у.е.).

Изучая личностные особенности подростков с вегетативной ди-стонией, было установлено, что наиболее частыми типами акцентуации характера у них являлись гипертимный, истероидный, шизоидный и эпилептоидный, а также средний уровень конформности, умеренная и выраженная реакция эмансипации.

Исследуя психологические особенности подростков с вегетативной дистонией, удалось установить, что для них являлись характерными межличностные конфликты, базирующиеся на прямолинейно-агрессивном и недоверчиво-скептическом типах поведения в актуальном «Я» и ответственно-великодушном — в идеальном «Я», стремлении к доминированию, склонностью к «уходу в себя», замкнутостью, быстрому отказу от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции.

Представляется важным связь некоторых аспектов психологического портрета подростков с полярной активностью СТ-ПСТ компонентов вегетативного баланса.

Так, у подростков с выраженной симпатической активностью развитие вегетативных нарушений ассоциировалось с шизоидным

(25%) и истероидным (21,7%) типами акцентуации характера; низким уровнем конформности и слабой реакцией эмансипации (к=0,37 у.е.), прямолинейно-агрессивным типом поведения в актуальном «Я» (к=0,59 у.е.).

У подростков же с парасимпатической активностью возникновение вегетативных нарушений связывалось с более выраженными психологическими особенностями, к которым относились: эпилеп-тоидный (50%), гипертимный (18,3%) и лабильный (20%) типы акцентуации характера; средний уровень конформности, умеренная и выраженная реакция эмансипации (к>0,65 у.е.); наличие агрессивных черт характера в идеальном и актуальном «Я» (к=0,72 у.е.); властно-лидирующий тип межличностных отношений в идеальном и актуальном «Я» (к=0,73 у.е.), прямолинейно-агрессивный в актуальном «Я» (к=0,57 у.е.); внутриличностные конфликты, связанные с избытком агрессивности, эмоциональной лабильности и недостатком сенситивности в актуальном «Я», а также избыток интровертированности и недостаток экстравертированнос-ти (к от 0,74 до 0,82 у.е.).

Что касается конформности подростка то, чем ниже её уровень, тем меньше ребенок старается походить на свое микросоциальное окружение, быть конгруэнтным ему. Низкая конформность подростка в семье часто расценивается родителями как вызов и ведет к агрессивному подавлению личности ребенка со стороны родителей. Как известно, подростковый коллектив склонен к формированию иерархических микрогрупп с едиными обезличенными стереотипами поведения, сплоченность в которых может проявляться в агрессивных трансакциях в отношении сверстников, не похожих на них. Формирование СВД у подростков с низким и средним уровнем конформности характерно для вегетативной дистонии.

Исследование показало, что если для подросткового возраста в целом характерна агрессивность и склонность к доминированию, то у детей с проявлениями СВД эти качества наиболее выражены и характерны как для вегетативной дисфункции, так и для вегетативной дистонии. Известно, что агрессия не только является способом утверждения собственного доминирования, но и позволяет скрыть собственную нерешительность в спорной ситуации. Однако, как показало исследование, в большинстве случаев любая отрицательная стимуляция в ходе общения ведет к быстрому отказу

подростка от взаимоотношений, он быстро утрачивает интерес к общению и переключается на другие межличностные контакты. Подобное непостоянство общения затрудняет социализацию подростка, что особенно характерно для парасимпатической ирритации, и служит дополнительным источником накопления психоэмоционального напряжения.

Подводя итог сказанному, следует констатировать существенный вклад психологических свойств личности подростков в клинику СВД, дающих возможность ориентироваться в степени выраженности вегетативного дисбаланса, что важно не только как научный факт, ещё раз подчеркивающий объективность верификации вегетативной дисфункции и дистонии, но и позволяющий практическому врачу, психологу правильно ориентироваться в состоянии здоровья подростков, проводить активный поиск групп риска и целенаправленно профилактические мероприятия.

Данные ВРС, полученные методом кардиоинтервалографии, проведенное на большом массиве (300-500) кардиоциклов, показали различие функционального состояния ВНС у подростков с СВД с различным симпато-парасимпатическим балансом (табл. 1), что позволило подтвердить правомочность выделения клинических фаз (дисфункции и дистонии) и установить факт стадийности процесса развития СВД в целом.

Таблица 1

Показатели кардиоинтервалографии у подростков с СВД (М±т)

Показатель Группа сравнения п=70 0 группа п=68 1 группа п=153 2 группа п=147 3 группа п=138

Мо,с 0,7 + 0,01 0,8 ± 0,03 0,7 ± 0,02 0,7 ±0,01 0,8 ± 0,02

АМо,% 24,7 ± 0,72 35,7 + 2,8 17,2 ±0,4 36,8 ± 0,7 16,5 ±0,4

ДХ, с 0,25 ±0,01 0,6 ± 0,04 0,2 ± 0,01 0,1 ±0,01 0,4 ±0,01

М,с 0,7 + 0,01 0,8 + 0,02 0,7 ± 0,02 0,7 ±0,01 0,8 ±0,01

ПАПР.у.е 35,1 ± 1,19 48,3 ± 4,9 26,8 + 1,3 41,6 ± 1,6 23,2 ±0,7

ИВР, у.е 106,3 ± 2,6 63,03+1,07 94,09+1,41 166,3+2,7 45,93+0,73

ВПР, у.е 6,35 ±0,16 2,74 + 0,05 7,34 + 0,11 9,02 + 0,14 3,12 + 0,05

ИН, у.е. 72,67±1,82 44,03+0,75 70,33+1,05 123,7+1,9 28,82+0,46

Примечание: группа сравнения — здоровые дети.

Показатели кардиоинтервалографии оценивались с помощью множественного дисперсионного и дискриминантного анализов (рис. 3, 4), которые подтвердили репрезентативное право на существование выделенных групп с различным состоянием вегетативного баланса с высокой степенью достоверности (р<0,001).

0.8 0.7 0.6 0.5 8 0.4 03 0.2 0.1 0.

о 0 группа

* 1 группа

д 2 группа

* 3 группа

10

20

30 40 АМО

50

60

0.8 0.7 0.6 0.5 3 0Л 0.3 0.2 0.1 0.

**********СЮОО' ****** ###бСЮОО'

********000500' ********оооо~ ~ *******ооооо *******ооооо

******АООО' ********•

********•

*******• • *******•• ****** • .•

* 1 группа

* 3 группа

* 2 группа О 0 группа

ю

20

30 40 АМО

50

60

70

Рис. 3. Диаграмма рассеяния показателей КИГ в группах с СВД

Рис. 4. Результаты дискриминантного анализа показателей КИГ в группах с СВД (ошибка классификации 5,6 %)

Проведенное исследование показало, что у подростков 0-й группы отмечено повышение АМо в 1,4 раза и АХ в 2,4 раза к данным группы сравнения, с повышением роли нейрогенного пути регуляции (по данным ПАПР) за счет парасимпатических влияний (по данным ВПР) со средними значениями ИН в диапазоне эйтонии. Подростки 1-й группы имели низкие значения АМо, АХ, ПАПР (в 1,4; 1,25; 1,3 раза соответственно) к данным группы сравнения при повышении ВПР в 1,2 раза и средними значениями ИН близкого к показателям здоровых детей. 2-я группа характеризовалась значительным — в 1,5 раза возрастанием АМо при выраженном снижении АХ в 2,5 раза по сравнению со здоровыми детьми с повышением влияния нейрогенного пути регуляции. У подростков 3-й группы отмечено повышение АХ в 1,6 раза и снижение АМо в 1,5 раза к данным группы сравнения при снижении влияния нейрогенного пути регуляции за счет симпатических влияний.

Таким образом, была установлена роль одно- и разнонаправлен-ности СТ-ПСТ компонентов автономного контура вегетативной ре-

гуляции в общей структуре динамических изменений вегетативного статуса детей подросткового возраста. Одновременное повышение или снижение показателей АМо и ДХ указывало на гармоничный характер вегетативных изменений у подростков 0-й и 1-й групп и ассоциировалось с вегетативной дисфункцией и негармоничный — у подростков 2-й и 3-й групп, ассоциирующийся с вегетативной ди-стонией (рис. 5).

Рис. 5. Схема динамических изменений вегетативного статуса детей подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии: ст — симпатикотония, пет— парасимпатикотония

Изменения функционального состояния ВНС у подростков с СВД выявлены при изучении вегетативной реактивности: нормо-тоническая BP отмечена только у 1/3 детей с СВД (в группе сравнения — 3/4 подростков); гиперсимпатикотоническая реактивность наиболее часто диагностировалась у подростков с повышением ПСТ активности (47,8%); ACT вегетативная реактивность чаще встретилась во 2-й группе — с симпатической ирритацией (32,6 %).

Подтверждением наличия клинических фаз (вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии) и стадийности процесса развития СВД послужили результаты анализа данных временных (рис. 6) и спектральных показателей вариабельности ритма сердца.

Было показано существенное отличие временных и волновых характеристик у подростков с вегетативной дисфункцией (0-я и 1-я клинические группы), автономный контур вегетативной регуляции которых характеризовался однонаправленной СТ-ПСТ сбалансированностью и с вегетативной дистонией (2-я и 3-я клинические группы) с разнонаправленным СТ-ПСТ дисбалансом, соответственно — СТ и ПСТ ирритацией.

Рис. 6. Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца у подростков с синдромом вегетативной дистонии

Оказалось, что показатели временного анализа (СУ, ИМ^О, рШ50, НЮ/.И) у подростков 1-й группы (7,4 ± 0,8 %; 49,7 ± 5,3 мс; 30,9 ± 5,1 % и 10,6 ± 0,8 у.е. соответственно) не имели существенных различий с таковыми у здоровых детей (7,14±0,35%; 57,7 ± 4,8мс; 45,5 ± 3,9 % и 8,8 ± 0,4 у.е. соответственно), однако с умеренным снижением общей мощности спектра — 2757,0 ± 415,5 мс2 против 3520,0 ±381 мс2 в группе сравнения.

Показатели ВРС для подростков с СТ и ПСТ ирритацией (2-я и 3-я группы) отличались полярными значениями: низкими при СТ (СУ, КМББО, рШ50, НИУ.и соответственно 4,5 + 0,2 %;

25.6 ± 1,6 мс; 7,3 ± 1,1 % и 6,5 ± 0,2 у.е.) и, наоборот, высокими при ВТ, соответственно 11,4 + 0,5%; 114,7 +7,9 мс; 63,3 ±2,1% и

16.7 ± 0,8 у.е. со снижением общей мощности спектра у первых до 998,3 ±74,2 мс2 и существенным повышением его у вторых до 9360,0 ±952,1 мс2. При этом СТ ирритация сопровождалась значительным привлечением центрального контура вегетативной регуляции (индекс централизации 1С=2,4 у.е.) в противоположность ПСТ ирритации, для которой приоритетным влиянием отводилось автономному контуру (индекс централизации 1С = 0,76).

Данные ВРС (СУ, ЫМ^О, рШ50, НИУ.«), касающиеся детей 0-й группы - 11,2 ±0,9 %; 103,7 + 8,8 мс; 45,5 ± 3,9 % и

11.8 ±0,6 у.е. соответственно, при кажущейся своей схожести с

показателями 3-й группы имели существенное функциональное отличие, заключающееся у обследованных с ПСТ ирритацией в более существенном нарастании межинтервальных различий и частоты появления быстрых изменений ритма, существенно более высокой вариабельности ритма (триангулярный индекс НЮ/.1:1, у.е., равный 16,7 ± 0,8 у.е. против 8,8 ± 0,4 у.е. в группе сравнения). Кроме того, у подростков 0 группы имелось равновесие влияний центрального и автономного контуров вегетативной регуляции (индекс централизации 1С=1,01 у.е.), в то время как 3-я группа характеризовалась доминирующей ролью автономного контура (индекс централизации 1С=0,76 у.е.).

Следует полагать весьма значимым факт изменения волновых компонентов (рис. 7) общей мощности спектра — снижение или повышение их удельного веса у обследованных: у детей с СТ-ПСТ сбалансированностью (группы сравнения, 0-й и 1-й) соотношение низких, высоких и очень низких волн (Ы7, НЕ и Уи) составляло 1/3: 1/2 : 1/5, с СТ ирритацией (2-я группа) повышался вклад гуморальных регуляторных влияний (УЬЁ) за счет снижения ва-гусных (НР) и был представлен как 1/3 : 1/3 : 1/2; в 3-й же группе обследованных с ПСТ ирритацией уменьшалась доля симпатических влияний (Ы7) с возрастанием роли высоких волн (НР) ПСТ тонуса соответственно 1/4:1/2:1/5.

10000

0 группа 1 группа 2 группа 3 группа

1/31/21/5 1/3 1/21/5 1/31/31/2 1/4 1/2 1/5

Рис. 7. Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца у подростков с синдромом вегетативной дистонии

Подводя итог сказанному, следует констатировать, что временные и спектральные свойства ритма сердца подтвердили существование клинических фаз СВД: фазы вегетативной дисфункции с временными и спектральными показателями, приближающимися к таковым у здоровых детей и фазы вегетативной дистонии, искомые показатели при которой имеют объективные и доказательные отличия.

Полученные межгрупповые различия показателей ВРС были подвергнуты статистическому исследованию: множественному дисперсионному и дискриминантному анализу, что с высокой степенью достоверности (р<0,001) подтвердило право полагать развитие СВД стадийным процессом.

Представляется существенным выявленный факт неоднородности исходного вегетативного тонуса, являющегося до настоящего времени критерием выбора в оценке напряженности и направленности вегетативного статуса. Полученные данные убедительно показали, что исходная эйтония регистрируется не только у здоровых детей, но и у 3/4 детей 0-й и 1-й групп, а исходная симпатикотония и ваготония не только в группах с высокой СТ и ПСТ активностью (2-й и 3-й), но и у части подростков других групп (0-й и 1-й соответственно).

Следовательно, интегральное значение исходного вегетативного тонуса, по нашему мнению, не может служить объективным функциональным критерием напряженности и направленности вегетативной регуляции, но активность составляющих его компонентов, закономерности их взаимосвязи, как показало дальнейшее исследование, могут быть использованы как критерии, раскрывающие суть динамики вегетативного статуса.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности позволило уточнить патологическую сущность разнонаправленное™ компонентов автономного контура вегетативной регуляции, определяющих дизрегуляцию в виде СТ или ПСТ ирритации. Следует отметить, что дизрегуляторные влияния достоверно были выявлены именно при высокой симпатикотонии (2-я группа), обусловленной снижением вагусной активности и при высоком подъеме ПСТ тонуса (3-я группа) за счет снижения тонуса симпатического, т.е. за счет отсутствия компенсаторного ПСТ или СТ действия соответственно.

Так, величина двойного произведения (ДП) при определении показателей центральной гемодинамики (АД, ЧСС, ДП) у детей с СТ ирритацией оказалась достоверно более высокой, а при ПСТ ирритации — максимально низкой в сравнении с данными других групп и составляла соответственно 90,71 ± 1,74 у.е. и 63,83 ± 1,46 у.е., отражая существенное различие энергетической цены динамических изменений вегетативного статуса, обусловленной преимущественно катаболической направленностью обмена при повышенной симпатической активности и анаболической при парасимпатической.

Результаты ЭКГ и Холтеровского мониторинга столь же наглядно показали особенности электрофизиологических процессов в миокарде у детей с СТ (2-я группа) и ПСТ (3-я группа) ирритацией. Так, достоверные различия выявлены по частоте редких одиночных желудочковых экстрасистол у подростков 3-й группы по сравнению с 1-й; синоатриальная блокада II ст. у детей 1-й группы регистрировалась у 2/3 обследованных, во 2-й частота её составляла соответственно 3/4 и достигала почти 90 % у детей в 3-й группе; выявлено повышение в сравнении со здоровыми детьми частоты суправентрикулярных экстрасистол у детей с СВД всех групп. Достоверных различий по величине циркадного индекса не получено, значения его во всех группах не отличались от здоровых (Макаров Л.М., 2000). Достоверные различия по данным ЭКГ отмечались в отношение длительности некоторых зубцов (Р, Т) и интервалов (Р<Э и ОТ).

По данным клиноортостатической пробы у большинства (2/3 детей) с СТ-ПСТ сбалансированностью (0-я и 1-я группы) отмечалась адекватная реакция на ортостаз, в то время как у большинства обследованных с СТ и ПСТ ирритацией превалировали избыточная или недостаточная.

Исследование толерантности к физическим нагрузкам показало достоверное её снижение во всех группах детей с СВД, но что особенно важно с достоверным снижением показателей в каждой последующей группе с наименьшими значениями в группах с СТ-ПСТ рассогласованностью (2-й и 3-й): объем динамической работы составлял 21,2 ± 0,61; 19,7 ± 0,67; 17,6 ± 0,56 соответственно; работа в изометрическом режиме соответственно на 8,7 %, 12,0% и 33,1% меньше к данным группы сравнения (все р<0,05).

Полученные межгрупповые различия были подтверждены статистическим исследованием, что явилось еще одним доказательным звеном в суждении о стадийности динамических изменений вегетативного статуса и, в частности, формирования СВД.

В процессе исследования изучению подлежали некоторые показатели липидно-минерального обмена, спектр которых позволил установить их взаимосвязь с регуляторными изменениями автономного контура вегетативной регуляции, выявить их особенности и в поле математической доказательности разработать модель механизма формирования СВД, лежащий в основе динамических изменений вегетативного статуса детей подросткового возраста.

При исследовании липидно-минерального обмена было установлено, что уровень лактата, ацилгидроперекисей, диеновых конъюгат, а также содержание К и Р в конденсате дыхательного аэрозоля (рис. 8) имели достоверный прирост в каждой последующей группе детей с СВД. Отсюда следовало, что процесс перекисного окисления липидов у подростков с СТ-ПСТ дисбалансом (2-я и 3-я группы) был существенно более выраженным в сравнении с данными групп с СТ-ПСТ сбалансированностью (0-я и 1-я группы), что с одной стороны подтверждало правомочность стадийности динамических изменений вегетативного статуса и фазового характера СВД, а с другой указывало на развитие в процессе формирования СВД хронической стрессовой реакции, реализация которой осуществляется посредством механизма, обеспечивающего долговременную адаптацию.

Выявленная в ходе исследования активация перекисного окисления липидов ассоциировалась с липотропным эффектом стресса в биомембранах. Прежде всего, это касалось митохондрий, что, ссылаясь на мнение Меерсона Ф. 3. и Пшенниковой М. Г. (1988), указывало на снижение энергообеспечения клетки. Гипоэнергети-ческое состояние клетки усугублял и выявленный в ходе исследования процесс перераспределения ионных ингредиентов — повышения К и Р, на поддержание которых, по мнению Альберт-са (1994) и Нарциссова Р. П. (1997), требуется около 2/3 энергозатрат. Особенно это касалось уровня свободных фосфатов, так как энергообеспечение клетки оказывалось недостаточным для ресинтеза высокоэргических фосфатных связей.

350

Лактат

АЦГ

СИДК

300 -

250

200

150

100

50

0

О группа 1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 8 Показатели липидно-минерального обмена у подростков с синдромом вегетативной дистонии

Таким образом было показано, что динамические изменения вегетативного статуса, реализующиеся развитием СВД, сопровождаются неадекватностью энергообеспечения клетки с нарастанием лак-тата, интенсификацией перекисного окисления липидов с развитием недостаточности клеточных мембран и повышением их проницаемости, с последующим нарастанием концентрации К и свободных фосфатов, усиливающих энергодефицит.

Таким образом, результатами проведенного исследования было установлено, что динамические изменения вегетативного статуса имеют определенную последовательность, закономерности которой дали основание полагать их патогенетической сущностью развития СВД и рассмотреть их в качестве последовательных стадий, положив в основу их верификации взаимокомпенсирую-щий характер СТ-ПСТ компонентов АКВР: две стади — с однонаправленностью СТ-ПСТ баланса — стадии компенсации с высоким уровнем СТ и ПСТ тонуса и стадия относительной компенсации — с низкими значениями СТ и ПСТ активности; и две стадии с разнонаправленностью СТ-ПСТ баланса: стадия симпатической ирритации, характеризующаяся высоким СТ тонусом и низким ПСТ и стадия ПСТ ирритации, наоборот, с высоким ПСТ тонусом и сниженной СТ активностью.

Первые две стадии со сбалансированным характером СТ и ПСТ тонуса (стадии компенсации и относительной компенсации) ассоциировались с клинической фазой вегетативной дисфункции, две другие (СТ и ПСТ ирритации) с вегетативной разбалансиро-ванностыо — с клинической фазой вегетативной дистонии.

Вышеизложенные результаты клинико-функционального, биохимического и статистического исследования позволили разработать функциональную модель механизма формирования СВД (рис. 9), представляющего собой последовательность компенсаторно-приспособительных процессов вегетативной регуляции, направленных на обеспечение адекватности функциональных систем организма неблагоприятным воздействиям. —_ гст

Компенсация \ (

СТ

ВТ

АСТ

ггст

Относительная компенсация

I I

СТ ВТ

ВНС - вегетативная нервная система СТ • симпатмсотония ВТ - ваготония

НР - нормальная реактивность ГСТ - гиперсимпати котоническая АСТ - асимлатикотоничесхая

АСТ

гст

Симпатическая ирритация

Ш ^

СТ ВТ

АСТ

ГСТ

АСТ

Хроническая болезнь

Парасимпатическая ирритация

* Н(

СТ ВТ

Рис. 9. Каскадный механизм нарушения вегетативной регуляции детей подросткового возраста

У здоровых детей АКВР реагирует на средовые условия повышением СТ тонуса и компенсирующего его уровень тонуса ПСТ, что проявляется, адекватным этим условиям, вегетативным ответом и регистрируется как нормальная вегетативная реактивность, обеспечивающая нормальную адаптацию функциональных систем к данным конкретным условиям.

В дебюте СВД, (стадия компенсации) стрессорные воздействия инициируют напряжение, а продолжительность их воздействия перенапряжение СТ тонуса и компенсирующего его тонуса ПСТ. При этом АКВР вначале обеспечивает нормальную, а при перенапряжении вынужденно избыточную, ГСТ реакцию, что приводит к значительным энергетическим потерям и к состоянию асимпатикотонии, названного нами адаптационным парезом, с перспективой полома адаптационно-регуляторного механизма.

Для сохранения компенсаторно-приспособительного потенциала система переходит на менее рациональный, но обеспечивающий на какое-то время нормальную адаптивную реакцию, уровень вегетативной регуляции (стадию относительной компенсации) и в условиях продолжающего стрессорного воздействия вновь возникнет ситуация энергетического истощения и адаптационный парез.

Следует констатировать, что в силу сбалансированного взаи-мокомпенсирующего характера СТ и ПСТ баланса на стадиях компенсации и относительной компенсации их следует отнести к оптимальным компенсаторно-регуляторным уровням каскадного механизма, обусловливающим весьма умеренные проявления клинической фазы вегетативной дисфункции.

Предъявляющие высокие требования средовые условия на стадии симпатической ирритации ассоциируются с запредельно высокой симпатической активностью, не сдерживаемой компенсаторным противодействием низкого ПСТ тонуса. Именно запредель-ность, всплеск СТ активности обусловливает быстрое энергетическое истощение и вынужденный переход к ирритации ПСТ, запредельность которой теперь уже стимулируется отсутствием компенсирующего влияния сниженного СТ тонуса.

Следует отметить, что стадии СТ и ПСТ ирритации, в силу выраженного СТ-ПСТ дисбаланса — разнонаправленное™ их активности характеризуются довольно выраженными клинико-фун-кциональными проявлениями фазы вегетативной дистонии.

Проведенное математическое моделирование функциональной системы каскадного механизма подтвердило его объективность и состоятельность.

Очевидно, что в основе каскадного механизма лежат глубокие энергетические процессы, истощение которых на очередной стадии приводит к вынужденному переходу на менее оптимальный

уровень вегетативной регуляции, на какое-то время обеспечивающий адекватное реагирование. При этом возникающий адаптационный парез — асимпатикотония является пусковым механизмом перехода от стадии к стадии — процесс, бесконтрольность которого может стать основой полома, срыва адаптационно-регу-ляторного механизма и формирования болезни.

Следует полагать, что эрго-трофотропные взаимосвязи каскадного механизма определяются степенью энергозатрат, сохраняющих состояние нормальной адаптивности переходом на менее оптимальный компенсаторно-регуляторный уровень, но с энергоёмкостью, обеспечивающей адекватность вегетативного реагирования.

Очевидно, что уровень адаптации зависит не только от силы и продолжительности средовых воздействий, но и от степени энергетических затрат на поддержание тонуса АКВР, определяющих степень адаптированное™ — адекватность её, чрезмерность или недостаточность. При этом определяемую вегетативную реактивность можно расценивать как функциональный резерв адаптации — интегральный показатель, отражающий совокупность степени средо-вого воздействия и толерантности адаптивной защиты и полагать мерой цены адаптации. В связи с этим, как нам кажется, следует переосмыслить роль средового воздействия, его силы и длительности: при низкой толерантности компенсаторно-регуляторного потенциала даже весьма ординарный средовой фактор может приобрести характер запредельности.

Вышеизложенное, на наш взгляд, дает возможность объективно подойти к оценке уровня здоровья подростков, более четко ориентироваться в вопросах его прогнозирования и при необходимости целенаправленно, в зависимости от стадии и функционального резерва адаптации, проводить профилактические и кор-рекционные мероприятия.

Исследуя динамику вегетативного статуса у подростков, мы неизбежно касались функциональных особенностей его у здоровых детей. Оценка вегетативного статуса позволила выявить неоднородность группы здоровых детей, связанную с физиологически широким диапазоном параметров вегетативного баланса: повышенной или сниженной однонаправленной СТ-ПСТ активностью, симпатической ирритацией, но существенно отличающуюся от группы детей с СВД отсутствием клинических признаков.

Особенно интересна, на наш взгляд, группа здоровых детей с повышенным СТ тонусом за счет отсутствия компенсирующего ПСТ влияния — снижения ПСТ активности, так сказать, «симпатическая ирритация здоровых детей». У таких подростков спорадически отмечались единичные немногочисленные жалобы психоэмоционального характера, выявляемые лишь при сборе анамнеза, такие как — эмоциональная лабильность, утомляемость, слабость, рассеянность, изредка головокружения, ощущение сердцебиения, бессонница, что в отсутствии объективизирующих их симптомов, нарушения качества жизни и неблагополучного катамнеза, позволило судить о данном явлении как о вегетативной лабильности, процессе, как очевидно, физиологичном, но являющемся также, хоть и небольшой, но все же платой за способность быть адаптированным.

Следует заметить, что проведенное эпидемиологическое исследование причин и факторов риска развития СВД дает основание говорить, что при наличии отягощающих обстоятельств дети с вегетативной лабильностью должны быть отнесены в группу риска по СВД. Сделанное предположение было подтверждено спектральным анализом ритма сердца, которым четко было показано появляющийся у этих детей регуляторный десинхроноз, который в дальнейшем на стадиях развития СВД трансформируется в нарушение вариабельности.

Полученные достоверные различия по временным и спектральным показателям вариабельности сердечного ритма будут, на наш взгляд, способствовать правильной оценке и таких явлений как симпатикотония и ваготония. Врач должен верифицировать и саногенетическую направленность компенсируемой СТ у детей с гармонично функционирующим автономным контуром, и высокую симпатическую активность, свойственную вегетативной лабильности, отражающую напряженность защитных механизмов у детей, например, в критические периоды, ну и, конечно, симпатическую ирритацию как стадию СВД.

Столь же неравнозначно должна рассматриваться и ваготония. Следует различать здоровых подростков с исходной ваготонией, имеющих однонаправленный компенсируемый характер вегетативного баланса и ваготоников с СВД, при котором преобладают дети с парасимпатической ирритацией.

С нашей точки зрения, вышеперечисленные динамические изменения вегетативного статуса детей подросткового возраста — суть единого процесса по обеспечению и сохранности адаптивности организма в условиях неблагоприятных социально-средовых воздействий и свойственны здоровому организму. Клинические и функциональные сдвиги при этом являются лишь эквивалентами, знаками происходящих процессов и не должны, на наш взгляд, ассоциироваться с поломом адаптации, свойственным, как правило, психосоматической болезни. Отсюда следует, что СВД является комплексом клинико-функциональных признаков, объективизирующих высокую плату за способность к адаптации. Следует предположить, что при наличии факторов эндо- или экзогенного риска фазу вегетативной дистонии следует рассматривать как пограничное состояние.

Выявленные механизмы формирования СВД потребовали нового подхода к оздоровительной технологии. Систематизация оздоровительных воздействий определила его основные направления, базирующиеся на снижении негативных воздействий — как за счет элиминации асоциальных форм поведения (курения, употребления алкоголя, токсико- и наркомании), так и за счет активного воздействия на адаптационно-регуляторные механизмы центрального (аэроионо-, аромо-, музыкотерапия) и автономного (ДФН, ЛФК, общий и гидромассаж) контуров вегетативной регуляции. Поиск целесообразных решений привел к необходимости использования в оздоровлении реальных условий жизни подростков. Таким условиям отвечают образовательные и санаторно-курортные учреждения, в которых и проводились нами оздоровительные мероприятия, центральным звеном которых стали дозированные статикодинамические физические нагрузки. Оздоровительные мероприятия были проведены у 324 подростков, основная группа — 206 детей, группа сравнения — 118 детей, не получавших дозированных физических нагрузок. В результате исследования было зафиксировано существенное снижение частоты клинических проявлений во всех группах детей, получавших ДФН: головокружений, алгического, гипервентиляционного синдрома, а также психовегетативных проявлений, таких как сердцебиения, непереносимость транспорта, повышенная утомляемость, нарушения сна, метеопатия. Следует отметить, что более

значимый клинический эффект был получен в группе детей с парасимпатической ирритацией.

Под воздействием ДФН повысились показатели толерантности к физическим нагрузкам: статическим — сила кисти, выносливость, работа в изометрическом режиме и динамическим — объема выполненной работы, времени выполнения нагрузки. Следует сказать, что наиболее значимо повысилась толерантность к физическим нагрузкам у подростков с парасимпатической ирритацией.

Положительные изменения под воздействием ДФН наблюдались и со стороны вегетативной реактивности: уменьшилось количество детей с АСТ реактивностью (в 2-2,5 раза в 1-й и 2-й группах и полностью исчезла в 3-й группе). Однако этот процесс происходил не за счет увеличения удельного веса нормальной ВР, как следовало ожидать, а за счет ГСТ, что говорит о необходимости более длительного использования ДФН. Кстати, у большинства детей, продолжавших заниматься физическим тренингом, в дальнейшем регистрировалась нормальная ВР.

Включение в оздоровительный комплекс ДФН способствовало улучшению обменных процессов: достоверному снижению концентрация диеновых конъюгатов на 24,5 %, ацилгидроперекисей — на 15,5 %, лактата — на 29,8 %, калия — на 17,9 % и фосфатов — на 23,5 %. После оздоровительных мероприятий наблюдалось существенное изменение вегетативного баланса. Около половины подростков основной группы восстановили нормальный симпато-пара-симпатический баланс, в 2 раза снизилось число детей с низким уровнем баланса, в 1,8 раз — с симпатической ирритацией, в 1,9 раз — с парасимпатической ирритацией. В группе сравнения изменения вегетативного баланса менее выражено.

Таким образом, использование ДФН в комплексной реабилитации детей с СВД весьма эффективно и перспективно, ибо не требует дорогостоящего оборудования, технического оснащения и может проводиться в естественных условиях, что также способствует оптимизации их психологического статуса.

Эффективность оздоровительных воздействий с применением ДФН носит вполне объяснимую, с точки зрения каскадного механизма, саногенетическую направленность. Следует полагать, что, восполняя функциональный резерв адаптации, повышая толерантность к стрессорным воздействиям, способствуя переходу на более

оптимальные уровни вегетативной регуляции, предлагаемый комплекс оздоровления восстанавливает рациональные соотношения энергозатрат и энергообеспечения. Очевидно, что с этих позиций ДФН выполняют роль тренирующего адаптацию фактора.

Наблюдалось в катамнезе в течение 3-х лет 158 подростков: в 0-й группе — 41, 1-й — 48, 2-й — 37 и 3-й — 32 детей, мальчиков и девочек примерно поровну. За время наблюдения проходили лечение по поводу СВД 2 детей — в стационаре и 7 в санатории, все из групп с СТ и ПСТ ирритацией. Остальные 149 подростков оставались с естественным течением СВД. Из-под наблюдения выбыло по разным причинам 2 человека из 0-й и 3-й групп и к концу обследования осталось 156 человек, в том числе: в 0-й группе — 21, 1-й — 23, 2-й — 62 и 3-й — 50 подростков.

Следовательно, у 44 подростков СВД приобрел неблагоприятное течение с переходом из групп с вегетативной дисфункцией в группы с вегетативной дистонией — СТ и ПСТ ирритации. Полученные результаты лонгитудинального наблюдения свидетельствуют об агрессивности факторов риска микросоциума подростков, необходимости своевременной профилактики и коррекции на основе новых взглядов на санопатогенетические аспекты динамики вегетативного статуса.

Представляется, что выявленные закономерности динамических изменений вегетативного статуса, сформулированные опорные диагностические признаки, установленная эффективность немедикаментозной коррекции, с учетом значительной распространенности СВД, негативной роли социально значимых факторов и личностных особенностей в их формировании, будут способствовать проведению целенаправленной коррекции и своевременной профилактике пограничных состояний у детей подросткового возраста.

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами формирования синдрома вегетативной дистонии у подростков являются: малоподвижный образ жизни, сокращение времени отдыха за счет дополнительных занятий с перенапряжением зрительного анализатора, курение, употребление алкоголя-г~«збыточное потребление поваренной соли. | ь^гы"" I

СПстеИпп I

О» Я» «г I

~ 1 '

2. Клинические и параклинические проявления синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста неоднородны и выражаются в виде двух последовательных фаз: вегетативной дисфункции, проявляющейся симптомокомплексом общих клинических признаков вегетативной нестабильности, и вегетативной дистонии, характеризующейся формированием клинических синдромов.

3. К соматическим маркерам вегетативной дисфункции и дистонии относятся: сосудистые дискинезии, цефалгии, кардиалгии, головокружения, пастозность и гипервентиляционный синдром; к психовегетативным маркерам — сердцебиение, нарушение сна, метеозависимость, эмоциональная лабильность и раздражительность .

4. Психологический статус подростков с вегетативной дисфункцией характеризуется высоким уровнем эмансипации, внутри-личностным конфликтом с избытком агрессивности и недостатком сенситивности; при вегетативной дистонии — резко обозначенными типами акцентуации характера, агрессивностью межличностных отношений, стремлением к лидерству, замкнутостью и отказом от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции.

5. Клинико-функциональные изменения при вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии обусловлены особенностями симпато-парасимпатических взаимоотношений автономного контура вегетативной регуляции в виде сбалансированности и однонаправленности его компонентов при дисфункции (стадии компенсации и относительной компенсации); разбалансирован-ности и разнонаправленности (стадии симпатической и парасимпатической ирритации) при дистонии.

6. В основе динамических изменений вегетативного статуса у детей подросткового возраста лежит каскадный механизм, представляющий собой совокупность последовательных обратимых фазовых процессов компенсаторно-приспособительной природы, детерминирующий стадийный характер вегетативных нарушений вследствие перенапряжения и истощения функционального резерва адаптации.

7. Стадии вегетативной дисфункции характеризуются уравновешенностью 'центрального и автономного контуров вегетативной

регуляции и соотношения частотных характеристик (высоких, низких и очень низких волн), с высоким уровнем временных показателей вариабельности ритма сердца и общей мощности спектра в стадию компенсации и сниженными — в стадию относительной компенсации. Стадии вегетативной дистонии ассоциируются с выраженной разрегуляцией центрального и автономного контуров вегетативной регуляции и дисбалансом спектральных характеристик ритма сердца с запредельно низким уровнем временных показателей и общей мощности спектра в стадию симпатической ирритации и запредельно высоким — в стадию парасимпатической ирритации.

8. Стадийность вегетативного дисбаланса обеспечивается высокой эрготропной активностью, сопровождающейся значительными энергетическими затратами катаболического характера вплоть до их истощения с вынужденным переходом к экономизированно-му трофотропному обеспечению анаболического характера и повышением вариабельности функциональных параметров.

9. Вегетативные дисфункция и дистония сопровождаются неадекватностью энергообеспечения клетки с нарастанием лактата, интенсификацией перекисного окисления липидов, повреждением клеточных мембран с повышением их проницаемости, с последующим увеличением концентрации калия и свободных фосфатов, усиливающих энергодефицит.

10. Разработанная нами система оздоровительного воздействия исключает истощение функционального резерва адаптации, обусловливает возврат на оптимальные уровни вегетативной регуляции и рациональных соотношений энергозатрат и энергообеспечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований нами разработаны стандарты диагностики вегетативной лабильности и стадий синдрома вегетативной дистонии у подростков 10-15 лет, предназначенные как для первичного звена, так и для специалистов, занимающихся диагностикой и лечением СВД (детских кардиологов, невропатологов, подростковых врачей). 1. Стандарты диагностики состояния вегетативной лабильности у подростков по данным вариабельности сердечного ритма:

АМо - 28,06 + 1,6 %; АХ - 0,19 ± 0,01 с; СУ - 5,06 + 0,35%; ИМБЗО - 33,45 + 2,73 мс; рШ50 - 14,26 ±2,73 %; ТР - 1416 + 187 мс2; 1Л7 - 466 + 66,6 мс2; НР - 520 ± 88,9 мс2; Уи - 429 + 80,3 мс2;

соотношение Ы7: НЕ : УЫ7 — 1/3:1/3:1 /3; 2. Стандарты диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии у подростков: клинико-функциональные и метаболические. Стадия компенсации

Мо - 0,8 ± 0,03 с; АМо - 35,7 + 2,8 %; АХ - 0,6 + 0,04 с; СУ - 11,2 + 0,9%; ИМБЗО - 103,7 + 8,8 мс; рШ50 - 45,5 ± 3,9 %; НИУ.и - 11,8 + 0,6 усл. ед. ТР - 8713 ± 1378 мс2; Ы^ - 2800 + 570,8 мс2; НР - 4336 + 667,8 мс2; УЬЛ? - 1578 ± 292,0 мс2; соотношение 1Л7: НР : УЫ7 - 1/3:1/2:1/5; индекс централизации — 1,01 ± 0,043 усл. ед. Лактат — 65,1 + 0,8 мкмоль/л; АЦГ — 94,7 +1,1 усл. ед.; ДК — 37,6 ± 4,0 мкмоль/л; К — 214,8 ± 2,4 мкмоль/л; Р - 249,0 + 2,8 мкг/мл; ОЛ - 6,3 + 0,1 мкг/мл. Клинические критерии диагностики — симптомокомплекс общих клинических признаков вегетативной нестабильности.

Стадия относительной компенсации

Мо - 0,7 + 0,02 с; АМо - 17,2 + 0,4%; АХ - 0,2 + 0,01 с; СУ - 7,4 + 0,8 %; ИМБЗО - 49,7 ± 5,3 мс; рШ50 - 30,9 ±5,1 %; НИУ.и - 10,6 0,8 усл. ед.; ТР - 2757 + 415,5 мс2;

и - 804 + 164,7 мс2; НР - 1364 ± 325,9 мс2; УЫ7 - 590+ 115,8 мс2;

соотношение : НР : УЬР - 1/3:1/2:1/5; индекс централизации — 1,02 + 0,045 усл.ед. Лактат — 77,2 ± 0,9 мкмоль/л; АЦГ — 118,4 + 1,3 усл.ед.; ДК — 47,4 + 0,9 мкмоль/л; К — 259,7 + 2,9 мкмоль/л; Р - 255,9 ± 2,9 мкг/мл; ОЛ - 7,30 ± 0,08 мкг/мл. Клинические критерии диагностики — симптомокомплекс общих клинических признаков вегетативной нестабильности. Стадия симпатической ирритации

Мо - 0,7 ± 0,01 с; АМо - 36,8 ± 0,7 %; АХ - 0,1 ± 0,01 с; СУ - 4,5 ± 0,2 %; КМБЗО - 25,6 ± 1,6 мс;

рШ50 - 7,3 ±1,1 %; НЯУ.и - 6,5 ±0,2 усл. ед.; ТР - 998,3 ± 74,2 мс2; ЬР - 300,3 ± 33,1 мс2; НБ - 291,1 ± 39,0 мс2; УЬР - 407 ± 43,9 мс2; соотношение Ы7: НР : УЬР — 1/3:1/3: 1/2; индекс централизации — 2,4 ±0,11 усл. ед.; Лактат — 89,4 ± 1,1 мкмоль/л; АЦГ — 144,8 ± 1,6 усл.е.; ДК — 59,7 ±1,1 мкмоль/л; К — 304,0 ±3,4 мкмоль/л; Р - 296,0 ± 3,3 мкг/мл; ОЛ - 8,40 ± 0,09 мкг/мл. Клинические критерии диагностики — формирование симптомов — маркеров, в большей степени артериальной гипертен-зии и кардиального варианта СВД, клиническое оформление психовегетативных синдромов, манифестность клинических проявлений в виде СВД.

Стадия парасимпатической ирритации Мо - 0,8 ± 0,02 с; АМо - 16,5 ± 0,4 %; ДХ - 0,4 ± 0,01 с; СУ - 11,4 + 0,5%; ШУ^О - 114,7 +7,9 мс; рШ50 - 63,3 ± 2,1%; Н11У.и - 16,7 + 0,8 усл. ед.; ТР - 9360 ± 952,1 мс2; Ы7 - 2206 ± 249,0 мс2; НР - 5323 + 668,8 мс2; УЬР - 1832 ± 445,3 мс2; соотношение О7: НР : УЬР - 1/4 : >1/2 : 1/5; индекс централизации — 0,76 + 0,036 усл. ед. Лактат — 105,6 ± 1,3 мкмоль/л; АЦГ — 169,2 + 1,9у.е.; ДК - 69,8 ±1,3 мкмоль/л; К — 348,6 ± 3,9 мкмоль/л; Р - 346,1 ± 3,9 мкг/мл; ОЛ - 7,80 + 0,09 мкг/мл. Клинические критерии диагностики — формирование симптомов — маркеров, в большей степени артериальной гипотонии и кардиального варианта СВД, клиническое оформление психовегетативных синдромов, манифестность клинических проявлений в виде СВД.

3. Для диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии у подростков рекомендуются алгоритмы диагностики по показателям кардиоинтервалографии, ВНС-спектрографии и некоторым показателям липидно-минерального обмена (прил. 1-3).

4. Для детей подросткового возраста с синдромом вегетативной дистонии предлагается способ оздоровительных мероприятий. Направленность воздействия:

1) Элиминация асоциальных форм поведения. Мероприятия:

а)Беседа с подростками, их родителями и учителями. Цель: создать прецедент союзничества заинтересованных лиц, объединенных единой задачей — эффективное лечение СВД.

б)Собеседование с учащимися на основании общих данных социологического исследования.

Цель: выработать мотивацию к отказу от курения, алкоголя и т.п., как необходимого условия благополучного исхода «заболевания».

в)Индивидуальное собеседование на основании личных анкетных данных подростка.

Цель: предложить индивидуальный режим ограничения или отказа от негативных стереотипов поведения в виде устного «договора доверия».

г) Еженедельное общее собеседование с подростками.

Цель: поддержание мотивации отказа от курения, алкоголя и Др.

2) Восстановление симпато-парасимпатического баланса с выходом на оптимальный уровень вегетативной регуляции: а)воздействие на автономный контур вегетативной регуляции: Мероприятия:

- воздействие дозированными физическими нагрузками субмаксимального уровня;

- сеансы лечебной физкультуры;

- массаж общий и гидромассаж.

б) воздействие на центральный контур вегетативной регуляции: Мероприятия:

- аэройонотерапия;

- аромотерапия;

- музыкотерапия

Физическая нагрузка субмаксимального уровня дозируется по частоте сердечных сокращений и рассчитывается по формуле Л. В. Карпмана (1988) 0,85 х (220 — возраст), составляя у детей 10—12 лет — 176-178, 13-15 лет — 175-174 уд. в 1 мин.

Для достижения субмаксимальной нагрузки предложено использовать любые комплексы физических упражнений — бег, быстрая ходьба, но оптимальным следует считать комплексы, включающие динамический и статический компоненты.

Физический тренинг рекомендуется проводить в перерыве между занятиями или после них для учащихся 1-й смены. Длительность занятий определяется временем достижения субмаксимальной нагрузки (по частоте пульса, определяемого самим подростком), но в среднем, составляет на начальном этапе оздоровления 5-10 мин, достигая в дальнейшем 15-20 мин.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Алгоритм диагностики стадий развития синдрома вегетативной дистонии по показателям кардиоинтервалографии

Стадия I — компенсации Стадия II — относительной компенсации Стадия III — симпатической ирритации Стадия IV — парасимпатической ирритации

Пояснение к алгоритму:

В качестве основного показателя кардиоинтервалограммы для алгоритма диагностики выбрана амплитуда моды со значением 23 %. При АМо<23 % и ДХ<0,27 диагностируется II стадия, при этих же значениях АМо<23 % и АХ>0,27 возможно определение IV стадии, если значения ДХ

превышает 0,345. Диагностика II и IV стадий при вариационном размахе ДХ<0,345 определяется показателем Моды: при Мо<0,83 классифицируется IV стадия, а при Мо>0,83 — II стадия. При АМо>23 % возможна диагностика I и III стадий в зависимости от значений АХ: при ДХ<0,26 диагностируется III стадия, а при ДХ>0,26 определяется I стадия.

Приложение 2 Алгоритм диагностики стадий развития синдрома вегетативной дистонии по показателям липидно-минерального обмена

Пояснение к алгоритму:

В качестве начального показателя для алгоритма диагностики групп взят показатель ацилпадроперекисей (АЦГ) со значением 107,2 усл. ед. При концентрации АЦГ<107,2 можно провести диагностику I стадии. Все остальные стадии диагностируются при больших значениях АЦГ — 133,93 усл. ед., при этом значения АЦГ<133,93 требуют использования другого показателя — лактата — 85,685 мкмоль/л. При значениях АЦГ<133,93 и лактата > 85,685 возможно определение III стадии, а если значения лактата < 85,685, то II стадии. Диагностика III и IV стадий проводится при АЦГ>133,93, но алгоритм дополняется значениями фосфора (Р) — 320,705 мкг/мл и общих липидов (ОЛ) — 8,99 мкг/мл. При Р>320,705 и ОЛ>8,99 - диагностируется III стадия, при Р>320,705 и ОЛ<8,99 - IV стадия. Диагностика III и IV стадий возможна при снижении Р<320,705 и определяется вновь показателем лактата, но большей концентрации, чем в первом случае: при Р<320,705 и значениях лактата < 100,215 классифицируется III стадия, а при значениях лактата > 100,215 — IV стадия.

Алгоритм диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии по показателям ВНС-спектра

Приложение 3

<201585

1| < 16 45

Стадия IV Стадия I

Стадия

ТР < 24374 5

Пояснение к алгоритму.

Основой дерева классификации выбран показатель общей мощности спектра (TP) равный 2015,85 мс2, при уменьшении значения этого показателя учитываются данные показателя межинтервальных различий (RMSSD), т.е. при ТР<2015,85 и RMSSD<49,35 - диагностируется III стадия, а при RMSSD>49,35 — II стадия. По другой ветви, где TP превышает значение исходного показателя, учитываются данные триангуляр-ного индекса (HVR.ti) и при ТР>2015,85 и HRV.ti> 16,45 диагностируется IV стадия. Снижение HVR.ti<16,45 образует новую ветвь классификации с учетом показателя низких волн (LF), в основном характеризующих симпатический отдел ВНС, поэтому при HRV.ti<16,45 и LF<618,6 — классифицируется II стадия, а при LF>618,6 диагностика определяется показателем pNN50, при его значениях < 46,15 определяется I стадия, а при значениях pNN50>46,15 и HRV.ti<15,05 определяется IV стадия, в то время как при pNN50>46,15 и HRV.ti>15,05 диагностируется I стадия и т.д.

Приложение 4 Классификация нарушений вегетативной регуляции у подростков

Этиология Клинические про- Клиниче- Стадии СВД Функциональ-

явления ские (по СТ-ПСТ ный резерв

фазы балансу) адаптации

(по ВР)

Обусловленные: I. Дискинетиче- Дисфунк- (Вегетативная Полный

1. Социально- ские: ция лабильность)

средовыми а) сосудистые: !. Сбалансиро- Избыточный

факторами - гипотензивная Дистония ванная

2. Хронически- - гипертензивная а. Компенсации Недостаточ-

ми заболева- - цефапгическая б. Относитель- ный

ниями -синкопальная ной компенсации

3. Перинаталь- б) мышечные: 2. Рассогласо-

ными причи- - абдоминальная ванная

нами - биллиарная а. Симпатиче-

4. Имунодефи- - уровезикальная ской ирритации

цитом И. Психоневроти- б. Парасимпати-

5. Смешанными ческие: ческой иррита-

причинами - кардиальная ции

- респираторная

- аритмическая

- лабиринтная

- тикозная

- психовегетатив-

ная

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Клинические особенности пароксизмаль-ного течения вегетативно-сосудистой дистонии у детей пубертатного возраста. // Ж. Педиатрия. — 1996. — №6. - С. 18-21.

2. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Курочкин A.A. и др. Влияние гиподинамии на переносимость физической нагрузки учащимися старших классов общеобразовательной школы.// Тезисы на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями». — М. — 1997. — С. 176.

3. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Донозологическая диагностика вегетативно-сосудистой дистонии у подростков.// Сборник материалов IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век». — С.-Петербург. - 1998. - С. 376-377.

4. Антонова Л.К., Кушнир С.М. Физическая реабилитация подростков с кардиальным типом вегетативно-сосудистой дистонии. // Сборник материалов IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век». - С.-Петербург. - 1998. - С. 377-378.

5. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Клинические особенности панических атак у подростков с кардиальной формой синдрома вегетативной дистонии.// Ж. Неврология и психиатрия. Журнал им С.С. Корсакова. — 1998. — №3. - С. 9-11.

6. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Физическая реабилитация больных с синдромом нарушения вегетативной (автономной) системы // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе». — Казань. — 2000. — С. 44 (соавт. С. М. Кушнир).

7. Антонова Л.К. Клинико-функциональные особенности кардиальной формы нейроциркуляторной астении у детей школьного возраста. // Конгресс «Детская кардиология 2000». — М. — 2000. — С. 64.

8. Антонова Л.К., И.В. Клейман, Е.В. Позднякова. Клинико-функцио-нальные проявления соматоформной вегетативной дисфункции у детей школьного возраста. // Сборник «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей». — Тверь. — 2000. — Выпуск 2 — С. 31-33.

9. Антонова Л К., Кушнир С.М. К вопросу о классификации синдрома вегетативной дистонии у детей. // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии». — Томск. - 2001. - С. 14-15.

10. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Бекетова A.A. и др. Адаптация к физическим динамическим нагрузкам у юношей-подростков с нейроциркуляторной дистонией гипотензивного типа. // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии». — Томск. — 2001. — С. 76-77.

11. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Курочкин A.B. Диагностика латентных и субклинических вариантов вегетативной дистонии у подростков. //

Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии». — Томск. — 2001. — С. 78-79.

12. Кушнир С М., Антонова Л.К., Курочкин A.B. и др. Способ донозоло-гической диагностики вегетативной дисфункции у детей (патент Me 21772S4) / / Ж. Бюллетень изобретений и полезных моделей. — 2001. - №36. - С. 92-93.

13. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Бекетова A.A. Способ лечения подростков с гипертензивной формой нейроциркуляторной дистонии (патент № 2177293) // Ж. Бюллетень изобретений и полезных моделей. — 2001. - №36. - С. 101.

14. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Бекетова A.A. и др. Особенности вегетативной регуляции у подростков с гипотензивной формой нейроциркуляторной дистонии //Ж. Вестник аритмологии. — С.-Петербург. - 2002. - №25. - С. 96.

15. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Бекетова A.A. и др. Вариационная пуль-сография в донозологической диагностике синдрома дезадаптации у школьников // Ж. Вестник аритмологии. — С.-Петербург. — 2002. — №25. - С. 95.

16. Антонова Л.К., Кушнир С.М. Толерантность к статическим нагрузкам у подростков с симпатикотонией // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002». — М. — 2002. С. 181-182.

17. Жуков С.В., Кушнир С.М., Антонова Л.К. Нарушение социальной адаптации у подростков как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002». - М. - 2002. С. 190-191.

18. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Светличная P.C., Белова Н.О. Роль статических нагрузок в формировании здоровья детей подросткового возраста // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002». - М. - 2002. С. 196-197.

19. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Эффективность дозированных физических нагрузок в восстановлении физической работоспособности у подростков с синдромом нейроциркуляторной дистонии // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002». — М. — 2002. — С. 198-199.

20. Антонова Л.К. Толерантность к физической нагрузке у детей дошкольного возраста, больных нейроциркуляторной дистонией // Ж. Российский медицинский журнал. — 2002. - №6. — С. 34-35.

21. Антонова Л.К. Реабилитация подростков 12-15 лет с гипертензивной формой нейроциркуляторной дистонии с помощью дозированных ста-тико-динамических нагрузок //Ж. Российский кардиологический журнал. - 2003. - №2 (40). - С. 35-37.

22. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Способ выявления нарушений вегетативной регуляции и стадий развития нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков (патент № 2197174) // Ж. Бюллетень изобретений и полезных моделей. — 2003. — №3. — С. 465-466.

23. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Способ классификации нейроциркулятор-ной астении у детей (патент № 2197890) //Ж. Бюллетень изобретений и полезных моделей. — 2003. — №4. — С. 274.

24. Курочкин A.B., Антонова Л.К., Кушнир С.М. Импульсный режим динамической нагрузки в диагностике автономной дисфункции у подростков // Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». — М. — 2003. — С. 99-100.

25. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Курочкин A.B. и др. Физическая коррекция у подростков, ведущих малоподвижный образ жизни // Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». — М. — 2003. — С. 113.

26. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Гнатенко Э.П. Состояние системной деятельности у подростков, ведущих малоподвижный образ жизни // Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». — М. — 2003. — С. 114.

27. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Антонов В.В. Вариабельность ритма сердца у здоровых подростков 10-15 лет // Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». - М. - 2003. - С. 115-116.

28. Антонова Л.К., Кушнир С.М Толерантность к физической нагрузке у подростков с гипотензивным вариантом синдрома вегетативной дисто-нии// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». - М. - 2003. - С. 13.

29. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Антонов В.В. Физическая активность школьников г. Твери по данным анкетирования // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». — М. — 2003. — С. 14.

30. Кушнир С.М. Толерантность к статической нагрузке у подростков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». — М. - 2003. - С. 73-74.

31. Кушнир С.М. Антонова Л.К. Адаптация к физическим нагрузкам у подростков с различными кардиоваскулярными вариантами синдрома вегетативной дистонии //Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. - Т.48. - №5. - С. 36.

32. Антонова Л.К. Влияние гипокинезии на состояние здоровья девочек-подростков. // Ж. Российский медицинский журнал. — 2003. — №3. - С. 35-36.

33. Антонова Л.К. Роль социальных факторов риска в формировании синдрома вегетативной дистонии у детей пубертатного возраста // Ж. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. - №6. - С. 7-9.

34. Кушнир С М., Антонова Л. К. Физическое развитие и адаптация к физическим нагрузкам у детей дошкольного возраста с синдромом вегетативной дистонии // Ж. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. — 2003. — Вып.14. — С. 32-35.

35. Кушнир С.M. Антонова Л.К. Синдром вегетативной дистонии у девочек-подростков, ведущих малоподвижный образ жизни / / Ж. Бюллетень ГУ НИИ социальной гигиены, экономики и управления им. H.A. Семашко. — 2003. - Вып. 14. - С. 51-55.

36. Кушнир С.М. Антонова Л.К. Ранняя диагностика синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков (учебное пособие). — Тверь. — 2003. — 43 с.

37. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Антонов В.В. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых подростков // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». — М. — 2004. - С. 307-308.

38. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Антонов В.В. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых подростков // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». — М. — 2004. — С. 308-309.

39. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Быкадорова О.Б. Распространенность и структура нарушений ритма сердца и проводимости у подростков с синдромом вегетативной дистонии // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». — М. — 2004. — С. 323-324.

40. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Курочкин A.B. Некоторые показатели ли-пидно-минерального обмена у подростков с синдромом вегетативной дистонии // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». - М. - 2004. - С. 357-358.

41. Кушнир С.М., Антонова Л.К., Жуков C.B. и др. Микросоциальные и психологические детерминанты формирования синдрома вегетативной дистонии в подростковом возрасте (монография). — Тверь. — 2004. — С. 37-59.

42. Румянцева Г.Н., Кушнир С.М., Карташев В.Н., Масленникова Л.В., Мур-га В.В., Кривошеина Е.Л., Кулакова Н.И., Антонова Л.К. и др. Критические состояния у детей (учебное пособие). Тверь. — 2004. — 158 с.

43. Кушнир С.М., Кривошеина Е.Л., Антонова Л.К. и др. Классификации и критерии диагностики основных заболеваний детского возраста (учебное пособие). — Тверь. — 2004. — 79 с.

44. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Курочкин A.B. Способ диагностики степени тяжести синдрома вегетативной дистонии у подростков по показателям ли-пидно-минерального обмена (патент № 2236682) / / Ж. Бюллетень изобретений и полезных моделей. — 2004. — №26. — С. 543-544.

45. Антонова Л.К., Кушнир С.М. Толерантность к физическим нагрузкам у подростков с синдромом вегетативной дистонии // Ж. Российский медицинский журнал. — 2004. - №4. — С. 20-21.

Список изобретений

1. Способ донозологической диагностики вегетативной дисфункции у детей. № 2177254 от 27.12.2001 г. (соавт. С. М. Кушнир, А. В. Курочкин).

2. Способ лечения подростков с гипертензивной формой нейроциркулятор-ной дистонии. №2177293 от 27.12.2001 г. (соавт. С.М. Кушнир, А. А. Бекетова).

3. Способ выявления нарушений вегетативной регуляции и стадий развития нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков. № 2197174 от 27.01.2003 г. (соавт. С. М. Кушнир).

4. Способ классификации нейроциркуляторной дистонии у детей. № 2197890 от 10.02.2003 г. (соавт. С. М. Кушнир).

5. Способ диагностики степени тяжести синдрома вегетативной дистонии у подростков по показателям липидно-минерального обмена. № 2236682 от 20.09.2004 г. (соавт. С. М. Кушнир, А. В. Курочкин).

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКВР - автономный контур вегетативной регуляции

АМо — амплитуда моды

АСТ — асимпатикотония

вне — вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР — вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВТ — ваготония

ГСТ - гиперсимпатикотония

дп — двойное произведение

дфн - дозированные физические нагрузки

ИВР — индекс вегетативной регуляции

ин — индекс напряжения

ИФН - индекс функционального напряжения

киг - кардиоинтервалография

Мо - мода

нт - нормотония

ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции

пет — парасимпатикотония

САД — систолическое артериальное давление

евд - синдром вегетативной дистонии

СТ — симпатикотония

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭБС — элементарная биосистема

ЭКГ — электрокардиография

дх - вариационный размах

СУ - коэффициент вариабельности

НМББО — межинтервальные различия

рШ50 - частота быстрых изменений ритма

НЯУ.и гриангулярный индекс

ТР - общая мощность спектра

и — низкие волны спектра

НР — высокие волны спектра

— очень низкие волны спектра

1С — индекс централизации

»2 67 4 8

РНБ Русский фонд

2006-4 232

Сдано в набор 18.10.04. Подписано в печать 20.10.04. Уч.-изд. л. 2,0. Гарнитура Ре1егЬи^. Тираж 100. Заказ 23.

Отпечатано с готового оригинал-макета методом ризографирования в ООО «Альфа-пресс».

Актуальность темы

Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в настоящее время в связи с прогрессирующим снижением числа здоровых детей рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения (Баранов A.A., 1999; Кучма В.Р., 2001; Сухарев А.Г., 2002; Чичерин Л.П., 2002).

Особую тревогу вызывает состояние здоровья детей подросткового возраста. Кризисные явления в обществе, социально-экономическое его расслоение, обусловливающие снижение качества жизни, ведут к увеличению числа детей с пограничной патологией, в основе которой лежат скрытые механизмы нарушения вегетативной регуляции, снижающие толерантность подростков к негативным средовым воздействиям, ограничивающим выбор профессии, годность к военной службе, нарушению репродуктивного здоровья (Щеплягина Л.А., 1999; Жданова Л.А., 1999; Сухарева Л.М., 2001; Румянцев А.Г., 2002).

Изучение пограничной патологии у подростков, основным проявлением которой является синдром вегетативной дистонии, всегда привлекало пристальное внимание ученых и к настоящему времени накоплен достаточный научный потенциал, раскрывающий многогранность клинических, функциональных и социально-психологических его проявлений (Белоконь H.A., 1987; Шварков С.Б., 1993; Кушнир С.М., 1999; Курочкин A.A., 2000). С совершенной очевидностью была установлена роль вегетативной дизрегу-ляции, недостаточной компетентности компенсаторно-приспособительных механизмов в формировании дизавтономии (Вейн A.M., 2000; Парцерняк С.А., 1999; Панков Д.Д., 2002; Неудахин Е.В., 2003).

Однако современные тенденции изменения микросоциума подростков потребовали более глубокого изучения путей развития СВД и, в частности, динамических изменений вегетативного статуса, закономерностей функционирования компонентов автономного контура вегетативной регуляции, патогенетических аспектов компенсаторно-приспособительных изменений. Остается фактом, что патогенез вегетативного дисбаланса на сегодняшний день остается малоизученным, требуют существенного переосмысления многие аспекты разрегуляции центрального и автономного контуров вегетативной регуляции, дисметаболические и энергетические изменения, закономерности адаптационных, регуляторных и функциональных взаимодействий; имеется насущная необходимость разработки единой концептуальной модели формирования синдрома вегетативной дистонии на основе глубокого исследования динамики вегетативного статуса детей подросткового возраста, а также разработка эффективной системы оздоровительного воздействия.

Все вышеперечисленное определяет актуальность предпринятого научного исследования, а его результаты позволят по-новому осмыслить как практические - клинические, диагностические, оздоровительные, так и теоретические аспекты такого дискутабельного "заболевания" как синдром вегетативной дистонии.

Все изложенное определило цель работы: изучить причины и механизмы формирования вегетативных нарушений и обосновать возможность их коррекции и профилактики у детей в подростковом возрасте. Задачи исследования:

1. Выявить приоритетные факторы риска развития синдрома вегетативной дистонии у современных подростков.

2. Изучить психологический портрет подростков в зависимости от вегетативных нарушений.

3. Исследовать механизмы развития синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.

4. Установить особенности взаимосвязи клинических проявлений ди-завтономии и адаптационно — регуляторного аппарата вегетативной нервной системы у подростков.

5. Исследовать вегетативное обеспечение функциональной деятельности у детей подросткового возраста на этапах формирования вегетативного дисбаланса.

6. Выявить зависимость показателей липидного и электролитного обмена от выраженности вегетативного дисбаланса у подростков с синдромом вегетативной дистонии.

7. Разработать систему оздоровительного воздействия на подростков с синдромом вегетативной дистонии.

Научная новизна исследования.

1. Предложена новая научная концепция, раскрывающая динамические изменения вегетативного статуса детей в подростковом возрасте посредством каскадного механизма, представляющего собой совокупность последовательных обратимых процессов, определяющих санопатогенетические приоритеты.

2. Выявлена неоднородность синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста в виде двух последовательных фаз: вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с различными клинико-функциональными характеристиками.

3. Сформулирована новая закономерность динамических изменений вегетативного статуса подростков, функциональной основой которого является сбалансированность и направленность симпато-парасимпатических компонентов автономного контура регуляции.

4. Установлен факт наличия стадийности в процессе формирования синдрома вегетативной дистонии детей подросткового возраста: компенсации, относительной компенсации, симпатической ирритации и парасимпатической ирритации.

5. Разработаны критерии вегетативной лабильности, вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии с позиций механизма нарушения вегетативной регуляции подростков; разработана классификация нарушений вегетативной регуляции у детей подросткового возраста.

6. Установлен факт неоднородности симпатикотонии и ваготонии с диапазоном от возрастной нормы и группы риска до выраженных проявлений синдрома вегетативной дистонии.

7. Доказана взаимосвязь вегетативных изменений у подростков с неадекватным энергообеспечением клетки с повышением уровня лактата, интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением клеточных мембран с нарушением их проницаемости и последующим повышением концентраций калия и фосфатов.

8. Осуществлена систематизация оздоровительных воздействий в условиях образовательных учреждений на основе новых представлений о динамике вегетативного статуса детей подросткового возраста.

Новизна исследования подтверждена 5-ю патентами на изобретения.

Практическая значимость исследования.

1. Предложен новый способ оценки вегетативного статуса подростков, разработанный на основе данных о каскадном механизме вегетативной регуляции.

2. Разработана система прогноза и критерии диагностики синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста.

3. Разработаны алгоритмы диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии по показателям кардиоинтервалографии, вариабельности сердечного ритма, показателям липидно-минерального обмена.

4. Установлены функциональные параметры вариабельности сердечного ритма у здоровых подростков, в том числе в зависимости от пола; у подростков с синдромом вегетативной дистонией на различных стадиях.

5. Разработана система оздоровительных мероприятий для подростков в условиях образовательного учреждения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IV Международном конгрессе "Эколого - социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век" (Санкт - Петербург, 1998 г.), на Всероссийской научно - практической конференции "Укрепление здоровья в школе", Казань, 2000 г., научно - практической конференции "Актуальные проблемы детской кардиологии" (Томск, октябрь 2001 г.), на конгрессе "Детская кардиология - 2000" (Москва, 1-3 июня 2000 г.), конгрессе "Детская кардиология - 2002" (Москва, 29-31 мая 2002 г.), Первых Педиатрических чтениях (Тула, 2001). Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по проблемам вегетативной дистонии - декабрь 2002 г., на Всероссийской конференции "Организация медицинской помощи детям подросткового возраста" (Иваново — 27-29 мая 2003 г.), Всероссийском симпозиуме "Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков" 19-20 сентября 2003 г., научно - практической конференции с международным участием "Здоровье и физическое воспитание детей и подростков", Москва, 11-12 ноября 2003 г., международном симпозиуме "Кардиостим - 2003" и "Кардио-стим - 2004" (Санкт - Петербург), IX съезде педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001 г., VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии", Москва, февраль 2003 г., конгрессе "Детская кардиология - 2004" (Москва, май, 2004).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральной конференции кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС, кафедры детской поликлиники Российской академии последипломного образования, кафедры педиатрии №1, кафедры педиатрии №2, кафедры факультетской терапии, кафедры социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, УВ и ППС, кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, УВ и ППС, кафедры физиологии, кафедры военной и экстремальной медицины, кафедры инфекционных болезней, кафедры детской хирургии Тверской государственной медицинской академии 19 апреля 2004 года. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 487 источников: 367 отечественных и 120 зарубежных. Текст иллюстрирован 83 таблицами, 28 рисунками, 2 приложениями.

257 Выводы

1. Приоритетными факторами формирования синдрома вегетативной дистонии у подростков являются: малоподвижный образ жизни, сокращение времени отдыха за счет дополнительных занятий с перенапряжением зрительного анализатора, курение, употребление алкоголя, избыточное потребление поваренной соли.

2. Клинические и параклинические проявления синдрома вегетативной дистонии у детей подросткового возраста неоднородны и выражаются в виде двух последовательных фаз: вегетативной дисфункции, проявляющейся сим-птомокомплексом общих клинических признаков вегетативной нестабильности, и вегетативной дистонии, характеризующейся формированием клинических синдромов.

3. К соматическим маркерам вегетативной дисфункции и дистонии относятся: сосудистые дискинезии, цефалгии, кардиалгии, головокружения, пастозность и гипервентиляционный синдром; к психовегетативным маркерам - сердцебиение, нарушение сна, метеозависимость, эмоциональная лабильность и раздражительность.

- 4. Психологический статус подростков с вегетативной, дисфункцией характеризуется высоким уровнем эмансипации, внутриличностным конфликтом с избытком агрессивности и недостатком сенситивности; при вегетативной дистонии - резко обозначенными типами акцентуации характера, агрессивностью межличностных отношений, стремлением к лидерству, замкнутостью и отказом от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции.

5. Клинико-функциональные изменения при вегетативной дисфункции и вегетативной дистонии обусловлены особенностями симпато-парасимпатических взаимоотношений автономного контура вегетативной регуляции в виде сбалансированности и однонаправленности его компонентов при дисфункции (стадии компенсации и относительной компенсации); разбалансированности и разнонаправленности (стадии симпатической и парасимпатической ирритации) при дистонии.

6. В основе динамических изменений вегетативного статуса у детей подросткового возраста лежит каскадный механизм, представляющий собой совокупность последовательных обратимых фазовых процессов компенсаторно-приспособительной природы, детерминирующий стадийный характер вегетативных нарушений вследствие перенапряжения и истощения функционального резерва адаптации.

7. Стадии вегетативной дисфункции характеризуются уравновешенностью центрального и автономного контуров вегетативной регуляции и соотношения частотных характеристик (высоких, низких и очень низких волн), с высоким уровнем временных показателей вариабельности ритма сердца и общей мощности спектра в стадию компенсации и сниженными - в стадию относительной компенсации. Стадии вегетативной дистонии ассоциируются с выраженной разрегуляцией центрального и автономного контуров вегетативной регуляции и дисбалансом спектральных характеристик ритма сердца с запредельно низким уровнем временных показателей и общей мощности спектра в стадию симпатической ирритации и запредельно высоким - в стадию парасимпатической ирритации.

8. Стадийность вегетативного дисбаланса обеспечивается высокой эрготропной активностью, сопровождающейся значительными энергетическими затратами катаболического характера вплоть до их истощения с вынужденным переходом к экономизированному трофотропному обеспечению анаболического характера и повышением вариабельности функциональных параметров.

9. Вегетативные дисфункция и дистония сопровождаются неадекватностью энергообеспечения клетки с нарастанием лактата, интенсификацией перекисного окисления липидов, повреждением клеточных мембран с повышением их проницаемости, с последующим увеличением концентрации калия и свободных фосфатов, усиливающих энергодефицит.

10. Разработанная нами система оздоровительного воздействия исключает истощение функционального резерва адаптации, обусловливает возврат на оптимальные уровни вегетативной регуляции и рациональных соотношений энергозатрат и энергообеспечения.

Практические рекомендации.

На основании проведенных исследований нами разработаны стандарты диагностики вегетативной лабильности и стадий синдрома вегетативной дис-тонии у подростков 10-15 лет, предназначенные как для первичного звена, так и для специалистов, занимающихся диагностикой и лечением СВД (детских кардиологов, невропатологов, подростковых врачей).

1. Стандарты диагностики состояния вегетативной лабильности у подростков по данным вариабельности сердечного ритма:

АМо-28,06 ±1,6%; АХ - 0,19 ± 0,01с; СУ - 5,06 ± 0,35%; Ш^Б-33,45 ± 2,73мс; рЫЫ50 - 14,26 ± 2,73%; ТР - 1416 ± 187 мс2; Ь¥ - 466 ± 66,6 мс2; НБ - 520 ± 88,9 мс2; УЬБ - 429 ± 80,3 мс2; соотношение ЬБ : НР : УЬР -1/3 : 1/3 : 1/3;

2. Стандарты диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии у подростков: клинико-функциональные и метаболические.

Стадия компенсации

Мо - 0,8 ± 0,03 с; АМо - 35,7 ± 2,8%; АХ - 0,6 ± 0,04с; СУ - 11,2 ± 0,9%; ИМЗББ - 103,7 ± 8,8 мс; pNN50 - 45,5 ± 3,9%; ШУ.й - 11,8 ± 0,6 усл. ед ТР - 8713 ± 1378 мс2; Ы7 - 2800 ± 570,8 мс2; Ш - 4336 + 667,8 мс2; УЬБ - 1578 ± 292,0 мс2; соотношение : Ш : -1/3:1/2:1/5; индекс централизации - 1,01.

Лактат - 65,1 ± 0,8 мкмоль/л; АДГ - 94,7 ± 1,1 у. е.; ДК - 37,6 ± 4,0 мкмоль/л; К - 214,8 ± 2,4 мкмоль/л; Р - 249,0 ± 2,8 мкг/мл; ОЛ - 6,3 ± 0,1 мкг/мл Клинические критерии диагностики - симптомокомплекс общих клинических признаков вегетативной нестабильности.

Стадия относительной компенсации

Мо - 0,7 ± 0,02 с; АМо - 17,2 ± 0,4%; АХ - 0,2 ± 0,01 с; СУ - 7,4 ± 0,8%; ЯМвЗБ - 49,7 ± 5,3 мс; р1Ш50 - 30,9 ± 5,1%; НЯУ.й - 10,6 ± 0,8 усл. ед ТР - 2757 ± 415,5 мс2; - 804 ± 164,7 мс2; НР - 1364 ± 325,9 мс2; УЫ7 - 590 ± 115,8 мс2; соотношение ЬР : НР : УЬР - 1/3 : 1/2 : 1/5; индекс централизации — 1,02.

Лактат - 77,2 ± 0,9 мкмоль/л; АЦГ - 118,4 ± 1,3 у.е.; ДК - 47,4 ± 0,9 мкмоль/л К - 259,7 ± 2,9 мкмоль/л; Р - 255,9 ± 2,9 мкг/мл; ОЛ - 7,30 ± 0,08 мкг/мл Клинические критерии диагностики - симптомокомплекс общих клинических признаков вегетативной нестабильности.

Стадия симпатической ирритации

Мо - 0,7 ± 0,01 с; АМо - 36,8 ± 0,7%; АХ - 0,1 ± 0,01 с; СУ - 4,5 ± 0,2%; Г^ББ -25,6 ± 1,6 мс; р№чГ50 - 7,3 ± 1,1%; НЫУ.й - 6,5 ± 0,2 усл. ед ТР - 998,3 ± 74,2 мс2; - 300,3 ± 33,1 мс2; ОТ - 291,1 ± 39,0 мс2; УЬБ - 407 ± 43,9 мс2; соотношение : ОТ : УЬБ - 1/3 : 1/3 : «1/2; индекс централизации - 2,4.

Лактат - 89,4 ±1,1 мкмоль/л; АЦГ - 144,8 ± 1,6 у.е.; ДК - 59,7 ±1,1 мкмоль/л К - 304,0 ± 3,4 мкмоль/л; Р - 296,0 ± 3,3 мкг/мл; ОЛ - 8,40 ± 0,09 мкг/мл Клинические критерии диагностики - формирование симптомов - маркеров, в большей степени артериальной гипертензии и кардиального варианта СВД, клиническое оформление психовегетативных синдромов, манифестность клинических проявлений в виде СВД.

Стадия парасимпатической ирритации

Мо - 0,8 ± 0,02 с; АМо - 16,5 ± 0,4%; АХ - 0,4 ± 0,01 с; СУ - 11,4 ± 0,5%; ЯМ880 - 114,7 ± 7,9 мс; р№450 - 63,3 ± 2,1%; НЫУ.й - 16,7 ± 0,8 усл. ед ТР - 9360 ± 952,1 мс2; ЬБ -2206 ± 249,0 мс2; ОТ - 5323 ± 668,8 мс2; УЬБ - 1832 ± 445,3 мс2; соотношение Ы" : ОТ : УЬБ - 1/4 : >1/2 : 1/5; индекс централизации - 0,76.

Лактат - 105,6 ± 1,3 мкмоль/л; АЦГ - 169,2 ± 1,9у.е.; ДК-69,8 ± 1,3 мкмоль/л К - 348,6 ±3,9 мкмоль/л; Р - 346,1 ±3,9 мкг/мл; ОЛ - 7,80 ± 0,09 мкг/мл Клинические критерии диагностики - формирование симптомов - маркеров, в большей степени артериальной гипотонии и кардиального варианта СВД, клиническое оформление психовегетативных синдромов, манифестность клинических проявлений в виде СВД.

3. Для диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии у подростков рекомендуются алгоритмы диагностики по показателям кардиоинтер-валографии, ВНС-спектрографии и некоторым показателям липидно - минерального обмена.

Алгоритм диагностики стадий развития синдрома вегетативной дистонии по показателям кардиоинтервалографии

Стадия I — компенсации Стадия II - относительной компенсации Стадия III - симпатической ирритации Стадия IV - парасимпатической ирритации

Пояснение к алгоритму.

В качестве основного показателя кардиоинтервалограммы для алгоритма диагностики выбрана амплитуда моды со значением 23%. При АМо < 23% и ДХ < 0,27 диагностируется II стадия, при этих же значениях АМо < 23% и АХ > 0,27 возможно определение IV стадии, если значения АХ превышает 0,345. Диагностика II и IV стадий при вариационном размахе АХ < 0,345 определяется показателем Моды: при Мо < 0,83 классифицируется IV стадия, а при Мо > 0,83 - II стадия. При АМо > 23% возможна диагностика I и III стадий в зависимости от значений АХ: при АХ < 0,26 диагностируется III стадия, а при АХ > 0,26 определяется I стадия.

Алгоритм диагностики стадий развития синдрома вегетативной дисто-нии по показателям липидно - минерального обмена

Пояснение к алгоритму.

В качестве начального показателя для алгоритма диагностики групп взят показатель ацилгидроперекисей (АЦГ) со значением 107,2 усл. ед. При концентрации АДГ < 107,2 можно провести диагностику I стадии. Все остальные стадии диагностируются при больших значениях АЦГ — 133,93 усл. ед., при этом значения АЦГ < 133,93 требуют использования другого показателя - лактата - 85,685 мкмоль/л. При значениях АЦГ < 133,93 и лактата > 85,685 возможно определение III стадии, а если значения лактата < 85,685, то II стадии. Диагностика III и IV стадий проводится при АЦГ > 133,93, но алгоритм дополняется значениями фосфора (Р) — 320,705 мкг/мл и общих ли-пидов (OJI) - 8,99 мкг/мл. При Р > 320,705 и ОЛ > 8,99 - диагностируется III стадия, при Р > 320,705 и ОЛ < 8,99 - IV стадия. Диагностика III и IV стадий возможна при снижении Р < 320,705 и определяется вновь показателем лак-тата, но большей концентрации, чем в первом случае: при Р < 320,705 и значениях лактата < 100,215 классифицируется III стадия, а при значениях лак-тата > 100,215 - IV стадия.

Алгоритм диагностики стадий синдрома вегетативной дистоиии по показателям ВНС-спектра

Пояснение к алгоритму.

Основой дерева классификации выбран показатель общей мощности спектра (ТР) равный 2015,85 мс2, при уменьшении значения этого показателя учитываются данные показателя межинтервальных различий (ЯМ^О), т.е. при ТР < 2015,85 и КМЗЗБ < 49,35 - диагностируется III стадия, а при ЫМЗЗБ > 49,35 - II стадия. По другой ветви, где ТР превышает значение исходного показателя, учитываются данные триангулярного индекса (НУЯ.^) и при ТР > 2015,85 и НКУ.й >16,45 диагностируется IV стадия. Снижение НУК.й < 16,45 образует новую ветвь классификации с учетом показателя низких волн (ЬР), в основном характеризующих симпатический отдел ВНС, поэтому при НКУ.й < 16,45 и Ы7 < 618,6 - классифицируется II стадия, а при ЬБ > 618,6 диагностика определяется показателем р]\1Н50, при его значениях < 46,15 определяется I стадия, а при значениях р!чПМ50 >46,15 и НЯУ.й < 15,05 определяется IV стадия, в то время как при р>Ш50 > 46,15 и НЯУ.й > 15,05 диагностируется I стадия и т.д.

Алгоритм диагностики стадий синдрома вегетативной дистонии по показателям ВНС-спектра

4. Для детей подросткового возраста с синдромом вегетативной дисто-нии предлагается система оздоровительных мероприятий. Направленность воздействия:

1). Элиминация асоциальных форм поведения. Мероприятия: а) Беседа с подростками, их родителями и учителями.

Цель: создать прецедент союзничества заинтересованных лиц, объединенных единой задачей - эффективное лечение СВД. б) собеседование с учащимися на основании общих данных социологического исследования

Цель: выработать мотивацию к отказу от курения, алкоголя и т.п., как необходимого условия благополучного исхода "заболевания". в) индивидуальное собеседование на основании личных анкетных данных подростка

Цель: предложить индивидуальный режим ограничения или отказа от негативных стереотипов поведения в виде устного "договора доверия". г) еженедельное общее собеседование с подростками

Цель: поддержание мотивации отказа от курения, алкоголя и др.

2). Восстановление симпато-парасимпатического баланса с выходом на оптимальный уровень вегетативной регуляции: а) воздействие на автономный контур вегетативной регуляции: Мероприятия:

- воздействие дозированными физическими нагрузками субмаксимального уровня

- сеансы лечебной физкультуры

- массаж общий и гидромассаж б) воздействие на центральный контур вегетативной регуляции: Мероприятия:

- аэройонотерапия

- аромотерапия

- музыкотерапия

Физическая нагрузка субмаксимального уровня дозируется по частоте сердечных сокращений и рассчитывается по формуле Л.В.Карпмана (1988) 0,85 х (220 - возраст), составляя у детей 10-12 лет 176-178, 13-15 лет - 175174 уд. в 1 мин.

Для достижения субмаксимальной нагрузки предложено использовать любые комплексы физических упражнений - бег, быстрая ходьба, но оптимальным следует считать комплексы, включающие динамический и статический компоненты.

Физический тренинг рекомендуется проводить в перерыве между занятиями или после них для учащихся 1-ой смены. Длительность занятий определяется временем достижения субмаксимальной нагрузки (по частоте пульса, определяемого самим подростком), но в среднем, составляет на начальном этапе оздоровления 5-10 мин, достигая в дальнейшем 15-20мин. компенсация

I I

CT ВТ

ВНС - вегетативная нервная система

СТ - симпатикотония ВТ - ваготония HP - нормальная реактивность ГСТ - гиперсимпатикотоническая ACT - асимпатикотоническая